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RESMENES ESTRUCTURADOS, COMENTADOS Y EVALUADOS DE LA LITERATURA NEFROLGICA

Cul es el efecto sobre la salud de un consumo bajo de sodio?

Aburto NJ, Ziolkovska A, Hooper L, et al. Effect of lower sodium intake on health: systematic review and metaanalyses. BMJ 2013;346:f1326.
Anlisis crtico: Fernando Garca Lpez1, ngel Gallegos-Villalobos2
1

Centro Nacional de Epidemiologa, Instituto de Salud Carlos III, Madrid.

Instituto de Investigacin Sanitaria de la Fundacin Jimnez Daz, Madrid.

NefroPlus 2014;6(1):44-6
doi:10.3265/NefroPlus.pre2014.Jan.12449

n Delimitacin del tema en estudio

Evaluacin del efecto de dietas bajas en sodio
sobre la presin arterial y las enfermedades
cardiovasculares relacionadas con la hipertensin
arterial, as como sus posibles efectos sobre el
perfil lipdico, las catecolaminas y la funcin
renal.

n Criterios de seleccin de estudios

Ensayos controlados y aleatorizados que
compararan un grupo de bajo consumo de sodio
con otro de consumo alto que alcanzaran al
menos una diferencia de ingesta de 40 mmol/da
entre ellos, que midieran la excrecin urinaria
de sodio en 24 horas y con una duracin de
al menos 4 semanas. Si el nmero de ensayos
de cada criterio de valoracin era inferior a
3, se buscaban ensayos cuasi-aleatorizados,
ensayos no aleatorizados y estudios de cohortes
prospectivos. Los ensayos clnicos incluidos no
deban tener otras intervenciones diferentes
entre los grupos. Se excluyeron los estudios
en pacientes agudos graves, con virus de la
inmunodeficiencia humana o en pacientes
hospitalizados.

n Fuentes de datos

Dos fuentes: revisiones sistemticas recientes,
tanto de ensayos controlados y aleatorizados como
de estudios de cohortes, sobre la comparacin
de dietas bajas con dietas altas en sodio; y una
bsqueda de la literatura en los repertorios
bibliogrficos. No hubo restriccin de idioma.
Se revis la bibliografa citada en cada estudio y
se pregunt a investigadores de la especialidad
acerca de publicaciones no incluidas.

n Extraccin de datos

La bsqueda, extraccin y entrada de datos
para el anlisis se hicieron por dos observadores
independientes; un tercero comprob los datos
y las discrepancias se resolvieron por consenso.
La informacin que faltaba de los artculos se
solicit a los autores.

n Evaluacin de la calidad

El riesgo de sesgos en los ensayos controlados
y aleatorizados se evalu mediante el mtodo de
generacin de la secuencia, la ocultacin de la
asignacin, el enmascaramiento, la descripcin
s e l e c t i v a d e re s u l t a d o s , l a s p rd i d a s de
seguimiento y el grado en que se complet la
descripcin de los resultados. En los estudios de
cohorte, el riesgo de sesgos se evalu mediante el
mtodo de medida de la exposicin, de recogida
de las variables de resultado y de seleccin de los
participantes. Se clasific el riesgo de sesgos en
bajo, incierto o alto. Se emplearon grficos de
embudo para evaluar el sesgo de los pequeos
estudios. La calidad de la evidencia completa se
evalu mediante el mtodo GRADE.

n Tratamiento de los resultados

Razones de riesgos para las variables dicotmicas
y diferencias de medias para las variables
continuas. La combinacin de resultados se hizo
con el mtodo de la varianza inversa, con el
modelo de efectos aleatorios.

n Promocin

La Organizacin Mundial de la Salud, The Kidney
Evaluation Association Japan y los gobiernos de
Japn y de la Repblica de Corea.

RESULTADOS PRINCIPALES
Se incluyeron en la revisin sistemtica 64 estudios, y 56 de ellos se incluyeron en el metanlisis de adultos (42 ensayos
controlados y aleatorizados y 14 estudios de cohortes); hubo 10 estudios de nios (6 ensayos controlados y aleatorizados, 3
ensayos no aleatorizados y un estudio de cohorte).

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RESMENES ESTRUCTURADOS, COMENTADOS Y EVALUADOS DE LA LITERATURA NEFROLGICA

- Presin arterial en adultos: la disminucin de la ingesta de sodio redujo la presin arterial sistlica de reposo en
3,39 mmHg (intervalo de confianza del 95% de 2,46 a 4,31 mmHg) y la presin arterial diastlica de reposo en 1,54
mmHg (0,98 a 2,11 mmHg). En un metanlisis de tres comparaciones de una ingesta de sodio <2 g/d en comparacin
con >2 g/d, la reduccin en la presin arterial sistlica fue de 3,47 mmHg (0,76 a 6,18 mmHg) y en la diastlica de 1,81
mm (0,54 a 3,08 mmHg). Los resultados fueron similares cuando la reduccin del consumo de sodio fue de un tercio o
ms que el control. El efecto de la reduccin del sodio sobre la presin arterial fue algo ms acusado en hipertensos que
en normotensos. Aunque hubo heterogeneidad en estos resultados, esta disminuy cuando se analizaron en distintos
subgrupos definidos de antemano. Buena parte de la heterogeneidad se podra explicar por diferencias en la magnitud
del descenso de la presin arterial con la reduccin de sodio, y no por la direccin del efecto. La calidad de la evidencia
fue alta.
- Ni los lpidos sanguneos ni la adrenalina o la noradrenalina en sangre u orina se modificaron con la reduccin de la
ingesta de sodio. En un metanlisis de tres comparaciones se observ una reduccin no significativa de la excrecin
urinaria de protenas (76,6 mol/l, 0,97 a 154,2 mol/l). Alta calidad de la evidencia.
- Variables clnicas en adultos: el nmero de sucesos con ictus y con cardiopata isqumica de ensayos clnicos fue demasiado
escaso para dar lugar a cifras valorables. El metanlisis de dos comparaciones dio resultados poco concluyentes para la
reduccin de los sucesos cardiovasculares: una razn de riesgos de 0,84 (0,57 a 1,23), un beneficio no significativo en
favor de la reduccin de la ingesta de sodio. En un metanlisis de 7 estudios de cohorte, la razn de riesgos de mortalidad
asociada con una ingesta mayor de sodio fue de 1,06 (0,94 a 1,20). En un metanlisis de 10 estudios se observ un
aumento en el riesgo de ictus con la ingesta de sodio (razn de riesgos 1,24, 1,08 a 1,43; cuando solo se tuvieron en
cuenta episodios mortales, la razn de riesgos fue de 1,63, 1,27 a 2,10). El metanlisis de estudios de cohortes sobre
el efecto de la ingesta de sodio en la enfermedad cardiovascular no fue concluyente (1,12, 0,93 a 1,34), as como en
la cardiopata isqumica (1,04, 0,86 a 1,24). El metanlisis de tres estudios de cohortes sobre el efecto de la ingesta de
sodio sobre la mortalidad por cardiopata isqumica mostr un aumento de la mortalidad con el consumo de sodio (razn
de riesgos 1,32, 1,13 a 1,53). La calidad de la evidencia fue baja, porque el sistema GRADE califica de baja la evidencia
procedente de los estudios observacionales.
- Estudios en nios: el metanlisis de nueve ensayos mostr una reduccin de la presin arterial sistlica con la disminucin
del consumo de sodio (0,84 mmHg, 0,25 a 1,43 mmHg); mientras que un metanlisis de 8 ensayos mostr tambin
una reduccin de la presin arterial diastlica (0,87 mmHg, 0,14 a 1,60 mmHg). La calidad de la evidencia fue de baja a
moderada.
No hubo pruebas de sesgo de publicacin manifiesto ni de riesgo alto de sesgos, excepto en los estudios efectuados en nios,
que tuvieron un riesgo alto de sesgos.
En un anlisis de sensibilidad, los autores repitieron la revisin sistemtica con unos criterios de seleccin menos restrictivos.
Adems de incluir ensayos con un riesgo de sesgos mayor, los resultados de este anlisis atenuaron las diferencias. Esto
era esperable tras incluir estudios con un seguimiento menor de 4 semanas, con una diferencia menor en la reduccin del
consumo de sodio o con mtodos de medida del consumo de sodio ms groseros. El anlisis restringido a estudios de alta
calidad dio resultados coincidentes con el anlisis.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

La reduccin del consumo de sodio produce disminucin de la presin arterial, tanto sistlica como diastlica, sin alterar los
lpidos en la sangre, los niveles de catecolaminas o la funcin renal (calidad alta). En nios, hay un beneficio de la reduccin
del consumo de sodio en la presin arterial (calidad moderada). En estudios observacionales se ve una disminucin de la
incidencia de ictus y de la mortalidad por cardiopata isqumica con un consumo bajo de sodio. En conjunto, la mayora de
la poblacin se podra beneficiar de una reduccin en el consumo de sodio.

COMENTARIOS DE LOS REVISORES

Una revisin sistemtica reciente de ensayos controlados y aleatorizados de la Colaboracin Cochrane no encontr ninguna
relacin entre la reduccin del consumo de sodio y la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, su anlisis tena una potencia
estadstica escasa, pues solo unos pocos ensayos tenan un perodo largo de seguimiento. Estos resultados, junto con la
preocupacin de los posibles efectos adversos de un bajo consumo de sal, condujo a la World Health Organisation (WHO)

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RESMENES ESTRUCTURADOS, COMENTADOS Y EVALUADOS DE LA LITERATURA NEFROLGICA

Nutrition Guidance Expert Advisory Group Subgroup on Diet and Health a efectuar este estudio. En l no incluyeron los
mismos estudios que en la revisin previa, pues en la revisin actual los criterios de seleccin fueron ms restrictivos.
El resultado con una evidencia ms slida, proveniente de ensayos controlados y aleatorizados con bajo riesgo de sesgos, es la
disminucin de la presin arterial con la reduccin del consumo de sodio. Si se toma esa reduccin de la presin arterial como
una variable subrogada o marcadora de una reduccin del riesgo cardiovascular, cabra conjeturar que la reduccin del consumo
de sodio previene episodios cardiovasculares a largo plazo. Lamentablemente, no hay ensayos controlados y aleatorizados de
larga duracin que hayan evaluado el efecto de la reduccin del consumo de sodio en la mortalidad y morbilidad cardiovascular.
nicamente hay estudios de cohortes, como los incluidos en esta revisin sistemtica, que encuentran una reduccin significativa
del riesgo de ictus, de ictus mortal y de cardiopata isqumica letal con menor consumo de sodio. Sin embargo, estos estudios
de cohortes poseen una calidad de evidencia menor, de modo que sus inferencias acerca de relaciones causales son ms
cuestionables.
Si se pudiera extrapolar el efecto en la presin arterial de la reduccin del consumo de sodio, se estima que una reduccin
poblacional de 2 mmHg en la presin arterial diastlica podra reducir la prevalencia de la hipertensin arterial en un 17%,
con un descenso consiguiente del 6% en el riesgo de cardiopata isqumica y del 15% en el riesgo de ictus; mientras que
una reduccin poblacional en la presin arterial sistlica de 5 mmHg reducira la prevalencia de la hipertensin arterial en un
50%. La mayora de la reduccin en los episodios cardiovasculares se producira en personas con aumentos moderados de
la presin arterial, incluyendo personas en rango normal o en prehipertensin.
Aunque en nios el beneficio de la reduccin del consumo de sodio sobre la presin arterial parece menor, tambin podra
tener una importancia preventiva decisiva a largo plazo.
A diferencia de una revisin sistemtica previa que encontr un aumento de colesterol, triglicridos, adrenalina y noradrenalina
con la reduccin del consumo de sodio, esta revisin, restringida a estudios de al menos 4 semanas de seguimiento, no
confirm ese efecto. Es posible que a corto plazo se produzca un aumento de los lpidos sanguneos y otros compuestos
mediado por la hemoconcentracin inducida por la disminucin del consumo de sodio.

CONCLUSIONES DE LOS REVISORES

Evidencia de alta calidad muestra que una reduccin en el consumo de sodio produce disminucin de la presin arterial
sistlica y diastlica sin aumento consiguiente de los lpidos sanguneos o de la adrenalina o noradrenalina ni perjuicio de
la funcin renal. Evidencia de menor calidad sugiere que un consumo mayor de sodio se asocia a un riesgo aumentado
de ictus y de cardiopata isqumica mortales.

CLASIFICACIN
Subespecialidad:Hipertensin arterial
Tema:Consumo de sodio
Palabras clave:Consumo de sodio. Presin arterial. Hipertensin arterial. Mortalidad. Mortalidad y morbilidad cardiovascular.
Revisin sistemtica.
NIVEL DE EVIDENCIA:Baja-alta
GRADO DE RECOMENDACIN:Fuerte
(GRADE [www.gradeworkinggroup.org] divide la calidad de la evidencia en cuatro grupos: alta, moderada, baja y muy baja;
y divide el grado de recomendacin en dos grupos: fuerte y dbil).

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