13.1 El tejido seo.

Recuerdo
anatomofisiolgico
El hueso est constituido por una matriz orgnica que contiene fibras de colgeno
(fundamentalmente de tipo I) y material interfibrilar, sobre la que se deposita el mineral
seo, que est compuesto esencialmente por sales de fosfato clcico (cristal de
hidroxiapatita). El material interfibrilar lo componen una serie de protenas de menor
tamao que el colgeno, entre las que se encuentran la osteocalcina, que es la ms
abundante, la osteonectina, algunas fosfoprotenas, sialoprotenas, factores de crecimiento y
protenas sricas. Las clulas de este tejido son los osteoblastos, los osteocitos y los
osteoclastos (Baron, 2003).
La disposicin de las fibras colgenas permite diferenciar dos tipos de tejido: uno maduro o
laminar y otro inmaduro o fibroso, tambin llamado plexiforme. El hueso del adulto es, en
su mayor parte, de tipo laminar, y se caracteriza porque en l las fibras de colgeno se
ordenan configurando lminas seas que pueden disponerse en cilindros concntricos
alrededor de un canal (conductos de Havers), como sucede en el hueso cortical o compacto,
o formar un entramado de tabiques que se orientan segn las lneas de fuerza, entre los que
quedan unos huecos que estn ocupados por el tejido hemopoytico (hueso trabecular o
esponjoso). El hueso compacto forma la difisis de los huesos largos, y la capa externa de
las metfisis y de las epfisis de lo huesos largos, as como la capa externa de los huesos
cortos o planos. El interior de todas estas estructuras seas est constituido por el tejido
trabecular. El hueso cortical est recubierto en su superficie externa por el periostio y en su
cara interna por el endostio. Los conductos de Havers y las trabculas tambin se hallan
recubiertas por endostio. El hueso que se forma rpidamente durante el crecimiento o en los
lugares de reparacin de las fracturas es el llamado hueso fibroso o inmaduro. Est
constituido por fibras colgenas orientadas errticamente, una matriz rpidamente
mineralizada y osteocitos distribuidos irregularmente. Se trata de un tejido temporal, que,
en condiciones normales, se reabsorbe rpidamente y es sustituido por hueso laminar
(Arnett, 2004).
13.2 Remodelacin sea
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El hueso est sometido a un proceso continuo de renovacin que se conoce con el nombre
de remodelacin sea. Este proceso se lleva a cabo mediante la destruccin por los
osteoclastos de pequeas unidades microscpicas de tejido, dispersas por el esqueleto,
denominadas unidades de remodelacin sea (BRU, bone remodeling units), que son
posteriormente sustituidas por tejido nuevo formado por los osteoblastos. El proceso
comienza cuando acuden a un determinado foco los precursores de los osteoclastos (fase de
activacin) que al transformarse en osteoclastos maduros comienzan a resorber hueso (fase
de resorcin), labrando una cavidad tuneliforme en el hueso cortical (cono de apertura) o
lacunar en el trabecular (laguna de Howship), que tras un periodo de aparente inactividad
(fase de inversin), ser rellenada por el nuevo tejido formado por los osteoblastos.
Inicialmente los osteoblastos forman la matriz orgnica (osteoide), que se mineraliza unos
15 das despus (fase de formacin) (Baron, 2003) (Figura 1).

Figura 1. Fases de la remodelacin sea (adaptado de Olmos, 2004).

El proceso de remodelacin se lleva a cabo en las superficies seas, fundamentalmente en

la endostal y, en condiciones normales, el 75% de las superficies del hueso trabecular y
alrededor del 95% del cortical se encuentran en reposo. La diferencia entre la cantidad de
hueso que se destruye y la que se forma en cada una de las BRU se conoce como balance
seo, siendo su valor igual a cero hasta los 30-40 aos, y de aproximadamente 3% a partir

de esta edad. La velocidad de renovacin sea, o lo que es lo mismo, el volumen de hueso

renovado en la unidad de tiempo, se conoce con el trmino de recambio seo (turnover).
Cuando las BRU se encuentran en equilibrio negativo, un aumento de su nmero, y por lo
tanto, del recambio, supone un incremento en las prdidas seas totales. Cuando hay una
adecuada coordinacin temporal y espacial entre la activacin de los osteoblastos y los
osteoclastos se dice que existe un acoplamiento entre ambos (Mundy, 2003).

13.2.1 Descripcin del ciclo de remodelacin sea

En el ciclo de renovacin sea cabe distinguir cuatro fases: activacin, resorcin, inversin
y formacin. La activacin comienza con el reclutamiento de los pre-osteoclastos, los
cuales proliferan, se diferencian y se fusionan, para formar las grandes clulas
multinucleadas que constituyen los osteoclastos maduros. El fenmeno de activacin es
consecuencia de la intervencin de una serie de seales no bien conocidas, entre las que
deben figurar cambios en las fuerzas mecnicas locales, cambios en la situacin
endocrinolgica general del individuo, cambios en el ambiente paracrino del lugar que va a
ser remodelado, y cambios en la propia estructura sea surgidos como consecuencia del
envejecimiento o del sufrimiento de un dao.
Antes de que comience la fase de resorcin, los osteoclastos deben fijarse al hueso. Para
ello, los osteoblastos de revestimiento se retraen dejando huecos a travs de los cuales
pasan los osteoclastos. Tras establecer contacto con la matriz sea, las clulas osteoclsticas
se fijan al hueso gracias a la afinidad de una integrina presente en la superficie de los
osteoclastos (la avb3) por determinadas protenas de la matriz sea (vitronectina,
fibronectina). Tal unin se sigue de la activacin en el osteoclasto de la quinasa p60 c-src,
molcula que interviene en la organizacin del citoesqueleto del osteoclasto, lo que permite
a estas clulas adoptar la tpica configuracin que caracteriza al osteoclasto activo, con el
borde rugoso o fruncido, y un anillo rico en filamentos de actina que rodea a la zona
rugosa, y que al unirse a la matriz, sella el espacio que queda entre ambas (zona rugosa del
osteoclasto y matriz), aislndolo del microambiente seo. Tras fijarse a las superficies
seas, los osteoclastos maduros comienzan a resorber hueso. El mecanismo principal de
disolucin del componente mineral, que precede al de las fibras colgenas, est mediado
por la secrecin de hidrogeniones (H+) a la zona sellada a travs de un mecanismo de
transporte activo ATPasa-dependiente. Los H+ proceden de la transformacin previa de CO 2
y H2O en CO3H2, gracias a la accin de la anhidrasa carbnica, enzima presente en los
osteoclastos. La secrecin de H+ facilita la disolucin del cristal de hidroxiapatita y,
adems, crea las condiciones de pH idneas (pH: 4,5) para que acten las enzimas
lisosomales que disuelven la matriz orgnica. La ms importante de ellas es la catepsina K,
aunque tambin colaboran en este proceso otras proteinasas como las metaloproteinasas 2,
9 y 13 que se encuentran enterradas en la matriz, por lo que tambin se las conoce con el

nombre de matrixinas. Las sustancias liberadas del hueso pasan al interior del osteoclasto,
que las procesa. Tras finalizar su actuacin, los osteoclastos desaparecen por apoptosis
(Figura 2) (Baron, 2003; Mundy, 2003).

Figura 2. Resorcin sea. Cath K: Catepsina K (elaboracin propia).

Una vez finalizado el fenmeno de resorcin, la superficie sea queda libre de clulas,
excepto por la presencia de unos pocos fagocitos mononucleares cuya estirpe se ha venido
considerando macrofgica, aunque podra ser osteoblstica, y que, adems de limpiar la
cavidad, tiene la funcin de formar la lnea de cementacin sobre la que se depositar el
hueso nuevo. Es la fase de inversin, durante la cual probablemente se establecen seales
que reclutan osteoblastos. Tras este periodo de aparente inactividad van llegando al hueso
los precursores de los osteoblastos que proliferan y se diferencian a osteoblastos maduros
llenando con nuevo tejido seo el hueco previamente labrado por los osteoclastos. No se
conocen con exactitud los mecanismos ntimos que determinan el acoplamiento entre los
osteoblastos y los osteoclastos, aunque se cree que intervienen algunos factores de
crecimiento que, enterrados en la matriz sea al formarse la misma, son liberados desde ella
cuando es destruida. Se desarrolla as la cuarta fase o de formacin en la que los
osteoblastos sintetizan y depositan la matriz osteoide que posteriormente se mineralizar.
Se considera que aproximadamente la mitad de los osteoblastos formadores de hueso
mueren por apoptosis. La otra mitad, o bien se transforma en osteoblastos de superficie
(clulas de recubrimiento) recubriendo el hueso recin formado, o bien, a medida que
forman hueso, quedan enterrados en l, transformndose en osteocitos.

Los osteocitos se mantienen en contacto entre s y con las clulas de la superficie sea
mediante una red de prolongaciones citoplasmticas alojada en un sistema canalicular
existente en el seno del tejido seo.
Tanto los osteoclastos como los osteoblastos se originan en la mdula sea. Los precursores
de los osteoclastos son de estirpe hematopoytica, mientras que los de los osteoblastos
pertenecen al mesnquima (estroma) de la mdula. Los precursores de los osteoclastos no
pueden desarrollarse en ausencia de las clulas del estroma, hecho conocido desde hace
aos, pero al que slo se ha encontrado explicacin recientemente, con la descripcin del
sistema RANK-RANKL-OPG.

13.2.2 Regulacin de la remodelacin sea

Los factores que regulan el proceso de remodelacin sea slo se conocen de modo parcial.
Probablemente existen factores de naturaleza fsica (estmulos mecnicos y
piezoelctricos), dado que la inactividad fsica condiciona una prdida de masa sea. Para
algunos autores existira un mecanostato, o sistema capaz de regular la cantidad de masa
sea en funcin, por una parte, de la sobrecarga mecnica detectada, y, por otra, de las
necesidades de resistencia del momento (Erlich y Lanyon, 2002). Sin embargo, los factores
reguladores de la remodelacin mejor conocidos son los de carcter humoral. Estos, a su
vez, pueden ser sistmicos (factores hormonales) o locales (factores paracrinos). Dentro de
los primeros se engloban las hormonas calciotropas (parathormona PTH, 1,25-(OH)2-D3
o calcitriol y calcitonina) y otras hormonas que no estn relacionadas especficamente con
el metabolismo mineral, entre las que se encuentran las hormonas sexuales (estrgenos y
andrgenos), la hormona de crecimiento (GH), la hormona tiroidea y los glucocorticoides.

13.2.2.1 Factores hormonales

La PTH favorece la activacin de los osteoclastos y secundariamente la de los osteoblastos,
aumentando el recambio seo. No obstante, el equilibrio final es ligeramente negativo, por
lo que el resultado global de la PTH sobre la masa sea es perjudicial. Sin embargo, cuando
la accin de la PTH es intermitente, el efecto es positivo. Se cree que los osteoclastos
maduros no responden a la PTH directamente, sino a travs de las seales que envan las
clulas de estirpe osteoblstica, que poseen receptores para esta hormona. Hoy se sabe que
los osteoclastos y preosteoclastos expresan receptores para la PTH, por lo que no puede
excluirse la posibilidad de un efecto directo de esta hormona.
El calcitriol ejerce tambin un efecto estimulador sobre la resorcin sea. Los osteoclastos
no poseen receptores para el calcitriol (aunque s sus precursores), por lo que sus efectos

parecen estar mediados por clulas intermediarias, como los osteoblastos, que s los poseen.
Por otro lado, el calcitriol favorece la mineralizacin sea al estimular la absorcin
intestinal de calcio y fsforo. Tambin promueve la actividad y diferenciacin de los
osteoblastos, probablemente a travs del sistema OPG/RANKL y adems, inhibe la
secrecin de PTH. En cualquier caso, conviene recordar que el resultado final del calcitriol
sobre la masa sea es favorable. Finalmente, la calcitonina ejerce un efecto inhibidor
directo sobre los osteoclastos, que poseen receptores para esta hormona, aunque se
desconoce la trascendencia de su actuacin, tanto en condiciones fisiolgicas como
patolgicas (Gonzlez Macas y Olmos 2005).
Entre las hormonas inespecficas hay que considerar a las hormonas sexuales (estrgenos y
andrgenos) y a la GH, que ejercen un efecto anablico sobre el tejido musculoesqueltico.
Las hormonas sexuales son imprescindibles para el normal desarrollo del esqueleto. Se
piensa que los estrgenos desempean un papel esencial durante la fase de crecimiento, no
slo en las mujeres, sino tambin en los varones. En los individuos adultos los esteroides
sexuales siguen ejerciendo una influencia anablica sobre el esqueleto, al actuar
favoreciendo la formacin y, sobre todo, inhibiendo la resorcin sea. Buena prueba de ello
es la prdida de masa sea que se produce tras el cese de la actividad ovrica en las mujeres
postmenopusicas, o tras el bloqueo de la produccin de andrgenos en los varones. La
ausencia de estrgenos da lugar a un aumento de los osteoclastos y secundariamente de los
osteoblastos con un incremento del recambio seo. Se discute la mayor o menor
trascendencia de su actuacin directa a travs de los receptores de las clulas seas para
los estrgenos y de la indirecta, a travs de algunos de los factores locales que
comentaremos a continuacin (IL-1, TNF-a, IL-6, prostaglandinas PGs, RANKL/OPG).
Se han descrito dos tipos de receptores de los estrgenos, el receptor estrognico alfa (ERa)
y el beta (ERb); el primero se ha identificado tanto en clulas de estirpe osteoblstica como
osteoclstica, mientras que el segundo slo se ha descrito en osteoblastos. Es posible que en
ambos tipos celulares, los estrgenos desarrollen efectos no genmicos. Por otra parte se ha
sugerido que en el efecto protector de estas hormonas sobre el hueso intervenga un
fenmeno de disminucin de la sensibilidad del mismo a la PTH.
Tambin en los varones, tanto los estrgenos como los andrgenos parecen desempear un
importante papel en el mantenimiento del esqueleto. Los andrgenos, no slo sirven como
sustrato a la produccin perifrica de estrgenos, sino que ejercen una influencia positiva
directa sobre el esqueleto y tienden a favorecer la proliferacin de los precursores
osteoblsticos y la produccin de factores de crecimiento, como el factor de crecimiento
similar a la insulina tipo 1 (IGF-1) al que luego nos referiremos y, al igual que los
estrgenos, inhiben la apoptosis de los osteoblastos. Un efecto diferencial de los
andrgenos, no compartido por los estrgenos, es el incremento de la aposicin
subperistica. Ello explica que los huesos de los varones sean ms anchos que los de las
mujeres y tengan corticales ms gruesas (Seeman, 2003).

La hormona de crecimiento (GH) estimula el crecimiento longitudinal seo en la fase de

desarrollo. A pesar de que se han descrito efectos directos de la GH sobre las clulas seas,
la mayor parte de sus efectos biolgicos son mediados por el factor de crecimiento similar a
la insulina tipo 1 (IGF-1). Ms del 75% del IGF-1 srico es producido en el hgado por
estmulo de la GH, aunque el esqueleto es la segunda fuente de IGF-1. De hecho, el IGF-1
es el factor de crecimiento ms abundante en el tejido seo, tanto si se considera su
produccin como su almacenamiento en la matriz proteica. Su papel en la funcin de las
clulas de linaje osteoblstico est claramente establecido: estimula la proliferacin,
diferenciacin y mineralizacin de la matriz y disminuye la degradacin del colgeno
(Mezquita, 2004).
Finalmente, el exceso de glucocorticoides y de hormonas tiroideas ejerce un efecto
deletreo sobre el esqueleto. Es bien conocido que los glucocorticoides reducen la
absorcin intestinal del calcio y favorecen su excrecin renal, lo que determina un aumento
de la secrecin de PTH con la consiguiente activacin de la resorcin sea. Por otra parte,
los esteroides actan directamente sobre los osteoblastos, inhibiendo la replicacin y
diferenciacin de estas clulas, y favoreciendo su apoptosis y la de los osteocitos. Adems,
reducen su actividad funcional, inhibiendo la sntesis de algunas protenas de la matriz sea
(disminuyen la transcripcin de los genes del colgeno tipo I, osteocalcina, fosfatasa
alcalina y osteonectina). Tambin favorecen la degradacin del colgeno ya formado.
El efecto negativo de los glucocorticoides sobre el esqueleto puede guardar tambin
relacin con la disminucin de las hormonas sexuales y con la modulacin de la sntesis y
liberacin de algunos factores locales. Por ejemplo, inhiben la sntesis de IGF-1 y la del
receptor del IGF-2, e impiden la accin del factor transformante beta (TGF-b) con lo que se
bloquea su accin estimuladora de los osteoblastos. Tambin disminuyen la expresin del
factor de transcripcin Runx2/Cbfa1 que desempea un papel esencial en la diferenciacin
y activacin de los osteoblastos. Por ltimo, recientemente se ha sealado que los
glucocorticoides aumentan la expresin del ligando del receptor activador del factor nuclear
k-B (RANKL) y disminuyen los niveles de osteoprotegerina (OPG), favoreciendo con ello
la activacin y diferenciacin de los osteoclastos (Canalis, 2003).
Las hormonas tiroideas son necesarias para el reclutamiento, la maduracin y la actividad
de osteoblastos y osteoclastos. Actan directamente sobre estas clulas seas, modulan el
proceso de remodelacin e inducen cambios secundarios en las concentraciones de calcio,
PTH y vitamina D. Sin embargo, el exceso de hormona tiroidea provoca un aumento del
turnover seo con predominio de la resorcin (Mezquita, 2004).

13.2.2.2 Factores locales

La importancia de las influencias hormonales sobre el esqueleto es evidente. Pero el hecho

de que en un momento dado slo algunos puntos concretos del mismo estn siendo objeto
de remodelacin, indica que deben existir factores locales moduladores de este proceso.
Algunos de estos factores reguladores locales o paracrinos han comenzado a conocerse en
los ltimos aos, aunque su trascendencia real an no est bien establecida (Mundy, 2003).
Pueden encontrarse preformados en la matriz sea, siendo liberados durante el proceso de
resorcin, o ser sintetizados de novo por los osteoblastos o por las clulas inmunes. Actan
atrayendo hacia el foco en que se inicia la remodelacin a los precursores de los
osteoclastos, induciendo su proliferacin y diferenciacin y estimulando su actuacin.
Tambin actan sobre los osteoblastos. Con frecuencia, los factores locales actan sobre
ms de un aspecto, y el efecto puede ser incluso bifsico.
En la Tabla 1 se presenta, aun a riesgo de ser simplistas una relacin de diversos factores
que actan en la remodelacin sea.

FACTORES ESTIMULANTES DE LA RESORCIN

SEA

FACTORES ESTIMULANTES DE LA FO
SEA

Prostaglandinas (PGE2).

Interleuquina 4 (IL-4).

Leucotrienos.

Factor transformante beta (TGF-b).

Interleuquinas (IL-1, IL-3, IL-6 ,IL-11, IL-17).

Protenas morfogenticas del hueso (BMP).

Factores de necrosis tumoral (TNF-a, TNF-b).

Factor de crecimiento fibroblstico (FGF).

Factores estimulante de colonias:

Factor de crecimiento derivado de plaquetas

Granulocticas-macrofgicas (GM-CSF).

Interfern gamma (IFN-g).

Macofagicas (M-CSF).

Factores de crecimiento similares a la insulin

Factor inhibidor de la leucemia (LIF).

IGF-1.
IGF-2.

Tabla 1. Factores estimulantes de la resorcin y de la formacin sea (elaboracin propia).

Es probable que no todos estos factores acten en la misma fase, sino que ms bien vayan
hacindolo a medida que en la evolucin del osteoblasto van siendo precisas unas u otras
modificaciones funcionales (por ejemplo, el TGF-b probablemente estimula la proliferacin
de los precursores, las bone morphogenetic proteins BMP la diferenciacin, etc.). Ello no
significa que alguno de estos factores no pueda actuar en ms de una fase. Los factores que
estimulan a los osteoblastos pueden inhibir a los osteoclastos: por ejemplo, el TGF-b parece
inducir en los osteoclastos un fenmeno apopttico, responsable de su desaparicin en el
foco de resorcin, para dar paso a la fase formativa. Por otra parte, el TGF-b inhibe la
apoptosis osteoblstica (Gonzlez Macas y Olmos, 2005).
Los factores locales son producidos por clulas seas, clulas sanguneas (monocitos y
linfocitos) y clulas de la mdula sea, incluidas las del estroma medular. La produccin de
estos factores puede verse regulada por hormonas sistmicas. El caso de mayor inters es el
de la relacin de los estrgenos con la IL-1, IL-6, y el TNF-a, a los que inhibe, y el TGF-b,
al que estimula. Adems, en la regulacin de su sntesis intervienen elementos de la matriz
sea liberados durante la resorcin, como fragmentos del colgeno (Manolagas, 2000).
Por ltimo, conviene sealar que estos factores actan modulando la accin del
denominado sistema RANK/RANKL/OPG antes mencionado. Desde hace unos aos se
sabe que en la formacin de los osteoclastos intervienen clulas inmaduras de estirpe
osteoblstica, las cuales poseen en su membrana una protena (RANKL, o ligando del
RANK) capaz de unirse a un receptor de la familia del TNF (RANK, receptor activador del
factor nuclear k-B) presente en los preosteoclastos y osteoclastos. Dicha unin determina la
puesta en marcha en estas clulas de fenmenos de diferenciacin y activacin, as como de
inhibicin de la apoptosis. Por otra parte, las mismas clulas inmaduras de estirpe
osteoblstica que expresan en su superficie el RANKL, producen y segregan una protena
denominada osteoprotegerina (OPG), con afinidad por ste. La unin de la OPG al RANKL
impide el acceso del mismo al RANK, y por tanto la diferenciacin y la activacin
osteoclstica (Figura 3) (Hofbauer, 2000).

Figura 3 (izquierda). Esquema general del sistema RANK/RANKL/OPG. OB:

osteoblastos; ST: clulas estromales; M-CSF: factor estimulante de colonias macrofgicas;
Pre-OC: preosteoclasto; OC maduro: osteoclasto maduro (elaboracin propia).
Figura 3 (derecha). Relacin entre los factores sistmicos y locales y el sistema
RANK/RANKL/OPG. BMPs: protenas morfogenticas del hueso; TGF-b: factor de
crecimiento transformante b; PGs: prostaglandinas; CT: calcitonina; M-CSF: factor
estimulante de colonias macrofgicas (elaboracin propia).

Tambin se ha comprobado que los genes que codifican la OPG y el RANKL tienen en
comn el poseer lugares de unin para un factor de transcripcin denominado Runx2/Cbfa1
que desempea un papel esencial en la diferenciacin y activacin de los osteoblastos, lo
que podra explicar el acoplamiento entre las clulas que interviene en la resorcin y la
formacin del tejido seo (Gutirrez, 2004).
13.3 Cambios en el hueso
Acciones de Documento

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A partir de los 40 aos se produce una prdida progresiva de masa sea con la edad que
aumenta en las mujeres durante los aos que siguen al cese de la actividad ovrica (Figura
4).

Figura 4. Patrn de prdida de masa sea con la edad (autor desconocido).

La prdida de hueso afecta tanto al hueso trabecular (predominante en el esqueleto axial)

como al cortical (predominante en el esqueleto apendicular), producindose un
adelgazamiento de las trabculas y la perforacin y prdida de conectividad de las mismas
en el primer caso, y la disminucin del grosor de la cortical y el aumento de su porosidad

en el segundo. Se ha calculado que, a lo largo de la vida, las mujeres pierden ms del 40%
de la masa sea en columna y casi un 60% de la cadera (Rosen y Kiel, 2003). Estos
cambios son debidos a la existencia de modificaciones en el funcionamiento de las
unidades de remodelacin que describiremos a continuacin.

13.3.1 Modificaciones en el funcionamiento de las unidades de

remodelacin sea

La remodelacin sea puede sufrir diversos tipos de modificaciones. En primer lugar

porque lo haga el balance de las unidades de remodelacin. El mantenimiento de la masa
sea exige que la cantidad de hueso destruida por los osteoclastos y la formada por los
osteoblastos sean iguales. Cuando en cada unidad se forma menos hueso del que se
destruye (balance negativo), la masa sea disminuye. Tal negatividad puede deberse al
sufrimiento por los osteoblastos de la prdida de la capacidad de replicacin celular que
acompaa en general al envejecimiento, en relacin con el acortamiento telomrico, aunque
la trascendencia de este fenmeno no puede asegurarse (Gronthos, 2000). En algunos
modelos murinos se ha descrito la existencia de una disminucin en el nmero de
precursores osteoblsticos y del reclutamiento y proliferacin de los mismos. Tambin en
estudios realizados in vitro con osteoblastos humanos se ha observado que los procedentes
de personas ancianas presentan una menor capacidad proliferativa y responden peor ante
diversos estmulos hormonales y paracrinos que los de los jvenes (Munuera, 2001). Otro
factor que podra influir en la prdida de la capacidad proliferativa es el descenso de IGF-1
que tiene lugar con la edad y al que ms adelante nos referiremos (Langlois, 1998). Este
balance negativo, estimado en un 3% en cada unidad de remodelacin, es el responsable de
la prdida fisiolgica de masa sea que se produce con la edad, y que facilita el desarrollo
de osteoporosis en los ancianos.
Otra posibilidad es que se produzca un aumento del recambio seo. Dicho aumento suele
producirse a expensas de un aumento en el nmero de unidades de remodelacin, o de un
incremento en la actividad de las mismas. Cuando las unidades de remodelacin estn en
situacin de balance negativo, un aumento en su nmero determina una intensificacin de
la prdida sea. Esto es lo que ocurre tras el cese de la actividad ovrica, y es el fenmeno
principalmente implicado en la patogenia de la osteoporosis postmenopusica. El aumento
del recambio tiene adems otras repercusiones desfavorables para el hueso. Puesto que cada
unidad supone la existencia de un espacio libre de hueso, el aumento del recambio se
traduce en un aumento del nmero total de tales espacios, y en definitiva del llamado
espacio seo en remodelacin. Adems, el aumento de actividad de los osteoclastos
facilita el adelgazamiento y perforacin de las trabculas, con la consiguiente desconexin
de las mismas. Este fenmeno incrementa exponencialmente la fragilidad esqueltica. En el
hueso cortical, demasiado grueso para ser perforado por los osteoclastos, el fenmeno slo

llega a afectar al endostio, en que los osteoclastos pueden atravesar el sistema de Havers y
alcanzar la mdula sea. Si el fenmeno es suficientemente intenso, la acumulacin de
mltiples perforaciones puede dar lugar a lo que se denomina trabeculacin del endostio
y su consecuencia es un adelgazamiento de la cortical. En el espesor del hueso cortical el
aumento del nmero de unidades de remodelacin y el balance negativo de las mismas se
traduce en un incremento de la porosidad (Arnett, 2004; Gonzlez Macas y Olmos, 2005).
A diferencia de lo que ocurre en las mujeres con la menopausia, los varones no
experimentan un cese brusco de la sntesis gonadal de esteroides sexuales, por lo que no se
produce un periodo acelerado de prdida de masa sea similar al que aparece en las mujeres
tras la menopausia. Existen otras alteraciones del fenmeno de remodelacin esqueltica
falta de mineralizacin, prdida del acoplamiento, formacin de hueso plexiforme, que
comentaremos ms adelante.

13.3.2 Factores determinantes de las modificaciones en la

remodelacin

Las alteraciones en el funcionamiento de las unidades de remodelacin que hemos

comentado guardan relacin con diversos factores que clasificaremos en nutricionales,
hormonales, paracrinos, mecnicos y genticos (Raisz y Seeman, 2001).

13.3.2.1 Factores nutricionales

Las deficiencias de calcio y/o vitamina D constituyen probablemente los factores ms
relevante en los ancianos. El calcio, junto con el fsforo, son constituyentes de la fase
mineral del hueso que, depositados sobre las protenas de la matriz sea, dan rigidez al
tejido y le confieren sus propiedades mecnicas y de sostn. Cuando disminuye el calcio
ingerido con la dieta, desciende la absorcin de calcio y baja la calcemia. Ello, estimulara
la secrecin de PTH, que aumentara la reabsorcin sea, la reabsorcin renal de calcio y la
produccin renal de calcitriol. ste aumentara la absorcin intestinal y reabsorcin tubular
de calcio y, en el hueso, favorecera la accin resortiva de la PTH (Lips, 2001). El balance
entre entradas y salidas del organismo tendera a ser neutralizado, con estabilidad de los
valores plasmticos de calcio, pero a expensas de un balance negativo del mismo en el
hueso (McKane, 1996) (Figura 5).

Figura 5. Consecuencias del dficit de calcio y vitamina D en los ancianos (elaboracin

propia).

Es bien conocido que la ingesta de calcio suele ser insuficiente en la mayora de los
ancianos. Tanto en Espaa como en otros pases de nuestro entorno la ingesta media de
calcio se sita en alrededor de los 800 mg/da, cifra muy alejada de los 1.500 mg/da que se
considera actualmente como la dosis recomendada a esta edad (Torrijos, 2001). Adems de
la disminucin en la ingesta, los ancianos tambin presentan una menor absorcin intestinal
de calcio y una mayor prdida del mismo con la orina (Rosen y Kiel, 2003; Mosekilde,
2005). Todo ello contribuira a explicar el aumento en las concentraciones de PTH y de los
marcadores de resorcin que se observa en un elevado porcentaje de personas mayores. De
hecho, se ha comprobado que la administracin de calcio en dosis altas (2.400 mg/da x 3
aos) a mujeres mayores de 65 aos consigue reducir los niveles de PTH y de los
marcadores de resorcin a valores similares a los de las mujeres premenopusicas (Heaney,
1996).
En cuanto a la vitamina D, cada vez hay ms datos que sealan que su dficit puede ser ms
prevalente de lo que se pensaba, especialmente en los individuos de mayor riesgo, como los

ancianos (Mosekilde, 2005). Se ha sealado que alrededor del 30% de la poblacin adulta
espaola podra ser deficiente en vitamina D (Quesada, 1998; Quesada, 2004). Estas cifras
podran ser todava mayores en nuestros ancianos, especialmente en los meses de invierno y
en los que viven en residencias. Se ha sealado que el tratamiento con dosis suficientes de
calcio (1.200 mg/da) y vitamina D (800 UI/da) puede reducir la tasa de fracturas de cadera
en la poblacin anciana ingresada en residencias (Bischoff-Ferrari, 2005).
Adems del calcio y la vitamina D, existen otros factores nutricionales que pueden estar
implicados en la prdida de hueso asociada a la edad. Entre ellos se encuentran la ingesta
proteica y el comportamiento alimentario en general. La malnutricin calrico-proteica
acta sobre el hueso directamente, y probablemente tambin indirectamente a travs de
otros mecanismos, como la reduccin en la secrecin de IGF-1. El dficit de vitamina K
podra contribuir a aumentar la prdida de hueso al reducirse sus efectos sobre la
carboxilacin de algunas protenas de la matriz sea como la osteocalcina. Finalmente, se
ha sealado que la ingesta excesiva de vitamina A puede provocar una disminucin de la
masa sea y un aumento de la incidencia de fracturas. Esta situacin se observa sobre todo
en ancianos de pases anglosajones que acostumbran a ingerir dosis excesivas de complejos
polivitamnicos con mayor frecuencia que en nuestro medio (Rosen y Kiel, 2003).

13.3.2.2 Factores hormonales

Ya hemos comentado que las hormonas sexuales y la hormona de crecimiento ejercen un
efecto anablico sobre el hueso. En las mujeres premenopusicas ms del 95% del estradiol
se sintetiza en los ovarios. Tras el cese de la actividad ovrica, las pequeas
concentraciones de estradiol que se detectan en la sangre proceden de la transformacin en
el hgado y otros tejidos (adiposo), de andrgenos como la testosterona o la androstendiona
en estrgenos, gracias a la accin enzimtica de la CYP19 aromatasa. Durante el periodo
frtil cerca del 25% de la testosterona se produce en los ovarios, otro 25% en las
suprarrenales y el restante 50% en los tejidos perifricos. Tras la menopausia, la inmensa
mayora de los andrgenos provienen de las suprarrenales.
En los varones, la testosterona es el andrgeno principal y procede en un 95% de la sntesis
testicular. A diferencia de lo que sucede con la menopausia, los varones no experimentan un
cese brusco de la sntesis gonadal de testosterona. Sin embargo, con la edad se observa una
disminucin progresiva de la actividad andrognica, que depende de una cierta disminucin
de la sntesis testicular y, sobre todo, del aumento de los niveles de su protena
transportadora la sex hormone-binding globulin (SHBG), lo que reduce la fraccin de
testosterona libre, de forma que, entre los 25 y los 75 aos, la concentracin de testosterona
libre se reduce un 50% (Riancho, 2004). Por otra parte, los andrgenos suprarrenales, como

la dehidroepiandrostendiona y la dehidroepiandrostendiona-sulfato (DHEA y DHEA-S),

tambin disminuyen de forma manifiesta con la edad, alcanzando slo el 10-20% de los
valores sricos normales en los adultos.
Los cambios en el eje GH-IGF-1 pueden contribuir tambin a explicar la prdida de masa
sea en los ancianos. A partir de los 50 aos, la secrecin de GH disminuye cerca de un
15% cada dcada y es la principal causa de la disminucin en los niveles de IGF-1 que se
observa en los ancianos de ambos sexos. Tambin es posible que intervenga la alteracin en
las protenas transportadoras de estas sustancias (IGF-BP) (Langlois, 1998).

13.3.2.3 Factores paracrinos

Parece bien establecido que la concentracin srica de osteoprotegerina (OPG) aumenta de
forma progresiva con la edad, probablemente para contrarrestar el aumento de la actividad
resortiva que presentan las personas ancianas (Mundy, 2003, Baron 2003). Sin embargo, los
resultados obtenidos con otros factores locales han sido contradictorios. Por ejemplo, la
secrecin de IL-1 se ha encontrado aumentada, disminuida o normal en los ancianos
(Riancho, 1994). Tambin se han publicado resultados discordantes con otras citoquinas
como la IL-3, el interfern gamma, TNF o las prostaglandinas (Riancho, 1994; Rubenof,
1998; Rosen y Kiel, 2003). Estas discrepancias podran guardar relacin con aspectos
metodolgicos. De todos modos, hay que tener presente que los cambios en la
concentracin srica o en la sntesis in vitro de los distintos factores locales pueden no
reflejar lo que ocurre en el microambiente seo.

13.3.2.4 Factores mecnicos

Las tensiones que resultan de las cargas mecnicas son un regulador importante del
remodelado en algunas partes del esqueleto. De hecho, parece que los huesos largos y los
cuerpos vertebrales necesitan cargas pequeas, pero frecuentes, para mantener la masa
sea. En ltimo trmino, la masa y la resistencia del esqueleto viene determinadas por la
necesidad de resistir las cargas y las deformidades impuestas por las actividades extremas
de la vida diaria (Lanyon y Skerry 2001; Erlich y Lanyon, 2002). Se piensa que los
osteocitos intervienen en la respuesta del hueso a los estmulos mecnicos, actuando como
mecano-receptores que se comunican con los osteoblastos y osteoclastos presentes en las
superficies seas (Arnett, 2004).
La inactividad fsica produce una prdida de masa sea significativa, mientras que el
ejercicio fsico provoca el efecto contrario. La actividad fsica disminuye con la edad, lo

que puede contribuir a la menor masa sea propia del envejecimiento. El reposo prolongado
en cama determina una prdida de masa sea especialmente marcada, lo que en los
ancianos, en que las enfermedades son ms frecuentes, puede ser especialmente relevante.

13.3.2.5 Factores genticos

La prdida de masa sea que se observa en algunos individuos puede deberse a otros
factores distintos de los nutricionales o hormonales. Algunos autores han sugerido que
existira una programacin gentica que, activada por factores ambientales, determinara la
prdida de hueso en los viejos. En algunos modelos animales se ha observado un
componente hereditario en la prdida de masa sea relacionada con la edad (Halloran,
2002), y existen modelos murinos manipulados genticamente que desarrollan un cuadro
muy similar al de la osteoporosis humana (Ophoff, 2005). En las personas, la multiplicidad
de factores ambientales hace difcil conocer la heredabilidad de las fracturas, aunque algn
trabajo reciente sugiere la existencia de un componente gentico. Por otra parte, los factores
ambientales como el tabaco, el alcohol, y algunos medicamentos como los
glucocorticoides, pueden lgicamente contribuir a la prdida de hueso en algunos ancianos
(Rosen y Kiel, 2003).

13.4 Cambios en el msculo

Acciones de Documento

Volver al Captulo 13

La masa corporal magra disminuye entre los 35 y los 80 aos, sobre todo debido a la
prdida de masa muscular esqueltica. Este proceso se conoce con el nombre de sarcopenia
y contribuye de manera evidente a la prdida de fuerza y actividad funcional en los
ancianos (Doherty, 2001). Al igual que sucede con la masa sea, el pico de masa muscular

se alcanza en la juventud, hacia los 25 aos, y se mantiene relativamente estable (prdida

de un 10%) hasta los 50 aos. Sin embargo, a partir de esta edad hay una prdida
progresiva de msculo que aumenta especialmente a partir de la sexta dcada de la vida, y
que da lugar a la prdida de un 40% de la masa muscular inicial cuando se alcanzan los 80
aos. La prdida del msculo se debe fundamentalmente a la disminucin en el nmero de
fibras musculares, especialmente las de tipo II o de contraccin rpida y, en menor medida,
a la atrofia de las mismas (Deschenes, 2004). En la patogenia de la sarcopenia parecen
intervenir varios factores, como la denervacin del tejido muscular, los cambios en el
metabolismo proteico o en las concentraciones de diversas hormonas y otros factores que
comentaremos a continuacin.

13.4.1 Denervacin muscular

La denervacin muscular provoca en los ancianos una prdida de unidades motoras y por
tanto de fibras musculares. Hasta los 60 aos se mantiene aceptablemente el nmero de
unidades motoras, pero a partir de esta edad, se aprecia una progresiva disminucin en el
nmero de neuronas motoras del asta anterior de la mdula espinal y del nmero de uniones
neuromusculares en los nervios perifricos. Estos cambios anatmicos se reflejan tambin
en los estudios electromiogrficos realizados en ancianos, en los que se observa una prdida
del 25% en el nmero de unidades motoras. Por otra parte, se ha observado que conforme
avanza la edad se produce un aumento en la expresin de la molcula de adhesin de las
clulas nerviosas (NCAM) en los msculos de animales de experimentacin, un fenmeno
que tambin sucede con los msculos de animales jvenes sometidos a un proceso de
denervacin (Deschenes, 2004). No se conocen bien los mecanismos que determinan la
aparicin de este proceso, aunque cabe la posibilidad de que guarde relacin con la
disminucin en el factor neurotrfico ciliar (CNTF), cuya produccin disminuye con la
edad en los nervios perifricos y que acta estimulando la superviviencia de las
motoneuronas (Guillet, 1999).

13.4.2 Metabolismo proteico

La alteracin en el metabolismo proteico podra explicar la discreta prdida muscular que

aparece antes de los 60 aos. A diferencia de lo que ocurre con los procesos de denervacin
muscular, la sntesis proteica empieza a decaer a partir de los 50 aos, aunque
posteriormente continua hacindolo hasta edades ms avanzadas. Esta disminucin parece
guardar relacin con la menor disponibilidad de molculas de ATP en el msculo, debido
probablemente a la disminucin en el nmero de mitocondrias y a la afectacin del ADN
mitocondrial provocado quizs por los fenmenos oxidativos que acompaan al aumento en

la produccin de radicales libres en los msculos de las personas mayores. (Doherty, 2001;
Dirks, 2005).

13.4.3 Factores hormonales

Ya hemos comentado al hablar de los cambios en el hueso, que el envejecimiento se

acompaa de una serie de cambios en algunas hormonas que poseen importantes efectos
anablicos sobre el tejido musculoesqueltico. En los varones disminuye progresivamente
la actividad andrognica, reducindose los niveles de testosterona total y libre. Adems, la
sensibilidad de los distintos tejidos diana, incluido el msculo, disminuye con la edad.
Estos trastornos dan lugar a una reduccin en la sntesis de las protenas musculares
favoreciendo con ello el desarrollo de la sarcopenia. De hecho, la administracin de
testosterona mejora la fuerza y la masa muscular en los ancianos, aunque los posibles
efectos secundarios de dicho tratamiento limitan su uso. En las mujeres, la cada brusca de
los estrgenos contribuye tambin al desarrollo de la sarcopenia. Sin embargo, el menor
desarrollo muscular del sexo femenino y la presencia de andrgenos suprarrenales tras la
menopausia hace que este fenmeno sea en ocasiones menos aparente (Deschenes, 2004).
La disminucin en la concentracin de la hormona del crecimiento (GH) y del IGF-1
contribuira tambin a explicar la prdida de masa muscular en ambos sexos. La
disminucin de IGF-1 acelerara la degradacin de las protenas musculares y reducira la
expresin de los receptores dihidropiridnicos (DHPR) y rianodnicos (RyR1) que
desempean un papel crucial en la regulacin del calcio intracelular y en la contractilidad
muscular. As, en algunos estudios utilizando ratones transgnicos que sobreexpresan el
IGF-1 se ha observado que, a diferencia de lo que sucede con los ratones normales, la
concentracin de estos receptores no disminuye con la edad, normalizndose la
concentracin citoslica de calcio en las fibras musculares (Delbono, 2002).

13.4.4 Factores paracrinos

Al igual que sucede con el tejido seo, existen algunos factores producidos por el propio
msculo que parecen intervenir en el desarrollo de la sarcopenia. Por ejemplo, el IGF-1
sintetizado en el msculo parece estimular la proliferacin de las denominadas clulas
satlites. Se trata de unas clulas que estn asociadas al sarcolema y que pueden ceder sus
ncleos para que se incorporen en el citoplasma de las fibras musculares cuando stas se
hipertrofian. Esta isoforma especfica del IGF-1, sintetizada localmente por el tejido
muscular, ha recibido el nombre de factor de crecimiento mecnico (MGF), debido a que
se produce en los msculos cuando se lesionan o son sometidos a una sobrecarga mecnica
(Hameed, 2002). Pues bien, el ARNm del MGF est disminuido en los msculos de los

ancianos, tanto de forma basal como cuando se les somete a una sobrecarga mecnica. Por
otra parte, la administracin de este factor a animales de experimentacin, as como el
desarrollo de animales transgnicos que sobreexpresan el MGF, consigue prevenir la
aparicin de la sarcopenia, lo que abre nuevas perspectivas en la prevencin y tratamiento
de este proceso (Deschenes, 2004).

14.4.5 Otros factores

Se ha sealado que los leucocitos de las personas mayores liberan una mayor cantidad de
IL-6 que los de las personas jvenes (Rubenof, 1998). Esta elevacin podra desempear
tambin algn papel en la sarcopenia debido a los efectos catablicos y anorexgenos
desarrollados por esta citoquina. Tambin el dficit de vitamina D puede intervenir en este
proceso. El calcitriol acta directamente sobre las clulas musculares estimulando la
sntesis proteica y promoviendo la captacin de fosfato, con lo que se generan molculas de
ATP, favorecindose la contractilidad muscular. La estimulacin de los receptores
especficos de la vitamina D (VDR) presentes en el msculo determina un aumento en la
concentracin de fibras de tipo II (Dawson-Hughes, 2005). Por otra parte, en diversos
estudios se ha sealado la existencia de una relacin entre el riesgo de cadas y los niveles
de 25OHD, que disminuye significativamente al administrar suplementos de vitamina D
(Bischoff-Ferrari, 2004; Dawson-Hughes et al., 2005; Venning, 2005).
13.5 Osteopatas metablicas en el anciano

13.5.1 Introduccin
Acciones de Documento

Volver al Apartado 13.5

Las osteopatas metablicas no son sino la consecuencia de la alteracin del fenmeno de la

remodelacin en alguno de sus aspectos. La osteoporosis, que es la entidad ms frecuente,

est determinada por el establecimiento de un balance negativo, a menudo acompaado de

un aumento del turnover seo, conceptos a los que ya nos hemos referido. Pero tambin
pueden aparecer otras alteraciones en el proceso de la remodelacin. Una de ellas es la falta
de mineralizacin del osteoide, fenmeno definitorio de la osteomalacia, que en definitiva
significa un fracaso del fenmeno de renovacin del hueso. Si se debe a falta de vitamina
D, como es lo ms frecuente en los ancianos, aumenta secundariamente la PTH, por lo que
cursa con un recambio elevado. Otro trastorno consiste en la formacin, en lugar de hueso
laminar normal, de hueso plexiforme, en que las fibras colgenas se disponen
irregularmente y no se forman lminas, lo cual es tambin un fracaso de la renovacin,
porque el hueso plexiforme es ms frgil que el laminar. La formacin de hueso plexiforme
parece verse favorecida por la existencia de un recambio exaltado, como ocurre en la
enfermedad de Paget en el que el hueso resultante presentan una arquitectura anormal, con
trabculas orientadas de forma incorrecta, relacionadas entre s de forma inadecuada, con
grosor exagerado, etc. Por ltimo, el mayor fracaso de la remodelacin del hueso lo
constituye aquella situacin en que, tras haberse iniciado la remodelacin con la
destruccin del hueso, no llega a tener lugar la fase de formacin. Es lo que sucede cuando
hay una prdida del acoplamiento. Ello no suele ocurrir de forma difusa en todo el
organismo, sino de forma focal, en reas bien delimitadas, lo que da lugar a la aparicin de
quistes, como en el caso de la osteitis fibrosa qustica del hiperparatiroidismo, o de zonas
lticas, como ocurre en el mieloma.
La mayor parte de las osteopatas metablicas cursan con aumento de fragilidad del hueso y
tendencia a las fracturas. El aumento de fragilidad guarda relacin con los cambios que se
producen en el hueso a consecuencia del trastorno en la remodelacin: disminucin
generalizada de la masa sea en la osteoporosis, disminucin del tejido mineralizado en la
osteomalacia, anormalidades en la arquitectura sea en la enfermedad de Paget, acmulo de
hueso fibroso en la osteitis fibrosa qustica, el Paget y las metstasis, prdida focal de
sustancia sea en el mieloma y las metstasis lticas, etc. Tambin suelen cursar con dolor,
que puede guardar relacin bien con la propia fractura, bien con el estmulo del periostio
por la deformacin del hueso, o bien con un aumento de la presin intramedular. Las
deformaciones constituyen la tercera manifestacin en importancia y pueden deberse a
fracturas mal consolidadas o a aumento de la deformabilidad del hueso (Olmos, 2004).
La descripcin detallada de las distintas osteopatas metablicas excede el objetivo de este
captulo. Sin embargo, teniendo en cuenta la elevada prevalencia de alguno de estos
procesos osteoporosis, hipovitaminosis D entre los ancianos, hablaremos de los aspectos
ms relevantes de estas dos entidades.

13.5.2 Osteoporosis
Acciones de Documento

Volver al Apartado 13.5

La osteoporosis es una enfermedad esqueltica sistmica caracterizada por una disminucin

de la masa sea y una alteracin de la microarquitectura del hueso, lo que conlleva una
menor resistencia sea con el consiguiente aumento de la susceptibilidad para el desarrollo
de las fracturas (Figura 6).

Figura 6. Hueso normal (izquierda) y hueso osteoportico (derecha) (autor desconocido).

Hasta hace unos aos se tenda a reservar el diagnstico de osteoporosis para aquellas
situaciones en las que ya estaban presentes las fracturas. Sin embargo, un grupo de expertos
de la OMS (WHO, 1994) propuso hace algunos aos unos criterios diagnsticos basados en
la determinacin de la densidad mineral sea. Las mujeres de raza blanca con valores de
densidad sea inferiores a la media juvenil en ms de 2,5 desviaciones tpicas (DT) (lo que
suele rerpresentarse como T < 2,5) deben diagnosticarse de osteoporosis aunque no
tengan fracturas, reservando el trmino de osteoporosis establecida o grave para aquellas
situaciones en que tambin haya fracturas. Cuando la densidad sea se encuentra entre 1 y
2,5 DT, se habla de osteopenia.

13.5.2.1 Epidemiologa de la osteoporosis

La osteoporosis, en su forma involutiva con mucho las ms frecuente, es una enfermedad
propia de las personas de edad avanzada que afecta especialmente a las mujeres y cuya
prevalencia aumenta con la edad. As, los estudios realizados en los Estados Unidos
mostraron, en cifras aproximadas y mediante la determinacin de la densidad sea en las
tres localizaciones tpicas (mueca, columna y cadera), una prevalencia para la dcada de
los 50 a los 59 aos, del 15%; para la de los 60-69 aos, del 22%; para la de los 70-79 aos,
del 38%, y para la poblacin de ms de 80 aos, del 70%. Las fracturas ms frecuentes son
las del tercio proximal del fmur (tambin denominadas fracturas de cadera), los
aplastamientos vertebrales y la fractura del tercio distal del radio (fractura de Colles). En
Espaa, la tasa de fractura de cadera referida a la poblacin mayor de 50 aos, es de
alrededor de 150-250 casos/100.000, siendo la relacin mujer/hombre mayor de 2 (Olmos
et al., 1992). Estas cifras son relativamente bajas si se comparan con las de los pases
nrdicos o anglosajones (300-1.000/100.000). La incidencia aumenta exponencialmente
con la edad a partir de los 70-75 aos y se calcula que 1 de cada 3 personas mayores de 80
aos sufre o ha sufrido una fractura de cadera (Figura 7).

Figura 7. Variacin con la edad en la tasa de fracturas de cadera observada en Cantabria en

ambos sexos (elaboracin de Jos Manuel Olmos Martnez, 1992).

La epidemiologa de los aplastamientos vertebrales es menos conocida: aparecen

fundamentalmente a partir de los 60-65 aos y su prevalencia se sita en torno al 25% en
los varones y al 40% en las mujeres mayores de esta edad. La fractura del tercio distal del
radio (fractura de Colles) es tambin frecuente, aunque sus caractersticas epidemiolgicas
son algo distintas. Predomina en mujeres, pero la edad de inicio es ms temprana (en torno
a los 55 aos) (Gonzlez-Macas, 2004; Olmos, 2004).

13.5.2.2 Fisiopatologa
El aspecto clnico fundamental de esta enfermedad consiste en la predisposicin al
desarrollo de fracturas. Las fracturas osteoporticas son, por definicin, patolgicas, es
decir, inapropiadas para el traumatismo que las provoca. En su desarrollo intervienen
fundamentalmente dos factores: la fragilidad sea y el traumatismo. La fragilidad, a su vez,
guarda relacin con la cantidad y la calidad del hueso. Cuanto menor sea la masa sea, ms
frgil ser el hueso.

La alteracin de determinadas caractersticas del tejido seo, como la perforacin de las

trabculas, con la consiguiente prdida de la conexin trabecular, o la acumulacin de
lesiones por fatiga por falta de renovacin, facilitan el desarrollo de fracturas, y ayuda a
explicar la diferente tendencia a las fracturas entre unas personas y otras. Ayuda tambin a
ello la contribucin al desarrollo de las fracturas de otros aspectos, como las caractersticas
geomtricas del hueso (excesiva longitud del cuello femoral). El otro factor determinante,
el traumatismo, tiene especial inters en la fractura de cadera, ya que en la mayora de los
casos se produce tras una cada simple (es decir, desde un altura no superior a la que supone
que el enfermo se encuentre con los pies a la altura del suelo). Por otra parte, los ancianos
tienden a caerse ms que los jvenes, debido al deterioro de sus funciones neurolgicas y
motoras (disminucin de la agudeza visual y de los reflejos posturales) y suelen tener una
disminucin en el grosor de las partes blandas. En los colapsos vertebrales el traumatismo
no es relevante. En muchos casos pueden desencadenarse tras un pequeo esfuerzo
(levantar peso, agacharse), pero otras veces no se reconoce factor desencadenante alguno.

13.5.2.3 Tratamiento
Adems del tratamiento especfico de cada tipo de fractura, conviene aplicar una serie de
medidas generales a todos los pacientes osteoporticos. El ejercicio fsico debe aconsejarse
dentro de las limitaciones que imponga el estado del paciente. Pasear durante 30-60
minutos 3-4 veces a la semana podra ser suficiente. Tambin son tiles los ejercicios
dirigidos a tonificar la musculatura de la espalda. La ingesta de calcio debe ser de 1-1,5
g/da, bien a expensas de productos lcteos o bien mediante la administracin de sales de
calcio. La litiasis renal o la hipercalciuria contraindican su uso, pudindose administrar en
estos casos una tiazida, que retiene calcio en el tbulo renal. Tambin deben cubrirse los
requerimientos mnimos de vitamina D (~ 800 UI/da), dado que, como ya hemos referido,
con frecuencia los pacientes de edad son deficientes en vitamina D. En este sentido
conviene mencionar que existen diversos ensayos clnicos aleatorizados en los que se ha
valorado la eficacia del tratamiento con suplementos de vitamina D sobre la incidencia de
fracturas osteoporticas en los ancianos. El ms conocido y de muestra ms numerosa fue
realizado en Francia (Chapuy, 1992) en el que se demostr que la administracin de 1.200
gr de calcio y 800 UI de vitamina D al da, reducan la incidencia de fractura de cadera en
ancianas que vivan en residencias. Posteriormente (Lips et al., 1996) no pudieron
confirmar estos resultados en ancianos holandeses de ambos sexos que vivan en su
domicilio. Estudios poblacionales realizados en Finlandia (Heikinheimo, 1992) y Boston
(Dawson-Hughes et al., 1997) observaron que la administracin de 700-800 UI/da de
vitamina D3, o la inyeccin intramuscular anual de 150,000-300,000 IU de ergocalciferol,
respectivamente, reducan las fracturas de cadera entre un 25-50%. Finalmente, en fechas
recientes se han publicado tres ensayos clnicos realizados en el Reino Unido con
resultados discordantes. En uno de ellos se comprob cmo la administracin de 100.000
UI cada cuatro meses, reduca significativamente la tasa de fracturas de cadera en ancianos
que vivan en casa (Trivedi, 2003), mientras que en otros dos no se observaron cambios tras
la administracin de 800 UI diarias de vitamina D (Porthouse, 2005; RECORD, 2005).
Estas discrepancias podran guardar relacin con las distintas dosis de vitamina D
administradas, la adherencia al tratamiento y la dotacin en vitamina D de las personas

incluidas en los ensayos. Este ltimo aspecto estara a su vez en relacin con el grado de
exposicin al sol (menor en ancianos institucionalizados), la latitud o la existencia de
alimentos fortificados (Dawson-Hughes, 2005). Para intentar aclarar estos aspectos, se
realiz un meta-anlisis (Bischoff-Ferrari et al., 2005) de los ensayos clnicos ms
relevantes, concluyendo que la administracin de 700-800 UI de vitamina D al da reduce
en alrededor de un 25% el riesgo de sufrir una fractura de cadera o una fractura no
vertebral, tanto en los ancianos que viven en casa como en los que viven en una residencia.
Sin embargo, dosis menores (400 UI/da) no parecen ser suficientes. Debe sealarse que
este metanlisis no inclua los ensayos comentados ms recientes (Porthouse, 2005;
RECORD, 2005).
Adems de las medidas generales que hemos comentado, el tratamiento de base de la
osteoporosis consiste en la administracin de frmacos que inhiben la resorcin y, por lo
tanto, disminuyen el recambio seo (bisfosfonatos, estrgenos, raloxifeno, ranelato de
estroncio y calcitonina). De hecho, en diversos ensayos clnicos publicados a lo largo de los
10 ltimos aos, se ha demostrado que estos frmacos son capaces de aumentar en
proporciones variables la masa sea, y de reducir entre un 30-50% el riesgo de fracturas.
Los aminobisfosfonatos (alendronato [10 mg/d], risedronato [5mg/d]) y el ranelato de
estroncio (2 g/d) disminuyen la incidencia de fracturas vertebrales y perifricas (incluida la
fractura de cadera). El raloxifeno (60 mg/d) y la calcitonina (200 U/d por va nasal)
disminuyen la incidencia de fracturas vertebrales. Para el alendronato y el risedronato se
dispone de preparados de administracin semanal.
Tambin se han observado resultados similares tras la administracin intermitente de PTH
subcutnea que, a diferencia de lo que ocurre cuando se administra en infusin continua,
posee un efecto osteoinductor. El flor, que tambin estimula la formacin sea, posee
efectos controvertidos sobre las fracturas, por lo que debe considerarse como un frmaco
experimental. Algo similar ocurre con otras sustancias con potencial utilidad teraputica
vitamina K, estatinas, ipriflavona, GH, IGF-1, osteoprotegerina, etc. (Olmos, 2004).
Aunque no existen unas normas universal y oficialmente establecidas, si parece poder
aceptarse que el tratamiento de la osteoporosis debe individualizarse en funcin de la edad,
el sexo, el riesgo de fractura y las caractersticas (efectos secundarios, comodidad de uso)
de los frmacos a utilizar, adems, lgicamente, de su eficacia.
El periodo de la vida en que ms claramente justificado est el uso de frmacos
antiosteoporticos en los ancianos es el que va de los 65 a los 80 aos. Los 65 marcan el
momento en que aumenta la incidencia de fracturas osteoporticas, mientras que los 80
constituyen un momento a partir del cual se dan dos factores que tienden a disminuir el
riesgo de fractura en el resto de la vida del sujeto: una esperanza de vida corta y una menor
contribucin de la masa sea al desarrollo de fractura. Aunque la tendencia a las cadas
hace que el riesgo inmediato de fracturas (por ejemplo, durante el ao siguiente) por
encima de los 80 aos sea alto, las circunstancias anteriores hacen que el beneficio que
pueda esperarse del uso de frmacos antiosteoporticos en esta poca de la vida sea menor.
En cambio s cabe esperar efectos beneficiosos de la utilizacin de protectores de cadera y,
obviamente, de la prevencin de las cadas.

En cuanto al sexo, se dispone de muchas menos pruebas en relacin a la eficacia de los

frmacos en el tratamiento de la osteoporosis masculina que de la femenina, pero se
considera que en ambos sexos pueden utilizarse los mismos preparados, con la lgica
excepcin de las hormonas sexuales. Las personas con fracturas previas o con masa sea
baja, tiene ms riesgo de fractura, y por tanto se benefician ms del tratamiento (GonzlezMacas, 2005).

13.5.3 Hipovitaminosis D
Acciones de Documento

Volver al Apartado 13.5

La vitamina D3 o colecalciferol se sintetiza en la piel a partir del 7-dehidrocolesterol por la

irradiacin ultravioleta de longitud de onda entre 290 y 315 nm, que rompe el anillo B para
formar pro-vitamina D3 que posteriormente se isomeriza a vitamina D3 (Figura 8).

Figura 8. Metabolismo de la vitamina D (autor desconocido).

La vitamina D2 se produce artificialmente por irradiacin del ergosterol, y puede utilizarse

como suplemento vitamnico aunque su accin biolgica es inferior a la de la vitamina D 3.
En el hgado, la vitamina D se metaboliza a 25(OH)D, que es el metabolito circulante ms
abundante, y tiene una larga vida media, considerndosela como ndice del estado
nutricional en vitamina D. Posteriormente sufre una nueva hidroxilacin en las clulas
tubulares del rin por la accin de la 1a-hidroxilasa, transformndose en el 1,25(OH) 2D3,
tambin denominado calcitriol, que es el metabolito activo. El calcitriol favorece la
absorcin intestinal de calcio y promueve la diferenciacin de los osteoblastos y la sntesis
de colgeno, fosfatasa alcalina y osteocalcina por estas clulas. Tambin estimula la
formacin y actividad de los osteoclastos, probablemente a travs de su efecto sobre el
sistema RANKL/OPG (Mundy et al., 2003). Estas acciones se llevan a cabo a travs de su
unin con receptores especficos (VDR) que estn ampliamente distribuidos por el
organismo, adems de encontrarse en los clsicos rganos diana (intestino, hueso y rin)
(Quesada, 2004).

13.5.3.1 Epidemiologa
La irradiacin solar es la fuente principal de vitamina D, teniendo la dieta un papel
secundario. Entre las fuentes exgenas ms importantes de esta vitamina se encuentran los
aceites de hgado de pescado, especialmente el de bacalao, y el pescado azul, as como la
yema de huevo. La sntesis cutnea depende de factores como la latitud geogrfica, las
variaciones estacionales y atmosfricas, el grado de pigmentacin y grosor de la piel, etc.,
(Holick, 1989). Hasta hace unos aos, se hablaba de deficiencia de vitamina D cuando los
niveles de 25(OH)D eran inferiores a 10 ng/ml, y de insuficiencia cuando se encontraban
entre 10 y 20 ng/ml. Sin embargo, en la actualidad se considera que los niveles deseables de
vitamina D estaran en torno a los 30 ng/ml, dado que es a partir de esta cifra cuando la
administracin exgena de vitamina D no consigue aumentar los niveles de 1,25(OH)2D ni
reducir la concentracin de PTH (Dawson-Hughes et al., 2005). Ya hemos comentado que
la prevalencia de hipovitaminosis D es alta en la poblacin general y especialmente entre
los ancianos, siendo casi universal entre las personas que viven en residencias geritricas
(Mosekilde, 2005). Por ejemplo, en un estudio realizado en Dinamarca se comprob que
hasta el 80% de las personas mayores de 65 aos presentaban una insuficiencia de vitamina
D (25(OH)D < 20 ng/ml), que se acercaba al 100% en los ancianos institucionalizados. Por
otra parte, en estos casos, ms de la tercera parte presentaban una deficiencia grave de
vitamina D (25(OH)D < 5 ng/ml) (Mosekilde, 2005). En el estudio SENECA, realizado en
12 pases europeos, se analiz la exposicin solar y la concentracin srica de vitamina D
de las personas mayores. Un 13% sufra deficiencia (25(OH)D < 10 ng/ml) y alrededor del
60% insuficiencia (25(OH)D < 20 ng/ml). Adems, en este estudio, los niveles ms bajos
de vitamina D se encontraron en los pases mediterrneos Grecia, Italia y Espaa. Las
causas de estas diferencias entre las personas de edad se atribuyeron a la falta de
fortificacin de los alimentos con vitamina D, al tipo de ropa usada y a la actitud hacia la
exposicin solar en comparacin con los pases nrdicos (Torrijos, 2001). En EEUU la
prevalencia de hipovitaminosis D es algo menor que en Europa, aunque tambis es
importante. Por ejemplo, recientemente se ha sealado que casi la tercera parte de las
mujeres estadounidenses que siguen tratamiento para la osteoporosis presentan

hipovitaminosis D (Holick et al., 2005). En Espaa, ms de la mitad de los ancianos, vivan

en residencias o en casa, tienen niveles sricos de vitamina D claramente insuficientes (por
debajo de 15 ng/ml), e incluso claramente deficientes (por debajo de 10 ng/ml), con un
empeoramiento estacional al final del invierno y comienzo de la primavera (Quesada,
2004).
Las causas de este dficit en vitamina D son varias. En primer lugar, la dieta de los
ancianos suele ser menos variada y tener un menor contenido en vitamina D. En segundo
lugar, el grado de insolacin suele ser menor, debido a los cambios en el estilo de vida,
menor actividad fsica, dificultades en la deambulacin y el uso de ms ropa de abrigo que
los adultos jvenes. Pero adems, la sntesis cutnea de vitamina D mediada por la
irradiacin ultravioleta disminuye en los ancianos. Por ltimo, la produccin renal de
calcitriol tambin disminuye debido a la prdida de funcin renal que acontece con la edad
(Heaney, 1996; Mosekilde, 2005).

13.5.3.2 Fisiopatologa
La falta de vitamina D puede tener repercusiones sobre el metabolismo seo y sobre la
actividad muscular. La falta de vitamina D provoca una disminucin de la absorcin
intestinal de calcio, con la consiguiente hipocalcemia, que conduce a un aumento de la PTH
(Lips, 2001). sta, al actuar sobre el hueso, consigue mantener la calcemia, aunque a
expensas de una exaltacin de los fenmenos de recambio seo, que provoca a la larga un
descenso de la masa sea. Parfitt se ha referido a estos fenmenos denominndolos
primera fase de la osteopata por hipovitaminosis D, que en definitiva no sera sino una
forma de osteoporosis de recambio alto (Parfitt, 1994). Cuando el dficit de vitamina D es
ms intenso (por debajo de los 10 ng/ml), se produce un trastorno en el proceso de
mineralizacin, u osteomalacia (que en la terminologa de Parfitt constituira la fase
avanzada de la osteopata por hipovitaminosis D). No se sabe con exactitud si este trastorno
guarda relacin con la disminucin de las concentraciones de calcio y fosfato o si, adems,
es debido a que la vitamina D ejerce un efecto directo sobre los osteoblastos. El osteoide se
acumula, aumentando su grosor y cubriendo la superficie de la mayora de las trabculas
(Figura 9).

Figura 9. Imagen microscpica de la tincin de Von Kossa en una muestra de biopsia sea
de un paciente con osteomalacia. El hueso mineralizado (negro) ha sido sustituido casi por
completo por osteoide (rosa) (autor desconocido).

La sustitucin del hueso mineralizado por hueso sin mineralizar hace que disminuya su
resistencia y dureza, facilitndose la aparicin de deformidades y fracturas. Por otra parte,
la misma deformabilidad es probablemente la causa, al estimular los receptores seos del
periostio distendido, de que la sobrecarga mecnica produzca dolor, que suele ser sordo y
difuso, ms intenso en las caderas y la columna lumbar. Las fracturas pueden ser completas
(cuello de fmur) o incompletas, tambin denominadas seudofracturas o lneas de LooserMilkman. Las de cuello de fmur probablemente son ms frecuentes en los pacientes que
han pasado mucho tiempo en la primera fase de la osteopata por hipovitaminosis D, o fase
osteopenizante de la carencia vitamnica. Las seudofracturas seran ms propias del dficit
de mineralizacin, o fase avanzada de la osteopata por hipovitaminosis D u osteomalacia
(Olmos, 2004).

La debilidad muscular, generalmente proximal, es tambin relativamente comn en los

pacientes con hipovitaminosis D. De hecho, en diversos estudios se ha observado que la
falta de esta vitamina se acompaa de una disminucin en la fuerza y resistencia muscular
que revierte cuando se instaura tratamiento sustitutivo (Mosekilde, 2005, Venning, 2005).
El efecto de la vitamina D sobre el msculo parece ser directo. Tras unirse a los VDR
presentes en las clulas musculares, estimula la sntesis proteica y promueve la captacin de
fosfato generndose ATP, el cual desempea un papel crucial en la contraccin muscular.
Adems, los VDR intervienen en la distribucin y regulacin del calcio intracelular. Por
otra parte, el hiperparatiroidismo secundario que acompaa al dficit de vitamina D podra
tambin desempear algn papel. En estudios realizados con animales de experimentacin
se ha observado que la administracin de PTH aumenta el catabolismo proteico y reduce la
cantidad de ATP as como el nmero de fibras tipo 2 en el tejido muscular (Deschenes,
2004).
La debilidad muscular asociada a la hipovitamosis D podra contribuir a aumentar el riesgo
de cadas y con ello la tasa de fracturas (Bischoff-Ferrari et al., 2004; Mosekilde, 2005;
Venning, 2005). As, en diversos estudios se ha comprobado que el riesgo de cadas entre
los ancianos institucionalizados guarda relacin con los niveles de vitamina D y con el
grado de hiperparatiroidismo secundario (Venning, 2005). Al igual que suceda con la
prevencin de las fracturas, parece que la vitamina D, cuando se administra en dosis
suficientes (por encima de 700-800 UI/da), reduce tambin el riesgo de sufrir una cada. En
un meta-anlisis reciente se pudo comprobar que la suplementacin con al menos 700-800
UI/ da de vitamina D reduca el riesgo de cadas en ms de un 20% tanto en ancianos
institucionalizados como en los que vivan en su domicilio, con independencia de que
estuvieran recibiendo o no suplementos de calcio (Bishoff-Ferrari et al., 2005). Cabe por
tanto la posibilidad de que parte del efecto beneficioso de la vitamina D sobre las fracturas,
sea debido a las acciones de esta vitamina sobre el tejido muscular.

13.5.3.3 Tratamiento
El tratamiento de la hipovitaminosis D se basa, lgicamente en la administracin de
suplementos de vitamina D. La dosificacin puede variar en funcin de la gravedad del
proceso, de la causa que lo provoque y del preparado que utilicemos (vitamina D,
25(OH)D, 1,25(OH)2D). De cualquier modo, dada la alta prevalencia de hipovitaminosis D
entre los ancianos, resulta razonable recomendar la administracin de suplementos de
vitamina D (800-1200 UI/da) a todas las personas mayores, especialmente si viven en
residencias de ancianos.