Sunteți pe pagina 1din 18

Sunday 20 November y

IRA
NOTIUNI INTRODUCTIVE:
- Parenchim renal indemn:
1) aport adecvat de sange la nivel glomerular (vol si pres normale)
2) structuri interne intacte - glomerul, interstitiu, tubi, vase
3) sistem de excretie nealterat
DEFINITIE:

sindrom acut si brutal cu pierderea totala sau partiala a functiei renale in decurs de cateva ore

pana la cateva zile


retentie acuta de creat, uree si a altor produsi ai catabolismului proteic
tulburari hidroelectrolitice si acido-bazice
apare, de regula, pe un parenchim renal inemn
frecvent cu evolutie reversibila, fara sechele

limitari in definirea IRA - se bazeaza pe valoarea Cr serice:


- IRA severa, desi RFG diminuata, Cr serica este inca scazuta (nu s-a acumulat)
- odata initiata dializa, prin eliminare, scade Cr serica - daca Cr serica este scazuta interdialitic,
atunci functia renala a fost reluata

- valori diferite ale Cr serice pt definirea IRA (conform diferitelor studii)


cresterea Cr serice >= 0,3 mg/dL < 48h
SAU cresterea creatininemiei >1,5 ori 7 zile consecutive
SAU scaderea diurezei <0,5 mL/kgc/h >=6h

Stadializarea RIFLE a IR:


Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage Kidney Disease

Clasa

Criteriul filtratului
glomerular

Criteriul diurezei

Risc

Creatinina serica
1.5

< 0.5 ml/kg/ore 6


ore

Sunday 20 November y
Leziune/Injurie

Creatinina serica 2 < 0.5 ml/kg/ora 12


ore

Insuficienta

Creatinina serica 3, < 0.3 ml/kg/ora 24


sau creatinina serica ore, sau anurie 12
ore
4 mg/dl cu o
crestere acuta > 0.5
mg/dl

Loss/pierdere

Insuficienta renala acuta persistenta =


pierderea completa a functiei renale > 4
saptamini

Stadiu final al
suferintei renale

Stadiu final al bolii renale > 3 luni

EPIDEMIOLOGIE:
I. Incidenta globala a IRA:
- in populatia generala <1%

- la pacientii internati 1-5%


- la pacientii din ATI 20-50%

II. Incidenta IRA in functie de factorii etiologici:


1) Hemodinamici 30%
2) Parenchimatosi 65%
NTA 55%

GNA 5%

Vasculopatii 3%

Nefrite interstitiale acute 2%

3) Obstructivi 10%

CLASIFICARE:
1. IRA PRERENALA - functional - 30-60% - prin hipoperfuzie si ischemie renala datorita
dezechilibrelor hidroelectrolitice si acidobazice din diferite contexte patologice
2. IRA RENALA - organica - 20-40% - prin afectare tubulointerstitiala sau glomerulara de
etiologii variate
3. IRA POSTRENALA - obstructiva - 1-10% - prin obstructii urinare de diferit cauze

Sunday 20 November y

IRA PRERENALA

HIPOVOLEMIA SECUNDARA

- pierderi hidroelectrolitice (pe cale gastrica, cutanata, urinara)


- pierderi sanguine (hemoragii interne si externe, sdr hemoragipar)
- crearea celui de-al III-lea spatiu (afectiuni de la nivelul cavitatii abdominale, arsuri, degeraturi,
hiposerinemii)

SCADEREA DEBITULUI CARDIAC:

- ICC, IMA, EPA, HTP, aritmii, pericardita exsudativa cu tamponada etc.

ALTERAREA PERFUZIEI RENALE

- vasodilatatie sistemica (sepsis, antihipertensive in exces, anestezice, soc termic)


- vasoconstrictie renala (tromboza/stenoza de artera/vena renala, SHR, supradozaj de
ciclosporina etc. )

AFECTAREA AUTOREGLARII RENALE:

- AINS, IEC, sartani, spasm al sfincterului preglomerular Clara

SINDROM DE HIPERVASCOZITATE:

- MM, policitemia vera

CONDITII HIPERONCOTICE (F RAR)

IRA RENALA

tubulari tubulointerstitiale

I. Necroza tubulara acuta (NTA)


a) ischemica - prin persistenta cauzelor de IRA functionala
b) toxica - exogena (antiinfectioase, anestezice, imunosupresoare, substante de contrast iodate,
antimalarice, tuberculostatice, substante chimice, sarurile metalelor grele etc.) sau endogena
(pigmenti heminici, hemoliza, rabdomioliza etc.)
c) infectioasa - germeni piogeni, bacterii gram-, rickettsii, virusuri, paraziti (malarie,
toxoplasmoza)
d) imunoalergic - allopurinol, azatioprina, rifampicina etc.
e) dismetabolic - hiperuricemie, hiperoxalurie, hipercalciurie etc
II. Nefrita interstitiala acuta:

Sunday 20 November y
a)
b)
c)
d)

imunoalergica - AINS, antibiotice etc.


infectioasa - PNA, leptospiroza, CMV etc.
din boli infiltrative - limfoame, leucemii, sarcoidoza
alte cauze - din bolile de colagen, nefropatia Balcanica (acid aristolochic)

tubulari glomerulare:

- in special GNRP
- GN secundare - nefropatia lupica, MM, nefropatia cu endocardita lenta etc.

tulburari vasculare:

- inflamatorii - PAN, purpura Henoch-Schonlein, granulomatoza Wegener, rejet de transplant


- ocluzive - trombembolism, anevrism disecant de Ao, invazia tumorala, tromboza vaselor mici,
CID, PTT, SHU, necroza corticala, IRA pospartum, tromboza venelor renale bilateral etc.

IRA POSTRENALA

obstructii intrarenale:

- cristale (acid uric, oxalati, xantina etc.), paraproteine, cilindrii.

obstructii bazinetale:

- calcul coraliform, test necrotic papilar, stricturi si vase aberante la nivelul jonctiunii pieloureterale etc.

obstructii ureterale bilaterale:

- extraureterale - tumori maligne (de vezica, prostata, col uterin, uter, metastaze ganglionare
etc.), fibroza retroperitoneala idiopatica sau secundara (medicamente, iradiere terapeutica
etc.), ligaturi accidentale ale ureterelor (interventii in micul bazin, bypass aortic sau ), ureter
retrocav etc.
- intraureterale - litiaza, puroi, fragmente de papila necrozata, cheaguri de sange, ureterocel etc.

obstructii vezico-prostatice:

- tumori benigne sau maligne (de prostata, vezica etc.), ruptura posttraumatica de vezica,
hipertrofia trigonului vezical, etc.

obstructii uretrale:

- stricturi , litiaza, tumori, stenoza meatului uretral, fimoza etc.

PATOGENIE:

MECANISME REPSONSABILE:

Sunday 20 November y
1) Alterarea functiilor de sinteza celulara - biocatalizatori, membrane, etc.
2) Alterarea productiei de energie celulara - scaderea depozitelor de fosfati macroergici
(ATP< ADP)
3) Alterarea proceselor de degradare a structurilor celulare - proteoliza, fosfolipaza,
lipidperoxidaza
FACTORI FAVORIZANTI:
A) Factori fiziopatologici
- hemodinamici

- toxici
- infectiosi
- imunoalergici
B) Factori anatomici
- leziuni ale aparatului vascular renal

- leziunile filtratului renal


- leziunile aparatului excretor

FIZIOPATOLOGIE:

I. IRA PRERENALA:
Scaderea volumului circulant (adevarat sau eficient) -> Activarea baroreceptorilor centrali ->
Stimulare NA -> Vasoconstrictia/contractia celulelor mezangiale -> Reducerea FG.
Stimularea AGII si a ADH-ului determina activarea baroreceptorilor centrali si
vasoconstrictia/contractia celulelor mezangiale.
II. IRA RENALA:
Lezare tubulara determina:
inflamatie interstitiala -> scade fluxul intratubular -> oligurie.

retrodifuziune tubulara

obstructia intratubulara-> creste presiunea intratubulara -> scade RFG -> oligurie.

ischemie/nefrotoxine -> Efect glomerular direct -> scade RFG -> oligurie.

-> Vasoconstrictie prin: ACtivarea SRAA; Stimularea endotelinelor; Scad


prostaciclinele; Scade eNOS. -> scade RFG -> oligurie.
Vasoconstrictie prin: Activarea SRAA; Stimularea endotelinelor; Scad prostaciclinele; Scade
eNOS. -> scade RFG -> oligurie.
III. IRA POSTRENALA:
1) intrarenal - prin precipitarea tubulara a cristalelor insolubile (metotrexat, aciclovir,
sulfonamide, indinavir, acid uric, triamteren, acid oxalic) sau a proteinelor (Hb, mioglobina,
paraproteine) poate creste presiunea intratubulara suficient de mult incat sa depaseasca
presiunea glomerulara inducand scaderea FSR si RFG.

Sunday 20 November y
2) extrarenal - prin obstructie mecanica de diferite cauze si la orice nivel al tractului urinar
colector (pelvis, uretere, vezica, uretra)

in caz de obstructie unilaterala va apare un proces compensator

- la 2-3 ore apare vasodilatatia aferentei mediata de prostaglandine


- dupa 3 ore apare vasoconstrictia eferentei mediata de AG-II/tromboxan A2, iar dupa 24 ore
RFG scade cu 25%.

In caz de obstructie bilaterala, nu mai apare nici un mecanism compensator, iar RFG scade
rapid.

in special sunt afectati tubii distali, determinand alterarea capacitatii de concentrare si


de excretie a K+ si ionilor de H+.

complicatii frecvente ale IRA postrenale sunt scaderea diurezei si aparitia acidozei tubulare
renale hiperpotasemice.

Dupa indepartarea obstacolului, poate apare faza poliurica (diureza de circa 4-20 L/zi) si astfel
se poate induce hipovolemia, fiind nevoie de o atenta monitorizare si restabilirea echilibrului
hidroelectrolitic.

ANATOMIE PATOLOGICA:
NECROZA TUBULARA ACUTA

A) MACROSCOPIC - rinichi moderat mariti de volum (crestere de circa 1-3 cm fata de


dimensiunile normale) si cu greutate peste 500g. La rinichiul de soc, se poate remarca o
diferenta clara de contrast intre corticala (mai palida) si medulara (rosu inchis).
B) MICROSCOPIC:
1) leziuni tubulare - leziunile nefrotoxice afecteaza preponderent tubii proximali din toti nefronii,
iar MB este intacta. Leziunile ischemice sunt dispuse in focare, nesistematizate la nivelul
tubilo proximali si distali, iar membrana bazala prezinta discontinuitati (tubulorhexis). Celulele
tubulare pot prezenta degenerescente de diferite grade (de la tumefactii, degenerescenta
granulara si vacuolara, pana la necroza). Celulele tubulare necrozate ajung in lumen unde
precipita sub influenta proteinelor filtrate glomerular (e.g. proteina Tamm-Horsfall) formand
bezoare sau chiar cilindrii - 3 zile de la debut se formeaza, la nivelul tubilor distali si colectori,
cilindrii hialini, granulosi, , pigmentari cu Hb, mioglobina, bilirubina.
2) leziuni interstitiale - explica cresterea in dimensiuni a rinichilor, dar si agravarea si
mentinerea oligo-anuriei, Inca din primele ore, la circa 40% din cazuri, se poate observa
edemul interstitial, mai bine reprezentat la nivelul jonctiunii cortico-medulare si a
discontinuitatii membranei bazale. Dupa cateva zile apare infiltratul limfo-plasmocitar
interstitial.

Sunday 20 November y
3) leziuni glomerulare - nu prezinta modificari semnificative, dar uneori pot fi colabati datorita
scaderii importante a filtrarii glomerulare.
4) leziuni ale aparatului juxtaglomerular - uneori tumefactia celulelor mioepiteliale ale
aferentei, depletia de granule.
5) leziuni vasculare - de regula sunt absente.
EXAMINAREA PACIENTULUI CU IRA:
1) ANAMNEZA:
- antecedente de suferinta nefro-urinara;

existenta sau absenta durerilor lombare;


manifestari de uropatie obstructiva;
circumstantele deteriorarii functiei renale (factori etiologici);
evolutia diurezei.

2) EXAMENUL OBIECTIV:
- monitorizarea zilnica - G, diureza, bilant hidric, TA, AV, tranzit intestinal, febrilitate;

- examen clinic complet.


3) EXPLORARI PARACLINICE:
- sanguine si urinare;

- functionale;
- imagistice; PBR.

SEMNE CLINICE SI INVESTIGATII:


A. IRA NON-OLIGURICA
B. IRA OLIGURICA:

1. FAZA PREANURICA:
Caracteristici:
- durata de 24-36 ore.

- debutul poate fi brusc, dramatic (sub 24h), caracteristic rinichiului de soc, fie insidios - IRA
indusa de unele toxice, medicamente sau postchirurgical.

Simptomatologia:
- domina simptomatologia factorului cauzal (tulburari digestive, stare septica, icter etc), iar
suferinta renala se manifesta prin scaderea diurezei (20-30 mL/h; 400-600 mL/24h).

Investigatii paraclinice:
- examenul urinii:

oligoanurie cu densitate/osmolalitate urinara variabila in functie de sediul leziunii: crescuta /


normala in IRA prerenala, scazuta in IRA postrenala.

Sunday 20 November y

cesterea beta2-microglobulinelor urinare in IRA la aminoglicozide (nefrite tubulointerstitiale


acute).

prezenta de pigmenti heminici - mioglobina, Hb.


celulele descuamate, hematii, leucocite, cristale etc.
teste functional renale (de concentrare, functia tubulara, filtrare glomerulara, terapeutice):

indica o IRA functionala, care neresponsiva la tratament sau in absenta acestuia se poate
transforma intr-o afectiune organica.
- biochimia sanguina:

discreta crestere a PRA (uree de 50-80 mg/dL; creatinina de 1,2-1,5 mg/dL).


eventuale tulburari hidroelectrolitice si acidobazice.

2. FAZA ANURICA:
Caracteristici:
- durata in medie de 9-17 zile.

Simptomatologia:
manifestari generale:
- rar hipertermie secundara factorilor etiologici (infectii, toxice) sau deshidratarii.
- inapetenta, greata, varsaturi etc. care explica denutritia (de cele mai multe ori mascata de

acumularea de apa endogena).


manifestari renale:

- anuria - diureza sub 300mL/zi; completa (10% din cazuri) - sugereaza existenta unei cauze
obstructive de tract urinar sau ocluzie vasculara (arteriala sau glomerulara).
- diureza normala sau usor crescuta - nefrite tubulointerstitiale acute toxice.
- rinichi mari, durerosi la palpare, meteorism, schita de contractura asemenea unei reactii

peritoneale.
manifestari cutaneo-mucoase si musculare:

- paloare consecutiva anemiei, icter.


- diateza hemoragica evidenta prin: subfuzii cutaneo-mucoase, echimoze, sangerari la locul

punctiei, necroze cutanate (piramida nazala, extremitati).


- eritem pruriginos in IRA de cauza alergica (e.g. medicament).
- tegumente uscate cu descuamatii furfuracee sau scarlatiforme in faza de reluare a diurezei.

- purpura, petesii, echimoze in sepsis, vasculite, endocardite, IRA alergica, embolii de artera
renala (infarcte cutanate).
- tulburari trofice - striuri albe pe unghii, alopecie.
- chiciura uremica.

- prezenta edemelor indica hiperhidratare, insuficienta cardiaca, glomerulopatie.


8

Sunday 20 November y

- musculatura dureroasa si tumefiata in rabdomioliza sau redusa in denutritie.

manifestari oculare:
uveita in IRA alergica, vasculite forme necrotizante.
paralizia muschilor oculari in IRA la etilenglicol, vasculite.
pete Roth, corpi citoizi in lupus (degenerescenta focalizata a fibrelor nervoase retiniene).
modificari de fund de ochi in HTA maligna.
conjunctivita in IRA alergica, vasculite (sindromul red-eye).
manifestari respiratorii:
dispneea, cianoza si insuficienta respiratorie produse de acidoza, EPA, infectii.
sughit prin iritarea nervului frenic.
obstructia cailor respiratorii (e.g. corpi straini, cheaguri de sange) urgenta medicala.
plaman uremic - edem interstitial cu tendinta de progresie spre revarsat alveolar. Radiologic se

evidentiaza: infiltrat interstitial, opacitati micro- si macronodulare, imprecis delimitate, bilateral,


hilar, cu periferia pulmonara transparenta; se datoreaza hiperhidratarii si necesita TSR.
- plaman de soc - detresa respiratorie; intalnit mai ales la inceputul IRA; oxigenoterapia si
dializa corecteaza partial simptomatologia.
- infectii respiratorii favorizate de: decubit prelungit, hipovolemie, disparitia refluxului de tuse,
aspiratia secretiilor gastrice, plaman uremic etc.
- complicatii pulmonare iatrogene dupa intubatie traheala, .
manifestari cardiovasculare:

apar la 50-60% din cazuri.


hipotensiune sau tensiune arteriala (TA) normala.
HTA la 15% din pacienti si este sistolica, hipervolemica si renin-independenta.
HTA severa in sclerodermie, glomerulonefrite, vasculite.
insuficienta cardiaca, aritmii datorita: factorilor etiologici, manevrelor terapeutice (e.g. TSR,

tonicardiace), diselectrolitemiilor (e.g. jiper/hipokalemie, hipocalcemie, hipermagnezemie),


acidozei, anemiei, hiperhidratarii.
- sufluri cardiace in mixom (tumora benigna la nivel auricular), endocardita
- frecatura pericardica - hemodializa (HD) de urgenta indiferent daca este IRA sau IRC.

manifestari digestive:

- datorita stomatitei, gastritei si enterocolitei uremice pot apare: uscaciunea mucoaselor, halena
amoniacala, exulceratii de mucoasa bucala.
- anorexie, greata, varsaturi.
- diaree apoasa, sanguinolenta sau cu mucozitati.

- dureri abdominale difuze care pot mima abdomenul acut chirurgical.


- in 25% din cazuri - hemoragie digestiva superioara (HDS), datorita agentului etiologic, .
sanguina (CID, carenta de vit K, deficite trombocitare etc.).

Sunday 20 November y

- suferinta hepatica la 50% din bolnavi manifestata prin icter, sdr dispeptic,ascita, sindroame
hemoragipare, somnolenta pana la coma. Cresterea bilirubinei, transaminazelor, fosfatazei
alcaline, amoniemiei si scaderea pseudocolinesterazei, factorilor de coagulare.
- pancreatita acuta - cauza, dar si consecinta a IRA.
- sufluri abdominale in tromboza/embolie de artera renala sau stenoza severa de vena renala
(ateroscleroza avansata).

- abdomen destins dupa o interventie chirurgicala la nivel abdominal sugereaza crearea celui

de-al III-lea spatiu.


manifestari endocrine:

- cresterea somatotropului datorita reactiei postagresive si induce tulburari ale metabolismului


glucidic.
- cresterea prolactinemiei.
- hh tiroidieni scazuti datorita raspunsului anormal al tiroidei la stimularea prin TSH.

- cresterea PTH si a calcitoninei datorita tulburarii metabolismului fosfocalcic. (?)


- hiperglicemie si toleranta scazuta la lucoza
- hiperestrogenism si testosteron scazut.

manifestari neuro-psihice:

- astenie fizica si psihica, agitatie psiho-motorie, somnolenta, asterixis (tremor al mainii),


mioclonii, rar convulsii tonico-clonice.

- encefalopatia uremica - hemodializa (HD) de urgenta.


- paralizie de nervi cranieni in IRA cu etilenglicol, vasculite.

manifestari hematologice:

- anemia normocroma, normocitara se instaleaza precoce si apare datorita: scaderii productiei


medulare (inhibitie toxica sau defect de sinteza de eritropoietina), reducerii duratei de viata a
hematiilor, sangerarii, infectiilor. Valori posibile: Hb sub 8g/dL, Ht sub 25%.
- leucocitoza cu neutrofilie chiar si in absenta unei infectii.
- trombocite normale sau scazute.

- sindrom hemoragipar la circa 20-60% din cazuri (CID - anemie microangiopatica,

trombocitopenie, alungirea APTT si a timpului Quick, reducerea fibrinogenului, prezenta


produsilor de degradare a fibrinei? , titru scazut de antitrombina III).

Investigatii paraclinice:
examenul urinii:

anurie (sub 300mL/zi).


urina poate fi: tulbure, purulenta, sanguinolenta.
osmolalitate scazuta (sub 350 mosm/L).
proteinurie pana la 2,5 g/24h.

10

Sunday 20 November y

- sediment urinar cu: celule epiteliale (terci epitelial), hematii, leucocite, germeni, cristale,
cilindrii (granulari, epiteliali, hematici).

- excretia redusa de uree urinara (sub 10g/24h).


- excretia de sodiu urinar mai mare de 40 mEq/L.
biochimia sanguina:
- ureea creste cu circa 15-30 mg/dL/zi (pana la 20 mg/dL/zi la necatabolici, iar peste 30
mg/dL/zi la cei hipercatabolici).
- creatinina creste cu 0,5-1 mg/dL/zi (pana la 1,5 mg/dL/zi la necatabolici, iar peste 2

mg/dL/zi la cei hipercatabolici).


- acidul uric poate atinge valori de 9-10 mg/dL si rar peste 15 mg/dL.
- exista 3 faze de crestere a uremiei:
1. initial o crestere rapida de 50-100 mg/dL.
2. crestere lenta de 10-20 mg/dL (perioada de oligo-anurie).
3. scadere in perioada de reluare a diurezei.

tulburari hidrice:

- hiperhidratare intracelulara cu hipotonie plasmatica si hiponatremie (sub 130mEq/L) pacietnii pot prezenta: crestere in greutate, dispnee-ortopnee, edeme periferice, edem cerebral,
convulsii, EPA etc.

tulburari electrolitice:

- hiponatremie, hiperkalemie (kalemia creste cu 0,5-1 mEq/L/zi, iar in formele hipercatabolice


cu 2-3 mEq/L/zi), hipokalemie in faza de poliurie, hipocalcemie, hipermagnezemie (sub
4mEq/L), hipocloremie.
tulburari acidobazice:

- acidoza metaboliza, rar acidoza respiratorie, rar alcaloza respiratorie sau metabolica.
- hiperglicemie
- hipertrigliceridemie.

explorarea radiologica:

- Radiografia renala simpla (RRS) - rinichi mici - pledeaza pt IRC, iar cei mari pentru

NTA,leziuni inflamatorii, hidronefroza (HIN) bilaterala, rinichi polichistic, amiloidoza renala;


rinichi radioopaci sugereaza posibilitatea unei IRA obstructive.

- UIV - indicatii pt un eventual obstacol urinar (folosita doar cand cauza obstructiva este foarte
probabila). Exista 4 situatii patognomonice:
1. rinichi nu se vizualizeaza - necroza bilaterala corticala, glomerulopatii anurice, obstructie
tubulara totala in mielom;
2. nefrograma precoce, de intensitate mare - NTA, pielonefrita acuta

11

Sunday 20 November y
3. nefrograma accentuata progresiv - obstacol urinar, ischemie renala severa, nefropatii
hiperuremice, tromboza de vena renala, grlomerulonefrite acute grave.
4. nefrograma tardiva - glomerulopatii acute
- pielografia ascendenta - in caz de suspiciune ferma de IRA obstructiva

- arteriografia renala - rar folosita.


- flebografia renala - in caz de suspiciune de tromboza de vena renala
- CT

punctia biopsie renala (PBR):

- se realizeaza cand diagnosticul de NTA este incert; debut insidios, absenta unei etiologii clare,
oligurie de peste 4 saptamani, reluare lenta a diurezei si refacere incmpleta a functiei renale,
hematurie, proteinurie masiva, edeme, manifestari extrarenale sugestive pentru o afectiune
sistemica.
3. FAZA DE RELUARE A DIUREZEI (POLIURICA):
Caracteristici:
- poliuria (diureza peste 2L/ zi) care se poate instala :
1. brusc, in 1-2 zile;
2. progresiv, in 3-6 zile;
3. lent, in decurs de cateva luni.
Simptomatologia:
- initiala (2-4 zile) - filtratul glomerular creste cu 10-20 mL/min, volumul urinar est
restabilit, urina este deficitara calitativ, PRA continua sa creasca.
- tardiva - diureza eficienta (azoturia depaseste 20g/24h).

Investigatii paraclinice:
examenul urinii:

densitate urinara joasa (1003-1009)


proteinurie sub 1g/24h, dar scazuta fata de cea anterioara.
dispar aminoaciduria si glicozuria.
poate creste periculos de mult eliminarea electrolitilor.
capacitatea de acidifiere a rinichilor este scazuta.
sediment urinar cu : celule epiteliale, hematii, leucocita, germeni.
biochimia sanguina:

- dinamica PRA - in primele 4-5 zile - crestere paradoxala; in urmatoarele 5-7 zile - valori
stationare; in urmatoarele saptamanai - scad rapid.

- tulburarile hidroelectrolititce se atenueaza progresiv, insa poate persista hipocalcemia,


hiponatremia si cloropenia.

12

Sunday 20 November y

explorari imagistice:

- Rg, echo, scintigrafie


- se observa revenirea la normal a rinichilor.

4.FAZA DE RECUPERARE FUNCTIONALA RENALA:


Caracteristici:
- poate dura saptamani, luni, pana la 1 an.

Simptomatologia:
- persistenta poliuriei este corelata de aportul hidric.
Investigatiile paraclinice:
- azoturie persistenta redusa;

- filtratul glomerular creste progresiv (pana la 1 an).


FORME CLINICE DE IRA
A. IRA PRERENALA
- IRA asociata cu blocanti ai SRAA - risc mare la pacientii cu functie renala deja compromisa.

- IRA asociata sindromului compartimentului abdominal - oliguria apare la o presiune

intraabdominala peste 15mmHg si anuria la peste 30 mmHg; tratamentul consta in


decompresie abdominala (e.g. paracenteza).
- IRA asociata cu SHR - criterii majore: hepatopatie cu insuficienta hepatica avansata si HT
portala, creatinina > de 1,5 mg/dL. absenta pierderilor G-I, a medicatiei nefrotoxice, a
ameliorarii functiei renale dupa oprirea diureticelor, proteinurie < 500mg/dL; criterii minore:
volum urinar < 500 mL/ zi, sodiu urinar <10mEq/L, Uosm>Posm, hiponatremie, hematii in
urina. Tratamentul presupune administrarea de analogi ai vasopresinei (e.g. terlipresina).
B. IRA RENALA:
- IRA asociata cu rabdomioliza - hipovolemie si mioglobina circulanta; CK mult crescuta,
sedimente cilindrii? pigmentari. Tratamentul presupune alcalinizarea urinii si administrarea de
manitol.
- IRA indusa medicamentos (nefrita interstitiala acuta alergica) - la primul contact,
simptomatologia poate apare dupa saptamani; la a doua expunere, manifestarile apar dupa 35 zile; tabloul clinic cuprinde febrilitate (27%), eozinofilie (23%), rash maculopapular (15%).
- IRA asociata cu leucemii/limfoame - sindrom deliza tumorala, hiperuricemie, hiperkalemie;
tratament prin alcalinizarea urinii.
C. IRA POSTRENALA:
- IRA asociata cu fibroza retroperitoneala - tratament: ureteroliza chirurgicala, iar daca nu se
poate practica, sa indica corticoterapie: prednison 60-80mg/zi timp de 2-4 saptamani.

13

Sunday 20 November y
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
1. AZOTEMIA EXTRARENALA
- diureza nu este modificata, are caracter pasager si poate apare dupa aport proteic excecsiv,
catabolism exagerat, sangerari digestive importante, tulburari electrolitice.
2. IRC
- prin anamneza se evidentiaza istoric de nefropatie veche, HTA, sdr hidropigen; examenul
clinic releva semne caracteristice uremiei de lunga durata; imagistic - rinichi de dimensiuni
mici, semne radiologice de osteodistrofie renala.

DIAGNOSTIC POZITIV
Criterii de dg in IRA [4]:
- diureza sub 500 mL/24h

densitatea urinara sub 1005


osmolalitatea urinara sub 600mosm/L
uree urinara sub 10-15 g/L
sodiu urinar > 40mEq/L
raportul dintre osmolalitatea urinara si cea plasmatica =1
raportul dintre ureea urinara si cea plasmatica =5-10
testul la manitol (10%, 0,2 g/kgc iv):

diureza la 1 ora mai mica de 40mL - test negativ pt IRA

diureza la 1 ora mai mare de 40 mL - test pozitiv pt IRA

- testul la furosemid (80-250 mg iv):

diureza absenta = IRA

- explorari imagistice sugestive pt IRA

IRA PRERENALA:

ex fizic: hTA ortostatica,

IRA RENALA:

ex fizic: edem, livedo

IRA POSTREANALA:

ex fizic: distensia vezicii

turgor tegumentar slab,

reticularis, petesii, purpura,

urinare, prostata marita,

mucoasa bucala uscata,

muschi tendinosi etc.

tumori pelvine etc.

edeme, semne de IC sau IH


etc.

densitate urinara: >1015

osmolalitate urinara
(mosm/L): >500

14

densitate urinara: 1010

osmolalitate urinara
(mosm/L): circa 350

densitate urinara: 1010-1015

osmolalitate urinara
(mosm/L): circa 400

Sunday 20 November y

Uosm/Posm: >1,3

Uosm/Posm: <1,1

Uosm/Posm: -

UreeU/UreeP: >8

UreeU/UreeP: <3

UreeU/UreeP: posibil 8

CrU/CrP: >40

CrU/CrP: >20

CrU/CrP: <20

UreeP/CrP: >40

UreeP/CrP: circa 20

UreeP/CrP: -

Sodiu urinar (mEq/L): <20

Sodiu urinar (mEq/L): >40

Sodiu urinar (mEq/L): >70

ex urinii: normal sau cilindrii

ex urinii: NTA - cilindrii

ex urinii: normal sau

hialini

granulosi si epiteliali;

hematurie, cilindrii granulosi,

Nefropatii interstitiale -

piurie.

piurie, hematurie, leucocite,


proteinurie usoara, cilindrii
granulosi, epiteliali,
eozinofili; GN - hematurie,
proteinurie marcata, cilindrii
hematici, granulosi; Boli
vasculare - normal sau
hematurie, proteinurie
usoara.

BIOMARKERI CU INALTA SPECIFICITATE PT EVALUAREA FCTIEI RENALE:


NAG (N-acetil_gama-glucozaminidaza) - o enzima lipozomala de la nivelul tubului proximal.
Prezinta sensibilitate si specificitate crescuta pt injuria tubulara. Cresterea acestei enzime se
coreleaza cu : IRA toxica, glomerulopatii, nefropatie diabetica, grefa cu functionalitate tardiva si
poate precede cresterea creatininei cu 12h pana la 4 zile.

BETA2 - MICROGLOBULINA - fiziologic, este filtrata glomerular si aproape in totalitate


reabsorbita si catabolizata la nivelul tubului proximal. Desi nivelul crescut al acesteia reprezinta
un marker timpuriu al injuriei tubulare, datorita instabilitatii sale in urina nu poate fi utilizata la
scara larga.

ALFA2 - MICROGLOBULINA - de asemenea, este filtrata glomerular si reabsorbita la nivelul


tubului proximal. S-a observat ca poate reprezenta un bun marker al injuriei tubului proximal,
chiar inainte de observarea modificarilor histologice caracteristice.

CISTATINA C - reprezinta un marker cu sensibilitate ridicata pentru evidentierea modificarilor


RFG, iar nivelul sau independent de sex, varsta sau masa musculara. De asemenea, este

15

Sunday 20 November y

un marker util in depistarea precoce a . Recent, a fost implementata o metoda cantitativa de


evaluare a cistatinei C, fiind usor aplicabila si in practica curenta.
MICROALBUMINURIA - valoarea patologica este considerata 30-300 mg/L, fiind folosita cu
succes in depistarea nefropatiei diabetice. De asemenea, poate evidentia injuria tubulara
proximala.

MOLECULA 1 A INJURIEI RENALE (KIM-1 = kidney injury molecule - 1) - s-a observat ca in


momentul injuriei renale, valoare acestei gene creste mai mult decat a altor gene cunoscute.

CLUSTERIN - nivelul acestei glicoproteine creste in caz de IRA tosica, uropatie obstructiva,
nefrectomie subtotala. Este in faza experimentala.

NGAL (lipocalin neutrofil asociat cu gelatinaza) - poate fi sintetizat in timpul maturarii


granulocitelor (pentru o perioada scurta de timp) sau la nivel epitelial in caz de malignitate sau
inflamatie. Desi valorile sale urinare crescute se asociaza cu injuria renala, totusi nu exista
suficiente data clinice concludente.

IL-18 - valorile sale urinare ridicate se asociaza cu IRA prerenala, sindrom nefrotic sau IRC.

FETUINA A - s-a observat o crestere a acesteia cu 2 zile inainte de aparitia nivelului ridicat de
creatininina.

ALTI MARKERI - osteopontina, proteine transportatoare ale acizilor grasi, izoforme


responsabile de schimbul sodiu-hidrogen.

COMPLICATII:
- METABOLICE: hipo/hipernatremie, hipo/hiperkalemie, hipo/hipercalcemie, hiperfosfatemie.

CARDIOVASCULARE: aritmii, IC acuta, HTA, pericardita, soc, colaps.


PULMONARE: bronhopneumonii, plaman uremic, detresa respiratorie.
DIGESTIVE: varsaturi, diaree, ulceratii/perforatii G-I.
NEUROLOGICE: asterixis, iritabilitate neuromusculara, hemoragii cerebrale, coma.
HEMATOLOGICE: anemie, diateza hemoragica.
INFECTIOASE: pulmonare, septicemie, peritonite, parotidite.

TRATAMENT:
1) FAZA ANURICA: - reducerea catabolismului tisular
Regim dietetic - aport caloric de 35kcal/kgc/zi, aportul de lichide in raport cu diureza (diureza

pe 24h + 500 mL), excluderea alimentelor bogate in Na si K, ratia zilnica de proteine este de
0,3-0,4 g/kgc/zi, de lipide - 1g/kgc/zi, glucide - 4-5g/kgc/zi, aport sporit de vit B si C.
tratament anabolizant - vit B12 (100-150microg/zi im) si derivati androgeni.
tratamentul specific al cauzelor de IRA (corticoterapie in caz de GNRP, sdr Goodpasture,

nefropatie lupica, vasculite; antibiotice in caz de GNDA poststreptococica, GN din endocardita


bacteriana, epurare extrarenala - IRA postpartum, HTA severa etc.).

tratamentul complicatiilor:

16

Sunday 20 November y

- hiperkalemia severa (la valori peste 6,5 mEq/L sau/si modificari pe EKg) reprezinta o urgenta
medicala:
1. gluconat de Ca (10-30 mL iv lent - 2 ml/min); se poate repeta dupa 15-30 min
2. bicarbonat de Na (50-100 mEq iv in 5-15 min)
3. solutii de glucoza hipertone tamponate cu insulina (100 ml glu 50% - 10UI insulina iv in 15
min)
4. rasini schimbatoare de ioni (25 mL sorbitol 70% +75 mL apa p.o. sai 100 g in clisma retinand
in colon timp de minimum 30 min).
5. epurare extrarenala.

- hipopotasemia se corecteaza doar daca K este <2,5 mEq/L, bolnavii dupa IMA recent,
situatii care anticipeaza scaderea brusca a K (in corectarea acidozei si hiperglicemiei la
diabetici).

- hiponatremia severa se corecteaza cu HD, iar cea moderata prin limitarea aportului de apa

si eventual administrare de diuretice (osmotice). Daca se corecteaza prin clorura de Na , se va


realiza lent, 2-4 g/zi, fara a depasi o natremie de 12mEq/zi.

- pierderi de apa: diurezei + 500 mL, iar la pacientii febrili se suplimenteaza cantitatea cu 100129 mL pentru fiecare grad temperatura.

- hiperhidratarea - restricite lichidiana, dar niciodata sub 300 mL/zi.


- hipercalcemia - diureza fortata cu furosemid sau HD.
- hipocalcemia - 1-3 g saruri de Ca/zi.
- hipermagnezemia - preventie prin evitarea administrarii de saruri de Mg; daca se adauga si
hiperkalemia se impune initierea TSR.

- hiperfosfatemia - saruri de Al p.o. si HD.


- acidoza metabolica - bicarbonat de Ca de pana la 50mEq/ora, iar in primele 6-12 ore se
corecteaza 50% din deficit.
- alcaloza metabolica - cimetidina 300 mg din 6 in 6 ore sau ranitidina 150 mg din 12 in 12 ore;
in formele severe se va administra HCL p.o. sau iv (injectare in vene de calibru mare 100
mmoli HCL/l in solutie de dextroza sau ser fiziologic, fiind necesari 500-1000 mL/zi).

- pericardita - urgenta medicala care necesita initierea HD.


- HTA - se corecteaza cel mai bine tot prin HD.
17

Sunday 20 November y

- insuficienta respiratorie - tratament etiologic.


- tulburari digestive - trat etiologic sau in caz de sangerari G-I terapia cu antagonisti ai
receptorilor H2, transfuzii, perfuzii intraarteriale cu substante vasoconstrictoare, embolizarea
arterei sangerande, electrocoagularea in cursul gastrofibroscopiei etc.
- infectii - preventie sau tratament antibiotic adecvat.
- anemia - Ht sub 25% impune necesitatea administrarii de masa eritrocitara.

- convulsii - diazepam iv, corectarea osmolalitatii si epurare extrarenala.


2) FAZA POLIURICA: - suplimentarea pierderilor
- riscul major este hipovolemia si alcaloza

- aport hidric in raport cu poliuria.


- suplimentarea pierderilor de electroliti (se paote ajunge si la un necesar de 15-20 g/zi de NaCl
si/sau KCl).
- corectarea alcalozei.
- continuarea tratamentului antibiotic acolo unde este nevoie, iar dispensarizarea acestor
pacienti este de 6-12 luni.
3) TERAPIA DE SUBSTITUTIE RENALA - INITIERE
- hiperpotasemie persistenta (>6,5 mEq/L)

- acidoza metabolica severa (pH<7,2)


- azotemie mare (uree > 250mg/dL si creat >10 mg/dL).
- olig-anurie peste 24 h.
-

EPA neresponsiva la diuretice.


pericardita uremica.
encefalopatie uremica.
tulburari neurologice marcate.

18