Particularitile bolii diareice acute infecioase la copil

Conf. dr. Monica Luminos, Dr. George Jugulete

U.M.F. Carol Davila Bucureti
Institutul de Boli Infecioase Prof.dr.Matei Bal Bucureti
Introducere

Boala diareic acut (BDA) reprezint o cauz principal de morbiditate i mortalitate la copilul mic (vrsta < 5 ani)

Copiii prezint n medie 3 - 5 episode de BDA n primii ani de via

Mortalitatea prin BDA 1-4 % din totalul cazurilor de boli diareice

Definiie

Modificarea brusc a emisiei de fecale:

Scaune frecvente (mai multe de 3/zi)

Consisten scazut eliminare de ap i electrolii (Cl, Na, K)

Poate asocia:

Febr

Dureri abdominale

Tenesme

Grea vrsturi
Etiologie

BDA infecioas:

Virusuri

Bacterii

Parazii

Fungi
Etiologie

Virusuri

Rotavirusurile

Adenovirusurile

Astrovirusurile

Calicivirusurile

Coronavirusurile

Enterovirusurile (Echo, Coxsackie)

V. Norwalk

Rar: CMV, HSV, VHA, VHE

Etiologie

Bacterii:

Escherichia coli

Salmonella spp.

Shigella spp.

Yersinia enterocolitica

Campylobacter jejuni

Vibrio cholerae, parahaemolyticus

Clostridium difficile, perfringens

Bacilus cereus

Staphilococcus aureus
Etiologie

Parazii:

Blastocystis hominis

Cryptosporidium parvum

Cyclospora

Giardia lambria

Isospora belli

Microsporidium

Entameoba histolytica

Strongyloides stercoralis
Epidemiologie

In ntreaga lume la copii:

1 miliard cazuri anual

3 5 milioane de decese

SUA 30 milioane cazuri anual

80 % au vrsta < 5 ani

300.000 cazuri internate

300 400 decese

Epidemiologie

Sursa de infecie:

Uman:

Omul bolnav - BDA

Convalescentul BDA

Purttorul sntos
sntos de microorganisme

Extrauman:

Animale (domestice, salbatice)

Produse alimentare de origine animal (carne, ou, lapte, brnz, etc.)

Surse de ap potabil contaminate

Epidemiologie

Calea de transmitere fecal-oral:

Indirect cea mai frecvent consum de ap alimente sau vegetale contaminate

Direct interuman:

Folosire n comun a obiectelor

Mam copil (frecvent)

Mini murdare

Rol important vectorii:

Mute, gndaci, rozatoare

Lipsa igienei personale sau alimentare

Particulariti epidemiologice

Se manifesta de obicei sporadic

Frecvent mici epidemii la copiii din colectiviti (cree, grdinie, materniti)

Epidemiile sunt determinate de virusuri i

survin n:

anotimpul rece (adenovirus, rotavirus)

anotimpul cald - enterovirusuri

Grupa de vrsta cea mai afectat 3 15 luni

Patogenie

BDA mecanismul de producere:

Secretorie sau enterotoxic (neinflamatorie)

Virusuri: rotavirusuri, adenovirusuri (40, 41), calicivirusuri, astrovirusuri, coronavirusuri, enterovirusuri, v.
Norwalk.

Bacterii: E. coli enterotoxigen, Vibrio cholerae, Bacilus cereus, Aeromonas, Staphilococcus aureus.

Parazii: Giardia lambria, Cryptosporidium

Patogenie

BDA mecanism citotoxic (inflamator):

Bacterii: Shigella, E. coli eteroinvaziv, Salmonella enteritidis, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica

Parazii: Entamoeba histolytica

BDA mecanism invaziv ale mucoasei

Virusuri: majoritatea lor

Bacterii: Salmonella tiphy i paratiphy (A, B, C)

C)
Patogenie

Mecanismul secretor (neinflamator) prototipul toxina holeric:

Enterotoxina epiteliul mucoasei intestinului subire fixare pe receptori specifici membranari intermediar
intracelular scaderea absoriei Na i crete pe cea a Cl => diaree apoas, voluminoas SDA sever

Patogenie

Mecanismul citotoxic (inflamator) modificri histologice de tip ulcerativ la nivelul mucoasei ileonului distal i
colonului:

Aciunea direct a enterotoxinelor bacteriene

Modificri inflamatorii locale prin sintez crescut de PG declanarea diareei

Creterea transudrii lichidelor n colon i scderea absoriei apariia diareei
Coprocitograma leucocite, hematii
Patogenie

Mecanismul invaziv al mucoasei intestinale:

Microorganisme capabile s strbat mucoasa intestinal multiplicare n formaiunile limfatice ale sistemului
reticuloendotelial

Diareea poate lipsi uneori

Materii fecale prezente leucocite mononucleare

Tablou clinic

Particularitile BDA virale la copil:

Debut brusc: febr, vrsturi, inapeten, dureri abdominale, somnolen

Scaune diareice apoase, explozive, fr mucus sau snge

Poate asocia simptomatologie respiratorie acut: rinite, faringite, otite medii, traheobronite

SDA este prezent aproape ntotdeuna:

Mediu: infecia cu rotavirus, coronavirus

Sever: infecia cu adenovirusuri, enterovirusuri

Tablou clinic

Particularitile BDA bacteriene la nou -nscut i sugar:

Incubaie scurt

Febr, vrsturi, scaune apoase

Alterarea rapid a strii generale cu SDA

Acidoz, toxemie i instalarea strii toxice

Nou-nscutul devine apatic, letargic, privire plafonat, extremiti reci, scaderea greutaii

La prematuri boala poate evolua cu hipotermie

Rata mortalitaii este mare, decesul survine 24-48 h

Tablou clinic

BDA bacteriene la copil > 2 ani:

ani:

Simptomatologia seamn cu cea a adultului

Pastreaz potenialul de severitate vrst

Frecvent se constat SDA, colaps, acidoz

Au fost semnalate multe cazuri de BDA cu Clostridium difficile secundar antibioticoterapiei

Tablou clinic

Sindromul de deshidratare acut:

acut:

Important n diagnosticul BDA la copil

Evaluarea SDA aprecierea severitii bolii i stabilirea conduitei terapeutice

Este urmarea pierderilor de ap i electrolii

Pierderile de electrolii se exprim la 100 ml ap:

Vrsturi: Na i Cl = 10 mEq, K = 2 mEq

Diaree: Na, Cl, K = 6 mEq

Hipertermie: Na, Cl, K = 2 mEq

Tablou clinic

Dup pierderile hidro-electrolitice SDA:

SDA:

Izoton:

Pierderi egale de ap i electrolii

Na seric 130 - 150 mEql

Hipoton:

Predomin pierderile de Na (Na < 130 mEql)

Deshidratare extracelular

Hiperton:

Predomin pierderile de ap

Deshidratare intracelular

Na seric > 150 mEql

Tablou clinic

Clinic SDA se exprim procentual n funcie de scderea n greutate:

SDA uoar:

Pierderi < 5 % din greutatea corporal

Frecvent asimptomatic

SDA medie:
Pierderi 5 -10 % din greutatea corporal

Clinic: pliu cutanat lene, turgor flasc, mucoase uscate, FA deprimat, facies ncercnat, somnolen, puls
tahicardic, TA sczut, oligurie.
Tablou clinic

SDA sever:

Pierderi > 10 % din greutatea corporal

Enterocolita acut sever (toxicoza)

Clinic: colaps cardio-vascular, hipovolemie, acidoz, com, extremiti reci, puls filiform, TA prbuit, respiraie
Kssmaul, oligoanurie

Decesul poate surveni in lipsa unui tratament corespunztor

Diagnosticul

Diagnosticul pozitiv:

Date epidemiologice:

Cazuri de BDA infecioas n familie, colectivitate

Contact infectant cu persoan bolnav de BDA

Contact cu persoane purttoare

Condiii igienico-sanitare deficitare

Date clinice vezi tabloul clinic descris

Date de laborator
Diagnosticul de laborator

Identificarea agentului patogen:

Direct materii fecale:

Macroscopic orientativ

Microscopic coprocitograma (L, H)

Preparate nefixate (umede) paraziti

Preparate fixate (colorate) Gram, Ziehl-Nilsen, A.M.

ME vizualizare virusuri

Imunofluorescen directa Atc specifici marcai cu fluorescein (virusuri, fungi, parazii)

Aspirat duodenal (entameoba, schistosoma)

Biopsii mucoas
Diagnosticul de laborator

Identificarea agentului patogen:

Direct lichidul de vom:

Infecii virale, TIA

Larve parazii, bacterii (coloraii), enterotoxine

Culturi pe medii Bacterii

Solide sau lichide

Permit identificarea germenului pe baza aspectelor morfologice i a caracterelor morfologice

Testarea chimiosensibilitii
Diagnosticul de laborator

Identificarea agentului patogen:

Tipuri de medii de cultur:

Medii de nbogire bacterii greu de cultivat

Medii selective componente ce permit cresterea doar a agentilor patogeni (coloranti, sruri biliare, selenit, AB)

Medii indicatoare permit diferenierea bacteriilor patogene de altele (indicatori: zaharuri, ureea, citrai)

Importana:

Precizarea agentului etiologic

Stabilirea chimiosensibilitii acestora.

Diagnosticul de laborator

Identificarea agentului patogen:

Virusurile ageni patogeni intracelulari

Cultivarea celule vii sau esuturi, linii celulare

Evidenierea virusurilor:

Prezena efectului citopatic

Detectarea Ag virale IF

Directa ME

Evidenierea modificrilor metabolice

Hemadsorie (aderena hematiilor la heaglutinine virale)

Diagnosticul de laborator

Diagnosticul serologic reacii:

Aglutinare identific prin seruri specifice (Salmonella, Shigella, Entameoba)

Precipitare n gel complexe imune Ag-Atc (contraimunoelectroforeza test rapid o or)

Fixarea complementului creterea titrului Atc fixatori de C de 4 ori confirm diagnosticul

Radioimune Ag marcate cu radioizotopi

ELISA Ag sau Atc fixai pe suport solid

Masoar rapid concentraiile de Ag prin microtitrare pe lame mbrcate cu Atc determinarea desitii optice
Diagnosticul de laborator

Diagnosticul tehnici moleculare:

PCR polymerase chain reaction

multiplicarea secvenelor nucleotidice de ADN caracteristice microorganismelor

Diagnosticul infeciilor virale, micobacterii

Imunoblot western blotting

Permite separarea proteinelor bacteriene prin electroforez

Identificarea acestora prin enzime marcate cu Atc

Diagnostic

Investigatii nespecifice:

Hemoleucograma

Biochimie (uree, creatinina, ionograma, EAB)

VSH, etc.

Rectosigmoidoscopia (dg., bioptic, dg. diferenial)

Radioscopia baritat gastro-intestinal, irigografia

Colonoscopia

Tueu rectal
Diagnosticul diferenial

Cauze de diaree neinfecioas la copil

La sugar i copil < 2 ani:

Defecte anatomice ale tractului GI

malrotaia, stenoza, duplicaia intestinal,

sd. intestin scurt, megacolon, etc.

Greeli de alimentaie (calitative sau cantitative)

Alergia sau intolerana la proteina laptelui de vac

Enterocolite secundare unor infecii:

Rinofaringite, otite medii supurate, otomastoidite

Infecii urinare, pneumonii, meningite, sepsis.

Diagnosticul diferenial

Cauze de diaree neinfecioas la copil

La sugar i copil < 2 ani:

Sindromul de malabsorie entiti clinice:

Fibroza chistic (mucoviscidoza)

Boala celiac (enteropatia indus de gluten)

Malabsoria monozaharidelor (glucoza, galactoza)

Intolerana ereditar la zaharoz i izomaltoz

Abetalipoproteinemia tulburri n absoria TGL

Diagnosticul diferenial

Cauze de diaree neinfecioas la copil

La copil > 2 ani:

Intoxicaii exogene alimentare (arsenic, mercur)

Intoxicaii endogene (uremie)

Colon iritabil

Neoplasme (neuroblastoame, ganglioneuroame)

Boala Chron

Sd. hemolitic uremic

Endocrinopatii (tireotoxicoza, boala Adison)

Diagnosticul diferenial

Cauze de sngerare intestinal la copil

La nou-nscut:

Ingestia de snge matern n timpul naterii

Boala hemoragic a nou-scutului

Fistula anal prin constipaie

Ulcer gastric de stres, gastrita hemoragica (prematuri cu suferin la natere hipoxie)

Enterocolita ulcero-necrotic ischemie intestinal

Alte cauze rare: megacolon, duplicaie intestinal, malformaii vasculare

Diagnosticul diferenial

Cauze de sngerare intestinal la copil

La sugar:

Invaginaia intestinal 5 8 luni

Fisuri anale

Esofagite de reflux gastro-esofagian

Malformaii vasculare intestinale

Diverticul Meckel

Volvulus intestinal

Polipoza cronic juvenil

Diagnosticul diferenial

Cauze de sngerare intestinal la copil

La copilul mare:

Epistaxis ingestia sngelui

Diverticul Meckel

Purpura Henoch Schonlein

Boala Chron

Colita ulceroas

Hemoroizi, varice esofagiene

Polipoza cronic juvenil

Sd. Gardner polipoza familial

Complicaii

Bacteriemie: Salmonella, Yersinia

Convulsii febrile: Shigella, Salmonella, Campylobacter

Encefalopatie: Shigella, Salmonella

Infectii extraintestinale: Salmonella, altele.

Sindrom Guillain-Bare: Campylobacter jejuni

Meningita: Salmonella (nou-nascut, sugar)

Complicaii

Alterarea statusului mental convulsii: BDA cu tulburari severe hidro-electrolitice

Sindrom hemolitic uremic: E. coli O157:H7

Tromboze (v.renala): BDA severe

Efuziune subdurala: BDA cu HiperNa

Perforatie intestinala megacolon toxic bacteriemie secundara: BDA invazive

Artita reactiva: Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter

Tratament

Principii generale:

Rehidratare i corectarea acido-bazic

Regim alimentar

Tratament patogenic

Scderea secreiei hidro-electrolitice intestinale

Diminuarea motilitii intestinale

Reducerea resorbiei toxinelor

Tratament simptomatic

Tratament etiologic
Tratament

Rehidratare i corectarea acido-bazic

Obiectivul major n toate BDA ale copilului

Rehidratare oral:

SDA < 5 %

Solutie Gesol (NaCl-3,5g, NaHCO3-2,5g, KCl-1,5g, glucoz-20g 1litru de ap) osmolaritate (90)

GES 45 osmolaritate redus (Na-45 mmol/l) utilizat la sugari (fucie de concentrare renal)

Nu se utilizeaz la copiii cu intoleran la glucoz

Tratament

Rehidratare i corectarea acido-bazic

Rehidratare parenteral:

SDA > 5 %

PEV: glucoz 5%, 10%, NaCl 58, KCl 75, Ringer

Durata 4-6 h
Indicat la copiii cu intoleran gastric la glucoz
Colaps restabilirea volemiei:

soluii macromoleculare 10-20 ml/kgc

albumina umana 5%

Soluie Ringer lactat

Tratament

Corectarea acido-bazic

Se face imediat dup corectarea volemiei

Soluie bicarbonat se sodiu 84 (3mEq/kg/zi) - atunci cnd nu se poate efectua Astrup

Necesarul = G(kg) x BE x 0,3 (spaiul extracelular)

Se continu corectarea hidro-electrolitic

Cantitaile administrate se calculeaz n funcie de pierderi i de necesitile minime fiziologice

Tratament

Necesarul fiziologic pentru 24 h:

Ap soluii glucoza 5%, 10%

Nou-nscut:120
Nou-nscut:120 140 ml/Kgc

Copil mare: 80 100 ml/Kgc

Na = 1- 2 mEq/kg

1ml sol. NaCl 58 = 1mEq Na

6,5 ml sol. NaCl 9 = 1mEq Na

K = 1- 2 mEq/kg , sol KCl 75, 1ml = 1mEq K

Cl = 2 mEq/kg, sol NaCl 58, sol KCl 75

1ml sol = 1mEq Cl

Tratament

Necesarul fiziologic pentru 24 h:

Calciu = 1 mEq/kg, sol Ca gluconic 10%,

1ml sol = 0,5 mEq Ca

Glucoz - sol glucoz 5%, 10%

Nou nascut: 12 14 g/kg

Copil > 2 ani: 8 10 g/kg

Proteine - sol aminoacizi 5% (20ml=1g)

Nou nascut: 2 3 g/kg

sugar: 1 2 g/kg

Copil > 2 ani: 1g/kg

Tratament

Regimul alimentar:

Hidric n primele 24 h (apa, ceai, supa)

Se continu cu finoase, orez, supe carne, brnza

La sugari:

Formule LP fara lactoza

Zeama de orez

Supa de morcov

Ceai + Gesol
Tratament

Patogenic:

Medicaie antidiareic

Sruri de calciu ( secreia de lichide i Na n intestin)

Anticolinergice (atropina, codeina, loperamid) nu se administreaz la copii mici, induc efecte toxice

Trimebutina regleaz motilitatea intestinal

Hidrasec

Refacerea florei intestinale discutabil

Ecoflorina, Flonivin BS, etc.

Lctobacilus (GG)
Tratament

Simptomatic:

Antitermice

Antiemetice

Protectoare gastrice

Antialgice

Antiflatulente
Sonda eliminare de gaze

Tratament

Etiologic antibacterian:

Discutabil cat de devreme trebuie inceput tratamentul cu antibiotic

Contraindicat BDA cu E. coli O157:H7 AB agraveaza sd. hemolitic uremic (SHU)

Indicat:
Indicat:

Suspiciune de dizenterie bacteriana

Contact cu caz confirmat

confirmat de infectie cu Shigella spp.
Tratament

Etiologic Shigella:
Shigella:

Colistin 100.000 U/kg/zi

Acid nalidixic: 40 50 mg/kg/zi

Fluoroquinolone: 10 20 mg/kg/zi

Cefalosporine GII, GIII

Ampicilina, amoxicilia, furazolidonul, TMP-SMX tulpini sensibile

Tetraciclina copii mai mari de 7 ani.

Tratament

Etiologic Salmonella:
Salmonella:

Nu este recomandat tratamentul cu AB

Nou-nascut, sugar < 3 luni risc crescut de invazie si diseminare sistemica

Colistin 100.000 U/kg/zi

Acid nalidixic: 40 50 mg/kg/zi

Fluoroquinolone: 10 20 mg/kg/zi

Cefalosporine: GII, GIII 100 mg/kg/zi

Ampicilina: 100 200 mg/kg/zi

Tratament

Etiologic E. coli:
coli:

Nu este recomandat tratamentul cu AB infectia acuta cu E. coli enterohemoragic (EHEC - O157:H7) creste
riscul de SHU

Non-EHEC O157:H7 controversat, totusi indicat de multi autori:

Colistin 100.000 U/kg/zi

Acid nalidixic: 40 50 mg/kg/zi

Fluoroquinolone: 10 20 mg/kg/zi

Cefalosporine: GII, GIII 100 mg/kg/zi

Ampicilina. TMP-SMX cazuri sensibile

Tratament

Etiologic Campylobacter:
Campylobacter:

Formele de boala uoare sau medii nu necesita tratament antibiotic

Formele severe:

Macrolide (erito, claritro, azitromicina)

Fluoroquinolone s-a observat rezistenta

Cefalosporine GII, III

Tetracicline la copii mari

Ampicilina cazuri sensibile.

Tratament

Etiologic Yersinia:
Yersinia:

Autolimitanta la imunocompetenti

Cazuri severe:

Cefalosporine GII, GIII

TMP-SMX

Aminoglicozide

Tetracicline copii mari.

Tratament

Etiologic Clostridium difficile:

difficile:

Colita pseudomembranoasa post-antibiotice

Enterita post-antibiotice
Metronidazol: 10 20 mg/kg/zi
Vancomicina: 40 mg/kg/zi, 3-4 prize, 7 zile
Tupini sensibile: bacitracina, rifampicina, tetracicline, eritromicina.

Tratament

Etiologic Giardia:
Giardia:

Metronidazol: 10 20 mg/kg/zi

Furazolidon 6 mg/kg/zi

Tinidazol (Fasygin): 50 mg/kg/zi, doza unica

Albendazol (Zentel):

Copil < 2 ani, 200mg/zi, 5 zile

Copil > 2 ani, 400mg/zi, 5 zile

Profilaxie

Masuri generale:

Igiena individual

Igiena alimentar

Prepararea corect a alimentelor

Evitarea consumului de alimente crude

Surse curate de ap potabil (clorinare, control)

Colectarea corect a dejectelor i gunoaielor

Msuri de eliminare a insectelor i roztoarelor

Profilaxie

Masuri generale:

Excluderea purtatorilor din:

Sectoarele de activitate ce impun manipularea apei, alimentelor

Colectiviti de persoane (cmine, spitale, coli, grdinie, internate, etc.)

Educaie sanitar continu a populaiei

Msuri guvernamentale de educaie i sanitaie

Profilaxie

Rotavirus:

1982 vaccin viu atenuat heterolog (derivat din tulpina bovina) eficacitate 43-62%; abndonat in 1986

1998 Vaccinul tetravalent reasortant rhesus-uman RotaShield (Wyeth) abandonat in 1999

2001- trialuri clinice cu vaccinul viu oral pentavalent combinat bovin uman (G1, G2, G3, G4 si P1[8] protectie
fata de tipurile G care contin P1[8], inclusiv G9 RotaTeq (din februarie 2006 aprobat in SUA)

Vaccinul viu atenuat monovalent uman RV (G1P[8]) tulpina RIX 4414 (Rotarix)
Profilaxie

Vibrio cholerae:

Vaccin corpuscular inactivat

Administrate orala, s.c. sau i.m. 2 doze

Eficien: 50-60%, durata 6 luni.

Vaccin viu inactivat inginerie genetic

Vaccinuri sintetice polipeptide sintetice cu structura subunitii B

Shigella:

Vaccin viu atenuat, oral

Impiedic aparitia bolii dar nu i starea de purttor.