Sunteți pe pagina 1din 15

MEDICAMENTE DIURETICE

I. GENERALITATI
Medicamentele tele care determin creterea debitului urinar sunt denumite diuretice.
Aceti ageni sunt inhibitori ai mecanismului de transport al ionilor, care scad reabsorbia Na +
n diverse situsuri de la nefronului. Consecutiv, Na+ i ali ioni precum Cl- ajung n urina n
cantiti mai mari comparativ cu valorile normale mpreun cu apa. care este transportat prin
mecanism pasiv pentru a menine echilibrul osmotic. Astfel, diureticele cresc volumul urinar
i deseori modific pH-ul urinar, i compoziia ionic a urinei i sngelui. Eficacitatea
diferitelor clase de diuretice variaz considerabil, determinnd o cretere a secreiei Na+ care
variaz de la mai puin de 2% n cazul diureticelor ce economisesc potasiu, cu eficacitate
slab, pn la peste 20% n cazul diureticelor de ans, cu eficacitate crescut. Utilizrile
clinice majore ale acestor ageni constau n managementul afeciunilor asociate cu retentie
lichidian anormal (edeme) sau n tratarea hipertensiunii, situaie n care aciunea lor
diuretic determin scderea volumului sangvin, i n reducerea presiunii sangvine. n acest
capitol, medicamentele diuretice (Figura1) sunt prezentate n ordinea situsului lor de aciune
de-a lungul nefronului (Figura 2).
II.

REGLAREA

ECHILIBRULUI

NORMAL

AL

LICHIDELOR

ELECTROLIILOR DE CTRE RINICHI


Aproximativ 16-20% din plasma sangvin care ajunge la rinichi este rat prin
capilarele glomerulare la nivelul capsulei Bowman. Filtratul, care n mod normal nu conine
proteine i celule sangvine, conine componentele plasmatice cu greutatea molecular minim
in concentraii aproximativ similare cu cele plasmatice. Aceste componente includ glucoza,
bicarbonat de sodiu, aminoacizi i ali solvati organici, plus electrolii, precum Na +, K+ i CI-.
Rinichiul regleaz compoziia ionic i volumul urinar prin reabsorbia sau secreia ionilor
i/sau apei la nivelul a cinci zone funcionale ale nefronului, i anume tubul contort proximal,
poriunea descendent a ansei Henle, poriunea ascendent a ansei Henle, tubul contort distal
i tubul contort lector (Figura 2).
A. Tubul contort proximal
La nivelul tubului contort proximal situat n cortexul renal, este reabsorbrt aproape
ntreaga cantitate de glucoza, bicarbonat, aminoacizi i ali metabolii. De asemenea,

aproximativ 2/3 din cantitatea de Na+ este reabsorbit n tubul proximal; clorul i apa urmeaz
Na+ prin mecanisme pasive, pentru a menine echilibrul electric i osmotic. Dac nu s-ar
produce reabsorbia intens a solvailor i a apei n tubul proximal, organismul mamiferelor sar deshidrata rapid cu pierderea osmolaritii normale a acestuia.

Fig. 1 Medicamente diuretice

1. Sistemul secretor al acizilor: Tubul proximal este sediul sistemelor secretarii ale
acizilor i bazelor organice (Figura 3). Sistemul secretor al acizilor organici determin secreia
diferiilor acizi organici (precum acidul uric, anumite antibiotice, diuretice) din curentul
sangvin n lumenul tubului proximal. Majoritatea medicamentelor diuretice ajung n lichidul
tubular prin intermediul acestui sistem. Capacitatea de secreie a sistemului secretor al acizilor
organici este limitat i medicamentele diuretice din snge concureaz pentru transfer cu
acizii organici endogeni, precum acidul uric. Astfel se explic hiperuricemia care poate aprea
n cazul utilizrii anumitor diuretice, precum furosemidul sau clorotiazida.

B. Poriunea descendent a ansei Henle


Filtratul rezultat, care este izoton, ajunge apoi n poriunea descendent a ansei Henle
i intr n medulara renal. Osmolaritatea crete de-a lungul poriunii descendente a ansei
Henle datorit mecanismului de contracurent . Rezult un lichid tubular cu o concentraie de
sodiu de 3 ori mai mare.
C. Poriunea ascendent a ansei Henle
Celulele epiteliului poriunii ascendente sunt unice prin faptul c sunt impermeabile la
trecerea apei. Reabsorbia activ a Na+, K+ i Cl- este mediat de ctre cotransportorul
Na+/K+/2CI-. Mg++ i Ca++ a-jung n lichidul interstiial prin transport transcelular. Astfel,
poriunea ascendent a ansei Henle este zona de diluie a nefronului. Aproximativ 25-30% din
clorura de sodiu tubular se ntoarce n lichidul interstiial, contribuind astfel la meninerea
osmolaritii crescute a lichidului. Deoarece ansa Henle este sediul major al reabsorbiei
sodice, medicamentele care acioneaz la acest nivel, precum diureticele de ans, sunt cele
mai eficiente dintre toate clasele de diuretice.

Fig. 2 Localizarea principala a schimburilor de ioni si apa in nefron, situsurile de actiune


ale medicamentelor diuretice

D. Tubul contort distal


Celulele tubului contort distai sunt de asemenea impermeabile pentru ap.
Aproximativ 10% din clorura de sodiu filtrat se reabsoarbe cu ajutorul unui transportor
Na+/Cl-, care este sensibil la diureticele tiazidice. n plus, excreia Ca ++ este reglat de
hormonul paratiroidian n aceast regiune tubular.
E. Tubul i ductul colector
Celulele principale i intercalate ale tubului colector sunt sediul schimburilor Na + - K+
i, respectiv, al secreiei H+ i reabsorbiei K+. Stimularea receptorilor aldosteronici ai
celulelor principale are drept rezultat reabsorbia Na+ i secreia K+. Receptorii hormonului
antidiuretic (ADH, vasopresin) iniiaz reabsorbia apei din tubii i ductele colectoare
(Figura 3). Aceast aciune este mediat de ctre AMPc.
III. FUNCIA RENAL N CONTEXTUL PROCESELOR PATOLOGICE
n multe afeciuni, cantitatea de clorura de sodiu reabsorbit din tubii renali este
anormal crescut. Aceasta conduce la retenia hidric, creterea volumului sangvin i
expansiunea compartimentului lichidului extravascular, ceea ce conduce la apariia edemelor
n esuturi. Cauzele frecvent ntlnite ale edemelor includ:
A. Insuficiena cardiac congestiv
n cazul insuficienei cardiace, scderea capacitii cordului de a asigura un debit
cardiac adecvat determin un rspuns din partea rinichilor ca i cum ar exista o scdere a
volumului sangvin. Rinichiul, ca parte a mecanismului compensator normal, reine o cantitate
crescut de sodiu i ap n scopul creterii volumului sangvin i a cantitii de snge care se
ntoarce la cord. Totui, n cazul afectrii cordului acesta nu poate asigura creterea debitului
cardiac iar volumul vascular excesiv determin apariia edemelor (vezi cauzele i tratamentul
insuficienei cardiace congestive).
B. Ascita
Ascita, acumularea lichidului n cavitatea abdominal. este o complicaie frecvent a
cirozei hepatice.
1. Creterea presiunii sangvine portale: Fluxul sangvin prin sistemul port este
deseori obstruat n ciroz, ceea ce are ca rezultat creterea presiunii sangvine portale. Ulterior,
presiunea coloid-osmotic sangvin scade ca rezultat al alterrii sintezei proteinelor
4

plasmatice n ficatul cirotic. Creterea presiunii sangvine portale i scderea osmolaritii


sangvine determin extravazarea lichidului din sistemul vascular port i acumularea acestuia
n abdomen.
2. Hiperaldosteronismul secundar: Retenia lichidian este initiat i prin creterea
nivelului aldosteronului circulant. Acest hiperaldosteronism secundar rezult prin alterarea
capacitatii ficatului de a inactiva hormonul steroidian i conduce la creterea reabsorbiei Na+
i apei, creterea volumului vascular i exacerbarea acumulrii lichidiene (vezi Figura 3).

Fig. 3 Situsuri de transport ale apei si solvitilor de-a lungul nefronului

C. Sindromul nefrotic
Consecutiv afectrii, membranele glomerulare permit proteinelor plasmatice s ajung
n uitrafiltratul glomerular. Pierderea proteinelor din plasm determin scderea presiunii
coloid-osmotice, i prin urmare apariia edemelor. Volumul plasmatic sczut stimuleaz

secreia de aldosteron prin sistemul renin-angiotensin-aldosteron. Aceasta conduce la


retenia Na+ i a lichidelor i ulterior la agravarea edemelor.
D. Edemele premenstruale
Edemele asociate cu menstruatia sunt rezultatul dezechilibrului hormonal precum
excesul de estrogeni, care faciliteaz extravazarea lichidelor n spaiul extracelular.
Diureticele pot reduce edemele.
IV. INHIBITORII ANHIDRAZEI CARBONICE
Acetazolamida [a set a ZOLE a mide] este o sulfonamid care nu prezint activitate
antibacterian. Principala sa aciune este inhibarea enzimei denumit anhidraz carbonic n
celulele epiteliului tubular proximal. Totui, inhibitorii anhidrazei carbonice sunt utilizai mai
frecvent pentru celelalte aciuni farmacologice dect pentru efectul lor diuretic, deoarece
aceti ageni sunt mult mai puin eficieni comparativ cu diureticele tiazidice sau de ans.
A. Acetazolamida
1. Mecanism de aciune: Acetazolamida inhib anhidraz carbonic, situat
intracelular i la nivelul membranei apicale a epiteliului tubular proximal (Figura 4).
[Not: Anhidraz carbonic catalizeaz reacia dintre CO2 i H2O din care rezult H+ i
HCO3- (bicarbonat)].
Scderea capacitii de a schimba Na+ cu H+ n prezena acetazolamidei are ca rezultat
creterea uoar a diurezei. n plus, datorit reteniei HCO 3- n lumen, se produce creterea
marcat a pH-ului urinar. Pierderea HCO3- produce acidoz metabolic hipercloremic i
scderea efectului diuretic dup cteva zile de terapie.
2. Utilizri terapeutice:
a. Tratamentul glaucomului: Acetazolamida este utilizat cel mai frecvent pentru a
reduce presiunea intraocular crescut din glaucomul cu unghi deschis. Acetazolamida scade
producerea umorii apoase, probabil prin blocarea anhidrazei carbonice din corpii ciliari
oculari. Este util n tratamentul cronic al glaucomului, dar nu se recomand n atacul acut; n
aceast situaie este indicat pilocarpina datorit aciunii sale imediate.
b. Epilepsia: Acetazolamida este utilizat uneori n tratamentul epilepsiei generalizat i parial. Aceasta scade severitatea i durata convulsiilor. Deseori

acetazolamida se administreaz cronic n asociere cu medicatia antiepileptic pentru a potena


aciunea acestor medicamente.
c. Rul de altitudine: Mai rar acetazolamida poate fi utilizat n profilaxia
episoadelor acute de ru de altitudine la indivizii sntoi, activi fizic, care efectueaz
ascensiuni rapide la peste 10.000 picioare (aproximativ 3000 m). Acetazolamida administrat
seara nainte de culcare, timp de 5 zile naintea ascensiunii previne slbiciunea, senzaia de
lips de aer, ameelile, greaa, edemul cerebral i pulmonar caracteristice sindromului.
3.

Farmacocinetic: Acetazolamida se administreaz oral o dat pe zi.

4.

Efecte adverse: Pot surveni acidoza metabolic (uoar), depleia de potasiu,

formarea calculilor urinari, somnolen i parestezii.

Fig. 4 - Rolul anhidrazei carbonice in retentia sodica a celulelor epiteliale a tubulilor renali

V. DIURETICE DE ANS SAU CU ACIUNE INTENS


Bumetanidul [byoo MET a nide], furosemidul [fur OH se mide], torsemidul [TOR se
myde] i acidul etacrinic [eth a KRIN ik] sunt 4 diuretice cu aciune n principal la nivelul

poriunii ascendente a ansei Henle (Figura 2). Comparativ cu toate celelalte clase de diuretice,
aceste medicamente au eficacitate maxim asupra mobilizrii Na+ i CI.- din organism. Acidul
etacrinic prezint o curb doz/rspuns mai abrupt comparativ cu furosemidul; are efecte
adverse mai severe dect ale celorlalte diuretice de ans i nu este utilizat pe scar larg.
Bumetanidul are aciune mai puternic dect furosemidul l se utilizeaz pe scar tot mai
larg.
A. Bumetanidul, furosemidul, torsemidul, acidul etacrinic
1. Mecanism de aciune: Diureticele de ans inhib mecanismul de cotransport
Na+/K+/CI- la nivelul membranei luminale a poriunii ascendente a ansei Henle. Astfel, scade
reabsorbia ionilor de Na+, K+ i CI-. Diureticele de ans sunt cele mai eficiente medicamente
diuretice/deoarece la nivelul poriunii ascendente se realizeaz reabsorbia a 25-30% din NaCI
filtrat, iar situsurile distale nu pot compensa aceast aciune n cazul creterii ncrcturii de
Na+.
2. Actiuni: Diureticele de ansa actioneaza rapid, chiar si la pacientii cu functie renala
alterata sau la cei care nu au raspuns la diuretice tiazidice sau de alta clasa (diureticele de ansa
cresc continutul de Ca++ al urinei, in timp ce diureticele tiazidice scad concentratia urinara a
Ca++). Diureticele de ansa scad rezistenta vasculara renala si cresc fluxul sanguin renal.
3. Utilizari terapeutice: Diureticele de ansa sunt medicamentele de electie pentru
reducerea edemului pulmonar acut din insuficienta cardiaca congestiva. Datorita debutului
brusc al actiunii, medicamentele sunt utile in situatii de urgenta, precum edemul pulmonar
acut, care necesita o diureza rapida, intensa. De asemenea, diureticele de ansa (asociate cu
hidratarea) sunt utile in tratarea hipercalcemiei, deoarece stimuleaza secretia tubulara de Ca++.
4. Farmacocinetica: Diureticele de ansa se administreaza pe cale orala sau
parenterala. Durata lor de actiune este relativ scurta, intre 1-4 ore.
5. Efecte adverse:
a. Ototoxicitatea: Diureticele de ansa pot afecta acuitatea auditiva, in special cand se
utilizeaza in asociere cu antibioticele aminoglicozidice. Afectarea permanenta survine in cazul
continuarii tratamentului. Afectarea functiei vestibulare este mai putin probabila, dar poate
aparea in cazul tratamentului combinat.
b. Hiperuricemia: Furosemidul si acidul etacrinic concureaza cu acidul uric la
nivelul sistemelor secretorii renal si biliar, blocand astfel secretia acestuia si determinand
aparitia sau exacerbarea atacurilor de guta.
c. Hipovolemia acuta: Diureticele de ansa pot produce scaderea severa si rapida a
volumului sanguin, cu posibilitatea aparitiei hipotensiunii, socului si aritmiilor cardiace.
8

d. Depletia potasiului: Cantitatea crescuta de Na+ care ajunge in tubii colectori


determina accentuarea schimbului de Na+ tubular cu K+ din celule prin schimbul cu H+
conduce la alcaloza hipokaliemica. Depletia de potasiu poate fi evitata prin utilizarea
diureticelor care economisesc potasiu sau prin suplimentarea dietei cu K+.
VI. TIAZIDELE SI AGENTII SIMILARI
Tiazidele sunt medicamentele diuretice cel mai frecvent utilizate. Acestea sunt derivati
ai sulfonamidelor si sunt similare ca structura cu inhibitorii anhidrazei carbonice. Tiazidele
prezinta o activitate diuretica semnificativ mai mare decat acetazolamida si actioneaza la
nivel renal prin diferite mecanisme. Toate tiazidele actioneaza la nivelul tubului distal si
prezinta efect diuretic maxim egal, fiind diferentiate numai pe baza potentei, exprimata in
miligrame.
A. Clorotiazida
Clorotiazida [klor oh THYE a zide], prototipul diureticelor tiazidice, a fost primul
diuretic modern activ prin administrare orala si eficient asupra edemelor severe din ciroza si
insuficienta cardiaca congestiva, cu efecte secundare minime. Proprietatile sale sunt
reprezentative pentru grupul tiazidelor, desi in prezent se utilizeaza mai frecvent derivati noi
precum hidroclorotiazida sau clortalidona.
1. Mecanism de actiune: Derivatii tiazidici actioneaza in special la nivelul tubului
distal si determina scaderea reabsorbtiei Na+ prin inhibarea contratransportului Na+/Cl- in
membrana luminala (vezi Figura 2). Acesti agenti prezinta un efect mai scazut la nivelul
tubului proximal. In consecinta, tiazidele cresc concentratia de Na + si Cl- in lichidul tubular.
Echilibrul acido-bazic nu este de obicei afectat. [Nota: Deoarece sediul de actiune al
derivatilor tiazidici se afla in membrana luminala, este necesara excretia acestor medicamente
in lumenul tubular pentru a fi eficiente. De aceea, in prezenta alterarii functiei renale,
diureticele tiazidice isi pierd eficacitatea].
2. Actiuni:
a. Cresterea excretiei de Na+ si Cl- : Clorotiazida produce diureza prin cresterea
excretiei de Na+ si Cl-, care are ca rezultat eliminarea unei urini cu osmolaritate foarte
crescuta. Acest ultim efect nu apare prin utilizarea celorlalte clase de diuretice, care au o
tendinta scazuta de a determina aparitia unei urini hiperosmolare. Actiunea diuretica nu este
9

influentata de starea acido-bazica a organismului, iar utilizarea clorotiazidei nu modifica


echilibrul acido-bazic sangvin.
b. Pierderea K+: Deoarece tiazidicele cresc cantitatea de Na+ in filtratul care ajunge in
tubii distali, consecutiv va creste si cantitatea de K+ care se substituie Na+. Astfel, utilizarea
prelungita a acestor medicamente determina pierderea continua de K + din organism. De aceea,
se impune masurarea concentratiei serice a K+ o data pe luna (mai frecvent in perioada de
initiere a terapiei) pentru a evita dezvoltarea hipokaliemiei. Deseori, se poate suplimenta K+
numai prin dieta, de exemplu prin cresterea aportului de citrice, banana, prune, cirese, caise si
piersici. In anumite cazuri, poate fi necesara suplimentarea cu saruri de K+.
c. Scaderea excretiei urinare de calciu: Diureticele tiazidice scad continutul de Ca++
al urinei prin reabsorbtia acestuia. Aceasta actiune este total opusa celei a diureticelor de ansa,
care cresc concentratia urinara de Ca++.
d. Reducerea rezistentei vasculare periferice: Reducerea initiala a presiunii
sangvine rezulta prin scaderea volumului sangvin si, consecutiv, a debitului cardiac. Prin
continuarea terapiei, survine normalizarea volumului. Totusi, se mentin efectele hipotensive,
care rezulta prin scaderea rezistentei vasculare periferice produsa de relaxarea muschilor
netezi arteriolari. Aceste efecte apar de obicei inainte de efectul diuretic.
3. Utilizari terapeutice:
a. Hipertensiune: n practica clinic, tiazidele au reprezentat fundamentul medicaiei
antihipertensive, deoarece au un pre sczut, sunt uor de administrat i sunt bine tolerate
Acestea sunt eficiente n reducerea presiunii sangvine sistolice i diastolice pentru perioade
ndelungate la majoritatea pacienilor cu hipertensiune esenial uoar sau moderat (vezi
detalii asupra tratamentului hipertensiunii). Dup 3-7 zile de tratament, presiunea sangvin se
stabilizeaz la un nivel mai sczut i poate fi meninut timp ndelungat printr-o anumit doz
zilnic, la care apare reducerea rezistenei periferice, dar nu i un efect diuretic major. La
muli pacieni este suficient de-a lungul anilor numai terapia cu tiazide, dei un procent redus
de pacieni necesit medicaie adiional, precum blocanii -adrenergici.
b. Insuficiena cardiac congestiv: Tiazidele sunt medicamentele diuretice de
elecie n scderea volumului extracelular din insuficiena cardiac congestiv uoar sau
moderat. Dac diureticul tiazidic este ineficient, poate fi util un diuretic de ans.
c. Afectare renal: Pacienii cu sindrom nefrotic asociat cu edeme sunt tratai iniial
cu diuretice de ans; numai dac acest tratament este ineficient se va administra metolazon
n combinaie cu un diuretic de ans.
10

d. Hipercalciurie: Tiazidele pot fi utile n tratarea hipercalciuriei idiopatice, deoarece


inhib excreia urinar a Ca++. Aceast metod este benefic n special la pacienii cu calculi
urinari din oxalat de calciu.
e. Diabet insipid: Tiazidele sunt unicele diuretice care produc o urin hiperosmolar.
Acestea pot substitui hormonul antidiuretic n tratamentul diabetului insipid nefrogen. n
aceast situaie, volumul urinar poate scdea de la 11 L/zi la aproximativ 3 L/zi prin utilizarea
medicamentului.
4. Farmacocinetic: Medicamentele sunt eficiente prin administrare oral. Pentru
majoritatea tiazidelor sunt necesare 1-3 sptmni pentru a determina scderea stabil a
presiunii sangvine i prezint un timp de njumtire prelungit (40 ore). Toate tiazidele sunt
secretate prin sistemul secretor al acizilor organici de la nivelul rinichiului.
5. Efecte adverse:
a. Depleia de potasiu: Hipokaliemia este cel mai frecvent efect advers al diureticelor
tiazidice i poate predispune pacienii care primesc digital la apariia aritmiilor ventriculare.
Activarea sistemului renin-angiotensin-aldosteron prin scderea volumului intravascular
contribuie semnificativ la pierderea urinar a K+. Deficiena de K+ poate fi prevenit prin
utilizarea spironolactonei, care interfera cu aciunea aldosteronului, sau prin administrarea
triamterenului, care reine K+. Dietele cu coninut sczut de sodiu atenueaz depleia de
potasiu cauzat de diureticele tiazidice.
b. Hiperuricemia: Tiazidele cresc concentraia seric a acidului uric prin reducerea
excreiei acidului de ctre sistemul secretor al acizilor organici. Fiind insolubil, acidul uric se
depoziteaz n articulaii i determin apariia atacului de gut la indivizii cu predispoziie
pentru atacurile de gut. De aceea, este necesar determinarea periodic a nivelului sangvin al
acidului uric.
c. Depleia volumic: Aceasta poate produce hipotensiune ortostatica sau alterarea
strii de contient.
d. Hipercalcemia: Tiazidele inhib secreia Ca++, ducnd uneori la creterea nivelului
sangvin al Ca++.
e. Hiperglicemia: Pacienii cu diabet zaharat, care primesc tiazide ca tratament al
hipertensiunii, pot dezvolta hiperglicemie cu dificulti n meninerea unui nivel adecvat al
glicemiei.

11

f. Hipersensibilitatea: Foarte rar pot aprea supresia mduvei osoase, dermatita,


vasculita necrozant i nefrita interstiial.
B. Hidroclorotiazida
Hdroclorotiazida este un derivat tiazidic care s-a dovedit a fi mai utilizat dect
clorotiazida. Unul din motive este capacitatea mult mai scazut de a inhiba anhidraza
carbonic comparativ cu clorotiazida. De asemenea, prezint o potent mai mare, adic doza
necesar este considerabil mai mic dect cea de clorotiazida. Pe de alt parte eficacitatea este
aceeai cu cea a medicamentului predecessor.
C. Clortalidona
Clortalidona [klor THAL i done] este un derivat tiazidic care are actiune similar
hidroclorotiazidei. Prezint o durat de aciune crescut i de aceea este utilizat deseori n
tratarea hipertensiunii. n acest caz, se administreaz o dat pe zi.
D. Analogi tiazidici
1.

Metolazona: Metolazona [me TOLE a zone] este un agent cu potent mai

mare dect cea a tiazidelor i, spre deosebire de acestea, determin excreia Na+ n insuficiena
renal avansat.
2.

Indapamida: Indapamida [in DAP a mide] este un diuretic liposolubil,

nontiazidic, care prezint o durat lung de aciune. La doze sczute, are aciune
antihipertensiv semnificativ cu efecte diuretice minime. Indapamida este utilizat deseori n
insuficiena renal avansat pentru a stimula diureza adiional peste cea obinut prin
diureticele de ans. Indapamida este metabolizata i excretata n tractul gastrointestinal i
rinichi; de aceea, este mai puin probabil ca aceasta s se acumuleze la pacienii cu
insuficien renal i poate fi util n tratamentul acestora.
Aceti ageni acioneaz la nivelul tubului colector i inhib reabsorbia Na+, secreia
K+ i secreia H+. Diureticele care economisesc potasiu sunt utilizate n principal cnd
aldosteronul este n exces. Utilizarea major a agenilor care economisesc potasiu este
tratamentul hipertensiunii, cel mai frecvent n asociere cu o tiazid. Este extrem de important
monitorizarea atent a nivelului potasiului la pacienii tratai cu oricare dintre diureticele care
economisesc potasiu. De obicei se ntrerupe suplimentarea cu potasiu exogen dup instituirea
terapiei cu un diuretic care economisete potasiu.

12

A. Spironolactona
1. Mecanism de aciune: Spironolactona [spye row no LAK tone] este un antagonist
sintetic al aldosteronului, care concureaz cu acesta pentru receptorii citoplasmatici
intracelulari. Complexul spironolactona - receptor este inactiv, adic previne translocarea
complexului receptor n nucleul celulei int i astfel nu permite legarea acestuia de ADN.
Aceasta are ca rezultat inhibarea producerii proteinelor care sunt sintetizate n mod normal ca
rspuns la aldosteron. Aceste proteine cu rol de mediatori stimuleaz de obicei situsurile de
schimb Na+-K+ de la nivelul tubului colector. Astfel, absena proteinelor mediatoare previne
reabsorbia Na+ i, consecutiv, secreia K+ i H+.
2. Aciuni: n majoritatea cazurilor cu edeme, nivelul sangvin al aldosteronului este
crescut, ceea ce determin retenia Na+. Prin administrarea spironolactonei la un pacient cu nivel crescut al aldosteronului circulant, medicamentul antagonizeaz activitatea hormonului i
produce reinerea K+ i excreia Na+. In cazul prezenei unui nivel foarte sczut al
aldosteronului circulant, precum n boala Addison (insuficiena suprarenal primar), nu apare
efectul diuretic al medicamentului.
3. Utilizri terapeutice:
a. Diuretic: Dei spironolactona prezint o eficacitate sczut n mobilizarea Na+ din
organism comparativ cu celelalte medicamente, are proprietatea util de retenie a K+.
Datorit acestei aciuni, deseori spironolactona se administreaz n asociere cu un diuretic
tiazidic sau de ans pentru a preveni excreia K +, care survine altfel prin utilizarea acestor
medicamente.
b. Hiperaldosteronismul secundar: Spironolactona este singurul diuretic care
economisete potasiu utilizat de rutin ca monoterapie pentru a induce un echilibru sodic
negativ. Este eficient n special n situaiile clinice asociate cu hiperaldosteronism secundar.
4. Farmacocinetic: Spironolactona se absoarbe complet dup administrarea oral i
se leag intens de proteine. Este transformat rapid ntr-un metabolit activ, canrenona [KAN
ra none].
Actinunea spironolactonei se datoreaz n principal efectului canrenonei, care consta
n blocarea mineralocorticoiziior. Spironlactona induce activarea citocromului hepatic P-450.

13

5. Efecte adverse: Deoarece spironolactona are o structur chimic similar celei a


unor steroizi sexuali, prezint activitate hormonal minim i poate induce apariia
ginecomastiei la brbai i anomalii ale menstruaiei la femei. De aceea, medicamentul nu
trebuie administrat timp ndelungat n doze crescute. Este utilizat cu eficien maxim n
strile edematoase uoare, n care se administreaz timp de cteva zile o dat pe zi. n doze
sczute, spironolactona poate fi utilizat cronic cu puine efecte adverse. Pot surveni
hiperkaliemia, greaa, letargia i confuzia.
B. Triamterenul i amiloridul
Triamterenul [trye

AM

ter enn] i amiloridul [a MIL oh ride] blocheaz canalele

transportoare de Na+, ceea ce are ca rezultat scderea schimburilor Na+-K+; aceste


medicamente prezint aciune diuretic de economisire a K+ similar cu cea a spironolactonei.
Totui, capacitatea acestor medicamente de a bloca situsurile de schimb K +- Na+ din tubii
colectori nu depinde de prezena aldosteronului. De aceea, acestea prezint activitate diuretic
chiar i la persoanele cu boala Addison. Ca i spironolactona, nu sunt diuretice foarte
eficiente. Triamterenul si amiloridul sunt utilizate frecvent n asociere cu alte diuretice, de
obicei pentru proprietatea lor de a economisi potasiu. De exemplu, la fel ca spironolactona,
acestea previn pierderea K+ ce survine n cazul utilizrii tiazidelor i furosemidului. Efectele
adverse ale triamterenului sunt crampe ale musculaturii piciorului i posibilitatea creterii
ureei sangvine (BUN) i a acidului uric, precum si retentia K+.
VIII. DIURETICE OSMOTICE
Anumite substane chimice simple, hidrofile, care sunt filtrate la nivelul glomerulului,
precum manitolul [MAN i tole] i ureea [yu REE ah] determina un grad de diurez. Aceasta
se datoreaz capacitii lor de a transporta apa pn n lichidul tubular. Dac substana care
este filtrate prezint consecutiv reabsorbie sczut sau absent, atunci aceasta va crete
eliminrile urinare. Numai o cantitate mic suplimentar de sare va fi excretat concomitent.
Deoarece diureticele osmotice se utilizeaz mai mult pentru creterea excreiei hidrice decat
pentru cea a Na+, acestea nu sunt utile n tratarea afeciunilor associate cu retenia de Na+. Se
utilizeaz pentru meninerea fluxului urinar secundar ingestiei toxice acute de substane care
pot produce insuficien renal acut. Diureticele osmotice reprezint baza tratamentului la
pacienii cu presiune intracranian crescut sau cu insuficienta renal acut datorat ocului,
toxicitilor medicamentoase si traumatismului. Meninerea fluxului urinar conserv pe

14

termen lung functia renal i poate salva pacientul de la dializ. [Nota: Manitolul nu se
absoarbe dupa administrarea orala; agentul se administreaza exclusive intravenos]

15