FORMULAR 1

DECLARAIE
PRIVIND NENCADRAREA N SITUAIA DE
CONFLICT DE INTERESE
Subsemnatul

......................................................................................................,

domiciliat

........................................................................................................................., posesor al C.I. seria ....... nr.

........ eliberat de ........ la data de ............ avnd CNP .............................., n calitate de candidat pentru
poziia de Membru in ................................................... al .................................................................
Declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedura de selecie a candidailor
pentru poziia de Membru in ................................................ al ................................................................. i
a sanciunilor prevzute de Codul penal privind falsul n declaraii , c prin ocuparea poziiei pentru care
mi-am depus candidatura, nu m aflu n situaia de conflict de interese sau incompatibiliti, aa cum sunt
acestea definite de legislaia n vigoare din Romania.

Subsemnatul declar ca informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si

inteleg ca Autoritatea publica tutelara are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii
declaratiilor, orice informatii si documente doveditoare in conformitate cu prevederile legale.

Data completrii .....................

___________________________
(Nume, prenume)
___________________________
(Semntura)