Aco

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eraputica
en APS
Novedades en anticoncepcin
A. Ramrez Hidalgoa y A. Avecilla Palaub
aCentre
dAtenci Primria. CAP Gtic i Drassanes. Servei dAtenci a la Salut Sexual i Reproductiva (SASSIR) Ciutat Vella.
Institut Municipal dAssistncia Sanitria (IMAS). Consorci Sanitari de Barcelona (CBS). Barcelona.
bCentre DAtenci a la Salut Sexual i Reproductiva. Badalona Serveis Assistencials (BSA). Badalona. Barcelona. Espaa.
Puntos clave
Criterios internacionales de certificacin
Hay que insistir en el uso complementario de preservativo
masculino o femenino cuando hay riesgo de enfermedad de

transmisin sexual y se haya optado por cualquier otro
mtodo anticonceptivo.
Se debe ayudar activamente a abandonar el tabaco a las
consumidoras que toman o desean tomar anticonceptivos

hormonales combinados.
Para los anticonceptivos hormonales orales combinados
sern de primera eleccin los que contengan levonorgestrel,

pero si una mujer lleva unos meses tomndolos, con
gestgenos de tercera generacin, no hay que cambirselos.
El uso de anticonceptivos hormonales de gestgeno (AHGS)
est indicado para las mujeres que desean una

anticoncepcin hormonal y aceptan las posibles
alteraciones del patrn de sangrado, pero no puedan utilizar
estrgenos.
La anticoncepcin de emergencia con levonorgestrel puede
administrase en dosis nica, conviene que sea lo antes

posible y, aunque su eficacia va disminuyendo, puede darse
hasta las 120 h.
El mtodo de das fijos conviene a quienes desean un
mtodo natural para espaciar sus embarazos.
No hay diferencias en la eficacia entre las distintas
formulaciones de anticonceptivos hormonales orales

combinados ni superioridad de alguna formulacin
especfica sobre otra, en cuanto a la reduccin de los
efectos secundarios menores.
La administracin de anticonceptivos hormonales
combinados por va vaginal o transdrmica permite el uso

de dosis menores y valores constantes en suero.
El preservativo femenino de ltex no debe utilizarse con
lubricantes oleosos.
Con el microinserto tubrico se puede realizar una
esterilizacin femenina por va histeroscpica, de forma

ambulatoria.
Palabras clave: Anticonceptivos hormonales Anticoncepcin de emergencia Anticonceptivos no hormonales.
a anticoncepcin, como trmino genrico, engloba todos los mtodos anticonceptivos y sus usos. La anticoncepcin sirve para controlar la fecundidad humana entendida
como una de las facetas del cuidado de la salud sexual y reproductiva (tabla 1); stas, a su vez, son parte fundamental
de la salud general por determinar la salud de las personas
ms all de su poca frtil y tener claros efectos intergeneracionales (Organizacin Mundial de la Salud, 1995). En una
eleccin de mtodo adecuada son tan importantes los criterios mdicos1, como los no mdicos, en particular las preferencias de los usuarios.
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FMC 2004;11(6):314-31
Las novedades en anticoncepcin suelen responder al esfuerzo de los sanitarios para resolver las dificultades planteadas por los mtodos anticonceptivos en uso, porque no existe un mtodo ideal y todos presentan ventajas e inconvenientes. Para satisfacer parte de los derechos de usuarios y
proveedores2 (tabla 2), los investigadores suelen concentrar
su tarea en los aspectos referidos a la eficacia (tablas 3a y b),
la seguridad, la accesibilidad y la informacin.
Los usuarios, por su parte, colaboran en su propia atencin cuando mencionan claramente sus deseos, hacen preguntas acerca de lo que necesitan y se aseguran de compren60
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Ramrez Hidalgo A, et al. Novedades en anticoncepcin
TABLA 1. Objetivos y grupos diana para el cuidado de la salud

reproductiva
Objetivos
Grupos diana
Disminuir los riesgos para la

salud debidos a embarazos
no deseados
Varones y mujeres en edad

reproductiva
Embarazadas, especialmente
las adolescentes
Disminuir los riesgos del

embarazo y el parto
Embarazadas y sus hijos

Mujeres socialmente
desfavorecidas
Disminuir la prevalencia de las

Varones y mujeres, en particular
conductas de riesgo,
los jvenes
las enfermedades de
Lderes comunitarios
transmisin sexual y las
prcticas violentas que minan
la salud de las mujeres
Mejorar el estatus de la mujer
Todo el tejido social
TABLA 2. Derechos de usuarios y proveedores

en salud reproductiva
Salud reproductiva
Derechos de los usuarios
de mtodos anticonceptivos
Necesidades de los proveedores

de mtodos anticonceptivos
Informacin
Entrenamiento
Accesibilidad
Informacin
Eleccin
Buena infraestructura
Seguridad
Suministros
Privacidad
Gua
Confidencialidad
Apoyo
Dignidad
Respeto
Comodidad
nimo
Continuidad
Feedback
Opinin
Opinin
Adaptado de Huezo2.
der las respuestas, facilitan su historia clnica de forma veraz

y siguen las instrucciones. Para que todo ello suceda en la
prctica, con frecuencia hay que superar, por ambas partes,
dificultades de comprensin diversas: lingsticas, culturales, ideolgicas u otras.
Producidas las innovaciones, stas se han de universalizar
a travs de su conocimiento, por parte de profesionales y
usuarios. El proceso de impregnacin social, segn los distintos canales de informacin, puede ser muy rpido o muy
lento. Los costes tambin contribuyen a la expansin universal de las innovaciones, ya que si son elevados la dificultan.
La mayora de novedades acaecidas, en nuestro medio,
corresponde a nuevas formas de administracin, dosis, posologa o presentacin, y pocas son novedades reales, pues ya
eran conocidas a travs de la bibliografa. Los cambios, so61
TABLAS 3a y b. Eficacia de los principales mtodos

anticonceptivos
a
Mtodo anticonceptivo
Embarazos por 100 mujeres

en los primeros
12 meses de uso
Uso tpico
Ninguno
85
Uso correcto
y consistente
85
Coitus interruptus
19
Mtodos de conocimiento
de la fertilidad
20
1-9
Amenorrea de la lactancia
0,5
Diafragma con espermicida
20
Preservativo masculino
14
Preservativo femenino
21
Espermicidas
26
DIU Cu alta carga
0,8
0,6
Anticonceptivos orales combinados
6-8
0,1
Anticonceptivos inyectables
de gestgeno solo
0,3
0,3
Ligadura tubrica
0,5
0,5
Vasectoma
0,2
0,1
DIU Cu: dispositivo intrauterio de cobre.

Adaptado de Hatcher et al. Contraceptive technology, 17th revised ed.
Nueva York: Irvington Publishers Inc., 1998.
b
Mtodo anticonceptivo
Embarazos por 100 mujeres

en los primeros
12 meses de uso
Uso tpico
Uso correcto
y consistente
Mtodo de das fijos
12
Anticonceptivos combinados
transdrmicos
0,8
0,6
Anticonceptivos combinados
en anillo vaginal
1,1
0,7
Anticonceptivos orales de gestgeno

solo (DSG)
0,4
0,1
Anticonceptivos subdrmicos
de gestgeno solo (ENG)
0,1
0,1-0,3
0,1
0,2
DIU-LNG
Esterilizacin transcervical
DSG: desogestrel; ENG: etonogestrel.

Elaboracin propia a partir de distintas fuentes con un nmero limitado
de estudios y muestras pequeas.
bre todo en lo que a anticoncepcin hormonal se refiere, se

enfocan hacia la facilidad y el largo tiempo de uso, para mejorar el cumplimiento. El captulo pendiente sigue siendo el
desarrollo de nuevos mtodos de barrera capaces de reducir
el contagio de enfermedades de transmisin sexual (ETS),
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Progesterona
sinttica
17-hidroxi
progesterona
17-alfa
espirolactona
19-noretisterona
1. generacin
Poca potencia
Sin efecto andrognico
1. generacin
Accin gestagnica
y andrognica
2. generacin
Ms potencia
Accin andrognica
3. generacin
Ms potentes
Menos andrognicos
4. generacin
Accin mineral
corticoidea
Megestrol
Acetato de clormadiona
Acetato de ciproterona
Acetato de
medroxiprogesterona
Noretisterona
Noretinondrel
Linestrenol
Tibolona
Norgestrel
Levonorgestrel
Norgestimato
Desogestrel
Gestodeno
Drospirenona
Figura 1. Gestgenos utilizados en anticoncepcin hormonal derivados de la progesterona sinttica. En negrita los gestgenos utilizados para
la anticoncepcin en Espaa.
por ello habr que seguir insistiendo en el uso de doble proteccin, es decir, el uso suplementario de preservativo masculino o femenino, cuando haya riesgo de ETS y se haya optado por cualquier otro mtodo anticonceptivo3.
Anticoncepcin hormonal
Usada correctamente, la anticoncepcin hormonal es muy
eficaz. Hay 2 categoras: anticonceptivos hormonales combinados que contengan estrgenos y distintos tipos de gestgenos (fig. 1) y anticonceptivos hormonales de gestgeno solo
(AHGS). Adems, los mtodos difieren por sus dosis, las vas
de administracin o la duracin de accin (tabla 4), lo que influye en sus efectos biolgicos. En cada categora, las contraindicaciones esencialmente no varan para los anticonceptivos hormonales combinados y muy poco para los AHGS.
Estos ltimos son tiles a muchas mujeres cuyas condiciones
desaconsejan el uso de estrgenos (tabla 5). Lo importante es
identificar a las mujeres en que los riesgos asociados con el
uso de anticonceptivos hormonales superen a los beneficios y
seleccionarlas para las restantes formulaciones que minimicen los riesgos y maximicen los beneficios.
Los AHGS son los nicos frmacos reembolsables por la
Seguridad Social, como anticonceptivos, de entre las novedades hormonales incorporadas.
Anticonceptivos hormonales orales

combinados
En la actualidad se conocen mejor los beneficios no anticonceptivos de los anticonceptivos hormonales orales combinados (AHOC)4,5 (tabla 6); adems, se saben tratar mejor sus
efectos secundarios menores6,7 (tablas 7 y 8) y se ha aprendido a discriminar a las usuarias con un perfil adecuado para su
uso de las que, por presentar contraindicaciones (tabla 5), no
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son candidatas al mtodo1,8,9. Se ha confirmado la seguridad

de los AHOC de dosis estrognica baja y media, entre 30 y
50 g en el caso de que las usuarias no sean fumadoras (tabla
9), excepto para las que son fumadoras y tienen cncer de
cuello uterino10. De modo que se debe ayudar activamente a
abandonar el tabaco a quienes toman o desean tomar AHOC.
Asimismo, hay que ayudar a que las usuarias comprendan
la importancia del buen cumplimiento teraputico para la
obtencin de un correcto rendimiento del tratamiento, lo que
atae tanto a la toma (tabla 10 y fig. 2)11 como a la precaucin frente a eventuales interacciones, con frmacos o incluso con plantas medicinales1,12-18 (tablas 11a y b).
En el caso de los nuevos AHOC de dosis estrognicas bajas (20 g de etinilestradiol [EE] o ultrabajas [15 g de EE],
ya que inhiben la ovulacin, es razonable esperar de ellos
los mismos beneficios no anticonceptivos que brindaban los
de 30 o 35 g de EE, pero an no hay evidencia de proteccin frente a cncer de ovario, de endometrio o colorrectal.
Con dosis menores de estrgenos se esperaba la obtencin de beneficios: ms seguridad si diminuyesen los riesgos
y ms aceptabilidad si disminuyesen los efectos secundarios.
En el mercado espaol las dosis bajas o ultrabajas de estrgenos se introdujeron inicialmente en compuestos con gestgenos de tercera generacin. Hay que tener en cuenta que
tambin se establece una interaccin entre el estrgeno y el
gestgeno y que los gestgenos difieren en su farmacodinamia19 (tabla 12); todo influye en la accin de los AHOC.
La propuesta de toma diaria persigue favorecer el cumplimiento. El papel fundamental del estrgeno en los AHOC es
el control del ciclo, y con las nuevas dosificaciones estrognicas se sigue manteniendo, en general, un buen control20.
De hecho todos los AHOC aumentan el riesgo de troemboembolia venosa (TEV), lo que tiene que ver tanto con el estrgeno como con los gestgenos. Sucede especialmente du62
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TABLA 4. Nuevos preparados anticonceptivos hormonales disponibles en Espaa. Tipo y va de administracin, nombre comercial, contenido
diario en estrgenos y/o gestgenos, nmero de grageas por ciclo e intervalo libre de medicacin y coste por ao
Tipo de anticonceptivo
hormonal y va de
administracin
Nombre comercial
(n.o de blsters
o elementos
por caja en que
se dispensa)
Dosis diaria
de estrgeno
(mg)
Dosis diaria
de gestgeno
(mg)
Nmero total
de elementos
por ciclo
(activas
/inactivas)
Das de intervalo
libre de
medicacin
entre envases
sucesivos
Coste medio
por ao
(euros)
0,020
0,100
21 grageas
138
22 grageas
112
Orales combinados
Etinilestradiol/levonorgestrel Loette (1 y 3)
Etinilestradiol/desogestrel
Gracial (1 y 3)
0,040 (7 comp.) 0,025 (7 comp.)

0,030 (15 comp.) 0,125 (15 comp.)
Suavuret (1 y 3)
0,020
0,150
21 grageas
99
Harmonet (1 y 3)
Meliane (1 y 3)
0,020
0,075
21 grageas
104
117
Melodene 15 (1)
Minesse (1 y 3)
0,015
0,060
28 grageas
(24 activas/
4 inactivas)
Sin intervalo
130
129
Etinilestradiol/acetato
de ciproterona
Diane 35 diarioa,b (1)
0,035
28 grageas
(21 activas/
7 inactivas)
Sin intervalo
77
Etinilestradiol/
drospirenona
Yasmin (1)
0,030
21 grageas
130
0,075
28 grageas
Sin intervalo
78
Nuvaring (1)
0,015c
0,120c
1 anillo (in situ

21 das)
7 (= 168 h)
167
Evra (1 y 3)
0,020c
0,150c
3 (cada uno
in situ 7 das)
7 (= 168 h)
190
Implanon (1)
0,030c
55
Mirenaa (1)
0,020c
34
Etinilestradiol/gestodeno
Orales de gestgeno solo

Desogestrel
Cerazeta (1 y 3)
Anillos vaginales
combinados
Etinilestradiol/
etonogestrel
Parches trasdrmicos
combinados
Etinilestradiol/
norelgestromina
Implante subcutneo
de gestgeno solo
Trienal
Etonogestrel
DIU/SIL gestgeno solo

Quinquenal
Levonorgestrel
aPreparado
financiable por la Seguridad Social;
bno
considerado para uso anticonceptivo;
rante el primer ao de uso y es mayor para los AHOC con

gestgenos de tercera generacin (gestodeno, desogestrel o
norgestimato) frente a los AHOC con levonorgestrel (LNG),
con un riesgo relativo (RR) estimado de entre 1,5 y 2. Pero
el riesgo global es bajo y siempre menor al riesgo de TEV
asociado al embarazo21,22. En los preparados con acetato de
ciproterona, el riesgo de TEV es 4 veces mayor frente a los
AHOC con LNG23. Y en caso de padecer trombofilia, el
riesgo de TEV es mucho ms alto24, aunque no hay pruebas
sistemticas para cribar a esta poblacin, y la historia fami63
ctasa
media de liberacin.
liar de TEV tiene un bajo valor predictivo positivo. En nuestro medio, la prevalencia de trombofilia es baja. Al dejar de
tomar AHOC se deja de tener ms riesgo de padecer TEV,
infarto de miocardio o accidente cerebrovascular5. Las usuarias actuales de AHOC, comparadas con la no usuarias, tienen
riesgo algo mayor de padecer infarto de miocardio (RR, 2,5).
No hay evidencia de un riesgo diferente entre los AHOC con
gestgenos de segunda y tercera generacin para el infarto de
miocardio25. En las mujeres menores de 35 aos, no fumadoras ni hipertensas, el uso de AHOC no aumenta el RR de acFMC 2004;11(6):314-31
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TABLA 5. Diferencias en cuanto a las indicaciones de uso entre la anticoncepcin hormonal combinada de estrgenos y gestgenos y la de
gestgeno solo, segn la clasificacin de la OMS
Enfermedad
Mujer mayor de 35 aos y fumadora

de ms de 15 cigarrillos/da
Lactancia materna y menos de 6 semanas posparto
Gestgeno solo
Combinada de
estrgenos
y gestgenos
Oral
Inyectable
Implante
subdrmico
SIU-LNG
4/3
Hipertensin arterial: PAS superior a 160

y/o PAD superior a100 mm/Hg
Hipertensin con enfermedad vascular
Mltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular

arterial: edad, tabaquismo, diabetes e hipertensin
Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar (historia actual)
Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar (antecedente)
Ciruga mayor con inmovilizacin prolongada
Cardiopata isqumica (historia actual o antecedente)
Accidente cerebrovascular (antecedente)
Valvulopata complicada (hipertensin pulmonar, fibrilacin

auricular, antecedente de endocarditis bacteriana)
Migraa focal
Migraa en mujer mayor de 35 aos
Cncer de mama en los ltimos 5 aos
4/3
Diabetes con afectacin vascular o de ms

de 20 aos de duracin
Cirrosis descompensada
Tumores hepticos (adenoma, hepatoma)
Hepatitis viral activa
Lactancia exclusiva o casi exclusiva y entre

6 semanas y 6 meses posparto
Posparto de menos de 21 das en mujer sin lactancia
Hipertensin arterial: PAS 140-159 y/o PAD 90-99 mm/Hg
Dislipemia (valorar tipo y otros factores de riesgo cardiovascular)
Antecedente de cncer de mama y perodo

libre de enfermedad ms de 5 aos
Colecistopata actual o bajo tratamiento mdico
Colestasis relacionada con anticonceptivos orales combinados
Cirrosis compensada
Uso de frmacos o plantas medicinales

inductores de enzimas hepticas
Hemorragia genital no diagnosticada
Enfermedad trofoblstica benigna
Enfermedad trofoblstica maligna
Mioma uterino que distorsiona la cavidad uterina
Cncer de crvix
Cncer de endometrio
Enfermedad de transmisin sexual en curso o en los ltimos

3 meses
Enfermedad inflamatoria pelviana en curso o en los ltimos

3 meses
Tuberculosis pelviana
Alto riesgo de contraer enfermedad de transmisin sexual
VIH o con alto riesgo de contraerlo
SIL-LNG: sistema intrauterino de levonorgestrel; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica. Categora 4: no debe utilizarse; categora 3: no se
recomienda, y en caso de usarse se requiere un estricto seguimiento; categora 2: generalmente puede utilizarse el mtodo, y categora 1: se puede utilizar el mtodo
en cualquier situacin. Adaptado de OMS1.
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cidente cerebrovascular9. No hay an datos suficientes para

el acetato de ciproterona ni para la drosperinona, en este
sentido.
A la controversia sobre el efecto de AHOC en el riesgo de
cncer de mama, se suman los favorables resultados del estudio Womens CARE, que muestran una ausencia de asociacin26. No hay evidencia de diferencias en la eficacia de
las distintas formulaciones de AHOC, ni se ha establecido
an la superioridad de alguna formulacin especfica en
cuanto a la reduccin de los efectos secundarios menores5.
TABLA 6. Beneficios no anticonceptivos de los anticonceptivos

hormonales combinados
Alteraciones del ciclo menstrual
Control del ciclo

Alivio de dismenorrea
Alivio de sndrome premenstrual
Proteccin frente a la anemia
ferropnica
Prevencin de algunos tipos

de cncer
Proteccin frente a cncer

de ovariob
Proteccin frente a cncer de
endometriob
Proteccin frente a cncer
colorrectala,b
Proteccin frente a otras

condiciones de salud
Proteccin posible frente a

quistes funcionales del ovario
Proteccin frente a algunos
tipos de enfermedad
mamaria benigna
Mejora de acn e hirsutismoc
Menor incidencia de
enfermedad inflamatoria
pelviana
Osteopenia y fracturas
osteoporticas en la
posmenopausiab
Artritis reumatoidea,b
AHOC con 20 g etinilestradiol

y 100 mg de levonorgestrel
La dosis total por ciclo de estrgeno (EE) es menor que la

de cualquiera de los preparados anteriores de los mismos
compuestos, de dosis media, utilizados en Espaa; mientras
que la dosis total por ciclo de gestgeno (LNG) es menor
que la de los preparados monofsicos, pero discretamente
mayor que la de los trifsicos. Mantiene tambin la misma
posologa que los AHOC clsicos (figs. 1 y 2; tablas 4-8 y
10-11a y b).
Control de la perimenopausia
AHOC con 20 g de etinilestradiol

y 150 mg de desogestrel
aDatos
limitados; bsin datos para dosis de menos de 30 mg de

etinilestradiol; ccon cualquier combinacin de 30 mg o menos
de etinilestradiol al margen del tipo de gstgeno de la formulacin.
Mantiene la misma dosis de gestgeno, desogestrel

(DSG), que un preparado ya existente, pero disminuye la
TABLA 7. Efectos secundarios de los distintos tipos de anticoncepcin hormonal (porcentajes)

AHOC20,29-30
Efecto secundario
15 g EE
20 g EE
Mastodinia
11
Nuseas
Aumento de peso
Acn
Dismenorrea
Cefalea
31
AHOC con
DSPR29,30
6
Parche
transdrmico39
Anillo
vaginal33
Implante46,47
19
11
20
3
1,5
17
14
16
14
12
13
30
10
22
13
Vaginitis
Leucorrea
Labilidad emocional
Molestias vaginales
Dolor abdominal
PGS40
3
7,5
4
2
11
10
Relacionados con el anillo*
Reacciones en la zona
de aplicacin
20
Manchado/sangrado
5,5
5,5
2,5
10
0,0
23
Manchado/sangrado
prolongado (> 14 das)
Amenorrea
15
0,1
*Incluye: sensacin de cuerpo extrao, problemas en el coito y expulsin. AHOC: anticonceptivos hormonales orales combiados; EE: etinilestradiol;
DSPR: drosperinona; PGS: pldora de gestgeno solo. Elaboracin propia a partir de distintas fuentes.
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TABLA 8. Tratamiento de efectos secundarios menores de los anticonceptivos hormonales orales combinados
Efecto
Manchado en los ciclos iniciales
Relacionado con
el componente
Recomendacin
Estrognico
1. Explicar que es comn al inicio de la toma de anticonceptivos

2. Comprobar el buen cumplimiento y las interacciones: frmacos, plantas medicinales,
tabaco
3. Tomar la pldora siempre a la misma hora
Si persiste ms all del tercer o cuarto ciclo: pasar a compuesto con ms estrgeno o
compuesto combi o trifsico o por va no oral
Manchado durante la toma regular Estrognico

tabaco
2. Descartar enfermedad del tracto genital inferior
3. Si es al principio del ciclo: pasar a compuesto con ms estrgeno o compuesto combi
o trifsico o va no oral, o a veces a dosis ms reducida
Metrorragia
Estrognico

tabaco
2. Descartar enfermedad del tracto genital inferior
3. Tranquilizar a la mujer: suspender la toma e iniciar un nuevo envase pasados 7 das,
usando refuerzo con preservativo durante la primera semana
Si persiste el problema: pasar a un compuesto con ms estrgeno
Menor sangrado, que una

menstruacin, durante
la privacin
Estrognico

tabaco
2. Tranquilizar a la mujer: seguir tomando el mismo compuesto
Si persiste el problema: pasar a un compuesto con ms estrgeno o a un compuesto
combi o trifsico o va no oral, o con un gestgeno distinto
Ausencia de sangrado durante

la privacin
Estrognico
1. Descartar embarazo
tabaco
3. Tranquilizar a la mujer: seguir tomando el mismo compuesto un mes ms
Si persiste el problema: pasar a un compuesto con ms estrgeno o a un compuesto
combi o trifsico o va no oral, o con un gestgeno distinto
Nuseas
Estrognico

2. Tomar la pldora por la noche o con la comida, o descansar o tomar bebida calmante
(p. ej., Mara Luisa o calndula, en caso de nuseas)
Si persiste el problema: reducir el valor de estrgeno o va no oral
Vmitos
Estrognico
Si ocurre de forma espordica, dentro de las 2 h siguientes a la toma: tomar otra pldora
Si tiene vmitos y diarrea durante ms de 2 das: proceder como en el caso de los
olvidos
Cefalea durante la toma
Estrognico
Poco intensa y transitoria: tranquilizar y tratar con AAS o AINE

Intensa y persistente: supender toma y descartar la focalidad, utilizando anticoncepcin
alternativa
Retencin hdrica
Estrognico
Reducir el valor de estrgeno, o utilizar una pldora con drosperinona como gestgeno
Cloasma
Estrognico
Cambiar a preparado sin estrgeno, o cambio de mtodo
Mastodinia o mastalgia
Estrognico
o gestagnico

Si persiste el problema: pasar a un compuesto con menos estrgeno, o con un
gestgeno distinto
Acn
Gestagnico
Cambio a compuesto con menor o distinto perfil andrognico*
Disminucin de la libido
Gestagnico
Depresin
Gestagnico
Bulimia
Gestagnico
Cefalea durante la pausa cclica
Gestagnico
Si toma compuesto monofsico: plantear toma continua durante 3 ciclos seguidos
*Vase la figura 1 y las tablas 4 y 12. AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
de estrgeno. El responsable de la actividad farmacolgica es el etonogestrel (ENG), metabolito activo del desogestrel, que se produce tras la administracin oral. Se
mantiene la misma posologa que el preparado que ya
exista con la misma combinacin (figs. 1 y 2; tablas 4-8
y 10-11a y b).
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AHOC con combifsico de etinilestradiol y desogestrel
Con los primeros 7 das de toma de grageas con el predominio estrognico se persigue evitar la deficiencia relativa de
estrgeno, a la que se hace responsable del sangrado irregular que aparece al inicio del ciclo. En los siguientes 15 das
se crea una fase de predominio gestagnico, con el fin de
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TABLA 9. Mortalidad del tabaco y del uso de anticonceptivos hormonales orales combinados. Anlisis de 899 muertes
Riesgo relativo de muerte
IC del 95%
Para mujeres que han usado alguna vez AHOC
0,89
0,77-1,02
Para mujeres usuarias de AHOC y fumadoras de 1-14 cigarrillos/da
1,24
1,03-1,49
Para mujeres usuarias de AHOC y fumadoras de 15 o ms cigarrillos/da
2,14
1,81-2,53
AHOC: anticonceptivos hormonales orales combinados; IC: intervalo de confianza. Adaptado de Vessey10.
TABLA 10. Inicio de toma de anticonceptivos hormonales combinados

Con ciclos menstruales
Comenzar el primer da del ciclo; son eficaces desde el primer da

Pueden comenzarse dentro de los primeros 5 das del ciclo, sin usar anticoncepcin de refuerzo*
Pueden iniciarse en cualquier momento del ciclo, si hay razonable seguridad de ausencia de embarazo,
pero habr que evitar las relaciones con penetracin vaginal o utilizar anticoncepcin de refuerzo en los
primeros 7 das de toma
Con amenorrea
Pueden iniciarse en cualquier momento, si hay razonable seguridad de ausencia de embarazo, pero habr
que evitar las relaciones con penetracin vaginal o utilizar anticoncepcin de refuerzo en los primeros
7 das de la toma
Con lactancia materna
Transcurridos 6 meses del parto, si se sigue en amenorrea: actuar como en cualquier mujer con amenorrea
Transcurridos 6 meses del parto, pero ya con ciclos menstruales: actuar como en cualquier mujer con ciclos
menstruales
Cambiando de otro mtodo

hormonal anterior
Iniciar inmediatamente, si se utilizaba el mtodo anterior de forma adecuada y hay razonable seguridad de
ausencia de embarazo. No hace falta esperar al sangrado de privacin siguiente
Si el mtodo anterior era inyectable, iniciar en el momento en que se hubiera tenido que inyectar de nuevo.
No hace falta anticoncepcin de refuerzo
Cambiando de otro mtodo

no hormonal anterior
(que no sea DIU)
Actuar como en cualquier mujer con ciclos menstruales
Cambiando de un DIU
(incluido el SIL-LNG)
Pueden comenzarse dentro de los primeros 5 das del ciclo sin usar anticoncepcin de refuerzo. En ese
momento, se retirar el DIU
Pueden iniciarse en cualquier momento del ciclo, si hay razonable seguridad de ausencia de embarazo:
Si ha habido actividad sexual durante ese ciclo y han pasado ms de 5 das desde el inicio de la
menstruacin: mejor retirar el DIU en la menstruacin siguiente
Si no ha habido actividad sexual durante ese ciclo y han pasado ms de 5 das desde el inicio de la
menstruacin: evitar las relaciones con penetracin vaginal o utilizar anticoncepcin de refuerzo en los
primeros 7 das de la toma; en ese caso, es mejor retirar el DIU en la menstruacin siguiente
Si la mujer est con amenorrea o sangrados irregulares: actuar como en cualquier mujer con amenorrea
*Anticoncepcin de refuerzo: preservativo masculino o femenino. DIU: dispositivo intrauterino; SIL-LNG: sistema intrauterino de levonorgestrel. Adaptado de Selected
Practice Recommendations for Contraceptive Use11.
evitar la deficiencia relativa de gestgeno, posible responsable del sangrado irregular que aparece a mitad y final del ciclo. La toma de grageas se prolonga a 22 das, seguidos de 6
de pausa (figs. 1 y 2; tablas 4-8 y 10-11a y b).
tiempo de pausa con grageas inactivas. Un menor intervalo

libre de medicacin es importante para mejorar el margen de
eficacia anticonceptiva, asegurando menor actividad folicular27. Adems se facilita el cumplimiento (figs. 1 y 2; tablas
4-8 y 10-11a y b).
AHOC con 20 g de etinilestradiol y 75 g de gestodene
Mantiene la misma dosis de gestgeno que un preparado

ya existente, pero disminuye la de estrgeno. Mantiene
tambin la misma posologa que el preparado que ya exista con la misma combinacin (figs. 1 y 2; tablas 4-8 y 1011a y b).
AHOC con 15 g etinilestradiol y 60 g de gestodene
Tanto el estrgeno como el gestgeno disminuyen la dosis.

Se alarga la toma mensual de grageas activas, acortando el
67
AHOC con 30 g etinilestradiol y 3 g de drosperinona
Es un preparado de dosis baja de EE, e incorpora como

gestgeno un derivado de la espirolactona, por lo que no
hay que utilizarlo en casos de hipercaliemia secundaria,
como insuficiencia renal, disfuncin heptica o insuficiencia adrenal, y hay que hacerlo tomando las debidas
precauciones en caso de toma de medicamentos que afecten los valores de potasio28-30 (figs. 1 y 2; tablas 4-8 y
10-11a y b).
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Olvido de una o ms pastillas activas (das 1.o-21.o o 22.o):
1.
Tomar la pastilla
en cuanto se acuerde
2.
Tomar la siguiente
pastilla a la hora habitual
3.
Seguir tomando las pastillas
activas como siempre,
una cada da
En estos casos especiales seguir estas normas especficas:
Blster empezado
2 o ms das tarde?
Olvido de 2-4
pastillas de las
7 primeras pastillas
(das 1.-7.)?
Olvido de 5 o ms
pastillas activas
seguidas
(das 1.-21. o 22.)?
Olvido de 2-4 pastillas

de las ltimas 7 pastillas
activas
(das 15.-21. o 22.)?
1. Terminar todas las pastillas activas del blster.

2. No tomar las ltimas 7 pastillas del blster
de 28 pastillas
3. No esperar 7 das para empezar el blster de
21 pastillas (o 6 para el de 22)
Empezar un nuevo blster
Evitar las relaciones sexuales

o usar otro mtodo anticonceptivos
durante 7 das
Olvido de una de la 4 o 7 pastillas inactivas (slo en los blsters de 28 pastillas):
1.
Deshacerse
de las pastillas
olvidadas
2.
Seguir tomando
una pastilla
cada da
3.
Empezar un
nuevo blster
como siempre
Figura 2. Olvido de una o ms pastillas de anticonceptivos hormonales orales combinados.
AHOC con 35 g de etinilestradiol y 2 g de acetato

de ciproterona
Anticonceptivos hormonales combinados

no orales
Este compuesto, cuya nica novedad consiste en el aadido de 7 grageas placebo, que siguen a las 21 grageas activas, llevaba muchos aos de uso y tiene amplia implantacin en Espaa, no siempre en respuesta a lo que recomienda la ficha tcnica de la Agencia Espaola del
Medicamento para el producto. Su empleo debe reservarse
para uso dermatolgico y, si bien, tambin acta como
AHOC, finalizado el tratamiento se cambiar a otro compuesto, si la mujer desea seguir con AHOC (figs. 1 y 2; tablas 4-8 y 10-11a y b).
La administracin de estrgenos y gestgenos por va vaginal o transdrmica ofrece ventajas frente a la administracin
oral tradicional. Al evitar el tracto gastrointestinal y el primer paso heptico, hay una mayor biodisponibilidad del frmaco y una tasa de liberacin hormonal ms constante, lo
que permite el uso de dosis menores. Asimismo, la disminucin de las dosis y de las fluctuaciones de los valores sricos
posibilita una disminucin de los efectos secundarios, manteniendo un buen control del ciclo y una alta eficacia anticonceptiva31. Las concentraciones sricas hormonales no se
322
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68
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TABLAS 11a y b. Interacciones con medicamentos o plantas medicinales de los anticonceptivos hormonales y sus efectos
a
Medicamentos o plantas que reducen
la eficacia de los anticonceptivos
hormonales
Tipo de interaccin
Comentarios
Antibiticosa
Rifampicina
Disminucin de absorcin:
disminuyen los valores de
estrgeno y gestgeno
Est contraindicado administrar anticonceptivos hormonales

orales combinados, anticonceptivos hormonales inyectables
combinados, anticonceptivos hormonales orales de
gestgeno slo
Aconsejar uso de refuerzo anticonceptivo hasta 4-8 semanas
tras finalizar la prescripcin (hasta la normalizacin de la
funcin excretora del hgado)
Antifngicos
Griseofulvina
Induccin enzimtica, incremento

de la SHBG: disminuyen
los valores de estrgeno
y gestgeno

En tratamientos de corta duracin, aconsejar el uso
de refuerzo anticonceptivo hasta 7 das despus de finalizado
Antiepilpticosb
Fenitona
Fenobarbital
Carbamazepina
Oxcarbamazepina
Felbamato
Topiramato
Primidona
Induccin enzimtica: disminuyen

los valores de estrgeno
y gestgeno
En caso de anticonceptivos hormonales combinados, usar

compuestos de al menos 50 g de etinilestradiol
En caso de inyectables de gestgeno solo: inyectar cada
10 semanas en lugar de cada 12
Est contraindicado implante con gestgeno
Antirretrovirales
Nevirapine
Induccin enzimtica del

citocromo P450
(isoenzima CYP3A4):
disminuyen los valores
de estrgeno

combinados
Ritonavir
Induccin enzimtica de
glucuroniltransferasa: acelera
el metabolismo y la eliminacin
de los estrgenos

combinados
Hypericum
perforatum
(hiprico)
Induccin enzimtica del

citocromo P450 (isoenzima
CYP3A4): disminuyen los
valores de estrgeno

combinados
Plantas
medicinales
aLa
mayora de datos disponibles no indican una reduccin en la eficacia de los anticonceptivos hormonales orales (AHO) con la toma concurrente de antibiticos de
uso comn. Sin embargo, debido a la gran variabilidad interindividual, se debe informar a las usuarias de una posible interaccin con AHO con menos de 35 g de
etinilestradiol.
bNo hay interaccin entre el cido valproico, el vigabatrin, la lamotrigina, la gabapentina, la tiagabina, el levetiracetam, la zonisamida, la etosuximida y las
benzodiacepinas, y los anticonceptivos hormonales orales combinados, los anticonceptivos hormonales orales de gstageno solo, los anticonceptivos hormonales
inyectables de gstageno solo, los implantes de gstageno solo: se pueden usar, por tanto, compuestos de dosis normales.
SHBG: globulina transportadora de hormonas sexuales.
b
Medicamentos o plantas que interactan con los
anticonceptivos hormonales*
Comentarios
Antifngicos
Fluconazol
Itraconazol
Incrementan las concentraciones en suero de etinilestradiol
Medicamentos que
retienen potasio
Inhibidores de la enzima de
conversin de angiotensina
Antagonistas del receptor de la
angiotensina-II
Otros diurticos que retengan
potasio
AINE
Con el uso de anticonceptivos hormonales orales combinados que contengan,

como gestgeno, drosperinona (derivado de la espironolactona), puede
producirse una hipercaliemia, de manera que deben monitorizarse en caso
de administracin conjunta
La administracin puntual de antiinflamatorios no esteroideos no supone
problema
Plantas medicinales
Glycyrrhiza glabra (regaliz)
Con el uso de anticonceptivos hormonales orales combinados puede

incrementarse la sensibilidad al regaliz, con resultado de hipertensin, edema
e hipopotasemia
*Con importancia clnica.
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TABLA 12. Propiedades farmacodinmicas de los distintos gestgenos utilizados en los nuevos anticonceptivos hormonales
Accin
Gestgeno
Gestagnica/
antiestrognica
Glucocorticoidea
Andrognica
Antiandrognica
Antimineralcorticoidea
+
Progesterona
(+)
Levonorgestrel
(+)
Desogestrela
(+)
Gestodene
(+)
(+)
Norgestimatob
(+)
Drospirenona
Acetato de ciproterona
(+)
aMetabolito
bmetabolitos
activo: 3-ketodesogestrel;
principales: levonorgestrel-3-oxina y levonorgestrel. +: efecto teraputico; (+): insignificante a dosis teraputica; :
sin efecto. Estudios en modelos animales. (Adaptado de Mansour19.)
vern afectadas en caso de trastornos gastrointestinales como vmitos o diarreas.

Anillo vaginal
El anillo anticonceptivo est formado por un aro flexible de

etilenvinilacetato de 54 mm de dimetro externo y 4 mm de
dimetro de seccin (fig. 3), que permite la liberacin del

EE y del ENG, metabolito activo del DSG. Se utiliza uno
por ciclo y es de fcil manipulacin (fig. 4; tablas 4-8, 11a y
b, y 13).
En los estudios realizados se ha observado una supresin de
la ovulacin similar a la conseguida con los AHOC32, as como una eficacia comparable, con un ndice de Pearl de 0,77,
con uso correcto del mtodo y de 1,18, si hay problemas de
cumplimiento33. La incidencia de sangrado irregular es menor
del 5%, inferior a la de los AHOC34. Los efectos adversos son
poco frecuentes33, con un alto grado de aceptacin por parte de
las mujeres, superior al 95%35. An no se dispone de estudios
aleatorizados que comparen la eficacia, el control del ciclo, la
seguridad y el cumplimiento del anillo frente a otros mtodos
hormonales combinados, orales o transdrmicos.
Parches anticonceptivos transdrmicos
Figura 3. Tamao y aspecto del anillo vaginal.
Figura 4. Extraccin de anillo vaginal.
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El parche anticonceptivo es de forma cuadrada, de 4,5 cm de

lado, de menos de 1 mm de espesor y de color beis (fig. 5).
Libera diariamente EE y norelgestromina, que es el metabolito activo del norgestimato. El parche es de utilizacin semanal, en un ciclo de 3 semanas consecutivas, seguido de
7 das exactos sin parche (tablas 4-8, 11a y b, y 14). Las zonas de aplicacin posibles son el abdomen, los glteos y la
parte superior externa del brazo o del tronco, evitando la zona mamaria (fig. 6). La tasa de despegamiento total o parcial
del parche es baja (el 1,8 y el 2,9%, respectivamente), y su
adhesin no parece verse afectada por las condiciones de humedad externa o interna. Las concentraciones hormonales
sricas se mantienen en los valores de eficacia bajo condiciones de calor, humedad y ejercicio fsico36.
En los escasos estudios clnicos aleatorizados realizados
en que se comparan los parches con AHOC se ha observado
un control del ciclo y una incidencia de efectos secundarios
similar en ambos mtodos, excepto una mayor frecuencia de
mastodinia y de dismenorrea en el grupo de usuarias de par70
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TABLA 13. Anillo vaginal anticonceptivo. Instrucciones de uso

Circunstancia
Actuacin
Primer uso del anillo
Insercin entre los das 1-5 del ciclo

Utilizar anticoncepcin de refuerzo durante los primeros 7 das
Cambio desde otro anticonceptivo

hormonal combinado
Insercin del anillo, como ms tarde al da siguiente despus del perodo de descanso de anticonceptivos
orales o parches, o del intervalo de comprimidos inactivos
Tiempo de uso del anillo
Dejar el anillo en la vagina durante 3 semanas y retirarlo acto seguido, el mismo da de la semana en que
fue insertado y a la misma hora, aproximadamente
Intervalo de descanso del anillo

superior a 7 das
Insertar un nuevo anillo tan pronto como se recuerde y utilizar anticoncepcin de refuerzo durante los 7 das
siguientes. Debe considerarse la posibilidad de embarazo
Anillo fuera de la vagina
Tiempo menor a 3 h: no se reduce la eficacia anticonceptiva. Insertar el anillo lo antes posible

Tiempo superior a 3 h: puede reducirse la eficacia. Insertar el anillo y utilizar anticoncepcin de refuerzo
durante 7 das (puede ser que el uso del anillo tenga que prolongarse ms de 3 semanas)
Reintroduccin del anillo
Lavar previamente con agua fra o tibia, no caliente
Prolongacin del perodo de uso

del anillo
Hasta un mximo de 4 semanas de uso no se afecta la eficacia anticonceptiva

Si se usa el anillo durante ms de 4 semanas puede reducirse la eficacia. Descartar un embarazo antes
de insertar un nuevo anillo en caso de ausencia de sangrado de privacin
Medicacin concomitante:
frmacos inductores o enzimas
hepticas
Utilizar anticoncepcin de refuerzo*
*Anticoncepcin de refuerzo: preservativo masculino o femenino.
Figura 5. Parche transdrmico.
Figura 6. Parche transdrmico en la nalga.
ches37. La eficacia anticonceptiva tambin es comparable a

la de los AHOC: ndice de Pearl de 0,7 cuando hay un uso
correcto y de 0,88 si existen problemas de cumplimiento. Se
ha observado mayor tasa de embarazos en mujeres con peso
igual o superior a 90 kg38. Las reacciones locales son frecuentes, hasta un 20%, y causan abandono del mtodo en un
3% de las usuarias. El cumplimiento es mejor en las usuarias
de parches que en las de AHOC39.
Anticonceptivos hormonales con gestgeno

solo
71
Los nuevos AHGS disponibles en Espaa son la pldora de

gestageno solo (PGS) o minipldora, el implante subdrmico
y el sistema intrauterino de liberacin de levonorgestrel
(SIL-LNG). El mecanismo de accin de este tipo de anticoncepcin se consigue a travs de 3 vas: inhibicin de la ovulacin (va principal en el caso de la PGS, y del implante)
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TABLA 14. Parche transdrmico anticonceptivo. Instrucciones de uso

Situacin
Actuacin
Primer uso del parche
Aplicar el primer da de la menstruacin, as no se precisa mtodo adicional de refuerzo

Si se aplica ms tarde, utilizar anticoncepcin de refuerzo durante los primeros 7 das del primer ciclo
El da de la semana que se aplique el primer parche ser el da de cambio del parche:
el mismo da para todas las semanas consecutivas
Cambio desde otro anticonceptivo
Aplicar el parche el primer da de la hemorragia de privacin. Si se aplica ms tarde, utilizar

anticoncepcin hormonal combinado de refuerzo durante los primeros 7 das
Lugar y forma de aplicacin
Aplicar en una zona limpia y seca, sobre piel sana y sin vello, presionando firmemente el parche durante
10 s para asegurar la completa adhesin de los bordes. Evitar la zona mamaria
Tiempo de uso del parche
Dejar el parche 7 das y proceder al cambio el mismo da de la semana, en un lugar diferente de la piel,
para evitar reacciones locales
No importa la hora de cambio del parche
Intervalo de descanso del parche

superior a 7 das
Aplicar un nuevo parche tan pronto como se recuerde y utilizar anticoncepcin de refuerzo durante
los 7 das siguientes. Se producir un nuevo da de cambio del parche. Debe considerarse la
posibilidad de embarazo
Olvido de cambio de parche
Retraso de menos de 48 h: retirar el parche y aplicar uno nuevo. El siguiente parche se aplicar
en el da de cambio habitual. No se reduce la eficacia anticonceptiva
Retraso de ms de 48 h: puede reducirse la eficacia. Aplicar un nuevo parche y empezar un nuevo ciclo
de 3 semanas. Utilizar anticoncepcin de refuerzo durante los primeros 7 das. Se producir un nuevo
da de cambio del parche
Olvido de retirada del ltimo parche
Retirar tan pronto como se recuerde. El siguiente ciclo se empezar en el da de cambio del parche
habitual. No se precisa anticoncepcin de refuerzo*
Despegamiento total o parcial

del parche
Menos de 24 horas: volver a aplicar el mismo parche o uno nuevo de inmediato. No se precisa
anticoncepcin de refuerzo. El da de cambio no se modifica
Ms de 24 horas: comenzar un nuevo ciclo de 3 parches consecutivos. Utilizar anticoncepcin de refuerzo
los primeros 7 das, ya que la mujer puede estar desprotegida frente al embarazo
*Anticoncepcin de refuerzo: preservativo masculino o femenino.
con la supresin de los picos de hormona luteinizante (LH)

y hormona foliculostimulante (FSH), la alteracin del endometrio, que permanece inactivo o dbilmente proliferativo
(va principal del SIL-LNG, adems de la reaccin endometrial frente a cuerpo extrao) y el impedimento de la penetracin espermtica por el espesamiento del moco cervical.
La AHGS ofrece ciertas ventajas frente a la anticoncepcin hormonal combinada, y est especialmente indicada en
aquellas mujeres que tengan contraindicaciones a los estrgenos (tabla 5) o presenten efectos secundarios derivados de stos; adems, mantienen una elevada eficacia anticonceptiva.
Este tipo de anticoncepcin, debido a su efecto sobre la
funcin ovrica y sobre el endometrio, produce una alteracin del patrn de sangrado en el que pueden no existir ciclos identificables. Las hemorragias por privacin son imprevisibles y errticas: en forma de manchado/sangrado frecuente o infrecuente, prolongado o ausente, con aparicin
de amenorrea. Estas alteraciones no suponen una amenaza
para la salud de las mujeres y, globalmente, la prdida hemtica suele ser menor que la que se produce durante las
menstruaciones regulares, pero puede suponer un motivo de
preocupacin y son la causa ms frecuente de abandono del
mtodo. Existe la posibilidad de aparicin de quistes funcionales del ovario de 3 cm o ms de dimetro (folculos
persistentes) si no se suprime totalmente la liberacin de
FSH. La mayora de los quistes sufren una regresin espon326
FMC 2004;11(6):314-31
tnea en 2-3 meses y no requieren la interrupcin del uso

del mtodo.
Para una buena tolerancia de estos mtodos se requiere la
aceptacin, por parte de la potencial usuaria, del cambio del
patrn de sangrado. En este aspecto, el asesoramiento, previo a la prescripcin y durante el seguimiento, es especialmente importante.
Pldora de gestgeno solo, o minipldora
Contiene DSG y no hay que confundirla con la minipldora

con otro tipo de gestgeno, que se utilizaba anteriormente en
otros pases (tablas 4-5, 7 y 11a y b). Es de toma continua.
Requiere un horario estricto de toma, con un margen de olvido mximo de 3 h. Si se supera este margen, la mujer deber utilizar un mtodo anticonceptivo de refuerzo, de tipo
barrera, durante los 7 das siguientes.
Se suprime la ovulacin en el 97% de los casos; adems,
existe el efecto adicional sobre el moco cervical. La posibilidad de sangrado o manchado es ms frecuente al inicio del
tratamiento, y tiende a disminuir con el tiempo hacia el sangrado infrecuente y la amenorrea. La tasa de abandono por
esos motivos es del 22,5%. Por otros efectos secundarios, la
tasa de abandono es del 10,5%40. La gran mayora de los datos clnicos y epidemiolgicos disponibles estn basados en
PGS de LNG. Los resultados de los estudios muestran que la
exposicin a gestgeno oral con fines anticonceptivos no se
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Figura 7. Tamao y aspecto del implante subcutneo.
Figura 8. Implante subcutneo en el brazo.
asocia a un incremento del riesgo de tromboembolia venosa41. Este mtodo puede ser una buena alternativa en caso de
lactancia materna. En un estudio realizado en mujeres que
amamantaban a sus hijos e iniciaron el tratamiento con PGS
a partir de las 4 semanas posparto, no se observ ningn
cambio en la cantidad y en la composicin de la leche materna, ni afeccin en el crecimiento o desarrollo de los hijos,
en un seguimiento de 2,5 aos42.
Este mtodo requiere la insercin por un profesional debidamente entrenado para asegurar la correcta ubicacin subdrmica y evitar complicaciones en la extraccin. El retorno
de la ovulacin se produce en las primeras 3 semanas tras la
extraccin en el 94% de los casos33.
Implante anticonceptivo subdrmico
El implante anticonceptivo disponible en Espaa consta de

una nica varilla de acetato de viniletileno, de 4 cm de longitud y 2 mm de dimetro de seccin que contiene 68 mg de
ENG (fig. 7; tablas 4-5, 7, y 11a y b). El implante est provisto de un aplicador estril para su insercin subcutnea en
la cara interna del brazo no dominante (fig. 8). La tasa de liberacin hormonal va decreciendo, y es de 60 g a los 3 meses, 44 g a los 12 meses y 30 g a los 2 aos. Se ha observado una influencia del peso corporal en las concentraciones
sricas de ENG, y stas son mayores a menor peso43. Hay
supresin de la ovulacin en el 99% de los casos44. Hasta la
fecha no se ha descrito ningn embarazo durante el uso del
mtodo45. Es eficaz durante 3 aos. La eficacia puede verse
disminuida por la toma de frmacos con accin inductora de
las enzimas hepticas. Los efectos secundarios ms frecuentes son las alteraciones del patrn de sangrado, en forma de
sangrado o manchado frecuente o prolongado, que se presenta en el 42 y el 13% de las mujeres y la amenorrea, presente en el 2 y el 23% de las mujeres, a los 3 y 12 meses,
respectivamente. En general, la prdida hemtica no produce
cambios en las concentraciones de hemoglobina. Estas alteraciones son la mayor causa de abandonos, y la tasa acumulada a los 2 aos de uso es del 23%46. La tasa de abandonos
por otros efectos secundarios es de un 7%47.
73
Sistema intrauterino de liberacin de levonorgestrel
Consiste en una estructura de polietileno en forma de T,

con un depsito cilndrico, que es una membrana de polidimetilsiloxano, alrededor del
brazo vertical, que contiene
52 mg de LNG, con una tasa
de liberacin de 0,02 mg/da
(fig. 9; tablas 4-5 y 7). Es eficaz durante 5 aos. La concentracin endometrial de
LNG es inicialmente alta,
mientras que las concentraciones sistmicas son uniformemente bajas, inferiores a
las observadas con otros antiFigura 9. Tamao y aspecto
conceptivos hormonales. Es del sistema intrauterino de lefrecuente en los primeros 3 vonorgestrel (SIL-LNG).
meses de uso un incremento
en los manchados y el dolor
(10%), si bien pasados de 3 a
6 meses disminuyen tanto la cantidad, como la duracin de
sangrado y el dolor48. El 14-20% de mujeres entran en amenorrea durante el primer ao de uso49, que se debe a la inhibicin local del endometrio, no a la anovulacin. No es habitual la supresin de la ovulacin tras el primer ao de uso incluso en mujeres con amenorrea o patrones de sangrado
errticos50. Los quistes foliculares benignos pueden ser frecuentes (8-12%)39, pero tienden a la resolucin espontnea y
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TABLA 15. Preparados hormonales disponibles en Espaa para anticoncepcin de emergencia

Opcin teraputica
Tiempo para
tratar
Contraindicaciones Efectos indeseables
Eficacia
Coste
Dosis
Pauta
Levonorgestrela
1,5 mg
En dosis nica o
repartida en una
gragea cada 12 h
un solo da
72 h (es posible Sospecha de

su uso hasta
embarazo
120 h)
Nuseas, vmitos,
mareos,
cansancio,
cefalea,
mastodinia,
dolor abdominal
75-80%
19,18
euros
Etinilestradiol (EE) +
levonorgestrel
(LNG)b
0,2 mg
de EE +
1 mg
de LNG
Repartida en
72 h (es posible Sospecha de
2 grageas cada 12 h
su uso hasta
embarazo
un solo da
120 h)
Nuseas, vmitos,
mareos,
cansancio,
cefaleas,
mastodinia,
dolor abdominal
75-80%
0,50
euros
Enfermedad
inflamatoria
pelviana,
sangrado,
dolor, expulsin
99%
34 a 47
euros
Dispositivo o implante
intrauterino de
cobre
Igual o ms de 300 mm2 Cu
120 h
Sospecha de
embarazo,
enfermedad
inflamatoria
pelviana
Nombres comerciales: aNorlevo y Postinor; bNeogynona y Ovoplex. EE: etinilestradiol; LNG: levonorgestrel.
no precisan monitorizacin ecogrfica. El riesgo de enfermedad inflamatoria pelviana es bajo51. Por la accin local del
gestgeno, este mtodo tiene un efecto teraputico aadido al
anticonceptivo, por lo que puede ser til en mujeres que presenten hipermenorrea y/o dismenorrea. El SIL-LNG requiere
la insercin por un profesional debidamente entrenado. Al
contrario del dispositivo intrauterino (DIU) de cobre, no hay
que utilizar el SIL-LNG como mtodo de anticoncepcin de
emergencia. El retorno de la ovulacin es rpido y el 77-84%
de mujeres obtienen un embarazo dentro del siguiente ao52.
Anticoncepcin de emergencia
Con la anticoncepcin de emergencia (AE), tambin conocida como intercepcin poscoital o pldora del da siguiente,
se puede evitar un embarazo despus de un coito sin proteccin, por falta de uso de un mtodo anticonceptivo o por accidente en el uso de un mtodo. Pueden prevenirse entre el
57 y el 85% de los embarazos esperados. La AE no interrumpe el embarazo establecido, sino que parece que su mecanismo de accin es la interferencia con la descarga de LH,
inhibiendo o retrasando la ovulacin. En nuestro medio, se
puede realizar AE con hormonas: gestgenos solos, estrgenos y gestgenos combinados (pauta de Yuzpe) o DIU de
cobre (tabla 15).
Anticoncepcin de emergencia hormonal

La AE con gestageno solo es ms efectiva que con estrgenos y gestgenos combinados y produce menos efectos secundarios, pero es ms cara. Conforme pasan las horas, su
eficacia va disminuyendo, si bien su uso es posible hasta las
120 h (5 das)53. Es posible y se recomienda administrar la
AE con gestageno solo en dosis nica (1,5 mg de LNG). Se
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ha demostrado que en dosis nica no hay diferencias significativas en cuanto a eficacia si se compara con la pauta de
2 dosis de 0,75 mg de LNG en 12 h, lo que simplifica su
uso, sin aumentar los efectos secundarios54.
Mtodos naturales
La Universidad de Georgetown ha desarrollado un nuevo
mtodo de abstinencia peridica, basado en el conocimiento
del perodo de fecundidad y pensado para ayudar a las mujeres con ciclos regulares de 26 a 32 das, a identificar con
precisin sus das frtiles55.
Mtodo de das fijos

Conviene a mujeres y parejas que desean un mtodo natural
para espaciar sus embarazos. El mtodo de das fijos (MDF)
se pone en prctica utilizando el collar del ciclo (fig. 10)
(http://www.irh.org y http://www.cyclebeads.com) con el
que la mujer mantiene el seguimiento de sus das frtiles y
sabe cuando es ms fecunda. El collar consta de un anillo, un
cilindro y 32 cuentas de diferentes colores en el siguiente orden: una cuenta roja, 6 marrones, 12 blancas, 7 de color marrn claro, una de color marrn oscuro y 5 de color marrn
claro, cerrando el collar un cilindro con una flecha que indica
la direccin en que hay que mover el anillo. El anillo puede
rodear una cuenta y pasar de una cuenta a otra: en el primer
da del ciclo menstrual el anillo se coloca sobre la cuenta roja
y cada da hay que desplazarlo sobre una cuenta hacia delante, cuando est sobre las cuentas blancas el embarazo es probable y la mujer sabe que debe evitar las relaciones sexuales
coitales. El collar tambin sirve para controlar la duracin del
ciclo: de modo que si se menstra antes de llegar a la cuenta
marrn oscuro, el ciclo es de menos de 26 das y si se llega
74
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hasta la cuenta roja y an no hay menstruacin es que el ciclo

es de ms de 32 das. Si cualquiera de estas 2 situaciones sucede ms de una vez en 12 meses, la mujer sabr que para
ella el MDF no es tan eficaz como para las que tienen siempre ciclos entre 26 y 32 das. Bastan 20 min para entrenar en
el uso del mtodo y, si se realiza una nueva sesin de seguimiento, mejoran los ndices de continuacin y uso del MDF.
Mtodos de barrera
Preservativo femenino de ltex
Es una funda de ltex, prelubricada, que se adapta a la vagina, con un extremo abierto al exterior; en su fondo de saco
lleva una pequea esponja en forma de disco (fig. 11). Se
trata de un nuevo producto de segunda generacin dentro de
los preservativos femeninos. Es de sencilla manipulacin.
Permite que la mujer controle su uso y no requiere de la
ereccin del varn, de manera que constituye un buen recurso en caso de dificultad de negociacin de uso de preservativo por parte del varn.
Su nica contraindicacin es la alergia al ltex, el potencial
alrgeno del ltex est entre el 1 y el 7%. En caso de alergia habra que recurrir al preservativo femenino de poliuretano. Algunas condiciones ambientales, como el calor, merman sus propiedades. Los lubricantes oleosos lo deterioran. El inconveniente es que an no est disponible en farmacias, y hoy da slo se
comercializa a travs de organizaciones antisida. No hay informacin acerca de su efectividad frente a las ETS/VIH56.
Figura 10. Collar de mtodo de das fijos.
Esterilizacin femenina
Esterilizacin transcervical (Essure)
La nueva tcnica de esterilizacin transcervical se realiza
mediante la introduccin de 2 microinsertos en forma de espiral, en la luz proximal de las trompas de Falopio, utilizando un histeroscopio y un catter (fig. 12). El dispositivo induce un crecimiento tisular en las trompas, producindose la
oclusin tubrica a los 3 meses de su insercin. Transcurridos de 3 a 6 meses se debe realizar una histerosalpingografa
para confirmar la correcta ubicacin bilateral del microinserto y la impermeabilidad tubrica.
Esta tcnica ofrece algunas ventajas sobre la ligadura tubrica convencional: no requiere anestesia general ni la
prctica de incisiones y puede realizarse de forma ambulatoria. Los profesionales han de estar familiarizados con la tcnica de la histeroscopia y entrenados en el mtodo.
Los estudios realizados hasta la fecha son escasos y con
un tiempo de seguimiento corto. No se ha descrito ningn
embarazo a los 2-3 aos de la insercin del dispositivo, despus de 9.260 mujeres-meses de exposicin al coito57. Los
efectos secundarios son: dolor durante o despus al procedi75
Figura 11. Preservativo femenino de ltex.
miento (el 67 y el 76%, respectivamente) y dispareunia

(9%), y dismenorrea (13%) durante los primeros 3 meses
posteriores a la intervencin. Posibles complicaciones del
mtodo son el fracaso en la insercin bilateral (12%) y la
perforacin uterina (3%).
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Figura 12. Microinserto tubrico.
Las consideraciones previas que hay que tener en cuenta

por la mujer es que el mtodo es irreversible y no se puede
realizar la reversin quirrgica. La nica solucin posible es
la fertilizacin in vitro seguida de transferencia de embriones a la cavidad uterina. No hay datos sobre la evolucin de
posibles embarazos por tcnicas de reproduccin asistida o
por fallo del mtodo58.
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12 TERAPEUTICA 2140 (314-331)

masculino o femenino cuando hay riesgo de enfermedad de

consumidoras que toman o desean tomar anticonceptivos

sern de primera eleccin los que contengan levonorgestrel,

El uso de anticonceptivos hormonales de gestgeno (AHGS)

est indicado para las mujeres que desean una

La anticoncepcin de emergencia con levonorgestrel puede

administrase en dosis nica, conviene que sea lo antes

El mtodo de das fijos conviene a quienes desean un

mtodo natural para espaciar sus embarazos.

No hay diferencias en la eficacia entre las distintas

formulaciones de anticonceptivos hormonales orales

combinados por va vaginal o transdrmica permite el uso

El preservativo femenino de ltex no debe utilizarse con

Con el microinserto tubrico se puede realizar una

esterilizacin femenina por va histeroscpica, de forma

Palabras clave: Anticonceptivos hormonales Anticoncepcin de emergencia Anticonceptivos no hormonales.

12 TERAPEUTICA 2140 (314-331)

Ramrez Hidalgo A, et al. Novedades en anticoncepcin

TABLA 1. Objetivos y grupos diana para el cuidado de la salud

Disminuir los riesgos para la

Varones y mujeres en edad

Disminuir los riesgos del

Embarazadas y sus hijos

Disminuir la prevalencia de las

Todo el tejido social

TABLA 2. Derechos de usuarios y proveedores

Necesidades de los proveedores

der las respuestas, facilitan su historia clnica de forma veraz

TABLAS 3a y b. Eficacia de los principales mtodos

Embarazos por 100 mujeres

Diafragma con espermicida

DIU Cu alta carga

Anticonceptivos orales combinados

DIU Cu: dispositivo intrauterio de cobre.

Embarazos por 100 mujeres

Mtodo de das fijos

Anticonceptivos orales de gestgeno

DSG: desogestrel; ENG: etonogestrel.

bre todo en lo que a anticoncepcin hormonal se refiere, se

12 TERAPEUTICA 2140 (314-331)

Ramrez Hidalgo A, et al. Novedades en anticoncepcin

Anticonceptivos hormonales orales

son candidatas al mtodo1,8,9. Se ha confirmado la seguridad

12 TERAPEUTICA 2140 (314-331)

Ramrez Hidalgo A, et al. Novedades en anticoncepcin

0,040 (7 comp.) 0,025 (7 comp.)

Diane 35 diarioa,b (1)

1 anillo (in situ

Orales de gestgeno solo

DIU/SIL gestgeno solo

financiable por la Seguridad Social;

considerado para uso anticonceptivo;

rante el primer ao de uso y es mayor para los AHOC con

12 TERAPEUTICA 2140 (314-331)

Ramrez Hidalgo A, et al. Novedades en anticoncepcin

Mujer mayor de 35 aos y fumadora

Hipertensin arterial: PAS superior a 160

Hipertensin con enfermedad vascular

Mltiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular

Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar (historia actual)

Trombosis venosa profunda o embolia pulmonar (antecedente)

Ciruga mayor con inmovilizacin prolongada

Cardiopata isqumica (historia actual o antecedente)