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et traumatismes
psychologiques
Abdel Halim
Boudoukha
Burn-out et
traumatismes
psychologiques
Burn-out et
traumatismes
psychologiques
ISBN 978-2-10-054196-6
Sommaire
Avant-propos
Introduction
hapitre
Clinique du burnout et du traumatisme psychologique
I.
Le burnout
1.
2.
3.
4.
5.
6.
8
9
10
15
20
22
27
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29
31
35
40
43
VI
hapitre
La prsence conjointe dun burnout pathologique
et dun TSPT :
un nouveau syndrome ?
I.
47
48
54
IV. Conclusion
59
59
66
75
75
75
78
81
83
SOMMAIRE
hapitre
Approches thrapeutiques du burnout pathologique
et/ou du traumatisme psychologique (TSPT) :
comment prendre en charge les patients en souffrance ?
I.
88
89
95
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101
103
111
112
118
124
Conclusion gnrale
127
Bibliographie
131
145
147
VII
Avant- propos
Comment ne pas dmarrer par des remerciements ? Sans vouloir
faire montre de fausse modestie, il me semble important de rappeler
que la rdaction de cet ouvrage se situe dans le prolongement de
diffrents changes et quil est le fruit dun travail de collaboration
intellectuel.
Avant toute chose, je souhaite remercier les patients qui mont fait
confiance et leur tmoigner ma gratitude. Je vous ai accompagns
un moment de votre vie o vous vous sentiez fragiles ; vous mavez
appris ce que signifie aider lautre. Cest tout le sens de lalliance
thrapeutique.
Je souhaite galement remercier Marc Hautekeeete et Stphane
Rusinek. Le premier pour avoir dirig mon travail de thse de
doctorat (qui est la base de cet ouvrage) et mavoir soutenu tout le
long du processus de maturation : Marc, tu y es pour beaucoup, et
plus que tu ne le crois ! Le second pour mavoir propos dcrire cet
ouvrage : Stphane, tu y as cru encore plus que moi cela amliore
normment le sentiment defficacit personnelle !
Je tiens par ailleurs remercier chaleureusement Irne Capponi pour
tous ses commentaires et ses corrections, sans lesquels cet ouvrage
naurait pas la mme qualit : merci beaucoup Irne. Jen profite
de plus pour remercier mes relecteurs, Franck Salom, Fabienne
Colombel et Franoise Guillemot.
Enfin, last but not least, un grand merci ma famille, sur laquelle je
peux compter inconditionnellement.
Merci !
Introduction
Stress, fatigu, puis, vid, choqu ou traumatis ? Voil des adjectifs de plus en plus frquents, tel point quils semblent intrinsques
la vie de lhomme moderne. Ce phnomne a pris une ampleur
telle quil ne se passe pas une journe sans que nous nous y rfrions pour expliquer notre tat de sant, nos tracas passagers, nos
checs ou encore les comportements de nos semblables. Depuis lintgration de ces qualificatifs dans le langage populaire, il nest plus
possible aujourdhui de parler de problmes humains sans y faire
allusion. Les journaux, la radio et, de manire encore plus manifeste, la tlvision nous rappellent constamment quils sont la cause
de tous nos maux et quil faut lutter contre eux pour atteindre le
bonheur.
Premier au rang des accuss, on retrouve bien entendu le stress. Un
grand nombre de facteurs sont responsables du stress dans notre
socit postindustrielle. Parmi les plus souvent invoqus, la sphre
du travail et les phnomnes de violence. On souffre cause de son
travail, parce quil est puisant ou quon sy sent inutile, on souffre
aussi parce quon en cherche un ou quon nen trouve pas. On
souffre galement de lomniprsence de la violence. Elle est omniprsente parce que de plus en plus mdiatise, dissque et photographie. Au cours de notre vie nous y sommes malheureusement
confronts, directement ou indirectement, voire parce que dans le
cadre de notre vie professionnelle ou personnelle, nous accueillons
ou ctoyons des personnes qui en sont victimes.
Ce stress, vcu comme une exprience ngative, gnre la fois
du mal-tre cest indniable mais aussi, dans certains cas, de
vritables maladies . Ce constat amne une question : comment
se crent et se dveloppent de telles maladies , que lon pourrait
considrer comme des troubles spcifiques du stress ?
Cest cette question que cet ouvrage sera consacr. En effet, cest
avant tout par ses consquences ngatives, tant en termes dmotions,
de comportements que de penses, que le stress est rtrospectivement identifi. Cest aussi par lidentification de symptmes somatiques (du corps) et psychiques (de lesprit) spcifiquement relis aux
consquences du stress que des maladies ont t dcrites dans la
littrature scientifique. Il sagit plus particulirement du syndrome
de burnout , que lon retrouve plus simplement sous le terme de
burnout , et du traumatisme psychologique, appel galement
Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT).
Ces deux types spcifiques de stress ont t formaliss assez rcemment, bien que leur existence en tant quentits cliniques soit dj
ancienne, sous le nom de nvrose traumatique pour le TSPT ou
de fatigue chronique pour le burnout. Si les recherches cliniques
et exprimentales sur le traumatisme psychologique et le burnout
ont commenc apparatre dans des revues scientifiques vers le
dbut des annes soixante-dix, elles ont ds le dpart soulev un
ensemble de questions, notamment sur la ralit de lexistence de
ces troubles spcifiques du stress en termes dentits ou de troubles mentaux spcifiques. Nous verrons que trente ans plus tard, si
un grand nombre de questions ont trouv rponse, certaines interrogations restent en suspens. Le premier chapitre sera consacr la
clinique et aux modles prdominants du burnout dans un premier
temps, et au trouble de stress post-traumatiques dans un second
temps. Nous nous attacherons galement prsenter lhistoire de
ces troubles afin dexpliquer comment leur formalisation a pu voir
le jour.
Un problme persiste et mrite, par ailleurs, toute notre attention :
il sagit de ltude systmatiquement spare du burnout et des
traumatismes psychologiques. En effet, sils sont tous les deux postuls comme des consquences de stress, de stress chronique pour
le burnout et de stress aigu et violent pour le TSPT, leur tude
conjointe ne fait lobjet que de trs rares publications scientifiques,
dailleurs trs rcentes. On peut avancer comme dbut dexplication
que le TSPT est formalis comme un trouble psychique et quil
est rfrenc dans les grandes classifications des maladies mentales, contrairement au burnout qui, quant lui, nest pas considr
comme un trouble et nappartient aucune classification des troubles
psychiques. Les premiers articles qui ont port sur la question
nont pas t accepts par les revues scientifiques au titre quelles
INTRODUCTION
stress simultanment. Au-del des problmes didentification, de diagnostic ou de formalisation de ces maladies , cest la question de la
prise en charge psychothrapique des personnes qui se pose : comment
aider les patients-clients-usagers qui souffrent ? Cest cette question
que ce dernier chapitre sera consacr. Nous nous concentrerons dans
un premier temps sur la psychothrapie du burnout pathologique.
En raison du nombre trs limit dtudes sur ce domaine, nous nous
appuierons essentiellement sur la prise en charge psychothrapique
de ceux de nos patients prsentant uniquement un burnout pathologique. La thrapie du traumatisme psychologique sera prsente dans
un second temps. Enfin, nous terminerons ce dernier chapitre par
des propositions-indications psychothrapeutiques pour une prise en
charge des patients-clients-personnes prsentant conjointement un
TSPT et un burnout pathologique. En effet, il nexiste pas notre
connaissance dtudes sur la prise en charge de patients souffrant
conjointement dun traumatisme psychologique et dun burnout
pathologique. Cette partie aura donc un caractre la fois novateur
et exclusivement clinique.
Il nous semble que cet ouvrage trouve son intrt en raison de la
recrudescence des violences et du stress dans les relations interpersonnelles, qui semblent devenir de plus en plus stressantes, harassantes, voire violentes ou agressives. Elles gnrent des malaises, un
mal-tre, des souffrances qui, souvent, se chronicisent et conduisent lexpression de troubles psychopathologiques. Parmi eux, le
burnout et les troubles de stress traumatique sont susceptibles de
devenir de plus en plus frquents, notamment de manire concomitante.
Il est donc ncessaire et urgent que cette problmatique soit aborde
afin de donner de lespoir aux personnes, souvent en extrme vulnrabilit psychique, qui en souffrent. Ce livre leur est destin, ainsi
quaux praticiens et toutes celles et ceux qui dsirent comprendre
comment les stress chroniques et aigus peuvent se cristalliser en tat
de dtresse massif.
Chapitre 1
Clinique du burn out
et du traumatisme psychologique
Ce que je ressens aujourdhui mest totalement tranger, totalement inhabituel. Jai limpression en quelques annes davoir chang radicalement.
Dune personne souriante, enjoue, motive et dynamique, je suis devenue
aigrie, hautaine, cassante et mprisante. Je ntais pas comme cela il y a
quelques annes
Javais choisi ce mtier pour aider des personnes, pour leur apporter un soutien et un accompagnement psychothrapeutique de qualit. Javais donc,
aprs lobtention de mon diplme de psychologue clinicienne, effectu une
formation dans les champs de la prise en charge des personnes vulnrables
et de la psychologie du trauma dans le cadre dun diplme universitaire.
Javais de plus effectu des stages de plusieurs mois dans des cellules daide
psychologique aprs des catastrophes et dans des services daide aux victimes. Je travaillais depuis 5 ans auprs denfants et dadolescents dans
une structure daccueil pour adolescents quand lopportunit de travailler
dans la cellule de soutien psychologique auprs des familles dmunies sest
prsente. Je nai pas hsit une seconde.
1. Il sagit dun compte rendu dentretiens cliniques dune patiente reue dans le cadre
dune psychothrapie. Le prnom a t chang et les informations personnelles ont t
modifies.
I. LE BURNOUT
Le burnout est devenu un terme la mode et depuis quelques
annes, il fleurit sur les unes des quotidiens ou des magazines
consacrs la sant ou aux questions de socit. Pourtant, il sagit
dun terme qui nous vient doutre-Atlantique, introduit par Bradley
ds 1969 pour qualifier des personnes prsentant un stress particulier et massif en raison de leur travail. Trs vite repris par Freudenberger (1974) et Maslach (1976), le burnout connat une expansion
que lon peut qualifier de phnomnale puisquil est tour tour
identifi chez les infirmires, les mdecins, les enseignants, les assistants sociaux et, de manire globale, les personnes dont lactivit
implique un engagement relationnel (Truchot, 2004).
La puissance dvocation du terme burnout, parce quil reflte la
ralit des personnes qui exprimentent des souffrances en raison de
leur travail , en fait un champ de recherche la fois important et
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plusieurs problmes sont poss. Dune part, il devient une catgorie fourre-tout qui donne lieu lexpression de tous types de
revendications (Mauranges et Canou, 2001). Dautre part, il perd
sa spcificit et nest plus distinguable dautres concepts comme,
par exemple, la fatigue, linsatisfaction au travail ou la charge de
travail. Il risque galement de masquer dautres troubles psychopathologiques, comme des pisodes dpressifs ou anxieux voire un
trouble de la personnalit, qui seraient plus facilement diagnostiqus comme un puisement professionnel parce quidentifis en
milieu de travail. Enfin, le vocable puisement professionnel cre
une confusion avec lune des dimensions du burnout quest lpuisement motionnel qui, pour sa part, retranscrit correctement les
termes emotional exhaustion (nous reviendrons plus tard sur cette
dimension lors du point consacr au modle de Masclach et Jackson,
1981). Il faut donc retourner la terminologie anglo-saxonne pour
comprendre ce que dsigne le burnout.
Le verbe to burn out signifie littralement griller (un circuit
lectrique, une prise), brler ou encore suser , spuiser en
raison de demandes excessives dnergie, de force ou de ressources.
Il dsigne la rduction en cendres dun objet entirement consum
dont toute la matire aurait disparu et voque donc, par extension,
la combustion totale de ses forces, de son nergie ou de ses ressources. Mais cest avec lindustrie arospatiale que limage la plus
parlante du burnout peut tre approche. En effet, le burnout y
reflte lpuisement de carburant dune fuse avec comme consquence la surchauffe du moteur et le risque dexplosion de lengin.
Par la violence exprime par lexplosion dune fuse, on peut reconnatre le dsormais clbre kaloshi ou karoshi japonais, signifiant
mort par fatigue au travail (Hautekeete, 2001a).
Pour les diffrentes raisons que nous avons voques et afin de ne
pas crer de confusion, nous avons choisi de garder la terminologie
amricaine. Aussi, le lecteur retrouvera, dans la majeure partie du
texte, le mot burnout.
2. Histoire du burnout
Le burnout : identification dun concept nouveau
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est lInventaire de burnout de Masclach (Maslach Burnout Inventory MBI) mis au point par Maslach et Jackson (1986) et valid en
franais par Dion et Tessier (1994, voir chapitre 2). Cette chelle va
permettre un dveloppement rapide des recherches dans diffrents
pays (Schaufeli, Bakker, Hoogduin, Schaap et Kladler, 2001).
Le burnout va par ailleurs connatre les contributions thoriques
et mthodologiques dautres champs de la psychologie, notamment
de la psychologie du travail et des organisations. Dans la ligne du
stress professionnel, les questions de satisfaction professionnelle,
dengagement professionnel ou de turnover sont apprhendes.
La perspective clinico-sociale initiale du burnout va donc gagner
de nouvelles perspectives et les tudes vont apporter une validit complmentaire au concept dans les annes quatre-vingt-dix
(Golembieski, Boudreau et Luo, 1994).
En effet, la phase empirique se poursuit dans de nouvelles directions. Dune part, le concept nest plus uniquement centr sur les
professionnels des soins ou de laide sociale mais voit une extension dans dautres champs professionnels (militaires, cadres dentreprises, avocats, etc.). Dautre part, les tudes deviennent plus solides
et pointues avec lutilisation doutils statistiques et de modles
structuraux pour formaliser la relation complexe entre les facteurs
organisationnels et les trois dimensions du burnout que sont lpuisement motionnel, le dsinvestissement de la relation lautre et le
sentiment dinefficacit personnelle (Lourel, Gana, Prudhomme et
Cercl, 2004).
Cette approche permet aux chercheurs dexaminer simultanment
linfluence et les consquences dun grand nombre de variables et de
pouvoir identifier la contribution de chaque variable sparment sur
le dveloppement du burnout. Enfin, depuis quelques annes, les
tudes longitudinales commencent valuer limpact du milieu professionnel sur la sant mentale dune personne (McManus, Winder
et Gordon, 2002), ce qui permet de rflchir des thrapies visant
soigner le burnout (Gueritault-Chalvin et Cooper, 2004 ; Ct,
Edwards et Benoit, 2005).
Les recherches qui depuis plus de vingt ans dressent les contours
du burnout permettent dsormais de proposer une dfinition de ce
nouveau concept.
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La majorit des chercheurs dfinissent le burnout comme un pisode ou un tat, mme si ces conceptions varient en fonction de
leur prcision, de leurs dimensions ou de leur tendue (Truchot,
2004). Trois caractristiques permettent de reconnatre le burnout
comme un tat. La premire concerne les lments dysphoriques qui
prdominent comme lpuisement motionnel, la fatigue, les cognitions dpressives (dsespoir et impuissance) et les penses ngatives
lgard de soi (Maslach et Schaufeli, 1993). Les personnes manifestent des comportements ngatifs voire hostiles vis--vis dautrui
et sont moins efficaces ou productives. La seconde est dordre tiologique, ce qui signifie que lon peut attribuer le burnout des
attentes inappropries ou des exigences motionnelles excessives
(Schaufeli et Enzmann, 1998). Enfin la troisime caractristique
concerne lorigine des symptmes : ils ne sont pas conscutifs la
prsence dune pathologie mentale chez le sujet mais sont causs par
son environnement de travail (les relations quil y tisse notamment)
ou la perception quil en a.
Le modle prototypique de lapproche du burnout comme tat le
plus connu et le plus solide sur le plan exprimental est sans conteste
lAttributional Environmental Model (modle attributionnel et environnemental) de Maslach (1982). Il sest nettement dmarqu des
autres en devenant une rfrence pour la recherche sur le phnomne
de burnout (Maslach, Schaufeli et Leiter, 2001). Dans ce modle, dont
les points forts tiennent dans ses excellentes bases thoriques et empiriques, le burnout est dfini comme un syndrome multidimensionnel
comprenant trois composantes principales.
La premire caractristique du burnout est ltat dpuisement motionnel. Il sagit dune absence quasi totale dnergie. Le sujet sent
que ses rserves dnergie sont compltement puises et quil nest
plus capable dapporter son assistance autrui sous quelque forme
que ce soit. Ce manque dnergie est dautant plus fort que lindividu
pense quil na aucun moyen sa disposition pour recharger ses batteries. La seule pense davoir affronter une nouvelle journe au
travail dans ces conditions lui est insupportable. Cette composante
dpuisement motionnel reprsente la dimension stress du burnout.
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La deuxime caractristique du burnout concerne un tat de dsinvestissement ou de dsengagement de la relation lautre. Elle se
traduit par une attitude ngative et dtache de la part de la personne envers ses clients, patients ou collgues, qui finissent par
tre traits comme des objets. Ce dtachement excessif est souvent
accompagn dune perte didalisme. La composante de dsinvestissement-dpersonnalisation correspond la dimension interpersonnelle du phnomne de burnout.
Finalement, la troisime caractristique du burnout tient en une
diminution du sens de laccomplissement et de la ralisation de soi
ou en une forme de sentiment dinefficacit personnelle. Le sujet
va porter un regard particulirement ngatif et dvalorisant sur la
plupart de ses accomplissements personnels et professionnels. Cette
perte de confiance en soi rsultant de ce type dattitude est associe
des tats dpressifs importants et une incapacit faire face aux obligations professionnelles. Cette forte sensation dtre inefficace peut
aboutir long terme sur un verdict dchec que lindividu simpose
lui-mme et dont les consquences peuvent tre particulirement
graves tant pour lemploy que pour lorganisme professionnel dans
lequel il travaille. La composante de diminution du sens daccomplissement reprsente la dimension dauto-valuation du burnout.
Du processus de stress ltat de burnout
Le modle initial de Maslach et Jackson (1981) a connu des remaniements importants. Lide de signification existentielle en ce
sens que le travail est une qute existentielle (Pines, Aronson et
Kafry, 1981) est intgre comme facteurs gnrant le burnout.
Cest cependant, de manire plus manifeste, avec lutilisation des
modles cognitivo-motionnels, notamment le modle transactionnel du stress de Lazarus et Folkman (1984) que ce modle du
burnout va acqurir une valeur explicative. Ainsi, dans lapproche
transactionnelle, le stress est considr comme une transaction
entre la personne et lenvironnement que le sujet value comme
dbordant ses ressources et compromettant (mettant en danger)
son bien-tre . Le stress ne peut donc natre que parce que le sujet
value subjectivement la situation comme menaante ou parce quil
na pas de capacits (coping) pour la grer.
Pour faire le lien entre tat et processus, Maslach et Schaufeli (1993)
suggrent que le burnout se dveloppe au fur et mesure que les
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Il faut demble noter quen majorit, les recherches sur la contribution de variables relatives au travail et lorganisation sur le burnout
se situent au niveau du rapport direct entre le sujet et son environnement. La structure hirarchique, le style de management ou la
structure de linstitution sont rarement pris en compte, les entreprises tant particulirement rticentes laisser une libert au chercheur dinterroger le lien entre mode de management et sant des
employs (Truchot, 2004).
Par ailleurs, en raison dune plus grande facilit doprationnalisation, ce sont les variables directes de lactivit, du contenu de la
tche et de son contexte qui ont t tudies. Le burnout, notamment sa dimension puisement motionnel , est corrl avec la
charge (la lourdeur des horaires) et le rythme de travail (limprvisibilit et la frquence, voir Greenglass, Ronald et Moore, 2003 ;
Masclach, Schaufeli, Leiter, 2001). Cependant, des analyses plus
fines montrent que ce qui sous-tend lexpression du burnout nest
pas tant la ralit objective des demandes du travail que le sentiment
de les contrler (Truchot et Badr, 2004). En effet, le sentiment de
contrle et dautodtermination sur son travail se rvle un meilleur
prdicteur du burnout (Fernet, Guay et Sencal, 2004).
Un autre corps dtudes sur les variables du travail a trait aux caractristiques du contexte de travail. En premier lieu, les conflits de
rle, cest--dire, lorsque les informations requises pour effectuer
une mission sont contradictoires, ou encore lambigut de rle,
lorsque ces informations sont inadquates ou insuffisantes, sont
des facteurs mdiateurs du burnout. Mais cest avec ltude sur le
support social que les relations ont t mieux spcifies. En effet,
un manque de soutien social des suprieurs hirarchiques notamment, mais aussi de la part des collgues, augmente la vulnrabilit
devant le burnout. Il sagirait dun effet tampon qui modulerait
la relation entre les stresseurs professionnels et le burnout (Schat et
Kelloway, 2003).
Le contexte de travail, les demandes professionnelles, le support
social, le sentiment de contrle sont donc des facteurs importants
dans le dveloppement du burnout. Ils montrent que le sujet et la
relation lautre sont au cur du dveloppement du burnout, do
limportance de ltude des variables inter et intra-individuelles.
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et de la dfinition de Maslach et Leiter (1997) a permis le dveloppement de recherches organisationnelles puisquil existe un langage
commun. En contrepartie, les recherches cliniques ont t dlaisses. En effet, les manifestations psychopathologiques du burnout
nont pas connu dvaluations systmatiques (Ct, Edwards et
Benot, 2005). Seuls les praticiens reoivent des personnes prsentant un burnout pathologique.
Le reprage du trouble de burnout ou de burnout pathologique
pose diffrents problmes, sur le plan de sa symptomatologie
notamment. Dune part, les classifications internationales qui
font consensus (DSM ou CIM) ne proposent pas de diagnostic de
burnout pathologique ou de trouble de burnout, contrairement
aux traumatismes psychologiques (Trouble de Stress Post-Traumatique) que nous dvelopperons plus tard. Par ailleurs, il rgne
une confusion entre burnout en tant que concept de recherche et
burnout en tant que psychopathologie. Ainsi, Schaufeli et Enzmann
(1998) reprent plus de 130 symptmes dans les articles parus sur
la question. Ce nombre lev est li la nature des premires
recherches sur le burnout, essentiellement descriptives.
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tat de fatigue marqu (Shirom, Melamed, Toker, Berliner et Shapira, 2005) associ une perte de lestime de soi (Kahill, 1988)
et des symptmes dysphoriques comme le dsespoir ou lanxit
(Brenninkmeijer, Van Yperen et Buunk, 2001). Des somatisations
multiples apparaissent sous forme de plaintes physiques ou mentales (De Vente, Olff, Vam Amsterdam, Kamphuis et Emmelkamp,
2003). Enfin, se dveloppent des difficults de concentration, une
irritabilit quotidienne et un ngativisme (Kahill, 1988).
Proposition dvaluation et de diagnostic pour le trouble
de burnout ou burnout pathologique
Il nous semble que cette classification, malgr lintrt quelle suscite, pose deux problmes majeurs. Premirement, elle inscrit de
manire trop rigide le burnout comme une souffrance professionnelle, occultant les groupes non professionnels chez lesquels le
burnout est observ. Dautre part, elle ne distingue pas le burnout
du burnout pathologique. Il nous semble primordial de pouvoir
faire une distinction deux formes de burnout :
Le burnout en tant quobjet de recherche. Il sagit de la
souffrance plus ou moins intense quexpriment des professionnels,
notamment en raison des situations chroniques de stress auxquels ils
sont confronts. On retrouverait donc des personnes plus ou moins
burnoutes . Ce burnout a un ancrage dans le champ du travail.
Le burnout en tant que concept psychopathologique. Il
dsigne les personnes qui souffrent tellement des stress chroniques
auxquels elles sont exposes que leur tat de mal-tre clinique ncessite une prise en charge psychothrapique. Pour le distinguer du
prcdent nous avons choisi dutiliser les termes de burnout pathologique, de burnout dysfonctionnel, de burnout clinique ou encore
de trouble de burnout.
Nos travaux cliniques et exprimentaux nous amnent retenir ces
deux formes de burnout (Boudoukha, 2006). Ainsi, le burnout
pathologique se distingue dune souffrance professionnelle. Il sagit
dune souffrance psychique conscutive de stress relationnels pathognes pour lesquels le sujet na aucun coping disponible, lui donnant
limpression dtre emprisonn, pig, enferm dans cette relation.
On peut le considrer comme ltat final dun processus daccumu-
Stress relationnels
Stress chroniques
Stress aigus
Fatigue intellectuelle
Impression dineficacit
BOURNOUT PATHOLOGIQUE
OU TROUBLE DE BURNOUT
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A. Apparitions de symptmes dans les registres motionnels et comportementaux, en raction un ou plusieurs facteur(s) de stress identifiable(s), au
cours des trois mois suivant la survenue de celui-ci (ceux-ci).
B. Ces symptmes ou comportements sont cliniquement significatifs, comme
en tmoignent :
soit une souffrance marque, plus importante quil ntait attendu en
raction ce facteur de stress ;
soit une altration significative du fonctionnement social ou professionnel.
C. La perturbation lie au stress ne rpond pas aux critres dun autre trouble
spcifique de laxe I et nest pas simplement lexacerbation dun trouble
prexistant de laxe I ou de laxe II.
D. Les symptmes ne sont pas lexpression dun deuil.
E. Une fois que le facteur de stress (ou ses consquences) a disparu, les symptmes ne persistent pas au del de 6 mois.
6. Conclusion
Il nous semble important de revenir sur cette ide de lien entre la survenue de symptmes et un vnement. En fait, elle est aussi la base
de lidentification de troubles qui, depuis ces trente dernires annes,
gnre une attention soutenue. Il sagit dun type spcifique de stress
que nous allons dvelopper, le traumatisme psychologique, rpertori
dans la nosographie actuelle sous les termes de Trouble de Stress Aigu
(TSA), et le Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT).
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1. Il sagit dun compte rendu dentretiens cliniques dun patient reu dans le cadre dune
psychothrapie. Le prnom a t chang et les informations personnelles ont t modifies.
Pierre sarrte de parler et tente de contenir les motions qui le submergent. Vous vous rendez compte, me dit-il, je narrte pas de chialer .
Depuis cette agression, tout a chang. Avant jtais un colosse ; maintenant, le moindre bruit me fait sauter en lair ! Pierre reprend son souff le
et parle de son agression. Jtais en surveillance des promenades, ctait
laprs-midi, jtais dans le quartier D, celui des criminels , celui quon
naime pas avoir en surveillance parce quil faut faire attention, avec ces
dtenus , a peut vite partir en vrille . Jtais bien, je fais attention, alors
il ne marrive pas de problme enfin, il ne marrivait pas de problme.
Pierre sarrte, puis se concentre et reprend. Cest arriv trs vite, je parlais
avec un dtenu qui navait pas eu son parloir et qui tait nerv, je matrisais la situation, il stait calm. Jai soudain entendu un cri derrire moi,
je ne me rappelle plus trs bien, quelque chose comme attention ! . Je me
suis retourn et jai eu juste le temps de bouger un peu la tte pour viter
le coup. Lun des dtenus avait confectionn une massue avec une grande
chaussette et une boule de ptanque mtallique avec laquelle il jouait dans
la cour de promenade. Jai reu le coup dans lpaule, jai vu son visage
hargneux, je me suis cras sur le sol et jai ramp comme un cafard pour
viter les autres coups, a a dur quelques secondes ! Jai eu limpression
que jallais mourir, mourir, je me voyais mort ! Je ne sais plus trs bien ce
qui sest pass par la suite. Est-ce que dautres dtenus ont maintenu ce
fou ? Est-ce que mes collgues sont venus ? Tout ce que je sais, cest que
je me suis jet prs de la grille ouverte et que jai russi la refermer derrire moi. On ma dit que des dtenus lavaient ceintur, que les collgues
sont intervenus ds quil y a eu lalarme et que cest lun dentre eux qui a
ouvert la porte. Moi, je ne me rappelle plus ! Tout ce que je sais, cest que
a fait maintenant depuis 6 mois que je suis en arrt, jai peur le jour, le
soir, jai sans arrt des images de lagression, je fais des cauchemars. Ds
que jentends parler de prison, je meffondre en pleurs je nen peux plus !
Je ne suis pas mort lextrieur, mais jai limpression qu lintrieur, je
suis mort.
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envisage que des atteintes crbrales causes par des clats dobus
rendent compte de cette pathologie.
Aprs la fin de la Seconde Guerre mondiale, on parle galement du
syndrome du survivant ou de syndrome des camps de concentration pour dsigner les symptmes massifs des victimes des barbaries nazies mais, cest avec le retour des vtrans de la guerre du
Vietnam quune premire vritable prise de conscience sociale et
scientifique a lieu. Le caractre horrible, inhumain et profondment
traumatique de ce quils ont vcu et fait vivre aux Vietnamiens ainsi
que limpact ngatif de ces symptmes sur leur fonctionnement psychologique est enfin reconnu.
Par ailleurs, les mouvements fministes aux tats-Unis la mme
poque vont galement contribuer ltude systmatique des consquences dvnements traumatiques, notamment avec la mdiatisation dun autre type de traumatisme : lagression sexuelle. En effet,
on observe chez ces victimes des symptmes analogues ceux des
vtrans traumatiss, alors que ces victimes sont pourtant trs
diffrentes.
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Dans le cadre de ce type dvnement, le clinicien form la psychopathologie considrera plutt ces vnements comme des vnements stressants voire trs stressants et proposera un diagnostic
pour les symptmes anxieux qui les accompagnent comme des difficults adaptatives (par exemple un trouble dadaptation).
Les vnements traumatognes sont-ils frquents ?
Les tudes pidmiologiques sur la question, en majorit nord-amricaines, montrent des taux htrognes puisque selon ces recherches, on observe un taux dexposition un ou des vnements
traumatognes qui oscille de 16,3 % 89,6 % des sujets au cours de
leur vie (voir figure 1.2).
100
En %
80
60
40
20
0
Breslau
Norris
Resnick
Vrana
91
92
93
94
Hommes
Femmes
Kessler Gioconia
95
95
Stein
Cuffe
97
98
33
34
En %
Helzer
Davidson
Breslau
Resnick
Gioconia
Kessler
87
91
91
93
95
95
Hommes
Femmes
3. Tableau symptomatologique
des traumatismes psychologiques
Le trouble de stress post-traumatique (TSPT) et ltat de stress aigu
(ESA) partagent des symptmes principaux identiques, cest la raison
pour laquelle nous ne prsenterons pas de manire diffrente les critres diagnostiques de ces deux troubles. La distinction sopre au
niveau temporel. Ainsi, lESA dure un minimum de 2 jours et un
maximum de quatre semaines et survient dans les quatre semaines
suivant lvnement traumatique (critre G du DSM-IV-TR, APA,
2003) alors que dans le cas du TSPT, la perturbation dure plus
dun mois (critre E du DSM-IV-TR, APA, 2003). Par ailleurs,
le TSPT peut apparatre plusieurs mois aprs lvnement traumatique, contrairement lESA. Enfin, dans lESA les symptmes de
dissociation sont plus prgnants que dans le TSPT (Ursano et al.,
2004).
Les symptmes pathognomoniques
la suite de lexprience dun vnement traumatogne, le diagnostique de TSPT est dfini par la prsence de trois ensembles de
symptmes distincts et concomitants. Il sagit des symptmes de
reviviscence, des symptmes dvitement ou dindiffrence et enfin
des symptmes dhyperarousal ou dhyperractivit neurovgtative.
Ces symptmes sont prsents au moins un mois aprs lvnement
traumatogne et sont accompagns dun affaiblissement significatif
du fonctionnement habituel (voir tableau 1.2).
35
36
37
38
39
40
Le traumatisme psychologique na donc pas une expression motionnelle uniforme et ne sexprime pas automatiquement la suite
dun vnement traumatogne. Certaines variables sont donc impliques dans lapparition, le dveloppement et le maintien des troubles
de stress traumatique.
Plusieurs facteurs de risque pr-traumatiques du TSPT ont t identifis. De nombreux chercheurs indiquent que lexistence dune histoire psychiatrique pr-traumatique chez la victime est associe
une augmentation de lintensit des symptmes post-traumatiques
(Breslau, Davis, Andreski et Peterson, 1991 ; North, Smith et Spitznagel, 1994), mme si toutes les tudes nobtiennent pas ce mme
rsultat (Speed, Engdahl, Schwartz et Eberly, 1989).
Par ailleurs, lhistoire psychiatrique familiale apparat galement
comme un facteur de risque significatif (Breslau et al., 1991). Lexposition antrieure un trauma, notamment les abus dans lenfance, semble
augmenter la vulnrabilit dvelopper des difficults motionnelles
post-traumatiques (Andrews et al., 2000 ; Brewin et al., 2000).
Enfin, les recherches sur les styles dattribution sociale montrent
que les victimes ayant un locus de contrle plus interne, cest-dire quelles sattribuent elles-mmes la cause des vnements qui
leur arrivent, prsentent des symptmes post-traumatiques moins
intenses et moins longtemps (Tennen et Affleck, 1990).
Les facteurs de risques pri-traumatiques (durant et autour de lvnement traumatique) de traumatisme peuvent tre rangs dans deux
grandes catgories : les facteurs indicatifs de la svrit et les facteurs
relatifs linterprtation et au vcu de lvnement. Le deuil est
le facteur qui affecte le plus la svrit de lvnement. En effet,
la gravit et la chronicit de la symptomatologie post-traumatique
augmentent la suite dun deuil (Breslau et al., 1998 ; Joseph, Yule,
Williams et Hodgkinson, 1994). Les variables dexposition des
vnements comme des blessures ou des menaces de mort influencent galement ngativement le cours de la symptomatologie (Foy,
Sipprelle, Rueger et Carroll, 1984). En consquence, la nature de
lvnement traumatique peut, elle aussi, favoriser le dveloppement
dun ESPT, les risques tant les plus importants la suite dagressions ou de violence (Breslau et al., 1998).
En ce qui concerne les facteurs dinterprtation et de vcu, les
cognitions et les valuations pendant lvnement semblent prdictives des rsultats postrieurs. Dunmore, Clark et Ehlers (1999)
montrent que des sentiments de confusion ou dchec, sur le plan
mental, pendant lagression sont associs un pronostic ngatif.
De mme, une dissociation pri-traumatique durant lvnement
semble tre associe un pronostic plus rserv (Murray, Ehlers et
Mayou, 2002). On peut donner comme exemples dune exprience
dissociative, durant lvnement traumatogne, le fait que le sujet
ait limpression que son corps lui chappe ou quil ait le sentiment
quil de devenir spectateur de la scne, ou encore que son corps soit
prsent mais son esprit ailleurs, etc.
Fragilisations aprs le traumatisme
41
42
5. Conclusion
Nous venons de prsenter les deux types spcifiques de stress, le
burnout et les troubles de stress traumatiques. Comme nous lavons
voqu, ils ont t identifis rcemment, le premier dans la sphre
professionnelle puis comme consquence de relations chroniquement difficiles et astreignantes, menant sur le plan clinique au diagnostic de trouble de burnout, burnout pathologique voire trouble
de ladaptation non spcifi ; le second, dans un premier temps, chez
les vtrans du Vietnam, puis la suite du vcu ou du tmoignage
direct et indirect dvnements traumatisants. Il faut maintenant
souligner que ces deux types de souffrance mentale sont tudis
dans des milieux compltement diffrents et de manire disjointe,
alors mme quils sont lun comme lautre conceptualiss dans la
ligne du stress, quil soit chronique ou traumatique. Une question
centrale mrite ainsi dtre pose : comment sexpriment ou se dveloppent-ils conjointement ou concomitamment ? Cette question fait
lobjet de notre prochain chapitre.
43
Chapitre 2
La prsence conjointe
dun burn out pathologique et dun TSPT :
un nouveau syndrome ?
Nous avons prsent dans le premier chapitre deux formes particulires de souffrance mentale qui sont de plus en plus prgnantes
dans la vie de lHomme moderne. Or si, pour des besoins de clart,
nous les avons dfinies de manire disjointe, la ralit clinique
nous montre que des personnes peuvent vivre une exprience de
burnout concomitamment dun TSPT. Autrement dit, le burnout et
le trouble de stress post-traumatique sont susceptibles dapparatre
et de se dvelopper de manire conjointe.
Dune part, lexprience de relations difficiles, harassantes et chroniques peut gnrer des symptmes dysphoriques, une restriction
de la gamme des motions, des plaintes et une souffrance conscutives de ces relations sexprimant sous forme de dsinvestissement
et de cynisme lgard dautrui et enfin un sentiment dinefficacit
personnelle. Le sujet qui prsente cette symptomatologie rapporte
alors un trouble de burnout ou un burnout pathologique, voire un
trouble de ladaptation non spcifi. Dans la mesure o lidentification de ce type particulier de stress a t en premier lieu explore
en milieu professionnel, mme sil ne sy rduit pas, un environnement de travail qui met en prsence des professionnels et des usagers
dans une relation de service est considr comme un environnement
favorable au dveloppement du burnout (pour plus de prcision sur
le burnout, voir chapitre 1).
Dautre part, lexposition un ou des vnement(s) traumatique(s)
est une condition ncessaire, bien quinsuffisante dans le dveloppement dun autre type spcifique de souffrance mentale, le trouble
de stress post-traumatique (TSPT) ou traumatisme psychologique.
En effet, il existe un lien temporel entre le vcu dvnements
46
traumatognes et lapparition de symptmes dvitement, dintrusion et dhyperractivit physiologique qui marquent la symptomatologie principale du TSPT (APA, 2003 ; OMS, 1992). Cependant,
tous les sujets ne sont pas gaux devant la survenance dun vnement traumatique car des facteurs pr-traumatiques, pri-traumatiques et post-traumatiques vont en moduler lexpression. On peut
penser que dautres types de facteurs de type stress pourraient
avoir un tel rle. Il nous semble que le burnout prsente des caractristiques qui en font un bon candidat un tel effet sur le TSPT.
Enfin, trois modalits dvnements traumatognes ou de traumatisation peuvent gnrer ce trouble. Ils peuvent tre vcus directement, ce sont les plus courants. Ils peuvent galement tre vcus
indirectement, cest le cas des traumatismes chez les professionnels
du sauvetage (Ozer et Weiss, 2004). Plus rcemment, une troisime
modalit dvnements traumatognes et nomme vicariante . Ce
sont les traumas que rapportent les psychologues et les psychiatres
qui accueillent des patients prsentant un TSPT (Jenkins et Baird,
2002).
Cette dernire modalit est, notre avis, une illustration particulirement claire du lien entre traumatisme et burnout. Elle
nous amne donc analyser les lments communs de ces deux
types spcifiques de souffrance mentale. Le stress est llment
prgnant qui lie ces deux formes de souffrance : des stress chroniques pour le burnout et des stress aigus pour le traumatisme
psychologique.
Jusqu prsent, de nombreuses recherches ont port sur lune ou
lautre de ces pathologies psychiques. Le burnout ds son identification a t tudi chez les professionnels de la sant, tendu dautres
champs professionnels (sportifs, soldats, surveillants de prison, etc.)
pour finalement sortir du domaine professionnel (pouse, mre de
famille, etc.). De son ct, le TSPT, lorigine observ chez les soldats vtrans du Vietnam, va connatre une extension trs rapide
avec lidentification de ses caractristiques et son lien avec lexposition un vnement traumatogne. Ds lors, les recherches ont
t menes dans tous les domaines envisageables (professionnels
comme non professionnels).
Or, comme nous lavons voqu prcdemment, si le burnout et le
TSPT ont en commun dtre une manifestation de type stress ,
force est de constater quils ont rarement t tudis conjointement.
Lorsque cest le cas, cest presque exclusivement auprs de professionnels de sant (Crabbe, Bowley, Boffard, Alexander et Klein,
2004 ; Van der Ploeg et Kleber, 2003). Il est vident que ltude
conjointe du burnout et du traumatisme psychologique suppose
un contexte particulier dans lequel des sources de stress chronique
et aigu sont prsentes. Cest donc en partie lune des raisons qui
explique ltude spare de ces deux types de stress puisquil est
difficile de trouver des situations propices ces deux types de stress
conjointement.
Lobjectif de ce chapitre portera donc sur la prsentation de lexpression clinique de la souffrance de personnes qui rapportent la fois
un burnout pathologique et un TSPT. Nous nous intresserons par
ailleurs aux facteurs prdictifs spcifiques et communs au tableau
clinique de cette comorbidit.
47
48
logie en hypothses valuables et llaboration de propositions singulires dintervention psychothrapeutiques ; et enfin la prise en
charge psychothrapique et lvaluation objectivante et subjectivante . Dans le cadre de ces illustrations cliniques visant identifier conjointement le burnout pathologique et le TSPT, ce sont les
premires sances de la thrapie qui sont prsentes.
Comme nous venons de lvoquer, nous avons procd des mesures
subjectivantes (les entretiens cliniques) et des mesures objectivantes (les tests psychologiques) qui nous permettent de restituer avec toute la richesse possible les phnomnes cliniques que
nous identifions. En ce qui concerne les mesures objectivantes, nous
avons utilis deux chelles : linventaire de burnout de Masclach et
lchelle dimpact des vnements rvise.
Linventaire de burnout de Maslach
49
50
patients comme sils taient des objets . Enfin, la dimension laccomplissement ou lefficacit personnelle contient huit items, par
exemple : Je moccupe trs efficacement des problmes des usagers/patients.
Tableau 2.1 Version franaise de linventaire de burnout
de Maslach (Dion et Tessier, 1994).
Veuillez indiquer la frquence avec laquelle vous ressentez ce qui est
dcrit pour chaque question. Pour vous aider rpondre, vous trouverez sur votre droite une chelle allant de 0 6 :
0 signifie que vous nprouvez jamais ce qui est propos dans la question.
1 signifie que vous nprouvez quelques fois par anne ce qui est propos
dans la question.
2 signifie que vous nprouvez au moins une fois par mois ce qui est propos dans la question.
3 signifie que vous nprouvez quelques fois par mois ce qui est propos
dans la question.
4 signifie que vous nprouvez une fois par semaine ce qui est propos dans
la question.
5 signifie que vous nprouvez quelques fois par semaine ce qui est propos
dans la question.
6 signifie que vous nprouvez chaque jour ce qui est propos dans la question.
1. Je me sens motionnellement vid(e) par mon
travail
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
18. Je me sens ragaillardi(e) lorsque dans mon travail jai t proche des usagers
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
21. Dans mon travail, je traite les problmes motionnels trs calmement
0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
Cette chelle est une version remanie par Weiss et Marmar (1997)
de lImpact of Event Scale ou IES (chelle dimpact des vnements) (Horowitz, Wilner et Alvarez, 1979), traduite en franais
par Brunet, King et Weiss (1998 voir tableau 2.1). LIES-R a t
choisie dune part en raison de la validation franaise existante et,
dautre part, parce que contrairement lchelle non remanie (IER)
qui ne mesure que les symptmes dintrusion et dvitement, elle
permet galement une valuation des symptmes dhyperractivit.
Le sujet doit rpondre un questionnaire de 22 items qui refltent
les rpercussions possibles dun vnement traumatogne. Lchelle
permet ainsi dvaluer un score total de stress post-traumatique et se
compose de trois dimensions :
51
52
1 Vous prouviez un peu ce qui est propos la question au cours des 7 derniers jours.
2 Vous prouviez moyennement ce qui est propos la question au cours
des 7 derniers jours.
3 Vous prouviez assez fortement ce qui est propos la question au cours
des 7 derniers jours.
4 Vous prouviez extrmement ce qui est propos la question au cours
des 7 derniers jours.
Dans quelle mesure avez-vous t stress(e) ou affect(e) au cours des
7 derniers jours par les difficults suivantes ?
1. Tout rappel de lvnement ravivait mes sentiments en
rapport avec celui-ci
0 1 2 3 4
2. Je me rveillais la nuit
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
19. Ce qui me rappelait lvnement me causait des ractions physiques telles que des sueurs, des difficults
respirer, des nauses ou des palpitations
0 1 2 3 4
53
54
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
0 1 2 3 4
que nous avions constat au cours de lentretien. Nous leur demandions de les remplir afin de pouvoir en discuter lors du deuxime
entretien.
Analyse fonctionnelle
En ce qui concerne le compte rendu, nous apportions les questionnaires et une retranscription crite qui tait laisse la disposition
du patient (voir figure 2.1). Nous lui expliquions, aprs lui avoir
donn des informations sur le burnout, les vnements traumatognes et les stress qui en dcoulent, quels taient ses niveaux dpuisement motionnel, de dsinvestissement, defficacit personnelle
pour le burnout et de stress traumatique, dintrusion, dvitement
et dhyperractivit pour le traumatisme psychologique.
40
35
30
25
20
15
10
5
0
puisement
motionnel
Dsinvestissement
burnout
Efficacit
personnelle
55
56
Lanalyse fonctionnelle est une phase charnire de la psychothrapie. Elle a comme but de recueillir des observations permettant
dlaborer des hypothses sur lapparition, le dveloppement et le
maintien de la souffrance du patient. Il sagit de modles interactifs
de cette souffrance, qui relient les comportements, aux penses et
aux motions du patient, ainsi qu ses antcdents et ses consquences.
Partant du raisonnement dductif, lanalyse fonctionnelle est constitue autour de lobservation clinique des faits qui doit apporter un
recueil objectivant des lments de cette souffrance. Elle permet la
formulation dhypothses sur les relations de causalit entre faits
et de les replacer dans un systme qui tente de les organiser en une
hypothse de travail cohrente. Enfin, elle vise la mise en place et
la construction dune prise en charge psychothrapique de la souffrance, au plus prs de la singularit du patient. On peut ainsi dterminer quels lments seront lobjet du travail psychothrapeutique
en priorit et les procdures pour les apprhender.
La littrature scientifique prsente une pluralit de modles, de
grilles ou de mthodes permettant de constituer lanalyse fonctionnelle. Les plus connues sont la grille SORC (Stimulus Organisme
Rponse Consquences), la BASIC IDEA (Lazarus, 1973) complte par Cottraux (1985a) pour les Expectations du patient (E)
Comportement
A Affect
motions
S Sensation
Sensation
I Imagery
C Cognition
Penses cognitions
Mdicaments drogues
E Expectations
Attentes du patient
A Attentes
Attentes du thrapeute
57
58
Situation
motion
Croyance personnelle
Comportement
observable
Cognitions
Monologue intrieur
Consquences
sur lenvironnement
Imagerie
59
60
nen exprime pas le besoin , il garde des contacts avec ses deux
frres et sa sur. Son pre est dcd il y a quelques annes mais
il navait plus de contact avec lui depuis le divorce de ses parents,
lorsquil avait 16 ans. Il dpeint un univers de violences conjugales
avec beaucoup de cris entre ses parents, qui se disputaient pratiquement tous les jours . Il essayait de dtourner lattention pour
faire cesser la violence mais il ntait jamais cout. Il sisolait donc
dans sa chambre et priait pour que a sarrte .
En consquence, il considre que ses parents lui ont gch sa jeunesse . Il dcrit une enfance marque par de grandes motions
ngatives et par la violence physique de sa mre son encontre.
Elle lui donnait des gifles quoi quil fasse, sil arrivait table
deux secondes aprs les autres , sil avait renvers un verre deau .
Il devait accepter les gifles, sinon elle sacharnait et [il recevait]
plus de coups . Il dira au cours des entretiens que ce nest pas
juste dtre battu, quoi quon fasse ce nest pas bien de battre un
enfant. Pour tre le moins souvent possible en contact avec sa mre,
il essayait le plus possible dtre hors de la maison , il partait plus
tt et revenait plus tard . Il recevait cependant un rconfort de sa
grand-mre paternelle, qui vivait avec eux et qui essayait toujours
de prendre [sa] dfense .
Son environnement familial durant son enfance et son adolescence
est caractris par une ambiance explosive et malsaine et il dira
plus tard : La situation actuelle au travail me fait le mme effet.
Clinique subjectivante dune souffrance ici et maintenant
61
62
63
64
notes seuil, ce qui traduit un burnout important. Lefficacit personnelle, quant elle, est infrieure la note seuil, marquant un
faible sentiment defficacit. Ceci ajoute un poids aux constats des
entretiens cliniques : Franois prsente un burnout pathologique.
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Intensit
puisement
motionnel
Dsinvestissement
Franois
Efficacit
personnelle
Notes seuil
Hyperractivit
Intrusion
vitement
Sur le plan clinique, le burnout pathologique sexprime par un puisement motionnel important et une restriction des affects lis aux
relations que le patient entretient avec les usagers. Il se sent anxieux
et fatigu. Il anticipe des relations conflictuelles. Il ne sait plus
comment sajuster aux demandes et vite toute situation de contact.
Un dsinvestissement sinstalle progressivement. Enfin, le travail
nest plus une source dpanouissement, il est ressenti comme inutile, astreignant et Franois se sent compltement inefficace. Cet
tat clinique nest manifeste que dans la sphre de travail ; lpuisement motionnel et lanxit ne sont prsents quau travail ou par
anticipation du travail. Il ne sagit donc pas dune forme de trouble
anxieux gnralis.
Le trouble de stress post-traumatique sorganise autour de lhyperractivit, lvitement des situations, les penses dimprvisibilit,
dincontrlabilit et dimpuissance exprimes par notre patient. Il
ne peut contrler larrive massive dides intrusives concernant une
altercation avec un usager qui sont constamment revcues, diffrent
le sommeil et entranent des rveils prcoces. Il ressent donc une
tension physique lie lhypervigilance dont il a besoin pour travailler. On peut observer une lvation de larousal (ltat dveil
physiologique) qui lamne se focaliser sur nimporte quel bruit
auquel il donne une signification dangereuse. Les cognitions (les
penses) sont donc labores autour du danger potentiel du travail
et des usagers. Il tente donc dviter les situations en diminuant les
contacts.
Nous prsentons lanalyse fonctionnelle sous la forme de la grille
SECCA (voir figure 2.5). Les valuations cliniques que nous avons
menes font apparatre un niveau de burnout pathologique et un
niveau de stress traumatique que lon retrouve chez les sujets prsentant un trouble de stress traumatique.
65
66
Schmas
cognitifs
Penses cognitions :
67
68
mais, nous dira Hlne, il ne savait pas couper avec son travail. Il
navait pas lalcool mchant et ne buvait pas tout le temps, ctait par
priodes, alors toute la famille sen accommodait. Il rendait maman
heureuse. Aprs la violence de mon pre, Bernard a t une bouffe
doxygne, je garde de trs bons rapports avec lui et notre mtier
commun nous a rapprochs, il est de bon conseil et maide traverser mes difficults actuelles.
En raison de son vcu, Hlne dit mesurer limportance de certains
mots comme pre, violence, alcool , sait que a peut blesser et
quelle a beaucoup de mal avec les personnes alcooliques ou agressives . Enfin, elle voque spontanment lide que le fait de travailler
en tant que mdecin est peut-tre li une envie de rparer .
Clinique subjectivante dune souffrance
Hlne se sent, depuis deux mois, incapable de retourner son travail, raison pour laquelle elle est en arrt . En effet, alors quelle
tait seule dans son cabinet, Hlne a t victime dun braquage
dune grande violence. Vous savez, on reoit tout le monde, toute
la misre humaine et on est prpar pour soigner mais pas pour tre
agresse. Hlne pleure, puis reprend : Il tait 19 heures, javais
eu une journe harassante, jtais fatigue, lune de nos collgues
est en cong maternit depuis un an et demi, ce qui fait quon a
encore plus de consultations que dhabitude. Je pense que jaurais
d prendre des vacances, je me suis rendu compte que depuis plus de
6 mois, jtais devenue expditive avec les patients, en fait jen avais
assez de mon travail, alors que jadore mon mtier !
Hlne est trs tendue lorsquelle sexprime, les mains se crispent,
nous prenons un moment avant quelle ne poursuive. Je naurais
jamais pens que a marriverait, jentendais dans les mdias, je
lisais dans les revues spcialises les tmoignages de mdecins sur
leur dtresse, leurs souffrances, sur les agressions quils subissaient
mais javais vraiment le sentiment que ctait un piphnomne,
des mdecins trop fragiles, mal prpars ou trop jeunes. Mais pas
moi ! Moi, jimposais le respect des criminels en prison, jtais
forte ! Jtais celle qui arrivait mener de front un travail exigent de
mdecin et une vie de famille accomplie.
Elle reprend alors la chronologie : Il faisait nuit, javais presque termin, il restait deux patients. Jai pris lavant-dernier, la consultation
69
70
71
72
Intensit
puisement
motionnel
Dsinvestissement
Hlne
Efficacit
personnelle
Notes seuil
Hyperractivit
Intrusion
vitement
73
74
Perte de confiance,
impression dinutilit,
retrait des stimulations agrables
Schmas cognitifs,
mfiance, abandon,
peur de perdre le contrle
Penses cognitions :
Sur le plan diagnostic, nous concluons donc la prsence concomitante dun burnout pathologique et dun TSPT. Ces deux troubles
sont par ailleurs lorigine de lpisode dpressif.
3. Conclusion
Ces vignettes cliniques de Franois et Hlne illustrant une comorbidit TSPT-burnout pathologique posent de nombreuses questions
en raison de la complexit du tableau clinique. Nous allons donc
prsent nous intresser aux aspects tiopathogniques, cest--dire
la manire dont on pourrait conceptualiser et expliquer lapparition
et le dveloppement de ces deux troubles.
Les vignettes cliniques de Franois et dHlne nont pas t choisies au hasard. En effet, elles se caractrisent non seulement par
la prsence conjointe de deux troubles sur le plan clinique, le
trouble de burnout et le TSPT, mais aussi parce quelles illustrent
leur base commune, cest--dire les stress .
On retrouve ainsi lexprience de stress quotidiens et chroniques
qui trouvent leur expression dans les relations avec les personnes, ici
des usagers ou des patients. Franois sait, avant de prendre sa fonction, quil sera confront des personnes en demande et quil pourra
tre confront des personnes qui ont des difficults daccs la
comprhension dune dmarche administrative, voire qui affichent
du mpris pour les fonctionnaires. Hlne, en tant que mdecin,
a choisi un emploi dont la relation lautre, un autre souvent en
souffrance et en attente de rponse, est llment prpondrant de
son travail. Franois et Hlne savent galement que leur fonction
consistera assurer une information et ont initialement cur de
proposer aux usagers ou aux patients un suivi de la meilleure qualit
possible.
Cependant, progressivement, les relations, les contacts avec les usagers-patients deviennent plus difficiles et stressants. En dfinitive,
75
76
des stress relationnels chroniques et des stress aigus violents. Il sexprime cliniquement par une souffrance massive, une restriction de
la gamme des motions autour de la peur et de la tristesse, un puisement motionnel, un dsinvestissement des relations autrui, des
reviviscences de scnes traumatiques dont les patients tentent de se
protger par des vitements comportementaux et psychiques, une
hyperractivit du corps et une sensation de fatigue mentale.
77
78
Par ailleurs, la gnralisation de la peur comme consquence de linterprtation menaante de lenvironnement peut faire penser une
forme danxit gnralise. Or, la symptomatologie sexprime en
raison dun environnement prcis avec des relations particulires.
Les symptmes anxieux dbordent rarement la sphre relationnelle
pathogne, les patients ne prsentant pas une anxit massive dans
dautres milieux. Lhypothse dun trouble anxieux gnralis peut
donc tre rejete.
Enfin, la prsence danxit et dune humeur dpressive conduit
parfois au diagnostic dpisode anxio-dpressif. Or, si des symptmes indniables danxit et de dpression sont prsents, ils sont
une consquence du burnout et du traumatisme psychologique. L
encore, la possibilit de distinguer finement le diagnostic permettra
de proposer la prise en charge psychothrapique la plus adapte.
Nous le verrons au cours du chapitre 3, et nous insistons sur ce point,
les psychothrapies du traumatisme psychologique ou du burnout
pathologique sont diffrentes. Elles sont galement diffrentes de la
psychothrapie conjointe du burnout pathologique-TSPT.
discrdit aux yeux des collgues. Le dsinvestissement de la relation autrui pourrait donc tre considr comme un mcanisme de
dfense ou une stratgie de coping : il aurait comme rle lvitement
des relations trop envahissantes, difficiles et prouvantes.
Cette ide dune dynamique du burnout ou dune interaction
entre les diffrentes dimensions est intressante, puisquelle permet
de comprendre que les diffrentes dimensions du burnout vont
sauto-entretenir . Cependant, il nest pas possible de postuler un
ordre la squence. On ne peut pas affirmer que Le burnout sinstalle par un puisement motionnel puis un dsinvestissement de
la relation lautre et enfin un sentiment dinefficacit personnelle.
A contrario, on peut aisment relier les effets que chaque dimension
va avoir sur lautre, selon une spirale descendante. De sorte que
lpuisement motionnel va potentialiser le dsinvestissement et le
sentiment dinefficacit, qui eux-mmes potentialisent lpuisement
motionnel. En labsence de modification spontane de la relation
autrui ou de prise en charge psychothrapique, le burnout se maintient. Il devient de plus en plus intense et va fragiliser, rendre plus
vulnrable le sujet sur le plan psychique : des expriences de vie difficiles quil aurait pu grer psychiquement en labsence de burnout
auront un retentissement psychopathologique.
En effet, le burnout, notamment pathologique, a des consquences
sur la manire dont les patients vont affronter les vnements traumatisants et sy adapter. En effet, un ensemble de symptmes physiques et psychiques accompagnent le burnout, notamment une
irritabilit, une impatience, des difficults dendormissement, un
sentiment dabsence dnergie ou de ressources, des symptmes
dysphoriques et une rification des personnes. Cette symptomatologie sexprime dans les relations avec les usagers : les personnes
qui rapportent un burnout pathologique sont plus tendues, moins
patientes, plus nerves et moins disponibles en cas de problmes
des usagers ou des personnes avec lesquelles elles vivent (conjoint
[e], compagne-compagnons, enfant [s], etc.).
Les personnes en burnout interagissent donc de manire particulire avec cet autre . Ce dernier, en retour, est plus en demande.
Or, devant lvitement ou le dsinvestissement de la relation, lusager-patient (ou les personnes de la sphre personnelle) peut ragir
de manire agressive, voire violente. On aboutit donc une spirale
ou une vritable escalade en intensit de la tension des rapports
79
80
Diminution du sentiment
defficacit personnelle,
dvalorisation, impression
dinutilit professionnelle...
Stress chroniques,
relations difficiles
avec les usagers,
patients, clients...
puisement motionnel
Burnout
pathologique
vnements traumatisants,
injures, menacs de mort,
violences verbales,
agressions
Dsinvestissement
Traumatisme
psychologique TSPT
= Symptmes ou troubles
= Facteurs de stress
Trouble de burnout
et trouble de stress traumatique
concomittants
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82
IV. CONCLUSION
Cette observation clinique apporte des informations complmentaires sur lexpression du burnout clinique et son lien avec les troubles de stress traumatique. On peut notamment retenir que les
symptmes du burnout et les troubles de stress traumatique sont
intriqus et partagent une base commune. Par ailleurs, leur tude
clinique et conjointe nous amne identifier lactivit des schmas
cognitifs. Nous pensons quune fois activs, les schmas interviennent dans le maintien des deux troubles de stress, en provoquant
des biais de traitement des informations congruentes.
Dautres questions restent toutefois en suspend, il est donc ncessaire de continuer les investigations. Elles viseront dune part
mieux formaliser les facteurs qui affectent la production du burnout
et des troubles de stress tant sparment que concomitamment.
Dautre part, dautres exprimentations permettront de mieux tudier le lien entre lactivation des schmas cognitifs et le dveloppement dun burnout ou dun trouble de stress traumatique.
Au-del des tudes ncessaires, la question qui se pose au clinicien
lors de sa rencontre avec des personnes en souffrance est trs simple :
comment aider au mieux ces patients dont la souffrance est massive ? Cest le volet psychothrapique, particulirement important,
que nous allons prsent aborder.
83
Chapitre 3
Approches thrapeutiques
du burn out pathologique
et /ou du traumatisme psychologique (TSPT ) :
comment prendre en charge les patients
en souf france ?
86
APPROCHES THRAPEUTIQUES
Que se passe-t-il lorsquun sujet rapporte conjointement un traumatisme psychologique et un burnout pathologique ? Cette question
pourrait paratre inopportune, voire inutile, car ce phnomne nest
pas encore clairement identifi. Or, comme nous lavons voqu
dans les chapitres prcdents, notre socit nous confronte de plus
en plus toute une somme dvnements, souvent stressants et pour
certains potentiellement traumatognes. Sans vouloir dpeindre
un monde inscurisant, force est de constater que la confrontation
indirecte et dans une moindre mesure directe des situations traumatognes est particulirement frquente. Bien entendu, sil sagit
dune condition sine qua non dun traumatisme psychologique, elle
nest heureusement pas suffisante per se. Par ailleurs, lvolution des
rapports relationnels (de la sphre professionnelle ou personnelle), la
confusion entre mulation et comptitivit, la rification de lautre,
lindividualisme, pour ne citer que quelque travers, gnrent progressivement des souffrances qui, par leur accumulation au cours du
temps, deviennent insupportables.
Pour reprendre nos mtaphores, le monde moderne, par les situations de stress chroniques et sournois, mais galement les violences
dune rare intensit auxquels il confronte ltre humain, pourrait
agir, dans certains cas, la fois comme cette petite pioche qui martle un mur en bton qui devient de moins en moins solide et ce projectile lanc qui va fissurer ce mur. Laction conjointe de la pioche
et du projectile nous semble un exemple particulirement saisissant
de laction des stress chroniques et aigus exerc sur le psychisme
humain. Une fois atteint, le psychisme est dans un tat de fragilit
tel quil ne peut, sans aide, se rparer . Une aide psychothrapique
nous semble donc la fois ncessaire et urgente. Ce point fera lobjet
de la troisime partie de ce chapitre. Nous proposerons des pistes
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psychothrapiques pour aider les patients qui prsentent conjointement un burnout pathologique et un traumatisme psychologique.
APPROCHES THRAPEUTIQUES
Il est important de revenir prsent sur les consquences psychiques du stress, et du stress chronique et relationnel plus particulirement. Ainsi que le rappelle Beck (1984), la chronicit du stress
va modifier voire interrompre la fluidit et le dbit de la pense
habituellement adapte aux situations. Tout un ensemble de symptmes mentaux-cognitifs vont voir le jour : une proccupation de
la pense (ce sont les ruminations par exemple), la persistance sur
certains sujets (en gnral la fatigue mentale, le dsinvestissement
des autres), des difficults de concentration, des oublis, les pertes
de mmoire Autant de symptmes qui traduisent une perte progressive du contrle de la volont sur les processus de pense. Cette
perturbation des fonctions mentales-cognitives nous semble particulirement saillante et problmatique dans lapparition du burnout
car elle va grever lobjectivit et la capacit tester la ralit. En
consquence, en perdant son objectivit , le sujet souffrant dun
burnout pathologique perd progressivement sa capacit critiquer
la ralit, cest--dire mettre en perspective des vnements de vie
du quotidien et prendre du recul vis--vis deux.
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90
APPROCHES THRAPEUTIQUES
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92
Apprhension clinique subjectivante de ltat psychologique du patient au travers des entretiens cliniques.
Apprhension clinique objectivante par le biais doutils
psychomtriques (MBI, etc.), ou dchelles (grilles SECCA, BASIC
ID, etc.).
Clarification : quels sont les lments de souffrance ? Quelle
est leur dynamique ? Quelles sont les ractions du patient devant les
lments stressants de son quotidien ?
Lorsque lhyperractivit du corps est patente, ce qui est souvent le
cas chez les personnes en burnout, la mise en place de techniques
de relaxation ou lorientation vers un psychothrapeute form la
relaxation nous semblent trs importantes. En effet, avec la diminution des symptmes physiologiques, un accs aux lments psychiques est facilit.
Prendre du recul sur sa dtresse, regarder dun il nouveau
les relations interpersonnelles, adopter une manire de vivre
moins stressante. Comme lnonce Epictte, Ce qui trouble les
hommes, ce ne sont pas les choses, mais les opinions quils en ont.
Par exemple, la mort nest point un mal, car, si elle en tait un, elle
aurait paru telle Socrate ; mais lopinion quon a que la mort est
un mal, voil le mal. Lors donc que nous sommes contraris, troubls ou tristes, nen accusons point dautres que nous-mmes, cest-dire nos opinions [] .
Cest donc sur la manire dont le patient se reprsente subjectivement son rapport aux autres que notre travail de clinicien va
prendre tout son sens. Il ncessitera dans un premier temps de
lui permettre de prendre conscience de ses penses automatiquesinconscientes. Elles se produisent instantanment sans que le sujet
ne les contrle. Le psychothrapeute les reprera au fur et mesure
du discours du patient pendant les entretiens. Pour permettre une
prise de conscience chez le patient de ses penses automatiques-inconscientes, le clinicien pourra :
Demander des prcisions au patient sur ce quil pense lvocation de certaines situations importantes dans la souffrance. Par
exemple Hlne voquant des difficults avec certains patients :
Je remarque que vous ressentez beaucoup dhostilit lorsquun
patient nest pas satisfait de votre prise en charge. Pouvez-vous me
APPROCHES THRAPEUTIQUES
dcrire ce que vous pensez, les ides qui vous viennent lesprit
lorsque vous tes confronte cette situation ?
laborer ventuellement une grille didentification des penses
automatiques la suite des entretiens avec le patient. Elle sera propose
au patient qui on demandera de la remplir (voir tableau 3.1).
Quest-ce que
je ressens ?
Anxit
Abattement
Colre
nervement
Colre
Lassitude
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94
Ils le font
exprs ,
Ils le
font pour
mnerver .
motions
gnres
et
intensit
(0 10)
Anxit 6
Colre 9
Anxit 8
Mais il ne
Franois :
Colre 10
comprend
Cela fait
Lassitude 5
rien, il est
une demiheure que dbile, ce nest
jexplique pas possible de
ne pas comcomment
prendre !
il faut
remplir les
papiers,
lusager ne
comprend
pas.
Penses
alternatives
et degr de
croyance en %
Consquences
des nouvelles
penses et/ou
comportement
Plus serein, je
ne me sens pas
fatigu dtre
sous pression,
je peux regarder
lusager et lui
demander sil a
des difficults
comprendre
les pices (difficults de lecture, etc.) ,
Je vais prendre
une pause, pour
respirer .
APPROCHES THRAPEUTIQUES
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APPROCHES THRAPEUTIQUES
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98
APPROCHES THRAPEUTIQUES
2. Ldredon
Cette technique est utilise lorsque la pression est sourde ou indirecte. Elle consiste rpondre cest vrai quand le fait est indiscutable, cest possible quand il sagit dune simple opinion. Elle
est particulirement adapte face des critiques mal intentionnes
et non argumentes. Elle aide, de plus, les personnes trs sensibles
acqurir un minimum dassurance.
Voici un exemple partir dune scne voque avec Franois. Il
sagit du stress provoqu par les critiques quil peut recevoir par ses
suprieurs ou des usagers concernant le rangement de son bureau.
Lutilisation de cette technique, comme le montre un extrait de la
scne, permet Franois de vivre plus lgrement les critiques.
Thrapeute (jouant le rle du suprieur de Franois). Franois, quest-ce
que cest que ce bureau, cest vraiment mal rang !
Franois. Effectivement, il y a beaucoup de papiers sur mon bureau.
Thrapeute. Vous ne le trouvez pas bordlique ?
Franois. Cest une question dopinion
Thrapeute. Vous ne pourriez pas le ranger de temps en temps ?
Franois. Je ne le crois pas ncessaire pour le moment. Je trouve toujours les documents dont jai besoin, cela ne gne pas mon travail.
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APPROCHES THRAPEUTIQUES
Le sentiment dincontrlabilit et dinscurit tait donc particulirement exacerb chez Pierre, comme il le rsumait ainsi : Je ne suis
en scurit nulle part, sauf chez moi et dans votre bureau. Derrire
ce sentiment, se cachait chez Pierre une impression vivace dincapacit et de dfaitisme. Cette agression traduisait un chec professionnel et personnel avec comme noyau central lide (rpandue
malheureusement) qu un homme, un vrai, a na pas peur, a sait
tout surmonter, a ne se laisse pas abattre ! . Pierre ayant t agress
par une personne dtenue et nayant pas ragi brutalement pour se
dfendre, stant enfui sans rendre les coups , avait le sentiment
de ne pas tre un homme . Il avait perdu sa virilit au sens tymologique du terme, cest--dire sa puissance.
Cest donc sur les penses pathognes que le travail cognitif a pris
tous son sens. En effet, le raisonnement de Pierre donnait penser
quil aurait d ragir lagression comme sil avait pu la prvoir, et
mettre en uvre une dfense comme si la fuite nen tait pas une.
Par ailleurs, sa reprsentation de lhomme omnipotent maintenait
sa souffrance. La restructuration cognitive a ainsi permis (1) didentifier les liens rigides entre ses penses ; (2) dassouplir le caractre
catgorique de ces penses par leur remise en question ; et (3) dlaborer une autre approche de sa reprsentation de la virilit. Pour
cela, nous avons orient Pierre vers ses collgues pour quil puisse
en discuter et partager son exprience. Au dcours des discussions,
Pierre a pu entendre de ses collgues quils ne pensaient pas quils
auraient pu faire autre chose que lui dans cette situation.
3. La dimension motionnelle : la rgulation des motions
La dimension motionnelle dans les traumatismes psychologiques
est particulirement prgnante, cependant, contrairement une
ide rpandue, elle ne se limite pas des motions en lien avec la
peur (Dalgleish et Power, 2004). En effet, toute une gamme dmotions peuvent voir le jour et maintenir, auto-entretenir ou diffrer
la symptomatologie. Le travail sur la gestion, lexpression et le vcu
des motions est donc ncessaire car le traumatisme peut gnrer
(1) une modification de lintensit des motions ; et (2) la rigidification de certains patterns dmotions qui rendent pathogne le
vcu motionnel du patient. Ce travail peut tre articul autour de
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108
APPROCHES THRAPEUTIQUES
Hlne :
je ramne mes
enfants lcole
Je me sens
bizarre, tendue,
fatigue
Anxit
6/10
Pierre :
je regarde
la tlvision,
il y a une
mission
sur la prison
Je suis tendu,
mal laise,
nerv, jai envie
de changer de
chane
Je ne sais pas
vraiment. De
la peur ? De la
colre ?
Cest fort
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PRDICTEURS
Victimations objectives :
Agressions directes,
indirectes
MODRATEURS
Attitudes et orientations lgard des patients, clients... ; attributions causales
Victimations subjectives
TROUBLES DE
STRESS TRAUMATIQUE
Intrusion ; vitement ;
Hyperractivit
BURNOUT
puisement motionnel ;
Dsinvestissement ;
Efficacit personnelle
APPROCHES THRAPEUTIQUES
des structures mentales inconscientes et des processus qui soustendent les aspects globaux des connaissances et des comptences
humaines (Brewer et Nakamura, 1984). Ils fonctionnent comme
des anticipations par le biais desquelles le pass affecte le futur et
peuvent gnrer des constructions mentales nouvelles, provoquant
parfois des distorsions systmatiques (Neisser, 1976). Ils se dveloppent au cours des expriences et sont hirarchiquement organiss et
relis entre eux de faon interactive et complexe (Hastie, 1981). Les
diffrences individuelles, situationnelles et culturelles sont explicables par les schmas (Mandler, 1984). Ils fournissent une base au
concept de soi, aux comportements sociaux et la rsolution de
problmes (Taylor et Crocker, 1981).
En rsum, on peut, linstar de Williams, Watts, McLeod et
Matthews (1988), retenir quatre caractristiques des schmas. Premirement, ils sont composs dinformations prototypiques ou
dabstractions reprsentant les caractristiques essentielles dun
stimulus. Deuximement, les informations qui entrent dans le systme sont organises de faon cohrente avec larchitecture interne
des schmas. Troisimement, leur structure modulaire permet lactivation de lensemble des informations connectes la premire
information active. Enfin, ils sont en interaction avec les diffrents
processus de traitement de linformation, que ce soit la slection des
informations, leur reprsentation abstraite, leur interprtation ou
encore la construction dun souvenir (voir figure 3.2). Les schmas
ont donc une fonction adaptative en organisant les expriences dans
des patterns pour maintenir leur sens et en rduisant la complexit
de lenvironnement (Bouchard et Freeston, 1995).
113
STRUCTURE COGNITIVE
= organisation des informations
SCHMA
COGNITIF
PROPOSITIONS COGNITIVES
= contenu de linformation
OPRATIONS COGNITIVES
= processus de traitement de linformation
PRODUIT
COGNITIF
COGNITIONS
= rsultat de lactivation du schma
Mmoire procdurale et
dclarative, systme de Bower
Croyance, programme dexcution
automatis des comportements
Encodage, rcupration,
manipulation dinformation,
distorsions cognitives
Penses automatiques,
attributions, images mentales.
ACTIVIT
INCONSCIENTE
ACTIVIT
CONSCIENTE
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APPROCHES THRAPEUTIQUES
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116
fant des schmas prcoces inadapts (EMS). Young, Klosko et Weishaar (2005) supposent dailleurs que lactivation dun schma chez
ladulte ne peut qutre lcho dun drame familial durant lenfance
(voir figure 3.3).
Une fois activs, les schmas prcoces inadapts vont slectivement filtrer les expriences ou les vnements congruents de telle sorte quils
stendent et slaborent tout au long de la vie (Schmidt, Joiner Jr,
Young et Telch, 1995). En consquence, si un schma prcoce a un
sens pour lenfant puisquil lui permet de comprendre et de grer lenvironnement, chez ladulte, il a perdu sa valeur adaptative. En effet, ce
schma nest plus utile et provoque un mal-tre lorsquil est activ par
une exprience qui lui est congruente.
Comme le souligne Rusinek (2004), les schmas prcoces inadapts connaissent des processus dauto-renforcement mdiatiss
par le traitement prfrentiel des informations congruentes et sont
trs rsistants au changement. Comme ils sont le noyau du concept
de soi dune personne, ils sont familiers et inconditionnels. Leur
nature inconditionnelle traduit le fait que le traitement des informations incongruentes ne soit pas possible, de sorte quil se maintient
en maximisant les informations qui le confirment et en minimisant
les informations inconsistantes (Schmidt et Joiner Jr, 2004).
Expriences prcoces
Ex. : intraction avec un parent abuseur
Incident critique
Ex. : relation amoureuse pathologique
APPROCHES THRAPEUTIQUES
PERTE DU LIEN
INTERPERSONNEL
Abandon
Carence
motionnelle
Mfiance
DPENDANCE
SOCIALE
Isolement
Inhibition
motionnelle
Dpendance
Attachement
Peur de perdre
le contrle
PERFECTIONNISME
Sens moral
implacable
Sacrifice
de soi
Vulnrabilit
Incomptence
Autocontrle
insuffisant
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118
APPROCHES THRAPEUTIQUES
La phase de diagnostic-valuation
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120
Thrapeute. Vous voulez dire que ce scnario se rpte ? Dautres situations vous reviennent en mmoire ?
Franois. Cest toute mon enfance ! Jai limpression de revivre toutes les
quelques annes le mme cauchemar. Je revois peu prs les mmes scnes,
jessaie de diminuer la tension et la fin cest moi qui prends tout, cest moi
qui suis violent ! Ce scnario se rpte, je suis vulnrable
APPROCHES THRAPEUTIQUES
121
122
APPROCHES THRAPEUTIQUES
dire que je suis mdecin depuis de nombreuses annes et que je nai jamais
fait de fautes professionnelles, donc je peux me faire confiance. Si le patient
ne rpond pas aux questions, ce nest pas grave, il ny a pas de catastrophe,
je peux couter calmement et ramener la discussion autour des difficults.
Je peux aussi lorienter vers un confrre si jai des difficults. Je ne suis pas
emprisonne dans une relation avec le patient. Je ne suis pas ladolescente
que jai t, coince entre une mre vulnrable et un pre agressif
123
124
3. Conclusion
Ce chapitre dvolu aux thrapies individuelles et conjointes du traumatisme psychologique et du burnout ncessite, et nous insistons
nouveau, (1) une formation en psychologie de haut niveau et (2) des
rgles thiques et dontologiques qui garantissent aux patients le
respect de sa dimension psychique. Elles ne sont donc pas prendre
comme des recettes, ou comme un manuel du parfait thrapeute.
Il sagit de pistes de travail qui doivent tre prises en compte dans la
prise en charge des patients, chacune ayant sa spcificit.
La thrapie du burnout pathologique se focalise prfrentiellement
sur les stress chroniques et relationnels lorigine de la souffrance,
tant par la mise en critique des penses que par la construction de
nouvelles stratgies de gestion des relations pathognes. La thrapie
du traumatisme psychologique va se centrer sur les comportements,
les penses et les motions. Elle permettra de sexposer aux situations redoutes avec un sentiment de scurit et de revivre comme
avant les situations de la vie courante, sans motions invalidantes,
sans reviviscences anxiognes. Enfin, la thrapie du burnout pathologique et du traumatisme psychologique sintressera aux schmas
APPROCHES THRAPEUTIQUES
125
Conclusion gnrale
Le burnout, notamment pathologique, et le traumatisme psychologique sont des manifestations psychopathologiques prgnantes
au sein de notre socit, et leur dveloppement conjoint ne peut
tre ignor dans certaines situations. La souffrance et la dtresse
sont marques chez les personnes qui en sont atteintes. Elles sont
visibles sur le plan clinique : nous avons identifi un ensemble de
symptmes appartenant la fois aux critres diagnostiques du traumatisme psychologique et la smiologie du burnout. Malgr la
difficult dterminer les relations de cause effet, nous pensons
que le burnout pathologique intervient pour potentialiser limpact
des vnements traumatognes dans le dveloppement dun traumatisme psychologique comme le trouble de stress post-traumatique.
Nous avons observ par ailleurs la correspondance entre des expriences actuelles de violence, dagressions, de face--face anxiognes, et des expriences passes, notamment de violence, dans
la sphre familiale durant lenfance et ladolescence. Les patients
voquent dailleurs lors des entretiens cliniques spontanment les
relations quils entrevoient entre leur dtresse actuelle et des scnes
douloureuses de leur vie denfant ou dadolescent, que nous avons
identifies comme des incidents critiques en lien avec leurs schmas
de pense pathognes. Cet tat les replonge dans des souffrances
anciennes qui nous semblent maintenir ltat actuel.
En fait, ces deux troubles o le stress est impliqu prsentent un
grand nombre de symptmes communs qui rendent sans doute difficile une analyse dissocie de certains symptmes dans le cas dun
trouble conjoint, le burnout pathologique semblant agir comme un
facteur de vulnrabilisation , de prparation , de sensibilisation ou de fragilisation pour le trouble de stress traumatique.
En parallle, les schmas de pense activs auraient un rle dans le
dveloppement et le maintien des deux troubles conjoints. Nous
pensons que plus les sources de stress, notamment au niveau relationnel, sont importantes, plus les schmas de pense pathognes
sont activs. Plus les schmas de pense pathognes sont activs,
128
CONCLUSION GNRALE
Que faire lorsque un patient souffre la fois dun burnout pathologique et dun traumatisme psychologique ? La prise en charge
psychothrapique simpose immdiatement. Bien entendu, il nous
semble quelle doive obir certains principes. Cette prise en charge
soulve galement des questions. Notamment en ce qui concerne le
burnout pathologique, trop peu de travaux cliniques ou exprimentaux portent sur la thrapie du burnout pathologique. Or ce dernier
provoque une dtresse manifeste et un retrait de la relation autrui
qui, lorsquils se prolongent, peuvent conduire vers un sentiment
dimpuissance et de dsespoir, cognitions cls de la dpression. Des
travaux spcifiques sur la thrapie du burnout pathologique sont
donc urgents.
Par ailleurs, le dveloppement concomitant du trouble de burnout
et dun traumatisme psychologique ne peut pas tre pens sans rfrence aux schmas de pense pathognes. En effet, les vnements
passs, notamment les victimisations durant lenfance et ladolescence, font cho la souffrance prsente, de sorte que la prise en
charge psychologique ncessite lintgration dun volet Thrapie
Schmas (Rusinek, 2006). Les recherches et les prises en charge
psychothrapiques que nous avons faites montrent que la thrapie
dun patient souffrant dun traumatisme psychologique et dun
burnout pathologique ne peut qutre multimodale et ne peut pas
tre rduite une (ou des) sance(s) de dbriefing.
Comme le rappelle Hautekeete (2001), le stress est un phnomne qui semble envahir notre vie . Les conditions de vie actuelles,
sur le plan relationnel en particulier, lexposition (en imaginaire
entretenue par les mass media et dans la ralit) des agressions
de toutes sortes, sont galement susceptibles de faire du burnout
pathologique et du traumatisme psychologique des phnomnes
envahissants dans notre vie. Au regard de la souffrance quils produisent, il est ncessaire duvrer une comprhension et une
prise en charge des patients.
129
Bibliographie
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Y
Young J.E., 82, 102, 115, 117
les topos +
Abdel Halim Boudoukha
Psychologie
Burn-out
et traumatismes
psychologiques
Stress, fatigue, puisement, voire choc ou traumatisme?
Il ne se passe pas une journe sans que nous les
invoquions pour expliquer notre tat de sant, nos
tracas passagers, nos checs ou les comportements
de nos semblables. Premier au rang des accuss, le
stress, qui gnre un mal-tre, voire de vritables
maladies ou souffrances psychiques. Il sagit du
burn-out (puisement psychique) ou du traumatisme
psychologique (stress post-traumatique).
Comment se crent et se dveloppent de telles
psychopathologies ? Comment sexpriment-elles
cliniquement chez les patients ? Que faire et
comment aider psychologiquement ces patients qui
souffrent?
Pour rpondre ces questions et bien dautres encore,
cet ouvrage aborde de faon trs pdagogique les
aspects tant cliniques que psychopathologiques des
souffrances psychiques conscutives des violences et
du stress de plus en plus prgnants dans les relations
interpersonnelles.
ISBN 978-2-10-054196-6
Abdel Halim
Boudoukha
Matre de confrences
en psychologie clinique
et psychopathologie
luniversit de
Nantes, il est aussi
psychologue clinicien
et psychothrapeute
form aux thrapies
motionnelles,
comportementales
et cognitives (TCC).
Ses recherches
dans le cadre du
laboratoire LabECD
EA-3259 portent sur
les aspects cliniques,
psychopathologiques et
psychothrapiques du
stress et des violences.
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