INFORME MEDICO PARA REFERENCIA

1.- ANAMNESIS: Filiacin

Nombres: Ceriaco Pari Gomez
Idioma: Castellano
Edad: 56 aos
Fecha Nacimiento: 08/08/1960
Sexo: Masculino
Lugar de Procedencia: Juliaca
Raza: Mestizo
Informante: Directo
Ocupacin: Comerciante
Fecha de HC: 22/01/2016
Estado civil: Casado
Fecha de Referencia: 27/01/2016
Grado de Instruccin: 5to secundaria
N de HC: 129318
Religin: Catlico
N de SIS: 290-2- 02363026
2.- ENFERMEDAD ACTUAL:
TE: 10 dias
SP: hematemesis, malestar genreal y alza trmica.
FI: Insidioso
Curso: Progresivo
HE: Paciente refiere que cuadro clnico inicia de forma insidiosa y curso progresivo
presentando hemoptisis en varias oportunidades de aproximadamente 1 litro de color
rojo rutilante y tambin refiere que presentado sensacin de alza trmica no cuantificada
y malestar por lo que acude l hospital.
3. EXAMEN FISICO ACTUAL:
T: 37.1C. PA: 100/40 mmHg Pulso: 72 x FR: 26 x
Paciente en REG, REH, REN de cubito dorsal activo, lucido orientado en tiempo espacio y
persona.
PIEL Y MUCOSAS: Triguea, palida tibia con turgor y elasticidad conservada; mucosa
orales hmedas.
CABEZA: Normocfalo, mesaticefalo.
CUELLO: Cilndrico mvil, no adenopatas
TORAX: Simtrico, mvil a la respiracin, murmullo vesicular disminuido en ambos
campos pulmonares, se auscultan crepitos.
CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rtmicos normofonticos.
ABDOMEN: Blando depresible no doloroso a la palpacin superficial y profunda, RHA
presentes.
EXTREMIDADES: No edemas
NEUROLOGICO: LOTEP, Glasgow 15/15
4.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Hemograma: (25/01/2016)
Hb 7.5 gr/dl. Hto 22,8% Leucocitos: 7.200 mm3, segmentados 74.8 %, linfocitos 20,6 %,
monocitos 3.7 %, abastonados 0.2 %. Creatinina 0.81 mg/dl glucosa 107 mg/dl, Fosfatasa
alcalina 220 U-L.
ECOGRAFIA TORACICA: Escaso derrame pleural derecho.
TEM TORACICA: Tumoracion qustica en campo pulmonar derecho.
compatible con hidatidosis y/o bronquiectasias.
5.-DIAGNOSTICO
Quiste hidatdico pulmonar complicado
6.-TRATAMIENTO ADMINISTRADO:
Dieta para paciente cirrtico
ClNa 9 x mil a XXX gotas por minuto.

CIE 10: B 67.1

Omeprazol 40 mg cada 24 horas EV

Metoclopramida 10 mg cada 8 horas EV
Codena 1 amp c/8h EV
Acido tranexamico 150mg c/6h EV
Ceftriaxona 2 gr. cada 24 horas EV
Claritromicina 500mg c/12 VO
Clindamicina 600 mg c/8h EV
Metamizol sdico 1gr condicional a temperatura mayor a 38.5C.
CFV

7.- MOTIVO DE TRANSFERENCIA

Paciente se refiere a establecimiento de mayor complejidad, para recibir tratamiento por
el Servicio de Cirugia cardiovascular, servicio con el cual no contamos en este hospital.