Los corticosteroides y el riesgo de hemorragia gastrointestinal: una revisin sistemtica y metaanlisis

Abstracto
Objetivo Para evaluar si los corticosteroides se asocian con un mayor riesgo de hemorragia digestiva o
perforacin.
Disear una revisin sistemtica y meta-anlisis de, doble ciego, ensayos controlados aleatorios que
comparaban un corticosteroide con placebo para cualquier condicin mdica o en los participantes sanos. Se
excluyeron los estudios con esteroides administrados de forma local, en una sola dosis o en estudios
cruzados.
Las fuentes de datos de bsqueda bibliogrfica en MEDLINE, EMBASE y Cochrane Database of
Systematic Reviews entre 1983 y el 22 de mayo de 2013.
Medida de resultado Las medidas de resultado fueron la aparicin de hemorragia digestiva o
perforacin. Los anlisis de subgrupos predefinidos se llevaron a cabo para la gravedad de la enfermedad, el
uso de frmacos no esteroides anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) o frmacos gastroprotectores y
antecedentes de lcera pptica.
Resultados 159 estudios (n = 33 253) fueron incluidos. En total, 804 (2,4%) pacientes tuvieron una
hemorragia digestiva o perforacin (2.9% y 2.0% para los corticosteroides y placebo). Los corticosteroides
aumenta el riesgo de hemorragia digestiva o perforacin en un 40% (OR 1,43; IC del 95%: 1,22 a la
1.66). El riesgo fue mayor para los pacientes hospitalizados (OR 1.42, IC 95%: 1,22-1,66). Para los
pacientes en la atencin ambulatoria, el aumento del riesgo no fue estadsticamente significativa (OR 1,63,
IC del 95%: 0,42 a la 6.34).Slo el 11 por hemorragias gastrointestinales o perforaciones se produjo entre
8651 pacientes en la atencin ambulatoria (0,13%). Aumento del riesgo todava estaba presente en los
anlisis de subgrupos (los estudios con el uso de AINE excluido; OR 1,44, IC del 95% 1.20 a la 1.71 de la
lcera pptica como un criterio de exclusin excluido; 1,47; IC del 95% 1,21 a 1,78, y el uso de frmacos
gastroprotectores excluidos; O 1,42, IC del 95% 1.21 a 1,67).
Conclusiones El uso de corticosteroides se asoci con un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal y
perforacin. El mayor riesgo fue estadsticamente significativa slo para los pacientes hospitalizados. Para
los pacientes en la atencin ambulatoria, la incidencia total de hemorragia o perforacin fue muy baja, y el
aumento del riesgo no fue estadsticamente significativa.
Fortalezas y limitaciones de este estudio

Esta revisin sistemtica y meta-anlisis incluye resultados publica a partir de 159 ensayos con un
total de 33 253 participantes.

La fuerza de esta revisin sistemtica es el tamao debido a la inclusin de un gran nmero de

ensayos controlados aleatorios que permitan los anlisis de subgrupos.

Las limitaciones son la posible prdida de los estudios pertinentes debido a la estrategia de bsqueda
seleccionado, la calidad de los informes de eventos adversos en los estudios primarios y la heterogeneidad
en las poblaciones de pacientes.
Introduccin
La asociacin entre el uso de corticosteroides y gastrointestinales (GI) efectos adversos, incluyendo
sangrado o perforacin, ha sido una fuente de debate desde la dcada de 1950. 1-3Desde el sangrado
gastrointestinal y perforacin son eventos raros, ningn ensayo controlado aleatorio ha sido lo
suficientemente grande como para mostrar un incremento del riesgo de hemorragia gastrointestinal con el
uso de corticosteroides. Los efectos adversos y los estudios de eventos raros a menudo se pueden investigar
con eficacia en estudios de observacin. Por lo tanto controlados, estudios observacionales pueden ser el
mtodo de eleccin para detectar efectos adversos raros. Para el uso de corticosteroides, varios estudios de
observacin han llevado a cabo para aclarar si los corticosteroides hacen inducir sangrado gastrointestinal o
no, pero todava hay incertidumbre acerca de si este efecto adverso es el resultado del uso de
corticosteroides, el uso de otras medicaciones, enfermedad subyacente u otras causas. 4- 7
Esta falta de evidencia se refleja en la literatura. En las bases de datos y en monografas de productos de
corticosteroides, enfermedad de lcera pptica y hemorragia gastrointestinal pueden o no pueden ser
descritos como posibles efectos adversos. 8-13 Del mismo modo, en las recomendaciones clnicas, una
asociacin entre el uso de corticosteroides y lcera pptica ha sido descrito como poco probable, y el valor
de la profilaxis contra la lcera ha sido cuestionada debido a un bajo riesgo de hemorragia. 8-13 Aunque
muchos gastroenterlogos consideran como los corticosteroides no tienen propiedades ulcerognicos, un
estudio reciente ha demostrado que los corticosteroides se siguen considerando ulcerognico por la mayora
de los mdicos y que la mayora de practicantes tratar a los usuarios de corticosteroides con la profilaxis de
la lcera. 14 esta incertidumbre puede tener consecuencias para las recomendaciones clnicas y pautas de
tratamiento, y es la razn principal por la que realiz esta revisin sistemtica. 15-18
Hemorragia gastrointestinal, hemorragia por lcera pptica y perforacin son las complicaciones de la
enfermedad de lcera pptica tema, asociada con una considerable morbilidad y
mortalidad. 19 , 20 frmacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE) el uso yHelicobacter pylori infeccin
son los factores de riesgo ms importantes para la lcera pptica enfermedad. Sangrado o perforacin
tambin es visto como complicaciones al estrs lceras en los pacientes con enfermedad crtica en unidades
de cuidados intensivos. Sangrado gastrointestinal y perforacin se supone que ocurra cuando las lceras
erosionan en los vasos subyacentes. El mecanismo por el que los corticosteroides pueden inducir sangrado
gastrointestinal o perforacin no se ha establecido completamente, pero los corticosteroides puede perjudicar
la reparacin de tejidos, lo que conduce a la curacin de heridas retardada. 8Adems, las propiedades antiinflamatorias y analgsicas de los corticosteroides pueden enmascarar los sntomas de las lceras
gastroduodenales y complicaciones de la lcera y por lo tanto posiblemente retrasar el diagnstico.
El objetivo de esta revisin sistemtica fue examinar si el uso de corticosteroides sistmicos se asoci con
un mayor riesgo de complicaciones de la lcera pptica, tales como sangrado gastrointestinal o
perforacin. Dado que los estudios observacionales no han sido concluyentes, hemos optado por incluir
estudios publicados con un diseo aleatorizado y controlado.

mtodos
estrategia de bsqueda y criterios de seleccin
Una bsqueda sistemtica de la literatura se realiz para identificar ensayos aleatorios, doble ciego,
controlado con placebo en el que cualquiera de corticosteroides sistmicos (que se define como la oral,
intravenosa o intramuscular) o un placebo haba sido administrados a grupos de pacientes seleccionados al
azar en el tratamiento de un trastorno mdico o para los participantes sanos.
Se realizaron bsquedas en la bases de datos MEDLINE y EMBASE sin restricciones de idioma entre 1983
(desde la fecha de la ltima revisin de Conn y Poynard) 1 y 30 de junio 2011 usando las siguientes palabras
de texto: ( metasona / o dexametasona / o metilprednisolona / o prednisolona / o prednisona / o
triamcinolona / o la cortisona / o hidrocortisona /). La bsqueda se limit a los ensayos controlados
aleatorios, los seres humanos, doble blind.mp y placebo.mp. Una bsqueda actualizada se realiz el 22 de
mayo de 2013. Para la estrategia de bsqueda completa, ver archivos en lnea complementaria 1. Una
bsqueda adicional se realiz en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas de corticosteroides y
las siguientes palabras de texto: lesiones, sepsis / shock sptico traumtica, meningitis, displasia
broncopulmonar, enfermedades del hgado, enfermedades pulmonares y la artritis reumatoide.Slo los
resultados totalmente informados en los artculos de revistas en Ingls, Alemn o cualquier lengua
escandinava se consideraron para su inclusin. Cada vez que un ttulo o el resumen sugirieron que un ensayo
aleatorio, doble ciego, controlado con placebo que compara un corticosteroide con placebo se haba
realizado, la versin completa del texto fue revisado para la documentacin de los eventos adversos
gastrointestinales. Se incluyeron los artculos con la documentacin de los efectos adversos
gastrointestinales o con la evaluacin de evento adverso de supervisin descrito en la seccin de
mtodos. Ttulos, resmenes y artculos de texto completo fueron evaluados y revisados para su inclusin en
por lo menos dos de los autores. Los desacuerdos se resolvieron por consenso entre los autores.
Evaluacin de la calidad metodolgica de los ensayos elegibles se llev a cabo mediante la inclusin de
estudios slo aleatorizados, doble ciego. 21 En la mayora de los estudios, no haba ninguna descripcin
especfica de asignacin al azar y ocultacin de la asignacin, el cegamiento mtodos o manejo de los
retiros. Descripcin de la asignacin al azar y doble ciego autores se supone que es vlida. Se utiliz la
intencin de tratar los datos cuando est disponible. Se permiten todos los tipos de medicaciones
concomitantes si se administra sistemticamente a ambos grupos o como parte de la atencin estndar. No se
excluyeron los grupos de edad o trastorno mdico. Cuando se haban utilizado medicamentos conocidos para
inducir sntomas gastrointestinales, tales como los AINE o cido acetilsaliclico (ASA), que se analizaron
como covariables. Se excluyeron los ensayos con un diseo cruzado debido a posibles dificultades en la
evaluacin entre los grupos de tratamiento. Ensayos en los que se le dio el esteroide como una sola dosis
tambin fueron excluidos debido a la generalmente cortos de seguimiento.
Extraccin de los datos y los resultados de informes
Para el diagnstico de las complicaciones de la lcera gastroduodenal, tales como sangre oculta o visible en
las heces, hemorragia gastrointestinal, hematemesis, melena y perforacin gastrointestinal, los diagnsticos
realizados por los investigadores fueron aceptadas como vlidas sin necesidad de criterios o mtodos
especficos. Resultados como la dispepsia, gastritis, duodenitis y dolor epigstrico no se incluyeron, como
tampoco lo fue la enterocolitis necrotizante. Para la evaluacin de la hemorragia digestiva o perforacin
como un efecto adverso, el nmero de eventos debe ser reportado en la seccin de resultados como texto o
en una tabla. Los acontecimientos comunicados como porcentajes se calcularon slo en nmeros por

nosotros. En algunos ensayos, se informaron otros efectos adversos en la seccin de resultados, pero no
estaba en la lista sangrado gastrointestinal. Se incluyeron estos estudios slo si el monitoreo de eventos
adversos fue descrito en la seccin de mtodos o si se juzg razonable esperar del sistema de monitoreo de
eventos adversos que se han registrado efectos adversos gastrointestinales.
Registramos informacin sobre las caractersticas del estudio y los datos demogrficos tales como el ao de
publicacin, el uso de corticosteroides, indicacin de tratamiento, uso de medicacin concomitante,
descripcin de los efectos adversos, el tamao del estudio, duracin del tratamiento y el
seguimiento. Gravedad de la enfermedad se evalu mediante el supuesto de que los pacientes que necesitan
hospitalizacin fueron ms enfermos que los pacientes en la atencin ambulatoria. La informacin relativa a
la exclusin del estudio de curso, reciente o antecedentes de enfermedad ulcerosa pptica tambin fue
registrada. El riesgo de sesgo se evalu mediante la grabacin de los mtodos que se utilizaron para el
seguimiento, definicin y descripcin de los efectos adversos, la asignacin al azar y criterios de seleccin.
anlisis estadstico
Las frecuencias relativas de los efectos adversos se compararon en el grupo placebo y el grupo (s) de
corticosteroides utilizando estadsticas convencionales y meta-anlisis. Los anlisis de subgrupos se
realizaron para diferentes variables predefinidas, tales como para el uso concomitante de AINEs, para el uso
de frmacos gastroprotectores (inhibidores de la bomba de protones, bloqueantes de H2 o anticidos) y de la
gravedad de la enfermedad.
Todos los clculos de meta-anlisis se realizaron con RevMan (V.5.2) usando el mtodo de Mantel-Haenszel
con el modelo de efectos aleatorios. Por otra estadstica, se utiliz el programa SPSS (V.20). Para los
resultados binarios, se calcularon las RUP y IC del 95%. Todos los anlisis se dos colas, con un de 0,05.
Resultados
Literatura de bsqueda y seleccin de los estudios
El proceso de bsqueda identific 3483 registros de bsquedas en bases de datos y 15 estudios fueron
recuperados por la bsqueda manual. Un total de 159 artculos equipado con los criterios de inclusin y
fueron incluidos en la revisin. Ms detalles acerca de la inclusin y la exclusin del estudio se muestran en
la figura 1 . Se realiz una bsqueda actualizada el 22 de mayo de 2013 y se recuperaron tres estudios
adicionales que informaron eventos hemorrgicos GI confirmado. Los nuevos estudios no cambian los
resultados.

Caractersticas de los estudios incluidos

En esta revisin sistemtica, se incluyeron 159 estudios. Las principales condiciones mdicas fueron las
infecciones graves, enfermedades pulmonares, lesiones traumticas y prevencin de la displasia
broncopulmonar en bebs prematuros. Ms detalles acerca de los grupos de enfermedades se muestran en
la tabla 1 .
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tabla 1
condiciones mdicas en las que se probaron los corticosteroides, con nmero de estudios, nmero de
participantes y el nmero de efectos adversos
Los corticosteroides utilizados fueron dexametasona (55), prednisolona (30), metilprednisolona (29),
prednisona (22), hidrocortisona (16) y otros esteroides o combinaciones de (7). El tamao de la muestra
vari de 15 a 10 008 personas, con un tamao medio de muestra de 86. La duracin media del tratamiento
fue de 8,5 das (rango 1-1095 das), y el perodo de seguimiento medio fue de 56 das (rango de 1 a 1.155
das). Hubo una tendencia hacia una menor duracin del tratamiento y el seguimiento durante el tratamiento

en el hospital (6 y 33 das) en comparacin con el tratamiento ambulatorio (14 y 58 das; p = 0,061 y 0,057,
respectivamente).Los efectos adversos fueron descritos como cualquier forma de sangrado en 59 estudios
(ms baja, menor de edad, hematemesis, melena, sangre superior / visible / oculta en las heces), perforacin
en siete estudios (lcera gstrica perforada, leon perforacin) y el sangrado y perforacin de cada seis
estudios. La definicin de hemorragia GI vari entre los estudios, de una hemorragia que requiere
transfusin de sangre oculta en las heces.
En total, 72 (45,3%) estudios informaron hemorragia digestiva o perforacin como un efecto adverso (67
hospitalizados, 5 ambulante). En los 87 estudios sin reporte de cualquier hemorragia digestiva o perforacin,
lcera pptica fue descrita en slo cuatro estudios.
El uso de medicacin concomitante se describi en 135 estudios (84,9%). Adems, el uso de medicacin
concomitante era probable en muchos de los 24 estudios restantes, como consecuencia de diagnsticos tales
como sndrome agudo de dificultad respiratoria, displasia broncopulmonar y lesin traumtica de la cabeza o
la columna vertebral. El uso de medicamentos para cualquier enfermedad preexistente fue descrito
escasamente. El uso concomitante de AINES / ASA fue descrito en 19 estudios (displasia broncopulmonar,
artritis reumatoide, diverso y sepsis en 9 estudios, 5 estudios, 4 estudios y 1 estudio, respectivamente), y el
uso de frmacos gastroprotectores fue descrito en 14 estudios. Adems, el uso de frmacos concomitantes
'de acuerdo con la prctica clnica habitual', etc, que pueden incluir potencialmente el uso de frmacos
gastroprotectores, fue descrito en 12 estudios.
lcera pptica, en curso, reciente o anterior, fue un criterio de exclusin en 53 (33,3%) de los estudios. En la
mayora de los estudios (85, 53,5%), los autores no informaron efectos de los corticosteroides en el punto
final primario de eficacia. Caractersticas especficas de estudios se muestran en la tabla 2 y en el archivo
complementario lnea 2.
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Tabla 2
caractersticas especficas de estudios
El riesgo de hemorragia digestiva o perforacin
El anlisis incluy 33 253 participantes (16 773 corticosteroides recibidas y 16 480 recibieron placebo). De
ellos, se reportaron 804 pacientes (480 recibir un corticosteroide y 324 recibieron un placebo) para tener una
hemorragia digestiva o perforacin, que comprende el 2,4% de los participantes en el estudio (2,9% y 2%
para los corticosteroides y placebo, respectivamente).En general, el metanlisis de todos los estudios
incluidos mostr un 40% de aumento de O de experimentar sangrado gastrointestinal o perforacin entre los
usuarios de corticosteroides en comparacin con las usuarias de placebo (OR 1,43; IC del 95%: 1,22 a la
1.66; la figura 2 , y ver archivos en lnea complementaria 3) . El anlisis de subgrupos para cada grupo de
enfermedad mostr una tendencia hacia un mayor riesgo de hemorragia digestiva o perforacin en siete de

los ocho subgrupos, pero el resultado fue estadsticamente significativo slo para los bebs prematuros en la
prevencin de la displasia broncopulmonar (1,83, 1,37 a la a 2,43),.

Figura 2
Resumen de los resultados agrupados. sangrado gastrointestinal en los usuarios de corticosteroides frente a
las usuarias de placebo. Se utiliz el mtodo de Mantel-Haenszel (MH) con un modelo de efectos aleatorios.
Los anlisis de sensibilidad
Los datos de los anlisis de subgrupos se muestran en la tabla 3 .
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Tabla 3
Resumen de los anlisis de subgrupos
El anlisis de subgrupos de los estudios con pacientes hospitalizados mostr un aumento del riesgo de
desarrollar hemorragia digestiva o perforacin (OR 1,42; IC del 95%: 1,22 a la 1.66).Tambin hubo una
tendencia hacia un mayor riesgo para los pacientes en la atencin ambulatoria (1,63, 0,42 a la 6.34), pero
este resultado no fue significativo. Cuando se excluyeron los estudios con documentacin de la utilizacin

concomitante de AINEs, una diferencia significativa entre los corticosteroides y placebo con respecto a la
hemorragia digestiva o perforacin todava estaba presente (1,44, 1,20 a 1.71). Cuando se excluyeron todos
los estudios de los bebs prematuros en la prevencin de la displasia broncopulmonar del anlisis (AINE
asumiendo se les dio en todos los estudios), los resultados fueron ms bajos, pero an significativa (1,29,
1,07 a 1,55). Cuando los estudios con lcera pptica como un criterio de exclusin y estudios con el uso
concomitante de frmacos gastroprotectores Posteriormente, se excluyeron de los anlisis, hubo pocos
cambios en el riesgo de hemorragia o perforacin en los estudios restantes ( tabla 3 ). La mayora de los
efectos adversos se produjeron en pacientes hospitalizados. Slo 11 hemorragias gastrointestinales o
perforaciones ocurrieron entre 8651 pacientes en la atencin ambulatoria (0,13%), comparado con 793
perforaciones o hemorragias gastrointestinales entre los 24 602 pacientes hospitalizados (3.22%; p
<0,001; tabla 1 ). El riesgo absoluto de sufrir una hemorragia GI, eventos por 1.000 pacientes, fue de 1,8
para los pacientes ambulatorios dado esteroides, en comparacin con 0,7 para los pacientes ambulatorios que
recibieron placebo ( tabla 3 ). Por el contrario, los pacientes hospitalizados tenan un riesgo mucho ms alto,
37.9 / 1000 por esteroides y 26,4 / 1000 para el placebo.
Discusin
Los resultados generales de esta revisin sistemtica indican que el uso de corticosteroides puede aumentar
el quirfano en un 40% para el sangrado gastrointestinal o perforacin. El mayor riesgo, sin embargo, se
limit a pacientes hospitalizados. Para los pacientes en la atencin ambulatoria, que tenan una ocurrencia
absoluta muy bajo de hemorragia digestiva o perforacin, el aumento del riesgo no fue estadsticamente
significativa. Los resultados se mantuvieron al / los pacientes de bajo riesgo (uso concomitante de AINEs,
lcera pptica previa como un criterio de exclusin y el uso de frmacos gastroprotectores) fueron excluidos
de alto riesgo, lo que indica la robustez de los resultados.
Comparacin con otros estudios
Anteriormente publicado meta-anlisis que se estudie si el uso de corticosteroides predispone a las personas
a hemorragia digestiva o perforacin han mostrado resultados contradictorios. 1-3 En dos meta-anlisis,
Conn y colegas 1 , 2 llegaron a la conclusin de que no hubo mayor riesgo de lcera pptica, hemorragia
gastrointestinal o perforacin por el uso de corticosteroides. Por el contrario, Messer et al 3 se encontr una
mayor incidencia de lcera pptica y hemorragia gastrointestinal. En un anlisis de subgrupos por Conn y
Blitzer, 2 sin embargo, hubo una tasa significativamente mayor de sangrado gastrointestinal desde un sitio
desconocido entre los usuarios de corticosteroides en comparacin con los controles. En su segundo artculo,
los usuarios de esteroides tenan ms efectos gastrointestinales adversos (lceras, los sntomas de las lceras,
hemorragias, erosiones y perforaciones) que en los controles, pero debido a los anlisis de subgrupos
solamente y agrupamiento de los resultados, no se observaron diferencias estadsticamente
significativo. 1 Estos meta -analyses de ensayos controlados aleatorios, que incluyeron la literatura
publicada hasta 1983, muestran cmo los diferentes criterios de inclusin, criterios de seleccin, manejo de
datos y la interpretacin de los resultados puede dar resultados totalmente diferentes y conclusiones. Los
nuevos Cochrane meta-anlisis han abordado la cuestin de las poblaciones de pacientes selectivos
(meningitis, lesin cerebral traumtica y recin nacidos prematuros). Estos anlisis muestran una
tendencia 22-24 o un aumento estadsticamente significativo 25 de la ratio de riesgo de experimentar
sangrado gastrointestinal, con los estudios incluidos y los resultados han sido similares a los subgrupos de
nuestro estudio.

En nuestro estudio, hemos incluido la literatura publicada desde 1983 hasta ahora. Con 33 253 participantes
de doble ciego, ensayos controlados aleatorios, este es el mayor anlisis de meta-anlisis si los
corticosteroides aumentan el riesgo de sangrado gastrointestinal. Debido al gran tamao de nuestro estudio,
los hallazgos que se han visto como las tendencias en otras reseas o pasaron desapercibidas debido a que
muchos anlisis de subgrupos se han convertido en un importante aumento del riesgo, a pesar del aumento
no significativo de la incidencia en todos los subgrupos, excepto prevencin de broncopulmonar displasia en
los bebs prematuros. Sorprendentemente, las lceras ppticas apenas se enumeran como un efecto adverso
en los estudios incluidos, en contraste con los estudios en los comentarios anteriores de Conn y Messer. Una
explicacin puede ser las diferencias en panorama enfermedad y el descubrimiento y tratamiento
de H. pylori . La verdadera incidencia de lcera pptica tambin puede haber sido subestimado en los
estudios debido a la fuerte medicacin y tratamiento de cuidados intensivos.
Fortalezas y limitaciones de esta revisin
En muchas crticas, el uso de criterios de inclusin estrechas y criterios de exclusin de ancho hace que la
poblacin homognea, pero con eventos raros existe un alto riesgo de resultados insignificantes. En nuestro
anlisis, la inclusin de todos los estudios con un diseo relevante, incluyendo aquellos con medicaciones
concomitantes y estudios con cero eventos, puede reflejar las condiciones de tratamiento ms realista y
puede contribuir a la validez de los resultados. Debido al gran tamao de los estudios incluidos en esta
revisin, hemos sido capaces de realizar anlisis de subgrupos predefinido anlisis de la evaluacin de la
gravedad de la enfermedad (es decir, evaluada como hospitalizado o como tratamiento ambulatorio), el uso
de AINE o frmacos gastroprotectores y documentacin de la lcera pptica como la exclusin criterios. A
lo mejor de nuestro conocimiento, esta es la primera revisin sistemtica para indicar que gravedad de la
enfermedad podra influir en el riesgo de hemorragia digestiva o perforacin de los usuarios de
corticosteroides.
Las principales limitaciones de esta revisin son la posible prdida de los estudios pertinentes debido a la
estrategia de bsqueda seleccionado, la calidad de los ensayos incluidos y la heterogeneidad de las
poblaciones de pacientes incluidos. Sin embargo, creemos que los resultados sean robustos, a pesar de ello,
debido a la gran cantidad de estudios y participantes incluidos. Los ensayos controlados aleatorios estn
diseados para mostrar el efecto del tratamiento, no para detectar efectos adversos, que en muchos estudios
se informaron escasos o no se informa en absoluto. Sin embargo, dado que slo se incluyeron estudios de
doble ciego con control de placebo, sospechamos similar bajo-registraron los dos grupos de estudio. Para
minimizar el riesgo de sesgo de acuerdo con la deteccin de posibles efectos adversos y la presentacin de
informes, se registraron los mtodos utilizados para el seguimiento de los efectos adversos y la forma en que
el efecto adverso se defini en los estudios primarios.Encontramos la diversidad en las definiciones de
sangrado gastrointestinal (es decir, a partir de sangre oculta en las heces de sangrado gastrointestinal que
requiere transfusin o estancia en el hospital). Adems, las diferencias en los mtodos utilizados para el
seguimiento de los efectos adversos pueden explicar las diferencias de riesgo encontrados en los anlisis de
sensibilidad. Una ms riguroso seguimiento de los pacientes en unidades de cuidados intensivos puede as
explicar algunas de las diferencias encontradas entre los pacientes de riesgo y pacientes hospitalizados en la
atencin ambulatoria. Esto hace que las comparaciones de las diferencias de riesgo absoluto entre los
diferentes grupos de enfermedades difciles.
El objetivo de incluir a todos los grupos de enfermedades, pero todava algunos grupos pueden estar
subrepresentados (por ejemplo, artritis reumatoide, pacientes trasplantados de rganos), ya que el uso de

corticosteroides es un tratamiento estndar y ya no se compara con el placebo en ensayos controlados

aleatorios. Los pacientes que participan en ensayos controlados aleatorios pueden diferir de los pacientes
excluidos de participar en el ensayo, y pueden ser ms saludables, sin lcera pptica anterior. Esto puede
subestimar el verdadero efecto de los corticosteroides sobre el sangrado gastrointestinal y perforacin dentro
de la poblacin. En la mayora de los estudios incluidos, se describe el uso de medicacin
concomitante. medicacin concomitante se relaciona con la indicacin de estudio (por ejemplo, el
tratamiento de trauma, meningitis, sepsis, displasia broncopulmonar, etc), a diferencia de los medicamentos
para enfermedades coexistentes, que apenas se han mencionado. El uso concomitante de frmacos
gastroprotectores y descripciones de los cuidados de apoyo de acuerdo con la prctica clnica habitual, que
puede incluir el uso de frmacos gastroprotectores, fue declarada slo en una minora de los
estudios. Adems, el potencial falta de notificacin y el uso no revelada de frmacos gastroprotectores puede
haber subestimado el verdadero riesgo de tener sangrado gastrointestinal con el uso de esteroides. no
revelada uso de frmacos gastroprotectores puede ser especialmente pertinente para pacientes ambulatorios
tratados con dispepsia. Debido al tratamiento a corto plazo y la inclusin de slo los estudios doble ciego, se
supone que el efecto de la posible falta de notificacin y el uso no revelada de frmacos gastroprotectores no
fue sustancial. A pesar de la heterogeneidad de los estudios incluidos y un potencial de falta de notificacin
de efectos adversos, hay una consistencia a travs de los anlisis de una mayor frecuencia de sangrado
gastrointestinal y perforacin entre los pacientes que recibieron esteroides en comparacin con los pacientes
que recibieron placebo. Esto indica la robustez del anlisis.
Las implicaciones clnicas de esta revisin
Nuestro anlisis muestra que el aumento del riesgo de hemorragia digestiva o perforacin aplica slo a los
pacientes hospitalizados, lo que indica que los factores adicionales a la terapia con corticosteroides, tales
como la gravedad de la enfermedad o tratamiento mdico avanzado, pueden hacer que algunos pacientes
ms vulnerables a los efectos adversos para el uso de corticosteroides. Una posible explicacin es que las
hemorragias y perforaciones visto en los pacientes hospitalizados pueden ser complicaciones a las lceras
por estrs observados en los pacientes crticamente enfermos.
Debido a diagnsticos o enfermedades como lesiones traumticas, meningitis y sepsis, por la sospecha de
una parte sustancial de los pacientes hospitalizados que han sido gravemente enfermo. Para examinar ms a
fondo, que tuvo como objetivo hacer un anlisis separado de los pacientes crticamente enfermos o
tratamiento en las unidades de cuidados intensivos, pero la falta de descripciones de la enfermedad crtica o
tratamiento en las unidades de cuidados intensivos en los estudios incluidos nos hizo utilizamos
hospitalizacin y tratamiento ambulatorio, como marcadores para gravedad de la enfermedad.
lceras por estrs se producen en respuesta al estrs fisiolgico grave en pacientes crticamente
enfermos. Aunque el mecanismo no se entiende totalmente, se trata de la disminucin del flujo sanguneo de
la mucosa y la isquemia del tejido posterior, lo que resulta en la ruptura de las defensas de la mucosa,
permitiendo que los factores fisiolgicos que producen lesiones y ulceraciones. 26 Se han propuesto muchos
factores de riesgo de hemorragia por lcera de estrs, 26 , 27 pero slo la ventilacin mecnica y la
coagulopata se han documentado como factores de riesgo independientes. A pesar de esta evidencia, varios
estudios han demostrado que la terapia de supresin de cido se utiliza como profilaxis de lcera de estrs en
los hospitales y centros ambulatorios. 15-17 Esto ha sido descrito como un uso inadecuado de la terapia con
cido-supresores. Una explicacin a este uso excesivo puede ser la diferencia entre monografas y bases de

datos de productos / recomendaciones clnicos en la evaluacin de la enfermedad de lcera pptica y

hemorragia GI como posibles efectos adversos de los corticosteroides. 8 , 11-13
Nuestro anlisis tambin mostr un mayor riesgo de hemorragia digestiva o perforacin entre los pacientes
en la atencin ambulatoria, pero el resultado no fue significativo debido a una incidencia muy baja de
sangrado gastrointestinal y perforacin. De acuerdo con nuestros resultados, los datos son insuficientes para
concluir si los corticosteroides se asocian con hemorragia digestiva o perforacin entre los pacientes en la
atencin ambulatoria. Parece razonable concluir que el riesgo absoluto de hemorragia gastrointestinal es
muy baja en el medio ambulatorio.
Notas al pie

Colaboradores SN, TW y MK concibe el estudio, realizado el examen y la extraccin de datos

sistemtica, analizaron los datos y redact el manuscrito. Todos los autores tuvieron acceso completo a los
datos y asumen la responsabilidad de la integridad de los datos y la exactitud del anlisis. SN es el garante.

La financiacin de esta investigacin recibido ninguna subvencin especfica de cualquier

organismo de financiacin en los sectores pblicos, comerciales o sin fines de lucro.

Conflicto de intereses Ninguno.

Procedencia y la revisin paritaria No encarg; externamente revisadas por pares.

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