Daftar Tilik Hs

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM
PUSKESMAS CAKRANEGARA
JL. Brawijaya No.3B Mandalika telp (0370) 671496
DAFTAR TILIK PERAWATAN GEDUNG PUSKESMAS
Pelaksana
Waktu
Tempat
Proses
No
1
2
3
4
6
7
Kegiatan
Ya
Tidak
Keterangan
Memelihara secara dan baik unsur-unsur struktural

bangunan gedung dari pengaruh korosi,cuaca kelembaban
dan pembebanan diluar batas kemampuan struktur serta
pencemaran lainnya
Memelihara secara baik dan teratur unsur-unsur pelindung
struktur
Melakukan pemeriksaan berkala sebagai bagian dari
perawatan prefentif(frefentif maintenance)
Mencegah dilakukan perubahan atau penambahan fungsi
kegiatan yang menyebabkan meningkatnya beban yang
bekerja pada bangunan gedung diluar batas gedung yang
direncanakan
Melakukan cara pemeliharaan dan perbaikan struktur yang
benar oleh petugas yang mempunyai keahlian dan atau
kopetensi dibidangnya
Memelihara bangunan agar difungsikan sesuai dengan

pengunaan yang direncanakan
Lingkungan belum tertata belum sesuai dengan
peruntukannya
Penangung Jawab Manajemen

Mutu
Ni Made Sri Utari SST

NIP. 19741224 199803 2 002
Penanggung Jawab UKP
dr.Galih Wibisana
NIP.19680918 200101 1 002
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Cakranegara
dr. Hj. Y. Nevy Lestari

NIP. 19631107 199703 2 001

DAFTAR TILIK PELAKSANAAN BANTUAN PERALATAN
Pelaksana
Waktu
Tempat
Bagaimana
No
Kegiatan
Barang yang datang diverifikasi
Bila sudah selesai(spesifikasi barang,dokumen-dukumen

barang,berita acara serah terima barang)kemudian
diterima dan di catat dalam buku penerimaan barang
Barang disimpan, dicatat dalam blangko stok barang
Ya
Tidak
Keterangan
Penanggung jawab Manajemen

Mutu
Ni Made Sri Utari, SST

NIP. 19741224 199803 2 002
dr. Galih Wibisana

NIP. 19680918 200101 1 002
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Cakranegara
Dr. Hj. Y. Nevy Lestari

NIP. 19631107 199703 2 001

DAFTAR TILIK KONTROL, TESTING PERALATAN PUSKESMAS
Pelaksana
Waktu
Tempat
Bagaimana
No
Kegiatan
1
Petugas Memeriksa peralatan medis tiap bulan
2
Petugas melakukan uji coba peralatan tiap bulan
Petugecek jika ada kerusakan
Petugas memastikan apakah jenis kerusakan bisa

diperbaiki atau tidak
Petugas melakukan perbaikan bila alat bisa diperbaiki
5
6
7
Ya
Tidak
Keterangan
Petugasp melaporkan kebendahara barang jika barang

tidak bisa diperbaiki
Petugas melakukan tindak lanjut sesuai dengan arahan
bendahara barang
Penanggung Jawab
Manajemen Mutu

NIP. 19741224 199803 2 002
dr. Galih Wibisana

NIP. 19680918 200101 1 002
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Cakranegara

NIP. 19631107 199703 2 001

DAFTAR TILIK PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN PERBAIKAN SARANA DAN
PERALATAN
Pelaksana
Waktu
Tempat
Proses
No
Kegiatan
Memeriksa secara berkala sarana dan peralatan yang

digunakan
Menerima pengaduan dari pasien maupun petugas

kesehatan mengenai kerusakan dari sarana maupun dari
peralatan yang digunakan dalam pelayanan kesehatan
Mengiventariskan sarana dan peralatan yang harus
dilakukan perbaikan
3
4
Merencanakan perbaikan sarana dan peralatan bekerja

sama dengan sanitarian
Mengusulkan perbaikan sarana dan peralatan ke kepala

puskesmas
Ya
Tidak
Keterangan

Mutu

NIP. 19741224 199803 2 002
dr. Galih Wibisana

NIP. 19680918 200101 1 002
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Cakranegara

NIP. 19631107 199703 2 001

DAFTAR TILIK GAS MEDIK
Pelaksana
Waktu
Tempat
Proses
No
Kegiatan
Petugas menyimpan tabung gas medis dengan posisi

berdiri dipasang penutup kran dan dilengkapi tali
pengaman untuk menghindari jatuh pada saat terjadi
goncangan
Petugas memastikan lokasi penyimpanan harus khusus

dan masing-masing gas medis dibedakan tempatnya
Ya
Tidak
Keterangan
Petugas memisahkan penyimpanan tabung gas medis

berisi dan masing-masing gas kosong untuk memudahkan
pemeriksaan dan penggantian
Lokasi penyimpanan diusahakan jauh dari sumber

panas,listrik,dan oli sejenisnya
Petugas melakukan uji test gas medis yang sudah cukup

lama disimpan pada produsen untuk mengetahui kondisi
gas medis tersebut
Petugas mendistribusikan gas medis dengan

menggunakan troli yang biasa ditempatkan berdekatan
dengan fasien
Pemakaian gas diatur melalui flowmeter pada regulator
Regulator harus dites dan dikalibrasi
Pengguna gas medis sisitem tabung hanya bisa dilakukan

satu tabung untuk satu orang

Mutu

NIP. 19741224 199803 2 002
dr. Galih Wibisana

Nip: 19680918 200101 1 002
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Cakranegara

NIP. 19631107 199703 2 001

DAFTAR TILIK INSTALASI AIR
Pelaksana
Waktu
Tempat
Proses
No
Kegiatan
Petugas memastikan tidak ada kebocoran atau sumbatan
Petugas memastikan air mengalir bersih dan cukup
Petugas memastikan tidak ada genangan air
Petugas memastikan saluran air lancar
Ya
Tidak
Keterangan

Mutu

NIP. 19741224 199803 2 002
dr. Galih Wibisana

Nip: 19680918 200101 1 002
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Cakranegara

NIP. 19631107 199703 2 001

DAFTAR TILIK PENANGULANGAN KEBAKARAN
Nama Ruangan
Waktu Pelaksanaan :
Pelaksana
No
:
Kegiatan
Petugas menenangkan semua yang ada dilokasi kebakaran
Petugas menginformasikan ada kebakaran pada semua

orang yang ada dilokasi kejadian
Petugas memastikan saluran listrik
Y
a
Tida
k
Keterangan
4
5
Petugas mengevakuasi (pintu darurat/tangga

darurat)ketempat yang aman /jauh dari lokasi
Petugas menggunakan APAR sesuai prosedur
Petugas menghubungi petugas/dinas pemadam kebakaran
Petugas memastikan tidak ada korban yang masih

terjebak dilokasi kebakaran
Petugas menghubungi tenaga medis/ ambulans untuk
penanganan korban
Penanggung jawab
Manajemen Mutu

NIP. 19741224 199803 2 002
dr. Galih Wibisana

NIP. 19680918 200101 1 002
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Cakranegara

NIP. 19631107 199703 2 001

DAFTAR TILIK PEMANTAUN LINGKUNGAN FISIK
Nama Ruangan
Waktu Pelaksanaan :
Pelaksana
No
1
:
Kegiatan
Sanitarian memantau semua ruangan gedung dan

halaman untuk dapat membuat jadwal pemeliharaan
lingkungan
Sanitarian membuat jadwal pemantauan sesuai
identifikasi lingkungan kerja , yaitu jadwal
pemeliharaan lingkungan gedung dan halaman
Ya
Tidak
Keterangan
Mengkoordinasi dengan bagian ruangan
Menginformasikan jadwal terkait
Petugas kebersihan menerima informasi jadwal

pemantauan lingkungan fisik / kebersihan ruangan / atau
halaman setiap bulan dari petugas
Melaksanakan kebersihan sesuai dengan jadwal
6
7
11
Petugas dan koordinator menerima informasi telah

dilaksanakan pemeliharaan lingkungan
Petugas dan koordinator memantau / melakukan
pengawasan pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik
tempat kerja
Jika pemantauan lingkungan fisik sudah sesuai maka
menandatangani cheklist pemantauan lingkungan kerja
Jika pemantauan lingkungan fisik tidak sesuai maka
meminta untuk dilaksanakan ulang
Melaksanakan pemantauan instalasi listrik
12
Melaksanakan pemantauan instalasi air
13
Melaksanakan pemantauan instalasi gas
9
10
Penangung Jawab
Manajemen Mutu

NIP. 19741224 199803 2 002
dr. Galih Wibisana

Nip. 19680918 200101 1 002
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Cakranegara
NIP. 19631107 199703 2 001

DAFTAR TILIK PENGELOLAAN PENYIMPANAN DAN PENGGUNAAN BAHAN
BERBAHAYA
Nama Ruangan
Waktu Pelaksanaan :
Pelaksana
No
:
Kegiatan
Ya
Tidak
Keterangan
Mengidentifikasi semua bahan berbahaya untuk

penanganan dan penyimpanan sesuai ketentuan
Menerima informasi telah dilaksanakan peneglolaan

bahan berbahaya
Memonitoring atau melakukan pengawasan pelaksanaan
pengelolaan bahan berbahaya
3
4
Melakukan verifikasi di cheklist monitoring
Pengelola barang menginpetarisir semua bahan

berbahaya sesuai ketentuan yang berlaku
Petugas labratorium membuat jadwal monitoring

penggunaan bahan berbahaya
Mengkoordikan dengan petugas terkait

Mutu

NIP. 19741224 199803 2 002
dr.Galih Wibisana
Nip. 19680918 200101 1 002
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Cakranegara

NIP. 19631107 199703 2 001

BERBAHAYA
Nama Ruangan
Waktu Pelaksanaan :
Pelaksana
No
Kegiatan
Ya

Menerima informasi telah dilaksanakan peneglolaan bahan

berbahaya
3
4
Pengelola barang menginpetarisir semua bahan berbahaya

sesuai ketentuan yang berlaku

Mengkoordinasikan dengan petugas terkait
Tidak
Keterangan

Mutu

NIP. 19741224 199803 2 002
dr. Galih Wibisana

Nip: 19680918 200101 1 002
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Cakranegara

NIP. 19631107 199703 2 001

DAFTAR TILIK SATPAM
Nama Ruangan
Waktu Pelaksanaan :
Pelaksana
No
1
Kegiatan
Ya
Tidak
Keterangan
Melaksanakan penjagaan dengan maksud mengawasi

keadaan atau hal-hal yang mencurigakan disekitar lokasi
kerja dan sekitar tempat tugasnya
Melakukan perondaan sekitar kawasan kerjannya menurut
rute dan waktu yang ditentukan dengan maksud
mengadakan penelitian dan pemeriksaan terhadap segala
sesuatu yang tidak wajar dan tidak pada tempatnya yang
dapat atau diperkirakan menimbulkan ancaman dan
gangguan serta mengatur kelancaran lalu lintas diluar
kawasan atau sekitar lingkungan kerja
Mengambil langakh-langkah dan tindakan sementara bila
terjadi tindakan pidana
Mengamankan tempat kejadian perkara
Menangkap pelaku kejahatan (TKP)
Melaksanakan tugas tambahan dari atasan

Mutu

NIP. 19741224 199803 2 002
dr.Galih Wibisana
Nip: 19680918 200101 1 002
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Cakranegara

NIP. 19631107 199703 2 001

BERBAHAYA
Nama Ruangan
Waktu Pelaksanaan :
Pelaksana
No
Kegiatan
Ya

Menerima informasi telah dilaksanakan pengelolaan bahan

berbahaya
3
4
Pengelola barang menginpetarisir semua bahan berbahaya

sesuai ketentuan yang berlaku

Mengkoordikan dengan petugas terkait

Mutu
Tidak

NIP. 19741224 199803 2 002
dr. Galih Wibisana

Nip: 19680918 2001 1 002
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Cakranegara

NIP. 19631107 199703 2 001

DAFTAR TILIK KEAMANAN
Nama Ruangan
Keterangan
Waktu Pelaksanaan :
Pelaksana
No
1
3
4
Kegiatan
Ya
Tidak
Keterangan
Melaksanakan penjagaan dengan maksud mengawasi

keadaan atau hal-hal mencurigakan disekitar lokasi kerja
dan sekitar tempat tugasnya
Melakukan perondaan sekitar kawasan kerjanya menurut
rute dan waktu yang ditentukan dengan maksud
mengadakan penelitian dan pemeriksaan terhadap segala
sesuatu yang tidak wajar dan tidak pada tempatnya yang
dapat atau diperkirakan menimbulkan ancaman dan
gangguan serta mengatur kelancaran lalu lintas diluar
kawasan atau sekitar lingkungan kerja
Mengambil langkah-langkah dan tindakan sementara bila
terjadi tindakan pidana
Mengamankan tempat kejadian perkara
Mernangkap pelaku kejahatan(apabila ter

Tangkap basah
Melaksanakan tugas tambahan dari atasan

Mutu

NIP. 19741224 199803 2 002
dr. Galih Wibisana

Nip: 19680918 2001 1 002
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Cakranegara

NIP. 19631107 199703 2 001

DAFTAR TILIK CLEANING SERVICE

Nama Ruangan
Waktu Pelaksanaan :
Pelaksana
No
Kegiatan
Cleaning Service melakukan kegiatan harian

Membersihkan Meja
Membersihkan Kursi
Membersihkan Lemari
Membuang Sampah
Menyapu/ Mengempel Lantai
Membersihkan Toilet
Mencuci Tempat Sampah
Membersihkan Luar Gedung
Cleaning Service melakukan kegiatan Mingguan

Membersihkan Wastafel (Setiap hari Selasa dan Jumat)
Membersihkan Kaca Luar/ Dalam (Setiap hari Kamis)
Cleaning Service melakukan kegiatan Bulanan

Membersihkan Sarang Laba-laba (setiap hari sabtu
minggu terakhir)
Cleaning Service melakukan kegiatan Tiga Bulanan

Membersihkan/ mencuci gorden
Ya
Tidak
Keterangan
Penangung Jawab
Manajemen Mutu

NIP. 19741224 199803 2 002
dr. Galih Wibisana

Nip: 19680918 2001 1 002
Mengetahui
Kepala Puskesmas Cakranegara

NIP. 19631107 199703 2 001
DAFTAR TILIK PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA
Pelaksana
Waktu
Tempat
Proses
No
Kegiatan
Ya
Tim audit menyusun jadwal dan cheklist pemantauan

pelaksana kebijakan dan prosedur
Tim audit mengidentifikasi kebijakan dan prosedur

terkait penanganan limbah B3
Tim audit melakukan

kebijakan prosedur
pemantauan
pelaksanaan
Tim audit melakukan analisa hasil

pelaksanaan kebijakan dan prosedur
pemantauan
Tim audit bersama petugas pemelihara menyusun

rencana perbaikan pelaksana kebijakan dan prosedur
Petugas pemelihara melakukan tidak lanjut perbaikan
Tim audit menyusun laporan hasil perbaikan
Tim audit melaporkan hasil pemantauan kepada kepala

Puskesmas
Penangung Jawab
Manajemen mutu

NIP. 19741224 199803 2 002
Tidak
Keterangan
dr. Galih Wibisana

Nip: 19680918 2001 1 002
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Cakranegara

NIP. 19631107 199703 2 001

DAFTAR TILIK PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
Pelaksana
Waktu
Tempat
Proses
No
1
Kegiatan
Ya
Mengidentifikasi kebersihan semua ruangan,gedung dan

halaman untuk membuat jadwal pemeliharaan
lingkungan kerja
Membuat
jadwal
pelaksanaan
pemeliharaan
ruangan,gedung dan halaman sesuai identifikasi
lingkungan kerja
Mengkoordinasi dengan bagian bagian ruangan
Menginformasikan jadwal kepetugas yang terkait
Melaksanakan pemeliharaan sesuai jadwal
Menerima
jadwal
pemantauan
lingkungan
fisik,kebersihan ruangan/setiap bulan dari sanitarian
Menerima informasi telah dilaksanakan

lingkungan
Memonitoring atau melakukan pengawaasan pelaksanaan

pemantauan lingkungan fisik tempat kerja
Pemeliharaan
Tidak
Keterangan
Penangung Jawab
Manajemen mutu
dr. Galih Wibisana

Nip: 19680918 2001 1 002

NIP. 19741224 199803 2 002
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Cakranegara

NIP. 19631107 199703 2 001

DAFTAR TILIK PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTALASI
LISTRIK,AIR,VENTILASI
Nama Ruangan
Waktu Pelaksanaan :
Pelaksana
No
Kegiatan
1
Penanggung jawab keamanan lingkugan membuat jadwal
pemeliharaan dan pemantauan listrik,air,gas ,ventilasi dan
sistem lain
2
Pelaksana memeriksa secara rutin instalasi listrik
3
Pelaksana memeriksa secara rutin instalasi air
4
5
Pelaksana memeriksa secara rutin ventilasi

Pelaksana memeriksa secara rutin tabung gas oksigen
Pelaksana memeriksa secara rutin system lainnya
Pelaksana mencatatat hasil pemantauan pemeliharaan

yang dilakukan
Penanggung jawab keamanan lingkungan melakukan
evaluasi terhadap hasil pemantauan
Penanggung jawab keamanan lingkungan membuat dan
melaporkan rencana tindak lanjut kepada kepala
puskesmas.
8
9
Ya
Tidak
Keterangan
Penanggung jawab
Manajemen Mutu

NIP. 19741224 199803 2 002
dr. Galih Wibisana

NIP. 19680918 200101 1 002
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Cakranegara

NIP. 19631107 199703 2 001

Daftar Tilik Hs

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Daftar Tilik Hs

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

Memelihara secara dan baik unsur-unsur struktural

Memelihara bangunan agar difungsikan sesuai dengan

Penangung Jawab Manajemen

Ni Made Sri Utari SST

Penanggung Jawab UKP

dr. Hj. Y. Nevy Lestari

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

Barang yang datang diverifikasi

Bila sudah selesai(spesifikasi barang,dokumen-dukumen

Penanggung jawab Manajemen

Penanggung Jawab UKP

Ni Made Sri Utari, SST

dr. Galih Wibisana

Dr. Hj. Y. Nevy Lestari

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

Petugas melakukan uji coba peralatan tiap bulan

Petugecek jika ada kerusakan

Petugas memastikan apakah jenis kerusakan bisa

Petugasp melaporkan kebendahara barang jika barang

Penanggung Jawab UKP

Ni Made Sri Utari, SST

dr. Galih Wibisana

Dr. Hj. Y. Nevy Lestari

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

Memeriksa secara berkala sarana dan peralatan yang

Menerima pengaduan dari pasien maupun petugas

Merencanakan perbaikan sarana dan peralatan bekerja

Mengusulkan perbaikan sarana dan peralatan ke kepala

Penanggung jawab Manajemen

Penanggung Jawab UKP

Ni Made Sri Utari, SST

dr. Galih Wibisana

Dr. Hj. Y. Nevy Lestari

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

Petugas menyimpan tabung gas medis dengan posisi

Petugas memastikan lokasi penyimpanan harus khusus

Petugas memisahkan penyimpanan tabung gas medis

Lokasi penyimpanan diusahakan jauh dari sumber

Petugas melakukan uji test gas medis yang sudah cukup

Petugas mendistribusikan gas medis dengan

Pemakaian gas diatur melalui flowmeter pada regulator

Regulator harus dites dan dikalibrasi

Pengguna gas medis sisitem tabung hanya bisa dilakukan

Penanggung jawab Manajemen

Penanggung Jawab UKP

Ni Made Sri Utari, SST

dr. Galih Wibisana

Dr. Hj. Y. Nevy Lestari

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

Petugas memastikan tidak ada kebocoran atau sumbatan

Petugas memastikan air mengalir bersih dan cukup

Petugas memastikan tidak ada genangan air

Petugas memastikan saluran air lancar

Penangung Jawab Manajemen

Penanggung Jawab UKP

Ni Made Sri Utari SST

dr. Galih Wibisana

dr. Hj. Y. Nevy Lestari

DINAS KESEHATAN KOTA MATARAM

Petugas menenangkan semua yang ada dilokasi kebakaran

Petugas menginformasikan ada kebakaran pada semua

Petugas mengevakuasi (pintu darurat/tangga

Petugas menghubungi petugas/dinas pemadam kebakaran