ndice

Programa formativo
EPOC
Mdulo 7.
Rehabilitacin respiratoria
en la Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica
Coordinador
Luis Puente Maestu
Jefe de Servicio de Neumologa.
Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid.
Universidad Complutense de Madrid.

Autores:
Diego A. Rodrguez. MD, PhD
Mdico adjunto del Servicio de Neumologa. Laboratorio de esfuerzo.
Unidad de Rehabilitacin Respiratoria. Hospital del Mar. IMIM. CIBERES
Profesor asociado a Medicina Universidad Pompeu Fabra, Barcelona.

Ana Bala Corber. FT, PhD

Fisioterapeuta Respiratorio del Servicio de Neumologa.
Laboratorio de Funcin Pulmonar y
Unidad de Ventilacin Mecnica Domiciliaria.
Hospital del Mar. IMIM. CIBERES
Profesora Colaboradora. Universidad Pompeu Fabra, Barcelona.

 2016 Ferrer Internacional, S.A.

Editado por EdikaMed, S.L.

Josep Tarradellas, 52 - 08029 Barcelona
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de
los titulares del Copyright, la reproduccin (parcial o total), distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra, salvo excepcin prevista por la ley. Dirjase a EdikaMed, S.L. (www.
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93 272 04 45) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de
esta obra.

ndice

III

ndice

Introduccin al curso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Aspectos generales de la RR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Definicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Rehabilitacin respiratoria en la EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Objetivos de la rehabilitacin respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Cual es el mejor lugar y momento para la RR? . . . . . . . . . . . . . . 5
Cual es el paciente con epoc candidato ideal a RR? . . . . . . . . . . . 5
Como se valora la respuesta a RR? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Componentes de los programas de RR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Programa formativo EPOC

Introduccin al curso

a disminucin en la capacidad de ejercicio de los pacientes con enfermedad

pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
[1] es una caracterstica central de la enfermedad en la cual la disnea de esfuerzo constituye el sntoma a menudo predominante e
invalidante [2]. La disnea durante el esfuerzo
suele ser de origen multifactorial, en parte
reflejando la disfuncin muscular perifrica,
las consecuencias de la hiperinsuflacin dinmica, el aumento de la carga respiratoria,
y/o los desequilibrios en el intercambio de
gases [3-5]. Estas limitaciones se ven agravadas por la disminucin natural, relacionada con la edad y los efectos de la prdida de
condicin fsica (desacondicionamiento) [6].
Ms an, la presencia de condiciones comrbidas agrava la reduccin de la tolerancia al
esfuerzo y los sntomas en estos pacientes
[7] (Figura 1).
Las intervenciones ampliamente aceptadas
para hacer frente a stos sntomas incluyen
dejar de fumar, los tratamientos farmacolgicos y el oxgeno suplementario. Adems en
casos seleccionados el soporte ventilatorio,
los tratamientos quirrgicos y finalmente los
cuidados paliativos en circunstancias de final
de vida [1].
Con los mismos objetivos de todas las intervenciones antes comentadas, e intentando

generar un mayor impacto en la evolucin de

la enfermedad, las guas tanto a nivel nacional como internacional consideran que una
de las intervenciones no farmacolgicas con
mejor evidencia y con un papel central en el
adecuado manejo de la EPOC es la rehabilitacin respiratoria (RR). [8]
Por ello, en este curso de formacin de la
EPOC nos planteamos la necesidad de dedicar un mdulo de manera exclusiva a la RR,
en donde se presenta una visin actualizada
y prctica abarcando todos los aspectos incluidos en los programas de RR y particularmente en lo relacionado con el entrenamiento fsico que constituye la intervencin con
mayor evidencia cientfica.

El mdulo presenta tres grandes

apartados:
En el primero de ellos se desarrolla una revisin de los aspectos generales de la RR.
Posteriormente, identificaremos por un lado
las caractersticas de aquellos pacientes
candidatos a RR y las exploraciones que se
deben realizar para valorar la respuesta al
tratamiento.
En el segundo apartado se describen las intervenciones especficas de los programas de
RR. En el mismo incluiremos los tipos de entrenamiento habitualmente utilizados con los

Mdulo 7
Rehabilitacin respiratoria en la EPOC

ejercicios ms representativos, utilizando un

soporte en video que ayudar a la comprensin del material escrito.

En la tercera parte se evalan los conocimientos adquiridos mediante una prueba de

respuesta mltiple de 30 preguntas.

Figura 1. Origen multifactorial de la disnea durante el esfuerzo en la EPOC.

Limitaciones Respiratorias
Hiperinsuflacin dinmica
Intercambio de gases
Muscular respiratorio

Intolerancia al ejercicio

Limitaciones Psicosociales

Limitaciones Asociadas

Depresin
Ansiedad
Disminucin de la autonoma

Composicin corporal
Comorbilidades
Efectos sistmicos

Programa formativo EPOC

Rehabilitacin
respiratoria en la EPOC

Aspectos generales de la RR
Definicin
En la actualidad definimos Rehabilitacin Respiratoria (RR) como una intervencin integral basada en una minuciosa evaluacin del paciente
seguida de terapias diseadas a medida, que incluyen, pero no se limitan, al entrenamiento muscular, la educacin y los cambios en los hbitos
de vida, con el fin de mejorar la condicin fsica y
psicolgica de las personas con enfermedad respiratoria crnica y promover la adherencia a conductas para mejorar la salud a largo plazo [8].

Durante los ltimos diez aos, junto con

el mayor conocimiento de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la
RR ha experimentado un gran cambio ubicndose como uno de los pilares bsicos
del tratamiento no farmacolgico; esencial
dentro de los modelos de atencin integrada en los que adems del entrenamiento
fsico (incluso durante una agudizacin) [9]
se deben incluir la educacin sanitaria y la
fisioterapia respiratoria (FR), siendo tambin recomendable la presencia de la terapia ocupacional, el soporte psicosocial y la
intervencin nutricional si fuera necesario
(Figura 2).

Figura 2. Componentes de un programa de rehabilitacin respiratoria

ENTRENAMIENTO
FSICO

EDUCACIN
SANITARIA

PACIENTE

FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA

SOPORTE
PSICOSOCIAL
SOPORTE
NUTRICIONAL

Mdulo 7
Rehabilitacin respiratoria en la EPOC

Si bien la composicin del equipo de RR puede variar segn las posibilidades y recursos,
en general est constituido al menos por
un/a mdico neumlogo, un/a fisioterapeuta,
un/a enfermero/a entrenado en la patologa
respiratoria y, si es posible, adems, por un/a
mdico rehabilitador [10].
Resulta de vital importancia que todos los
profesionales deban estar adecuadamente
motivados y relacionados con las enfermedades respiratorias crnicas [10].

Rehabilitacin respiratoria en
la EPOC
Los beneficios de la RR en la EPOC han sido
ampliamente demostrados siendo reconoci-

da por las principales guas como parte fundamental del tratamiento de estos pacientes
[11-12]. Sin embargo, a pesar de toda la
evidencia generada, se reconoce que existe
cierta heterogeneidad en la respuesta individual, en dnde algunos pacientes no logran
mejoras significativas [13]. Adems hay aspectos relacionados con la baja adherencia a
los programas y optimizacin de los mtodos
para mantener los beneficios a largo plazo
que continan siendo un reto para los profesionales involucrados [8].
Por otra parte, se debe mejorar la informacin
a todos los profesionales que habitualmente
tratan a los pacientes con EPOC de los beneficios de la RR para la adecuada derivacin
[14]. En la figura 3 se resume la metodologa
de la RR en la EPOC.

Figura 3. Resumen metodolgico de RR.

Evaluacin

Intervencin

Valoracin
de
Resultados

Recomendacin
Mantenimiento

Historia Clnica

INDIVIDUALIZAR

INDIVIDUALIZAR

INDIVIDUALIZAR

Examen fsico

Cicloergmetro-Cinta

Re-entrenamiento

Comorbilidades

Capacidad de
ejercicio

Composicin
corporal

ResistenciaIntervlico

Calidad de vida

Circuitos Urbanos

Marcha Nrdica

Sntomas

Marcha Nrdica

Criterios de Inclusin

Muscular perifrica

Funcin respiratoria

Mscular
Respiratoria

Capacidad de
ejercicio

Fisioterapia Respiratorio

Fuerza Muscular

Educacin Sanitaria

Sntomas

Soporte Nutricional

Calidad de vida

Soporte Psicosocial

Psicosocial

Tratamiento del
Tabaquismo

Telemedicina

Programa formativo EPOC

Objetivos de la rehabilitacin
respiratoria

despus de una agudizacin muestra los mismos beneficios [19].

Si bien la RR ha demostrado ser una intervencin coste-efectiva, hasta el momento no

existe suficiente evidencia para determinar si
la RR mejora la supervivencia de los pacientes con EPOC [15].

Cual es el paciente con

EPOC candidato ideal a RR?

Por lo tanto, en la actualidad los objetivos de

la RR son disminuir los sntomas, la intolerancia al ejercicio y los gastos sanitarios, adems de estabilizar o revertir las manifestaciones sistmicas de la enfermedad [16]. En
este sentido, la RR ha demostrado disminuir
la disnea (el sntoma ms frecuente que produce mayor incapacidad y ms deterioro de
la calidad de vida), mejorar la capacidad de
esfuerzo y la calidad de vida [8]. Tambin se
ha podido observar que tras la realizacin de
un programa de RR se consigue una mejora
tanto en la ansiedad y como en la depresin
tan frecuente en estos pacientes [17].

Cual es el mejor lugar y

momento para la RR?
La ubicacin de los programas de RR no presenta diferencias con respecto a los beneficios
obtenidos. Tanto los programas de RR domiciliarios como hospitalarios han demostrado
una mejora en la disnea, la capacidad de
esfuerzo y la calidad de vida con resultados
similares [18].
Tradicionalmente la RR estaba restringida a
los pacientes en fase estable de la enfermedad; sin embargo, se ha podido demostrar
que un programa de inicio inmediatamente

A pesar que las ltimas guas y recomendaciones sealan que la RR debe iniciarse de
manera precoz en la EPOC independientemente de la edad o el grado de enfermedad;
la disponibilidad y acceso hacen que para
conseguir el beneficio esperado es necesario
realizar una cuidadosa seleccin de pacientes. Se consideran candidatos ideales a ser
incluidos en programas de RR los pacientes
con EPOC y disnea de grado igual o superior a
2 segn la escala modificada del Medical Research Council (mMRC) [10]. Las causas ms
frecuente de derivacin a RR se resumen en
la Tabla 1.

Tabla 1. Causas ms frecuente de

derivacin a RR
Disnea/fatiga y sntomas respiratorios
crnicos
Afectacin de la calidad de vida relacionada con la salud
Disminucin del estado funcional
Disminucin de la capacidad laboral
Dificultades para realizar las actividades
de la vida diaria
Dificultades para realizar el tratamiento
de manera adecuada
Problemas psicosociales relacionados a
la enfermedad respiratoria
Alteraciones nutricionales
Incrementos en el uso de recursos sanitarios
Alteraciones del intercambio de gases
(incluyendo hipoxemia)

Mdulo 7
Rehabilitacin respiratoria en la EPOC

Por otro lado, no son candidatos a ser incluidos en un programa de RR los pacientes con
trastornos de conducta o psiquitricos que
condicionen el normal desarrollo del programa, aquellos con patologa cardiovascular
inestable y los pacientes con enfermedades
del aparato locomotor en los que no se puede
realizar entrenamiento muscular [10].
Previo al comienzo del entrenamiento es clave la optimizacin del tratamiento broncodilatador, la oxigenoterapia (si lo tiene indicado)
y el adecuado control de las comorbilidades.
Todas estas medidas potencian los efectos
del entrenamiento y ayudan a la seguridad de
la intervencin [8].
Es fundamental que dentro de esta valoracin inicial se incluya una prueba de esfuerzo incremental para evaluar la seguridad del
ejercicio, para definir los factores que contribuyen a su limitacin, y a realizar una adecuada prescripcin [8].

Como se valora
la respuesta a RR?
La valoracin de la respuesta a la RR en los
pacientes con EPOC cuantifica los cambios
en los aspectos de la enfermedad que son
susceptibles de ser modificados por la RR,
fundamentalmente la percepcin de la disnea, la calidad de vida y la capacidad de esfuerzo [20].

Valoracin de la calidad de vida.

Existen distintos cuestionarios disponibles.
Entre ellos se destacan: el cuestionario sobre
problemas respiratorios crnicos (CRQ) [22], el
Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ),
el cuestionario de salud genrico SF36 o su versin reducida SF12 [23] y el Chronic Obstructive
Pulmonary Disease Assessment Test (CAT) [24].

Valoracin de la capacidad de esfuerzo

La prueba aconsejada para valorar la respuesta
a la RR en relacin a la capacidad de esfuerzo
se establece mediante una prueba de resistencia o submxima con cicloergmetro en trminos de tiempo de tolerancia [20]. Se realiza a
una carga constante que represente el 70-85%
del mximo alcanzado en una prueba de ejercicio incremental. Se considera que el cambio
clnicamente significativo es de 100-105 segundos o mayor al 33% del valor previo a la RR [25].
Alternativamente, y sobre todo si el paciente
presenta una enfermedad grave o avanzada,
los cambios en la capacidad de esfuerzo se
pueden determinar mediante la distancia recorrida en la prueba de marcha de los 6 minutos
[26], considerndose 25 a 35m como el cambio mnimo clnicamente significativo [20]. La
prueba de la lanzadera [27], es otra opcin si no
se dispone de cicloergometra donde el cambio
mnimo se sita en 47,5m [20].

Componentes de los
programas de RR

Valoracin de la disnea.

Entrenamiento Fsico

La escala ms utilizada es la mMRC, por su

simplicidad y su reproducibilidad [21]

Los principios generales del entrenamiento

en la EPOC no difieren de aquellos utilizados

Programa formativo EPOC

para sujetos sanos o incluso atletas. Para

que el entrenamiento sea efectivo la carga total de entrenamiento debe reflejar los requerimientos individuales [8].
a) Entrenamiento de resistencia

Mediante cicloergometra o tapiz rodante

es la modalidad ms ampliamente utilizada
[28-29]. Las recomendaciones indican realizarlo de tres a cinco veces por semana. Un
nivel alto de intensidad continua de ejercicio
(> del 60% de la carga de trabajo mxima)
durante 20 a 60 minutos por sesin potencia los efectos fisiolgicos (tolerancia al ejercicio, funcin muscular y bioenergtica) [30].
Una escala de Borg de disnea o cansancio
de piernas entre 4 y 6 es lo habitualmente
aconsejable como objetivo [31]. Recientemente otras modalidades de entrenamiento
como la marcha nrdica han demostrado beneficios similares a programas tradicionales
[32].
b) Entrenamiento Intervlico

Este tipo de modalidad ha resultado ser una

excelente alternativa para aquellos pacientes con dificultades para conseguir mantener, ya sea por intensidad o duracin, un
ejercicio continuo por disnea, fatiga u otros
sntomas [8]. El entrenamiento en modalidad intervlica es una modificacin del
entrenamiento de resistencia en el cual se
alternan periodos de alta intensidad de ejercicio con otros de descanso o baja intensidad de ejercicio [33]. La dificultad prctica
de esta modalidad radica en la necesidad de
contar con programas especficos en los cicloergmetros que permitan programar este
tipo de ejercicios, ms an en aquellos no
supervisados [8].

c) Entrenamiento de Fuerza

Habitualmente utilizado en combinacin con

el ejercicio aerbico, este tipo de modalidad en
el cual grupos musculares especficos son entrenados por medio de repeticiones a cargas
relativamente elevadas, est indicado tanto
en sujetos sanos como en pacientes con EPOC
[34]. Particularmente estos ltimos debido a
los efectos sistmicos (a nivel muscular) de la
enfermedad con impacto en la evolucin de
la misma [35]. Adems de mejorar la funcin
muscular, el entrenamiento de fuerza puede
tener efecto en el mantenimiento o incremento de la densidad mineral sea en los enfermos con patologa respiratoria crnica [36].
Las recomendaciones indican que entre 1 a 3
series de 8 a 12 repeticiones con una carga
inicial de 50 a 80 % del peso mximo de una
maniobra es adecuado para los pacientes con
EPOC. Realizndolo en 2 a 3 sesiones por semana. Es importante que el aumento en la cantidad de ejercicios sea individualizado [37-38].
d) Entrenamiento de miembros superiores

Muchas de las actividades de la vida diaria

en los pacientes con EPOC involucran las extremidades superiores, incluyendo vestirse,
baarse, ir de compras, y muchas de las tareas del hogar [39]. Es por esto que, aunque
la evidencia no es concluyente al respecto,
muchos programas de entrenamiento incluyen ejercicios de las extremidades superiores
como cicloergmetro de brazos, pesas o bandas elsticas [40].
e) Entrenamiento de Flexibilidad

Aunque el entrenamiento de flexibilidad es un

componente de muchos programas, hasta la
fecha, no hay ensayos clnicos que demues-

Mdulo 7
Rehabilitacin respiratoria en la EPOC

tran su eficacia. Los pacientes pueden realizar ejercicios al menos 2-3 das / semana
de flexibilidad tanto de miembros superiores
como inferiores del cuerpo; incluyendo el estiramiento de los principales grupos musculares como las pantorrillas, isquiotibiales, cudriceps, y bceps, as como movimiento para
el cuello, los hombros y el tronco [41].
f) Estimulacin elctrica transcutnea

Fisioterapia Respiratoria
La fisioterapia respiratoria (FR) se considera
uno de los componentes de la RR realizada
exclusivamente por fisioterapeutas preparados y formados para aplicarla. Todos los pacientes con EPOC independientemente de la
gravedad de la enfermedad deberan iniciar
las sesiones de FR bajo el consejo profesional y la supervisin de un fisioterapeuta especializado.

y electromagntica

Son modalidades alternativas con gran potencialidad para el entrenamiento muscular

perifrico en pacientes con dificultades para
cumplimentar el entrenamiento tradicional ya
que requiere poca colaboracin [42].
g) Entrenamiento de los msculos
respiratorios (EMR)

Del mismo modo que el entrenamiento general, los msculos respiratorios son entrenados en fuerza y resistencia estimulando
especficamente la musculatura inspiratoria
y/o espiratoria [43-44]. En pacientes con
EPOC se han observado beneficios a nivel
de sntomas y calidad de vida. En el caso de
los pacientes con EPOC, sera recomendable
aadir el EMR si se demuestra la existencia
de debilidad de la musculatura inspiratoria
(presin inspiratoria mxima [PIM] < 60% del
valor terico). El EMR debe realizarse 2 veces
al da, a una intensidad al inicio de al menos
el 30% de la PIM y en sesiones de unos 15
min de duracin con dispositivos que permiten fcilmente controlar la carga de trabajo.
Del mismo modo, los msculos espiratorios
tambin se pueden entrenar aunque la evidencia es an controvertida [43-44].

La FR puede aplicarse tanto en situacin clnica estable como en procesos agudos durante una exacerbacin de la EPOC [45].
Dentro de la FR existen diversas estrategias
teraputicas, desde la educacin sanitaria, a
las tcnicas de drenaje de secreciones, tcnicas ventilatorias, uso de aparataje mecnico,
as como otras tcnicas adyuvantes como las
de relajacin, uso de la oxigenoterapia durante
el ejercicio, ventilacin mecnica, etc [10,45].
Algunas de estas estrategias estn ampliadas a lo largo del curso en apartados especficos y seguidamente se ampliarn aquellas
especficas aplicadas por el del fisioterapeuta
respiratorio.
a) Tcnicas de drenaje de secreciones: a partir de la auscultacin pulmonar exhaustiva
del paciente durante una sesin de FR, existen varias tcnicas en el abanico teraputico del fisioterapeuta respiratorio que deben
ser seleccionadas en funcin de la necesidad clnica que presente. Las tcnicas de
eleccin dependern de la ubicacin de la
secreciones en la va area. Esto supondr
aplicar una tcnica de drenaje de secreciones de bajo (espiracin lenta total con glotis

Programa formativo EPOC

abierta o drenaje autgeno) o alto flujo (tos,

tcnica de espiracin forzada) [66,67,68,69)].
b) Tcnicas de ventilatorias: estas tcnicas
permiten reeducar el patrn ventilatorio o
bien, al menos, tomar consciencia de l,
para disminuir la sensacin de disnea de
los pacientes crnicos y favorecer el ahorro energtico invertido en un patrn ventilatorio poco eficaz. En pacientes crnicos
pueden comportar un aumento en la sensacin de disnea, as que estas tcnicas
deben ser recomendadas por especialistas en FR [46-47]. A pesar de no disponer
de evidencia cientfica de alto nivel, tambin la tcnica de labios fruncidos permite
a los pacientes reducir la frecuencia respiratoria y disminuir la disnea a pacientes
hiperinsuflados tras un esfuerzo [8].
c) Aparataje mecnico: los dispositivos con
los que los fisioterapeutas cuentan para
su prctica clnica, permiten producir unos
efectos que son difciles de reproducir solo
con tcnicas manuales. Existen mltiples
dispositivos que permiten o bien, mejorar
el drenaje de secreciones o bien favorecer
tcnicas ventilatorias. Para la ayuda en el
drenaje de secreciones, disponemos de la
terapia de presin positiva espiratoria oscilante (Flutter, Re-Cornet o Acapella)
y no oscilante (TheraPEP, PiPEP) [48] y
no oscilante, principalmente aplicada para
pacientes con fibrosis qustica, debido a su
evidente necesidad en mantener siempre
permeable la va area [49]. La ventilacin
percusiva intrapulmonar tambin tiene
como objetivo dar soporte al drenaje de secreciones adems de reclutar alveolos que
han reducido su dimetro, utilizada tanto

para pacientes en situacin crnica como

aguda [50.] Otro dispositivo diseado con
el objetivo de drenar secreciones, es el que
produce compresin a alta frecuencia en
la pared torcica (HFCWO) [45, 51].

Educacin Sanitaria
La educacin es un componente incuestionable dentro de los programas de RR para
pacientes con EPOC. La implementacin de
programas de educacin han demostrado
resultados positivos en el estado de salud y
de reduccin en la utilizacin de servicios sanitarios [52]. Particularmente en trminos de
autogestin, los pacientes con un estado de
salud ms deteriorado y/o una alta frecuencia de exacerbaciones tendran mayores beneficios.
El objetivo fundamental de la educacin es
conseguir que tanto el paciente como sus cuidadores puedan convivir con la enfermedad,
avanzando en el terreno de los autocuidados
y la autogestin. El autocuidado se relaciona
con la enseanza de las aptitudes y habilidades para realizar un correcto cumplimiento
teraputico, cambio de conducta de salud y
dar apoyo emocional con el objetivo central
de tener mayor autonoma funcional [53]. Por
otro lado, la autogestin tiene su eje en el
tratamiento farmacolgico con el objetivo de
que los pacientes puedan manejar los frmacos en la rutina diaria y en las situaciones de
agudizacin [54].
Los programas de educacin tienen, en general, un contenido comn pero que debe individualizarse en las circunstancias y necesidades de cada paciente. El contenido habitual
de los programas se puede ver en la Tabla 2.

10

Mdulo 7
Rehabilitacin respiratoria en la EPOC

Tabla 2. Contenidos educativos y de autogestin de la enfermedad en la RR

Anatoma y fisiologa pulmonar
Fisiopatologa pulmonar centrada en la EPOC
Comunicacin con su equipo tratante
Valoracin de pruebas mdicas
Estrategias de ventilacin
Tcnica de drenaje de secreciones
Rol y sentido del uso de los tratamientos, incluyendo la oxigeno terapia
Uso correcto de inhaladores
Beneficios del ejercicio y actividad fsica.
Tcnicas de ahorro de energa
Alimentacin adecuada
Evita exposicin a tabaco u otros contaminantes ambientales.
Reconocimiento precoz de las exacerbaciones y su tratamiento
Actividades recreativas.
La atencin y la orientacin en la toma de decisiones al final de la vida.

Soporte nutricional

Soporte Psicosocial

En la EPOC disponemos de robusta evidencia

que indica que la composicin corporal es un
predictor independiente de la evolucin de la
enfermedad. Por este motivo las guas internacionales recomiendan la incorporacin del
apoyo nutricional dentro de los programas de
RR [8,10].

La elevada incidencia de ansiedad y depresin (puede alcanzar un 40% de los pacientes) es algo ampliamente demostrada en la
EPOC [56-58] en dnde la disminucin de la
autonoma y la creciente invalidez que se desarrolla en el curso de la enfermedad favorecen estos sntomas.

La recomendacin en la actualidad es por un

lado establecer el ndice de masa corporal y
el riesgo nutricional del paciente, elaborando
posteriormente un plan de alimentacin personalizado y basado en una adecuada educacin alimentaria, teniendo en cuenta las comorbilidades y los factores socioeconmicos
y culturales [55].

El objetivo del tratamiento psicosocial es

conseguir que el individuo conviva con su enfermedad de manera adecuada, adquiriendo
independencia y autoestima dentro de las
limitaciones que la misma implica. Dentro
de las intervenciones psicosociales, las ms
destacadas son:
Tcnicas de relajacin o de control de sntomas con estrategias de bajo gasto ener-

11

Programa formativo EPOC

gtico (focalizadas al control de las crisis

de disnea o situaciones especiales como
la actividad sexual)
Soporte psicolgico individual o en grupo
Asociaciones de pacientes
Tratamiento farmacolgico cuando lo requiere
Si bien hay una poca evidencia cientfica, de
que la intervencin psicosocial sea eficaz
como tratamiento durante la RR, los pacientes con depresin y ansiedad seran los que
ms beneficios obtendran [56,58]

Otras consideraciones en
relacin a la RR
La oxigenoterapia durante la RR
El oxgeno suplementario durante el ejercicio en pacientes con hipoxemia ha demostrado tener mltiples efectos beneficiosos
[59], por lo que aquellos que la presenten
tanto en reposo o con el ejercicio existe una
justificacin para administrar oxgeno suplementario durante la prctica de entrenamiento. Se recomienda que la SpO2 durante
el entrenamiento se mantenga por encima
del 90%. Sin embargo, aunque el uso de la
oxigenoterapia mejora el rendimiento del
ejercicio de forma aguda, los resultados en
relacin a la respuesta al entrenamiento son
controvertidos [60].
Un breve comentario merece el uso de la
ventilacin mecnica no invasiva durante la
RR ya que produce moderadas mejoras adicionales en el rendimiento del ejercicio como
complemento al entrenamiento en pacientes
seleccionados. Por este motivo, al da de hoy,
su uso se encuentra muy restringido [61].

Mantenimiento a largo plazo de los

beneficios de la RR
En ausencia de cualquier estrategia de mantenimiento, los beneficios de la RR luego de
6 a 12 semanas de entrenamiento [8,10],
parecen disminuir durante los siguientes 6
a 12 meses, con una calidad de vida que se
mantiene algo mejor que la capacidad de
ejercicio [62]. Las razones de este descenso
son multifactoriales, entre estas encontramos la baja adherencia al ejercicio, la progresin de la enfermedad subyacente, las
comorbilidades y exacerbaciones [10]. Independientemente de las causas, el desarrollo
de maneras de prolongar los efectos de la
RR es un objetivo importante en los prximos aos [5].
Las aproximaciones que se han valorado ms
extensamente incluyen desde programas de
entrenamiento de mantenimiento que no
han demostrado beneficios adicionales, comunicacin permanente [63] para mejorar
adherencia que tampoco demostr un claro
beneficio y la repeticin de la RR que si bien
podra tener beneficios impresiona poco sustentable [63].

Actividad fsica
Debido a que la disminucin en la actividad
fsica es un factor de mal pronstico en la
EPOC [8], un objetivo importante para los
programas de RR sera conseguir aumentar
la actividad fsica de los pacientes [64-65].
Lamentablemente, los estudios realizados en
este sentido no han sido capaces de demostrar que la mejora en la capacidad de ejercicio alcanzada en un programa de RR implique un mayor grado de actividad [8-10].

12

Mdulo 7
Rehabilitacin respiratoria en la EPOC

Bibliografa
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(GOLD). Global strategy for the diagnosis, management,
and prevention of chronic obstructive pulmonary disease [Internet; updated 2016]. Available from: http://www.
goldcopd.

13. Spruit MA, Augustin IM, Vanfleteren LE, Janssen DJ,

Gaffron S, Pennings HJ, et al. CIRO+ Rehabilitation Network.Differential response to pulmonary rehabilitation
in COPD: multidimensional profiling. Eur Respir J. 2015
Dec;46(6):1625-35.

2. ODonnell DE, Bertley JC, Chau LK, Webb KA. Qualitative aspects of exertional breathlessness in chronic airflow
limitation: pathophysiologic mechanisms. Am J Respir
Crit Care Med 1997;155:109115.

14. Ministerio de Sanidad y Politica Social. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Estrategia en
EPOC del Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2009.
Ministerio de Sanidad y Politica Social. Disponible en:
http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/
docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf.

3. Aliverti A, Macklem PT. The major limitation to exercise performance in COPD is inadequate energy supply
to the respiratory and locomotor muscles. J Appl Physiol
2008;105:749751; discussion 755747.

15. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery

C, BMahler D, et al. Pulmonary rehabilitation: Joint ACCP/
AACVPR evidence. Based Clinical Practice Guidelines.
Chest 2007; 131:4-42.

4. Debigar R, Maltais F. The major limitation to exercise

performance in COPD is lower limb muscle dysfunction. J
Appl Physiol 2008;105: 751753, discussion 755757.

16. Bolton CHE, Bevan-Smith EF, Blakey JD, Crowe P, Elkin

SL, Garrod R, et al. British Thoracic Society guideline on
pulmonary rehabilitation in adults. Thorax 2013; 68:iii1iii30.

5. ODonnell DE, Webb KA. The major limitation to exercise performance in COPD is dynamic hyperinflation. J Appl
Physiol 2008;105:753755, discussion 755757.
6. Spruit MA, Franssen FM, Rutten EP, Wagers SS, Wouters EF. Agegraded reductions in quadriceps muscle
strength and peak aerobic capacity in COPD. Rev Bras
Fisioter 2012;16:148156.
7. Barr RG, Celli BR, Mannino DM, Petty T, Rennard SI,
Sciurba FC, Stoller JK, Thomashow BM, Turino GM. Comorbidities, patient knowledge, and disease management in a national sample of patients with COPD. Am J
Med 2009;122:348355.
8. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C, et al. An Official American Thoracic Society/
European Respiratory Society Statement: Key concepts
and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir
Crit Care Med. 2013; 188:e13-e264.
9. Troosters T, Probst VS, Crul T, Pitta F, Gayan-Ramirez G,
Decramer M, Gosselink R. Resistance training prevents
deterioration in quadriceps muscle function during acute
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.
Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:10721077.
10. Gell MR, Diaz Lobato S, Rodrguez-Trigo G, Morante F,
San Miguel M, Cejudo P, et al. Rehabilitacin respiratoria.
Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol2014;50:332-44.
11. Vestbo J, Hurd SS, Agust AG, Jones PW, Vogelmeier
C, Anzueto A, Barnes PJ, Fabbri LM, Martinez FJ, Nishimura M, Stockley RA, Sin DD, Rodriguez-Roisin R.Am J Respir
Crit Care Med. 2013 Feb 15;187(4):347-65.
12. Miravitlles M, Soler-Catalua JJ, Calle M, Molina J,
Almagro P, Quintano JA, et al. Guia espanola de la EPOC
(GesEPOC). Actualizacion 2014. Arch Bronconeumol.
2014;50(Supl 1):1-16.

17. Coventry PA. Does pulmonary rehabilitation reduce

anxiety and depression in chronic obstructive pulmonary
disease? Curr Opin Pulm Med 2009;15:143149.
18. Mendes de Oliveira JC, Studart Leitao Filho FS, Malosa Sampaio LM, Negrinho de Oliveira AC, Hirata RP, CostaD, et al. Outpatient vs. home-based pulmonary rehabilitation in COPD: A randomized controlled trial. Multidiscip
Respir Med. 2010; 5:401-8.
19. Puhan MA, Gimeno-Santos E, Scharplatz M, Troosters T, Walters EH, Steurer J. Pulmonary rehabilitation
following exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 4.
20. Puente-Maestu L, Palange P, Casaburi R, Laveneziana P, Maltais F, Neder JA, ODonnell DE, Onorati P, Porszasz J, Rabinovich R, Rossiter HB, Singh S, Troosters T,
Ward S. Use of exercise testing in the evaluation of interventional efficacy: an official ERS statement. Eur Respir
J. 2016 Feb;47(2):429-60.
21. Evans RA, Singh SJ, Collier R, Williams JE, Morgan
MDL. Pulmonary rehabilitation is successful for COPD
irrespective of MRC dyspnoea grade. Respir Med. 2009;
103:1070-5.
22. Vigil L, Gell MR, Morante F, Lopez de Santamara E,
Sperati F, Guyatt GH, et al. Validez y sensibilidad al cambio de la versin espaola autoadministrada del cuestionario de la enfermedad respiratoria crnica (CRQ-SAS).
Arch Bronconeumol. 2011; 47:343-9
23. Redelmeier DA, Guyatt GH, Goldstein RS. Assessing
the minimal important difference in symptoms: A comparison of two techniques. J Clin Epidemiol. 1996; 49:1215-9.
24. Dodd JW, Marns PL, Clark AL, Ingram KA, Fowler RP,
Canavan JL, et al. The COPD Assessment Test (CAT): Shor-

Programa formativo EPOC

tand medium-term response to pulmonary rehabilitation.

COPD 2012; 9:390-4.
25. Puente-Maestu L, Villar F, de Miguel J, et al. Clinical
relevance of constant power exercise duration changes in
COPD. Eur Respir J 2009; 34: 340345.
26. American Thoracic Society Committee on Proficiency
Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories.
ATS statements: Guidelines for the six-minute walk test.
Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166:111-7.
27. Elias Hernandez MT, Fernndez Guerra J, Toral Marin
J, Ortega Ruiz F, Sanchez Riera H, Montemayor Rubio T.
Reproducibilidad de un test de paseo de carga progresiva
(Shuttle walking test) en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Arch Bronconeumol. 1997;
33:64-8.
28. Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD003793.
29. Jenkins S, Hill K, Cecins NM. State of the art: how to
set up a pulmonary rehabilitation program. Respirology
2010;15:11571173.
30. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, Franklin BA,
Lamonte MJ, Lee IM, Nieman DC, Swain DP; American
College of Sports Medicine. American College of Sports
Medicine position stand: quantity and quality of exercise
for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy
adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci Sports
Exerc 2011;43:13341359.
31. Horowitz MB, Littenberg B, Mahler DA. Dyspnea ratings for prescribing exercise intensity in patients with
COPD. Chest 1996; 109:11691175.
32. Breyer MK, Breyer-Kohansal R, Funk GC, Dornhofer
N, Spruit MA, Wouters EF, Burghuber OC, Hartl S. Nordic
walking improves daily physical activities in COPD: a randomised controlled trial. Respir Res 2010;11:112.

13

37. American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand: progression models
in resistance training for healthy adults. Med Sci Sports
Exer. 2009;41(3):687708.
38. Alison J, Barrack C, Cafarella P, et al. Pulmonary rehabilitation toolkit on behalf of The Australian Lung Foundation (2009). Available from: http://www.pulmonaryrehab.
com.au. Accessed April 14, 2014.
39. Annegarn J, Meijer K, Passos VL, Stute K, Wiechert J,
Savelberg HH, Schols AM, Wouters EF, Spruit MA; CIRO1
Rehabilitation Network. Problematic activities of daily
life are weakly associated with clinical characteristics in
COPD. J AmMed Dir Assoc 2012;13:284290.
40. Janaudis-Ferreira T, Hill K, Goldstein R, Wadell K,
Brooks D. Arm exercise training in patients with chronic
obstructive pulmonary disease: a systematic review. J
Cardiopulm Rehabil Prev 2009;29: 277283.
41. Munro PE, Holland AE, Bailey M, Button BM, Snell GI.
Pulmonary rehabilitation following lung transplantation.
Transplant Proc 2009; 41:292295.
42. Neder JA, Sword D, Ward SA, Mackay E, Cochrane LM,
Clark CJ. Home based neuromuscular electrical stimulation as a new rehabilitative strategy for severely disabled
patients with chronic obstructive pulmonary disease
(COPD). Thorax 2002;57:333337.
43. Gosselink, De Vos J, van den Houvel S, Segers J, Decramer M, Kwakkel G. Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence? Eur
Respir J. 2011;37(2):416425.
44. OBrien K, Geddes EL, Reid WD, Brooks D, Crowe J.
Inspiratory muscle training compared to other rehabilitation interventions in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review update. J Cardiopulm Rehabil
Prev. 2008;28(2):128141.

33. Vogiatzis I, Nanas S, Roussos C. Interval training as

an alternative modality to continuous exercise in patients
with COPD. Eur Respir J 2002;20:1219.

45. de Alvarenga GM, Remigio Gamba H, Elisa Hellman

L, Ganzert Ferrari V, Michel de Macedo R. Physiotherapy
Intervention During Level I of Pulmonary Rehabilitation
on Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic
Review. Open Respir Med J. 2016 Feb 29;10:12-9.

34. OShea SD, Taylor NF, Paratz JD. Progressive resistance

exercise improves muscle strength and may improve elements of performance of daily activities for people with COPD:
a systematic review. Chest. 2009;136(5):12691283.

46. Bott J, Blumenthal S, Buxton M, Ellum S, Falconer C,

Garrod R, et al. Guidelines for the physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously breathing
patient. Thorax. 2009;64:151.

35. Esther Barreiro, Vctor Bustamante, Pilar Cejudo,

Juan B. Gldiz, Joaquim Gea, Pilar de Lucas, et al. Normativa SEPAR sobre disfuncin muscular de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Arch
Bronconeumol.2015;51:384-95.

47. Holland AE, Hill CJ, Jones AY, McDonald CF. Breathing
exercises for chronic obs- tructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10:CD008250.

36. Nelson DA, Kleerekoper M, Peterson EL. Reversal of

vertebral deformities in osteoporosis: measurement error
or rebound? J Bone Miner Res 1994;9:977982.

48. Morrison L, Agnew J. Oscillating devices for airway

clearance in people with cystic fibrosis. Cochrane Database of Syst Rev. 2009.
49. Mart D, Vendrell M, Bala A, del Corral-NezFlores, Gimeno-Santos E, Herrero B, Lpez D, Mndez J,

14

Mdulo 7
Rehabilitacin respiratoria en la EPOC

Muoz G, Toms A, VilarJ, Zuazagoitia JM. Manual de

procedimientos SEPAR. 27 Tcnicas manuales e instrumentales para el drenaje de secreciones bronquiales en
el paciente adulto.
50. Riffard G, Toussaint M. Indications de la ventilation a
percussions intrapul- monaires (VPI): revue de la literature. Rev Mal Respir. 2012; 29:178-190
51. Testa A, Galeri S, Villafae JH, Corbellini C, Pillastrini
P, Negrini S. Efficacy of short-term intrapulmonary percussive ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Disabil Rehabil. 2015;37(10):899-903.
52. Effing T, Monninkhof EM, van der Valk PDLPM, van
der Palen J, van Herwaarden CLA, Partidge MR, et al.
Selfmanagement education for patients with chronic
obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst
Rev. 2007; CD002990.
53. Bourbeau J, Julien M, Maltais F, Rouleau M, Beaupr A, Begin R, et al. Disease-specific self-management
programs in patients with advanced chronic obstructive pulmonary disease. Disease Management & Health
Outcomes 2003; 11:311-9.
54. Bourbeau J, Collet JP, Schwartzman K, Ducret T, Nault
D, Bradley C. Economic benefits of self-management education in COPD. Chest 2006; 130:1704-11.
55. Pison CM, Cano NJ, Chrion C, Caron F, Court-Fortune
I, Antonini MT, Gonzalez-Bermejo J, Meziane L, Molano
LC, Janssens JP, et al.; IRAD Investigators. Multimodal
nutritional rehabilitation improves clinical outcomes of
malnourished patients with chronic respiratory failure: a
randomised controlled trial. Thorax 2011;66: 953960.
56. Coventry PA. Does pulmonary rehabilitation reduce
anxiety and depression in chronic obstructive pulmonary
disease? Curr Opin Pulm Med. 2009; 15:143-9.
57. Guell R, Resqueti V, Sangenis M, Morante F, Martorell
B, Casan P, et al. Impact of pulmonary rehabilitation on
psychosocial morbidity in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Chest 2006; 129:899-904.
58. Godoy DV, Godoy RF. A randomized controlled trial of
the effect of psychotherapy on anxiety and depression in
chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med
Rehabil. 2003; 84:1154-7.
59. Bradley JM, Lasserson T, Elborn S, MacMahon J,
ONeill B. A systematic review of randomized controlled
trials examining the short-term benefit of ambulatory
oxygen in COPD. Chest 2007; 131:278-85.

60. Dyer F, Callaghan J, Cheema K, Bott J. Ambulatory oxygen improves the effectiveness of pulmonary
rehabilitation in selected patients with chronic obstructive pulmonary disease. Chron Respir Dis. 2012;
9:83-91.
61. Ambrosino N, Strambi S. New strategies to improve
exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2004; 24:313-22.
62. Ries AL, Kaplan RM, Myers R, Prewitt LM. Maintenance after pulmonary rehabilitation in chronic lung disease.
Am J Respir Crit Care. 2003; 167:880-8.
63. Foglio K, Bianchi L, Ambrosino N. Is it really useful to
repeat outpatient pulmonary rehabilitation programs in
patients with chronic airway obstruction? A 2-year controlled study. Chest 2001; 119:1696-704.
64. Barberan-Garcia A, Vogiatzis I, Solberg HS, Vilar J,
Rodrguez DA, Garsen HM, Troosters T, Garcia-Aymerich
J, Roca J; NEXES Consortium. Effects and barriers to
deployment of telehealth wellness programs for chronic
patients across 3 European countries. Respir Med. 2014
Apr;108(4):628-37
65. Arbillaga-Etxarri A, Torrent-Pallicer J, GimenoSantos E, Barberan-Garcia A, Delgado A, Balcells
E, Rodrguez DA, Vilar J, Vall-Casas P, Irurtia A,
Rodriguez-Roisin R, Garcia-Aymerich J; Urban Training Study Group. Validation of Walking Trails
for the Urban Training of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease Patients. PLoS One. 2016 Jan
14;11(1):e0146705.
66. Kodric M, Garuti G, Colomban M, Russi B, Porta
RD, et al. The effectiveness of a bronchial drainage
technique (ELTGOL) in COPD exacerbations. Respirology 2009;14:4248.
67. Bellone A, Lascioli R, Raschi S, Guzzi L, Adone R.
Chest physical therapy in patientswith acute exacerbation of chronic bron- chitis: effectiveness of three
methods. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:55860
68. Savci S, Ince DI, Arikan H. A comparison of autogenic drainage and the active cycle of breathing techniques in patients with chronic obstructive pulmonary
disease. J Cardiopulm Rehabil 2000;20(1):3743.
69. Hasani A, Pavia D, Agnew JE, Clarke SW. Regional lung clea- rance during cough and forced expiration technique (FET): effects of flow and viscoelasticity. Thorax 1994;49:55761.