FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO

DE LA MALARIA.]

FARMACOLOGIA II

La malaria es una de las enfermedades que contina causando un

significativo dao a la salud pblica y a la productividad humana en muchas
partes del mundo incluyendo las Amricas.
Se estima que afecta de 350 a 500 millones de personas anualmente en el
mundo.
La adopcin inicial del uso de la terapia combinada con Artemisina y sus
derivados (ACTs) fue llevada a cabo desde el 2001.
Bolivia, Ecuador, Guyana,
Per, Surinam y Venezuela
actualmente
usan
regmenes de tratamiento
basados en ACTs como
primera
lnea
en
el
tratamiento de la malaria
por Plasmodium falciparum.
CARACTERSTICAS
BIOLGICAS
DE
LA
INFECCIN PALDICA

La malaria se caracteriza clnicamente por episodios paroxsticos de fiebre,

escalofros, sudoracin profusa y malestar general, que evolucionan a un
cuadro de anemia aguda (por la hemlisis) y, por ltimo, a la muerte.
Prcticamente todos los casos de paludismo en humanos son causados por
cuatro especies de protozoos intracelulares obligados del gnero
Plasmodium. La enfermedad puede ser transmitida por la transfusin de
sangre infectada, por transmisin congnita o al compartir agujas, pero por
lo comn la transmite la picadura de la hembra infectada del mosquito
Anopheles.

P. vivax

P. ovale
1

P. malariae

P.
falciparum

FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO

DE LA MALARIA.]
Fase preeritrocitica
(das)
Periodo de
incubacin
(das)
Fase
eritrocitica
(hora)
Parasitemia
ul
Promedio
Mximo
Ataques
primarios
Recurrencia
Hipnozoitos
Recidivas
Longevidad
(das)
-

FARMACOLOGIA II

6-8

14-16

5-7

15 (12-17)
6-12 meses

17 (16-18)
O mayor

28 (18-40)
O mayor

12 (9-14)

48

48

72

48

20.000
50.000

9.000
30.000

6.000
20.000

Moderado

Moderado

variable
Si
Si

Muy larga
No
No

20.000500.000
2.000.000
Severo en no
inmunes
corta
No
No

1 -5

3-50

1-2

Moderadosevero
variable
Si
Si
1 -5

Los esporozoitos que estn en las glndulas salivales del mosquito

penetran rpidamente en la circulacin despus de la picadura y se
localizan, despus de fenmenos de reconocimiento especfico, en los
hepatocitos, clulas en que se transforman, multiplican y desarrollan
hasta transformarse en esquizontes tisulares. Esta etapa primaria
asintomtica en tejidos (preeritroctica, exoeritroctica, heptico
o tisular) de la infeccin dura entre 5 y 15 das, segn la especie de
Plasmodium.
Transcurrido ese lapso los esquizontes tisulares se rompen y liberan
cada uno miles de merozotos que se incorporan a la circulacin una
vez que salen del higado, invaden eritrocitos e inician el llamado
ciclo eritroctico. Una vez que los esquizontes tisulares se rompen y
liberan su contenido en las infecciones por plasmodium falciparum y
malariae, en el hgado no quedan formas del parsito. Sin embargo,
en las infecciones por Plasmodium vivax y ovale persisten los
parsitos en los tejidos (hipnozotos) y no producen sntomas pero
que producirn recidivas de la infeccin eritroctica meses o aos
despus del ataque primario. (primaquina para estos casos)
Tan pronto los plasmodios inician el ciclo eritroctico no pueden
invadir de nuevo al hgado, por consiguiente, el paludismo contrado
por transfusin de sangre no incluye la etapa tisular.
En los eritrocitos, casi todos los parsitos pasan por una fase de
desarrollo asexual, desde las formas anulares de jvenes hasta
trofozoitos y por ltimo los esquizontes maduros. Tambin pueden
evolucionar a gametocitos (son los que infectan al mosquito) en vez
de a esquizontes.
2

FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO

DE LA MALARIA.]
-

FARMACOLOGIA II

Los eritrocitos que contienen los esquizontes se rompen y cada uno

libera merozotos.
Los merozoitos invaden ms eritrocitos utilizan toda su maquinaria
(O2, protenas, aminocidos) para el seguir multiplicndose y
continuar con el ciclo hasta que el hospedador muera, surge la
modulacin por frmacos o aparece la inmunidad parcial adquirida.
La periodicidad de la parasitemia y las manifestaciones clnicas
febriles dependen del momento en que la esquizogonia genera los
parsitos eritrocticos. En el caso de Plasmodium falciparum, vivax y
ovale, necesita unas 48 horas para completar el proceso (produciendo
fiebre en terciana con escalofros, sudoracion por la ruptura de los
eritrocitos los sntomas aparecen cada tres dias); en el caso de
Plasmodium malariae, se necesitan unas 72 horas (produciendo fiebre
en cuartana) los sntomas aparecen cada 4 das.

El plasmodium utiliza toda la maquinaria del glbulo rojo para reproducirse,

incluyendo a la hemoglobina. En su fase asexual proliferan en los eritrocitos
del hospedador porque ingieren la hemoglobina en sus vacuolas
alimentarias,
fenmeno
que
genera
radicales
libres
y
hemo
(ferriprotoporfirina IX) que es txico para el parsito por lo que l lo
3

FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO

DE LA MALARIA.]

FARMACOLOGIA II

polimeriza convirtindolo en hemozona que no es txica, y que es la

responsable del tinte ictrico que presentan los pacientes.
Bsicamente el parasito va a usar a la hemoglobina usando sus vacuolas
acidas digestivas para romper la molcula se produce un grupo hem que
es toxico para el parasito por lo que lo polimeriza y se convierte en
hemozoina que no es toxica pero responsable del tinte ictrico por lo que el
grupo Hem es el blanco teraputico del grupo antimalarico
NOTA: Las parasitemias del Plasmodium falciparum son muy grandes por lo
que los sntomas son mucho ms graves.
NOTA: El principal Plasmodium en Venezuela es el vivax seguido del
falciparum.

CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS ANTIMALRICOS pregunta d

examen
El tto de la malaria es de largo plazo, por la gran resistencia que han
desarrollado los plasmodium (sobre todo Plasmodium falciparum). El tto
tradicional de malaria es la cloroquina, pero en el caso del Plasmodium
falciparum todo cambia puesto que se han hecho resistentes a la cloroquina
por lo que hoy dia los pases afectado se han unido al uso de la terapia
combinada (cloroquina + Artemisinina y sus derivados). La terapia de la
malaria siempre es combinada nunca se usa la monoterapia debida a que
disminuye la resistencia por parte del plasmodium se cual sea el tipo.
Se clasifican en base a la etapa del parsito que afectan y por su uso
planeado, sea para profilaxia o para tratamiento.

FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO

DE LA MALARIA.]

FARMACOLOGIA II

1- Esquizonticidas tisulares:
- Profilcticos causales: Proguanil. Acta sobre la forma primaria
de los plasmodium, es decir, la que llega al hgado cuando ha sido
picado por el anopheles.
- Forma tisular heptica latente o hipnozoitos: Primaquina.
Formas secundarias
2- Esquizonticidas sanguneos: van atacar propiamente los sntomas
de la enfermedad (ya que a la larga el riesgo de muerte del paciente
seria por una anemia aguda por descompensacin general),
destruyen el plasmodium a nivel del glbulo rojo
- Accin rpida:
o Cloroquina.
o Quinina y quinidina.
o Mefloquina.
o Atovacuona.
o Artemisinina y derivados.
o Lumefantrina (lumefrantina segn la profe).
- Accin lenta:
o Antifolatos.
o Antibiticos
paldicos:
Doxiciclina,
quinolonas
y
fluorquinolonas.
3- Gametocidas:
- Cloroquina-Quinina: Plasmodium vivax, ovale y malariae.
- Primaquina: Plasmodium falciparum.
4- Esporonticidas.
CLOROQUINA
Es un miembro de la serie 4-aminoquinolinas. Accin antipaldica:
Esquizonticida sanguneo y gametocida (menos falciparum).
Mecanismo de accin:
-

Inhibe la actividad peroxidativa del hem y altera su polimerizacin

(hay incapacidad para inactivar el hemo). Por lo que es toxico para
el parasito.
Esto destruye a los parsitos por medio de dao oxidativo de
membrana, proteasas digestivas y otras biomolculas.
Efecto base dbil: La cloroquina es una base dbil que, al entrar
en la vacuola digestiva del parsito que es cida, altera el pH de la
misma. A ese pH, el grupo hemo no es capaz de polimerizarse y
convertirse en hemozona.

Resistencia:
-

Plasmodium falciparum. Por su resistencia

transportadores que expulsan al antimalarico
Bombeo de la cloroquina del interior.
5

hace

uso

de

FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO

DE LA MALARIA.]

FARMACOLOGIA II

Farmacocintica:NO LAS PREGUNTARAN

-

Tiene una biodisponibilidad oral de 90%.

Es muy rara su utilizacin por va parenteral (malaria grave es por
Plasmodium falciparum).
Posee una distribucin rpida y liberacin lenta desde los tejidos.
Tiene una semivida de eliminacin de 75 horas a 2 meses (por su
eliminacin lenta).
Se metaboliza en el hgado y se elimina por va renal.
Via parenteral en la malaria GRAVE, coroquina no se utiliza
por V-EV

Toxicidad:
-

Trastornos gastrointestinales.
Prurito. MAS COMUN
Cefalea y debilidad.
Retinopata,
ototoxicidad
y
neuropata
prolongados.
Hipotensin y paro cardaco (EV).

en

tratamientos

Usos clnicos:
-

Cura clnica excepto del Plasmodium falciparum resistente.

Seguro en embarazadas y nios pequeos, (cloroquina) La
mayora produce teratogenicidad

ALCALOIDES DE LA CINCHONA: QUININA Y QUINIDINA

Accin antipaldica: Esquizonticida sanguneo y gametocida (plasmodium
vivax y malariae).
Mecanismo de accin: igual al de cloroquina.
Resistencia: POCA similar a cloroquina.
Farmacocintica:
-

Administracin oral y EV (esta ltima va solo se utiliza en casos

de malaria grave y malaria cerebral).
Presentan una buena absorcin gastrointestinal.
Tienen una vida media de 5 a 16 horas.
Se distribuye ampliamente.
Tiene una unin a protenas plasmticas de 80%.
Se metaboliza en el hgado y se elimina por va renal (5%
inalterado y metabolitos).

Efectos adversos: PREGUNTA DE EXAMEN

-

Cinconismo: Tinnitus, cefalea, visin borrosa, vrtigos, nuseas,

vmitos y dolor abdominal. Cuando estos sntomas no son muy
intensos se puede mantener el tratamiento con quinina y
6

FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO

DE LA MALARIA.]

FARMACOLOGIA II

quinidina, pero si son muy intensos hay que suspender el

tratamiento y cambiarlo por otro antimalrico.
Tromboflebitis.
Fiebre hemoglobinrica (o de aguas negras): Como se acelera
la hemlisis aumenta la eliminacin de pigmentos por la orina
(oscura). Es una reaccin de hipersensibilidad (segn la profe).
Hipersensibilidad: Urticaria y broncoespasmo.
Hipoglicemia. Por aumento de la liberacin de la insulina
Aborto: Porque produce aumento de las contracciones uterinas.
Cardiovasculares: Aumento de QT, alteraciones de la onda T e
hipotensin.por bloqueo de los canales de sodio, calcio, alfa 1
tambin se usan como antiarritmicos
Hematolgicas:
Hemlisis,
anemia,leucopenia
y
trombocitopenia.

Uso clnico: En la malaria resistente a cloroquina y en la malaria grave (IV).

Son muy potentes.
MEFLOQUINA
Accin antipaldica: Esquizonticida
(Plasmodium vivax y falciparum)

sanguneo

de

accion

rapida

Mecanismo de accin: Similar a la cloroquina.

Resistencia: Los plasmodios han desarrollado genes de resistencia a
mltiples frmacos que tengan una estructura similar como en el caso de
las 4-aminoquinolinas.
Farmacocintica:
-

Buena absorcin por va oral.

Tiene una vida media de 6,5 a 30 das.
Tiene una distribucin extensa.
Elimina lentamente por heces y orina.

Efectos adversos:
-

Nuseas, vmito, diarrea, dolor abdominal.

Cambios neuropsiquitricos: Convulsiones, cefalea, trastornos
del sueo y de la conducta. CARACTERISTICO.
Urticaria.
Leucocitosis y trombocitopenia, anemia
Arritmias.
Es teratognico. no usar en embarazadas

Usos teraputicos: Malaria resistente a la cloroquina combinado con

artesunato cuando el plasmodium es resistente a los farmacos de 1ra lnea
LUMEFANTRINA

FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO

DE LA MALARIA.]

FARMACOLOGIA II

Durante mucho tiempo se utiliz el Halofantrina, pero es muy cardiotxica

por lo que fue retirada del mercado.
Acciones antipaldicas: Esquizonticida sanguneo.
Mecanismo de accin:
-

Complejo con ferriprotoporfirina (grupo hem) y evita

polimerizacin.
Inhibe la bomba de protones en la membrana del Plasmodium.

su

Resistencia: Poca.
Farmacocintica:
-

Administracin oral.
Absorcin variable.
Tiene una vida media de 4 das.
Se elimina por las heces de forma inalterada.

Efectos adversos:
-

Es bien tolerada.
Vmito, diarrea y dolor abdominal.
Erupcin cutnea y prurito.
Aumento de las enzimas hepticas.
Altera la conduccin cardaca (halofantrina).
No debe administrarse en embarazadas porque es teratognico.

Usos teraputicos: Malaria resistente a cloroquina combinada con

Artemether para malaria resistente a frmacos de 1ra lnea
LACTONAS SESQUITERPENOS DERIVADOS DEL QUINGHAOSU:
ARTEMISININA, ARTEMETHER Y ARTESUNATO DE SODIO
Acciones
antipaldicas:
Esquizonticida
rapida(Plasmodium vivax y falciparum).

sanguneo

de

accin

Mecanismo de accin: Se unen al plasmodium, interactan con el hemo y

produce la rotura del puente de perxido, provocada por hierro y la
consiguiente produccin de radicales de carbono que daan protenas del
parsito.
Efectos adversos:
-

Seguros a dosis teraputicas.

Bloqueo cardaco transitorio.
Depresin de mdula sea.

Usos teraputicos: Paludismo resistente a la cloraquina.

ATOVACUONA

FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO

DE LA MALARIA.]

FARMACOLOGIA II

Es muy poco potente, se usa en casos de malaria en la que los sntomas son
muy leves.
Acciones antipaldicas: Esquizonticida sanguneo.
Mecanismo de accin: interfiere con los procesos mitocondriaes de
parasito lo que lleva a la destruccion del mismo
Efectos adversos: Similares a la enfermedad.
Usos teraputicos: Paludismo por falciparum multirresistente. Se puede
combinar con Proguanil.
ANTIFOLATOS
1- Proguanil (pro.farmaco)
- Acciones antipaldicas: Esquizonticida tisular (Plasmodium
falciparum).
- Mecanismo de accin: Al entrar en el organismo se convierte en
la droga activa: Triazina, que produce la Inhibicin de una enzima
(reductasa) en la va de la sntesis del cido flico.
- Efectos adversos: Son pocos a dosis profilcticas.
- Usos teraputicos:
o Profilaxis de Plasmodium falciparum y vivax.
o Se combina con atovacuona en caso de resistencia y en
malarias poco graves
2- Pirimetamina:
- Fansidar: (Sulfadoxina+Pirimetamina). Se usa cuando la malaria
no es grave. Son poco potentes
- Acciones antimalricas: Esquizonticida lento para formas
eritrocticas.
- Mecanismo de accin: Inhibe la dihidrofolato reductasa del
plasmodium.
- Resistencia: Mutacin enzimtica. Es de aparicin rpida si se
emplea como monoterapia.
- Farmacocintica:
o Administracin oral.
o Absorcin lenta pero completa.
o Vida media de 4 das.
o Acumulacin en tejidos.
o Tiene una unin a protenas plasmticas de 87%.
o Se elimina lentamente por va renal (20% en forma
inalterada).
o Tambin se excreta por leche.
- Efectos adversos:
o Poca toxicidad.
o Erupciones cutneas y depresin hematopoytica.
o Es teratognica.
- Usos teraputicas: Profilaxia: Semanas antes de ir a una zona
endmica se comienza a administrar el tratamiento hasta un
tiempo despus.
9

FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO

DE LA MALARIA.]

FARMACOLOGIA II

3- Sulfadoxina:
- Acciones antimalricas: Esquizonticida sanguneo. No es
gametocida.
- Mecanismo de accin: inhibe la dihidropteroato sintetasa.
- Efectos adversos:
o Rash, necrlisis epidrmica, eritema.
o Hemlisis.
o Cristalurea.
- Usos clnicos:
o Tratamiento por Plasmodium falciparum no complicada si
falla la cloroquina.
o Tratamiento presuntivo para Plasmodium falciparum en
viajeros.
o Fansidar:Pirimetamina+Sulfadoxina.
PRIMAQUINA
Accin antipaldica: Accin exo-eritroctica (hipnozotos) para la forma
latente, gametocida y produce la cura radical de la enfermedad
Mecanismo de accin:
-

Interfiere en el trasporte electrnico en las mitocondrias.

Produccin de radicales de oxgeno.

Resistencia: Poca.
Farmacocintica:
-

Administracin por va oral.

Buena biodisponibilidad.
Tiene una vida media de 3 a 4 horas.
Se metaboliza en el hgado: Metabolismo
hemoltico.
Tiene una excrecin renal.

oxidativo

ms

Efectos secundarios:
-

Dolor epigstrico y abdominal, gastritis.

Sobredosis: Granulocitopenia, agranulocitosis,
metahemoglobinemia.
Hemlisis y anemia.
Hipotensin severa.
Teratogenica

leucopenia

Precauciones: No administrar en embarazadas.

Usos clnicos: Cura radical (hipnozoitos) Plasmodium vivax y ovale.
Contraindicado en embarado
OTRAS DROGAS
Se usan cuando el plasmodium es resistente o se usan combinadas.
10

FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO

DE LA MALARIA.]
-

FARMACOLOGIA II

Tetraciclinas: Doxiciclina.
Clindamicina.
Fluorquinolonas.

Usos clnicos: Paludismo multirresistente.

PAUTAS INTERNACIONALES DE TRATAMIENTO DE LA MALARIA.
Estrategia global para el control de la Malaria de la OMS
Plasmodium falciparum:
-

Mefloquina a 25 mg/kg de peso en dos dosis (15 mg/kg el da 2 y

10 mg/kg el da 3 del tratamiento).
Artesunato a dosis de 4 mg/kg de peso/da por 3 das.
El primer da el paciente recibe solo artesunato y los das 2 y 3 del
tratamiento recibe artesunato y mefloquina.
Nuevas opciones: Ambos medicamentos en dosis fija preempacado en blster.
Otra alternativa: Artemether y lumefantrina en 3 das.

Plasmodium vivax:
-

Cloroquina 25 mg/kg de peso, repartidos en 3 das (dosis inicial de

10 mg/kg durante el 1 y 2 da y 5 mg/kg el da 3).
Conjuntamente se inicia la administracin de primaquina a la dosis
de 0,25mg/kg de peso corporal al da por 14 das.

Plasmodium malariae:
-

Cloroquina nicamente a la dosis de 25mg/kg de peso corporal

administrado en 3 das.

Malaria grave:
-

Abordaje clnico y de laboratorio.

Tratamiento antimalrico especfico.
Tratamiento
antimalrico
inespecfico:
Artesunato
endovenoso. Dosis de carga de 2,4 mg/kg una vez al da IV en tres
minutos comenzando el da 2, luego continuar la dosis de
mantenimiento hasta que el paciente sea capaz de tolerar la va
oral, continuar con artesunato va oral 2 mg/kg diariamente hasta
completar 7 das. Se puede asociar con clindamicina EV.
Terapia adjunta.
Cuidados de soporte.

Quinina endovenosa:
-

Dosis de carga: 20 mg/kg diluido en 500 ml de solucin dextrosa

al 5%a perfundir en 4 horas.
Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg igual dilucin a pasar en 4 a
8 horas, hasta que el paciente est en capacidad de deglutir,
cuando iniciar la quinina VO a dosis establecidas hasta cumplir 7
11

FRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO

DE LA MALARIA.]

FARMACOLOGIA II

das totales de tratamiento. Se recomienda asociar la terapia de

quinina con clindamicina.
Artemether intramuscular:
-

Dosis de carga 3,2 mg/kg peso va intramuscular.

Dosis de mantenimiento: 1,6 mgkg peso/da va intramuscular por
6 das
Si el paciente tolera la va oral, se le puede pasar a artesunato oral
y se le asocia otro medicamento de vida media larga como la
mefloquina (si no existen contraindicaciones para sus uso) a la
dosis de 25 mg/kg pesos en dos das: 15 mg/kg y 10 mg/kg.
Se recomienda el uso de la primoquina a la dosis 0,75 mg/kg en
dosis nica.

12