E 4-0355

Absceso heptico
L. Chiche, C. Dufay, S. Dargre, V. Le Pennec
El absceso heptico pigeno es una coleccin supurada situada en el seno del parnquima heptico,
causada por una infeccin bacteriana. En ocasiones, se detectan algunos factores de riesgo: cirrosis,
existencia de una neoplasia subyacente y diabetes. Predominan las etiologas biliares (litiasis, neoplasias)
y portales (diverticulosis, plipos y tumores, apendicitis, enfermedades inflamatorias); adems, existen
causas extraabdominales (dentales, otorrinolaringolgicas, etc.), pero en ms del 20% de los casos el
estudio etiolgico es negativo. El cuadro clnico incluye clsicamente fiebre elevada con escalofros, dolor
en el hipocondrio derecho o el epigastrio, en un paciente que, con frecuencia, presenta una alteracin del
estado general. En el plano biolgico, son casi constantes una protena C reactiva (CRP) elevada y una
hipoalbuminemia. El diagnstico est basado en las pruebas de imagen, fundamentalmente en la
tomografa computarizada (TC) abdominal y en la deteccin del germen responsable mediante
hemocultivos o puncin directa del absceso. El tratamiento de esta enfermedad depende de las
caractersticas de los abscesos (tamao, aspecto, localizacin) y de su causa. Las complicaciones de los
abscesos pueden ser locales (derrame pleural, trombosis portal, fistulizacin, ruptura) o sistmicas (fallo
multiorgnico, metstasis spticas). El tratamiento se basa en la antibioticoterapia emprica instaurada
inmediatamente despus de los hemocultivos y en segundo lugar adaptada al germen, aunque tambin
puede ser necesario un drenaje por radiologa intervencionista o, de forma mucho ms rara en la
actualidad, por va quirrgica. El tratamiento de la causa del absceso puede requerir una endoscopia
intervencionista o ciruga, de forma simultnea o diferida. En la actualidad, el pronstico de los abscesos
pigenos ha mejorado, gracias a la intervencin rpida y multidisciplinaria, junto al beneficio de los
progresos de la radiologa moderna, la antibioticoterapia y la ciruga.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Abscesos hepticos; Abscesos colangticos; Drenaje percutneo; Pileflebitis; Sepsis

Plan
Introduccin

Mecanismos causales de los abscesos hepticos

Abscesos de origen biliar
Abscesos de origen portal
Abscesos de origen arterial
Abscesos de contacto
Abscesos criptognicos

2
2
2
2
2
2

Grmenes responsables

Gravedad de la enfermedad

Cundo sospechar un absceso heptico

Elementos clnicos
Elementos biolgicos
Elementos de las pruebas de imagen

3
3
3
3

Diagnstico de absceso

Diagnsticos diferenciales ante una masa heptica lquida

Estudio para realizar ante un absceso heptico

Tratado de Medicina

Principios teraputicos
Antibioticoterapia
Puncin-drenaje percutneo
Ciruga
Tratamiento de la causa del absceso

5
5
5
5
5

Qu hacer ante un absceso pigeno

Conclusin

Introduccin
El absceso heptico pigeno es una coleccin supurada situada
en el seno del parnquima heptico. Se trata de una enfermedad
cuya incidencia, evaluada en 20/100.000 pacientes, aumenta [1].
Este hecho se explica por el envejecimiento de la poblacin y, por
tanto, por el aumento del nmero de pacientes inmunodeprimidos por enfermedades crnicas, as como por la mejor deteccin
de los abscesos mediante las pruebas de imagen modernas. Este
absceso est causado por una infeccin bacteriana cuyo origen es
con frecuencia digestivo, aunque algunos abscesos sean de origen
extraabdominal. Es importante conocer los mecanismos y los

E 4-0355 Absceso heptico

Cuadro I.
Bacteriologa segn la causa del absceso.
Origen del absceso

Bacteriologa

Grmenes habituales

Biliar, origen litisico, anastomosis biliodigestiva

o prtesis

Germen bacilo gramnegativo, multigrmenes

Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, estreptococos D, Clostridium

Portal

Multigrmenes, anaerobios, bacilos gramnegativos

Enterobacter spp., Pseudomonas spp., Bacteroides

spp., Bifidobacterium spp.

Cocos grampositivos

Staphylococcus aureus, estreptococos b hemolticos, Fusobacterium spp.

Ejemplo: diverticulosis, cncer clico

Arterial, otorrinolaringolgico, dental

grmenes implicados en la aparicin de los abscesos hepticos,

con el fin de comprender el estudio diagnstico que se va a
realizar y la actitud teraputica que se va a adoptar.

Mecanismos causales
de los abscesos hepticos
El hgado puede contaminarse por va hematgena (a travs
del sistema porta o de la arteria), biliar o por contacto directo.

Abscesos de origen biliar

Los abscesos de origen biliar son los ms frecuentes (4060%). Son casi siempre abscesos mltiples, que comunican con
las vas biliares. Se denominan abscesos colangticos.
El origen es casi siempre litisico. Suelen ser secundarios a las
anastomosis biliodigestivas a causa del reflujo y de la estasis de
lquido digestivo en las vas biliares. El principio es el mismo en
los abscesos iatrognicos secundarios a un cateterismo de la
papila.
En los ltimos 20 aos, las causas malignas, que no son las
ms frecuentes, han aumentado (colangiocarcinomas, tumor de
la cabeza del pncreas), pero el contexto suele ser evidente con
la aparicin del absceso tras un cateterismo, la colocacin de
una endoprtesis o tras una ciruga de derivacin [1].

Abscesos de origen portal

Cualquier foco infeccioso intraabdominal puede ser el origen
del absceso heptico. En la actualidad, la apendicitis es una
causa rara, pero la diverticulosis clica, los plipos o tumores
clicos y las enfermedades inflamatorias intestinales pueden
provocar una bacteriemia portal y, por tanto, abscesos
hepticos.
Histricamente, las causas portales eran mayoritarias. El
desarrollo de tratamientos antibiticos y medios diagnsticos ha
hecho disminuir la frecuencia de estas etiologas, que siguen
representando entre el 20-25% de las causas de abscesos
hepticos. Se trata sobre todo de abscesos del hgado derecho,
nicos o mltiples, que pueden asociarse a una flebitis portal,
es decir, a una trombosis sptica.

Abscesos de origen arterial

Son causas ms bien raras de absceso heptico, pero cualquier
bacteriemia puede complicarse con metstasis spticas hepticas,
sobre todo las de origen dental u otorrinolaringolgico (ORL) [2].

Abscesos de contacto
El hgado se contamina por perforacin de su cpsula:
colecistitis perforada en los segmentos IV o V, absceso en
contacto con un absceso del rin derecho, etc. Se pueden
incluir as mismo los abscesos iatrognicos tras una puncin
heptica (puncin-biopsia heptica, radiofrecuencia, drenaje
biliar externo), que pueden producirse a pesar de una antibioticoterapia preventiva y estn favorecidos por la presencia de
una anastomosis biliodigestiva [3].

Abscesos criptognicos
En el 20-30% de los casos, no se encuentra ninguna etiologa
que explique la aparicin de un absceso heptico. Se habla
entonces de un absceso criptognico.

Puntos esenciales

Principales etiologas de los abscesos hepticos

Causas biliares (40-60%):
litisica (colecistitis, colangitis litisica),
anastomosis biliodigestiva,
cncer hepatobiliopancretico,
iatrognica (cateterismo de papila, endoprtesis biliar),
colangitis esclerosante, enfermedad de Caroli.
Causas portales (20-25%):
cncer colorrectal, plipos,
sigmoiditis, apendicitis,
enfermedad inflamatoria crnica intestinal (Crohn,
rectocolitis ulcerohemorrgica).
Causas extradigestivas (arteriales) (10%):
foco ORL,
foco dental,
ginecolgicas.
Criptognicas (10-20%): sin etiologa conocida.

Grmenes responsables
Los grmenes que se detectan con ms frecuencia son [4]:
bacterias aerobias gramnegativas en el 40-60% de los casos:
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp.,
Pseudomonas spp.;
bacterias anaerobias en el 35-45% de los casos: Bacteroides
spp., Fusobacterium, Peptostreptococcus, Clostridium spp.;
bacterias aerobias grampositivas en el 10-20% de los casos:
Staphylococcus aureus, estreptococos del grupo D.
E. coli, K. pneumoniae, estreptococos del grupo D y Clostridium
spp. se detectan con mayor frecuencia en los abscesos de origen
biliar. En los abscesos de origen portal, se detectan casi siempre
Bacteroides spp. o una flora plurimicrobiana. En los abscesos
criptognicos se asla a menudo Staphylococcus aureus y los
estreptococos b hemolticos [5].
La concordancia entre los hemocultivos y la puncin del
absceso slo es del 60%, de ah la importancia de realizar
sistemticamente, si es posible, estos dos tipos de tomas de
muestras bacteriolgicas, sin conformarse con hemocultivos
positivos.
Por supuesto, la identificacin del germen es importante en
el plano teraputico, ya que permite adaptar la antibioticoterapia al germen, pero presenta as mismo un inters diagnstico,
ya que, segn el tipo de germen, se puede descubrir la puerta
de entrada (Cuadro I).
En el 40% de los casos, el cultivo es polimicrobiano. En el
5-10% de los casos, no se detecta ningn germen [6, 7].

Gravedad de la enfermedad
En un plano general, las consecuencias sistmicas pueden ser
graves, como shock sptico y fallo multiorgnico, sobre todo si
el estado general es dbil [8] . Las metstasis spticas estn
favorecidas por la diabetes y el alcoholismo [9]. Se encuentra,
Tratado de Medicina

Absceso heptico E 4-0355

sobre todo en los estudios asiticos, un riesgo de endoftalmia

endgena relacionado con los abscesos hepticos por Klebsiella
pneumoniae K1, responsables en el 50% de los casos de secuelas
como disminucin de la percepcin de los colores o ceguera.
En el plano local, los fenmenos inflamatorios locales ligados
al absceso pueden ser responsables de trombosis portales [10] o
de las venas suprahepticas, complicacin frecuente que
representa el 40% de los casos en una serie radiolgica [11]. Las
pleuresas derechas reactivas se relacionan con abscesos de la
cpula heptica.
Un absceso puede romperse en un rgano vecino o en la
cavidad peritoneal [12].
En los ltimos 30 aos, el desarrollo de la antibioticoterapia,
la reanimacin y la radiologa intervencionista ha permitido
mejorar el pronstico de los abscesos hepticos pigenos, ya que
la mortalidad se ha reducido a un tercio [1] aunque sigue siendo
relativamente elevada: sus cifras varan del 0 al 19% segn las
series publicadas desde el ao 2000 [13-15].

Puntos esenciales

Figura 1.

Absceso heptico izquierdo de contenido gaseoso.

Complicaciones y factores de gravedad

Complicaciones:
derrame pleural
pileflebitis portal
shock sptico
metstasis sptica
ruptura intraperitoneal
Factores de gravedad:
shock sptico
fallo respiratorio
insuficiencia renal
cirrosis
diabetes
origen neoplsico

Cundo sospechar un absceso

heptico

Figura 2. Abscesos mltiples de origen diverticular. Obsrvese el carcter tabicado del absceso posterior.

Elementos clnicos
Esta enfermedad puede afectar a ambos sexos, con un ligero
predominio masculino (proporcin por sexos = 1,3), con mayor
frecuencia entre 50-60 aos, aunque puede aparecer a cualquier
edad. Algunos casos son favorecedores: cirrosis, independientemente de su origen [16], inmunodepresin [17-19], existencia de
una neoplasia subyacente [20] y diabetes, que multiplica el riesgo
relativo por 3,6 [21].
El cuadro clnico tpico incluye fiebre de 39 C con escalofros, dolor abdominal en el hipocondrio derecho o el
epigastrio, en un paciente que presenta alteracin del estado
general, nuseas o vmitos. La exploracin puede sugerir una
enfermedad heptica al detectar ictericia y una hepatomegalia
dolorosa.
Sin embargo, este cuadro slo se presenta completo en
alrededor del 50% de los casos, el diagnstico puede resultar
ms difcil si se aade la sintomatologa ligada a la etiologa del
absceso. Se pueden detectar as formas astnicas con fiebre
aislada, cuadros de neumopata relacionados con una pleuresa
derecha reactiva y formas quirrgicas con defensa en el hipocondrio derecho. El paciente tambin puede presentarse con un
shock sptico con fallo multiorgnico (6-19% de los casos) [22].

Elementos biolgicos
Ningn elemento del estudio biolgico es especfico de un
absceso heptico. Se detecta un sndrome inflamatorio con
polinucleosis neutrfila, anemia normoctica y despus microctica, trombocitosis, aumento del fibringeno y elevacin de la
Tratado de Medicina

protena C reactiva (CRP). Este ltimo marcador parece presentar una sensibilidad del 100%.
Las pruebas hepticas no siempre se alteran y, de forma
variable, confirman o no la citlisis y la colestasis ictrica.
Existe, de forma casi constante, una hipoproteinemia con
hipoalbuminemia.

Elementos de las pruebas de imagen

(Figs. 1 a 4)
En la ecografa, se debe pensar en un absceso heptico ante
una imagen hipo o anecoica con finos ecos flotantes y mviles
(desechos). Los contornos estn redondeados, con paredes netas,
multiloculadas (tabiques) o con una pared engrosada y heterognea que ofrece un aspecto en escarapela.
En la tomografa computarizada (TC), primero sin y despus
con contraste, se observa una imagen hipodensa o heterognea,
avascular, tabicada, mal delimitada, que es muy sugestiva.
El aspecto en doble diana se encuentra en el 30% de los
casos y es caracterstico de los abscesos pigenos: centro
hipodenso, periferia engrosada realzada por el contraste yodado
y, despus, un halo de hgado sano hipodenso [8]. As mismo, la
presencia de aire en el seno del absceso es caracterstica, pero
slo se detecta en el 20% de los casos [22].
Un derrame pleural derecho asociado supone un argumento
suplementario (Fig. 3).

E 4-0355 Absceso heptico

En caso de imagen heptica dudosa, el diagnstico se establece mediante la puncin de la lesin, con la que se obtiene
pus.

Puntos esenciales

Diagnstico de los abscesos hepticos

Clnico: fiebre +++, dolor en hipocondrio derecho y
MEG
Laboratorio: sndrome inflamatorio, elevacin de la CRP
+++, alteraciones perfil heptico
Radiolgico: ecografa y tomografa computarizada,
aspecto en escarapela, contenido gaseoso
Bacteriolgico: diagnstico de certeza por puncin y
cultivo del pus

Diagnsticos diferenciales
ante una masa heptica lquida

Figura 3.
A. Absceso con derrame pleural reactivo.
B. Tras drenaje percutneo y antibioticoterapia.

Los abscesos son parasitarios, sobre todo el absceso amebiano

que complica el 4% de las infecciones digestivas por Entamoeba
histolytica [23]. Se trata de un absceso nico y con frecuencia
voluminoso del hgado derecho. El diagnstico se establece por
el contexto, el anlisis de las heces y las serologas. Otro
diagnstico diferencial es el quiste hidatdico que ofrece una
imagen lquida de contenido heterogneo con una pared gruesa.
El diagnstico puede descartarse por el contexto, la ausencia de
sepsis, las serologas y el aspecto ecogrfico. Es muy importante
descartar este diagnstico, ya que la puncin de un quiste
hidatdico est contraindicada.
Los abscesos fngicos por Candida, Aspergillus, Histoplasma o
Cryptosporidium aparecen con frecuencia en un paciente inmunodeprimido o en tratamiento con quimioterapia o tras un viaje
al extranjero en el caso de la histoplasmosis.
Los quistes biliares sobreinfectados, son una complicacin
excepcional (>1%).
Los tumores hepticos, tanto los tumores hipervascularizados
(adenomas, carcinoma hepatocelular, metstasis endocrina, etc.)
que pueden necrosarse teniendo por lo tanto un componente
lquido, como las metstasis qusticas (tumores estromales
gastrointestinales, sarcoma, ovario, pncreas).
El seudotumor inflamatorio: se presenta como una lesin
nica, bien delimitada, compuesta por clulas inflamatorias y
tejido fibroso. Puede simular un absceso en fase presupurativa
o de contenido denso. El diagnstico se establece mediante la
puncin-biopsia de la lesin [24].
Los abscesos aspticos son casi siempre esplnicos, pero
existen localizaciones hepticas. Se acompaan con frecuencia
de una afectacin ganglionar y aparecen en un contexto
inflamatorio determinado: enfermedad inflamatoria intestinal,
dermatosis por neutrfilos, policondritis, gammapata
monoclonal [25].

Figura 4. Abscesos mltiples con trombosis portal sptica.

Diagnstico de absceso
El diagnstico est basado en las pruebas de imagen, que
muestran una o varias imgenes lquidas asociadas a un sndrome sptico con, idealmente, la obtencin de hemocultivos
positivos.

Puntos esenciales

Diagnsticos diferenciales de los abscesos

pigenos hepticos
abscesos parasitarios (quiste hidatdico, absceso
amebiano)
abscesos fngicos
quiste heptico complicado
tumor heptico
seudotumor inflamatorio heptico
absceso asptico
Tratado de Medicina

Absceso heptico E 4-0355

Estudio para realizar

ante un absceso heptico
Tras confirmar el diagnstico, se debe realizar:
un estudio inicial de la infeccin, que por una parte ofrece
posibles elementos de gravedad y, por otra parte, permite
obtener valores de base para el seguimiento de la eficacia del
tratamiento:
C hemograma completo, CRP, albuminemia, creatinina;
C hemocultivos sistemticos;
una bsqueda de la causa del absceso mediante:
C anamnesis precisa que trate de localizar un problema
infeccioso reciente, abdominal o extraabdominal, que
busque factores de riesgo: consumo de medicamentos,
diabetes, inmunosupresin,
C la realizacin de una ecografa hepatobiliar para buscar
principalmente una enfermedad litisica,
C una TC toracoabdominoplvica para el estudio del absceso
(nmero, tamao, localizacin, aspecto, derrame pleural
asociado) y para detectar un foco abdominal u otro,
C de segunda intencin, podrn solicitarse una colonoscopia
y un estudio estomatolgico.

Principios teraputicos
El tratamiento incluye el del absceso mismo, pero tambin el
de la puerta de entrada, porque la causa puede constituir una
enfermedad con su propia gravedad (cncer de colon) y para
evitar la recidiva del absceso.
Desde hace una veintena de aos se ha modificado el enfoque teraputico: mientras que la antibioticoterapia sigue siendo
sistemtica y en ocasiones puede ser suficiente, el desarrollo de
la radiologa intervencionista (puncin y drenaje percutneo) ha
permitido reducir el papel de la ciruga en el tratamiento de los
abscesos hepticos. Por el contrario, la ciruga desempea
todava un importante papel en el tratamiento de la enfermedad causal.

Antibioticoterapia
Es sistemtica para todos los abscesos, independientemente
de su causa. Debe iniciarse de forma urgente por va parenteral,
despus de varios hemocultivos, pero antes de cualquier
intervencin percutnea.
Al principio, se trata de una antibioticoterapia emprica que
cubre bacilos gramnegativos, estreptococos del gnero enterococo y anaerobios. Se puede emplear la asociacin de una
penicilina de amplio espectro (piperacilina + tazobactam) o una
cefalosporina de tercera generacin junto a metronidazol. En
funcin de la gravedad del cuadro, se debe aadir un aminoglucsido. A continuacin, este tratamiento debe adaptarse a los
resultados de las muestras bacteriolgicas [26]. En caso de alergia
o intolerancia a los betalactmicos, se pueden emplear
fluoroquinolonas.
Inicialmente se administra por va parenteral durante
1-2 semanas y despus por va oral 2-4 semanas ms [27]. Los
datos de la literatura no permiten establecer con precisin los
criterios de curacin que permiten la suspensin del tratamiento
antibitico. El tratamiento antibitico exclusivo se limita a los
microabscesos mltiples, casi siempre de origen colangtico, ms
frecuentes en los pacientes inmunodeprimidos.
En caso de trombosis portal o supraheptica, debe instaurarse
un tratamiento anticoagulante para evitar la extensin del
proceso trombtico en el eje mesentericoportal o la aparicin de
una embolia pulmonar en caso de afectacin del sistema
supraheptico. No existe recomendacin especfica respecto a la
duracin del tratamiento anticoagulante. La duracin depende
de la extensin inicial de la trombosis (intraheptica o troncular), de la respuesta al tratamiento antibitico y anticoagulante
sobre la trombosis y del tiempo que tarda en desaparecer el
sndrome sptico e inflamatorio. Se puede tambin, segn las
recomendaciones sobre las trombosis profundas, proponer un
tratamiento de 3 meses.
Tratado de Medicina

Puncin-drenaje percutneo
El drenaje percutneo bajo control ecogrfico o tomogrfico
es en la actualidad el tratamiento de primera eleccin de
referencia de los abscesos hepticos. Esta tcnica se extendi a
partir de la dcada de 1980 al mismo tiempo que las pruebas de
imagen modernas, lo que ha permitido mejorar el diagnstico
(principalmente bacteriolgico) y el pronstico.
Se trata de una intervencin sencilla, poco invasiva, que se
realiza bajo anestesia local tras iniciar la antibioticoterapia para
limitar los efectos de una posible contaminacin bacteriana. La
puncin del absceso bajo control radiolgico permite evacuar la
cavidad y colocar a continuacin un drenaje externo. El tubo de
drenaje se retira cuando ya no sale nada y la cavidad se
reabsorbe o desaparece en la prueba de imagen de control [28]
(Fig. 3).
Esta tcnica presenta lmites en algunas localizaciones de
difcil acceso (cpula heptica, abscesos profundos) y en los
abscesos multiloculares. Adems, el tamao del catter es
limitado y no permite evacuar pus espeso o restos necrticos.
Las principales complicaciones del drenaje percutneo son la
ruptura del absceso, el hematoma subcapsular del hgado y la
contaminacin pleural por un paso transpleural intempestivo.
Algunos equipos proponen una simple aspiracin del contenido del absceso sin drenaje, asociada a un tratamiento antibitico, con una eficacia variable (31-98%) [15, 29].
En caso de absceso colangtico relacionado con una estenosis
biliar o de ruptura del absceso en las vas biliares, por lo general
es necesario realizar un drenaje biliar externo o endoscpico [30].

Ciruga
Hasta el final de la dcada de 1970, el drenaje quirrgico era
el nico tratamiento invasivo de los abscesos hepticos. Consista en realizar una laparotoma, abrir el absceso, evacuar su
contenido por aspiracin (lquidos y fragmentos necrticos o
fibrinosos), lavar la cavidad y drenar mediante un tubo de
drenaje de gran tamao o una cuchilla. En ocasiones, en caso
de mltiples compartimentos o de abscesos mltiples, con
anomalas biliares localizadas, se realizaba una hepatectoma a
demanda.
En la actualidad, la ciruga no ha cambiado salvo en dos
aspectos:
fuerte disminucin de las indicaciones quirrgicas [31];
el posible uso de la laparoscopia para hacer menos invasivo
el drenaje del absceso, pero no siempre se puede realizar [32].
Las indicaciones actuales se basan en los fracasos del drenaje
percutneo (absceso de difcil acceso, multilocular [33], tubo de
drenaje ineficaz), aunque algunos equipos parecen preferir el
drenaje quirrgico para los abscesos voluminosos [32, 34] en unos
estudios de dudosa metodologa. Puede preferirse tambin el
drenaje quirrgico si es necesario un tratamiento quirrgico de
la causa; al mismo tiempo, se efecta la evacuacin del absceso [34]. En algunas causas biliares complejas, complicadas por
sectores excluidos o litisicos, es necesario en ocasiones realizar
una hepatectoma [35, 36]. En la experiencia de Strong et al [37],
fue necesaria la reseccin heptica, casi siempre anatmica, en
el 76% de los casos tras fracaso del tratamiento mdico y en el
20% en el que la causa era biliar. Se trata de la mayor serie con
buenos resultados (mortalidad = 4%).

Tratamiento de la causa del absceso

El tratamiento de las causas biliares incluye desde una ciruga
biliar codificada hasta una endoscopia/radiologa intervencionista. Las causas clicas requieren, por lo general, una ciruga de
reseccin digestiva. Algunas causas responden a la antibioticoterapia iniciada para el absceso y se discute el tratamiento
quirrgico para evitar la recidiva. De hecho, el problema es
menos el tratamiento de la causa que el tiempo que se tarda en
hacerlo. Aunque las causas biliares necesitan, por lo general, un
tratamiento semiurgente, las dems causas pueden tratarse tras
la curacin del absceso.

E 4-0355 Absceso heptico

Qu hacer ante un absceso

pigeno (Cuadro II)
Ante un absceso nico o mltiple, suele ser necesaria la
hospitalizacin del paciente, que es indispensable en caso de
estado general dbil o de criterio de gravedad infecciosa.
La actitud es simultneamente diagnstica y teraputica. La
primera etapa es el inicio de la antibioticoterapia emprica y, a
continuacin, segn los datos de las pruebas de imagen, se
decide la realizacin del drenaje del absceso y del posible
tratamiento, en la misma etapa, de la puerta de entrada (Fig. 5).
De entrada, est indicado el drenaje del absceso en caso de
abscesos voluminosos con contenido lquido (>5 cm) o areo o
en caso de sepsis grave. Si el acceso del absceso es difcil, est
Cuadro II.
Tratamiento recomendado en funcin de la clnica y del tipo de absceso.
Antibioticoterapia sola

Pequeo absceso, <4 cm, sin aire

Causa evidente o germen disponible
Causa biliar en enfermedad heptica (ej.:
colangitis esclerosante)

Antibioticoterapia +
puncin-aspiracin

Abscesos tabicados
Abscesos mltiples
Drenaje tcnicamente difcil
Hemocultivo negativo
Causa no evidente

Antibioticoterapia
+ drenaje

Gran absceso > 5 cm

Absceso con aire
Sepsis grave
Causa tratada quirrgicamente (urgente)
Fracaso del drenaje

tabicado o para algunos en todos los casos, puede realizarse una

simple puncin-aspiracin, aunque slo sea para buscar el
germen o grmenes responsables. Puede realizarse tambin el
drenaje en caso de fracaso del tratamiento mdico. Existen
varios casos:
la sepsis est controlada: la fiebre desaparece en 2-3 das, el
paciente mejora, el sndrome inflamatorio experimenta una
regresin. Se contina el tratamiento, se puede completar el
estudio sin urgencia segn el resultado de las pruebas radiolgicas (si stas son negativas o sugieren la esfera intestinal)
mediante una colonoscopia. Si no existe causa evidente, se
inician entonces los dems estudios determinados por el
germen detectado: estudio ginecolgico, ORL, estomatolgico;
la sepsis no est controlada: a los 2-3 das, persiste la fiebre y
el sndrome inflamatorio:
C se debe entonces efectuar el drenaje si todava no se ha
hecho o comprobar la cantidad de drenaje, colocar otro e
incluso proponer la ciruga,
C si esta sepsis persistente no depende del absceso, se debe
buscar una causa que ha pasado desapercibida y revisar la
antibioticoterapia. La ciruga puede estar indicada:
en caso de fracaso de un tratamiento percutneo adecuado;
o de primera intencin en casos raros si el absceso se rompe
o fistuliza, si el absceso est muy tabicado y no responde a la
antibioticoterapia o si la causa es quirrgica y urgente:
apendicitis, sigmoiditis perforada, colecistitis abscedada;
durante el tratamiento del absceso para tratar la causa:
colectoma sigmoidea en caso de sigmoiditis, tratamiento del
cncer de colon, tratamiento de una fstula en la enfermedad
de Crohn, etc.
En la gran mayora de casos, excepto en la esfera biliar y la
apendicitis, rara en este contexto en la actualidad, se puede
efectuar el tratamiento de la causa del absceso de forma diferida
y programada.

Absceso muy tabicado

Antibioticoterapia
+ ciruga

Conclusin

Fracaso del drenaje

Absceso muy tabicado

El absceso heptico pigeno es una enfermedad sptica

potencialmente grave cuyo diagnstico se basa en las pruebas de
imagen y en la deteccin del germen patgeno. La bsqueda de

Causa que se debe tratar quirrgicamente

(urgente)

Absceso heptico

Exploracin
fsica

Hemocultivo

Tomografa computarizada
toracoabdominal

Ecografa
hepatobiliar

Antibioticoterapia i.v. drenaje del absceso

Causa
biliar

RM biliar
CPRE

Antibioticoterapia
Ciruga o
endoscopia semiurgente

Causa
digestiva

Sin causa

Colonoscopia
fibroendoscopia/trnsito
del intestino delgado, etc.

Antibioticoterapia
Ciruga
diferida

Causa
extraabdominal
digestiva

Exploracin ORL,
estomatolgica,
ginecolgica

Antibioticoterapia
Tratamiento
especfico

Figura 5. rbol de decisiones. Estrategia diagnstica y teraputica ante los abscesos pigenos hepticos. i.v.: intravenosa; CPRE: colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica.

Tratado de Medicina

Absceso heptico E 4-0355

la puerta de entrada debe ser sistemtica. En la actualidad

predominan las causas biliares, seguidas por las causas clicas.
En ocasiones, el tratamiento puede ser puramente mdico pero,
en la mayora de los casos, es necesario un enfoque multidisciplinario que incluye al radilogo, al hepatogastroenterlogo y al
cirujano.
.

Bibliografa
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L. Chiche.
C. Dufay.
Dpartement de chirurgie digestive, CHU Caen, avenue de la Cte-de-Nacre, 14033 Caen cedex 9, France.
S. Dargre.
Service de maladies infectieuses, CHU Caen, avenue de la Cte-de-Nacre, 14033 Caen cedex 9, France.
V. Le Pennec.
Dpartement de radiologie, CHU Caen, avenue de la Cte-de-Nacre, 14033 Caen cedex 9, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Chiche L., Dufay C., Dargre S., Le Pennec V. Abcs du foie. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Trait de Mdecine Akos, 4-0355, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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