Sunteți pe pagina 1din 45

PROCESUL DE INGRIJIRE NURSING

Procesul de ingrijire reprezinta insasi esenta activitatii de nursing.


El trebuie privit ca o modalitate clinica, rationala si pragmatica de abordare si
solutionare a nevolilor de sanatate si de ingrijire ale pacientului sau comunitatii.
Desi etapele procesului de ingrijire pot fi delimitate teoretic si implicit artificial in
variate moduri, in functie de abordarea conceptuala specifica fiecarei scoli sau traditii
de nursing, in toate modelele elaborate se regasesc elemente comune, care permit
structurarea generala a acestui proces in patru sau cinci etape distincte. Nu trebuie
insa uitat nici un moment faptul ca aceasta delimitare reprezinta numai un artificiu,
succesiunea logica a desfasurarii procesului de ingrijire ramanand in esenta unitara.
In conceptia noastra, componentele fundamentale ale procesului de ingrijire sunt in
numar de patru, incluzand: avaluarea pacientului, elaborarea planului de ingrijire,
realizarea acestuia si evaluarea continua a eficacitatii ingrijirilor.
Reprezentarea schematica a acestor patru etape definitorii ale procesului de ingrijire
este ilustrata in figura 1.
Cele patru componente fundamentale ale procesului de ingrijire sunt
urmatoarele:
Evaluarea pacientului/comunitatii;
Elaborarea unui plan logic de ingrijire;
Realizarea planului de ingrijire;
Evaluarea eficacitatii actiunilor de ingrijire.

Evaluarea rezultatelor ingrijirii


Realizarea interventiilor de ingrijire

Planificarea ingrijirilor
Evaluarea
Pacientului

Alte date

Examen obiectiv
Istoric
Diagnostic de ingrijire
Figura 1 Etapele
procesului de ingrijire
1) Evaluarea

pacientului/comunitatii pentru stabilirea starii de sanatate sau boala


existente, identificarea problemelor acutale sau potentiale de sanatate
conducand la formularea diagnosticului de ingrijire.
2) Elaborarea unui plan logic de ingrijire destinat specific pacientului sau
comunitatii evaluate, strict individualizat si dirijat in functie de
diagnosticul sau diagnosticele de nursing formulate.
3) Realizarea (indeplinirea sau implementarea) planului de ingrijire elaborat
pentru rezolvarea problemelor de ingrijire ale pacientului/comunitatii.
4) Evaluarea eficacitatii actiunilor de ingrijire realizate si
recorelarea/reformularea permanenta a planului redactat initial cu evolutia
starii de sanatate a pacientului/comunitatii ingrijite.
Desigur ca etapa de evaluarea initiala a starii de sanatate si a nevolilor de ingrijire
poate fi descrisa, la randul ei, sub forma mai multor momente distincte. Acestea nu
sunt insa decat etapele practice si metodologice parcurse in acest scop si nu procesul
logic insusi.
Astfel, in majoritatea cartilor romanesti de nursing editate pana in prezent procesul de
evaluare initiala a pacientului sau comunitatii este confundat cu modalitatea realizarii
acesteia, fiind descris drept:
1) Culegerea de date
2) Analiza si interpretarea lor.
In opinia noastra, aceasta descriere artificiala a evaluarii pacientului este incorecta
din punct de vedere conceptual si incompleta din punct de vedere pragmatic.

(I) EVALUAREA PACIENTULUI


Evaluarea pacientului in cadrul procesului de ingrijire incepe odata cu prima
intalnire a asistentei medicale cu bolnavul/comunitatea ingrijita si continua pe toata
durata procesului de ingrijire, deoarece starea de sanatate a celui ingrijit se modifica
continuu. Continuu apar date noi (subiective si obiective), informatii care trebuie
observate, inregistrate si evaluate permanent.

Ca urmare, aidoma intregului proces de ingrijire, evaluarea pacientului


reprezinta un proces continuu, dinamic si strict individualizat.
Scopul evaluarii il constituie aprecierea starii de sanatate sau de boala
prezenta sau potentiala a persoanei ingrijite, identificarea reactiilor particulare ale
individului fata de aceasta, precizarea si ierarhizarea nevoilor de ingrijire ale
pacientului.
Finalitatea evaluarii este reprezentata de formularea diagnosticului de
ingrijire (diagnosticul de nursing). In functie de acesta se va elabora ulterior planul de
ingrijire necesar.
Calitatea actului de ingrijire depinde de acuratetea diagnosticului formulat si,
implicit, de calitatea, acuratetea si permanenta actualizare a informatiilor asupra starii
prezente a pacientului ingrijit. Reactualizarea permanenta a bazei de date (subiective
si obiective) asupra starii pacientului este esentiala.
Evaluarea pacientului implica urmatoarele patru etape:
1. Culegerea datelor;
2. Inregistrarea datelor;
3. Analiza datelor;
4. Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ingrijire.
Fiecare dintre aceste etape are un continut specific si o modalitate diferita de
realizare practica.
Continutul etapelor procesului de evaluare a pacientului este urmatorul:
1) Culegerea datelor presupune colectarea informatiilor subiective si obiective
privind starea de sanatate si satisfacerea necesitatilor personale ale pacientului
evaluat, atat in prezent, cat si anterior momentului evaluarii. Aceasta etapa se
realizeaza prin anamneza pacientului si apartinatorilor si respectiv prin examenul
fizic, examene de laborator si consultarea documentelor medicale anterioare existente.
2) Inregistrarea datelor presupune includerea informatiilor obtinute despre pacient
intr-o baza de date (cu forma specifica fiecarei tari si fiecarui serviciu in parte).
3) Analiza datelor presupune examinarea critica si responsabila a informatiilor
obtinute pentru identificarea si ierarhizarea necesitatilor de ingrijire prezente (actuale)
sau potentiale, posibile. Aceasta etapa are drept scop stabilirea problemelor
individuale prioritare in cazul pacientului evaluat.
4) Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ingrijire reprezinta ultima etapa a
procesului de evaluare a pacientului. Diagnosticul de ingrijire formulat constituie baza
rationala si pragmatica pentru elaborarea ulterioara a planului de ingrijire.

1) CULEGEREA DATELOR
Culegerea datelor presupune colectarea informatiilor subiective si obiective
privind starea de sanatate si satisfacerea necesitatilor personale ale pacientului
evaluat, atat in prezent, cat si anterior momentului evaluat.
Informatiile relevante pentru evaluarea necesitatilor de ingrijire ale pacientului
sunt de mai multe tipuri, datele putand fi descrise in moduri variate, in functie de
sursa, de continutul calitativ sau temporal al informatiilor, de caracterul peren sau
trecatror al acestora.
Tipuri de informatii (date):
Dupa sursa informatiei:
Date primare (directe): informatii obtinute de la pacient;
Date secundare (indirecte): informatii obtinute de la anturaj sau din documente
medicale anterioare.
Dupa caracterul informatiei continute:
Date subiective (simptome): senzatii si perceptii ale pacientului;
Date obiective (semne): modificari sesizabile de catre alte persoane (calificate sau
din anturaj) si/sau de catre pacient sau informatii oferite prin examene de
laborator.
Dupa caracterul temporal al informatiei continute:
Date actuale (prezente): valabile in momentul evaluarii si potential variabile;

Date anterioare (trecute): informatii asupra istoricului medical familial si personal.


Dupa potentialul de schimbare al continutului informatiei:

Date stabile (invariabile): date generale, cu caracter demografic (sex, rasa etc);
Date variabile: date generale (nume, nationalitate, stare civila, credinta religioasa
etc), date de examen fizic (varsta, TA, puls, tC etc) sau valori ale diferitelor
examene de laborator la un moment dat (aspect electrocardiografic, glicemie,
uree, electroliti etc).
Modalitatile de culegere a datelor:
Culegerea informatiilor necesare pentru evaluarea pacientului se realizeaza
prin discutia cu acesta (eventual si cu anturajul sau), prin observare, examen fizic,
examene de laborator si consultarea documentelor medicale anterioare existente.

Principalele modalitati de culegere a informatiilor despre pacient 6n cursul


procesului de evaluare includ:
Anamneza (istoricul, interviul sau interogarea pacientului):
Anamneza reprezinta discutia directa cu persoana ingrijita, la care se pot
adauga informatiile oferite suplimentar de catre apartinatori (familie, prieteni)
si datele inscrise in diferite documente medicale anterioare ale pacientului
(adeverin]e medicale, bilete de iesire din spital, rezultate ale unor examene
periodice de sanatate sau controale medicale, analize sau alte examene de
laborator, retete sau prescriptii medicale);
Observatia:
Observatia presupune sesizarea directa a informatiilor despre pacient de catre
asistenta medicala, cu ajutorul propriilor organe de simt, in cursul anamnezei,
cat si al examenului fizic.
Anamneza:
Anamneza reprezinta modalitatea directa de culegere a datelor de la pacient,
prin discutia cu acesta. Discutia permite cunoasterea nemijlocita a starii de sanatate si
boala a persoanei ingrijite, a conditiilor de viata si munca a acesteia, a gradului de
instructie, profilului psihic si gradului de realizare si satisfacere a nevoilor
fundamentale de independenta si autoingrijire ale interlocutorului.
Modul de desfasurare si calitatea interviului realizat sunt determinante pentru
calitatea procesului de ingrijire si reprezinta adevarata masura a profesionalismului,
experientei, personalitatii si talentului asistentei medicale.
Pentru buna desfasurare a anamnezei este necesara intrunirea anumitor
conditii indispensabile:
Asigurarea unui climat extern confortabil si intim pentru pacient in
cursul discutiei;
Garantarea confidentialitatii datelor furnizate de pacient;
Realizarea unei atmosfere psihice adecvate, caracterizate de increderea
si respectul reciproc pacient-asistenta, comunicare, ascultare si
acceptare a datelor furnizate, fara o interpretare subiectiva sau
partizana a acestora de catre personalul medical.
In acest scop, dupa prezentarea propriei persoane catre interlocutor, este
recomandabil ca asistenta sa-i explice pacientului, in termeni simpli si generali,
modalitatea de desfasurare ulterioara a discutiei, scopul acesteia si modul in care vor
fi folosite datele obtinute, in interesul pacientului, pentru realizarea procesului de
ingrijire si a actului medical.

Este de asemenea recomandabil ca pe toata durata desfasurarii discutiei cu


pacientul asistenta sa consemneze in scris, sub forma unor notite succinte, informatiile
obtinute, insistand asupra acuratetii datelor, eventual prin reformularea intrebarilor.
Nu se recomanda inscrierea directa a datelor in fisa sau foaia de observatie a
pacientului (datorita impresiei nedorite de detasare a asistentei fata de pacient si de
subiectul discutiei ce ar putea fi generata astfel, cat si datorita riscului de fragmentare,
omitere sau aprecierii initiale neadecvate a informatiilor obtinute).
Exista diferite modele propuse pentru desfasurarea interviului, specifice atat
fiecarei tari, cat si fiecarui serviciu medical, in functie de traditiile locale existente, de
specificul serviciilor medicale oferite, de legislatia existenta sau de cerintele
particulare ale angajatorului sau finantatorului serviciului. Indiferent de modelul
folosit, de ordinea sau modalitatea de formulare a intrebarilor, informatiile care
trebuie obtinute si consemnate in baza de date vizeaza aceleasi aspecte esentiale.
Obtinerea acestor informatii , de la pacient, dar si de la apartinatori, reprezinta
o adevarata arta si reclama, pe langa rigoare profesionala si atentie, spirit de
observatie si talent in conducerea discutiei, certe calitati psihologice din partea
asistentei medicale.
Astfel, in functie de tipul de personalitate a pacientului, de varsta, gradul de
instructie si cultura, mediul social din care provine si, nu in ultima instanta, de
contactele anterioare ale pacientului cu mediul medical, putem descrie trei tipuri
distincte de interlocutori.
O prima categorie sunt pacientii pe care trebuie sa ii facem sa vorbeasca prin
intrebari repetate, multiple, precis formulate (introvertiti, timizi sau lipsiti de abilitatea
ori dorinta dialogului).
O a doua categorie sunt cei pe care trebuie sa ii lasam sa vorbeasca, oferindune singuri, corect si rapid datele esentiale pe care dorim sa le aflam.
Ultima categorie sunt cei pe care trebuie sa ii oprim politicos din vorbit,
deoarece divagheaza de la substartul intrebarilor formulate si nu ne ofera informatiile
relevante de care avem nevoie.
Pentru a realiza un interviu reusit cu pacientul asistentei medicale ii sunt
necesare o serie de calitati si abilitat practice:
Capacitatea de a a asculta cu atentie si a formula intrebari adecvate;
Observatia, analiza si interpretarea datelor inregistrate;
Puterea de sinteza a datelor obtinute;
Capacitatea de valorificare a datelor si incorporarea a lor intr-un plan de
ingrijire.

Exista numeroase modele si ghiduri pentru interviul cu pacientul. Fiecare dintre


acestea are doar o valoare orientativa. Pe masura ce asistenta medicala dobandeste
experienta este de dorit sa-si formeze propriul tip de interviu, suficient de adaptabil si
flexibil ca sa permita obtinerea datelor esentiale despre pacient.
Un posibil model de desfasurare a interviului cu pacientul, utilizat in unele
centre de nursing din SUA, este exemplificat in cele ce urmeaza.
Sugestie pentru desfasurarea interviului:

Aprecierea starii prezente de sanatate:


Elementul central al discutiei: de la inceput interviul se va axa pe cele mai
ingrijoratoare probleme pentru pacient.
Intrebari:
Ce v-a adus la spital?
Ce va supara cel mai mult?
Cand au aparut aceste simptome?
Ce ati facut cand au aparut aceste simptome?
Exista ceva care sa usureze aceste simptome?
Credeti ca aceste simptome se amelioreaza sau se agraveaza?
Cum va simtiti acum?
Ce cunoasteti despre conditia sau boala dumneavoastra?
Cum procedati acasa cand va este rau?
Cum a schimbat boala viata dumneavoastra? De cat timp?
Care sunt factorii care va agraveaza sau va usureaza suferinta?
Luati vreun medicament?
Sunteti alergic la ceva (mancaruri, medicamente)?
De ce va este cel mai frica?
Ce vi s-a spus despre tratamentele si examinarile planificate pentru
dumneavoastra?

Cine v-a oferit pana in prezent prinicpalele informatii medicale?


Istoricul sanatatii personale si familiale:
Elementul central al discutiei: aflarea unor informatii esentiale despre
experienta si mediul social, cultural, etnic, nivelul de educatie si dorintei de invatare a
pacientului pentru a putea evalua corect necesitatile sale.
Intrebari:
Povestiti-mi, va rog, despre dumneavoastra, despre familia dumneavoastra,
despre felul dumneavoastra de viata.
Ce faceti pentru a va pastra sanatatea?
Cum reactionati de obicei in fata bolii?
Cui va adresati de obicei pentru ajutor?
Ce fel de munca aveti? Daca altcineva va intretine, ce fel de munca face
acesta?
Cum va afecteaza boala capacitatea de munca?
Cum va place sa fiti tratat cand sunteti bolnav?
Ce fel de activitati, obiceiuri si forme de recreere va plac?
Necesitatile de ingrijire:
Elementul central al discutiei: identificarea a ceea ce trebuie facut pentru
sustinerea pacientului si pentru a-l ajuta sa-si foloseasca cat mai bine resursele,
precizarea capacitatilor si limitelor acestor puteri.
Intrebari:
Ce v-ar place sa faceti ca sa va simtiti mai bine?
De ce fel de jutor considerati ca aveti nevoie?
Cine credeti ca va poate oferi acest ajutor?
Ce aspecte ale vietii dumneavoastra au fost afectate de boala?
Cum credeti ca a fost afectata familia de boala dumneavoastra?
Care vi se pare cea mai serioasa problema dintre acestea?
Care sunt preferintele si aversiunile dumneavoastra alimentare?

Care sunt obiceiurile dumneavoastra legate de somn?


Care este ora de culcare seara?
Dormiti cu o lumina de veghe noaptea?
Cate perne folositi?
Care sunt obiceiurile dumneavoastra in legatura cu eliminarea scaunului si a
urinii?
Aveti deficiente de vaz, auz sau mers?
Ati dori sa stea cu dumneavoastra cineva din familie sau dintre prieteni?
Ce va ingrijoreaza cel mai mult sau nu va place in legatura cu spitalizarea?
Ce va lipseste cel mai mult in spital?
Cat credeti ca veti sta in spital?
Ce nu ati inteles suficient de bine in legatura cu boala dumneavoastra sau ati
dori sa cunoasteti mai bine?
Ce credeti ca ar trebui sa faca personalul de ingrijire pentru dumneavoastra?
Uneori, in serviciile care au asemenea chestionare tip tiparite pacientul este
rugat sa completeze singur raspunsul la intrebarile formulate. Dupa citirea acestora,
asistenta medicala va lamuri impreuna cu pacientul raspunsurile neclare, adaugand
datele suplimentare astfel obtinute, pentru o evaluare mai corecta si mai completa a
nevoilor de ingrijire ale pacientului. In cursul interviului asistenta va obtine de la
pacient nu numai datele necesare in acest scop, dar va avea si ocazia de a-i oferi
sprijinul emotional si psihic, precum si cunostintele de care acesta are nevoie pentru a
intelege si depasi situatia in care se afla.
In tara noastra nu exista deocamdata modele propuse pentru desfasurarea
interviului cu pacientul, acesta desfasurandu-se, in general, dupa experienta fiecarei
asistente si in functie de specificul serviciului medical caruia pacientul i s-a adresat
(ambulator sau spital).
In general, intrebarile interviului decurg dupa structura tipului de baza de date
in care vor fi inregistrate informatiile despre pacient (fisa medicala in ambulator sau
foaia de observatie clinica in spital). Discutia poate urmari capitolele acestor
documente medicale: date generale privind identitatea pacientului, motivele
consultului medical, antecedentele familiale de boala, antecedentele personale
fiziologice si patologice ale pacientului, date privind conditiile de viata si munca ale
pacientului, conditiile socio-economice si gradul de instructie, obiceiuri alimentare,
consumul cronic de alcool, tutun si medicamente, alergii, precum si istoricul afectiunii
medicale prezente.

In forma actuala a acestor documente medicale din tara noastra nu exista


capitole destinate special nevoilor psihice, culturale, religioase sau spirituale ale
pacientului.
Informatiile relevante referitoare la aceste, impreuna cu alte aspecte prioritare
legate de necesitatile de ingrijire ale pacientului pot fi consemnate insa de asistenta in
caietul de rapoarte de serviciu, alaturi de planul de tratament medical al fiecarui
pacient.
Aceste aspecte diferite fata de alte servicii, din alte tari sunt in ultima instanta
de natura organizatorica si administrativa si nu reprezinta decat forma si nu esenta
desfasurarii actului medical si al celui de ingrijire.
Datele de examen fizic obtinute prin observatie:
Examenul obiectiv presupune evaluarea starii de sanatate a pacientului prin
observare si examen fizic.
Observatia se desfasoara continuu, atat pe durata interviului, cat si in cursul
examenului fizic al pacientului.
Examenul fizic poate avea loc inainte de anamneza, in cursul acesteia sau
dupa finalizarea discutiei cu pacientul. Aceasta ultima modalitate este preferabila,
deoarece finalizarea discutiei permite aflarea tuturor informatiilor relevante pentru
actuala stare de sanatate a pacientului si, in consecinta, efectuarea unui examen fizic
mai avizat si atent asupra potentialelor probleme anticipate.
Examenul obiectiv implica observarea continua si participarea activa a tuturor
simturilor examinatorului.
Vazul ne permite identificarea prin inspectie a culorii tegumentelor si
mucoaselor, a anumitor deformari sau deficite ale diferitelor aparate si sisteme, a
protezelor existente, precum si a mimicii pacientului. Reactia nonverbala a acestuia
poate constitui uneori o masura fidela a gradului de anxietate sau a anumitor aspecte
psihologice ale personalitatii celui examinat.
Mirosul ne permite identificarea in cursul discutiei si examenului obiectiv a unor
mirosuri anormale, sugestive pentru anumite suferinte ale pacientului (halena fetida a
respiratiei la cei cu supuratii pulmonare, mirosul de acetona in cazul pacientilor aflati
in cetoza diabetica, halena uremica la pacientii cu insuficienta renala etc).
Auzul ne ofera informatii directe (nemijlocite) pe parcursul interviului si examenului
fizic sau mijlocite instrumental de stetoscop (ascultatie) in cadrul examenului
obiectiv al pacientului. Acest simt ne permite identificarea reactiilor verbale ale
pacientului, comunicarea cu acesta, contribuind la schitarea profilului psihologic al
pacientului (reactia la suferinta, stereotipii in exprimare, moduri particulare de
reactie). Tot el ne permite si identificarea anumitor date patologice care ne orienteaza
spre o anumita suferinta medicala (respiratia suieratoare, dificila, cu expir prelungit si
zgomotos a astmaticului, disfonia cu voce ragusita sau bitonala la pacientii cu
suferinte laringiene, neregularitatea zgomotelor cardiace sau a pulsului auzita la

masurarea tensiunii arteriale pentru pacientii cu tulburari de ritm sau de conducere


cardiaca etc).
Simtul tactil ne permite identificarea prin atingere, in cursul palparii, la
examenul fizic, a caracterelor anumitor zone corporale cu modificari anormale.
Realizarea examenului fizic implica si utilizarea unor instrumente medicale
specifice: metru, cantar, termomentru, tensiometru, stetoscop, diverse aparate de
monitorizare. Toate aceste explorari instrumentale, simple sau sofisticate,
prelungesc simturile examinatorului si completeaza examenul fizic, oferind
informatii medicale obiective suplimentare asupra starii de sanatate actuale a
pacientului.

2) INREGISTRAREA DATELOR PACIENTULUI IN BAZA DE DATE:


Toate informatiile obtinute despre pacient sunt inregistrate intr-o baza de date,
traditionala sau informatizata. Aceasta poate fi reprezentata de foaia de observatie,
registrul medical sau dosarul al pacientului. Numele si structura acestui document
variaza foarte mult de la o tara la alta, de la un servicu medical la altul, in functie de
particularitatile si specificul organizatoric al fiecarui serviciu in parte.
Majoritatea serviciilor medicale si de ingrijire fixeaza intervalul primelor 8-24
de ore de la internarea pacientului drept intervalul obligatoriu pentru culegerea si
inregistrarea datelor pacientului. Aceasta limita de timp este stabilita in scopul
identificarii cat mai precoce a problemelor de sanatate si de ingrijire ale acestuia si
impune formularea unui plan de ingrijire adecvat, individualizat, orientat in functie de
problemele prioritare recunoscute.
Din punctul de vedere al eficientei ingrijirilor, cele mai utile baze de date sunt
cele structurate si ordonate in functie de problemele prioritare de nursing ale
pacientului. In conceperea structurii unei asemenea baze de date este esentiala
evitarea duplicarii si repetarii informatiei.
Documentul astfel structurat este tiparit si inglobat in dosarul medical al
pacientului, fiind si arhivat computerizat in baza de date a serviciului respectiv.
In tara noastra nu exista in prezent documente special sau separat concepute
pentru inregsitrarea datelor de ingrijire ale pacientilor.
O parte din aceste date se regasesc incomplet si disparat in fisa medicala sau
foaia de observatie a bolnavului, alte informatii necesare procesului de nursing nefiind
arhivate, ci eventual transmise vebal sau in scris prin caietul de rapoarte al asistentei.
Existenta si tipul acestui document depinde de structura organizatorica specifica a
fiecarui serviciu.
De asemenea, in majoritatea serviciilor medicale din tara noastra nu exista in
prezent arhivarea computerizata a datelor medicale sau a dosarelor pacientilor.

Redam inh continuare un exemplu american de forma de inregistrare a datelor


in dosarul de ingrijire al pacientului (Presbiterian-Universitary Hospital, Nursing
Service Department, Pittsburg):
Baza de date de ingrijire:
Nr
Pacient: Walker Susan
Sex: F, varsta: 45 ani
Apartinator/ sustinator: Barnes Walker
Asigurare nr.
Date generale la internare:
Data internarii: 2/15/88 Ora: 13
Talie: 165 cm; G: 88 kg; Temperatura 36,6 C;
Puls: 90/min; TA brat drept: 165/110 mmHg; TA brat stang: 160/110 mmHg;
Proteze si alte dispozitive de asistare: lentile de contact;
Dieta obisnuita: hiposodata, aport redus de colesterol, 1500 cal/zi;nu o respect
riguros;
Alergii: nici una;
Semnatura pacientului:

Walker Susan

Evaluarea pacientului si familiei:


Motivele internarii sau problema de ingrijire: Evaluarea HTA si instituirea
tratamentului medical antihipertensiv
Durata bolii/problemei de ingrijire: 3 luni
Observatii asupra starii de sanatate actuale a pacientului:
Status gastrointestinal: normal;
Status neurologic: alerta, orientata temporo-spatial, fata de propria persoana si
cele din jur, fara deficite senzoriale;
Status respirator: respiratie linistita, fara efort

Starea tegumentelor: intacte, ingrijite, edeme discrete ale gambelor si


picioarelor: intotdeauna umflate seara
Afectiuni coexistente: nici una
Spitalizari anterioare: nasteri normale (1970, 1972)
Medicamente folosite: ocazional aspirina pentru cefalee
Manifestari alergice: nu este cazul
Obiceiuri:
Igienice: Dus in fiecare dimineata
Odihna/ somn: 6 ore/noapte, intre orele 24-6
Alimentatie/ dieta: apetit pastrat; mananc pe fuga, lucruri usor de pregatit
Statusul activitatii fizice: independenta, activitate fizica in limita efortului tolerat;
Eliminare fecala: zilnica;
Eliminare urinara: 4-5 ori/zi, fara nici o modificare recenta;
Ciclu menstrual: UM = 2/5/88
Deprinderi pentru mentinerea starii de sanatate: control medical anual,
urmarirea lunara a greutatii si TA; nu fumeaza;
Stilul de viata: lucreaza ca agent de asigurari de stat in ultimii 2 ani, program
incarcat de lucru, cu orar neregulat; locuieste impreuna cu sotul si cele 2 fiice
Program de activitate zilnica: impredictibil, in functie de numarul de clienti,
dificil de planificat anticipat, activitati casnice si familiale impreuna cu copii minim 4
seri/saptamana;
Status mental si emotional: calma, trebuie sa o iau mai incet ca sa mi se poata
controla TA;
Dificultati de invatare/educatie: nici una
Planificarea externarii: spitalizare estimata la 3 zile, dispensarizare in
ambulator, de catre medicul de familie, necesita supraveghere ulterioara pentru
urmarirea compliantei fata de regimul dietetic
Sursa informatiilor: pacienta
Semnatura asistentei: B Smith

2) ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR


Utilizarea datelor obtinute si inregistrate are ca scop identificarea si
ierarhizarea problemelor de ingrijire ale pacientului evaluat, analiza gradului de
independenta sau dependenta al acestuia in satisfacerea necesitatilor sale.
Finalitatea analizei si interpretarii datelor o constituie formularea
diagnosticului de ingrijire al pacientului si elaborarea planului individualizat de
nursing al celui ingrijit.
Datele obtinute sunt analizate in functie de gradul de satisfacere si realizare
autonoma a necesitatilor fundamentale somatice, psihice, socio-culturale, religioase si
spirituale ale pacientului evaluat.
Problemele identificate in acest sens vor fi notate separat, pe o lista (lista
problemelor de ingrijire). Ulterior ele vor fi analizate si ierarhizate in functie de
gradul de dependenta observat in realizarea lor, prioritatea fiind acordata initial
necesitatilor somatice.
Pentru identificarea necesitatilor de ingrijire datele pot fi analizate in diferite
moduri, in functie de conceptele diferitelor scoli de nursing asupra necesitatilor
umane fundamentale (modelul Maslow, modelul Gordon, analiza necesitatilor
somatice pe aparate si sisteme etc).
Pentru fiecare dintre necesitati vom analiza gradul de independenta sau
dependenta al pacientului pentru satisfacerea si realizarea acestora, notand totodata si
necesitatile individuale, particulare ale fiecarui pacient evaluat.
Se intocmeste astfel lista principalelor probleme de ingrijire ale pacientului,
porind de la cele somatice spre cele psihice si spirituale, ierarhizate in functie de
gradul constatat de dependenta a pacientului in satisfacerea lor.
Lista problemelor de ingrijire identificate, prioritare si individualizate, va fi
utilizata pentru formularea diagnosticelor de ingrijire ale pacientului evaluat si asistat.

3) DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE
Formularea diagnosticului/diagnosticelor de ingrijire reprezinta finalizarea
actului de evaluare a pacientului, fiind realizata prin organizarea, analiza, sinteza si
rezumarea informatiilor obtinute despre pacientul ingrijit.
Problemele actuale (prezente, existente) sau potentiale de sanatate ale
pacientului evaluat, care pot fi rezolvate specific prin interventii de nursing sunt
identificate si definite drept diagnostice de ingrijire.
Diagnosticele de ingrijire nu sunt diagnostice medicale!
Diagnosticul de ingrijire reprezinta un enunt simplificat si clar formulat care descrie
modul individual de raspuns al persoanei sau grupului evaluat fata de o problema de
sanatate.

Diagnosticul de ingrijire presupune identificarea de catre asistenta medicala a


unei probleme de sanatate (a persoanei sau colectivitatii), in rezolvarea careia aceasta
este competenta si abilitata sa intervina, printr-o actiune autonoma.
Ideea diagnosticului de ingrijire nu este un concept nou, premisele teoretice
ale acestuia regasindu-se inca din expunerile Florencei Nightingale, din a doua
jumatate a secolului XIX.
Pe masura dezvoltarii conceptuale si practice a modelelor si tehnicilor de
ingrijire a bolnavului, decurgand din practica activitatilor zilnice de asistenta, s-a
demonstrat necesitatea formularii unui diagnostic de ingrijire. Acesta trebuie sa
reflecte evaluarea pacientului, directionata pe problemele de ingrijire. Totodata,
diagnosticul de nursing trebuie sa faciliteze elaborarea unor masuri specializate si
individualizate de ingrijire, oferind un cadru unitar activitatii practice autonome a
asistentei medicale.
In 1973 in SUA se constituie Asociatia Nord Americana de Nursing (NANA),
care elaboreaza pentru prima data conceptul teoretic al diagnosticului de ingrijire si
formuleaza primele exemple de diagnostice de ingrijire.
Ulterior, pe masura dezvoltarii conceptuale si a evolutiei modelelor teoretice
de nursing, in anii 1990 ia nastere un nou organism profesional, numit Asociatia Nord
Americana pentru Diagnosticul de Nursing (NANDA), a carui principal obiectiv il
reprezinta formularea unui cadru conceptual unic pentru diagnosticul de ingrijire.
Din 1992 diagnosticele de ingrijire descrise anterior ca diagnostice potentiale
au fost reformulate si reunite in categoria de risc crescut pentru.
Formularea diagnosticului de ingrijire trebuie sa includa urmatoarele aspecte
obligatorii:
1) Definirea problemei de ingrijire;
2) Definirea manifestarilor caracteristice sau a factorilor de risc.
Manifestarile caracteristice unui diagnostic actual de ingrijire includ un
cumul de manifestari subiective (simptome) si obiective (semne), unele
majore (prezente in peste 80% cazuri), altele minore (prezente la 5079% din pacienti). Diagnosticele potentiale de nursing includ
obligatoriu factorii de risc prezenti.
3) Factorii asociati (factori fiziopatologici, legati de tratamentele
medicale admnistrate, factori situationali sau de alta natura) ce pot
contribui la aparitia sau modificarea starii de sanatate sau la
schimbarea acesteia.
Categorii de diagnostice de ingrijire:
In prezent, prin consens international, sunt acceptate patru categorii de
diagnostice de ingrijire:

1. Diagnosticul actual;
2. Diagnosticul de risc inalt pentru aparitia unei probleme de ingrijire;
3. Diagnosticul posibil;
4. Diagnosticul starii de bine.
1. Diagnosticul actual de ingrijire
Acest tip de diagnostic descrie o judecata clinica aplicabila starii prezente de
sanatate a pacientului, fiind sustinut prin prezenta semnelor si simptomelor
majore/minore caracteristice.
2. Diagnosticul de risc inalt:
Diagnosticul de nursing de risc crescut presupune o judecata clinica asupra
unui pacient sau a unei colectivitatii susceptibile sa dezvolte o anumita problema de
ingrijire cu o probabilitate mai mare decat a altora in aceeasi situatie data.
3. Diagnosticul posibil de ingrijire:
Acest tip de diagnostic de ingrijire descrie o problema de sanatate a carei
existenta este suspectata clinic, dar pentru a carei sustinere ca diagnostic actual nu
sunt inca intrunite criteriile diagnostice si pentru a carei formulare este necesara
obtinerea de date suplimentare, care vor confirma sau infirma ipoteza clinica.
4. Diagnosticul starii de bine:
Diagnosticul de nursing al starii de bine reprezinta o judecata clinica asupra
unui individ, familii sau comunitati privind tranzitia de la un anumit nivel de sanatate
la unul superior.
Formularea diagnosticului de ingrijire

Modul de formulare a diagnosticului de ingrijire trebuie sa contina un enunt cat mai


clar formulat care sa cuprinda, intr-o terminologie specifica si unanim acceptata,
starea actuala de sanatate a individului sau comunitatii ingrijite si factorii care
contribuie la aceasta.
In functie de tipul diagnosticului de ingrijire formulat (incadrat in una dintre
cele patru categorii posible, descrise anterior) enuntul diagnosticului de ingrijire poate
cuprinde un enunt compus dintr-un singur element, din doua sau din trei elemente.
Diagnosticele de ingrijire formulate ca un enunt cu un singur element

In acest tip de formulare se incadreaza numai diagnosticele de nursing care se refera


la starea de bine.

Acceptate de NANDA din 1992, diagnosticele de nursing ale starii de bine sunt
formulate ca un enunt cu un singur element, de tipul potential crescut pentru.
Exemplu de enunt al diagnosticului starii de bine:
Potential crescut pentru o mai buna educatie.
Acest tip de enunt, al diagnosticului de ingrijire al starii de bine, nu include niciodata
afirmatii asupra factorilor asociati.
Diagnosticele de ingrijire formulate ca un enunt cu doua elemente

Formularea diagnosticelor posibile de nursing si a diagnosticelor de risc crescut este


redactata sub forma unui enunt cu doua elemente.
Diagnosticul posibil de nursing cuprinde in prima parte a enuntului diagnosticul de
ingrijire suspectat (posibil + diagnostic), urmat de elementul de conjuctie cauzat
de/favorizat de, iar in a doua parte a enuntului elementele clinice care atrag atentia
in acest sens.
Acest tip de diagnostic este un diagnostic de etapa, care urmeaza a fi definitivat prin
culegerea de date suplimentare, transformandu-se ulterior fie intr-un nou diagnostic
actual de ingrijire, fie disparand de pe lista de probleme de ingrijire ale pacientului
daca nu obtinem dovezi in acest sens, fie devenind un diagnostic de risc crescut in
conditiile in care factorii de risc potential se definesc cu precizie.
Un exemplu de diagnostic potential de nursing este urmatorul:
Posibil deficit de autoingrijire cauzat de incapacitatea utilizarii mainii stangi
imobilizate prin perfuzia intravenoasa continua
Diagnosticul de risc crescut cuprinde in prima parte a enuntului sintagma risc
crescut pentru urmata de diagnosticul de nursing pentru care pacientul prezinta
elemente de risc, elementul de conjunctie favorizat de/ cauzat de iar in a doua parte
a enuntului enumerarea factorilor de risc prezenti pentru dezvoltarea acestuia.
Iata cateva asemenea exemple de formulari ale diagnosticelor de risc crescut:
Risc crescut pentru alterarea integritatii cutanate favorizat de imobilizarea prelungita
la pat secundara fracturii de coapsa
Risc crescut pentru aparitia ulceratiilor corneene favorizate de disparitia ocluziei
palpebrale in cadrul comei neurologice
Diagnosticele de ingrijire formulate ca un enunt cu trei elemente

Diagnosticele actuale (prezente) de nursing sunt singurele diagnostice de ingrijire


redactate sub forma unui enunt compus din trei elemente distincte.
Primul elemente este reprezentat de diagnosticul de ingrijire, al doilea este
reprezentat de factorii cauzali (etiologici), introdusi prin formula de legatura

determinat/cauzat de, iar al treilea element este reprezentat de manifestarile clinice


majore sau minore, subiective sau obiective care sustin diagnosticul formulat, fiind
introduse prin elementul de legatura manifestat prin, urmat de enuntul acestor
manifestari (fie in termenii unor argumente clinice, fie sub forma direct exprimata de
catre pacient).
Exemple de formulari ale enuntului diagnosticului actual de ingrijire compus din trei
parti sunt urmatoarele:
Anxietate determinata de evolutia impredictibila a episoadelor de astm bronsic
manifestata prin afirmatii de tipul ma tem ca nu voi mai putea respira de loc, ma
tem ca am sa mor;
Incontinenta urinara cauzata de diminuarea volumului vezical manifestata prin
urinare frecventa si pierderea controlului sfincterian
Scaderea capacitatii de efort cauzata de insuficienta de pompa a inimii manifestata
prin dispnee la eforturi fizice mici, fatigabilitate si astenie musculara
Absenta compliantei la regimul alimentar hipoglucidic cauzata de neintelegerea
ratiunii acestuia in diabetul zaharat manifestata prin consumul de dulceata, ciocolata
si prajituri
Absenta compliantei la tratamentul medicamentos antihipertensiv prescris cauzata de
lipsa mijloacelor financiare manifestata prin intreruperea tratamentului
Absenta compliantei la tratamentul antihipertensiv cu betablocante cauzata de
aparitia unor efecte secundare medicamentoase manifestate prin impotenta sexuala
Depresie psihica cauzata de modificarea imaginii de sine dupa interventia
chirurgicala de histerectomie totala manifestata prin afirmatia nu mai sunt femeie
Formularea cat mai precisa, mai detaliata si mai specifica a problemelor actuale de
ingrijire constatate la pacient asigura o transmitere corecta a informatiilor intre
asistentele medicale si ofera premisele elaborarii unui plan de ingrijire cat mai adecvat
si individualizat pacientului.
TAXONOMIA DIAGNOSTICELOR DE NURSING
Scopul NANDA a fost de a dezvolta un limbaj diagnostic standardizat in
nursing, prin dezvoltarea unei taxonomii specifice. La prima conferinta NANDA, in
1973, cele 86 de diagnostice initiale de nursing au fost ordonate alfabetic, fara
alegerea unui sistem logic de clasificare a acestora.
Primele 6 conferinte NANDA au mentnut listarea alfabetica a diagnosticelor
de nursing dezvoltate si aprobate ulterior, teoreticienii incepand sa acorde atentie unui
sistem de clasificare a acestora. In 2004 NANDA acceptase 173 de diagnostice de
nursing pentru uzul clinic. Nursingul psihiatric a solicitat includerea in aceasta lista la
a XI-a Conefrinta bienala NANDA, in 2005.

NANDA se preocupa de validarea si revizuirea anuala a diagnosticelor de


nursing (http://www.nanda.org).
Expertii comitetului NANDA evalueaza diagnosticul propus dupa urmatoarele
etape si criterii:
Etapa 1: Trimiterea si propunerea unui nou diagnostic de ingrijire
comisiei de experti NANDA;
Etapa 2: Acceptarea pentru dezvoltarea clinica
(autentificarea/demonstrarea) a diagnosticului propus:
Etapa 2.1: Eticheta, definitia, caracteristicile definitorii sau
factorii de risc, bibliografia si revizuirea literaturii de
specialitate.
In stadiul acesta eticheta diagnostica este propusa Comitetului
pentru Taxonomie pentru clasificare. Este necesara
documentarea teoretica, prin explorarea literaturii de
specialitate, care sa demonstreze si sa fundamenteze sustinerea
justificata a etichetei diagnostice nou propuse. Revizuirea
teoretica trebuie sa sustina eticheta si definitia acesteia. Datele
teoretice trebuie sa discute si sa sustina caracteristicile
definitorii sau factorii de risc (pentru diagnosticele de risc) si
respectiv factorii determinanti (pentru diagnosticele actuale).
Etapa 2.2 Studiile de caz
Odata ce a fost parcursa etapa anterioara, este solicitat un
raport narativ care descrie un caz real care sustine diagnosticul
de nursing si include caracteristicile definitorii sau factorii de
risc. Factorii cauzali, interventiile si evolutia asteptata sunt
optionale.
Etapa 2.3 Studiile cazurilor clinice
Daca sunt intrunite criteriile 2.1 si 2.2, urmeaza descrierea
narativa a unei serii de minim 10 cazuri care demonstreaza
diagnosticul propus si include caracteristicile definitorii sau
factorii de risc, factorii etiologici, interventiile si evolutia
asteptata.
Etapa 2.4 Consensul expertilor in nursing referitor la studiul
diagnosticului
Daca sunt intrunite criteriile anterioare, sunt solicitate opiniile
expertilor in nursing asupra componentelor diagnosticului
(validitatii acestora).

Etapa 3.0 Validarea si testarea clinica a diagnosticului


Etapa 3.1. Studii clinice asupra utilizarii diagnosticului, fara
generalizare populationala
Etapa 3.2 Studiu clinic asupra unui esantion de mici dimensiuni
Etapa 3.3 Studiu clinic asupra unui esantion de dimensiuni
suficient de mari pentru a permite generalizarea populationala a
diagnosticului propus.
In 2000 NANDA a aprobat 7 diagnostice noi de nursing, incluzandu-le in
taxonomia clinica si testarea validitatii. Au fost modificate etichetele multor
diagnostice anterior aprobate; s-a adoptat listarea diagnosticelor in functie de
conceptul etichetei acestora.
In 2005 a fost aprobata de catre NANDA Taxonomia II a diagnosticelor de
nursing, a carei structura utilizeaza 7 axe, intr-un format conceput sa faciliteze
adaugarea unor noi diagnostice si modificarea celor existente.
Cele 7 axe utilizate in acesata taxonomie sunt urmatoarele:
Axa 1: Conceptul diagnostic;
Axa 2: Timpul (acut sau cronic; termen scurt sau termen lung);
Axa 3: Unitatea de ingrijit (individual, familial, comunitate, grup
tinta);
Axa 4: Varsta (de la fetus pana la varstnic);
Axa 5: Statusul de sanatate (actual, risc pentru, oportunitate sau
potential de dezvoltare/ameliorare);
Axa 6: descriptorul (limiteaza sau specifica intelesul conceptului
diagnostic);
Axa 7: Topografie (parte/regiune a corpului).
Pe langa modificarile axiale introduse de taxonomia II, a fost introdusa si
codificarea diagnosticelor, care permite utilizarea computerizata a datelor. Aceste
modificari permit clinicienilor sa sesizeze omisiunile sau posibilitatea implementarii
unor noi diagnostice de ingrijire.
Proiectul clasificarii si extinderii diagnosticelor de nursing
Proiectul clasificarii si extinderii diagnosticelor de nursing (NDEC = Nursing
Diagnosis Extension and Classification) a inceput in 1993, ca o colaborare intre
NANDA si o echipa de cercetatori ai Colegiului de Nursing al Universitatii Iowa.

Scopul principal al NDEC a fost sa evalueze si sa revizuiasca diagnosticele de nursing


NANDA, sa dezvolte noi diagnostice de nursing si o noua terminologie si sa
organizeze diagnosticele NANDA intr-o clasificare structurata. Rezultatul acestor
cercetari este concretizat in Taxonomia II.
Taxonomia II ordoneaza diagnosticele de nursing in 11 domenii, fiecare dintre
acestea incluzand clase de diagnostice, cu unul sau mai multe diagnostice de nursing.

TAXONOMIA II: Domenii, clase si diagnostice de nursing (NANDA 2005)


Domeniul 1: Promovarea sanatatii: Constientizarea starii de bine sau
normalitatea functiilor si strategiile utilizate pentru mentinerea si intarirea starii de
bine sau a normalitatii functionale.

Clasa 1: Constientizarea sanatatii: recunoasterea functiilor corporale


normale si starea de bine.

Clasa 2: Managementul sanatatii: Identificarea, controlul, realizarea si


integrarea activitatilor de mentinere a starii de sanatate si a starii de bine.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00082 Management individual eficient al recomandarilor terapeutice
00078 Management individual ineficient al recomandarilor terapeutice
00080 Management familial ineficient al recomandarilor terapeutice
00081 Management comunitar ineficient al recomandarilor terapeutice
00084 Comportament pro-sanogen (specificat)
00099 Mentinere ineficienta a sanatatii
00098 Intretinere inadecvata a locuintei
00162 Interes pentru ameliorarea recomandarilor terapeutice
00163 Interes pentru ameliorarea nutritiei
Domeniul 2: Nutritia: Activitatile de ingerare, asimilare si utilizare a
nutrientilor cu scopul mentinerii functiilor tisulare, repararii tesuturilor si producerii
energiei.

Clasa 1: Ingestia: Introducerea alimentelor sau nutrientilor in organism.


Diagnostice de ingrijire aprobate:
00107: Model de alimentatie inadecvata a sugarului
00103: Deteriorare a inghitirii
00002: Deteriorare a nutritiei: mai putin decat necesarul organismului
00001: Deteriorare a nutritiei: mai mult decat necesarul organismului
00003: Risc de deteriorare a nutritiei: mai mult decat necesarul organismului
Clasa 2: Digestia: Activitatile fizice si chimice care convertesc alimentele in
substante potrivite spre a fi absobite si asimilate.
Clasa 3: Absorbtia: Actul de preluare a nutrientilor catre tesuturile
organismului.
Clasa 4: Metabolismul: procesele fizice si chimice ce survin in organismul
viu, tesuturile si celulele corpului pentru dezvoltarea si functiile protoplasmei,
producerea deseurilor si energiei, cu eliberare de energie pentru toate procesele vitale.
Clasa 5: Hidratarea: Ingestia si absorbtia fluidelor si electrolitilor.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00027: Deficit al volumului fluidic
00028: Risc pentru deficit al volumului fluidic
00026: Exces al volumului fluidic
00025: Risc pentru dezechilibru al volumului fluidic
00160: Interes pentru ameliorarea balantei fluidice
Domeniul 3: Eliminari si schimburi: Secretia si excretia reziduurilor din
organism.
Clasa 1: Functia urinara: Procesul de secretie, reabsorbtie si excretie a
urinei.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00016: Deteriorare a eliminarii urinare

00023: Retentie urinara


00021: Incontinenta urinara totala
00020: Incontinenta urinara functionala
00017: Incontinenta urinara de stres
00019: Incontinenta urinara imperioasa
00018: Incontinenta urinara reflexa
00022: Risc pentru incontinenta urinara imperioasa
00166: Interes pentru ameliorarea eliminarii urinare
Clasa 2: Functia gastrointestinala: Procesul de absorbtie si excretie a
produsilor rezultati din digestie.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00014: Incontinenta intestinala
00013: Diaree
00011: Constipatie
00015: Risc pentru constipatie
00012: Constipatie perceputa
Clasa 3: Functia cutanata: Procesele de secretie si excretie ce au loc prin
piele.
Clasa 4: Functia respiratorie: Procesele de schimburi gazoase si eliminare a
reziduurilor metabolice care au loc prin pulmoni.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00030: Deteriorare a schimburilor gazoase
Domeniul 4: Activitate/repaus: producerea, conservarea, utilizarea sau
echilibrarea resurselor energetice.
Clasa 1: Somn/odihna: somn, repaus,odihna, relaxare sau inactivitate.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00095: Deteriorare a tiparului somnului

00096: Deprivare de somn


00165: Interes pentru ameliorarea somnului
Clasa 2: Activitate/exercitiu: Miscarea partilor componente ale corpului
(mobilitate), a face treaba sau a executa actiuni, deseori (dar nu totdeauna) impotriva
unei rezistente.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00040: Risc pentru sindrom de disutilizare
00085: Deteriorare a mobilitatii fizice
00091: Imobilizare la pat
00089: Imobilizare in carucior
00090: Deteriorare a abilitatii transferului
00097: Deficienta a activitatii diversionale
00100: Intarziere a recuperarii chirurgicale
00168: Stil de viata sedentar

Clasa 3: Balanta energetica: Statusul de echilibru dinamic dintre aportul si


cheltuiala resurselor.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00050 Tulburarea campului energetic
00093 Oboseala
Clasa 4: Raspunsul cardiovascular/respirator: Mecanismele cardiorespiratorii care sustin activitatea si repausul.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00029 Scaderea debitului cardiac
00033 Alterarea ventilatiei spontane
00032 Respiratie ineficienta
00092 Alterarea tolerantei la efort

00094 Risc pentru alterarea tolerantei la efort


00034 Raspuns ventilator disfunctional
00024 Perfuzie tisulara ineficienta (specificarea tipului: renala, cerebrala,
cardiopulmonara, gastrointestinala, perferica).
Clasa 5: Autoingrijire: Capacitatea de a desfasura activitatile de autoingrijire
corporala si functiile fiziologice ale organismului.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00109 Deficit de autoingrijire privind imbracarea/tinuta
00108 Deficit de spalare/igiena personala
00102 Deficit de hranire
00110 Deficit de toaleta individuala
Domeniul 5: Perceptie/Cunoastere: Sistemele umane de prelucrare a
informatiei cuprind atentia, orientarea, senzatiile, perceptiile, cunoasterea si
comunicarea.
Clasa 1: Atentia: Interesul mental de a percepe, a observa.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00123 Neglijare unilaterala
Clasa 2: Orientarea: Cunoasterea timpului, locului, persoanelor.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00127 Sindrom de interpretare alterata a mediului
00154 Ratacire
Clasa 3: Senzatie/perceptie: Receptionarea informatiilor cu ajutorul
simturilor (tactil, gustativ, miros, auz, vaz si kinestezic) si intelegerea datelor
conducand la numirea, asocierea si/sau recunoasterea tiparelor/modelelor.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00122 Alterarea perceptiei senzoriale (specificarea tipului: vizuale, auditive,
kinestezice, gustative, tactile).
Clasa 4: Cunoasterea: Utilizarea memoriei, invatarii, gandirii, rezolvarii
problemelor, abstractizarii, judecatii, reflectiei, capacitatilor intelectuale, calculului si
limbajului.

Diagnostice de ingrijire aprobate:


00126 Deficit de cunoastere (cu specificarea deficitului)
00161 Potential pentru ameliorarea cunoasterii (cu specificarea domeniului)
00128 Confuzie acuta
00129 Confuzie cronica
00131 Alterarea memoriei
00130 Tulburarea proceselor gandirii
Clasa 5: Comunicarea: Primirea si trimiterea de informatii verbale si nonverbale.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00051 Alterarea comunicarii verbale
00157 Potential pentru o mai buna comunicare
Domeniul 6: Perceptia sinelui: Cunoasterea de sine.
Clasa 1: Conceptul de sine: Perceptiile asupra propriei persoane.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00121 Tulburarea identitatii personale
00125 Neajutorare
00152 Risc pentru neajutorare
00124 Descurajare
00167 Potential pentru ameliorarea imaginii de sine.
Clasa 2: Respectul de sine: Evaluarea propriei valori, capacitati, importante,
a succesului personal.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00119 Scadere cronica a respectului de sine
00120 Scadere situationala a respectului de sine
00153 Risc pentru scaderea situationala a respectului de sine.

Clasa 3: Imaginea corporala: reprezentarea mentala a propriului corp.


Diagnostice de ingrijire aprobate:
00118 Alterarea imaginii corporale.
Domeniul 7: Roluri si relatii: Conexiunile pozitive si negative si asocierile
dintre persoane sau grupuri si mijloacele prin care se realizeaza acele conexiuni.
Clasa 1: Rolul de ingrijire: Model comportamental social asteptat de la
persoanele care acorda ingrijiri, fara a fi profesionisti din domeniul sanatatii.

Diagnostice de ingrijire aprobate:


00061 Suprasolicitare a rolului de ingrijire
00062 Risc pentru suprasolicitare a rolului de ingrijire
00056 Alterarea relatiei parentale
00057 Risc pentru alterarea relatiei parentale
00064 Potential pentru ameliorarea relatiei parentale.
Clasa 2: Relatiile familiale: Asocierea unor persoane inrudite biologic sau
prin libera alegere.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00060 Intreruperea proceselor familiale
00159 Potential pentru ameliorarea proceselor familiale
00063 Procese familiale disfunctionale alcoolism
00058 Risc pentru alterarea atasamentului parental/filial
Clasa 3: Indeplinirea rolurilor: Calitatea si functionalitatea unui
comportament social asteptat.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00106 Alaptare eficienta
00104 Alaptare ineficienta
00105 Intreruperea alaptarii

00055 Performanta ineficienta a rolului


00064 Conflict al rolului parental
00052 Alterarea interactiunii sociale
Domeniul 8: Sexualitate: Identitatea sexuala, functia sexuala si reproducerea.
Clasa 1: Identitatea sexuala: Recunoasterea apartenentei persoanei la un
anumit sex/gen.
Clasa 2: Functia sexuala: Capacitatea sau abilitatea de a participa la un act
sexual.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00059 Disfunctie sexuala
00065 Model sexual ineficient
Clasa 3: Reproducerea: Orice proces soldat cu producerea unei fiinte umane.
Domeniul 9: Adaptarea/Toleranta la stres: Multumirea fata de evenimentele
si procesele vietii.

Clasa 1: Raspunsul post-traumatic: Reactiile ce survin dupa trairea unui


stres psihic sau psiho-social.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00114 Sindromul stresului de relocatie
00149 Risc pentru sindromul stresului de relocatie
00142 Sindromul postraumatic dupa viol
00144: Sindromul postraumatic dupa viol: reactia tacuta
00143: Sindromul postraumatic dupa viol: reactia complexa
00141: Sindrom postrtraumatic
00145: Risc pehntru sindrom postrtraumatic.
Clasa 2: Raspunsul de adaptare: Procesul de a face fata stresului exercitat
de mediu.
Diagnostice de ingrijire aprobate:

00148 Teama
00146 Anxietate
00147 Frica de moarte
00137 Tristetea cronica
00072 Negarea ineficienta
00136 Anticiparea doliului
00135 Doliu disfunctional
00070 Alterare a adaptarii
00069 Adaptare ineficienta
00074 Compromiterea adaptarii familiale
00071 Adaptare defensiva
00077 Adaptare comunitara ineficienta
00158 Potential pentru o mai buna adaptare (individuala)
00075 Potential pentru o mai buna adaptare familiala
00076 Potential pentru o mai buna adaptare a comunitatii
00172 Risc pentru doliu disfunctional
Clasa 3: Stresul neuro-comportamental: Raspunsuri comportamentale care
reflecta activitatea nervoasa periferica si centrala.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00009 Disreflexie autonoma
00010 Risc pentru disreflexie autonoma
00116 Comportament infantil dezorganizat
00115 Risc pentru comportament infantil dezorganizat
00117 Potential pentru o mai buna organizare a comportamentului infantil
00049 Scaderea capacitatii adaptative intracraniene

Domeniul 10: Principii de viata: Principiile care fundamenteaza atitudinea,


gandirea, comportamentul exprimate prin acte, obiceiuri, ori institutii percepute ca
adevarate sau cu valoare intrinseca.
Clasa 1: Valori: Identificarea si ierarhizarea modelelor preferate de conduita
sau atitudinea vizand starile terminale.
Clasa 2: Convingeri: Optiuni, asteptari sau judecati asupra unor acte,
obiceiuri sau institutii percepute ca adevarate sau cu valoare intrinseca.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00068 Potential pentru o mai buna stare de bine spiritual
Clasa 3: Valori/Credinte/Actiuni congruente: Corespondenta sau echilibrul
dintre valorile dobandite, credinte si actiuni.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00066 Distres spiritual
00067 Risc pentru distres spiritual
00083 Conflict decizional (specificarea conflictului)
00079 Noncomplianta (specificarea noncompliantei)
00170 Risc pentru alterarea religiozitatii
00169 Alterarea religiozitatii
00171 Potential pentru ameliorarea religiozitatii
Domeniul 11: Siguranta/Protectie: Lipsa pericolului, injuriilor fizice sau
afectarii sistemului imun, prevenirea unei pierderi, protectia sigurantei si securitatii.
Clasa 1: Infectii: Raspunsul organismului gazda fata de invazia patogena.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00004 Risc pentru infectie
Clasa 2: Injurii fizice: Leziuni corporale.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00045 Alterarea integritatii mucoasei orale
00035 Risc pentru lezare

00087 Risc pentru leziuni pozitionale perioperatorii


00155 Risc pentru caderi
00038 Risc pentru traumatisme
00046 Alterarea integritatii cutanate
00047 Risc pentru alterarea integritatii cutanate
00044 Alterarea inetgritatii tisulare
00048 Alterarea dentitiei
00036 Risc pentru sufocare
00039 Risc pentru aspiratie
00031 Ineficienta clearence-ului respirator
00086 Risc pentru disfunctie neuro-vasculara periferica
00043 Protectie ineficienta
00156 Risc pentru sindromul mortii subite infantile
Clasa 3: Violenta: exercitarea unei forte sau constrangeri excesive,
generatoare de leziuni sau abuzuri.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00139 Risc de auto-mutilare
00151 Auto-mutilare
00138 Risc pentru hetero-violenta
00140 Risc pentru auto-violenta
00150 Risc suicidar
Clasa 4: Hazarduri de mediu: Surse de pericol aflate in imprejurimi.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00037 Risc de otravire
Clasa 5: Procesul de aparare: Procesele prin care individul se apara de sine
si de altii.

Diagnostice de ingrijire aprobate:


00041 Raspuns alergic la latex
00042 Risc pentru raspuns alergic la latex
Clasa 6: Termoreglarea: Procesele fiziologice de reglare a caldurii si energiei
din organism, cu scopul protejarii acestuia.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00005 Risc pentru alterarea temperaturii corporale
00008 Alterare a termoreglarii
00006 Hipotermie
00007 Hipertermie.
Domeniul 12: Confortul: Sentimentul starii de bine fizice, mentale sau/si
sociale.
Clasa 1: Confortul fizic: Stare de bine fizic si absenta durerii.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00132 Durere acuta
00133 Durere cronica
00134 Greata.
Clasa 2: Confort de mediu: Stare de bine raportata la mediul inconjurator.
Clasa 3: Confort social: Stare de bine in mediul social.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00053 Izolare sociala.
Domeniul 13: Crestere/Dezvoltare: Crestere a dimensiunilor fizice ,
maturare a organelor si sistemelor si progresie a dezvoltarii corespunzatoare varstei.
Clasa 1: Cresterea: Cresterea dimensiunilor fizice si maturarea sistemelor
viscerale.
Diagnostice de ingrijire aprobate:
00111 Intarziere a cresterii si dezvoltarii

00113 Risc pentru crestere disproportionata


00101 Lipsa de prosperitate a adultului

Clasa 2: Dezvoltarea: Progresia/regresia intr-o succesiune recunoscuta .


Diagnostice de ingrijire aprobate:
00111 Intarziere a cresterii si dezvoltarii
00112 Risc pentru intarziere a cresterii si dezvoltarii.
Diagnosticele de ingrijire nu reprezinta diagnostice medicale!
Profesia de medic si cea de asistent medical sunt inrudite prin caracterul lor liberal si
implicarea comuna in realizarea asistentei de sanatate a populatiei. Nu trebuie sa
uitam insa nici un moment ca ele raman profesii distincte, autonome, independente,
intre ele neexistand automat relatii de subordonare, ci de colaborare. Reprezentantii
celor doua profesii sunt parteneri cu roluri diferite ai echipei multidisciplinare
complexe implicate in realizarea asistentei de sanatate.
Diagnosticele de ingrijire si diagnosticele medicale sunt categorii diferite de
diagnostice, avand caractere conceptuale, calitative si pragmatice distincte.
Diagnosticele de ingrijire se refera la modul individual, particular de reactie al
pacientului/comunitatii fata de o anumita situatie de sanatate/boala. Modelul
conceptual utilizat de asistenta medicala in formularea diagnosticului de ingrijire este
focalizat asupra pacientului, axat pe modalitatea in care boala modifica calitatea vietii
acestuia si gradul de satisfacere al necesitatilor fundamentale ca fiinta umana. Din
acest punct de vedere, rolul asistentei medicale fata de pacient ar putea fi descris drept
avocat al pacientului si necesitatilor sale.
Diagnosticul de ingrijire este in permanenta susceptibil de schimbare in functie de
modul de raspuns al individului/comunitatii la masurile de ingrijire elaborate si
aplicate. Din acest motiv diagnosticul de ingrijire trebuie periodic reevaluat.
In formularea diagnosticului de ingrijire exista in prezent o terminologie fixa,
recomandata de NANDA asupra modului de redactare a enuntului acestui diagnostic.
In elaborarea diagnosticului de ingrijire asistentei medicale ii revine o atributie
exclusiva si autonoma. Diagnosticul de nursing determina tipul interventiilor de
ingrijire acordate in mod autonom de catre asistenta medicala si permite identificarea
problemelor conexe, de colaborare cu medicul pentru realizarea actului complex, de
echipa al ingrijirii medicale a pacientului.
Diagnosticele medicale sunt formulate in exclusivitate de catre medic si reprezinta
descrierea procesului patologic prezent la pacientul asistat medical. Modelul
conceptual utilizat de doctor in elaborarea diagnosticului medical este focalizat asupra

bolii, medicul regasind la pacient manifestariloe acesteia. Din acest punct de vedere,
rolul medicului fata de pacient ar putea fi descris drept aliat al pacientului in lupta
impotriva bolii.
Diagnosticul medical are o formulare unitara, bine standardizata si unanim acceptata
pe baza criteriilor medicale de diagnostic, fundamentate stiintific, avand la baza
caracterele generale de manifestare a bolilor la specia umana.
De regula diagnosticul medical nu se modifica, eventual la diagnosticul initial
adaugandu-se alte diagnostice medicale, in cazul aparitiei unor complicatii ale bolii de
baza sau noi imbolnaviri asociate.
In formulare diagnosticului medical nu sunt de regula inclusi factorii cauzali ai bolii
(exceptand infectiile sau alte situatii etiologice particulare).
Diagnosticul medical este utilizat pentru stabilirea tratamentului medical al
pacientului.
Gruparea diagnosticelorsi modelul clinic bifocal de abordare a pacientului
O grupare de diagnostice presupune imbinarea pe o lista comuna a diagnosticelor de
ingrijire si a problemelor medicale de colaborare, prin asocierea elementelor clinice
validate pentru un anumit pacient asistat medical.
Astfel, enumerarea diagnosticelor de nursing formulate, alaturi de diagnosticele
medicale sau chirurgicale ale pacientului ingrijit faciliteaza evaluarea, identificarea,
realizarea si evaluarea actului de ingrijire.
O asemenea alaturare de diagnostice ofera o completare a diagnosticului medical si nu
o inlocuire a acestuia.
Astfel, alaturi de fiecare diagnostic medical al pacientului se pot formula
diagnosticele de ingrijire si lista problemelor de colaborare intre asistenta medicala si
medic, precum si potentialele probleme care pot surveni, legate de starea de sanatate,
investigatiile diagnostice aplicate si interventiile terapeutice realizate.
Acest mod de abordare a problemelor pacientului (atat din punct de vedere medical,
cat si al ingrijirilor acordate) reprezinta un model bifocal de practica clinica.
Un asemenea model clinic bifocal genereaza avantaje pentru calitatea actului de
asistenta medicala, in beneficiul pacientului si al serviciilor de sanatate.
Interventiile de ingrijire:
Interventiile de ingrijire reprezinta actiunile practice intreprinse de asistenta medical1
(sau personalul auxiliar) in beneficiul starii de sanatate a pacientului.
Dupa continutul lor decizional (din care deriva responsabilitatea) si modul de
indeplinire, interventiile de ingrijire pot fi impartite in doua categorii distincte:

Interventii autonome, prescrise si realizate de asistentele medicale, in


cazul in care responsabilitatea le revine integral;
Interventii delegate, prescrise de medic si realizate autonom, dar si delegat
de catre asistentele medicale, in cazul carora responsabilitatea revine in
principal celui care delega. In cazul interventiilor delegate,
responsabilitatea poate fi delegata de catre medic asistentei sau de catre
asistenta personalului auxiliar de ingrijire.
In cadrul interventiilor autonome se inscriu toate masurile de ingrijire, prevenirea
anumitor diagnostice de nursing, formularea acestora, dar si urmarirea si
monitorizarea starii de sanatate a pacientului si observarea evolutiei acestuia, pentru a
sesiza la timp orice schimbare semnificativa survenita, precum si educatia pentru
sanatate a pacientului. Urmarirea evolutiei bolnavului are ca scop identificarea si
monitorizarea evolutiei problemelor de colaborare cu medicul in acordarea asistentei
pacientului ingrijit.
Problemele de colaborare si complicatiile potentiale
Problemele de colaborare cu medicul se refera la schimbarile survenite in evolutia
starii de sanatate a pacientului ingrijit, sesizate de asistenta medicala. Ele trebuie
semnalate cu promptitudine doctorului, deoarece implica reevaluarea si deseori
modificarea atitudinii terapeutice.
Problemele de colaborare nu se refera in nici un caz la eventuale relatii interumane
tensionate in cadrul echipei de profesionisti implicati in acordarea asistentei medicale
si ingrijirea pacientului!
Interventiile prescrise de medic in cadrul actului de ingrijire medicala sunt
reprezentate de explorarile diagnostice si tratamentele medicale.
Tratamentele medicale sunt prescriptii complexe (igieno-dietetice si farmacologice)
recomandate de doctor pentru solutionarea problemelor de sanatate ale pacientului.
In cazul aparitiei unei probleme de colaborare sesizate de asistenta, medicul intervine
prin acte diagnostice si terapeutice, iar tratamentele medicale sunt de obicei executate
si urmarite de asistenta medicala.
Asistenta medicala ia decizii independente atat in identificarea problemelor de
colaborare medicala, cat si in ceea ce priveste diagnosticele de ingrijire.
Formularea enuntului pentru problemele de colaborare sesizate de catre asistenta intro anumita situatie clinica concreta este desemnata sub titlul generic de complicatie
potentiala, ca in exemplele urmatoare:
Tratament anticoagulant
Complicatie potentiala: hemoragii;
Pneumonie

Complicatie potentiala: insuficienta renala;


Tratament cu digoxin
Complicatie potentiala: aritmii ventriculare
Explorare angiografica
Complicatie potentiala: hemoragie la locul punctiei arteriale
Insuficienta cardiaca
Complicatie posibila: tromboza venoasa profunda a membrelor inferioare
Gripa
Complicatie posibila: miocardita cu tulburari de ritm cardiac
Intervetie chirurgicala cezariana
Complicatie posibila: tromboza venoasa profunda a membrelor inferioare
Problemele de colaborare definesc deci complicatii ale starii de sanatate a
pacientului. In detectarea aparitiei acestora si in monitorizarea evolutiei lor un roli
indispensabil revine asistentei medicale. Asistentele medicale abordeaza solutionarea
acestor probleme de colaborare prin aplicarea prescriptiilor recomandate de medic, cat
si prin aplicarea unor interventii autonome (prescriptii recomandate de asistenta).
Rolul ambelor tipuri de interventii este cel de a minimaliza sansa aparitiei sau
amploarea complicatiilor medicale respective.
Diferitele tipuri de relatii dintre interventiile prescrise de medic si cele prescrise de
asistenta in acordarea ingrijirilor medicale sunt ilustrate in Tabelele 1 si 2.
Interventii prescrise
Interventii prescrise de asistenta

Diagnostic de ingrijire
de medic

Schimbarea pozitiei la fiecare 2 ore


Masajul usor al zonelor vulnerabile

Risc crescut pentru alterarea


integritatii cutanate cauzat de
imobilizarea prelungita la pat prin
fractura de sold

Nici una

Reducerea presiunii in zonele de sprijin

Tabel 1 Interventii autonome ale asistentei medicale derivate din diagnosticul de


ingrijire formulat
Interventii prescrise
Interventii prescrise de asistenta

Problema de colaborare
de medic

Complicatie potentiala:
Asigurarea unei hidratari orale adecvate
Alterarea echilibrului hidroelectrolitic
Monitorizarea starii de hidratare

Perfuzie intravenoasa (tipul solutiilor,


cantitatea, debitul perfuziei)
Examene de laborator

Monitorizarea semnelor vitale


Monitorizarea incretei si excretei
Monitorizarea greutatii
Monitorizarea electrolitilor
Mentinerea perfuziei la debitului
recomandat
Asigurarea/incurajarea igienei orale corecte

Tabel 2 Interventii autonome si delegate ale asistentei medicale derivate din


aparitia unei probleme de colaborare
Inregistrarea diagnosticelor de ingrijire si lista problemelor de ingrijire:
Diagnosticele de ingrijire formulate, impreuna cu complicatiile potentiale vor fi
inregistrate atat in planul de ingrijire al pacientului, cat si pe lista de probleme de
ingrijire ale acestuia. Aceasta lista de probleme reprezinta un veritabil index sau
cuprins al dosarului de ingrijire.
Definim drept problema de ingrijire orice situatie care ameninta sau ar putea
ameninta starea de sanatate a pacientului, implicand o interventie de ingrijire din
partea unui membru al echipei de ingrijire.
Pe aceasta lista problemele de ingrijire sunt ierarhizate si numerotate, fiind utilizate
atat in elaborarea planului de ingrijire, cat si in consemnarea notelor asupra evolutiei
pacientului, folosite pentru evaluarea eficacitatii ingrijirii.
(II):ELABORAREA PLANULUI DE INGRIJIRE
Redactarea planului de ingrijire reprezinta cea de-a doua etapa a procesului de
ingrijire si cea mai importanta din punct de vedere conceptual si pragmatic.
Dupa identificarea problemelor de ingrijire, ierarhizarea acestora si formularea
diagnosticelor de ingrijire se va trece la elaborarea planului de ingrijire a pacientului.
Calitatile planului de ingrijire:
Ca orice activitate planificata si planul de ingrijire a pacientului reprezinta un plan de
actiune.

Pentru a fi eficient, un plan de actiune trebuie sa fie inteligent conceput, intrundind


anumite calitatiale actiunilor ce trebuie intreprinse. Aceste calitati sunt sintetizate de
acronimul englezesc SMART si sunt redate in Figura 2.
Calitatile planuluide ingrijire = SMART
S(specific) = masuri formulatespecific;
M(measurable) = obiectivecepot fimasurate;
A(achieveble) = masuri siobiectivecepotfi atinse;
R(realistic) = obiectiverealiste;
T(time table) =termenefixate pentru aplicarea acsiunilor
planificate

Figura 2 Calitatile
planului de ingrijire
Etapele redactarii
planului de ingrijire:
Redactarea planului de
ingrijire presupune
parcurgerea
urmatoarelor etape:
Ierarhizarea

diagnosticelor de nursing in functie de principalele probleme de ingrijire


identificate;
Stabilirea obiectivelor de ingrijire pe termen scurt, intermediar si lung;
Precizarea concreta a interventiilor de nursing ce trebuie aplicate pentru
atingerea fiecarui obiectiv de ingrijire in parte;
Identificarea interventiilor de ingrijire cu caracter interdependent
(probleme de colaborare);
Precizarea evolutiei asteptate din partea pacientului, sub ingrijirile
acordate;
Documentarea diagnosticelor de ingrijire, a obiectivelor, a interventiilor de
ingrijire acordate;
Inregistrarea evolutiei pacientului sub ingrijirele acordate (consemnarea
evolutiei pacientului).
1) Ierarhizarea diagnosticelor de ingrijire:

Stabilirea prioritatilor in functie de problemele de ingrijire identificate si


diagnosticele de ingrijire formulate reprezinta o munca de echipa, in care vor fi
antrenati personalul, pacientul si apartinatorii acestuia.

Ierarhizarea diagnosticelor si necesitatilor de ingrijire necesare conceperii si redactarii


planului de ingrijire se face dupa modelul Maslow, conform caruia au prioritate
ingrijirile vizand satisfacerea necesitatilor somatice.
Principiul acordului mutual
2) Stabilirea obiectivelor ingrijirii:
Pentru ca planul de ingrijire sa fie aplicabil si eficient, obiectivele fixate trebuie sa fie
realiste, iar indeplinirea lor trebuie sa fie stabilita pe termene (scurte, medii si lungi).
Din punct de vedere al termenelor de executie, obiectivele de ingrijire pe termen
includ urmatoarele trei categorii:
Obiective pe termen scurt: includ actiunile urgente, care trebuie realizate
imediat;
Obiective pe termen mediu si lung: includ actiuni prelungite, vizand
prevenirea complicatiilor, reabilitarea starii de sanatate/compensare a
pacientului si educatia terapeutica a pacientului si familiei sale.
In stabilirea obiectivelor ingrijirii se impune, conform principiului acordului mutual,
mentionat anterior, implicarea pacientului si familiei sau apartinatorilor acestuia.
Redam in cele ce urmeaza un exemplu de obiective de ingrijire intr-o situatie clinica
concreta:
Situatie clinica:
Pacient diabetic, cu diagnostic de ingrijire noncomplianta fata de regimul dietetic
hipoglucidic datorat lipsei de intelegere asupra modului de utilizarea a foii de
echivalenta glucidica in intocmirea ratiei alimentare zilnice manifestat prin abateri
constante de la dieta
Obiective de ingrijire:
Obiectiv imediat: Aport alimentar zilnic de 1500 calorii, repartizat in 3 mese si 2
gustari;
Obiectiv pe termen mediu: Planificarea impreuna cu pacientul a regimului diabetic
pentru o saptamana, intelegand si utilizand in redactarea meniului zilnic foaia de
echivalenta;
Obiectiv pe termen lung: Obtinerea compliantei fata de regimul dietetic hipoglucidic.
3) Precizarea interventiilor de ingrijire necesare pentru rezolvarea fiecarei
probleme de ingrijire
Aceasta etapa din redactarea planului de ingrijire se realizeaza odata cu stabilirea
obiectivelor de ingrijire.

Pentru fiecare obiectiv de ingrijire in parte se stabilesc si se planifica actiunile


concrete de ingrijire necesare, strict individualizate.
Realizarea eficienta a acestei etape implica din partea asistentei medicale o serie de
calitati:
O buna judecata clinica;
O buna cunoastere a pacientului si familiei sale (profil psihologic, grad de
inteligenta, posibilitati socio-economice, obiceiuri, specific cultural, etnic si
religios);
O buna informare asupra resurselor comunitare existente si a modului in care
pacientul poate avea acces la ele pentru realizarea obiectivelor educationale sau de
suport comunitar, pe termen lung;
Contactarea persoanelor responsabile de programele/resursele comunitare
disponibile, in interesul pacientului.
4) Precizarea evolutiei asteptate din partea pacientului sub ingrijirile
acordate:
In precizarea evolutiei ideale asteptate din partea pacientului sub ingrijirile acordate
conform planului redactat trebuie avute in vedere urmatoarele aspecte:
Evolutia asteptata trebuie considerata din punctul de vedere al
beneficiului pacientului, tinand cont de resursele individuale si o evaluare
realista a posibilitatilor acestuia;
Evoluatia asteptata trebuie formulata prin prisma respectarii standardelor
de calitate ale actului de ingrijire. Aceste standarde de calitate sunt
definite prin reglementari legislative nationale si alte acte normative ale
asociatiilor profesionale sau de standarde specifice fiecarui serviciu/
agentii de ingrijire in parte;
Formularile stabilite in cadrul evolutiei asteptate a pacientului sub actul
deingrijire sunt utilizate pentru evaluarea critica a eficacitatii si calitatii
ingrijirilor acordate (in interiorul sistemului de asistenta sau de catre alte
organisme de evaluare).
5) Planificarea concreta a actiunilor de ingrijire:
In planificarea concreta a actiunilor de ingrijire se impune colaborarea tuturor
membrilor echipei de ingrijire, cu roluri si atributii specifice pentru fiecare membru al
acesteia (medic, asistenta, infirmiera, ingrijitoare, kinetoterapeut, dietetician,
psiholog, preot, logoped etc) si implicarea activa a pacientului si familiei sale.

In planificarea actiunilor de ingrijire trebuie utilizate atat resursele unitatii sanitare


respective, cat si cele familiale si comunitare existente, din perspectiva obiectivelor de
ingrijire pe termen scurt, mediu si lung.
Obiectivul final al tuturor actiunilor de ingrijire este sintetizat in conceptul de a-l
ajuta pe pacient sa se ajute singur.
6) Redactarea planului de ingrijire
Redactarea planului de ingrijire reprezinta etapa finala a activitatii de planificare a
ingrijirilor de catre asistenta medicala. Aceasta redactare trebuie sa reprezinte o
formula concisa si ordonata, care trebuie sa cuprinda in termeni cat mai clari
urmatoarele aspecte:
1) Diagnosticele de ingrijire, ierarhizate dupa prioritati (grad de urgenta,
conform modelului Maslow);
2) Obiectivele interventiilor de ingrijire;
3) Actiunile concrete de ingrijire, exprimate sub forma ordinelor de ingrijire;
4) Evolutia asteptata a pacientului sub ingrijirile prevazute;
5) Termenele de indeplinire a actiunilor stabilite, pentru fiecare obiectiv de
ingrijire in parte.
In functie de preferintele asistentei sau modelele utilizate in serviciul respectiv, planul
de ingrijire poate fi redactat in diferite forme: sub forma de tabel, sub forma unui
dosar de ingrijire sau in diverse formate electronice. Indiferent de forma aleasa, planul
de ingrijire trebuie sa contina rubrici sau spatii libere pentru datele suplimentare ce
pot apare pe parcursul ingrijirii pacientului.
Nu trebuie uitat sau neglijat faptul ca odata redactat planul de ingrijire nu este
imuabil, ci perfectibil si supus schimbarii. In orice moment al porcesului de ingrijire
pot surveni schimbari, in functie de rezolvarea problemelor vechi si aparitia altor
probleme noi. Ca urmare, in cursul procesului de ingrijire este necesara reevaluarea
continua, permananeta a starii pacientului si adaptarea planului de ingrijire la noile
situatii clinice aparute.
(III) REALIZAREA INTERVENTIILOR DE INGRIJIRE
Realizarea interventiilor de ingrijire presupune efectuarea propriu-zisa a activitatilor
de ingrijire planificate, cu executia ordinelor de ingrijire, conform obiectivelor
stabilite si in termenele specificate.
In cursul activitatii de ingrijire se disting diferite tipuri de interventii de ingrijire, cu
caracter autonom (independent), interdependent (probleme de colaborare) si
dependent (delegat).
Categorii de interventii de ingrijire:

Interventii autonome (independente):


Asigurarea/asistarea igienei pacientului;
Asigurarea confortului fizic si psihic al pacientului;
Asigurarea/asistarea functiei respiratorii, a eliminarilor;
Asiguarea/asistarea ingestiei de lichide si alimente;
Asigurarea conditiilor de mediu extern;
Educatie pentru sanatate/terapeutica a pacientului si familiei sale;
Interventii interdependente (probleme de colaborare):
Sesizarea complicatiilor potentiale;
Sesizarea problemelor de colaborare.
Interventii dependente (delegate):
Efectuarea prescriptiilor medicale (recomandate de medic): recoltari de
analize, administrarea tratamentelor;
Delegarea responsabilitatilor proprii catre alti membri ai echipei de
ingrijire.
Urmarirea si inregistrarea evolutiei pacientului
Urmarirea evolutiei pacientului sub ingrijirile acordate constituie o activitate continua,
care face parte din activitatea permanenta de evaluare a pacientului. Consemnarea
acestor observatii efectuate de catre asistenta se face sub forma unor note asupra
progresului pacientului sub ingrijirile acordate. Inregistrare acestor note trebuie
datata, continand o formulare clara, concisa, ordonata a observatiilor, pentru fiecare
problema/diagnostic de ingrijire din lista de probleme de ingrijire a pacientului.
Ordonarea acestor note de evolutiepoate fi structurata dupa formula mnemotehnica
SOAPIE. Semnificatia acestui acronim este ilustrata in Figura 3.
Formularea notelor de evolutie dupaformula SOAPIE:
S(symptoms):simptome(date subiective relatate de pacient);
O(objective): dateobiective(semne constatate de personalul calificat);
A(assessement):evaluareadatelor(concluzia asistentei privind semnificatia datelor
subiectivesi obiective inregistrate in evolutia pacientului);
P(plan):plandeactiuneimediat sau pe termen lung, initiat pentru rezolvareasituatiei

semnalate;
I(intervention):interventiaefectuata asupra/pentru pacientul ingrijit;

E(evolution):evaluarea evolutieipacientului sub interventiilede


ingrijireacordate.

Figura 3 Exemplu de consemnare a evolutiei pacientului sub ingrijirile acordate dupa


formula mnemotehnica SOAPIE

In cele ce urmeaza ilustram un exemplu de consemnare a evolutiei pacientului sub


ingrijirile acoradate, redactat sub forma unui tabel, in care notele de progres sunt
concepute conform modelului prezentat anterior, dupa formula SOAPIE.
O asemenea redactare si consemnare a evolutiei pacientului in cursul actului de
ingrijire este utilizata de unele departamente de nursing din spitalele americane (de
exemplu departamentul de Nursing al Spitalului Universitar Presbiterian din
Pittsburg).
Pentru continuitatea exemplificarii, am utilizat cazul clinic imaginar al pacientei
Baker Susan, prezentat in cadrul modalitatii de evaluare initiala a pacientului.
Exemplificarea acsetor note de progres in evolutia pacientului sub actul de ingrijire
este ilustrata in Tabelul 3.
Data

Ora

15.02.88

17

Problema
2- Stres emotional
(teama fata de
indeplinirea
responsabilitatilor
familiale si
profesionale)

Evolutia
S: sper sa pot merge acasa in trei zile, familia mea
are nevoie de mine, la fel ca si cei de la serviciu

O: anxioasa, asteapta cu nerabdare telefonul sotului. Cere


o cafea si sparge ceasca, din greseala.
TA=160/110 mmHg; P=100/min;
28 resp/min
A: stres emotional accentuat de gandul la
responsabilitatile familiale si profesionale

P:
1) Incurajarea relaxarii;
2) De discutat cu sotul asupra necesitatii evitarii
stresului in familie;
3) Incurajarea comunicarii sentimentelor personale;
4) Activitati relaxante si inceperea tehnicilor de
relaxare cu psihoterapeutul;
5) Strangerea cioburilor de catre infirmiera
I:
1) Incurajarea odihnei si relaxarii prin lucru de mana;
2) Discutia cu sotul asupra necesitatii evitarii
stresului
E: O ora mai tarziu pacienta se odihneste in fotoliu,
vizibil mai relaxata, TA = 140/100 mmHg

Tabelul 3 Exemplu de inregistrare a notelor de evolutie a pacientului sub actul de


ingrijire (dupa modelulSOAPIE)
Notele asupra evolutiei pacientului sub ingrijirile acordate sunt utilizate in
urmatoarele scopuri:
Evaluarea corectitudinii aprecierilor asupra ingrijirilor necesare, a
corectitudinii deciziilor luate si a eficacitatii ingrijirilor acordate;
Autoevaluarea calitatii actului decizional si profesional realizat;
Evaluarea calitatii profesionale a serviciilor de ingrijire acordate in
institutia respectiva de catre organismele/asociatiile acreditate in acest
scop.
(IV) EVALUAREA REZULTATELOR INGRIJIRII
Evaluarea rezultatelor ingrijirilor acordate se efectueaza permanent, de catre asistenta,
in paralel cu reevaluarea continua a pacientului.
Rezultatul evaluarii ingrijirilor este consemnat in fisa de evolutie a pacientului, pentru
fiecare problema sau diagnostic de ingrijire in parte. Rezultatul obtinut se compara cu
evolutia asteptata, din punctul de vedere al beneficiului pacientului si al respectarii
standardelor de calitate prevazute de regulamentele profesionale in vigoare.
Evaluarea rezultatelor ingrijirii permite aprecierea urmatoarelor aspecte:
Aprecierea corectitudinii si eficacitatii ingrijirilor acordate;

Identificarea eventualelor probleme ale serviciului respectiv in privinta


asigurarii unei ingrijiri de calitate (respectarea standardelor de calitate);
Aprecierea eficacitatii economice a activitatii de ingrijire prestate in acel
serviciu de catre organele/comisiile de control economico-financiar;
Furnizeaza date pentru studii stiintifice, activitati didactice sau de
cercetare in domeniul nursingului;
Pemit managerilor analiza si regandirea strategiilor de
dezvoltare/optimizare a serviciilor de nursing;
Constituie documente medico-legale privind ingrijirile acordate si evolutia
pacientului.
Procesul de ingrijire are ca scop evaluarea pacientului, identificarea necesitatilor sale
de ingrijire si ierarhizarea acestora, formularea diagnosticelor de ingrijire, soldate cu
elaborarea planului de ingrijiri. Acesta va fi aplicat punctual si individualizat, cu
reevaluarea continua a pacientului si evolutiei sale sub interventiile de ingrijire
acordate si aprecierea critica finala a rezultatelor ingrijirii.
Interventiile de nursing corect efectuate reprezinta un element fundamental in evolutia
favorabila a pacientului, contribuind alaturi de tratamentul medical aplicat la
restabilirea sanatatii, stabilizarea evolutiei bolilor cronice, prevenirea complicatiilor si
optimizarea starii de bine a pacientului.