Candidiasis Sistmica

Dr. Ricardo Illescas

Servicio de Medicina Interna/Infectologa
Hospital Guillermo Almenara

Dujardin JC, Herrera S, do Rosario V, Arevalo J, Boelaert M, et al. (2010) Research Priorities for Neglected Infectious Diseases
in Latin America and the Caribbean Region. PLoS Negl Trop Dis 4(10): e780. doi:10.1371/journal.pntd.0000780
http://journals.plos.org/plosntds/article?id=info:doi/10.1371/journal.pntd.0000780

Infecciones Fngicas en la UCI

Colonizacin
Infecciones superficiales
Infecciones sistmicas
Hemocultivo (+) hasta en el 50% de
candidiasis invasiva
Escobillado/LBA positivos en <50%
aspergilosis pulmonar
Difcil distinguir entre colonizacin e
infeccin

Infecciones Fngicas Invasivas

207 %

Martin GS, et al. N Engl J Med 2003; 348:1546-54

Incremento de Incidencia de AI

Pagano L, et al. Clin Infect Dis 2007; 45: 1161-70

Tasas de Infeccin del Torrente Sanguneo en

USA y Brazil (por 1,000 admisiones)
Patgeno

Brazil

EUA

Staf. Coagulasa negativo

11.97

1.58

S. aureus

7.31

1.03

P. aeruginosa

3.68

0.43

Klebsiella sp

2.92

0.48

Candida spp.

2.49

0.46

Colombo et al. J Clin Microbiol 2006 (in press)

Wisplinghoff et al. Clin Infect Dis 2004;39:309-17

CANDIDA SPP EN LOS SERVICIOS DE MEDICINA DEL HOSPITAL

ALMENARA
2012-2014
TOTAL N 164

CANDIDA SPP EN LA UCI DEL HOSPITAL ALMENARA

2012-2014
TOTAL N 164

CANDIDA SPP EN EL HOSPITAL ALMENARA

2012-2014
TOTAL N 196
Tabla N. Aislamientos por servicio

Tabla X. Especies de Candida

Tabla X. Aislamientos por tipo de muestra
n (%)

C. albicans

68 (35)

C. parapsilosis

45 (23)

Sangre

C. tropicalis

40 (20)

Muestra intraabdominal
LCR
Herida
Lquido pleural
Catter vascular
Otros
Total

n (%)

n (%)

140 (71)

25 (13)
11 (6)
7 (4)
5 (3)
3 (2)
5 (3)
196 (100)

C. glabrata

15 (8)

C. guilliermondii

7 (4)

C. famata

6 (3)

C. krusei

5 (3)

C. lipolytica

4 (2)

C. dubliniensis

2 (1)

C. haemulonii

2 (1)

C. lusitaniae

1 (0.5)

Total

51 (26)

UCI

50 (26)

Neonatologa

18 (9)

Ciruga general

13 (7)

Nefrologa

13 (7)

Pediatra

8 (4)

Transplante de hgado

7 (3)

Hematologa

6 (3)

Neurociruga

6 (3)

Neurologa

4 (2)

Cardiologa

1 (0.5)

C. sphaerica

Medicina Interna

196 (100)

4 (2)

Otros

16 (8)

Total

196 (100)

Tabla X. Sensibilidad de especies de Candida aisladas en muestras de Sangre: nmero de cepas (%).
ANFOTERICINA B
S

FLUCITOSINA
S

FLUCONAZOL
R

C. albicans (n=38)
38 (100) 0 (0)
38 (100) 0 (0)
0 (0)
35 (92)
C. tropicalis (n=32)
32 (100) 0 (0)
31 (97) 0 (0)
1 (3)
31 (97)
C. parapsilosis (n=27)
22 (81) 5 (19)
27 (100) 0 (0)
0 (0)
19 (70)
C. glabrata (n=7)
7 (100)
0 (0)
7 (100) 0 (0)
0 (0)
C. krusei (n=3)
3 (100)
0 (0)
3 (100)*
S = sensible, R = resistente, I = intermedio, SDD = sensibilidad dependiente de la dosis.
n = nmero de cepas testadas

nmero de cepas (%)

(*) C. krusei es intrinsecamente resistente a flucitosina y fluconazol

VORICONAZOL

CASPOFUNGINA

SDD

SDD

2 (5)
1 (3)
3 (11)
7 (92)

1 (3)
0 (0)
5 (19)
0 (8)
3 (100)*

37 (97)
31 (97)
24 (89)
6 (86)
3 (100)

0 (0)
0 (0)
1 (4)
0 (0)
0 (0)

1 (3)
1 (3)
2 (7)
1 (14)
0 (0)

30 (100)
26 (100)
22 (96)
5 (100)
3 (100)

0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)
0 (0)

0 (0)
0 (0)
1 (4)
0 (0)
0 (0)

Antifungigrama del Hospital Guillermo Almenara 2012-2014

(Vitek 2: 107 aislamientos en sangre)a
Tabla 14. Susceptibilidad antifngica de especies de Candida aisladas en muestras de Sangre

N total: 107
Especie
C. albicans (n=38)

35.5 %
C. tropicalis (n=32)

30.0 %
C. parapsilosis (n=27)

25.2 %
C. glabrata (n=7)

6.5 %
C. krusei (n=3)

2.8 %

ANFOTERICINA B

FLUCITOSINA

FLUCONAZOL

VORICONAZOL

CASPOFUNGINA

SDD

SDD

100
(38/38)

0
(0/38)

100
(38/38)

0
(0/38)

0
(0/38)

92
(35/38)

5
(2/38)

3
(1/38)

97
(37/38)

0
(0/38)

3
(1/38)

100
(30/30)

0
(0/30)

0
(0/30)

100
(32/32)

0
(0/32)

97
(31/32)

0
(0/32)

3
(1/32)

97
(31/32)

3
(1/32)

0
(0/32)

97
(31/32)

0
(0/32)

3
(1/32)

100
(26/26)

0
(0/26)

0
(0/26)

81
(22/27)

19
(5/27)

100
(27/27)

0
(0/27)

0
(0/27)

70
(19/27)

11
(3/27)

19
(5/27)

89
(24/27)

4
(1/27)

7
(2/27)

96
(22/23)

0
(0/23)

4
(1/23)

100
(7/7)

0
(0/7)

100
(7/7)

0
(0/7)

0
(0/7)

100
(7/7)

0
(0/7)

86
(6/7)

0
(0/7)

14
(1/7)

100
(5/5)

0
(0/5)

0
(0/5)

100
(3/3)

0
(0/3)

100*
(3/3)

100
(3/3)

0
(0/3)

0
(0/3)

100
(3/3)

0
(0/3)

0
(0/3)

100*
(3/3)

S = sensible, R = resistente, I = resistencia intermedia, SDD = sensibilidad dependiente de la dosis.

n = nmero de cepas testadas

porcentaje (nmero de cepas S o R / total de cepas testadas).

(*) C. k rusei es intrinsecamente resistente a flucitosina y fluconazol

a Fuente: Dr Wilfredo Flores. Laboratorio de Microbiologa del HNGAI

22 aislamientos (20.6%) con sensibilidad

Disminuda/resistencia al Fluconazol

AISLAMIENTOS EN SANGRE DE CANDIDA SPP EN EL HOSPITAL ALMENARA

JULIO 2012- DICIEMBRE 2013 (Filadelfia. IDWeek 2014. Poster 1448)
TOTAL N 69

AISLAMIENTOS EN SANGRE DE CANDIDA SPP EN TRES HOSPITALES DE LIMA

(HNGAI, HASS, H2M)
JULIO 2013- ENERO 2015
TOTAL N 164

N=157
C. lipolytica, 5, 3%

C. krusei, 1, 1%
C. lusitaniae,
3, 2%

C. guillermondii,
11, 7%

C. glabrata; 14; 8.9%

C. albicans , 44, 28%

C. tropicalis ; 39; 24.8%

C. parapsilosis; 40; 25.5%

Epidemiology of Candidemia in Latin America

Variables

Amrica Latina
20 centros
2 aos
(Nucci)

Per 1
9 hospitales
2 aos
(Bustamante)

Per 2
3 hospitales
1 aos
(Rodrguez)

casos

N=672

N=153

N=157

C. albicans

39 %

40 %

28 %

C. parapsilosis

24 %

28 %

25.5 %

C.tropicalis

19 %

23 %

24.8 %

C. glabrata

6%

5%

8.9 %

C. krusei

3.2%

0,5 %

1%

C. guilliermondii

6.5%

2%

7%

Am Latina= Nucci,, Colombo et al PLOS ONE 8 (issue3):e59373, 2013

Per-1= Bustamente B et al J Medical Microbiol, 63: 855860, 2014
Per-2= Rodriguez L et al INFOCUS-Cordoba, 2015 (ahead of print)

Tasas de Infeccin del Torrente Sanguneo en USA y Brazil

(por 1,000 admisiones)

Patgeno

Brasil

EUA

Per
(Rodrguez et al)

S. coag (-)
S. aureus
P. aeruginosa
Klebsiella sp
Candida spp.

11.97
7.31
3.68
2.92
2.49

1.58
1.03
0.43
0.48
0.46

2.03
(HGA: 2.60
H2M: 1.19
HAS: 1.01)

A Multi-centric Study of Candida Bloodstream Infection in LimaCallao, Peru: Species Distribution, Antifungal Resistance and
Clinical Outcomes

Risk ratio: 0.40 (0.20-0.79, p=0.009)

Rodrguez et al. Ahead of print 2016

Mortalidad atribuda a la candidemia

70

n = 88 pares

n = 108 pares

Mortalidad General

60
50

38% (26% - 49%)

49% (38% - 60%)

40
30
20
10
0

1983 - 1986
Casos

1997 - 2001
Controles

Gudlaugsson et al, Clin Infect Dis 37:1172-7, 2003

Tiempo para tratar la Candidemia

Morrell M, et al. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49: 3640-5

Candidemia: diagnstico de laboratorio

Hemocultivos (30-50% positivos)
Mtodos no dependientes de cultivo:
Investigacin de antgeno/PCR

Limitaciones de sensibilidad/especificidad
-glucano: buen rendimiento pero tiene mucho falsos

positivos (antibiticos, bacteremia. VPP: 10-12%) y

CARO!!!
PCR: Falta de estandarizacin internacional
No estn disponibles comercialmente
Sensibilidad y especificidad: variable
Pontn & Quindz Medical Mycology 1a Ed. Churchill Livingstone, 2003
Elleopola ANB & Morrison CJ J Microbiology 43:65-84, 2005
Seen et al Clin Infect Dis 46:878-85, 2008

Retos en el Diagnstico de Candidemia/ Candidiasis

Invasiva
El hemocultivo es el Estndar de Oro, pero se
considera de baja sensibilidad (~30-50 %)
Rodriguez, L. J., J. H. Rex, and E. J. Anaissie. 1996. Update on invasive candidiasis.
Adv. Pharmacol. 137:349-400

38 h

El tiempo para hacerse positivo

vara mucho:

16 h

4 a 113 h;
Candidemia relacionada a CVC:16 h
Candidemia no relacionada a CVC:38 h
Ben-Ami et al. 47th ICAAC, 2007 [abstract M-570]
Garey et al. Clin Infect Dis 2006 43:25-31

1-3 -D-Glucano en el Diagnstico

de Infecciones Fngicas

Componente de la pared celular de

diferentes gneros de hongos: Valor
pronstico negativo muy alto!!!

Sensibilidad (cut off 60 pg/ml)

Candidiasis 83%
Aspergilosis 80%
Fusariosis 100%
Zigomicosis 0%
Criptococosis 25%
Ostrosky-Zeichner et al. Clin Infect Dis;41:654-9 2005
Seen et al Clin Infect Dis 46:878-85, 2008

Perspectiva Futura: 1-3 -D-Glucano puede ser detectado

antes que el hemocultivo
Alto poder predictivo NEGATIVO!!

Odabasi et al. CID 2004

Compromiso Ocular
Krishna et al. Eye 14: 30-34, 2000
31 pacientes con fungemia, seguidos por 6 meses.
Frecuencia en la cohorte: 8/31 (26%) tuvieron lesiones
en el exmenes oftalmolgicos.
5/31 (16%) pacientes tenan lesiones en el examen
inicial (primeras 72 horas)
Examen a los 7 d: 1/21 (5%) sin lesions iniciales
desarrollo lesiones a los 7 das
Examen a los 14 d: 2/16 (13%) sin lesiones en los
examenes anteriores desarrollo lesions a las 2
semanas
Todos tenan coriorretinitis, no hubo enfermedad vtrea
La duracin de la fungemia fue una pista dbil
22

Diagnstico Clnico

Factores de riesgo para candidemia en pacientes

hospitalizados en UCI
Microbiota colonizante
Uso de antibiticos
Colonizacin por Cndida

Inmunodepresin
Quimioterapia
Corticoides
Cncer
Neutropenia
Prematuridad

Tiempo de hospitalizacin
Tiempo
de
exposicin
mltiples factores de riesgo

Procedimentos mdicos
invasivos
Catter intravascular
Ventilacin mecnica
Ciruga
Hemodilisis
Nutricin parenteral
Eggimann, Garbino & Pittet Lancet Infect Dis 3:685 - 702, 2003

Estrategias para identificacin de pacientes

de riesgo para candidemia en UCI

Son 3 las estrategias ms utilizadas:

ndice de colonizacin (Pitet)
Puntuacin (Score) de Len (Espaa)
Factores de Riesgo validados por
Ostrosky-Zeichner et al (MSG)

Lepak A & Andes D Crit Care Clin 27:123-147, 2011

Pacientes en riesgo para Candidiasis Invasiva

ndice de colonizacin
N sitios +/N sitios muestreados
2 X semana
> 0.5 o 0.4 corregido

Puntuacin de Cndida

Ciruga al ingreso a UCI (1)

NPT (1)
Colonizacin por Cndida
(1)
Sepsis severa (2)
>2.5 puntos

Regla predictiva
4 da de estada en UCI:
Sepsis+CVC+VM+1 de estos:
1.
2.
3.
4.
5.

NPT (da 1-3)

HD (da 1-3)
Ciruga mayor (dentro de los 7 das)
Pancreatitis (dentro de los 7 das)
Inmunosuppresin o esteroides
(dentro de los 7 das)

Iniciar Terapia Antifngica

Pacientes tratados: 10-15%

Candidiasis capturada: 85-90%

Pacientes tratados: 15-20%

Candidiasis capturada: 75-85%

Pacientes tratados: 10-15%

Candidiasis capturada: 60-75%

Recomendaciones para el diagnstico de

infecciones invasivas por Candida spp
Identificar el paciente de riesgo
Buscar colonizacin en focos no significativos de
mucosas accesibles (respiratorio,faringe, recto, piel,
estmago) orina y heridas quirrgicas
Tomar muestras representativas del foco de infeccin
(puncin percutnea o ciruga en abscesos
intraabdominales)
Extraer al menos dos grupos de hemocultivos
Indicar al laboratorio de microbiologa la necesidad de
buscar levaduras
Hacer un examen de fondo de ojo por un especialista
Valorar la utilidad de extraer dos muestras semanales de
sangre para la determinacin del (13) -d-glucano

Perspectiva Futura: 1-3 -D-Glucano puede ser detectado

antes que el hemocultivo
Alto poder predictivo NEGATIVO!!

Odabasi et al. CID 2004

Manejo de la Candidemia/Candidiasis Invasiva en

Adultos No Neutropnicos
Qu dicen las Guas?

Gua de Prctica Clnica para el Manejo de la Candidiasis:

Actualizacin 2016 de la Sociedad Norteamericana de
Enfermedades Infecciosas (IDSA)
Pappas, PG y col. CID 2016; 62(4): e1-e50

Candidemia en pacientes no neutropnicos

Candidemia en pacientes neutropnicos
Candidiasis neonatal
Receptores de TOS, pacientes en UCIs, pacientes neutropnicos recibiendo quimioterapia y pacientes
receptores de TCPH en riesgo de candidiasis

Gua de Manejo de la Candidemia en Adultos No

Neutropnicos de la Sociedad Europea de
Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas
(ESCMID) 2012
Cornely OA, y col. Clin Microbiol Infect 2012; 18
(Suppl. 7): 1937

Terapia Antifngica Dirigida

para Candidiasis Invasiva

Terapia para Candidemia en Pacientes No Neutropnicos

Gua IDSA 2016
Moderada a severamente
Equinocandina
enfermo
Exposicin reciente a azoles
Equinocandina
Pacientes menos crticos y
Equinocandina o Fluconazol*
sin exposicin reciente a
azoles
Candida glabrata o Candida
Equinocandina (y hacer prueba de
parapsilosis
susceptibilidad a equinocandinas)
Candida glabrata
Si es susceptible a azoles podra pasar a
dosis altas de Fluconazol (800 mg/d) o
Voriconazol (2-3 mg x kg/d)

R fuerte
E de AC
R fuerte
E de AC
R fuerte
E de BC
R fuerte
E de BC

Con bajo riesgo de Candida resistente a azoles. Dosis de carga: 800 mg, luego 400 mg/d. Debe hacerse
pruebas de susceptibilidad de las cepas aislada en sangre (R fuerte, E de BC).

Candidemia en Pacientes No Neutropnicos

Gua IDSA 2016
Equinocandina Fluconazol

Despus de 5-7 das: Clnicamente estable y

cepa aislada sensible a fluconazol

R fuerte
E de MC

Anfo-B-D, Anfo-B-L Fluconazol Despus de 5-7 das: Clnicamente estable y

cepa aislada sensible a fluconazol

R fuerte
E de AC

Terapia de descalamiento

Voriconazol
(C. krusei sensibles a voriconazol)

R fuerte
E de BC

Duracin de la terapia

Hasta dos semanas despus del

aclaramiento de los hemocultivos y del
cuadro clnico

R fuerte
E de MC

Remocin del catter central

Todos

R fuerte
E de MC

Examen de fondo de ojo

Todos en la primera semana del diagnstico

R fuerte
E de BC

Terapia para Candidemia en Pacientes Neutropnicos

Gua IDSA 2016
Pacientes moderada a
severamente enfermos
Pacientes estables y sin
exposicin previa a azoles

Equinocandina

Anfo B-FL

Equinocandinas

Fluconazol (carga
de 800 mg y luego
400 mg/d)

Cobertura adicional para mohos Equinocandina +

voriconazol
C. krusei
Equinocandina

Anfo B-FL
Voriconazol

R fuerte
E de MC
R dbil
E de BC
R dbil
E de BC
R fuerte
E de BC

Terapia para Candidemia en Pacientes Neutropnicos

Gua IDSA 2016
Duracin mnima de la terapia
(sin metstasis fngica)

Examen de fondo de ojo

Remocin del CVC

Dos semanas despus del

ltimo cultivo (-) y con
resolucin de la
neutropenia
Dentro de la primera
semana de recuperacin de
la neutropenia
Decisin individualizada

Factor estimulante de colonias En casos de candidemia

granulocticas (o transfusin de persistente y neutropenia
granulocitos)
prolongada

R fuerte
E de BC

R fuerte
E de BC
R fuerte
E de BC
R dbil
E de BC

Terapia Antifngica Dirigida (Gua ESCMID 2012)

Intervencin

Fuerza de la
recomendacin
A

Calidad de
la evidencia
I

Referencias

Caspofungina 70/50 mg

Micafungina 100 mg

Anfotericina B liposomal 3 mg/kg

Anidulafungina 200/100 mg

[64]

Anfotericna B complejo lipdico 5 mg/kg

IIa

Anfotericina B deoxicolato 0.71.0

mg/kg

Anfotericina B deoxicolato ms
fluconazol

[67]
[55]
[63]
[61]
[63]
[61
[62]]
[43]
[78]
[77]
[165] [76]
[53] [75]
[74] [73]
[54] [72]
[64]
[57]
[58]
[50] [53]
[51] [54]
[165] [55]
[74]

Anfotericina B deoxicolato ms 5fluocitosina

Efungumab anfotericina B formulacin
lipdica
Anfotericina B dispersion coloidal

II

[75]

II

[166]

IIa

[60]

Itraconazol

IIa

[76]

Posaconazol

III

Sin referencias

Voriconazol 6/3 mg/kg/day a,b

B

Fluconazol 400800 mg a

Comentarios
Considerar la epidemiologa local (Candida parapsilosis), menos interacciones droga-droga
que caspofungina
Considerar la epidemiologa local (C. parapsilosis)

Considerar epidemiologa local (C. parapsilosis), menos interacciones droga-droga que

caspofungina, considerar la advertencia de la EMA
Eficacia similar a micafungina, mayor toxicidad renal que micafungina
Espectro limitado comparado a equinocandinas, interacciones droga-droga, limitacin de
uso de la formulacin EV en falla renal, considerar monitorizacin teraputica de la droga
Espectro limitado, inferioridad ante anidulafungina (especialmente en el subgrupo con
APACHE alto); puede ser mejor contra C. parapsilosis que las equinocandinas

Toxicidad renal y relacionada a la infusion significativa

Eficaz pero con riesgo de incremento de la toxicidad en pacientes de UCI .

Sin beneficio en la supervivencia

Terapia Antifngica Dirigida (Gua ESCMID 2012)

Intervencin

Fuerza de la
recomendacin
A

Calidad de
la evidencia
I

Referencias

Caspofungina 70/50 mg

Micafungina 100 mg

Anfotericina B liposomal 3 mg/kg

Anidulafungina 200/100 mg

[64]

Anfotericna B complejo lipdico 5 mg/kg

IIa

Anfotericina B deoxicolato 0.71.0

mg/kg

Anfotericina B deoxicolato ms
fluconazol

[67]
[55]
[63]
[61]
[63]
[61
[62]]
[43]
[78]
[77]
[165] [76]
[53] [75]
[74] [73]
[54] [72]
[64]
[57]
[58]
[50] [53]
[51] [54]
[165] [55]
[74]

Anfotericina B deoxicolato ms 5fluocitosina

Efungumab anfotericina B formulacin
lipdica
Anfotericina B dispersion coloidal

II

[75]

II

[166]

IIa

[60]

Itraconazol

IIa

[76]

Posaconazol

III

Sin referencias

Voriconazol 6/3 mg/kg/day a,b

B

Fluconazol 400800 mg a

Comentarios
Considerar la epidemiologa local (Candida parapsilosis), menos interacciones droga-droga
que caspofungina
Considerar la epidemiologa local (C. parapsilosis)

Considerar epidemiologa local (C. parapsilosis), menos interacciones droga-droga que

caspofungina, considerar la advertencia de la EMA
Eficacia similar a micafungina, mayor toxicidad renal que micafungina
Espectro limitado comparado a equinocandinas, interacciones droga-droga, limitacin de
uso de la formulacin EV en falla renal, considerar monitorizacin teraputica de la droga
Espectro limitado, inferioridad ante anidulafungina (especialmente en el subgrupo con
APACHE alto); puede ser mejor contra C. parapsilosis que las equinocandinas

Toxicidad renal y relacionada a la infusion significativa

Eficaz pero con riesgo de incremento de la toxicidad en pacientes de UCI .

Sin beneficio en la supervivencia

Terapia Temprana para Candidiasis

Invasiva:
Terapia Empirica (Gua IDSA Gua ESCMID)
Terapia Anticipada (Gua ESCMID)

Terapia Temprana en Candidiasis Invasiva

Tx Emprico
Tx Anticipado
Sntomas/signos clnicos
Antigenemia/PCR

Profilaxis

Das en Riesgo

Categoras Diagnsticas y
Estrategias Teraputicas en IFI

Diagnstico microbiolgico y luego terapia: Alta mortalidad

Terapia especfica o dirigida
Terapia emprica
Terapia anticipada (preemptive therapy)
Terapia profilctica
Identificacin de factores de Riesgo y luego terapia: Muy alta
frecuencia de terapia innecesaria, efectos colaterales y alto
costo.

Terapia Emprica Guas IDSA

La terapia antifngica emprica debe ser considerado en pacientes crticamente
enfermos con factores de riesgo de candidiasis invasiva y ninguna otra causa
conocida de fiebre (B-III)
Debe basarse en la evaluacin clnica de los factores de riesgo, los marcadores
serolgicos de candidiasis invasiva, y/o los datos de la cultura de los sitios no
estriles (B-III)
Se debe dar preferencia a una equinocandina en pacientes hemodinmicamente
inestables, en pacientes previamente expuestos a un azol, y en los que se sabe que
tienen cepas de especies de Candida resistentes a azoles.
La terapia emprica con fluconazol puede considerarse en pacientes no crticos que
se sabe que estn colonizados por especies de Candidas susceptibles a azoles o que
no tienen una exposicin previa a azoles.
LFAmB y la AmB-d son alternativas a una equinocandina, pero el riesgo de toxicidad
es una preocupacin
Pappas, PG y col. CID 2009; 48: 503-535

Recomendaciones de Terapia basada en la Fiebre o

Terapia Emprica Guas ESCMID 2012
Poblacin

Intencin

Intervencin

Paciente adulto de UCI con fiebre a

pesar de tratamiento antibitico de
amplio espectro y APACHE II 16

Resolucin de la fiebre

Paciente de la UCI persistentemente

febril pero sin evidencia
microbiolgica

Reduccin de la mortalidad
global

Fuerza de la Calidad de Referencias

Recomendacin
la
Evidencia

Fluconazol 800 mg/d

[30]

Fluconazol o
equinocandina

IIu

[28]
[163]
[164]
[7]
[27]

RECOMENDACIN: No hay datos suficientes para

poder establecer una droga y a partir de que
momento: Fluco o equinocandina segn
epidemiologa local.

Pacientes en riesgo para Candidiasis Invasiva

ndice de colonizacin
N sitios +/N sitios muestreados
2 X semana
> 0.5 o 0.4 corregido

Puntuacin de Cndida

Ciruga al ingreso a UCI (1)

NPT (1)
Colonizacin por Cndida
(1)
Sepsis severa (2)
>2.5 puntos

Regla predictiva
4 da de estada en UCI:
Sepsis+CVC+VM+1 de estos:
1.
2.
3.
4.
5.

NPT (da 1-3)

HD (da 1-3)
Ciruga mayor (dentro de los 7 das)
Pancreatitis (dentro de los 7 das)
Inmunosuppresin o esteroides
(dentro de los 7 das)

Iniciar Terapia Antifngica

Pacientes tratados: 10-15%

Candidiasis capturada: 85-90%

Pacientes tratados: 15-20%

Candidiasis capturada: 75-85%

Pacientes tratados: 10-15%

Candidiasis capturada: 60-75%

Using Glugan test to drive early antifungal

therapy in ICU patients

Candidemia en Pacientes No Neutropnicos

Gua IDSA 2016
Otros Escenarios Clnicos
Cistitis

Fluconazol (3 mg/Kg)

Si Fluco-R: Anfo-B-D 0.3-0.6

mg/Kg/d

Fluco: 2 semanas
Anfo: 7 das

Pielonefritis

Fluconazol (3-6 mg/Kg)

Si Fluco-R: Anfo-B-D 0.5-0.7

mg/Kg/d

Fluco: 2 semanas

Osteomielitis *

Fluconazol (3-6 mg/Kg) o

Equinocandinas.

Opcin: las primeras dos semanas

Anfo-B-FL: 3-5 mg/Kg/d

6-12 meses

SNC*

Anfo-B-FL: 3-5 mg/Kg/d

Endoftalmitis

Fluconazol o
Anfo-B-FL: 3-5 mg/Kg/d
Compromiso macular: Anfo-d
intravtreo
Ciruga

Voriconazol
Equinocandinas

4-6 semanas

Endocarditis*

Anfo-B-FL 3-5 mg/Kg/d

Dosis altas de equinocandinas

6 semanas despus
del reemplazo
valvular

Varias semanas

* Despus de la equinocandina o la Anfo-B-FL puede darse Fluconazol (6-12 mg/Kg/d) como terapia de descalamiento
** Para casos menos severos

Recomendaciones para Infeccin del SNC (Meningitis)

Gua ESCMID 2012
Intervencin

Fuerza de la
Recomendacin

Calidad de la Evidencia

Referencias

Anfo-B-L 3 mg/kg x 10 semanas +

fluocitosina 150 mg/kg x 10
semanas, seguidos por fluconazol 3
mg/kg x 5 semanas

III

[132]

Anfo-B-L 3 mg/kg x 4 semanas +

fluconazol 6 mg/kg x 4 semanas

III

[133]

Voriconazol a

III

[137] [138] [43]

Fluconazol 800 mg/d

III

[136] [169]

Anfo-B-D 0.5 1 mg/kg por 2

semanas +/- fluocitosina 30 120
mg/ kg por 2 semanas

IIu

[131] [134] [133] [135]

Caspofungina x 4 semanas, seguida

por fluconazol 400 mg x 2 semanas

III

[139] [170]

a: Se recomienda monitorizacin teraputica

Cuadro Comparativo de las Guas

IDSA

ESCMID

Pappas P y col

Cornely OA y col

2016

2012

Expertos de
Latinoamrica
Nucci M y col

2013
Candidemia noneutropenicos

Equinocandina. Equinocandina
En algunos
casos fluconazol

Equinocandina

Candidemia en
neutropnicios

Equinocandina

Equinocandina

Empirico en noneutropenicos

Equinocandina. No
En algunos
recomendacin
casos fluconazol Eventualmente
Equinocandina

Equinocandina
(Caspo/Mica)

Puede ser segn

contexto clnico
del paciente:
Equinocandina

Clinical Infectious Diseases, January 12, 2015

T2MR - Advantages

Fast and species-specific diagnosis of Candida BSI using blood samples

Limit of detection: 1 CFU/ml

Sensibility: 85%-90%

NEGATIVE PREDICTIVE VALUE >95%

Mylonakis et al, Clin Infect Dis, January 12, 2015