MANAGEMENTUL IATROGENIEI

PROBLEMATICA ABORDRII I
DILEMELE ETICE (I)

CONF.DR. IOANA DANA ALEXA

PROF. DR. GABRIEL UNGUREANU

n minile medicului s-au strns tot mai

multe i nfricotoare responsabiliti
Andr Maurois
Al II-lea Congres Internaional de Moral Medical

PRIMUM NON NOCERE

Acest principiu a cluzit medicina nc de la
apariie
Riscul terapeutic apare odat cu apariia
primelor tratamente i face parte din nsi
practica medical
Orice nou terapie nate o nou patologie
Astzi medicina este din ce n ce mai
intervenionist, mai invaziv, iar arsenalul
diagnostic i terapeutic din ce n ce mai bogat,
mai diversificat i mai performant ca un
corolar, patologia iatrogen este i ea din ce
n ce mai diversificat, mai complex

DIFICULTILE MANAGEMENTULUI
Definire domeniu, dimensiune epidemiologic
Povar economic
Lips a unei educaii sistematice organizate n
domeniul patologiei iatrogene
Lips a unei instrucii adecvate a medicilor n
domeniul educaiei terapeutice a pacienilor
Confuzie posibil ntre cauzele evitabile
corectabile i prevenibile de iatrogenie i
cauzele inevitabile i neimputabile
Dileme etice

DEFINIREA DOMENIULUI
Definiiile difer, majoritatea limitndu-se
doar la unele aspecte ale iatrogeniei
aspectele psihogene
patologia medicamentoas
iatrogenia prin culp medical

DEFINIREA I CADRUL
NOSOLOGIC

Romedica, Ghid medical on-line

iatrogenia = stare psihic reactiv
determinat de atitudinea greit a
medicilor i personalului sanitar

DEFINIREA I CADRUL
NOSOLOGIC
Iatrogenie, iatrogenii, s.f. (Med.) = stare psihic
produs sau agravat pe cale psihogen de ctre
medic, de tratament sau de condiiile spitalizrii din fr. iatrognie
Iatrogenie = stare psihic ?
Iatrogenie s.f. producere a unei boli de un
medicament prescris, luat n doze prea mari sau
timp prea ndelungat [gen. -iei./< fr. iatrognie, cf.
gr. iatros - medic, gennan - a produce]
Iatrogenie = supradozaj medicamentos ?

DEFINIREA I CADRUL NOSOLOGIC

Accepia actual a termenului se refer la orice
manifestare patologic indus de o intervenie
n cadrul sistemului de sntate i nu numai la
efectele adverse ale medicamentelor, precum l
concep nc majoritatea medicilor
Tendina actual = lrgirea ariei semantice a
termenului la orice efect nedorit indus de
orice act medical diagnostic, terapeutic sau
preventiv

DEFINIREA EFECTULUI IATROGEN

Eveniment advers iatrogen = agresiune

neateptat sau vtmare a unui pacient
cauzat mai degrab de ngrijirea medical
dect de procesul patologic avnd drept
consecin prelungirea spitalizrii, o nou
morbiditate, dizabilitate la externare sau
moarte
Brennan TA, Localio RJ, Laird NL. Reliability and validityof judgments concerning adverse
events suffered byhospitalized patients. Med Care 1989;27:1148-58

DEFINIREA I CADRUL NOSOLOGIC

Iatrogenia = orice patologie sau eveniment
indezirabil indus de o intervenie n cadrul
sistemului de sntate, fie ambulator, fie n
spital,, de ctre orice persoan implicat n
actul medical, de la medic la infirmier,
kineziterapeut,
fizioterapeut
sau
psihoterapeut pn la bolnavul nsui (prin
nesupraveghere)
Subri & Lebrun-Vigne - 2005

DEFINIREA I CADRUL NOSOLOGIC

Exista 2 maniere de a induce efecte iatrogene

PATOLOGIA IATROGEN PRIN ACIUNE
PATOLOGIA IATROGEN PRIN OMISIUNE

TIPURI DE ERORI DIAGNOSTICE I

TERAPEUTICE
Erori prin omisiune (Errors of omission) =
lipsa de aciune (e.g., diagnostic omis,
omisiunea recomandrii unei proceduri
diagnostice sau a unui medicament necesar)
Erori prin comisiune (Errors of commission) =
intervenie ne-necesar (administering of the
wrong drug to the wrong patient at the wrong
time)
NB: Erorile prin omisiune ar depi erorile prin
comisiune de 2 ori

PATOLOGIA IATROGEN PRIN

ACIUNE
INDUS DE
medicamente
actul operator (inclusiv complicaii ale anesteziei i
ngrijirilor pre-, intra- i postoperatorii)
investigaiile invazive
procedurile de substituie ale funciilor organelor i
sistemelor
recurgerea la proceduri diagnostice i terapeutice
cu un raport beneficiu/risc insuficient de nalt
discuiile cu medicul i personalul

PATOLOGIA IATROGEN PRIN

OMISIUNE

INDUS DE
absena recurgerii la un mijloc terapeutic adecvat
stoparea inadecvat a unei proceduri
medicaii eficiente i bine tolerate

sau

EVENIMENTE ADVERSE

Moarte neateptat
Infecii contractate n spital
Embolii pulmonare post-operatorii
Erori de medicamentaie
Complicaii anestezice
Accidente transfuzionale
Cderi
Accidente hipertensive

CONSECINELE ACIUNILOR
IATROGENE
Prelungirea spitalizrii
Nou spitalizare
Incapacitate permanent sau tranzitorie
Expunere la risc vital
Deces
N.B. Conform HMPS, 14% dintre cazurile raportate
s-au soldat cu deces, iar 2,6% cu handicap definitiv

DIFICULTILE MANAGEMENTULUI
DIMENSIUNEA EPIDEMIOLOGIC
Este practic necunoscut chiar n statele cu cele
mai avansate sisteme de sntate, fiind unanim
acceptat c prevalena este n general
subestimat, subdeclarat i subevaluat
De multe ori, originea iatrogen a unei
manifestri este ignorat fiind confundat cu
simptomatologia bolii de baz, alteori este
ocultat datorit posibilelor consecine punitive

DIFICULTILE MANAGEMENTULUI
DIMENSIUNEA EPIDEMIOLOGIC
Se estimeaz totui c patologia iatrogen ar
ocupa locul IV, dup bolile cardiovasculare,
oncologice i cerebro-vasculare, dar paradoxal - iatrogenia nu apare n clasificrile
OMS privind cauzele de boal (fiind
raportat
i
codificat
manifestarea
respectiv, fr a se meniona etiologia)

DIMENSIUNILE REALE ALE PATOLOGIEI

IATROGENE SUNT DOAR VAG ESTIMATE
EXPLICAII

Dificulti n definirea cadrului nosologic

Studii epidemiologice puin numeroase i
incomplete
Posibilitatea
subestimarii
evenimentelor
adverse cci multe nu ajung la vtmari
deoarece:
sunt diagnosticate i tratate la timp
organismul pacientului se apr eficient
pur i simplu din ans

DIMENSIUNILE REALE ALE PATOLOGIEI

IATROGENE SUNT DOAR VAG ESTIMATE
EXPLICAII

Prevalena practic necunoscut, adesea voit

subestimat, subdeclarat i subevaluat
Statisticile nu cuprind patologia iatrogen,
probabil
datorit
ncadrrii
fiecrei
manifestri la capitolul respectiv de
patologie, dar i datorit incertitudinii care
planeaz asupra acurateei raportrilor i a
certificrii etiologiei iatrogene

DIMENSIUNILE REALE ALE PATOLOGIEI

IATROGENE SUNT DOAR VAG ESTIMATE
EXPLICAII

Datele actuale se bazeaz exclusiv pe anchete

limitate ale cror rezultate pot fi doar cu mare
pruden extrapolate, att la nivel de ar, ct
mai ales la nivelul altor ri sau zone
geografice
ele pot fi utilizate ns benefic pentru a sensibiliza
corpul medical

REZULTATELE ANCHETEI
EPIDEMIOLOGICE N FRANA
Un pacient din 10-20 sufer un accident
iatrogen n cursul spitalizarii
Un accident iatrogen din 3 survenit n cursul
spitalizrii este grav
Un accident din 3-5 cazuri s-ar datora unei
erori/neglijene i deci ar fi putut fi evitat
Probabilitatea de a surveni i gravitatea
accidentelor iatrogene se amplific cu vrsta
pacientului
Soubries & Lebrun-Vignes, 2005

RAPORTUL INSTITUTE OF MEDICINE

TO ERR IS HUMAN: BUILDING A SAFER
HEALTH SYSTEM
Iatrogenia = a 4-a cauz de mortalitate, dup
bolile cardio-vasculare, cancer i bolile
cerebro-vasculare
Circa 44.000 98.000 decese/an prin erori
medicale n spitalele din USA

12 000 mori prin chirurgie ne-necesar

7 000 mori prin erori medicamentoase n spitale
20 000 mori prin alte erori n spitale
80 000 mori prin infecii nosocomiale
106 000 efecte adverse medicamentoase n spitale

IATROGENIA MEDICAMENTOAS:
PREVALENA ACCIDENTELOR
SURVENITE CONSECUTIV UNEI
PRESCRIPII MEDICALE
4%
n USA (HMPS = Harvard Medical Practice Study, 1991)
6,28% n Frana (APNET)
11%
n Anglia (Vincent Study)
16,6% n Australia (Wilson Analitic Australian Health Care Study 1993)
IMPORTANA PRACTIC
25-50% dintre cazuri s-ar datora unei imprudene,
unei erori datorate fie medicului, fie pacientului,
fiind, n consecin, evitabile