CASCADA COAGULARII

Hemostaza fiziologic implic un echilibru ntre dou procese opuse care

se desfoar simultan: formarea cheagului sanguin i fibrinoliza. Formarea
cheagului presupune interaciunea dintre endoteliul vascular, plachete i factorii
de coagulare i se desfoar n trei timpi: timpul vasculo-plachetar, timpul
plasmatic i timpul trombodinamic.
Coagularea sngelui face parte dintr-un sistem complex de reacii
hemostatice care cuprinde factori vasculari, celulari i plasmatici. Hemostaza
secundara (timpul plasmatic) conduce la formarea fibrinei insolubile din
fibrinogenul plasmatic, printr-o succesiune de reactii cunoscuta sub numele de
cascada coagularii.
Coagularea sngelui presupune trei faze:

faza I formarea tromboplastinei are loc pe dou ci, extrinsec i

intrinsec. Aceasta este faza cea mai laborioas i dureaz cel mai mult, 4-8
minute.

faza a II-a formarea trombinei dureaz 10 secunde; tromboplastina

transform protrombina n trombin. Aceast faz necesit prezena ionilor de
calciu (Ca2+), dar i a vitaminei K sintetizat n ficat.

faza a III-a formarea fibrinei dureaz 1-2 secunde. Trombina desface, din
fibrinogen, nite monomeri de fibrin, care polimerizeaz spontan, alctuind
reeaua de fibrin, ce devine insolubil sub aciunea factorului XIII al
coagulrii. n ochiurile reelei se fixeaz elementele figurate i sngerarea se
oprete.
In procesul de coagulare intervin cel putin 13 factori ( notati in
nomenclatura internationala cu cifre romane de I-XIII , iar formele activate ale
acestora notate cu a) precum si o serie de factori mai recent descoperiti.
Factorul I : fibrinogenul glicoproteina dimerica sintetizata in ficat si
functioneaza ca substrat specific al trombinei.
Factorul II : protrombina glicoproteina monomerica sintetizata in ficat
in prezenta vitaminei K.
Factorul III : factorul tisular este o lipoproteina transmembranara .
Factorul IV : calciu ionic , indispensabil tuturor etapelor coagularii.
Factorul V : proaccelerina ( precursorul accelerinei ), sintetizata in
hepatocit si megakariocit.
Factorul VI : accelerina ( factorul Va), proteina foarte labila, de origine
hepatica, fara activitate proteazica, stimuleaza activitatea proteazica a
factorului Xa, ducand la accelerarea transformarii protrombinei in
trombina.
Factorul VII : proconvertina , glicoproteina monomerica dependenta de
vitamina K.
Factorul VIII : globulina antihemofilica A, alcatuita din mai multe
subunitati distincte sintetizate in ficat, splina, rinichi, tesut limfoid; este
prezent doar in plasma proaspata.

Factorul IX : globulina antihemofilica B sau factorul Cristmas este o

glicoproteina de origine hepatica prezenta in plasma sub forma inactiva;
este activata de F XIa ; dupa activare intervine ca proteaza in prima etapa
a coagularii.
Factorul X : factorul Stuart-Prower , glicoproteina de origine hepatica
(sinteza dependenta de vitamina K).
Factorul XI : globulina antihemofilica C ( factorul Rosenthal ).
Factorul XII : factorul Hageman de contact.
Factorul XIII : factor stabilizator al fibrinei .
Factorul von Willebrand : proteina transportoare a factorului VIII.
Proteina C si Proteina S sintetizate in hepatocit , dependente de vit K.
Prekalicreina gamaglobulina monomerica sintetizata in ficat.
Kininogenul cu masa moleculara mare (HMWK) alfaglobulina
monomerica sintetizata in ficat.
Trombomodulina sintetizata in celula endoteliala , exprimata pe
suprafata acesteia , rol de receptor pentru trombina.
Antitrombina III sintetizata in hepatocit, formeaza complexe cu haparina
Procesele fiziologice pot parcurge fie calea intrinsec, fie calea extrinsec,
ambele ci terminndu-se cu activarea factorului X.
Calea extrinsec este iniiat de leziuni ale peretelui vascular si ale
esutului perivascular. n acest fel, plasma este expus celulelor
extravasculare (care conin factor tisular).
Factorul VII plasmatic se va lega de factorul tisular, activndu-se la F
VIIa. Acest complex, n prezena calciului i a fosfolipidelor,
activeaz factorii IX i X la IXa i Xa.
Factorii IXa i Xa pot rmne legai de celulele purttoare de factor
tisular sau pot difuza i se pot lega la suprafaa trombocitelor, care
au format deja trombusul alb, plachetar.
Factorul Xa i factorul Va formeaz un complex legat de fosfolipide
numit protrombinaz, care este intens activat pe suprafaa
plachetar i care, n prezena calciului, scindeaz protrombina
(factorul II), la trombin (factor IIa).
Trombina scindeaz fibrinogenul (factor I) la fibrin (factor Ia).
Ulterior, factorul XIIIa determin formarea legturilor covalente ntre
filamentele de fibrin.
Factorul VIII determin creterea important a vitezei de activare a
factorului X.
Factorul VIII circul legat de factorul von Willebrand (vWF), care este
o protein cu rol important n adeziunea trombocitar i formarea
trombusului iniial, plachetar. Dup activare, factorul VIIIa disociaz
de factorul von Willebrand i formeaz un complex pe suprafaa
plachetar, complex care are i el un rol n activarea factorului X la
Xa.
Generarea i feedback-ul trombinei au un rol important n tot acest
mecanism descris mai sus. Exist un paradox n aceast situaie: activarea

factorilor V i VIII necesit trombin, in timp ce conversia protrombinei la

trombin necesit factor Va i factor VIIIa. Aceasta este expresia
echilibrului fin i precis al hemostazei fiziologice, n care cantiti infime de
factori activai circul permanent n plasm, activarea factorilor coagulrii
fiind mai degrab un proces continuu dect un proces care se desfoar
n salturi, prin activri i inactivri succesive. Trombina, odat generat,
este un puternic factor procoagulant. Ea catalizeaz n continuare
activarea factorilor V i VIII printr-un mecanism de feedback pozitiv,
ducnd la conversia unei cantiti mai mari de protrombin la trombin. n
acest mod, trombina este capabil s accelereze ntreaga cascad,
rezultatul fiind generarea unor cantiti mari de fibrin.
Calea intrinsec. Rolul fiziologic i mecanismul precis al activrii cii
intrinseci sunt mai puin bine elucidate. Probabil factorul iniiator al acestei
cascade este expunerea sngelui la colagenul denudat din peretele vascular.
Are loc conversia factorului XII (factorul Hageman) n forma sa activ
(factor XIIa) i, pe de alta parte, activarea plachetar.
Factorul XIIa, printr-o reacie enzimatic, activeaz factorul XI la
factor XIa, reacia necesitnd prezena kininogenului cu greutate
molecular mare (HMWK) i prekalikreinei.
Factorul XIa are rolul de a converti factorul IX la factor IXa, care, la
rndul lui, activeaz factorul X la factor Xa. Odat generat factorul
Xa, fenomenele urmeaz calea comun, la fel ca i n cazul cii
extrinseci.