N phrologie+-+Les+dossiers+du+DCEM+-+Ellipses Text

College Universitai re
des Enseignants
de Nephrologie
DOSSIERS
-DCEM
Dany Anglicheau
NEPHROLOGIE
dossiers originaux, annales
et dossiers transversaux
corriges et commentes
iconographie
et grilles de correction
Collection d/rigee par Richard Delarue et Jean-Sebastien Hulot
NEPHROLOGIE
Dr Dany Anglicheau
Service de Transplantation Renale et de Soins
Intensifs,
Hopital Necker, Paris
Sous I'egide du College Universitaire des Enseignants

de Nephrologie, represente par
le Pr
Bruno MOULIN,
Service de Nephrologie, Hopital

et le Pr
Marie-Noelle
Civil,
Strasbourg
Peraldi,
Service de Nephrologie, Hopital Saint-Louis, Paris
REMERCIEMENTS
Les dossiers ont ere rediges
avec
1'Examen Classant National. En

a ere
pris
dossiers.
en compte dans
Ces
la
volonte de preparer au mieux a
parficulier, le souhait
redaction d'un
et attentive
specialites concernees. C'est
par des collegues
le
dossier
de chirurgie digestive
et Patrick
amis des
d'hypertensiologie. Enfin et surtout,
Goasguen
(Paris)
Rossignol (Paris) pour

je
ma femme,
remercie
Docteur Aurelie Hummel, non seulement pour avoir
relu,
ameliore I'ensemble de cet ouvrage mais aussi pour tout
Ce
et
done I'occasion pour moi de remercier
leur aide et leur disponibilite les Docteurs Fabrice Prunier
les dossiers
le
transversalite
nombre important de
(Angers) pour les dossiers de cardiologie, Nicolas
pour
de
dossiers transversaux n'auraient pas ete complets sans
une relecture rigoureuse
pour
la
fascicule, je I'espere, constituera un outil efficace
corrige et
le reste.
pour
les etu-
diants preparant I'Examen Classant National ou souhaitant simple-
ment evaluer
leurs
connaissances en nephrologie.
Dr Dany Anglicheau
Hopiral Necker, Paris
DANGER
ISBN 2-7298-1936-3
0 Ellipses Edition
32, rue Bargue,
Ijs
et
Code de
la
(7),
.
PHOT0COP1UAGE
TUELEUVflE
Marketing SA. 20()5

Paris cedex 15
75740
propriclc intcllcclucllc n'aulorisanl,
3" a), d'une pan. que les
..
MM
Icnncs dc Panicle L.
22-5.2
copies ou reproductions strictcmcnl rescrvecs a 1'usaê
non destinees a une utilisation collective , et d'autrc pan. que

eounes citations dans un hut d'exentple el d'illustralion. m loute
representation ou reproduction integrate ou partielle faite sans le consenleinent de
auleur ou de ses ayants droit ou ayanls cause est illieite (art. L. 22-4).
Celt* representation ou reproduction, par quelque proce'de que ce soil constituent!
une contrera s on sanclionnee p;ir les anicles L 335-2 el suivanls du Code de la proprtviS
les
du copiste
analyses
el
et les
priete intcllecluclle.
www.editions-ellipses.fr
PREFACE
Ce
de cas cliniques redige par
livre
nomme
en complement du
livre
les editions Ellipses. La resolution
le
Dr Anglicheau vient a point
de nephrologie du
CUEN
de cas
devenue
cliniques est
edite par
forme
la
devaluation principale des examens du deuxieme cycle

I'Examen Classant National. La nephrologie
sitanf
est
de
une discipline neces-
une formation medicale etendue, au carrefour de diverses
specialites
comme
encore
maladies infectieuses. Cet aspect
les
la
cardiologie,
diabetologie,
la
la
reanimation ou
interniste
de notre
pline se prete particulierement a la transversa lite, exercice

reussit
et
que
avec particulierement de perspicacite. Dans ce
I'etudianf trouvera
32 cas
disci-
I'auteur
recueil,
cliniques qui I'ameneront a approfondir
I'ensemble des questions de nephrologie. Ces cas sont judicieuse-
ment choisis
reference du
pagnant
les
comprendre
adaptes a
et
CUEN.
au programme
livre
annees
de cas
et nul
d'une precieuse aide pour
du
de
et
de
biologique
cliniques reste souvent d'actualite
doute par exemple, que
sur les troubles hydro-electrolytiques seront
Les enseignants
livre
futur interne
cheminement du diagnostic clinique
plusieurs
au
et
commentaires physiopothologiques accom-
reponses permettent egalement au

le
en nephrologie. Un
pendant
Les
la fois
les
exercices
encore pour longtemps
le futur interne.
CUEN
manuel ne peuvent que se
qui ont participe a la relecture

feliciter
de
de ce
cette initiative, rejoignant
I'approche de I'enseignement par problemes qui est devenue une

strategie
pedagogique hautement efficace pour
les etudiants et
particulierement prisee des enseignants.
Pr
Pr
Bruno MOULIN
Marie-Noelle Peraldi
College Universitaire
des Enseignants de
AVANT-PROPOS
La reussite a 1'Examen Classant National du
medicales
est le resultat
de connaissances theoriques
solides associees a un
entramement
de
dossiers du
la collection les
double
second cycle des etudes

pratiques
et
regulier a I'epreuve. Les
DCEM
ouvrages
cherchent a concilier ce
objectif.
Les groupes d'auteurs, specialistes
dans
d'hospitalo-universitaires confirmes et
leur discipline, se
de jeunes
composent
praticiens. Les dos-
siers
associent cas cliniques originaux et dossiers d'annales. Les dos-
siers
originaux regroupent I'ensemble des questions de
tout
en introduisant des dossiers transversaux, dans
veau programme. Une correction avec un bareme
chaque dossier permet une auto-evaluation

en outre ete selectionnes dans
pour
leur caractere classique
les sujets
ou
sur
efficace.
la specialite
I'esprit
100
du nou-
points pour
Des dossiers ont
d'annales poses a I'lnternat
recurrent,
ou bien parce
qu'ils font
appel a des notions plus inhabituelles. Pour chacun, une proposition
de correction
et
de bareme vous permet de vous mettre dans
les
conditions de I'examen.
Enfin,
chaque dossier
est
complete par un commentaire des auteurs
courte mise au point, rappel de cours, notion scientifique nouvelle
avec d'eventuelles references bibliographiques, ou simple commentaire sur les
pieges
et
embuches du
dossier,
vous permettront de com-
pleter vos connaissances sur le sujet propose.
Bonne
reussite
a tous.
PROGRAMME
MODULE
2 - DE LA CONCEPTION A LA NAISSANCE
Question 16
Grossesse normale. Besoins
d'une
Question
MODULE
femme
de
Principales complications
nutritionnels
enceinte
la
grossesse
5 - VIEILLISSEMENT
Question 54
Vieillissement normal.
Donnees epidemiologiques
et sociologiques. Prevention
du vieillissement
pathologique
Question 59
MODULE
La personne agee malade particularites

semiologiques, psychologiques et therapeutiques
7 - SANTE ET ENVIRONNEMENT
Question 93
Infections urinaires
de
MALADIES TRANSMISSIBLES
de
I'adulte et
I'enfant
Leucocyturie
MODULE 8 - IMMUNOPATHOLOCIE REACTION INFLAMMATOIRE

Question 117:
Lupus erythemateux dissemine. Syndrome

des anti-phospholipides
Question 127
Transplantation d'organes
MODULE 9 - ATHERO SCLEROSE HYPERTENSION THROMBOSE

-
Question 130:
Hypertension
Question 134
Nephropathie vasculaire
de
arterielle
I'adulte
MODULE 10 - CANCEROLOGIE ONCHOHEMATOLOCIE

-
66
Question
MODULE
11 -
Question
76
multiple
des os
SYNTHESE CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE

:
Question 181
Question 218
Question 219
Myelome
Prescription et surveillance des diuretiques

latrogenie. Diagnostic et prevention
Syndrome pre-eclamptique
Troubles de
I'equilibre
acido-basique et desordres
hydro-electrolytique
Question 233
Question 252
Question 253
Question 259
Question 264
Question 277
Diabete Sucre de type
Insuffisance renale aigue
2 de I'enfant et de I'adulte
- Anurie
Insuffisance renale chronique
Lithiase urinaire
Nephropathie glomerulaire
Polykystose renale
Question 310:
Elevation de
Question 315:
Hematurie
Question 319:
Hypercalcemie
Question 323
CEdemes des membres
Question 328
et
la
Proteinuric et
et
chez
creatininemie
inferieurs
syndrome nephrotique chez
I'adulte
I'enfant
TABLE DES MATIERES
Dossier
%
S
\
\
\
Dossier 3
Dossier 4
Dossier 5
Dossier 6
21
29
7
45
53
Dossier 12
\
\
\
\
\
\
109
Dossier 13
117
Dossier 7
Dossier
Dossier 9
Dossier 10
Dossier
Dossier 14
Dossier 15
Dossier
Dossier 17
Dossier
Dossier 19
Dossier 20
Dossier 21
Dossier 22
Dossier 23
Dossier 24
Dossier 25
Dossier 26
Dossier 27
\
\
\
\
\
\
\
\
\
\
\
%
S
%
63
71
79
89
99
127
135
141
147
1
55
159
->
167
177
__
185
193
201
21
217
_225
Dossier 28
Dossier 29
Dossier 30
Dossier 31
Dossier 32
Dossier 33
Concours region
Dossier 34
sue/
\
\
\
%
\
\
231
239
247
255
261
269
-2001
277
Concours region nord-2000
Dossier 35
283
Concours region nord-2002
Dossier 36
Examen C/ossant Nofiono/-2004
289
M.
72
B.,
ans, est hospitalise en urgence pour confusion mentale.
Ses
antecedents sont marques par un infarctus du myocarde anlerieur
etendu en
avril
1998, un cedeme aigu du
septembre 1998, une
de
un diabete
comprend
type
AC/FA
poumon en mai
et
en
paroxystique en septembre 1998
el
connu depuis 10 ans. Son traitemenl habituel
II
25 mg/j, amiodarone
(PREVISCAN)
cp/j, gliben-
hydrochlorothiazide (ESIDREX)
(CORDARONE)
lcp/j, fluindione
clamide (DAONIL)
cp
x 3/j, regime diabetique et sans
sel.
Son
dernier bilan biologique montrail une fonction renale normale.
Depuis
semaine,
est
apparue progressivement une disorientation
temporo-spatiale puis un syndrome confusionnel associe a des troubles
de
I'equilibre et
tion solide, les
des vomissements rendant impossible toute alimenta-
apports hydriques etant maintenus. L'examen clinique d
I'arrivee retrouve un patient desoriente
(-4
kg),
une pression
arterielle
mais calme, un poids d
98/62 mmHg
cardiaque d 90/min en position couchee,
82/35 mmHg
debout, un
et
des
pli
bruits
et
et
et
64
kg
une frequence
une pression
arterielle
une frequence cardiaque d 115/min en position
cutane
du coeur
net,
une auscultation cardio-pulmonaire normale
reguliers.
Examens complementaires sanguins
Sodium
115 mmol/l
Potassium
3,8 mmol/l
Bicarbonates
34 mmol/l
Chlore
74 mmol/l
Protides
84
Glucose
2,4 mmol/l
Uree
30 mmol/l
Creatinine
Hemoglobine
16 g/dl
Leucocytes
9,5 G/l
Plaquettes
200 G/l
Uricemie
750
pH
746
P0 2
84
pC0 2
45 mmHg
Sa0 2
97%
Urines
g/l
80
fimol/l
|Xmol/l
mmHg
Sodium
5 mmol/l
Potassium
15 mmol/l
Uree
600 mmol/l
Chlore
5 mmol/l
Bandelette
densite
Proteines
La radiographie
de thorax
020
0
est
nitrites
glucose
normale
ainsi
leucocytes
cetone +
que I'echographie
renale.
Quels sont
signes cliniques permettant de caracteriser
les
I'etat
d'hydrafation extracellulaire du patient ?
Caracterisez
Quelle
I'etat
d'hydrafation intracellulaire du patient.
est la nature
Comment
de
I'insuffisance renale ? Justifiez votre reponse.
expliquez-vous I'hyponatremie
Quels traitements proposez-vous pour prendre en charge I'ensemble

des anomalies decrites dans cette observation
grandes lignes
Quel risque
Donnez-en
et la surveillance.
fait
courir la correction
de I'hyponatremie
Quelles pre-
cautions prenez-vous ?
Comment
les
aurait-on pu eviter cette complication metabolique ?
GRILLE DE CORRECTION
Question
9 points
Quels sont
les
signes cliniques permettant de caracteriser I'etat
d'hydratation extracellulaire du patient
II
existe
dont
une deshydratation extracellulaire
les signes cliniques
..
,.,
evocateurs sont
o hypotension artenelle avec hypotension ortho statique
...1
point
point
point
point
o tochycordi
Caracterisez
I'etat
d'hydratation intracellulaire du patient.
10 points
II
existe
une hyperhydratation
accompagnee de
intracellulaire
signes cliniques non specifiques
o syndrom confusionn!
o vomisscmcnts
Question 3
Quelle
est la nature
II
s'agit
taille
de
I'insuffisance renale ? Justifiez votre reponse.
d'une insuffisance renale
des reins normale
o contexte de deshydratation
extracellulaire
point
point
point
evoquee par I'hyperprotidemie

o uree U/P > 10
o rapport Na/K
urinaire
<
Comment expliquez-vous
L'hyponatremie est
Le tableau est
les
le
II
I'hyponatremie
liee
aggrave par
vomissements riches en chlore
regime sans
sel
conduit a une baisse de
qui
va stimuler
la
la
point
...1
point
...1
point
volemie qui va stimuler
sensation de soif
Quels traitements proposez-vous pour pn
32
points
en charge I'ensemble
des anomalies decrites dans ceffe

grandes lignes
Donnez-en
et la surveillance.
Hospitalisation en urgence
2 points
Urgence therapeutique en raison des troubles

neurologiques et de I'hypotension arterielle
LI
les
Mise en condition
repos au
lit
points
..2
point
tant qu'il existe une hypotention orthostatique,
pose d'une voie veineuse peripherique, mise a jeun

en raison des risques de fausse route
Traitement en urgence de I'hypoglycemie
arret
duDAONIL*
%2
30
2 points
ampoules IVD puis resucrage
per os des que possible
2 points
surveillance des glycemies capillaires apres resucrage
Traitement etiologique des troubles hydro-electrolytiques
arret
et
de I'ESIDREX
3 points
regime normosode
lors
de
la
reprise
de I'alimentation
Correction du deficit sode et chlore
remplissage vasculaire
par
500
point
ml de solute colloYde en raison de I'hypotension
o deficit
sode (mmol) = (0,6 x poids normal x 140)
5 points
1
sode peut
etre evalue
par
la
formule suivante
{0,6 x poids actuel x natremie observee)
- (0,6
x 68 x 115) = 5 376 - 4
correction de
o exemple
la
g/l
(0,6 x
64 x 140)
692 = 684 mmol correspondent
684/17 ~ 40,2 grammes de NaCI
sale isotonique a
initial
le deficit
2 points
a*
soit
4,3
litres
de
solute
de NaCI.
moitie du deficit dans les
solute sale isotonique (9
24 premieres heures
%o)
2 points
2,5 1/24 heures

Surveillance clinique
frequence cardiaque, pression
point
arterielle, diurese, conscience,
etat d'hydratation (pli cutane, hypotension orthostatique,
signes de surcharge), poids quotidien, glycemies capillaires
apres resucrage puis systematiques
Surveillance biologique
.......... ......................... .......
natremie
toutes les 8 heures initialement
Creatinine, potassium, uree, glycemie,
adaptation des apports en eau selon devolution de
ionogramme
de
la
point
3 points
2 points
lors
point
urinaire
reprise
de I'alimentation
la
natremie,
Quel
12 points
risque
fait
courir la correction
de I'hyponatremie
Quelles pre-
cautions prenez-vous ?
Une
correction trop rapide de I'hyponatremie
fait
courir le risque
de myelinolyse centropontine
5 points
d'autant plus eleve que I'hyponatremie est ancienne

et
que
correction est rapide
la
La prevention repose sur
la correction
progressive de I'hyponatremie
3 points
o maximum 0,5 mmol/l/h

o
possibility
pendant
de
de remonter
les
la
point
natremie de 2 mmol/l/heure
3 premieres heures en cas de signes neurologiques
gravite et d'installation aigue" de I'hyponatremie
rapprochee de
la surveillance biologique
(toutes les 8 heures
Comment
la
natremie
au debut)
aurair-on pu eviter
3 points
[ion
metabolique
9 points
La prevention aurait repose sur
ne pas restreindre
les
apports
a moins de 2 g/jour de NaCI
3 points
une surveillance biologique reguliere
dans
les
populations a risque (sujets ages +++)
le conseil
3 points
d'arreter temporairement la prise du diuretique
en cas de cause de deshydratation surajoufee

(vomissements, diarrhees)
3 points
COMMENTAIRES
Les diuretiques de I'onse, qui induisent une diurese hypotonique (6 g/l de NoCI), ne conduisent pas
a
une
telle
hyponatremie. Puisqu'ils induisent une diurese comportont plus d'eou que de
meme
peuvent
efre utilises
dans
sel , its
traitement de ce type d'hyponotremie, 6 condition d'associer a
le
de diuretiques de I'onse une compensation des pertes sodees.
la prise
En cos de deshydrotation extracelluloire,
sode par
la
formule suivonte
comme dans
ce cos clinique, on peut colculer
le
deficit
Calcul du deficit sode
sode (mmol) - (0,6
Deficit
x poids
normal
140)
(0,6 x poids octuel x notremie actuelle)
Dans noire exemple

sode = (0,6 x 64 x 140) - (0,6 x 68 x 115) = 5 376
Deficit
684/17
40,2
692
684 mmol
Devont toute hyponatremie avec hypo-osmolalife plasmatique,

('appreciation clinique de I'etat du
volume
il
fout raisonner en fonction de
extracelluloire. L'orbre decisionnel rappelle la conduite
a tenir.
Hyponatremie
Calculer I'osmolalite plasmatique
Normale
285
Augmented
Basse
<
mOsmol/kg
275 mOsmol/kg
Hyponatremie hypo-osmotique
>
300 mOsmol/kg
Hyponatremie hyper-osmotique
1
1
Perfusion
Evaluer
Hyper-protidemie
le
hyperosmolar
compartiment
Intoxication
extracelluloire
Hyper-triglyceridemie
Elevation tres ropide de I'uree
Diminue
DEC
HIC
Normal
Augmente
HIC pure
Hyper-hydratotion globale
Natriurese
r
<
10mmol/l
>
20 mmol/l
SIADH
Syndrome nephrotique
Hypothyroidie
Insuffisonce hepotocellulaire
Pertes digestives
Pertes renoles
Pertes cutonees
Ins.
surrenalienne
secteur
Insuffisance renale
Mme
Francoise M.,
60
ans, a une insuffisance renale chronique
decouverte recemment au cours de I'exploration d'une onemie. Dans

ses antecedents,
on note une cholecysleclomie pour
sesses normales et
la prise
calcul, trois gros-
en grandes quantiles d'anfalgiques depuis
une trentaine d'annees pour des cephalees
Ires
frequentes.
Mme
M.
n'a jamais souffert d'hypertension arterielle. La pression arterielle

actuelle est a
132/79 mmHg.
Une urographie
intraveineuse, realisee a I'age
cadre de I'exploration de douleurs abdominales,
de 18 ans dans
elait
normale.
le
Les
examens complementaires montrent

Sodium
Bicarbonales
138 mmol/l
18 mmol/l
67
Protides
Potassium
5,3 mmol/l
Chlore
104 mmol/l
490
g/l
Uree
25 mmol/l
Creatinine
Calcium
1.8
mmol/l
Phosphore
Hemoglobine
9,8 g/dl
Leucocytes
7,6
jXmol/1
2,5 mmol/l
VGM
78
fl
G/l
Urines
Sodium
Proteinuric
100 mmol/l
40 mmol/l
Potassium
0,3 g/jour
ECBU
Hematies4000/ml
Leucocytes
25000/ml
L'echographie de I'appareil urinaire retrouve deux
culture sterile
petits reins
contours irreguliers sans dilatation des voies excretrices.
aux
Quel
est le
type de nephropathie de cette patiente
reponse. Quelle en est
la
cause
la
plus
probable
? Justifiez votre
Citez les autres causes possibles de ce type de nephropathie.
piques sus
mer ce diagnostic.
Comment
prenez-vous en charge I'anemie de cette patiente ?
Quelles seront
stade
les autres
grandes lignes de votre traitement a ce
Redigez precisement votre prescription.
La patiente presente
deux mois plus
tard
une aggravation brutale de
I'insuffisance renale concomitante a une colique nephretique avec
hematurie macroscopique.
Quel
est le
renale
rV
le
plus probable en:
retrouve
de
calcul ?
}ue I'echographie
Question
15 points
Quel
est le type
de nephropathie de
reponse. Quelle en est
la
cause
la
cette patienfe ? Justifiez votre
plus
probable ?
devant I'association
d'une insuffisance renale chronique
de I'absence d'hypertension
d'une proteinuric de faible debit
de deux
_J
reins
de
petite faille,
arterielle
(1
g/24
h)
point
point
point
a contours irreguliers
Probable nephropathie chronique des analgesiques
points
...3
en raison
NC
et
de I'absence d'argument pour une autre cause
de nephropathie
o pas de
interstitielle
chronique
dilatation des cavites pyelocalicielles
o absence d'antecedent d'infection urinaire
point
Citez
les autres
causes possibles de ce type de nephropathie.
Nephropathies
interstitielles
par obstacle chronique
4 points
uropathies malformatives (reflux vesico-ureteral,
syndrome de jondion, mega-ureteres...)
lithiases
tuberculose, bilharziose
adenome
Nephropathies
et
cancer de prostate, vessie neurologique

interstitielles
medicamenteuses
4 points
et toxiques
plomb, cadmium
lithium,
ciclosporine, tacrolimus
herbes chinoises, intoxication aux cortinaires
nephropathie post-radique
Pyelonephrite chronique
Nephropathies
interstitielles
hypercalcemie chronique
hypokaliemie chronique
hyperoxalurie primitive
cystinose
Nephropathies
interstitielles
mCtODOICÛGS
Nephropathies
2 points
interstitielles
hereditaires
2 points
non metoboliques
nephronophtise
maladie kystique de
nephropathie hyperuricemique familiale juvenile
drepanocytose
Enumerez
les
.2 points
granulomateuses
(sarcoi'dose, Sjogren)
points
**
la
medullaire
principaux signes radiologiques susceptibles de confir-
mer ce diagnostic.
Signes radiologiques d'orientation
reins pet
aux contours
avec amincissements localises de
ts
irreguliers
et
sequelles calcifiees de
points
points
la corticale
3 points
(encoches)
necroses papillaires
point
Comment
prenez-vous en
Un
bilan etiologique s'impose
(la
presence d'une microcytose fera particulierement
devanttoute arcmic
.3 points
...
rechercher une carence martiale associee)
examen
clinique
o recherche
d'exteriorisation
de sang
par I'interrogatoire
.1
o examen gynecologique
point
o toucher
point
rectal
examens biologiques
o
2 points
bilan martial
Fer serique, ferritinemie, coefficient de saturation
de
la
transferee
o en I'absence de carence martiale,
dosage des
NC
folates seriques et erythrocytaires
o electrophorese des proteines seriques
o CRP, fibrinogene
o
discuter en fonction des resultats
et
2 points
et
... 1
point
point
une consultation H / ICLUIUUtUUC
Le traitement comportera,
de facon sequentielle
puis,
si
si
possible
I'anemie persiste, întroduction
de I'erythropoietine recombinante
o sous surveillance de
et
de
3 points
des carences associees
la correction
point
une fibroscopie
une coloscopie
et un traitement etiologique
reticulocytes
ceso-gastroduodenale
point
3 points
pression arterielle
numeration sanguine
la
objectif
la
depasser
atteindre un taux d'hemoglobine

1
de 12 g/dl, sans
d 2 g/dl d'amelioration de I'hemoglobine par mois
Quelles seront
les autres
grandes lignes de votre traitement a ce
sz precisement votre prescription.
Arret des analgesiques
3 points
Mesures hygienodietetiques
3 points
regime normocalorique, discretement hypoprotidique

(0,8-1 g/kg/j) en evitant route denutrition,
sel,
regime pauvre en potassium, eau de
pas de regime sans
VICHY 500
ml/j
Correction des troubles phosphocalciques
du phosphore pendant
3 points
correction de I'hyperphosphoremie par chelateur
correction
repas
les
point
point
de I'hypocalcemie par derive
1-a hydroxyle de
la
vitamine
et
carbonate de calcium
apres correction de I'hyperphosphoremie

Vaccination contre I'hepatite B en I'absence
d'immunite prealable
3 points
Li
Preservation du capital veineux
Eviction totale et definitive
3 points
de tout produit
nephrotoxique
Correction des facteurs de risque cardiovasculaires
Recherche
et traitement
point
Depistage d'une eventuelle tumeur urotheliale associee

(cytologie urinaire, echographie)
point
precoce des infections
urinaires eventuelles
_l
2 points
Information sur les traitements de suppleance

(dialyse et transplantation)
Prise
Psychotherapie de soutien
Adaptation de
la
posologie des medicaments
d elimination renale
Quel
est le diagnostic le plus
point
probable en sachant que lechographie
renale n'avait pas retrouve de calcul
Probable necrose papillaire
point
NC
NC
en charge a 100 %.
8 points
Le diagnostic sera confirme par
tamisage des urines
le
et I'analyse
anatomopathologique des debris
recueillis
En I'absence d'une insuffisance renale severe,
une urographie intraveineuse aurait retrouve une image

d'amputation d'une ou de plusieurs papilles,
des images en pince de crabe, en cocarde, et des calices
en massue.
point
point
La nephropathie interstitielle chronique des analgesiques est

la
nephropathie du
reflux,
moins classique,
mais se preterait bien a un dossier redacfionnel,
a I'internat,
associe"
que
ou non a de
I'iconographie.
L'exomen
fines.
laires
II
le
plus sensible pour en poser
confirmera
le
le
diagnostic est
le
scanner renal sans injection avec coupes
caractere bossele des reins et detectero les calcifications papillaires, sequel-
des necroses papillaires.
La nephropathie interstitielle chronique des analgesiques represente environ 2 6 3
d'insuffisance renale chronique en Europe.
des causes
Mme
56
M.,
ans, est hospilalisee en
trailement d'un
lymphome
hematologie pour debuter
malin non hodgkinien diagnostique recem-
ment devant I'apparition de grosses adenopathies

mediastinals
et retroperitoneales. Elle
comme
hypertension arterielle connue depuis plus de
hematologie,
la
450
calcemie a 2,3 mmol/l,
(J.mol/1, la
et la kaliemie
le
creatininemie
est
seul
20
superficielles,
antecedent une
ans.
I'arrivee
en
I'uricemie
70
la
phosphoremie a
|imol/l,
1,4
mmol/l
a 4,2 mmol/l.
La polychimiotherapie (cyclophosphamide, vincristine, doxorubicine,
prednisone) conduit a une
Une
glionnaires.
trois jours
tres
rapide amelioration des masses gan-
diminution du volume des urines s'installe
legues hematologues vous demandent voire

relrouve
deux
Voire
trices.
leolaires et
est
des
six
dans
les
qui suivent la chimiotherapie, raison pour laquelle vos col-
reins
de
examen
taille
avis.
L'echographie
normale sans dilatation des voies excre-
clinique relrouve
de
discrets
cedemes
quelques crepitants des deux bases. La pression
15/69
mmHg
et la
perimalarterielle
frequence cardiaque a 48/min. La diurese
dernieres heures est evaluee a
29
35
ml.

Sodium
Bicarbonates
136 mmol/l
16 mmol/l
62
Protides
g/l
Potassium
6,9 mmol/l
Chlore
92 mmol/l
Acide urique
370 nmol/l
Uree
24 mmol/l
Creatinine
500 nmol/l
Calcium
1,5
mmol/l
Phosphore
7 mmol/l
pH
pCQ 2
734
30 mmHg
Urines sur echantillons
110
SaQ 2
mmHg
98 %
Sodium
65 mmol/l
Potassium
Uree
90 mmol/l
Creatinine
30 mmol/l
1
120fimol/l
Comment
caracterisez-vous I'insuffisance renale ? Justih'ez votre
reponse.
Question 2
Quelle
est la
Quels en sont
Comment
cause
les
la plus
probable de cette insuffisance renale
mecanismes
expliquez-vous
les
anomalies phosphocalciques ?
Quel examen complementaire vous paraTt
Question 5
le
plus urgent ?
Decrivez I'ensemble de votre prise en charge therapeutique.
Quelles mesures preventives permettent d'eviter une

tion ?
telle
complica-
Question
15 points
Comment
caracterisez-vous I'insuffisance renale
? Justifiez votre
reponse.
II
s'agit
car
la
d'une insuffisance renale aigue'
la faille
des reins est
points
normale
creatininemie etait normale a I'arrivee
....
Organique
il
n'existe pas
le profil
26
points
a <
la natriurese est
le
rapport
le
rapport creatinine U/P est inferieur a
la fraction d'excretion
du sodium
[(65 x 500)/(136 x
120) = 0,21 = 21 %]
Quelle
point
point
point
Quels en sont
la
elevee
Na/K
cause
est la
La cause
points
urinaire est en faveur d'une atteinte
tubulaire organique
Question 2
point
d'argument pour une deshydratation
n'y a pas d'obstacle sur les voies excretrices
il
point
extracellulaire
les
la
urinaire est superieur
plus
plus
probable
20
est superieure d
probable de
mecanismes
cette insuffisance renale ?
est un
syndrome
contexte d'hemopathie avec forte masse tumorale
signes biologiques evocateurs
2 points
o hyperuricemie majeure
point
o hyperphosphoremie majeure
point
o insuffisance renale aigue oligo-anurique
point
o hyperkaliemie
Responsable d'une insuffisance renale aigue
8 points
et/ou de cristaux de phosphate de calcium
2 points
Comment
expliquez-vous
phosphocolciques
L'hyperphosphoremie majeure
du phosphore
liee
est liee
la
liberation
intracellulaire
liee
la liaison
du calcium
ou phosphor
A points
t a la precipitation
de cristaux phosphocalciques
Quel examen complementaire vous

Un electrocardiogramme
a
la
points
la lyse cellulaire
L'hypocalcemie est
paraTt
le
doit etre realise en urgence
recherche de signes d'hyperkaliemie
ce d'autant
que
la
plus urgent ?
patiente est bradycarde
10 points
points
Decrivez I'ensemble de votre prise en
Hospitalisation en reanimation
point
Urgence therapeutique en raison de I'hyperkaliemie
point
_l
Mise en condition
point
point
monitorage continu par cardioscope
voie veineuse peripherique
Traitement de I'hyperkaliemie en urgence
en attendant I'hemodialyse a debuter rapidement

apres pose d'un catheter veineux central
3 points
en presence de signes electriques de gravite et en I'absence
de traitement
1
points
<< !
digitalique
gluconate de calcium 10
a 2 ampoules IVL sous cardioscope
2 points
Bicarbonate de sodium IV
(par ex
* IMWtM
42 %o 100 ml/20 min en prenant garde
au risque de surcharge)
et/ou
(par
30
% et insuline
ex 300 ml/30
:
2 points
min + 30 Ul d'insuline rapide)
Traitement de I'hyperuricemie
(rasburicase
Utilisation
(par ex
APRES
= FASTURTEC)
de diuretiques de I'anse a
furosemide
LASILIX*
avoir verifie que
I'atteinte renale,
forte
500 mg
dose
IV sur 2 heures)
etat d'hydratation est normal.
Cette mesure est discutee. Elle ne
de
points
.2
change pas revolution
mais permet parfois de transformer
une insuffisance renale aigue oligurique en insuffisance

renale aigue a diurese conservee, facilitant ainsi
les prescriptions
medicales
et le confort
du
patient.
Prevention de I'ulcere de stress
Surveillance
clinique toutes les 3 heures (frequence cardiaque,
pression arterielle, diurese, temperature,

auscultation cardio-pulmonaire a la recherche
de signes
de surcharge)
point
point
point
biologique (ionogramme sanguin, uree, creatinine,

uricemie, calcemie phosphoremie,
et
electrocardiographique
LDH)
Quelles mesures
Hon
permettent d'eviter une
telle
complica-
La prevention repose sur
I'induction d'une diurese
abondante
points
2 points
o alcaline
(encore que ce point
soit discute selon les
drogues
prescrites)
o par hyper-hydratation
2 points
o avant de debuter
2 points
la
chimiotherapie
le
traitement preventif
la
surveillance biologique etroite
o de
la
creatininemie,
o de
la
calcemie
de I'hyperuricemie
de
la kaliemie,
points
2 points
de
la
phosphoremie
COMMENTATES
Le
syndrome de
adapte
la
lyse est
moins classique que
la
rhabdomyolyse
lors
de I'internat mais demeure bien
un dossier tronsversol. Sa prise en charge portage plusieurs points
rhabdomyolyse, en particulier en raison de
lo
commons
avec celle de
ropidite d'oggrovotion des complications
metabo-
liques (hyperkaliemic, acidose, hyperphosphoremie) qui necessitent un recours rapide a I'hemodialyse.
L'utilisation
Elle
de diuretiques en cas d'insuffisance renale aigue oligo-anurique demeure controversee.
n'ameliore pas
le
pronostic de I'insuffisonce renale et ne modifie pas
En revanche, une diurese conservee peut simplifier les prescriptions,
la
mortolite du malade.
notamment
lo
nutrition en auto-
risont des opports liquidiens plus elevfo.
ATTENTION
-
POINTS IMPORTANTS
Si la
!!!
perfusion de bicarbonate de sodium est justifiee en traitement preventif du syndrome
de lyse pour limifer
le
risque de precipitation intratubulaire d'acide urique, elle doit etre evi-
tee en troitement curatif puisqu'elle peut aggrover
de calcium
-
la
precipitation de cristaux de phosphate
Aujourd'hui, grace a
la
large utilisation de drogues hypo-uricemiontes, I'hyperuricemie
s'observe rarement. En son absence, l'utilisation de bicarbonates est reservee au traitement
de I'hyperkaliemie.
Le phosphore est I'anion introcellulaire le plus important.
II
est,
dans
la cellule,
essentiellement pre-
sent sous forme de phosphate a une concentration d'environ 100 mmol/l. Ceci explique pourquoi les
syndromes de
lyse
s'accompagnent d'une hyperphosphoremie rapide
et
majeure.
Monsieur
age de 45
X.,
ans, vous est adresse
sode d'hematurie macroscopique survenu
il
dans
les suites
d'un epi-
y a un mois. Ses antece-
dents personnels comportent une hypertension arterielle connue depuis
6 ans et traitee par ramipri (TRIATEC). So mere est decedee a age

de 42 ans d'une hemorragie intracerebral et son grand-pere maternel est mort d'uremie a age de 65 ans. Son cousin germain est egaI
lement
II
n'a
suivi
pas d'intoxication alcoolotabagique connue.
nique, vous
tion
par un collegue nephrologue.
decelez une pression
arterielle
a 172/98
I'examen
mmHg
couchee, une frequence cardiaque a 82/min, un poids a 72
une hepalomegalie a 3
Voire
examen
normalemenl.
travers
est strictement
de
doigt, un contact lombaire
normal par
cli-
en posikg,
gauche.
ailleurs. Le patient dil uriner

Sodium
138 mmol/l
23 mmol/l
Bicarbonates
68
Protides
4 2 mmol /I
Chlore
102 mmol/l
Glucose
4,8 mmol/l
Creatinine
2,2 mmol/l
Phosphore
13,8 g/dl
Leucocytes
Hemoglobine
36734"
TCA
Bandelette urinaire
-
330 Umol/I
1,2
mmol/l
6,8 G/l
280 G/l
Plaquettes
Sang
Potassium
12 mmol/l
Uree
Calcium
a/I
92%
Leucocytes
Protides
Nitrites -
Quelle
est votre
ce patient ?
hypothese diagnostique quant a
Justifiez votre
la
nephropathie de
reponse.
Vous jugez necessaire de
realiser
des examens supplementaires.
Lesquels ?
clairance de
Calculez
la
et Gault.
Qu'en concluez-vous
Quelles sont
les
la
demande
15 ans, risquent d'avoir
Vous
385
le
et
Que
de Cockcroft
grandes lignes de votre prise en charge
Votre patient vous
)istage.
creatinine selon la formule
lui
la
si
ses enfants Raphael,
meme
repondez-vous
maladie
et
s'il
0 ans
et
Clement,
y a un moyen de
revoyez en urgence 2 mois plus tard en raison d'une fievre a
d'une douleur lombaire gauche.
cette douleur a I'ebranlement
Des examens biologiques
Comment
CRP a 35
rein
faits
en
ville
I'examen, vous retrouvez
gauche,
137/90 mmHg.
pression arterielle est a
stable et une
du
A
II
la fievre est
n'y a pas
a 383. La
de marbrure.
retrouvaient une fonction renale
mg/l. Quel(s) diagnostic(s) evoquez-vous ?
I'etayez vous ?
Une hemoculture
votre prise en
revient positive
charge
a bacille gram
negatif.
Quelle
est
Question
17 points
Quelle
est votre
ce patient ?
hypothese
quant a
la
nephropathie de
reponse.
Justifiez votre
Probable polykystose hepatorenal
insuffisance renale
point
absence de proteinuric
point
antecedents familiaux d'uremie
point
sur un
point
point
autosomique dominante
(les
10 points
mode autosomique dominant
2 sexes a toutes
les
generations)
probable anevrisme intracranien chez
la
mere
(frequemment associe)
palpation d'un gros rein gauche
point
hepatomegalie
point
traduisant
la
presence probable de kystes hepatiques
Vous jugez necessaire de

13 points
et
realiser
des examens radiologiques.
pourquoi ?
Echographie renale
taille
recherche de kystes
recherche de complications intrakystiques
des reins
Echographie hepatique
exploration de
points
I'd
recherche de kystes
Angio-IRM cerebrale
d
la
la
.4 points
clairance de la creatinine selon la formule de Cockcroft.
Qu'en concluez-vous
La clairance de
recherche d'un anevrisme intracranien
Calculez
W points
.5 points
Elle est
done
la
creatinine est calculee a
inferieure
a 30 ml/min ce qui
une insuffisance renale severe
25 ml/min
5 points
definit
points
Quelles sont
grandes lignes de votre prise en charge
les
18 points
La prise en charge se limite d celle de I'insuffisance renale
chronique
de ses complications
et
Mesures hygienodietetiques
boissons libres
regime normocalorique, discretement hypoprotidique

(0,8
J
J
J
de
Equilibration
la
pression arterielle
Correction des facteurs de risque cardiovasculaires

1

Eviction totale et definitive
de
tout produit
Recherche
2 points
et rraitement
precoce des infections
Information sur
les
traitements
Prise
en charge a 100
point
point
point
point
Envisager un eventuel reclassement professionnel
Surveillance reguliere clinique (pression arterielle)
t bioloc]iC|UG
de suppleance
(dialyse et transplantation)
J
J
J
J
points
2 points
unnoirGS vcntucllcs
regime moderement desode pour I'HTA (NaCI 6 g/j)
nephrotoxique
points
g/kg/j) en evitant toute denutrition
d immunite prealable
J
J
Adaptation de
la
NC
a elimination renale
Votre patient vous
10 points
demande
15 ans, risquent d'avoir la

depistage.
Que
lui
si
ses enfants Raphael,
meme
repondez-vous
maladie
et
s'il
]0 ans
y a un
Clement,
moyen de
3 points
Oui
ses enfants ont un risque sur
deux
d'etre atteints par la maladie
2 points
Le depistage n'a pas d'interet a leur
et
partir
de I'age de 20 ans,
par
et surtout
la realisation
le
age
d'une creatininemie
d'une echographie renale
a renouveler une
fois a I'age
en cas de negativite
2 points
depistage passera
de 30 ans
point
2 points
Vous
385
revoyez en urgence 2 mois plus tard en raison d'une fievre a
le
et
d'une douleur lombaire gauche.
cette douleur a
I'ebranlementdu
rein
137/90 mmHg.
Des examens biologiques
faits
stable et une
CRP
35
Comment letayez vous
Deux diagnostics
I'examen, vous retrouvez
gauche,
pression arterielle est d
en
la fievre est
n'y
II
d 383. La
a pas de marbrure.
retrouvaient une fonction renale
ville
mg/l. Quel(s) diagnostic(s) evoquez-vous ?

?
sont d
evoquer en
priorite
devont ce tableau
clinique
Les
examens complementaires d
realiser sont
hemocultures avant toute antibiotherapie
3 points
ECBU
(recherche de kystes spontanement hyper-denses
signant une hemorragie recente)
echographie renale
3 points
(pour eliminer une dilatation des cavites excretrices)
Une hemoculture
votre prise en
revient positive d bacille
charge
gram
negatif.
est
Hospitalisation en nephrologie
(a
Antibiotherapie
Quelle
ayant une bonne penetration intrakystique
point
points
point
secondairement adaptee d I'antibiogramme

(fluoroquinolone, cotrimoxazole ou cephalosporine
de troisieme generation)
d dose eventuellement adaptee d
pour une duree minimale de deux semaines
la
fonction renale
2 points
Antalgiques
Antipyretique en cas de mauvaise tolerance de
point
point
point
lo fievre
Surveillance
clinique (temperature, pression arterielle, douleurs)
et biologique
(syndrome inflammatoire, leucocytose
creatininemie, hemoculture et
ECBU)
COMMENTAIRES
autosomique dominante est un des grands classiques de
La polykysfose renale
important d'en connaTtre
le
tableau clinique ef
I'internat.
De
les principales complications.
II
est done
plus, ce sujet se prete
bien a une question d'iconogropbie.
Ce dossier mentionne 1'association de
la
polykysfose renale autosomique dominante avec
nue d'occidenf vasculoire cerebral hemorragique. Ces accidents sont dus a des anevrysmes
niens retrouves dans 8
la
complication
le
(comme
plus grave de
ici)
la
polykystose renale autosomique dominante. La recherche d'un ane;
elle doit tre realisee
en cas d'antecedent
ou d'antecedent personnel evocateur.
Outre I'histoire familiale de nephropothie autosomique dominante,
phiques de diagnostic de
lo
il
existe des criteres echogra-
polykystose renale autosomique dominante.
lis
sont resumes dans
tableau suivonf.
Age
Age
Critere
<
Entre
>
et
echographique
Au moins 2 kystes renoux (uni ou bi-lateraux)
30 ans
30
Au moins 2 kystes dans cheque
60 ans
rein
Au moins 4 kystes dans chaque rein*
60 ans
les kystes solitaires uni
Pour memoire,
la
surve-
introcra-
des cas de polykystose. La rupture onevrysmale constitue indiscutablement
vrysme intracranien n'est cependant pas systematique

familial
la
ou bi-lateraux sont frequents
fj
cet age.
clairance de creatinine s'evalue grace a
=
(-"creatinine
(140
Age) x Poids
Creotininemie
Age en annees
Poids en kilogrammes
A = 1,23 chez I'homme
et 1,04 chez la
Creotininemie en jxmol/l
43
femme
la
formule de Cockcroft et Gault
le
Monsieur
D. est un patient
fisance renale.
II
age de 62
comme
ans.
commence par une
il
y a 15
serofibri-
associee a des
jours.
logique trouve alors une creatininemie d 145 ^mol/l
et
Un
bilan bio-
un syndrome
marquee par I'aggravation progressive
general puis par I'apparition de crachats hemoptoTques repe-
de
I'etat
tes
conduisant finalement 6 son hospitalisation.
insuf-
resolutive.
rhinite febrile
douleurs evoquanl une sinusite maxillaire
inflammatoire. L'evolulion est
pour
est hospitalise
antecedent une pleuresie
seul
neuse 10 ans auparavanl, spontanement
L'histoire actuelle
II
I'examen clinique
initial,
il
existe
general. La pression arterielle est a
372 C.
une
Ires nette alteration
150/95
mmHg
Le patient est en position demi-assise
et la
de
I'etat
temperature
dans son
lit,
poly-
pneique. L'examen pulmonaire objective des crepitants bilateraux

fus.
I'auscultation cardiaque,
L'examen abdominal
douloureuse.
On
il
n'y
a pas de
est normal. La pression
note quelques petits
diurese est conservee.
souffle
des
oedemes
ni
dif-
de galop.
sinus maxillaires est
peri-malleolaires. La

Sodium
132 mmol/l
Potassium
16,5 mmol/l
Bicarbonales
67
Protides
6,3 mmol/l
92 mmol/l
Chlore
g/l
22 mmol/l
Creatinine
2,12 mmol/l
Phosphore
2,20 mmol/l
Hemoglobine
9,2 g/dl
Leucocytes
9,2 G/l
Plaquettes
330 G/l
Uree
Calcium
pH
P
7,36
co 2
25
Bilan hepatique et
Urines
mmHg
500
(imol/l
57 mmHg
OQW2
OO
/o
enzymes cardia ques normaux.
65 mmol/l
Sodium
Potassium
40 mmol/l
2 g/jour
Proteinurie
Bandelette urinaire
Sang +++
ECG
Leucocytes
grandes ondes T pointues
de conduction ou de signe
Radio de thorax
Protides
absence de
++
trouble
Nitrites -
du rythme ou
d'ischemie.
opacite excavee parahilaire gauche. Absence
d'adenopathie mediastinale. Syndrome
alveolo-interstitiel bilateral.
Quels sont
les traitements
a mettre en aeuvre d'urgence (dans
I'heure) ?
Comment
caracterisez-vous I'atteinte renale ?
Quels autres examens demandez-vous en urgence
Quel diagnostic etiologique vous parait
Lequel des
examens biologiques
hypothese
le
prescrits
La biopsie renale est-elle indiquee ?
Que
plus
probable
vous confortera dans votre
montrerait-elle ?
Quels sont
22
points
a mettre en ceuvre
les traitements
'urgence (dans
I'heure) ?
Urgence diagnostique
Mise en condition
2 points
et therapeutique
saturation
vole veine use peripher
point
point
point
que
:
en position demi-assise
repos au
oxygenotherapie au masque a haute concentration
point
au doigt
le
Traifement de I'insuffisance respiratoire aigue
dont
^ points
lit
2 points
debit sera adapte a la saturation et aux gazometries
diuretique
de I'anse
2 points
a forte dose dans I'hypothese d'un cedeme pulmonaire
de surcharge (par exemple LASILIX 250
la
mg/h IVSE
IV en
heure)
(RISORDAN ou LENITRAL)
derives nitres intraveineux
a debuter a
mg
tolerance tensionnelle
dialyse pour depletion en cas d'inefficacite
du traifement medicamenteux
Traitement de I'hyperkaliemie
points
..2
puis a adapter
resine
2 points
:
echangeuse d'ions (par exemple KAYEXALATE
60 gramme en lavement)
30
..............................
% avec insuline rapide
125 a 250 cc de
dialyse en cas d'inefficacite du traitement
2 points
IV
point
ou en cas d'aggravation
Surveillance
clinique routes les heures (frequence cardiaque, frequence

respiratoire, cyanose, sueurs, saturation, pression arterielle,
diurese, temperature, auscultation cardio-pulmonaire)
gazometrie)
point
point
point
biologique (ionogramme sanguin, uree, creatinine,
et
c o cto -Q rd ocj ra ph q u
Comment
17 points
Tableau de glomerulonephrite rapidement progressive
5 points
augmentation rapide de
4 points
avec hematurie
la
creatininemie
et proteinuric orientant
vers une origine glomerulaire
3 points
contexte evocateur de vascularite (alteration de

general, atteinte renale,
ORL
et
I'etat
pulmonaire)
L'ensemble suggere une glomerulonephrite extracapillaire.
3 points
.2 points
Quels autres examens demandez-vous en urgence ?
Les
examens exploreront
les differentes
causes de
GNRP
hemocultures
2 points
CRP
recherche en urgence
d'anticorps anti-membranes basales
et
glomerulars
d'ANCA
points
points
anticorps anti-nucleaires
point
anticorps anti-DNA natifs
point
dosage du complement
point
recherche d'une cryoglobulinemie
point
serologies virales HCV,
HBV
Scanner thoracique sans
et eventuellement fibroscopie
en fonction de
2 points
injection
bronchique a evaluer
I'etat respiratoire
(recherche de signes
d'hemorragie intra-alveolaire)
On
realise
TCA, groupe
temps de saignement,
echographie de I'appareil urinaire
pour
egalement un bilan pre-biopsie renale
TP,
verifier I'existence
un obstacle
et
evaluer
de deux
la
ABO
et
points
Rhesus, RAI
3 points
reins, eliminer
morphologie des
reins
3ue vous
J
1
d'un tableau de glomerulonephrite
d'une atteinte pulmonaire pouvant evoquer
une hemorragie intra-alveolaire
2 points
d'images pulmonaires excavees
2 points
chez un
Lequel des
homme de
plus
de 50 ans
examens biologiques
prescrits
vous confortera dans votre
hypothese ?
La positivite des
qui seront
le
ANCA
9 points
plus souvent cytoplasmiques
immunofluorescence
et
de
(cANCA) en
specificite anti-proteinase
3 en ELISA
La biopsie renale est-elle indiquee ?
Que
montreraif-elle ?
Oui, la biopsie renale est indiquee en urgence
des que
LI
Elle
I'etat respiratoire
du malade
le
permettra
montrera typiquement
une glomerulonephrite necrosante d croissants
4 points
ou extracapillaire
eventuellemenf associee a des granulomes
dans
2 points
I'interstitium
des lesions de vascularite necrosante

des
petits
vaisseaux
2 points
en immunofluorescence, I'absence de depot francs

d'immunoglobuline ou de complement
6 points
et
evaluera importance de
(valeur pronostique)
NC
la fibrose interstitielle
NC
COMMENTAIRES
Les localisations pulmonaires des vascularis ne sont pas les premieres causes de
pneumo-renal
syndrome
Le tableau suivont en rappelle les principals causes.
Causes de syndrome pneumo-renal
CEdeme aigu du poumon hemodyrtamique

- Par insuffisance cardiaque
decompensee ovec bas debit
renal
- Par surcharge secondaire a une insuffisance renole aigue' anurique
Vascularis
et connectivtes
Granulomatose de Wegener
Syndrome de Goodpasture
- Polyangelte microscopique
-
Lupus
Embolic pulmonaire avec bas debit cardioque ou thrombose des veines resales associee
Pathologies infectieuses
- Legionnellose
- Hantavirus
Intoxication au Paraquat (herbicide) responsoble d'une necrose tubulaire aigue

et
d'une alveolite pulmonaire aigue fibrosante
Le diagnostic etiologique d'une glomerulonephrite rapidement progressive doit tre fait en urgence
et
passe par
la
realisation de quelques
recherche d'anticorps anti-MBG, d'ANCA
examens dont
type
Syndrome de Goodpasture
Glomerulonephrite a anti
la
journee
biopsie resale.
Immunofluorescence
demander en urgence
Anticorps anti-MBG
MBG
renole
Depots lineaires d'lgG

le
type
la
GHRP de
peut etre obtenu dans
Examens biologiques
GNRP
GHRP de
le resultat
et analyse en immunofluorescence de
long de
la
MBG
II
Infections (suppurations
Hemocultures
d'immunoglobulines
profondes, endocardites...)
-
Lupus
Cryoglobulinemie
Neoplasies
Anti-DNA notifs
Complement
Cryoglobulinemie
GHRP de
type
III
Polyangeite microscopique
Syndrome de Churg
et Strauss
ANCA en
Negative
immunofluorescence
( glomerulonephrite
et
en ELISA
pauci-immune )
le tableau suivont
compare
les caracteristiques cliniques et biologiques
Granulomatose
de
la
granulomatose de
Polyangeite
microscopique
Signes generoux
amaigrissement, orthralgies, myalgies, purpura, livedo,
Fievre,
hyperleucocytose, CRP elevee
GNRP
Signes renaux
Signes extra-rgnaux
sinusite, ulcerations nasales

et
pharyngees, otite
avec IRA
douleurs abdominales
infiltrats pulmonaires
uveite, keratite
toux, dyspnee, hemopfysies,
infiltrats
ou nodules pulmonaires
signes frequents
->
signes parfois absents
(atteintes renale isolee ++)
Histologie renale
GN
GN
extra-cap. avec infiltrat
perivascular
cellules epitheliales
non granulomateux
et
ANCA
extra-cap. avec parfois
granulomes constitues de
de cellules geontes
(+) dors 90
des cas
de type cANCA
(sp<5cificit<5
- 95 %),
anti-proteinase 3
(+) dans
80
des cas
de type p-ANCA
(specificity =
99 %),
Monsieur
age de 52
R.,
adresse pour hypertension
ans, fumeur depuis I'age

arterielle relrouvee lors
consultations annuelles systematiques
Monsieur
de 14
des
trois
infarctus
hypertendue depuis
ans.
II
travail.
Son pere
est
sa mere
est
pese 84 kg pour 1,75 m. L'examen
cli-
du myocarde d I'age de 53 ans
20
dernieres
de medecine du
n'a pas d'antecedent personnel marquant.
R.
decede d'un
ans, est
et
nique est normal.
La
des
mesure de
la
la
I'arrivee
pression arterielle trouve
170/102 mmHg
168/98 mmHg d gauche et

5 minutes de repos et 165/95 mmHg
consultation puis
170/100 mmHg d
droite apres
debout.
Parmi
les valeurs
vous considerer
mesurees, quelle mesure de pression arterielle allez-
comme
valeur de reference ?
Quels examens complementaires devez-vous demander ?
Les resultats
de quelques examens
sont les suivants
Potassium
4,3 mmol/l
Creatinine
100|Imol/l
Glycemie
5,2 mmol/l
LDL-Cholesterol
5,8 mmol/l
Cholesterol
71 mmol/l
Triglycerides
1,5
mmol/l
Proteinuric -
Lelectrocardio. gramme est normal.
Hematurie
Quel
est votre objectif tensionnel ?
Decrivez precisement votre prise en charge therapeutique.
Au bout de combien de temps evaluez-vous

tement de I'hypertension
Vous revoyer Monsieur
I'efficacite
de
votre
trai-
R. L'objectif
tensionnel n'est pas atteint sous
monotherapie antihypertensive. Quelles sont vos deux hypotheses
Quelles sont
les differentes
options puisque
le
traitemenf est insuf-
fisant ?
Comment pouvez-vous verifier
I'observance d'un traitement par
quant, diuretique et inhibiteur
de I'enzyme de conversion
Vous revoyez 3 mois plus
tard
Monsieur
R.
II
vous assure
(3-blo-
qu'il
prend
parfaitement son traitement, qui comporte maintenant 3 antihypertenseurs
(lisinopril,
hydrochlorothiazide, atenolol), et qu'il
regime. La natriurese des
cependant une pression

chee.
Que
prendre
24 heures
arterielle
pensez-vous de
est
suit le
de 95 mmol. Vous mesurez
a 162/92
la natriurese ?
mmHg
Que
en position cou-
devez-vous entre-
Alors
que
le
controle fensionnel
de Monsieur
R. est
par I'association atenolol, hydrochlorothiazique
mens sanguins
realises
6 mois
mainlenant acquis
et lisinopril, les
exa-
plus tard montrent
92
Potassium
4,1
mmol/l
Creatinine
Cholesterol
7,3
mmol/l
HDL-Cholesterol 0,9 mmol/l
LDL-Cholesterol
5,4 mmol/l
Comment
analysez-vous
therapeutique ?
le
Triglycerides
1,4
(Imol/I
mmol/l
bilan lipidique ? Quelle est votre attitude
Question
8 points
Parmi
mesurees, quelle mesure de pression arterielle allez-
les valeurs
vous considerer
comme
valeur de reference
Par convention, on considere que

prise en position couchee, apres
garde
LI
la
valeur de reference doit etre
5 minutes de repos,
et I'on
valeur la plus elevee mesuree dans ces conditions.
La pression arterielle mesuree des I'arrivee d
done aucune
la
la
consultation n'a
valeur.
La pression arterielle de reference est done
ici
170/100 mmHg
Question 2
8 points
Quels examens complementaires devez-vous demander
12 points
Les
Kaliemie
2 points
Creatininemie
2 poi
bandelefte urinaire
examens a
realiser lors
du diagnostic de I'hypertension sort
...2
points
(recherche de proteinuric et d'hematurie)
glycemie a jeun
2 points
cholesterol total, HDL, triglycerides
2 points
electrocardiogramme
2 points
Quel estvotre
10 points
objectif tensionnel ? Si
avait ere decelee, quel aurait ete
L'objectif tensionnel
a 140/90
mmHg
une proteinuric de plus de
dors votre
g/j
objectif ?
d atteindre est inferieur

.10 points
Decrivez precisement votre prise en charge therapeutique.
Regies hygienodietetiques
2 points
apports en NaCI a 5-6 g/j
limiter les
activite
diminuer
le
limiter la
consommation d'alcool
2 points
physique reguliere
prise en
point
surpoids (regime hypocalorique)
2 points
point
charge dietetique de I'hypercholesterolemie
3 points
o ration calorique equilibree
50-55
% de glucides,
30-35
% de
lipides, 15
o pauvre en cholesterol (300 mg/j) en limitant

les abats, le
et les
pore,
le
mouton,
le
% de
protides
les ceufs,
beurre, la creme
fromages
o ration calorique equilibree en
lipides
comportant
1/3 d'acides gras satures, 1/3 d'acides gras

mono-insatures (huile d'olive)
et
1/3 d'acides gras poly-insatures
o apports de fibres vegetales (legumes)
arreter
le
tabac
3 points
4 points
Debuter un traitement antihypertenseur

(en raison de
la
permanence de
I'hypertension, retrouvee
depuis 3 ans),
en commencant par une monotherapie
en choisissant une molecule parmi
les
quatre classes suivantes,
apres avoir confirme I'absence de contre-indication

thiazidique, [i-bloquant, inhibiteur
point
diuretique
(ou inhibiteur de recepteur de I'angiotensine), inhibiteur calcique
dihydropyridinique de longue duree d'action

Surveillance clinique de I'efficacite et de
la
tolerance
du traitement
Au bout de combien de temps evaluez-vous

tement de I'hypertension
de
votre
trai-
Apres 4 a 8 semaines de traitement
Vous revoyez Monsieur
'efficacite
point
R. L'objectif
6 points
tensionn el n est pas atteint sous
monotherapie antihypertensive. Quelles sont vos deux hypotheses
Les
deux hypotheses sont
Quelles sont
ment
II
les differentes
options therapeufiques puisque
le traite-
est insuffisant ?
y a
trois possibilifes
augmenter
la
dose du traitement initialement
choisi
.2 points
changer de classe therapeutique

(en privilegiant un diuretique
si
2 points
cette classe
n'a pas encore ere utilisee)
ajouter un deuxieme medicament

(en privilegiant un diuretique
si
2 points
cette classe
n'a pas encore ete utilisee)
Comment pouvez-vous verifier I'observance

quant, diurerique et inhibiteur
Dans tous
les cas,
commence par un
Sous |}-bloquant
d'un traitement par (Vblo-
revaluation de I'observance
3 points
interrogatoire
verification
de
la
frequence cardiaque
(ottcndus vrs 60/min)
Sous diuretique
Sous IEC
dosage de
.2 points
la
natriurese
dosage de I'enzyme de conversion
.2 points
.2 points
luestion
11
points
Vous revoyez 3 mois plus tard Monsieur
R.
vous assure
II
qu'il
prend
parfaitement son traitement, qui comporte maintenant 3 antihypertenseurs
hydrochlorothiazique, atenolol),
(lisinopril,
regime. La natriurese des
cependant une pression
Que
chee.
prendre
24 heures
pensez-vous de
la
95/17 = 5,6 g de NaCI par
le
regime
devez-vous entre-
est
de
2 points
jour
done correctement
suivi...
..*
points
faut
confirmer
le
caractere resistant de I'hypertension
arterielle
par une mesure ambulatoire de
arterielle
(MAPA)
moyenne des
la
devant
Que
natriurese ?
en position cou-
mmHg
162/92
La natriurese correspond a un apport
II
de 95 mmol. Vous mesurez
est
arterielle a
et qu'il suit le
etre
la
pression
3 points
pressions arterielles diurnes
de moins de 135/85
mmHg
devant une hypertension resistante a une tritherapie

bien conduite comportant un diuretique
il
faut reprendre I'interrogatoire et
des explorations a
la
debuter
recherche
d'une hypertension arterielle secondaire
luestion 10
Comment
14 points
therapeutique ?
II
analysez-vous
existe
le bilan lipidique ?
Quelle
est votre attitude
3 points
une hypercholesterolemie
sans hypertriglyceridemie
le
LDL cholesterol
points
2 points
est superieur a 4,1
mmol/l,
necessitant une prise en charge therapeutique
2 points
Le traitement comporte
maintien des regies hygienodietetiques....
devant
I'inefficacite
seules apres 3 mois, prescription d'une statine

(inhibiteur
Ex
^ pOlni5
des mesures dietetiques
de I'HMG-CoA reductase)
atorvastatine =
TAHOR
"
la
dose
initiale
de 10 mg/j
points
COMMENTAIRES
La prise en charge therapeutique de I'hypertension arterielle essentielle est maintenant bien codifiee et a fait I'objet d'une
recommendation
La notion importante a comprendre est que
seulement du
chiffre
off icielle de I'ANAES (www.anaes.fr).
la
decision et les modalites du troitemenf dependent non
de pression arterielle mois aussi et surtout du risque cardiovasculaire global du
sujet.
II
faut aussi bien comprendre que
traire et
que
semble des
une relation
le
la
frontiere entre
normotension et hypertension est totalement
niveau tensionnel n'a pas grand sens
a litres
facteurs de risque presentes par
s'il
le sujet.
II
est en effet bien
montre
qu'il existe
lineaire entre la valeur de la pression arterielle et le risque d'accident cardiovasculaire.
Le tableau suivant rappelle les valeurs
du LDL-cholesterol justifiant une intervention chez
Valeurs seuils d'intervention
Prevention primaire chez I'hypertendu
>
sans autre facteur de risque
>
ayant un autre facteur de risque

>
ayant une atteinte cardiovascu aire
organigrammes
ment de I'hypertension
suivants, tires du
>
1,9 g/l
4,9
mmol/l
>
Les deux
orbi-
est isole du confexte, e'est-a-dire de I'en-
4,1
>
1,3 g/l
3,3
mmol/l
<
<
4,1
<
<
<
1,6 g/l
mmol/l
1,3 g/l
3,3 mmol/l
<
1,0 g/l
2,6
mmol/l
document de I'ANES, proposent une strategie du
arterielle essentielle.
patient
Valeurs cibles a atteindre
1,6 g/l
mmol/l
le
traite-
Diagnostic confirme d'HTA
Evaluation du risque cardiovasculaire
T
-
Age
>
50 ans chez I'homme
- Antecedents familiaux
(avant 55 ans chez

-
Tabagisme
55 ons chez
pere ou
<
65 ans chez
lo
femme
mere) ?
0,9 mmol/l (0,35 g/l), LDL
Consommation excessive
Absence d'octivife physique regulieie ?
abdominale
4,9 mmol/l (1,90 g/l) ?
(notamment groupes socio-economiques
Categories a risque particulier
- Atteinte d'un
>
d'alcool ?
- Obesite
lo
- HDL-cholesterol
-
le
et
de maladie cardiovasculaire a un age precoce
defavorises, sujefs noirs) ?
organe
cible ?
T
Grade
Autre facteur de risque
de
et histoire
la
maladie
140
<
ou 90
Groupe A
Grade
(HTA legere)
PAS
<
<
PAD
159
<
99
60
II
<
ou 100
Grade
(HTA moderee)
PAS
<
<
PAD
<
III
(HTA severe)
PAS 5= 180 ou
79
PAD 3* 110
109
pos d'autre
Risque foible
Risque
moyen
Risque
moyen
facteur de risque
Groupe B
1-2 facteurs de risque
Groupe C
Risque
moyen
Risque
e!
facteurs
de risque en plus ou
otteinte d'un
cible
organe
ou diobete
7
Risque eleve
Debuter un traitement
non medicamenteux seul
non medicamenteux seul
pendant 6 a 12 mois
Prise
Reevaluer tous les
facteurs de risque
en charge des autres
Reevaluer tous
3 b 6 mois
les
medicamenteux dans
le
mois
- Traitement
non medicamenteux
mois
- Prise
en charge des autres
facteurs de risque
ou
pathologies associees
-
Objectif
Reevaluer a
non
Objectif
- Poursuivre.
- Renforcer les
mois
(d'autont plus souvent que

le
risque est eleve)
mois
< 140/90 mmHg
Objectif atteint
- Verifier tous les 3 a 6
atteint
mesures
non medicomenteuses
- Prescrire
le
ou modifier
troitement medicamenteux
Choix therapeutique de
intention
QUI
Objectif atteint ?
NON
Pas de reponse ou effet secondare genant
-
Remplacer par un medicament
Reponse
insuffisante, traitement bien tolere
- Ajouter
un medicament d'une autre classe
d'une outre closse

(diuretique
si
(diuretique
non encore
si
non encore
utilise)
utilise)
QUI
NON
Reponse insuffisante, traitement bien tolere
- Ajouter
un 3
medicament d'une autre
classe
QUI
HTA
resistante
PAS
>
140 et/ou PAD
>
90
mmHg
malt
- Confirmer I'HTA
(MAPA, aufo-mesure).
- Controler et ameliorer I'observance.

- Reprendre les regies hygienodietefiques (natriurese +++ ).
-
Supprimer
Enquete etiologique
Adaptation du traitement en milieu specialise.
les
agents presseurs (alcool, medicaments...).

:
recherche d'une HTA secondaire.
Monsieur G.,
66
creatininemie a
male
y a deux
il
cms, est adresse
000
mois.
)imol/l.
aux urgences pour elevation de
Vous disposez d'une creatininemie
I'interrogatoire, le patient
mais vous constatez une somnolence

net.
A examen
l
tation
a 42/min,
est
la
d'apres
lui.
volume, de
demande avec
Le toucher rectal trouve
d'une orange,
la taille
Sodium
Bicarbonates
135 mmol/l
17 mmol/l
64
Protides
Hemoglobine
280 G/l
Bandelette urinaire
faible,
une prostate
il
mais habituel
augmenfee de
lisse,
mmol/l
Potassium
7,6
Chlore
110 mmol/l
2mg/l
1
600 nmol/l
Leucocytes
8,2 G/l
Troponine
negative
Leucocytes
existe
d'urines et
Creatinine
14,2 g/dl
Plaquettes
jet
CRP
g/l
42 mmol/l
Uree
un
slip souille
et indolore.
Sang
une matite sous-ombilicale. Vous remarquez un

a votre
rien,
12/88 mmHg, la
temperature a 368 I'auscula
cardio-pulmonaire trouve quelques crepitants aux bases
le patient urine
de
plaint
nor-
un ralentissement ideomoteur
et
clinique, la pression arterielle est
frequence cardiaque
ne se
la
Protides
Nitrites
Interpretez I'electrocardiogramme
Quelle
est la
cause
la plus
examen complementaire
(fig.
probable de
intervention, un nouvel
Interpretez-le
Le
(fig.
Quel
est votre diagnostic ?
I'insuffisance renale ?
Quel
est urgent ?
Quelles mesures urgentes prenez-vous
Apres votre
).
electrocardiogramme
est realise.
2).
lendemain, vous apprenez que
la
diurese
est
de 8
litres
en 12 heures. Les examens sanguins preleves en urgence montrenl
Sodium
154 mmol/l
Potassium
3,1
mmol/l
Bicarbonates
23 mmol/l
Chlore
100 mmol/l
Uree
30 mmol/l
Creatinine
380 nmol/l
Comment
expliquez-vous ce tableau ? Quelles prescriptions
vous pour corriger les troubles hydro-electrolytiques actuels ?
faites-
Question
Interpretez lelectrocardiogramme
(fig.
).
Quel
est votre diagnostic
15 points
L'electrocardiogramme montre
un elargissement (ou empatement)
frequence cardiaque 75/min
2 points
une diminution de I'amplitude des ondes P
2 points
une rotation axiale gauche
Quelle
17 points
est la
cause
la plus
examen complementaire
LI
II
s'agit
probable de
est
point
renale ? Quel
urgent ?
aigue
3 points
o creatininemie normale
il
y a 2 mois
obstructive sur obstacle prostatique
* *! <*!
o prostate augmentee de volume
point
J poinTs
1
point
point
o probable globe vesical a I'examen clinique
point
o probables mictions par regorgement
point
o dysurie
o absence d'autre cause evidente

d'insuffisance renale aigue.
F
>*<
**
Le diagnostic doit etre confirme par I'echographie
5 points
reno-vesico prostatique
qui retrouvera une dilatation bilaterale des cavites

pyelocalicielles et des ureteres,
et
distendue (vessie de
lufte)
une vessie pleine

1
point
Question 3
33
Quelles mesures urgentes prenez-vous
points
Hospitalisation en urgence en reanimation
J
J
Urgence therapeutique
Mise en condition
2 points
(risque vital immediat)
point
point
point
point
pose d'un catheter veineux central de dialyse

en I'absence de traitement digitalique

6 2 ampoules IVL
sous monitorage cardia<
points
perfusion de solute glucose avec insuline rapide

(ex
30
% 300 ml en 30
alcalinisation
resine
(par ex
min + Insuline 30 Ul)
bicarbonates de sodium 42
echangeuse d'ion (ex
en lavement)
si le
point
%o 100
ml
en 20 min) en prenant garde au risque de surcharge..
point
point
KAYEXALATE* 60 g
delai avant la dialyse est
de plus de 2 heures
points
en raison des signes electrocardiographiques de gravite

organiser rapidement une hemodialyse
sur catheter
2 points
avec bain pauvre en potassium
Traitement etiologique de I'insuffisance renale aigue

obstructive en urgence
derivation des urines en urgence
3 points
par sonde vesicale
point
en I'absence de tout contexte d'infection urinaire
point
ou pose d'un catheter suspubien
point
point
point
point
points
sous anesthesie locale apres verification de I'hemostase
avec evacuation lente

pour
et fractionnee
eviter I'hemorragie vesical a
dans un second temps,

chirurgical
il
des urines
vacuo
faudra envisager
le
traitement
de I'obstacle prostatique
Prevention de I'ulcere de stress

(ex
omeprazole
Surveillance
climcjUG
amp/j
IV)
arterielle, diurese,
auscultation cardio-pulmonaire (recherche
biologique
temperature,
de signes de surcharge)
1
kaliemie apres traitement de I'hyperkaliemie,
ionogramme sanguin,
uree, creatininemie, glycemies
capillaires apres perfusion
de solute glucose +
electrocardiographique
apres traitement de I'hyperkaliemie
insuline
1
point
Question 4
J5po/'nfs
Apres votre
intervention, un nouvel
Interpretez-le
electrocardiogramme
est realise.
(fig. 2).
L'electrocardiogramme montre
d'hyperkaliemie
la
disparition des signes
QRS
affinement de
rythme sinusal avec des ondes
la
largeur des
V3
points
I3
points
P bien visibles
Question 5
Comment
20 points
vous pour corriger
expliquez-vous ce tableau
les
sur
%x
o puis
la
faites-
lo
perte de poids
:
Poids actuel x [(Natremie - 140J/140]
% du
compensation a 100
pendant
la
point
Quelles prescriptions
oj bien evalue en fonction du poids actuel
60
volume sera egal a
le
point
troubles hydro-electrolytiques actuels ?
Son traitement repose
o dont
les
24 premieres heures
volume urinaire
points
..2
(par un solute dont
composition est adaptee aux ionogrammes urinaires)
progressivement diminuee pour ne pas entretenir
de polyurie
la
3 points
correction de I'hypokaliemie
o sous surveillance scopique

o au debit maximum de
g/heure
o au mieux, par voie veineuse centrale

o oj par voie veineuse peripherique, en
le
risque
de
veinotoxicite, dilue a
n'excedant pas 3
g/litre
de
surveillant
une concentration
solute
o adaptee aux ionogrammes sanguins repetes
la
surveillance biologique biquotidienne
point
....1
point
COMMENTAIRES
Ce dossier
illustre la prise
en charge d'une hyperkaliemic menacant
le
pronostic vital a tres court
terme. Le caractere extremement urgent du troitement doit done apparaTtre clairement dans votre
reponse.
Les P2 mimetiques ne sont pas cites dans cefte correction. Leur efficacite est en effet considered
comme inconstante, 20 0 40 % des sujets presentant des reductions de moins de 0,5 mmol/l de la
kaliemie. Ces resultats inconstants associes aux effets secondaires des (3 2 mimetiques font que
cette classe ne peut pas etre conseillee en premiere intention
bicarbonates est quant a elle d'autant plus efficoce
dans cette indication. La perfusion de
qu'il existe
une acidose associee
a I'hyperko-
liemie.
Ce dossier pose
le
probleme de ['indication de Pepurafion extro-renale en urgence devant une
insuf-
fisance renole obstructive

Si la fonction
renale anterieure efaif normale,
tacle suffira 6 normoliser
rapidement
la
il
y 0 tout lieu de penser que
la
levee de I'obs-
kaliemie.
En revanche, une insuffisance renale oigue obstructive compliquont une insuffisance renale chro-
nique sous-jacente ou un obstacle chronique (prosfatique par exemple) fera craindre une moindre
efficacite de la derivation des urines.
Quoi
lyse
qu'il
en
soit,
I'extreme gravife de I'electrocardiogramme justifie
le
recours rapide 6
la dia-
dans ce dossier.
Les principals armes therapeutiques de I'hyperkaliemie sont resumees dans
Traitement
Mode
le
Delai d'action
d'action
mmol
de K + /g de resine
a 4 h
a 4 h
KAYEXALATE
Echange
Diuretiques de I'anse
Favorisent I'eliminofion urinaire du K+
Gluconate de Ca+ +
Antagoniste du K+, ameliore
Insuline et glucose
Fait entrer le K +
dans
les cellules
30 min
Bicarbonates
Fait entrer le K +
dans
les cellules
0 min
Dialyse
Epurafion du K+
a 2
tableau suivant
la
conduction
quelques minutes
des
les 15
premieres
minutes de dialyse
Les principales causes d'insuffisance renale aigue obstructives sont representees dans
le
tableau suivant
fonctionnel unique
Lithiases urinaires
- calcul unilateral sur rein
Pathologie tumorale
adenome de
prostate
cancer de
prostate
cancer du col uterin
tumeur de vessie
cancer du rectum, de I'ovoire, de I'uterus
metastases retroperitoneals (rare)
Pathologie inflammatoire
la
Madame C, 28
dyspnee
la notion
ans, est hospitalisee pour alteration
malaise a domicile.
d'effort, et
de
plusieurs episodes
On
Elle
a ete vue,
il
n'y
II
I'interrogatoire,
a pas d'autre
ante-
familial.
y a 8 mois par un nephrologue qui a porte
(LOXEN) a
le dia-
Un
traitement par
alors ete debute. Elle n'a
pas ete revue
gnostic d'insuffisance renale chronique avancee.
nicardipine
letat general,
de pyelonephrite dans I'enfance
n'ayant alors conduit a aucune exploration.
cedent personnel ou
trouve,
de
depuis. Depuis une semaine, elle a des nausees importantes el
quelques vomissements.
a 130/80
mmHg
diaque a 85/min.
I'examen clinique,
la
pression arterielle est
sans hypotension orthostatique,

Elle
pese 53
kg.
II
n'y
frequence car-
la
a pas de signe de deshy-
dratation. L'auscultation cardio-pulmonaire est normale.
douleur abdominale
tion
profonde de
ni
d'exteriorisation
etat general et
de sang.
On
II
n'y
a pas de
note une altera-
une intolerance alimentaire
totale.

Sodium
Bicarbonates
129 mmol/l
16 mmol/l
65
Protides
Potassium
5,5 mmol/l
Chlore
98 mmol/l
g/l
Uree
58 mmol/l
Creatinine
Calcium
1,6
mmol/l
Phosphore
Hemoglobine
Plaquettes
190 G/l
Urines
ECBU
g/dl
100nmol/l
2,9 mmol/l
G/|
Leucocytes
7,2
Proteinuric
0,8 g/l
normal
L'echographie renale montre 2
petits reins dedifferencies
bosseles, sans dilatations des voies excretrices.
a contours
Quel
Quelle en
est la
cause
la plus
probable
Quels examens complementaires prescrivez-vous en plus ?
Quelle prise en charge instituez-vous en urgence
L'etat
general de
la
patiente s'ameliore rapidement.
Decrivez votre prise en charge therapeutique ulterieure.
Si
Madame
C. avait presente une proteinuric superieure a 2 g/j, tout
en gardant exacfement
la
meme
histoire
tomo-pathologique auriez-vous evoquee
medicale, quelle lesion ana?
CORRECTION
GRILLE DE
Quel
26
est votre
Quelle en est
la
cause
la
plus
points
_)

(insuffisance renale
avancee
.3 points
il
y a 8 mois, anemie,
hypocalcemie, hyperphosph oremie,

J
petits reins)
Terminole
(clairance de creatinine a 5,5 ml/min)
Sur nephropathie
interstitielle
chronique
3 points
contexte evocateur de reflux vesicoureteral
point
petits reins d
contours bosseles
point
proteinuric faible
point
pas d'hematurie
point
II
s'agit
probablement d'une nephropathie du
reflux
presence de pyelonephrite repetee dans I'enfance
argument de frequence
le
reflux est
2 points
absence de pyelonephrite d I'age adulte ce qui

suggere
3 points
une
des principals causes de pyelonephrites recidivates
5 points
la
guerison spontanee du reflux
point
absence d'autre cause de nephropathie

interstitielle
chronique
2 points
(autres uropathies malformatives, prises medicamenteuses,
maladie
lithiasique,
antecedents familiaux...)
examens
22
aires
prescrivez-vous en plus ?
points
-1
Exploration de I'anemie
bilan martial
en I'obsence de carence martiale,
coefficient
de
dosage de
3 points
fer serique, ferritine
saturation
de
la transferrine
vitamine B9
la
CRP
2 points
1
Reticulocytes
Groupe
point
1
I
ABO
rhesus, recherche d'
mines
irregulieres
>*<>

..2
Exploration de I'osteodystrophie renale
calcemie, phosphoremie
parathormone
radiographics osseuses
intacte 1-84
.2
points
(mains, clavicules, bassin de face)
Evaluation des cofacteurs de risque d'atherome
glycemie a jeun
cholesterol,
homocysteine
uricemie
3 points
HDL, LDL, triglycerides
Serologies virales
HBV, HCV, HIV
3 points
ECG
3 points
Proteinuric des
24
Quelle prise en charge instituez-vous en urgence
point
18 points
J
J
Hospitalisation en nephrologie
2 points
Hemodialyse rapide
apres pose d'un catheter veineux central
2 points
points
(voie femorale ou jugulaire)
En I'absence d'immunisation, globulines anti-Hbs
pour encadrer
les
premieres seances de dialyse
point
point
Correction de I'hypocalcemie majeure en debut
de dialyse par gluconate de Calcium IV
la
pompe
a protons
Traitement symptomatique des nausees

Preserver
Prevention de I'ulcere digestif par inhibiteur
de
le
capital veineux
2 points
1
point
point
Pas de transfusion en I'absence de signes
de mauvaise tolerance
Surveillance clinique (conscience) et biologique
(calcemie, phosphoremie
bicarbonates, creatininemie)
2 points
Decrivez vofre prise en
28
points
Mesures hygienodieretiques
apports hydriques adaptes d
(500 ml +
4 points
diurese
la
diurese/jour),
regime normocalorique, normoprotidique

prise
en charge d'une denutrition eventuelle
regime moderement desode (NaCI 6
eau de VICHY en cas d'acidose persistante
_)
pauvre en potassium
g/j),
Correction des troubles phosphocalciques
correction de I'hyperphosphoremie par chelateur
du phosphore pendant
les
repas
2 points
correction de I'hypocalcemie par carbonate de calcium
en dehors des repas

vitamine
et derives
1-f/.
hydroxyle de
la
apres correction de I'hyperphosphoremie
2 points
Traitement de I'anemie
correction des eventuelles carences associees
notamment de
de I'erythropoTetine recombinante
puis, introduction
Equilibration
_)
Correction des fadeurs de risque cardiovasculaires
de
la
pression arterielle
....
3 points
1
arret du tabac
recherche de traitement d'une dyslipidemie
et
2 points
carence martiale
la
point
2 points
d'une hyperhomocysteinemie
d'immunite prealable
2 points
Information sur les techniques d'epuration extra-renales
3 points
et sur la transplantation
U
J
J
J
Creation d'une
po/nfs
arterio-veineuse
ou pose
d'un catheter de dialyse peritoneale
3 points
Envisager
2 points
Prise
le
bilan pre-transplantation
en charge d 100
Envisager eventuellement un reclassement professionnel
point
point
Surveillance reguliere clinique (pression arterielle)
et
Si
fistule
biologique
Madame C. avait
presente une proteinuric superieure a 2 g/j, tout
en gardant exactement
la
meme
histoire
tomopathologique auriez-vous evoquee
J On
aurait alors
medicale, quelle lesion ana?
evoque une hyalinose segmentaire
compliquant une nephropathie
et
focale
interstitielle
points
COMMENTAIRES
Le diagnostic de reflux vesicoureteral repose sur la cystographie retrograde ovec cliches per-
mictionnels. Cet
examen
doit etre realise en cas de pyelonephrites a repetition
tomatologie douloureuse per-mictionnelle evocatrice de reflux.

situotion presentee dans ce dossier, ou le reflux est
lesions
parenchymateuses
Elle est
probablement
ou en cas de symp-
en revanche
gueri,
mais
inutile
dans
a deja conduit a
la
des
irreversibles.
La nephropathie du reflux, qui correspond oux cicatrices
parenchymateuses laissees par
les differents
episodes infectieux (atrophie cortico-papillaire segmentaire, hypertrophie compensatrice du poren-
chyme
sain) sera au mieux exploree par une urographie intraveineuse
si
le
degre d'insuffisance
renale ne contre-indique pas I'injection d'iode, sinon par echographie, moins sensible, ou scanner
renal.
Chez I'enfant,
la
rieure a celle d'une UIV
scintigraphic renale au
ou d'un scanner.
DMSA
constitue
le
meilleur compromis, associant une
Mademoiselle
presente a
D. a
34
pas d'antecedent connu.
ans. Elle n'a
la consultation
apporte quelques examens
cytes
4 G/l (PNN 75
realises
%, lymphocytes
plaquettes 120 G/l, creatininemie
minemie 18
la prise
de 6
en
qui montrent
75
20
apprend
kg,
triques,
prenant
le
des douleurs
qu'il existe
culations et une sensibilite cutanee
des cedemes des membres
le
leuco-
52
g/l, albu-
exageree au
une pression
arterielle
inferieurs blancs,
soleil.
mous, bilateraux
II
n'y
II
n'y
arti-
I'examen,
a 130/82
godet, remontant jusqua mi-mollels.
de I'examen
articulaires dis-
matin avec raideur des
signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche.
cutane. Le reste
hemoglobine 12,7 g/dl,
(imol/l, protidemie
depuis plusieurs mois, predominant
vous notez un poids a 71
%),
ville
kg.
8 g/j, pas d'hematurie.
g/l, proteinurie
L'interrogatoire vous
tales
se
de nephrologie pour syndrome cedemateux
apparu progressivement en 4 mois avec
Elle
Elle
mmHg,
et
syme-
a pas de
a pas de signe
clinique est sans particularite.
Defini
nissez
:ique
de
cette
La biopsie renale vous parait-elle indiquee ? Si oui, quels
effectuez-vous en vue
de sa
examens
realisation ? Quelles sont les contra-
indications a ce geste ?
La biopsie n'a
La
pas retrouve de
membrane basale
proliferation
est epaissie
Quel
pour avancer dans
Quel
C3
et
de
fait
de
les
le
ou
extra-capillaire.
et
existe
en
membrane
Que
faites-vous
q.
diagnostic etiologique ?
probable
complications potentielles d craindre pour
I'atteinte
il
la
long de
anatomopathologique
est le diagnostic etiologique le plus
Quelles sont
du
le
en microscopie optique
immunofluorescence des depots externes

basale glomerulaire d IgG, de
endo
renale ?
la
patiente
Vous instaurez un traitement comportanl un regime sans

tique et un inhibiteur
fait
sortie, la
patiente est
amenee par
est votre
Comment
Elle n'a
I'effort.
130/80 mmHg.
Quelle
les
pompiers
Elle
signale la
la veille et
un essouf-
un malaise sans perte de connaissance.
presence d'une douleur thoracique droile depuis

flement a
II
un diure-
de I'enzyme de conversion.
Une semaine apres sa

apres avoir
sel,
n'y
pas de
fievre. La
pression arterielle est a
a pas de signe d'insuffisance cardiaque.
hypothese diagnostique
confirmez-vous votre hypothese ?
Decrivez votre prise en charge.
Quel facteur favorisant

tiquer peut
la
accompagner
complication que vous venez de diagnosla
pathologie de fond de cette patiente ?
Question
Definissez
le
syndrome nephrologique de
cette paliente.
10 points
II
protidemie <
60
albuminemie
*S
proteinuric > 3
s'agit
d'un syndrome nephrotique
3 points
g/l
30
g/l
g/24
h.
point
point
Pur
absence d'HTA
point
absence d'hematurie
point
absence d'insuffisance renale
point
2 points
examens
La biopsie renale vous paraTt-elle indiquee ? Si oui, quels

13 points
de
effectuez-vous en vue
sa realisation ? Quelles sont les contra-
indications a ce geste ?
La biopsie renale est indispensable au diagnostic
de
la
glomerulopathie
**
points
.3
Le bilan pre-biopsie doit comporter
un interrogatoire a
hemorragiques
et
la
de
recherche d'antecedents
prise recente d'aspirine
point
point
point
point
point
des examens biologiques
o numeration des plaquettes

o TP
et
TCA
..>
o groupe sanguin
ABO
Rhesus
une echographie renale qui

la
***>> *
>
o temps de saignement
et
>>
RAI
verifiera
presence de deux reins
2 points
Les contre-indications sont
unique (anatomique ou fonctionnel)
rein
hypertension arterielle non controlee
troubles
de
82
...
point
point
point
Quel
15 points
pour ovancer dans
II
s'agit
le
anafomopathologique
Que
faites-vous
d'une glomerulonephrite
extra-membraneuse (GEM)
5 points
L'exploration etiologique comportera
un interrogatoire qui recherche
o une
de medicaments responsables de
prise
GEM
(captopril, sels d'or, D-penicillamine...)
point
point
point
o des signes en faveur d'une neoplasie sous-jacente

(peu probable 6 cet age)
o des facteurs de risque d'infection

de
(rares cas
associees)
de voyage a I'etranger (parasitose)
la notion
un examen clinique complet recherchant une neoplasie

et surtout
une
de systeme
GEM
virale
atteinte extra-renale
(lupus, sarcoi'dose...]
d'une maladie
...
des examens complementaires
o exploration immunologique
anti-DNA
natifs,
facteurs anti-nucleaires
puinis
o TPHA-VDRL
o serologies
virales (HBV,
HCV, HIV)
point
2 points
o electrophorese des proteines seriques

o examens parasitologiques en cas
de sejour a I'etranger
o radiographi de thorax
point
o d'autres examens morphologiques

guides par I'examen clinique
Question 4
Quel
est le diagnostic etiologique le plus
probable
10 points
Le diagnostic
le
plus probable est celui
de lupus
erythemateux dissemine
_l
Les arguments sont
contexte
survenue chez une femme jeune
le
I'atteinte
I'atteinte articulaire
I'atteinte
cutanee
photosensibilite
:
polyarthralgie inflammatoire
hematologique
ottGintc r6nol&
GEAA
lymphopenie, thrombopenie
point
point
point
point
Quelles sont
du
de
fait
les
complications potentielles a craindre pour
I'atteinte
du syndrome nephrotique sont
Les complications
thrombose des veines renales
2 points
devolution vers I'insuffisance renale chronique
les
2 points
complications infectieuses
(bacteriennes
complications thromboemboliques, notamment
les
la
++
point
point
point
point
pneumocoque, streptocoque)
malnutrition protidique
la
patiente
la
renale ?
(fonte musculaire, cachexie)
les
complications hydro-electrolytiques
(hyponatremia collapsus par hypovolemic brutale

lors
d'une poussee de syndrome nephrotique)
les crises
douloureuses abdominales
les
les risques
dyslipidemies
de surdosages medicamenteux
(medicaments
lies
Une semaine apres

apres avoir
la
fait
Quelle
J On
est votre
point
amenee par
I'effort. Elle
II
n'a pas
n'y a pas
de
fievre. La
les
pompiers
Elle signale
la veille et
un
pression arterielle est
de signe d'insuffisance cardiaque.
hypothese diagnostique
evoque une embolie pulmonaire
devant
sa sortie, la patiente est
un malaise sans perte de connaissance.
130/80 mmHg.
point
a I'albumine]
presence d'une douleur thoracique droite depuis
essoufflement a
les
arguments suivants
4 points
contexte de syndrome nephrotique severe
avec albuminemie inferieure a 20 g/l d'autant que

la
glomerulopathie a I'origine du syndrome
nephrotique est une
GEM
2 points
dyspnee
douleur thoracique
point
survenue d'un malaise
point
tachycardie
point
Sans signe de gravite clinique
point
point
2 points
d'effort
d choc
pos
pas de signe de souffrance du coeur
pas de perte de connaissance
d ctot
droit
Comment
confirmez-vous votre
JO points
Les
un dosage des D-dimeres dont
examens a
realiser
en urgence sont
la
negativite
exclurait I'embolie pulmonaire
une gazometrie
arterielle (recherche
avoc hypocapnio =
point
d'une hypoxemie
2 points
effet shunt)
un electrocardiogramme (aspect
S1Q3
tachycardie,
bloc de branche droit recent, trouble du rythme

auriculaire, troubles
de
la
repolarisation)
une radiographic de thorax (atelectasies, infarctus
une scintigraphic pulmonaire de perfusion
pulmonaire, epanchement pleural)
ou un angioscanner pulmonaire
un doppler des veines renales (recherche thrombose)
pour
le
diagnostic de gravire
point
point
3 points
un doppler veineux des membres inferieurs

et
point
....1
point
NC
echocardiographie
Decrivez votre prise en charge.

15 points
.2 points
Mise en condition
rcpos ou
pose d'une voie veineuse peripherique
lit
strict
Oxygenotherapie adaptee a
la
point
point
gazometrie
.2 points
.5 points
apres avoir elimine
debuter a
500
Ul/kg/j par perfusion continue sur
apres un bolus de
t
la
les contre-indications
h,
50 Ul/kg IVD
posologie etant secondairement adaptee au
a maintenir entre 2,5 et 3 fois le
24
puis relais precoce par
TCA
temoin
AVK
Surveillance
clinique
(examen cardio-pulmonaire,
frequence respiratoire, pression
saturation,
arterielle,
frequence cardiaque)
biologique (dosage des plaquettes 2
fois
par semaine)...
..1
point
..1
point
Quel facfeur favorisant

tiquer peut
la
accompagner
complication que vous venez de diagnosla
pathologie de fond de cette pafiente ?
_)
La presence d'anticorps antiphospholipides
un anticoagulant circulant de type lupique
ou un anticorps
anticardiolipine.
:.
..4
points
COMMENTAIRES
Le lupus parait
un sujet tout
a fait
odopte
a un dossier transversal, tant la diversife
de ses mani-
festations est grande.
La glomerulonephrite
proliferative diffuse (classe IV selon la classification de
ticoides
II
des cas des nephropathies
plus frequente est
la
la
glomerulonephrite
I'OMS) qui necessire un fraitement par
cor-
immunosuppresseurs.
est classiquement
odmis que tout syndrome nephrotique severe (albuminemie
faire I'objet d'un fraitement anticoagulant preventif. Si les
compte
extramembraneuse ne constitue qu'environ 10
observers au cours du lupus. L'atteinte renole du lupus
le fait
que ces molecules sont fortement
conduira 6 une augmentation de
la
AVK sont
prescrits,
liees a I'albumine et
fraction libre du
medicament
et
il
<
20 g/l)
doit
faudra prendre en
qu'une hypo-albuminemie
done a un risque de surdosage.
La posologie initiale devra done etre fortement reduite, a roison de deux prises par jours, et
la sur-
veillance de I'INR rapprochee.
Les 6 stades
OMS
de
la
nephropathie lupique figurent dans
le
tableau ci-dessous.
Traitements specifiques
Classe
Description
Proliferation
Pronostic
(steroTdes,
+ immunosuppression)
1
II
Rein normal
GN mesangiale
Absence
Abstention
Bon
Endocapillaire
Abstention
Bon
mesangiale moderee
III
GN
proliferative
Endocapillaire fronche
Discute'
segmentaire
Passage en closse
(25
des cas)
et focole
IV
GN
proliferative
Endocapillaire
SteroTdes et
extra-capillaire
Survie renale
a 5
ons - 70
(croissants)
GN
Absence
Discute
Absence (fibrose)
Abstention
Variable
extra-membraneuse
VI
Sclerose
glomerulaire
*Forme frtquente (= 50 %)
Insuffisance
renole terminale
IV
La figure suivante reprend les principals complications du
Filtration
syndrome nephrotique
er leurs
meconismes.
des proteines plosmofiques
Modification des facfeurs
I
de
la
de
la
concentration des
coagulation
Thrombo-embolie
des Infections
Pertes urinaires des proteines
porteuses, vitamines,
hormones
Malnutrition
Reobsorption tubuloire des proteines
Lesions tubuloires
Dysfonctions tubulaires
Hypoolbuminemie
Synthese proteique
CEdemes
de lipoproteines
Liaison des
medicaments
aux proteines
Hyperlipidemie
Ig
M.
Daniel G.,
36 ans
lombaire gauche.
On
se presente aux urgences pour violente douleur
a du mal a preciser
tenant pas en place, se plaignant

d'uriner.
II
I'inferrogatoire, le patient
de nausees
et
ne
d'une envie constante
a pour antecedents une appendicectomie, un asthme
traite
par P -mimetiques et corticoides inhales et plusieurs sciatiques traitees

2
efficacement par AINS. La douleur a debute
y a environ 4 heures
il
chez
alors
que
ture.
L'examen clinique trouve une temperature 6 373, une pression
arferielle
le patient
venait d'arriver
a 130/82
gauche majore
la
mmHg
lui
apres un long
I'ebranlement de
douleur qui irradie vers
externes. L'auscultation cardio-pulmonaire est
les
la
Irajet
en
voi-
fosse lombaire
organes genitaux
normale de
meme que
la
palpation abdominale, l'examen des orifices herniaires et des pouls
femoraux. Le patient cote sa douleur 6

logique que
lui
presente
I'infirmiere.
9/10
sur I'echelle visuelle
ana-
Quel
Qu'attendez-vous
comme
que vous avez demandee

Quelle
est votre prise
Deux heures apres
Argumentez.
renseignements de
bandelette urinaire
en charge
initiale ?
votre traitement,
haite rentrer rapidement
la
chez
M. G.
est
nettement soulage
et sou-
lui.
En dehors de I'ordonnance medicamenteuse que vous

quelles sont les autres mesures a prendre ?
lui
redigez,
Trois jours plus tard, le patient est

II
pris le traitement prescril,
disparu.
De
plus
depuis 24 heures
amene par
mais
les
femme aux urgences.
lombalgies n'ont pas totalement
une alteration brutale de

et
sa
I'etat
general est apparue
sa temperature est a 35,5 C.
Quelle complication suspectez-vous ? Quels examens
Votre crainte se confirme,
Trois
de
donnez
les
demandez vous
grandes lignes du
traitement.
mois apres cet episode, vous realisez I'enquete etiologique
caracteriser la cause
de I'episode
recent.
Quels examens
afin
biolo-
giques demandez-vous ?
Tout est finalement rentre

le
meme
episode douloureux
cin qui le traite
I'ordre.
Un an
plus tard,
et fait cette fois-ci
M.
appel a
D. presente
SOS
mede-
par Diclofenac intramusculaire. Quelques minutes apres
I'injection, le patient
des
dans
presente une crise d'asthme severe
levres.
Quel diagnostic peut-on evoquer
et
un
cedeme
DE CORRECTION
Quel
Argumentez.
13 points
Le diagnostic le plus probable est celui de colique
nephretique gauche
Les
le terrain
le
la clinique
sexe (homme), age (entre 30 et 40 ans)
contexte
long trajet en voiture
douleur lombaire unilaterale
la
I'irritation
organes genitaux externes
point
point
point
point
vesicale (temoignant du caractere
nausees (accompagnent souvent
les
la
point
point
2 points
vraisemblablement pelvien du calcul)

o
irradiant vers les
points
arguments sont
colique nephretique)
0 I'absence d'autre anomalie a I'examen clinique
(examen abdominal,
orifices herniaires,
toucher rectal
pouls femoraux, absence de fievre)
Qu'artendez vous
8 points
comme
que vous avez demandee
_]
renseignements de
de conforter
diagnostic de colique nephretique..
La presence de
nitrites
bandelette urinaire
La presence d'une hematurie qui permet

le
la
points
points
et/ou de leucocytes
qui ferait suspecter une infection
Quelle
en charge
est votre prise
initiale ?
14 points
Urgence therapeutique en raison de

Mise en condition
douleur
point
Anti-inflammatoire non steroVdien en I'absence
de contre-indication (ex
100 mg
Antalgiques
classiques
(ex
20
IV en
la
ketoprofene [PROFENID]
min)
en cas de douleurs moderees
paracetamol [PERFALGAN*]
morphiniques
soconde
points
g IV en
20
min)
d'emblee en cas de douleur intense ou en
en cas d'echec du traitement par AINS
intention
-J Antispasmodiques
(n'ont
cependant pas prouve
Anti-emetique (ex
(n'ont
leur efficacite)
metoclopramide [PRIMPERAN *]
cependant pas prouve
ampoule
leur efficacite)
_l Surveillance clinique (devaluation de
la
IV)
point
douleur,
diurese, temperature, frequence respiratoire et conscience

[en cas d'utilisation d'antalgiques morphiniques])
Tamisage des urines
2 points
2 points
: :
Question 4
14 points
En dehors de I'ordonnance medicamenteuse que vous
redigez,
lui
quelles sont les autres mesures a prendre ?
Expliquer
le
tamisage des urines
de
afin
recueillir
un calcul et de I'analyser
Prescription
48
le
h suivant la crise afin
siege et
calculs
si
la faille
faire
de confirmer
du calcul
le
au mieux dans
eventuellement
et
abdomen
echographie reno-vesicale ou scanner spirale
Rendez-vous a prendre chez
recuperer
s'assurer de I'absence de complication
verifier I'elimination
2 points
2 points
medecin generaliste
le
afin d
2 points
des examens radiologiques
les resultats
du calcul
et
dans
le
cas inverse
patient en consultation specialisee d'urologie....! point
Preciser au patient qu'il doit revenir consulrer
en urgence
si
de
la fievre
ou une hypothermic
(la
temperature doit etre prise 2
apparaissent
une oligo-anurie
une recidive hyperalgique
nombre de
sans preparation
dans une semaine
le
ou ceux-ci n'a pos ete elimine(s) auparavant
celui
le
les
diagnostic, preciser
orienter
point
d'examens d'imagerie a
fois
par jour]
2 points
2 points
de
2 points
la crise
Conseil de restreindre les apports hydriques
en cas de recidive douloureuse
Question 5
18 points
Quelle complication suspectez-vous

vous
Quels examens demandez
La complication suspectee est une pyelonephrite

obstructive en
_1
Les
examens a
amont du
realiser
points
calcul
en urgence sont
les suivants
examens bacteriologiques
o hemocultures
3 points
o ECBU
3 points
CRP
bilan pre-operatoire
NFS,
TP,
TCA, groupe sanguin
recherche d'agglutinines irregulieres
ionogramme sanguin,
imagerie urinaire
uree, creatinine plasmatique
3 points
1
point
au mieux par un scanner spirale
sans injection de produit de contraste sinon par cliche
de I'abdomen sans preparation

reno-vesicale afin
de
et
echographie
localiser le calcul
3 points
Question 6
donnez
Votre crainte se confirme,
les
grandes lignes du traifement.
21 points
Hospitalisation en urologie
2 points
2 points
Mise en condition
laisser d jeun
o voie veineuse peripherique
2 points
Antibiotherapie
3 points
o en urgence
o
initialement intraveineuse
o debutee des
les
point
point
prelevements bacteriologiques
realises et avant leur resultat, dirigee contre

les bacilles
gram
o en premiere
negatif
2 points
intention (fluoroquinolone
ou cephalosporine de 3* generation
ou cotrimoxazole, associe a un aminoside)
en I'absence d'allergie, secondairement
adaptee a I'antibiogramme
d'une nephrostomie ou d'une sonde
point
Derivation des urines en urgence par mise en place
5 points
JJ
2 points
Surveillance
o clinique (temperature, frequence cardiaque

pression arterielle, diurese),
o biologique (leucocytose,
syndrome inflammatoire, creatininemie)
ECBU
et microbiologique (hemocultures,
apres 48 heures de traitement)
mois apres cet episode, vous realisez I'enquete etiologique afin
points
de caracteriser
la
demandez-vous
Les
examens a
cause de
realiser
la lithiase.
de premiere
Quels examens biologiques
intention sonf
creatininemie
point
calcemie
point
crsotini n u ne
poin
ccIciutig
point
uncune
point
uree urinaire
point
natriurese
point
cristallurie sur les
>..*.**>
...*...>
*.*>..
premieres urines du matin
Tout est finalement rentre dans I'ordre.

serve
le
medecin
apres
meme
episode douloureux
Un on
plus tard,
et fait cette fois-ci
qui le traite par diclofenac intramusculaire.
I'injection, le patient
cedeme des
levres.
M.
D. pre-
appel a
SOS
Quelques minutes
presente une crise d'asthme severe et un
Quel diagnostic peut-on evoquer
Le diagnostic le plus probable est celui de
reaction allergique
grave (asthme
secondaire a
dans
le
et
3 points
oedeme de Quincke)
I'injection
de
sulfites
conrenus
2 points
diclofenac intramusculaire
(Le patient n'est probablement pas allergique
recu sans
encombre a
plusieurs reprises lors
aux AINS,
de
sciatiques.)
La bondelette urinaire est indispensable devant un tel tableau. Mais attention

turie
ne permettra pas d'exclure
le
diagnostic puisque pres de 10
L'absence d'hema-
des coliques nephretiques ne sont
pas hematuriques.
La quantite d'apports hydriques necessaire est

fied
pendant
la crise
de coliques nephretiques a repetition,

etre libres.
II
mal codifiee
si
la restriction
douloureuse et I'hyperdiurese justified egalement chez
faut surtout eviter
la
les
hydrique semble
les patients
apports hydriques dans les jours suivonts
justi-
souffrant
la crise
doivent
deshydratation.
La prise en charge de la colique nephretique a fait I'objet d'une conference de consensus
sur le site de I'ANAES (www.anaes.fr).
consumable
Monsieur
R.,
79
cms, est hospitalise pour malaise. Ses antecedents
component une hypertension
arlerielle
negligee, regulierement mesuree d
lesterolemie traitee par
30
ans,
180/100 mmHg, une hypercho-
homeopathie
et
un tabagisme sevre a
paquets-annees. Son traitemenl ne comporte que 2 comprimes par
jour
de furosemide 20 mg
Une semaine avant

tant
(LASILIX).
I'hospitalisation,
il
avait consulte son
medecin
trai-
en raison d'une asthenie persistante sans symptome associe en
dehors de cephalees
alors
et
de bourdonnements
mesuree a 240/1 15 conduisant d
ninemie
de
connue depuis environ 8
etait alors
vertiges et
decide de
fait
plusieurs chutes.
la
pression etait
prescription d'un inhibiteur
= ZESTRIL 20 mg/j).
d 80 jxmol/l. Depuis
II
trois jours, le
revoit alors
La creati-
patient se plaint
son medecin qui
I'hospitaliser.
L'examen clinique d
arterielle
(lisinopril
d'oreille. La
d 107/65
position couchee.
II
I'arrivee trouve
mmHg
et
un poids d
68
kg,
une pression
une frequence cardiaque d 69/min en
existe un souffle carotidien
gauche
et un souffle
femoral bilateral. L'auscultation cardio-pulmonaire est normale.

Sodium
Bicarbonates
Protides
137 mmol/l
22 mmol/l
72
g/l
Creatinine
250 Hmol/I
Leucocytes
7,2
G/l
Potassium
5,5 mmol/l
Chlore
90 mmol/l
Uree
20 mmol/l
Hemoglobine
Plaquettes
13,8 g/dl
250 G/l
Quelle
est votre attitude therapeutique
dans un premier temps
Quelle hypothese enoncez-vous quant a I'origine de I'hypertension

arferielle
de ce
patient ? Sur quels
arguments
Quels examens vous permettraient de confirmer votre hypothese
dia-
gnostique ?
Comment
expliquez-vous I'insuffisance renale aigue ?
Interpretez I'examen radiologique fourni.
Apres analyse de I'examen radiologique, quelles sont
les
grandes
options therapeutiques disponibles ?
Le patient presente
une insuffisance renale aigue dans
les jours qui sui-
vent I'examen realise en question 5, alors qu'il n'est traite

biteur calcique.
vous
que par
inhi-
Avant toute investigation, quelles hypotheses evoquez-
En plus de
I'atteinte renale,
de
gauche. Quel
I'orteil
apparait une lesion necrotique au niveau
est alors le diagnostic le plus
probable
Quels autres signes cliniques recherchez-vous pour etayer

gnostic ?
le
dia-
Question
Quelle est votre attitude therapeutique dans un premier temps ?
75 points
Ll
Hospitalisation
Arret du
point
2 points
lisinopril
2 points
Traitement de ('hyperkaliemic II......
apres realisation d'un electrocardiogramme
Resine echangeuse d'ions per os
_l
Rehydratation
>
............
2 points
2 points
(KAYEXALATE)
3 points
initialement intraveineuse par solute sale isotonique
point
en prenant garde au risque de surcharge
point
et
point
par voie orale (par eau de vichy par exemple)
_) Surveillance clinique (frequence cardiaque, pression

arterielle,
hypotension orthostatique, recherche de signes
de surcharge)
et
biologique (creatininemie
natremie, Icaliemie,
ionogramme
urinaire)
Quelle hypothese enoncez-vous quant a

16 points
arterielle
J On
de
ce patient ? Sur quels
suspecte
ici
I'origine
de
une hypertension
arterielle
secondaire
a une stenose de I'artere renale (HTA renovasculaire)
devant divers arguments
terrain
sion
I'
arguments ?
4 points
*'
......2
o homme
o age superieur d 50 ans
antecedents du patient
o dyslipidemie
o tabagisme
points
***
.........
existence d'autres localisations atheromateuses
2 points
.A
*
points
(carotidienne et femorale)
*
survenue d'une insuffisance renale aigue apres

introduction d'un inhibifeur de I'enzyme
de conversion
2 points
reponse tensionnelle explosive a un traitement par

inhibifeur
de I'enzyme de conversion traduisant une
activation intense
du systeme renine-angiotensine
102
2 points
Quels examens vous permettraient de conf

?
examens radiologiques permettant
Les principaux
de depister une stenose de
I'artere renale sont
I'echographie doppler des arteres renales
en cas de surpoids
(difficile
dependant de I'experience
et
du radiologue)
3 points
I'angio-IRM des arteres renales (possibility de

surestimation d'une stenose moderee, risque
de faux
le
positifs, plus
onereux)
3 points
scanner spirale des arteres renales
(necessite
une
injection
Le diagnostic positif
d iode)
3 points
de certitude repose
sur I'arteriographie
des arteres renales qui permettra d'autre part

d'eventuelles lesions dans
Comment
le
meme
traitement
le
temps....
expliquez-vous I'insuffisance renale aigue ?
Les stenoses arterioles renales
hemodynamique
avec retentissement
entralnent une chute du debit sanguin
3 points
renal en aval
et
3 points
done une
activation
En cas d'hypovolemie,
de I'angiotensine
II
du systeme renine angiotensine

I'effet
vasoconstricteur
sur les arterioles efferentes
glomerulaires permet de maintenir
le
debit de filtration
glomerulaire
Sous EC,
I
et le debit
3 points
point
cette vasoconstriction efferente disparatt
de
filtration
2 points
glomerulaire s'effondre
L'insuffisance renale aigue constatee ne peut avoir lieu
que
liee,
s'il
existe
une deshydratation associee probablement
dans ce cas, au traitement par furosemide..
2 points
I'examen rac
12 points
s'agit
II
d'une arteriographie renale
o vc oortocj rophic
Celle-ci
2 points
*>>...
met en evidence
une atheromatose
avec des plaques atheromateuses ulcerees
diffuse
majeure au niveau de I'aorte
gauche para-ostiale
une stenose de
I'artere renale
une stenose de
I'artere renale droite ostiale
avec une dilatation post-stenotique
2 points
2 points
sont les grandes
Trois options therapeutiques sont possibles
traitement medical isole
angioplastie endoluminale de la (ou des) stenose(s)
chez ce malade
4 points
d'une endoprothese par radiologie
interventionnelle
point
2 points
e I'examen radiologique,
pose
2 points
1
ues
12 points
po
.........1
a .4
points
chirurgie vasculare de I'artere renale
(pontage ou reimplantation de
Le patient presente
4 points
I'artere renale)
une insuffisance renale aigue dans
les jours qui sui-
vent I'examen realise en question 5, alors qu'il n'est traite

biteur calcique.
vous
Avant route
investigation, quelles
que par
inhi-
hypotheses evoquez-
Plusieurs causes d'insuffisance renale aigue sont a envisager
apres arteriographie renale
necrose tubulaire aigue"
embolies de cristaux de cholesterol
liee
I'injection
d'iode
points
points
dissection d'une artere renale
point
infarctus renal
point
11 points
En plus de
I'afteinte renale,
de
gauche. Quel
I'orteil
apparent une lesion necrotique au niveau
est alors le diagnostic le plus
probable
Quels autres signes cliniques recherchez-vous pour etayer

gnostic
_)
Le diagnostic le plus probable est celui d'embolies
On
6 points
doit rechercher
des signes generaux
et fonctionnels
point
point
point
o purpura necrotique
point
des signes digestifs
point
alteration
de
I'etat
general
o myalgies
des signes cutanes
o livedo
dia-
de cristaux de cholesterol
le
reticulaire
o douleurs abdominales
o hemorragies
digestives
Les signes au fond d'oeil ne se voient qu'apres coronarographie
COMMENTAIRES
I'homme de
Les stenoses de 1'artere renales sont particulierement frequentes chez
plus de
50 ans
qui a des lesions d'atherome.
atheromateuse des arteres renales sonf resumes dans
Les indicateurs cliniques d'une stenose
tableau
I,
et le tableau 2
Tableau
enumere
les
examens
utiles
le
au diagnostic.
Indicateurs cliniques d'une stenose atheromateuse des arteres renales
Severe ou recemment oggrovee apres 55 ans
Coracteristiques de I'HTA
HTA resistonte
Contexte atheromateux
une tritherapie incluont un diuretique
Tabac
Cardiopathie ischSmique
Arterite des
membres
Diabete de type
inferieurs
II
Souffle abdominal
Syndrome
Syndrome
renal
urinaire pauvre
Hypokaliemie
Aggravation de I'insuffisance renale par
Asymetrie de
Tableau 2
Examens
Examen
utiles
les IEC
des reins
faille
au diagnostic
Limites
Interet
Echo-doppler
- Facilement disponible
- Sujets
des arteres renales
Bonne
Mesure des index de resistance
sensibilite
obeses
Experience du radiologue
intraparenchymateux
Tomodensitometrie spiralee
- Visualisation directe
- Fortes quantite de produits de
des arteres
contraste iodes
renales
des arteres renales

-
Mise en evidence des calcifications
(toxicite'
renale)
Acces plus restreint
Cout
Absence de
- Surestimotion des lesions
Examen de reference
des arteres renales
Arteriographie renale
Couf
des arteres renales
- Visualisation directe
Angio-IRM
- Interet
et
toxicite renale
- Injection d'iode (toxicite renale)

-
diagnostique
Le troitement invosif n'est envisage
que lorsque
Embolies de cristaux
de cholesterol
therapeutique
le
bilan d'imputabilite
suggere que
la
stenose
est responsable de I'hypertension arterielle. Ces explorations cherchent toutes a mettre en evidence
I'ischemie du rein en aval de
semble
positif, le
la
stenose. Cependant,
meme
certain dans le cas des stenoses atheromateuses
le
bilan d'imputabilite de la stenose
compte tenu
de I'anciennete de I'hypertension
de I'atheromatose diffuse (probables troubles de
et des risques lies au gesfe

bidites.
si
benefice d'un traitement invasif par rapport au traitement medical seul n'est pas
arterielle,
lo
compliance arterielle et possibles lesions
lui-meme compte tenu de I'age de ces patients
et
de leurs comor-
est peu probable qu'on vous
II
tie
demonde de
choisir entre le traitement
medical isole et I'angioplas-
endoluminale dans un dossier d'internat dans une situation de stenose otheromateuse font
le
sujet
reste debattu.
Pour ou contre une revascularisation

En faveur d'une revascularisation
Contre
la
revascularisation
Hypertension arterielle
- hypertension arterielle ancienne, stable
au traitement medical
- resistance
- apparition ou aggravation recente

- insuffisance cardiaque avec
- controle correct
avec
le
traitement medicn-
menreux
cedemes pulmo-
naires flash
-
hypertension arterielle aggravant
une coronaropathie
Fonction renale
Fonction renale
- stenose bilaterole
ou unilateral sur
rein
. stenose unilateral avec circulation contro-
unique
loterale
- augmentation recente de
- reins viables
flux
la
creatininemie
normale
. Rein de faille
songuin preserve, index
. fonction
<
8 cm
renale stable
de resistance favorables
- insuffisance
renale aigue sous IEC ou anta-
gonistes des receptees de l'AT2

Patient avec
En revanche,
rir
bonne esperance de
la
vie
Patient avec esperance de vie limitee
stenose sur fibrodysplasie pose moins de dilemme, I'objectif etanf dans ce cas de gue-
I'hypertension et les resultafs de I'ongioplastie etanf fres bons dons cette situation.
107
Joseph, 3 ans, ne au Burkina Faso, esl

ji
le soir.
amene aux urgences par
a constate ('apparition brutale depuis 3
En France depuis son adoption
il
y a
jours d'un
mois,
on ne
sa
cedeme du
lui
connaTt
aucun antecedent.
I'examen clinique, vous constatez un poids a 16 kg (+ 3 kg en
2 semaines), une pression
cardiaque a 68/min.
2 membres
Il
arterielle
a 95/45 mmHg, une frequence
est apyretique.
inferieurs jusqu'a mi-mollet,
II
existe
des cedemes des
mous, bilateraux, prenant
le
godet, une discrete sensibilite abdominale sans defense. L'auscultation
cardio-pulmonaire est normale.
109

OUUIUIM
Bicarbonales
1i
^7 mmol/l
inn
/
W
r> i"i c c
m
rUIUooiUlTI
24 mmol/l
Chlore
\j/
Calcium
Urines
42g/l
Protides
Uree
/I
1
1
m m r\ //
iTliilCJI
92 mmol/l
Albuminemie
21 g/l
6 mmol/l
Creatinine
48
\lmo\/\
mmol/l
Phosphore
1,1
mmol/l
Potassium
42 mmol/j
1,9
Sodium
Proteinuric
70 mmol/j
ii
g/i
Electrophorese des proteines urinaires
ECBU
GR<5/mm
90 %
d'albumine
GB<5/mm 3
sterile
Quel
Une
Question 3
Donnez
si
? Justifiez votre reponse.
biopsie renale est-elle indiquee ? Justifiez.
Comment
La
probable
expliquez-vous
les
maman
le
niveau de calcemie
grands principes du traitement
vous
une rechute
demande
les
est possible.
Deux semaines apres
et
Que
lui
initial.
reussite
II
est pale, abattu, se plaint
diarrheique
selle
Quel(s) diagnostic(s) pouvez-vous evoquer
la proteinurie persiste
Ill
alors ?
amene
de douleurs
et
sanglante.
La situation digestive s'ameliore rapidement.
Quel examen prescrivez-vous
et
dites-vous ?
emet devanf vous une
ment bien conduit,
de ce traitement
avoir instaure votre traitement, Joseph est
aux urgences par sa mere.

abdominales
chances de
Apres un mois de
traite-
a un niveau nephrotique.
Question
20
Quel
probable
? Justifiez
votre reponse.
points
Probable syndrome nephrotique idiopathique

(ou nephrose lipoidique ou syndrome nephrotique
a lesions
glomerulars minimes)
5
|
Cet enfant presente effectivement
un syndrome nephrotique
o proteinuric >
3 points
50 mg/kg/j
80 %)
60 g/l
point
(avec une albuminurie >

o protidemie <
o albuminemie <
*
30
g/l
pur
point
2 points
o absence d'hypertension arterielle
point
o absence d'insuffisance renale
point
o absence d'hematurie
point
....................................... 1
point
....1
point
point
o absence de signe de maladie generale
point
o caractere pur du syndrome nephrotique
point
o argument de frequence
9
o
Une
NC
yc
mode de debut
biopsie renale
explosif
est-elle
indiquee ?
Justifiez.
15 points
La biopsie renale n'est pas indiquee
10 points
dans ce cas typique
Les indications
les
de
cet
examen devant un syndrome
nephrotique de I'enfant sont
ages extremes
d
an ou superieur a 10 ans)
point
evoquant une autre cause
point
I'existence d'une hematurie
point
I'existence d'une hypertension arterielle
point
I'existence d'une insuffisance renale
point
(inferieur
I'existence d'anomalies cliniques
(FAN, complement, serologies
ou biologiques
virales...)
organique
Comment
expliquez-vous
le
niveau de calcemie
10 points
II
s'agit
d'une fausse hypocalcemie
liee
a I'hypo-albuminemie
On
peut calculer
la
8 points
calcemie corrigee
(mmol/l) de 2 facons
point
Calcemie corrigee = calcemie observee +

(40-albuminemie) x 0,02
lei
Ou
calcemie = 1,9 + (40 - 21) x 0,02 = 2,28 mmol/l
Calcemie corrigee
= calcemie observee / (0.55 + [protidemie/160])

lei
calcemie - 1,9 / (0,05 + [42/160]) = 2,34 mmol/l
:
J On
la
calcemie lonisee
Donnez
?
peut egalement mesurer au laboratoire
les
grands principes du
traiternent
point
initial.
9 points
J
J
Hospitalisation breve en milieu pediatrique ou nephrologique

Traiternent des
cedemes
repos au
restriction
diuretique per os (thiazidiques
L)
lit
point
sans exces
sodee (NaCI < 0,05 g/kg/j)
ou de
2 points
I'anse)
2 points
Traiternent etiologiqje
5 points
corticotherapie
orale par prednisone ou prednisolone
pendant 4 semaines puis decroissance
Mesures associees a
la
lente
2 points
corticotherapie
ORL
eviction des foyers infectieux
stricte
NC
apports en sucres rapides
2 points
et dentaires,
hygiene cutanee
limiter les
regime riche en calcium
supplementation en vitamine
prevention sytematique de I'anguillulose maligne
et
supplementation en calcium (500 mg/j)
D (2000
Ul/j)
point
point
en cas de sejour en zone endemique

par tiabendazole (MINTEZOL*)
arterielle),
(poids, diurese,
par bandelette urinaire
et
oedemes, pression
biologique
(protidemie, albuminemie, natremie, kaliemie, glycemie
creatininemie, natriurese, proteinurie/24 h)
2 points
maman
La
si
vous
une rechute
J Une
demande
de
chances de
Que
est possible.
disparition
de 90
les
lui
reussite
de ce traitement
dites-vous ?
la proteinuric est
obtenue dans plus
des cas au terme des 4 premieres semaines
de traitement
et
8 points
La re-ascension des doses de corticoides chez les enfants
encore proteinuriques d
% qui
restent sont dits corticoresistants
Deux semaines apres
avoir instaure votre traitement, Joseph
aux urgences par sa mere.

abdominales
et
mois permet de mettre
% des enfants
en remission 5
et les
II
est pale, abattu, se plaint
emet devant vous une
diarrheique
selle
points
points
estamene
de douleurs
et
sanglante.
Quel(s) diagnostic(s) pouvez-vous evoquer?
Les diagnostics
une anguillulose maligne declenchee par
que Ton
la corticotherapie
doit
evoquer sont
en I'absence de prophylaxie
une complication digestive de
une peritonite secondaire au
la
corticotherapie
5 points
(ulcere, perforation)
deficit
immunitaire induit
syndrome nephrotique, bien que
par
le
des
selles soit
points
le
caractere sanglant
peu en faveur de ce diagnostic
La situation digestive s'ameliore rapidement.
ment bien conduit,
la proteinuric persiste
Apres un mois de
traite-
a un niveau nephrotique.
Quel examen prescrivez-vous alors ?
e de
En cas de
de
traitem ent,
il
la proteinuric
faut realiser
apres
mois
une biopsie renale
pourelimi ner un aut re diagnostic
10 points
COMMENTAIRES
Ce sujet est un des grands classiques de I'internat.
II
a la particularite
de comporter un traitement
cotherapie initiale se present selon
mg/kg/j pendant
le
initial
puis 2
puis diminution lente
pour un duree totale de 4 mois de traitement.
mg/kg
parfoitement codifie et consensuel. La
4 semaines sans depasser 60
toutes les
corti-
schema suivant
mg/j
48 heures pendant 8 semaines
Attention a ne jamais oublier les mesures associees a
la
corticofherapie.
En I'absence d'insuffisance renale, tous les diuretiques sont en theorie utilisobles pour traifer
drome cedemateux. Mais attention
L'amiloride est contre-indique chez I'enfant.
le
syn-
Monsieur N., age de 56 ans,

teux.
II
antecedents comportent un diabete de type
non
non
traile,
medecine du
travail
suivi,
I6e en
medecine du
aucun
II
suivi
il
y a
travail
mois),
une hypertension
il
y a
arterielle consta-
chaque annee depuis 6 ans mais non

II
ne prend que de
inferieurs
avec une
au moins un an
nette aggravation
du
drome cedemateux ces dernieres semaines. Une dyspnee avec

pnee, apparue
la veille,
arterielle
196/102 mmHg
et
a 93/min sans hypotension orthostalique.

II
existe
toire,
une dyspnee de moindre
effort
La temperature est
declenchee par
inferieurs bilateraux,
ne sont pas percus.
Au toucher
pecte, disablement
augmentee de volume.
08
kg,
une frequence cardiaque
quelques precordialgies constrictives a
aedemes des membres
syn-
ortho-
conduit a son hospitalisation en urgence.
L'examen clinique trouve un etat general conserve, un poids a
une pression
trai-
en cas
I'aspirine
Le patient rapporte I'apparition depuis
d'cedemes des membres
medical. Ses
20 ans,
pour 172 cm en
decouvert
une surcharge ponderale (95 kg
tee et une diverticulose colique.
de cephalees.
pour syndrome oedema-
est hospitalise
vient d'un milieu Ires defavorise el n'a
la
a 376.
I'interroga-
marche, d'importants
mous. Les pouls pedieux
rectal, la prostate est
souple, non sus-

Sodium
132 mmol/l
20 mmol/l
Bicarbonales
52
Prolides
Creatinine
1,62 mmol/l
Phosphore
15
Eleclroohorese
286
g/l
|lmol/l
3,04 mmol/l
1
Albumine 24 g/l
de
4,2 mmol/l
Potassium
mmol/l
Uree
Calcium
vT)
;n in
pas de pic
globulinemie
prolides seriques
CRP
5 mg/l
Hemoglobine
10.2 g/dl
230 G/l
Plaquelies
ALAT, ASAT, bilirubine lolales normales.
Glycemie
VGM
13
mmol/l
9.6 G/l
Leucocytes
8611
gammaGT 2N
Troponine normale
Urines
Sodium
60 mmol/j
Proteinuric
6g/i
Bandelette urinaire
Sang
Potassium
60 mmol/j
Leucocytes
Radiographic de thorax
Prolides
++++
Nitrites
emoussement des culs-de-sac pleuraux
opacites perihilaires bilaterales.
118
Calculez
Que
clairance
la
de
la
de Cockcroft.
creatinine selon la formule
concluez-vous ?
Comment
D'apres
les
donnees de I'examen
clinique, quelles sont les differentes
pathologies a prendre en charge chez ce patient en dehors du diabete. Justifiez votre reponse.
Quelles sont
les
grandes lignes de votre
L'evolution initiate est favorable
prise
en 3 heures
en charge aux urgences
ef le patient est transfere
dans son service d'accueil.
Comment completez-vous
I'exploration
de ce
suivants ?
Pour controler I'hypertension, quelles sont
les classes
medicamen-
teuses d privilegier ?
En dehors de I'hypertension
et
du diabete, quelles sont
mesures therapeutiques a prendre
Vous revoyez Monsieur N. en consultation 6 mois plus
quemenl asymplomatique, pese 93

montre
145/83
un
elat
mmHg
d'hydratation
kg, se sent
correct,
hypotension
sans
tard.
inferieurs. La
biologie
de
et
quelques
une
pression
540
orthostatique
discrets
Ji.mol/1.
sous
Vous
lui
ramipril
el atenolol
lemnent.
Quelles mesures supplementaires prenez-vous ?
de
fonclion
avez corrige une

est
cardiaque a montre une coronaropathie a
119
oedemes des membres
carence martiale discrete mais son hemoglobine

L'exploration
est clini-
arterielle
controle montre une degradation
renale, la creatininemie etant
II
en bonne forme. L'examen
(TRIATEC)1,25 mg/j, furosemide (LASILIX) 120 mg/j
(TENORMINE) 50 mg/|
les autres
a 10,6 g/dl.
trailer
m6dica-
GRILLE DE
Calculez
points
Que
la
clairance de la creatinine selon
concluez-vous
la
definit
Comment
formule de Cockcroft.
La clairance de la creatinine est calculee a

Elle est
Question 2
CORRECTION
done comprise entre 30
et
39 ml/min
59 ml/min
points
ce qui
une insuffisance renale moderee
2 points
12 points
II
s'agit
d'une insuffisance renale probablement chronique.

Creatinine d
286
....4
points
j.imol/1
diabete ancien non
suivi
HTA ancienne
cedemes depuis Ian
hypocalcemie
hyperphosphoremie
anemie
d'origine glomerulaire. *>>>*
.....
..4 poii
HTA ancienne
proteinuria superieure a
gramme/24h*
antecedent de diabete
probablement d'origine diabetique
*****
.4 points
D'apres
donnees de I'examen
les
clinique, quelles sont les differentes
pathologies a prendre en charge chez ce patient en dehors du diabete. Justifiez votre reponse.
CEdeme
poumon
aigu du
3 points
dyspnee avec orthopnee
opacites perihilaires bilaterales a la radio de thorax
point
** 1
point
par insuffisance ventriculaire gauche
point
secondare a
point
la
retention
hydrosodee majeure
o cedemes des
membres
inferieurs
o emoussements des culs<Je sac pleuraux

o prise de poids de 13 kg en 6 mois
o on ne peut pas exclure une insuffisance cardiaque
d'origine ischemique
Insuffisance coronarienne probable
precordialgies constrictives d I'effort
contexte
3 points
obesite
point
point
point
diabete ancien, hypertension arterielle,
autre localisation de macroangiopathie
avec
la
probable arterite des membres inferieurs
Arterite des
contexte
pouls pedieux non percus
autre localisation
membres
2 points
2 points
inferieurs
diabete ancien, hypertension arterielle, obesite
coronaropathie
de macroangiopathie avec
la
probable
Quelles sont
urgences
-J
les
grandes lignes de vofre
Mise en condition
repos au
pose d'une voie veineuse peripherique
lit
en position demi-assise
Oxygenotherapie a
fort debit,
gazometrie ou d
la
Traitement diuretique
la
saturation au doigt
par diuretique de I'anse (furosemide ou bumetanide)
LASILIX 120
mg
Trinitrine intraveineuse
dont
la
point
point
point
dyspnee
(RISORDAN* ou LENITRAL)
dose sera adaptee d
la
pression arterielle
3 points
Antihypertenseur intraveineux en cas de persistence
nicardipine
dont
d
LI
la
en 15 min IV)
de I'hypertension malgre
posologie sera secondairement adaptee
diurese et a devolution de
la
(ex
3 points
IM
...
initialement intraveineux
la
point
adaptee
dont
charge oux
prise en
la
la
(LOXEN) ou
la trinitrine
uradipil
(EUPRESSYL)
posologie sera adaptee
2 points
reponse tensionnelle
Surveillance clinique (frequence respiratoire, pression

arterielle,
frequence cardiaque, diurese, auscultation
pulmonaire, saturation au doigt)
et
biologique (kaliemie)
.... 1
point
Comment completez-vous
16 points
I'exploration
de ce malade dans
les jours
suivants ?
Exploration du diabete et de ses complications
glycemie d jeun,
fond
electrocardiogramme
explorations cardiaques
fluoresceine
la
point
point
point
point
recherche de foyers infectieux
(examen
point
dopplers arteriels des troncs supra-aortiques,
des membres inferieurs et de I'aorte
echographie du cceur,
myocardique
scintigraphic
HbAlc
angiographie d
d'ceil
clinique,
panoramique dentaire)
Exploration des facteurs de risque cardiovasculaires
3 points
HDL
cholesterol total, LDL,
triglycerides
homocysteinemie
evaluation du tabagisme
Exploration de I'insuffisance renale
echographie de
exploration des arteres renales
appareil urinaire
doppler des arteres
renales ou angio-IRM des arteres renales a
la
recherche
d'un maladie renovasculaire
HBV (HCV,
3 points
HIV)
serologies
immunofixation sanguine
point
point
et urinaire
(systematique pour eliminer une gammapathie)
_)
PTH
intacte
3 points
Explorer I'anemie
transferine
fer, ferritine,
dosage des
haptoglobine, LDH, reticulocytes
folates
Pour controler I'hypertension, quelles sont

12 points
les classes
medicamen-
teuses d privilegier ?
Les classes
les inhibiteurs
les
medicamenteuses a
antagonistes des recepteurs de I'angiotensine
Ces deux classes

la
privilegier sont
sont particulierement indiquees
nephropathie diabetique, d'autant plus qu'elle
II
4 points
dans
est tres
proteinurique mais apres avoir elimine une stenose bilaterale
des arteres renales ou une stenose sur rein unique
Les diuretiques, indispensables en raison
de
la
surcharge hydrosodee
En dehors de I'hypertension et du diabete, quelles sont
les autres
mesures therapeutiques a
Les autres mesures a prendre sont
fraitement de la coronaropathie
2 points
(cmti-aggregant plaquettaire, betabloquant en I'absence
de
contre-indication, trinitrine sublinguale en cas
statine
de
crise,
en prevention primaire)
traitement de I'arterite des
membres
inferieurs
asymptomatique
2 points
(anti-aggregant plaquettaire, geste vasculaire
a discuter apres exploration)
(arret
charge des facteurs de risque cardiovasculaires
prise en
du tabac, amaigrissement, traitement de
la
points
..2
dyslipidemie)
traitement des anomalies phosphocalciques
2 points
o correction de I'hyper-phosphoremie par chelateurs
du phosphore (carbonate de calcium par exemple)

o correction de I'hypocalcemie par derives
de
la
vitamine
et
-alfa-hydroxyles
carbonate de calcium en dehors
des repas apres controle de I'hyperphosphoremie
eviction
de tout produit nephrotoxique
2 points
(precautions en cas d'utilisotion d'iode)
vaccination contre I'hepatite B
en I'absence d'immunite
point
point
point
point
preservation du capital veineux en vue d'une creation
de
fistulo
Qrtcriovcincusc
supplementation martiale en cas de carence

(ex
FUMAFER*
3 cp/j)
discuter un reclassement professionnel
prise en
surveillance clinique et biologique
charge d 100
Quelles mesures supplementaires prenez-vous ?
10 points
Preparation a la dialyse en raison de
de
la
degradation
3 points
fonction renale
(clairance de creatinine a 18 ml/min)
une
la
fistule
arterioveineuse doit etre creee rapidement
ou un catheter de dialyse peritoneale pose
I'immunite contre I'hepatite B doit etre verifiee

et la vaccination refaite
si
necessaire
une information sur I'epuration extra-renale

et sur la transplantation,
doit etre
envisagee a court terme
donnee
Instauration
de I'erythropoietine
en sous-cutane
en raison de
la
3 points
persistance de I'anemie apres correction
des carences
avec surveillance de
Renforcement du traitement antihypertenseur
la
numeration
3
1
clinique (signes d'uremie, poids, pression arterielle,
auscultation cardiaque)
biologique (natremie, kaliemie reserve alcaline,

creatininemie, numeration albuminemie, proteinuric)
point
COMMENTAIRES
II
s'ogit
d'une situation de plus en plus frequente en pratique couronte de nephrologie, incidence
la
du diabete de type
II
ne faisant qu'ougmenter.
Le diabete se prete bien aux dossiers transversaux.
est important de ne pas se laisser abuser par
II
I'ambiance nephrologique, cardiologique ou endocrinologique d'un dossier pour ne rien oublier
de
la prise
en charge.
La prise en charge optimale du sujet diabetique fait appel a une collaboration multi-disciplinaire
diabetologue, nephrologue, cardiologue et chirurgien cardio-vosculaire, ohptolmologue, podologue.

[.'intervention
nution de
lo
du nephrologue doit etre precoce, des
le
stade de micro-albuminurie et/ou de dimi-
fonction renole. Le nephrologue est implique
notomment dans
le choix,
I'elimination d'une nephropathie associee,
le
traitement symptomatique de I'insuffisonce renole chronique,
la
recherche d'une stenose de I'artere renale et I'indication de revascularisation,
la
preparation au traitement de suppleance (hemodiolyse, dialyse peritoneale, transplanta-
I'ajustement et
la
surveillance du traitement anti-hypertenseur et nephroprotecteur,
tion renale ou rein-pancreas
devolution naturelle de
rappelee dans
la
dans
le
cas du diabete de type
nephropathie chez
la
I).
les patients porteurs
d'un diabete de type 2 est
figure suivonte.
Diabete de type 2
Atteintes fonctionnelles (T
rattle
des reins
DGF
a court lerme.
(epalsslssemenr de
Atteintes structuroles
lo
DGF
a long terme)
membrane
bosole glomerular.
me'songiole. lesions mirrovosculoires)
Augmentation PA
Micro-albuminurie
Proteinuric
Augmentation de
la
aeatininemie
Insuffisance renale stade terminal
iR.quedeJecescardio
h10
20
30
Annees
Mile G.,
18 ans, est
conscience.
Elle
amenee aux urgences pour
(roubles
de
a ele retrouvee par sa mere a son domicile, obnubi-
lee et confuse. Elle n'a
aucun antecedent connu.
L'examen clinique trouve une pression arterielle a 15/85 mmHg, pas

de marbrure, une temperature a 38,9 C, une frequence cardiaque a
1
110/min, une frequence respiratoire a 26/min.

gique,
il
existe
une obnubilation sans signe de
cardiopulmonaire
est normal.
l'examen neurolo-
localisation.
L'examen
Sodium
132 mmol/l
8 mmol/l
Bicarbonates
70
Protides
1
Uree
Hemoglobine
Plaqueltes
pH
Quel
est le trouble
5,5 mmol/l
Cnlore
102 mmol/l
19 mmol/l
/I
Iz mmol/l
Creatinine
115 jj.mol/1
12,5 g/dl
Leucocytes
14
CPK
180 G/l
6,85
arteriel
pC0 2
Potassium
Glucose
g/l
1
18
mmHg
G/l
120 Ul/I
o2
110
mmHg
99%
Sa0 2
acido-basique presente par cette malade
Argumentez.
Citer les causes les plus frequentes
pouvant expliquer
cette
anomalie
acido-basique.
Quels autres examens effectuez-vous en urgence pour expliquer

I'ensemble du tableau clinique
et
biologique
Bandelette urinaire
Sang
Nitrites
Leucocytes
Celones +++
Glucose +++
Quel diagnostic vous parait done

Y-a-t-il
d'autres
examens a
realiser
le
plus probable ?
en urgence
Quelles sont vos prescriptions en urgence
Le
'
+++
Proteines traces
Argumentez.
prelevement sanguin de surveillance realise 4 heures apres
debut du traitement montre
Sodium
138 mmol/l
Bicarbonates
Protides
Uree
Comment
18 mmol/l
63
g/l
7 mmol/l
Potassium
2,5 mmol/l
Chlore
110 mmol/l
Glucose
Creatinine
expliquez-vous cette hypokaliemie
129
8 mmol/l
90 nmol/l
le
Question
15 points
Quel
acido-basique presente par cette malade
est le trouble
Argumenrez.
J
*
II
d'une
s'aait
QCldoS
5 poinfs
o P H < 7,38
o car
o
la
et la
bicarbonatemie
pC0 2
est
12 points
abaissee
a trou anionique augmente
(132 + 5,5 -102
Question 2
est
diminuee
8 = 27,5)
Citer les causes les plus frequentes
5 poi nts
pouvanf expliquer
cette
anomalie
acido-basique.
3 points
3 points
Intoxication (aspirine, methanol, ethylene glycol)
Quels autres examens effectuez-vous en urgence pour

13 points
er
I'ensemble du tableau clinique et
Les autres
examens a
effectuer en urgence sont
bandelette urinaire
radiographic de thorax
2 points
hemocultures
2 points
points
Quel diagnostic vous parent done

Y-a-t-il
d'autres
examens a
realiser
corps cetoniques urinaires
_J
Revelant un diabete de type
terrain (age jeune)
le plus
probable ? Argumentez.
en urgence ?
3 points
LI
II
faut realiser
point
point
une echographie de I'appareil urinaire
pour rechercher une pyelonephrite sur obstacle
5 points
en urgence
30
points
Hospitalisation en urgence en reanimation en raison
des troubles de conscience
J
J
2 points
Mise en conditions
pose d'une voie veineuse peripherique de bon calibre
point
Insulinotherapie infraveineuse continue
par
insuline
rapide
4 points
initialement entre
tant qu'il persiste
une cetonurie
puis
adoptee aux glycemies cap
30
les
et 10 Ul/h
2 points
llaires realisees
toutes
minutes
Re-equilibration hydro-electrolytique
initialement par solute sale isotonique
puis par solute glucose isotonique contenant
pendant 2 heures
points
l/h
4 g/l de NaCI
point
point
point
avec supplementation precoce en chlorure
de potassium ou mieux, en phosphate dipotassique

du
dont
de
fait
la
depletion phosphatee associee
correspondent a un
la
dans
moitie
de 6 a 8
total
les
litres
3 points
dans
les
24 heures
8 premieres heures
Antibiotherapie
initialement intraveineuse
active sur les bacilles
apres realisation des prelevements bacteriologiques
gram
(cephalosporines de 3
negatif
La correction
point
point
point
generation ou fluoroquinolone
en I'absence d'allergie i aminosides)
points
de I'ocidose metabolique severe par
perfusion de bicarbonate de sodium 14
%o
est tres discutee.
Surveillance clinique (conscience, pouls, pression

arterielle temperature,
glycemies capillaires
signes d'hydratation, diurese)
Surveillance biologique sanguine toutes les

(Icaliemie,
ECBU a
Question 6
Comment
la
point
4 heures
glycemie, phosphoremie), bandelette urinaire
48 e heure de
traitement antibiotique
expliquez-vous cette hypokaliemie
3 points
8 points
L'hypokaliemie est due a un transfert intracellulaire
de potassium
a
lie
liee
la
correction de I'acidose
a I'apport d'insuline
132
points
2 points
* poinis
COMMENTAIRES
Pormi
les troubles hydro-electrolytiques, lo koliemie est le
parametre a suivre de fagon extreme-
ment rapprochee ou cours d'une acidocetose diabetique puisque
la
correction de I'acidose et
I'opport d'insuline vont tous deux conduire a une diminution rapide de celle-ci.
C'est oinsi qu'une normokaliemie a 1'instourotion du troitement de I'acidocetose doit conduire imm<5-
diatement
une supplementation potassique.
une kolieme de controle effectuee precocement apres
Devant une hyperkaliemic
initiale,
traitement determinera
conduite a tenir ulterieure.
la
Le transfert intracellulaire de potassium induit par I'insuline est

I'entree de
la
pompe Na+/K + ATPase
ce qui
concentration intracel-
la
enframe une entree nette de K + dans
cellule.
Au cours de I'acidocetose, I'alcalinisation
et
n'
demeure
La conduite a tenir devant une
Acidose metabolique
(pH et HCO3 bos)
Cokuler
le
trou anionique (TA)
plasmatique
1
TA
<
6 mmol/l
TA
>
mmol/l
Acidose hyperchlor6mique
Perfes digestives
Acidoses
Acidose lactique
de bicorbonotes
tubulaires
Acidocetose
Intoxications
Diarrhte
Vomissements
Aspiration
- Explorations
debut de
a la stimulation par I'insuline de
Na + par I'echange Na + /K + membranaire. L'augmentation de
de Na+ stimule
lulaire
lie
le
la
Les acidoses metoboliques avec trou anionique
sont resumees dans
le
ougmente sont
les plus frequentes. Leurs
causes
tableau suivant.
Acidoses metaboliques avec trou anionique augmente
Anion indose
Type
Causes
Acidose lactique
- hypoperfusion systemique
-
syndrome de
lyse cellulaire
Lactate
- insuffisance hepato-celluloire
- troitement par biguonides
Acidocetoses
- diabete
-
p-hydroxy-butyrate
alcool
- jeOne
Insuffisance renale
Excretion acide insuffisante
Sulfates, phosphates, hippurate
Intoxications
- aspirine
- ethylene glycol
- glycolate, glyoxalate et oxalate
- formate
methanol
cetones et lactate
amene aux urgences par
Matthieu, 8 ans, est
d'cedemes des membres

cephalees depuis
pas d'antecedent
montre
le
particulier, ni
dit
kg),
triques et
apparus
la veille.
uriner couleur
personnel
ni familial.
38 C, une
une temperature a
155/95 mmHg, une

(+
inferieurs
matin et
sa mere en raison
de
se plaint
II
chocolat
II
n'a
L'examen clinique
pression
arterielle
frequence cardiaque a 75/min, un poids d 33 kg
des cedemes des chevilles prenant
le
godet, blancs et syme-
une auscultation cardiopulmonaire normale. L'examen des
teguments trouve plusieurs lesions polycycliques, crouteuses

riques, autour
de
bouche, apparues 15
la

128 mmol/l
Sodium
65
Protides
Hemoglobine
4,5 mmol/l
92 mmol/l
Chlore
Glycemie
g/l
14 mmol/l
Uree
jours plus tot et negligees.
Potassium
19 mmol/l
Bicarbonates
12,2 g/dl
et melice-
5 mmol/l
Creatinine
185 |lmol/l
Leucocytes 11, 2 G/l
(85% PNN)
160 G/l
Plaquettes
Bandelette urinaire
Sang +++
Leucocytes
La radiographie
de thorax
Protides
++
Nitrites -
est normale.
Quel
est I'etat d'hydratation
Quel
de Matthieu
syndromique
et etiologique ?
Quels sont
vos arguments ?
Quels examens biologiques complementaires demandez-vous pour

etayer votre diagnostic ?
Discutez
I'interet
de
la
biopsie renale ? Quel en est (ou en serait)
le
resultat atrendu ?
Quel traitement entreprenez-vous
La
maman de
Matthieu vous
repondez-vous ?
demande
quel est
le
pronostic,
que
lui
Quel
de Matthieu
14 points
L'etat d'hydratation est caracterise
globale
par une hyper-hydratation
due a I'hypo-osmolalite (261 mOsmol/kg)
intracellulaire
dont temoigne I'hyponatremie
extracellulaire
Quel
22
points
syndrome oedemateux,
vos arguments
7 points
syndromique
prise
ef
de poids
7 points
etiologique ? Quels sont
Le diagnostic
le
plus probable est celui de glomerulonephrite
aigue post-infectieuse en raison de I'association

d'un syndrome nephritique aigu
o hypertension
5 points
5 points
arterielle
point
o syndrome oedemateux
point
o hematurie
point
point
point
point
o proteinuric
****** ****.* ****
insuffisance renale
o tableau
clinique brutal
dans un contexte post-infectieux
delai compatible entre I'episode infectieux

et I'atteinte
3 points
renale (15 jours)
lesions cutanees surinfectees
evocatrices d'impetigo
o terrain
enfant
non
point
point
traitees
0,5 point
o argument de frequence
136
0,5 point
Quels examens biologiques complementaires demandez-vous pour

etayer votre diagnostic ?
Explorations immunologiques
dosage du complement (C3, C4, CH50)
electrophorese des proteines seriques
0,5 point
anticorps anti-nucleaires, anticorps anti-DNA natifs
0,5 point
CRP
hemocultures
serologies streptococciques (ASLO, antistreptodornases
5 points
Explorations infectieuses
1
point
2 points
antistreptokinases, antihyaluronidases
antidesoxyribonuclecses B)
Explorations urinaires
ionogramme
proteinuric des
ECBU
Discutez
urinaire des
2 points
24 heures
24 heures
point
2 points
2 points
I'interet
de
la
Quel en
biopsie renale ?
est (ou
en
serait) le
resultat attendu ?
La biopsie renale n'est pas indiquee chez I'enfant en cas
de syndrome nephritique aigu typique de
La biopsie serait indiquee
en I'absence d'episode infectieux recent
d distance, en cas de persistance
_l
Les resultats attendus
o unc
de
GNA
point
cette biopsie seraient
prol if crotion
2 points
2 points
de
cellules
mesangiales
et endotheliales,
exsudative
(leucocytes dans les anses capillaires)
o de volumineux depots au niveau des membranes

basales glomerulaires, irreguliers appeles
eri
Humps
immunofluorescence, une image typique en
etoile
des glomerules,
de C3 + d'lgG
les
ciel
depots etant constitues
Question 5
20
Quel traitement entreprenez-vous
points
Hospitalisation
2 points
Traifement du syndrome cedemateux
repos au
restriction
lit
sodee (NaCI 0,5 a
des cedemes
mEq/kg/j) a cause
hydrique (
restriction
diuretiques de I'anse
stricte
>*
w pO
.......
en fonction de
la
furosemide
LASILIX*)
1 1
point
3 points
Traitement de ('hypertension arterielle
natremie)
en raison de I'hyponatremie
(ex
point
3 points
traitement de I'hyperhydratation extracellulaire
anti-hypertenseur en cas de controle tensionnel insuffisant
Traitement etiologique
traitement de I'infection cutanee apres prelevements
traitement local
traitement general
bacteriologiques
disinfection locale
antibiotherapie
per os active en premiere intention sur

(
le
point
point
point
point
point
point
point
streptocoque
beta-hemolytique, par une penicilline en I'absence d'allergie
(ORACILLINE 100 000
Ul/kg/j), sinon par macrolide
Surveillance
clinique (poids, diurese, cedemes, auscultation
cardio-pulmonaire a
la
recherche de signes de surcharge,
pression arterielle, frequence cardiaque, temperature,

lesions cutanees)
et
biologique (protidemie, albumi nemie, natremie
kaliemie, creatininemie,
complement (C3)
natriurese, proteinuric, hematurie)
Question
12 points
La
maman de
repondez-vous
Matthieu vous
quel est
est favorable
la
pronosfic,
que
lui
glomerulonephrite aigue de I'enfant
disparition des signes cliniques en
a 2 semaines et disparition des anomalies urinaires
n c|u&lcju6$ mois
_)
le
devolution de
demande
Une
...10 points
proteinuric peut cependant persister
pendant plusieurs annees
2 points
COMMENTAIRES
Ce dossier est fres classique
cependant
la
glomerulonephrife aigue posr-strepfococcique est de
moins en moins frequenfe chez I'enfant compte fenu de
I'utilisation large
des anribioriques dons
les
syndromes infectieux ORL.

Le tableau typique de
GNA
posf-infectieuse associe
aes casj - Aauite |eune
lerrain
tnronr ^yu
Atteinte renale
Syndrome nephritique
/o
iu
k aes cosj
30
des cos)
aigii
Survenue brutale
CEdemes
HTA
Proteinuric (nephrotique dans
Hematurie abondonte
- Episode recent
Episode infettieux
- Voies oeriennes superieures ou infection cutanee
Hypocomplementemie
Avec baisse du C3
Indication de
Non
la
biopsie renale
de focon inconstante chez
faite chez I'enfant et realisee
I'adulte
Le
syndrome nephritique aigu peut
etre le
mode de
revelation
defections profondes autres que sfreptococciques
de moladies generoles telles que
le
lupus erythemafeux ou
la
cryoglobulinemie
liee a
The-
patite C
-
de certaines vascularites
de glomerulonephrires primitives
La baisse du
complement (CH50
ef
comme
lo
C3) est un bon
maladie de Berger.
critere
pour
aigue, mais ne permet pas de faire de diagnostic etiologique

veille
(cf.
le
diagnostic de glomerulonephrife
tableau ci-dessous).
II
doit etre sur-
de focon reguliere apres I'episode de GNA. La persistence d'une hypocomplementemie marquee
plus de 2 mois apres I'episode doit faire douter du diagnostic initial de
GNA
et doit faire rechercher
une autre cause de glomerulonephrife ovec hypocomplementemie.
Glomerulonephrites avec hypocomplementemie
GNA
Certaines
post-infectieuse
GN membranoproliferotives
Lupus erythemafeux dissemine

Endocardite infectieuse, infections sur derivation ventriculaire
Cryoglobulinemie mixte (liee au VHC)
Attention
L'antibiotherapie ne doit pos etre systematique devant une
indique que
s'il
existe
une infection encore evolutive, ce qui
lution de I'ofteinte renale.
est le cas
GNA
ici.
post-infectieuse.
Elle
II
n'est
ne modifie pos revo-
Monsieur H age de 42 ans, demenageur,
adresse en
est
de nephrologie par un collegue urologue en

lithiasique.
tique par
II
raison d'une maladie
presente en effet un a deux episodes de colique nephre-
an depuis 5 ans.
a ete
II
traite
a deux reprises par
lithotritie
extra-corporelle et le dernier episode qui s'est complique d'une pyelonephrite obstructive a necessite une derivation en urgence.
Dans ses
antecedents personnels, on note une cholecystectomie, des lombalgies

chroniques avec sciatalgies explorees en rhumatologie, traitees par
anti-inflammatoires non stero'fdiens et une hypertension arterielle
mode-
ree depuis 3 ans traitee par une association d'amiloride et d'hydro-
chlorothiazide
(MODURETIC).
ment un grave probleme d
I'examen clinique,
87
le
la
que sa sceur a eu recem-
signale
patient se plaint d'une asthenie. Le poids est
kg, la pression arterielle
diaque d 89/min.
II
thyroide sans pouvoir preciser.
Le reste
130/80 mmHg
de I'examen
avait
domen
dons
faire I'urologue
fait
frequence car-
clinique est normal en dehors
d'une constipation ancienne. Le patient a oublie

lui
et la
la prise
de sang que
mais a apporte son dernier cliche d'ab-
sans preparation ou Ton peut noter
les cavites pyelocalicielles
persistance
la
de 2
calculs
gauches.
Quelles explorations demandez-vous
Quelle modifications du
trai-
tement doit-on prevoir avant de realiser ces explorations ?

Voire exploration phosphocalcique montre
-
Calcemie
Calciurie
Que
totale
:
2,90 mmol/l
10 mmol/j
pensez-vous de
Phosphoremie
Creatininurie
la qualite
du
Quel
recueil urinaire ? Justifiez.
fait
faut-il
calcemie
interpreter la
bilan phosphocalcique.
Comment
Du
le
0,65 mmol/l
10,5 mmol/j
Quels autres examens demandez-vous pour

Interpretez
le traiter
probable
Comment
I'affirmer ?
de votre diagnostic
et
des donnees de I'interrogatoire, que
systematiquement evoquer chez ce patient
Quels conseils dietetiques donnez-vous au patient apres
realisation
des examens ?
Si le patient avait
vomissements)
et
presente initialement des signes digestifs (nausees,
une confusion,
et
si
la
calcemie avait ete mesuree a
3,5 mmol/l, quel traitement auriez-vous mis en route en urgence ?
Question
20
po/nfs
Quelles explorations demandez-vous

dez-vous
Quelles explorations deman-
Quelle modifications du traitement doir-on prevoir avant de
realiser ces explorations ?
Les explorations a realiser
d distance d'un episode lithiasique ou d'une
enquete alimentaire
lithotritie
point
sont les suivantes

:
apports calciques, oxaliques
sodes
et
2 points
analyse d'un calcul
cristallurie sur les urines
de
si
2 points
possible
du
en I'absence
lever,
calcul analysable
2 points
examens biologiques sanguins

o calcemie
phosphoremie
point
point
point
point
o albuminemie
o creatinine,
.carbonates
o magnesemie
examens biologiques
urinaires sur
24 heures
o natriurese, uree, creatinine

o calcium
2 points
o oxalate
2 points
o acide urique
2 points
o citrates
La mesure therapeutique a prendre est d'arreter

le
MODURETIC
car ('hydrochlorothiazide reduit
I'excretion urinaire
de calcium
et
empecherait done
3 points
d'interpreter la calciurie
Que
pensez-vous de
du
recueil urinaire ? Justifiez.
Le recueil urinaire est incomplet
points
points
la qualite
8 points
La creatininurie des
24 heures
varie de 0,16
a 0,24 mmol/kg/jour chez I'homme.
done a une
Ici,
creatininurie d'au moins 14
on s'attend
mmol/jour
Quels autres examens demandez-vous pour
interpreter la calcemie ?
5 points
II
y a deux reponses possible
I'albuminemie qui permet de calculer
la
mesure de
la
calcemie ionisee
142
*****
.2^5 points
bilan phosphocalcique.
points
ion
20
points
Les anomalies presentees par ce
une hypercalcemie totale
2 points
une hypophosphoremie
2 points
une hypercalciurie
2 points
Quel
son)
probable
Comment
malade
Comment
le traiter ?
Le diagnostic a
evoquer
d'hyperparathyroTdie
est celui
primaire
il
I'affirmer ?
8 points
pourra etre confirme par un dosage
de
parathormone
la
4 points
intacte
qui sera eleve
ou inadapte a
La prise en charge est chirurgicale
exerese d'un
la
calcemie
adenome dans
point
point
6 points
grande majorite
la
des cas (90 %) ou exerese de 7/8 e des parathyroides en cas
d'hyperplasie(10%)
Les cancers
Du
12 points
de
la
parathyroTde sont rares
e votre diagnostic
faut-il
II
et
systematiquemenf evoquer
faut
evoquer chez ce patient
la possibilite
d'une neoplasie endocrinienne multiple en raison
8 points
de son jeune age
2 points
de I'antecedent possible de cancer de
la
thyroTde
2 points
chez sa soeur
Un
diagnostic genetique est disponible
Quels conseils dietetiques donnez-vous au patient apres

12 points
des examens
Apports hydriques
pour assurer une diurese d'au moins 2
suffisants
par (our
realisation
litres
3 points
<>>
repartir sur tout le nyctemere
Apports sodes moderes
6 g/j
J
J
Apports calciques normaux
-I
Apports
Apports protidiques moderes
limites
g/kg/j
800
200 mg par
en aliments riches en oxalate
43
point
2 points
2 points
jour. ...2 points
2 points
Si le
17 points
patient avait presente initialement des signes digestifs (nausees,
vomissements)
et
une confusion,
et
si
la
calcemie avait ete mesuree a
3,5 mmol/l, quel traitement auriez-vous mis en route en urgence ?
Hospitalisation
en unite de soins
intensifs
point
point
point
en raison
des troubles neurologiques
Mise en condition
cardioscope,
Rehydratation
et
expansion du volume extracellulaire
?%o
3 points
de calcium
2 points
rehydratation par solute sale isotonique
Augmentation de
I'excretion urinaire
250
maintien d'une diurese abondante (>
entretenue par furosemide intraveineux
et
compensation de
la
composition est adapfee aux ionogrammes urinaires
(le
plus souvent
la
ml/h)
4 d 5 g de NaCI par
Et eventuellement, calcitonine
litre)
en
des
le
le
point
point
2 points
point
point
point
point
traitement etiologique
diagnostic confirme
Surveillance
clinique (diurese, conscience, etat d'hydratation
injection sous-cutanee
toutes les 12 heures
Envisager rapidement
point
diurese par un solute dont
Biphosphonate intraveineux (pamidronate)
arterielle)
et biologique (calcemies repetees, natremie, kaliemie)
COMMENTAIRES
Controirement 6 une idee recue,
apport de 800 a
tion
nettement excessive. En
ne faut pos restreindre les apports en calcium (maintenir un
il
000 mg/j) en
cos de lithiase calcique, sauf
effet, la diminution
evidemment en cas de consomma-
des apports de calcium conduit 6 une augmenta-
tion de I'absorption intestinale des oxolates alimenfaires. Ceci conduit finalement a

lurie qui, elle, est tres lithogene
une hyperoxa-
Une reduction des apports calciques conduirait aussi
une
hyper-parothyroidie secondaire responsable d'une osteodystrophie.

Peut-etre encore plus qu'ailleurs, les mesures dietetiques constituent une port primordiale du trai-
tement de
la
maladie lithiasique.
L'hyperparathyrotdie est
lithiase.
la
cause
la
plus frequente d'hypercolcemie et est souvent revelee par une
L'hypercalcemie qui est chronique et souvent ancienne est
Mefiez vous de
la
normolite de
la
PTH. Cette
hormone regule
abaissee en cas d'hypercolcemie suffit a evoquer
Le
schema decisionnel devont une hypercalcemie
le
est
tres
finement
la
calcemie
une PTH non
resume dans
la
Fausse hypercalcemie
Vraie hypercalcemie
-Ca
plus souvent bien toleree.
diagnostic d'hyperparathyroldie primaire.
Mesure du calcium ionise Ca 2
2'
le
Augmentation de I'albumine
eleve
Augmentation tres forte des globulines
PTH
PTH
4-
Phosphore serique normal ou
ou normale
Phosphore serique
Hypercalcemie
Toutes les causes
HPT primaire
independantes de
la
PTH
En cas d'hypercolcemie severe,
familiale benigne
le
fraitement repose sur I'hydratation, les diuretiques de I'anse en
prenant garde au risque de deshydratation et

La calcitonine
demeure
les
biphosphonates.
conseillee en raison de son efficocite ropide.
Les corticoides sont reserves aux hypercalcemies tumorales et aux hypervitominoses D.
145
La dialyse est toujours efficoce, mais n'est proposee qu'aux formes tres groves
d'emblee (troubles
neurologiques ou electrocardiographiques) ou resistantes au troitement medicamenteux.
Le tableou suivant roppelle les differents tableaux de neoplasies endocriniennes multiples.
Neoplasies endocriniennes multiples (NEM)
NEM
NEM
NEM
type
type Ha
type
lib
Tumeurs pancreotiques endocrines
HyperporathyroTdie primaire
Tumeurs hypophysaires
Cancer medullaire de
Hyperparathyro'fdie primaire
Pheochromocytome
Concer medullaire de
Aspect marfanoide
Ganglioneuromatose
la
lo
thyroide
thyroide
Monsieur
Eric T.
age de 40
depuis 5 ans sur une
fistule
d'Alport, vient d'etre greffe,
de 55 ans decede des

pour
le
CMV.
ans, alcoolo-tabagique,
arterio-veineuse en raison d'un

il
y a 3 heures, avec
suites
le rein
creatininemie au prelevement etait a
L'intervention n'a
syndrome
d'un donneur
d'un traumatisme cranien, seropositif
de 16 heures
L'ischemie froide du greffon a ere
d'anticorps anti-HLA
hemodialyse
100
M.
|J.mol/l.
T.
n'avait
ureterovesical. La diurese reprend alors
que M.
T.
table d'operation. Le protocole immunosuppresseur
de type
encore
sur la
une introduction retardee de
(NEORAL)
-
est
comporte
trois
une induction par des globulines anti-lymphocytaires poly-
clonals
-
pas
toutes ses serologies virales etaient negatives.
pas pose de probleme. Le greffon possedait
arteres renales sur un patch arteriel. L'anastomose urinaire est
et la
du mycophenolate
- et
de
la
la
ciclosporine prevue a J7
mofetil
(CELLCEPT)
prednisolone (SOLUPRED).
Le cross match, realise

etait negatif.
Quel
de facon systematique
est le principe
de
Le premier prelevemenl sanguin realise

alors
que Monsieur
Sodium
T.
a dejd urine
135 mmol/l
Bicarbonates
24 mmol/l
65
Protides
Uree
Hemoglobine
g/l
I'intervention,
les resultats suivants.
Chlore
102 mmol/l
Glycemie
5,4 mmol/l
10,5 g/dl
Leucocytes
les
525
(lmol/1
8,2
250UI/l(Nle < 450
LDH
la
5,2 mmol/l
Creatinine
lendemain matin, alors que
la greffe,
Potassium
Quelles sont vos prescriptions pour
Le
donne
24 mmol/l
160 G/l
Plaquettes
avant
2 heures apres
litre,
juste
examen
cet
G/l
Ul/I)
prochaines 24 heures ?
diurese a ete
de 3
litres
en 12 heures
d'urines claires, le laboratoire telephone pour signaler une kaliemie d
6,5 mmol/l. La creatininemie est a
Comment
600
|lmol/l.
Que
expliquer cette evolution ?
faire ?
L'evolution ulterieure est favorable. La creatinine est
15
apres
jour
la greffe.
Un echo-doppler du
a 130 |imol/l
le
greffon realise alors
trouve un greffon bien vascularise et des cavites pyelocalicielles fines.

Le patient quitte I'hopital.
en consultation
L'evolution
est la suivante
95
Creatininemie a
Creatininemie 6 115 Jimol/I d
J+30
Creatininemie d 155 |!mol/l d
J+32
|lmol/l a
J+25
En I'absence d'autres informations, quelles sont vos hypotheses dia-
gnostiques
Que
faites-vous
pour avancer dans
le
diagnostic ?
Votre prise en charge conduit finalement a un retour
mie a 105 mmol/l. M.
de
I'elat
non
il
est rehospitalise
general associee a des pics
contributif
la creatinine-
ne pose plus de probleme jusqu'a
T.
2 mois, date a laquelle
de
la fin
du
pour une alteration recente
febriles.
L'examen clinique
est
mais trouve effectivement une fievre a 38,6 C.
montrent
Sodium
139 mmol/l
22 mmol/l
Bicarbonates
68
Protides
g/l
Potassium
4,5 mmol/l
Chlore
102 mmol/l
Glycemie
5,2 mmol/l
110 |Xmol/l
Uree
5 mmol/l
Creatinine
Hemoglobine
13,2 g/dl
Leucocytes
1,8
G/l
ASAT
69
Ul/I
180 G/l
Plaquettes
75
ALAT
Bandelette urinaire
Sang
Que
Leucocytes
suspectez-vous
hypothese
Ul/I
Protides
Nitrites -
Argumentez. Comment confirmez-vous votre
149
Question
10 points
de facon systemafique
Le cross match, realise
Quel
etait negatif.
est le principe
Le principe
mettre en contact
avec
en presence de complement.
_l
les
de
examen
cet
est
de
de
cef
juste
examen
avant
serum du receveur potentie
le
lymphocytes du donneur
>
.4 points
La constatation d'une cytotoxicity
indique
Sa
la
la greffe,
points
2 points
presence d'anticorps anti-donneur.
positivite
indique la presence d'anticorps specifiques
d'antigenes du donneur et contre-indique done
de
la realisation
J
22
points
Compensation de
1
00
transplantation
diurese
la
% du volume de la diurese
par solute
et
la
cristallo'fde (solute sale
glucose 5
et
KG
de
aux ionogrammes sanguins
. *fc
points
%o
adaptes
et urinaires repetes
immunosuppresseur selon
Prevention de
la
de
la
le
protocole
maladie ulcereuse
par inhibiteur de
_l Traitement
points
%)
avec apports de NaCI
LI Traitemenf
isotonique a 9
la
pompe a
5 points
1
point
proton
douleur post-operatoire
par paracetamol injectable
2 points
et
3 points
...
morphiniques
Surveillance
2 points
clinique horaire
(frequence cardiaque, pression arterielle saturation, diurese -
volume
et aspect - douleur,
volume des aspirations des redons,
temperature, auscultation pulmonale d
la
recherche de signes
de surcharge)
biologique toutes
(ionogramme
8 heures
les
sanguin creatininemie, numeration
LDH, ionogramme urinaire)
150
2 points
Question 3
Comment expliquer cette evolution
\A points
Pourquoi ?
ll
s'agit
Quel examen demandez vous
probablement d'une reprise de diurese sans reprise
de fonction du greffon en raison d'une necrose tubulaire

.6 points
La necrose tubulaire aigue ischemique est
secondare au
prelevement d'organe et aux lesions
d sa conservat on
liees
prolongee
Devant
cette situation,
il
faut
realiser
.5 points
la
recherche de signes de gravite d'hyperkaliemie
En I'absence d'autres informations, quelles sont vos
.3 points
otheses dia-
gnostiques ?
On
doit
evoquer principalement
une complication obstructive
un
un surdosage en ciclosporine
rejet
J pomrs
aigu
points
5 points
responsable d'une nephrotoxicite
une insuffisance renale fonctionnelle (deshydratation)
une complication
une pyelonephrite aigue du greffon
arterielle
3 points
Question 5
Que
pour ovancer dans
faites-vous
le
diagnostic ?
21 points
|
La prise en charge doit comporter
un interrogatoire
point
point
o recherche de cause de deshydratation

(diarrhee, vomissements, fievre)
o evaluation de I'observance des immunosuppresseurs
o recherche de prise de medicaments nephrotoxiques
un examen clinique complet (etat d'hydratation)
dosage de
examens biologiques
la
ciclosporinemie
5 points
o numeration, ionogramme sanguin, CRP,

o ionogramme urinaire, proteinuric
LDH
ECB W
une echographie-doppler du greffon
point
point
points
o recherche d'une dilatation des cavites

pyelocalicielles
du greffon
o recherche d'un eventuel obstacle
(exemple
point
point
lymphocele)
o verification de la vascularisation du greffon
une biopsie du greffon sera realisee au moindre

doute sur I'existence d'un
luestion
17 points
Que
rejet
suspectez-vous ? Argumentez.
hypothese
II
contexte
le
receveur
ici
une maladie a
donneur
les
CMV
devant
CMV+
clinique
la
diagnostic sera confirme par
de I'aniigenemie pp65 ou de
et
...1
point
point
point
point
point
examens biologiques
o cytolyse hepatique
8 points
prophylaxie antivirale
fievre isolee
o leucopenie
Ce
confirmez-vous voire
CMV-
pas d'information sur

la
Comment
points
faut suspecter
aigu
par
la negativite
la
la positivite
PCR
CMV
des autres explorations
microbiologiques (hemocultures,
ECBU
3 points
COMMENTAIRES
demarche diagnostique d'une insuffisance renale aigue obeit au
A distance de
la
memes
que chez un non transplants Toutes
regies
transplantation,
doivent etre explorees,
meme
la
les
causes d'insuffisance renale aigue sur rein natif
deux causes specifiques expliquent
si
nephrotoxicity des inhibiteurs de
la
la
majorite de ces episodes,
calcineurine (ciclosporine et tacrolimus) et
le rejet
la
aigu.
Apres transplantation, les complications infectieuses represented une cause importante de morbi-mortalite
au cours de
Les infections a
la
CMV
premiere annee qui suit
la
greffe.
sont particulierement frequentes en I'absence de prophylaxie anti-CMV. Elles sur-
viennent essentiellement au cours des 6 premiers mois.
On distingue
I'infection a
CMV
de
la
maladie a
CMV
selon
la
presence ou non des manifestations
cli-
niques suivantes
-
fievre
arthralgies
myalgies
leucopenie
elevation des transaminases
atteinte d'organe dans les formes les plus severes (pneumopathie, colite, pancreatite aigue...)
Le traitement prophylactique fait appel au ganciclovir
Le traitement curatif repose sur
le
CYMEVAN
IV
(CYMEVAN
oral),
pendant au moins 15
153
au volgonciclovir (ROVAL-
jours.
Monsieur M., age de 36 ans, vous

proteinuric delectee en
adresse en consultation pour
est
medecine du
depuis 3 ans. Dans
travail
les
antecedents du patient, on note principalement deux laparotomies

blanches pour douleurs abdominales
signale d'ailleurs
II
fievre
febriles
familiaux car
rielle est
il
d 126/78
mmHg,
examens
en general spontanemenl en
ne connaTt pas ses antecedents
I'examen clinique,
poids a
le
65
kg, et
il
la
existe
pression arte-
des oedemes
suivants son! realises.
138 mmol/l
Bicarbonates
24 mmol/l
58
Protides
Uree
Urines
g/l
Potassium
4,5 mmol/l
Chlore
102 mmol/l
25 g/l
Albumine
12 mmol/l
Creatinine
155 |imol/l
g/24
Hemalies
Protides
Comment
3,8
caracterisez-vous I'arteinte renale ?
Quel diagnostic etiologique vous paraTt

Quel
sur-
Sodium
a ele adopte.
peri-malleolaires. Les
Question
18 ans.
que ces episodes de douleurs abdominales avec
jours. Le patient, d'origine turque,
Sang
et
souvent associees a des douleurs articulaires, continuent 6
venir regulierement mais disparaissent
a I'age de 14
resultat
Comment
attendez-vous de
peut-on affirmer
le
la
plus probable ?
le
biopsie renale ?
diagnostic de
la
maladie causale avec
certitude ?
Quel traitement proposez-vous

Quels autres organes peuvent
en
trois
etre atteints
par cette maladie
? Citez-
en precisant les principaux signes cliniques qui traduisent cette
atteinte.
155
Comment
II
s'agit d'un
syndrome nephroh'que
5 points
albuminemie < 30 g/l

protidemie <
60
2 points
g/l
g/24h
proteinuric > 3
Impur
.2 points
...................................*.................,*..,
insuffisance renale
dont temoigne
et la
la
2 points
creatininemie a 155 mmol/l
43 ml/min
clairance selon Cockcroft a
Quel diagnostic etiologique vous parait
Le diagnostic
familiale
le
plus
probable
le
plus
de
est celui
fievre
mediterraneenne
10 points
originaire du bassin mediterraneen
du
terrain
de
la triade clinique
o tievre
point
probable ?
ou maladie periodique en raison

:
4 points
2 points
............... .........
*..........
2 points
o douleurs abdominales
2 points
o atteinte articulaire
2 points
de revolution par acces spontanement
et
de
I'atteinte
resolutifs
renale glomerulaire
(probable amylose AA)
Quel
resultat
2 points
attendez-vous de
2 points
la
biopsie renale
La biopsie renale montrera une amylose
AA
10 points
caracterisee par
des depots extra-cellulaires amorphes...,
predominants au niveau des glomerules
colores par
donnant une birefringence jaune-vert
le
rouge congo
2 points
(dichroisme) en lumiere polarisee
mise en evidence de la proteine
2 points
2 points
AA
en immunohistochimie ou en immunofluorescence
point
Comment
10 points
peut-on affirmer
le
diagnostic de
la
maladie causale avec
certitude ?
Le diagnostic sera confirme
23
points
Traitement du syndrome nephrotique
de
la
la clairance
depasse 30 ml/min
creatinine
traitement des complications eventuelles
Traitement nephroprotecteur
que
diuretiques (thiazidiques tant
anti-proteinurique
inhibiteurs
de I'enzyme
de conversion ou antagonistes des recepteurs
surveillance
eviction
ds
de
de
I'apparition d'une hypertension
tout
nephrotoxique en raison
insuffiscncs rsnolc
2 points
Surveillance clinique et biologique reguliere
Question 5
12 points
Quels autres organes peuvent

en
trois
en precisant
les
etre atteints
.2 points
par cette maladie
? Citez-
principaux signes cliniques qui traduisent cette
atteinfe.
4
Le tube digestif
malabsorption responsable
de diarrhees, de denutrition
_J
Le foie
La rate
hepatomegalie homogene
splenomegalie
Les surrenales
Le cceur
troubles,
insuffisance surrenale
microvolfage, troubles du rythme
do
La thyroide
Le systeme
la
:
conduction, insuffisance cardiaque
goitre
nerveux central ou peripherique
points par item
COMMENTAIRES
L'amylose est responsable d'environ 5
renale glomerulaire a
des syndromes nephrotiques de I'odulte. Son ofteinte
de ne pos donner d'hematurie.
la porticularite
Les
une amylose AA secondare b
une maladie periodique (qui n'est responsable que d'environ 2
des cos
d'amylose AA),
une polyorthite rhumatoide,
une infection chronique.
La fievre
mediterraneenne familiale est accessible 6 un diagnostic genetique.
du gene MEFV,
tion
situe sur le
chromosome 16
et
codont pour
la
Elle est free a la
muta-
Pyrine ou Marenostrine.
Le diagnostic de la fievre mediterraneenne est cependant essentiellement clinique, base sur
II
geogrophique du patient
I'origine
I'existence eventuelle d'antecedents familiaux (transmission
les
autosomique recessive)
acces recurrents de fievre avec serite s'ameliorant spontanement.
s'ogit d'une des seules causes de
syndrome nephrotique ou un traitement specifique est disponible.
La colchicine constitue un traitement preventif efficace sur les occes dans
90
des cos (arret ou dimi:e sur I'apparition
d'une amylose AA.
Monsieur
K.,
62
ans, est hospitalise pour hypertension arterielle severe.
Ses antecedents comportent une hypertension
deux ans par clonidine (CATAPRESSAN)

un tabagisme evalue a
de lui-meme son
40
traitement
arterielle traitee
et enalapril
paquets-annee. Monsieur
il
depuis
(RENITEC)
et
a interrompu
K.
y a un mois. Depuis 15 jours
est
une alteration de letat general avec amaigrissement de 3
apparue
kg,
cepha-
lees violentes diffuses puis phosphenes, nausees et vomissements.
I'examen clinique,
la
pression arterielle 6
90/min. M.
K.
le
poids est de
54
242/136 mmHg
kg, la
temperature a 375 C,
et la
frequence cardiaque a
signale une soif intense et des mictions frequentes.
L'auscultation cardio-pulmonaire est normale.
ne montre pas de
deficit focal. Les
a pas de raideur meningee.

en flammeche au niveau de
L'examen neurologique
cephalees sont violentes mais
Le fond d'ceil trouve

I'oeil
gauche
et
un
il
n'y
quelques hemorragies
cedeme
papillaire.

Sodium
138 mmol/l
Potassium
3,6 mmol/l
98 mmol/l
Bicarbonates
29 mmol/l
Chlore
Uree
10 mmol/l
Creatinine
10.2 g/dl
Leucocytes
VGM
100
Hemoglobine
128 G/l
Plaquetles
Urines
165 fimol/l
g/l
fl
Sodium
18 mmol/l
Potassium
38 mmol/l
1.5 g/l
Proteinuric
Radiographie de thorax normale
Electrocardiogramme
hypertrophic ventriculaire gauche
Quel diagnostic portez-vous
Comment
expliquez-vous
le
? Justifiez votre
ionogramme
Decrivez votre prise en charge
Dans
cette situation particuliere,
reponse.
urinaire ?
initiale.
comment
interpretez-vous I'anemie ?
Quels examens demandez-vous pour confirmer votre hypothese
Avant
meme que
votre traitement ne soit instaure, le patient se plaint
d'une violente douleur interscapulaire a irradiation descendante. Vous
demandez un scanner
thoracique (ci-dessous). Decrivez-le.
Votre hypothese etant confirmee, indiquez votre prise en charge.
161
Question
Quel diagnostic portez-vous
?Justifiez votre reponse.
78 points
II
s'agit
d'une hypertension arterielle maligne car
mmHg
HTA
retentissement visceral de I'hypertension
severe avec diastolique > 130
10 points
2 points
o retinopathie hypertensive de stade IV
2 points
o insuffisance renale
o encephalopathie hypertensive
2 points
(cephalees, nausees, vomissements)
contexte
arret
spontane des medicaments
onti-hyp6rt6ns6urs
2 points
signes associes
o alteration de
I'etat
general
o syndrome polyuro-polydipsique
o signes de deshydratation (perte de poids)
o signes d'hyperaldosteronisme secondaire
(hypokaliemie, tendance d I'alcalose metabolique)
stion 2
Comment
expliquez-vous
le
ionogramme
urinaire ?
7 points
Le
ionogramme
urinaire traduit
un hyperaldosreronisme secondaire
Au
5 points
cours de I'hypertension arterielle maligne,
il
existe
souvent une deshydratation extracellulaire

initiale
2 points
secondaire a une natriurese abondante dite natriurese
de pression. Cette hypovolemic conduit a
I'activation
du systeme
renine-angiotensine-aldosteone.
Cette hypovolemic est aggravee
162
ici
par
les
vomissements.
Decrivez votre prise en charge
22
initiale.
points
Hospitalisation en urgence en unite de soins intensif
nephrologique ou cardiologique
2 points
Urgence merapeutique
2 points
pose d'une voie veineuse
repos au
point
*>
point
monitorage cardio-tensionnel
point
Rehydratation et expansion du volume extracellulaire
point
perfusion de solute sale isotonique 9
point
lit
%o
en prenant
garde au risque de surcharge

Traitement de I'hypertension arterielle en urgence
objectif
de
baisse progressive
(abaisser la pression arterielle
la
pression arterielle
moyenne de 20
en quelques minutes puis atteindre 110

arterielle
moyenne en quelques
mmHg
mmHg
de pression
2 points
heures)
initialement intra-veineux en perfusion continue en raison
des complications viscerales et des troubles digestifs
utilisant
des vasodilatateurs dans un premier temps
o alfa bloquants
o anticalcique
5 points
a dose
titree,
uradipil =
nica rdipine
adaptee a
2 points
2 points
EUPRESSYL
= LOXEN
reponse clinique
la
Surveillance clinique (pression arterielle, frequence
cardiaque, conscience, cephalee/3 heures)

ci
tuestion
14 points
Dans
2 points
uiuiuy iûc
cette situation particuliere,
comment
interpretez-vous I'anemie ?
Quels examens demandez-vous pour confirmer votre hypothese
_l
L'anemie peut efre d'origine hemolytique
6 points
par micro-angiopathie thrombotique
2 points
compliquant I'hypertension
arterielle
maligne
ce d'autant qu'existe aussi une thrombopenie

La confirmation
point
point
point
point
passe par
recherche de schizocytes (qui sera positive)
dosage des
reticulocytes (qui pourront etre
haptoglobine
LDH
bilirubine totale et libre (
(qui sera effondree)
(qui seront
augmentes)
augmentee)
augmentes)
point
point
Avanf
meme que
votre traitement ne soil instaure, le patient se plaint
d'une violente douleur interscapular a irradiation descendante. Vous
demandez
J
J
Dissection aortique
et
descendante
s'agit
done d'une dissection de type
la classification
de De Bakay ou de type
dans
la classification
de Shumway
Dilatation
majeure (ou ectasie) aortique
separant
le
trait
de dissection)
faux du vrai chenal
point
point
dans
Flap intimal (ou
8 points
Interessant I'aorte ascendante..
II
un scanner thoracique. Decrivez-le.
A
2 points
2 points
2 points
Votre hypothese etanf confirmee, indiquez votre prise en
23
points
|
II
d'une urgence chirurgicale majeure
s'agit
prevenir
prevenir I'anesthesiste
prelever
et
le
point
chirurgien vasculare de garde
groupe sanguin ABO, rhesus
recherche d'agglutinines irregulieres
commander des
traitement chirurgical
fermeture de
la
3 points
culofs globulaires
3 points
porte d'entree excision du flap intimal,
mise en place d'un tube prothetique avec reimplantations

vasculaires, correction d'une eventuelle insuffisance aortique
par traitement conservateur ou remplacement valvulaire
Bilan lesionnel clinique, sans retarder la chirurgie
2 points
recherche d'un accident vasculaire cerebral

d'un hemopericarde, d'une necrose myocardique
J
J
Monitorage cardiaque
Sans retarder
et tensionnel
la chirurgie,
pendant
la
point
preparation du malade
ralentissement de la progression de la dissection
par controle tensionnel
2 points
strict
reduction immediate de I'hypertension
repos absolu
objectif
anti-hypertenseur en intra-veineux
100-120/70-80
3 points
mmHg
2 points
2 points
en perfusion continue
o en privilegiant
les
beta-bloquants ou
les
anticalciques
bradycardisants pour leur effet inotrope negatif associe

(ex
de
la
atenolol en bolus
de 5 mg
IV a repeter en fonction
frequence cardiaque ou verapamil 5
mg
IV
a repeter)
o en y associant la nicardipine
n'est
J
J
pas
si
point
I'objectif tensionnel
atteint
Traitement antalgique par morphinique
.2 points
Surveillance clinique (pression arterielle, frequence
cardiaque, conscience, auscultation pulmonaire

a
la
recherche d'une insuffisance aortique aigue,
d'une tamponnade...), radiologique et biologique
165
point
COMMENTAIRES
Au cours de
la prise
commencer
le
Le
en charge des hypertensions severes,
est souvent de savoir
la difficulte
s'il
faut
traitement en intraveineux ou par voie orale et I'objectif tensionnel a atteindre.
schema suivant vous aidera pour determiner
les
modalites de traitement.
Urgence hypertensive
:
Traitement immediat en urgence
HTA maligne
Encephalopathie hypertensive
OAP
1
Reduction progressive de
Dissection
Infarctus
Quelques situations porticulieres

-
AVC
OAP du
Eclampsie
respecter I'hypertension
- Sujets
-
dialyse
:
ages
si
PAD
reduction progressive de
:
<
20
mmHg
hemodialyse en urgence
la PA,
reduction Ires progressive de
Pheochromocytome
terminer
lo
preferer les alpha-bloquants
166
lo
grossesse, sulfate de
pression arrerielle
Mg
lo
PA
Monsieur
leur
P.,
age de 68 ans
du membre
inferieur
consulte aux urgences pour violenle dou-
gauche evoluant depuis environ 6 heures
et
ayanl debute brulalement. Ses antecedents comportent une hypertension arterielle ancienne traitee par amlodipine
semide (LASILIX), un diabete de type

10 ans, mais dont
I'equilibre est
II
traite
(AMLOR)
par biguanides depuis
mediocre (Monsieur
tendre parler d'insuline) et un tabagisme d
50
est froid et
n'est percu,
et
il
pale jusqu'a mi-cuisse
a droite
les
pulsatile.
arterielle
membre
inferieur
a gauche aucun des pouls
pouls tibial-posterieur et pedieux sont absents
existe un souffle femoral
abdominale
refuse d'en-
reguliere a 94/min.
L'auscultation cardiopulmonaire est normale, le
gauche
P.
paquets-annees.
L'examen clinique met en evidence une pression
148/77 mmHg, une frequence cardiaque
et furo-
vous percevez egalement une masse
Quel diagnostic
precis evoquez-vous ?
Argumentez.
Quels signes devez-vous rechercher au niveau du membre
gauche
Quels examens complemenraires demandez-vous
Decrivez votre prise en charge medicale
Une
inferieur
intervention
a rapidement
Sodium
Bicarbonates
initiale.
lieu.
Vous recevez, deux heures apres

giques sanguins suivants
I'intervention, les
examens
biolo-
136 mmol/l
16 mmol/l
mmol/l
Potassium
Chlore
CPK
6,9 mmol/l
92 mmol/l
77 000
Glycemie
7,5
Uree
27 mmol/l
Creatinine
350 jtmd/1
Calcium
1,7
mmol/l
Phosphore
5 mmol/l
PH
P
co
732
2
30 mmHg
Sa0 2
110
Ul/I
mmHg
98 %
Comment
caracterisez-vous
a I'admission
etait
a 125
I'etat renal
(.imol/l ?
sachant que
Quel
est le
la
crearininemie
mecanisme implique
Interpretez I'etat acido-basique.
Quel examen complementaire devez-vous
Que
recherchez-vous
Quelle
est votre prise
realiser
en urgence ?
en charge
Quelles mesures preventives auraient pu permettre d'eviter une

complication
Quelles sont
les
telle
deux autres causes d'insuffisance renale aigue
qui
auraient pu survenir chez ce patient ? Quels en sont les facteurs favorisants
ici
Question
15 points
Quel diagnostic
precis evoquez-vous ? Argumentez.
membre
Ischemie aigue du
inferieur
gauche devant
3 points
la clinique
membre
froid et pale
point
o abolition des pouls....
point
o douleur intense
point
le
terrain
homme de
plus
de 50 ans
o facteurs de risque cardiovasculaires multiples (tabagisme

diabete desequilibre, hypertension arterielle)
I'existence d'une arteriopathie des
membres
point
point
inferieurs
sous-jacente (souffle femoral contralateral, abolition
des pouls distaux controlateraux)
de topographie iliaque ou femorale commune

o abolition du pouls femoral
et
2 points
des pouls d'aval
o symptomatologie remontant jusqu'a mi-cuisse
point
point
point
point
point
de mecanisme vraisemblablement embolique

sur arteriopathie preexistante
o caractere brutal du debut de
la
douleur
o anevrysme de I'aorte abdominal source potentielle
d'emboles
uestion
points
Quels signes devez-vous rechercher au niveau du membre
gauche
ii
L'examen clinique doit rechercher des signes de gravite
de I'ischemie aigue
examen neurologique du membre
inferieur
gauche
recherche de troubles sensitivomoteurs
pression des masses musculaires du

inferieur
gauche
membre
2 points
recherche de douleur evocatrice de souffrance musculaire
recherche de troubles trophiques du pied
2 points
Quels examens complementaires demandez-vous
12 points
J Examens
biologiques
bilan pre-operatoire
groupe sanguin
recherche d'agglutinines irregulieres, numeration
avec
3 points
ionogramme sanguin,
CPK
gaz du sang
uree, creatinine
point
point
>< .1
point
<****
>
Electrocardiogramme
.2 points
(recherche de signes d'hyperlcaliemie,
recherche de troubledu rythme emboligene)
Examens radiologiques
radiographic de thorax
echographie doppler
arteriel
et de I'aorte sans retarder
arteriographie du
membre
des membres inferieurs

traitement
le
inferieur
gauche
.3 points
o en urgence
o en I'absence d'allergie d
o au bloc,
soit
juste
avant
la
par voie humerale,
I'iode
revascularisation
soit
par voie femorale
retrograde controlaterale (Seldinger)
o apres evaluation de
et
la
fonction renale
avec hydratation avant
et
pendant I'examen
point
Decrivez voire prise en charge medicale
Hospitalisation
J Urgence
initiale.
dans un service de chirurgie vasculaire
chirurgicale
Mise en condition
patient laisse a jeun
repos au
lit,
point
point
cerceau, protection des points d'appui
Traitement medical de I'ischemie aigue
heparinotherapie
2 points
o par voie intraveineuse continue
point
o d dose efficace
point
secondairement adaptee au
(objectif
TCA
entre 2 et 3 fois le temoin)
o en I'absence de contre-indication absolue
vasodilatateurs par voie intraveineuse

(ex
TORENTAL)
2 points
Traitement des eventuels troubles hydro-electrolytiques
2 points
(hyperkaliemic, acidose)
Traitement antalgique
2 points
_]
Traitement du diabete
arret des biguanides
perfusion de
insulinotherapie sous-cutanee
point
point
capillaires
point
Surveillance
point
solute glucose a
adaptee aux glycemies
clinique (pression arterielle, frequence cardiaque, temperature,
aspect local et examens neurologiques repetes de
la
jambe,
diurese, glycemies capillaires)
biologique (ionogramme sanguin creatinine,
CPK, NFS, TCA, plaquettes)
Comment
caracterisez-vous
a I'admission
etait
25
I'etat
renal sachant
flmol/l ?
Insuffisance renale aigue liee
Quel
la
est le
que
la
creatininemie
mecanisme implique
rhabdomyolyse
6 points
secondaire a I'ischemie aigue de jambe

L'insuffisance renale aigue est liee
une obstruction intratubulaire par des cylindres

de myoglobine
une
toxicite tubulaire directe
2 points
de
la
myoglobine
2 points
Inferpretez I'erat
Acidose
2 points
pH<7,38
diminution des bicarbonates
Metabolique
trou anionique eleve...
o (Na* + K
2 points
- (CI-
probablement
HC0 3
point
point
= 34,9 mmol
a une acidose lactique
liee
surajoutee a I'acidose de I'insuffisance renale aigue
dans ce contexte d'anoxie
tissulaire
Quel examen complementaire devez-vous
Que
realiser
Elecfrocardiogramme
en urgence d
degravite
menacant
Quelle
la
lies
le
........
4 points
recherche de signes electriques

I'hyperkaliemie
pronostic
Mise en condition
point
vital
en charge
est votre prise
Urgence therapeutique en raison de I'hyperkaliemie
en urgence
recherchez-vous ?
...1
point
...1
point
enpose d'un catheter central d'hemodialyse
...1
point
...1
point
en presence de signes electriques de gravite

30
(par ex
et insuline
42 %o 100 ml/20 min
ordinaire
300 ml/30 min + 30
la
pompe a
Surveillance
d 2 ampoules IVL
Ul)
Prevention de I'ulcere de stress par inhibiteur
de
bicarbonate de sodium IV (par ex
et
protons
...1
point
Quelles mesures
8 points
10 points
d'eviter
une
telle
come
QuestionlO
auroient pu
La prevention repose sur I'induction d'une diurese
abondante
2 points
alcaline
2 points
par hyper-hydratation
avant de debuter
Quelles sont
les
*.....
la revascularisation
du membre
2 points
2 points
deux outres causes d'insuffisance renale aigue
auraient pu survenir chez ce patient
Quels en sont
qui
les facteurs favo-
risants
ici
Une necrose
secondaire a
cette insuffisance renale
tubulaire aigue
!*
2 points
1
point
chez un patient diabetique
point
ayant une insuffisance renale preexistante
point
I'injection d'iode....
immediatement apres
et est
aigue surviendrait
I'injection
d'iode
en general guerie en une semaine
Des emboles de cristaux de cholesterol renaux
declenches mecaniquement par I'arteriographie

si
partir
elle
de I'anevrysme de
I'aorte
abdominal emboligene
a ete realisee par voie humerale
favorises par I'heparinotherapie
aigue surviendrait
de facon retardee apres I'arteriographie

(de 3 jours d
mois apres
le
geste)
2 points
1
point
point
point
COMMENTAIRES
La
rhabdomyolyse represent au moins 10
des necroses tubulaires aigues.
Une hyperkaliemic survenant dans un contexte de
lyse cellulaire
(rhabdomyolyse ou syndrome de
tumorale) peut s'aggraver fres ropidement en raison des quantites importantes de potassium
lyse
I i
be-
rees par les cellules. Ceci justifie une prise en charge plus agressive de I'hyperkaliemie dons ces situations.
La
rhabdomyolyse constitue une des rares situations ou
I'alcalinisation par apport de bicarbonotes de
il
existe une indication consensuelle a
sodium.
Particulates semiologiques des necroses tubulaires aigues par rhabdomyolyse aigue

-
Creatininemie relativement plus elevee que I'uree sanguine

(par degradation musculaire excessive)
Hyperuricemie majeure
Hypocalcemie
Hyperphosphoremie
Natriurese
CPK augmentees
Myoglobinemie
<
initiale
20 mmol/l
et excretion fractionnelle
du sodium
<
Monsieur
P.,
age de 72
ans, est adresse
alteration
de
garde pour
aux urgences ou vous etes de
letat general et perte
AC/FA
breve. Ses antecedents comportent une

sion
il
une hypertension
90 mg
2 par
jour.
general
s'esl
se plaint d'une gastro-enterite asso-
dans son
de connaissance
de conscience
fauteuil
et
etat
aujourd'hui est survenue
depuis plus d'une heure, une
breve, sans prodrome,
normal.
selles
dans un contexte epidemique. Son
progressivement degrade
alors qu'il etait assis
P.
a quelques vomissements une diarrhee intense (jusqu'a 8
liquides par jour), survenant
etat
par cardiover-
par diltiazem (BITILDIEM)
arterielle traitee
Depuis une semaine, Monsieur
perte
traitee
y a un an puis par dihydroquinidine (SERECOR) 2 gelules par
jour et
ciant
de connaissance
A I'arrivee vous
avec
retour rapide
constatez un poids a
a un
78
kg
jours), une pression arterielle a 99/65 mmHg en position

73/65 en position debout avec sensation vertigineuse, le
n'y a pas de
passant de 65 d 95/min et un pli cutane net.
5 kg en 7
couchee
pouls
et
II
sang au toucher
rectal.

Sodium
141
18 mmol/l
Bicarbonates
82 g/l
Protides
18 mmol/l
Uree
16g/dl
Hemoglobine
330 G/l
Plaquettes
Bilan hepatique et
Urines
mmol/l
Potassium
2,7 mmol/l
Chlore
100 mmol/l
Uricemie
720
Creatinine
Leucocytes
Hematocrite
|Xmol/l
145 |Xmol/l
8,2
G/l
59%
enzymes cardiaques normaux.
Sodium
Uree
20 mmol/l
700 mmol/l
Potassium
42 mmol/l
Creatinine
20 mmol/l
Bandelette normale
L'electrocardiogramme
est
represents en figure
1.
Quel
Quel(s) est(sont)
Question 3
de ce
patient ? Justifiez votre reponse.
mecanisme(s) a
le(s)
I'origine
de I'hypokaliemie
Quelles sont vos premieres mesures fherapeutiques
Avant que
le traitement
urgence car
elle
avec
mis en route, I'infirmiere vous appelle en
lequel elle n'a pas reussi
I'appareil automatique. Elle
electrocardiogramme
Donnez
soit
a constate un episode de trouble de conscience
momentane pendant
arterielle
ne
a prendre
a en revanche
la
pression
enregislre un
(figure 2).
votre diagnostic electrocardiographique.
Quelles sont
les
grandes lignes de votre traitement
Quel element electrocardiographique
initial
pouvait faire craindre
cette complication et quel en etait probablement
178
la
cause
Quel
de ce patient
? Justifiez
votre reponse.
Deshydratation extracellulaire
8 points
contexte de diarrhee, de vomissements
2 points
hypotension arterielle majoree par I'orthostatisme
insuffisance renale fonctionnelle (natriurie abaissee,
NaU/KU
<1, fraction d'excretion du sodium
uree U/P > 8, creatinine

_l
Le
volume
U/P
intracellulaire est
Quel(s) est(sont)
le(s)
<
%,
2 points
> 40)
normal
mecanisme(s) d
point
I'origine
point
de I'hypokaliemie
L'hypokaliemie peut etre
pertes digestives basses en raison des diarrhees
3 points
pertes digestives hautes en raison des vomissements
2 points
possible carence d'apport alimentaire en raison
liee
des vomissements
points
perte urinaire par hyperaldosteronisme secondare

*#
>*
.2 points
Quelles sont vos premieres mesures therapeufiques ?
de
Hospitalisation en unite
soins intensifs
_l
Mise en condition
repos au
monitorage cardiaque continu
point
une hypotension
tant qu'existe
lit
arterielle orthostatique
1
point
Arret du SERECOR....
2 points
Arret du BITILDIEM
2 points
Traitement de la deshydratation extracellulaire
5 points
par solute sale isotonique
2 points
le deficit
extracellulaire correspond
de poids
et peut etre estime
par
la
la
perte
formule suivante
o perte de poids
= 20
% x poids actuel x
[(hematocrite/0,45) -
1]
done perte de poids = 0,2 x 78 x [(0,59/0,45)
1]
= 4,9 kg
Correction de I'hypokaliemie
5 points
par chlorure de potassium
sous surveillance par cardioscopie
par voie orale en I'absence de vomissements
et intraveineuse
point
o au mieux, par voie veineuse centrale
o au debit
maximum de
g/heure
0,5 point
o ou par voie veineuse peripherique dilue

d une concentration n'excedant pas 3 g/litre de solute. ..0,5 point
J
J
Traitement de
la
diarrhee adapte d I'etiologie
Traitement des vomissements par anti-emetiques
point
point
point
Surveillance
clinique
(signes
de deshydratation, frequence cardiaque,
pression arterielle, temperature, diurese, auscultation
cardio-pulmonaire d
la
recherche de signes de surcharge
hydrosodee, poids quotidien, surveillance de
la veinotoxicite
du KCI)
biologique
point
(natremie, kaliemie, uree, creatininemie protidemie,
ionogramme
et
electrocardiogrammes repetes a * 1 point
Donnez
urinaire)
votre diagnostic electrocardiographique.
Tachycardie a complexes
de torsade de pointe
QRS
larges evocatrice
10 points
ines
de
votre traitement ?
Urgence therapeutique, approcher
le
chariot
d rconifnoMon
2 points
intraveineuse par seringue electrique

sur
point
un catheter veineux central
Traitement de
la
5 points
torsade
discuter (surtout en cas
de recidives +++
o par isoprenaline (= ISUPREL)

o ou mieux par entrainement electrosystolique transitc >ire..l point
2 points
frequence cardiaque, pression arterielle
LI
Surveillance biologique
kaliemie apres traitement,
magnesemie (particulierement en cas de perfusion

de
sulfate
de magnesium, mais aussi car une
hypomagnesemie
entretient I'hypokaliemie)
Quel element electrocardiographique

cette complication et quel en etait
initial
point
pouvoit faire craindre
probablement
la
cause
10 points
Probablement
lie
au quinidinique (SERECOR)
....
5 points
COMMENTAIRES
Ce dossier met en ovant
a
les
consequences potentielles d'une hypokaliemie lorsqu'elle est associee
un autre risque de trouble du rythme cardioque, et notomment lorsqu'elle survient chez un patient
traite par digitaliques
ou antiarythmiques.
Les antiarythmiques de classe
la,
represented par
le
SERECOR
et le
LANGACOR,
sont responsables
d'un allongement de I'espace QT et peuvent etre responsable d'un sous-decaloge de ST, visible sur
le
premier electrocardiogramme.
Les signes electriques lies a I'hypokaliemie elle-meme sont, dans leur ordre d'apparition
-
une depression du segment ST
un affaissement, voire une inversion de I'onde T
une augmentation d'amplitude de I'onde U physiologique
et enfin I'opparition
de troubles du rythme supraventriculaires ou ventriculaires (extrasystoles,
tachycardie venfriculaire, torsade de pointe, fibrillation ventriculoire).
Ces signes electriques sont d'autant plus severes que I'hypokaliemie est profonde.
Aviez-vous remarque que
second degre 2/1
liemie/quinidinique.
le
premier electrocardiogramme presentait un bloc ouriculo-ventriculaire du
Ce bloc pouvait deja etre atfribue a une complication de I'association hypoko-
Mme
D.,
agee de 65
ans, se presente
aux urgences pour nausees
et
vomissemenls. Ses antecedents component une cholecystectomie, des
lombalgies chroniques, recemmenl aggravees
consommer
drome
sa reserve
de diclofenac (VOLTARENE)
depressif traite par paroxetine
jours, I'etat
general de
troubles digestifs
jours.
une pression
arterielle
96/min, un
la
discret
degrade avec
et enfin
a 100/65
un syn-
I'apparition
toute prise d'aliment solide
L'examen clinique Irouve un poids a
pli
amene
(DEROXAT). Depuis quelques
paliente s'est
empechanl
depuis deux
et I'ayant
mmHg, une
60
de
ou liquide
kg
(- 3kg),
frequence cardiaque a
cutane. L'abdomen est souple et indolore, ['aus-
cultation cardio-pulmonaire normale.
185
II
existe un
syndrome confusionnel.
Examens complementaires
Sodium
Bicarbonates
realises
142 mmol/l
24 mmol/l
aux urgences
Potassium
4
*T 9
7 mmol/l
\J ^
,
II
II
98
Protides
q/l
Calcemie
3,6 mmol/l
Uree
25 mmol/l
Creatinine
300 Hmol/I
10,7 g/dl
Leucocytes
8,5
Hemoglobine
Plaquettes
Urines
G/l
240 G/l
Sodium
Proteines
40 mmol/l
30 mmol/l
Potassium
3 g/l
Bandelette urinaire (leucocytes,
nitrites,
protides, sc ng)
negative
Quel examen demandez-vous en premier
Que
recherchez-vous ?
Quel diagnostic expliquerait I'ensemble du tableau
traiter
? Justifiez.
I'anomalie metabolique
la
plus severe ?
Au bout de 12 heures, la patiente a repris 2 kg et n'a urine que

800 ml. Les examens biologiques montrent une calcemie a
2,9 mmol/l et une creatininemie a 320 (.lmol/1. Sachant que la creatininemie etait a 86 (Amol/I trois mois plus tot, quel(s) mecanisme(s)
a(ont) pu participer a la survenue
Decrivez
la prise
de
en charge de cette insuffisance renale.
Quels examens complementaires realisez-vous pour confirmer

gnostic
de
la
maladie causale
187
et
en evaluer
la severite ?
le
dia-
Quel examen demandez-vous en premier
Que
recherchez-vous ?
II
faut realiser un electrocardiogramme en urgence
la
6 points
recherche de signes electriques d'hypercalcemie
extrasystoles supraventriculars, tachycardie ventriculaire
3 points
QT
espace
court, PR long bloc auriculo-ventriculaire,
ondes T plates
Quel diagnostic expliquerait I'ensemble du tableau
On
suspecte
tc
o in
clinique
r r
ici
un
myelome
sur les
? Justifiez.
arguments suivants
o cj c ********#* *> ****<.
o alteration de
I'etat
general
o lombalgies recemment aggravees
8 points
1
point
point
point
biologie
o hypercalcemie
3 points
o hyperprotidemie
o proteinurie vraisemblablement
3 points
faite
legeres car retrouvee a 3 g/l par
mais nulle a
la
le
de chames
laboratoire
bandelette urinaire qui ne detecte
que I'albumine
points
o anemie
insuf f iso ncG rnol6
>
point
Question 3
19 points
traiter
I'anomalie metabolique la
plus severe ?
Hospitalisation en reonimation
point
point
Mise en condition
point
monitorage cardiaque
et
tensionnel
expansion du volume extracellulaire
_1
Rehydratarion
correction de la deshydratation extracellulaire
et
points
prudente (en raison de I'insuffisance renale
en surveillant
la diurese)
par solute sale isotonique a adapter a
eta
la
tolerance clinique. (ex
la
points
point
Pamidronate = AREDIA*
traitement du
myelome
points
points
qui sera
discute en milieu specialise
Surveillance
2 points
clinique (frequence cardiaque, pression arterielle,

saturation, recherche
??
perfusion lente de 3 h)
3 1/24 h de solute sale
Perfusion de bisphosphonate (ex
60 mg en
point
perte de poids
isotonique 9 %o)
de signes de surcharge pulmonaire)
biologique (calcemie, creatininemie, ionogramme)
et electrocardiographique
Au bout de 12 heures, la patiente a repris 2 kg et n'a urine que

800 ml. Les examens biologiques montrent une calcemie a
2,9 mmol/l et une creatininemie a
tininemie etait a
86
a(ont) pu participer
490
(lmol/1.
(imol/l trois mois plus
la
tot,
Sachant que
crea-
quel(s) mecanisme(s)
survenue de cette insuffisance renale
Plusieurs
precipitation intratubulaire des chatnes legeres
mecanismes ont pu participer
d'immunoglobuline (tubulopathie myelomateuse)
la
points
necrose tubulaire aigue secondaire
a une deshydratation prolongee
liee
o aux vomissements
2 points
1
point
point
o d I'hypercalcemie (responsable d'un syndrome

polyuro-polydipsique)
prise d'anti-inflammatoires non steroi'diens
2 points
Decrivez
en charge de
la prise
cette insuffisance renale.
16 points
Diminuer
precipitation urinaire
la
de
assurer une diurese abondante (> 3
alcalinisation des urines
de sodium
chame
litres
par
legere
3 points
jour)
par perfusion de bicarbonates
14%. *
Limiter la quantite
la
3 points
de chaines legeres circulates
myelome par chimiotherapie
traitement du
4 points
Arret de tout produit nephrotoxique
3 points
AINS
arret des
contre indication a I'injection d'iode
Prevention de I'ulcere de stress par inhibiteur de
a proton (ex
omeprazole =
MOPRAi
la
amp/j
"
pompe
I
Surveillance
point
2 points
clinique toutes les 3 heures
(frequence cardiaque, pression arterielle, diurese,

auscultation cardiopulmonaire a
et
la
recherche de surcharge)
biologique (ionogramme sanguin avec Icaliemie
et creatinine
Adapter
la
quotidiennement)
posologie des medicaments au niveau de fonction
renal
Quels examens complementaires realisez-vous pour confirmer

maladie causole
16 points
et
en evaluer
le dia-
la severite ?
Evaluation de I'abondance et du type
du composant monoclonal
2 points
immunofixation des proteines seriques
3 points
Evaluation de
electrophorese des proteines seriques et urinaires
I'infiltration
medullaire
myelogramme
3 points
etude cytogenetique medullaire
2 points
Evaluation de I'atteinte osseuse
radiographies de squelette
2 points
et/ou IRM du rachis
et urinaires
Evaluation de facteurs pronostiques
point
point
numeration formule sanguine (dej

calcemie (deja
faite)
creatininemie (deja faite)
CRP
LDH
[L microglobuline
.2 points
COMMENTAIRES
L'atteinte renale du
lome font appel
myelome
a differents
constitue un grand classique de I'internat. Ces atteintes renales du mye-
mecanismes
qu'il faut savoir
evoquer en fonction des presentations
cli-
niques
Presentation clinique
Causes
Insuffisance renale aigue
Deshydrototion extracellulaire
- Toxicite
-
des produits de controste iodes
Hypercalcemie
- Tubulopathie
myelomateuse
- Autre produits
nephrotoxiques
- Obstruction intratubulaire
de cristaux d'acide urique
- (glomerulonephrite extracopillaire)
- Tubulopathie
-
myelomateuse
Amylose AL
- Infiltration plasmocytaire renale
Syndrome nephrotique
Amylose AL
Moladie des depots de chames legeres (Randall) ou lourdes
Cryoglobulinemie de type
II
Syndrome de Fanconi
La tubulopathie
myelomateuse
Les facteurs
Hi
la
les infections
la
est de loin la complication renale la plus frequente du
la precipitation
de chaines legen
deshydratation extracellulaire quelle que soit so cause
prescription de
steroidiens, inhibiteurs de I'enzyme de
conversion, antogonistes des recepteurs de I'angiotensine
II
et les produits
faut se rappeler
tique majeur du
'
lement un
medicaments nephrotoxiques (aminosides) ou de medicaments modifiant
I'hemodynamique renale (onti-inflammatoires non
myelome.
II)
de contraste iodeY
que I'insuffisance renale (creatininemie
myelome. En I'absence d'insuffisance renale,
>
la
160 fimol/l) est un focteur pronos-
P 2 -microglobulinemie
constitue ego-
Mile
de
ogee de 26
P.,
ans, vous esl adressee
I'apparition d'une polyurie depuis
en consultation en raison
quelques semaines. La patiente
ne signale aucun antecedent en dehors de douleurs

sodiques
et
jour et esl
ne prend aucun Irailemenl.
obligee de se lever
trois fois
Elle urine
par
nuit
clinique est normal. Elle n'a eu, pour I'instant,
articulaires epi-
environ 5
litres
par
pour boire. L'examen
aucune exploration
bio-
logique.
Quel examen simple realisez-vous
lors
de
cette premiere consulta-
tion ?
Celui-ci est negalif. Votre

lie.
Vous
la
12 heures
Sang
examen
clinique n'a
pas retrouve d'anoma-
revoyez avec quelques examens biologiques realises apres
de
restriction
hydrique
stride.
Sodium
Bicarbonates
Protides
26 mmol/l
75
g/l
9 mmol/l
Uree
Urines
145 mmol/l
Potassium
4,5 mmol/l
Chlore
102 mmol/l
Glycemie
4,8 mmol/l
Creatinine
80 nmol/l
Potassium
20 mmol/l
Sodium
20 mmol/l
Osmolality
160 mosm/kg d'H 2 0
Calculez I'osmolalite plasmatique.

lalite
Que
pensez-vous alors de I'osmo-
urinaire et quel diagnostic portez-vous ?
Quelle epreuve dynamique vous permettrait d'avancer dans
le
nisme du diagnostic que vous venez de porter ? Expliquez
les
meca-
deux
cas de figure
Avant d'avoir realise cette epreuve,

Antilles,
musculaires diffuses et
violacee des membres
gauche
Les
patiente est retournee aux
d'ou elle est originaire, pour quelques mois.
see en raison d'une alteration de

laires et
la
de
I'etat
se plaint par ailleurs
Protides
84
articu-
de son
oeil
garde un syndrome polyuro-polydipsique.
examens biologiques sanguins montrent
Creatininemie
de douleurs
I'apparition d'une eruption nodulaire
inferieurs. Elle
qui est rouge. Elle
general,
Elle est hospitali-
u.mol/1
Calcium
75 g/l
Phosphore
2,82 mmol/l
1,4
mmol/l
Electrophorese
Hypergammaglobulinemie polyclonale
de proteines seriques
27 U/l
ASAT
32U/I
ALAT
GGT
95 U/l
PAL
230
U/l
CPK
450
U/l
Hemoglobine
Plaquettes
12,2 g/dl
330 G/l
194
Leucocytes
6,2 G/l
Quelles sont
les
anomalies biologiques que vous relevez
Associe au
contexfe clinique, quel diagnostic evoquez-vous ?
Quels examens complementaires demandez-vous alors
Votre diagnostic est confirme. L'examen evoque en question 3
est-il
foujours necessaire ? Pourquoi ?
Dans ce contexte, comment expliquez-vous
le
faux de calcemie ?
Question
10 points
Quel examen simple realisez-vous
de
lors
cette premiere consulta-
tion ?
L'examen a
realiser est
une bandelette urinaire
8 points
L'absence de glycosurie permettra d'eliminer un diabete
responsable d'une polyurie osmotique, cause majeure
de syndrome polyuro-polydipsique
luestion
76 points
Calculez l'osmolalite plasmatique.

lalite
2 points
Que
pensez-vous alors de I'osmo-
urinaire et quel diagnostic portez-vous ?
L'osmolalite plasmatique efficace est
de
145 x 2 + 4,8 294,8 mosmol/kg d'H 2 0 done augmentee
285 mosmol/kg d'H 2 0)
5 points
L'osmolalite urinaire est en revanche effondree
3 points
(normale
et
done inadaptee a I'augmentation
de
l'osmolalite plasmatique
On
peut done evoquer
le
points
diagnostic
6 points
de diabete insipide
)uestion
18 points
Quelle epreuve dynamique vous permettrait d'avancer dans
le
nisme du diagnostic que vous venez de porter
les
Expliquez
meca-
deux
cas de figure possibles.
Cette epreuve permettra
du diabete insipide
centrale
comme
sensibilite
de determiner
I'origine
conservee du rein au
dDAVP
en temoignerait une augmentation
de I'osmolalite urinaire
*
ncphrogonique
du
et
rein
au
absence de
sensibilite
dDAVP
done d'augmentation franche de
I'osmolalite urinaire
points
Les anomalies bio ogiques sont
hypergammaglobulinemia polyclonale
point
cholestase
point
elevation des
hypercalcemie.
hyperphosphoremie
On
CPK
peut evoquer
le
point
.1
point
5 points
terrain
o age entre 25
et
35
ans....
o originaire des CaraTbes

*
point
diagnostic de sarco'idose
ici le
systemique devant
..1
point
point
point
point
la clinique
o alteration de
o douleurs
I'etat
general
articulaires
o douleurs musculaires
o
atteinte
ceil
>.*
cutanee evocatrice d'erytheme noueux
LsUllli
2 points
rouge douloureux pouvant temoigner
d'une uveite anterieure
o diabete insipide
2 points
1
197
point
Quels examens complementaires demandez-vous alors
Les
examens complementaires doivent
I'extension
de
preciser
la sarco'i'dose
Recherche d'une
atteinte
pulmonale
radiographie de thorax + scanner thoracique
discuter la fibroscopie bronchique
point
point
avec lavage broncho-alveolaire
examen ophtalmologique complet comportant

un examen a
la
lampe a
Recherche d'une
creatininemie,
calciurie
fente
2 points
afteinte renole
des 24h
Exploration de I'atteinte hepatique

1
point
Exploration de I'atteinte cutanee
Dosage de
I'activite
de I'enzyme
3 points
ci
uc
iq viTurnine \j
point
point
CRP, fibrinogene, electrophorese des proteines
Intradermo-reaction a la tuberculine a la recherche
d'une anergie tuberculinique
Votre diagnostic est confirme. L'examen evoque en question 3
est-il
toujours necessaire ? Pourquoi ?
dDAVP
_l
Oui, I'epreuve au
La sarco'i'dose peut etre responsable de diabetes insipides
centraux par
et
infiltrats
est toujours necessaire
granulomateux hypophysaires
de diabetes insipides nephrogeniques par
granulomateux renaux
et
hypercalcemie.
infiltrats
points
Dans ce contexte, comment expliquez-vous
le
taux de calcemie ?
8 points
L'hypercalcemie est probablement
a une hypersecretion de vitamine

par
les cellules
liee
8 points
mononucleees qui participent aux granulomes
COMMENTAIRES
L'epreuve au dDAVP, comporfont I'etude de
4
mg
lo sensibilite
de dDAVP en sous-cutane, consfitue I'examen
cle
du
rein a cetfe
pour differencier
hormone apres
les
injection de
diabetes insipides cen-
traux et nephrogeniques.
Une origine centrole ou diobete
insipide justif ierait
hypophysaire par dosages hormonaux
et
une etude plus approfondie de I'axe hypothalamo-
imagerie (IRM ce"rebrale).
traitement symptomatique de
la
polyurie a
Les manifestations renales de
la
sorcoidose sont resumees dans
la
permettrait de proposer un
patiente par dDAVP.
Manifestations renales de
Anomalies du metabolisme du calcium
Elle
la
le
tableau
ci-joint.
sarcoidose
- Hyper-calciurie
-
hypercalcemie
- lithiase calcique
- nephrocalcinose
Diobete insipide
- Central por infiltration

-
Nephrogenique par
et
Autres atteintes renales
granulomafeuse hypophysaire
infiltration
gronulomateuse renole
hypercalcemie
- Nephropathie tubulo-interstitielle granulomafeuse

-
Nephropathie obstructive
(par des adenopathies retrroperitoneales)
- Acidose tubulaire distale
Mme B.,
72
ans, est
amenee par
inanimee a son domicile par
deux
signale d'anormal
diaque a 100/min
et
il
diaque
existait
tot.
une polypnee
inferieurs,
Un remplissage
rale.
superficielle.
II
etait
note
un galop a I'auscultation car-
pulmonaire retrouvait un murmure vesiculate
et I'auscultation
symetrique sans
A I'arrivee du SAMU sur les

a 75/45 mmHg, la frequence car-
jours plus
des marbrures aux membres
apres avoir ete decouverte
concierge, a laquelle elle n'avail rien
la
pression arterielle etait
lieux, la
SAMU
le
vasculaire et une oxygenothera-
pie nasale etaient entrepris sur place puis la patiente
amenee aux
urgences.
A I'arrivee,
I
litre
vous trouvez une pression
de PLASMION
el
quence cardiaque a 95/min.

rature est
a 39,6 C
a 28/min. L'abdomen
la
II
n'y
rictus
a pas de
est dur,
gauche
fosse iliaque
ya
et la saturation
L'auscultation pulmonaire est
chant un
a 80/45
mmHg
solute sale isotonique,
apres
une
fre-
toujours
des marbrures. La tempe-
sous 5 l/min d'oxygene.
a 93
normale
frequence respiratoire
est
impossible a deprimer. La palpation
de
et la
semble parliculierement douloureuse, declen-
douloureux chez une patiente totalemenl inconsciente.

bruit
hydro-aerique
les orifices herniaires sont libres et
La stimulation douloureuse
yeux, ne conduit qu'a un
membre
de
litre
II
arterielle
stimule.
II
n'y
digestif.
il
n'y
L'ampoule rectale
est vide,
a pas de cicatrice abdominale.
au doigt ne declenche pas
I'ouverture
des
mouvement d'evitement non adapte du
a aucune reponse verbale.
luez
le
score de
Glasgow de
cette pafiente.
Quel
est le
premier
geste therapeutique que vous accomplissez ?
Decrivez vofre prise en charge therapeutique
initiale.
Quels examens complementaires simples demandez-vous dans un
Vous recevez rapidement
la
gazometrie
initiale
realisee des I'arrivee
aux urgences, avant toute mesure therapeutique de votre
part. E lie
pH 7,15, p0 2 70 mmHg, pC0 2 48 mmHg, Sa0 2 91 %,

HCO3 16 mmHg. Decrire I'etat acido-basique. A ce stade, quelle(s)
rrouve
hypothese(s) semble(nt)
la(les) plus
probable pour expliquer ces ano-
malies ?
du bilan vous
Le reste
est transmis.
En voici une portie
15 mmol/l
Bicarbonates
72
Protides
4,6 mmol/l
Chlore
104 mmol/l
CRP
g/l
350 mg/l
Creatinine
162 \imo\/\
25 G/l (90 % PNN)
Plaquettes
250 G/l
Hemoglobine
Urines
Potassium
15 mmol/l
Uree
Leucocytes
145 mmol/l
Sodium
13 g/dl
Sodium
15 mmol/l
640 mmol/l
Uree
Potassium
50 mmol/l
Creatinine
19 mmol/l
Bandelette urinaire negative (proteines, leucocytes,
Quelle
est I'origine la plus
Argumentez. Quel en
Quel
est le
mecanisme
202
est votre diagnostic chirurgical et quelles
sibles ?
nitrites)
en sont
les
causes pos-
Une loparotomie
coral dont
le
est realisee
point
dienne perforee.
de depart semble
Une
intervention
L'anesthesiste est confronte
3 heures a une
en urgence
instability
trouve une peritonile
et
etre
une
diverticulite sigmoi-
de Hartmann
pendant toute
est
realisee.
Mme
B.
En reanimation, I'hemodynamique est finalement controlee par 5

d'adrenaline. La diurese est
6 heures apr es
Bicarbonales
du
22 mmol/l
52 a/i
Protides
Uree
Urines
le retour
de 80 ml/h.
132 mmol/l
Sodium
dure
I'intervention qui
hemodynamique majeure.
Decrivez I'intervention realisee chez
lise
ster-
bl< 5C
Le
trouve
mg/h
nouveau ionogramme
rea-
Potassium
Chlore
4,6 mmol/l
94 mmol/l
Glycemie
5,5 mmol/l
23 mmol/l
Creatinine
350 nmol/l
75 mmol/l
Potassium
Sodium
42 mmol/j
Quel(s) mecanisme(s) evoquer pour expliquer I'aggravation de fonction renale ?
Decrivez
sance
les
grandes lignes de votre prise en charge de cette
insuffi-
renale.
Le patient recoit
developper une
de I'Amikacine. Enumerez 3 facteurs de risque de

toxicite renale
a ce produit.
Question
points
Evaluez
le
score de
Glasgow de
cette patiente.
geste therapeutique que vous accomplissez
Quel
Score de Glasgow a 6
3 points
reponse verbale nulle
reponse motrice caracferisee
par un mouvement d'evitement inadapte
_)
pas d'ouverture des yeux a

II
definit
la
un
coma grave
la stimulation
4
:
qui necessite
mecanique
ventilation
premier
est le
3 points
Decrivez votre prise en charge therapeutique
initiale.
15 points
Urgence diagnostique
et
therapeutique
point
point
point
point
Mise en condition
intubation orotracheal et ventilation controlee
sonde gastrique
pose d'un catheter veineux central
(troubles
de conscience, choc septique, polypnee)

et
sonde vesicale
pour perfusion d'amines vasopressives

et
mesure de
pression veineuse centrale
la
monitorage cardiotensionnel et saturometre

retablissement de I'hemodynamique
2 points
remplissage vasculaire par macromolecules
s'il
persiste
des signes de deshydratation extracellulaire
ou
si
la
pression veineuse centrale
introduction
demeure basse
point
point
de dopamine en perfusion intraveineuse
continue en debutant d 5 jig/kg/min
ou de noradrenaline en debutant a
a adapter a
_l
la
pression arterielle
mg/h,
.... ................... t... ...... .......
2 points
Antibiotherapie
bi
ou tritherapie
point
point
point
en urgence
active sur les enterobacteries et les
germes anaerobies
synergique, rapidement bactericide

intraveineuse
apres realisation des prelevements bacteriologiques
mais sans en attendre
les resultats
secondairement adaptee aux
resultats
Cefotaxime 1 g x 3/j + Metronidazole 500

+ Amikacine 15 mg/kg
ex
Envisager rapidement une laparotomie
prevenir I'anesthesiste et
Surveillance clinique et biologique
le
chirurgien visceral
mg
x 3/j
2 points
Quels examens complementaires simples demandez-vous dans un
9 points
premier temps ?
J
J
J
Numeration formule sanguine
Hemostase
(TP,
(faite)
TCA, fibrinogene)
Groupe sanguin
ABO
d'agglutinines irregulieres
lonogramme sanguin
J
J
point
point
point
point
rhesus et recherche
(fait)
Calcemie
Bilan hepatique (ASAT,
gammaGT,
ALAT, phosphatase alcaline
bibirubine)
Bilan pancreatique (amylasemie, lipasemie)
CRP
Troponine
Hemocultures
2 points
ECBU
Gazometrie
arterielle
Lactatemie
_]
Electro cq rci o cj ro m m c
>
point
point
Radio de thorax
Question 4
9 points
Decrire
I'etat
acido-basique.
ce stade, quelle(s) hypothese(s)
semble(nt) la(les) plus probable pour expliquer ces anomalies ?
II
s'agit
d'une acidose mixte
pH
acidose
metabolique
points
< 7,38
2 points
a diminution des bicarbonates
o probablement
liee a
une acidose lactique
dans ce contexte d'etat de choc
2 points
2 points
q\ rcspirotoirG
o augmentation de
la
o possiblement
a une hypoventilation alveolaire
liee
capnie
en raison du coma
205
point
Kîon 5
Quelle
12 points
Argumentez. Quel en
est I'origine la plus
est le
mecanisme
4 points
Probable insuffisance renale aigue fonctionnelle
rapport urinaire
Na/K
inferieur
suggerant
une activation du systeme renine-angiotensine
Le
mecanisme
est
probablement I'existence
responsable d'une hypovolemie vraie
un etat de choc septique
vasoplegique responsable d'une hypovolemie
luestion
12 points
Quel
est votre diagnostic chirurgical et quelles
effic ace
en sont
les
point
causes pos-
sibles ?
Peritonite aigue generalises.
etat
..3
points
de choc
o hyperleucocytose majeure
o syndrome inflammatoire majeur
contracture generalisee
par perforation du sigmoide
sensibilite
maximale en fosse
....1
..2
iliaque
gauche
o argument de frequence devant I'age de
..
point
points
.1
point
la patiente
Les causes possibles dont

*
sigmoidite perforee
....1
point
tumeur colo-rectale perforee
....1
point
Decrivez I'intervention realisee chez
Mme
B.
En urgence
Sous anesthesie generate

Prevenir I'entourage des risques de I'intervention
et
de
la possibility
d'une stomie
Laparotomie mediane
2 points
Temps diagnostic
o prelevement du liquide peritoneal
a visee bacteriologique
o exploration de I'ensemble de
o localisation de
la
la
cavite
abdominale
point
point
perforation
Temps curateur
sigmoTdectomie emportant
(intervention
la
de Hartman)
charniere
rectosigmoTdienne
2 points
o colostomie iliaque gauche terminale
2 points
o fermeture du moignon rectal
point
J
J
J
Lavage de
point
point
J
J
Fermeture plan par plan

1
point
la cavite
peritoneale
Rangement des anses
digestives
Drainage
Envoi de
la
piece en anatomo-pathologie ***
Quel(s) mecanisme(s) evoquer pour expliquer I'aggravation de fonction renale ?
Probable necrose tubulaire aigue
*********.
.5 points
contexte septique
point
natriurese elevee
point
rapport urinaire
Na/K
superieur a
Decrivez
les
grondes lignes de votre
prise
en charge de cette
insuffi-
sance renale.
Assurer une volemie
equilibration hydro-electrolytique
remplissage vasculare
amines vaso-actives
2 points
Assurer des apports
nutrififs,
par voie parenterale
Prevention de I'ulcere de stress par inhibiteur
de
la
(ex
pompe a
proton
omeprazole = MOPRAL" 40 mg/j)
point
En I'absence d'amelioration, envisager I'epuration

extrarenale par hemofiltration ou hemodiafiltration
continue sur catheter central
La patiente recoit
developper une
....2
points
de I'omikacine. Enumerez 3 facteurs de risque de
toxicite renale
a ce produit.
2 points par item

traitement prolonge
prescriptions pluri quotidiennes

insuffisance renale pre-existante
association a d'autres produits nephrotoxiques
age
COMMENTAIRES
Les cos cliniques d'urgences chirurgicales de ce type sont bien adaptes aux nouveaux dossiers trans-
versoux.
lis
peuvent
faire appel,
comme
ici,
6 des notions d'infectiologie, de nephrologie,
de reani-
marion...
Le tableau suivont roppelle les items du score de Glasgow.
Ouverture des yeux
Reponse verbale
Spontanee (4)
Orientee (5)
demande
Confuse (4)
A
A
la
la
(3)
Inappropriee (3)
douleur (2)
Aucune (1)
Incomprehensible (2)
Meilleure reponse motrice*

Obeit a
la
demande
Orientee a
la
douleur (5)
Evitement non adapte (4)

Decortication (flexion a
Decerebrate (extension
Aucune (1)
verbole (6)
la
douleur) (3)
a la douleur) (2)
Aucune (1)
*
La methode de stimulation nociceptive validee
un
stylo, le
Irottement ou
le
pincement de
lo
est la pression appuyee ou niveau sus-orbitoite ou la pression du
peau doivent
ette (Svitfc.
lit
unguenl avec
Mme
vous
D.
omene en
quelques semaines,
eta it
traite
trees
consultation son
dans
I'ordre,
mais
connaTt pas
le
de
de debuter
nom de
jours. Les
elle est inquiete car
Romain, a ete transplant^ d'un

vient
Romain, 10 ans.
leur
rein
il
son
y a 8 ans et
la dialyse.
lis
choses sont
ren-
frere, I'oncle
le
fils
de
d'une de ses
vivent en Italie et elle ne
Mme
maladie. Le grand-pere maternel de
egalement mort d'uremie a I'age de 25 ans. L'examen clinique
I'enfant est
normal en dehors d'une legere surdite gauche.
Quels examens demandez-vous
Les resullats
de
ceux-ci montrent
que Romain
est atteint
d'une
sance renale moderee. Vous suspectez une maladie renale
Quel mode de transmission vous paraTt

des antecedents familiaux
D.
a egalement une
plus probable
le
insuffi-
hereditaire.
compte tenu
Argumentez.
Quelle maladie renale suspectez-vous
Mme
y a
II
s'est plaint d'avoir les urines rosees, alors qu'il
il
pour une rhinopharyngite depuis 3
deux soeurs
D. est
fils
fille
? Justifiez voire reponse.
de 22 ans
sont ses risques d'avoir un enfant atteint.
qui s'inquiete
Que
lui
de
savoir quels
repondez-vous
Quelle autre maladie nephrologique peut se manifester par des
sodes d'hematurie macroscopique en contexte infectieux
Devant une hematurie macroscopique, quels sont
les
ORL
epi-
arguments en
faveur d'une origine parenchymateuse renale glomerulaire ?
Dix ans plus tard,
tendu
et
la
nephropathie a progresse. Romain
a une clairance de
votre prise en charge ?
la
creatinine a
est hyper-
35 ml/min. Quelle
est
Quels examens demandez-vous ?
lonogramme sanguin
Creatininemie
o points
>.*
Proteinuric des
3 points
ECBU
24 heures
3 points
Echographie de I'appareil urinaire
3 points
Audiogramme
3 points
Quel mode de transmission vous paraTt
le
probable compte tenu
plus
des antecedents familiaux ? Argumentez.
Une
transmission liee au
hommes
des
seuls
le trait se
chromosome X car
10 points
4 points
sont atteints
fransmet toujours par une
femme
2 points
points
Quelle maladie renale suspectez-vous
d une nephropathie hereditaire
liee
I'X
d'une insuffisance renale precoce
avec hematurie
.........2
2 points
Mme D. a egalement une
fille
de 22 ans qui
sont ses risques d'avoir un enfant atteint.
Sa
LI
fille
s'inquiete
Que
chance sur 2 d'etre porteuse de
chance
sur 2 d'avoir
la
Si elle
a un garcon et qu'elle est porteuse de
a
le
chance
risque
que
mutation
un garcon
Done,
de savoir quels
repondez-vous ?
lui
Elle a
celui-ci
points
la
mutation
sur 2 d'etre atteint
sa
fille ait
un enfant atteint est de
(1/2) x (1/2) x (1/2) = 1/8
10 points
Quelle outre maladie nephrologique peut se manifester par des epi-
sodes d'hematurie macroscopique en contexte infectieux
ORL
La nephropathie a depots mesangiaux d'lgA
ou maladie de berger
>.*.*
10 points
Question 6
J
points
Devant une hematurie macroscopique, quels sont
arguments en
les
faveur d'une origine parenchymateuse renale glomerulaire ?
arguments en faveur d'une origine glomerulaire sont
Les
I'absence de douleur
le
caractere total de I'hematurie
la
presence de cylindres hematiques
2 points
2 points
ou d'hematies deformees
2 points
I'existence d'une proteinuric superieure a 0,5

(a mesurer en dehors de
la
g/24
periode d'hematurie
2 points
macroscopique)
presence d'oedemes
2 points
la
la
presence d'une hypertension arterielle
la
diminution du debit
par
la
filtration
2 points
glomerulaire evalue
clairance de la creatinine selon la formule
de Ooc kcroft ..*...
de
2 points
.*..
I'absence d'anomalie echographique
2 points
1
Question 7
73 points
Dix ans plus tard,
tendu
ef
la
nephropathie a progresse. Romain
a une clairance de
creatinine a
la
est hyper-
35 ml/min. Quelle
est
votre prise en charge ?
Controle de I'hypertension arterielle

et
de
la
de I'enzyme de conversion sont
les inhibiteurs
les
ils
2 points + 2
proteinuric
medicaments de choix
diminuent
car, outre leur effet anti-hypertenseur,
proteinuric (effet dit nephroprotecteur)
la
point
point
point
diuretiques viennent en 2 choix
les
une tritherapie
est
souvent necessaire pour atteindre
I'objectif tensionnel fixe
Controle des apports protidiques (0,8 - IgAg/jour)

Controle des autres facteurs de risque
cardio-vasculaires
du tabac eventuellement
arret
traiternent
de
recherche
et traiternent
Supprimer
la
les
Adaptation de
dyslipidemie
si
elle existe (statines)
d une hyperhomocysteinemie
medicaments nephrotoxiques
la
2 points
a elimination renale
point
point
d'immunisation prealable
point
Surveillance reguliere clinique et biologique
point
COMMENTAIRES
Pour repondre correctement a
de cette famille. Romain est
la
le
question n 2,
il
est indispensable de dessiner I'arbre genealogique
propositus
!9
oio
o
/
Au premier coup
d'oeil, seuls les
Pour ce qui est de
hematurie isolee
la
sceur de
hommes
Romain,
b I'age adulte et
10
si
sont molodes et
elle est
le trait
hemizygote,
elle
est foujours transmis par
aura 90
une
de chance d'avoir une
de chance de developper une insuffisance renale chronique
terminole. Un conseil genetique sera possible avant qu'elle ne debute une grossesse.
Ce dossier pose
le
probleme de I'orientation diognostique devant une hematurie. Les causes depen-
dent bien sOr de I'age. L'arbre decisionnel ci-opres schematise

turie.
la
conduite 6 tenir devant une hema-
H. microscopique
H. macroscopique
Associee a des signes d'appel urologiques

- Coillots
Confirmation
NON
cytologie urinoire quantitative
Hemoturie microscopique
- Fievre
>
10 hematies/mm
- Douleurs lombaires unilaterales

- Cyslite
ATCO, examen clinique (pression arterielle)
OUI
Cytologie urinaire qualitative
hematies deformees)
(cylindtes,
Proteinuric des
24 h (en dehors d'un episode
d'hcmaturie macroscopique)
Ortgine urologique probable
Creatininemie
Echogrophie renale et vesicole
Nephropathy
Hemoturie
Echogrophie renale el vesicole
glomerulaire
isolee
Suspicion d'origine urologique
Moladie urologique
-
> 50
Enquete ovec
si
lumeur vesicole
age
Tumeur renale
et/ou tabagisme important
(Berger,
et/ou origine africaine
rapidement
(bilhorziose)
progressive...)
- Dilatation
solide
unilateral des covites
ans
discussion
et/ou exposition toxique

(aniline, colorants)
et/ou nephropathie
interstitielle
chronique toxique ou me"dicamenteuse
Enquete etiologique o adapter selon
le
contexte
- Cytologie urinaire
-UIV
- Cystoscopie
- Sconner renal
Surveillance
PBR
GN
Mme
F.,
60
atopique
tion
droit
et
ans, dont les antecedents sont
quelques infections
marques par une dermatite
urinaires, est hospitalisee
en reanima-
pour pneumopathie hypoxemiante systematisee du lobe

depuis 3
jours.
ECBU, brosse
Des prelevements microbiologiques (hemocultures,
distale
rapidement
ete
inferieur
protegee
realises
et
son
lavage broncho-alveolaire) ont

entree
un
et
par
traitemenl
amoxicilline/acide clavulanique
(AUGMENTIN)
et ciprofloxacine
(CIFLOX)
marquee par une
stabilisation
instaure.
L'
evolution est
gazometrie sous 8 l/min d'0 2 au masque a haute concentration

fievre
semble diminuer.
Mme
n'a eu
F.
aucune
de
la
et la
hemodyna-
instability
mique. Vous etre appele en raison d'une augmentation rapidement

progressive de
la
creatininemie qui etait a
85 |Hmol/l a
I'entree,
90 mmol/l le lendemain, 160 (Imol/I hier et 290 |imol/l ce matin.

A examen clinique, vous constatez une pression arterielle a
135/78 mmHg, une temperature a 37,8 C, une saturation a 97 %
sous 6 l/min. L'auscultation pulmonaire trouve des crepitants en regard
I
du
de pneumopathie.
foyer
L'auscultation
notez une eruption des membres

leuse. L'etat
cardiaque
est
normale. Vous
inferieurs, prurigineuse,
d'hydratarion est cliniquement normal.
II
maculo papu-
existe
une douleur
lombaire bilaterate. La diurese est conservee. La bandelette urinaire

trouve
leucocytes +++, hematies
antibiotiques,
Mme
F.
ne
recoit
-, nitrites -,
aucun autre
proteines
traitement.
-.
Hormis
les

1
1
\
\J\J
m
1
r\\ /\
kj\ / 1
Potassium
4,9 mmol/l
Rirnrnnnntp^.
19 mmol/l
Chlore
Uree
15 mmol/l
Creatinine
290
|imol/l
2,3 mmol/l
Phosphore
1,5
mmol/l
Calcium
CPK
Hemostase normale
normales
Hemoglobine
13 g/dl
Leucocytes
8,9 G/l
PNB
Urines
2000 cc/24
Plaquettes
262 G/l
(PNN 66%, PNE 11 %,

%, mono 5 %, lympho 17%)
heures
Potassium
42 mmol/l
70 mmol/l
Sodium
0,2 g/l
Proteinuric
GR 5/mm
92 mmol/l
GB 20000/mm 3
Examen
direct
de I'ECBU
negatif
Quel examen demandez-vous en urgence

Cet examen s'avere normal.
renale ?
Pourquoi ?
Comment caracterisez-vous
I'insuffisance
Argumentez.
Quelles sont
les
causes d'afteinfe simultanee pulmonaire
Parmi ces causes, quel diagnostic est
le plus
plausible
Quels elements pourraient etayer ce diagnostic
Decrivez votre prise en charge therapeutique.
ici
et renale ?
Quel examen demandez-vous en urgence
Pourquoi ?
Echographie de I'appareil urinaire
6 points
qui eliminera un obstacle, premiere situation
a rechercher devant toute insuffisance renale aigue
Elle
evaluera aussi
la taille
Cet examen s'avere normal.
des reins
Comment
points
caracterisez-vous I'insuffisance
renale ? Argumentez.
nsuf f soncd r&nol qicjug
.5 points
-J
creatininemie normale 3 jours plus tot
taille
organique
pas d'argument pour une origine fonctionnelle
2 points
>><
des reins normale
o diurese conservee
o pas de signe de deshydratation
extracellulaire
o natriurese non effondree
o rapport Na/K
urinaire superieur d
point
points
point
point
point
point
echographie renale ne retrouvant pas d'obstacle
probablement d origine
pas de proteinuric
une origine y u
i
point
sur les voies excretrices
1,
ni
i
tubulo-interstitielle
2 points
d'hematurie, excluant
u u ii ^
i
pas d'HTA excluant une origine vasculaire
220
point
point
Question 3
Quelles sont
les
causes d'atteinte simultanee pulmonale
renale
et
10 points
Les principales causes sont
CEdeme
par insuffisance cardiaque decompensee
aigu du
poumon hemodynamique
3 points
avec bas debit renal

par surcharge secondaire a une insuffisance
renale aigue anurique
Maladies avec auto-anticorps
syndrome de Goodpasture
point
granulomatose de Wegener
point
polyangeite microscopique
point
Insuffisance renale aigue avec
pneumopathie
nephropathie
3 points
infectieuse
tubulo-interstitielle infectieuse (legionellose...)
necrose tubulaire aigue
nephropathie
tmbolie pulmonaire avec bas debit cardiaque
interstitielle
immuno-allergique
ou thrombose des veines renales associee
Parmi ces causes, quel
24
tic
est le plus plausible
ici
point
points
Nephropathie
tubulo-interstitielle
aigue
4 points
diurese conservee
2 points
lombalgies
2 points
leucocyturie aseptique
2 points
proteinuric faible
et
...................
**. ..*.. .*... ***...
une absence d'hematurie
absence d'hypertension
contexte de prise de penicilline

et
point
point
2 points
arterielle
4 points
Immuno-allergique
(amoxicilline)
de fluoroquinolone (ciproflxacine)
2 points
eruption cutanee
2 points
hypereosinophilie
2 points
Quels elements pourraient etayer ce diagnostic
15 points
_]
Les elements qui pourraient etayer ce diagnostic sont
la
confirmation de I'origine allergique de I'eruption
cutanee (eruption urticarienne)
la
.3 points
recherche d'une eosinophilurie
qui serait typiquement positive

la
3 points
biopsie renale qui montrerait
o un
infiltrat interstitiel
o des
points
points
points
marque
o eventuellement des images de granulomes

o un cedeme
interstitiels
interstitiel
lesions tubulaires (tubulites)
o des glomerules normaux

revolution qui sera
de
la fonction
marquee par une amelioration
renale apres modification
des antibiotiques
Decrivez votre prise en charge therapeutique

19 points
Remplacement de
I'amoxicilline et
de
la
ciprofloxacine
par une antibiotherapie adaptee aux resultats

bacteriologiques, en excluant les penicillines
et les
fluoroquinolones
Informer
aux
le
patient
penicillines et
de
I'allergie possible
aux fluoroquinolones
Avis specialise aupres d'un allergologue
point
point
Traitement de I'hyperkaliemie par restriction
des apports de potassium
et resine
echangeuse d'ions
3 points
Controle de I'acidose metabolique par apport
d'eau de Vichy
Maintien d'un etat d'hydratation normal
Adaptation de
la
uuiiiia
*J
posologie des traitements
a I'elimination renale
point
2 points
Discuter la corticotherapie
point
point
COMMENTAIRES
Devant une insuffisance renole aigue, I'onalyse du syndrome renal est
noitre le type d'atteinte renale. Le tableau suivant
resume
tres
importante pour recon-
les differentes
causes d'insuffisance
renale aigue.
Necrose
Nephropothie
Nephropothie
Nephropothie
tubulaire
interstitielle
glomerulaire
vasculare
aigue
aigue
aigue
aigue
Hypertension
non
non
OUI
oui
Oedemes
non
non
oui
non
<2g/j
<2g/i
>2g/i
variable
Hematurie micro.
non
non
oui
non
Hematurie macro.
non
possible
possible
possible
Leucocyturie
non
oui
non
non
infection urinaire
non
possible
non
non
Signes
Proteinuric
Les principles causes medicamenfeuses de nephropothie interstitielle immuno-allergiques sont les
sulfamides, I'ampicilline,
la
methicilline, lo rifampicine, les anti-inflammatoires
non steroi'diens et
les fluoroquinolones.
La corticotherapie est souvent discutee devant une nephropothie interstitielle aigue immuno-allergique
medicamenteuse. Aucune etude controlee ne permet cependant d'en prouver
I'interef.
Monsieur
P,
68
ans, est odresse
pour exploration d'une proteinurie (+++)
scopique (+++) decouvertes a
la
de nephrologie
consultation
la
et
d'une hematurie micro-
bandelette urinaire devant I'appari-
en quelques semaines d'oedemes des membres
tion
190 (lmol/1
creatininemie effectuee alors est a
male un an auparavant. Monsieur
P.
inferieurs.
Une
alors quelle etait nor-
a pour antecedents une hyper-
cholesterolemie traitee par statine depuis 5 ans et un angor d'effor

parfaitement stabilise par ($-bloquan' et aspirine.
De
quel type
Justifiez voire
Decrivez
de nephropathie
souffre
probablement Monsieur
P.
reponse.
les points essentiels
de
L'interrogatoire
de I'examen
I'interrogatoire et
nique qui vous permettront d'avancer dans
vous apprend que M.
P.
le
cli-
diagnostic etiologique.
a presente un mois plus
tot
un
episode de polyarthralgies associees a des douleurs abdominales
pendant une semaine
medecin
traitant
et que,
il
y a deux mois,
avait consulte son
il
pour un purpura des membres
apres une randonnee
qui,
lui
inferieurs
aussi, avait regresse
spontanement. La
numeration des plaquettes avait alors ete controlee
et etait
Quelles sont vos hypotheses etiologiques a ce stade
Quels examens complementaires prescrivez-vous
Tous
les tests
immunologiques sont
negatifs.
apparu
normale.
Quelle hypothese vous
paraTt maintenant la plus probable ? Argumentez.
Quel examen complementaire permettra de confirmer
Que
Un
le
diagnostic ?
trouvera-t-il ?
traitement associant
des bolus intraveineux
CORTANCYL a la dose de mg/kg/j et

mensuels d'ENDOXAN est debute. Quelles
le
mesures associez-vous aux corticoides ?
Question
10 points
De
quel type
Justifiez votre
de nephropathie
souffre
probablement Monsieur
Nephropathie glomerulaire devant I'association
d'une proteinuric
d'une hematurie
d'oedemes des membres
points
inferieurs
(uestion 2
Decrivez
16 points
nique qui vous permettront d'avancer dans
P.
reponse.
les points essentiels
de
I'interrogatoire et
le
point
point
point
de I'examen
cli-
diagnostic etiologique.
Recherche de signes extra-renaux
o orientant vers une nephropathie secondaire
2 points
points
o recherche d'un diabete (interrogatoire,

bandelette urinaire)
o signes generaux
o signes articulaires
o signes cutanes
2 points
fievre, alteration
:
de
I'etat
general
arthralgies, arthrites
point
point
point
point
eruption erythemateuse, purpura,
photosensibilite, nodules sous cutanes
o signes pulmonaires
crachats sanglants
o signes neurologiques
point
point
o prise medicamenteuse
point
o recherche de signes evoquant une amylose
point
o signes digestifs
douleurs, diarrhee, saignements
(hepatomegalie, macroglossie, troubles digestifs

hypotension orthostatique...)
L'interrogatoire vous
apprend que M.
P.
a presente un mois plus
tot
un
episode de polyarthralgies associees a des douleurs abdominales
pendant une semaine
medecin
traitant
et que,
il
y a deux mois,
il
pour un purpura des membres
apres une randonnee
qui,
lui
aussi, avait regresse
avait consulte son

inferieurs
apparu
spontanement. La
numeration des plaquettes avait alors ete controlee
et etait
normale.
Quelles sont vos hypotheses etiologiques a ce stade ?
Purpura rhumatoide
2 points
Cryoglobulinemia
2 points
_)
Polyangeite microscopique
2 points
2 points
Question 4
23
Quels examens complementaires prescrivez-vous
points
Numeration formule sanguine avec plaquettes.
point
Vitesse de sedimentation.
point
lonogramme sanguin
point
Bilan hepatique
point
Glycemie
point
Calcemie
point
point
et
creatininemie
Exploration immunologique
d'ANCA
recherche
anticorps anti-nucleaires
point
anti-DNA
point
point
recherche de cryoglobulinemie
point
recherche de fncteur rhumatoTde
point
apres accord du patient)
point
Electrophorese des proteines seriques
point
point
point
point
point
notifs
Serologies virales (HCV, HBV, HIV
et
J
J
immunofixation sanguine
Proteinuric des
24 heures
Electrophorese des proteines urinaires

et
immunofixation urinaire
ECBU
On
realise
egalement un bilan pre-biopsie renale
temps de saignement,
groupe sanguin, agglutinines
echographie de I'appareil urinaire

pour evaluer
Question 5
19 points
TCA
Tous
les tests
la
TP,
irregulieres
morphologie des
immunologiques sont
reins
negatifs.
2 points
1
point
point
point
Quelle hyporhese vous
parait mainrenant la plus probable ? Argumentez.
Purpura rhumatoTde devant I'association
10 points
d'une glomerulonephrite
2 points
d'un purpura vasculaire
2 points
de douleurs abdominales
2 points
d'arthralgies
2 points
exploration immunologique negative ecartant

ainsi
une glomerulonephrite pauci-immune
ou un6 cryoQjlobulinsmiG
point
Question 6
U points
Quel examen complementaire permettra de confirmer
Que
le di<
trouvera-t-il ?
o proliferation endocopilloire
2 points
o i
2 points
extra capilloire
o depots mesangiaux
o appreciation du retentissement tubulo-interstiel
Un
/
points
en immunofluorescence
traitement associant
la
prednisone a
la
dose de
mg/kg/j
et
des
bolus intraveineux mensuels de cyclophosphamide est debute.
Quelles mesures associez-vous au traitement par corticoides ?
Mesures associees a
corticotherapie
eviction des foyers infectieux
hygiene cutanee
la
prise en
charge
limiter les
ORL
et dentaires et
stricte
dietet
2 points
que pour
apports en sucres rapides
o regime desode
2 points
2 points
strict
o regime riche en calcium
supplementation en calcium (500 mg/j)

et
en vitamine
D (2000
Ul/j)
traitement par bisphosphonate
2 points
2 points
La
demarche diagnostique qui vous
demandee dans
est
merulonephrites. La premiere etape est de poser

la
le
diagnostic posirif de nephropathie glomerulaire
seconde est de rechercher des signes extrarenaux dont
secondaire
Les depots
enfin viennent
examens
les
ce dossier est applicable a toutes les glo-
lo
presence orientera vers un nephropathie
mesangiaux d'lgA ne sont pas retrouves exclusivement dans
presents egolement au cours du purpura rhumatoide
et
de
la
la
maladie de Berger.
cirrhose. Le tableou suivant
lis
sont
resume
les
caracteristiques de ces trois pathologies.
Purpura rhumatoide
Maladie de Berger
Terrain typique
Incidence
Histologie
Adulte jeune (H
25/
>
Enfant
F)
10 habitants
/an
- Proliferation mesangiale
>
adulte
Cirrhose
Adulte
Cause frequente d'IRC
Depots d'lgA chez 25
chez I'enfant
des cirrhotiques
- Proliferation mesangiale
Depots d'lgA
- Depots d'lgA
(croissants)
-
Depots d'lgA mais oussi
deC3,
de
Hematurie
Constante
Proteinuric
Presente dans 80
Fonction renole
IRC lente dans
Signes extro-renaux
Absents
50
d'lgG, d'lgM,
fibrine
Constante
Absente
% des cas
Constante
Absente
IRA ou IR rapidement
Normale
des cas
- Insuffisance
hepatocellular
- Arthrites
- Diorrhee songlante,
syndrome
occlusif...
- Hypertension portale
Madame
B.,
26
ans,
54
kg, desire
debuter une premiere grossesse.
Ses antecedents son! marques par un
reflux
vesicoureteral respon-
sable de multiples episodes de pyelonephriles dans I'enfance
lement
sode
traite
chirurgicalement a
lage de 15
infeclieux depuis I'intervenlion mais
ans.
Mme
II
B.
n'y
er fina-
a plus eu d'epi-
a developpe une
hypertension arterielle parfaitement controlee par I'association de
20 mg/| de
lisinopril el
12,5 mg/j d'hydrochlorothiazide. La demiere
exploration biologique montrait une creatininemie stable a

el
I'absence de proteinuric.
10
(J.mol/1
Y-a-t-il
des mesures
debute sa grossesse
Vous revoyez
bleme jusqu a
Mme
jes a prendre avant
que
Mme
B.
ne
B.
a 32 SA. La grossesse
present.
Mors que
la
s'est
deroulee sons pro-
pression arterielle etait parfaite-
mmHg a la derniere consul170/1 10 mmHg apres 5 minutes de
ment controlee sous trailement d 125/85

tation,
vous trouvez un
repos en decubitus
et la
chiffre
bandelette urinaire trouve pour
une proteinuric d +++. La creatininemie
est
la
premiere
fois
d 92 flmol/l.
Quelle complication
Mme
Quels sont
importants d rechercher d I'examen clinique ?
Mme
les points
B. avait-elle
B. est-elle
en
train
de
des facteurs de risques particuliers de developper
cette complication ?
Quels sont
les
examens complementaires d
effectuer ?
Decrivez votre prise en charge sans
Quelle surveillance clinique
et
paraclinique instituez-vous ?
La situation est stabilisee jusqu'a
grave a nouveau
et
ou
Mme
34 SA ou
B. fait
nique. Quelle nouvelle complication
Quelles sont
Mme
B.
Mme
une
pression arterielle s'ag-
la
crise convulsive tonicoclo-
Mme
fait-elle ?
grands principes de votre prise en charge
a accouche d'un
vont bien.
Trois
les
la surveillance.
B.
petit
Antonin (2,5
ne souhaite pas
allaiter.
kg). La
Que
mere
et I'enfant
prescrivez-vous ?
mois apres I'accouchement, vous souhaitez revoir
consultation.
Mme
B.
en
Y-a-t-il
des mesures therapeutiques a prendre avant que
debute sa grossesse
Mme
Arret de I'inhibiteur de I'enzyme de conversion

et
B.
3 points
du diuretique thiazidique
contre-indiques pendant
la
3 points
grossesse
Remplacement
1,5 point
par des anti-hypertenseurs de type
anfi-hypertenseur central, ou a-bloquant, ou (J-bloquant
ou a|i-bloquant, ou inhibiteur calcique
Surveillance
de
I'efficacite et
de
la
1,5 point
tolerance
du nouveau traitement
Vous revoyez
Mme
1,5 point
B d 32 SA. La grossesse
bleme jusqu'a present. Alors que
la
vous retrouvez un
repos en decubitus
fois
et la
chiffre a
mmHg a la derniere consulmmHg apres 5 minutes de
70/1 0
1
bandelette urinaire retrouve pour
une proteinuric d +++. La creatininemie
complication
Mme
B. est-elle
en
train
Pre-eclampsie caracterisee par
I'aggravation de I'hypertension arterielle
I'apparition d'une proteinuric
apres 20 SA...
les points
est
a 92
de developper
Quels sont
deroulee sans pro-
pression arterielle etait parfaite-
ment controlee sous traitement a 125/85

tation,
s'est
premiere
la
|.lmol/l.
Quelle
*.
points
1
point
point
point
importants a rechercher d I'examen clinique ?

1
Recherche de signes cliniques de pre-eclampsie
signes classiques a rechercher
la
presence d'cedemes
o myodesopsies, phosphenes, acouphenes
point
point
point
point
signes de gravite a rechercher
o cephalees
o troubles de
la
vigilance (somnolence, obnubilation)
o barre epigastrique
o reflexes osteotendineux
2 points
vifs
Recherche d'un retentissement
mouvements
hauteur uterine .>
actifs
fcetal
point
2 points
1
point
point
point
Question 4
points
Mme
B. avait-elle
des facteurs de risques particuliers de developper
cette complication ?
.2 points
2 points
Insuffisance renale pre-existanle
69 ml/min)
(clairance de creatinine a
.2 points
Quels sont
examens complementaires a
les
effectuer ?
points
Numeration avec plaquettes
.1
point
point
point
>* 1
point
point
point
point
Echographie obstetricale avec doppler ombilical
point
Enregistrement do rythme cardiaque foetal
point
lonogramme sanguin
U
J
Creatininemie
Hemostase
(TP,
TCA, fibrinogene, D-dimeres,
facteurs de coagulation)
LI
Transaminases <>*
Phosphatases alcalines,
et
Gamma
GT, Bilirubine totale
conjuguee
Uricemie
J
J
Question 6
Proteinurie des
24 heures
Decrivez votre prise en charge sans
la surveillance
9 points
Hospitalisation en milieu gyneco-obstetrical
Repos au
lit
au maximum en decubitus
2 points
lateral
gauche
2 points
Renforcement du traitement
de I'hypertension
per os
objectif
arterielle
3 points
1
point
point
reduction progressive de la pression
arterielle
(atteindre
en raison des risques foetaux
140/90
mmHg
en 2 a 5 jours)
Quelle surveillance
linique instituez-vous ?
14 points
pression arterielle
point
poids
point
signes cliniques de gravite de pre-eclampsie
diurese des
hauteur
24 heure$
uterine....
surveillance des
point
mouvements
actifs fostaux
....1
**>>><
par
la
mere
point
point
Surveillance paraclinique
proteinuric des
24 heures
uricemie
ionogramme sanguin
et creatininemie
hcmostos
plocjucttcs
rythme cardiaque
foetal
point
point
point
point
point
point
echographie obstetricale avec doppler ombilical

score de
grave a nouveau
point
et
ou
Mme
34 SA ou
B. fait
nique. Quelle nouvelle complication
point
Manning
La situation est sfabilisee jusqu'a
8 points
point
une
la
pression arterielle s'ag-
crise convulsive tonicoclo-
Mme
B. fait-elle ?
Une eclampsie
8 points
Quelles sont
icipes
de votre
prise en
charge
13 points
_l
_l
Hospitalisation de la
Extraction foetale en urgence
mere en reanimation
de I'hypertension
Equilibration
par voie veineuse
en
sans retarder I'extraction fcetale
ou
la nicardipine
et/ou benzodiazepines
Surveillance ulterieure de
la
mere en reanimation
de I'enfant en neonatologie
236
point
3 points
(LOXEN)
3 points
magnesium
perfusion de sulfate de
et
arterielle
AN DATE'*)
Traitement anti-convulsivant
point
5 points
_l
utitisant le labetalol (TR
Mme
B.
a accouche d'un
vont bien.
Mme
B.
petit
Antonin (2,5 kg). La mere
ne souhaite pas
allaiter.
Que
prescrivez-vous ?
Bromocriptine (PARLODEL)
5 points
a debuter en post-partum immediat, a
de 1,25 mg
puis 5
Trois
mg
le
premier
jour,
2,5
mg
le
la
dose
deuxieme
jour,
par jour en deux prises pendant 14 jours
mois apres I'accouchement, vous souhaitez revoir
consultation.
et I'enfant
Mme
B.
en
Numeration formule sanguine
point
point
point
point
(recherchera une anemie ou une thrombopenie)
_}
Uricemie
_J
Proteinuric des
24 heures
COMMENTAIRES
25
femmes hyperfendues avant
des
grossesse.
grossesse vont developper une pre-eclampsie pendant leur
la
Une moladie renale sous-jacente
femme hyperfendue ou
comme une grossesse a haut
multiplie
le
risque de pre-eclampsie par 20.
Une grossesse
chez une
porfeuse d'une nephropathie sous-jacente doit done etre conside-
red
risque et justifie un suivi medico-obstetrical rapproche.
Le traitement de I'eclampsie par
le
sulfate de
magnesium
equipes obstetricales en France, dont certaines continuent a
n'est pas encore utilise par toutes les

utiliser les
benzodiazepines. Plusieurs
etudes randomisees effectuees sur d'importants nombres de patientes, ont montre

sulfate de
magnesium en
curotif,
ou ou diazepam pour prevenir

contre
la
apres une premiere crise convulsive, par rapport a
la recidive
phenyfoine, pour eviter
la
la
de
crise convulsive et
survenue d'une
tiques. Le frein a son utilisation est
que
les
crise
superiorite du
la
phenyfoine
en preventif, contre un placebo ou
tonicoclonique chez des patients pre-eclomp-
concentrations sanguines de
magnesium
a obfenir
pour
obtenir I'ef f icacite therapeutique sont proche des concentrations toxiques.
Devant une pre-eclampsie,

dessous de 140/90
mmHg
I'objectif tensionnel
ne doit pas etre de romener
lo
en roison des risques d'ischemie foetoplocentaire.
pression arterielle au-
Monsieur
Z.,
age de 53 ans
est hospitalise
pour dyspnee.
Dans ses antecedents, on note deux episodes d'hematurie macroscopique
il
y a plus de 15 ans, une hypertension
au moins 10 ans
proleines.
cine du
et
negligee
Ces anomalies
et la
arterielle
presence dans
I'urine
de sang
ont ete plusieurs bis signalees par la
et
de
mede-
travail.
La creatininemie 3 ans avant I'admission etait

sion arterielle etait alors a
anti-hypertenseur
jamais consulte
du
connue depuis
de
180/90,
et le
a 210 p.mol/1. La
poids a
75
ete present (inhibiteur calcique).

specialiste
malgre
les conseils
kg.
Mais
pres-
Un
traitement
le
patient n'a
repetes du medecin
travail.
L'examen clinique a I'admission signale un poids a 84

arterielle
a 190/100
mm Hg
et
moindre
a 37,2 C. La frequence
a 24/min au repos. Monsieur
effort.
II
existe
oedemes des membres
une pression
une frequence cardiaque a 98/min.
Le pouls est regulier. La temperature est

piratoire est
kg,
Z. signale
une dyspnee de
des rales crepitants aux 2 bases
inferieurs.
res-
et
des
Les
examens
prescrits sont les suivants
Sodium
125 mmol/l
Potassium
Chlore
90 mmol/l
Creatinine
mmol/l
Phosphore
1,9
Albuminemie
Bicarbonates
16 mmol/l
7,32
75
Urines sur echanHllon
Bandelette
Sang ++
jimol/1
2,4 mmol/l
20 mmol/l
Uree
PaCQ 2
31
mmHg
mmHg
60 mmol/l
Sodium
690
4,8 mmol/l
pH
Pa0 2
6,3 mmol/l
Potassium
30 mmol/l
Leucocytes
Protides
+++
Nitrites -
L'echographie renale trouve deux reins mesurant 8 cm, symetriques. Les

cavites pyelocalicielles sont fines. La radiographic du thorax trouve
une cardiomeaalie, des opacites
peri-hilaires bilaterales et un
com-
Quel
du patient
est I'etat d'hydratafion
Quel examen complementaire vous manque
Caracterisez
Quel
est le
le
Qu'en attendez-vous
trouble acido-basique present. Justifiez votre reponse.
mecanisme
principal expliquant I'hypertension arterielle ?
Quelle classe medicamenteuse vous paraTt done

en premiere intention
Calculez
la
la plus
appropriee
clairance de
concluez-vous
la
creatinine 3 ans avant I'admission.
Qu'en
y a 3 ans pour ralentir
la pro-
Quelles prescriptions auriez-vous
faites
il
gression de I'insuffisance renale ?
Quelle
cause
est la
votre reponse.
terisent cette
la plus
Quels sont
maladie
probable de
les
la
nephropathie
? Justifiez
signes histologiques typiques qui carac-
Redigez vos prescriptions (sans
les
posologies) pour corriger
les
ano-
malies phosphocalciques.
Quelle prise en charge d long terme de
proposer a ce patient
I'insuffisance renale allez-vous
Decrivez brievement
les differentes
mesures.
Quel
du patient
Le patient presente une hyper-hydratation globale
une hyper-hydratation
dont
le
prise
diagnostic repose sur les donnees
de
lhjiu s
o hypertension
de I'examen
clinique
1
point
point
point
point
>*> MM
t
arterielle
o oedeme pulmonaire
o cedemes des membres
une hyper-hydratation
dont
le
point
3 points
extra-cellulaire
inferieurs
intracellulaire
3 points
diagnostic est biologique et repose
sur la constatation d'une hyponatremie
avec hypo-osmolalite (274 mOsmol/l)
Quel examen complementaire vous manque
II
afin d'apprecier le retentissement
majeur
est I'arret
Caracterisez
L'etat
de I'hyperkaliemie
le
trouble acido-basique present. Justifiez votre reponse.
le
acido-basique est caracterise par
pH
3 points
est inferieur
a 7,38
la
ainsi
que
la
est
basse
PaCO,
a trou anionique eleve, superieur a 16 mmol/l
o (Na* + K
s'agit
+
)
- (CI'
+ HCOj)
= 25 mmol/l
point
point
3 points
1
point
done d'une acidose metabolique a trou
anionique eleve dont

le
point
3 points
bicarbonatemie
dans
QRS
conduction. Le risque
metabolique
II
3 points
cardiaque.
une acidose
o
la
5 points
recherchera un elargissement des complexes
des troubles du rythme et de
Qu'en attendez-vous
manque un electrocardiogramme
J On
point
la
cause
lo
plus
probable
contexte, est I'insuffisance renale
point
Question 4
12 points
Quel
mecanisme
est le
principal expliquant I'hypertension arterielle ?
Quelle classe medicarnenteuse vous paraTr done

en premiere intention
Du
fait
de
appropriee
hydrosodee
retention
la
la plus
presente cliniquement (elle
meme
3 points
secondaire
a I'insuffisance renale), I'hypertension arterielle
probablement en grande partie
est tres
2 points
volo-dependante
_)
La classe medicarnenteuse la plus appropriee
en premiere intention est done celle des diuretiques
Seuls les diuretiques de I'anse
3 points
peuvent etre
utilises
du
fait
de
I'insuffisance renale.
de
La posologie doit etre elevee du fait
Calculez
clairance
la
de
la
points
I'insuffisance renale
creatinine 3 ans avant I'admission.
Qu'en
concluez-vous ?
J On
ne peut calculer que
Dans ce cas
tuestion
75 points
etait
Le patient avait alors
moderee
clairance selon Cockcroft
precis, la clairance selon Cockcroft 3
avant I'admission
la
de 40 ml/min
de
points
une insuffisance renale chronique
(clairance entre
60
et
Quelles prescriptions auriez-vous

gression
ans
30 ml/min)
faites
il
3 points
y a 3 ans pour ralentir la pro-
I'insuffisance renale ?
Controle de I'hypertension arterielle

..2
les inhibiteurs
sont les medicaments
de choix
leur effet anti-hypertenseur,
les diuretiques
pour
le
points + 2
ils
car, outre
diminuent
viennent en 2" choix
controle de I'hypertension
Controle des apports protidiques
(1
2 points
g/kg/jour)
Controle des autres facteurs de risque cardio-vasculaires...3 points
arret du tabac
traitement de
recherche et traitement d'une hyperhomocysteinemie
Supprimer
la
les
Adaptation de
dyslipidemie
si
elle existe (statines)
medicaments nephrotoxiques
la
2 points
Quelle
cause
est la
votre reponse.
ferisent cette
probable de
la plus
Quels sont
maladie
la
signes histologiques typiques qui carac-
les
La cause la plus probable de la nephropathie

est
une glomerulonephrite a depots mesangiaux
d'lgA (ou maladie de Berger)
points
Les arguments en faveur sont
les
arguments en faveur d'une nephropathie
glomerulaire
2 points
la
survenue d'episodes d'hematurie macroscopique
la
presence d'une hematurie microscopique
la proteinuric
o I'hypertension
arterielle.
...
point
point
point
point
point
I'argument de frequence (principale cause
de glomerulonephrite chez
adulte)
Les signes histologiques associent
une proliferation mesangiale segmentate ou diffuse
et
des depots mesangiaux
diffus
Redigez vos prescriptions (sans
les
d'lgA
2 points
posologies) pour corriger les ano-
malies phosphocalciques que Monsieur Z. presente actuellement.
La correction de I'hypocalcemie liee a I'insuffisance
renale chronique passera par, de facon sequentielle
la
correction de I'hyperphosphoremie
2,5 points
o par chelateur du phosphore [carbonate de calcium
o par carbonate de calcium en dehors des repas
la
vitamine
D ne devra
etre
debutee qu'apres
2,5 points
1
point
Quelle prise en charge a long terme de
proposer a ce patient
I'insuffisance renale allez-vous
Decrivez brievement
les differentes
mesures.
Preparation d I'epuration extra-renale au long cours
preservation du capital veineux
2 points
preparation d'une voie d'abord de dialyse
2 points
o confection d'une
si
fistule
I'hemodialyse est
arterioveineuse
envisagee
o ou mise en place d'un catheter de dialyse peritoneale

Vaccination anti-hepatite B apres serologie,
en I'absence d'immunite
Prise
en charge a 100
2 points
1
point
point
Discuter un reclassement professionnel
Information et evenfuellement realisation
d'un bilan pre-transplantation renale

et inscription sur la liste d'attente
COMMENTAIRES
Les principes generaux de
le
la prise
en charge d'une insuffisance renale chronique sont rappeles dons
tableau ci-dessous (recommandations ANAES)
Stades
Definitions
Malodie renale chronique

CICr
>
Intervention
60 ml/mn
Diagnostic etiologique et traifement

Ralentir
la
progression
Prise en charge des facteurs

et de co-morbidites
de risque cardio-vasculaire
hypertension arterielle, tabagisme,
diabete, hypercholesterolemie
Eviction des produits nephrotoxiques
Insuffisance renale
30
<
CICr
<
moderee
59 ml/mn
Diagnostic, prevention et traitement des complications,
des co-morbidites, des pathologies associees

-
hypertension arterielle,
flnr Ann! ikrn
onemie,
nnfrllinnnn nrAtnlnn nnnrnntinun

aesequiiiDre nutririonnei proteino-energetique,
anomalies du metabolisme phosphocalcique

et atteintes osseuses.
Preserver
le
capital veineux pour les futurs abords
vasculaires
Vaccinotion contre
Insuffisance renale severe
15
<
CICr
<
le
virus de I'hepatite B
Diagnostic, prevention et traitement des complications
29 ml/mn
acidose metabolique et hyperkaliemic,
- troubles
de I'hydratation.
Information et preparation au traitement de suppleance
dialyse peritoneale, hemodialyse en centre ou hors centre,
transplantation renale avec donneur cadaverique
ou donneur vivanf
4
Insuffisance renale terminale

CICr
<
15
ml/mn
Vindication de traitement de suppleance (dialyse
et/ou transplantation) depend du contexte clinique

et biologique
Prise
en charge palliative selon
le
contexte
site 5
Sebastien
M, age de
19 ans
et fievre evoluant depuis

huil
36
heures avant I'admission,
A examen,
l
arterielle est
le
poids est de
il
68
150/90 mm
reguliere. La temperature est
une dyspnee
est hospitalise
heures.
II
n'a
aucun antecedent. Quaranfe-
se sentait en plehe forme.
kg (poids habituel selon
Hg,
la
lui),
pression
la
frequence cardiaque d 100/min,
a 38 C.
d'effort. Le reste
II
existe
de I'examen
Sebastien a constate une diminution de
pour diarrhee sanglante
la
une paleur cutanee
et
est sans particularity.
diurese depuis
24
heures.
Les
examens
en urgence sont
realises

Hemoglobine
8,5 g/dl
Natremie
135 mmol/l
Chloremie
98 mmol/l
CPK 90UI/I(N <
5,8 G/l
650 Hmol/I
5,3 mmol/l
Kaliemie
Bicarbonatemie
20 mmol/l
Phosphoremie
1,6
LDH
120UI/I)
230
Ul/I
mmol/l
(N < 450
Ul/I)
4,8 mmol/l
Glycemie
Transaminases,
gammaGT
Urines sur echantillon
et
phosphatases alcalines normales.
Sodium
60 mmol/l
Creatininurie
2,2 mmol/l
Bandelette
Creatininemie
2,25 mmol/l
Calcemie
Leucocytes
55 G/l
Plaquettes
les suivants
Potassium
30 mmol/l
Sang ++
La radiographie
Leucocytes
de thorax
et
Protides
ni
des
Nitrites -
electrocardiogramme sont normaux.
L'echographie renale trouve deux reins de

malie du parenchyme
++
cavites.
taille
normale, sans ano-
Caracterisez I'insuffisance renale de Sebastien. Justifiez votre reponse.
Question 2
Quelle est
la
Justifiez votre
Quelle
la plus
probable de
reponse.
est votre
des LDH
premiere hypothese pour expliquer I'augmentation
Quels sont
Si
cause
les tests utiles
une biopsie renale
pour caracteriser I'anemie dans ce cas par-
etait
3,
quelles lesions mettrait-elle en
evidence ?
Quel
est le principal
Comment
Decrivez
prescrire.
le
agent infectieux responsable de ce tableau
recherchez-vous
les principes
du traitement symptomatique que vous allez
Caracterisez I'insuffisance renale de Sebastien. Justifiez votre reponse.
20 points
II
s'agit
la taille
o de

6 points
aigue car
des reins
meme que
le
rapport U/P de
Na/K
le
rapport
la
natriurese est >

existe tres
il
du faitde
o
et
30
urinaire est
>
20 mmol/l a
Justifiez votre
>*
et
point
point
point
point
point
cause
(a confirmer
analyse du sediment)
probable de
la
reponse.
Le premier diagnostic a
hemolytique
et
evoquer
est celui
de syndrome
8 points
uremique devant I'association
3 points
d'une insuffisance renale aigue organique
d'une anemie.
et
probablement des lesions glomerulaires
de I'hematurie microscopique
est la
point
creatinine est
la proteinuric
par dosage
Quelle
la
3,4 done <
calcemie
la
6 points
200/650 =
2 points
normale
organique
o
20 points
est
..3
'
points
3 points
d'une thrombopenie
suggerant une micro-angiopathie thrombotique
3 points
d'une diarrhee febrile
pour expliquer I'augmentation
8 points
L'augmentation des
LDH
Dans ce contexte,
s'agit
il
est le signe
d'une lyse
cellulaire.
probablement
8 points
d'une hemolyse
Quesfjttn 4
12 points
Quels sont
les tests utiles
pour caracteriser I'anemie dans ce cas par-
ticulier ?
Les tests utiles pour affirmer le caractere hemolytique
d'une anemie sont
le
compte des
(resultat
3 points
reticulocytes
attendu
000
> 150
mm
I'haptoglobine (qui sera effondree)
Dans ce
cas, le caractere
3
)
3 points
mecanique
de I'anemie sera affirme par
la
presence de schizocytes sur
la
negativite du test
Si
JO
une biopsie renale
le frottis
de Coombs
etait
sanguin
3 points
3 points
direct
pratiquee, quelles lesions mettrait-elle en
evi
Elle mettrait
o touchant
en evidence des lesions vasculaires

les capillaires
glomerulaires
4 points
3 points
3 points
et les arterioles
avec occlusion de ces vaisseaux par des thrombi fibrineux
Question 6
10 points
Quel
est le principal
Comment
le
agent infectieux responsable de ce tableau
recherchez-vous ?
L'agent infectieux
le
plus souvent responsable
d'un syndrome hemolytique et uremique est

(en particulier la souche
0 157
H7)
E.
Co/i
.10
Question 7
20
points
Decrivez
principes du traitement symptomatique
les
que vous
allez
prescrire.
4 points
Assurer un etat d'hydratation correct
en se basant sur
poids, la pression arterielle,
le
I'examen clinique (cedemes, ausculation

cardio-pulmonaire...)
points
*<.4
points
Traiter I'hypertension arterielle

les
2 classes medicamenteuses de choix
sont les inhibiteurs
d'hyperhydratation frequente,
les diuretiques
en cas
et,
de
I'anse
Traitement de suppleance de I'insuffisance renale
par hemodialyse
des seances de dialyse regulieres sont programmees

(3 fois
>>>>
4 heures par semaine)
afin
de maintenir
un bilan electrolytique correct et un taux d'uree
sanguine inferieur a 30 mmol/l

Traiter I'hyperkaliemie
resines
dialyse
.4 points
echangeuses d'ion (KAYEXALATE)
Prevenir les hemorragies digestives
inhibiteurs
Adapter
la
de
la
pompe
...1
a protons
posologie de tous
les
medicaments
presents au niveau de fonction renale
Assurer un apport calorique (20 a

et
point
40
.2 points
cal/kg/jour)
un apport azote (0,2 d 0,3 g/kg/jour d'azote]
suffisant
pour
lutter
contre
denutrition rapide
la
constotee au cours de I'insuffisance renale aigue
du
fait
du catabolisme azote
point
COMMENTAIRES
Le
syndrome hemolytique
et
uremique correspond
o lo manifestation de la micro-angiopathie
botique ou I'atteinte renale est au premier plan. On y oppose classiquement
thrombocytopenique (ou syndrome de Moscowitz) au cours duquel

se revele principalement par
La tableau suivant
MAT
enumere
la
le
throm-
purpura thrombotique
micro-ongiopothie thrombotique
une atteinte neurologique.
les
principals causes de micro-angiopathies thrombotiques.
post-infectieuses
diarrhees
virus VIH.
E.
Coli producteurs
de
Shigo-like toxins (SLT),
Salmonelles, Shigelles...
MAT iatrogenes
-
mitomycine
C,
gemcitabine, ciclosporine, tacrolimus, quinine, ticlopidine...
HTA
MAT au
cours des maladies systemiques
sclerodermic, lupus erythemateux dissemine, syndrome
des antiphospholipides.
MAT au
cours des cancers (odenocarcinomes).
Formes familiales et/ou recidivontes

-
deficit en protease
outo-antiorps anti-proreose du facteur von Willebrond.
Formes idiopaf hiques.
du facteur von Willebrond
Monsieur
F,
50
ens, oncien complable, est adresse en
d une
interne pour exploration
alteration progressive
de
medecine
I'etaf
general.
Ses antecedents sonf marques par une appendicectomie dans

fance
et
8 kg en
nant
un tabagisme a 25 paquets-annees.
62
mois
lies
selon
lui
d une perte de
kg. La pression arterielle est
diaque a 67/min en position couchee.

nique est sans particularity.
II
n'y
d'organomegalie.
L'etat
mens biologiques
realises le jour
I'appetit.
a 125/75
II
I'en-
de
signale la perte
II
et la
pese mainte-
II
frequence car-
est apyretiquc.
L'examen
cli-
a pas d'adenopathie peripherique
d'hydratation est cliniquement normal. Les exa-
de son
hospitalisation sont rapportes
ci-dessous.

Sodium
Bicarbonates
123 mmol/l
24 mmol/l
65
Protides
Glycemie
Hemoglobine
4,8 mmol/l
13,2 g/dl
230 G/l
Plaquettes
pH
P co 2
g/l
2 mmol/l
Uree
7A0
40 mmHg
Urines sur echantillon
ni
Potassium
Chlore
Acide urique
Creatinine
CRP
Leucocytes
Hematocrite
p0 2
Sa0 2
4 mmol/l
84 mmol/l
149 nmol/l
80 Hmol/I
2 mg/l
7,2
G/l
41
89 mmHg
98%
Sodium
120 mmol/l
Uree
330 mmol/i
Potassium
40 mmol/l
Definir I'etat d'hydratation
Quel
du
dra ration
patient. Justifiez votre reponse.
vraisemblable quant-au trouble de
('hy-
Expliquez. Quels arguments biologiques indirects vous
font choisir ce diagnostic ?
Comment avancez-vous dans
le
Interpretez I'examen radiologique.
gique
et votre
diagnostic
definitif
Quel
est votre diagnostic radiolo-
quant au trouble de I'hydratation.
En admettant que I'hyponatremie de ce malade corresponde a une

retention
d'eau sur un stock sodique normal, a combien de
luez-vous I'exces d'eau dans I'organisme ?
256
litres
eva-
Definir I'etat d'hydratofion
II
s'agit
du
patient. Justifiez votre reponse.
d'une hyper-hydratation intracellulaire
due a une hypo-osmolalite
Na
5 points
x 2 + glycemie - 250,8
mOsm/kg d'eau
(<
285)
o dont temoigne I'hyponatremie

*
pure
Quel
3 points
absence de signe clinique ou biologique
vraisemblable quant au trouble de
I'hydratation ? Expliquez.
Quels arguments biologiques
vous font choisir ce diagnostic
indirects
L'existence d'une hyponatremie, responsable
d'une hypo-osmolalite plasmatique, avec un secteur
normal suggere l'existence
extracellulaire cliniquement
d'un syndrome de secretion inappropriee d'hormone

antidiuretique ou
syndrome de Schwartz-Bartter
2 points
L'hypo-uricemie
et le
indirects
Comment avancez-vous dans
2 points
taux d'uree sanguine tres bas
sont des arguments
10 points
pour
le
le
SIADH
Interrogatoire d la recherche de
medicamenteuses
point
antecedents neurologiques (traumatismes craniens)
point
antecedents pulmonaires
point
antecedents neoplasiques
point
prises
Examen
clinique complet
recherche de signes cliniques evoquant
une neoplasie sous-jacente
5 points
examen neurologique
Examens radiologiques
radiographie de thorax
echographie abdominale
3 points
les
autres
examens etant
orientes par I'examen clinique
point
points
point
'
Interpretez I'examen radiologique.
gique
et votre diagnostic definitif
n o r r nti r\n Qc
Ao
L/escripiion
t
1
i
UUUVIIC
r"\
i'
i r
I'imnnprip
iiiiuytJi ic
/~i t
est votre diagnostic radiolo-
*
.
** ......x
n ^ n \i
Quel
quant au trouble de I'hydraration.
,.|L L
^ poinrs
est en faveur d'un cancer
broncho-pulmonaire
il
absence d'envahissement pleuroparietal visible

Diagnostic probable
probable
puini>
lie
est celui
dans ce contexte,
le
diagnostic
de syndrome de Schwartz-Bartter
paraneoplasique par secretion ectopique d'hormone

onh-diu r ctic]U6
....10 points
En admettant que I'hyponatremie de ce malade corresponde d une

10 points
retention
d'eau sur un stock sodique normal, a combien de
litres
eva-
luez-vous I'exces d'eau dans I'organisme ?
Exces d'eau
(litres)
= 0,6 x poids
actuel x
(1
[natremie/140])
= 0,6x62x(l -[123/140])
= 4,5 kg
10 points
18 points
traitement du probable cancer
apres confirmation anatomopathologique

Restriction hydrique
500
cc/jour
8 points
5 points
avec apports sodes normaux
3 points
'a
COMMENTAIRES
Souvenez-vous bien que devont toute hyponatremia,
s'agit bien d'une
hyponatremie hypotonique,
premiere etape consiste a s'assurer
la
c'est-a-dire refletant
qu'il
une hypo-osmolalite efficace
et
done une hyperhydratation intracellular.

Ceci permettra d'eliminer les rares causes de fausses
sive et I'hyperprotidSmie des
hyponotremies que sont I'hyperlipidemie mas-
gammapothies monoclonales (> 90
ne restera plus qu'6 evaluer I'etot du secteur extracellulaire
II
Le tableau suivant
enumere
les
(cf.
g/i).
correction du dossier
1).
principles causes de secretion inappropriees d'ADH.
Secretion hypothalamique
Affections neuro-psychiatriques
inappropriee d'ADH
Infecfieuses (meningite...)
Vasculaires (accident ischemique ou hemorragique)
Autres (polyradiculoneurites...)
Affections oulmonaires
Asthme
Periode post-operatoire
Syndromes nauseeux importants

Causes medicamenteuses
-
Carbamazepine
n n ri no ri n ft
nuiuptiiuui
1
Imipramine
Inhibitpurs UC
dp
IMMIUMCUU
Cyclophosphamide
In
IU
mono-nminp-QxvHnsp
IMUMU
U II 111 t> UAJfUUJC
t
Idiopathique
Secretion tumorale ectopique
Carcinomes en particulier bronchiques a petites
d'ADH (ou substance ADH-like)
Cancers prostatiques, digestifs, lymphomes...
Endocrinopothies
Hypothyroidie
cellules.
Insuffisance cortico-surrenolienne
Adenome
a prolactine
Potentialisation de I'effet
Sulfamides hypoglycemiants (chlorpropamide, tolbutamide)
de I'ADH par certains medicaments
Carbamazepine, theophylline, clofibrate, colchicine.

Cyclophosphamide, vincristine
Apports exogenes d'ADH
ou d'analogue de I'ADH
En I'absence de deshydratation extrc cellulaire, devant une hyponatremie, on peut colculer I'exces
d'eau
Calcul de I'exces d'eau
Exces d'eau (litres) = 0,6 x poids actuel x (1 - [natremie/140])
M.
J.,
52
ans, esl hospitalism 6 la
demande de son medecin
pour prise en charge d'une hypertension
arterielle resistante
trailant
a une
tri-
therapie anti-hypertensive.
L'hypertension
travail. Elle
ciations
de M.
J.
a ele decouverte
il
y a
6 ans en medecine du
n'a jamais ete parfaitement controlee malgre plusieurs asso-
medicamenteuses. les autres antecedents de M.
une colique nephretique

calcul, un
il
J.
component
y a une dizaine d'annees avec emission de
tabagisme a 30 paquels-annees non sevre
et
un alcoolisme
sevre.
Son
traitement actuel
zide
25
comporte
ramipril 2,5
mg/j, prazosine retard 5 mg/j
A I'examen
clinique,
et
mg/j, hydrochlorothia-
chlorure
de potassium 3
g/j.
vous constatez une pression arterielle a
185/100 mmHg aux deux bras apres 5 minutes de repos, une frequence cardiaque a 90/min, une poids a 70 kg pour 175 cm.
L'examen
est
normal par
ailleurs.
'ement sanguin recent, effectue sous ce traitement, montrait
Sodium
Reserve alcaline
145 mmol/l
Potassium
32 mmol/l
Creatinine
5,2 mmol/l
Glucose
Cholesterol
total
3,2 mmol/l
80
62
Protides
mm
et
un
de Sokolow a 45 mm.
Quel examen simple permet de preciser
g/l
4,9 mmol/l
L'eleclrocardiogramme trouve un indice de Cornell d 34

indice
|Imol/l
I'origine
de I'hypokaliemie
quelles classes appartiennent les trois anti-hypertenseurs consom-
mes par ce
patient et quelles peuvent etre leur
consequence
sur la
kaliemie ?
Dans
le
quant a
mie
cas de ce patient, quelles sont vos principales hypotheses

la
coexistence de I'hypertension arterielle et de I'hypokalie-
distance de
I'arret
du
ramipril el
gie sanguine et urinaire montre
de
I'hydrochlorothiazide, la biolo-

142 mmol/l
Sodium
67
Protides
Renine active apres
Renine active couche
5 mU/l (N
Aldosteronemie couche
Aldosteronemie debout
Urines des
g/l
24 heures
75 Hmol/I
10 mil/1 (N
14,5 mmol/l
10-25 mU/l)
80-400 pmol/l)
Le
pmol/l)
24 heures
88 mmol/l
99 mmol/j (N
14- 47
mmol/j)
normal
Argumentez.
Vous realisez un scanner des surrenales. Decrivez
de
000
208-1
Potassium
est votre diagnostic efiologique ?
la lesion
15-50 mU/l
Creatinine
Quel
Creatinine
132 pmol/l (N
200 mmol/l
Cortisol libre urinaire
97 mmol/l
650 pmol/l (N
Sodium
Aldosteronurie des
Chlore
heure de marche
2.9 mmol/l
Potassium
30 mmol/l
Bicarbonates
les caracteristiques
que vous recherchez.
scanner trouve
la lesion
que vous recherchiez. Quel
traitement pro-
posez-vous a ce patient ?
Si les resultats
des explorations hormonales avaient ete
quelle aurait ete votre hypothese diagnostique et
vous pu
la
les suivants,
comment
auriez-
confirmer ?
Renine active apres
Renine active couche
heure de marche
:
32 mU/l (N
Aldosteronemie couche
Aldosteronemie debout
480
1
62 mU/l (N
15-50 mU/l)
10-25 mU/l)
pmol/l (N
020
pmol/l (N
80-400 pmol/l)
:
208
000
pmol/l)
Quel examen simple permet de preciser
Un ionogramme
qui permettra
I'origine
de I'hypokaliemie
6 points
urinaire
de distinguer une hypokaliemie
d origine renale
20 mmol/l
caracterisee par une kaliurese >
d'une cause extra-renale

caracterisee par une kaliurese basse
_1
Ce ionogramme
urinaire devra,
etre realise apres arret
point
point
point
point
au mieux
du diuretique thiazidique
depuis 2 semaines, responsable d'une augmentation

d g o k o u re ss
I
.....................................................................
quelles classes appartiennent les
mes par ce
kaliemie
il
anti-hyperrenseurs consom-
patient et quelles peuvent etre leurs
consequences
sur la
Le ramipril est un inhibiteur
trois
2 points
peut etre responsable d'une hyperkaliemic
2 points
['hydrochlorothiazide est un diuretique thiazidique
2 points
qui peut etre responsable d'une hypokaliemie
2 points
La prazozine est un a-bloquant
2 points
sans consequence sur la kaliemie
2 points
Dans
le
quant a
cas de ce patient, quelles sont vos principales hypotheses

la
coexistence de Phyperfension arterielle et de I'hypoka-
liemie ?
['association d'une hypertension arterielle

et
d'une hypokaliemie doit faire evoquer
une hypermineralocorticisme
o par
adenome de Conn
o ou hyperplasia bilaterale des surrenales
4 points
un hyperaldosteronisme primaire
>
un hyperaldosteronisme seconc
point
point
points
o en particulier une hypertension arterielle

reno-vasculaire
J On
points
..4
points
>><
ne peut pas exclure, a ce stade du dossier
une hypokaliemie induite par

quelle
que
soit la
le
diuretique thiazidique
cause de I'hypertension
!.
Que!
II
est votre diagnostic etiologique ?
s'agit d'un
Argumentez.
6 points
hyperaldosteronisme primaire
caracterise par I'association
d'une hypertension
avec hypokaliemie
3 points
d'une renine plasmatique basse
3 points
d'une hyperaldosteronemie
3 points
d'une augmentation de
de signes biologiques non specifiques evocateurs
3 points
orterielle
aldosteronurie des
24 heures
point
point
(tendance d I'hypernatremie, hypokaliemie d'origine

renale, tendance a I'alcalose metabolique)
de
la lesio n
un scanner des surrenales. Decrivez
les caracteristiques
que vous recherchez.
Le scanner des surrenales recherche un
adenome de Conn
caracterise par
points
2 points
aspect de nodule
generalement de
spontanement hypodense
se rehaussant faiblement apres injection
a 3 cm
de produit de contraste
Le scanner trouve la lesion
posez-vous a ce patient
...
de diametre
2 points
2 points
..................... .....>( ....... Z.
que vous recherchiez. Quel
pu
illj
traifement pro-
Une adenomectomie ou une surrenalectomies

par voie d'abord lombaire par chirurgie
conventionnelle ou par ccelioscopie.
8 points
Si les resulfats
18 points
des
avaient ete les

ostique et
quelle aurait ete votre
vous pu
la
de I'aldosterone
6Cu
auriez-
confirmer ?
L'existence d'une augmentation

et
comment
lJ lj
definit
de
la
renine
un hyperaldosteronisme
5 poinh
Un hyperaldosteronisme secondaire
d une hypertension doit
faire
associe
evoquer une hypertension
renovasculaire par stenose arterielle renale

Les principaux
5 points
examens radiologiques
permettant de depister une stenose de I'artere renale sont

(difficile
en cas de surpoids
et
dependant
de I'experience du radiologue)
2 points
I'Angio-IRM des arteres renales (possibilite
de surevaluation d'une stenose moderee,

risque de faux positifs, plus onereux).
le
.2 points
scanner spirale des arteres renales (necessite
une
in
de certitude repose sur
Le diagnostic positif
I'arteriographie des arteres renales qui permettra
d'autre part
dans
le
le
Iraitement d'eventuelles lesions
meme temps
266
.2 points
::
COMMENTAIRES
L'explorotion biologique du systeme renine-angiotensine requiert un certain
normosode
>
100 mmol/24
nombre de conditions
Bilan sode positif (regime
Controle optimal de I'hypokoliemie (qui risqueroif de freiner la secretion d'aldostSrone)
Arret onterieur des
natriurese
medicaments susceptibles d'interferer avec
les
h)
dosages
Depuis 2 semaines
Diuretiques (* renine)
Inhibiteur de I'enzyme de conversion
renine)
Antagonistes des receptees de I'angiotensine
II
{?
renine)
P-bloquants (n. renine)
Depuis 6 semaines
anti-oldosterones
Dans
(>
renine)
'idea I, le fraitement anti-hypertenseur devra done etre
I'hypertension est trop severe,
le
ontihypertenseurs ne modifiant pas, ou peu,
inhibiteurs calciques,
antihypeitenseurs centraux,
a-bloquonts.
momentanement stoppe
Si
traitement pourra etre modifie pour ne comporter que des

le
systeme renine-angiotensine-aldoste'rone
Hypertension hypokoliemique
lonogromme
24 h
NON
> 00 mmol/l?
> 40 mmol/l ?
Na
K
urinoire des
Adapter
le
regime
avant d'envisager
d'autres explorations
Autres hypermineralocorticismes
- Secretion
Hyperaldosteronismes
Hyperaldosteronismes
primaires
secondares
tumorale d'un outre
mineralocorticoide que 1'aldosterone
(corticosurrenalome)
- Blocs
enzymatiques
(lip-et
Scanner des surrenales
7a-hydroxylase)
Pseudohypermineralocorticismes
-
Exces apparent de mineralocorticoides
- Intoxication a la reglisse
Tumeut unilateral
>
cm
(acide glycytrhizinique)
-
Syndrome de
Liddle
NON
Si
Discuter Catheterisme veineux
Spironoloctone
surrenaux (KTVS)
puis chirurgie
Age
<
55 ans ou HTA
resistante
Secretion
Secretion
d'aldosterone
d'aldosterone
non
OUI
Traitement
medical
lateraiisee
KTVS lateralise
Contours region sod - 2001
Monsieur
Emile,
60
connu depuis 5 ans, evoluant dans

rale franche,
II
est traite
95
par regime (non
CATAPRESSAN el
par
le
cadre d'une surcharge ponde-
kg pour 1,65 m.
suivi) et
contrdle glycemique regulier.

traite
non insulino-dependant
cms, souffre d'un diabete
se
II
plus
hypoglycemiants oraux sans
sait
hypertendu de longue date
recemment calcium-bloqueurs. Cette
comme bien controlee 140 a

90
mmHg pour la diastolique.
80 d
hypertension arterielle est consideree
155
mmHg
pour
40
Fumeur a
la systolique,
paquets annee,
myocardique posterieure
II
est hospitalise
a presente,
il
et signale
avec syndrome de Leriche
et
une
perimetre
il
y a un an, une necrose
arterite
des membres
de marche d 500
pour un episode d'cedeme aigu du
associe d une hypertension arterielle chiffree d
inferieurs
m.
poumon
brutal
230/130 mmHg
et
une insuffisance renale.
L'OAP a ete rcpidement
resolutif
sous LASILIX (furosemide), mais
pertension aiterielle et I'insuffisance renale persistent,

talisation
I'hy-
justifiant ('hospi-
en nephrologie.
I'entree,
cliniquement
bases, tachycardie a
PA 220/140 mmHg,
10/min,
sous-crepilants
aux deux
petit souffle d'insuffisance mitrale,
pas
de syndrome oedemateux, diurese des dernieres 24 heures de

2 000 cc, absence de pouls pedieux et tibiaux posterieurs, pouls femoraux faibles avec souffle rdpeux d I'auscultation. Fond d'ceil au stade
de
I'hypertension arterielle, pas
de
signe
de
retinopathie diabetique.
la
bandelette
1

11
mmol/l
221
|Llmol/l
g/24
heures
Glycemie
Creatininemie
Urines
Id
1UI
ICj
20 mmol/l
Uree
Proteinuric
Hematies
0,5
000/mm 3
leucocytes
000/mm 3
Comment
qualifiez-vous I'hypertension arterielle
Donnez
dans I'observation qui vous
en premiere a
betique
qu'il
de ce patient
comme
i,
a refuter
e tiologie
le
diagnostic
la plus
autorisent,
de glomerulonephrite
vraisemblable au tableau clinique
presente
Quels diagnostics etiologiques evoquez-vous face a

sion arterielle ? Sur quels
arguments
cette hyperten-
Quelle strategic diagnostique envisagez-vous pour confirmer ou
mer votre hypothese
Chez ce
lises,
dia-
les
patient, les
infir-
deux medicaments hypoglycemiants
biguanides et
les
les plus
uti-
sulfamides retard, font courir chacun un
risque iafrogene majeur. Lesquels ?
Question
20
Comment
de ce
qualifiez-vous I'hypertension arterielle
patient ?
points
II
s'agit
HTA
d'une hypertension arterielle maligne car
mmHg
severe avec diastolique > 130
retinopathie hypertensive de stade
Avec retentissement
visceral
10 points
III
....1
points
pO N
I
de I'hypertension
cedeme pulmonaire aigu

il
n'est
pas possible de savoir
si
I'insuffisance renale preexistait
I'HTA maligne ou en constitue une autre complication viscerale
Donnez
18
les
elements presents dans I'observation qui vous autorisent,
en premiere analyse, a
betique
comme
refuter le diagnostic
de glomerulosclerose
etiologie la plus vraisemblable
dia-
au tableau clinique
qu'il presente.
Les elements conduisant a refuter le
de glomerulosclerose diabetique sont
I'absence de retinopathie diabetique suggerant
I'absence d'atteinte microvasculaire
liee
au diabete
I'absence de proteinuric de fort debit, habituellement

presente au stade d'insuffisance renale liee au diabete
10 points
si
le
6 points
diabete n'a une anciennete que de 5 ans
(ce qui n'est pas clair
dans I'enonce), alors
il
est trop
recent pour avoir provoque une glomerulosclerose
2 points
Quels diagnostics etiologiques evoquez-vous face a

sion arterielle ? Sur quels
Les diagnostics a
*
cette hyperten-
arguments ?
evoquer sont
une hypertension secondaire a une stenose

..6 points
homme
age superieur d 50 ans
o nombreux facteurs de risques cardiovasculaires
2 points
diabete
obesite
tabagisme
autres localisations atheromateuses
(coronarienne, arteres des
inferieurs)
..3
points
antecedent recent a ceaeme pulmonaire aigu brutal
tres
evocateur de stenose arterielle renale
(OAP
membres
flash )
une hypertension
.3 points
3 points
arterielle essentielle
o par argument de frequence, I'hypertension

essentielle etant responsable
de plus de 90
arterielle
des hypertensions
o avec possible
atteinte renale secondaire
(nephroangiosclerose)
eventuellement, une hypertension arterielle secondaire

.3 points
o evoquee par
la
presence d'une insuffisance renale
(dont on ne peut pas evaluer I'anciennete avec

les
donnees de I'enonce).
Question 4
20
points
Quelle strategie diagnostique envisagez-vous pour confirmer ou
mer
votre hypothese ?
Une exploration des arteres renales s'impose

a
la
recherche d'une stenose.
Les principaux
examens radiologiques permettant
de depister une stenose de
I'artere renale sont
I'Angio-IRM des arteres renales qui paraTt
(difficile
dans ce cas en raison du surpoids)
etre le meilleur
infir-
examen dans
8 points
8 points
ce cas precis,
scanner spirale des arteres renales
le
(mais qui necessiterait une injection d'iode
a eviter en raison de I'insuffisance renale)
I'arteriographie des arteres renales
(mais qui necessiterait egalement une injection d'iode,
a eviter en premiere intention)
Question 5
Chez ce
patient, les
20 points
lises, les
biguanides et
deux medicaments hypoglycemiants

les
2 points
les plus
uti-
sulfamides retard, font courir chacun un
risque iatrogene majeur. Lesquels ?
En raison de I'insuffisance renale
biguanides font courir
les
le
risque
d'une acidose lactique
10 points
les sulfamides retard font courir

le
risque d'hypoglycemie
10 points
Dons ce
dossier, I'obsence
interpretation
-
înformation sur I'anciennete de I'insuffisonce renale complique son
S'il s'agit
d'une insuffisonce renale chronique, on pourrait evoquer dans ce contexte
Une nephro-ongiosclerose dont

L'existence d'une HTA
les
arguments seraient
severe et non controlee,
oncienne,
anteneure a I'apparitjon de I'insuffisonce renale,
la
lenteurde revolution de I'insuffisonce renale,
la
faible proteinuria,
I'obsence d'hematurie.
Une insuffisonce renale ischemique, par moladie renovasculoire
arguments sont
les
memes que
ceux decrits dons
lo
reponse n
biloterale
dont
les
3, la foible proreinurie et
I'obsence d'hematurie.
-
S'il
s'ogit
aigue
d'une insuffisonce renale aigue,
liee a
il
peut alors s'agir d'une insuffisonce renale
une micro-angiopothie thrombotique compliquant I'HTA maligne, oussi oppelee
Contours region nord- 2000
Madame
Paule
47
B.,
d'une douleur du gros
medecin
ans, consulte son

orfeil
trailant
evocatrice d'une crise
de
a I'occasion
goutte.
Ses antecedents sont represents par une proteinuric depistee depuis

I'age
de 35
dence d'un
ans, en
rein
medecine du
satrice. La pression arterielle elait
teinuric
conduisant a
de 160/95
la
mmHg au
d 0,70 g/24 heures, de type glomerulaire,
plasmatique a 133
jj.mol/1
neglige sa surveillance,
montre un poids a
crise
travail,
mise en
evi-
unique gauche congenital, en hypertrophie compen-
75
et
(normale 45-110).
la creatinine
Madame
B.
a ensuite
une consultation recente de son medecin a
kg pour une
de goutte du gros
repos, la pro-
orteil,
taille
de 1,60 m,
I'existence d'une
une HTA a 170/105 mmHg.
Les
examens biologiques
aussitol realises montrent

Creatininemie
507|imol/l(45
26 mmol/l
Uree
Uricemie
Hemoglobine
Triglycerides
Urines
487
110)
(3 - 6)
(imol/l (130 -
360)
11,5g/dl[123 mmol/l (0,4
16)
1,5)
Proteinuric
1,3 g/l
la suite
de
la
decouverte du
rein unique, quels types
de traitements
auraient pu limiter I'aggravation de I'insuffisance renale ? Indiquez
brievement
les
Quelles sont
et
pourquoi
modalites pratiques de ce(s) traitement(s).
les
mesures nutritionnelles a prendre chez cette malade
Quelle aurait ete

ner
la
la
mesure de surveillance
progression de I'insuffisance renale
Quel traitement proposez-vous pour
la
plus efficace pour
la crise
de goutte
Quel traitement proposez-vous pour I'hyper-triglyceridemie
frei-
A la
30
points
suite
de
auraient pu
brievement
II
decouverte du
la
limiter
les
rein
unique, quels types
traitements
I'aggravation de I'insuffisance renale ? Indiquez
modalites pratiques de ce(s) traitement(s).
aurait ere necessaire
de contrdler parfaitement I'hypertension
de
10 points
arterielle
o regime hyposode (6 g/j de NaCI)
point
o associe a un traitement antihypertenseur
point
point
(les inhibiteurs
les
de I'enzyme de conversion sont
medicaments de choix
anti-hypertenseur,
ils
car, outre leur elfet
diminuent
la
proteinuric
puis viennent les diuretiques)
o avec un objectif tensionnel a 130/80
de
de
la
mmHg
en raison
presence d'une proteinuric
delivrer un traitement nephroprotecteur
10 points
regime discretement hypoprotidique (0,8 -
privilegier les inhibiteurs
g/kg/j)
de
effet antiproteinurique
conseiller
une eviction de tout nephrotoxique

1
point
2 points
biologique reguliere
tout episode d'infection urinaire febrile.
Quelles sont
et
JJUIilIj
d'effectuer une surveillance clinique

et
20 points
point
II
en raison de I'insuffisance renale
Question 2
ou antagonistes des recepteurs de I'angiotensine

pour leur
....
pourquoi
les
point
mesures nutritionnelles a prendre chez cette malade
Apports en eau entre
litre et
3 points
1,5 litres
en I'absence d'hyponatremie
Regime normo-protidique pour
point
eviter toute denutrition
au stade d'insuffisance renale preterminale
(clairance de creatinine a 14 ml/min)
2 points
Regime hypocalorique
3 points
en raison du surpoids complique d'hypertriglyceridemie
en prenant soin
2 points
au risque de denutrition
Apports
en raison de I'hypertension (6 g/j de NaCI)
Apports
restreints
restreints
en sodium
en potassium en cas d'hyperkaliemie
280
2 points
3 points
2 points
....2
points
Question 3
15 points
Quelle aurait ete

ner
la
la
mesure de surveillance
frei-
progression de I'insuffisance renale ?
La mesure reguliere de
et le contrdle
Question 4
pour
la plus efficace
de
pression arterielle
la
15 points
celle-ci
Quel traitemenf proposez-vous pour
la crise
de goufte
19 poinfs
Le traitemenf
de
la crise
comporte
repos
2 points
colchicine
points
o per os a dose adaptee d I'insuffisance renale

(diarrhee, risque hematologique)
le
premier jour puis
mg
mg
par exemple 2
par jour pour une duree
minimale de 10 jours
2 points
3 points
traitemenf antalgique
o paracetamol parvoie orale

o vessie de glace sur
la
I'articulation
douloureuse
point
point
prevention des recidives reposera
sur un traitemenf
de fond
o I'allopurinol (ZYLORIC)
a dose adaptee a I'insuffisance renale (ne pas depasser
Question 5
J
Quel
points
traitemenf proposez-vous pour I'hyper-triglyceridemie
points
L'hypertriglyceridemie est probablement
(il
liee
au surpoids
conviendrait cependant d'eliminer les autres causes
d'hypertriglyceridemie, en particulier I'alcoolisme et
le
diabete).
Les mesures d prendre sont essentiellement
hygieno-dietetiques
regime hypocalorique
maintenir les apports lipidiques a
30
des apports energetiques totaux
eventuellement arret de I'alcool
normaliser
(50
% de
les sucres
les
la
points
points
points
.........................
apports glucidiques
ration calorique totale en excluant
d'absorption rapide)
en cas d'inefficacite de ces mesures hygienodietetiques
apres 3 mois de regime bien conduit
introduction
A its-tint*
d'une hypolipemiW **..............*...................,.,,,.,,.,. ..a
poinrs
Concours region nord- 2002
Madame
L,
38
ans, est adressee en consultation pour une
sance renale decouverte a
la suite
insuffi-
d'une hematurie macroscopique
sans douleur. L'hematurie est terminee.
II
n'existe
pas d'autre antecedent personnel pathologique.
une grossesse normale d I'age de 20 ans. Son pere
lage de 45 ans
Madame
et
L pese
il
serait
59
reins sont
douleur.
a eu
decede a
mort d'uremie.
kg pour 1,72
Elle n'a
pression arterielle en decubitus dorsal est
deux
est
Elle
pas d'cedeme. Sa
de 144/84 mmHg.
nettement palpables et leur palpation n'entraine pas
Les
de
Des examens biologiques sanguins
sont effectues
300
Creatininemie
Hemoglobine
Phosphore
Chlore, sodium
Urines
1,9
>t
|imol/l
25 mmol/l
Uree
12 g/dl
Calcium
mmol/l
Protides
potassium dan s
les valeurs
1,90 mmol/l
75
g/l
norma es
Proteinuric
0,3 g/l
Hematurie
300 000/ml
Pas de germe
284
Leucocyturie
50 000/ml
Quelle
est la
chronique
cause
Indiquez
plus vraisemblable
la
les
de
arguments vous permettant de suspecter
for-
tement ce diagnostic.
Quel
est
I'examen simple qui doit vous permettre d'affirmer
dia-
le
gnostic suspecte ?
Indiquez
mecanismes expliquant I'hypocalcemie.
les
Quelles peuvent etre

nique
si
elle n'est
les
consequences de
pas corrigee
Quel traitement allez-vous

cemie
les
donner pour corriger
manque
consequences de
un
recherche-t-on ?
Certe
hypocalcemie chro-
cette hypocal-
Concernant
il
lui
certe
femme
examen
Comment
certe insuffisance renale chronique,
biologique,
lequel
Quelle anomalie
corriger cette anomalie ?
risque d'avoir besoin
de I'hemodialyse chronique dans
quelques mois ou dans quelques annees. Dans cette eventualite,
de pouvoir
prevoir et
faire
que
Quelle que
des seances repefees de
doit-on
soit la
suffisance renale,
lui
que
doit
qui sera choisie au stade terminal
faire ?
de
I'in-
des maintenant penser a proteger
patiente contre certaines maladies. Laquelle en particulier et
on
afin
doit-on
dire ?
methode
on
rein artificiel,
que
la
doit-
Question
15 points
Quelle
cause
est la
la
chronique ? Indiquez
plus vraisemblable
les
de
cefte insuffisance renale
arguments vous permettant de suspecter
for-
tement ce diagnostic.
II
s'agit
probablement d'une polykystose renale
autosomique dominante car. (ft** .10 points
antecedents familiaux d'uremie
sur
palpation de deux gros rein
insuffisance renale
2 sexes a deux generations successives)
une
10 points
point
point
point
point
un mode autosomique dominant
(les
Quel
est
I'examen simple qui doit vous permettre d'affirmer
gnostic suspecte
Une echographie renale

qui montrera
le dia-
deux gros
reins porteurs
de
.10 points
multiples
kystes corticaux en deformant les contours
Indiquez
les
mecanismes expliquant I'hypocalcemie.
16 points
J Au
cours d'une insuffisance renale chronique,
hypocalcemie
survenue d'une
est liee
a une reduction de
par
la
la
1-hydroxylation de la vitamine
responsable d'un
D
6
les reins
deficit
en vitamine
points
2 points
active
conduisant d une diminution de I'absorption

intestinale
2 points
du calcium alimentaire
a une chelation du calcium par
le
phosphore
en exces, en raison de I'hyperphosphoremie

a
la
baisse de la filtration glomerulaire
liee
6 points
Question 4
8
Quelles peuvent etre

nique
po/'nfs
si
elle n'est
les
pas
consequences de
cette
Une hypocalcemie chronique non corrigee

a
la stimulation
hypocalcemie chro-
corrigee ?
de
la
conduirait
de parathormone (PTH)
secretion
responsable d'une augmentation
Celle-ci sera
de
Question 5
Quel
12 points
mie
la
points
4 points
c'est-ddire a une hyperparthyroidie secondaire
...4
resorption osseuse et d'une osteite fibreuse
traitement allez-vous
lui
donner pour corriger
cette hypocalce-
La correction de I'hypocalcemie liee d I'insuffisance renale
chronique passera par, de facon sequentielle
la
o par chelateur du phosphore
pendant
les
2 points
repas
puis la correction
de I'hypocalcemie
o par carbonate de calcium en dehors des repas

o
ef
derives 1-a hydroxyle de
vitamine
Question
12 points
Concernant
manque
il
D apres
les
recherche-t-on 2
II
manque
dont
la
le
3 points
2 points
la
correction de l'hyperphosphoremie....2 points
consequences de
un
3 points
cette insuffisance renale chronique,
examen biologique, lequel ? Quelle anomalie

Comment corriger cette anomalie ?
dosage de
la
bicarbonatemie
..5
points
diminution pourrait temoigner dans ce contexte
d'une acidose metabolique
liee
I'insuffisance renale... ..3 points
Cette acidose metabolique sera corrigee par
I'apport de 2 a
g/j
de bicarbonate de sodium
soit
sous forme de gelules
soit
sous forme d'eau de Vichy Celestins
(500
cc = 2
..2
points
g de bicarbonate de sodium)
ou bien par sirop de
THAM (ALCAPHOR)
en cas de regime desode
strict
2 points
femme
Cette
risque d'avoir besoin
de I'hemodialyse chronique dans
quelques mois ou dans quelques annees. Dans cette eventualite,
de pouvoir
prevoir et
II
faire
que
des seances repetees de
doit-on
lui
rein artificiel,
faut prevoir la creation d'une fistule
preserver au
(bras
.6 points
conviendra done de donner un certain nombre
de conseils pour preserver
maximum
gauche pour un
eviter tout
le
le
3 points
capital veineux
membre
superieur mineur
droitier)
traumatisme sur ce
en cas de perfusion, preferer
de
ll
la
point
point
point
point
membre
(prelevements de sang, perfusions...)
doit-on
dire ?
arterio-veineuse en vue de I'hemodialyse

II
que
afin
les
veines du dos
main
fcudra egalement
100
prevoir une prise en charge a
envisager eventuellement un reclassement professionnel
donner une information
et
(ALD30)
eventuellement debuter
un bilan pre-transplantation renale en vue
de
2 points
I'inscription sur la liste d'attente
Quelle que
soit la
methode
I'insuffisance renale,
qui sera choisie
au stade terminal de
on doit des maintenant penser a proteger
patiente contre certaines maladies. Laquelle en particulier et
que
doit-on faire ?
La patiente doit etre protegee contre
le
risque
d'hepatite virale B
Elle
devra done etre vaccinee contre I'hepatite B
en I'absence d'immunisation prealable
8 points
3 points
1
la
point
f xamen
Une
patiente,
agee de 80
ans, est hospitalisee
progressive d'oedemes des
membres
du
fait
prise
100/65 mmHg,
la
de poids de 10
lis
sont
accom-
kg. La pression arterielle est
souffle. La patiente n'a
ECG
est realise, joint
fait
des cavites
jours,
des oedemes.
en annexe.
L'echographie renale montre 2 reins de 14

tation
pas de diabete
ne prend aucun medicament sauf du furosemide depuis 8
donne par son medecin du
Un
I'apparition
frequence cardiaque a 120/min. L'auscultation
cardiaque ne montre pas de

et
de
inferieurs bilateraux, blancs,
symetriques, mous, indolores, depressibles et declives.
pagnes d'une
2004
(lassant National
cm de grand axe
sans
dila-
excretrices.
L'echographie cardiaque montre une discrete dilatation des cavites
cardiaques (VG
et VD),
gauche normale
(fraction
avec une fonction systolique du ventricule

d ejection 65
d'hyperfension arterielle pulmonaire.
%), sans valvulopathie,
ni
signe
Les
examens biologiques
son) les suivants
Glucose
4,4 mmol/l
Sodium
129 mmol/l
Potassium
3,7 mmol/l
Chlore
94 mmol/l
24 mmol/l
Calcium
1,94 mmol/l
Protides
HCO3
Phosphore
Albumine
10 g/l
322
Creatinine
AlAT
Phosphatases alcalinesl06 Ul/I
Urines
total
1,5
840
ASAT
27
Ul/I
Creatine kinase
24
Ul/I
Triglycerides
CRP
mmol/l
(imol/l
1,43 mmol/l
24 mg/l
Proteinuric
3,5
Hematurie
Quel
g/l
34 mmol/l
Uricemie
|imol/l
15 Ul/I
Cholesterol
35
Uree
15 (i.mol/1
Bilirubine totale
1,84 mmol/l
est le
g/24
3
heures
000/mm3
Leucocyturie
mecanisme des cedemes dans ce cas
4 000/mm3
Analysez I'ECG.
Quel diagnostic syndromique
les
anomalies du bilan biologique vous
permettent-elles d'evoquer ?
Comment
interpreter la
calcemie
Interpretez I'electrophorese des proteines urinaires et I'electropho-
rese des proteines seriques ?
Quelle prescription medicamenteuse
Devant ces anomalies

Quelles sont
lui
une ponction-biopsie renale.
est realisee
proposez-vous
a rechercher
et quelles
complica-
tions peut-on craindre ?
La biopsie renale ne montre pas

laire
ou
interstitielle,
arteriels positifs
pour
de
proliferation cellulaire glomeru-
mais des depots intraglomerulaires et

le
rouge
Congo
et la thioflavine.
intra-
['immunofluo-
rescence met en evidence des depots de chames legeres de type
lambda. Quel
Quelles sont
est le
les
type histologique de
I'atteinte
autres localisations possibles
de
Quel traitement symptomatique proposez-vous
renale ?
cette affection ?
Electrocardiogramme
Electrophoreses sanguine
et urinaire
Electrophorese du serum
PROTEIN3S
ALBUM INE
Soit
34
45,3
15,4
4.1
Soit 1.4
ALPHA
Soit
27, 9
9.5
BETA
Soit
GAMMA
Sole
Albumine/Giobulines
15, 1
5.1
7,6
2.G
C.83
DES URINES
FRACTION
ALBUM INE
ALPHA 1
ALPHA 2
BETA
GAMMA
77.9
5.9
4
10.1
1.8
COMMENTA I RE
VOLUME DES 24 K
ml
PROTEINURIA
:3,3I g/1
(mthode au rougo de p/rogallol)
:
I"
!
Quel
mecanisme des cedemes dans ce cas
est le
10 points
L'augmentation de
la
permeabilite des glomerules
aux proteines
2 points
conduit a une albuminuric plus importante
que
la
capacite de production d'albumine par
le
foie
done a une hypo-albuminemie
L'hypo-albuminemie est responsable d'une diminution
de
2 points
la
pression oncotique intravasculaire
responsable d'une
fuite
intravasculaire vers
le
d'eau
secteur
et
2 points
de sodium du secteur
2 points
interstitiel
du systeme renine-angiotensine-
[.'activation
une reabsorption de sodium
2 points
Analysez I'ECG.
10 points
I
Rythm6
Frequence
Axe
tachycardie a environ
difficile
au plan
2 points
sinusol
a determiner car
il
90/m In
<.
est perpendiculaire
frontal
Amplitude
et
morphologie des ondes P normale
Espace PR normal d 160 ms

Elargissement des
QRS
Anomalies de
en
V1,V2 V3
(
repolarisation
la
et
et
Quel diagnostic syndromique

permettent-elles d'evoquer ?
protidemie <
60
point
2 points
1
point
point
sous-decolage)
secondaire au trouble de conduction
point
D3
(ondes T negatives
10 points
d 120 ms en rapport
avec un bloc de branche droit complet
poinTS
I.
g/l
les
anomalies du bilan
3ique vous
Question 4
Comment
calcemie
interpreter la
JO points
II
s'agit
d'une fausse hypocalcemie
liee
8 points
a I'hypo-albuminemie
On
peut calculer
la
calcemie corrigee (mmol/l)
Calcemie corrigee =
calcemie observee (40-albuminemie) x 0,02
lei
J On
calcemie = 1,84 + (40 - 10) x 0,02 = 2,44 mmol/l
point
peut egalement mesurer au laboratoire
calcemie ionisee
la
Interpretez l'electrophorese des proteines urinaires et l'electropho-
70 points
rese des proteines plasmatiques ?
L'electrophorese des proteines urinaires montre
une proteinuric a 3,31 g/l
que
2 points
cette proteinuric est essentiellement
constitute d'albumine
point
ce qui confirme son origine glomerulaire
point
une hypoprotidemie a 34 g/l (normale
point
une hypo-albuminemie (normale
point
L'electrophorese des proteines seriques

:
60
35 - 45
une hyper alpha 2 globulinemie (normale
une
I'absence de pic migrant dans
hypogamma
globulinemie (normale
les
gamma
Quelle prescription medicamenteuse
lui
80
g/l)
g/l)
:
5 - 8 g/l)
point
- 12 g/l)
point
globulines
2 points
proposez-vous ?
?0 points
Diuretiques
I'anse
6 points
dose adaptee pour obtenir une perte de poids
d'environ
de
kg par jour initialement
avec surveillance clinique (aedemes, pression
et surveillance
les
point
point
point
biologique (kaliemie, natremie,
creatininemie)
point
arterielle,
diurese, poids quotidiennement)
thiazidiques et les epargneurs
de potassium sont
contre-indiques en raison de I'insuffisance renale
Devant ces anomalies

10 points
Quelles sont
est realisee
une ponction-biopsie renale.
a rechercher
et quelles
complica-
tions peut-on craindre ?
_J
Les contre-indications a rechercher sont
un rein unique (anatomique ou fonctionnel)
une hypertension
arferielle
point
non controlee
ce qui n'est pas
le
un trouble de
coagulation
la prise recente d'anti-agregant plaquettaire
cas
point
point
o hematome sous-capsulaire
point
o hematome
la
ici
Les complications d craindre apres une biopsie renale sont
Question 8
10 points
saignements
point
o choc hemorragique
point
o hematurie macroscopique
point
o caillotage des voies excretrices
point
point
point
retro-peritoneal...
arterio-veineuse
fislule
ponction d'un organe de voisinage (rate, foie, colon)
La biopsie renale ne montre pas

laire
ou
interstitielle,
arteriels posirifs
pour
de
proliferation cellulaire glomeru-
mais des depots intraglomerulaires

le
rouge
Congo
et intra-
et la thioflavine. L'immunofluo-
rescence met en evidence des depots de chaines legeres de type
lambda. Quel
II
s'agit
AL
est le type histologique
d'une amylose
de
I'atteinte
renale
points
tion
J
Quelles son*
les autres localisations
possibles
de
cette affection ?
0 points
2 points par organe touche
Cceur
insuffisance cardiaque, troubles
de
la
conduction, troubles
du rythme
Appareil digestif
langue
depots dans
intestin
macroglossie
les
glandes salivaires
troubles du transit, malabsorption, hemorragies
Systeme nerveux autonome
hypotension en particulier
orthostatique
Graisse sous-cutanee - Peau (purpura)
_l
Systeme nerveux peripherique
syndrome du canal carpien
polyneuropathie
QuestionlO
10 points
Foie
Quel
cholestase - hepatomegalie
traitement symptomatique proposez-vous ?
Traitement du syndrome nephrotique

traitement par diuretique de I'anse
outre
regime desode (NaCI 2 g/iour)
traitement des complications du
le
o discuter
le
syndrome nephrotique
point
point
2 points
traitement de ('hypercholesterolemia
par une statine
o discuter
les
point
point
anticoagulants en raison de I'intensite
du syndrome nephrotique
(albuminemie inferieure a 20
g/l)
Traitement nephroprotecteur
anti-proteinurique
inhibiteurs
ou antagonistes des recepteurs de I'angiotensine

a posologie adaptee a
eviction
de
la
II
2 points
tolerance tensionnelle
tout nephrotoxique en raison
de I'insuffisance renale
point
point
Surveillanco clinique et biologique reguliere
L'ensemble de ces traitements est a discuter
en fonction de
et
I'etat
general de cette patiente de
80 ans
en raison du pronostic sombre de I'amylose AL
COMMENTAIRES
II
est bien difficile de predire la grille de correction des questions 6 et 10 tont celles-ci sont che-
vouchontes.
Les mesures citees dans
lo
devolution chronique.
faut bien
II
porfaitement discutable de
n'est
reponse a
la
question 10 sont applicobles a tout syndrome nephrotique
evidemment temperer
traiter I'hypercholesterolemie
la
reponse dans ce cas precis.
II
est en effet
chez cette patiente dont l'esprance de vie
que de quelques mois ou d'instaurer des medicaments nephroprotecteurs (risque d'hypotension,
d'hyperkaliemie...).
dans
Achieve d'imprimer en janvier 2005

de Normandie Roto Impression s.a.s.
les ateliers
61250 Lonrai
N d'impression 05-0059
Depot legal fevrier 2005
:
Imprime en France

N phrologie+-+Les+dossiers+du+DCEM+-+Ellipses Text

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College Universitai re

Collection d/rigee par Richard Delarue et Jean-Sebastien Hulot

Hopital Necker, Paris

Sous I'egide du College Universitaire des Enseignants

Service de Nephrologie, Hopital

Service de Nephrologie, Hopital Saint-Louis, Paris

Les dossiers ont ere rediges

1'Examen Classant National. En

volonte de preparer au mieux a

specialites concernees. C'est

par des collegues

d'hypertensiologie. Enfin et surtout,

Rossignol (Paris) pour

Docteur Aurelie Hummel, non seulement pour avoir

ameliore I'ensemble de cet ouvrage mais aussi pour tout

done I'occasion pour moi de remercier

leur aide et leur disponibilite les Docteurs Fabrice Prunier

(Angers) pour les dossiers de cardiologie, Nicolas

dossiers transversaux n'auraient pas ete complets sans

une relecture rigoureuse

fascicule, je I'espere, constituera un outil efficace

diants preparant I'Examen Classant National ou souhaitant simple-

Marketing SA. 20()5

propriclc intcllcclucllc n'aulorisanl,

3" a), d'une pan. que les

copies ou reproductions strictcmcnl rescrvecs a 1'usa^e

non destinees a une utilisation collective , et d'autrc pan. que

de cas cliniques redige par

les editions Ellipses. La resolution

Dr Anglicheau vient a point

devaluation principale des examens du deuxieme cycle

une discipline neces-

une formation medicale etendue, au carrefour de diverses

maladies infectieuses. Cet aspect

pline se prete particulierement a la transversa lite, exercice

avec particulierement de perspicacite. Dans ce

cliniques qui I'ameneront a approfondir

I'ensemble des questions de nephrologie. Ces cas sont judicieuse-

d'une precieuse aide pour

cliniques reste souvent d'actualite

doute par exemple, que

sur les troubles hydro-electrolytiques seront

cheminement du diagnostic clinique

commentaires physiopothologiques accom-

reponses permettent egalement au

encore pour longtemps

manuel ne peuvent que se

qui ont participe a la relecture

cette initiative, rejoignant

I'approche de I'enseignement par problemes qui est devenue une

pedagogique hautement efficace pour

particulierement prisee des enseignants.

La reussite a 1'Examen Classant National du

second cycle des etudes

regulier a I'epreuve. Les

Les groupes d'auteurs, specialistes

praticiens. Les dos-

associent cas cliniques originaux et dossiers d'annales. Les dos-

originaux regroupent I'ensemble des questions de

en introduisant des dossiers transversaux, dans

veau programme. Une correction avec un bareme

chaque dossier permet une auto-evaluation

leur caractere classique