oracocenteza, procedura numita si

punctie pleurala
3 years ago by Dr. X 0

22

EmailShare

Toracocenteza, procedura numita si punctie pleurala, este o procedura medicala in

care se vizeaza drenarea unei cantitati de aer sau de lichid adunate in cavitatea
pleurala (formata uneori de catre cele 2 straturi viscerale si parietale ale pleurei.
Pentru efectuarea unei toracocenteze se va folosi un ac sau un cateter, procedura
aceasta fiind efectuata in scopul ameliorarii simptomelor resimtite de catre bolnavi,
precum si pentru recoltarea de analize, care se determine exact felul lichidului si
continutul acestuia. Mai mult, prin toracocenteza nu se extrage doar lichid seros, ci
poate fi folosita si pentru introducerea direct la locul de actiune a unor antibiotice sau
chiar citostatice.

Trebuie mentionat ca orice acumulare de lichid in cavitatea pleurala se numeste

revarsat pleural. Aceste acumulari pot fi de mai multe feluri:

inchistate (de regula, ele sunt delimitate de pozitia anatomica a plamanului, a

muschiului visceral diafragm, de lobii pulmonari, precum si/sau de mediastin.
In cazul acestora, este esentiala stabilirea exacta a locului in care s-a format
revarsatul pleural, intrucat o punctie intr-un alt loc poate avea consecinte
nefaste;
libere. In acest caz, cantitatea de lichid isi modifica pozitia in functie de
eventualele miscari ale bolnavilor, actionand asadar conform principiului
gravitational. In acest caz, toracocenteza se va face intr-o pozitie decliva, nu
inainte ca un set de radiografii sa fi confirmat faptul ca lichidul se afla in
miscare si nu e inchistat.

Unde se face punctia?

Punctia pleurala se face, conform manualelor, in spatiul intercostal 8.

Medicii iau in considerare si faptul ca, datorita miscarilor de inspir si expir, muschiul
diafragmatic urca si coboara, de regula pana la nivelul coastei cu numarul 6, ba chiar
poate sa-si mentina pozitia la pacientii cu unele conditii patologice. Cele mai

frecvente greseli in efectuarea acestei proceduri au la baza o punctie efectuata prea

jos. Totusi, exista si riscul de atingere a splinei (caz in care, cel putin uneori, apare
riscul efectuarii unei splenectomii in regim de urgenta), precum si a ficatului.
Ultimele 2 cazuri sunt banuite intotdeauna cand in seringa nu se extrage nimic sau se
extrage sange.

Materiale necesare toracocentezei

In practica spitaliceasca se gasesc truse speciale, care contin comprese sterile, solutii
dezinfectante, manusi sterile, agenti anestezici (cel mai frecvent fiind Xilina de 1%),
seringi de 10-20 de ml, ace de 22-25 G, caterere, borcane, eprubete etc.

Cum decurge procedura?

Toracocenteza incepe prin asezarea pacientului in decubit dorsal, adica intins pe
spate, in functie si de locul ales al punctiei. De exemplu, se poate intampla ca
pacientii sa aiba nevoie de punctie axilara, caz in care vor fi pozitionati tot in cubitus
dorsal, cu mainile sub sau deasupra capului.
Dupa dezinfectarea zonei alese pentru punctia pleurala, se va injecta anestezicul local
subcutanat, dupa care se va introduse un ac lung, de 22 G (cel mai adesea, exceptie
facandu-se uneori in cazul copiilor). Medicii stiu cand au ajuns in spatiul pleural
intrucat rezistenta intalnita la impingerea acului scade brusc. Urmeaza apoi o prima
aspiratie a lichidului, pentru a se vedea daca nu cumva a fost atins un vas de sange. In
cazul in care se intalneste sange, se extrage acul si se incearca punctia intr-un alt loc.
Dupa ce se se gaseste lichidul, se inlocuieste acul cu un cateter si se vor extrage circa
50 de ml, care vor fi recoltati pentru analize si care vor fi fi trimisi de indata la
laborator. Dupa aspiratia celor 50 de ml de lichid, acul de punctie va fi conectat la un
vas de sticla cu ajutorul unui tub de politen si se va face aspiratia resutului de lichid.

La sfarsit, se scoate cateterul si locul toracocentezei este pansat steril, dupa care se
trimite pacientul la o radiografie toracica pentru a vedea din timp daca nu cumva
apare un pneumotorax (daca nu cumva se acumuleaza aer intre plamani si peretele
toracic).
De regula, toracocenteza este considerata a fi o procedura sigura, dar cu cateva riscuri,
anume aparitia socului pleural, implicit a sincopei respiratorii, respectiv aparitia
pneumotoraxului, cauzat cel mai adesea de patrunderea aerului in cavitate mare. De
asemenea, ca in cazul oricarei interventii, locul punctiei se poate infecta cu stafilococi
aurii sau alti agenti microbieni, despre care se stie ca se gasesc din plin in unele
unitati spitalicesti.
Bibliografie:
1. paginile 215-220 din manualul de

Presentation Transcript

Investigatiiparaclinice in pneumologie

EXAMENE PARACLINICE
Date generale
Examenele paraclinice reprezint suma examinrilor care se efectueaz pentru a aduce
date semnificative pentru precizarea:

localizrii i ntinderii leziunilor (examene morfologice);

afectrii funcionalitii sistemului respirator (explorri funcionale);
agentului, factorului ce a determinat boala (examene etiopatogenetice)

Explorri morfologice

Radiologia toracic
Radioscopia
Tomografia
Bronhografia

Explorri funcionale

presiunea parial de oxigen(PaO2 ) are valoare normal de80-100 mm Hg.

Scderea SaHbO2 sub 95% i a PaO2 cu peste
10 mmHg se numetehipoxemie i obiectiveaz insuficiena respiratorie.

presiunea parial a CO2 (PaCO2) din sangele arterial se determin prin

metodaAstrup. Valoarea normal este de 40+/2 mmHg. Creterea PaCO2 peste
45 mmHg; evideniaz
hipercapnie i semnific insuficien respiratorie. CO2 n
sngele arterial

teste ventilatorii: volume, capaciti, debitepermit depistarea insuficienei

pulmonare i a celor mai frecvente boli care o pot produce.Tipul si gradul de
insuficienta respiratorie si mecanismul perturbat se apreciaza prin spirometrie

Explorarifunctionale
Determinarea pH-ului prin metoda electrometric, cu ajutorul unor aparate numitepHmetre. Are valori normale 7,35-7,42. Scderea pH-ului sub 7,35 semnific
acidozrespiratorie i este corelat cu unele forme de insuficien respiratorie.
Cunoscand PaCO2 i pH-ul, cu ajutoruldiagrameiAstrupse pot determina :
- bicarbonatul standard
- bazele tampon i
- excesul (deficitul) de baze care definescechilibrulacidobazic

Explorrietiopatogenetice

bacteriologice - din sput

exudat faringian, secreie nazal
lichid pleural
aspirat laringotraheal, bronic
secreie gastric (pentru bacilul Koch)
I.D.R. la PPD;
teste alergologice
HLG, VSH, Proteina C reactiv, Fibrinogen
Imunoglobuline serice

Examenele radiologice

Examenele radiologice relev elemente ale morfologiei sistemului respirator

preciznd topografia, ntinderea leziunilor.
Principalele examene radiologice sunt: radioscopia, radiografia, tomografia,
bronhografia.

Radioscopia are dezavantajul iradierii importante att a pacientului ct i a

medicului.
Radiografia pulmonar se face din fa i din profil, bolnavul fiind n inspiraie
forat.
Rolul asistentei:

pregtirea psihic a pacientului (i explic necesitatea investigaiei, anun

momentul i locul efecturii, condiiile n care se efectueaz, cum trebuie s
coopereze);
pregtirea fizic (ajutarea pacientului s adopte poziia indicat de medic).

Tomografia nregistreaz imaginea plmnului i a mediastinului la diferite

adncimi (seciuni).
Examinarea permite precizarea cu exactitate a sediului i ntinderii leziunilor
cu localizare pulmonar ct i mediastinal care nu apar pe o radiografie
obinuit.

PLEUREZIE BAZALA STANGA

Radiografie toracic:
opacitate lichidian bazal cu concavitatea in sus

NEOPLASM PULMONAR CENTRAL

PNEUMOTORAX STANG
Radiografie toracic hipertransparena hemitoracelui, fr desen pulmonar, cu
plman colabat la hil
Puncia pleural este terapeutic i evacuatorie

HIDROPNEUMOTORAX
Frecvent apare (asocierea unor imagini mixte) hidropneumotorax in urma toracentezei
evacuatorii

ATELECTAZIA STANGA
Atelectaziaeste un sindromdeterminat de obstruciauneibroniiavandcaurmare un
defect de ventilare pe o zon aferent realizand sindromul clinic de condensare cu
bronieobstruat.
Cauzele pot fi multiple: corpi strini, adenopatii compresive, tumori endobronice
Peradiografiatoracica opacitate retractil, atragerea de partea bolnav atraheei,
diafragmului, cordului

METASTAZE PULMONARE

Indicatii

Indicatiidiagnostice:
pleureziicronice- ptdiagn. de neoplasm sau Tb, stadializare NBP si a
mezoteliomului
Masepleuralefararevarsatlichidian
Pneumotoraxspontan
Tumorimediatinale
Bolipulmonaredifuzesiopacitatilocalizateperiferice
Indicatiiterapeutice

Evacuareadepozitelor de fibrina, membranelorpiogene, a

cheagurilorlizaaderentelor, deschidereapleureziilorinchistate,
pleurodezachimica, extragerecorpistrainiintrapleuralietc

Bronhografia este examenul radiologie prin care se pune n eviden arborele

bronic dup introducerea substanei de contrast (lipiodolului) n cile
respiratorii cu ajutorul unei sonde.
Lipiodolul se elimin rapid prin expectoraie sau se resoarbe; nu se
administreaz la pacieni alergici la iod i n timpul bolilor pulmonare acute.
Metoda permite precizarea sediului i ntinderea dilataiei bronice, a
stenozelor bronice, a unor leziuni tuberculoase sau cancere bronice.

Rolul asistentei:

va explica pacientului necesitatea investigaiei radiologice, va anuna

momentul i locul efecturii, i va acorda sprijinul necesar n funcie de
nevoile acestuia;
pregtirea materialelor necesare;
se anun pacientul s nu mnnce n dimineaa examenului;
n timpul examinrii pacientul va fi aezat n decubit dorsal, servete medicul
cu materiale i instrumente necesare efecturii anesteziei locale i introducerii
substanei de contrast n arborele bronic;
va ajuta pacientul s-i schimbe poziia - decubit lateral stng, drept, poziie
Trendelenburg, etc.
dup examinare avertizeaz pacientul s nu mnnce i s nu bea timp de 2 ore
(pn la dispariia efectului anesteziei);
atenioneaz pacientul s colecteze sputa cu substana de contrast n
scuiptoare (s nu o nghit).

Determinarea gazelor sanguine

Se recolteaz snge arterial din artera brahial, radial sau femural din care se
va determina saturaia hemoglobinei n O2 (N>95 %) i presiunea parial a
CO2 (N = 402mmHg).

Intervenii nursing

pregtirea materialelor necesare: dezinfectant (alcool), tampon, leucoplast,

compres steril, ace, seringi;
dup puncionare se va comprima locul punciei, aproximativ 3 minute pentru
a preveni formarea unui hematom, apoi se aplic o compres steril;
notarea datelor personale i trimiterea probei la laborator.
Scderea saturaiei Hb n O2 sub 95% definete hipoxemia iar creterea CO2
peste 45 mmHg - hipercapnia; acestea sunt semne de insuficien respiratorie.

Toracocenteza

constain drenareaaeruluisau a lichidului din cavitateapleurala, prininsertiaunui

ac saucateterprinpereteletoracic.

Pulsoximetria

este cea mai rspndit modalitate de monitorizare n anestezie i terapie

intensiv.
este o metod continu, noninvaziv de msurare a nivelului saturaiei de
oxigen din sngele arterial. Msurtoarea este efectuat prin plasarea
senzorului uzual pe deget la aduli i pe mn sau picior la nou nscui.
practic, pulsoximetria reprezint un indicator global de oxigenare, fiind o
modalitate de monitorizare att cardiovascular ct i respiratorie.

Pulsoximetria

exist o echivalent ntre SpO2 PaO2

80-100 mm Hg corespunde cu 95-100% SpO2
60 mm Hg corespunde cu 90% SpO2
40 mm Hg corespunde cu 75% SpO2
Limitele metodei sunt date de prezena carboxihemoglobinei, de anemie,
hipovolemie, hipotensiune, hipotermie, micare, agitaie.

Aparatul poate monitoriza saturaia de oxigen i pulsul pacientului pe o

perioad de pn la 100 ore.
Mic, cu greutate redus, uor de folosit este ideal n spitale, centre medicale,
acas nainte i dup efectuarea activitilor sportive.

Pulsoximetru

Toracentezapunctiapleurala

utila in stabilireadiagnosticului de pleurezie( dupace a fostconfirmat radiologic

si clinic)Se efectueaza un bilantbiochimic, citologicsi bacteriologic
Se foloseste in scopdiagnostic (bacteriologic, citologic) sauscopterapeuticevacuator (pentruameliorareaventilatiei)
precumsipentruintroducereaunormedicamente ( antibiotice, citostatice).
Concomitent se poate efectua biopsie pulmonar.

Se efectueaz n spital n condiii de asepsie. Trebuie s se obin acceptul

pacientului pentru a coopera n timpul aspiraiei.

Materialenecesare

Solutieantiseptica -betadina;
Manusi sterile;
Compresesterile, leucoplast
Seringa mica - anestezic (10 ml);
Anestezic local (xilina);
Cateter
Seringamare (60 ml);
Robinetcu treicai: unulpentruseringa de 50 de ml, unulpentrutubul de
aspiratiesicelalat se concteaza la cateter;
Tubulaturade plastic;
Recipient colector (1-2 L);
eprubete sterile

Pregatireapacientului

Fizicasipsihica
- se explic pacientului gestul medical ce urmeaz a fi efectuat,ratiunea
acestuia ,beneficiul scontat,riscul eventual,precum si masurile medicale de
minimalizare a acestuia Manevra nu va fi facut fr consimtmntul
pacientului.

Pregatireapacientului

Premedicaie:
se administreaz codein ,cu o or inainte, pentru prevenirea tusei
atropin 1% s.c. administrat cu 20-30 minute inaintea punctiei pleurale pentru
a evita socul vagal, n absenta contraindicaiilor ( glaucom sau adenom de
periuretral cu retentie cronic de urin )
Ne se administreaz medicatie sedativ -benzodiazepine sau opiacee- datorit
riscului de detres respiratorie,n special la vrstnici

Pozitiapacientului

- clasic: bolnav aezat pe marginea patului, cu torace uor flectat anterior i

coate sprijinite pe genunchi (deschidere maxima a spatiilor intercostale),
sustinut de ajutor in aceasta pozitie;
- poziie seznd, calare pe scaun,cu fata la spatarul acestuia ,cu bratele
sprijinite pe spatar sau cu bratul de partea hemitoracelui punctionat ridicat
deasupra capului
poziie seznd, pe scaun,in lateral cu partea sanatoas inspre spatarul
acestuia,cu
bratul de partea sanatoasa sprijinit pe
spatar ,iar celalalt brat ridicat deasupra
capului, punandu-se n evident locul de
electie al punctiei.

Pozitiapacientului

Tehnica

dezinfectia regiunii cu tinctura de iod

anestezie strat cu strat (inclusiv pleura);
se asteapta 10-15 minute instalarea efectului
reperare cu varful indexului a marginii superioare a coastei ce delimiteaza
inferior spatiul intercostal respectiv;
cu acul montat la seringa, sau cu un robinet cu 3 cai interpus intre ac si seringa
(daca se doreste evacuarea colectiei lichidiene ),se patrunde brusc,
perpendicular, prin piele, razand cu marginea superioara a coastei
aspirare de lichid, 20-30 ml pentru analiza biochimica, bacteriologica,
citologica;

Tehnica

in cazul punctiei terapeutice se vor evacua maxim 1500 ml de lichid pleural

intr-o sedin terapeutic.
nchiderea robinetului si retragerea acului, masare a locului de punctie cu
tampon de alcool, pansament steril.
eprubetele cu lichidul recoltat ,etichetate corespunztor ,se vor transporta la
laborator
se ndeparteaz materialele folosite respectnd PU

Complicatii

Tulburari vagotonice: transpiratii reci,paliditate, bradicardie , hipotensiune

arteriala- uneori sincope, lipotimii
Suprainfectia cu un germene piogen
Pneumotorax- risc crescut pacientii emfizematosi si cu pleurezii neoplazice
Sindromul de intoleranta la evacuarealichidului (prea rapida)- senzatie de
strictura toracica, tuse opresiva, dispnee si stare de rau general- edem
pulmonar acut unilateral

Incidente

lezare a unui vas din pachetul subcostal, cu scurgere de sange pe ac ,durere vie
iradiat intercostal,hematom al peretelui retragere a acului, compresie
local;
inteparea plamanului, cu scurgere de sange aerat retragere a acului;
oprire brusca a jetului (obliterare a acului de catre pulmon sau false
membrane) ce denot evacuarea aproape total a lichidului, fie obstruarea
lumenului acului printr-un fragment biologic mobilizare a acului,
dezobstructie cu mandren;Daca suspicionam o pleurezie inchistat cu
cloazonri,dup reverificare radiologic se va repeta puncia la nivelul altui
spatiu intercostal
punctie alba eventuala repetare sub ghidaj echografic.
tusea apare relativ frecvent si impune oprirea manevrarii acului,retragerea
usoara a acestuia si /sau intreruperea temporara a evacurii pleurale.Uneori
tusea precede instalarea sincopei vagale

Toracoscopia

permite vizualizarea spatiului pleural

se pot explora si celelalte structuri: diafragm, mediastin, pericard, coaste ,
coloana vertebrala toracica, si prin pleura viscerala insasi parenchimul
pulmonar
se obtine astefel o vedere panoramica a structurilor intratoracice

Incizie mica a pielii

Anestezie locala
Tehnica cu trocarul
mod. from Netter Atlas

Pleuroscop semirigid(semiflexibil) (Olympus)

Ernst A et al. A Novel Instrument for the Evaluation of the Pleural Space. Chest
2002;122:1530-1534

Inspectie directa prin intermediul toracoscopului

Toracoscopie video asistata

Inducerea pneumotoraxului- se efectueaza toracenteza introducand aer dupa

evacuarea lichidului si se controleaza radioscopic colapsul pulmonar obtinut
Anestezie locala
Introducerea trocarului(pacient culcat lateral pe latura sanatoasa)-incizia dermului ci
bisturiul, deschiderea tes.subcutanate si musc cu foarfece cu vf boante- trocarul este
introdus prin bresa- sp VI ic LAA-pt leziuni neoplazice, o eventuala perforare
secundara

Tehnica de executie

Explorareacavitatiipleurale- pleura parietala, diafragmatica, viscerala

Biopsiipleurale
pulmonare
Drenajul pleural-reexpansionare
pulmonara, evaluare
de pierderi sanguine
Talcaj pleural-pneumotoraxspontan, pleureziineoplazicesicelerecidivante

Contraindicatii

Fibroze pulmonare grave

Anevrisme pulmonare arterio-venoase
Suspecti de chist hidatic
Hipertensiune pulmonara sigura
Leziuni pulmonare foarte vascularizate
Tulburari de coagulare
Dispnee de repaus, insuficienta cardiaca si respiratorie severa

Complicatii

Empiem (mai ales la cei cu drenaj toracic)

Hemoragii masive- rar

Diseminare neoplazica de-a lungul traiectului de incizie parietala toracica
Emfizem subcutanat
Emfizem mediatinal- rar
Complicatii cardiace anestezia e insuficenta
Embolia gazoasa
Fistula bronhopleurala
Perforarea plamanului

Related Presentations
More by User

Trending SlideShows on SlideServe ...

1286 Views Clinton vs. Trump: the fi...

1721 Views The Obamas' last state di...

MIASTENIA GRAVIS Investigatii paraclinice Tratament - Conf. dr....

overton

Recommandations de la Socit de Pneumologie de Langue Franaise...

yuki

Items des ECN concerns par ce cas clinique : 5 les examens...

haru

Il tait une fois la pneumologie - Ventilation par masque une...

etan

Il tait une fois la pneumologie - Ventilation par masque une...

malia

PNEUMOLOGIE . - Pneumologie. cours 1 annee ecole manipulateurs...

trella

Modulul 23: PNEUMOLOGIE SI NURSING SPECIFIC - Prof. tania bararu...

moe

Pneumologie: LES EPREUVES FONCTIONNELLES RESPIRATOIRES Cours...

kay

Livre blanc pneumologie - Objectifs . tat des lieux dfinir...

mervyn

____ __________ ____ __ _____ __ ______ _ ___________ - ____...

latona

Pr. Christophe Pison, MD, PhD Clinique Universitaire de Pneumologie

amena-hardy

PNEUMOLOGIE Rinofaringita acuta Adenoidita - acut, subacut,...

munin

B. Nemery, MD, PhD Arbeids-, Milieu- en Verzekeringsgeneeskunde &...

kolya

B. Nemery, MD, PhD Arbeids-, Milieu- en Verzekeringsgeneeskunde &...

belle

Recherche en pneumologie Etat des lieux (1) - Annuaire de la...

garron

EXAMEN CLINIQUE EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN

PNEUMOLOGIE - Examen...
palila

View More Presentations