Sunteți pe pagina 1din 103

2010

Apuntes UROLOGIA

Valentina Mansilla Vera

INDICE
INDICE ............................................................................................................................................. 3
SEMIOLOGA UROLGICA ................................................................................................................ 5
IMAGENOLOGA ............................................................................................................................ 11
TUMORES UROLGICOS ................................................................................................................ 15
SEXOLOGA DISFUNCIONES SEXUALES ........................................................................................ 20
INFECCIN URINARIA INESPECFICA............................................................................................... 27
VEJIGA NEUROGENICA ................................................................................................................... 33
LITIASIS URINARIA.......................................................................................................................... 38
TRAUMA UROGENITAL .................................................................................................................. 44
ANDROLOGA................................................................................................................................. 52
INCONTINENCIA DE ORINA DE ESFUERZO ...................................................................................... 60
PATOLOGA GENITAL ..................................................................................................................... 65
PATOLOGA UROGENITAL .............................................................................................................. 74
PRSTATA ..................................................................................................................................... 79
INFECCIN URINARIA .................................................................................................................... 84
UROPATIAS OBSTRUCTIVAS MS FRECUENTES .............................................................................. 85
REFLUJO VESICOURETERAL ........................................................................................................... 87
SNDROME ESCROTAL AGUDO ....................................................................................................... 89
TUMOR DE WILMS ......................................................................................................................... 93
MALFORMACIONES GENITALES MASCULINAS ................................................................................ 96

Compilado por:
Romina Tenorio
3

SEMIOLOGA UROLGICA
Dr. Gorena (Al:Carola Olave)
Semiologa
Es el resultado de todos los estudios derivados del anlisis de los signos y sntomas patolgicos del paciente.
Anamnesis
Estado General
Sntomas:
Dolor Renal
Clico renal
Dolor Vesical
Dolor Genital
Dolor Prosttico
Dolor Lumbar
Signos:
Hematuria
Uretrorragia
Alteraciones de la miccin
Retencin Urinaria
Aumento de volumen genital
Examen fsico:
Examen Abdominal
Examen Genital
Tacto Rectal
Irradiacin del dolor urolgico
Vesical: suprapbico y uretra
Prosttico: perine, lumbar, suprapbico
Testicular: epigastrio
Renal: flanco, urerte, genital
Causas de dolor en urologa
Renal: Distensin cpsula: Cncer, pielonefritis litiasis, hidronefrosis, quistes.
Vesical: Infeccin, globo vesical
Uretral: Infeccin, litiasis, cuerpo extrao
Prosttico: Prostatitis (aguda y crnica)
Genital: Torsin, Traumatismo, Infeccin
Lumbar: Metstasis, sndrome lumbocitico
Sntomas
Dolor Renal:
Distensin brusca de la cpsula renal: es lo que desencadena el dolor.
Causa infecciosa: en muchos casos se asocia a infeccin. Es el caso de la pielonefritis aguda, donde hay dolor en fosa
renal, febril. Cuando el dolor es de causa infecciosa generalmente se asocia a un estado febril.
Se asocia a estado febril: cuando es causa infecciosa.
Calma con el reposo y se exacerba con el movimiento en caso de que sea infeccioso: el rin no esta fijo en la fosa renal,
tiene movilidad.
Clico renal:
Distensin brusca de la cpsula renal: es la causa del dolor. Son clculos pequeos que se introducen y comienzan a
descender por el urter y en este camino a la vejiga producen una obstruccin del flujo urinario y eso produce una
distensin brusca de la cpsula renal. Por lo tanto ac la causa del dolor es una causa obstructiva.

Causa obstructiva
Clico: se agregan contracciones de la musculatura lisa uretral lo que produce dolor irradiado hacia flanco, FI y escroto
o labios mayores.
No se modifica con la posicin: el paciente tiene dolor en cualquier posicin, no hay posicin que calme el dolor. Esto es
importante considerarlo en la anamnesis de un paciente con dolor renal.
Irradiacin clico nefrtico
Dolor irradiado a Flanco y trayecto uretra. Duele el flanco, FI y sigue a la zona genita
(hombre al testculo y mujer a labios mayores). Por atrs el dolor se enfoca en la zona
lumbar.
Semiologa clico nefrtico
dolor flanco tipo clico: dolor persistente que tiene momentos en que intensifica
y otros en que se calma un poco.
irradiacin tpica
nuseas c/s vmitos: es debido a la intensidad del dolor que es mucha.
hematuria macromicroscpica
irritacin vesical: si el clculo esta muy cerca de la vejiga. Paciente tiene sntomas de cistitis, debido a fenmenos
irritativos.
distensin abdominal
agitacin fsica: llegan desesperados por la intensidad del dolor.
ausencia de fiebre
Dolor Vesical:
Dolor hipogstrico
Disuria: la mayora de las veces el dolor se asocia a este sntoma.
Pujo y tenesmo: tambin se asocia a procesos infecciosos (ITU) y en la retencin urinaria aguda. En este caso el paciente
lo nico que quiere es miccionar, trata por todos los medios y no puede, sigue con la sensacin de pujo porque
conscientemente el quiere orinar pero no puede. Entonces si tenemos un paciente con pujo y tenesmo pensar en ITU o
retencin urinaria aguda.
Polaquiuria: micciones frecuentes, lo que indica un proceso infeccioso. Cuando la vejiga esta inflamada por infeccin la
persona no logra juntar un volumen adecuado de orina, con lo que con volmenes pequeos tiene deseo de orinar.
Dolor Genital:
Dolor en la gnada, con irradiacin inguinal: el dolor se centra en la zona de la glndula. La vasculatura del testculo nace
cerca del pedculo renal, por tanto el dolor tiende a seguir el trayecto de esos nervios y por lo tanto hay irradiacin
inguinal y a veces lumbar.
Aumento de volumen, enrojecimiento y calor local de la glndula: por ejemplo en una epididimitis.
Se compromete habitualmente el epiddimo.
Dolor aumenta con la palpacin de la gnada o con cambios de posicin: el paciente trata de estar inmvil para calmar el
dolor. Hay que palpar suavemente el testculo para no provocar tanto dolor, el paciente podra no dejar examinarse por
el dolor.
El cordn espermtico est engrosado: en la epididimitis. La va de llegada de la infeccin al epiddimo es el conducto
deferente, los grmenes llegan por el deferente por tanto el proceso inflamatorio infeccioso se produce en el epiddimo
pero tambin se produce en la zona del cordn espermtico. La palpacin del cordn es muy importante porque cuando
hay un cncer testicular va haber un aumento de volumen genital pero sin caractersticas inflamatorios ( rojo, calor, etc.)
y el cordn se palpa normal.
Dolor Prosttico:
Dolor en la regin sacra o perineal, perirectal.
De carcter sordo, permanente: no es tan agudo ni intenso. Disconfort constante.
Se puede asociar a uretritis o infeccin urinaria.: en la prostatitis aguda tambin hay ITU casi de regla. Una uretritis no
tratada pudiese producir infeccin en la prstata.
Puede ser febril o afebril: la prostatitis aguda generalmente es febril y muchas veces se acompaa de bacteremia, con
compromiso del estado general. La prostatitis aguda no es muy frecuente. La prostatitis crnica es ms frecuente, en el

que hay una molestia no tan intensa, no febril, que da la sensacin de malestar sordo permanente en la regin perianal,
sin compromiso del estado general.
Disuria o dificultad miccional: la orina pasa por la uretra prosttica. En una prostatitis hay inflamacin y edema de la
prstata por lo que el tejido puede comprimir la uretra de esa zona y producir obstruccin.
Signos
Hematuria
Presencia de sangre en la orina, asociado a la miccin.
Puede ser:
Microscpica: (+ de 5 GR.x c.), solo se detecta en el examen de orina,, la orina se ve de aspecto normal.
Macroscpica: (+ de 150 GR x c.), se ve a simple vista.
Distinguir si es macro o micro sirve para diferenciar el tipo de patologa. Las microscpicas pueden tener causa mdica, por
ejemplo una glomerulonefritis, en cambio las macroscpicas se asocian a traumatismo severo o a tumores.
Puede haber tres tipos de hematuria macroscpica:
Inicial: cuando comienza a orinar hay hematuria y a medida que sigue
orinando la orina es normal, clara. Generalmente la causa es uretral o
prosttica
Terminal: comienza orinando claro y al final aparece la hematuria. El sitio del
sangramiento esta en el cuello vesical o la uretra posterior.
Total: toda la orina de principio a fin con sangre. El sitio de sangrado es en los
riones, urteres, vejiga o prstata.
Diagnstico diferencial de uretrorragia: sangramiento por la uretra no relacionada a
la miccin.
Puede presentarse cogulos: pueden llegar a producir retencin.
Sintomtica o silenciosa: sintomtica en caso de una ITU, silenciosa, asintomtica en el cncer de vejiga.
Causas de hematuria en adulto
Infeccin urinaria
Obstruccin urinaria
Neoplasias: vejiga- rin-prstata
Urolitiasis
Traumatismos
Tuberculosis
Hematuria ex-vacuo
Glomerulopatas,ditesis sangunea
Trat. anticoagulante, ciclofosfamida
Trombosis vena renal
Malformaciones, quistes, rin poliqustico
Cistitis intersticial
La hematuria macroscpica es SIEMPRE GRAVE.
Uretrorragia
Prdida de sangre por la uretra sin asociacin a la miccin.
Asociado a traumatismo
Puede producir imposibilidad de miccin: si la uretra esta cortada por ejemplo.
Casi siempre se ve asociada a cadas donde hay golpe de la zona perineal o peneana o en fractura de pelvis (ruptura de
uretra posterior).
Alteraciones de la miccin
POLAQUIURIA: Es el aumento de la frecuencia urinaria. La periodicidad normal es cada 4-5 horas, dependiendo de la
ingesta lquida. La frecuencia puede aumentar por irritacin vesical, infeccin, sobreestimulacin neurolgica, vejiga
desinhibida, cuerpos extraos, injurias qumicas o radiolgicas o por hipertrofia del detrusor por obstruccin baja.

URGENCIA MICCIONAL: Es la necesidad inevitable o imperiosa de orinar. Puede llegar a la incontinencia por urgencia. Sus
causas ms comunes son: irritacin vesical, vejiga neurognica no inhibida, cuerpos extraos (clculos).
TENESMO VESICAL: sensacin de ganas de seguir orinando. (Estranguria): espasmo doloroso durante la miccin o postmiccional. Las mismas causas anteriores.
GOTEO TERMINAL: signo claro de adenoma prosttico. Emisin de orina por goteo post-miccional. Causas: Obstruccin
baja con residuo post-miccional.
POLIURIA: Emisin abundante de orina. Se debe a ingesta compulsiva de grandes cantidades de lquidos, diurticos,
diabetes Mellitus, estados emocionales o de excitacin (post-epilepsia), diabetes inspida, nefritis esclertica, diuresis
osmtica y otras fallas renales.
NICTURIA: La necesidad de orinar despierta al paciente de noche. En general, sus causas son las mismas que la
polaquiuria en especial la obstruccin vesical baja (adenoma prosttico): se produce la Inversin del Nictmero (espacio
de 24 hrs que comprende un da y una noche).Se observa tambin en tratamientos por ICC, diurticos, etc. Sinnimo:
nocturia.
DISURIA: Emisin difcil o dolorosa de orina. Es ms frecuente en la mujer. Puede ser fisiolgica: orinar en presencia de
extraos. Tambin puede asociarse a tensin y angustia, acompaada de polaquiuria y colon irritable. La causa ms
comn es la irritacin vesical por ITU (Cistitis aguda).
Las ETS (Clamidias, Herpes y Gonorrea), Vulvovaginitis por cndida y tricomonas, Herpes y Neisseria, trauma coital y
Cistitis intersticial y otras causas de irritacin vesical (Ca. vesical, TBC, Cistitis actnica), tambin pueden producir disuria.
Tambin por reacciones alrgicas, irritantes uretrales y traumatismos gnito-urinarios.
Se llama Sndrome uretral a la presencia de disuria, polaquiuria y urgencia miccional sin bacteriuria significativa. Su
patogenia es desconocida. Se han sugerido agentes causales tales como clamidias, ureaplasma y factores no infecciosos.
PROSTATISMO: Se denomina "prostatismo" a un conjunto de sntomas que estn relacionados con una obstruccin baja
del flujo urinario. Sus principales caractersticas son: Aumento de la frecuencia miccional nocturna (nicturia), disminucin
del calibre y fuerza del chorro miccional, goteo terminal, urgencia miccional, latencia (demora en iniciar la miccin),
intermitencia (el chorro se interrumpe durante la miccin) y sensacin de residuo postmiccional. A veces se puede
agregar disuria. Sus causas ms importantes son: Adenoma prosttico, Cncer prosttico, estenosis uretral, estenosis del
meato uretral, fimosis, etc.
Retencin urinaria
Es la imposibilidad de vaciar la vejiga.
Aguda: la ms frecuente. Retencin de aparicin brusca con deseo imperioso de orinar que le produce angustia. Paciente
no puede emitir orina. Generalmente asociado a crecimiento prosttico como adenoma o cncer de prstata. Otras
causas son prostatitis, estenosis uretral, tumores de vejiga o pelvis, traumatismo, y de forma ocasional clculos.
Crnica: menos frecuente. Produce hidroureteronefrosis para disminuir la presin en el sistema urinario, lo que puede
llevar a insuficiencia renal. No hay grandes dolores. Cursa con residuos postmiccionales altos.
Ms frecuente en hombres.
Obstruccin anatmica
Crecimiento prosttico(Adenoma, Cncer, Prostatitis)
Estenosis uretral
Tumores vesicales plvicos. Traumatismos. Litiasis
Obstruccin funcional
Vejiga neurognica
Toxicidad por drogas o alcohol
Psicognica (Histeria)
Dolor (retencin nociceptiva)
Aumento del volumen genital
Inspeccin es muy importante.
Esto es un hidrocele, lquido dentro de membrana vaginal. Se produce en personas mayores, es
indoloro. No hay signos inflamatorios. Aumento progresivo de la glndula. Tratamiento
quirrgico.
Penes y escroto negro por sangre. Es una fractura de pelvis.

Examen fsico
Examen fsico general
Examen fsico urolgico:
Examen abdominal
En urologa importa el hipocondrio derecho e hipocondrio izquierdo porque en el lado derecho esta el polo inferior del rin
derecho junto con el hgado y parte del coln. Al lado izquierdo esta el bazo, coln descendente y polo inferior del rin
izquierdo.
El rin esta escondido por la caja torcica y lo que se palapa el la mitad inferior. Se palpa mejor el rin derecho ya que es
mas bajo que el izquierdo.
Tambin importa el hipogastrio porque esta la vejiga.
Los flancos interesan porque van los urteres.
El rin esta en la zona lumbar apoyado en el psoas. La ltima costilla llega a la mitad del rin.
9 cuadrantes abdominales:
Tres superiores

Tres intermedios

Tres inferiores

Hipocondrio derecho

II

Epigastrio

III

Hipocondrio izquierdo

IV

Flanco derecho

Regin umbilical

VI

Flanco izquierdo

VII

Fosa iliaca derecha

VIII

Hipogastrio

IX

Fosa iliaca izquierda

Palpacin abdominal
Primero realizar una inspeccin y palpacin de todo el abdomen.
Palpacin renal: si es lado derecho, debe apoyarse la mano izquierda en la fosa lumbar y con la mano derecha palpar en
profundidad moviendo la mano de abajo. En condiciones normales el rin no debiera palparse. Si hay un hematoma o
tumor o hidronefrosis si se va a palpar un peloteo.
Palpacin vesical: siempre palpar la zona del hipogastrio. Normalmente no se palpa la
vejiga. Se puede palpar globo vesical.
Hay que realizar una percusin de la zona del hipogastrio, debido a que cuando hay
globos vesicales no muy grandes que no se palpan, se percute y se siente una zona de
matidez. Esto indica que hay un globo vesical o una retencin urinario parcial
Examen genital
1.Inspeccin
2.Palpacin testicular: primero se inmoviliza la glndula. Tomar el testculo entre el dedo
anular y el dedo medio, dejando el ndice y el pulgar como pinza, para a continuacin palpar. Se debe palpar la glndula y el
epiddimo, ya que una induracin en la glndula testicular es cncer y una induracin en el epiddimo puede ser cualquier
cosa pero generalmente algo benigno.
Interesa ver volumen y consistencia de la glndula. En un cncer hay induracin dentro del testculo.

3.Palpacin del epiddimo: Por detrs del testculo de arriba a abajo esta el epiddimo que se
palpa normalmente como un organelo cilndrico, blando, que en condiciones normales es casi
no palpable. Cuando hay una epididimitis este organelo puede llegar casi al porte del testculo.
4.Palpacin del cordn espermtico: se toca el deferente. Es fundamental en la epididimitis
porque esta engrosado, en un cncer esta normal.

Varicocele: dilatacin venosa del plexo


panpiniforme. Generalmente afecta el lado izquierdo. Se produce por una
insuficiencia de la vena espermtica izquierda por falla valvular, con reflujo de
sangre y dilatacin del plexo alrededor del testculo.
Clinica: el testculo cuelga ms abajo que el otro (el cordn al dilatarse cuelga),
se ven trayectos sinuosos de venas dilatadas y a la palpacin el cordn
espermtico est ms grueso.
El examen debe ser hecho con el paciente de pe, ya que en una insuficiencia
venosa, si se recuesta desaparecen las dilataciones.
Tacto rectal

Al llegar a la ampolla se puede palpar gran parte de la prstata.


1. Realizar buena inspeccin anal.
2. Al introducir el dedo en la ampolla rectal se puede evaluar cual es el tono del esfnter anal. El introducir el dedo
produce disconfort en el paciente por lo que contrae el esfnter y uno debe vencer esa resistencia. En la vejiga
neurognica el esfnter es atnico o con poco tono. Los diabticos tambin pueden tener esfnteres hipotnico. En
la prostatitis aguda el esfnter puede estar hipertnico.
3. Examinar ampolla rectal: hay cnceres rectales que se pueden reflejar en este lugar.
4. Ex. De la prstata:
Tamao: tamao de castaa.
Consistencia: gomosa en toda la glndula, no deben haber zonas duras. En ca es petrea, dura.
Superficie: lisa (en adenoma).En ca es irregular.
Lmites: netos. En el ca es difuso..
Simetra: lado derecho es izquierdo simtrico. En ca es asimtrico, un lado ms grande que otro.
Sensibilidad: poco sensible, no doloroso. En la prostatitis hay dolor. En el ca no hay gran sensibilidad.

10

IMAGENOLOGA
Dr. Pedro Venegas
Usados en: etapa diagnostica y tratamiento
Dan: informacin morfolgica y funcional

Radiologa
Sonografa - Ecotomografa
Cintigrafa
Tomografa Axial Computarizada (TAC)
Resonancia Nuclear Magntica (RNM)

Radiologa

No contrastada:
o Renal simple
o Vesical simple
o Otros rganos

Contrastada:
o Pielografas (Va alta)
o Cistografa (Vejiga)
o Uretrografa (Uretra)
o Linfografa
o Arteriografa
Abdomen simple
Paciente de pie
Cuadrada: 35 x 35 cm
Paciente sin preparacin
Se pide en obstruccin intestinal

Renal simple (Reno vesical simple)


Paciente acostado
Rectangular: 35 x 40 cm (Requiere ser ms amplia: desde SSRR
hasta la excavacin plvica)
Paciente con preparacin intestinal.
Porque uno quiere
investigar retroperitoneo, por lo tanto, debe hacer transparente
lo que est delante de l. La preparacin se hace con dieta libre
de residuos y enema evacuante.

11

Renal simple
Utilizacin rx simple: estudio de metstasis
El Rin esta apoyado en el msculo psoas
Radiolucido: no se ve
Radioopaco: se ve
A veces se observan imgenes de densidad clcica (no podemos asegurar que sea clculo salvo que est por ejemplo en
vejiga y se vea laminar). Se debe conocer la anatoma para poder trasladar mentalmente la imagen a una estructura. Se dice:
imagen de densidad clcica de x mm, irregular, en forma longitudinal, ubicada frente a x espacio intervertebral a la derecha,
en la zona de proyeccin del rin derecho. Otro ejemplo: imagen radioopaca de densidad clcica, de forma, ubicado
frente al psoas, al lado de L3-L4.
Una imagen en zona vesical debera verse al medio de la
vejiga, ya que en esta placa paciente estara acostado.
Tambin es posible observar un pigtail (tutor ureteral
radiopaco), para drenaje entre rin y vejiga.
Imagen que dibuja pelvis renal con cachos como los
clices: clculo coraliforme (uno dice al tiro clculo porque
tiene la forma del rin).
Otra utilidad de la Rx es en la bsqueda de compromiso a
distancia no renal, por ejemplo, aumento de la densidad
de contenido clcico en un Ca prosttico metastsico o
compromiso masivo pulmonar.
Tambin para bsqueda de lesiones colaterales a un
traumatismo renal, como un pinzamiento L1-L2.
Pielografias
Evidencia grafica del rin.
Hacer llegar un medio de contraste a la va excretora, generalmente yodado. A travs de:
Endovenosa (circulatorio) se pone en VVP y llega por arteria renal a la va urinaria para ser concentrado y eliminado,
pesquisndose en forma de opacidad de la va urinaria. Su requisito es tener una buena funcin renal, por lo tanto tener
creatinina previa (se puede cuando es <1.2, pero se puede hasta 1.5)
Percutnea a travs de la pared directamente dentro de la va urinaria. Su requisito es tener la va dilatada, porque la
pelvis renal es una cavidad virtual (su capacidad volumtrica es de 3-4 ml). As se puede pinchar con seguridad. En este
caso no requiero funcin renal porque se salta la va excretora, no necesito que rin lo elimine.
Retrgrada o ascendente por la va urinaria baja, identificar meato uretral e insertar catter. Por ejemplo por una EV,
veo que slo hay opacidad al lado izquierdo y a la derecha veo imagen de densidad clcica. hay o no rin a la
derecha? ser imagen urinaria? Ac entonces introduzco por va baja medio de contraste, demostrando el clculo, por lo
tanto rin estaba excluido en la pielografa porque no era capaz de concentrar. Su requisito es demostrar que no haya
ITU baja (infeccin), porque puede hacer pielonefritis o pasar de hidronefrosis a hidropionefrosis.
Imagen: Se inyectan intravenosamente 30 ml de material de
contraste en un periodo de 2 a 3 min; el medio de contraste circula
por el torrente sanguneo y corazn hacia los riones en donde es
excretado, opacificando el sistema colector; se toman placas a los 5,
10 y 15 minutos con el paciente en posicin supina; adems tambin
se hacen placas en posicin de decbito prono y oblicua; finalmente
se hacen placas de la vejiga pre y posmiccionales.
Es un exmen dinmico tomado de acuerdo al paciente, su cuadro
clnico y lo que pide el medio:
Fase de impregnacin: 5 min
Fase temprana: 10 min
Fase tarda: 15 min
Cmo se hace? A travs de cistoscopia se identifica el meato uretral,
se coloca un catter para ingresar el medio de contraste.

12

La pielografia sirve para ver:

Normalidad

Defectos de llene o amputaciones

Desplazamientos

Escapes o fugas
Se ve:
Nefrograma: como se llena el rion
Excrecin temprana y tarda
Morfologa sistema excretor
Identificacin de urteres
Morfologa vesical
Residuo post miccional (cuanta orina queda despus de haber orinado)
Si hay sospecha de masa a pielografa, debo diferenciar si es slida (malignas en su mayora) o qustica (benignas en su
mayora). Para discernir esto uso la ecografa (efecto masa qustico desplaza rbol arterial) o una TAC o Arteriografa (efecto
masa slido se muestra hipervascularizado).
Cistografia
Se ve la vejiga redondeada. Imgenes laminares litiasis. Medio de contraste en vejiga, de forma:
1. Retrograda o de Relleno (de uretra a vejiga)
2. Miccional o Excrecin PEV (rin a vejiga)
3. Por puncin Percutnea: tiene que estar dilatada
Los requisitos son los mismos que para la PEV.
Se ve:
Normalidad.
Fuga (rotura vesical en fractura de pelvis en mujer)
Reflujo.
Defectos de llene.
En fractura de pelvis en el hombre, hay lesin uretral hasta que no se demuestre lo contrario, porque prstata y uretra
membranosa estn fijas a la pelvis (movimiento de cizalla). Esto obliga a uretrografa o para ver estenosis, tambin hacer
cistostoma para evitar riesgo de infeccin (puncin vesical evacuante).
Uretrografa
Retrograda (de meato a proximal)
Anterograda (Miccional)

En caso de sospecha de fractura de pelvis y al llevar al paciente a rayos, poner de inmediato medio de contraste
(uretrografa) y si hay ruptura uretral no se debe poner sonda. Si uno usa la sonda, pueden pasar 3 cosas:
1. Que no se logre pasar.
2. Que se logre pasar y ubique la sonda en un hematoma perivesical y luego se contamine la fractura.
3. Que logre pasar a vejiga, lo que es muy raro.
Ecografa
Evidencia morfolgica a la transmisin de ondas de sonido
Renal
o Lesiones Qusticas
o Lesiones slidas
o Estructura

Testculo
o Masa intratesticular
o Masa anexos
o Vascularizacin (Doppler)

Prstata
o Volumen
o Ndulos
o Gua toma de biopsias (lo ms importante)

13

Ventajas
Tcnica no radiante
No utiliza medios de contraste
Rapidez de ejecucin y resultados
Facilidad de transporte
Economa
Independencia de funcin renal
Excelente gua para punciones (por ejemplo
en ndulo prosttico no palpable)

Desventajas
Interferencia por aire y tejido seo
Operador dependiente
No informa
funcionalidad: es
morfolgico

netamente

La va excretora no debe verse en la ecografa, si se ve hay algo que esta dificultando la orina.
La excelencia para la ecografa prosttica es intrarectal. La ecografa es utilizada para buscar tumores no palpables a
travs de biopsias.
Testculo que parece normal pero no tiene circulacin es torsin testicular (infarto, isquemia).
Sospecha torsin testicular: eco doppler.
Sospecha Tumor testicular: eco simple.

Tomografa axial computada


Sin contraste
Con contraste
Es el examen que ms nos ayuda en la evaluacin rpida de un paciente. Tambin sirve para certificar una lesin slida y
llevar a ciruga.
PieloTAC: examen de eleccin en clico renal. Son barridos sin contraste. No requiere funcin renal no preparacin.
Cintigrafa
Renal: radioistopos, no depende de funcin renal. Para evaluar funcionalidad y escapes.
o DMSA: funcin masa glomerular.
o DTPA: funcin masa tubular.
o MAG 3: excrecin.

Testicular
o Vascularizacin
sea
o Lesin osteoblstica Ca Prstata
o Lesin osteoltica Ca Rin
RNM
Es el examen ideal para partes blandas. No requiere de medio de contraste, utiliza los fluidos naturales del cuerpo. El
gadolineo es mucho ms toxico que el medio de contraste yodado, por lo tanto en alguien con insuficiencia renal est
contraindicado hacer RNM con gadolineo, porque el dao es mucho mayor.
La RNM no tiene un rol tan marcado en urologa como la TAC. Se utiliza muy poco
Resumen:
Para cada situacin se precisa de un tipo de examen especfico, el ms adecuado
No existen aparatos ni exmenes tipos
La evaluacin clnica es lo ms importante.
El examen es solo un complemento

14

TUMORES UROLGICOS
Dr. Rivera
Benignos: muy poco frecuentes (1%)
Adenoma (7-2% en necropsias)
Oncocitoma (3-7% , oncocito, cel cit. eosinfilo)
Angiomiolipoma :el + frecuente
Malignos:
Adenocarcinoma: el + frecuente, es del parnquima renal.
Sarcoma: muy agresivo, tbn del parnquima.
Urotelio (cliz, pelvis, urter, infundbulo)
Cncer

renal
Ms frecuente en hombres que mujeres 2:1
Origen de tbulo proximal
Tendra relacin con tabaco, asbesto.
Dolor
41%; Pacientes se quejan de dolor lumbar.
Hematuria
70%; Es ms tarda que la del Ca Urogenital.
Masa abdominal
24%
Hallazgo
12% lo ideal es esto, porque est menos avanzado..Ojal todos nuestros pacientes lleguen
con hematuria microscpica y no con dolor ni con masa palpable

Si hay hematuria (>5 GR) y es >45 aos hay que pensar en cncer y se debe repetir el sedimento de orina para comprobar (En
5 das, un mes, lo que sea, slo se debe repetir). Luego buscar y demostrar el cncer. Si no pensamos en C, se nos va a pasar.
Lo habitual, es que el paciente llegue con hematuria macroscpica, y debera ya tener una eco abd/plvica + ex de orina por el
mdico general.
Tumores renales sndrome paraneoplsico, le da mayor gravedad al cncer.
20% Hipertensin arterial
30% Anemia
20% Fiebre
10% Disfuncin heptica
**Menores de 3 cm, 96% Incidentales.
Mtodos diagnsticos
Ecotomografa
TAC
Rx. de torax
RNM (trombos)
Cintigrama oseo
Esta imagen puede
ser una hidatidosis,
un TBC, tumor, etc.
Por lo tanto se hace
un scanner

Qu hacer con un paciente con hematuria?

15

Hematuria (micro o macro) = Eco abd/plvica + cistoscopa. (Si se ve tumor en eco, no hago la cistoscopa, sta se hace
cuando la eco es normal. Si cistoscopia sale normal, pensar otra ubicacin como el urter o ya no es C, etc).
Si salen alterados, lo derivo para que se haga un TAC, el cual nos hace el Dg e informa si es slido, ve ganglios, anatoma,
delimita el tumor y podemos evaluar funcin, por ejemplo, alguien que tuvo una trombosis venosa hace 2 aos en el rin
bueno y que el pcte nunca lo dijo hay que evaluar la funcin renal del rin sin tumor antes de la cx.
Luego se etapifica con Rx Tx y cintigrafa. Mejor si es que llega con el TAC hecho al urlogo.
Lo ideal es derivar al pcte con eco, TAC y Rx Tx. No se puede operar a un paciente sin una TAC previa
Etapificacin
Etapa T1 Tumor intracapsular menor 7 cm; muy, muy raro que haga meta
Etapa T2 Tumor intracapsular mayor de 7 cm.
Etapa T3 a) SSRR y grasa dentro Gerota. 1 gl.
b) trombo v.renal o bajo diafragma.
c) trombo v. cava sobre diafragma.
Etapa T4 Org. vecinos y/o distancia; sobrepasa la gerota que es como la serosa
T1 y T2 tienen buen pronstico, sobrevida 80% a los 5 aos.
T1

T3

T4

Cncer renal metastsico (Pcte con meta no se opera)


Pulmn
76%
Linfonodos
64%
Huesos
43%
Hgado
41%
Rin contralateral
15%
Suprarrenal ipsilateral
19%
Cerebro
11%
Tratamiento cncer renal
Nefrectoma Radical: Tumores >4 cm.
Infarto Renal: en pctes que tienen meta, pero que por ejemplo no paran de sangrar, se emboliza la arteria renal.
Ciruga conservadora
Tumorectoma: Tu pequeos, ubicados en algn polo?? Por ejemplo..
Nefrectoma Parcial
o Tumor en etapa T1, menor de 4 cms.
o Monorreno
o Tumor bilateral (2 - 4%)
**Tumores >4 cm pueden dar meta en el mismo rin.
** Tumor aunque sea >4 cm, pero comprometa al hilio renal, se debe extirpar completo, no se puede hacer una cua como
cuando se hace cuando estn en el centro del rin.

16

Otras terapias
Radioterapia
no tiene efecto en la sobrevida; paliativo en meta sea.
Quimioterapia no ayuda
Hormonoterapia no ayuda
Inmunoterapia IL 2 + IF , en un 7% puede hacer remisin completa de metstasis, pero reaparece a los 2-3
meses
Antiangiognesis Sunitinib: quita la irrigacin a la meta, por lo tanto y sobrevida 3-6 meses. Se da en
conjunto con la cx, por eso la importancia del Dg precoz.
De nuevo Antes de extirpar el rin con tumor hay que evaluar la funcin del otro!
Sobrevida cancer renal
Etapa T1
60 a 90 % sobrevida a 5 aos
Etapa T2
50 a 80 %

Etapa T3
35 a 50 %

Etapa T4
no sobrevive ms de 2 aos
Cncer

Frecuencia C Urolgicos:
1 C Prstata
2 C Vejiga (en pases desarrollados, tbn en Antofagasta)
3 C Testculo
4 C Renal (ha aumentado su prevalencia)

de urotelio
1 caso cada 3 aos
Hematuria en 100%
Ecotomografa, TAC de abdomen
Cistoscopa, pielo ascendente, ureteroscopa
Citologa (no se hace en Chile pq no hay mucha experiencia, es como Bp de orina)
Rx. de trax: para ver meta.
Pielografa ev (casi absoleta)
1 Eco: masa: clculo, cogulo, tumor. Si es
<2 cm no se ven y no ve ureter...
2 TAC: muestra urter y da el dg. Nos da
info sobre las densidades y as poder
diferenciar las masas. Si es (+) se hace
cistoscopia para buscar meta.
3Cistoscopia: pq si hay un tu que naci
arriba, con la orina puede hacer meta en
vejiga.

Tto cncer urotelio


Nefrectoma por Lumbotoma
Ureterectoma
Reseccin de Cua Vesical: se saca porcin donde se inserta el urter.
RTU de tumor pequeo: no indicada para Tu de pared ureteral o pelvis.
Hay que sacar el rin + urter + cua vesical. Si es pequeo se puede hacer RTU.
Cncer

vesical
El ms frecuente dps del C de prstata.
2 -3 veces + frecuente en hombres que mujeres. Ahora ha en mujeres pq fuman ms.
Se asocia a aminas aromticas (pinturas, colorantes, lavasecos), tabaco.
90% es superficial al diagnstico.
No hay tumores benignos en vejiga. [TODO TUMOR EN VEJIGA ES CNCER !!]

Tipos ca vesical
Clulas transicionales 95%
Clulas escamosas
4%
Adenocarcinoma
1%

Ms

agresivos,

sobrevida < 1 ao.

17

Superficial >75% (no llega a msculo)


o In situ (Tis)
o Etapa Ta
o Etapa T1 (mucosa)
Profundo
o Etapa T2 (musculo) , T3 (serosa) y T4

Diagnostico cncer Vesical


Hematuria (pcte >45 aos) Puede haber Ca sin hematuria.
Irritacin Vesical: Sntomas de ITU, pero c/cultivo (-).Tp es patognomnico.

Cistoscopia: da el Dg.
TAC abdomen y pelvis: evalan vecindad, ve metstasis o si ste C es meta de otro.
Citologa
Biopsia vesical
Rx de trax
Pielografa ev

Tratamiento cncer Vesical


Superficial:
o RTU (Reseccin Transuretral) en tumores etapa Ta y T1. Recidiva con BCG asociada es de 30%, sin BCG es
de 70%. Se reseca la parte superficial primero (lo que se ve) y luego se reseca la base tumoral, y se
mandan 2 Bp.
o Inmunoterapia BCG en Ca. Insitu: Pq no sabemos exactamente dnde est. (70% se mejora, el otro 30%
hace recidiva y se hace cistectoma radical).
o BCG en profilaxis de recidivas
Profundo:
o Cistectoma radical: en etapa T2, T3 y Ca. In situ no respondedor a BCG
o Ciruga paliativa en etapa T4: para que pcte deje de sangrar.
**Para evaluar si hay recidiva, se hacen cistoscopas c/3 meses los primeros 2 aos, dps c/6meses hasta los 5 aos.
En la cistectoma radical se saca la vejiga completa y se hace una nueva con otros tejidos. Se hace un reservorio continente.
Usando la vlvula leocecal, se saca colon ascendente y un trozo de leon, y se anastomosa el resto de leon con colon
transverso resecando el apndice.
Los urteres son reimplantados en la bolsa, se saca el ombligo y la boca de la vlvula ileocecal se inserta ah, la cual permite
que la orina no salga y pase piola como ombligo. Esta nueva vejiga se va vaciando por sonda c/4 hrs aprox para que
reservorio no se rebalse.

Otra alternativa (no es reservorio continente): urteres se conectan con leon o colon y se
hace ostoma. Es mejor el reservorio.

18

En un adulto, el intestino
delgado mide 7,5 m. Los
pocos cm extirpados para el
conducto ileal no afectaran la
forma en que funciona el
intestino. Al reconectarlo, ste
funciona = que antes.

Por lo general, el intestino


grueso mide entre 1,5 y 1,8m.
Los pocos cm extirpados para el
conducto
de
colon
no
afectaran la forma en que
funciona el intestino. Al
reconectarlo, ste funciona =
que antes.

Sobrevida cncer vesical (a 5 aos)


Etapa T1 90%
Etapa T2 40%
Etapa T3 20%
Etapa T4
7%

19

SEXOLOGA DISFUNCIONES SEXUALES


Dr. Pedro Rivera G. (Al. Priscilla Andrade R.)
Todo hombre y mujer son sexuados por naturaleza
Todo hombre y mujer tienen excitacin en la noche durante el sueo
Como expresan su sexualidad cuando despiertan? depende de muchos factores (hormonas, relacin de pareja, salud sexual,
bienestar corporal etc.)
Si tienen una disfuncin sexual que los aquejen, tienen el derecho de un manejo adecuado.
Disfunciones sexuales femeninas:

Prevalencia en USA:
1749 mujeres
43% D.S.F
9.7 millones (50-74)
(National Health and Social Life Survey)
Ac en Temuco hemos hecho estudios, y se ha visto que un 44% de las
pacientes son normales; un 22% tiene una disfuncin sexual y hasta un
34 % tienen dos ms disfunciones sexuales, o sea, es un problema
serio.

N DISFUNCIONES POR PACIENTE

34%

44%
sanas
1 disfuncin
2 o ms disf

22%
Disfunciones ms importantes:
Las alteraciones del Deseo, de la Excitacin, del Orgasmo y el Dolor:
recuerden tambin considerar el dolor como una disfuncin!.
Hay dos pacientes que recuerdo: una llevaba 3 aos de casada, la otra 2 aos, y fueron a consultar, porque queran tener
hijos; ellas tenan relaciones, pero no podan ser penetradas, porque les dola mucho, y se demoraron todo ese tiempo en
consultar, y solucionar el problema. Entonces uno le hace psicoterapia, educacin, dilatacin, y en un mes y medio ya estn
en condiciones de tener familia, y lo que quieran.
Entonces, qu pasa cuando hay problemas en la relacin sexual?: hay problemas en la pareja, luego en la familia (con los
hijos, la empleada), en el trabajo: o sea, la calidad de vida se va a ver afectada, lo que hace de esto un problema serio del que
hay que preocuparse, y tratar de mejorar.

Respuesta sexual femenina


(Modelo trifsico de Kaplan)
Deseo
Excitacin
Orgasmo

20

El Deseo
Esta es la disfuncin ms frecuente. Para solucionar este problema, hay que considerar que el cerebro de la mujer, no es
como el cerebro del hombre: la mujer est pensando en los problemas que tiene, las discusiones, los nios y sus problemas
en el colegio, la pareja, lo que va a cocinar maana, etc. O sea, la mayor parte de estas disfunciones, son de orden psicolgico
ms que orgnicos. En el hombre es totalmente al revs.
Este el ciclo de la respuesta sexual: se parte con el deseo, y muchas
veces el deseo viene en la etapa de excitacin pero no importa: lo que
hay que considerar, es que para que una mujer tenga una buena
relacin sexual, la relacin sexual parte en la maana, con una
llamada por telfono, con una caricia, una palmadita en el trasero,
etc., para finalmente tener coito si es que ella quiere.
Ciclo de respuesta sexual completo
Ahora al hombre lo que le interesa es tener su excitacin, su ereccin
el coito y listo. La mujer no es as. Este es uno de los problemas ms
importantes de la relacin de pareja.
Ustedes ven, la curva parte ac (en el deseo), y va avanzando muy lentamente hasta que pueda tener la excitacin. Esta
excitacin se va a traducir en una buena lubricacin vaginal, para que finalmente pueda tener la penetracin y el orgasmo, si
es que la mujer quiere tener su orgasmo con penetracin. Ustedes saben, existen las lesbianas y lo pasan muy bien, tienen
orgasmos espectaculares y siguen siendo lesbianas, no quieren ni necesitan tener una pareja heterosexual, porque como el
hombre no tiene idea como tener la relacin sexual, lo pasan mejor con una mujer que sabe cmo tocarse, cmo estimularse
etc., y eso es claro.
El hombre es muy distinto: l quiere el deseo, viene la excitacin de inmediato, y viene el orgasmo inmediato tambin. Ellos
habitualmente no se preocupan mucho por la pareja, entonces lo pasan bien, pero sus parejas no, porque la mujer va en otra
parte de la curva. Ah viene entonces la frustracin de la mujer, que no quiere seguir teniendo relaciones sexuales, la pareja
se separa, porque obviamente quieren tener al lado a alguien que s sepa como tener relaciones etc.
Las causas son mltiples (factores predisponentes): deficiencia hormonal post parto, diabetes (por ejemplo puede que el
hombre no tenga ereccin), problemas valvulares, a nivel del endotelio, endocrinopatas etc.; tambin factores
medicamentosos como uso de anticonceptivos, (se frena el ovario, no va a tener su ciclo y no va a tener hijos, pero tampoco
va a producir testosterona, que es la hormona del deseo).
Tambin
alcoholismo,
uso
de
antidepresivos, histerectoma (se ha visto
que
las
mujeres
sometidas
a
histerectoma total, tienen una mayor
frecuencia de disfunciones sexuales, que
aquellas con histerectoma subtotal,
donde se conserva el cuello del tero),
porque al sacar el tero se daa la
inervacin y vasos que van hacia el rea
genital.
Los factores psicolgicos que son muy
importantes:
el
abuso
sexual,
antecedentes de depresin, drogadiccin
y estrs
El ciclismo tambin puede causar
disfuncin sexual, sobre todo en los
hombres, donde el asiento de la bicicleta
es muy agudo y comprime los vasos que
pasan por la pelvis, produciendo isquemia
y que no llegue sangre al cuerpo
cavernoso, lo que lo va a lesionar,
causando fibrosis y disfuncin.

21

La disfuncin sexual femenina, en su gran mayora es de orden


psicolgico: un 90% del problema est en la cabeza. (:O)
En el caso de los hombres, el 90% es orgnico.

Entonces, este es un problema que hay que tratar, y cmo? La terapia sexual lleva el estandarte: la terapia de pareja, de la
disfuncin. Es increble el poco conocimiento que existe sobre esto: basta con educacin y la relacin de pareja se va a
mejorar. Todo tiene solucin: la inhibicin del deseo tiene solucin. (Ahora viene, ya est en fase tres, una droga que va a
producir estimulacin a nivel cerebral, que aumenta la dopamina, y va a aumentar el deseo en la mujer. Hay otro
medicamento que es derivado de la melatonina, que tambin va a aumentar el deseo sexual en la mujer). Entonces por
ejemplo, en aquellas mujeres que son menopusicas, uno les da un poco de hormonas, testosterona y se va a solucionar el
problema.
Tratamientos mdicos y quirrgicos en la disfuncin sexual femenina:
Oral: sildenafil
Dispositivos de vacio
Terapia sexual
Tpica PGE1
Reemplazo hormonal
Ciruga ginecolgica
Entonces, en el tratamiento de la disfuncin sexual en la mujer, lo ms importante es la terapia sexual, porque el problema
en su gran mayora es de orden psicolgico.
Ahora existe el sildenafil que no es malo. Existe un montn de mujeres que estn tomando antidepresivos, y estos van a
producir disfuncin sexual. Si uno usa drogas vasoactivas, como el sildenafil, se va producir vasodilatacin (como en el pene
en los cuerpos cavernosos, ya que recuerden que el cltoris es un como un pene pequeo), y entonces va a llegar ms sangre
a la zona genital, la excitacin va a ser mejor al igual que el orgasmo. Se han hecho estudios donde se ha visto que aumenta
el flujo genital, y va a haber lubricacin, excitacin y orgasmo. O sea, si resulta, no solo en el hombre, sino que tambin
ayuda en mujeres.
El dispositivo de vaco tambin se usa, pero ac en Chile son todos muy trancados; es prcticamente igual que el dispositivo
de vaco para el hombre: se pone en el cltoris, tiene una bomba que produce vaco, y este hace que en toda la zona genital
aumente el flujo sanguneo y as la lubricacin, la excitacin y va a mejorar el orgasmo.
La terapia tpica no se usa mucho. Es importante en aquellas mujeres que se quejan de poca lubricacin, como en mujeres
posmenopusicas, que aun tienen relaciones y que tienen dolor, entonces se usa gel lubricante para poder tener una buena
relacin sexual.
El reemplazo hormonal, siempre hay que usarlo cuando est indicado, no solo con estrgenos, sino tambin con
testosterona, porque cuando el ovario falla no solo deja de producir estrgenos sino tambin testosterona. Hay que tener
cuidado con el riesgo de neoplasia que pueda tener la paciente a nivel de mamario y de endometrio.
El tratamiento de la disfuncin en la mujer es MULTIDISCIPLINARIO: urlogos, gineclogos sexlogos, psiquiatras, psiclogos,
neurlogos, endocrinlogos, neurofisilogos, investigadores bsicos, etc. La relacin es entre dos, por lo tanto lo lgico es
que vaya la mujer con su pareja, pero habitualmente van solas, porque al hombre le da vergenza, pero esto no debera ser.
La ciruga ginecolgica hay ocasiones en que tambin sirve, pero son raras: por ejemplo casos en que el cltoris est
escondido, hipospdico. (Hay que operar y hacer algo similar a una circunsicin en el hombre, cosa de que el cltoris
aparezca) El 70% de las mujeres son clitorianas, y el resto ms vaginales. Esto significa que la gran mayora va a tener ms
estimulacin y orgasmo con la estimulacin del cltoris, y no con la estimulacin de la vagina, del punto G o del cuello del
tero, y es por esto que es importante estimularlo siempre. Hay que decirle a las pacientes cuando son adolescentes que hay
que masturbarse, ya que las mujeres que lo hacen, tienen una mucho mejor pasada en las relaciones sexuales cuando

22

adultas. De hecho, las mujeres, anorgsmicas, deben comenzar con esto, aprendiendo a masturbarse: muchas no quieren al
comienzo, pero despus lo pasan rebien, ya que aumenta la autoestima, la imagen corporal, etc.
En sntesis, el tratamiento para disfuncin femenina es la terapia, y se puede ayudar de todo el resto que conversamos.
Pregunta: qu hacemos si llega una paciente a un centro de atencin primaria con problemas de disfuncin sexual?
T ya vas a saber que existen cuatro pilares fundamentales: problemas de dolor, de deseo, de excitacin, y orgasmo,
entonces depende de lo que tenga la paciente. Si tiene dolor, tienes que ver y descartar causas de dolor ginecolgico. Si
descartas esto, entonces el problema es vaginismo (o sea problema psicolgico). Es importante comprender que estas no son
pacientes de 5 minutos, y como posiblemente en ginecologa no les enseen a tratar a estas mujeres, ah ustedes van a
derivarla. Hay que darse el tiempo de conversar con la pareja, etc.: hay pacientes que no saben lo que es una vagina: tienes
que ponerla frente a un espejo, mostrarles, que se miren, etc. Es muy importante darles educacin, y eso va a depender de
las ganas del mdico general, sino derivan. (pero no al gineclogo, porque recin ahora hay algunos que se estn dedicando a
esta rea).
Disfunciones sexuales masculinas:
Disfuncin erctil
Alteraciones de la lbido
Disturbios de la eyaculacin
Alteracin del orgasmo
Estas son las disfunciones masculinas: la disfuncin erctil es un problema muy frecuente, pero lo es an ms, la eyaculacin
rpida (alrededor de un 38%,) sobre todo en la gente joven.
En orden de frecuencia:
Eyaculacin precoz
Disfuncin erctil
Problemas de la libido.
Este es el cerebro del hombre :P
El problema es fcil, es un problema principalmente orgnico, lo psicolgico casi no se ve. Como es de causa orgnica, lo que
importa es la disfuncin endotelial, que es casi sinnimo de disfuncin erctil.
La gran mayora de la DE est asociada con:
El hipogonadismo es importante, porque entra en el sndrome metablico, y va a
significar poca testosterona: si hay poca, el paciente no tiene deseo de tener
relaciones sexuales, adems el cuerpo cavernoso en ausencia de testosterona se va
fibrosando, y aunque despus la pareja lo estimule, no va a poder tener relaciones.
Sndrome metablico significa tener la circunferencia abdominal de ms de 97 cm.
(y ya con esto el pene no se va a erectar :O) Igual si la presin est muy alta, los
triglicridos, si hay resistencia a la insulina, etc., entonces es importante este
sndrome, porque va a producir dao endotelial, no va a haber produccin de oxido
ntrico, no habr vasodilatacin, y no llegar la sangre al cuerpo cavernoso, o sea no habr ereccin Esto es algo que hay que
explicarle a los pacientes. Es importante decirles tambin que si bajan esos factores de riesgo, la ereccin se recupera.
(ejercicio, dieta)
Hay estudios en donde uno le preguntaba a los pacientes que iban a ciruga coronaria, cuntos aos antes haban comenzado
con problemas de disfuncin sexual: el promedio de estos pacientes era de 5 aos con disfuncin erctil, y luego el paciente
iba al infarto.
Lo que sucede, es que uno tiene la arteria cavernosa, y producto del dao endotelial, no hay xido ntrico, tenemos mucho
LDL etc. Si comparamos el dimetro de la arteria cavernosa v/s una arteria coronaria de 5-6 mm, se tapa primeramente la
del cuerpo cavernoso, es lgico. Entonces la disfuncin erctil sobrevendr 5 aos antes de que se tapen las arterias
coronarias. Ud debe decirle al paciente que si ya tiene disfuncin erctil, en 5 aos ms promedio, ya tendr problemas en
las arterias coronarias, y puede hacer un infarto.

23

Ahora, esto es lo que le preguntamos a los pacientes: antecedentes de trauma de perin que pueden llevar a alteraciones
vasculares o nerviosas. Historia de abuso es raro en hombres. Importante es el cigarrillo, la marihuana, antidepresivos. Etc.
Cmo diferenciar entre un problema orgnico y uno psicolgico. Uno debe preguntar si hay erecciones en la noche o en la
maana. Van a ver que las erecciones matinales casi no existen cuando el problema el orgnico. Las erecciones matinales son
normales cuando el problema es psicolgico (en la noche suean, tienen sus fantasas, y en la maana amanecen con
ereccin). Existe un rigid scan? (xD), en que uno conecta un electrodo al pene y se ve cuantas erecciones tiene el paciente en
la noche: si tiene erecciones matinales, es que el problema es psicolgico.
Tambin el problema puede ser situacional, debido a
que de repente no le funciona con una pareja pero con
otra s, eso no es un problema orgnico.
Hay que hacer el examen fsico obviamente, ya que
puede haber criptorquidia o fimosis etc. Hay que tomar
obligadamente la glicemia y el perfil lipdico, adems de
la presin arterial y medir la cintura. Pedir testosterona
cuando el paciente demuestra que no tiene inters en
tener relaciones sexuales.
Tratamiento
Ahora es muy fcil tratar la disfuncin erctil, pues tenemos drogas vasoactivas: el sildenafil (viagra ), vardenafil (levitra),
tadalafil (cialis). El efecto de este ltimo dura aprox. 36 horas. (ese tiempo dura el efecto, pero hay que estimularlo, puede
tener relaciones por ejemplo todo el fin de semana sin necesidad de tomar la tableta varias veces).
El nervio cavernoso va a liberar el oxido ntrico, y tambin la clula endotelial. El oxido ntrico del cuerpo cavernoso va a ser
el que inicie la cascada, pero el de la clula endotelial va a ser el que lleve mayor peso en esto, ya lo vimos, el endotelio es lo
ms importante.
El oxido ntrico sirve para estimular la guanilato ciclasa que va a transformar la GTP en GMPc, que va a sacar calcio (esta es
una clula muscular lisa del cuerpo cavernoso), y este musculo se relaja. Al relajarse este msculo, la sangre puede entrar al
cuerpo cavernoso.
Cul es el problema? Que el GMPc es degradado por la fosfodiesterasa 5, por lo tanto puede que acte poco si es que hay
mucha enzima, o mucho si hay escasa cantidad. Entonces el sildenafil y todos los otros medicamentos lo que hacen es
inhibir la fosfodiesterasa 5. Entonces solucionado el problema! Si yo bloqueo esta enzima, tengo el GMPc actuando en forma
permanente, la clula muscular lisa relajada permanentemente, y permitiendo la entada de sangre al cuerpo cavernoso.
El sildenafil apareci el ao 1998, y los resultados dependen tambin de la dosis: hay pacientes que parten con 50 mg,
algunos con 100, etc, pero esto debe ir de la mano de la educacin, y la terapia de pareja, con lo que se puede llegar a
excelentes resultados.
Cul es el cuidado que hay que tener al indicar el sildenafil los otros medicamentos? Que el paciente no debe estar tomando
nitritos. Es la nica contraindicacin que existe, entonces se debe suspender uno de los dos.
El sildenafil, si uno no ha comido nada antes, se va a absorber poco, y no va a resultar como uno piensa. Cosa que no sucede
con el tadalafil.
*Sildenafil:
*Vardenafil:

Inhibidor selectivo y especfico de PDE5

Nuevo inhibidor selectivo de la PDE-5

Lanzado comercialmente en 1998

Resultados farmacocinticos muy semejantes a los


Eficacia
obtenidos con sindenafil

Poblacin no seleccionada
68 71%

Eficacia en los estudios clnicos fue del orden de

Pacientes neurolgicos
56%
entre el 71 y el 75% y hubo respuesta a fracasos de

Diabticos
58%
sindenafil.

Prostatectoma Radical
47%

Eventos adversos: cefalea, rubor facial, congestin

DE y Depresin
76%
nasal y dispepsia

Contra-indicacin absoluta: el uso de nitritos..

24

*Tadalafil:

Nuevo inhibidor selectivo de la PDE-5

Acta desde los 30 minutos a las 36 hrs.

La absorcin no sufre interferencia con los alimentos ni con la ingestin concomitante de alcohol.
Estas drogas ltimamente la toman mucho la gente joven, incluso gente que no tiene disfuncin: Esto no significa que el
cuerpo se acostumbre, y que despus siempre tendr que estar tomndola. Entonces, si van a la disco se toman una tableta,
por temor al fracaso. Porque ahora la mujer no es como antiguamente: ahora exigen sus derechos sexuales, y les exigen a los
hombres que las satisfagan, si no, lo hace ellas mismas, no necesitan parejas. Ahora el problema es del hombre, porque la
mujer le exige y tiene que cumplir.
Ahora, si no resultan las drogas vasoactivas, lo que se puede usar es terapia intracavernosa. Pacients que estn muy daados,
en donde el oxido ntrico casi no existe, se puede inyectar papaverina, fentolamina, PGE1, clorpromazida, Bi ou trimix.
Lo mejor es la PGE1, porque tiene muy poco riesgo de producir priapismo. Si uno inyecta el resto, es posible que el paciente
tenga ereccin a los 5-10 minutos, pero la va a durar 4-8 horas la ereccin.
Priapismo: el pene no puede estar con sangre mas all 4 de 8 horas seguidas, porque se acumula, lleva a la fibrosis, y de ah
en adelante nunca ms habr ereccin :O. Por lo tanto el priapismo es una urgencia!
La inyeccin se coloca en el borde del cuerpo cavernoso, no encima del pene porque ah pasan los nervios, no por debajo,
porque pasa la uretra. La inyeccin viene preparada, ustedes la colocan, le ensean al paciente, y despus de 5-10 minutos
antes de la relacin, se inyecta: en 5 minutos tiene la ereccin, y dura una vez. Cada vez que tenga relacin tiene que
inyectarse.
Si nada de esto resulta, est la otra alternativa, que es la bomba de vaco. Consiste en un tubo donde se coloca en pene
adentro, bien comprimido, con una vlvula que produce vacio en el tubo. El pene comienza erectarse, porque le comienza a
llegar sangre. Una vez que hay una ereccin satisfactoria, se corre una gomita hasta la base del pene, que queda apretada
para que la sangre no se vaya. Y ya est la ereccin!. Se usa bastante afuera, pero ac en Chile no da resultado, casi no se
usa.
Si no funciona ni las drogas, ni las inyecciones, ni las bombas de vaco, existe el tratamiento
quirrgico: la ciruga venosa ya no se usa, pero existen prtesis peneanas, (implantes) que
no son tan caros (de todo tipo), por ejemplo las semi rgidas cuestan cerca de $600.000, pero
hay otras que son las mejores que son inflables, cuesta 3-4 millones de pesos. Uno coloca la
prtesis (cilindros) al interior del cuerpo cavernoso, que van conectadas a una vlvula que
est en el escroto, y por el borde de la vejiga se coloca un reservorio, para que soporte
alrededor de unos 50-70 cc de suero. Entonces uno aprieta la vlvula y pasa el liquito del
reservorio al cilindro. Ahora, si uno presiona la vlvula de encima, todo el suero del cilindro
se devuelve al depsito. Funciona muy bien. Y dura 5-10 aos, mucho. O sea, la recuperacin
de un paciente que esta con disfuncin erctil es 100%, ya sea con medicamentos, con
inyecciones, con vaccum, con prtesis, etc.
Pregunta Qu sucede con la inervacin del pene? Est todo, queda intacto, sin problema. Es
una pequea incisin, y se varilla el cuerpo cavernoso, pero lo tctil queda intacto.La eyaculacin tambin es normal.
Otro tipo de disfuncin en el hombre, son los trastornos en la eyaculacin. Lo ms frecuente ac es la eyaculacin precoz.
La aneyaculacin se da sobre todo en pacientes que han tenido tumores testiculares, en los que uno hace linfadenectoma,
hay bloqueo simptico, por lo que no hay control sobre la contraccin de las vesculas seminales, y ya no tienen eyaculacin.
Entonces, a estos pacientes, previo a la ciruga les pedimos que se masturben, congelen su esperma con nitrgeno, y ah
tienen para despus.
La eyaculacin retrgrada es cuando eyaculan hacia la vejiga, sucede por ejemplo cuando uno hace una reseccin
transuretral, y queda un hoyo donde estaba la prstata, entonces es ms fcil que el espermio vaya hacia la vejiga y no
salga por la uretra.
La eyaculacin retardada es un problema psicolgico que no es tan frecuente. Son pacientes que tienen su relacin y no son
capaces de tener eyaculacin: hay que decirles que tengan su orgasmo sin eyacular, y si quieren eyacular hay formas como
lograrlo, pero generalmente les cuesta.

25

La eyaculacin precoz es un tema muy sensible, realmente les da problemas, y pasan aos y aos y no funciona, la mujer se
separa de ellos, y no se atreven a preguntar.
El 5.6% tiene eyaculacin antes de la penetracin, y el 90% antes de los 60 segundos: esto es muy poco, el promedio normal
es entre 4-7 minutos. Si estos hombres tienen una pareja que es multiorgsmica, o que tienen un poquito de retraso en el
orgasmo, ser un problema. La causa habitualmente es solo de ansiedad. O bien un trauma de formacin en la casa (que los
retaron cuando pequeos etc).
Tratamiento:
Terapia
Educar
Conversar con la pareja
Posiciones sexuales: por ejemplo, si la mujer se coloca encima del hombre durante el coito, habitualmente dura
ms tiempo (no siempre es as, pero se puede) En la posicin del misionero eyacula ms pronto. Ahora si tiene
relaciones todos los das tanto mejor, pues disminuye la ansiedad, y la eyaculacin tambin ser con una mayor
latencia. Si la frecuencia es una vez a la semana, una vez al mes, la posibilidad de eyaculacin rpida es muy
elevada.
Hay terapias psicolgicas, pero ayudan poco, porque hay que manejarlo para siempre, y no es tan bueno el resultado. Lo
mejor son los frmacos, de estos son todos antidepresivos, ISRS; de ellos lo mejor (se ha visto en estudios) es la Paroxetina.
La sertralina igual es buena, pero se ha visto que la paroxetina es mejor. Ahora uno puede cambiar, si no funciona con
paroxetina, le da sertralina, si no funciona, le da fluoxetina, e incluso puede hacerse mezclas de hasta 3 antidepresivos. Una
tableta de sertalina de 50 mg en la maana o paroxetina 20 mg, van a lograr esto: xD (ojal).

26

INFECCIN URINARIA INESPECFICA


Dr. Gorena (Al. Natalia Pinilla D.)
Definicin:
Es la presencia de multiplicacin activa de grmenes en el tracto urinario, lo que produce una respuesta inflamatoria del
urotelio.
Es una patologa muy frecuente
En USA la ITU es responsable de 8.3 millones de visitas mdicas al ao.
Frecuencia de 10:1 en mujeres respecto de hombres
Una mujer de cada 5 desarrolla ITU durante su vida.
La prevalencia se ha estimado en 3.5%, con un aumento progresivo con la edad.
La frecuencia de infeccin urinaria en la mujer sana antes de empezar a tener actividad sexual es muy semejante de la del
hombre, pero cuando ya comienza a tener actividad sexual la frecuencia aumenta violentamente y estara citado por ciertos
factores anatmicos que veremos mas adelante. En la mujer ya madura, menopusica, la causa importante es prolapso
genital e incontinencia urinaria de esfuerzo. Entonces en la mujer ustedes ven que de acuerdo a la edad se produce un
cambio respecto a la causa probable de infeccin urinaria.
En el hombre, cuando son nios la causa ms frecuente o el factor de riesgo ms importante son las alteraciones funcionales
o anatmicas de la va urinaria. O sea en un nio con infeccin uno siempre tiene que pensar que hay alteracin de la
anatoma de la va urinaria y hay que estudiarlo.
En la pubertad generalmente puede estar asociado a fenmenos de homosexualidad, ya que la ITU en hombre es bastante
menos frecuente que la mujer.
En mayor de 50 aos, generalmente est asociado a problemas de obstruccin de la va urinaria y dentro de ellos la causa
ms frecuente es la hiperplasia prosttica.
As que tambin en el hombre se da una secuencia de edad en cuanto al factor que condiciona la aparicin de la infeccin
urinaria.

Tabla 1: Muestra como se produce la


prevalencia de la ITU en la mujer de
acuerdo a la edad. En la mujer la
uretra es muy corta, la distancia que
hay entre el meato uretral y la vejiga
es de 3 cms que seria el largo de la
uretra y como veremos ms adelante
la causa principal de infeccin
urinaria se produce porque se
instalan grmenes en la zona de
introito vaginal y en la zona
pelviuretral externa y lo que hace la
relacin sexual es empujar esos
grmenes desde la parte externa de
la uretra hacia la vejiga y eso
explicara por qu la actividad sexual
tiene tanta importancia en la
aparicin de la infeccin urinaria.
En la edad media ustedes ven que
tambin aumenta la frecuencia pero
en esos casos est relacionado con
prolapso, cistocele e Incontinencia
urinaria de esfuerzo, o sea, con
alteraciones del piso pelviano.

27

Los grmenes que estn relacionados


a la infeccin urinaria habitualmente
son los Gram (-) y de stos, sobre el
80% es por Echerichia Coli. En
segunda
frecuencia
estaran
Klebsiella y Proteus que son
grmenes
que
aparecen
ocasionalmente, son raros de ver y
muchos ms raro aun es que
aparezcan pseudomonas. Los otros
grmenes son muy ocasionales, que
aparezcan
Serratia,
Stafilococo,
Enterococo. Etc.
Asi que entre E.Coli, Klebsiella y
Proteus est el 99% de los grmenes
que producen las ITU. Los otros
aparecen ms en inmunodeprimidos,
en pacientes con QT o en RT.
Vas de infeccin.
Hay tres vas posibles por las cuales
se puede producir la infeccin:
Ascendente: en que los
grmenes entran a travs
de la uretra llegando a la
vejiga. La va principal.
Hematgena
Linftica
Durante muchos aos hubo una
controversia muy grande sobre si la
infeccin era por va hematgena o
ascendente. Muchos decan que el
germen llega por la sangre al rin, se filtraba contaminando la va urinaria y de ah contaminaba la vejiga produciendo la
infeccin urinaria. Pero al final como se pudo aclarar esto? Tomaron a mujeres que hacan ITU a repeticin y lo que hicieron
fue marcar con radioistopo los grmenes que ellas tenan en el introito vaginal y ah se dieron cuenta que la mujer
colonizaba grmenes que luego entraban por la uretra hacia la vejiga. Esto tambin aclaro la gran duda de que si el cnyuge
tena que ver con la infeccin. As que es muy importante tener claro el concepto de que si una mujer hace una ITU a
repeticin son sus propios grmenes los que estn produciendo la infeccin y no tiene nada que ver la pareja.
Por lo tanto, la va principal es la ascendente. Eso tambin explicara por qu la infeccin es mucho menos frecuente en el
hombre. En el hombre la uretra es muy larga y adems est la uretra prosttica y hay que recordar que el liquido prosttico
tiene sustancias que son bacteriostticos por lo tanto al germen le cuesta mucho pasar hacia la vejiga y adems se encuentra
con un medio hostil para aquello.
La va hematgena es muy ocasional. Se da en pacientes diabticos o inmunodeprimidos en que podra ser que por la sangre
llegaran los grmenes a la va urinaria.
La va linftica tampoco se ha podido demostrar. Existe la teora que dice que algunas mujeres que sufren sobretodo de
constipacin crnica, podra suceder que los grmenes E. Coli pasaran a travs del conducto linftico desde el recto hacia la
va urinaria. Eso nunca se ha podido demostrar y tampoco es un mecanismo que este claramente aceptado.
En este momento el consenso que hay es que la infeccin urinaria se produce por va ascendente. Lo primero que se infecta
es la vejiga y si esa infeccin no es tratada o esa persona tiene reflujo, secundariamente se contamina la va urinaria superior
y ah se transforma en una pielonefritis. Mientras este en la vejiga hablamos de una cistitis o infeccin urinaria baja.
Entonces lo ms frecuente para nosotros es la infeccin urinaria baja.
Clasificacin
Infeccin aislada o primera infeccin: persona que aparece con sntomas por primera vez. Habitualmente ocurre hasta
en un tercio de mujeres entre 25 y 35 aos. Generalmente se trata, la mujer se sana y pueden pasar de nuevo 5, 10, 15
aos para que ocurra la siguiente infeccin.

28

Bacteriuria no resuelta durante la terapia: ustedes tratan a la persona y durante el examen de control sigue el germen.
No es tan frecuente pero se da. Esto generalmente indica una terapia inadecuada que puede ser por un antibitico que
no es efectivo para el germen por ejemplo por no haber realizado un antibiograma o que el paciente no se tomo los
antibiticos como se les indic.
Infeccin urinaria recurrente: esa persona hace una infeccin urinaria, la tratan, hace un examen de control y sale
normal, pasan 1 a 3 meses y vuelve a hacer otra infeccin y as sucesivamente. Es importante aclararle al enfermo porque
el queda con la idea de que ustedes le dieron un mal tratamiento y que el germen quedo escondido en la vejiga pero
ustedes tienen que decirle que no, que el germen lo sacaron pero que volvi a entrar a la va urinaria, por eso que son
reinfecciones.
Persistencia bacteriana: es muy parecido a la bacteriuria no resuelta. Sigue apareciendo un germen pero va cambiando.
Tratan una E. Coli, hacen un examen de control y aparece un Proteus, lo tratan y al examen aparece una Klebsiella, etc.
Generalmente est asociado a una alteracin anatmica de la va urinaria, esta persona tiene un clculo, una obstruccin
u otra alteracin.
Lo ms frecuente de ver en la prctica clnica son la infeccin aislada y la infeccin urinaria recurrente.
Causas de persistencia bacteriana
Clculos
Prostatitis crnicas
Rin infectado
Cuerpo extrao en va urinaria
Divertculos uretrales, etc.
Por eso cuando existe persistencia bacteriana hay que hacer un estudio detallado de la va urinaria.
Patogenia
La infeccin es la interaccin entre uropatgenos y factores que vienen del husped.
Factores dependientes de uropatgenos:
Factores de virulencia bacteriana: En general los uropatogenos gram (-) tienen la capacidad de adherirse a
superficie y tienen la capacidad de colonizar desde el perin y la uretra hacia la vejiga.
Toxinas: Producen ciertas toxinas como hemolisina y factores citotxicos necrotizantes.
Adhesinas: que le permiten cumplir con el rol de adhesividad.
Organillos de adhesividad (pilis): tambin sirve para adherirse a la superficie.
o Pili tipo 1: gran adhesividad a la mucosa. Existen receptores para estos pilis en la mucosa por lo tanto se
genera una interaccin qumica entre estos grmenes y la mucosa de la va urinaria.
o Pili P (resistente a manosa): se ha asociado de infeccin urinaria alta, pielonefritis.
Factores de defensa del husped:
Antiadhesividad epitelial: Se ha demostrado una receptividad epitelial aumentada para E. Coli en el introito y mucosa
uretral de mujeres con ITU recurrente. Esta receptividad epitelial no se da en las mujeres que no hacen infeccin
urinaria. Esta diferencia puede ser por factores irritativos locales, pueden ser fallas transitorias en mecanismo de defensa
o incluso algunos han planteado que esto podra estar relacionado a factores genticos.
Grfico: la adhesividad celular va variando durante el ciclo menstrual. Es mayor en la primera mitad y menor en la segunda
mitad, por lo tanto, se sospecha que la parte hormonal de alguna manera tiene algo que ver y eso podra explicar que en la
mujer menopusica la frecuencia de ITU es mayor, porque la mujer menopusica ya no produce hormonas y eso
aparentemente tendra algn impacto en disminuir los mecanismo de defensa en la pared de la vejiga.
Defensa Primaria de Vejiga y Vagina
el flujo urinario y la miccin: si una mujer tuvo una relacin sexual, entraron grmenes a la vejiga, y luego micciona, la
orina al salir va a arrastrar los grmenes que entraron antes que se adhieran a las paredes, por lo tanto, es un factor
de defensa tener una miccin. Lamentablemente en la prctica se ve que las mujeres aguantan las ganas de orinar
prcticamente todo el da, cosa que no pasa en los hombres, factor que favorece muchsimo la infeccin urinaria.
El pH de la orina: importa porque en general estos grmenes en un ph cido tienen muy poca capacidad de
desarrollarse. As que la orina tenga una tendencia a tener ph cido es un factor protector.
Urea y cidos orgnicos: tambin actan como factores de proteccin.

29

Azcares de bajo PM y secrecin de IgA actan como factor antiadherencia: secretados por el urotelio, son los
glicosaminglicanos, azucares altamente hidrfilos, por lo tanto, al secretar estas molculas en la mucosa, atrapan
agua generndose una capa microscpica de agua entre la pared de la vejiga y la orina y por lo tanto si uno pudiera
mirar la vejiga de forma microscpica, la orina no estara tocando la pared de la vejiga. Aparentemente estos azucares
son fundamentales para evitar las adherencia de las.(21.30)en la pared de la vejiga porque se ha visto que las
mujeres que hacen ITU a repeticin, la mucosa de estas mujeres no producen estos azucares y eso explicara que al
germen se le hace mas fcil adheririse a la pared, desarrollarse ah y producir infeccin urinaria. Pero tampoco se
sabe si es que la infeccin urinaria produce una inflamacin crnica del urotelio y a lo mejor esa inflamacin no
permite la produccin de glicosaminglicanos??
Anticuerpos locales
Citoquinas IL-6 e IL-8
Lactobacilos vaginales: producen acido lctico que produce ph cido que inhibe el desarrollo bacteriano sobre todo a
nivel vaginal.
Glusosaminoglicanos
Sntomas y signos
Disuria: generalmente la mujer se da cuenta porque comienza con un dolor importante cada vez que orina.
Polaquiuria
Tenesmo
Frecuencia miccional
Hematuria: cuando el gen es ms agresivo puede comenzar rpidamente con hematuria.
Urgencia o urge-incontinencia: producto del mismo dolor, de la inflamacin, se pueden producir espasmos vesicales y
eso se manifiesta como urgencia o incontinencia.
Orinas turbias: aparecen 1-2 das antes de la disuria, junto a orinas de mal olor y dolor en uretra.
Orinas de mal olor
Dolor en la uretra
Examen Fsico
Habitualmente dolor y sensibilidad en hipogastrio, en la zona de la vejiga y muchas veces en la zona del introito vaginal y
de la uretra.
Afebril
Sin gran compromiso del estado general
Diagnstico
Muestra de orina de 2 chorro: ya que el primer chorro nos muestra como est la situacin en la uretra, el segundo nos
muestra la situacin en la vejiga.
o Orina completa

Anlisis qumico

Sedimento urinario
o Urocultivo y Antibiograma
Orina completa (Sedimento urinario)
Anormales
o Densidad
o pH
o Glucosa
o Bilirrubina
o Hemoglobina
o Acetona
o Protenas
o Urobilina
o Nitritos

Sedimento
o Clulas:
Hemates
Leucocitos
Otras (tubulares..)
o Cilindros
o Cristales

Esto se hace con cintas reactivas. No es un examen exacto, ms bien es un examen subjetivo. Importante cuando indican
hemoglobina.

30

Lo ms importante es la presencia de nitritos, esto es categrico de que hay una infeccin urinaria. Pero nitritos (-) no
descarta la presencia de una ITU.
Globulos rojos: lo normal es entre 0-5/ campo.
Leucocitos: o-6/ campo
Grmenes: se mide en escasa, moderada o abundante cantidad. En un sedimento normal dice escasa aunque la orina sea
estril ya que se contamina al salir por la uretra.
Por lo tanto en un sedimento vamos a encontrar los leucocitos muy aumentados, la existencia de placas de pus y grmenes
abundantes. Si eso lo sumamos a nitritos (+) es categrico de una ITU.
Cilindros: pueden haber cilindros granulosos ocasionalmente.
Cristales: pueden haber cristales de urato ocasionalmente.
La gracia que tiene la orina completa es que a ustedes les puede decir en una hora si es que la persona tiene o no signos de
infeccin urinaria, ya que podran ser que los dolores sean por otra causa, entonces asi ustedes pueden rpidamente partir
con un antibitico.
Urocultivo (+) con Rcto bacterias > 105
Hay 2 limitaciones :
o 20% a 40% de las mujeres con ITU sintomtica tiene rctos. de 102 y 104
o Otra limitacin es el sobrediagnstico (20% chance de contaminacin)
El urocultivo demora 48 hrs en tener los resultados. Por lo tanto, uno toma el examen, en una hora ms ver el sedimento y si
es compatible con infeccin le damos antibiticos y en 48 hrs traer el urocultivo para ver si estamos bien con el antibitico o
hay que cambiarle. Habitualmente se usa uno para Gram (-) y en el 95-99% uno anda bien y no es necesario cambiarlo y uno
ha ganado 48 hrs.
En general, el cultivo para que se considere positivo debe tener un recuento de bacterias mayor a 100.000 colonias.
Tericamente, cuando hay menos uno debera pensar que ese cultivo es contaminacin. Aqu es donde empieza a valer
mucho el valor de la orina completa. Por ejemplo, si ustedes tienen una paciente con 10.000 colonias pero el sedimento
tiene leucocitos, placa de pus y nitritos es una infeccin urinaria aunque tenga 10.000 colonias. Por eso uno siempre tiene
que pedir las dos cosas y si hay discordancia entre sedimento y cultivo uno debera repetir los exmenes o pensar que uno de
aquellos est mal hecho. Por lo tanto, existe siempre la chance en que el cultivo exista contaminacin, para eso sirve
entonces, la orina completa.
Estudio anatomo funcional.
En algunos casos hay que hacer un estudio mas completo de la va urinaria, como en la mujer con ITU recurrente.
Ecografa Abdominal y pelviana: lo ms importante para partir. La ecografa es un examen muy bueno desde el punto de
vista anatmico, no del punto de vista funcional. Nos puede indicar si hay dilatacin de la va urinaria, si hay atrofia de la
corteza renal, si hay quistes, clculos, deformaciones, como est el vaciamiento de la vejiga, si hay divertculos,etc.
Pielografa de Eliminacin: ya casi no se hace.
TAC (pieloTAC, UroTAC): la pieloTAC no usa medio de contraste, se usa habitualmente para detectar clculos. En cambio
la uroTAC es como la antigua pielografia, se hace una primera fase que es una pieloTAC y una segunda fase que se coloca
medio de contraste y se vuelven a tomar fotos y uno puede ver como el medio de contraste es eliminado por el aparato
excretor, por lo tanto, permite revisar si los riones trabajan o no trabajan, si existe algn stop en el medio de contraste
en el urter, si existe alguna alteracin del urter, una malformacin, si hay ureterocele, etc. O sea, nos puede dar una
informacin mucho mas grande porque es anatomo funcional, en cambio la pieloTAC no es funcional.
Cistoscopa: tampoco es mandatorio en todos los pacientes. Se hace porque eventualmente hay unas alteraciones que no
la van a detectar la ecografa o el uroTAC como un divertculo que sea pequeo o una alteracin de la mucosa, o un
divertculo uretral.
Estudios radioisotpicos: estudios generalmente funcionales. Sirven cuando sospechamos una estenosis pieloureteral o si
tenemos la sospecha de que un rin no est funcionando, entonces as podemos comparar la funcin de uno con
respecto a otro.
La importancia de esto es que si ustedes estn viendo a una mujer con ITU recurrente tienen que decirle si su va urinaria
est sana o no y en segundo lugar les permitir saber cul ser la estrategia para poder lograr que esta seora no siga
haciendo infecciones urinarias. Se debe investigar en ms de 3 infecciones al ao o ms de 2 infecciones febriles.
Tratamiento
Tratamiento de la infeccin urinaria no complicada:
o Terapia de 3 a 5 das. 7 das no aporta mayor mejora.
Generalmente los tratamientos se estn haciendo entre 5-7 das.
o Los sntomas debieran reducirse en 48 hrs. (72 hrs mximo)

31

Quinolonas: Lo que ms se usa son las quinolonas de tercera generacin, como el Ciprofloxacino y el Levofloxacino (lo
que usan los urlogos).
El ciprofloxacino tiene un excelente efecto contra Gram (-) y tienen resistencia bastante baja, alrededor de un 5%. La
dosis es 500mg c/12 hrs por 5 das.
Levofloxacino: la nica diferencia es que tiene una vida media ms larga, por lo tanto, se usa un solo comprimido al
da de 500 mg.
Contraindicacin: no usar en nios porque altera el cartlago de crecimiento.
Acido pipemdico: es una quinolona de primera generacin. La ventaja es que se concentra muy bien en la orina, la
desventaja es que no tiene niveles tisulares, por lo tanto, no se puede usar para tratar una pielonefritis aguda.
Cotrimoxazol: mezcla de Trimetropin y sulfametoxazol. Hay una presentacin que es simple y otra que es forte. LA forte
se toma un comprimido cada 12 hrs por 5-7 das y si es simple son dos comprimidos cada 12 hrs por 5-7 das. La
tolerancia gstrica es muy buena y tiene una buena sensibilidad a los Gram (-) tambin.
Nitrofurantona: en general no la usamos porque es muy mal tolerada de punto de vista gstrico, provoca vmitos. Si
uno la quiere usar, hay que usarla en una presentacin que viene la Macrodantina que es una nitrofurantoina que
viene en macrocristales y esa se tolera mucho mejor pero al ser ms cara no est en los hospitales. Solo sirve para
tratar ITU baja porque no tiene niveles tisulares asi que solo se concentra en la orina.
Ampicilina, Amoxicilina: no se usan porque el porcentaje de resistencia es muy alto.
Gentamicina y Amikacina: se guardan para pielonefritis.
Se estima que un 30% de las cepas son resistentes a Amoxicilina y sulfas, 15-20% resistentes a NFT, < del 5% resistentes a
quinolonas y 5 a 15% resistentes a cotrimoxazol.
En nios se prefieren la macrodantina o cefalosporinas o tambin el cotrimoxazol.
Resumen: Los esquemas ms recomendados en la actualidad para la I.T.U. baja son:
1.- Nitrofurantoina (macrocristales): 100 mg. cada 8 hrs.
2.- Fluoroquinolonas:
Ciprofloxacino: 250 o 500 mg. cada 12 hrs.
Norfloxacino: 400 mg. cada 12 hrs.
Levofloxacino: 500 mg. diarios.
Acido Pipemdico 400 mg cada 12 hrs.
3.- Cotrimoxazol forte (TMP + SMX) 1 cada 12 hrs.
Despus de finalizado el tratamiento lo que uno debera hacer es dejar pasar 48 hrs sin tratamiendo y repetir sedimento,
urocultivo y antibiograma, para asegurarle a la paciente que el germen desapareci.
Tratamiento ITU recurrente
Se ha descartado previamente una causa anatmica
Tratar la infeccin segn antibiograma por 5 dias
48 hrs despus repetir orina completa y urocultivo para certificar que ya no hay infeccin
Dejar a la paciente en tratamiento supresivo con Macrodantina o Ac. Pipemdico 1 cap. en la noche permanente
por 3 meses. Significa crear en la vejiga un ambiente hostil para que los germenes no se puedan desarrollar. Es una
dosis que no es para tratamiento y eso hay que explicrselo al paciente, es una profilaxis. Esto permite que la
mucosa se restaure y tenga nuevamente mecanismo de defensa para prevenir infecciones, lo que explica que la
mujer pasa bastante tiempo antes de tener su nueva infeccin.
Medidas complementarias:
Aumentar la ingesta de lquidos: vaciamiento mecnico de la vejiga es muy importante como prevencin de la ITU.
Miccin frecuente
Evaluar acidificar la orina (Cranberry o arndano): El jugo de cranberry tiene una cantidad de vitamina C muy alta y
eso se elimina por la orina y al acidificar la orina es un factor protector.
Evaluar uso de antibiticos solo cuando tenga relaciones sexuales: en pacientes que es muy clara la situacin
donde despus de tener relaciones sexuales presentan ITU. En estos casos se toma macrodantina o acido
pipemidico la noche que tiene la relacin sexual y la noche siguiente porque ese es el momento que entran los
germenes a la vejiga. La ventaja es que no tiene que tomar medicamentos todo el tiempo.

32

VEJIGA NEUROGENICA
Dr. Pedro Pastor A.
Introduccin
La clase pretende dar una visin general de lo que es la vejiga neurogenica, en realidad este cuadro es de manejo mas
especializado, sin embargo es bueno tener alguna nocin de lo significa. A veces cuesta entender bien todo lo que significa el
compromiso neurolgico de la vejiga, incluso los neurlogos ltimamente se han interesado un poco ms en lo que significa
el manejo de la vejiga neurogenica, pero en general tampoco les gusta mucho el tema a los urlogos, l tiene una visin un
poco ms quirrgica de las cosas, si bien este tema tiene vinculacin con la urologa, con la ciruga, como vamos a ver
despus, en general les interesa muy poco. En realidad, les puedo contar que los pacientes con vejiga neurogenica que
haban sufrido traumatismo raquimedulares (TRM), deambulaban por el servicio, prcticamente nadie los quera atender. Al
final los pacientes fallecan de insuficiencia renal crnica, de sepsis, con sondas Foley eternas en la vejiga, eran pacientes muy
abandonados (hace ms de 20-25 aos atrs). Pero ahora existe un enfrentamiento multidisciplinario en al paciente con
vejiga neurogenica, en realidad la calidad de vida de estos pacientes desde el punto de vista de la vejiga a mejorado bastante.
Definicin
Una pequea definicin, pero pueden a ver muchas definiciones: Sndrome de disfuncin vesical, cuya etiologa
corresponde a una alteracin anatmica o funcional de su inervacin
Clasificacin
Anatmica: depende de donde se encuentre la lesin neurolgica, esto vale para muchas cosas, puede ser:
Suprasegmentaria lesin motoneurona superior. Todo lo que viene del encfalo hasta el arco reflejo.
Infrasegmentaria lesin motoneurona inferior. Lo que corresponde al segmento donde se produce el
arco reflejo y subsiguientemente la motoneurona inferior.
Esto en cuanto uno puede clasificar de donde esta la lesin, si es sobre el segmento S2-S4 que es donde de
produce el arco reflejo de la vejiga, en eso o bajo eso, o en los nervios perifricos.
Funcional
Hipoactiva o acontrctil: tenemos una vejiga que no se contrae
Hiperactiva: se contrae ms all que lo normal
Simptico: T10-L2

Esquema: El segmento S2S4, las


fibras motoras de la vejiga que son
parasimpticas, inervan gran parte
del musculo detrusor, a su vez el
sistema
adrenrgico
inerva
bsicamente la parte del cuello
vesical. A su vez tambin la parte
parasimptica que deriva del
segmento S2-S4 inerva tambin la
parte esfnteriana (externo)

Parasimpatico: S2-S4

En resumen, la parte principal es donde esta el segmento S2-S4. Los nervios plvicos que son los que inervan el cuerpo de la
vejiga, son los parasimpticos y ah nace tambin el aparato esfnteriano externo. Todo lo que significa simptico va a una
parte del cuerpo de la vejiga, pero principalmente a la zona del cuello (esfnter interno). Entonces en el musculo de la vejiga
hay fibras parasimpticas que son las que la contraen y a nivel del cuello, del cierre del cuello, son bsicamente inervados por
fibras simpticas.

33

Vejiga hiperactiva
Esta es la vejiga que se contrae
ms all de lo normal y
corresponde a una lesin de la
motoneurona superior, porque el
cerebro a todas las estructuras
enceflicas, de la corteza y
algunos centros intermedios, son
centros inhibitorios. Por supuesto
predomina control parasimptico.
Es decir, si hay un TRM sobre el
segmento S2-S4 en que se pierde
el control central de este arco
reflejo, la vejiga se transforma en
hiperactiva, que se contrae en
forma absolutamente autnoma.
Causas
Traumatismo raquimedular:
causa ms frecuente
Tumores
Esclerosis mltiple
Accidente cerebrovascular
Enfermedad de Parkinson
Estos son las cosas ms frecuentes y lo que ms frecuente que vemos ac es el TRM alto. Muchos pacientes que han tenido
un TRM y quedan con esta vejiga hiperactiva, ellos no siente, no perciben el deseo miccional y la vejiga se contrae
absolutamente sola.
Como la vejiga se contrae sola, este arco reflejo se libero del control central, generalmente se produce una contraccin del
esfnter externo, de modo que de repente esta vejiga se contrae bruscamente y alcanza altas presiones, tambin se contrae
el esfnter externo. Recuerden el esfnter interno esta inervado por fibras simpticas y el esfnter externo por fibras
parasimpticas. Entonces el arco pierde el control central, se produce un estimulo, se contrae la vejiga y altiro se contrae el
esfnter externo. De modo que el paciente alcanza altas presiones a dentro de la vejiga y eso le produce un poco de
incontinencia, no siempre, a veces cuando la presin del esfnter es tan grande no escapa orina, pero la presin que se
alcanza dentro de la vejiga es enorme.
En resumen la vejiga hiperactiva se produce por una lesin sobre el arco reflejo, donde se libera y la vejiga se contrae en
forma autnoma, con mucha fuerza, en cualquier momento y concomitantemente se produce una disinergia, o sea no hay
sinergia entre el esfnter y la vejiga, de modo que tambin se contrae el
esfnter, eso significa un alza significativa de la presin de la vejiga. Esto nos
lleva a la clnica de la vejiga hiperactiva.
Clnica

Miccin involuntaria: la mayora de las veces.


Polaquiuria
Capacidad vesical disminuida: esa vejiga esta generalmente con una
tonicidad aumentada.
Falta de sensacin de llenado.
Urgencia miccional: a veces los pacientes la pueden sentir un poco, si
no tienen una seccin completa de la medula.

Pero bsicamente aqu, lo fundamental es que estos pacientes tambin tienen


micciones importantes. (?)

34

Complicaciones
Hidronefrosis: si dentro de la vejiga se contra la vejiga solida a una alta presin, hidronefrosis por reflujo.
ITU recurrente
Falla renal
Afeccin calidad de vida: paciente que no siente cuando se orina.
Lo que hay que siempre preservar, es tratar de evitar lo que significa la falla renal.
Esta es una imagen de una HPB, no de una vejiga neurogenica, pero es lo mismo, como la vejiga alcanza altas presiones en el
momento de la contraccin, conjuntamente esta cerrado el esfnter, se produce reflujo, eso va creando la hidronefrosis,
lgicamente eso va deteriorando y atrofiando el parnquima renal.
Tratamiento
Qu es lo que hacemos con un paciente que tubo un traumatismo raquimedular y quedo con una vejiga hiperactiva?
Objetivo:
Proteger funcin renal
Mantener buena capacidad vesical
Mejorar la incontinencia, para mejorar la calidad de vida.
Prevenir ITU
Hay dos tipos de tratamientos, uno que es medico y otro que es quirrgico.
Tratamiento medico
Anticolinrgicos: ya que el musculo detrusor, el musculo de la vejiga es inervado principalmente por fibras
parasimpticas. Como la oxibutinina, tolterodina y duloxetina
Antidepresivos tricclicos como la imipramina. Histricamente la imipramina a sido como el tratamiento de eleccin para
los chicos y paciente enureticos. La enuresis se ha tratado durante muchos aos con imipramina. La imipramina tiene un
efecto anticolinrgico y tambin pareciera pero es un poco desconocido que a nivel central tuviera una lesin.
Antagonistas canales de calcio: que tambin producen una relajacin de la musculatura lisa de la vejiga.
Lgicamente si este paciente tiene una seccin total, completa de la medula, el paciente no percibe la sensacin miccional,
solamente se le contrae la vejiga y tiene escape de orina, si le doy un anticolinrgico le voy a quitar fuerza a la vejiga de este
paciente, de modo que lo voy a dejar prcticamente en retencin de orina. Por lo tanto si le agrego un anticolinrgico a este
paciente, tiene que de alguna manera vaciar la vejiga y para hacerlo generalmente se le asocia al autocateterismo
intermitente.
Es decir el objetivo que tengo con esta vejiga contrada es relajar el musculo, para que no se contraiga en forma violenta, de
modo que el paciente no tenga escape de orina, ni reflujo de orina hacia los riones que valla dejando dao renal. Pero al
paciente lo voy a dejar con una vejiga un poco, de modo que para vaciar esa vejiga hay que agregar un cateterismo
intermitente.
Si con este tratamiento logro mantener al paciente seco, logro mantener una buena funcin renal en general bastara con
esto, anticolinrgico y agregarle cateterismo intermitente, ahora si no es as, si al paciente a pesar que uno le de estos
medicamentos sigue escapando orina o sigue refluyendo orina existe un tratamiento quirrgico de la vejiga neurogenica.
Tratamiento quirrgico
Ampliacin vesical asociado a cateterismo:
consiste en hacer ampliaciones vesicales
con intestino, se extrae un trozo de
intestino, evidentemente por, puede ser
leon terminal o cualquier segmento del
colon, la cosa es que este trozo de intestino
que sacamos lo abrimos por el borde
antimesenterico, creamos una bolsa, un
parche. Abrimos la vejiga y creamos un
parche en la vejiga, de modo que la

35

transformamos en una bolsa, pierde su fuerza contrctil. La vejiga no se contrae por lo tanto el paciente no tiene escape
de orina y tampoco tiene reflujo. Pero nuevamente al igual que los anticolinrgicos, la vejiga la dejamos sin contraerse, el
paciente no tiene sensacin miccional, por lo tanto hay que vaciarle la vejiga, as que le agregamos el cateterismo
intermitente.
Imagen: aqu hay un trocito de intestino que tiene un, cortado aqu, cortado all, por supuesto hay que reconstruir el tracto
intestina, este se abre por el borde antimesenterico, se crea una bolsa y se pega a la vejiga. Hay muchas maneras de hacerlo,
la cosa es crear una bolsa con intestino, abrir la vejiga y transformarla en una que no se contraiga.
El paciente que tiene un TRM, que es lo ms frecuente, hombre joven, TRM generalmente es por accidente, automovilstico o
deporte. El paciente que tiene una lesin alta, libera el arco reflejo de la vejiga, la vejiga se contrae en forma autnoma
alcanzando grandes presiones dentro, el paciente tiene muchas veces reflujo y tiene escape de orina, esta ultima produce
una condicin social desfavorable para el paciente y el reflujo lo puede llevar a una IRC y a la muerte. De modo que cuando
persiste con esto, hay que transformar esta vejiga en una que no se contraiga y para eso tenemos que usar anticolinrgicos,
si con eso logramos frenar la vejiga le asociamos el cateterismo intermitente. Pero generalmente esta vejiga alcanza tales
fuerzas, que el paciente a pesar de los anticolinrgicos, igual tiene escape, igual tiene reflujo, en estos paciente hay que abrir
la vejiga ampliamente y hacer una plastia con un trozo de intestino, de manera de quitarle toda la fuerza contrctil a la vejiga
y la transformamos en una vejiga inactiva, que no se contrae y al igual que los anticolinrgicos le agregamos cateterismo
intermitente.
El diagnostico de la vejiga hiperactiva es solamente clnico o hay algn examen?
Uno sospecha clnicamente, un paciente que tiene una seccin medular alta, es un paciente que va a debutar siempre con
una vejiga hiperactiva porque pierde el control central, as que desde el punto de vista clnico uno ya puede establecer que
tipo de vejiga es o como se va a comportar. Existen estudios urodinamos, la urodinamia que es un examen del
comportamiento de la vejiga y del esfnter, uno lo puede realizar y establecer claramente el compromiso.
Cateterismo
Se hace en general cada 6 horas, porque es lo que habitualmente una persona normal orina, 4-5 veces. Es autocateterismo
intermitente con tcnica limpia, el paciente no se esta poniendo sondas estriles cada vez, son sondas Nelaton limpias que
despus del cateterismo las lava y las guarda en algn recipiente limpio, seco, a veces las tiene en solucin lo que es muy
complicado, pero basta con que tenga un par de sondas en una cajita, las lubrica con un poco de vaselina, se lava las manos,
se saca la orina, lava la sonda y la guarda.
Vejiga hipoactiva o acontrctil
Vejiga que no se contrae
Es una lesin segmentaria o infrasegmentaria
Predomina control simptico
Causas

Traumatismo raquimedular
Tumores
Diabetes mellitus: lo que se ve ms frecuentemente, por una neuropata perifrica. El ms representativo.
Iatrogenia: muchas veces en cirugas pelvianas, se denerva la vejiga al hacer grandes ciruga, la vejiga queda sin
contraerse, algunas cirugas de colon-recto, ginecolgicas.
Shock medular
Esclerosis mltiple: puede afectar cualquier segmento del sistema nervioso, nos puede dar los dos tipos de vejiga

Por lo tanto la vejiga hipoactiva es la que no se contrae, la lesin esta aqu mismo en el segmento o en los nervios perifricos.
Clnica

Residuo post miccional elevado: por vejiga que no se contrae


Retencin urinaria
Incontinencia urinaria: por rebalse

Paciente con globo vesical.

36

Complicaciones
Retencin urinaria
ITU recurrente
Falla renal: si bien reflujo propiamente tal no hay, va a ver una dificultar importante del vaciamiento ureteral, del
rin en la vejiga
Litiasis urinaria: como son pacientes que tienden a retener orina, todo lo que se acumula en la vejiga, las sales,
tienden a formar clculos.
Afeccin calidad de vida.
Tratamiento
Objetivo:
Proteger funcin renal
Mejorar vaciado vesical: este paciente no puede hacer
Disminuir residuo postmiccional
Prevenir complicaciones
El tratamiento puede ser medico o instrumental, aqu no hay tratamiento quirrgico.
Tratamiento medico
Parasimpaticomimeticos: Cloruro de betanecol. Este es un medicamento que no existe en Chile, pero hay que saber
que existe. Medicamento que activa el sistema parasimptico de manera que favorece la contraccin de la vejiga
Tratamiento instrumental
Cateterismo vesical: con una sonda Nelaton, tcnica limpia y ajustada por horario. No necesita tcnica esteril.
Shock medular
Post Traumatismo Raquimedular
El comportamiento de la vejiga es un vejiga acontrctil, que produce retencin orina independiente nivel lesin
Si un paciente tiene un TRM alto o en la zona del segmento, independiente de cmo se valla a desarrollar la vejiga a
posterior, hay una etapa inicial que puede durar hasta 4-6 meses en que la vejiga no se contrae, eso se llama etapa de shock
inicial. La etapa de shock medular es cuando el paciente tiene un TRM y ese paciente siempre va a llegar con retencin de
orina independiente de donde sea la lesin. Despus del paso del tiempo si fue suprasegmentaria se va a comportar con
hiperactividad, si fue del segmente se va a comportar como inactiva, con el tiempo, pero inicialmente todo paciente con TRM
va a llegar por retencin de orina.
Manejo:
Drenaje permanente de vejiga. Se logra:
o Idealmente con cateterismo intermitente: no es fcil, es un paciente generalmente hospitalizado, de
forma inicial, tambin cuando se va para su casa el paciente tiene que ser tratado, a las enfermeras y al
personal no les gusta mucho porque es cada 4-6 horas. (en condiciones hospitalizado la tcnica es esteril.)
o En general el cateterismo vesical poco se hace, llega el paciente en shock medular, con TRM,
generalmente o se le hace una cistostoma o se deja una sonda Foley uretrovesical.
La condicin definitiva es de acuerdo a la evolucin. Si el paciente tuvo una lesin alta o en el segmento a la larga la vejiga se
va a comportar de acuerdo a eso. La etapa de shock medular dura 3-4 meses o a veces menos. Es como el paciente que
debuta, desde el punto de vista neurolgico, con accidente vascular enceflico, generalmente esos pacientes debutan con
hipotona y despus con el tiempo van tomando ms rigidez.

37

LITIASIS URINARIA
Dr. Orio (Al. Gonzalo Muoz del Solar)
Clico Renal: Es el dolor caracterstico de la obstruccin de la va urinaria aguda y corresponde a la forma ms frecuente, en
que los pacientes reconocen por primera vez esta enfermedad. Se debe al incremento de presin intraluminal y la distencin
de terminaciones nerviosas de la va urinaria proximal, desencadenada por la obstruccin.
Es de inicio abrupto y frecuentemente muy intenso, que logra despertar al paciente. Se acompaa de intranquilidad
sicomotora, distensin abdominal y vmitos sin nuseas. La magnitud del clculo no se asocia a la intensidad del dolor, sin
embargo su ubicacin se proyecta a los dermtomos y races nerviosas correspondientes. Es as como en los clculos renales,
pilicos y del urter alto se produce un dolor en fosa lumbar, por debajo de la duodcima costilla y lateral a la musculatura
paravertebral. Se puede irradiar al flanco y cuadrante del abdomen superior del mismo lado.
En clculos del urter medio y bajo el dolor se desplaza hacia el hipogastrio y rea inguinoscrotal o del labio mayor ipsilateral.
Frecuentemente si el clculo se ubica en el urter intramural se asocia a disuria dolorosa, poliaquiuria y urgencia. En esta
situacin tambin puede presentarse hematuria.

Obstruccin Ureteral Aguda:


Litiasis
Cogulos
Papilitis Necrotizante
Factores Extrnsecos
Clico Renal (Caractersticas):
Dolor permanente con
exacerbaciones.
Nauseas y Vmitos
Disuria
Inquietud Sicomotora
Irradiacin genital (al
escroto en hombres y labios
mayores en mujeres)
Sudoracin
No Hay Fiebre
Enfrentamiento
Aliviar el Dolor
AINE evitar uso oral, preferir va endovenosa idealmente (profenid 100 mg) y en caso de no poder utilizar esta va,
usar la rectal que es muy rpida y efectiva pudiendo ocupar (Profenid 100mg supositorio o Lertus de 100mg).
No usar Antiespasmodicos
Como 2 lnea pudisemos ocupar opiceos.
Si el calculo es < de 5mm podemos dar medicamentos por 10 das ya que el clculo saldr solo y no es necesario alguna
intervencin Qx.
Prednisona 10 mg/da
Nifedipino 30 mg/da
Disminuye el tono basal del urter
No afecta el persitaltismo
Aumenta el umbral del dolor
Tamsulosina 0,4 mg/da
Urter distal rico en receptores alfa-adrenrgicos que se bloquean con este
medicamento.
Antibiticos
Algunos aun lo plantean, debido a que la presencia de infeccin bloquea el
peristaltismo. (no usado habitualmente)

38

Estudio
a)
b)
c)
d)

Examen de orina (Con microhematuria + clnica 90% litiasis)


PieloTac (Examen por excelencia)
Rx Renal y Vesical Simple (El problema es que requiere preparacin intestinal)
Ecografa Renal y Pelviana (Sirve mas para descartar patologas; Clico biliar, tumores)

Sensibilidad %

Especificidad %

Ecografa
Rx Reno-Vesical

19
45-59

97
71-77

Pelografa EV

64-87

92-94

PieloTAC

95-100

94-96

* En general se parte con ecografa ya que permite descartar otras causas.


Clico Renal Conducta Depende de:
I. Causa
II. Tamao > o < a 5 mm
III. Control del dolor
IV. Ubicacin y avance del calculo (Si esta en unin ureterovesical lo mas probable es
que lo mandemos para la casa, pero si esta en rin o a la salida de este,
tendremos que observarlo y ver como se comporta.)
V. Presencia de infeccin y/o fiebre (Clico renal con fiebre pensar en
Hidropionefrosis, y esta es una emergencia ya que puede caer en shock sptico.)
VI. Dao Renal ( Si hay dao renal hay que operarlo)
Tratamiento definitivo de la litiasis:
Conducta Expectante
Desobstruccin o derivacin
Extraccin del clculo
a) Litiotripsia Extracorprea: En la actualidad constituye la alternativa con la que se tratan
ms del 95% de los pacientes que requieren tratamiento quirrgico. El xito del
tratamiento depende del volumen del clculo, su conformacin y la ubicacin. Tambin es
imprescindible que el paciente pueda expulsar los fragmentos.

39

Dureza y Fragmentacin en orden decreciente:


I. Calculos de Csitina
II. Fosofato de Calcio
III. Acido Urico
IV. Oxalato de Calcio
V. Fosfato de amonio magnesiano.
Las complicaciones son la infeccin y/o sepsis en menos del 1%, de los tratados. Esta contraindicado durante el embarazo, en
pacientes con infeccin, coagulopatia y obstruccin distal.
b) Ciruga renal percutnea: Es un procedimiento complejo que requiere de anestesia general y radioscopia intraoperatoria,
cuya morbilidad es semejante a la ciruga abierta. Por esta va se pueden extraer y/o fragmentar clculos pilicos, calicilares o
del urter proximal que no se logran tratar con LEC.
c) Ureteronefrolitotomia
d) Cx Abierta
Nefrectoma
Clico Renal (El da despus):
Anlisis calculo
Considerar N Episodios y Antecedentes familiares
Evaluar:
o Dieta, hbitos, ocupacin
o En sangre: Calcio, Fsforo, Acido rico.
o En orina de 24 hrs: Calcio, Fsforo, Acido rico, oxalato, citrato
o Parathormona
Aumentar Ingesta de lquidos
Causas Litiasis Urinaria
Hipercalciuria Absortiva
Tipo I
Tipo II
Hipercalciuria Renal
Hiperparatiroidismo Primario
Hipercalciuria Hiperuricosurica
Hiperoxaluria enterica
Litiasis por acido rico
Litiasis por infeccin
Acidosis Tubular Renal
Hipercalciuria No Clasificada
Sin anormalidades metablicas

24,5 %
29,8 %
8,3 %
5,8 %
8,7 %
2,1 %
2,1 %
2,1 %
0,4 %
5,4 %
10,8 %

Epidemiologa
Factores Intrnsecos
1. Herencia
2. Edad y Sexo (ms frecuente en hombres entre 30-50 aos, tiene una frecuencia de 5% en las mujeres y 10 % en los
hombres.)
3. Recidiva de 50 % a los 5 aos y 67% a los 8 aos.
Factores Extrnsecos
1. Geografa
2. Clima y Estacionalidad (Clima desrtico favorece clculos)
3. Ingesta de agua (Tomar abundante agua previene la litiasis)
4. Dieta
(la ingesta de carnes favorece la formacin de clculos, la ingesta de sal tambin, el NaCl no participa en
la formacin de clculos directamente, lo que hace es que arrastra sales de calcio y estas SI forman parte de los
clculos.)
5. Ocupacin

40

Tipos de Litiasis
Oxalato de Calcio
Fosfato de Clacio
Fosfato de Amonio Magnesiano
Acido Urico
Cistina

70 %
5-10 %
10-15 %
5-10 %
1-3 %

Urolitiasis Calcica
Son los mas frecuentes representan el 80 % de todos los clculos, a la Rx son radioopacos.
Calcio filtra en glomrulo, 98 % se reabsorbe.
No basta hipercalciuria, requiere proporcin adecuada de oxalato y/o fosfato.
30 minutos de sobresaturacin bastan para cristalizacin.
Sus causas pueden dividirse en:
a) Hipercalciuria Absortiva:
Tipo I: En esta patologa esta aumentada la absorcin de calcio a nivel intestinal independientemente de la dieta.
Tratamiento: Fosfato de celulosa oral intercalado con tiazidas (favorece reabsorcin de calcio) ya que los primeros generan
demasiada intolerancia a largo plazo.
Tipo II: en el 50 % de los pacientes con urolitiasis. Es dependiente de la ingesta de calcio oral.
Tratamiento: Restriccin de Calcio en dieta.
Tipo III: Se produce una perdida de fosfato en orina, lo que estimula la sntesis de Vitamina D, provocando indirectamente
aumento de la absorcin de calcio, y mayores niveles de este ion a nivel renal.
Tratamiento: Ortofosfato.
b) Hipercalciuria Resortiva:
Es secundaria al aumento de la PTH por un adenoma de la paratiroides.
Tratamiento: Quirrgico
c) Hipercalciuria Renal:
Cuadro producido por perdidas de calcio a nivel renal.
Tratamiento: Tiazidas
d) Litiasis Calcica por Hiperuricosuria:
Aumento del acido rico en orina ya sea por mayor ingesta o produccin endgena de purinas.
Tratamiento: Restringir purinas, alopurinol.
e) Litiasis Calcica por Hiperoxaluria:
En pacientes con mala absorcin intestinal (Crohn, Colitis Ulcerosa, Enf Celiaca) el oxalato en el lumen intestinal no se une al
calcio, difunde y se absorbe en mayor cantidad.
Tratamiento: Hidratacion y aporte oral de calcio.
f) Litiasis Calcica por Hipocitraturia:
Frecuentemente se asocia con acidosis tubular renal, terapia con tiazidas, diarrea
cronica y deshidratacin, como tambien se observa en pacientes con ITU recurrente
(consumo bacteriano de citrato). Al disminuir citrato se une menos al calcio urinario y
este cristaliza.
Tratamiento: Preventivo con citrato de K.
Tratamiento (lneas Generales):
Aumentar ingesta de lquidos
Controlar ingesta de calcio y oxalatos
Hidroclorotiazida, alopurinol, citrato.

41

Urolitiasis no Calcica
Litiasis Infecciosa (Fosfato de Amonio Magnesiano o Coraliforme)
Con mayor frecuencia en mujeres, pacientes con catteres urinarios de uso prolongado, por su mayor frecuencia de
infecciones urinarias.
Se asocia a bacterias que degradan urea Amonio
(Proteus, Providencia, Klebsiella, Pseudomonas) (Si urocultivo es (+) para una de estas bacterias hay que dirigidamente ir a
buscar calculo)
Forma de clculos Coraliformes
Al aumentar el amonio se produce una alcalinizacin de la orina que produce la precipitacin de los cristales de fosfato de
amonio magnesiano.
Tratamiento:
Extraccin de clculos
Antibiticos por tiempo prolongado
Litiasis de Acido Urico
Corresponde a menos del 5 % de los clculos, siendo mas frecuentes en varones, el factor de riesgo mayor es la imposibilidad
de alcalinizar la orina con un Ph urinario < 5,5 provocando cristalizacin de Acido rico.
La hidrosolubilidad del urato depende del Ph; a mayor ph (alcalinizacin) nos desviamos hacia la formacin de urato de Na
que es la forma Hidrosoluble.)
Clculos ricos se ven en PieloTaC.
Litiasis en:
Trastorno Acido-base
Hiperuricosuria:
o Hiperuricemicos
o Perdida excesiva agua no urinaria
o Frmacos Uricosrico (alopurinol)
Clculos radio-lcidos
Tratamiento:
Aumenta Ingesta Lquidos
Disminuir ingesta protenas
Alcalinizantes de orina
Alopurinol en Hiperuricemicos
Litiasis de Cistina
Cistinuria defecto hereditario (menos del 1 % de calculos)
100 mg/dia vs 600 mg/dia
Sospechar en < de 30 aos con antecedentes Familiares
Ex Orina: Cristales Hexagonales
Tratamiento:
Aumentar Ingesta de lquidos
Alcalinizar orina sobre 7,8
Litiasis Inhibidores de la Cristalizacin
Explican alta capacidad solubilidad de la orina.
Citrato, Magnesio y Fosfato.
o AUMENTAN SOLUBILIDAD DE OXALATO, CALCIO Y FOSFORO.
Otros: pptidos inhibidor, nefrocalcina, uromucoide.

42

Recomendaciones para el paciente:


Ingesta de lquidos
Dieta normal en calcio (para evitar efecto de rebote)
Restriccin NaCl
Restriccin de Oxalato
Restriccin protenas animales
Aumentar Ingesta de fibra
Aumentar ingesta de citrato natural.

43

TRAUMA UROGENITAL
Dr. Pedro Pastor A. (Al. Sandra Quilodrn)
El tracto genitourinario con excepcin de los genitales externos en el hombre se encuentra bien protegido del traumatismo
externo ya que como consecuencia de su situacin anatmica est rodeado de otras vsceras y estructuras
musculoesquelticas. Por esta razn las lesiones se presentan con mayor frecuencia en el paciente politraumatizado,
describindose hasta en un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal.
Evaluacin diagnstica y manejo inicial:
Es importante diferenciar si se trata de un traumatismo aislado de la va genitourinaria (raro) o asociado a un
politraumatismo.
Tratada la situacin de emergencia, es necesario obtener informacin detallada del traumatismo que permitan establecer su
mecanismo, magnitud y potenciales rganos o sistemas comprometidos. El examen fsico puede orientar acerca del rea
traumatizada.
El compromiso genitourinario hay que considerarlo en particular en:
Pacientes con traumatismo en reas topogrficas relacionadas al tracto urinario o genital y especialmente cuando
se producen fracturas costales bajas o de los huesos pelvianos.
La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia.
La aparicin de hematuria macro o microscpica en cualquier paciente con traumatismo abdominal.
Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta en esta evaluacin son:
La magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud del dao. Por ejemplo, traumatismos mnimos
pueden causar lesiones graves en riones con condiciones patolgicas preexistentes (hidronefrosis, tumores).
La magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesin. Traumas mayores pueden
verse con hematurias leves o microscpicas.
La ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la va urinaria. Hasta un 30% de los casos
con lesiones vasculares mayores del rin no se asocian a hematuria.
Etapificacin
Un concepto muy importante en trauma es la etapificacin del traumatismo o staging y consiste en evaluar clnica y
radiolgicamente la magnitud del dao y las lesiones asociadas para decidir el tratamiento ms adecuado. En este sentido
resulta prctico clasificar a estos pacientes en dos grupos de acuerdo al tipo de traumatismo:
1.

Traumatismo penetrante, habitualmente causado por armas de fuego u objetos cortopunzantes. En este ltimo caso el
traumatismo es con frecuencia directo y es posible predecir el compromiso del aparato genitourinario de acuerdo a la
localizacin del trauma externo. Por el contrario, los proyectiles de armas de fuego pueden tener trayectos curvos o
circulares por efecto de "rebote" y comprometer rganos alejados del sitio de entrada.

Los pacientes con traumatismo penetrante, generalmente, requieren estudio radiolgico urgente y/o tienen indicacin
quirrgica para completar la etapificacin o efectuar un tratamiento.
2.

Traumatismo cerrado: corresponden generalmente a golpes directos o traumatismos por desaceleracin. Son comunes
en accidentes de trnsito o cadas de altura. Con frecuencia se acompaan de hematomas o equimosis en reas
topogrficas relacionadas al tracto urinario. Rara vez son quirrgicos y generalmente es posible etapificarlos en forma
radiolgica.

44

Evaluacin radiolgica
Estudios radiolgicos ms apropiados en diferentes niveles de la va urinaria.
Evaluacin Radiolgica en Traumatismo Genitourinario
Va urinaria alta
Va urinaria baja
Indicaciones
- Trauma penetrante o cerrado - Trauma penetrante o cerrado de pelvis,
para
el lumbar o flanco
abdomen bajo o perin
estudio
- Trauma por desaceleracin
- Sangre en el meato uretral o
uretrorragia
-Hematuria
macro
o - Dificultad en instalacin de sonda
microscpia
vesical
Evaluacin
- TAC
- Uretrografa
diagnstica
-Pielografa
- Cistografa
-UPR
- Arteriografa
- Cintigrafa

Genitales externos
- Hematoma o aumento de
volumen escrotal

- Ecografa escrotal

TAC abdominal y/o pelviana: Es el examen ms utilizado, especialmente en el paciente politraumatizado o con traumatismos
penetrantes. Particularmente til en evaluar lesiones asociadas. Es muy efectivo en diferentes niveles de la va urinaria y
puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste. Se puede efectuar en el paciente inestable y sin
preparacin
Pielografa eliminacin: Examen clsico en la evaluacin de la va urinaria alta. Generalmente, se utiliza en pacientes estables
que pueden ser preparados para un examen de rutina. Aquellos que requieren una evaluacin de emergencia o se
encuentran inestables es recomendable una TAC abdominal. Una alternativa cuando no se cuenta con TAC es una pielografa
de infusin, que consiste en la inyeccin de un bolo de medio de contraste y la obtencin de radiografas seriadas durante la
administracin de fluidos en el perodo inicial de resucitacin. Tambin puede realizarse mientras el paciente se encuentra
en el pabelln quirrgico.
Ureteropielografaretrgada (UPR): Este examen consiste en la inyeccin de medio de contraste en el urter en forma
retrgrada a travs del meato ureteral. Requiere un paciente estable y se utiliza como complemento en el estudio de las
lesiones de la va urinaria alta.
Arteriografa: Indicada cuando se quiere evaluar el dao vascular renal. Tambin permite la embolizacin selectiva de los
vasos comprometidos en fstulas arteriovenosas traumticas o en hemorragias persistentes.
Uretrografa:
La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia son sugerentes de trauma uretral. En estos casos no se
debe intentar pasar una sonda vesical. Es recomendable efectuar primero un estudio radiolgico de la uretra. La uretrografa
consiste en infundir medio de contraste hidrosoluble directamente o mediante una sonda Foley en el meato externo bajo
visin de radioscopia. Este examen permite evaluar en forma rpida la gravedad de la lesin uretral y la presencia de
extravasaciones de la va urinaria baja. En algunos casos, tambin puede guiar el paso de una sonda vesical a travs de la
uretra.
Cistografa:
Se efecta en casos de sospecha de ruptura vesical. Despus de instalar una sonda en la vejiga, sta se rellena con medio de
contraste y se toman radiografas durante la distensin y despus del vaciamiento vesical. Se busca la presencia de
extravasacin. Tambin puede realizarse durante y como complemento de un TAC pelviano.
Ecografa: Es un mtodo rpido, no invasivo y de fcil acceso. Su valor est en la evaluacin inicial de lesiones renales o
traumatismos testiculares.
Cintigrafa renal: Examen de uso ocasional en el estudio de fstulas o extravasaciones urinarias.

45

TRAUMATISMO RENAL
Introduccin
Es el traumatismo ms comn de la va urinaria
Un 10% de los pacientes con trauma abdominal presentan lesin del tracto urinario
La mayora se debe a trauma abdominal cerrado (80 a 85% de los casos)
La mayora son varones menores de 30 aos
Se da en el contexto de un politraumatizado
La mayora puede ser tratado con xito en forma conservadora
Objetivos en el tratamiento
Manejo inicial del trauma
Evaluacin radiolgica rpida y eficiente
Tratar de conservar el rin y su funcin
Minimizar las complicaciones
Etiologa
1. Trauma renal cerrado (80-85%)
o Accidentes de trnsito, que incluyen aumatismos por desaceleracin brusca, producidos en choques o
cadas a alta velocidad, los cuales se asocian a dos tipos nicos de lesiones:
a. Dao del pedculo o grandes vasos renales por traccin de la ntima
b. Avulsin de la unin ureteropilica que se produce por un efecto de hiperextensin de la
columna lumbar. Es ms comn en nios.
o Cada de altura
o Accidentes deportivos
o Violencia fsica
2. Trauma renal penetrante
o Lesiones por arma de fuego
o Lesiones por arma blanca
o Se asocian en un 80% a otras lesiones intraperitoneales
Evaluacin
Historia clnica
Mecanismos del trauma
Velocidad del vehculo
Altura de la cada
Calibre del arma
Largo del arma blanca
Antecedente de enfermedad renal preexistente
Grado de hematuria no indica severidad de la lesin
Examen fsico
Contusin o hematomas sobre los flancos
Orificios de entrada y salida de proyectil
Heridas penetrantes en parte baja del trax, flanco y espalda
Fracturas costales bajas
Presencia de shock y hematuria
Hematuria
Principal evidencia de lesin del tracto urinario
Examen de orina considerado el principal test de laboratorio en la evaluacin inicial
Presente en el 95% de los casos
Ausente en el 25% del trauma vascular
Clasificacin
Cerrados : 60-80 %
Abiertos : 20-40 %

46

De acuerdo al compromiso renal y de la va urinaria se clasifican en:


Trauma renal menor (no quirrgico), son losms frecuentes
o Contusin renal
o Laceraciones menores
Trauma renal mayor (tratamiento controvertido, generalmente conservador)
o Lesiones del pedculo ( quirrgico)
o Habitualmente se asocian a grandes hematomas perirrenales y retroperitoneales. Tambin se incluyen en
este grupo las lesiones del pedculo vascular y la unin ureteropilica.

Exmenes radiolgicos
Pielografa endovenosa
Permite definir contorno renal
Extravasacin de contraste
Evala presencia y funcin de ambos riones
TAC con contraste
Estudio de eleccin en el trauma renal
Identifica extensin de laceraciones renales, segmentos desvascularizados
Grado de extravasacin de orina
Muestra lesiones asociadas

47

Arteriografa
Principal indicacin en exclusin en la PEV o
Pobre visualizacin en la TAC
Ecotomografa
Rol limitado
til en la evaluacin inicial
Ms indicada en el seguimiento de pacientes a mediano y largo plazo
Tratamiento
Trauma cerrado con hematuria sin hipotensin ni otras lesiones asociadas, puede ser dado de alta con reposo y
control posterior hasta resolucin de la hematuria
Ciruga obligada en compromiso hemodinmico importante
Indicaciones relativas de ciruga: extravasacin de orina, tejido no viable
Actualmente manejo conservador salvo: lesin vascular, inestabilidad hemodinmica,hematoma retroperitoneal en
expansin
Tratamiento quirrgico
Debridamiento de tejido desvitalizado
Hemostasia
Cierre del sistema colector
Cobertura de defectos
Nefrectoma parcial
Renorrafia
Sutura de dao vascular
Nefrectoma total
Complicaciones
Hemorragia
Urinoma
Absceso perinefrtico
Hidronefrosis
HTA renovascular
Atrofia renal
Fstula arteriovenosas
Pseudoaneurismas

TRAUMATISMO URETERAL
El diagnstico requiere un alto ndice de sospecha, orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiolgicos.
El pronstico de este tipo de lesiones es muy bueno si el diagnstico y la reparacin se efectan precozmente. Con
frecuencia, sin embargo, se reconocen en forma tarda.
Etiologa
Traumatismo externo:
o Trauma cerrado: raro, ya que el urter se encuentra bien "protegido" por su localizacin y movilidad.
Incluye traumatismo por desaceleracin brusca que compromete la unin pieloureteral
o Trauma penetrante: ms frecuente, producido por heridas de armas de fuego o cortopunzantes
Traumatismo quirrgico:
o La causa ms comn de todas es la iatrogenia en ciruga ginecolgica, retroperitoneal y manipulacin
endoscpica de clculo ureteral
o El mecanismo iatrognico esgeneralmente ligadura o seccin del urter con hidronefrosis y/o
extravasacin de orina
o Perforacin o avulsin enendourologa

48

Caractersticas
Dolor en el flanco, fiebre, leo paraltico dentro de los 10 primeros das de ciruga intraabdominal o plvica
Fstula uretero-vaginal en la ligadura del urter en una histerectoma
Hallazgo ecotomogrfico tardo
El diagnstico de trauma ureteral se hace por historia, examen fsico o imgenesPielografa, TAC,
ureteropielografa retrgrada y ocasionalmente cintigrafa renal
Tratamiento
Es generalmente quirrgico o con la colocacin de stent intraureteral (cateter doble J)
La tcnica quirrgica depende de las lesiones asociadas, la gravedad del dao ureteral, el nivel comprometido y la precocidad
del diagnstico. En las lesiones diagnosticadas precozmente es posible una reparacin inmediata. Por el contrario, en las
lesiones reconocidas tardamente lo ms comn es tratar el cuadro sptico local (drenaje) y proceder a un tratamiento
definitivo en un segundo tiempo.
De acuerdo al nivel de la lesin las alternativas de reparacin pueden ser diferentes:
1. Urter inferior es posible en la mayora de los casos proceder a un reimplante ureteral directo o movilizando y
fijando la vejiga al psoas (vejiga psoica).
2. Urter medio se puede reparar efectuando anastomosis urtero-ureteral directa con reseccin del segmento
daado o mediante transposicin al urter sano.
3. Urter alto las soluciones incluyen la pielo-ureteroanastmosis o la anastomosis urtero-ureteral.
En la mayora de las reparaciones se incluir tambin la instalacin de un catter ureteral tipo doble J o una nefrostoma
percutnea para derivacin proximal. En algunos casos seleccionados puede ser recomendable proceder a la nefrectoma en
forma inmediata o a soluciones ms complejas, como el reemplazo ureteral por segmentos intestinales o el autotrasplante
renal.

TRAUMATISMO VESICAL
Contusin vesical: traumatismo sin prdida de continuidad parietal: hematomas vesicales y perivesicales.Roturas vesicales:
frecuente en fracturas de huesos pelvianos. Hasta un 15% de las fracturas de pelvis se asocian a traumatismo vesical o
uretral.
Generalmente es por un traumatismo cerrado (contusin con vejiga llena)
Tambin puede ser iatrognico en ciruga ginecobsttrica, pelviana o endoscpica urolgica.
Clasificacin:
a) Rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilsticos o pedestres.
Fragmentos seos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal)
b) Rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Mecanismo comn: trauma abdominal
bajo con extravasacin de orina al peritoneo (traumatismo con vejiga llena).
Diagnstico
No hay sntomas especficos
Puede haber hematuria, uretrorragia o signos de irritacin peritoneal
La cistografa es el examen de eleccin
Tratamiento
Manejo del shock y la hemorragia frecuentemente asociada a la fractura de pelvis.
El tratamiento es esencialmente quirrgico
En casos seleccionados de pequea ruptura extraperitoneal se puede tratar con una sonda uretrovesical

49

TRAUMATISMO DE URETRA
Poco frecuente, generalmente por traumatismo cerrado y en hombres. Excepcionalmente en mujeres
Traumatismo de uretra anterior (peneana y Bulbar)
Generalmente se debe a una cada a horcajadas o instrumentacin uretral (cistoscopa, cateterismo vesical).
Distal al diafragma urogenital.
Hematoma perineal y de genitales externos.
Prstata no desplazada al examen rectal.
Hay dolor perineal y dificultad miccional con uretrorragia
El diagnstico se hace por uretrografa retrgrada
El tratamiento es bsicamente conservador con la instalacin de una sonda
Traumatismo de uretra posterior (membranosa y prosttica)
Se debe a fractura de pelvis (95%)
Proximal al diafragma urogenital
Hematoma inicialmente puede no ser evidente.
Existe ascenso de la prstata al tacto rectal
Uretrorragia
Incapacidad de orinar
Ante la sospecha no colocar sonda uretral
Hacer uretrografa
Tratamiento
Manejo inicial del shock y la hemorragia.
No insistir en instalar sonda vesical.
Manejo quirrgico:
o Cistostomia (derivacin urinaria)
o Realineamiento uretral

TRAUMATISMO GENITAL
TRAUMATISMO DE PENE
Amputacin.
Lesiones armas de fuego.
Contusin.
Fractura de pene
o Rotura de la tnica albugnea de los cuerpos cavernosos (fractura de cuerpo cavernoso)por traumatismo
directo con pene en ereccin. Se produce durante la relacin sexual o con ms frecuencia durante
maniobras masturbatorias.
o Chasquido, dolor y detumescencia.
o Al examen el pene se encuentra en flaccidez (por escape de cuerpos cavernosos), su eje puede
encontrarse desviado, con un hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura.
o Diagnstico: clnico, cavernosografia o US (hasta en un 20% hay traumatismo uretral asociado)
o Tratamiento: reparacin quirrgica.

TRAUMATISMO ESCROTAL
Quemaduras.
Laceraciones.
Hematocele:
o Postraumtico.
o Clnica de inflamacin.
o Tratamiento quirrgico

50

TRAUMATISMO TESTICULAR
Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. Con frecuencia se producen grandes equimosis y hematomas escrotales
haciendo el examen testicular difcil.
El objetivo en la urgencia es determinar si existe rotura de la albugnea testicular.
Contusin
o Clnica y ultrasonografia.
o Medidas generales y control
Rotura:
o Clnica, ultrasonografica o quirrgica.
o Dao tnica albugnea.
o Tratamiento quirrgico.

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualurologia/urgenciasurologicas.html#

51

ANDROLOGA
Doctor Valenzuela (Al: Sebastin Valdebenito)
La ANDROLOGA es la parte de la urologa encargada del estudio, exploracin, e investigacin de cualquier aspecto
relacionado con la funcin sexual, las enfermedades de trasmisin sexual, reproduccin e infertilidad masculina, el
diagnostico y tratamiento de los cambios hormonales que suceden con la edad en el hombre concepto ms conocido como
andropausia.
Harald Siebke (1951) estudia, patologas del aparato reproductivo masculino y durante los ltimos 30 aos el campo de la
androloga se ha expandido abarcando distintas ramas medicas, para crear una solucin en conjunto, por nombrar algunas
seran:
CIENCIAS BSICAS
o Biologa celular y molecular (gametologa)
o Embriologa
ENDOCRINOLOGA
GENTICA
ETICA
A continuacin veremos parte del estudio que se realiza en el
hombre, para determinar problemas de fertilidad.
ALGUNOS CONCEPTOS DE LA ANATOMA NORMAL.
El peso promedio de un testculo son 20gramos.
Debemos conocer la anatoma del aparato reproductor masculino
para poder identificar donde podra surgir el
problema de infertilidad en el caso del hombre.
El siguiente es un esquema del tbulo
seminfero,
donde
se
produce
la
espermatognesis, donde se generan las clulas
reproductivas.
Antiguamente solo se haca hincapi en que el
ovocito era muchas decenas de veces de un
mayor tamao que el espermatozoide, por lo
que se le daba una mayor importancia en la
formacion y desarrollo del embrin, posteriormente se ha estudiado al espermatozoide y se sabe que la importancia es
similar; ya que aporta la mitad del material gentico, adems de tener en su constitucin Rna, mitocondrias, una gran
cantidad de protenas y elementos reguladores que intervienen en las fases del desarrollo embrionario. Por lo que cualquier
alteracin conocida o no de esa maquinaria dentro del espermatozoide influye en un buen traspaso de la informacin y por
ende en un buen desarrollo embrionario.
Y QUE SE LOGRE UN ESPERMATOZOIDE SANO, DEPENDE DE UNA ESPERMATOGENESIS SANA.
En resumen todo acta como un conjunto.
La espermatogenesis se desarrollo en el pedculo germinal, y se producen alrededor de 200 millones de clulas al da,
requiere un ambiente adecuado para la accin selectiva de mediadores y hormonas y este epitelio se mantiene latente, o en
un equilibrio estacionario hasta que se inicia la pubertad. En la mujer el inicio de la pubertad est marcado por la menarqua
en el hombre est dado por el aumento del volumen testicular. El volumen testicular est dado principalmente por las clulas
germinales, por lo tanto un paciente que tenga un buen volumen testicular uno puede sugerir que tiene una funcin
reproductiva ms o menos conservada.

52

Las distintas fases de la espermatogenesis, las mas importantes serian, son la formacin de la estructura especializada como
lo es el acrosoma. El desarrollo del movimiento de clulas germinales va desde el compartimiento basal de este cumulo
hacia el lumen del tbulo seminfero con su posterior salida. esta compartimentalizacion del tubulo seminifero est dada por
la barrera hematotesticular, que es dependendiente del epitelio germinal mismo y acta como una barrera.
En el epitelio germinal existe una mebrana basal con la espermatogonia debajo de esta barrera y el compartimiento
ansluminal, hacia el lumen, donde tan las clulas haploides que constituyen el espermatozoide. Existe una interaccin
especial con el sistema inmune porque uds saben que en la meiosis se producen expresiones de antgenos, por lo tanto este
es un sitio aislado, lo que no significa que sea independiente del sistema inmune, sino que existe una regulacin.
En 1965 se realizo un estudio de helent-klermont (supongo que se escribe asi, nose en verdad), con unos voluntarios presos
en estados unidos, donde se les ofreci reducir su condena si accedan a teir su testculo, seguir la mitosis y obtener
muestras seriadas del desarrollo espermtico y gracias a este estudio se pudo determinar la duracin del ciclo celular desde
una espermatogonia a un espermatozoide tien una duracin ms o menos de 74 dias, incluyendo la maduracin son 90 dias,
por lo tanto cualquier noxa puede afectar este desarrollo normal durante todo este periodo.
En cuanto a las caractersticas propias del tejido gonadal masculino, es el nico epitelio donde t puedes ver distintas placas
y siempre encontrar una asociacin de espermatogonia, espermtica, espermatozoides.
La barrera hematotesticular no es una barrera esttica es una estructura morfofunconal que se ensambla y desensamblan
permanentemente, para que vallan migrando las clulas que originalmente son diploides, hasta convertirse en aploides. En
resumen el concepto de la barrera es que involucra elementos estructurales y funcionales, est sostenido en la clula de
sertoli, cuya funcin es la regulacin del paso de nutrientes, hormonas y para mediar el comportamiento apical, constituye
una barrera inmunolgica.
Para que la espermatogenesis sea exitosa, se deben pasar por muchas etapas como las vimos descritas anteriormente, es por
ello que se cree la sobre produccin que se realiza para conseguir la viabilidad adecuada de alguno de estos elementos,
siendo la falla en lagunas de ests etapas es frecuente, por lo que no existe un hombre con un potencial de reproduccin
100%, es ms bien una distribucin en la poblacin de tipo Gauseana, en la cual la fertilidad de un varn est dada por el
potencial frtil de su pareja, es decir el tema de la infertilidad siempre debe ser considerado como pareja como dos
personas, ellos tienen un potencial frtil que es complementario y normalmente uno compensa al otro, y eso ocurre en la
biologa de la infertilidad.
Cada vez el estudio est ms enfocado en la parte clnica, y a la biologa molecular, este es un esquema de la regulacin del
sistema hormonal masculino La diferencia entre las mujeres y los hombres son que estos ltimos tienen una produccin
tnica de gonadotrofinas y la mujer tiene por pulsos y el pulso est determinado por el hipotlamo que son distintos en cada
sexo.
El 30% de la testosterona en el hombre se encuentra unida ligada a la hormona sexual, otro porcentaje esta libre y el resto
unida a albumina.

53

Entonces la condicin ms importante para que el hombre


logre su competencia reproductiva, es que empiece a
sintetizar GNRH o hormona liberadora de gonadotrofina. El
individuo comienza liberar esta hormona en la pubertad
especficamente cuando alcanza el potencial gentico,
dependiendo de sus factores genticos y el ambiente (12-13
aos). Entonces resumiendo se desarrolla el cerebro
comienza a secretarse, GNRH y empieza la sntesis y
gametognesis, con el aumento de testosterona, comienzan
los caracteres sexuales secundarios (aumento del volumen
testicular, aumento del vello, voz ronca), cosas clnicas que
se deben evaluar en un examen de un paciente que
consulta por infertilidad.

Competencia reproductiva
Inicio de secrecin de GnRH (requerimiento esencial)
Sntesis de gonadotrofinas (LH y FSH)

Gametognesis
Esteroidognesis
Desarrollo de caracteres sexuales secundarios (grados de Tanner)

ESTUDIOS SOBRE FERTILIDAD


Del punto de vista de la fertilidad, y de acuerdo a un estudio del ao 2009,
puntualmente la regulacin de la fertilidad actualmente est dada por un
montn de factores, entre ellos aspectos econmicos y sociales. Y lo que se ve
es que las tasas de fertilidad, es decir cuntos hijos cada pareja quiere tener, se
distancia hacia el futuro que en el 2020, va a llegar a dos hijos por pareja, lo
que significa que la poblacin se va a ir solo recambiando, sin crecer esta en el
tiempo.
Se ve que en este nmero que dos personas tendrn solo dos hijos convirtindose
en taza de reemplazo, y esto est directamente relacionado con pases que tienen
una taza de ingreso mayor, los que tienen menos ingresos per cpita, tienen ms
hijos por familia.
En chile, en la encuesta del INE, la familia chilena dice que ms o menos les
gustara tener 2,5 hijos, una cifra cercana a la de pases desarrollados, en los
cuales les interesa ojala, ahorrar dinero en la educacin y mantencin de los hijos,
todas estas son variables que hacen que la medicina tome caminos distintos.
Entonces chile se comportara como los pases desarrollados, considerando a los
hijos no como una mano de obra que es lo que ocurre en los pases con menos
desarrollo.
La planificacin familiar est presente en nuestro pas, ya sea por el desarrollo
laboral de la mujer, el aumento de la edad por parte de las mujeres para tener
hijos etc.
El tema de la contracepcin ha ido variando, aunque en el hombre con un avance
mucho ms lento.

54

MAGNITUD DEL PROBLEMA.


Entonces la infertilidad es un tema presente, en el 30% de los casos el
tema pasa solo por infertilidad masculina y en el 20% la mujer es
combinado, es decir el hombre participa en un 50% en los problemas de
infertilidad.
EVALUACIN DE UN PACIENTE QUE CONSULTA POR INFERTILIDAD.

El examen debe incluir una anamnesis completa, en la cual se consideren su tiene hijos, si su pareja tiene hijos, ex fisico y
normalemnte se incluyen 2 espermiogramas. En que momento se incluyen, por lo general se comienza el estudio luego de
doce meses de relaciones no protegidas, aunque en algunos meses comienzan alos 6 meses.
En la ananmesis se debe buscar factores que puendan influir en
la espermatogenesis normal, como disfunciones sexuales, ya
sea impotencia, trastornos eyaculatorios. Antecedentes medico
quirurjicos, disrafias, quimioterapia, oh cronico, abuso de
sustancia tabaco, mahiuna (lugar de residencia en la infancia,
cercana con quimicos, pesticidas, etc.), en el examen dirigido
debemos, revisar el desarrollo peneano, testicular, la presencia
de malformaciones que pudisesn influir en la fertilidad (ej.
Hipospadia- Epispadia; peno.escotral) y el tamao testicular,
antiguamente se usaba el Orquidmetro de Prader, que
permitia estimar el tamao del testiculo, ahora ha sido
reemplazado por la ecogafia.
Detrs de una infertilidad puede haber enmascarada otras
patologas de suma relevancia, como tumores testiculares,
tumores cerebrales, etc.
LAS CAUSAS DE INFERTILIDAD SE PUEDEN CLASIFICAR EN TRES:
Pre-testiculares
Testiculares
Post-testiculares
Las causas ms importantes de infertilidad son las TESTICULARES, segn un trabajo del ao 2000, hecho en Santiago donde
se describa un grupo de hombres infrtiles, encontraron que las causas pre- testiculares tenan que ver con trastornos, de
hipogonadismo (3,5% de los pacientes), las causas de origen TESTICULAR tenan que ver principalmente con varicocele 70%, y
las causa post testiculares eran de tipo infeccioso 15%.
PRETESTICULAR 3,5 %
Hipogonadismo
hipogonadotrfico

TESTICULAR
Varicocele
Criptorqudea
Klinefelter

66,9 %

POST-TESTICULAR 15 %
Infeccin
Obstruccin

55

Hoy da se sabe que dentro de las causas de infertilidad idioptica, puede haber obstruccin micro tubular del epiddimo por
infecciones de trasmisin sexual, como la clamidia o micoplasma y eventualmente son pacientes entre 25-35 ao, ya que se
considera que entre ese rango los hombres son portadores de esta enfermedad en un valor cercano al 40%.
La importancia del Varicole est dada, en que esta patologa altera el ambiente de la espermatognesis, y esto afecta a quien
tiene una reserva funcional mut bajal, por ejemplo un joven de 15, tiene un recuento espermtico de 120 millones, al
desarrollar un varicocele este desciende a 60 millones pero no ese valor no va a ser infrtil; en cambio un joven que tiene 20
millones y desarrolla un varicocele bajando a 5 millones probablemente sea infrtil. Por lo tanto no todos los varicoceles
producirn una infertilidad, pero todos si afectan el recuento espermtico.
ESPERMIOGRAMA.
En cuanto al espermiograma (anlisis del lquido seminal), se deben considerar Antecedentes clnicos, no tiene correlacin
fija con ninguna patologa, un espermiograma normal no siempre indica ausencia de enfermedad. Este examen nos
informa de Produccin de espermatozoides y de la funcin de glndulas accesorias; respecto al lquido seminal que son 3cc,
este se encuentra constituido por clulas, el cual puede ser dividido en plasma seminal y clulas (espermatozoides) formando
el 20% del liquido seminal.
Informa:
o Produccin de espermatozoides
o Funcin de glndulas accesorias
o 2 espermiogramas separados por 15 das
Abstinencia de 2 7 das
2 resultados no concluyentes requieren un tercer examen
Espermiograma tiene DOS FRACCIONES:
o Plasma Seminal: caractersticas fsico qumica
o Fraccin Celular:
Recuento
Movilidad
Morfologa
Leucocitos
Examen fsico-qumico
APARIENCIA
Normal: Homognea y opalescente a la inspeccin simple
Anormal: Transparente
COLOR
Normal: Gris Amarillento
Anormal:
o Pardo (Prostatitis, Vesiculitis).
o Verde (pseudomona)
o Rojo (traumatismo, Neoplasias)
o HEMATOSPERMA
CONSISTENCIA O VISCOSIDAD
Aumentada: Posible infeccin
VOLUMEN EYACULADO
Normal O.M.S.: > 2 ml.
Anormal: < 1,5 ml. Obstruccin de la va seminal.
Aspermia: La ausencia total de eyaculado (eyaculacin retrgrada?)
pH DEL SEMEN
Normal: 7.2 8.0
< 7.2 Dficit de la funcin de las vesculas seminales.
> 8.0 infeccin seminal?

56

EL RECUENTO ESPERMTICO
ESPERMATOZOIDES/ml (CONCENTRACIN O DENSIDAD)
Normal: 20 x 1010 / ml
oligozoospermia
o oligozoospermia leve:
10 - 20 x 1010 / ml
o oligozoospermia moderada:
5 10x1010/ml
10
o oligozoospermia severa < 5x10 /ml.

Los recuentos se realizan en cmaras


especiales donde se diluyen los
espermatozoides, se separan del plasma
celular y se realiza el conteo.

AZOSPERMIA:
Indica un dao severo a nivel genital. Y puede ser de tipo NO obstructiva u obstructiva. Cuando es obstructiva, tiene las vas
seminales con clulas, y cuando es no obstructiva tiene vas seminales normales pero sin clulas esta ltima es la ms
frecuente.
Azoospermia: ausencia de espermatozoides en el eyaculado
Sus causas ms comunes son:
o 1.-Aplasia germinal y la detencin de la maduracin espermtica (Azoospermia No Obstructiva)
o 2.-Obstruccin total de las vas seminales (Azoospermia Obstructiva)
LA MOVILIADA DE LOS ESPERMATOZOIDES
La OMS recomienda un sistema simple de medir la movilidad espermtica 4 categoras:
A
Movilidad progresiva rpida
B
Movilidad progresiva lenta (lineal o no)
C
Movilidad no progresiva
D
Inmovilidad (espermatozoides inmviles).
Normal > 50 % A + B o > 25 % A
La movilidad se afecta por ejemplo por cuadros febriles, tambin cuando se afectan el epitelio germinal lo primero que se
afecta es la movilidad espermtica.
VIABILIDAD ESPERMTICA
En cuanto a la viabilidad, en una muestra es importante conocerlo normalmente est
en valores del 75% o superiores y la morfologa si es normal cuando ms de un 30%
tiene forma normales.

Test de Eosina
o Rojos: muertos
o Sin teir: vivos
o Normal > 65%

Este examen debe ser revisado por un tecnlogo especializado y entrenado. Para que el informe morfolgico tenga un peso.
Para que el espermatozoide cumpla su funcin, durante su desarrollo desde gnada a espermatozoide, tiene que perder el
citoplasma, necesita quedarse solo con el acrosoma, ncleo y mitocondrias, no tiene que tener citoplamasma, ya que esta
gota citoplasmtica altera su metabolismo, disminuyendo su viabilidad, gastan ms energa y mueren antes de las 6 a 8 horas
normales.
Morfologa normal de los espermatozoides

O.M.S > 30 %
Criterio Estricto > 14% (Krger)
Teratozoospermia :
o Varicocele, infeccin seminal, exposicin
a agentes externos nocivos.

57

LEUCOCITOSPERMIA
La presencia de leucocitos en liquido seminal es normal hasta 1 milln, sobre esto se habla de un evento inflamatorio.

Clulas redondas en el recuento


o Leucocitos PMN
o Clulas germinales inmaduras
o Leucocitospermia
o > 1 milln leucocitos / ml
o Test de peroxidasa
o Clulas peroxidasa (+) son granulocitos
o GOLD STANDAR: inmunocitolgico

ANLISIS DE LAS GALNDULAS ACCESORIAS.


Glndula
Epiddimo

Vesculas Seminales
Prstata

Marcador
Alfaglucosidasa
Glicerilfosforilcolina
L-carnitina
Fructosa
Prostaglandinas
Zinc
Fosfatasa cida
cido ctrico

EXAMENES COMPLEMENTARIOS.
Reaccin de acrosoma
Niveles de Especies Reactivas de O2 (ERO)
Subpoblaciones de leucocitos (inmunocitolgico)
Anticuerpos Antiespermticos
En estudio
o Apoptosis en espermatozoides
o Fragmentacin del DNA
Son usados cada vez ms de acuerdo a la biologa molecular del trastorno
detectado ente ellos encontramos:
Por ejemplo pacientes que tienen espermiograma normal pero son
infrtiles, pueden tener una taza de ADN con un trastorno y pueden ser
marcados para estudios, en el caso de un paciente normal un 10% de los
espermatozoides se encuentra alterado, y sufri cambio en las

58

espermatogenesis y puede llegar a un 30%, y estos pacientes fallan en inseminacin artificial y otro mtodos.
Se puede analizar por microscopia fluorescencia, por citometra de flujo, Marcadores de apoptosis en pacientes infrtiles
BIOPSIA TESTICULAR
Cundo?
o Azoozpermia
o FSH elevada
o Se cuente con acceso a congelacin de tejido o tcnica de fecundacin asistida
Cmo?
o bilateral
o Percutnea aspirativa en azoospermia obstructiva
o Abierta en azoospermia no obstructiva

TRATAMIENTO
Se debe buscar la causa de origen y corregirla.
Mdico
o Hormonal en casos de Hipogonadismo Hipogonadotrfico
o Antibitico
o Antioxidantes

Quirrgico
o Recanalizacin de va seminal
o Vasoepididimostoma
o Vasovasostoma
o Desobstruccin de conducto eyaculador (endoscpico)

CONTRACEPCION MASCULINA
Lo nico que se sabe, es el uso de testosterona bloqueando el eje y el
recuento a las3 semanas baja el nico problema es el hipogonadismo
que se produce, los nicos mtodos efectivos son el uso del condn
(siempre use condn), y la vasectoma.

59

INCONTINENCIA DE ORINA DE ESFUERZO


Dr. Roberto Valenzuela
Continencia y fisiologa de la miccin
Vejiga: reservorio
Tracto de salida: esfnter

Ciclo miccional

Funcin esfinteriana
Principios:
Lumen coaptado, impermeable
Paredes con accin compresiva sobre el lumen
Soporte anatmico estructural que impiden el movimiento de la uretra
Control neurolgico
Lumen uretral
tono musculatura lisa y estriada
contracciones fsicas de la musculatura lisa y estriada
propiedades elsticas y viscoelsticas de la MEC
soporte anatmico de la pared posterior uretral

60

Complejo esfinteriano en la mujer (De Lancey)

Complejo esfinteriano en el hombre

Continencia y fisiologa de la miccin


Disfuncin vesical
Hiperactividad del detrusor
Compliance (acomodacin) alterada

Dficit esfinteriano
Dficit intrnseco de esfnter (IOE III)
Dficit soporte uretral (hipermobilidad uretral) (IOE I-II)

Fisiopatologa incontinencia Urinaria


Disfuncin vesical
Hiperactividad del detrusor
Compliance (acomodacin) alterada

Dficit esfinteriano
Dficit intrnseco de esfnter (IOE III)
Dficit soporte uretral (hipermobilidad uretral) (IOE I-II)

Definiciones
IOE: Escape de orina ante el esfuerzo o ejercicio o secundario a estornudo o tos
Incontinencia por urgencia: Escape de orina acompaado por urgencia
Incontinencia urinaria mixta: Escape de orina asociado a urgencia y tambin a esfuerzo

61

ESTUDIO URODINAMICO
Fisiopatologa IOE
La posicin relativa de la uretra respecto del pubis contribuye a su abertura durante en la IOE
La longitud y firmeza del complejo suburetral puede variar entre las pacientes.
o Aquellas con fijacin corta y fuerte un mnimo de prdida de soporte posterior permite la distraccin de
sus paredes durante el decenso rotacional en el valsalva.
Diagnstico: evaluacin inicial
Incontinencia urinaria pura
Incontinencia urinaria compleja
IO pura (sin patologa agregada)
IOE (I-II v/s III)
Urgeincontinencia
IO Mixta
Ojo
Concepto de IOE I-II v/s III
Ambos componentes co-existen, cul prima??
COMPLICADA (EUA, 2009; AUA, 2009) sntoma asociado a
Prolapso genital
Ciruga plvica previa
Sospecha de fstula
IOE recidivada
Disfuncin vesical
Radioterapia plvica previa
Hematuria, piuria, dolor
EVALUACIN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO: GINECOLOGA, COLOPROCTOLOGA (PISO PELVIANO)
Evaluacin
Historia dirigida + cartilla miccional
Examen fsico focalizado
Objetivacin de escape (CLNICO o Urodinmico)
RPM (eco pelviana v/s cateterismo)
OC + UC

Caracterizacin del sntoma: esfuerzo, urgencia, mixto


Frecuencia y severidad del sntoma
Impacto en la vida diaria (International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form ICIQ-SF)
Expectativas del tratamiento
Estudios adicionales:
Urodinamia: VLPP, compliance (V/P), estabilidad detrusor fase de llenado
Cistoscopa: sospecha de fstula, urgencia + hematuria, cuerpo extrao, etc
Imgenes (US, RNM)

62

Recomendacin para estudios adicionales


Diagnstico incierto
Sntomas concomitantes de urgencia/urgeincontinencia
Ciruga previa va urinaria baja incluyendo anti-incontinencia
Sospecha de vejiga neurognica
Test de esfuerzo negativo sin escape
OC anormal (hematuria, piuria)
RPM aumentado
Prolapso moderado severo
Evidencia de disfuncin vesical
Tratamiento
Tratamiento conservador mdico
Tto qx
o Suspensin retropbica
o Slings
o Material inyectable
o Esfnteres artificiales

Ejercicios piso plvico (mecanismo mixto: piso muscular y guarding reflex)


o Biofeedback
o Electroestimulacin
o Conos vaginales
Anticolinrgicos
o Duloxetina 30-60 mg/d
o Oxibutinina 5-15mg/d
Ciruga
o Suspensin retropbica
abierta: Burch, Marshall-Marketti
laparoscpica
o Sling suburetral / cuello vesical

Marshall - Marchetti

Op de Burch

63

TVT - TOT

TVT vs TOT

Resultados a 48 meses
Ciruga
Suspensin Retropbica (abierto y
lap)
TVT / TOT

Resultado
73 83%

Urge de novo
11 14%

Retencin
3 -4%

81 84%

3 10%

3%

64

PATOLOGA GENITAL
Dr. Orellana

CRIPTORQUDEA
Definicin
Alteracin en la va normal del descenso testicular
Detencin del testculo en su camino normal de descenso.
Ectopa: localizacin del testculo fuera de su trayecto normal.
o Perineal
o Canal femoral
o Suprapbico
Descenso normal al 7 mes gestacin
Fisiopatologa multifactorial
Anormalidad del gubernaculum testis, gua al testculo en su trayecto
Gnada disgentica: insensible a gonadotrofinas (lo que tambin explica la asociacin entre criptorqudea e
infertilidad)
Estmulo gonadotrpico deficiente (bilateral)
Ubicacin de testculos mal descendidos
Clasificacin
Morfolgica:
Abdominal: ceflico al anillo inguinal profundo
Canalicular: trayecto de descenso
En ascensor o retrctil
Ectopa testicular
Clnica:
Testculos no descendidos palpables:

retrctiles (15%)

criptorqudicos inguinales (68%)

ectpicos (2%)
Testculos no palpables:

presentes

Ausentes
Depende de prematuridad y peso de nacimiento:
33% nios prematuros
o 3% RN trmino
o 0,7 - 1% mayores de 1 ao.
o 70% unilateral y 30% bilateral
Generalidades
El aumento de temperatura local en el testculo alteraciones histolgicas lnea germinal
Disminucin de espermatogonias y fibrosis de los tbulos seminferos
Infertilidad y la posibilidad de desarrollar tumores germinales)
Las clulas de Leydig afortunadamente no son afectadas
o Diferencia de T: 1,5-2,O C
Exmen es ms fcil al nacimiento:
o Escroto relativamente amplio
o Mnima grasa subcutnea
o Reflejo cremasteriano ausente

65

Diagnstico
Clnico
o Al momento de nacer
o Ojo con teste retrctil
o Sntomas: escroto vaco y dolor.
o Signos: atrofia testicular, testculo no palpable y hernias
Imagenolgico:
o venografa
o
TAC: til en postpuberales
o RNM
o
ECO / US til en posicin inguinal
o
Laparoscopa
Laboratorio:
o Test de HCG: distingue anorquia de criptorqudea bilateral
o niveles gonadotrofinas, testosterona srica y 17-cetoesteroides.
Complicaciones
1. Histolgicas: cuantitativas, morfolgicas y contralaterales
2. Fertilidad: espermatogonias
3. Malignizacin: riesgo 10 V. mayor
4. Psicolgicas
5. Otras: hernias asociadas y torsin testicular
Neoplasia:
o 10% de los tu tienen antecedente de criptorqudea
o Riesgo 35-48 veces (hasta los 32 aos)
Torsin: Riesgo aumentado por mal desarrollo anatmico
Hernia: Por asociacin con persistencia conducto vaginal
Infertilidad:
o Alteracin de espermatognesis despus del 1 ao
o Se mantiene la funcin de las clulas de Leydig
Psicolgicas
Diagnstico diferencial:
Testculo retrctil.
Tratamiento
Objetivos:
o Colocar al teste en un lugar palpable
o Aumentar posibilidad de fertilidad a futuro: mejorar fertilidad
o Esttico
o Disminuir riesgo malignizacin.
o Aliviar efecto psicolgico.
Cronologa: antes 2 aos.
Tipos:
o Hormonal: HCG o GNRH
xito 15-20 % en nios 3-5 aos principalmente en ubicacin inguinal y bilateral
Andrgenos estimulan descenso.
o Quirrgico
Orquidopexia

despus del ao y antes de los 18 meses de vida

Puede mejorar la fertilidad, pero no el riesgo de cncer

fracaso o containdicacin del tto. mdico.


Orquidectoma:

testculo no frtil

riesgo de malignidad o torsin

atrfico.

Paciente adulto unilateral.


o Prtesis

66

TORSIN TESTICULAR
Definicin:
Rotacin del cordn con obstruccin del flujo sanguneo.
Epidemiologa:
Edad: 12 a 18 aos
Incidencia: 1/4000 hombres menores de 25 aos
El testculo Izq. rota 2 veces ms.
Factores predisponentes:
Insercin alta de la tnica vaginal (bilateral)
Contraccin del cremster (cremster muy fuerte)
Complacencia o ausencia del Gubernculum testis
Antecedentes de anomalas de posicin

Obstruccin venosa- edema- obstruccin arterial, necrosis


Emergencia quirrgica

Fisiopatologa:
Contraccin del cremaster
Patologa
Horas de isquemia
2
4
6
8

Clulas
espermatogenicas
Lev. lesionadas
Grav. lesionadas
Destruidas

Clulas de Leydig

Grav. lesionadas
No viables

Clnica
Dolor sbito e intenso del testculo
Dolor abdominal y vmitos
Dolor: 80%
Nauseas
Fiebre ocasional
Exmen fsico
Teste muy sensible y retrado
Epiddimo anterior
Signo de Prehn (-)
Posteriormente edema escrotal
Aumento de volumen del hemiescroto
Edema, eritema y dolor
Testculo ascendido y horizontal
Exmenes de apoyo
Eco- doppler o cintigrama testicular con Tc99 (95% exactitud): Ausencia de flujo sanguneo arterial
Diagnstico diferencial
Escroto agudo
o Torsin de Hidtide
o Epididimitis y orquiepididimitis
o Tu testicular
o Trauma testicular (hematocele traumtico)
o Hernia inguinal estrangulada

67

Tratamiento
Premisa: Si el exmen fsico no permite descartar en dg, la intervencin qx
debe ser inmediata
Por qu? Atrofia testicular es DP a las horas de isquemia
Ciruga: exploracin escrotal, destorsin y orquidopexia bilateral.
No esperar ms de 6 horas.
Intentar destorsin manual
Orquidopexia bilateral de regla
o Evaluacin de viabilidad testicular y necesidad de orquiectoma
o Destorsin manual?
Pronostico: Depende del tiempo.

Hrs isquemia
0-6
6-12
12-24
>24

Tasa de salvataje
85-97%
55-85%
20-80%
<10%

HIDROCELE
Definicin:
Coleccin de lquido entre la hoja parietal y visceral de la vaginal
Acumulacin de lquido dentro de la cavidad vaginal.
Clasificacin:
Congnitos
Adquiridos:
o Idiopticos: ms frecuentes, evolucin crnica, mayores de 40 aos
o Secundarios: Lesiones testiculares
Lesiones epiddimo
Tambin pueden ser:
Simples
Comunicantes (30% RN)
Nios:
Persistencia conducto peritoneo vaginal
6% RNT
Cierre espontneo hasta el primer ao
Clnica
Historia clnica: cambia con horas del da.
Aumento de volumen escrotal, indoloro, qustico (Siempre que no est a tensin)
Difcil palpar el teste
Crecimiento progresivo. Consistencia remitente
Transiluminacin (+)
En hombre joven debe descartarse la presencia de Tumor
En nios puede variar de acuerdo con la posicin

68

Diagnstico:

Historia clnica

Examen fsico
ECO
Diagnstico diferencial
Tumor testicular
Hernia inguinoescrotal
Quiste cordn
Hidrocele
Tratamiento Quirrgico: eversin tnica vaginal
Tensin: por compromiso vascular
Molesto para el paciente
o Esttico
o Sensacin de peso
o Molestia vida sexual
En hombre joven si se sospecha tumor o impide una adecuada palpacin

VARICOCELE
Definicin
Dilatacin anormal del plexo venoso pampiniforme
Dilatacin y tortuosidad de venas del cordn espermtico.
Epidemiologia
7-13% pobl. masculina
10- 15% hombres sanos
30-50% de hombres en estudio de infertilidad
30% pobl. estril
90% al lado izquierdo
10% lado derecho
10% bilat.
OJO con varicocele derecho!
Etiologa
Presencia de vlvulas venosas incompetente
Columna hidrosttica
Mayor a izquierda
Incremento del flujo arterial durante la pubertad que excede la capacidad venosa
Fisiopatologa reflujo venoso
Alteracin de la fertilidad dado por diversas teoras
Alteraciones:
o Hipertermia
o Disminucin de la densidad espermtica
o Hipoxia
o Aumento de formas patolgicas
o Flujo sanguneo anormal
o Disminucin motilidad
o Atrofia testicular
Disfuncin testicular:

Aumento T intratesticular

Reflujo metabolitos suprarrenales

Disminucin flujo sanguneo

Hipoxia en parnquima testicular


Cambios histolgicos:

Cambios ultraestructurales C. Srtoli

Detencin maduracin espermtides

Engrosamiento y fibrosis tbulos

Hiperplasia-atrofia C. Leydig

Alt. Testculo contralateral

69

SEMEN PATRN DE ESTRS


Clasificacin:
Etiolgica:
o Primarios
Grado 1: palpable con Valsalva
o Secundarios
Grado 2: palpable sin Valsalva
Clnica: (Amelar-Dubin)
Grado 3: visible
o Subclnico ( x Doppler)
o Grado 1 (9,4%)
o Grado 2 (3,6%)
o Grado 3 (1,7%)
Clnica
Motivo consulta: tumoracin bolsa escrotal, molestias escrotales, esterilidad
Habitualmente asintomtico
Pesadez
Discomfort
Dolor escrotal
Exmen fsico
Paciente de acostado y de pie
Valsalva
Evaluar tamao testicular
Diagnostico
Examen clnico

Eco - Doppler

Venografa

Termografa
Complementar clnica con al menos 2 espermiogramas
Tratamiento
Quirrgico: Ligadura de venas espermticas
Cundo:
o Adolecentes al diagnstico: Mejora espermiograma y atrofia testicular
o En prepberes
o Asociado a infertilidad (dens. esp.)
o Hay dolor
o Hay deformidad evidente
Factor esttico y sintomtico
Tratamientos percutneos:
o Cateterizacin por baln
o Lquidos esclerosantes

QUISTE ESPERMTICO
Definicin:
Masa qustica indolora en relacin al epiddimo
masa qustica indolora que contiene espermios.
No tienen relevancia
La gran mayora generalmente pequeos miden menos de 1 cm, pero pueden ser grandes y confundirse con
hidrocele.
Pueden simular un tumor slido
Etiologa: no enteramente clara:
Origen en tbulos que comunican la rete testis con la cabeza del epiddimo.
Estructuras qusticas del polo superior del testculo.
Exmen fsico:
Masa qustica mvil sobre el testculo
Transilumina
Tratamiento:
Tratamiento quirrgico en relacin al tamao
No requiere tratamiento al menos que sean grandes o molesten.

70

PROSTATITIS
Clasificacin NIDDK (1995):
Tipo I: P bacteriana aguda
Tipo II: P bacteriana crnica
Tipo III: Sd. Dolor plvico crnico.
o IIIa: Tipo inflamatorio
o IIIb: Tipo no inflamatorio
Tipo IV: P inflamatoria asintomtica

P ROSTATITIS BACTERIANA AGUDA


Etiologa:
Gram (-)
Gram (+) S. aureus
Vas de infeccin:
1. Uretral ascendente
2. Reflujo de orina infectada hacia
conductos prostticos
3. Extensin directa
4. Diseminacin linftica
5. Diseminacin hematgena
Clnica:
Fiebre
Escalofrios
dolor perineal
tenesmo, polaquiuria y disuria
TR: prstata sensible, firme, irregular, tibia.
Orina turbia y de mal olor.
Hematuria.
Diagnstico: CLINICO
Hemograma, ex. orina, cultivo.
Evitar instrumentacin uretral y masaje prosttico.
Complicaciones:
Retencin orina (cistostoma)
Abscesos
Prostatitis crnica
Bacteremia y shock sptico
Cistitis y pielonefritis
Tratamiento
Tto emprico:
o Cotrimoxazol por 30 das
o Fluoroquinolonas por 15 das
o Ampicilina + aminogliccido
Medidas de apoyo:
Hospitalizar:
o sepsis
o ROC
o inmunodeficiencia.

71

P ROSTATITIS BACTERIANA CRONICA


Etiologa:
Gram (-)
Enterococos
Micoplasma, ureoplasma y clamidia?
Patogenia: PBA no resuelta.
Litiasis
Colonias bacterianas intracelulares
Antgenos de superficie.
Clnica
Disuria, tenesmo vesical, polaquiuria y nicturia.
Dolor lumbar bajo y perineal
Exacerbaciones ocasionales.
TR: normal, hipersensible, crepitaciones,
indurada.
Diagnstico:
Clnica
Prueba de las 4 muestras
Hemograma : normal
PSA: puede estar elevado
Ex. orina

focalmente

Complicaciones:
ITU recurrente
Infertilidad
Tratamiento (4 a 6 sem):
Fluoroquinolonas (3 y 4 generacin)
Cotrimoxazol
Macrlidos (doxiciclina, eritromicina)
Aminogliccidos (amikacina)
Alfa bloqueadores
Supresin en ITU recurrente.
Ciruga? RTU
Medidas de apoyo

ESTENOSIS URETRAL
Estrechamiento fibrtico de la uretra que puede extenderse al cuerpo esponjoso (espongiofibrosis)
Ms frecuente en hombres
Etiologa:
Congnita
Adquirida:
o Infecciosa:
Gonoccica
Uso de sondas
o Traumtica: Fractura de pelvis
Clnica:
Disminucin calibre del chorro
Chorro en regadera
Goteo post miccional
Descarga uretral
Retencin urinaria (globo)
Induracin

72

Laboratorio:
Flujometra
Urocultivo
Uretrografa o cistouretrografamiccional
ECO:
o fstulas y divertculos uretrales
o vejiga: clculos, vejiga lucha
Complicaciones:
Prostatitis crnica
ITU recurrente
Fstulas uretrocutaneas
Divertculos uretrales
Abscesos periuretrales
Clculos vesicales
Flegmn urinoso
Tratamiento
Uretrotoma interna
Dilataciones peridicas
Uretroplasta

FLEGMN URINOSO
Pacientes portadores de estenosis uretral
Generalmente en diabtico o inmunocomprometidos
Enterobacterias G(-) y anaerobios
Cuadro grave y potencialmente mortal
Clnica:
Edema genital inflamatorio
Deformidad peneana
Aumento volumen escrotal
Paciente sptico
Tratamiento:
Cistostoma por puncin
Aseos quirrgicos, debridamientos y drenajes
Injertos en un 2 tiempo

73

PATOLOGA UROGENITAL
Dr. Guzman

CNCER RENAL, UROTELIAL Y PENE


TUMORES RENALES
Tumores de tejido renal
Epiteliales
No epiteliales

Disontognicos
Tumores de la pelvis
Epiteliales
No epiteliales
Tumores de cpsula renal

Benignos
Adenoma
Oncocitoma
Fibroma
Mioma
Reninoma
Angiomiolipoma
Nefroblastomatosis
Nefromamesoblstico

Malignos
Carcinoma de clulas renales
(hipernefroma, tu. de Grawitz)
Sarcomas

Papiloma
Fibroma
Mioma
Fibroma
Mioma

Carcinoma urotelial
Sarcomas

Tumores secundarios

Nefroblastoma (tu. de Wilms)

Sarcomas
Carcinomas

ADENOMA PAPILAR RENAL


Relativamente frecuentes en riones atrficos.
Pequeo tamao, sin manifestaciones clnicas, hallazgo autopsia.
7-20% de las necropsias de adultos.
Macro: redondeados, < a 2 cm, amarillo grisceos.
Micro: proliferacin papilar cortical.

ANGIOMIOLIPOMA
Hamartoma de tejido adiposo maduro, vasos sanguneos y msculo liso.
En un 50% asociado a esclerosis cerebral tuberosa.
Predileccin por sexo femenino. 40-50 aos.
Clnica: dolor, fiebre, hematuria e hipertensin.
Macro: Hasta 20 cm, pseudosarcomatoso.

CARCINOMA DE CLULAS RENALES


Origen: epitelio tubular renal.
Tumor maligno ms frecuente del rin (85% cnceres renales del adulto).
Edad: cualquiera, 6-7 dcada. :=2-3:1
Factor de riesgo: tabaco, HTA, obesidad.
Regresin espontnea: < 3,5 %.
Clnica: hematuria (59%), tumor (45%), dolor (41%). Triada: 9%.
Asociado a sindromes paraneoplsicos por produccin hormonal: eritropoyetina (policitemia), renina (HTA), gonadotrofinas
(ginecomastia).
5% se descubre por metstasis. Metstasis al dgco: 30%. Pulmn, hueso.
Macro: variable (abigarrado). Amarillo-anaranjado con reas hemorrgicas, necrticas, degeneracin qustica y calcificacin.
Bilateral 1%.

74

Micro:
a.- Tipos citolgicos:
Carcinoma de clulas claras (70-80%) (prdida 3p)
Carcinoma papilares (10-15%) (cromosoma 7)
Carcinoma cromfobo (5%). Buen pronstico.
Carcinoma de cdtos. colectores (<1%)
b.- Patron arquitectural:
Trabecular, tubular, papilar y slido.
Grado de diferenciacin
Escala 1 al 4 (Furhman):
Ncleos redondos, uniformes, de aproximadamente 10 um, nuclolo pequeo o ausente.
Leve irregularidad nuclear (10-15 um), nuclolos evidentes slo con aumento 400x.
Moderada irregularidad nuclear (15-20 um), nuclolos evidentes con aumento 100x, a veces prominentes.
Ncleos pleomrficos, bizarros y multilobulados, > 20 um, nuclolos prominentes y cromatina grumosa.
Clasificacin pronstica de Robson
1.- Tumor intrarrenal, sin invasin capsular, vena ni aparato pielocalicilar
2.- Invasin de celda perirrenal
3.- Invasin de vena renal, vena cava o metstasis ganglionar.
4.- Metstasis: a distancia (piel, pulmn, cerebro, hgado) invasin de
rganos vecinos (columna, SSRR).
Metstasis pueden ser de aparicin tarda.

Robson
1
2
3
4

% en biopsia
25
15
29
31

Sobrevida
5 aos (%)
88
67
17
5

10 aos (%)
66
35
5
0

NEFROBLASTOMA
80% de los tumores malignos renales en nios.
90% en menores de 6 aos, pero puede ocurrir a cualquier edad.
5-10% bilaterales sincrnicos o metacrnicos.
La gran mayora son espordicos.
Parece haber cierto grado de agregacin familiar del tipo autosmico dominante y asociacin con otros sndromes
malformativos.
Origen: restos nefrognicos (40% unilaterales y 100% bilaterales)
Clnica: Masa abdominal, hematuria, dolor, obstr intestinal
Macro: Gran tamao (0,5 a 2 kg).
Superficie de corte: grisceo pardusco, multinodular, encefaloideo y mucoide.
Sin hemorragia, necrosis ni quistes.
Usualmente nicos comprimen parnquima vecino.
Micro: Patrntrifsico: blastema, epitelio (tbulos) y estroma.
La anaplasia es importante como factor pronstico.
Pronstico: Nefrectoma + quimioterapia
80-90% rango curacin para tu unilaterales

CNCER DE VA URINARIA
Localizacin
Pelvis renal
(6%)
Ureter
(2%)
Vejiga
(92%)
Tipo Histolgico
Carcinoma urotelial
Carcinoma epidermoide
Adenocarcinoma
Indiferenciados

(90%)
(6%)
(2%)
(2%)

75

Epidemiologa:
Pacientes mayores de 50 aos.
Aumento de incidencia en 2 mitad siglo XX (10 a 23 casos por 100.000 habitantes).
Probables cancergenos: cigarrillo, qumicos (goma, anilina, etc).
Localizacin: trgono y meatos ureterales (mayor frecuencia).
Tipos de crecimiento:
Papilares exofticos (ms frecuentes)
Planos
Infiltrativos o endofticos
in situ
Mixtos

CARCINOMA UROTELIAL
Clasificacin del cncer vesical segn OMS
1) el tipo histolgico,
2) el grado de diferenciacin
3) el tipo de crecimiento (in situ , papilar, slido o ssil, mixto: papilar y plano, slido e infiltrante),
4) la infiltracin a travs de las diversas capas de la vejiga (Jewett-Strong)
Grupo A: tumor confinado a la mucosa o a la submucosa
Grupo B1: tumor infiltrante en mitad interna de la tnica muscular
Grupo B2: tumor infiltrante en mitad externa de la tnica muscular
Grupo C: tumor infiltrante en la adventicia
Grupo D1: metstasis tumorales en ganglios linfticos regionales
Grupo D2: metstasis tumorales en ganglios linfticos yuxtarregionales o metstasis a distancia
Recidiva: 85% a los 5 aos
Grado de diferenciacin
Papiloma
Neoplasia urotelial papilar de bajo potencial maligno
Carcinoma urotelial de bajo grado
Carcinoma urotelial de alto grado
Carcinoma urotelial en pelvis renal
Desde papilomas a carcinomas de alto grado.
Hematuria macroscpica precoz.
Pequeo tamao.
50% multifocales
Sobrevida 5 aos 50-70% (bajo grado), 10% (alto grado)

TUMORES RENALES SECUNDARIOS


Metstasis en rion: Melanoma, pulmn, mama, colon, tiroides.

CNCER DE PENE
USA: < 1% de cncer en hombres
frica, Asia y Sudamrica: 10-20%.
Factores asociados: mala higiene (circuncisin), VPH 16, 18 (50%)

76

Factores de riesgo
Tabaco
Edad: 40 - 70 aos.
Crecimiento lento
Indoloro (lcera). Sangramiento.
Pronstico: gg inguinales (-) 66% a 5 aos, (+) 27% a 5 aos
Localizacin: Glande, prepucio, surco balano prepucial.
Aspecto: papilar (verrucoso).plano
Micro: carcinoma epidermoide
Lesiones precursoras
1) Enfermedad de Bowen
(eritroplasia de Queyrat)
2) Papulosisbowenoide
Infeccin por VPH (16) en un 80%
1) Enfermedad de Bowen
Regin genital masculina y femenina.
> 35 aos
: Cuerpo de pene y escroto.
Macro: placa, opaca, solitaria, blanco griscea, a veces costrosa.
En glande y prepucio: placa rojo brillante, aterciopelada (eritroplasia de Queyrat).
Micro: Carcinoma epidermoide in situ.
Pronstico: 10% avanza a ca epidermoide invasor.
2) Papulosis bowenoide
Adultos sexualmente activos
Pacientes ms jvenes
Macro: mltiples ppulas pardo rojizas, verrucoides.
Micro: carcinoma epidermoide in situ
Pronstico: no evoluciona a cncer invasor. Regresin espontnea
Niveles de infiltracin:
Lmina propia
Cuerpos esponjosos o dartos
fascia de Buck
albugnea
cuerpos cavernosos*
Factores pronsticos:
Tamao y sitio
Patrn de crecimiento
Subtipo histolgico
Grado tumoral
Nivel anatmico y profundidad infiltracin
Permeaciones vasculares
ndice pronstico
Grado histolgico
Bien diferenciado
Moderadamente diferenciado
Poco diferenciado

1
2
3

77

Glande: nivel infiltracin


Lmina propia
Cuerpo esponjoso 2
Cuerpo cavernoso 3

Prepucio: nivel de infiltracin


Lmina propia
1
Dartos
2
Piel
3
Sumatoria
2-3 :
Buena sobrevida
4
5-6 :
Metstasis, mal pronstico

78

PRSTATA
Anatoma
(gr. prosttes, prostmai: colocarse por delante)
Forma y tamao de castaa (3 x 4 x 2,5 cm)
20-25 g
Irrigacin: a. hipogstrica
Drenaje linftico: gg iliacos externos, hipogstricos, sacros
laterales y prevesicales.
Relaciones
Zona de transicin (10%): Hiperplasia
Zona perifrica (70%): Carcinomas
Zona central (20%)
Estroma Fibro muscular Anterior
Histologa:
Glndulas tubulo acinares
Estroma fibroso y muscular liso
Estructura
30-50 glndulas tbulo alveolares, ramificadas que desembocan en uretra a
travs de 15-25 conductillo excretores.
Parnquima: Glndulas tubuloacinares
Estroma: tej. mioelstico
Cpsula: tej. fibroso y muscular liso
Prostatitis
Prostatitis Especficas (Infecciosas)
o Prostatitis Bacteriana
o Prostatitis Mictica
o Prostatitis Tuberculosa
Prostatitis Inespecficas
o Prostatitis granulomatosainespecfica
o Granulomas post-RTU
o Prostatitis granulomatosaalrgica
o Malacoplaquia

HIPERPLASIA NODULAR DE LA PRSTATA


Incidencia: Alteraciones histolgicas:
20% a los 40 aos
70% a los 60 aos
90% a los 70 aos.
Alt. histolog. 50% agrandamiento clnico 50% sntomas
2 causa de intervencin en hombres mayores de 65 aos.
Etiologa:
andrgenos (dihidrotestosterona)
estrgenos (potenciador)
contraccin muscular

Glandular

Fibrosa

Muscular
Lisa

79

Complicaciones
Compresin uretral
Retencin orina, hipertrofia vesical, litiasis, pseudodivertculos
Infeccin urinaria
Hemorragia e infartos prostticos
Hidroureteronefrosis
Atrofia renal hidronefrtica y pielonefrtica

CNCER DE PRSTATA
Cncer ms frecuente en varones y 2 causa de muerte por cncer (USA).
99% casos sobre 50 aos de edad.
Incidencia: USA 69 por 100.000, Japn 3-4 por 100.000
Frecuencia de ca latente es similar en asiticos y blancos.
Raza negra: mayor incidencia.
Carcinoma clnicamente manifiesto: clnica
Carcinoma oculto: metstasis
Carcinoma incidental: biopsias por patologa benigna
Carcinoma latente: autopsias
Etiologa
Edad
Raza
Factores hormonales
Factores familiares
Factores ambientales
Factores dietticos
Molecular:
o gen receptor de androgeno (AR) repeticiones CAG
o gen de susceptibilidad (1q24-25)
o inactivacin de genes de supresintumoral (8p,
10q, 12p, 16q)
o hipermetilacin gen glutatin S-transferasa (90%)
Morfologa
Macroscopa
Extensin:
o directa
o a distancia:
a) linftica

b)

obturadores
perivesicales
hipogstricos
iliacos
hematgena
sea: columna lumbar
fmur proximal
pelvis
columna torxica

80

Estudio seriado de la prstata

Grados histolgicos de Gleason


1: Glndulas simples, redondeadas, montonas.
2: Glndulas simples, redondas u ovoideas, heterogneas.
3: Glndulas angulosas, cribiformes
4: Microacinar, papilar o cribiforme
5: Comedocarcinoma, clulas sueltas.
Se suman los patrones ms frecuentes
Caractersticas microscpicas del carcinoma de prstata
%
Agrandamiento nuclear
77-96
Patrn infiltrativo
88
Nucleolo prominente
64-76
Secrecin amorfa, rosada
53-72
Citoplasma anfoflico
36-39
Secrecin mucinosa azul
18-34
PIN asociado
13-40
Hipercromasia nuclear
30
Cristaloides luminales
13-22
Mitosis
2-11
Invasin perineural
2-3
Microndulos colgenos
2
Grado Histolgico (G) y Gleason
Def: Suma de patrn 1 + patrn 2.
2- 4 : bien diferenciado (G1)
5- 6 : moderadamente diferenciado (G2)
7- 10 :poco diferenciado (G3). Metstasis 90%
Concordancia puntaje de Gleason
Puntaje
Puntajeprostatectoma
puncin
2-4
5-6
2-4
1
10
5-6
76
7
5
8-10
total
1
91
Correlacin exacta: 64%

7
1
45
50
5
101

8-10
4
6
9
19

total
12
125
61
14
212

81

Diagnstico Histolgico (I)


Tipo histolgico
Grado histolgico de Gleason (primario y secundario)
Tamao (ml, g o %)
Compromiso de bordes de reseccin
Invasin perineural
Compromiso de la cpsula
Lesiones pre-neoplsicas
Estado ganglionar linftico
Diagnstico Histolgico (II)
Compromiso de pex
Compromiso de base vesical
Permeaciones vasculares linfticas
Otras:
o ndice Ki-67
o Expresin de p53
o Estadio TNM (anatomopatolgico): T, N, Mx (M debe determinarse mediante estudio clnico)
Tumor Primario (T)
o TX: Tumor primario no evaluable
o T0: Sin evidencia de tumor primario
o T1: Clnicamente inaparente, no palpable ni visible por imagen
T1a: Tumor incidental (5% o menos del tejido resecado)
T1b: Tumor incidental (ms del 5% del tejido resecado)
T1c: Tumor identificado en biopsia por puncin (PSA elevado)
o T2: Tumor confinado a la prstata
T2a: Tumor compromete 1 lbulo
T2b: Tumor compromete ambos lbulos
o T3: Tumor ms all de la cpsula prosttica
T3a: Extensin extracapsular (unilateral o bilateral)
T3b: Tumor infiltra vesculas seminales
o T4: Tumor infiltra estructuras vecinas: cuello vesical, esfnter externo, recto, msculos elevadores y/o
pared pelviana.
Ganglios linfticos regionales (N): ganglios linfticos de la pelvis verdadera (bajo la bifurcacin de las arterias iliacas
comunes).
o plvicos, hipogstricos, obturadores, iliacos (internos, externos), periprostticos, y sacros (lateral,
presacral, promontorio).
Ganglios linfticos distantes estn fuera de la pelvis verdadera y se consideran metstasis a distancia. (ECO, TAC,
RNM o linfangiografa).
o Articos (para-articos, periarticos, lumbares), iliacoscomumes, inguinales, inguinalessuperficiales
(femorales), supraclaviculares, cervicales, escalenos, y retroperitoneales.
T
N
M
G
Ganglios Linfticos Regionales (N):
I
1a
0
0
1
o NX: Ganglios linfticos regionales no evaluados
II
1a
0
0
2-3
o N0: Sin metstasis regionales
1b
0
0
cualquier
o N1: Con metstasis regionales
1c
0
0
cualquier
Metstasis a Distancia (M)
2
0
0
cualquier
o MX: Metstasis a distancia no evaluadas
III
3
0
0
cualquier
o M0: Sin metstasis a distancia
IV
4
0
0
cualquier
o M1: Con metstasis a distancia
cualquier
1
0
cualquier
M1a: Ganglio(s) linftico(s) no-regional(es)
cualquier
cualquier
1
Cualquier
M1b: Hueso(s)
M1c: Otro(s) sitio(s)

82

Lesiones preneoplsicas (80%):


Neoplasia intraepitelial de la prstata (PIN): proliferacin epitelial en el cual no se observa invasin estromal. Se observa en
la periferia de zonas con cncer invasor.

Marcadores bioqumicos
Antgeno prosttico especfico (APE)
(Fosfatasa cida prosttica)
Marcador especfico de prstata, pero no especfico de cncer.
Superposicin con patologa benigna
o APE aislado(4 ng/ml)
o APE srico/volumen prosttico (densidad APE) (0,15)
o Variacin cronolgica del APE (0,75 ng/ml por ao)
o Tablas de valores de APE segn edad
o Cuociente APE libre y APE unido1-antiquimiotripsina*
(APE libre>25%: menor riesgo de cncer; APE libre<10%: sospechoso cncer)

83

INFECCIN URINARIA
Dra. Karin Bauer
La infeccin del tracto urinario (I.T.U.), es una de las patologas ms importantes dentro de la urologa peditrica, sto se
debe a cuatro caractersticas importantes:
1.
2.
3.
4.

Elevada frecuencia.
Dificultades diagnsticas.
Gran tendencia a las recurrencias.
Posibilidad de generar insuficiencia renal.

Debemos plantearnos los siguientes objetivos para el adecuado manejo de esta patologa:
1. Estimular el diagnstico prenatal de las malformaciones urolgicas y comprender la utilidad de un diagnstico
precoz que conduzca a un tratamiento correcto.
2. Sospechar I.T.U. aunque la clnica sea inespecfica
3. Reconocer que el diagnstico de certeza es bacteriolgico, cuidar la tcnica del examen y recoleccin de orina.
4. Conocer el riesgo que se corre cuando se desconoce la existencia de una infeccin urinaria en pediatra y
El diagnstico de las malformaciones del aparato urinario puede realizarse en el curso de la ecografa prenatal rutinaria,
por lo que es muy importante sistematizar la exploracin ecogrfica en nuestras embarazadas para as no pasar
inadvertida una alteracin fetal.
Los riones y la vejiga urinaria se observan claramente despus de la semana 18, por lo tanto su ausencia o la presencia
de una imagen anmala sern habitualmente el punto de partida para llegar al diagnstico de una alteracin.
Con la ecografa materna se deduce la gravedad de la obstruccin. El grupo de riesgo presenta oligoamnios esto se agrava
con la hipoplasia pulmonar que puede llevar a la muerte del recin nacido.
La aparicin de una hidronefrosis precoz secundaria a una obstruccin suele producir una displasia renal irreversible, al
afectar la nefrognesis, con lo que el feto no podr beneficiarse de una descompresin del sistema. La presencia de un
oligoamnios al inicio del 2 trimestre de la gestacin es indicativo de una displasia renal, que anula prcticamente la
funcin renal y ensombrece el pronstico del paciente.
Algunas hidronefrosis tardas del tercer trimestre, corresponden a formas transitorias, o a R.V.U., los cuales actan como
obstrucciones funcionales, en general no tienen compromiso de la corteza renal, tienen una moderada dilatacin de la
pelvis renal y no tienen oligoamnios, por lo cual no hay compromiso de la funcin renal.
Es evidente que la afectacin de slo una unidad renal no conlleva serios riesgos en cuanto a supervivencia neonatal.
Si no se logra diagnosticar la obstruccin al flujo urinario prenatal nos encontraremos en etapas posteriores del nio o del
adulto con alguno de los siguientes signos o sntomas:
o
o

o
o
o
o

Masa palpable (Renal)


Unilateral :
Rin multicstico
Hidronefrosis
Bilateral : Hidronefrosis bilateral
I.T.U. Inespecfico
Insuficiencia renal
Obstrucciones intravesicales:
Valvas de uretra posterior
Ureteroceles
Retencin Urinaria o Anuria : Obstrucciones Infravesicales

84

UROPATIAS OBSTRUCTIVAS MS FRECUENTES


Dra. Karin Bauer

1.HIDRONEFROSIS POR OBSTRUCCION PIELOURETERAL

Es una obstruccin de la unin entre la pelvis renal y el urter. Esto como una dilatacin progresiva de la pelvis y lo
clices renales con posterior atrofia e infeccin del parnquima renal.
Diagnstico:
o Ecografa prenatal
o ITU (lactante o nio mayor
o Dolor abdominal
o Estudio de otras malformaciones
Exmenes:
o Ecografa
o Pielografa EV
o Uretrocistografa (descarta RVU)
o Renograma isotpico con estimulacin diurtica DTPA, MAG3
Tratamiento :
o Plastapieloureteral que reseca el segmento estrecho.
o Los resultados anatmicos
y funcionales son mejores
mientras ms pequeo sea el paciente.

2. URETEROCELE Y DUPLICIDAD

La duplicidad pieloureteral es un hallazgo frecuente en el estudio de


ITU. Slo deben ser tratados quirrgicamente si existen complicaciones
obstructivas.
URETEROCELE: Es una dilatacin del urter distal hacia el interior de la
vejiga. Generalmente se produce en un urter duplicado que drena la
parte superior del rin. Como consecuencia se dilata y se daa el
hemirrin superior. Generalmente el urter del sistema superior se
obstruye y del sistema inferior refluye. Puede tambin obstruir el cuello
vesical y con esto dilatar todo el rbol urinario.

85

En la mujer puede haber prolapso del ureterocele por uretra femenina y aparece en la vulva como una masa
redondeada sangrante.
Diagnstico :
o Ecografa prenatal
o Ecografa postnatal
o Pielografa endovenosa (es lo ms importante, da imagen negativa en la vejiga e imagen de flor marchita
en hemirrin inferior. Adems demuestra doble sistema PC).
o UCG (til para ver la calidad del piso vesical, posibilidad de prolapso y RVU).
Tratamiento :
o Quirrgico, resecando hemirrin superior. A veces se debe resecar ureterocele y hacer reimplante
ureteral.

3. MEGAURETER OBSTRUCTIVO

Es la dilatacin del urter que no se acompaa de RVU.


La causa es una obstruccin funcional o mecnica. La relacin entre hombres y mujeres es 2/1.
Diagnstico :
o Ecografa prenatal (hidronefrosis ,dilatacin ureteral)
o Despus ITU (febril)
o UCG (descarta RVU)
o RENOGRAMA ISOTOPICO (cuantifica grado de obst.)
Tratamiento :
o Reseccin del urter distal estrechado y reimplante ureteral.

4. VALVAS URETRALES

Existen dos pliegues obstructivos en nido de paloma, muy similar a la vlvula mitral, que nace de la uretra posterior
cerca del VeruMontanum. Produce una severa obstruccin de todo el rbol urinario. La mortalidad era mayor del
50%.
La orina se produce desde la dcima semana de gestacin, la dilatacin es progresiva, con aparicin de oligoamnios.
Se asocia frecuentemente a displasia renal y compromiso de funcin renal.
Existen casos de obstruccin menor que consultan en edad escolar por alteraciones del chorro miccional o enuresis.

86

REFLUJO

VESICOURETERAL
Dra. Karin Bauer

El reflujo vsico ureteral( R.V.U.) es el retroceso de orina desde la vejiga hacia el urter, pelvis renal o rin por falla en la
vlvula vsico- ureteral.
Incidencia:
Los recin nacidos aparentemente sanos presentan R.V.U. importante entre un 0.1% a un 0.2% . La proporcin entre ambos
sexos es la misma a esta edad. En lactantes menores de 1 ao 1.5% tienen I.T.U. de ellos hasta el 50% presentan R.V.U.
En la edad escolar, el R.V.U. es ms frecuente en el sexo femenino en
proporcin de 4-5/ 1. Un 1-3% de las nias presentan bacteriuria, 30% de ellas
tiene R.V.U. y 20% tienen lesiones renales.
Hasta un 25 % de los hermanos de nios con R.V.U. presentan a su vez R.V.U.
Esto produce una serie de problemas mdico-sociales, asi tenemos que el 25%
de los nios que requerirn dilisis y trasplante renal tendrn como etiologa
una pielonefritis crnica secundaria a R.V.U.
.. Un 15% de los nios que presentan lesiones renales pielonefrticas
desarrollan hipertensin arterial, existe adems una elevada morbilidad de las
mujeres con pielonefritis crnica en los embarazos, como tambin una mayor
tasa de abortos.
Refluxnephropathy in infancy: a comparisonof infantspresentingwith and withouturinarytractinfection
La incidencia de la nefropata por reflujo en RVU primario Grado V, es menor en casos detectados por screeningy se
mantuvo en los casos con I.T.U. Tratada.
El tratamiento precoz del RVU Grado V previene el dao renal cuando se ha hecho diagnstico por screening.
En la fisiopatologa del R.V.U. tenemos que considerar que el mecanismo normal antireflujo est formado por el trayecto
submucoso del urter al entrar a la vejiga y por la continuidad de la musculatura uretero vesical.
La longitud del urter submucoso normal vara entre 0.5 cms. al
nacer hasta 5 cms. En la pubertad. El tunel submucoso se colapsa al
aumentar la presin intravesical, impidiendo que la orina refluya.
El mecanismo antireflujo normal puede alterarse por
malformaciones congnitas en esta rea , por ejemplo : divertculos,
desplazamientos laterales del meato, ureteroceles,etc.
La clasificacin internacional la diferencia en 5 grados.
El diagnstico del
R.V.U. se realiza con una CUMS
CistouretrografaMiccional Seriada. La cual da entre un 90-97% de
positividad.
Tambin se utilizan estudios con istopos radiactivos como mtodo
directo, con sonda uretral o como mtodo indirecto despus del
llenado de la vejiga y posterior miccin.
El estudio con D.M.S.A. permite visualizar cicatrices renales, como tambin cuantificar la funcin de cada rin.
La ecotomografa permite ver situacin de los riones, grosor de la corteza renal, presencia de Hidronefrosis, sospecha de
otras malformaciones.
La profilaxis ideal del R.V.U. sera detectarlo prenatal o en perodo de R.N. antes de la aparicin de una I.T.U. e iniciar un
tratamiento adecuado para as prevenir la aparicin o el aumento de las lesiones renales.
El tratamiento mdico se basa en la tendencia natural del R.V.U. de desaparecer con la edad. Se indica una profilxis
antibitica con Nitrofurantona en dosis de 2 mg. /kg./da.
Hbitos para vaciar peridicamente la vejiga y manejo adecuado de la constipacin si existe. Si existe disfuncin vesical, sta
debe ser estudiada y tratada mdicamente antes de correccin quirrgica del reflujo.
En general se trata quirrgicamente un paciente que no es capaz de llevar adecuadamente el tratamiento profilctico.

87

que presenta un R.V.U. IV o V, o que el R.V.U. se acompae de otra alteracin anatmica que no permita su mejora por
ejemplo: Divertculo Vesical, Ureterocele, Megaureter, etc
En el Recin Nacido el R.V.U. se trata siempre mdicamente y slo se plantea tratamiento quirrgico despus del ao de
edad si ste no tiende a mejorar.
El tratamiento quirrgico consiste en realizar un reimplante ureteral, con o sin remodelaje, corrigiendo adems
malformaciones asociadas.
Long-Termfollowup of 158 youngadultssurgicallytreatedforvesicoureteralreflux in childhood: Theongoingrisk of
urinarytractinfections
Se estudiaron 158 pacientes, con edad promedio de ciruga de 10.8 aos.
Se observ por un promedio de 20.3 aos, con un rango de 13.4 hasta 26 aos.
Resultados:
o 82 pacientes hicieron ITU febril, 18 afebril preoperatoria.
o En los 10 aos despus de la operacin, 46 pacientes tuvieron algn episodio de ITU, 18 febriles y 28
afebriles.
o En los segundos 10 aos postoperatorio, presentaron 16 ITU febriles y 38 afebriles.
Seguimiento
Urocultivo mensual por 6 meses, despus por un ao.
Cistografa isotpica despus de los 6-12 meses de operado.
Eco renal al mes de operado, repetir si es anormal.
DMSA si existen cicatrices renales o hay deterioro de la funcin renal.
Control de la presin arterial hasta edades mayores.

88

SNDROME ESCROTAL AGUDO


Dra. Karin Bauer
El escroto agudo o sndrome escrotal agudo (sea) es una urgencia urolgica que se caracteriza por aumento de volumen
escrotal, doloroso, de aparicin brusca que lleva consigo el riesgo de dao testicular lo que implica una intervencin
quirrgica diagnstica o teraputica.
Etiologa: Diagnostico diferencial
Vascular
o Torsin funicular o Testicular
o Torsin de hidatide de Morgagni
o Hernia Inguinal Atascada
Inflamatorio
o Orquiepididimitis aguda
o Edema escrotal Idioptico
Otras
o Tumores
o Hidrocele
o Hematocele
o Prpura de Schoenlein Henoch
o Traumatismos
En la edad peditrica debe ser considerado una urgencia urolgica. Las posibilidades diagnsticas abarcan desde lesiones
benignas que requieren observacin hasta problemas cuyo retraso diagnstico pone en peligro la viabilidad testicular.
Por orden de frecuencia en su presentacin nos encontramos:
o Torsin de testculo (ms correcto torsin del cordn espermtico).
o Torsin de los apndices testiculares (la ms frecuente la de Hidtide de Morgagni).
o Orquiepididimitis.
La diferencia clnica entre estos cuadros es muy difcil y cualquier examen complementario que demore el tratamiento ms
all de 6 horas de iniciado el cuadro clnico puede determinar un dao irreversible. Luego, si no se puede descartar el
compromiso vascular mediante el examen fsico o con la ecotomografa testicular Doppler color, se debe intervenir
inmediatamente.

TORSIN TESTICULAR O TORSIN FUNICULAR


Es un accidente mecnico por el cual el testculo o el complejo epididimo-testicular gira alrededor de su cordn 180 o ms,
producindose isquemia que puede llegar a la necrosis testicular.
Es ms apropiado hablar de torsin del cordn espermtico, causa ms comn de SEA en nios. Ocurre en 1 de cada 4.000
varones menores de 25 aos, con dos pics de incidencia, neonatos y pberes entre 8 y 18 aos. El defecto predisponente es
una fijacin inadecuada del testculo a la pared escrotal. Parece estar asociada a anomalas congnitas de la vaginal o de los
medios de fijacin Epididimo-Testiculares.
La torsin puede producirse:
o

T. Extravaginal (6%): frecuente en el perodo neonatal a partir de la 28 semana gestacional.


o Se produce por fuera de la vaginal, testculo, epiddimo y tnica vaginal rotan a nivel del anillo inguinal
externo.
o Puede ocurrir in tero, dando cuadro de falsas monorquias (precoz)
o Puede nacer con Sndrome Escroto Agudo (tardo).
o RN
Muchas veces pasa inadvertido (escroto edematizado)
Masa no dolorosa
Opaca a la transiluminacin

89

Diagnstico Diferencial
Infarto testicular secundario o hernia inguinal atascada
Tumor testicular
Conducta
Quirrgica va inguinal
Orquietoma + fijacin contralateral

T. Intravaginal (94%): torsin del testculo y epiddimo dentro de la vaginal, cuyas hojas visceral y parietal tienen
una reflexin muy alta por lo tanto el contenido escrotal pende dentro de ella. Bajada de Campana. Ocurre en
nios y adolescentes. El cordn se torsiona sobre su eje vertical pudiendo girar una o ms veces (para que el
compromiso de los vasos nutricios llegue a producir isquemia debe girar al menos 360). Las anomalas anatmicas
que predisponen a este tipo de torsin suelen ser bilaterales.
Esta torsin es dos veces ms frecuente a izquierda. Entre los factores predisponente estn: El traumatismo (20%),
la criptorquidia, los tumores testiculares y el antecedente de torsin testicular contralateral previa (30% torsin
bilateral asincrnica.

Cuadro Clnico
El paciente es trado a Urgencias por un dolor sbito e intenso escrotal, aparicin en reposo o actividad, a menudo
acompaado de dolor abdominal, localizacin escrotal puede irradiarse a abdomen, nuseas y vmitos (25%).
Frecuentemente estos sntomas despiertan al nio en la noche.
Los hallazgos exploratorios van a depender de la duracin de la torsin. El testculo afecto suele encontrarse elevado y
horizontalizado respecto al contralateral, con el epiddimo en posicin anterior e incluso puede palparse el cordn retorcido
encima del teste. Si el proceso ya lleva tiempo de evolucin podemos encontrarnos una masa intraescrotal con
transiluminacin negativa (diagnstico diferencial con un hidrocele) y tumefaccin por el stasis venoso del testculo primero
y posteriormente arterial. Hay ausencia del reflejo cremastrico del lado afecto. El signo de Prehn es positivo (aumento del
dolor al elevar el testculo al canal inguinal). Teste sensible, piel enrojecida
Pronstico:
El diagnstico rpido es esencial para asegurar la recuperacin del testculo. As se afirma que, en general, aquellos testes
que permanecen isqumicos ms de 6 h es improbable que se recuperen tras la detorsin, sin embargo dado que el nivel de
isquemia puede ser variable se debe hacer igual tratamiento aunque haya pasado ms tiempo.

Menor de 6 hrs. de evolucin alta recuperabilidad


6-12 hrs. de evolucin
recuperabilidad < de 78%
> 12 hrs. de evolucin
recuperabilidad < de 28%
> 24 hrs. De evolucin
todos son irrecuperables
El conservar un testculo no significa espermatognesis, un 58% de
estos pacientes tienen semen patolgico despus de la pubertad.

Exmenes complementarios
Los mtodos diagnsticos a tener en cuenta, cuando nos encontramos casos muy evolucionados, en los que el edema de
cubiertas y el hidrocele reaccional impiden identificar las estructuras intraescrotales, son:
o Sedimento urinario: habitualmente normal.
o Ecografa testicular: aisladamente tiene una capacidad diagnstica muy limitada.
o Eco-Doppler color: es la prueba de mayor rendimiento diagnstico ya que valora el flujo sanguneo testicular.
Precisa personal con experiencia. Falsos + por Hiperemia Escrotal
o Gammagrafa testicular: Tecnesio 99, buena correlacin. Generalmente no disponible de urgencia.
Doppler : Evidencia flujo arterial,
Gammagrafa Testicular:

Conducta: Criterio Quirrgico


Urgencia: si tiene pocas horas de evolucin

90

Por las gravsimas consecuencias, ante la sospecha clnica y para no retardar el tratamiento, la exploracin quirrgica es
obligatoria (ciruga transescrotal). sta consiste en confirmar el diagnstico, reducir la torsin (distorsin) y practicar una
fijacin testicular bilateral. En el caso de dao testicular irreversible se realiza la orquidectoma (ectoma) y la fijacin
testicular contralateral.
El pronstico depende de la precocidad de la consulta, el grado de la sospecha diagnstica y el tratamiento oportuno. El dao
vascular aparece despus de 6 horas de iniciada la torsin. En la prctica clnica, slo el 25% de los casos de torsin testicular
son tratadas a tiempo.

TORSIN DE LOS APNDICES TESTICULARES


Existen pequeos apndices rudimentarios adheridos al testculo, pedunculados que pueden torsionarse espontneamente
con el subsiguiente estasis venoso, compromiso arterial e infarto. Puede producirse a cualquier edad, pero es ms frecuente
entre los 3-13 aos.
Cuadro Clnico
El nio presenta dolor escrotal e inflamacin y no suele acompaarse de dolor abdominal, nuseas o vmitos.
Inmediatamente despus de la torsin el nio es capaz de localizarse el dolor en la parte superior y anterior del testculo, el
resto no suele ser doloroso precozmente. El grado de reaccin escrotal es significativamente menor que en la torsin
testicular. Sin embargo, si acude despus de largo tiempo de iniciados los sntomas, el grado de enrojecimiento y edema
escrotal pude hacer imposible distinguirlo de la torsin.
En la exploracin debe palparse siempre primero el polo inferior testicular, que si es muy doloroso es ms probable que sea
debido a torsin testicular; si el dolor est ms localizado en el polo superior nos har sospechar torsin del apndice, siendo
definitivo si la piel sostenida tensa sobre la masa aparece de color violceo, lo que denominamos signo de la mancha azul.
Si el cuadro se sospecha, la ecotomografa testicular con Doppler color permite certificar un flujo sanguneo testicular
normal. Si existe la certeza, se puede esperar la resolucin espontnea, pero ante la duda la exploracin quirrgica de
urgencia es obligatoria.

TORSIN HIDATIDE DE MORGAGNI

Son restos vestigiales intraescrotales sin funcin, existen en el 90% de los nios.
La clnica es similar a la torsin funicular, en pacientes prepberes
En ocasiones es posible detectar mancha azulada, sensible en polo superior del testculo con gnada libre a veces
con hidrocele asociado.
Conducta: Ante la duda diagnstica debe explorarse, slo si existe certeza del diagnstico: manejo mdico.

ORQUIEPIDIDIMITIS

Orquitis Urleana (raro)


Orquiepidimitis : secundaria a patologa urolgica

Es la causa de SEA ms frecuente en los mayores de 18 aos, en los menores de 35 aos se relacionan con enfermedades de
transmisin sexual (ETS) y en los mayores con problemas miccionales u obstructivos.
En los nios y prepberes suelen acompaarse de infeccin del tracto urinario o anomala anorrectal (hipospadias, vlvulas
uretrales o estenosis congnitas) por lo que la orquiepididimitis justifica una evaluacin urolgica que incluya
cistouretrografa miccional y ecografa renal.
Clnica

Dolor escrotal, cordn grueso, escroto enrojecido, a veces fiebre, a veces hidrocele.

Al inicio del proceso, el dolor e induracin estn limitados al epiddimo, segn progresa el cuadro, la respuesta inflamatoria
se extiende al testculo, tnicas escrotales y pared escrotal, haciendo difcil el diagnstico diferencial con otras causas de
escroto agudo. Puede acompaarse de mal estar general, fiebre (39-40) y ocasionalmente se asocian sntomas miccionales
(molestias, infeccin urinaria o uretritis). stos pueden, a veces, preceder a la sintomatologa testicular. Es muy importante

91

fijarse en el desarrollo insidioso de la patologa, clave para el diagnstico diferencial con las torsiones que son de aparicin
brusca.
A la exploracin nos encontramos aumento del volumen del hemiescroto afecto, con signos inflamatorios locales, dolor
intenso que se intensifica con el roce e impide una correcta exploracin fsica. Frecuentemente disminuye el dolor con la
elevacin del escroto (signo de Prehn negativo).
El diagnstico generalmente es clnico, en las exploraciones complementarias podemos encontrar:
o Piuria en el sedimento urinario.
o Leucocitosis con desviacin izquierda en el hemograma.
o La ecografa escrotal muestra aumento de las cubiertas y del testculo, aumento de la vascularizacin y zonas
hipoecoicas si existe pus.
Conducta: Tratamiento mdico, si existe duda exploracin quirrgica.
El tratamiento es mdico, con medidas generales (reposo, analgsicos, antiinflamatorios y suspensin escrotal) y la
antibioterapia est reservada a los casos con infeccin urinaria. En estos casos es indispensable el estudio de imgenes para
descartar una malformacin urolgica.

92

TUMOR DE WILMS
Dra. Karin Bauer
Generalidades (Tu. de Wilms o Nefroblastoma )
Prevalencia 1:10.000
87% de las masa renales en pediatra
El 80% se presentan antes de los 5 aos
Mayor incidencia: 3-4 aos de edad
5 a 6% de los canceres en el nio
Poco frecuente en neonatos
Bilateralidad del 4 al 13%
Histologa
90% presenta histologa favorable
10% presenta histologa desfavorable
a. Tumor de Wilmsanaplsico
b. Sarcoma de clulas claras del rin
c. Tumor Rabdoide del rin
Clasificacin
Etapa I (43%): El cncer se encuentra solamente en el rin y puede ser extrado por completo por medio de
ciruga.
Etapa II (23%): El cncer se ha diseminado mas all del rin, al tejido adiposo y tejidos blandos o vasos sanguneos.
El cncer puede ser extrado por completo por medio de ciruga.
Etapa III (23%): El cncer se ha diseminado alrededor del abdomen, y no puede extraerse completamente por
medio de ciruga.
Etapa IV (10%): El cncer se ha diseminado a otras reas del cuerpo como los pulmones, el hgado, los huesos o el
cerebro.
Etapa V (bilateral): Se encuentran clulas cancerosas en ambos riones cuando recin se diagnostica la
enfermedad.
Clnica
Preescolar saludable
Masa abdominal palpable
Hallazgo incidental en un 10% de los casos
Hipertensin arterial en el 25% de los casos
Hematuria
La obstruccin de la vena renal puede producir varicocele en el lado izquierdo
La ruptura tumoral es rara y produce un cuadro de abdomen agudo.
Puede estar asociado a:
Criptorquidia y Hipospadias : 5,2% de los pacientes
Hemihipertrofia : riesgo 100 veces mayor
Aniridia : riesgo 600 veces mayor
Sndrome de WiedemannBeckwith:un 6-10% de los pacientes desarrollan neoplasias en la infancia
Sndrome de Drash: asocia pseudohermafroditismo
Evaluacin inicial
Anamnesis
Ex. fsico:
Presin arterial, peso, talla, localizacin y tamao de la masa
Registrar anomalas congnitas (aniridria, hemihipertrofia, malformaciones urogenitales)

93

EXAMEN FSICO ABDOMINAL


Movilidad. Las masas en estructuras retroperitoneales (rin, suprarrenales, reas retrorectales y teratomas) son fijas, a
diferencia del resto que son mviles (intestino)
DIAGNSTICO IMAGENOLOGA
Rx simple.
Sigue siendo til para ver calcificaciones, distribucin del gas intestinal y deposiciones; lquido peritoneal; estructura sea,
etc.
La radiografa simple de trax puede demostrar metstasis parenquimatosas.
Ecografa.
Mtodo ms til para iniciar el estudio de las masas abdominales.
Permite definir la consistencia slida o qustica, conocer el rgano del origen de la masa, extensin y compromiso de rganos
vecinos y adenopatas.
Estudiar la vascularizacin, si se utiliza Doppler .
Tomografa axial computada
La TAC permite conocer la anatoma y caractersticas morfolgicas de la masa, magnitud del compromiso de rganos
adyacentes, etapificacin de las masas malignas.
El uso de contraste ha reemplazado a la pielografa, mostrando la lesin renal con gran detalle anatmico.
Imagenologa
diagnstico
etapificacin
Tratamiento
Estadio tumoral:
Ciruga
QT
RT
Tratamiento quirrgico
Objetivos:
Reseccin completa de tejido tumoral
Definir la extensin del tumor
Protocolo operatorio debe sealar:
Evaluacin del rin contralateral
Descripcin de los ganglios linfticos y su ubicacin
Adherencia del tumor
Compromiso de la vena renal y la cava inferior
Compromiso de rganos vecinos
Tumor residual
Nefrectoma
Radical:
o Ciruga de rutina
Parcial :
o Rin solitario
o Insuficiencia renal
o Tumor Bilateral
o Sindromes (Beckwith Wiedeman)
Quimioterapia previa ciruga
Slo algunos casos:
Tumores gran tamao
Compromiso vena cava sobre nivel de venas hepticas
Tumor de Wilms Bilateral

94

Pronstico
Sobrevida global es de 80% a los 4 aos
91% en etapas localizadas
El pronstico esta relacionado con:
o Etapa de la enfermedad al momento del diagnstico
o Caractersticas histolgicas del tumor
o Edad del paciente
o Tamao del tumor
o Estrategia del equipo quirrgico

95

MALFORMACIONES GENITALES MASCULINAS


Dra. Karin Bauer

PENE
Las malformaciones peneanas son un motivo muy frecuente de consulta. Los padres preocupados de la potencia sexual o
de la fertilidad no dudan en consultar ante alteraciones externas de los genitales. Cuando los padres descubren que su
nio tiene alteraciones en sus genitales se preocupan y consultan precozmente, para los mdicos generales es bueno.
Tienen que saber cuando van a requerir el accionar del cirujano para dar la opinin de una ciruga porque no todos se
tienen que operar.
Otras veces es el neonatlogo el que detecta la alteracin en el primer examen realizado al nio.
La correccin precoz y adecuada de estas anomalas contribuir a la tranquilidad de los padres y a un mejor desarrollo
psquico y fsico del nio.
FIMOSIS
Es la imposibilidad de retraer completamente el prepucio por detrs del glande, o la retraccin es muy dificultosa.
Cuando hablamos de fimosis tenemos que tener en cuenta que existe una fimosis fisiolgica que se describe hasta los 6
meses pero hay gente que habla hasta el ao o ms, que de alguna manera est estrecho y los protege del amonaco de
la orina.
R.N. Fimosis Fisiolgica 6 meses (80%)
En EEUU operaban al 100% de los recin nacidos, utilizaban un instrumento llamado platisbel? Y los resultados estticos
eran desastrosos y despus haba que corregir.
Tipos de Fimosis: Puntiforme y Anular, ambas son de resolucin quirrgica. Idealmente a partir de los 2 aos de vida. Si
existe esta posibilidad de ser fisiolgica, se le explica a los padres que esto se va a ir soltando sin necesidad de ciruga y
que si persiste a los 2 aos que consulten nuevamente y si es necesario se mandar al cirujano.
En la espera de la ciruga indicar buen aseo diario, se contraindican los masajes, porque producen fisuras cada vez que
se retrae el prepucio y se va produciendo fibrosis y la estrechez ya no es capaz de revertir. A lo ms hay que decir que lo
lave hasta donde buenamente pueda.
Si este nio es fimtico, que es un % bajo, del total que operan en EEUU ac es entre el 1-2%, se operan los que se tienen
que operar, es decir, los que son verdaderamente fimticos a partir de los 2 aos. Los verdaderos fimticos son los que
uno tracciona y no llega ms all, si el nio pone cara de dolor, hasta ah llega el exmen. No forzar porque va a doler
mucho y puede terminar estrangulado.
Las excepciones son 4 son causas especiales urolgicas.
1. La menos frecuente pero ms usada por los cirujanos infantiles generales
son las balanitis a repeticin.
2. Un nio que est en estudio por infeccin urinaria, en que se tiene que
hacer uretocistografa, etc, y no se puede pasar la sonda.
3. Infeccin urinaria sin otra causa atribuible adems de la fimosis.
4. Un nio que est en tratamiento de uropata obstructiva, en lo que
menos se querra es que se infectara. Y que se necesita cateterismo
intermitente, por ejemplo una vejiga neurognica.
La circuncisin, cada vez es menos parecida a la de la imagen, se reseca menos
tejido y el resultado es estticamente bastante normal.

Fimosis

Operacin si persiste sobre los 2


aos sin tendencia a mejorar

Adelantar operacin si es muy


estrecho, presenta una ITU o ms de
2 Balanopostitis.

96

BALANITIS XERTICA OBLITERANTE


Es otra patologa muy ligada a la anterior pero que no es lo mismo. Es una patologa secundaria. La fimosis es
congnita nace con ella, en cambio est no, aparece en los que estuvieron sanos. Es una enfermedad
dermatolgica como una alergia fuerte y hace que esta fimosis se esclere terriblemente.
Es un proceso Degenerativo, similar histolgicamente al Liquen Escleroatrfico. Se caracteriza por lesiones
blanquecinas del glande y del prepucio. (la imagen es de un nio mayor pero es muy clarificante)
El paciente se hace fimtico despus de la edad preescolar, sin haberlo sido anteriormente. Es aquel nio que
siendo sano cuando pequeo, retrayendo bien su prepucio, la mam recuerda que le poda hacer buen aseo y a los
7-8 aos comienza con una estrechez que es blanquecina, sper dura y no pasa con nada
Su tratamiento consiste en Circuncisin Amplia y corticoterapia por largo tiempo. Su diagnstico se confirma en el
estudio histopatolgico.
Balanitis Xerotica Obliterante

Derivar al diagnstico.
Ciruga precoz.

Sospechar en pacientes en edad escolar.


Lesiones blanquecinas del glande y prepucio.

PARAFIMOSIS
La parafimosis es otra indicacin de que se operen antes de los 2 aos, pero es ms propia de los nios mayores.
Son aquellas fimosis que no eran tan estrechas que se logra bajar, sobretodo aquellos nios de 11 aos que
comienzan con actitudes masturbatorias y que queda atrapado; o aquella madre que quizo hacerle el aseo y logr
recapullar algo y qued atrapado.
Se produce cuando se retrae el prepucio por detrs del anillo fimtico (no es una estrechez puntiforme) y queda
atascado.
Se produce edema y su reduccin es cada vez ms dificultosa.
Su tratamiento consiste en reduccin manual en primera instancia con una compresin mantenida del pene con
una gasita suave para intentar bajar el edema al mximo y reducir. y si sta no es posible se practica una Incisin
Dorsal habitualmente bajo anestesia general, para posteriormente Circuncidar. Ac no hacemos incisiones con
anestesia local en nios que no sea en pabelln, Uds. no lo hagan nunca. Hay que derivar y lo ms importante de
todas las indicaciones es el ayuno para ir dando tiempo para entrar a pabelln y la analgesia.
Parafimosis

Urgencia; Reducir.

Circuncisin posterior si se reduce,


o de urgencia si no se puede
reducir.
Las siguientes malformaciones del pene las veremos en Urologa ms adelante. La Dra. contina en Testculo.
MICROPENE
Es un pene normalmente formado pero que tiene 2,5 D.S. menos que lo normal.
Por ejemplo:
o < 2 cms. al nacer
o < 2.5 cms al ao
o < 4.0 cms. en la prepubertad
o < 10 cms. despus de la pubertad
El crecimiento del pene depende del estmulo hormonal de la testosterona.
Estos pacientes deben ser estudiados desde punto de vista endocrinlogico.
Su tratamiento consistir en resolver estrechez prepucial si existiera y apoyo hormonal segn el caso.
HIPOSPADIAS
Es una malformacin congnita, que se caracteriza por una falta de cierre o formacin de la uretra distal.
Su incidencia es de 3-8 por 1000 RN varones.
Se asocia frecuentemente a una Incurvacin ventral del pene.
Se asocia en un 10% a otras malformaciones urolgicas.
El meato se puede encontrar a nivel Glandular, Coronal, Peneano, Escrotal y perineal.
Estos pacientes deben ser conocidos por el especialista desde perodo de RN, estudiados con ecotomografa renalvesical y exmenes de orina, para detectar compromiso urolgico y tratarlo si existe. La correccin quirrgica se
planifica alrededor del ao de edad.
Hipospadias

Operacin antes del ao

Operacin precoz no deja secuela


sicolgica

97

EPISPADIAS
Defecto dorsal del cierre uretral
Se asocia a extrofia vesical
Se asocia a incontinancia urinaria
Muy baja frecuencia de presentacin
Epispadias

Operacin alrededor de 2 aos

Suele tener incontinencia asociada.

VARICOCELE
Dilatacin de las venas del plexo pampiniforme, que aparece como una masa
supraescrotal en el nio mayor.
Su presentacin es ms frecuente a izquierda (90%) y en nios mayores de 9 aos.
El varicocele en el adulto se asocia a ndices de subfertilidad (30%), el testculo afectado
disminuye de tamao y consistencia.
Siempre debe estudiarse un paciente con varicocele derecho,bilateral o en paciente
menor de 9 aos con ecotomografa renal, para descartar un tumor.
Se clasifican en 3 grados
Varicocele

Derivar grados 2 y 3
Ciruga en grados3 con hipotrofia
testicular.

Estudio con ecotomografa.


Varicole derecho y en menores de 9
aos

TESTCULO NO DESCENDIDO
Para efecto didctico lo definiremos distinto a las normas, en grado 1, 2 y 3.
Grado 1:

Testculo retrctil:
o Elevacin temporal del testculo por accin del reflejo cremasteriano aumentado, al ordear logramos
llevarlo al escroto y permanece en l. Significa que se toma y se lleva al escroto, se suelta y sigue en el
escroto; despus sube por efecto del reflejo. El testculo tiene buen tamao, no duele.
o En general, no conlleva mucho riesgo para el testculo. Ac son bastante conservadores esperando que el
reflejo se normalice y que los testculos permanezcan siempre en las bolsas.
o Cundo se opera? Derivarlo si:
Despus de los 5 aos persiste.
Le duele.
No crece o hay alguna asimetra entre ambos testculos.
o Lo difcil es cuando son retrctiles bilaterales y los testculos son pequeos.
Grado 2:
Criptorqudia:
o Detencin en alguna parte de su desarrollo del descenso testicular dentro de su trayecto normal entre el
abdomen y el escroto.
o Es lo ms tpico que se ve. Es un testculo que se va a daar s o s y tiene la posibilidad de mejorar.
Ectopia testicular:
o El testculo sale del trayecto normal. Hacia lo zona hipogstrica por ejemplo, pero en definitiva palpable.
Es decir, no logra llegar al escroto pero es palpable.
o Si como mdico general le toca un paciente recin nacido perfectamente se le puede decir a la mam que
se va a controlar, que lo traiga a los 6 meses para ver si logr bajar y que si no logra bajar antes del ao lo
va a derivar al cirujano (por ej. a los 11 meses) porque se operan al ao, mximo al ao y medio.
Grado 3
Es aquel testculo no palpable y se le realiza ciruga laparoscpica alrededor a los 8 meses. S o s un no palpable es
quirrgico. En el fondo no se le est diciendo a la mam que no tiene testculo pero que un 30% no tiene, pero el
70% s va a tener y de estos un 30% van a tener testculos que van a ser descendidos y de un tamao adecuado; el
otro 40% van a tener testculos atrficos o que estn daados porque se torcieron y se perdieron.
Este nio se deriva en periodo de 6 meses. Pero en la prctica es mejor derivarlo cuando lo diagnostiquen.
Tambin se asocia a malformaciones genitales y a alteraciones endocrinolgicas
Esto de los grados no es para usarlo sino para que se entienda la gravedad solamente. En la prctica hay que hablar de
criptorquidia con testculo palpable o etc.

98

TESTICULO NO DESCENDIDO
El testculo no descendido es ms frecuente en pacientes prematuros (30%). No termin su descenso por el
conducto peritoneo-vaginal. Los prematuros son los que ms corrigen, no as los de termino
En nios de trmino alcanza correccin slo un (3.4%) y el de termino el 30%.
Esta frecuencia (tanto el 30% como el 3.4%) baja a un (0.8%) al ao de edad, para prcticamente no modificarse
(0.7%) en postpuberales. Este es un error grande que cometen al pensar que como corrige tanto el 1er ao creen
que se va a seguir corrigiendo y en realidad es casi la misma cifra que al ao en el postpuberal. En palabras simples,
vale la pena esperar al ao con testculo palpable? S. Vale la pena esperar despus del ao? No.
La edad apropiada para la ciruga es alrededor del ao de edad y antes de los 18 meses. Hay un trabajo clsico que
no se va a volver a repetir en que empezaron a biopsiar todos los testculos que bajaban (ahora sera impensable
por ningn comit de tica) y se dieron cuenta que a partir de los 2 aos hacia delante ya las gnadas estaban con
dao irreparable. Antes se operaban a los 2 aos y gracias a esto se cambi. Pero si llega un nio a los 2 aos con
diagnstico tardo porque a nadie se le ocurri tocarle los testculos antes igual se opera.
No olvidar que la espera es slo hasta el ao de vida solamente. Lo que el prematuro no complet el primer ao de
vida, no sigue ms adelante.
Testculo no descendido

Derivar al diagnstico. Ciruga alrededor del Detectar en examen de R.N..


ao de edad.

TESTICULO NO PALPABLE
Es como su nombre lo indica aquel testculo que a pesar de todas las maniobras que se realicen en el examen fsico,
no logramos palparlo.
De estos testculos slo el 20% corresponden a verdaderas Anarquas (que testculos nunca existieron),
El resto son intrabdominales, o estn en el conducto inguinal. Algunos son verdaderas atrofias que existen pero que
en algn momento se atrofiaron y se llama testculo evanescente, que en algn momento se torci y despus queda
un verdadero ndulo.
En algunos casos el testculo est en el conducto pero que en el examen no lo pudimos palpar a pesar de las
maniobras. Se le pide una ecografa. La eco no es para buscar el testculo intrabdominal como piensa toda la gente,
sino para ver si hay un remante o testculo junto al nivel inguinal porque si no lo hay se va a ir directamente a la
laparoscopa, porque un testculo intrabdominal prcticamente no se ve nunca en la ecografa y va a decir que no
existe.
Esto debe tenerse presente al intervenir quirrgicamente al paciente como tambin a no catalogarlos
prematuramente como testculos no existentes.
400 veces ms posibilidades de cncer e un testculo no palpable. Si dejamos intrabdominal un testculo que tiene
cncer le vamos a dejar una bomba de tiempo. Es mejor sacarlo de una vez.
La gran pregunta: Cmo se deferencia de una criptorquidia con testculo palpable de un testculo retrctil? Que
cuando lo toma se lleva hasta el escroto y cuando lo suelta sube inmediatamente como si tuviera un resorte y si es
retrctil, uno lo toma, lo deja en el escroto, lo suelta y como venci el reflejo por lo menos lo puede palpar 2 3
veces ms en el escroto.
RECOMENDACIONES DE EXPERTOS
La Academia Americana de Pediatra Seccin Urologa recomienda orquidopexia al ao de edad (1996).
La Asociacin Europea de Urologa (E.A.U.) solicita que orquidopexia sea antes de los 2 aos (2001).
Terapia hormonal discutible,baja respuesta altas recidivas.
Asociacin Espaola de Pediatra 1996 Sugiere curuga antes de los 18 meses.
En 2002 Academia recomienda bajar edad de ciruga a menores de 1 ao.
Antes han pasado por muchas terapias como las hormonales y que siempre estn saliendo estudios, no es nada
nuevo.
DETECCION TEMPRANA DE TESTICULOS NO DESCENDIDOS
Debe ser una prctica rutinaria, programas de salud infantil. No es tan difcil al igual que con las masas. Primero hay
que ser palpadores de nios sanos.
R.N. - 6 meses - 1 ao u otro momento si no se ha realizado. Ojala se pudiera realizar en el recin nacido para
detectar los no palpables y tambin los palpables porque si la mam sabe en el perodo de recin nacido a lo menos
va a quedar con la inquietud y que se preocupe de que al nio lo vean y que si no baja al ao de edad tiene que ir a
ciruga. Ojala lo controlen a los 6 meses.

99

Tratamiento temprano.
Prevencin posible subfertilidad en el adulto. Cifras que cada vez son mayores por mltiples razones.
Daos por Trauma. Torsiones Testiculares. Problemas Psicolgicos.
Deteccin Neoplasias actuales o futuras. Si tenemos un testculo no palpable, no es lo mismo en el riesgo de
neoplasia a que est oculto a un testculo que est intocable.
Evitar complicaciones derivadas de las Hernias Inguinales ya que tienen frecuente asociacin, sobretodo en
prematuros. Pueden tener un estrangulamiento de la hernia y eso comprimir al testculo.

100

EUNACOM
6

Prueba urologia

d) Hidronefrosis
e) Ninguna de las anteriores

Con respecto al esfnter uretral externo y la


continencia seale la alternativa correcta:
a) Es una capa de musculo liso de disposicin
circular
b) El nervio pelviano estimula su contraccin
mejorando la continencia
c) El estmulo de noradrenalina disminuye la
presin de este
d) El nervio pudendo estimula su contraccin
mejorando la continencia
e) El ncleo de Onuf enva inervacin
parasimptica a este
Son indicaciones para el tratamiento de
incontinencia urinaria de esfuerzo, excepto:
a) Baja de peso para obesas moderadas
b) Reeducacin vesical
c) Uso de duloxetina
d) Colposuspensin de Burch
e) Ciruga de TOT

la

Son indicaciones para el tratamiento de vejiga


hiperactiva, excepto:
a) Reeducacin vesical
b) Ejercicios de KEgel
c) Uso de antimuscarnicos como tolterodina
d) Colposuspension de Burch
e) Ejercicios de piso pelviano con biofeedback
Con respecto al tratamiento quirrgico de la
incontinencia urinaria seale la alternativa correcta:
a) La ciruga de Burch es la tcnica con mejores
resultados a largo plazo
b) El TVT se considera una tcnica de suspensin
retropbica
c) El TOT se considera una tcnica de suspensin
retropbica
d) El Mini Sling es una tcnica validad a largo
plazo
e) El TOT y TVT presentan eficacia similar a 12
meses plazo
Un paciente de 65 aos asintomtico con 20 glbulos
rojos en el sedimente nos debe hacer pensar en:
a) Clico renal
b) Cncer renal
c) Pielonefritis aguda

Un paciente portador de ___ de ___ renal derecho


debe _____
a) Citoscopa??
b) Ecotomografia abdominal
c) Cateterismo ureteral izquierda
d) Arteriografia renal
e) Ninguna de las anteriores
Un paciente con cncer vesical con compromiso de
a) ___
b) Realizar cistectoma radical
c) ___ RTU del tumor y BCG?
d) Solo BCG
e) Ninguna de las anteriores
Un paciente de 50 aos en tratamiento con trinitrina
por cardiopata, es portador de disfuncin erctil. Ud.
le recomendara:
a) Viagra
b) Vacum
c) Levitra
d) Cialis
e) Yohimbina
La eyaculacin precoz es una patologa muy frecuente
y se trata preferentemente con:
a) Terapia de pareja
b) Tranquilozantes
c) Antidepresivos
d) Masturbacin previa
e) Preservativos
La falta de visualizacin de un rin en una pielografa
excretora constituye una:
a) Agenesia renal
b) Ectopia renal
c) Hidronefrosis
d) Retraccin renal
e) Exclusin renal
El dolor renal en el clico renal se produce por:
a) Aumento del peristaltismo ureteral
b) Inflamacin del parnquima renal
c) Aumento de la presin intrapapilar
d) Distencin de la capsula renal
e) Estimulacin frnica

101

Seale la alternativa correcta:


a) En la calibracin uretral se usa de preferencia
sonda Foley
b) En la medicin de residuo posmiccional se usa
de preferencia sonda Foley
c) En la instalacin de sonda de nefrostoma se
usa de preferencia sonda Foley
d) En el cateterismo por estenosis iretral se usa
de preferencia sonda Foley
e) En la estenosis de meatro se usa de
preferencia la sonda Foley
72 La sintomatologa caracterstica de la uropata
obstructiva baja es:
a) polaquiuria, goteo terminal y chorro miccional bfido.
b) polaquiuria, hematuria y urgencia miccional.
c) incontinencia, chorro entrecortado y urgencia
miccional
d) latencia miccional, chorro entrecortado y retencin
urinaria.
e) nicturia, calibre miccional fino y disuria de esfuerzo.
1326 Cul es la recomendacin de evaluacin preventiva
para un paciente cuyo padre present cncer de
prstata?
a) Antgeno prosttico especfico desde los 40 aos.
b) Antgeno prosttico especfico desde los 50 aos.
c) Antgeno prosttico especfico + tacto rectal desde los
40 aos.
d) Antgeno prosttico especfico + tacto rectal desde los
50 aos.
e) Tacto rectal desde los 50 aos
1331 Paciente de 55 aos, asintomtico, cuyo antgeno
prosttico especfico (APE) total es de 5.6 ng/ml e ndice
APE libre/APE total de 7%. La conducta a seguir es:
a) repetir antgeno si presenta molestias urinarias.
b) controlar en seis meses.
c) usar alfa bloqueadores.
d) realizar biopsia prosttica.
e) iniciar estrogenoterapia.
1336 Paciente de 64 aos consulta por aumento de
frecuencia de la miccin, nicturia, disminucin del calibre
del chorro miccional, con cierto grado de disuria de
esfuerzo, desde hace 6 meses. Cul es el diagnstico
ms probable?
a) Cncer prosttico
b) Estenosis uretral
c) Hiperplasia benigna prosttica
d) Litiasis vesical
e) Vejiga neurognica

1342 Un paciente con antecedentes de un traumatismo


de uretra presenta uretrorragia y retencin de orina con
globo vesical. Cul es la conducta inmediata?
a) Solicitar una cistoscopa diagnstica
b) Realizar una cistostoma suprapbica
c) Indicar cateterismo uretral intermitente
d) Solicitar ecotomografa pelviana
e) Instalar sonda Foley uretrovesical
1907 Hombre de 47 aos consulta por fiebre de inicio
brusco, calofros y disuria. Al tacto rectal se constata
prstata muy dolorosa a la palpacin. Sin antecedentes
de infecciones urinarias a repeticin. Cul es el
diagnstico ms probable?
a) Prostatitis aguda
b) Hiperplasia prosttica benigna
c) Infeccin urinaria baja
d) Uretritis no bacteriana
e) Prostatitis granulomatosa

1912 Paciente de 49 aos, multpara de 5, con


antecedente de histerectoma vaginal por miomatosis
hace un mes. Relata escape de orina continuo desde la
segunda semana postoperatoria. Cul es el diagnstico
ms probable?
a) Dao esfinteriano iatrognico
b) Urge incontinencia
c) Fstula vesicovaginal
d) Fistula vesicointestinal
e) Incontinencia urinaria mixta
1919 Paciente de 55 aos con antgeno prosttico de 2,3
ng/ml, presenta induracin del lbulo derecho de la
prstata al tacto rectal. Cul es la conducta ms
adecuada?
a) Realizar biopsia prosttica
b) Solicitar ecotomografa transrectal
c) Repetir el antgeno prosttico
d) Controlar en tres meses
e) Solicitar antgeno prosttico libre
1921 Cul es el diagnstico ms probable en un paciente
con dolor lumbar derecho, irradiado a flanco, fosa ilaca y
testculo del mismo lado?
a) Apendicitis aguda
b) Colecistitis aguda
c) Orquiepididimitis
d) Clico renal
e) Enfermedad diverticular

1922 Cul de los siguientes diagnsticos es indispensable


descartar en un paciente con fractura de pelvis inestable
y globo vesical, que no puede orinar espontneamente?
a) Rotura vesical
b) Trauma renal
c) Adenoma de prstata
d) Estenosis uretral
e) Rotura uretral posterior
2038 Paciente de 56 aos, en examen mdico preventivo
se determina un antgeno prosttico especfico de 5.6
ng/ml en dos exmenes separados. El examen de orina y
el tacto rectal son normales. Cul es la conducta ms
adecuada?
a) Repetir antgeno prosttico en 90 das
b) Solicitar ecotomografa transrectal
c) Realizar biopsia prosttica
d) Solicitar tomografa axial computada pelviana
e) Realizar cistoscopa
2045 Cul de las siguientes conductas es ms adecuada
frente al diagnstico clnico y ecogrfico de tumor
testicular?
a) Solicitar cintigrafa osea
b) Realizar orquectoma por va inguinal
c) Realizar biopsia testicular por puncin
d) Realizar exploracin quirrgica testicular por va
escrotal
e) Solicitar tomografa axial computada de retroperitoneo

2056 Cul de los siguientes factores se asocia con ms


frecuencia al desarrollo de neoplasia testicular?
a) Hernia inguino-escrotal
b) Criptorquidea
c) Traumatismo testicular
d) Atrofia testicular
e) Tratamiento hormonal con andrgenos
2060 Un paciente con varicocele tiene indicacin
quirrgica si:
a) se asocia a disfuncin erctil.
b) el reflujo venoso al doppler es mayor de 3 cm/s.
c) el nivel de hormona folculoestimulante est elevado.
d) hay oligoastenoespermia.
e) se asocia a hematoespermia.
Clave de respuestas
0672 E)
1326 C)
1331 D)
1336 C)
1342 B)
1907 A)
1912 C)
1919 A)
1921 D)
1922 E)
2038 C)
2045 B)
2056 B)
2060 D)