Sunteți pe pagina 1din 3

ANEXA.=.

-=
E;:*"=3.5171208e
CERERE
p:entrnacorriareaaioce!*!cles:=: =+::1:'::
*+pii
*Q::bse*rnata
{::l },
H::r*eEegi prenumeie
I
I

Ccr! *:::::ericpersonal
Adresa: Str.

sector[-_-l
Miln./arag
com:saf
J*de{ul
Telefo:r

Fa

E-mnil

Acturdeidentitate
"

[-T--[l

s..io

t-T-[

l *..

Ernis de

Vd rog s[-mi aprobati acordareaaloca{ieide stat pentru copilul:

l.

Nurnelegi prrenumele

Corl nunreric;rersonal

Actulrleitlentitate/act
rloverlitor
"l--I--l-l

S.rio

l--T--l-*Nr.

reprezentatlegal de subsernnatulin calitatetle "):


pirinte natural
p{rinte adoptiv

persotn[/l'amiliede plasament
asistentrnaternal
n I c 5 r ' e i ai s - a i n c r e r l i r r t act o p i l l r l
Copilul esteincaclrat intr-nn grad de handicap
Conlbrm certifieatului cleinc*dr*re lntr-un grad cle hnnclicapnr"
Eliberat de

1rin
cirzrrle:+tilerilorrouini
B.i.
C.I.
C.l.P.
C.N.

se va specihririipLrlcleac! Lleirlentitate:
- buletll de identitate
- cade de identitate
- c r r t ed e i d l r i i t a l ep t u v i i . ' t i .
- cer'tificatcielagtere
Fe;rtru cetlfenii strlini sau apah'izi:
- carte de iclerriitate
C.I.
- icairirr-r.,ti..
LS T.
clegeder:ienrporar'a
- dilcliilient cle iderrtitate
D.:.

- c * i l i l i r ^ r r rl t ' l l a r r r . i
C.\.
+ ) S C v a : t ' l i ' . {- t ( . : . i. , ] i " . . i . , ; L i ,C . . , : - . i : : . l i t : r ) A f C

Z.

ii:::::cle gi pr*-::;::e!e

C** :::-:::ericpers*::=1
Actui ri* id-eltitate/act doveciii*i

"i-JT**.'u

IlT fe..

reprez+::i*t legal clesabsem:r*i*i


:=:*:i::tena-:a!
pEri::3*adoptiv
i*l*:-*

+urafor
p+rs*ani/familie ** plasalaent
r:siseatmaterna!
persoanEclreia i s-a incredinfat copilul

DAI-I

Copilul esteir:caclratintr-un grad de handicap

NUi__l

Conforn.:certificatuluicleincac|rareintr-rrng*er|i|eh*ndic*pn..
Eliberat n*

3.

Numele qi prenumele

Cod numeric personal

Actul de identitate/nct
doveditort|--T--[l
reprezentatlegal de subsemnatulin calitntede

S*.in
''):

pirinte natural

persoani/farniliede plasament
asistentmnternal
persoani cireia i s-a incredinlat copilul
Copilul esteincaclratintr-un grad de hanclicap
Conform certificatuluide incadrare intr-un grad de handicapnr.

4.

N u n r e l eg i p r e n n m e l e

Cod nurleric personal

Actut cteiiientitate/actctovediror',1--T*-l-l

S*.iu

reprezentfitlegnl de subsennatul in calitatecle"):


pirinte natural

pers*a*E/fanilie'deplasanent
tsistenf ::::rternirl
persoanEr:i-ieia i s-::i:rcr*dinfat copilul
)opih:i esteir:cadrat intr-un grad de handicap
form e.*;'i!ie:ltu!uicle?*e*dr*re ir:tr-r::: gra<!de !:en*iieap r:r,
Eliberr:; ;ie

'i

p ' i r r " . r . e t i : , . 1 : '\ : l i i ' i s n ' r n n n l r i z i .


i:: r*zl1 cetdfenilorromdni se va specilicatipul de ac1de
identita{e:
B.I.- truleiini:c iij*iitria;: i,l.i.?.: e*:-icrj= i,j*n:li:l= irr'1r\,ilore C,L- cari=iie ideltitate
L:.i.- drrci-li::eltri= i'i*irtitaie
L. S.i'. - Ie,gi-ri:r:ef
Ll.L- carte d= i,-t'"":::i:a:e {1.S.- ,:r:;li-:c=-ici,e*a::lsre
:e rir gecleretelrp orard {-..l-i.='-:+:::i-t,:=i
i1* : :aStere
" ' S er e ' 1 1 : ; i ,ct : ,
" . h " t j r : . i : t. - u , i . i : r L i t , / i r : . ' , : i

E = ;=rezen=,
=-::=xzarmEtoarele s!*se+:e:::*

-)

*+ :==!a
cerii?*=i::hi rle naqtere ai =;i:+ii*Ea:i
c**:= *!:tuiili ri* !:!*::t!=t+a! reprezentancririE=e=i
livret qieia:nilie
hot*r:ca iudec*i*reasc* ** !:reredicl:rre a copilului in caz cle*lvort
i:r:l5rArea i**ee{toreascl de inereeiintar+?Everles:er.
ed+pEi+i
hotirAree judecXtoreascflcle?:ee*viir:!a:ea adoptiei
|l*:*iarea judes*ic.c+sq5 sau, dupfl cazoltotdri?reacorrlsiei pertru p:*ec{ia copilului p:liir misura
de nroteetie sneciali a niasa::':e:itr:!:ii
dispczi{ia clirectar:llui geeeral/directoruluiexecutiv al direc{ie! generalede *s!sten!fi socia!* gi p:*iec{ia
ccE:i!:rluisau, dr:!:* r:=e,1*tirflrea iudecitoreasci tentru mlsura de nr*teeii* sueciall a niae**.lentului
hotirrea juciec*t<;:eascE
*e instituire a tutelei sauodupi caz, rilspozifia ar:t*:itX{ii tutelare **risii pflnfi
la 3l deeembrie2ili]4
disnozitia *:rtoritdtii tutelare cieiestiiriiie e cr:rntelei
actul de rlec*sal unuia dintre p*ri:lli
certilicatul de ?ncadrare a copihiui intl'-ux grarl de Frxldieap,in situatia in care caplir:i estedeclarat eu
handicap
Doresc si primesc acestedrepturi.
-

la doariciliu prin mandat pogtal*

itr cont personal*

T
T

Nr.
Deschisla banca
In cont card*

Nr.
Deschisla banca
Anexezalfrturat extrasul de cont de la deschidereaacestuia.
Celilalt pflrinte (secompletenzi daci existi):
N u r n e l eg i p r e n u n r e l e

Cotl nurnericpersonal

A d r e s a :S t r
Nr.
Mun./orag
conl:sat

Jude{ul
Telefon
E-mail
Actul de identitnte 'l

h,Ii oblig sf,adi.tcla cunogtinld4i1gL:{iei


r-1e
nuncd gi protecfiesocialdorice rnodiflcareintervelilf, in situaliacopilului, carepoateconduce
la incetareadreptului ia ak:caliade stat pentru copii, in tenlen cle l5 zile c1e1aclatamodiflcdrii.
Prinsernlal.eapl.ezetteiar-n1riirt1acurro9tin!fc*ce1ecieclaratdsril1{j(xdcteqicolrrplete"
perlepesqte
conform legii penale.

*ata

Se::::ritura scli*iiantului

Se;;:::5tura ceiuii=li ;;5*nte