FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. Data Geografi
a. Uraian alamat lengkap daerah yang dijadikan binaan: Semampir Selatan
1B RT : 01, RW : VI Sukolilo Surabaya
b. Selanjutnya uraikan batas batas wilayah yang menjadi target pengkajian,
sebagai berikut :
- Sebelah Uatra dibatas oleh Sungai
- Sebelah Selatan dibatasi oleh Gang
- Sebelah Timur dibatasi oleh Jalan Raya
- Sebelah Barat dibatasi oleh Perumahan warga
c. Identifikasi aktivitas rutin yang dilakukan oleh masyarakat ; misalnya
pengajian rutin bapakbapak setiap hari minggu sore, Kegiatan arisan dan
yasinan ibuibu di Musalah setiap malam jumat dan malam senin.
Jumlah RT: 01 dan RW :VI, jumlah KK : 44, jumlah jiwa yang terdiri
dari : 184 jiwa, anak usia balita: 75% orang balita, anak usia sekolah75 %
orang, remaja 70% orang, usia produktif 40% orang, bumil 60% , usia
lanjut 75% orang.
II.

DATA DEMOGRAFI
Jumlah KK : 44 kk
Jumlah Jiwa : 184 jiwa

III. Data Ekonomi

a. Penghasilan rata-rata perbulan :
1. <Rp 1.000.000 = 70 %
2. Rp 1.000.000-3.000.000
3.000.000
b. Apakah keluarga menabung :
1. Ya
2. Tidak

3. >Rp

IV. LINGKUNGAN FISIK

a.

Perumahan
i.

Status Kepemilikan :
1. Sewa = 30% 2. Numpang

ii.
1.

Tipe Rumah
Permanen

60% 2.

3. Milik sendiri 70%

Semi permanent 40 % 3.

Tidak permanen
iii.

Lantai
1.

iv.

Tanah = 15% 2. Papan

Semen = 70%
Ada jendela di setiap kamar
1. Ya = 60%
2. Tidak = 40%

v.
1.
vi.

Ada jendela di setiap rumah

Ya = 70%
2. Tidak = 30%
Jika Ya, apakah dibuka setiap hari

3. Tegel

4.

1.

vii.
viii.
ix.
x.
xi.

Ya = 50%
2. Tidak =50%
Pencahayaan dalam rumah di siang hari
1.
Terang = 80% 2. Remang-remang = 10%
3.
Gelap = 10%
Jarak rumah dengan tetangga
1.
Bersatu= 15% 2. Dekat = 70%
3.
Terpisah=
15%
Halaman di sekitar rumah
1.
Ada= 25%
2. Tidak = 75%
Jika ada , lokasinya
1.
Di depan
2. Disamping 3. Di belakang
Pemanfaatan pekarangan
1.
Kebun
2. Kolam
3.
Kandang
xii. Berapa luas rumah20m2

b.

Sumber Air
i.
1.
ii.
1.
iii.
1.
4.
iv.
1.
v.
1.
4.
vi.
1.
vii.
1.
4.

viii.
1.

c.

Sumber air untuk masak dan minum

PAM = 75%
2. Sumur = 25%
mineral
Jika di PAM, sumur
Dimasak = 80% 2. Tidak = 20%
Sumber air mandi/ mencuci
PAM = 75% 2. Sumur = 25%
Sungai
Lain-lain, sebutkan..
Jarak sumber air dengan septic tank
< 10 m = 80%
2. > 10 m = 20%
Tempat penampungan air sementara
Bak = 75%
2. Gentong
3.
25%
Lain- lain, sebutkan.
Kondisi tempat penampungan air
Terbuka = 90%
2. Tertutup = 10%
Kondisi air dalam penampungan
Berwarna
2. Berbau
3. Berasa
Tidak berasa/ berwarna = 100%
Ada jentik dalam penampungan air
Ya= 20 %
2. Tidak = 80 %

3.

Air

3.

Ember =

Pembuangan Sampah
i.

Dimana keluarga membuang sampah

Sungai
2. Ditimbun
3.
Dibakar = 30%
4. Sembarang tempat
5. Lain-lain, sebutkan tong sampang
1.

ii.

Penampungan sampah sementara

Ada = 80 %
2.
Tidak
berserakan = 20%
Bila ada, keadaannya
1.
Terbuka= 75%
2. Tertutup = 25%
Jarak dengan rumah
1. Dekat (< 5 m) = 80% 2. Jauh (> 5 m) = 20%
1.

iii.
iv.

d.

Pembuangan Limbah
i.

Kebiasaan keluarga BAB & BAK

ada/

1.
ii.
1.

Jamban/ WC = 100% 2. Sungai

Sembarang
Jenis jamban yang digunakan
Cemplung 2. Plengsengan= 25%

3.
3.

Leher angsa= 70 %
iii.
1.

Pembuangan air limbah

Resapan
= 75%

2. Got = 15% 3.

Sembarangan= 10%
iv.
1.

e.

2. Tersumbat/ tergenang = 20%

Kandang Ternak
i.
1.
ii.
1.

iii.

Kepemilikan kandang tenak

Tidak = 90%
Bila Ya, letak kandang
Dalam rumah

2. Ya, jenisnya.
2. Di luar rumah

Kondisi
1.

V.

Kondisi saluran pembuangan

Lancar = 80%

Terawat

2. Tidak terawat

KONDISI KESEHATAN UMUM

a.

Pelayanan Kesehatan
i.

Sarana kesehatan terdekat

Rs = 10%
2. Puskesmas = 70% 3. dr/
Perawat/ Bidan=20%
4. Balai pengobatan 5. Lain-lain, sebutkan.
Kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit
1.
RS = 10%
2. Puskesmas =60% 3.
Dokter
praktik= 10%
4. Perawat = 10
5. Bidan= 10%
6.
Lain-lain,
1.

ii.

sebutkan.
iii.
1.
iv.
v.

vi.

Kebiasaan Keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan

Beli obat bebas = 60
2. Jamu = 40%

Sumber pendanaan kesehatan keluarga

1. ASTEK/ASKES = 60% 2. Tabungan
3. Dana sehat
4. JPS/ASKES MASKIN = 20%
5. Tidak ada = 20%
Sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
1.
Jalan kaki
= 5% 2. Becak = 10%
3.
Angkot = 5%
4. Kendaraan pribadi=80%
Jarak rumah dengan sarana kesehatan
1. < 1 Km= 5%
2. 1- 2 Km = 10
3. 2- 5 Km = 15%
4. > 5 Km = 70%

b.

Masalah Kesehatan Khusus

i.
a.

Penyakit yang paling sering diderita keluarga dalam 6 bulan

terakhir
Demam berdarah
2. Batuk pilek = 80%
3. Asma

4. TBC

5. Thypoid= 20%

6.

Infeksi

menular seksual
7. Lain-lain, sebutkan..

VI.

IBU HAMIL DAN MENYUSUI

a.

Pasangan Usia Subur

i.

Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia

Subur)
Tidak=25%
2. Ya = 75%

a.
ii.
a.
iii.
a.
5.
iv.
a.
4.

b.

Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB

Tidak = 60% 2. Ya= 40%
Bila Ya, jenia kontrasepsi yang dipakai
IUD= 20%
2. Suntik=35% 3. Pil= 20%
4. Susuk = 20%
Kondom = 5% 6. Tubektomi
7. Vasektomi
Bila tidak, alasannya
Dilarang suami 2. Agama
3.
Tidak tahu
Lain-lain, sebutkan.

Ibu Hamil
i.

Apakah ada ibu hamil dalam keluarga

Tidak = 40%
2. Ya = 60%

a.
ii.
a.
iii.
a.
4. > 3
iv.
a.
v.
a.
vi.
a.
vii.
a.
4.
viii.
a.

Berapa usia bumil saat ini

< 20 tahun= 60%
2.
20 35
tahun=40%
3. > 35 tahun
Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
Tidak
2. Ya, sebutkan..
Bila Ya
2 kali
2. 3 kali
3.
4
kali
Bila Tidak, alasannya
Tidak ada biaya
2. Tidak sempat
3. Tidak tahu
Lain-lain, sebutkan
Apakah mendapatkan TT
Tidak
2. Ya

ix.

Bila Ya
a.

x.

c.

Bila Ya, umur kehamilan trimester

I (0- 3 bulan) =40%
2. II (4- 6 bulan)= 60%
3 III (7- 9bulan)
Bila Ya, kehamilan yang ke
1
2. 2
3. 3

Lengkap (2 kali)
2.
Tidak
lengkap (1 kali)
Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
a.
Lemah, letih, lesu
2. Pusing
3. Mual & muntah
4. Bengkak di kaki atau tempat
lain
5. Lain-lain, sebutkan...

Balita

i.
a.
ii.
a.
iii.
a.
iv.
a.
v.
a.
4.
vi.
a.
vii.
a.
viii.
a.
3.

Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita

Tidak= 25%
2. Ya=75%
Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu
Tidak=40%
2. Ya= 60%
Bila Tidak, alasannya
Jauh
2. Tidak ada waktu
3.
Lain-lain,
sebutkan.
Apakah anak ibu sudah diimunisasi
Tidak=40%
2. Ya = 60%
Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
Polio.kali
2. BCG=50%
3. DPT..kali
Hepatitis
5. Campak = 50%
Bila tidak diimunisasi, alasannya
Tidak tahu
2. Waktu
3.
Lain-lain, sebutkan
Apakah anak memiliki KMS
Tidak= 30%
2. Ya = 70%
Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak
berada pada
Di daerah garis hijau 2. Diatas garis hijau
sampai kuning
Di bawah garis titik-titik 4. Di bawah garis merah.

Bagaimana cakupan Imunisasi balita ?

Jenis Imunisasi
Ya
Tidak, (alasan .)
1. BCG

2. DPT 1

3. DPT 2

4. DPT 3

5. Polio 1

6. Polio 2

7. Polio 3

8. Hepatitis 1

9. Hepatitis 2

10. Campak

ix.

d.

Anak dan Remaja

i.
a.

ii.
a.

Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/ remaja

Tidak=25%
2. Ya= 75%
Jika Ya, usia anak saat ini
6 10 tahun= 30% 2. 11 15 tahun = 10% 3.
16 21 tahun=60%

iii.

Pendidikan anak berada pada tingkat

SD = 25%
2. SMP=25%
3. SMA=30%
4. PT= 20%
Kegiatan anak di luar sekolah
a.
Kegamaan, sebutkan= 20%
2. Karang
Taruna = 40%
3. Olahraga, sebutkanVoly =40% 4. Lain-lain, sebutkan..
Apakah ada anak yang menderita penyakit
a.

iv.

v.

a.
vi.
a.
vii.
a.
viii.
a.
4.
ix.
a.
4.

e.

Tidak= 90%
2. Ya, sebutkan= 10%
Jika Ya, sudahkah berobat
Sudah
2. Belum, alasannya
Jika sudah, berobat kemana
Medis, sebutkan.
2.
Non
medis,
sebutkan.
Bagaimana penggunaan waktu luang anak
Musik/ TV = 20%
2. Olahraga =
30% 3. Rekreasi= 20%
Keagamaan = 30%
Kebiasaan anak
Merokok= 10%
2. Alkohol
3. Narkoba
Lain-lain, sebutkan bermain dengan teman= 90%

Usia Lanjut
i.

ii.
iii.

iv.

Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut (lebih dari 60

tahun)
a.
Tidak ada= 25%
2.
Ada,
usianya..= 75%
Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
a.
Tidak= 20%
2. Ya=80%
Jika Ya, jenis penyakitnya
a.
Asma = 10%
2. TBC
3.
Hipertensi= 20%
4. Kencing manis= 30%
5. Rheumatik/arthritis= 40% 6.
Katarak
7. Osteoporosis
8. Penyakit kulit
9. Jantung
10. Liver
11.Lain-lain, sebutkan.
Upaya yang telah dilakukan
a.
Berobat ke sarana kesehatan= 80%2. Berobat ke
non medis
3. Diobati sendiri

v.
a.
3.
vi.
a.
vii.
a.
viii.
a.

= 20%

4. Lain-lain, sebutkan..

Penggunaan waktu senggang pada lansia

Berkebun/pekerjaan rumah
2. Jalan-jalan =
70%
Senam= 30%
4. Lain-lain, sebutkan
Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
Tidak ada
2. ada
Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
Tidak
2. Ya1.kali/bulan
Jika tidak, alasannya
Tidak tahu
2. Tidak mau

ANALISIS DATA
DATA

MASALAH
Ansietas berhubungan dengan

Ny. Y mengeluh cepat lelah.

Ny. Y mengatakan usianya 16 tahun.
Ny. Y mengatakan tidak mengetahui

kurangnya pengetahuan tentang

DS:
-

penyakitnya

tentang bagaimana perawatan

kehamilan dan Ny. Y merasa takut
DO:
-

Hamil usia muda (< 20 tahun)

DS:
-

Ny. Y mengeluh cepat lelah dan sering

pusing
DO
- Konjungtiva pucat, bibir agak pucat.
-

HB< 10 gr%

Anemia ringan pada kehamilan

DS :
Ny. Y Mengeluh mual dan muntah,
nafsu makan menurun
DO :
Ny.Y terlhat mual-mual, muka puncat,
badan lemas.

Ketidakseimbangan nutirsi pada ibu

hamil kurang dari kebutuhan tubuh

PRIORITAS MASALAH (STANHOPE & LANCASTER)

No
1.

KRITERIA
Kesadaran

masyarakat

terhadap

BOBOT
KRITERIA (1- 10)

MASALAH

BOBOT MASLH
(1-10)

RASIONAL

Kurang sehat

Masalah sudah

masalah

MAKNA
MASALAH
(C X M)
3/3x1=1

terjadi tetapi tidak

di anggap sebagai
sesuatu yang
mengancam

2.

Motivasi

komunitas

untuk

mengatasi masalah

Masyarakat tidak

kesehatan.
Masalah yang

tau untuk

sudah terjadi,tetapi

mengatasi masalah

masyarakat tidak

kesehatanya.

tau cara mengatasi

4/2x1=2

masalah
3.

Kemampuan

perawat

untuk

mengatasi masalah

4.

Fasilitas
mengatasi

yang

tersedia

untuk

Perawat mampu

kesehatanya
Masalah yang

mengatasi sebagian

sudah terjadi sudah

masalah yang

dapat di atasi oleh

terjadi di

perawat.

masyarakat.
Fasilitas di

Masalah yang

masyarakat kurang

sudah terjadi,

memadai.

belum dapat
teratasi,karena
kurang fasilitas

6/3x1=2

6/2x1=3

5.

6.

Beratnya akibat jika masih tetap

Cepatnya masalah teratasi

Jika banyak ibu

memadai
Masalah yang

hamil muda maka

sudah terjadi tetapi

akibat yang akan

tidak mengurangi

dialami akan

beratnya akibat

semakin susah.
Masalah yang

yang di alami
Masalah sudah

terlalu banyak,

terjadi tetapi tidak

maka sangat lama

boisa teratasi

untuk atasi

dengan cepat.

8/2x1=4

4/2x1=2

PENAPISAN PRIORITAS MASALAH

NO
1.

MASALAH
Ansietas berhubungan dengan kurangnya

SKOR
6

pengetahuan tentang penyakitnya

2.

Anemia ringan pada kehamilan

3.

Ketidakseimbangan nutirsi pada ibu hamil kurang

dari kebutuhan tubuh

RENCANA KEGIATAN (POA)

NO

MASALAH

RENCANA KEGIATAN

1.

Anemia pada kehamilan

Penyuluhan

PENANGGUNG
JAWAB

WAKTU
KEGIATAN
09.00-selesai

TEMPAT
KEGIATAN
semampir
selatan I b

DANA

SUMBER

Rp. 500.000,00

Uang Kas.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

RW:06 . KEL: Semampir indah KEC:Sukolilo
NO

MASALAH KEP.
KOMUNITAS

Anemia pada kehamilan

SASARAN

TUJUAN

Ibu- ibu yang

Agar ibu

hamil

mengetahui
senam hamil
bagi ibu

STRATEGI

SAK, Leaflet

RENCANA
KEGIATAN

HARI/TGL

Penyuluhan

Rabu, 16

TEMPAT

Semampir

November 2016 selatan I

B

EVALUASI

KRITERIA
- Ibu hamil

STANDAR
- ibu

dapat

hamilbisa

mengatasi

mengatasi

dan

dan

hamil, dan

mencegah

mencegah

ibu dapat

agar tidak

agar tidak

mengatasi

terjadi

terjadi

dan

anemia

anemia

mencegah

pada hamil

- ibu hamil

agar tidak

- ibu hamil

mengetahui

terjadi
anemia pada
saat
kehamilan

dapat

diet hamil

mengetahui

agar tidak

diet agar

terjadi

tidak terjadi

anemia

anemia.
- ibu hamil

- ibu hamil
bisa

dapat
melakukan
senam
hamil.

melakukan
senam hamil.

IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN)

NO

KEGIATAN

HASIL

HAMBATAN

Penyuluhan tentang anemia pada kehamilan

Respons baik, peserta mampu bekerja

Sulit untuk mengatur waktu bertemu

sama dengan baik

dengan seluruh anggota .

1.