Historia Clnica de Pediatra

SALA F1
NOMBRE: VALENCIA SOLIS MAHOLY
PACIENTE
EDAD: 7 AOS; 5 MESES

HC:2462043
INTERROGATORIA: MADRE DE LA
C.I: 0931220727

FECHA DE NACIMIENTO: 15 DE JULIO DEL 2009

SEXO: FEMENINO
CIUDAD DE RESIDENCIA: GUAYAQUIL SECTOR LAS IGUANAS
FECHA DE INGRESO: 11 DE NOVEMBRE DEL 2016

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor abdominal y fiebre

EVOLUCIN
Madre de la paciente escolar femenina quien cursa primeras horas de
hospitalizacin ingresa por cuadro de dolor abdominal en hemiabdomen
izquierdo ms masa palpable en el mismo. Adems en ltimas 48 horas
fiebres no cuantificada.
Se trata de una paciente con APP de Nefroblastoma a quien se le realizo
una nefrectoma izquierda 26-oct-2015 DR OCANA posteriormente valorada
en Solca donde recibi radioterapia y quimioterapia con posterior estudio
de imagen donde no se visualizaban masa abdominal , pero por masa
palpable realizan nuevo estudio radiolgico donde visualizan masa de
crecimiento rpido ms imgenes compatibles con metstasis en hgado y
pulmn. Es valorado por nefrologa donde se indica ingreso y valoracin
conjunta con urologa oncologa y nefrologa
Actualmente paciente no presenta sintomatologa y en espera de su ciruga.

Antecedentes patolgicos personales: NEFRECTOMIA IZQUIERDA POR

NEFROBLASTOMA (polo superior de rin izquierdo 26-10-16 nefrectoma
por el Dr Ocaa con posterior riadioterapia y quimioterapia en SOLCA)
ENF URINARIA :NEFROBLASTOMA IZQUIERDO TRATADA CON QUIMIOTERAPIA
ENF ONCO-HEMATOLOGICAS : nefroblastoma izquierdo estadio ii-b grupo
alto riesgo con exeresis octubre 2015 (dr ocana) recibio quimioterapia y
radioterapia 14 sesiones , biopsia informa tumor de willlms histologia
estndar componente blastematoso regular 60% estromal 40%se asocia a
intensa fibrosis estromal y del tejjido peritumoral el tumor compromete los
2/3 del rion y se extiende fuera del mismo

Antecedentes patolgicos familiares:

Padre con HTA y cardiopata isqumica IQ /Ta con CA mama Y otra fallecida
con CA no especificado /cirrosis heptica abuela materna fallecida
Alergias: no refiere

Examen fsico General

Paciente orientado entiempo y espacio colaborador en posicin activa
electiva. Facie tranquila no se observa adenopatas en regin del cuello,
torax simtrico ruidos cardiacos rtmicos campos pulmonares ventilados,
abdomen blando depresible en hemiabdomen izquierdo se palpa masa que
abarca todo hemiabdomen algo dolorosa y las extremidades simtricas sin
edema, llenado capilar 2, tonos y reflejos conservados
Regional

Aspecto General: Aceptable

Color de la Piel: Plido
Estado De Hidratacion: Hidratado
Estados de Conciencia: Alerta
Estado de Dolor: Leve
Condicin al Llegar: Consciente
Orientado en Tiempo: Si
Orientado en Persona: Si
Signo Vitales
Frec Respiratoria: 22 Res/Min
Ventilacin Asistida: No
Saturacin De Oxigeno: 97% Sin Oxigeno
Frec Cardiaca: 87 Latidos/Min
Temperatura:36.6 Grados C
T Llenado Capilar: 2

PLAN DE EVOLUCION
1)

2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Medidas Generales
Cuidados de enfermeras
Control de signo vitales
Control de curva trmica
Control de permetro abdominal
Balance hdrico
Neurolgico: observacin
Respiratorio: observacin
Cardiovascular / hemodinmico: sin via
Digestivo: dieta blanda
Infeccioso: observacin
Analgesia observacin
Control y plan:
Seguimiento por nefrologa y ciruga

Valoracin urolgica y oncolgica

Exmenes complementarios:

Descripcin del estudio

: RX DE TORAX AP
FECHA 11 nov 2016
rea cardiaca dentro de los limites normales , senos costocariofrenicos
libres , acentuacin del intersticio pulmonar perihiliar bilateral