Sunteți pe pagina 1din 107

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU DIN BUCURETI

FACULTATEA DE MEDICIN
SPECIALIZAREA ASISTEN MEDICAL GENERAL

CHIRURGIE GENERAL I NURSING

Chirurgie general
ngrijirea calificat a bolnavului
n chirurgia general

NOTE DE CURS

Lector universitar Dr. GABRIEL VESELU, medic primar chirurg

COLABORATORI:

- Dr. IUSTINA VESELU PUSEL, medic rezident chirurgie,


Germania

- Dr. VESELU DOINA, medic primar ATI


Spitalul Clinic de Urgen de Copii Grigore Alexandrescu, Bucureti

CUPRINS:

pag.
2

1. Procesul de nursing n chirurgia general - date generale privind


nursingul n chirurgia general (Dr. G.V.) ..................................................

2. Monitorizarea bolnavului n urgenele chirurgicale (Dr. D.V.) ....................


3. Procesul de nursing n politraume, acordarea primului ajutor,

14

transportul pacienilor traumatizai (Dr. D.V.) .............................................

17

4. Procesul de nursing n abdomenul acut (Dr. G.V.) ....................................


5. Elemente de patologie a aparatului digestiv superior esofag

24

(traumatisme, esofagite, hernii hiatale, tumori benigne i maligne),


gastritele, ulcerul gastric i duodenal, refluxul gastro-esofagian
(Dr. G.V.) ..................................................................................................

29

6. Elemente de patologie a aparatului digestiv inferior apendicita,


elemente de patologie chirurgical a colonului, a rectului i a canalului
anal (Dr. I.V.P.) ..........................................................................................
7. Elemente de patologie a peretelui abdominal (Dr. G.V.) ...........................
8. Elemente de patologie a ficatului, tumori hepatice (Dr. G.V.) ....................
9. Litiaza cilor biliare extrahepatice (Dr. I.V.P.) ............................................
10. Elemente de patologie litiazic a aparatului urinar (Dr. G.V.) ..................
11. Elemente de patologie a aparatului genital (Dr. G.V.) .............................

41
66
70
86
89
95

Capitolul 1
PROCESUL DE NURSING N CHIRURGIA GENERAL

DATE GENERALE PRIVIND NURSINGUL N CHIRURGIA GENERAL


Introducere:
Procesul de ngrijire al bolnavilor a luat natere din timpuri strvechi, cnd
femeile i pansau brbaii rnii, rentori din rzboaie sau de la vntoare.
Pn la jumtatea secolului XX ngrijirile au depins de concepiile religioase.
Istoria profesiunii de ngrijire a bolnavilor ncepe cu nfiinarea primei coli de
ctre Florence Nightingale. Astfel, pentru prima oar n istoria ngrijirilor, practica
ncepe s se bazeze pe gndire, pe aspectele medicale, tehnice.
Definiia dat de OMS spune c nursingul este o parte integrant a sistemului
de ngrijire a sntii ce cuprinde:

promovarea sntii;

prevenirea bolii;

ngrijirea persoanelor bolnave (fizic, mental, psihic, handicapai) de


toate vrstele, n toate unitile sanitare, aezrile comunitare i n toate
formele de asisten social (1).

OMS precizeaz rolul nursei n societate i anume: Rolul nursei n societate


este s asiste indivizi, familii i grupuri, s optimizeze i s integreze funciile fizice,
mentale (psihice) i sociale, afectate semnificativ prin schimbri ale strii de
sntate.
Funciile asistentei medicale sunt de natur:

independent;

dependent;

interdependent.

Funcia de natur independent, asistenta particip din proprie iniiativ,


temporar sau definitiv la:
4

ngrijiri de confort, atunci cnd pacientul nu i poate ndeplini singur


anumite funcii;

stabilete relaii de ncredere cu persoana ngrijit i cu aparintorii;

transmite informaii pacientului, nvminte, ascult pacientul i l


susine;

este alturi de indivizi i colectivitate n vederea promovrii unor condiii


mai bune de via.

Funcia de natur dependent la indicaia medicului aplic metodele de


observaie, de tratament sau de readaptare, observ la pacient modificrile provocate
de boal sau tratament i le transmite medicului.
Funcia de natur interdependent asistenta colaboreaz cu ali profesioniti
din domeniul sanitar (educatori, psihologi, logopezi, profesori), social, educativ,
administrativ, etc i particip la activiti interdisciplinare (1).
Alte funcii:
a) funcia profesional este rolul cel mai important al asistentei, acela de a se
ocupa de pacient i a face pentru el ceea ce el nu poate face.
Funciile din codul asistentei medicale sunt:

promovarea i meninerea sntii;

prevenirea mbolnvirilor;

ngrijirea bolnavilor i recuperarea acestora.

b) funcia educativ rolul educativ reiese din relaiile pacient-asistent i din


relaiile de munc cu personalul din subordine, practicani, studeni (educarea
personalului de nursing).
c) funcia economic de gestionare gestionarea serviciului, organizarea
timpului, precizarea prioritilor de aprovizionare.
d) funcia de cercetare asistenta, ca participant n echipa de cercetare,
alturi de medic, are atribuia de identificare a domeniilor de cercetare de nursing (1).
Domenii de activitate pentru asistenta generalist cu pregtire pluridisciplinar:

servicii de sntate staionar, ambulatoriu;

nvmnt, cultur;

educaie, cercetare;

alimentar, igienic;

social, economic, administrativ.


5

Locul de munc:
1) n comunitate i ambulatoriu:

dispensar urban, rural;

policlinic;

coli, grdinie, cree, leagne;

cmine de btrni;

2) n staionar secii de boli interne, chirurgie, pediatrie, obstetric-ginecologie etc);


3) inspectoratele de poliie sanitar igien.
ngrijirile primare de sntate:
Prin ngrijiri primare de sntate nelegem: ngrijiri eseniale de sntate,
accesibile tuturor persoanelor i familiilor din comunitate, prin mijloace ce le sunt
accesibile, cu participarea acestora i la un pre de cost accesibil comunitii i rii.
ngrijirile primare de sntate acoper trei niveluri de intervenie:

ngrijiri de prevenie primar;

ingrijiri de prevenie secundar;

ngrijiri de prevenie teriar;

ngrijiri de nivel 4 n cazul bolilor terminale.

Prin prevenie primar se nelege meninerea i promovarea sntii, precum


i prevenirea mbolnvirilor prin educaie sanitar, vaccinri, profilaxia unor boli.
Prevenia secundar are rol curativ i anume tratarea bolilor i prevenirea
agravrii sau apariia complicaiilor. Rolul asistentei este de a descoperi la timp
problemele prin vizite acasa, n comunitate, prin controale periodice.
Prevenia teriar urmrete recuperarea. Rolul asistentei este s susin
persoana ngrijit pentru a se adapta la diverse dificulti cauzate de problemele de
sntate, precum i la recuperarea pacientului.
Competena asistenei medicale presupune cunotine i elemente de
competen:

cunoaterea unui model conceptual de ngrijire (nursing);

cunotine acumulate;

cunoaterea demersului tiinific.

Un model conceptual este un ansamblu de concepte, o imagine mental care


favorizeaz reprezentarea realitii. Modelul conceptual este o dimensiune esenial
de baz care ne permite s aplicm filozofia privind ngrijirile. Definirea cadrului
conceptual presupune urmtoarele elemente:

scopul profesiei;

elul activitii (beneficiarul);

rolul su;

dificulti legate de pacienii de care se ocup (lipsa de for fizic,


voin sau lipsa de cunotine);
natura interveniei acordat pacientului (de nlocuire, suplinire,

ajutare, ntrirea forei);

consecinele acestei aciuni.

Cunotiinele acumulate: tiinifice, tehnice, relaionale, etice, legislative ajut


asistenta s stabileasc relaii cu pacienii, s colaboreze cu anturajul pacientului, s
lucreze ntr-o echip multidisciplinar i n comunitate.
Demersul tiinific este un instrument de investigaie, de analiz, de
interpretare, de planificare i de evaluare a ngrijirilor (nursingului) (1).
Componentele eseniale ale unui model conceptual sunt urmtoarele:

postulate;

valori;

elemente scopul profesiei;

elul activitii (beneficiarul);

rolul activiti;

dificulti ntlnite de pacient;

intervenia acordat;

consecinele.

Postulatele sunt suportul teoretic i tiinific al modelului conceptual.


Sunt ase elemente care dau sens vieii profesionale:
1) scopul profesiei este de-a ajuta pacientul s-i conserve sau s-i
restabileasc independena sa, n aa fel nct s poat s-i satisfac nevoile prin el
nsui, de a favoriza vindecarea pacientului, sau de a asista muribundul spre un
sfrit demn;
2) obiectivul activitii profesionale este beneficiarul, adic persoana sau
grupul de persoane spre care se ndreapt activitatea;
7

3) rolul profesiei rolul social rolul asistentei este de suplinire a dependenei


(ceea ce nu poate s fac persoana);
4) sursa de dificultate dificultile pacientului care fac ca acesta s nu poat
rspunde la una din nevoile sale i care sunt cauzate de o lips de for, de voin, de
cunotine;
5) intervenia aplicat persoanei asistenta nu trebuie s piard din vedere
omul n globalitatea sa. Asistenta va ajuta la creterea independenei persoanei;
6) consecinele rezultatele obinute ameliorarea dependenei sau
ctigarea independenei, ceea ce reprezint atingerea scopului (1).
Nevoile fundamentale:
Asistenta trebuie s tie c o nevoie fundamental este o necesitate vital,
esenial a fiinei umane pentru a-i asigura starea de bine, n aprarea fizic i
mental.
Cele 14 nevoi fundamentale sunt:
1 - a respira i a avea o bun circulaie;
2 - a bea i a mnca;
3 - a elimina;
4 - a se mica i a avea o bun postur;
5 - a dormi i a se odihni;
6 - a se mbrca i a se dezbrca;
7 - a-i menine temperatura corpului n limite normale;
8 - a fi curat, ngrijit, a-i proteja tegumentele i mucoasele;
9 - a evita pericolele;
10 - a comunica;
11 - a aciona conform propriilor convingeri i valori, a practica religia;
12 - a fi preocupat n vederea realizrii;
13 - a se recrea;
14 - a nva cum s-i pstrezi sntatea.

O alt clasificare mparte nevoile n 5 categorii:


1 - Nevoi fiziologice a mnca, a bea, a te odihni, a comunica, a te distra, a
elimina, absena durerii, anularea suferinei, nevoia de aer, ap, etc;

2 - Nevoia de siguran se manifest n cazul agresiunii externe, cum ar fi


pierderea locului de munc, schimbarea mediului, oraului, catastrofe,
rzboi;
3 - Nevoia de apartenen de a stpni situaiile, nevoia de a aparine unui
grup, de a fi recunoscut i acceptat de ctre grup;
4 - Nevoia de recunoatere de iubire, de recunotiin, de stim, de recunoaere a statutului, a competenei, de respect;
5 - Nevoia de realizare realizarea personalitii, autodepirea, creativitatea
(1).
Nevoia de a respira - a respira reprezint nevoia fiinei umane de a capta
oxigenul din mediul nconjurtor, necesar proceselor de oxidare din organism i de a
elimina bioxidul de carbon rezultat din arderile celulare.
Etapele respiraiei:

ventilaia reprezint ptrunderea aerului cu oxigen n plmni i


eliminarea aerului ncrcat cu CO2.

difuziunea gazelor este procesul prin care O 2 din alveolele


pulmonare trece n capilarele perialveolare i CO 2 din capilare trece n
alveolele pulmonare.

etapa circulatorie const n conducerea O 2 prin vasele arteriale la


esuturi i a CO2 adus de la esuturi, prin vasele venoase, la plmni, pentru
a se elimina.

Factorii care influeneaz satisfacerea nevoii de a respira:

biologici: vrsta (la copii numrul de respiraii pe minut este mai


mare ca la adult), sexul (la femei frecvena respiraiilor este la limita maxim,
la brbai la limita minim), statura (la persoanele mai scunde numrul de
respiraii pe minut este mai mare ca al persoanelor mai nalte, alimentaia
influeneaz meninerea umiditii cilor respiratorii;

psihologici emoiile influeneaz frecvena i amplitudinea


respiraiei la fel ca rsul i plnsul;

factorii ambientali mediul ambiant (procentajul adecvat de O 2 din


aerul atmosferic (21%) favorizeaz respiraia, umiditatea aerului inspirat de
50-60% creaz un mediu confortabil (1).
9

Independena i dependena n satisfacerea nevoilor fundamentale


Independena reprezint satisfacerea uneia sau mai multor nevoi prin aciuni
proprii, ndeplinite de persoana nsui. Pentru copii, independena se consider i
atunci cnd nevoile sunt ndeplinite cu ajutorul altora (de ctre alii) n funcie de faza
de cretere i de dezvoltare a copilului. De exemplu o persoan este independent
dac folosete n mod adecvat, fr ajutorul altei persoane, un aparat, un dispozitiv, o
protez auditiv, ocular, dentar, crj, sac de stomie, membru artificial, etc.
Dependena este incapacitatea persoanei de a ndeplini singur, fr ajutorul
altei persoane, aciuni care s-i permit un nivel acceptabil n satisfacerea nevoilor
astfel nct s fie independent. Astfel, incapacitatea unei persoane de a-i proteja
tegumentele, ce duce la leziuni sau incapacitatea de a comunica poate produce
izolare social.
Dependena este moderat sau total, temporar sau permanent.
Evaluarea gradului de dependen a pacientului folosete n vederea acordrii
ngrijirilor i se face pentru una sau mai multe nevoi nesatisfcute, acordnd un
punctaj de la 1 la 4.
Tipuri de dependen - potenial, actual, descrescnd, permanent.
Dependena potenial (Ex: la un pacient subalimentat, imobilizat la pat, pot
aparea rni prin presiune = escare) prin prevenire se poate evita aceast
dependen.
Dependena actual (prezent) caz n care msurile sunt corective.
Dependena descrescnd atunci cnd dependena pacientului se reduce,
este n descretere, astfel rolul asistentei este de a susine progresul i a ajuta
pacientul s-i regseasc gradul de autonomie.
Dependena permanent, sau cronic (Ex: paraplegie) cnd asistenta trebuie
s suplineasc ceea ce pacientul nu poate face independent i s-l ajute s se
adapteze n limitele existente (1).
Sursele de dificultate sunt obstacole n calea satisfacerii uneia sau mai
multor nevoi fundamentale. Ele pot fi cauzate de:

factori de ordin fizic, fie intrinseci, de la individ (paralizie, dureri


articulare, infecii, etc) sau factori extrinseci (sonda nazo-gastric, sonda
vezical, pansamentul compresiv, imobilizarea).

factori de ordin psihologic ce cuprind sentimente i emoii i care


pot influena satisfacerea unor nevoi fundamentale (tulburri de gndire,
10

anxietate, stres) i care pot afecta nevoile (anxietatea poate cauza


hiperventilaie, anorexie, diaree, perturbarea capacitii de comunicare).

factori de ordin social (omaj, schimbarea locului de munc) care pot


influena calitatea vieii i pot fi surse de stres, depresie, malnutriie, etc.

factori de ordin spiritual ce au repercursiuni asupra persoanelor


vrstnice sau asupra muribunzilor (elemente filozofice, religioase, etc).

factori legai de lipsa de cunotiine asistenta poate ajuta pacientul


n acumularea unor cunotiine legate de starea de sntate i boal,
cunoaterea mediului social etc) (1).

Procesul de ngrijire comport cinci etape:


1 - culegerea de date;
2 - analiza i interpretarea datelor;
3 - planificarea ngrijirilor;
4 - realizarea interveniilor;
5 - evaluarea.
Culegerea de date este prima etap a procesului de ngrijire, este un proces
continuu, astfel c pe tot parcursul muncii sale, asistenta nu nceteaz s observe, s
ntrebe i s noteze datele privind pacientul. Culegerea de date permite asistentei s
s stabileasc aciunile de ngrijire.
Tipuri de date culese:

date obiective observate de asistent despre pacient;

date subiective expuse de pacient;

date coninnd trecutul medical al pacientului;

date coninnd informaii actuale;

date legate de viaa pacientului, de obiceiurile sale, de anturajul su


sau de mediul nconjurtor.

Informaiile culese referitoare la pacient sunt de dou feluri:

date relativ stabile - generale: vrst, sex, stare civil, etc;

individuale: ras, religie, limb, cultur, ocupaie;

obiceiuri: alimentaie, ritm de via;

evenimente legate de sntate: boli anterioare, sarcini, intervenii


chirurgicale, accidente;
11

elemente fizice: grup sangvin, deficiente senzoriale, proteze, alergii;

reeaua de susinere a pacientului: familie, prieteni.

date variabile - legate de starea fizic a pacientului (temperatura,


tensiunea arterial, funcia respiratorie, apetit sau anorexie, diurez, scaun,
micarea, oboseal, durere, reacii alergice, etc). De asemenea se obin date
legate de condiiile psihologice: anxietate, stres, confort, stare depresiv,
stare de contien, grad de autonomie, capacitatea de comunicare.

Surse de informaie: direct - pacientul, indirect familia, anturajul, echipa


medical, dosarul medical.
Mijloacele de a obine informaii: observarea pacientului, interviul pacientului,
consultarea surselor secundare (1).

observarea este elementul principal pe care l folosete asistenta pe


parcursul activitii utiliznd organele de sim: vederea, auzul, atingerea,
mirosul. Asistenta trebuie s se fereasc de subiectivism, judeci
preconcepute, rutin i superficialitate, lipsa de concentrare i continuitate.

interviul este dialogul cu pacientul, se desfoar n intimitate,


permite depistarea nevoilor nesatisfcute ale persoanei. Interviul trebuie
efectuat n momentul oportun pentru bolnav, s respecte ora de mas,
momentele de oboseal sau de repaus. n timpul interviului asistenta trebuie
s menin contactul vizual cu pacientul, s aib o expresie mimic senin,
chiar surztoare uneori, limbaj care s dovedeasc pacientului dorina de al asculta. Asistenta trebuie s posede abiliti n a pune ntrebri adecvate,
abiliti n a face o sintez din spusele pacientului, capacitatea de a face o
ascultare activ prin reformularea coninutului a ceea ce afirm pacientul.

Interviul se desfoar n etape i anume:

nceperea interviului: asistenta i prezint numele, funcia, explicnd


scopul interviului i asigurarea c acesta este confidenial;

desfurarea interviului: asistenta pune ntrebri deschise (spuneimi despre problema care v-a adus la spital), sau ntrebri nchise la care
pacientul rspunde prin da sau nu;

concluzia interviului: v mulumesc c mi-ai rspuns la la aceste


ntrebri, am neles care sunt problemele dvs. (1).
12

Analiza i interpretarea datelor


Analiza datelor se face prin: examinarea datelor, clasificarea datelor, stabilirea
problemelor de ngrijire. Interpretarea datelor nseamn a explica originea sau cauza
problemei de dependen.
Analiza

interpretarea

datelor

vor

conduce

asistenta

la

stabilirea

diagnosticului de ngrijire. Dificultati n analiza i interpretarea datelor provin din


numrul mare de date culese, din varietatea surselor de informaii (pacient, familie,
echipa de ngrijire, etc) sau din caracterul adesea urgent i grav al situaiei.
Diagnosticul de ngrijire este o form simpl i precis care descrie
rspunsul persoanei sau grupului la o problem de sntate. n 1990 a fost adoptat
oficial definiia diagnosticului de ngrijire (de nursing) de ctre Adunarea General
(ANADI): Enunul unei judeci clinice asupra reaciilor la problemele de sntate
prezente sau poteniale, la evenimentele de via ale unei persoane, ale unei familii
sau ale unei colectiviti.
Componentele diagnosticului de ngrijire:
prima parte a diagnosticului const n enunul problemei, care

exprim o dificultate trit de persoan, un comportament sau o atitudine


nefavorabil sntii sau satisfacerii nevoilor sale. Dup culegerea datelor,
asistenta poate s trag o concluzie, explicnd situaia i definind problemele.
De exemplu alterarea strii de contien, atingerea integritii pielii, alterarea
integritii fizice, alterarea mobilitii fizice, alterarea eliminrii intestinale
ocluzie.
a doua parte a diagnosticului este constituit din enunul cauzei

etiologia problemei, adic a sursei de dificultate o piedic (obstacol) n


satisfacerea unora sau mai multor nevoi fundamentale.
Exist trei tipuri de diagnostice de ngrijire:
diagnostic actual cnd manifestrile de dependen sunt prezente,

obser-vabile;
diagnostic potenial cnd o problem poate surveni, dac nu se

previne;

diagnostic posibil descrie o problem a crei prezen nu este

sigur.

13

Capitolul 2
MONITORIZAREA PACIENTULUI
N CHIRURGIE I TERAPIE INTENSIV

A monitoriza = msura de urmrire, de supraveghere a unor activiti sau a unor


parametri;
Monitor = cel care urmrete, supravegheaz, instrument de urmrire.
Msurarea pulsului poate fi fcut la oricare arter accesibil palprii i care
poate fi comprimat pe un dur osos, de exemplu a.radial; pacientul trebuie s fie n
repaus fizic i psihic de cel puin 5-10 minute. Palparea pulsului se face cu vrful
degetelor index, mediu i inelar de la mna dreapt; se va exercita o uoar presiune
asupra peretelui arterial, pn la perceperea zvgniturilor pline ale pulsului. Pulsul
arterei femurale se palpeaz n partea superioar a triunghiului lui Scarpa, sub
arcada crural. Pulsul arterei temporale superficiale se ia deasupra i n afara
unghiului temporal al fantei palpebrale, la o distan de 3-4 cm de aceasta (5).
Frecvena pulsului, la adultul sntos, este de 70-80 pe minut. Pulsul se
accelereaz n caz de efort fizic sau psihic. Pulsul tahicardic este dat de cauze
cardiace sau extracardiace (febra). Ritmicitatea pulsul este uniform, pauzele ntre
pulsaii sunt egale. Dac pulsaiile nu sunt uniforme i sunt separate de distane
inegale, pulsul este aritmic. Volumul sau amplitudinea pulsului poate fi mare (cnd
inima lucreaz energic) sau mic (n tahicardie cnd umplerea diastolic nu este
eficient) (5).
Monitorizarea cardio-circulatorie:
Monitorizarea tensiunii arteriale:
Msurarea indirect a tensiunii arteriale (metode neinvazive), tehnica indirect de
msurare a TA const n identificarea cu ajutorul sfigomomanometrului, a presiunii
necesare ntreruperii fluxului sangvin ntr-o arter periferic important. O manet
pneumatic este poziionat pe traiectul unei artere periferice (de obicei artera
humeral), care se umple cu aer pn la o presiune mai mare dect presiunea
14

sangvin sistolic. Cu ajutorul unei valve, aerul din manet este evacuat, iar cu
ajutorul a diferite tehnici se msoar tensiunea sistolic i diastolic (4). Prin
auscultarea zgomotelor Korotkoff, ce reprezint poriunea audibil a vibraiilor arteriale
cu acelai nume, sesizate n timpul evacurii progresive a aerului din maneta
aparatului de msurare. Metoda poate fi executat n tehnica manual, perceperea
zgomotelor fcndu-se cu stetoscopul, sau n tehnica automat, cu dispozitive care
proceseaz semnalul fizic cu ajutorul unor traductori electronici montai n manet.
Metoda oscilometric, ce msoar TA prin aprecierea amplitudinii undei
pulsatile a coloanei de snge btaie-cu-btaie", a diferenei ntre linia de baz i
maximul de amplitudine al undei ori prin analiza timpului integral de parcurgere a
traseului arterial de sub manet de ctre unda oscilometric.
Metoda palpatorie - prin detectarea undelor de puls aprute distal de maneta
aparatului prin palpare manual sau cu traductori n msurarea automat, de regul la
artera radial. Metoda cu infrasunete - deceleaz schimbrile n spectrul energiei de
joas frecven a zgomotelor Korotkoff (sub 50 Hz);
Metoda cu ultrasunete - cu detecia ultrasonic a - fluxului sangvin i a micrilor peretelui arterial, distal de maneta aparatului (4).
Msurarea direct a tensiunii arteriale (metode invazive):
Tehnicile directe de msurare a TA au un numr de avantaje fa de
sfigmomanometrie, fiind folosite n special n cazul anesteziei la bolnavi instabili
hemodinamic. Analiza vizual a undelor puls-presiune pe display-ul monitorului i
nregistrarea lor grafic ofer o serie de informaii privind contractilitatea miocardic,
volumul-btaie, rezistena vascular sistemic i volumul sangvin circulant. Tehnica
de msurare direct a TA implic practicarea unei puncii arteriale i folosirea unui
echipament specializat. Cele mai accesibile artere pentru cateterizare percutant sunt:
a. radial, a. brahial, a. axilar, a. dorsal a piciorului, a. femural, a. temporal
superficial. Dintre acestea cea mai folosibil n este a. radial.
Monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC):
Presiunea venoas central este presiunea sangvin msurat la jonciunea
dintre vena cavi atriul drept. La subiecii normali, aflai n decubit dorsal, valoarea
medie a PVC este aceeai n atriul drept, cava superioar i cava inferioar deasupra
diafragmului. Msurarea PVC este indicat n intervenii chirurgicale la care se
anticipeaz variaii mari ale volumului sangvin, bolnavi hipovolemici, ocai sau
politraumatizai (4).
15

Monitorizarea activitii cardiace (ECG):


Electrocardiograful (ECG) este un monitor indispensabil supravegherii oricrui
bolnav critic. Supravegherea activitii electrice a inimii este una din condiiile
obligatorii ale unei monitorizri intraanestezice corecte. Este o metod neinvaziv i informativ asupra ritmului cardiac i al condiiilor de irigaie miocardic.

Monitorizarea respiratorie:
Respiraia n mod normal se face linitit, fr efort, frecvena normal este de
16-20 pe minut.
Dispneea respiraia grea. Terminologia folosit tahipnee sau polipnee
(dispneea cu accelerarea ritmului respirator), bradipnee dispneea cu rrirea ritmului
respirator, dispneea de efort, dispneea de decubit, dispneea paroxistic (apare n
accese repetate, att ziua ct i noaptea).
Pulsoximetria vizualizeaz concentraia de O2 (O2 n snge este legat de
hemoglobina i numai o mic parte dizolvat n plasm). Principiul de funcionare a
pulsoximetrului se bazeaz pe spectrofotometrie i legea lui Bees, msurnd modificrile de absorbie a luminii de ctre dou forme de hemoglobina: oxigenat i redus.
Valorile SaO2 cuprinse ntre 94-100%, reflect o saturaie optim a Hb n O 2, valorile
de 93-88% definesc hipoxemia uoar, cele de 88-83% hipoxemia medie, iar cele mai
mici de 83% hipoxemia grav.
Monitorizarea bioxidului de carbon:
Concentraia CO2 n aerul expirat se msoar cu ajutorul capnografului.
Principiul de msurare este identic cu cel folosit i n pulsoximetrie i anume
spectrofometria.
Monitorizarea temperaturii:
Temperatura omului este ntre 36-37 grade Celsius. Organele principale ale
termogenezei sunt muchii i ficatul. Msurarea temperaturii se face cu termometrul,
naintea acestuia aprecierea se fcea prin palpare cu dosul minii care are
sensibilitate mai mare fa de variaiile de temperatur. Msurarea se face n axil, n
plica inghinal, n gur, n vagin sau rect. Temperatura subfebril 37-38C, febra
moderat 38-39C, febra ridicat 39-41C, hiperpirexie 41-42C (5).

16

Capitolul 3
PROCESUL DE NURSING N POLITRAUMATISME,
ACORDAREA PRIMULUI AJUTOR,
TRANSPORTUL PACIENILOR TRAUMATIZAI

Politraumatismele sunt afeciuni traumatice, n care leziunile periferice (fracturi,


plgi ntinse, arsuri) sunt asociate cu leziuni viscerale ce pot determina tulburri ale
funciilor vitale. Acestea sunt consecinele unor accidente grave de circulaie, de
munc sau urmarea unor catastrofe naturale (cutremure, inundaii, surpri de
terenuri) sau a folosirii armelor clasice, a mijloacelor de nimicire n mas (2).
Accidentele de circulaie constituie cauza a peste 50% din totalul politraumatismelor, dup care urmeaz celelalte tipuri de accidente: de munc, de sport, casnice, agresiuni.
Politraumatismul este cea mai frecvent cauz de deces pn la vrsta de 40
de ani.
Pentru o intervenie terapeutic eficient la politraumatizai trebuie stabilit un
bilan lezional.
Exist patru regiuni anatomice principale care pot fi afectate de agentul
traumatic i anume:

extremitatea cefalic (neuro i viscerocraniul) notat cu litera C

toracele T

abdomen A

aparatul locomotor L care cuprinde: membrele, coloana vertebral i


bazinul (2).

Politraumatismele pot afecta dou, trei sau patru regiuni anatomice:

asocierea

craniu-torace

determin

foarte

des

insuficien

respiratorie;

asocierea craniu-abdomen pune probleme dificile de diagnostic,


leziunile viscerelor interne avnd tabloul clinic mascat;
17

asocierea craniu-aparat locomotor majoreaz suferina sistemului

nervos central.
Prognosticul politraumatismului se agraveaz n msura n care exist asocieri
trilezionale: cap-torace-abdomen; cap-torace-aparat locomotor, fiind obligatorie ierarhizarea conduitei terapeutice de urgen ncepnd de la locul accidentului, n timpul
transportului, la camera de gard a spitalului, n salon.
Msuri de urgen la locul accidentului i pe care poate s le ia cadrul mediu:

crearea unui baraj de securitate pentru a putea acorda primele


ngrijiri n condiii bune;

evaluarea rapid a situaiei printr-o prim inventariere a leziunilor i


alterrii funciilor vitale;

stabilirea prioritilor de prim ajutor;

Urgena I cuprinde:

stopul cardiorespirator;

hemoragiile mari, care nu pot fii oprite cu garou (hemoragiile


organelor interne);

Urgena II:

hemoragiile arteriale care pot fi oprite cu garou;

amputaiile de membre;

plgile mari abdominale;

traumatizai care i-au pierdut cunotiina;

Urgena III:

traumatismele cranio-cerebrale;

traumatismele vertebro-bazilare i de bazin;

fracturi deschise, plgi profunde;

Urgena IV:

ceilali traumatizai contieni, cu leziuni superficiale, cu diverse


fracturi i care se pot temporiza.

Transportul politraumatizatului la cea mai dotat unitate spitaliceasc. n timpul


transportului, politraumatizatul se afl n permanent supraveghere a cadrelor
medicale pentru a putea interveni eficace cnd apar agravri ale strii acestuia.
Transportul politraumatizatului cuprinde:

pregtirea politraumatizatului pentru transport;


18

ncrcarea acestuia pe o targ sau pe un mijloc improvizat i apoi pe

mijlocul de transport;
poziionarea accidentatului pe targ n concordan cu leziunile

suferite (2):
a.

poziie n decubit dorsal la accidentaii contieni, suspeci


de fractur a coloanei vertebrale sau a bazinului;

b.

poziie ridicat a capului la accidentai contieni i fr


semne de oc cu fracturi deschise ale craniului;

c.

poziie Trendelenburg inversat cu nclinarea maxim la


10-15 grade la accidentaii cu fracturi ale bazei craniului;

d.

poziie Trendelenburg cu nclinare maxim la 10-15 grade


la acidentaii n stare de oc;

e.

poziie n decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la


accidentaii n n stare de oc prin hemoragie;

f.

poziie semieznd (Fowler) la accidentaii cu lenziuni


abdominale;

g.

poziie n decubit ventral la accidentaii cu leziuni


craniofaciale;

h.

poziie n decubit lateral la accidentaii n stare de com.

Transportul trebuie s fie rapid i netraumatizant, politraumatizatul este


supravegheat permanent iar dac este cazul se continu msurile de resuscitare sau
de combatere a ocului prin: oxigenoterapie, protezare orofaringian (pipa Guedel),
aspirarea secreiilor, ventilare asistat, administrare de analgetice i sedative, perfuzii
cu substitueni sau soluii cristaloide (2). Este de preferat ca transportul s se fac cu
ambulana oricrui alt mijloc de transport chiar cu pierderea unui timp pn la sosirea
acesteia.
Rapiditatea i competena cu care se intervine i se transport bolnavul scad
mortalitatea politraumatizailor.
Reanimarea bolnavilor se desfoar n dou etape:
Etapa I cuprinde:

asigurarea schimburilor gazoase pulmonare prin manevrele de


resuscitare respiratorie;

restabilirea i meninerea funciei circulatorii;


19

oprirea hemoragiei.

Etapa II cuprinde aciunile care pot fi executate dup restabilirea n limite


normale a funciilor respiratorii i hemodinamice.
Inventarul lezional al politraumatizatului se face parcurgnd toate regiunile
anatomice prin inspecie. n funcie de gravitatea leziunilor se face o ierarhizare a
gravitii i se vor aplica soluii diferite. Astfel:

politraumatismele

craniu-torace,

prioritatea

reprezint

asigurarea unei ventilri corespunztoare, a unei liberti a cilor aeriene


superioare. Gesturile salvatorilor nu trebuie s duc la agravarea unor
leziuni ale pleurei sau plmnului;

politraumatizaii

craniu-abdomen

dificultatea

const

recunoaterea leziunilor viscerelor abdominale, ce au un tablou clinic


mascat, hemoragia intraperitoneal genereaz ocul, i lipotimia;

politraumatizatul torace - abdomen sau torace - aparat locomotor, se


ncepe cu primul ajutor pentru leziunile toracice;

asocierea leziunilor tri- sau cvadriregionale necesit reanimare


energic.

La spital, n camera de gard, rolul cadrului mediu este de a asigura n


continuare toate msurile de urgen luate pe timpul transportului precum i cele
indicate de medicul de la camera de gard. Cadrul mediu recolteaz snge pentru
analize de laborator indicate de medic, pregtete bolnavul din punct de vedere al
asigurrii igienei, la nevoie execut tehnici de mic chirurgie, imobilizeaz fracturi
mpreun cu medicul (2).
ocul traumatic:
ocul este o grav tulburare funcional a ntregului organism, ca rspuns la
aciunea unui agent agresiv, n urma cruia se instaleaz anoxia esuturilor i
acumularea produilor de catabolism. Semnele ocului:

bolnavul st n decubit dorsal, nemicat, inert, somnolent;

facies palid, acoperit de transpiraii reci, cu privirea n gol, ochii


ncercnai i nfundai n orbite;

buze uscate, cianotice;

tegumente reci i palide, marmorate, acoperite de transpiraii


vscoase, reci;
20

cianoza patului unghial;

tahicardie peste 100 pe minut pulsul;

hipotensiune arterial;

polipnee superficial (dispnee cu tahipnee i bti ale aripilor


nasului);

oligurie pn la anurie.

ocul traumatic imediat postagresional este un oc compensat, asimptomatic,


nemanifest clinic. Este faza n care organismul prin mecanisme de aprare i
compensare menine o perioad de timp (de la 15 minute, 45 de minute, pn la 3-4
ore) un echilibru care mpiedic apariia ocului decompensat. nc din aceast faz
se ncep msuri de ajutor, pretratamentul ocului (2).
Conduita de urgen n ocul traumatic msuri de ordin general:

nlturarea factorului ocogen: eliberarea victimei de sub aciunea


agentului traumatizant;

aprecierea rapid a strii funciilor vitale: se va evalua rapid pulsul la


arterele mari (carotid i femural); prezena i eficiena micrilor
respiratorii, permeabilitatea cilor aeriene, administrarea de O 2 pe sond
nazofaringian;

evaluarea rapid a leziunilor, examinarea craniului, toracelui, a


abdome-nului i a membrelor;

nu se administreaz nimic pe gur n oc pacienilor.

Pretratamentul n ocul traumatic se aplic imediat dup agresiune, la locul


accidentului i se va menine pe timpul transportului i const n:

puncionarea unei vene cu ac de calibru mare;

recoltarea sngelui necesar examenelor de laborator;

refacerea volemiei este o indicaie de obligatorie de prim urgen.

ngrijirea plgilor la locul accidentului:

splarea, dezinfecia plgilor cu iod i alcool, acoperirea plgilor cu


pansa-mente sterile n scopul prevenirii infeciei;

se administreaz analgetice, sedative;

21

nu se exploreaz plaga la locul accidentului cu nici un fel de obiect,


nu se extrag fragmente osoase (n cazul fracturilor deschise), nu se
ndeprteaz esuturile sfacelate (2).

Resuscitarea cardio respiratorie:


Oprirea respiraiei (stopul respirator) i oprirea inimii (stopul cardiac) duc la
stopul cardio-respirator care corespunde cu moartea clinic. Oprirea respiraiei fr
oprirea inimii, cu puls prezent la artera carotid, permite in aproximativ 3-12 minute ca
reanimarea respiratorie s aib succes (C. Ionescu citat de 2).
Moartea clinic ncepe odat cu stopul cardiac care determin i oprirea
circulaiei cerebrale. Semnele clinice n stopul cardiorespirator sunt:

pierderea contienei;

oprirea micrilor respiratorii toracice i abdominale;

ncetarea btilor inimii (se ascult n partea stng a toracelui sub


mamelon);

absena pulsului la artera carotid;

paloare axtrem, sau cianoza tegumentelor;

midriaz bilateral;

relaxarea musculaturii inclusiv sfinctere, cu pierderea necontrolat


de urin i materii fecale.

Reanimarea respiratorie comport anumite manevre i anume:


a) eliberarea cilor aeriene superioare (gur, nas, orofaringe, dac exist
condiii tehnice) i a celor inferioare, subglotice: laringe, trahee, bronhii, dac exist
specialitii i trusele adecvate. Eliberarea cilor aeriene este uneori suficient pentru
ca victima s-i reia respiraia, fr s fie nevoie de respiraie artificial. Aceaste se
poate obine prin:

hiperextensia capului i luxaia anterioar a mandibulei mpreun cu


baza limbii pentru a degaja orificiul glotic (dac accidentatul nu are fractur
de coloan cervical;

curirea orofaringelui, aspiraia i introducerea unei pipe Guedel.

b) poziiile n care putem aeza bolnavul: decubit lateral, ofer cea mai bun
securitate pentru bolnav. Manevra este contraindicat n fracturi de coloan sau
leziuni ale peretelui toracic (2).

22

c) tehnica respiraiei artificiale gur la gur: dup hiperextensia capului,


eliberarea cilor respiratorii superioare i luxarea mandibulei (propulsia) se continu
prin aplicarea a patru degete de la ambele mini pe unghiul mandibulei iar degetul
mare pe brbie i se proiecteaz mandibula nainte, se penseaz nasul.
Salvatorul trage aer profund n piept (inspir profund), si reine respiraia, aplic
gura deschis peste gura ntredeschis a victimei i insufl cu putere aerul din
plmnii si n cile respiratoriiale victimei(T.Ionescu citat de 2). Se repet manevra
de 14-16 ori pe minut. n tot acest timp se privete toracele victimei pentru a observa
reluarea respiraiei i eficiena acesteia. Cnd nu se poate face respiraia gur la gur
(gura victimei nu poate fi deschis, fractur de mandibul, leziuni ale cavitii bucale),
se va practica respiraia gur la nas.
Respiraia artificial se poate executa gur la masc, gur la sond sau cu
balon Ruben. Respiraia artificial se execut pn la reluarea micrilor respiratorii
spontane eficiente sau pn la unitatea spitaliceasc unde se poate institui ventilaia
mecanic controlat.
Reanimarea stopului cardiac se face obligatoriu i paralel cu respiraia
artificial, deoarece stopul cardiac este urmat de stopul respirator n 20-30 de
secunde (2). Dup constatarea opririi cordului, prima msur este masajul cardiac
extern, combinat cu respiraia artificial.
Se aaz victima n decubit dorsal pe un plan dur (sol, duumea), dac este n
pat se va introduce o scndur dedesubtul toracelui. Reanimarea se va ncepe cu
stimularea inimii prin aplicarea unei singure lovituri n regiunea precordial de la 2030 cm care poate acciona ca un stimul al activitii cardiace.
Dac inima nu pornete sponten se va trece la respiraie gur la gur i masaj
cardiac extern. Acesta const n comprimarea ritmic a sternului n 1/3 inferioar
aproximativ 5-6 compresiuni, dup care se va trece la o respiraie gur la gur. Astfel
se obine un ritm de 14-16 respiraii pe minut i 60-70 compresiuni sternale pe minut.
Tehnica masajului cardiac extern:
se aplic transversal podul palmei uneia dintre mini (stnga) pe 1/3

inferioar a sternului, iar palma dreapt se suprapune perpendicular pe


prima;

cu ambele mini suprapuse, cu braele ntinse, salvatorul execut


presiuni ritmice asupra sternului n plan vertical, astfel ca sternul s fie
comprimat aproximativ cu 5-6 cm;
23

nu se vor comprima coastele ce se pot rupe, dup comprimare

sternul i revine n poziia iniial, fr s se ridice minile de pe acesta (2).


n situaia unui singur salvator se fac dou insuflaii urmate de 12-14 insuflaii.
Atunci cnd sunt doi salvatori, vor face o insuflaie, urmat de 5 compresiuni sternale.
La copii se comprim cu o singur mn.
Dac aceste manevre sunt eficiente va aprea pulsul la arterele mari (carotid,
femural), dispare midriaza bilateral, reapare reflexul fotomotor, tegumentele ncep s
se recoloreze. Masajul cardiac extern trebuie executat pn la reluarea btilor inimii,
astfel c dac dup 50-60 de minute nu se obine un rspuns, manevrele trebuie
ntrerupte.
Masajul cardiac extern este contraindicat n leziuni grave ale peretelui toracic
cu fracturi de coaste, hemoragie masiv intrapericardic i tamponada inimii, precum
i n embolia gazoas (2).

Capitolul 4
PROCESUL DE NURSING N ABDOMENUL ACUT

a) Ocluzia intestinal este oprirea complet i persistent a tranzitului


intestinal care are drept urmare imposibilitatea evacurii de materii fecale i gaze.
Cauza poate fi de natur mecanic sau dinamic.
Ocluzia mecanic este dat de un obstacol din interiorul sau din afara
intestinului subire sau gros. Ocluzia dinamic (funcional) este datorat tulburrii
motilitii intestinale prin paralizia musculaturii intestinale.
Ocluzia mecanic are drept cauze:

obstacol intrinsec sau extrinsec (tumori benigne sau maligne aflate


in interiorul sau exteriorul anselor intestinale);

stenoze inflamatorii in cadrul tuberculozei intestinale sau stenoze


cicatriceale postoperatorii;

corpi strini (ghem de ascarizi, fecaloame) care blocheat lumenul


intestinal;
24

bride aprute dup intervenii chirurgicale sau dup peritonite care

comprim intestinul;

volvulus, rsucirea unei anse intestinale n jurul axei mezenterice;

hernii sau eventraii ce pot trangula ansele intestinale.

Ocluzia intestinal dinamic se datorete paraliziei musculaturii intestinale sau


spasmului acesteia n:

inflamaii ale mucoasei, muscularei sau seroasei intestinului;

peritonite generalizate sau localizate;

hemoperitoneu, pancreatit acut, infarct mezenteric;

afeciuni ale sistemului nervos: traumatisme craniene, traumatisme


medulare, boli neuropsihice;

intoxicaii: uremie, intoxicaii profesionale, toxicomanii;

traumatism toracic, embolie pulmonar, tumori retroperitoneale,


hematom retroperitoneal, boli ale aparatului genital (2).

Simptomatologie:
durerea abdominal iniial localizat dup care se generalizeaz, are

caracter colicativ, la interval de 10-20 minute i se datoreaz contraciei


musculaturii tubului digestiv, care ncearc s depeasc obstacolul;
vrsturile se datoresc acumulrii de lichid deasupra obstacolului,

acestea sunt la nceput alimentare, apoi bilioase, iar ulterior fecaloide;

ntruperea tranzitului intestinal;

distensia abdominal;

clapotajul intestinal este un zgomot ce se obine prin percutarea


abdomenului.

Examenul radiologic al abdomenului arat coninutul de lichid i gaze al


anselor intestinale, avnd imaginea tipic de cuiburi de rndunic.
Bolnavul se interneaz de urgen n spital, ntr-un serviciu de chirurgie, unde
se monteaz o sond de aspiraie gastric pentru drenajul coninutului intestinal, se
fac investigaii de urgen (hemoleucogram, ionogram), se monteaz o cale de
acces venoasa

se

administreaz lichide pentru

combaterea tulburrilor

hidroelectrolitice. Acest tratament precede obligatoriu pe cel chirurgical i este


administrat n continuare intra i post operator.
25

b) Hemoragiile digestive superioare (HDS):


Este o sngerare care se produce la nivelul esofagului, stomacului, duodenului
i jejunului proximal i care se exteriorizeaz prin hematemez (varsatura cu snge
rou cu cheaguri sau asemntor zaului de cafea) sau prin melen (scaun negru ca
pcura, prin digestia sangelui n tubul digestiv). Este posibil ca i melena s se
manifeste cu snge rou dac hemoragia este masiv, cu tranzit accelerat
(hematochezie).
Cauzele HDS:
boli ale esofagului: varice esofagiene, ulcer esofagian, diverticul

esofagian, hernie gastric transhiatal, sindrom Mallory-Weiss, varice


esofagiene, tumori benigne i maligne ale esofagului;
boli ale stomacului i duodenului: ulcerul gastric i duodenal, gastrite

hemoragice postmedicamentoase, tumori benigne i maligne ale stomacului i duodenului, varice gastrice;

boli ale intestinului subire pn la unghiul Treitz;

hipertensiunea portal prin ciroz hepatic, tromboz a venei porte


etc;

alte cauze: boli de snge (trombocitopenie), boli ale vaselor


(hemangi-oame, telangiectazia Rendu-Osler), boli ale organelor nvecinate
[snge nghiit provenit din gur, faringe, arborele bronic (hemoptizie)] (2).

Gravitatea hemoragiei depine att de cantitatea de snge pierdut ct i de


rapiditatea cu care se produce aceasta. Astfel se pot clasifica trei grade de HDS: HDS mic - atunci cnd se pierd pn la 250 ml snge;

HDS moderat - cnd pierderea este ntre 250-1000 ml, TA nu scade


sem-nificativ iar hemoglobina este peste 10 g%;

HDS masiv dac pierderea depete 1000 ml, se instaleaz ocul,


iar hemoglobina scade sub 8 g%.

Simptomatologia n HDS mici const n ameeli, lipotimii, transpiraii reci,


hipotensiune arterial. n HDS medie apar tahicardia, ameelile frecvent, vedere
nceoat, hipotensiune marcat. n HDS sever bolnavul prezint paloare intens,
extremiti reci, puls rapid, sete intens, tendin la pierderea cunotinei.
Bolnavul cu HDS se interneaz obligatoriu n spital ntr-un serviciu de chirurgie
sau terapie intensiv unde se iau urmtoarele msuri:
26

repaus strict la pat n decubit dorsal, fr pern, chiar n poziie

trendelenburg n hemoragiile grave pentru favorizarea circulaiei cerebrale;

suprimarea total a alimentaiei orale;

asistenta va liniti att bolnavul ct i aparintorii acestuia;

asistenta va colecta sngele eliminat de bolnav pentru a-l prezenta


medicului i totodat va cura gura bolnavului de snge cu capul aezat
pe o parte (se monteaz sond nazogastric, pe care se pot efectua
splturi cu ap de la ghea); recolteaz de asemenea scaunul (de aspect
melenic);
la indicaia medicului, asistenta va recolta probe de snge pentru

analizele de laborator;
asistenta aplic o pung cu ghea n regiunea epigastric, la

indicaia medicului, pregtete i instaleaz o perfuzie (solutii cristaloide


sau coloizi), administreaz medicaie hemostatic sau snge izogrup,
izoRh;

se efectueaz clisme n vederea evacurii sngelui din tubul digestiv


infe-rior.

se efectueaz EDS de ctre medicii specializai n vederea stabilirii


cauzei hemoragiei si, de cele mai multe ori, n vederea realizrii
hemostazei pe cale endoscopic.

n cazurile in care cnd hemoragia nu se oprete sau odat oprit se reia, se


impune intervenie chirurgical (2).
c) Pancreatita acut:
Pancreasul este un organ retroperitoneal situat napoia stomacului care este o
gland cu secreie exocrin (fermenii digestivi: amilaza, lipaza, tripsina) i secreie
endocrin (insulina i glucagonul cu rol n metabolismul glucidic).
Pancreatita acut este o boal grav, datorat unui proces de autodigestie al
glandei datorit enzimelor, dup care urmeaz revrsarea acestora n snge.
Cauzele frecvente ale acestei boli grave se datoresc litiazei biliare cu
obstrucia canalului coledoc i obstrucia canalului Wirsung de evacuare a lichidului
pancreatic n duoden. Alte cauze sunt de natur toxic (consum excesiv de alcool n
mod frecvent, intoxicaii cu ciuperci, obezitatea, hiperlipemia) (2, 3).

27

Simptomatologia debuteaz brusc cu dureri abdominale localizate n etajul


abdominal superior, iradiate n spate, durerile sunt continue, de intensitate mare,
oblignd bolnavul la poziii antalgice flexiunea trunchiului i braelor pe abdomen, cu
apsarea abdomenului.
Durerea este nsoit de vrsturi alimentare i bilioase, meteorism, tulburri
de tranzit (ileus dinamic frecvent), mergnd pn la stare de oc n formele grave cu
transpiraii reci, paloare, anxietate, puls filiform.
Masuri: bolnavul trebuie internat ct mai repede n spital, este interzis a se
administra ceva per os, nu se administreaz mialgin sau morfin ca antialgic
deoarece aceste medicamente contract sfincerul Oddi i agraveaz evoluia
imediat.
nainte de internare se poate monta o sond nazogastric ce are rolul de a goli
coninutul gastric i a aspira secreia, pung cu ghea pe abdomen, perfuzie cu ser
fiziologic. La internarea n spital se recolteaz snge pentru analizele uzuale, precum
i pentru a vedea nivelul glicemiei (crescut), amilazemiei (crescut), al bilirubinei
(crescut dac procesul este de cauz biliar), se recolteaz urina unde se determin
amilazemia, glicozuria (care nu se gsesc n mod normal).
Examenul radiologic abdominal simplu n picioare pune n eviden ileusul
dinamic. Important este examenul CT abdominal ce arat mrirea de volum a glandei
pancreatice, precum i revrsate lichidiene n peritoneu si n pleure.
Terapia trebuie instituit de urgen prin msuri de combatere a ocului,
combaterea durerii, corectarea tulburrilor hidro-electrolitice, antibioterapie pentru
combaterea infeciei.
Dac se dovedete c pancreatita este de cauz biliar, dup o pregtire
prealabil se impune intervenia chirurgical.

28

Capitolul 5
ELEMENTE DE PATOLOGIE A APARATULUI DIGESTIV SUPERIOR:
esofag (traumatisme, esofagite, hernii hiatale, tumori benigne i
maligne), gastritele, ulcerul gastric i duodenal, refluxul gastroesofagian

Noiuni de patologia chirurgical a esofagului:


Esofagul este un conduct musculo-membranos care unete faringele cu
stomacul. Se mparte, dup regiunile pe care le strbate, n trei segmente: un segment
cervical, un segment toracic i un segment abdominal. Mucoasa esofagului, ca cea a
faringelui i cavitii bucale este format din epiteliu pavimentos pluristratificat. Aceasta
din cauz c esofagul ndeplinete funcii n transportul alimentelor i nu are rol n
digestia propriu-zis.
Explorarea esofagului se poate face folosind radiografia (simpl sau cu
substan de contrast), tomografia computerizat, ecografia (convenional sau
endoscopic), tehnici de medicin nuclear, examenul endoscopic, manometria
esofagian, pH-metria pe 24 de ore (4).
Traumatismele esofagului pot fi:

perforaiile esofagiene;

rupturile esofagiene;

plgile esofagului;

leziunile caustice.

Perforaiile esofagiene reprezint cea mai frecvent leziune traumatic a


esofagului. Dup cauzele etiologice, plgile esofagului pot fi produse de:
manevre endoscopice (de explorare, biopsie, scleroterapie sau

dilataii);

intubatia esofagului;

intubatia traheal;
29

prin corpi strini;

spontan, pe esofag patologic;

iatrogen (fistulele esofagului).

Perforaiile esofagiene apar frecvent pe un esofag cu suferine preexistente


accidentului, au dimensiuni relativ mici, iar datorit procesului de periesofagit dat de
boala de baz a esofagului, difuziunea infeciei este limitat, ceea ce duce la limitarea
gravitii complicaiilor mediastino-pulmonare.
Rupturile esofagiene, reprezint o a doua cauz ca frecven de producere a
soluiilor de continuitate transmurale esofagiene, n general sunt dilacerri longitudinale
(mai frecvent) sau circumfereniale. Defectul parietal este de obicei mai mare dect n
cazul perforaiilor esofagiene, iar complicaiile pleuro-mediastinale sunt mai severe.
Plgile esofagului sunt produse prin aciunea din exteriorul organului a agentului
vulnerant. Din punct de vedere etiologic, plgile esofagului pot fi: traumatice sau
iatrogene. Leziuni caustice ale esofagului reprezint efectele produse de ingestia substanelor caustice, care pot fi acizi (sulfuric, azotic, clorhidric, fenic, acetic), baze (sod
caustic (NaOH) cel mai frecvent) sau sruri (clorur de zinc, nitrat de argint etc) (4).
Achalazia cardiei reprezint imposibilitatea cardiei de a se relaxa

dincolo de tonusul normal de repaus.


Etiologia afeciunii rmne obscur. S-au demonstrat degenerescenta plexurilor
nervoase mienterice, ca i inflamaia cronic a musculaturii netede esofagiene.
Debutul simptomatologiei este frecvent progresiv, cu disfagie, regurgitaii,
pierdere ponderal. Toi pacienii prezint disfagie pentru alimente solide, o parte au
disfagie i la lichide.
Examenele paraclinice: radiografia simpl de torace, tranzitul baritat esofagian,
endoscopia.
Achalazia este o boal lent evolutiv, progresiv, fr remisiuni spontane, 2-7%
dintre pacieni dezvolt dup o perioad de 15-20 de ani un cancer esofagian cu celule scuamoase (4).
Complicaiile achalaziei sunt reprezentate de esofagita prin staz alimentar,
ulcerul peptic esofagian, esofagul Barrett, pneumonia de aspiraie.
Tratamentul achalaziei - s-a ncercat tratamentul medicamentos cu nitrai i
blocani de canale de calciu cu rezultate inconstante. Disfagia poate fi nlturat fie
fornd sfincterul esofagian (ca n dilataia instrumental), fie elimimndu-l (prin
30

cardiomiotomia extramucoas Heller sau prin rezecia esofagului, aceasta din urm
numai pentru megaesofagul achalazic (4).

Refluxul gastro-esofagian este reprezentat de pasajul coninutului

gastric prin cardia n esofag, fiind cunoscut ca i boala de reflux gastro-esofagian.


Boala de reflux se manifest cu un spectru larg de simptome, cele mai
frecvente sunt pirozisul, regurgitaiile acide, durerile epigastrice, eructaiile i
hipersialoreea.
Metodele de investigaie curente: examenul radiologic evideniaz cu dificultate
leziunile incipiente de esofagit acut, n leziunile grave ca ulcere, stenoze poate
preciza aspectul, sediul i poate aproxima gradul stenozelor; evideniaz de
asemenea tulburrile de peristaltic n timp ce refluxul bariului din stomac n esofag
este ntlnit la 40% din pacienii cu esofagit, identific hernia hiatal.
Complicaiile

refluxului

gastro-esofagian:

esofagita

este

primul

aspect

recunoscut al bolii de reflux, este diagnosticat mai ales endoscopic, ulcerul


esofagian este o complicaie mai puin obinuit, ulceraiile sunt ntlnite frecvent
endoscopic, sunt superficiale i intereseaz mucoasa i submucoasa. Stenoza
esofagian se constituie n urma progresiei dincolo de mucoas a leziunilor inflamatorii
interesnd i stratul muscular i chiar esuturile periesofagiene. Esofagul Barrett este
reprezentat de o extensie circumferentia-l a epiteliului cilindric pe cel puin 3 cm
deasupra jonciunii eso-gastrice (4).
Tratamentul este n primul rnd medical. Inhibitorii pompei de protoni
(Omeprazol) produc o reducere complet a secreiei acide i pot obine vindecri ale
formelor medii de esofagit n aproape 75% din cazuri, dup 3 luni de tratament.
Pacienilor li se vor recomanda: reducerea greutii, interzicerea fumatului, evitarea
unor mese copioase, evitarea poziiei aplecate sau ncovoiate. Chirurgiei i revin
aproximativ 5-10% din totalul pacienilor care au urmat un tratament medical. Indicaia
pentru tratamentul chirurgical o reprezint bolnavii care nu rspund la tratament
medical, persistena simptomelor dezvolt complicaii (ulceraii sau ulcere ce
antreneaz hemoragii, stricturi, esofag Barrett, complicaii pulmonare). Cea mai
eficace este fundoplicatura tip Nissen, care este o fundoplicatura complet de 360 (4),
realizat cu succes i pe cale laparoscopic.

Esofagitele arsurile chimice ale esofagului reprezint totalitatea

leziunilor pro-duse de ingestia agenilor caustici majoritatea leziunilor fiind produse


prin ingestia sodei caustice, care produce i arsuri gastrice.
31

Tratamentul non-chirurgical al leziunilor esofagiene corozive acute const n:

interzicerea alimentaiei orale;

introducerea unei sonde nazo-gastrice pentru alimentaie i


meninerea permeabilitii lumenului;

corticoterapia;

antibioterapia sistemic.

tratamentul chirurgical precoce const n gastrostomie, sau


jejunostomia (4).

Herniile hiatale reprezint o varietate special de hernii diafragmatice,

n care se produce migrarea transdiafragmatic, n torace, a stomacului prin hiatusul


esofagian. Clasificare dup mecanismul de producere: H-H prin alunecare, H-H prin
rostogolire (paraesofagian), sunt H-H cu sac peritoneal, H-H mixte.
Simptomatologia H-H prin alunecare: semnele provocate de BRGE, semnele
provocate de volumul herniei, semne datorate complicaiilor sau asocierilor patologice
(semnele anemiei, semnele bolii ulceroase, semnele cancerului esofagian aprut pe
un esofag Barrett).
Indicaiile chirurgicale n H-H sunt: perforaie, hemoragii digestive necontrolate,
obstrucie, malignizare. Procedeul cel mai folosit este fundoplicatura Nissen care
realizeaz o nmanonare a esofagului abdominal pe 360 (4).
Patologia tumoral a esofagului cancerul esofagian carcinomul scuamocelular). Cancerul esofagian este al 7-lea n lume ca inciden ntre cancerele solide,
histologic, 96-98% din cancere sunt carcinoame epidermoide sau adenocarcinoame.
Factorii de risc ce acioneaz ca promotori ai carcinogenezei sunt: alcoolul i fumatul,
dieta i nutriia, patologia esofagian preexistent: stenozele postcaustice sau
corozive, achalazia cu evoluie ndelungat, infecia cu papilomavirusuri, factori familiali
i genetici. Diverse semne i simptome pot sugera extensia neoplazic: tuse iritativ
inexplicabil (instalarea invaziei mediastinale), stridor (invazia arborelui traheo-bronic),
tuse chintoas la deglutiie (fistul eso-bronic constituit), rgueal (paralizia
corzilor vocale prin invazia recurenilor), sindrom Claude-Bemard-Homer (invazia
simpaticului cervical), icter (metastazele hepatice), dureri osoase (metastaze osoase),
tulburri neurologice (metastaze cerebrale). Hemoragiile sunt de obicei oculte,
anemiante, rareori catastrofice prin erodarea aortei sau vaselor pulmonare. Palparea
poate depista adenopatia cervical i supraclavicular.
Dezideratele tratamentului chirurgical sunt suprimarea esutului neoplazic,
32

restabilirea posibilitii de alimentaie i meninerea funciei tractului alimentar (4).


Chirurgia pierde din ce n ce mai mult teren n faa altor terapii (endoscopice,
radiologice, chimioterapie) la bolnavii aflai la extremele evoluiei (cancere superficiale
sau avansate), mai ales la vrstnici sau cei cu riscuri asociate; ea nu se mai poate
dispensa de aportul terapiei adjuvante. Alegerea procedeului chirurgical depinde de:
intenia interveniei (curativ sau paliativ); localizarea anatomic a leziunii; segmentul
digestiv preferat pentru reconstrucia tranzitului.
Esofagectomia standard - cancerele cervicale: - intervenia cu viz radical
implic limfodisectie cervical bilateral, laringectomie, faringectomie parial,
esofagectomie total fr toracotomie, traheostomie terminal i anastomoz
faringogastric (4).
Cancerele mijlocii i inferioare ofer mai multe opiuni, prin abord toracoabdominal sau transhiatal.
Procedeul clasic pentru cancerele mediotoracice este cel descris de Ivor-Lewis
(1946) i Tanner (1947), prin celiotomie urmat de toracotomie dreapt posterolateral. Anastomoza eso-gastric dehiscent la vrful cavitii pleurale drepte este
mai riscant dect cea cervical, marginea de siguran pe trana esofagian
proximal este mai redus, motive pentru care sunt de preferat eso-fagectomia prin
triplu abord sau cea transhiatal.
Abordul clasic pentru tumorile inferioare i cardiale este toracotomia stng
(Adam i Phemister, 1938; Churchill i Sweet, 1942), cu anastomoza eso-gastric sub
nivelul arcului aortei. Esofagectomia nalt cu anastomoza supraaortic este dificil
tehnic, chiar prin extinderea parascapular a inciziei (Sweet, 1945); n direcie distal
incizia poate fi transformat n abord toraco-abdominal.
Substituia dup esofagectomie: stomacul ascensionat ntreg sau tubulizat prin
rezecia parial a micii curburi, este materialul ideal pentru reconstrucie; dac exist
suficient material gastric este preferabil anastomoza cervical stng; invazia jonciunii
sau a cardiei impune ns gastrectomie proximal i stomacul devine insuficient
(pentru anastomoza cervical, se recurge la interpoziie colic stng) (4). Interpoziia
cu colon stng i transvers este soluia pentru urmtoarele situaii: stomac insuficient
pentru anastomoza cervical, eecul ascensiunii gastrice n cursul esofagectomiei fr
toracotomie (4).
Radio- i chimioterapia: radioterapia extern este utilizat ca unic metod
numai dac tumora este nerezecabil i exist contraindicaii pentru alte terapii; ea nu
33

prelungete supravieuirea i efectul asupra disfagiei este de scurt durat, iar la unii
bolnavi survine stenoza postradic. Chimioterapia neoadjuvant fr radioterapie este
util numai pentru prelungirea supravieuirii bolnavilor n faze avansate de boal (Ex:
invazie limfatic n toate cele trei teritorii), inoperabili (4).
Notiuni de patologie chirurgicala a stomacului si a duodenului:

Gastrita acut - acest tip de gastrita apare n cadrul unor stri de stress

sau ca urmare a aciunii agresive asupra mucoasei gastrice exercitat de variate


substane medicamentoase i alcool.
Gastrita de stress: poate apare n numeroase situaii agresive cum sunt:
traumatismele severe, intervenii chirurgicale majore, arsuri care intereseaz peste
30% din suprafaa corpului, afeciuni sau intervenii intracraniene, stri septice
prelungite. Leziunile sunt localizate predominent la nivelul corpului i fornixului gastric,
n timp ce n gastrita postmedicamentoas leziunile sunt predominent antrale.
Gastrita acut postmedicamentoas - poate apare consecutiv administrrii unui
numr relativ mare de medicamente, denumite ulcerogene": acidul acetil salicilic
(aspirina), fenilbutazon, indometacinul, cortizonicele, rezerpina, histamina.
Gastrita acut alcoolic - apare dup consum de alcool n concentraie i
cantitate mare. Alcoolul, agent liposolubil este agresiv pentru membrana celulelor
epiteliului de suprafa i pentru vasele mucoasei (4).
Anatomia patologic - leziunea caracteristic este eroziunea gastric, pierdere
de substan a mucoasei care nu depete musculara mucoasei. Sngerarea ntr-o
astfel de leziune se produce prin lezarea capilarelor mucoasei. Din aceste motive, tipul
acesta de sngerare devine abundent prin multitudinea leziunilor care sngereaz.
Tratament profilactic - alcalinizarea oral cu antiacide pe sonda naso-gastric cu
meninerea pH-ului lumenal la valori peste 3,5 - 4; antagonitii de receptori H2 asigur
creterea constant a pH-ului intralumenal; administrarea de Sucralfat (1g la 6 ore)
poate fi la fel de efi-cace ca i cea de antiacide sau blocante de receptori H2 prin
fixarea sa pe zonele erodate (4).
Tratament medical - montarea unei sonde naso-gastrice util att pentru
decompri-marea stomacului ct i pentru splarea cu soluii alcaline i reci, msur
care previne fibrinoliza la locurile de sngerare, secreia de gastrin prin distensie
gastric. Cea mai mare parte a cazurilor de gastrit acut de stress (80%) rspunde la
aceste msuri de tratament medical (4).
34

Gastrita de reflux este o gastrit cronic avnd ca mecanism de producere


refluxul bilio-duodeno-pancreatic persistent. Se apreciaz c ntre 5 i 15% din bolnavii
cu intervenii gastrice vor dezvolta ulterior aceast complicaie. Un rol important revine
lizolecitinei i acizilor biliari care altereaz bariera mucoas gastric permind
retrodifuziunea ionilor de hidrogen cu consecinele respective; creterea pH-ului i a
coninutului n germeni ai stomacului sau bontului gastric.
Diagnosticul se bazeaz pe endoscopia digestiv care evideniaz prezena bilei
n stomac sau la nivelul bontului gastric. Modificrile macroscopice ale mucoasei
gastrice sunt de tip inflamator ndeosebi pe peretele posterior al bontului gastric,
juxtaanasto-motic (zon frecvent afectat). Biopsia mucoasei prelevat cu aceast
ocazie pune n eviden modificrile histopatologice (4).
Tratamentul medical al afeciunii nu i-a dovedit o eficacitate constant.
Utilizarea medicaiei de tipul colestiraminei, a blocantelor de receptori H2, a
sucralfatului nu s-a dovedit a avea rezultate satisfctoare. n ultimii ani Controloc
(pantoprazol 40 mg) si dovedete eficacitatea n tratamentul gastritei i esofagitei de
reflux.

Ulcerul gastric a fost iniial alturat celui duodenal ntr-un termen de

ulcer gastro-duodenal. Ulcerul gastric apare rar naintea vrstei de 40 ani, incidena
maxim situndu-se n deceniul al aselea de via, este ntlnit mai puin frecvent
dect ulcerul duodenal. Ulcerul gastric este rezultatul dereglrii echilibrului fiziologic
ntre factorii de agresiune i cei de aprare- a mucoasei gastrice. Spre deosebire de
cel duodenal, ulcerul gastric apare n mai mare msur ca o consecin a diminurii
mecanismelor de protecie a mucoasei gastrice (4). Factorii de aprare ai mucoasei
gastrice au importana primordial n ulcerogenez la nivelul stomacului. Astfel se ia n
discuie fie o diminuare a acestor factori care dau rezistena mucoasei, fie o agresiune
direct printr-un agent nociv asupra mucoasei gastrice. Protecia mucoasei gastrice
este realizat de bariera muco-epitelial" ce constituie un obstacol n faa agresiunii
fizice i chimice. Importana infeciei cu Helicobacter Pylori n patogeneza ulcerului
gastric este mai mic dect n cea a ulcerului duodenal, numai 20% din gastritele produse de aceast infecie fiind responsabile de apariia ulceraiei gastrice. Ulcerul
gastric este o boal cronic, a crei evoluie este caracterizat de alternana puseurilor
acute cu perioade de remisiune.
Simptomul principal al bolii l reprezint durerea, ale crei caracteristici nu sunt
att de tipice ca n ulcerul duodenal. Durerea este resimit cu intensiti variabile n
35

funcie de individ, sub form de cramp, torsiune, arsur sau cu caracter lancinant. De
obicei ea este localizat n epigasru dar, n funcie de sediul leziunii ulceroase, poate
apare i retroxifoidian, retrosternal, la limita ntre epigasru i hipocondrul stng sau
chiar sub rebordul costal stng. Durerea poate fi precipitat sau exacerbat de
ingestia de alimente i calmat dup evacuarea coninutului stomacului n duoden i, n
mai mic msur dect n ulcerul duodenal, de administrarea de alcaline (4).
Examenul radiologie baritat - semnul direct este nia Haudek tipic cu cele trei
nivele - bariu, lichid de secreie, aer (4). Endoscopia gastric - este o procedur de
diagnostic modern ce permite vizualizarea leziunii n mod direct, ulcerul gastric benign
aprnd sub forma unei zone circulare lipsite de mucoas, ce are o baz fibroas i
este mrginit de esut de granulaie. Marginile craterului sunt bine delimitate, de la el
pornind radiar pliurile de mucoas gastric ngroat ea permite studiul citologic al
leziunii prin prelevarea de celule cu ajutorul periajului precum i prin recoltarea de
biopsii. n evoluia ulcerului gastric pot surveni complicaii acute - hemoragia i
perforaia - i cronice - penetraia, stenoza i malignizarea (4).
Tratamentul medical - ulcerul gastric necesit timp mai ndelungat pentru
vindecare fa de ulcerul duodenal, timp care este direct proporional cu dimensiunile
leziunii. Supravegherea vindecrii ulcerului se face prin evaluare radiologic i
endoscopic dup 6 sptmni de tratament. Antiacidele, antagoniti de receptori H2,
Omeprazolul (Losec) are efecte superioare fa de antagonitii de receptori H2 n
vindecarea ulcerului. Pantoprazolul (Controloc) se administreaz de asemenea n
ulcerul gastric, timp de 4-8 sptmni.
Tratamentul chirurgical - indicaiile de tratament chirurgical ale ulcerului gastric
sunt, ca i n cazul ulcerului duodenal, formele complicate (hemoragia, penetraia,
perforaia, stenoza), formele care nu rspund la tratamentul medical sau recidiveaz.
Obiectivele operaiei pentru ulcer gastric trebuie s fie ablaia leziunii, ntreruperea
lanului patogenic ce determin hipersecreia acid i refacerea ct mai aproape de
fiziologia normal a circuitului digestiv. Sanciunea terapeutic trebuie s fie rezecia
gastric cu ridicarea leziunii ulceroase asociat cu vagotomie troncular. urmat de
gastro-duodeno- sau gastrojejuno-anastomoz (4).

Ulcerul duodenal - este o leziune a mucoasei duodenale caracterizat

prin pierdere circumscris de substan, care intereseaz de obicei peretele duodenal


n adncime, depind musculara proprie. Leziunea evolueaz n profunzime, avnd
caracter penetrant variabil i putnd cuprinde uneori celelalte straturi anatomice ale
36

peretelui duodenal, inclusiv seroasa (4). Ulcerul duodenal apare mai frecvent la vrsta
adult, cu maximum de frecven ntre 30 i 50 ani. Este unanim acceptat rolul
primordial al secreiei gastrice acide n ulcerogenez, dar aciunea agresiv a
hipersecreiei clorhidropeptice se manifest n raport cu factorii de aprare ai mucoasei
duodenale care sunt diminuai. De asemenea la pacienii infestai cu Helicobacter
Pylori se produce o hipergastrinemie prin aciunea mediatorilor inflamaiei, cum este
interleukina-2.
Diagnosticul clinic - manifestarea clinic major i dominant este durerea
localizat n zona epigastric median sau paraombilical drept, pe o suprafa relativ
restrns pacienii descriind cramp", arsur", torsiune", vrsturile.
Examinarea radiologic cu bariu permite vizualizarea leziunii prin retenia
substanei de constrast de ctre nia ulceroas. Semnul radiologic direct al ulcerului
duodenal este nia, care apare ca o pat opac de bariu nconjurat de un inel
radiotransparent - expresia edemului perilezional. n cele mai multe cazuri este
preferat endoscopia, care a devenit n ultimul deceniu metoda standard pentru
diagnosticul bolii ulceroase, ce permite att biopsia ct i diagnosticul infeciei cu
Helicobacter pylori (4).
Tratamentul medical - are dou obiective majore: ameliorarea durerii i
accelerarea vindecrii leziunii. Diverse clase medicamentoase acioneaz fie la nivelul
receptorilor, antagoniznd aciunea histaminei, gastrinei sau acetilcolinei, fie la nivelul
celulelor parietale inhibnd pompa de protoni, fie prin suplimentarea sau ameliorarea
mijloacelor de aprare ale mucoasei gastrice. Cimetidina a fost primul medicament
din grupul antagonitilor de receptori H2 utilizat n tratamentul ulcerului duodenal.
Administrat n doz de 400 mg la 12 ore sau 800 mg priza unic seara la culcare,
timp de 4 pn la 8 sptmni, aceast substan reduce semnificativ secreia acid
bazal i secreia stimulat i determin cicatrizarea leziunii ulceroase. De asemenea
continuarea terapiei cu 400 mg seara la culcare, timp de mai multe luni scade
semnificativ incidena recidivelor. Ranitidina are aciune de 6-8 ori mai intens dect
cimetidina, ceea ce determin n practic administrarea unei doze corespunztoare
pentru a obine efect echivalent. Doza de ranitidina este de 150 mg de dou ori pe zi
sau 300 mg o dat seara, iar cea de ntreinere este 150 mg seara. Famotidina este
de 8-10 ori mai activ n inhibarea secreiei acide dect ranitidina. Ea se administreaz
n doz unic 40 mg seara i doza de ntreinere este 20 mg. Inhibitoarele pompei de
protoni: a fost identificat o substan care inhib specific ATP-aza scznd intens
producerea de acid, numit Omeprazol. Anaciditatea produs de omeprazol este
37

practic total, motiv pentru care acest medicament nu se administreaz pe termen


lung. Doza terapeutic este 20-30 mg/zi (4). Din grupul medicamentelor care scad
secreia gastric prin inhibarea pompei de protoni face parte substana denumit
Pantoprazol (Controloc). Se administreaz n priz unic zilnic 40 mg (1 tb.), naintea
sau n timpul micului dejun. Durata tratamentului este de 2 pn la 4 sptmni.
Tratamentul antimicrobian - pentru eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori au
fost propuse mai multe scheme terapeutice constnd n mono-, bi- sau triterapie. Cele
mai eficiente combinaii au inclus compui de bismut -salicilai sau citrai de bismut
coloidal - la care se asociaz Metronidazol, cu sau fr adugare de amoxicilin sau
tetraciclin (4). Exemplificnd o astfel de asociere menionm administrare de bismut
subcitrat (DeNol) 2 tb de 2 ori /zi naintea meselor timp de 6 sptmni +
Metronidazol 250 mg de 3 ori pe zi timp de 2 sptmni + Amoxicilin 500 mg de 3 ori
pe zi sau Tetraciclin 500 mg de 3 ori pe zi timp de 2 sptmni. Aceast tripl terapie
reuete s vindece infecia cu Helicobacter pylori n 90% din cazuri.
Tratamentul chirurgical - tot mai mult n ultimii ani ulcerul duodenal a devenit o
boal care se vindec prin tratament medical, tratamentul chirurgical fiind rezervat
complicaiilor (hemoragia, stenoza, perforaia i lipsa de rspuns la tratamentul
medical). Obiectivele tratamentului chirurgical sunt reprezentate de realizarea unei
hipoaciditi gastrice, ridicarea, cnd este posibil, a leziunii ulceroase i asigurarea
unui drenaj gastric ct mai apropiat de fiziologia normal. Vagotomia troncular se
realizeaz prin seciunea subdiafragmatic a ambelor trunchiuri vagale. Efectul
vagotomiei asupra stomacului este hipoaciditatea, dar i denervarea motorie care
aduce cu sine tulburri de evacuare. Din acest motiv este necesar s se asocieze
vagotomiei tronculare o operaie care s suprime funcia sfincterului piloric i care
poart numele de piloroplastie. Dintre multiplele tipuri de piloroplastie care au fost
descrise cea mai folosit este piloro-plastia Heineke-Mikulicz. Ea const dintr-o
seciune longitudinal a peretelui anterior a antrului i duodenului 1 (cte 2 cm de
fiecare parte a pilorului), urmat de sutura transversal, ceea ce face ca lumenul
canalului piloric s creasc considerabil. Vagotomia troncular asociat cu
bulbantrectomie este considerat ca fiind cea mai eficient variant de tratament
chirurgical al ulcerului deoarece adaug la efectul denervrii pe cel al exerezei
antrului gastric i a bulbului duodenal, care reprezint sursa de gastrin (4).
Complicaii: sngerarea apare relativ frecvent n evoluia ulcerului duodenal i
reprezint principala cauz de mortalitate datorat bolii ulceroase; hemoragia digestiv
superioar n general este produs n 80% din cazuri de un ulcer. Tratamentul
38

medical al hemoragiei - se introduce o sond naso-gastric pentru evacuarea


coninutului stomacului (ofer date asupra cantitii de snge pierdute i a opririi sau
continurii hemoragiei), splaturi repetate cu ser alcalinizat rece pe aceast sond.
Reechilibrarea hidro-electrolitic se face n funcie de pierderile constatate, transfuzia
fiind recomandat dac hematocritul scade sub 25% (4).
Tratamentul medicamentos va cuprinde n mod obligatoriu antisecretorii
injectabile - Zantac (antagonist de receptori H2), administrat intravenos la interval de 6
ore (4 fl./24 ore) sau Losec (Omeprazol) 1 fi. n doz unic/24 ore. Terapia hemostatic
cu vitamina K, Venostat, Adrenostazin, Calciu este folosit pe scar larg, eficiena ei
fiind mai mare n sangerrile din vase de calibru mic. Introducerea de trombin n
stomac prin sonda naso-gastric nu a dat rezultatele ateptate.
Tratamentul endoscopic - folosirea endoscopiei ca metod curent de diagnostic a constituit un mare progres n diagnosticul i de multe ori i tratamentul ulcerelor
hemoragice. Endoscopia poate determina locul i cauza sngerrii n peste 90% din
cazuri. Astfel, se poate determina faptul c hemoragia este activ, punndu-se n
eviden un jet arterial sau, dimpotriv, c hemoragia s-a oprit - caz n care se vede
craterul ulceros, acoperit de un cheag de snge. Endoscopic, tratamentul sngerrii
se face prin termocoagularea vasului sau vaselor care sunt deschise. Acest lucru se
poate realiza prin fotocoagulare (laser), coagulare bipolar sau mono-polar. Avnd n
vedere faptul c n 70% din cazuri hemoragia se oprete prin tratament medical s-a
propus ca hemostaza endoscopic s fie folosit n unele cazuri selecionate: bolnavi
cu instabilitate hemodinamic, cei care necesit transfuzii repetate, cei peste 60 ani i
cei cu tare asociate multiple.
Indicaiile

tratamentului

chirurgical

sunt

reprezentate

de

hemoragia

cataclismic cu tendin la oc hipovolemic, hemoragiile care se repet necesitnd


transfuzii masive, cazurile care au mai prezentat episoade hemoragice n antecedente
i bineneles cazurile la care hemoragia continu sau reapare dup tratamentul
endoscopic. Obiectivele tratamentului chirurgical sunt oprirea hemoragiei i reducerea
capacitii de secreie a stomacului pentru a se obine vindecarea ulcerului (4).
Perforaia - riscul de complicare a ulcerului duodenal prin perforaie este de
aproximativ 10% n afara tratamentului medicamentos, dar apare foarte rar la bolnavii
care urmeaz tratament de ntreinere timp ndelungat.
Tratamentul conservator se poate aplica n cazurile care se prezint precoce la
medic, cu o simptomatologie atenuat i la care examenul clinic nu gsete semnele
de abdomen acut. Tratamentul conservator a fost descris i aplicat pentru prima dat
39

de H. Taylor n 1945 i const n principal din drenajul stomacului printr-o sond nasogastric, antibioticoterapie cu spectru larg i hidratare parenteral. Scopul este acela
de a permite acoperirea perforaiei. Dac tabloul clinic se remite, sonda de aspiraie
este suprimat dup 4-5 zile.
Tratamentul chirurgical are caracter de urgen, n serviciile n care este posibil,
la cazurile cu debut recent (sub 6 ore) se poate tenta intervenia celioscopic, metod
care permite sutura perforaiei cu epiploonoplastie. Trebuie de asemenea fcut o
toalet minuioas a cavitii peritoneale prin splaturi abundente cu ser fiziologic.
Tratamentul medical va conine, n afara soluiilor perfuzabile, antibiotice i
antisecretorii. Majoritatea perforaiilor se afl pe faa anterioar a bulbului duodenal
ceea ce permite efectuarea unei excizii a ulcerului, seciunea interesnd i inelul
piloric, urmat de o sutur piloroplastic, la care se va asocia fie o vagotomie
troncular sub-diafragmatic fie o vagotomie selectiv. Vagotomia troncular poate fi
asociat cu o bulbantrectomie urmat de anastomoza gastroduodenal sau
gastrojejunal (4).

40

Capitolul 6
ELEMENTE DE PATOLOGIE A APARATULUI DIGESTIV INFERIOR:
apendicita, elemente de patologie chirurgical a colonului, a rectului
i a canalului anal

Apendicita acut:
Termenul de apendicit a fost propus de R. Fitz, care a susinut ideea de

apendicectomie (articol publicat n 1886). Este cea mai frecvent urgen abdominal
(1/50-60 din locuitori prezint n timpul vieii apendicit acut). Nu are predispoziie
rasial. Apendicectomia constituie 1-2% din toate operaiile chirurgicale. Cauza
determinant a apendicitei acute este infecia microbian (teoria infecioas a lui
Aschoff). De la nivelul foliculilor limfatici, infecia se propag n toate straturile i n
formele complicate depete peretele apendicelui. n apendicite pot fi identificai
anumii germeni, de obicei cei prezeni n colon, uneori asociai. Escherichia Coli este
prezent aproape constant, asociat uneori cu streptococ, stafilococ sau anaerobi
(Clostridium perfringens i Baccilus funduliformis). Mai ales la tinerii sub 15 ani
apendicita acut poate fi cauzat de agenii infecioi. Microbii provin din lumenul
apendicelui, strbat mucoasa lezat i infecteaz peretele. Factorii favorizani ai
difuzrii infeciei sunt cei care ngusteaz sau obstrueaz lumenul apendicelui
(cavitatea nchis Dieulafoy) cuduri, bride, aderene, edem al mucoasei, coprolii
prezeni n 30-50% din cazuri, corpi strini (diferii smburi) prezeni n 20-30% (4).
Anatomie patologic: inflamaiile peretelui apendicular se clasific n forme
endogene (localizate la nivelul apendicelui) i exogene (depesc peretele).
Formele endogene sunt n ordinea gravitii, urmtoarele trei:

cataral

(congestiv):

apendicele

mezoul

su

sunt

congestionate, tumefiate, cu edem i hipervascularizaie a seroasei. Mucoasa


este congestionat. Microscopic, se constat un infiltrat leucocitar i hipertrofia
foliculilor limfatici cu invadare de ctre polinucleare;

flegmonoas

(purulent,

supurat,

empiem

apendicular):

apendicele este mrit de volum, turgescent i friabil, coninnd un lichid purulent


41

sub
tensiune. Mezoapendicele este foarte infiltrat si friabil. Seroasa este acoperit de
false membrane de fibrin. Mucoasa prezint ulceraii i necroze. n cavitatea
peritoneal se constat prezena unui exsudat clar sau tulbure (sero-purulent
sau purulent, inodor sau fetid).
gangrenoas: leziunea poate fi limitat ca o pat, sau cuprinde

apendicele n totalitate (forma hemoragic i necrozant) realiznd aspectul de


frunz veted". Apendicele este tumefiat, cu abcese i zone de necroz a
peretelui. La nivelul mucoasei se constat ulceraii ntinse. Seroasa este
acoperit cu false membrane de fibrin. Vasele apendiculare sunt trombozate.
Germenii obinuii sunt cei anaerobi, n peritoneu gsindu-se un revrsat
abundent purulent, fetid i hiperseptic. In situaia n care lumenul apendicelui
este obliterat la baz prin coprolii sau edem, poriunea distal a apendicelui va
fi plin de secreie seropurulent sub presiune, formnd empiemul apendicular
(4).
Formele exogene se caracterizeaz prin propagarea infeciei n afara apendicelui. Diseminarea germenilor n peritoneu se face pe cile limfatice, prin difuziunea
transparietal sau prin perforaii vizibile macroscopic. Revrsarea rapid a germenilor
n cavitatea peritoneal determin o peritonit acut secundar, difuz.
Forma acut tipic - semne funcionale: durerea abdominal, semnul major al
apendicitei acute, survine de obicei n plin sntate sau pe fondul unui uor
disconfort digestiv. Debutul durerii este brusc sau mai insidios, dar crete treptat n
intensitate. Debutul brusc ca o durere paroxistic localizat periombilical sau eventual
n epigastru poate evoca debutul unui sindrom ocluziv i reprezint colica
apendicular"; se datorete obliterrii lumenului apendicelui prin corp strin. La
nlturarea spontan a obstacolului, durerile se pot remite. Frecvent durerea se manifest iniial n epigastru sau n regiunea periombilical, apoi se localizeaz dup
cteva ore sau zile n fosa iliac dreapt. Durerea crete treptat n intensitate i poate
cuprinde apoi ntreg abdomenul. La muli bolnavi durerea debuteaz direct n fosa
iliac dreapt. Durerea devine ulterior continu. Iniial bolnavul este agitat i mereu i
schimb poziia. Dup cteva ore, va evita micrile i mersul, care i accentueaz
durerea. Poziia antalgic const n meninerea coapsei drepte n flexie i uoar
abducie; orice micare determin o crispare dureroas. Durerea determin
prezentarea bolnavului la medic. Efortul, tusea, accentuea-z durerile (semnul
42

tusei"). Se asociaza inapetena, tulburrile de tranzit (constipaia). Semne generale:


temperatura se menine de obicei sub 38, tahicardia este proporional cu gravitatea
infeciei i temperatura, fiind marcat n fazele tardive ale bolii. n peritonitele
apendiculare avansate apare discordan caracteristic dintre pulsul tahicardic de
amplitudine mic i temperatur redevenit normal sau sczut. Frisoanele, febra
peste 38, sunt semne prezente n perforaia apendicelui (4).
Examenul obiectiv: bolnavul este linitit, evit orice micare i menine flexia
antalgic a coapsei drepte pe abdomen, i prezint crispare dureroas la micri.
Limba este ncrcat, adesea sabural. Halena este fetid.
La inspecie se constat o diminuare a micrilor respiratorii la nivelul
hemiabdomenului drept i chiar un blocaj al micrii peretelui abdominal n inspir. n
formele avansate se constat distensia abdomenului. Dac tuete bolnavul acuz
dureri n fosa iliac dreapt i, reflex, bolnavul apas i imobilizeaz cu ambele mini
peretele abdominal din regiunea fosei iliace drepte. Caracteristic pentru apendicita
acut este exacerbarea durerii din fosa iliac dreapt la palpare. Palparea se face cu
palma ntreag, cu blndee, ncepnd din fosa iliac stng spre flancul stng i
epigastru. Aceste regiuni nu sunt sensibile la palpare, dar mobilizarea retrograd a
gazelor din colon cu distensia cecului i micarea peretelui abdominal pot accentua
durerea din fosa iliac dreapt (manevra Rowsing). Palparea fosei iliace drepte
exacerbeaz durerea. In apendicita acut, durerea nu poate fi localizat n anumite
puncte deoarece se constat zone dureroase. Iacobovici a descris n apendicita acut o
zon dureroas triunghiular, delimitat medial de marginea extern a muchiului drept
abdominal, inferior de linia orizontal ce unete spinele iliace antero-superioare i
lateral de linia ombilic - spina iliac antero-superioar dreapt. Punctul dureros
descris de Mc Burney aproximativ la jumtatea liniei ombilic-spin iliac anterosuperioar dreapt (de fapt n original la 1,5-2 inch de spin, adic la 4-5 cm) se afl
de fapt n plin zon dureroas. Adesea se gsete n fosa iliac dreapt aprarea
mus-cular, care poate fi nvins prin palpare blnd.

43

n apendicita acut muchii peretelui abdominal sunt n stare de contractur


tonic permanent i involuntar. Localizat iniial n fosa iliac dreapt, contractur se
ntinde n paralel cu procesul de difuziune a infeciei n interiorul peritoneului. In
peritonita apendicular difuz, defensa muscular este generalizat. Examenele
paraclinice: leucocitoza n jur de 10.000/mm3 cu/sau fr polinucleoz (80-90%) i
VSH-ul mrit sunt caracteristice. Creterea leucocitelor la 12.000/mm3 n prezena
tabloului clinic de apendicit acut este sugestiv pentru diagnostic. Radiografia
abdominal (renal simpl), ecografia rinichilor i urografia sunt utilizate pentru efectuarea diagnosticului diferenial cu colica renal. Foarte rar n perforaiile apendiculare
este prezent pneumoperitoneul (0-7%) (11). Imagini hidro-aerice apar n complicaiile
mecano-inflamatorii ocluzive.
Ecografia permite identificarea cu uurin a stazei reno-ureterale i deci a
litiazei. Recent s-a constatat c ecografia are rol i n diagnosticul pozitiv al apendicitei
acute prin evidenierea apendicelui inflamat ca o structur nedeformabil la compresiunea gradat, cu extremitatea distal nchis, cu structur tubular multistratificati
cu un diametru mai mare de 6 mm (4).
Tabloul clinic se agraveaz i se realizeaz diferite forme de apendicit:
Plastronul apendicular (blocul apendicular, peritonita localizat cu plastron).
Acest plastron apare de obicei la 24-72 ore de la debutul crizei. Dup tabloul iniial
clasic de apendicit acut se constat reducerea contracturii abdominale din fosa iliac
dreapt, care este nlocuit cu o zon de mpstare dureroas, nedepresibil. Se
constat pierderea supleei parietale i o rezisten inegal la palpare. Se deceleaz
o tumor inflamatorie cu o sensibilitate dureroas vie la palpare, cu contur ters,
44

nedepresibil, renitent la presiune, fixat posterior i uneori aderent chiar de


peretele abdominal anterior. Bolnavul trebuie internat i se urmrete evoluia durerii
locale, a tranzitului intestinal, diametrul mpstrii, febra, pulsul, leucocitoza. Sub
tratament medical plastronul se poate remite, sau evolueaz spre abces apendicular i
peritonita generalizat (n doi i trei timpi). Rezoluia se obine prin tratament medical:
repaus la pat, regim alimentar hidric, reechilibrare hidro-electrolitic i mai ales prin
antibioterapie masiv. Local se aplic o pung cu ghea. Se urmrete: starea
general, evoluia durerii abdominale, tranzitul intestinal, diametrul tumorii, febra,
pulsul, leucocitoza. n caz de remisiuni se constat scderea febrei i a leucocitozei,
starea general se amelioreaz, durerile se reduc, se reia tranzitul intestinal. Local, se
constat reducerea treptat a diametrului tumorii pn la dispariie; n blocul
apendicular tratamentul chirurgical (apendicectomia) este indicat la 2-3 luni dup
rcirea" com-plet obinut prin tratament medical (4).
Abcesul apendicular. Este mai frecvent n localizrile retrocecale i mezoceliace.
Poriunea central a plastronului se ramolete i conine puroi.
La examenul local se deceleaz la palpare o zon de fluctuen. Clinic, starea
general se agraveaz n continuare sau dup o perioad de aparent remisiune.
Ascensionarea curbei febrile a leucocitozei i tahicardiei se nsoete de ileus dinamic
cu greuri, vrsturi i reacutizarea durerilor. Limba este sabural, faciesul bolnavului
este intoxicat. Abcesul apendicular poate fistuliza la piele (rar) ntr-un organ cavitar
sau mai frecvent n peritoneu (peritonita n doi i trei timpi).
Peritonita generalizat. Reprezint o complicaie grav a apendicitei acute.
Durerea se exacerbeaz brusc i apoi apar semnele de peritonita. Generalizarea se
produce dup un interval de cteva ore pn la 1-2 zile de la debutul clinic al
apendicitei acute. Tranzitul intestinal este oprit. Starea general este alterat. Este
prezent febra de tip septic i leucocitoza de 15-20 000/mmc, cu neutrofilie. In formele
avansate bolnavul este ocat (4).
Tratamentul apendicitei acute Gravitatea i frecvena crescut a complicaiilor
posibile din apendicita acut neoperat contrasteaz cu evoluia favorabil a
bolnavilor dup intervenia efectuat n timp util. Terapia medical cu antibiotice,
antispasticele i punga cu ghea la nivelul fosei iliace drepte nu asigur vindecarea
apendicitei acute; frecvent dup o scurt perioad de ameliorare urmeaz etapa
complicaiilor cu risc major i intervenii chirurgicale mult mai dificile (50% din bolnavii
ameliorai recidiveaz, iar la 10% din acetia survine perforaia apendicitei acute n
intervalul pn la un an), n acest context se accept astzi practicarea ablaiei
45

chirurgicale a apendicelui n urgen ca metoda optim de tratament.. Se recomand


tratamentul chirurgical radical n toate cazurile de apendicite acut.. Aperidicectomia
clasic este o intervenie simpl din punct de vedere tehnic, rapid i practicabil n
condiii foarte bune printr-o incizie relativ mic i acceptabil pentru estetica pacientului.
In formele grave de apendicit s nu uitm ns c este preferabil o incizie mai mare
care s permit intervenia chirurgical la vedere n condiii optime, ceea ce
favorizeaz o evoluie postoperatorie bun(4). Inciziile pentru apendicectomie pot fi:
oblice: Mc Burney (1889), Roux, Sonnenburg, Finney, Morris. Aceste incizii nu
sacrific musculatura, inervaia sau vascularizaia peretelui;
verticale: pararectal (Jalaguier);
transversale (Chaput, Delageniere).

Evoluia bolnavului apendicectomizat este de regul benign. n peritonitele


apendiculare este necesar postoperator reechilibrarea corect hidroelectrolitic.
Antibioterapia energic se instituie preoperator sau intraoperator i este absolut
necesar n apendicitele gangrenoase i peritonite (4). Apendicectomie laparoscopic
se justific n sindromul dureros de cadran abdominal inferior drept la femeie, la obezi
i eventual pentru unele considerente estetice; n prezent nu exist un consens pentru
intervenia laparoscopic.
Apendicita cronic - sechel dup retrocedarea inflamaiei din apendicita
acut. Diagnosticul de apendicit cronic este de fapt rezultatul excluderii altor
afeciuni la un bolnav cu acuze abdominale. Semnele subiective nu sunt proprii
apendicitei cronice. Exist descrise diverse forme clinice foarte diferite de apendicit
cronic, n funcie de simptomele dominante:
forme digestive: gastralgic, colecistopat, colic;
extradigestive: afeciuni urinare, ginecologice, nevralgii parietale, simptomatologie iliac dreapt, nevroze, arteriopatii.
Tratamentul apendicitei cronice este exclusiv chirurgical i const n
apendicectomie efectuat la rece. Se recomand atenie la liza aderenelor pericecale
i periapendiculare. De obicei evoluia postoperatorie este fr complicaii (4).

PATOLOGIA CHIRURGICALA A COLONULUI:

46

Boala Crohn este o afeciune inflamatorie cronic de etiologie

necunoscut care poate atinge toate segmentele tubului digestiv, dar cel mai frecvent
ileonul terminal i colonul. Localizrile sunt n general multiple, separate de zone
sntoase. Boala poate avea i manifestri extradigestive, care pot nsoi pe cele
digestive sau pot fi de sine stttoare. Incidena bolii Crohn n populaia general este
de aproximativ 6-7 la 100.000 de subieci. Cifrele variaz n funcie de studii, astfel
nct incidena n ultimii ani este variabil n literatura de specialitate.
Etiologie alimentaia are un rol n creterea frecvenei bolii Crohn n rile n
care populaia apeleaz la serviciile alimentare de tip fast food". Au fost incriminate de
asemenea zaharurile ultrarafinate sau deficite enzimatice de la nivelul tubului digestiv,
iar pe de alt parte rolul protector al fibrelor celulozice folosite n dieta zilnic. Agenii
patogeni bacterieni prin intermediul toxinelor, fie indirect prin provocarea unei reacii
imunologice sau tisulare mpotriva peretelui colonie sau a unuia din constituenii si.
Studiile de bacteriologie incrimineaz fie flora colonic, fie flora microbian exogen.
Mecanismul pare a fi penetrarea bacterian sau a toxinelor, cei mai frecvent implicai
ageni patogeni sunt: Clamidya, Mycobacterium kansaii, Campilobacter, Yersinia
pseudotuberculosis. Ca i n cazul colitei ulcerase, att factorii genetici ct i cei de
mediu pot s joace un rol n etiologia bolii Crohn. Ipoteza susceptibilitii genetice se
bazeaz pe frecvena formelor familiale (6-33%) i pe riscul relativ crescut la rudele de
gradul 1 ale pacienilor cu boala Crohn (10 pn la 21 ori mai mare). Trei analize de
segregare genetic au definit un model genetic de transmitere autosomal recesiv i
penetraie incomplet. Astfel, frecvena alelelor deletate n ntreaga populaie esta de
aproximativ 1%, doar o treime din acetia fiind homozigoi. Cu toate c nu a fost
descoperit un marker genetic pentru boala Crohn, tehnicile de biologie molecular au
relevat asocierea dintre boal i HLA.
Boala Crohn este o boal cronic, cu evoluie lent progresiv, jalonat de
puseuri evolutive. Diagnosticul este destul de greu de stabilit, mai ales n afara unui
istoric revelator sau al unei populaii, care locuiete n arii geografice caracteristice
pentru aceast afeciune (4).
Simptomatologia este destul de variabil:
manifestri digestive: dureri abdominale, sindrom dispeptic, vrsturi, diaree,
sindrom subocluziv sau chiar ocluziv;
manifestri generale: astenie, fatigabilitate, anorexie, anemie, febr de lung
durat, ntrzieri de cretere la copii, edeme ale membrelor inferioare cu
hipoproteinemie;
47

manifestri extradigestive: eritem nodos, ulceraii bucale, artralgii sau artrite


mimnd un reumatism articular acut, o spondilit anchilopoetic, tulburri
urinare cu disurie i lombalgii.
Localizarea colonic este mai frecvent ntlnit la femei i persoane de vrsta
a treia; rectoragii mai frecvente (50% din cazuri), prezena unor mase tumorale
palpabile mult mai rar, febr, alterarea strii generale i manifestrile articulare mai
frecvente, localizrile ano-perianale sunt prezente la aproximativ 50% din cazuri de
boal Crohn colonic, fa de numai 10% n localizrile ileale (4).
Evoluia bolii este imprevizibil, tratamentul medical ducnd la ameliorri
temporare. La intervale de timp variabile manifestrile clinice reapar, examenele
paraclinice confirmnd agravarea leziunilor. Aceast agravare se produce mai mult sau
mai puin rapid, aprnd astfel leziuni staionare timp de ani de zile sau leziuni rapid
evolutive i extensive. Aceste agravri se manifest prin puseuri, care la nivelul
colonului se traduc printr-un sindrom diareic grav, cu dureri abdominale i febr, care
duc la alterarea rapid a strii generale. n timpul puseurilor pot aprea i manifestri
extradigestive: articulare, oculare, cutanate. Factorii declanatori ai acestor puseuri nu
sunt cunoscui, n forma colonic suprainfecia prnd ns a juca un rol important. n
concluzie putem spune c boala Crohn are un prognostic dificil de evaluat, afectnd
de multe ori grav viaa familiali social a individului.
Mortalitatea bolii crete odat cu evoluia n timp a bolii i cu manoperele
chirurgicale intestinale.
Tratamentul medical - la ora actual exist trei tipuri de tratament medical: cu
viz curativ, cu viz nutriional i simptomatic.
Tratamentul cu viz curativ i-a dovedit eficacitatea n timpul puseurilor acute i
ca tratament de ntreinere. Clasele de medicamente cele mai folosite sunt: corticoizi,
n doze de 0,5-1 mg/kg/zi, capabili de a induce remisiunea n majoritatea puseurilor
acute, neprevenind ns recderile; derivaii de sulfasalazin (Salazopirin) au o
eficacitate relativ n puseuri acute din boala Crohn i mai ales la bolnavii care nu au
mai primit astfel de terapie (dozele uzuale 3-6 g/zi); drogurile imunomodelatoare au
fost introduse n tratamentul bolii n urma cercetrilor care sugerau etiologia
imunologic a bolii; astfel se utilizeaz azatioprina (Imuran), 6-mercapto-purina,
Levamisol, BCG. Tratamentul chirurgical se adreseaz n general complicaiilor bolii
Crohn: fistule, peritonit, ocluzii i abcese. Interveniile sunt nuanate, n general
leziunea conducnd actul chirurgical. Interveniile cele mai des folosite sunt: rezecii,

48

derivaii interne sau externe, drenaje, Rezultatele interveniilor chirurgicale pe termen


scurt sunt bune, fr ns a putea preveni apariia recidivelor (4).

Tumorile benigne i maligne ale intestinului gros

Tumorile benigne boala polipoas (polipii intestinali) - Prin termenul de


polip" se descrie orice leziune care proemin n lumenul unui organ cavitar. Cuvntul
deriv din latinescul polypus care nseamn cu mai multe picioare". Acest tip de polip
reprezint doar unul dintre multiplele aspecte macroscopice existente. Polipii pot fi sesili
sau pediculai. Variaz ca mrime, form i comportament, sunt congenitali sau dobndii, benigni sau maligni, simptomatici sau asimptomatici, singulari, localizai sau
rspndii pe toat mucoasa colonului.
Polipii non-neoplazici - sunt de obicei mici, de 2-3 mm diametru, avnd aceeai
culoare ca i mucoasa normal. Pot fi ntlnii la orice vrst, dar n special la btrni,
mai frecvent pe sigmoid. Raportul brbai/femei fiind de 4 la 1; reprezint 10% din
totalul polipilor mai mici de 5 mm localizai pe colon, restul fiind n marea lor majoritate
adenomatoi. Etiologia este necunoscut. Cu privire la patogenitate se sugereaz c
celulele ce formeaz un polip metaplastic cresc mult mai ncet i au o durat de via
mai lung dect a celulelor mucoasei normale adiacente. Un astfel de epiteliu devine
hipermatur fapt ce a fcut pe unii autori s sugereze asocierea polipilor metaplastici cu
adenocarcinomul, dar nu exist date suficiente care s susin aceast ipotez. De
obicei sunt asimptomatici, fiind descoperii cu ocazia unei sigmoidoscopii de rutin,
avnd un aspect semipediculat sau sesil, motiv pentru care se confund cu polipii
adenomatoi. Tratamentul - ndeprtarea polipilor metaplastici (endoscopic) reduce riscul lsrii pe loc a polipilor adenomatoi i a carcinomului, examen bioptic din cel mai
reprezentativ

polip.

Dac

examenul

histopatologic

este

negativ

urmrirea

endoscopic a evoluiei n timp a afeciunii este obligatorie (4).


Adenomele - reprezint cele mai importante tipuri de polipi, datorit frecvenei i
faptului c sunt precursori ai cancerului colo-rectal. Adenomul vilos are o baz larg
de implantare, cu suprafaa neregulat, asemntoare algelor marine, de consisten
moale, plat sau protruziv, poate s se extind pe suprafee mai mari, chiar s cuprind
colonul n toat circumferina lui, are o culoare mai nchis fa de mucoasa normal.
Frecvena real a polipilor intestinului gros este greu de apreciat, muli dintre bolnavi
fiind asimptomatici. Sunt puine studii efectuate pe astfel de subieci la care s-au
practicat proctosigmoidoscopii i irigografii n scop diagnostic. Incidena polipilor n
aceste studii variaz de la 2,9 la 11,5% la pacienii examinai o singur dat, ea
49

crescnd la 20% n cazul examinrilor anuale i la persoane de peste 45 ani. n general


este greu de apreciat mrimea polipilor adenomatoi localizai n colon i aceasta din
mai multe motive: polipii sub 3 mm nu se opereaz i nu toi polipii de peste 3 cm pot fi
ndeprtai endoscopic. Mrimea are tendina s creasc odat cu vrsta i este mai
mic n adenomul tubular i tubulovilos (n medie 12 mm cu limite ntre 2 i 70 mm) i
mai mare n adenomul vilos (n medie 37 mm, cu limite de la 5 la 90 mm) (4).
Cu ocazia autopsiilor s-a observat c aproximativ 80% dintre polipii adenomatoi au
sub 1 cm diametru, numai 10-15% depind aceast mrime. Polipii mai voluminoi
prezint un risc crescut de malignizare.
Privind proporia tipurilor histologice toate statisticile arat c adenomul tubular
este forma histologic cea mai comun (70-80%), urmat de adenomul tubulovilos i
de cel vilos. Incidena malignizrii: este esenial s facem diferena dintre un carcinom
in situ (carcinomul focal, cancer intramucos) i un carcinom franc invaziv. Carcinomul
in situ respect muscularis mucosae, pe cnd carcinomul invaziv depete aceast
barier.
Incidena global a malignizrii depinde de tipul studiului efectuat (colonoscopic,
chirurgical, necroptic), de mrime i de tipul histologic. Incidena malignizrii raportat
la polipii ndeprtai pe cale colonoscopic este de 4-5%, la cei operai de 6,3-8%, iar
pe studii necroptice de 1-2%. Odat cu creterea n volum a polipului crete i riscul
transformrii maligne, iar polipii viloi au un risc mai mare de malignizare comparativ
cu celelalte tipuri histologice. Este dificil de interpretat dac natura viloas a
adenomului i confer un risc crescut de malignizare, sau mrimea tumorii este
determinant n cancerizarea leziunii (4).
Simptomele polipilor adenomatoi: hemoragia, diareea i pierderile de mucus,
colici abdominale.
Colonoscopia cu fibre flexibile este recomandat ca prim procedeu diagnostic n
depistarea mbolnvirilor colonului la pacienii cu simptome sugestive de neoplasm.
Polipul depistat poate fi ndeprtat. Este metoda cea mai fidel de diagnostic, dar erori
de 2-5% rmn posibile. Tratament - orice polip bine vizualizat poate fi ndeprtat pe
cale endoscopic, excepie fcnd pseudopolipii la pacienii cu afeciuni inflamatorii ale
colonului i polipii metaplastici de dimensiuni mici. Polipii solitari cu degenerare
malign limitat la mucoasa extremitii libere (malignizare in situ) se soluioneaz
eventual numai prin extirparea lor, dar orice polip sesil malignizat cu invazie care
depete mucoasa, se trateaz dup regulile cancerului colonie. Peste 95% din polipii
situai proximal de rect sunt accesibili polipectomiei colonoscopice. Indicaiile pentru
50

laparotomie sau colotomie i rezecie sunt foarte puine. Dac un polip este prea
mare pentru a fi ndeprtat endoscopic sau dac este cauz de invaginaie impune
rezecia intestinal. Tehnica ndeprtrii polipului pe cale colonoscopic se poate
asocia laparotomiei sau
laparoscopiei (4).
Cancerul de colon - deceniul de vrst cel mai frecvent afectat de cancerul de
colon este 60-69 ani; n general incidena bolii crete odat cu naintarea n vrst. O
atenie deosebit se acord prezenei afeciunii la tineri. Incidena neoplasmului de
intestin gros la persoanele sub 40 ani variaz ntre 2% i 4%. Majoritatea acestor
pacieni au vrste cuprinse ntre 20 i 40 ani, cazuri sporadice fiind depistate i sub
20 ani. n raport cu sexul distribuia este aproximativ egal, cu uoar predominen
pentru sexul feminin.
Etiologie - nu se cunoate nc procesul care st la baza apariiei cancerului n
intestinul gros. Cu toate acestea, n ultimul timp au fost fcute numeroase studii pentru
o mai bun nelegere a acestui mecanism, n special odat cu apariia tehnicilor de
biologie molecular. Dei sunt bine definite sindroamele genetice, factorii de mediu
par a fi mai importani. Dovada cea mai evident care vine n sprijinul afirmaiei
anterioare este incidena crescut a cancerului colorectal n societile sofisticate".
Nu poate fi vorba de diferene genetice atunci cnd crete riscul de a face cancer prin
migrarea dintr-o zon cu inciden mic ntr-una cu frecven crescut. S-a
demonstrat c unele componente din regimul alimentar se coreleaz cu variaiile
geografice ale bolii, din acest motiv s-a acordat importan factorilor care ar putea fi
responsabili de aceste diferene. Un aport bogat n fibre reduce timpul de tranzit
intestinal n consecin i expunerea mucoasei intestinale la carcinogenii intestinali,
dieta bogat n grsimi animale constituie un factor de risc major. Incriminarea
grsimilor ca un factor posibil etiologic deriv din conceptul c regimurile occidentale
favorizeaz dezvoltarea unei flore bacteriene ale crei microorganisme pot degrada
srurile biliare la carcinogeni. Se tie c anumite bacterii, n special Clostridium
Paraputri-ficum, pot dehidrogena nucleul steroid, un efect care ar fi important n
dezvoltarea compuilor cu structuri similare carcinogenilor cunoscui (4). Lipsa
vegetalelor, n special a celor din familia cruciferelor (varza), consumul exagerat de
hidrocarburi i alcool, dei incriminate nu s-a putut demonstra a fi carcinogen, dieta
srac n K+ favorizeaz transformarea malign a polipilor, factorii genetici, alturi de
factorii de mediu, au rol n apariia cancerului colorectal. Bolnavii cu polipoz

51

adenomatoas familial au predispoziie ereditar de a dezvolta cancer de colon,


datorit tulburrilor genetice (cromozom S).
Simptomatologia clinic a cancerului de colon depinde de mai muli factori: de
localizarea, mrimea i aspectul macroscopic al tumorii sau dac bolnavul se prezint
de urgen (perforaie, stenoz, hemoragie) sau electiv. Hemoragia este rar, redus
cantitativ, nesesizat de bolnav, duce la instalarea anemiei. Sngerrile pot fi i
abundente, manifestndu-se sub form de melen (colon drept i transvers) sau
rectoragii cu snge proaspt (sigma, jonciune rectosigmoidian), ce sperie bolnavul i-l
fac s se prezinte la medic, alternana constipaiei cu diareea este consecina evacurii
intermitente a materiilor fecale acumulate deasupra obstacolului tumoral; eliminarea
de mucus este un simptom obinuit, poate fi separat sau amestecat cu scaunul.
Durerea n fazele incipiente este vag i puin precis ca localizare, se percepe central
sau n abdomenul inferior sau profund n unul dintre cadranele abdominale; devine
intermitent i sub form de crampe n strile subocluziv - ocluzive. Frecvent, bolnavii
cu dureri abdominale colicative au greuri i balonri. Durerea constant este semn al
extensiei locale i fixrii tumorii la organele nvecinate.
Cancerul de colon drept: colonul drept are un lumen larg, perete subire, uor
distensibil, iar coninutul este fluid. Tumorile localizate aici sunt voluminoase,
vegetante, de consisten moale, uneori friabile i cu zone necrotico-ulcerate, rareori
determin modificri ale tranzitului intestinal. Tabloul clinic este dominat de anemia
secundar hemoragiilor oculte, tradus prin astenie fizic, scderea capacitii de
efort, dispnee, inapeten. O anemie aparent neexplicabil la un bolnav trecut de 40
de ani, trebuie considerat ca avnd o posibil etiologie neoplazic la nivelul tubului
digestiv.
Cancerul de colon transvers - intereseaz ansa transversului, exclusiv
unghiurile. Macroscopic se prezint cel mai des ca o tumoare voluminoas, ulcerovegetant, uor palpabil. Clinic, frecvent prezint o simptomatologie de mprumut
datorit raporturilor intime cu stomacul, pancreasul i colecistul. Tulburrile dispeptice
pot fi considerate ca o expresie a unei gastroduodenite, dischinezii biliare sau colite,
pn n momentul n care apar complicaiile evolutive ale tumorii. Acestea pot fi de tip
ocluziv, hemoragie (hemoragii oculte i persistente) i infecios. Pot apare fistule
gastrocolonice sau jejuno-colonice, manifestate prin diaree, vrsturi fecaloide cu
alterarea grav a strii generale. Irigografia confirm diagnosticul (4).
Cancerul de colon stng - localizat pe segmentul cuprins ntre 1/3 stng a
colonului transvers i jonciunea rectosigmoidian. Este localizarea cea mai frecvent
52

a cancerului de colon, 75% avnd sediul pe sigmoid. Tumorile localizate pe acest


segment sunt de obicei mici de volum, infiltrative, circumfereniale i stenozante, motive
pentru care manifestrile clinice sunt dominate de tulburri ale tranzitului intestinal.
Constipaia cu evoluie de scurt durat, progresiv, poate fi ntrerupt de debacluri
diareice prin evacuarea intermitent a fecalelor acumulate deasupra obstacolului.
Alteori constipaia alterneaz cu scaunele diareice sau este nlocuit cu o fals diaree
prelungit, prin eliminarea frecvent i n cantiti mici a fecalelor lichide acumulate
amonte de tumoare. Materiile fecale pot conine striuri sangvine sau mucus. n
localizrile joase ale leziunii neoplazice apar modificri de form ale bolului fecal, cu
aspect de scaune n form de creion. Sngerarea abundent sub form de rectoragii
sau snge amestecat cu scaun constituie o excepie. n evoluie, cancerul de
descendent i sigma se complic cel mai adesea cu stenoza dezvoltnd sindroame
subocluzive sau ocluzive: dureri colicative (nu de intensitatea colicilor din ocluziile
intestinului subire), distensia colonului n amonte de tumoare, inapeten, greuri,
vrsturi tardive, oprirea tranzitului intestinal. Reacia inflamatorie peritumoral este
mai rar dect pe dreapta, poate duce la apariia abcesului paraneoplazic,
manifestndu-se clinic prin apariia sau accentuarea durerii i prezena semnelor
locale i generale ale infeciei. Datorit situaiei profunde a colonului descendent,
tumoarea este rareori palpabil, iar cnd este localizat pe bucla sigmoidian poate fi
czut n fundul de sac Douglas i perceput printr-un tueu rectal sau vaginal; n
aceste situaii se preteaz la confuzia cu o tumoare genital (4).
Examenul clinic general - n perioada asimptomatic, precum i un anumit timp
dup debutul manifestrilor clinice, starea general i aspectul bolnavului rmn
nemodificate. Odat cu evoluia tumorii apar semne generale i locale. Bolnavul este
apatic, astenic, cu paliditate specific; n formele avansate devine caectic (sugereaz
prezena metastazelor), cu carcinomatoz peritoneal i ascit. Prezena icterului ne
atrage atenia asupra metastazelor hepatice.
Examenul local:
-

la inspecie abdomenul este nemodificat n stadiile incipiente, ca s

devin, n stadiile tardive, de aspect globulos, destins datorit ascitei carcinomatoase


sau ocluziei;
-

la palpare tumoarea primar este accesibil examenului clinic n

localizrile pe cec, colon ascendent, transvers i sigma. Localizarea tumorii depinde


de topografia ei: astfel leziunile cecale i de ascendent le palpm n flancul drept
abdominal, cele de transvers n epigastru sau periombilical, iar cele de bucl
53

sigmoidian n hipogastru sau plonjate n pelvis (TR i TV), de obicei profund situat,
mobil sau fix. Fixitatea tumorii sugereaz extensia la structurile nvecinate. Cnd se
complic cu un proces inflamator perilezional (sclerolipo-matoza hipertrofic,
flegmoanele peritumorale) volumul clinic aparent al tumorii depete pe cel real,
devine dureroasi d impresia invaziei n esuturile i viscerele nvecinate, deci a unei
leziuni depite chirurgical. n faza diseminrilor la distan (metastaze hepatice,
epiploit carcinomatoas) la examenul abdomenului percepem multiple mase tumorale
de dimensiuni variate, semne de ascit i hepatomegalie cu suprafaa neregulat, de
consisten dur. TR i TV pot decela infiltraia carcinomatoas a fundului de sac
Douglas (4).
-

la percuie: matitate deplasabil (ascit), creterea matitii prehepatice

(metastaze), zone de matitate extins (tumori voluminoase), hipertimpanism (ocluzie);


-

la auscultaie: micri peristaltice normale sau accentuate (clipocit

intestinal - ocluzie).
Examinri paraclinice - anemie hipocrom microcitar de tip feripriv,
hipoproteinemie, leucocitoz, cnd reacia inflamatorie peritumoral evolueaz spre
supuraie, VSH crescut, fosfataza alcalin (4). Dozarea anti-genului carcino-embrionar
nu a ndreptit speranele aprute odat cu descoperirea lui. Nu are specificitate de
boal i nici de organ. O valoare normal nu exclude diagnosticul de cancer intestinal,
iar valori moderat crescute pot fi gsite ntr-un numr mare de afeciuni benigne sau
maligne. Determinarea sngerrilor oculte n materiile fecale nu poate fi considerat
ca un mijloc de diagnostic deoarece reacia negativ nu exclude cancerul, iar cea
pozitiv poate fi influenat de numeroi factori de eroare (majoritatea tumorilor dar i
alte leziuni pot prezenta sngerri oculte). Cei cu rezultat pozitiv vor efectua
examinrile clinice i paraclinice necesare confirmrii sau infirmrii cancerului.
Tratamentul cancerului de colon este complex, chirurgical i adjuvant. Cel
chirurgical rmne tratamentul de baz, depinde de stadiul evolutiv al tumorii, de
complicaiile existente i de starea general a bolnavului, toi pacienii trebuie s
beneficieze de tratamentul chirurgical.
Parametri clinici i patologici ce trebuie evaluai preoperator n vederea
stadializrii cancerului colonie:
1. Rezultatul biopsiei:
a)

biopsia poate pune diagnosticul de adenocarcinom sau nu;

b)

clasificarea gradului de difereniere tumoral: slab difereniat" sau

altul".
54

2. Detectarea metastazelor hepatice:


a) explorarea imagistic a abdomenului i ficatului la toi bolnavii cu cancer
de intestin gros;
b) explorarea iniial este ultrasonografia. Dac este clar pozitiv sau
negativ nu mai sunt necesare alte explorri. Dac este echivoc se
recomand CT sau RMN.
c) dup explorarea ficatului se poate face urmatoarea clasificare:
metastaze hepatice prezente;
examinare cu rezultat echivoc;
metastaze hepatice absente.
d) determinarea antigenului carcinoembrionar: un nivel foarte ridicat
sugereaz metastaze hepatice chiar dac examinrile imagistice sunt negative.
3. Evaluarea metastazelor hepatice:
a) numrul metastazelor hepatice: solitare" sau multiple". Dac sunt solitare trebuie precizat localizarea n lobul drept sau stng. Metastazele
multiple trebuie consemnat dac sunt unilobulare sau bilobulare;
b) radiologul cuantific n procentaje ct din ficat este invadat de tumoare,
folosind datele ecografice, CT sau RMN.
Pregtirea preoperatorie - metoda cu Fortrans - soluia nu se absoarbe n
intestin, nu atrage apa i electroliii n lumenul intestinal, nu produce edem n peretele
colonului sau mezourilor, nedegradabil i nemetabolizabil de flora intestinal, asigur o
pregtire comod i rapid. Trei-patru pungi de Fortrans se dizolv n 3-4 litri de ap i
se inger n dup amiaza ce precede operaia. Eliminarea de scaun sub form de lichid
clar indic o pregtire eficace. Profilaxia antimicrobian - se fcea concomitent cu
pregtirea mecanic prin administrarea de antibiotice (neomicin, eritromicin,
Metronidazol etc.) per oral cu scopul reducerii numrului i virulenei germenilor.
Profilaxia anticoagulant vizeaz: scderea activitii protrombinei (antagoniti de vit. K:
warfarina, derivai de phenindione), suprimarea funciei plachetare (Dextran, aspirin,
mephinpyrazone) i doze mici de heparin sau alte anticoagulante (Clexan, Clivarin
etc) (4).
Tratamentul chirurgical al cancerului de colon:
Operaiile curative (cu intenie de radicalitate) sunt executate n raport cu
topografia vaselor sangvine i limfatice i constau n exereza tumorii cu un segment
de intestin, mpreun cu teritoriile limfatice de drenaj. Pot fi clasificate astfel:
55

grupul A: tumoarea este limitat la peretele intestinal, fr metastaze


limfatice;

grupul B: tumoarea depete peretele intestinal (musculara proprie), fr


metastaze limfatice;
grupul C: prezena metastazelor limfatice;
Operaiile paliative sunt acelea n care tumoarea, metastazele sau esutul
tumoral rmn pe loc n urma procedeului chirurgical folosit. Aceste tipuri de intervenii
chirurgicale pot fi mprite n dou grupe dup cum urmeaz:
operaii paliative datorit prezenei metastazelor la distan (n prezent se
poate opera tumora, precum i 1-2 metastaze n acelai timp operator);
operaii paliative datorit prezenei tumorii primitive inoperabile sau a esutului
tumoral local rezidual postoperator.
Obiectivul operaiilor paliative este mbuntirea confortului pacienilor,
prevenirea unor complicaii acute i ameliorarea prognosticului.
Operaii radicale - hemicolectomia dreapt se recomand cnd tumoarea este
localizat pe cec, ascendent, flexura hepatic dreapt i 1/3 proximal a transversului.
Aceasta presupune ndeprtarea ultimilor 10 cm din ileonul terminal, cecul,
ascendentul i 1/3 proximal a colonului transvers dup ligatura i secionarea arterei
ileocecolice, arterei colice drepte i a ramurei drepte a colicii medii (hemicolectomia
dreapt standard sau clasic), realizndu-se n acest fel i extirparea ganglionilor
epicolici, para-colici i intermediari, dar nu i a celor centrali situai la originea arterei
mezenterice superioare. De aceea, pentru a fi cu adevrat radicali este necesar
ligatura i secionarea arterei colice medii ct mai aproape de emergena din artera
mezenteric superioar lrgind astfel aria limfadenectomiei. Ca rezultat al acestei
manevre crete lungimea colonului transvers rezecat pn la limita dintre 1/3 medie i
cea distal(hemicolectomie dreapt lrgit) (4).
Hemicolectomia stng lrgit pentru a avea sigurana unei rezecii n limite de
siguran oncologic, se ligatureaz artera mezenteric inferioar la origine; vena
mezenteric inferioar sub margineainferioar a pancreasului; rezecie colic de
deasupra flexurii splenice pn la rect dup care se realizeaz o anastomoz ntre
colonul transvers proximal i rect. n cancerele sigmoidiene cu evoluie fr adenopatii, la vrstnici, tarai sau obezi se ligatureaz numai ramurile sigmoidiene ale
mezentericei superioare, urmat de o rezecie segmentar sigmoidian cu realizarea
unei anastomoze ntre colonul descendent i rectul superior; Operaiile paliative se
56

adreseaz unor tumori inoperabile, prin extensie loco-regional sau diseminare la


distan, complicate cu hemoragie, stenoz sau perforaie. Rezolvarea obstruciei
dat de un cancer de colon inoperabil se realizeaz prin derivaii interne sau externe
(colostomii). n toate localizrile n care dedesubtul tumorii inextirpabile i stenozante
exist un segment colonie disponibil pentru anastomoz se prefer un procedeu de
derivaie intern: n cancerele de colon drept se realizeaz o ileotrans-versoanastomoz, iar n cancerele de colon descendent ileosigmoido- sau transversosigmoido-anastomoz.
Locul chirurgiei laparoscopice n chirurgia cancerului colonic n ultimul deceniu,
monopolizeaz o parte din interveniile din cavitatea abdominal i a nceput s se
infiltreze i n abordul cancerului de colon. Chirurgia laparoscopic modific calea de
abord i instrumentarul, principiile rmnnd aceleai ca n chirurgia clasic. Prin
studii prospective randomizate nu s-a putut nc demonstra superioritatea chirurgiei
laparoscopice n sfera colonic fa de interveniile clasice (4).
PATOLOGIA CHIRURGICALA A RECTULUI

Cancerul rectal: din punct de vedere al vrstei deceniul cel mai

obinuit pentru cancerul rectal este al 7-lea (60-69 ani); boala, mult mai rar la tineri,
are evoluie mai nefavorabil dect la vrstnici. Mai frecventa la brbai dect la
femei, apare n marile statistici n raport de 9/5; n ce privete distribuia topografic,
poliferrile maligne n interiorul rectului par a fi egal distribuite ntre segmentele
superior, mijlociu i inferior ale acestuia. Factorii care mresc riscul cancerului rectal:
regimul bogat in proteine, grsimile sunt factori favorizani. Este larg acceptat c
majoritatea cancerelor colo-rectale apar n interiorul unor adenoame preexistente. Din
punct de vedere histologic, carcinoamele rectului se clasific n: adenocarcinom,
tumor malign a epiteliului glandular cu structuri tubulare sau viloase. Cile de
diseminare ale cancerului de rect - local, limfatic, venoas i peritoneal. Tumorile
situate n treimea superioar a rectului pe partea anterioar sau lateral a acestuia
unde exist peritoneu, ajunse la seroas exfoliaz i disemineaz n cavitatea
peritoneal (4).
Cancerul rectal evolueaz mult vreme asimptomatic. Primele manifestri
constau n modificri ale ritmului defecaiei i n apariia unor sngerri exprimate
odat cu evacuarea bolului fecal. Nu n puine cazuri ns bolnavul se prezint la medic
de urgen, mai ales legat de ocluzie joas sau sngerare masiv. Examenul local al
unei tumori rectale se realizeaz obinuit prin tact rectal. Aceast examinare digital a
57

rectului permite depistarea numai a tumorilor din jumtatea distal a organului; n unele
cazuri tumora se percepe n totalitate, putnd stabili limita inferioar i superioar, deci
ntinderea n sens axial i ntinderea n sens circumferenial. Tactul digital descoper de
obicei perceperea unei formaiuni ferme sau mai adesea friabile, ulcerat central, care
sngereaz lsnd pe degetul de mnu explorator dovada acestei sngerri. Cnd
tumora intereseaz peretele rectului este fix i determin o indurare.
Investigaii paraclinice. Radiografia abdominal simpl este util n investigarea
pacientului venit n urgen, pentru ocluzie. Clisma baritat furnizeaz date asupra
morfologiei recto-colonului a crei cunoatere este util n stabilirea tehnicii
chirurgicale, poate obiectiva existena concomitent a unor tumori pe colon i
obstrucia realizat de o tumor rectal superioar. Rectosigmoidoscopia reprezint o
metod simpl pentru examinarea direct a tumorilor rectale i pentru prelevare de
biopsie; completat cu colono-scopie cu fibr optic, gradul de informaie crete n
cazul tumorilor rectale sincrone cu alte tumori ale colonului (4). Scannarea ultrasonografic are 2 roluri mari n investigarea cancerului de rect, stabilind extinderea
invaziei locale i detectarea eventualelor metastaze hepatice. Invazia local este
apreciat prin introducerea jntralumenal a unor transductori sonde (ecografia
endoscopic). Aceast tehnic permite examinarea detaliat a peretelui rectal i a
esuturilor nconjurtoare. Folosind aceast tehnic pot fi demonstrate cteva straturi
bine definite n interiorul peretelui, necesare pentru aprecierea progresiei cancerului n
peretele rectal i esuturile perirectale.
Markeri tumorali antigenul carcinoembrionic (CEA) s-a dovedit c nu este un
marker suficient de sensibil sau specific pentru a fi admis ca marker de diagnostic
primar. Ali markeri serici utilizai sunt CA-19-9 i CA-50 (CA = antigen carbohidrat).
Nici unul din aceti markeri nu este foarte sensibil n diagnosticul tumorilor primare i
rolul lor n detectarea bolii recurente nu este nc bine definit. n prezent se evalueaz
ali markeri: CA-72, CA-125 i TPA (antigen polipeptidic tisular) (4).
Chirurgia reprezint principala metod de tratament. In ciuda ameliorrii
tehnicilor chirurgicale i anestezice, a depistrii precoce i prin urmare a creterii ratei
de rezecabilitate, ratele supravieuirii la 5 ani au rmas aproape neschimbate de
aproximativ 50 de ani. mbuntirea supravieuirii, cnd este constatat, este probabil
rezultatul folosirii terapiilor adjuvante. Dup excluderea prin investigare a metastazelor
la distan, obiectivul tratamentului chirurgical const n realizarea unei intervenii curative, cu intenie de radicalitate. Aceasta necesit ablaia rectului tumoral mpreun cu
limfonodulii regionali. Dac leziunea se extinde la structurile locale nvecinate acestea
58

trebuie ndeprtate, cnd este posibil, n bloc. Dup ablaie chirurgul are datoria sa
refac funcia digestiv ct mai aproape de normal. Pentru bolnavii cu carcinom rectal
necorespunztori pentru chirurgie, cu invazie local extins se practic radioterapia
preoperatorie, care va reduce volumul masei tumorale facilitnd intervenia
chirurgical ablativ. Deci radioterapia poate converti un cancer rectal nerezecabil ntrun cancer rezecabil. Odat luat decizia pentru intervenie chirurgical este important
consilierea pacientului i a rudelor sale care trebuie sa fie informate despre procedeul
chirurgical urmrit, mai ales dac procedeul se termin cu o colostomie. Tratamentul
chirurgical are ca obiectiv ablaia rectului tumoral, a mezorectului i a limfonodulilor
regionali. Astfel practicate, operaiile pentru cancer rectal au pretenia de radicalitate.
Operaiile radicale, n funcie de sediul tumorii, sunt amputaia rectului pe cale
abdomino-perineal, rezecia rectului pe cale abdomino-perineal cu coborre
intrasfincterian a colonului rezecia anterioara nalt, rezecia anterioar joas.
Radioterapia radical primar s-a dovedit eficient pentru cei ce prezint tumori
inoperabile datorit invaziei organelor nconjurtoare sau la bolnavii cu boli asociate
cardio-vasculare, respiratorii sau ale altor organe ce exclud posibilitatea aplicrii
chirurgiei radicale. Chiar atunci cnd s-a efectuat chirurgia radical, la o parte din
pacieni poate s existe material tumoral rezidual n pelvis. Chimioterapia: nu exist
nici o dovad clar c folosirea chimioterapiei mbuntete supravieuirea. Agentul
antitumoral care s-a dovedit folositor este 5-FU. Nici un alt drog nu a realizat rate de
rspuns mai bune ca acesta. S-a ncercat amplificarea efectului terapeutic al 5-FU prin
modificarea dozei, schemei de administrare (tratament continuu sau intermitent) sau a
cii de administrare. Asocierea la acest agent antitumoral a altor citostatice a artat
oarecare entuziasm pentru combinaia 5-FU -metil-CCNU - vincristina. Mai recent
prezint interes combinarea 5-FU cu acidul folinic, deoarece acesta din urma crete
inhibiia timidilat sintezei i sporete eficacitatea 5-FU. Ca efecte nedorite sub
chimioterapia pentru cancer rectal s-au nregistrat stomatita, diareea i toxicitatea
hematologic. Chimioterapia adjuvant management-ului chirurgical este mai puin
important dect radioterapia adjuvant (4).

PATOLOGIA CHIRURGICALA ANO-PERIANALA:


Hemoroizii - denumirea de hemoroizi" provine de la grecescul haimorrhoi-des
care nseamn hemoragie, definind astfel boala, prin simptomul cel mai pregnant.
Clasic, hemoroizii au fost definii ca dilataii varicoase ale venelor ano-rectale. Factori
59

predispozani i declanani: - boala hemoroidal afecteaz n general vrsta adult


ntre 30 i 60 de ani; exist un teren predispozant (familial, constituional, ereditar) pe
care acioneaz factorii declanani, i anume: tulburrile de tranzit, n special
constipaia, dar i diareea; obiceiuri alimentare - consumul exagerat de alcool,
condimente, cafea, sare; modul de via - sedentarism, poziia n ezut prelungit;
practicarea anumitor sporturi - clrie, motociclism;contraceptivele orale; asocierea cu
varicele hidrostatice i hernia (boala de colagen). Diagnosticul bolii hemoroi-dale este
relativ facil: sngerarea este cu snge rou, n general de abunden mic sau medie,
dar repretitiv i survine la sfritul scaunului; aceste sngerri mici i repetate pot
duce la anemii severe, fcndu-ne de multe ori s ne gndim la alte etiologii ale
anemiei. Este interzis a se ataa hemoroizilor exclusivitatea sngerrii" (4). Durerea
de multe ori este absent. Ea poate fi mai mult sau mai puin intens, dar localizat i
contemporan perioadei de defecaie. Durerea ne poate face s ne gndim la o
cripto-papilit cu durere vie i permanent, la o tromboz care nu exclude un abces n
formare, sau la o fisur dac durerea este paroxistic i dup scaun. Hemoroizi
externi trombozai - acetia sunt adevratele manifestri dureroase ale hemoroizilor. Ei
apar ca una sau mai multe tumorete dure, sensibile sau dureroase la presiune, de
culoare vineiu-neagr sub pielea marginii anale. Aceste tromboze se pot asocia cu un
edem important, cauz a durerilor foarte intense. Tueul rectal este obligatoriu nu att
pentru diagnosticul pozitiv al hemoroizilor ct mai ales pentru diagnosticul diferenial al
acestora cu o serie de afeciuni: cancerul canalului anal, cancerul rectal jos situat,
abcesul profund intramural extrem de dureros.
Tratamentul medical non-instrumentar cuprinde:
reguli igienico-dietetice:
igiena local asigurat dup fiecare scaun;
igiena alimentar cu excluderea condimentelor, alcoolului, cafelei tari;
reglarea tranzitului intestinal, lupta mpotriva constipaiei;
lupta contra sedentarismului;
evitarea poziiei n ezut n perioada de criz;
tratamentul medicamentos: constituie tratamentul de fond al bolii hemoroidale, are indicaii largi i se adreseaz manifestrilor funcionale ale bolii
hemoroidale:
a) pe cale oral - cele mai multe din preparate conin vitamine B i/sau maron
de India, cu efect vasculotrop: Daflol, Difrarel, Frangivix, Frago-nal, Ginkor, Glyvenal,
60

Rustacol, Veinamital. Studiile efectuate arat aciunea lor incontestabil i justific


prescrierea lor. Trebuie menionat c n perioada de criz, dozele trebuie dublate sau
triplate fa de doza de ntreinere obinuit pe o perioad scurt de 5-7 zile, iar n
caz de nevoie, tratamentul simptomatic antialgic antispasmodic, antiinflamator este
justificat.
b) pe cale local - se folosesc topice hemoroidale n tratamentul complicaiilor,
a durerii, a reaciilor inflamatorii, sub form de supozitoare sau unguente:
topice protectoare - cu bismut (Anoreine) sau titan (Titanoriene);
spasmolitice musculotrope (Proctolog);
antiinflamatoare (Ultraproct);
anticoagulante (Lasonil);
antipruriginoase (Liveroil);
hialuronidase (Liomucase) (4).

61

Tratamentul chirurgical ambulator


sclerozarea hemoroizilor este o tehnic veche, de la sfritul secolului al XlXlea. Obiectivul este oprirea sngerrii i consolidarea esutului conjunctiv
submucos. Tehnica const n injectarea strict submucos sub anuscop a 2-5 ml
chininuree (Kinurea) pe edin, eventual diluat n ser fiziologic, n dou puncte
diametral opuse. Se evit comisurile anterioar i posterioar. Se pot efectua
4-6 edine la 8-15 zile interval.
ligatura elastic - are ca principiu aspirarea hemoroidului ntr-un tub de sticl
sau metal sub control anuscopic i plasarea cu ajutorul dispozitivului la baza
hemoroidului aspirat a unui inel elastic strangulant. Acesta rmne pe loc i
produce o ischemie secundar hemoroidal care se sfaceleaz i se elimin.
Indicaia este n hemoroizii din stadiul II.
crioterapia sau congelarea controlat - se folosete de obicei n completarea
ligaturii elastice dar i singur. Cu ajutorul unei surse de azot lichid sau protoxid
de azot, sub anuscop, se congeleaz hemoroidul izolat prin ligatura elastic,
producnd sclerozarea.
tratamentul ambulator al manifestrilor inflamatorii i dureroase ale hemoroizilor: trombectomia - poate fi indicat n formele dureroase care nu rspund la
tratament, de tromboz hemoroidal extern sau intern izolat. Sub anestezie
local, printr-o incizie minim, se evacueaz cheagul.
infiltraia intraedematoas: se folosete n trombozele hemo-roidale externe cu
reacie edematoas foarte dureroas. Se injecteaz 5 ml Xilin 1% asociat cu
hialuronidaz 250 sau 500 ntr-un punct sau mai multe puncte n plin edem.
Rezultatul poate fi spectaculos.
infiltraia intrasfincterian: se injecteaz 6-8 ml de Xilin 1-2% n plin sfincter n
formele cu spasm sfincterian, contracturi dureroase, asociere de fisur sau
criptit la boala hemoroidal. Toate aceste manevre trebuie s fie precedate i
asociate de tratament medical (4).
Tratamentul chirurgical:
- metoda Milligan - Morgan const n extirparea celor trei pachete hemoroidale obinuite dup o disecie i ligatura nalt a pediculului vascular mpreun cu
mucoasa i tegumentele aferente. Procedeul pstreaz trei puni cutaneo-mucoase
destul de late pentru a evita stenozele;
62

- hemoroidectomia cu laser - cele mai folosite lasere chirurgicale sunt cu CO2,


argon i neodinium-itrium-aluminium (Nd:YAG). Diferitele lungimi de und ale
acestor lasere au efecte tisulare caracteristice care le fac utile n chirurgie. Laserul
cu CO2 are ca prim efect tiatul dar nu se poate utiliza endoscopic. Din contr,
laserul cu argon realizeaz o bun coagulare de suprafa a vaselor, ca de altfel i
laserul NdYAG fr contact, putnd fi utilizat pentru vasele profunde.
Fisura anal - este o ulceraie cronic i recidivant a anusului a crei patologie
rmne nc discutabil. La fel de frecvent la brbai ct i la femei, fisura anal are
localizarea cea mai frecvent la nivelul comisurii posterioare, apoi comisura anterioar, iar, foarte rar, se localizeaz pe o fa lateral sau bipolar. Macroscopic, fisura
se caracterizeaz prin lezarea mai mult sau mai puin important a epiteliului
canalului anal. In formele vechi, pe fundul fisurii se observ fibrele transversale
albicioase ale sfincterului intern. Microscopic, putem gsi la acest nivel resturi
epiteliale mai mult sau mai puin inflamatorii, leziuni de fibromiozit ale sfincterului.
Tabloul clinic este tipic i sugereaz diagnosticul. Durerea, simptomul central, este vie,
atroce, survine la 5-15 minute dup scaun i dureaz 2-3 ore, ca apoi s dispar
spontan. Lipsete n absena scaunului. Aceast secven, scaun - interval liber durere, este patognomonic. Sngerrile i senzaia de scaun neterminat pot
completa tabloul clinic. Examenul fizic pune n eviden de obicei la comisura
posterioar o fisur de form cel mai ades triunghiular. Fisura relativ nou este
acoperit de un epiteliu subire, pe cnd fisura veche prezint o margine bine
delimitat iar n profunzime se observ sfincterul intern albicios, sau este acoperit la
marginea extern de o marisc (hemoroid). Fisura se poate infecta i complica cu o
fistul subcutaneo-mucoas. Ultimul element clinic caracteristic este spasmul sfincterian, care face dificil examinarea i evidenierea fisurii. Formarea fisurii nu este nc
clar explicat. Unii autori explic formarea fisurii anale prin infecia resturilor epiteliale
embrionare, dnd acesteia aceeai origine cu criptita i respectiv fistula anal. Ali
autori incrimineaz fibromiozit sfincterului intern sau ischemia local. Constipaia
sau diareea au fost i ele trecute ca posibile cauze ale fisurii anale prin leziunile
parakeratozice ale mucoasei pe care le provoac (4).
Mijloace terapeutice:
tratamentul medical - nu exist un tratament medical specific; reglarea
tranzitului intestinal, tratamentul constipaiei, igiena local i alimentar pot
duce la o ameliorare tranzitorie;
63

infiltraia subfisurar - cu clorhidrat dublu de kinin-uree 5%, sau


infiltraia local intra-sfincterian - cu anestezice locale, are rezultate asemntoare bune;
excizia fisurii - sub anestezie local, poate duce la vindecare fr recidive;
dilataia anal - poate duce la vindecare dar poate induce i o incontinen
secundar;
sfincterotomia posterioar - este urmat de vindecare n 95-100% din cazuri
dar n 15% din cazuri produce incotinen anal;
sfincterotomia intern lateral - neglijeaz fisura, practicndu-se o seciune
muscular de 1,5 cm dup o incizie de 1 cm la 1 cm de marginea anal la ora
3 n poziie ginecologic. Rezultatele sunt bune, cu vindecri de 99% la un
an, fr incontinen anal (4).
Supuraiile perianale: abcesele i fistulele perianale sunt cele mai frecvente
supuraii ale regiunii ano-rectale (70%). Originea lor este strict anal, ele fiind stadii
evolutive diferite ale aceleiai boli. Etiologia supuraiilor perianale este clasificat n:
cauze specifice i nespecifice:
supuraiile nespecifice - i au originea n mod obinuit n flora intestinal
(enterococ, collibacil, staf'ilococ, streptococ, Proteus) precum i germeni
anaerobi (clostridium perfringens, bacteroides, fusobacterii, pseudomonas i
altele);
etiologia tuberculoas - este foarte rar, dar poate fi gsit bacilul Koch n
cultur ca germen nsoitor, ntmpltor, fistula tuberculoas fiind foarte rar.
Dintre multiplele teorii asupra patogeniei supuraiilor perianale, cea mai
acceptat este teoria glandular canalicular. Conform acestei teorii, debutul este la
nivelul criptelor Morgani. Infecia criptei se produce pe dou ci:
Direct - prin penetraia germenilor n criptele Morgani. Scaunele lichide din bolile
diareice pot fi factor favorizant; indirect - printr-o infecie submucoas n urma efraciei
mucoasei canalului anal, infecie care secundar afecteaz criptele. Cauzele efraciei de
mucoas pot fi: constipaia, corpii strini, paraziii. Infecia criptic poate fi favorizat i
de ali factori, cum ar fi: hemoroizii, anomaliile congenitale cu traiecte glandulare
complexe, funduri de sac anormale ca i esutul limfoid periglandular i perilimfoanal.
Infecia criptic odat produs se propag n glandele Hermann i Desfosses, iar prin
intermediul acestora spre spaiul submucos n grosimea aparatului sfincterian sau spre
esutul subcutanat din jurul canalului anal, formnd o cale trans- sau perisfincterian.
64

Astfel rezult traiectul viitoarei fistule. Conform acestei teorii, supuraia perianal evolueaz n trei stadii:
a) abcesul iniial centrat pe o gland infectat se deschide ntr-o prim faz ntro cript. Acesta este orificiul intern sau primar;
b) al doilea stadiu este de extensie n spaiile intersfincteriene nalte i joase
urmnd canalele glandulare excretoare Hermann i Desfosses.
c) al treilea stadiu, sau terminal, este deschiderea la piele printr-un orificiu
extern sau secundar; mai rar, deschiderea se poate face prin peretele ampulei
rectale, fiind considerat tot orificiu secundar (4). Orice abces anal diagnosticat
constituie o urgen chirurgical.
Simptomatologia:
un sindrom dureros anal care nu las bolnavul s doarm; este neritmat

de scaun i iradiaz spre organele genitale i provoacnd n unele forme


retenie acut de urin n mod reflex;

stare febril sau subfebril cu alterarea strii generale;

tumefacie vizibil i palpabil cu caractere inflamatorii.

tueul rectal dureros, la tueul rectal se poate palpa o tumefacie


intracanalar, iar prin spargerea abcesului se poate elimina o colecie
sanghinolent-purulent, diminund temporar durerea.
Fistulele anale: se manifest printr-o mic tumefacie perianal uor

sensibil sau pruriginoas, luat de multe ori drept furuncul. Printr-un orificiu
centrat de tumefacie poate s apar o scurgere mai mult sau mai puin
important, uneori ptnd doar chilotul. Aceast simptomatologie poate surveni
dup deschiderea spontan a unui abces superficial sau poate persista dup
intervenie chirurgical pentru abces. Examenul clinic se impune n faa
acestei simptomatologii sugestive:

descoperirea orificiului secundar sau extern este uoar prin inspecie.


Cel mai adesea, orificiul este unic dar poate fi dublu sau triplu i
corespund n mod obinuit unui singur orificiu primar. El poate fi acoperit
de un pliu cutanat sau obstruat complet. Traiectul fistulos se repereaz prin
palpare sub forma unui cordon indurat ce se ndreapt spre canalul anal.
El este simit imediat sub piele sau mucoasa anal, dac este jos situat.

descoperirea orificiului primar este timpul esenial al examenului care


condiioneaz succesul tratamentului. Tueul ano-rectal este obligatoriu;
el localizeaz la nivelul unei cripte o mic depresiune mrginit de un
65

esut de granulaie. Aceast zon poate fi mascat de o papil


hipertrofiat de multe ori cu valoare pentru localizarea orificiului primar.
Orificiul primar este ntotdeauna jos situat i nu trebuie cutat mai sus pe
peretele rectal. Dac orificiul primar nu este uor de gsit, vom insufla aer
sau albastru de metilen prin orificiul secundar. Explorarea complet i
cateterizarea traiectului fistulos este periculoas n ambulator. Aceasta
constituie primul timp al interveniei chirurgicale. Diagnosticul este deci
clinic, dar exist suficiente situaii cnd explorarea radiologic sau tehnici
exploratorii mai moderne ca ecografia sau RMN devin necesare.
Fistulografia efectuat cu substan de contrast are drept scop
confirmarea comunicrii cu canalul anal i stabilete complexitatea
traiectelor fistuloase (4).
Tratamentul fistulelor anale: acest tratament este exclusiv chirurgical.
Tratamentul medical ca i cel sclerozant sunt sortite eecului. Antibioterapia
trebuie evitat n perioadele de renclzire, ea putnd fi indicat n fistulele complexe
sau complicate ce impun o disecie larg sau n fistulele tuberculoase. Vaccinarea
preoperatorie cu vaccin polimicrobian (0,20-0,25 ce la 2 zile, 5-6 inoculri) poate avea
efect pregtitor favorabil.
Principii generale:

deschiderea i excizia traiectelor fistuloase pentru a asigura un drenaj


corect i progresiv al fistulei, care este de fapt un abces trecut n stadiul
subacut sau cronic;

respectarea integritii funcionale a sfincterului i arhitecturii canalului


anal, fie prin segmentarea timpului operator, fie prin seciune elastic lent
i progresiv;

descoperirea i deschiderea orificiului primar prin injectri de aer i/sau


colorant;

metode care urmresc excizia traiectului fistulos i secioneaz


sfincterul;

metode ce tind s desfiineze traiectul fistulos fr a seciona sfincterul metoda este indicat n fistulele simple liniare, subcutanate sau anale joase;

metode ce utilizeaz secionarea lent a sfincterului, asigurnd totodat


un drenaj continuu. Secionarea lent se face prin ligatura traiectului fistulos
cu o ans metalic, nylon sau fir elastic (4).
66

67

Capitolul 7
ELEMENTE DE PATOLOGIE A PERETELUI ABDOMINAL
Herniile abdominale reprezint exteriorizarea parial sau total a unuia sau mai
multor viscere, din cavitatea peritoneal, la nivelul unor zone slabe ale peretelui
abdominal, preexistente anatomic. Aceast definiie permite detaarea din punct de
vedere morfo- i etiopatogenic de alte afeciuni de tip protruziv asemntoare clinic,
ca:
eventraii, evisceraii, n care exteriorizarea viscerelor se face la nivelul unor
zone slabe parietale aprute secundar; plgi operatorii, plgi traumatice etc;
hernii interne, n care viscerele nu se exteriorizeaz, ele ptrunznd n spaii
anatomice rezultate din modalitatea de dispunere a organelor ca i a
continuitii seroasei peritoneale;
fosete peritoneale, hiatusuri, inele etc.
Herniile diafragmatice: dei diafragma este unul din pereii cavitii abdominale,
n alctuirea cruia exist numeroase zone slabe (inele, hiatusuri) situaia sa, la limita
a dou caviti, particularizeaz patologia herniar de la acest nivel.
Herniile abdominale pot fi congenitale sau dobndite.
Herniile congenitale sunt aparente nc de la natere sau pot fi observate
ulterior, hernia congenital fiind fie prin incompleta dezvoltare a peretelui abdominal,
fie existena canalului peritoneo-vaginal, neobliterat, prin care se exteriori-zeaz
viscerele (4). Categoria factorilor determinani, dictat de elementul presional, este
reprezentat fie de eforturi mici, dar repetate (tuitori cronici, constipai, disurici), fie
de eforturi mari brutal efectuate i de regul n condiii ce se opun traiectelor liniilor de
for ce caracterizeaz biomecanica musculaturii abdominale.
Determinismul oricrei hernii dobndite este rezultanta interaciunii a dou
categorii de fore:

rezistena peretelui abdominal determinat de modul de alctuire ca i


de calitatea structurilor sale;.

presiunea exercitat dinspre interior asupra acestuia reprezentat de


gradientul presional al viscerelor abdominale, la care se adaug fore
68

complementare ce stric la un moment dat echilibrul existent, i care


devine elementul determinant al producerii herniilor.
n morfopatologia oricrei hernii, clasic se descriu trei elemente; defectul
parietal, nveliurile herniei i organul herniar: defectul parietal preexist, real sau
virtual, este specific anumitor zone topografice ale peretelui abdominal i este variabil
n funcie de acesta, de la un simplu inel (herniile liniei albe) la un adevrat traiect
(hernii inghinale); nveliurile herniei, sunt de asemenea specifice zonelor topografice
abdo-minale. Ele sunt reprezentate de elementele musculo-aponevrotice ale regiunii
respective, preluate i mpinse n exterior de organul ce herniaz.
Elementul comun ns, al majoritii herniilor este sacul herniar: - partea
seroasei (peritoneu) angajat odat cu organul ce heniaz prin defectul parietal.
Semnele clinice subiective sunt slab reprezentate, nespecifice i de regul
ceea ce domin tabloul clinic este durerea, resimit variabil de bolnav, de la o
senzaie de greutate, traciune (hernii vechi voluminoase), la o durere vie accentuat
de eforturi sau ortostatism prelungit (hernii mici, hernii ombilicale, hernii epigastrice)
(4).
La examenul clinic obiectiv, elementul dominant este prezena unei formaiuni
tumorale la nivelul unei zone herniare a peretelui abdominal, cu evidenierea a dou
caracteristici patognomonice a acesteia: reducibilitatea i tendina de expansiune la
efort. De aceea examenul clinic al bolnavilor cu hernie se va face obligatoriu att n
ortostatism ct i n clinostatism. n ortostatism, la inspecie se poate remarca
prezena unei formaiuni tumorale la nivelul unei zone recunoscut ca zon slab a
peretelui abdominal. La palpare, se constat conturul mai mult sau mai puin regulat al
acesteia ca i consistena variabil dup coninut: renitent elastic (enterocel) sau
moale, cu suprafaa granular (epiploocel). Prin palpare blnd se poate aprecia
reductibilitatea herniei. Odat redus coninutul, de la gt sacului spre baza sacului,
putem aprecia, prin palpare, dimensiunile defectului parietal, traiectul acestuia ca i
consistena structurilor nvecinate. Meninnd degetul palpator n traiectul intraparietal
al sacului redus n cavitatea abdominal, vom putea sesiza i cea de-a doua
caracteristic a tumorii herniare, tendina de expansiune, de revenire spre exterior la
eforturi mai mici sau mai mari pe care le solicitm bolnavului (tuse). n clinostatism se
poate constata reducerea spontan, parial sau total a formaiunii tumorale (4).
Examenul general al bolnavului, poate aduce date complementare importante
mai ales pentru orientarea terapeutic i prognostic. Astfel, asocierea herniei cu
69

varice hidrostatice cu picior plat, hemoroizi, ne permite s o catalogm ca pe un


epifenomen n cadrul unei tulburri metabolice, ce afecteaz calitatea esutului
conjunctiv al bolnavului, afeciune cu caracter familial. Hernia aprut la un bolnav
vrstnic, care a slbit mult ntr-o perioad de timp scurt, ridic suspiciunea unei boli
cronice consumptive, de regul neoplazic.
Examenul clinic al aparatului respirator, digestiv, tueul rectal, alturi de
investigaiile paraclinice imagistice ce se impun, pot depista afeciuni ce au iniiat i
ntreinut apariia herniei i care constituie motive de recidiv ulterioar. Evolutiv
herniile sporesc progresiv n dimensiuni, fiind ireversibile spontan. Uneori, pot atinge
dimensiuni gigante, astfel nct nu mai pot fi reduse dect parial i pentru scurt
vreme, reprezentnd herniile cu pierderea dreptului de domiciliu".

Complicaia cea

mai frecvent, se refer la ireductibilitatea herniei, ce mbrac dou aspecte


anatomo-clinice distincte:
1. Incarcerarea herniar - cnd elementele din sac nu mai pot fi reduse, dar a
cror integritate se pstreaz nefiindu-le afectat vascularizaia. Motivele ireductibilitii
prin ncarcerare sunt fie sporirea exagerat a dimensiunilor herniei cu pierderea
dreptului de domiciliu", fie contractarea de aderene ntre sac i coninutul su.
2. Strangularea herniar - coninutul sacului se modific rapid prin
interceptarea pediculilor vasculari la nivelul gtului sacului ce devine prea strmt
pentru elementele ce au herniat. Strangularea herniar este cea mai frecvent i mai
nefast complicaie a herniilor. Este apanajul herniilor mici la care defectul parietal
este reprezentat printr-un inel fibros, mic i inexten-sibil (hernii femurale, hernii
ombilicale (4). Leziunile viscerului herniar (intestin subire, mai rar colon) sunt gradate
evolutiv n funcie de vechimea herniei ca i de intensitatea striciunii. Mezoul, prezint
leziuni trombotice difuze, este infiltrat, friabil. Lichidul din sac este tulbure, fetid. n
toate fazele strangulrii, ansele supradiacente obstacolului sunt destinse, cu leziuni
morfologice i clinice corespunztoare n funcie de vechimea strangulrii, realiznd
sindromul de ocluzie intestinal. Ansele de sub obstacol sunt goale nemodificate
morfologic. n cavitatea peritoneal se remarc de asemenea prezena unui revrsat,
iniial limpede, ulterior tulbure, septic cu tendin de a se transforma ntr-o adevrat
peritonit purulent prin permeaie.
Tabloul clinic - bolnavul purttor al unei hernii n mod brusc, n urma unui efort
remarc imposibilitatea reducerii acesteia. Progresiv apoi simptomatologia dureroas
devine dominant, iniial local, apoi cuprinznd arii din ce n ce mai extinse ale
abdomenului n funcie de organul herniat i segmentul stricionat al acestuia.
70

Tranzitul intestinal pentru materii fecale i gaze, poate fi nc prezent n primele


ore ale strangulrii din segmentul de sub obstacol. Examenul complementar imagistic
care se impune n faa acestei situaii, este radiografia abdominal simpl n
ortostatism. Aceasta evideniaz imagini, tipice ocluziei intestinale, imagini hidroaerice comparate clasic dup dispunerea lor ca tuburi de org" sau cuiburi de
rndunic". Dup aspectul i modul de dispunere al acestora se poate stabili uneori i
segmentul de tub digestiv strangulat (4).
Tratamentul herniilor - este exclusiv chirurgical are drept obiective: izolarea
sacului herniar, tratarea coninutului acestuia i mai ales refacerea peretelui abdominal
la nivelul regiunii herniare ct mai anatomic cu putin, respectnd traiectele liniilor de
for ce guverneaz biomecanica musculaturii abdominale. Complexitatea structural
a regiunii inghinale a permis imaginarea unei multitudini de procedee i artificii tehnice
reconstructive (peste 400), dar care dup comportamentul structurilor fibroase folosite
pentru ntrire, fa de prezena funiculului spermatic la brbat au putut fi
sistematizate n procedee care respect traiectul inghinal (procedee anatomice) i
procedee care desfiineaz acest traiect (procedee pre- sau retrofuniculare).
Procedeul anatomic (Bassini) imaginat n 1884 a reprezentat i reprezint n
continuare cea mai elegant cale de rezolvare a defectelor parietale inghinale. O
reactualizare a acestui procedeu a fost fcut de Shouldice n clinica cu acelai nume
din Toronto cu rezultate excelente (sub 1% recidive). Procedeul retrofunicular
Postempski reface peretele ntr-un singur plan, suturnd fascia transversalis, muchii
transvers, oblic intern i extern la ligamentul inghinal napoia funiculului spermatic cu
realizarea unui orificiu inghinal unic, supero-extern.
Procedeul prefunicular Forgue n care funiculul este aezat profund chiar
properitoneal, iar n faa sa se sutureaz la arcada inghinal toate planurile musculoaonevrotice ale peretelui abdominal (4).

71

Capitolul 8
ELEMENTE DE PATOLOGIE A FICATULUI, TUMORI HEPATICE

Prima descriere anatomic a ficatului a fost fcut de Rex n anul 1888.


Cantlie a fost creditat ca fiind primul ce a descris anatomia interioar a ficatului n anul
1898 stabilind structura sa segmentar pe baza distribuiei pediculului glissonian.
Couinaud confirm observaiile lui Cantlie, definind terminologia precis a
anatomiei ficatului permind lui Bismuth s enune principiile moderne de rezecie
hepatic, reglat anatomic. Cunoaterea diferitelor corelaii ntre aspectul exterior al
ficatului (anatomia morfologic) i planurile vasculare (anatomia funcional) este
indispensabil chirurgului. Dimensiunile ficatului sunt variabile, greutatea organului n
funcie de sex i talie este cuprins n medie, ntre 1.200 i 2.000 g. De culoare roiebrun, ficatul este ferm dar friabil, putnd fi divizat cu degetele (digitoclazie), singurele
elemente care rezist la aceste manevre fiind structurile vasculare. Ficatul este
caracterizat printr-o plasticitate relativ i este nvelit de o capsulfibroas fin,
numit capsula Glisson. Faa superioar sau diafragmatic este convex n sens
antero-posterior, mulndu-se pe faa inferioar a cupolei diafragmatice drepte.
Mai larg n partea dreapt ea se ngusteaz progresiv spre stnga,
prezentnd la unirea celor dou treimi drepte cu treimea stng, inseria ligamentului
suspensor sau falciform. Ligamentul falciform reprezint un repliu peritoneal sagital
care suspend ficatul de diafragm, prelungindu-se anterior prin ligamentul rotund,
ntins ntre marginea anterioar a ficatului i peretele abdominal anterior. Ligamentul
falciform mparte ficatul n dou pri: lobul drept i lobul stng.
n regiunea posterioar a feei superioare, ntre foiele ligamentului coronar i
marginea dreapt a venei cave inferioare, exist o poriune de ficat lipsit de peritoneu,
numit areea nuda". Faa inferioar sau visceral este parcurs de trei anuri, care
descriu n mare caracterele literei H". Aceste trei anuri divid faa inferioar a
ficatului n patru zone distincte:
1.

o parte situat la dreapta patului veziculei biliare care aparine


lobului drept hepatic;

72

2.

o parte central anterioar sau lobul ptrat (lobus quadratus),


delimitat de anul ombilical la stnga, patul veziculei biliare la dreapta i hilul
n posterior, aparine lobului drept;

3.

o parte stng situat la stnga anului antero-posterior stng,


ce corespunde lobului stng i

4.

o parte central posterioar, lobul Spigel sau lobul caudat


(lobus caudatus), care este situat ntre vena cav inferioar n spate, porta
hepatis n fa i anul Arantius la stnga (4).

Mijloacele de fixare a ficatului: vena cav inferioar este principalul mijloc de


fixare a ficatului prin intermediul celor trei vene suprahepatice (hepatice). Ligamentul
freno-hepatic reprezint o zon de aderene laxe ntre regiunea posterioar a ficatului
(areea nuda) i poriunea vertical a diafragmului. Ligamentele peritoneale
reprezentate de: ligamentul falciform; ligamentul coronar, format prin reflexia
peritoneului visceral hepatic pe diafragm (antero-superior) i pe peretele posterior
(inferior) i ligamentele triunghiulare drept i stng, formate prin unirea celor dou foie
ale ligamentului coronar. Micul epiploon unete ficatul cu mica curbur a stomacului i
cu duodenul unu. Prezint o margine diafragmatic care se ntinde din dreapta
esofagului subdiafragmatic, pn la nivelul feei postero-superioare a ficatului stng,
i o margine gastroduodenal, de la marginea dreapt a esofagului de-a lungul micii
curburi gastrice i a feei posterioare a duodenului unu. Diviziunea pediculului
glissonian n hilul ficatului, pediculul hepatic se divide n dou pedicule (drept i
stng) separnd ficatul n dou pri independente: ficatul drept i ficatul stng.
Venele hepatice.
Exist trei vene hepatice principale care se vars n vena cav inferioar: vena
hepatic stng, vena hepatic median i vena hepatic dreapt. Vena hepatic
stng corespunde scizurii porte stngi i separ ficatul stng n dou sectoare:
anterior i posterior (4). Vena hepatic median este format din jonciunea a dou
ramuri dreapt i stng, n poriunea mijlocie a ficatului. Vena hepatic dreapt
prezint un trunchi venos gros, cteodat foarte scurt, care se vars la nivelul marginii
drepte a venei cave inferioare i dreneaz sectorul anterior i posterior al ficatului
drept. Venele hepatice dorsale n numr de 3-50, cuprind venele posterioare, posterolaterale, postero-inferioare i venele caudate.
Scizurile reprezint frontiere ntre diferite teritorii hepatice. Scizura sagital sau
median reprezint un plan ce trece prin marginea stng a venei cave inferioare i
73

mijlocul fosei veziculei biliare i corespunde traiectului venei hepatice mediane. Scizura
median separ elementele vasculo-biliare ale pe-diculului giissonian drept de cel stng
i reprezint linia de trecere a hepatectomiilor drepte, respectiv stngi. Scizura port
dreapt corespunde planului care trece prin vena hepatic dreapt i mparte ficatul
drept n dou sectoare: anterior i posterior (4).

Reproducere dup 4.
Segmentaia ficatului: Anatomia segmentar (funcional) a ficatului este
definit prin distribuia i relaiile ntre cele trei vene hepatice i cei patru pediculi
glissonieni care se ntreptrund alternativ. Ficatul prezint opt poriuni independente
numite segmente. Segmentul 1 corespunde lobului caudat sau lobului Spigel, considerat autonom datorit aportului glissonian dublu drept i stng i drenajului venos
propriu prin venele caudate. Segmentul 2 corespunde sectorului posterior stng.
Segmentele 3 i 4 formeaz sectorul anterior stng, segmentul 3 fiind situat la stnga,
iar segmentul 4 la dreapta ligamentului falciform. Lobul ptrat reprezint partea
anterioar i inferioar a segmentului 4, corespunznd sub-segmentului 4b. Partea
superioar a segmentului 4, mai mic corespunde subsegmentului 4a.

74

Reproducere dup 4.
Segmentul 5 corespunde prii inferioare i segmentul 8, prii superioare a
sectorului anterior drept. Segmentul 6 reprezint poriunea inferioar, iar segmentul 7.
Astfel ficatul stng este construit din segmentele 4 (antero-medial), 3 (anterolateral) i 2 (posterior); iar ficatul drept din segmentele: 8 (antero-superior), 7 (posterosuperior), 6 (postero-inferior) i 5 (antero-inferior).

Reproducere dup 4.
75

Arterele hepatice au o dispoziie care prezint o mare variabilitate. Astfel, trebuie avut n vedere vascularizaia ficatului primitiv prin intermediul arterei hepatice
stngi, arterei hepatice medii hepatice medii (ramur a trunchiului celiac) i a arterei
hepatice drepte ramur a arterei mezenterice superioare); n distribuia obinuit se
constat absena arterelor hepatice stng i dreapt i prezena unei artere hepatice
comune medii, ramur a trunchiului celiac, care dup emergena arterei pancreaticoduodenale ia numele de artera hepatic medie (proprie).
Pe parcursul traiectului su artera hepatic medie d mai multe colaterale:
arterele pancreatico-duodenale superioare, artera piloric i artera cistic; n alte
situaii artera hepatic medie vascularizeaz numai ficatul drept sau stng,
vascularizaia ficatului restant fiind asigurat fie printr-o arter hepatic stng fie
printr-o arter hepatic dreapt (4).
Cile biliare extrahepatice - reprezint poriunea arborelui biliar vizibil la
examenul colangiografic, exceptnd ampula Vater. Canalul hepatic stng i drept se
unesc la nivelul convergenei biliare formnd calea biliar principal (hepatocoledocul).
Cile biliare accesorii sunt reprezentate de vezicula biliar i canalul cistic, care se
implanteaz n calea biliar principal la nivelul marginii superioare a duodenului unu.
Canalul hepatic stng (1,5 - 3,5 cm) este format prin unirea canalelor biliare ale
segmentelor 2 i 3 deasupra recesului Rex, primind pe parcursul traiectului su 1-3
canale de la segmentul 4 i 1-2 canale de la segmentul 1. Canalul hepatic stng,
dispus iniial desupra ramurei portale stngi, trece apoi anterior de aceasta pentru a se
uni cu canalul drept. Canalul hepatic drept este format prin unirea a dou canale
sectoriale: anterior (vertical) i posterior. Se gsete anterior de ramura portal
dreapt i evolueaz extrahepatic, vertical, avnd un traiect scurt (0,5 - 2,5 cm)
unindu-se cu canalul hepatic stng la nivelul feei anterioare a ramurii portale stngi
sau a bifurcaiei venei porte, deasupra i la dreapta bifurcaiei arterei hepatice. Ramura dreapt a arterei hepatice ncrucieaz faa posterioar a hepato-coledocului la
originea acestuia.
Convergena biliar formeaz un unghi variabil ntre 70 i 90, n situaia n
care canalul stng este n cvasitotalitatea cazurilor orizontal i prezint o condensare
numit placa hilar. Aceast particularitate permite abordul extrahepatic al canalelor
biliare n cursul reparaiilor biliare. Calea biliar principal are o lungime de 8 - 10 cm
i un diametru de 4 - 10 mm i coboar la nivelul marginii libere a micului epiploon, pe
faa anterioar a venei porte, n dreapta arterei hepatice medii i la acelai nivel.
76

Variaiile anatomice ale canalelor biliare sunt diverse i relativ frecvente ceea
ce impune, n anumite situaii, necesitatea efecturii unei colangiografii n preoperator
sau intraoperator. Vascularizaia arterial a cii biliare principale provine n special din
artera pancreatico-duodenal superioar dreapt, din care emerg dou arteriole
principale, paralele, care evolueaz la stnga i respectiv la dreapta hepatocoledocului (4).
Circulaia limfatic se realizeaz prin dou reele: superficial i profund.
Reeaua limfatic superficial dreneaz limfa provenit din spaiile interlobulare
superficiale

(subcapsulare)

spre:

pediculul

hepatic,

ganglionii

retroxifoidieni

supradiafragmatici (prin ligamentul suspensor), ganglionii retrocavi i interaorticocavi


(limfaticele din regiunea postero-inferioar) i ganglionii celiaci (prin ligamentul coronar
stng). Reeaua limfatic profund dreneaz limfa fie spre pediculul hepatic, urmrind
pediculul portal n interiorul capsulei Glisson, fie spre ganglionii latero-cavi
supradiafragmatici, urmrind traiectul venelor hepatice. La nivelul pediculului hepatic,
exist dou canale limfatice paralele cu vena port. Canalul drept, satelit cii biliare
principale strbate ganglionul cistic, ganglionul intercisticohepatic (Quenu), apoi prin
ganglionii retroduodeno-pancreatici superiori se dreneaz n ganglionii periaortici.
Canalul stng, satelit al arterei hepatice, ntlnete n traiectul su 2 - 3 ganglioni
limfatici, drenndu-se n ganglionii celiaci.
Inervaia ficatului provine n cea mai mare parte din plexul celiac, dar i din
ganglionii semilunari i trunchiul pneumogastricului. Se disting dou plexuri nervoase
distincte: anterior (periarterial) i posterior. Plexul anterior, provine din partea stng a
trunchiului celiac i realizeaz o reea n jurul arterei hepatice medii i a ramurilor sale,
inervnd ficatul stng. Plexul posterior, este format din 3 sau 4 trunchiuri nervoase bine
individualizate, care provin din partea dreapt a trunchiului celiac i inerveaz ficatul
drept. El conine nervul retrocoledocian, din care provin un filet pentru canalul cistic i
nervul extern al veziculei biliare (Latarjet); un grup retro-port format din 2 - 3 nervi i
un nerv retroarterial (4).
Fiziologia ficatului - hepatocitele sunt celule nalt difereniate, prezentnd numeroase funcii: metabolice, sintetice, de stocare, catabolice i excretorii.
Funcia metabolic - ficatul este organul central implicat n homeostazia glucozei, rspunznd rapid la fluctuaiile conceraiei acesteia n snge. n cazul unui
metabolism ncetinit, excesul de glucoza sangvin este untat n ficat pentru a fi stocat
n glicogen, iar n cazul unui metabolism accelerat, ficatul menine nivelul glucozei
sangvine prin glicogenoliz i gluconeogenez din aminoacizi, lactat i glicerol.
77

Funcia de sintez. Majoritatea proteinelor serice, cu excepia imunoglobulinelor, sunt sintetizate n ficat. Albumina deine rolul primordial n meninerea presiunii
oncotice plasmatice, scderea acesteia n afeciunile hepatice cronice, contribuie la
apariia edemelor i a ascitei. n insuficiena hepatic, scderea nivelului protrombinei
i fibrinogenului sintetizate de hepatocite, determin apariia unor hemoragii severe.
Celulele endoteliale ale ficatului produc factorul VIII, fiind raportat o ameliorare a
hemofiliei dup transplantarea hepatic. De asemenea, complementul i ali reactani
ai fazei acute sunt secretai de ficat, ca, de altfel, i anumite proteine ce intervin n
legarea fierului, cuprului i vitamina A.
Funcia de stocare - la nivelul ficatului sunt stocate: glicogen, trigliceride, fier,
cupru i vitamine liposolubile. O stocare excesiv, poate determina afeciuni hepatice
grave, ca glicogenoza de tip IV i hemocromatoza.
Funcia catabolic - anumite substane endogene (hormoni, proteine serice) sunt
catabolizate n ficat, meninnd o balan ntre producia i eliminarea acestora. Ficatul
are un rol primordial n detoxificarea organismului de substane xenobiotice ca:
medicamente, produse chimice, anumite substane ce provin din mediul nconjurtor i
probabil produi ai metabolismului bacteriilor intestinale.
Funcia excretorie - principalul produs excretat de ficat este bila, sub forma unei
mixturi apoase a bilirubinei conjugate, srurilor biliare, fosfolipidelor colesterolului i a
electroliilor. Bila pe lng excreia bilirubinei ca produs de degradare a hemului, are
un rol important n absorbia intestinal a grsimilor, n imunitatea mucoaselor digestive prin coninutul de IgA i particip la circulaia enterohepatic (4).
Chistul hidatic hepatic:
Este o boal parazitar ntlnit la om i unele animale, produs prin
dezvoltarea tumoral vizicular a larvei de taenia echinococcus. Boala hidatic
(echinococoza) se caracterizeaz printr-o larg distribuie n lume i afectarea frecvent a ficatului. Incidena la om este dependent de incidena la gazdele
intermediare: oi, porci, vite. Ariile recunoscute endemic n lume sunt: jumtatea de sud
a Americii Latine, Islanda, Australia, Noua Zeelandi partea de sud a Africii. Cele mai
multe cazuri ntlnite n SUA au aprut la imigranii din Grecia i Italia.
Fiind mai frecvent ntlnit la indivizii din mediul rural, legat de anumite
profesiuni ca: pstori, cresctori de vite, mcelari, chistul hidatic are ca surs principal
de producere cinele, care este gazda definitiv. Acesta se contamineaz de la
animalele ierbivore (ovine, bovine) i de la porc, care reprezint gazdele intermediare.
78

n ara noastr morbiditatea anual este de 5,6 la 100.000 locuitori, cu zonare net n
regiunile central i muntoas.
Tenia este expulzat din intestinul cinelui i elibereaz oule prin distrugerea
inelelor. Ea poate conine la maturitate 400 - 800 ou. Ingerate accidental de om sau
de animalele ierbivore (oaie,bou) prin intermediul alimentelor infestate, oule sunt
parial digerate n intestin, elibernd embrionii hexacani (au 6 croete). Digestia oulor
se face numai n mediul alcalin din duoden sau jejun. Bila din duodenul omului i a
gazdelor ierbivore este cea care lizeaz cel mai repede cuticul. Embrionul are
dimensiuni foarte reduse (25 ) i prin cele 6 croete ale sale strbate peretele
intestinal, ajungnd n vasele sistemului port. De aici este preluat i transportat de
curentul sangvin pn n reeaua capilar a ficatului unde este mecanic oprit n 50
-60% din cazuri. Dac depete filtrul hepatic, se poate fixa mai departe n plmn,
n 20 - 30% din cazuri. De aici poate ajunge n orice viscer.
Dezvoltarea embrionului hexacant n parenchimul hepatic d natere unei
formaiuni rotunde cu coninut lichidian, vezicula hidatic. Aceast formaiune
lichidian implantat n capilarul port al lobulului, crete progresiv, devine o veritabil
tumor hepatic. n lichid se gsesc numeroi scoleci invaginai, reprezentnd fiecare
capul unei viitoare tenii, cu cele 4 ventuze i coroana sa de croete (4). n cazul
ingerrii de ctre cine a viscerelor de animale parazitate, scolecii se fixeaz pe
pereii intestinali, genernd n 5 - 6 sptmni teniile adulte. Se ncheie astfel marele
ciclu echinococic.
Micul ciclu se realizeaz prin ruperea chistului i punerea n libertate a
coninutului su parazitifer, capabil s reproduc tumoarea hidatic n diferite alte
organe, la acelai individ, datorit grefrii secundare a embrionilor hexacanti.
Aproximativ 70% din chisturile hidatice sunt localizate n ficat, iar 1/4 pn la 1/3
din aceste cazuri sunt chisturi multiple. Lobul drept este afectat n 85% din bolnavi.
De obicei chisturile sunt superficiale i peretele este structurat din 2 straturi, o
membran intern germinativ i cuticul extern. Cele 2 straturi sunt n contact strns
una de alta dar nu sunt unite:
cuticula este o membran anhist, alb-glbuie, cu aspect gelatinos, cu o
grosime de 1 mm, constituit din lamele concentrice suprapuse. Este elastic,
se destinde foarte mult sub presiunea lichidului intracavitar. Este impermeabil
pentru albumine i microbi, dar permite traversarea prin osmoz a coloidelor,
toxalbuminelor produse de chist i cristaloidelor;
79

membrana germinativ (proligera) este format din straturi de celule


embrionare. Este o membran fertil, dotat cu posibiliti evolutive. La exterior
elaboreaz straturile cuticulei, iar spre interior secret lichidul hidatic i
prolifereaz, dnd natere prin nmugurire veziculelor sau capsulelor proligere.
Acestea genereaz n interiorul lor, fiecare cte 10-120 scoleci invaginai. Prin
detaare n lichidul din chist, capsulele apar ca un nisip fin, nisipul hidatic,
de culoare albicioas, care se depune pe fundul chistului. Lichidul din chistul
hidatic are o presiune mare de aproximativ 300 ml ap, incolor, opalescent i
uor alcalin. n interiorul chistului mare se afl de obicei chisturi de vezicule
fiice. Lichidul provine din lichefierea masei granuloase. Este limpede, transparent, steril, cu reacie alcalin, pH 7,2 - 7,4. Prezint proprieti toxice, cu rol n
patogenia anumitor simptome ale bolii: urticaria, accidente toxice. Boala cu
chisturi simple, multiveziculare, dar necomplicate, este asimptomatic. Apariia
simptomelor este cauzat de compresiunea pe organele adiacente.
Clasic, se admit dou perioade evolutive: stadiul de debut pretumoral i stadiul
tumoral sau perioada de stare, urmat de perioada complicaiilor.
n stadiul pretumoral diagnosticul clinic poate fi sugerat de rare manifestri
alergice, nsoind un sindrom dispeptic nespecific de tip biliar (greuri, vrsturi
bilioase, diaree). Ritmul lent de dezvoltare a chistului face ca, de la primele
simptome pn la precizarea diagnosticului s se scurg un interval care
variazntre 6 luni i 15 ani.
stadiul tumoral se caracterizeaz prin apariia tumorii hepatice i mbrac
diverse manifestri, n funcie de localizarea acesteia.
Urticaria i eritemul reprezint manifestarea iniial datorit unor reacii anafilactice generalizate.
Durerea abdominal este cel mai frecvent simptom sub forma difuz, disconfort
abdominal, colica biliar.
Tumora palpabil n chisturile anterioare ale feei convexe, cea mai frecvent
localizare, se evideniaz prin deformarea regiunii hepatice, cu orizontalizarea coastelor i tumora palpabiln hipocondrul drept. Palparea tumorii abdominale se face la
70% din pacieni. Hepatomegalia constatat la bolnavi din zone endemice ridic
suspiciunea de chist hidatic hepatic.
Se ntlnete foarte rar aa-numitul tril hidatic sau freamt; mai rar se
ntlnete icterul sau ascita. La formarea abcesului apare hepatomegalia dureroas,
80

frisonul i febra septic. Chisturile infectate ale convexitii ficatului, care ajung la
dimensiuni mari, mbrac aspectul clinic al abcesului subfrenic. Apar semne de iritaie
frenic, urmate de supuraia intratoracic, datorit fistulizrii chistului n pleur i
bronhii; n situaia rupturii chistului n cile biliare apare triada clasic: colica biliar,
icter i urticarie. Poate aprea voma cu trecerea membranelor hidatice n
vrstur(hidatidemesia) sau trecerea membranelor n materiile fecale (hidatidenteria).
Ruptura intraperitoneal este nsoit de dureri abdominale i semne de oc
anafilactic. Ruptura intratoracic se asociaz cu dureri de umr i tuse, iniial
productiv cu snge spumos, apoi cu tent bilioas.
Diagnosticul serologic i biologic - eozinofilia, ca rspuns imunologic, este un
test puin fiabil, fiind prezent numai la 25% din pacieni. Cu toat lipsa ei de
specificitate, eozinofilia n dinamic poate oferi date preioase n orientarea asupra
evoluiei bolii sau a eficienei tratamentului aplicat (4).
Testul intradermic Cassoni const n injectarea intradermic a 0,1 ml soluie de
antigen hidatic i citirea dup 30 min a reaciei cutanate rezultate. Reacia este
considerat pozitiv cnd la locul injectrii apare o papul de 1 - 2 cm diametru. Este
pozitiv la aproximativ 90% din pacieni, reacia se menine pozitiv ani de zile dup
scoaterea chistului sau moartea parazitului.
Alte teste: contraimunoelectroforeza, testul ELISA, determinarea antigenului C
trebuie interpretate numai n conexiune cu datele clinice i imagistice.
Ecografia este metod prin care se depisteaz ntmpltor chisturile hidatice
asimptomatice i se confirma cele aflate n faza de tumor palpabil. Se prezint ca
mase transonice, de obicei bine delimitate, de diverse dimensiuni, cu perei subiri,
hiperreflectogeni. Uneori, n interiorul lor se deceleaz veziculele fiice i nisipul
hidatic. Metoda poate determina cu destul exactitate poziia chistului n ficat, raporturile lui cu venele hepatice, vena cav inferioar.
Tomografia computerizat arat informaii utile pentru actul operator, prin
oferirea de detalii asupra dimensiunilor, topografiei, relaiei cu celelalte viscere.
Examenul RMN este valoros, n special n chistul hidatic complicat. Este
deosebit de util n echinococoza alveolar unde evideniaz mai bine leziunile
polimorfe. Creterea chistului hidatic la nivelul ficatului se face foarte lent, n 6 luni ea
atingnd abia un diametru de 2 cm. Scolecii i fac apariia mai trziu, cnd diametrul
tumorii atinge 3-4 cm, moment care marcheaz fertilitatea chistului.

81

Complicatii.
Creterea n volum - n funcie de localizare, de tolerana i de vrsta individului, cu apariia de compresiuni n ficat sau pe organele vecine; icterul apare ca urmare
a compresiunii chistului pe arborele biliar sau a rupturii n cile biliare.
Abcesul, urmtoarea complicaie ca frecven, este determinat de germenii
microbieni din tractul biliar. Formarea puroiului rezult din moartea parazitului i
transformarea ntr-un abces piogenic. Supuraia cu germeni anaerobi, cu imagine
radiologic hidro-aeric, este rar dar deosebit de grav, evoluia clinic lund un
aspect dramatic. Ulterior se poate complica cu migrarea puroiului n cile biliare,
provocnd aspectul clinic al angiocolitei acute supurate.
Rupturile chistului fisurarea parial ntr-un viscer plin, fixarea scolecilor
determinnd echinococoza secundar sau fisurarea i ruptura chistului n arborele
biliar, declannd icterul mecanic. Fisurrile biliare constituie cauza dispepsiei
hidatice" i se datoresc compresiunii progresive pe care o exercit chistul pe
canaliculele biliare, cu apariia micilor fisurri chisto-biliare.
Ruptura ntr-un organ cavitar (bronhii, tub digestiv, bazinet renal), declannd
evacuarea lui prin vomic, hidatidenterie, hidatidurie; ruptura se poate produce ntr-o
seroas, cu nsmnarea secundar a ei (pleur, pericard, peritoneu) (4). Ruptura
intraperitoneal determin mprtierea fluidului hidatic, a veziculelor fiice i a
scolecilor n peritoneu, determinnd o iritaie peritoneal tranzitorie de intensitate
variabil. Cnd hidatida conine bila, apare coleperitonita hidatic. Chisturile mici
calcifiate la pacieni cu teste se-rologice negative, nu necesit tratament.
Tratamentul medical este asociat tratamentului chirurgical n majoritatea
cazurilor. Uneori, n chisturile hidatice mici i cele centrale, tratamentul medical poate
fi singurul tratament aplicat. Se utilizeaz Mebendazolul i Albendazolul, acesta din
urm fiind cel mai eficace i cu efectele secundare cele mai reduse. Tratamentul
urmrete omorrea parazitului sau oprirea evoluiei lui. Se administreaz Albendazol
n doze de 800 mg/zi sau 11-16 mg/ kg corp n cicluri de 28 zile urmate de 14 zile
pauz. Efectele secundare sunt reprezentate de creterea reversibil a transaminazelor, leucopenie, astenie. Se pot obine rezultate bune n 42% din cazuri, uneori i
n forma alveolar.
Tratamentul de baz este cel chirurgical - scoaterea coninutului chistului, fr
contaminarea organismului, urmat de tratamentul cavitii restante. Fluidul hidatic n
tensiune din chist se evacueaz i se sterilizeaz cu ageni paraziticizi: Hibitane,
82

alcool, soluie salin hiperton. Dup evacuarea lichidului hidatic se scoate membrana
proliger i, atunci cnd este posibil, se excizeaz perichistul n planul natural de clivaj
existent ntre stratul germinativ i adventicie. Cavitatea restant ridic numeroase
probleme, iar procedeele imaginate pentru rezolvarea ei se pot sistematiza, n raport
cu modul de comportare fat de perichist:
Procedee care las adventicea pe loc: - anastomozele chisto-digestive cu
stomacul sau jejunul

Reproducere dup 4.
Procedee n care se extirp total sau parial adventicea: Chistectomia total
este intervenia ideal care const n extirparea adventicei prin disecie n
parenchimul hepatic al perichistului, cu ligatura ele mentelor vasculare i
biliare.
Rezecia hepatic reglat sau atipic se practic n leziunile multiple ale unui
lob sau n cazul cavitilor restante cu perei duri, calcifiai, ce ocup n totalitate
un lob hepatic (4).
Tumorile hepatice benigne - se caracterizeaz printr-o serie de trsturi generale, indiferent de natura lor histologic. De regul simptomatologia este tears i nespecific: dureri vagi n hipocondrul drept sau n epigastru, greuri, senzaie de vom.
De multe ori sunt descoperite ntmpltor, cu ocazia unui examen ecografic. Cnd
tumorile sunt voluminoase ele se pot palpa, iar durerile devin mai accentuate.
Protocolul diagnostic implic de regul ecografie i tomografie computerizat, precum
i un screening biologic general. Atunci cnd se pun probleme de diagnostic diferen83

ial cu cancerul se indic efectuarea markerilor tumorali (antigen carcinoembrionar,


alfa-fetoproteina, CA 19-9) i a unei puncii bioptice (cu rezerve n cazul suspiciunii de
hemangiom, cnd pentru confirmarea diagnosticului este mai recomandabil o scintigram cu hematii marcate sau, eventual, o arteriografie, dect o puncie bioptic aceasta putndu-se solda cu accidente).
Adenomul - Se ntlnete mai frecvent la femei care au utilizat contraceptive
orale, dar i la brbai sub tratament cu steroizi anabolizani. Simptomatologia clinic
const n dureri abdominale acute produse de hemoragii intra-tumorale sau
intraperitoneale, dureri abdominale cronice sau apariia unei mase tumorale palpabile.
Un numr important de bolnavi rmn totui asimptomatici, tumorile fiind descoperite
ntmpltor (4). Diagnosticul imagistic se bazeaz pe ecografie i tomografie
computerizat. La tomografie, tumorile se vizualizeaz cel mai bine n timpul fazei
arteriale a examenului cu contrast. La examenul RMN tumorile apar ca hiperintense sau
izointense fa de restul ficatului pe imagini T1 sau ca hiperintense pe imagini T2,
probabil datorit diferenelor n arhitectur i vascularizaie, necrozei, hemoragiei sau
depozitelor de glicogen ori de grsime. Rezecia tumorilor este indicat att pentru posibilitatea complicaiilor, ct mai ales datorit riscului de transformare malign.
Hemangiomul - este tumoarea hepatic primar cea mai frecvent ntlnit,
reprezentnd cea 80% dintre tumorile hepatice benigne. Se situeaz pe locul doi ca
frecven ntre tumorile hepatice, dup metastaze. Reprezint n acelai timp tumoarea cea mai des descoperit ntmpltor cu ocazia echografiei sau tomografiei.
Biopsia trebuie n general evitat datorit riscului hemoragie dei n practic
sunt autori care o utilizeaz cu succes.
Tratamentul hemangioamelor este n prezent obiectul unor controverse n
special n ceea ce privete indicaia. Se consider c hemangioamele asimptomatice
nu trebuie tratate, ci doar urmrite imagistic, chiar i atunci cnd ating dimensiuni importante. Atunci cnd tumoarea depete 10 cm diametru, majoritatea autorilor sunt
de acord cu indicaia de tratament. Ca tratament nechirurgical au fost ncercate cu
diferite rezultate tratamentul steroidic, interferonul alfa, radioterapia i embolizarea
arterial; n prezent embolizarea se folosete n special naintea interveniei
chirurgicale pentru a scdea vascularizaia tumorilor i a oferi mai mult confort
chirurgical; metoda nu este ns lipsit de complicaii: abcese, gangrena colecistic (4).
Indicaiile tratamentului chirurgical sunt considerate: simptomatologie clinic
prezent, modificri de mrime i caracter ale tumorii, ruptura, hemoragia

84

subcapsular sau intratumoral, necroza central, prezena tulburrilor hematologice


sau incertitudinea de diagnostic.
Carcinomul hepatocelular - au fost definii pn n prezent o serie de factori
cu rol n etiopatogenia CHC i anume:
Infecii virale: cu virus B, cu virus C i cu virus D
Boli hepatice cronice:
ciroza alcoolic;
boli metabolice;
hemocromatoza;
tirozinemia ereditar;
deficitul de alfarantitripsin;
glicogenoze;
boala Wilson;
hepatita autoimun;
ciroza criptogenetic;
boala veno-ocluziv la nivelul venei cave inferioare.
Toxine, medicamente i substane chimice:
aflatoxine;
steroizi androgeni;
steroizi estrogeni;
bioxid de toriu;
arsenic anorganic;
Metotrexat.
Spre deosebire de colangiocarcinom i de metastazele hepatice, carcinomul
hepatocelular este o tumoare de consisten moale, de culoare maroniu-deschis.
Diagnostic - ntruct afeciunile preexistente care pot conduce la apariia
carcinomului hepato-celular au fost n mare parte identificate, s-a pus problema unor
programe de screening pentru depistarea precoce a tumorilor.
Asemenea programe de screening au fost folosite la purttorii de virus B sau
C, precum i la bolnavii de hemocromatoz. Testele utilizate au fost determi-narea
nivelului de alfa-fetoproteina plasmatic i ecografia hepatic. Totui, dei prin aceste
metode au putut fi depistate tumori n stadii rezecabile supravieuirea nu pare a fi
influenat. De aceea, avnd n vedere i costul ridicat al programelor de screening
85

nu exist n momentul de fa o prere unanim asupra utilitii lor. Simptomatologia


clinic este de cele mai multe ori srac i nespecific: vagi dureri n hipocondrul
drept, astenie, fatigabilitate, slbire. Uneori tumorile devin palpabile i pot atinge chiar
dimensiuni impresionante, ajungnd pn la nivelul ombilicului sau chiar sub acesta
(n asemenea cazuri prognosticul este, de regul, foarte rezervat). n rare cazuri
tumorile pot debuta acut, cu ruptura spontan, ceea ce se traduce clinic prin tabloul
unui abdomen acut i al unei hemoragii interne. Debutul cu obstrucie biliar i icter
este de asemenea rar, ca i debutul sub forma metastazelor. Explorarea imagistic
ncepe, de regul, cu ecografia. Aparatele moderne (cu Doppler color) utilizate de
ecografiti experimentai, pot s ofere majoritatea detaliilor necesare unei decizii
terapeutice: numrul i dimensiunile tumorilor, gradul de invazie al esutului hepatic
dar, mai ales, gradul de invazie vascular (vena porti ramurile ei, venele
suprahepatice),

raportul

cu

elementele

nilului

hepatic,

raportul

cu

venele

suprahepatice i cu vena cav inferioar etc. Cu toate acestea tomografia


computerizat rmne indicat de rutin la bolnavii la care ecografia evideniaz
tumori hepatice. Examenul trebuie efectuat neaprat cu substan de contrast pentru
detecia tumorilor mici. Rezonana magnetic nuclear, mai recent introdus, are nc
indicaii limitate. Se consider a fi metoda de elecie pentru diferenierea carcinomului
hepatocelular de hemangiom i de adenomul hepatic (4).

Reproducere dup 4.

Arteriografia este util, punnd n eviden o vascularizaie crescut i anarhic,


dar este destul de rar folosit n practic. Laparoscopia, cu posibilitatea unei ecografii
pe cale laparoscopic i a prelevrii unei biospii, este o metod ale crei indicaii se

86

extind n prezent. Poate fi utilizat n ziua operaiei, nainte de laparotomie, uneori


datele obinute la examenul laparoscopic putnd s contraindice definitiv laparotomia.
Screeningul pentru CHC: este indicat la bolnavii cu infecie cronic cu virus B
sau/i C, care reprezint o populaie cu risc crescut. Testele utilizate sunt ecografia
hepatic i dozarea alfa-fetoproteinei sangvine efectuate la fiecare 3-6 luni; n acest
fel se consider c pot fi depistate precoce cea 97% dintre CHC.
Tratament - n prezent se consider c tratamentul carcinomului hepato-celular
este multimodal. Metodele disponibile sunt urmtoarele: citostatice pe cale sistemic;
chimioembolizare; embolizare arterial; alcoolizare; diverse forme de radioterapie;
criochirurgie; rezecie chirurgical..
Metastazele hepatice - Ficatul este al doilea sediu de metastazare a tuturor
cancerelor din organismul uman, dup ganglionii limfatici. Din punct de vedere al
evoluiei clinice i al prognosticului, este util mprirea metastazelor hepatice n 3
categorii: - metastaze hepatice de la un cancer colono-rectal; - metastaze hepatice de
la cancere endocrine; - metastaze hepatice de la alte cancere(gastric, pancreatic,
pulmonar sau mamar) (4).

87

Capitolul 9
LITIAZA CILOR BILIARE EXTRAHEPATICE

Litiaza vezicular - survine la aproximativ 20% din populaia matur, afectnd


cam 20-25 milioane din oamenii prezentului. Anual, n lume se efectueaz mai mult de
2 milioane de colecistectomii. Aproximativ 30% din litiazele veziculare ajung la chirurg,
fiind supuse rezolvrii prin colecistectomie. Restul reprezint fraciunea purttorilor
asimptomatici sau a celor ce refuz actul operator. Nu rareori, litiaza constituie o
descoperire ntmpltoare cu ocazia unei necropsii.
Cauzele litiazei veziculare sunt n momentul actual relativ bine cunoscute. Pe de
o parte exist o tulburare metabolic ce modific raportul componentelor biliare,
fcnd posibil precipitarea unora din aceste componente. Pe de alt parte exist
cauze mecanice n sensul modificrilor pistonului vezicular" care devine incapabil s
ndeplineasc funcia de golire a rezervorului, fie prin scderea capacitii de
contracie, fie datorit unui obstacol n zona ecluzei cervico-cistice. Tulburrile locale
ale metabolismului colesterolului constituie unul dintre factori.
Modificrile parietale veziculare i cistice sunt capabile de a crea condiiile de
staz, necesare suprainfectrii, fcnd astfel posibil apariia bilei litogene. Bila
litogenic (suprasaturat) poate apare i n ficat, cu toate acestea calculii apar n
colecist i, n mod excepional, n cile biliare intrahepatice. Obstacolele de la nivelul
sifonului vezicular pot fi: stenozele sclero-inflamatorii (tip cisticit), modificrile
distrofice cervico-cistice (adenomiomatoz, colesteroloz), anomalii congenitale ale
sifonului (diafragme endocervicale, hiperplazia valvelor Heister, sindromul gtului de
lebd"), diskinezii cervico-cistice (dissinergisme ntre contracia vezicular i
relaxarea aparatului sfincterian cervico-cistic) (4). n formarea calculilor intervin factori
multipli, dar este absolut necesar existena unei interfee" care s favorizeze
cristalizarea (epitelii, leucocite, germeni, parazii). Aceste nuclee de cristalizare nu se
vor transforma n calculi dect dac se asociaz i o insuficien evacuatorie vezicular
(hiposistolia rezervorului sau obstrucia sifonului vezicular).
Simptomatologia clinic poate fi sistematizat n funcie de fazele evolutive ale
litiazei veziculare astfel:
88

-Faza tulburrilor dispeptice - n aceast etap pacientul prezint o serie de


suferine nesistematizate, cunoscute n ultimul timp sub termenul de non-ulcer
dispepsia". Nimic nu este caracteristic n acest moment, genul acesta de simptome
fiind ntlnit ntr-o serie ntreag de afeciuni ale aparatului digestiv: disconfort digestiv
postprandial, balonari, flatulen, senzaie de grea, sindrom migrenos, astenie
psiho-fizic, tulburri de tranzit.
-Faza durerilor paroxistice - colica biliar: frecvent litiaza debuteaz prin colic
biliar - contractur tetaniform a musculaturii netede veziculare, generat de calcul
sau de infecie. Durerea este violent, cu exacerbri pe fondul unui platou dureros
permanent. Sediul durerii este n hipocondrul drept, cu iradiere epigastric i posibil n
umrul drept sau n vrful scapulei. Bolnavul este agitat, frenetic", nu-i gsete locul.
Greaa i vrsturile pot acompania sindromul dureros. Ecografia este o metod
sensibil i specific pentru depistarea litiazei veziculare, dar are doar valoare
orientativ pentru litiaza CBP.
Colecistita acut constituie o urgen chirurgical cu frecven apreciabil.
Aproximativ 20% din litiazele veziculare i anun existena prin acest debut clinic
zgomotos, n plin sntate aparent. De obicei, episodul survine la 2-3 zile dup o
mas copioas, bogat n grsimi, cu precdere la sexul feminin, pacientele respective
fiind aproape constant supraponderale. Debutul este marcat de o colic biliar
prelungit, eventual febril. Asociat exist intoleran gastric la alimente i vrsturi
bilio-gastrice episodice (4). Evoluia este spre instalarea unui hidrops cu component
septic mai mult sau mai puin exprimat. Zilele urmtoare vor conduce la constituirea
unui abces vezicular cu semne de iritaie peritoneal sau a unui plastron, neabcedat
iniial; evolueaz spre instalarea unui hidrops cu component septic mai mult sau mai
puin exprimat. n jurul colecistului ader o serie de elemente viscerale de vecintate,
n tendina de a bloca diseminarea procesului septic. Colonul transvers cu mezocolonul su, marele epiploon i duodenul pot forma mpreun plastronul vezicular.
Perforarea abcesului vezicular n plastron va determina plastronul abcedat.
Deseori, n cursul unei colecistite acute, cavitatea vezicular se transform ntr-un veritabil abces, denumit i piocolecist. Fazele de infecie a peretelui vezicular se succed
de la inflamaia cataral, la cea flegmonoasi n fine la gangrena.
Colecistita cronic - mbrac fie forma hiperplazic, fie pe cea sclero-atrofic.
Iritaia litiazic este capabil de a determina o hiperplazie a mucoasei ce capt un
aspect velurat, pe alocuri chiar papilifer.

89

Evoluia n timp se face spre forma scleroatrofic, prin nlocuirea procesului


inflamator cu esut conjunctiv fibros. Progresiv, dispar mucoasa, submucoasa i
musculara, fiind substituite de esut fibrocolagenic i depuneri de calciu. Rezult c
transformarea scieroatrofic constituie faza final a remanierilor histologice, fiind
necesari ani i ani de zile pentru apariia ei. Cavitatea vezicular se reduce
considerabil, uneori dispare complet, peretele mulndu-se pe calculi i ajungnd la o
grosime de 2-5 mm. n aceste condiii, colecistul nu mai ndeplinete nici o funcie, nu
are activitate motorie n absena structurilor musculare i este practic exclus din
tranzitul biliar. n timp apar resorbii ale pigmentului biliar, hiperconcentrare de mucus,
precipitri de calciu, rezultnd mucocelul, bila calcic sau chiar vezicula de porelan" al
crei perete este pe deplin calcifiat sau cartilaginos (4).
Migratia calculilor - factorul propulsor reprezentat de contracia vezicular este
n msur s mobilizeze calculul (calculii). Calculul cu diametrul de peste 5 mm se
blocheaz cel mai frecvent n zona infundibular. Calculii cu diametrul sub 5 mm sunt
capabili s traverseze ecluza cervico-cistic i s ajung n calea biliar principal.
Cltoria lor poate continua, dac regiunea oddian este complezent. De obicei ns
ei rmn n CBP sau se impacteaz n ampula Vater determinnd icterul mecanic.
Tratament - orice litiaz, chiar i cea silenioas trebuie sancionat chirurgical; n ultimii 10 ani s-au fcut progrese remarcabile n diversificarea tratamentului
litiazei veziculare; au aprut metode noi, miniinvazive, cum ar fi laparoscopia
intervenional. Colecistectomia - constituie o metod radical-curativ, care ndeprteaz organul gazd al calculilor - colecistul. Recidivele nu mai pot avea loc; exist
dou metode chirurgicale care fac posibil ablaia colecistului - calea laparoscopic i
calea clasic a chirurgiei deschise. Primele tentative de abord miniinvaziv a cavitii
peritoneale i se datoresc lui Kelling, la 1901, acesta folosind un cistoscop i denumind
metoda ca celioscopie. Colecistectomia laparoscopic a devenit destul de rapid o
tehnic standard, pe care nu o mai poate contesta nimeni. Calea clasic de ablaie a
colecistului a rmas rezervat doar cazurilor improprii abordului laparoscopic, innd
cont de faptul c aproximativ 95% din colecistectomii se efectueaz celioscopic (4).
Colecistectomia laparoscopic este atractiv din urmtoarele motive: durere
postoperatorie absent sau minim, lipsa complicaiilor de plag (supuraii, eventraii),
spitalizare scurt 1-3 zile, reluare rapid a activitii (7-14 zile), avantaje estetice i
valoare economic remarcabil prin reducerea spitalizrii.

90

Capitolul 10
ELEMENTE DE PATOLOGIE LITIAZIC A APARATULUI URINAR

Litiaza urinar - incidena litiazei renale este de 0,1% n populaia general n


rile dezvoltate, fiind n cretere n Europa, America de Nord i Japonia.
Distribuia geografic este neuniform: endemic n zona Asiei de sud-est i
Orientul Mijlociu, n India i coasta estic a SUA, este extrem de rar n zona Africii
tropicale de sud; vrful de inciden l reprezint segmentul 20-40 de ani.
Factorii de risc cuprind un complex de factori climatici, ocupaionali, de nutriie
etc.:
factori endocrini/metabolici (tulburri ale metabolismului calcic, fosfatic,
oxalic, al acidului uric etc);
factori de mediu (deshidraterea favorizat de temperaturile mari; compoziia
chimic a apei cu coninut calcic crescut);
factori alimentari (denutriia sau excesul alimentar proteic; hidratarea
insuficient);
factori ocupaionali, regim de via (profesiuni cu risc de deshidratare prin
expunere prelungit la temperaturi crescute; privaiunile; starea de ncordare);
factori genetici (tulburri discrinice, dismetabolice cu determinism genetic;
ereditatea).
Nu exist un mecanism unic al litogenezei, ci un complex de mecanisme
patogenice acionnd de regul combinat; apariia concrementului litiazic este un
proces complex, cu un determinism multifactorial, Din cauzele de litiaz urinar se pot
identifica:
1. sindroame tubulare renale (tubulopatii):
acidoza tubular renal de tip I;
cistinuria.
2. hipercalcemia
91

idiopatic;
hiperparatiroidism primar;
sarcoidoza;
imobilizri prelungite (ortopedice, neurologice);
sindromul lapte - alcaline;
hipervitaminoza D;
hipertiroidism;
sindrom Cushing;
boli neoplazice.
3. litiaza de acid uric
idiopatic;
guta.
4. enzimopatii
hiperoxaluria primar;
xantinuria.
5. litiaze secundare
hiperoxaluria de ingestie i inhalaie;
infecii;
derivaii urinare;
obstrucii de tract urinar;
medicamente.
Manifestrile clinice - durerea - apare frecvent, avnd cel mai adesea un
caracter provocat (de efort, de aport lichidian oral crescut).
Colica renal este durerea cu caracter paroxistic, unilateral, instalat brusc la
nivelul regiunii lombare, cu iradiere abdominal antero-inferioar descendent
caracteristic, spre organele genitale externe i faa intern a coapsei. Debutul
abdominal cu iradiere intens, ascendent n lomb i asocierea semnelor de iritaie
vezical (polachiurie, tenesme vezicale) caracterizeaz colica ureteral prin calcul n
ureterul distal. Colica traduce obstrucia litiazic complet, instalat brusc la nivelul
jonciunii pieloureterale sau ureterului prin angajarea unui calcul de regul mai mic.
Hematuria traduce mobilizarea calculului, succede durerii i are n mod tipic
caracterul provocat descris anterior (hematuria de efort). Poate fi microscopic
(decelabil la examenul sumar de urin, la proba Addis sau Stansfeld) sau
92

macroscopic cu caracter total, uneori cu cheaguri.


Infecia se poate manifesta clinic (urin tulbure, piurie, fr alte semne clinice),
sau ca infecie de tip parenchimatos" (pielonefrit acut sau pionefroz litiazic),
ultima circumstan clinic putnd asocia semnele ocului endotoxic extrem de grav(4).
Tulburri micionale n caz de litiaz a aparatului urinar inferior. Polachiuria
diurn, cu caracter provocat de efort" (simpla mobilizare a pacientului), asociind jena dureroas hipogastric accentuat la finalul miciunii i deja amintita hematurie de efort
sugereaz calcul vezical. Jetul urinar ntrerupt brusc (ca tiat cu foarfec") prin
angajarea calculului n colul vezical sugereaz acelai lucru.
Calculul uretral este sugerat de dureri perineale i uretrale intense, iradiate n
gland, disurie marcat, miciuni cu jet slab, n pictur" mergnd pn la retenia
complet de urin i glob vezical.
Etapele diagnosticului n litiaza urinar:
anamnez;
examen clinic general i urologic;
radiografia reno-vezical simpl;
ecografia ap. urinar;
urografia intravenoas cu clieu micional i postmicional;
biochimie sangvin: uree sangvin; creatinina seric; acid uric sangvin;
examen sumar de urin; urocultura cu antibiogram; cristalurie.
Anamneza va urmri decelarea unor informaii semnificative sub raport
diagnostic (istoric de risc litogen):
antecedente heredocolaterale de litiaza urinar;
antecedente personale de litiaz urinar (diagnosticat de medic; eliminat; operat); guta; hemopatii maligne;
rezidena geografic;
ingestie lichidian insuficient;
obiceiuri alimentare;
condiii de mediu, munc (temperaturi mari; pierderi lichidiene importante,
necompensate);
aport calcic crescut (alimentar; medicamentos);
tratamente medicamentoase: boal ulceroas; vitaminoterapie C, D;
diuretice de tip hidroclorotiazid, Triamteren (calculi de Triamteren);
tratamente citostatice;
93

infecia urinar persistent, recidivant (litiaza de infecie") (4).


Examenul clinic constat:
semne clinice ale unor afeciuni asociind litiaza urinar (guta, sindrom
Cushing, sarcoidoza, vezica neurologic etc);
semne clinice trdnd uremia asociat;
semne clinice urinare (durerea renal sau pelvi-perineal; rinichi palpabil,
sensibil; tulburri micionale; modificri ale urinii: piurie, hematurie;
palparea unui calcul la nivelul uretrei etc).
Explorrile imagistice includ:
explorri imagistice:
ecografia aparatului urinar - deceleaz att calculii radioopaci ct i radio
transpareni situai n rinichi i vezica urinar; ofer informaii morfologice
despre rsunetul obstructiv al litiazei (gradul de dilataie cavitar, grosimea
parenchimului renal); nu necesit condiii speciale de efectuare, ideal n
urgen; nu ofer informaii funcionale.
radiografia reno-vezical simpl (RRVS) utilizat n diagnosticul primar i
urgen, fiind capabil s evidenieze 90% din calculi (radioopaci); util n
diagnosticul calculilor ureterali;
urografia intravenoas cu clieu micional i postmicional util n
diagnosticul calculilor radiotranspareni; test morfo-funcional, este n
continuare indispensabil planificrii chirurgiei renale percutane;
tomografia computerizat are indicaii foarte restrnse n abordul diagnostic
al urolitiazei: reconstrucia steric a calculilor coralformi (n vederea alegerii
opiunii terapeutice chirurgicale) i diagnosticul diferenial cu anumite
nefromegalii (pielonefrita xanto-granulomatoas);
explorrile endoscopice rigide sau flexibile retrograde (uretrocistoscopie,
ureteroscopie) sau antero-grade (nefroscopie, ureteroscopie) permit diagnosticul de visu i rezolvarea - cu indicaii precise -minim invaziv a
litiazei.
Bilanul metabolic (sangvin i urinar) i analiza chimic a calculului vor stabili
profilul etiopatogenic al bolii litiazice i natura calculului. Afectarea funciei renale va fi
evaluat prin determinarea ureei, creatininei i ionogramei n snge i urin (4).
Tratament:
a) conservator (n litiaza cii urinare superioare).
94

b) urologic multimodal (monoterapie sau tratament combinat):


1. neinvaziv - litotriie extracorporeal cu unde de oc (E.S.W.L):
2. intervenional minim invaziv - chirurgie endoscopic;
3. chirurgie clasic, deschis.
c) tratament profilactic al recidivei (metafilaxia).
Litotriia extracorporeal cu unde de oc - procedeu neinvaziv adresat litiazei
reno-urete-rale. Dezintegrarea calculului este realizat cu unde de oc produse extracorporeal; acestea ptrund n corp fr pagube tisulare, fiind focalizate asupra
calculului pe care l dezintegreaz la fragmente mici, eliminate spontan ulterior.
Chirurgia endoscopic - proceduri intervenionale adresate litiazei urinare cu
orice localizare. Accesarea endoscopic a calculului se poate face retrograd, prin
calea anatomic preformat a uretrei, vezicii urinare i ureterului: uretroscopie, uretrocistoscopie, ureterorenoscopie retrograd (URSR). Prelucrarea calculului prin acest abord
realizeaz litolopaxia transuretral, cistolitotriia transuretral, litotriia in situ prin
ureteroscopie retrograd (4).
Chirurgia deschis - litiaza renal - abordul chirurgical pentru extragerea unui
calcul renal se face prin lombotomie (transperitoneal n caz de rinichi n potcoav, n
ectopie pelvin sau ncruciat) sub anestezie general cu intubaie oro-traheal.
Extragerea propriu-zis a calculului din cavitile renale se face prin incizia bazinetului
-pielotomie - sau parenchimului renal - nefrotomie - sau combinat. Litiaza ureteral abordul pentru litiaza ureteral se face prin incizie lombar, iliac sau pelvin sub
rahianestezie. Calculii vor fi extrai prin ureterotomie longitudinal Litiaza vezical abordul litiazei vezicale se face prin talie hipogastric sub rahianestezie. Cistotomia
longitudinal i extragerea calculului va fi urmat de rezolvarea concomitent a
obstacolului subvezical, cel mai frecvent prin adenom prostatic (adenomectomie transvezical). Drenajul vezical cu o sond autostatic i cistorafia biplan, cu surjet de catgut
cromat sau vicryl, ncheie operaia. Uretra impracticabil impune drenajul vezical prin
cistostomie (4).
Tratament conservator
Se consider c 80% din calculii aparatului urinar superior cu dimensiunea sub
8-10 mm n diametru pot fi eliminai pe cale natural cu msuri adjuvante
corespunztoare fr a necesita un tratament interven-ional. Calculii mici i
asimptomatici vor fi urmrii periodic (la 6 luni) ecografic i cu urocultur; n caz de
infecie persistent sau recidivant a tractului urinar se impune tratamentul activ,
neputndu-se exclude rolul calculului n ntreinerea infeciei. Calculii simptomatici
95

(durere) vor fi tratai cu analgetice i spasmolitice; la ora actual, n practica urologic


aproximativ 90% din calculii renoureterali sunt abordai prin litotriie extracorporeal
(ESWL), 8-10% prin tehnici endoscopice, nefrolitotomie percutanat (NLP), uretroscopie ante- sau retrograd (URS) i doar 1-2% pe cale chirurgical (4). Pentru calculii
cu diametru <2 cm, litotriia extracorporeal reprezint n mod principial terapia de
prim linie considernd caracterul ei neinvaziv i rata succesului terapeutic de 80-90%
n 1-3 edine. Chirurgia deschis se adreseaz eecurilor noilor metode, precum i
anumitor forme de litiaz renal n care terapia neconvenional este imposibil:
1.

litiaza coraliform dispus preponderent n calice;

2.

litiaza renal pe rinichi n ectopie pelvin sau ncruciat;

3.

litiaza renal cu rinichi compromis morfo-funcional (indicaie


de nefrecto-mie) (4)

96

Capitolul 11
ELEMENTE DE PATOLOGIE A APARATULUI GENITAL

Fibromul uterin - este una din cele mai frecvente tumori din sfera genital
feminin. Statistici numeroase, din regiuni diferite, arat c fibromiomul se ntlnete
ntr-o proporie de 20% din populaia feminin.
Vrsta de elecie la care apare este ntre 35-50 de ani, nainte de 30 de ani i
dup menopauz fiind rar. Factorul determinant, nu este nc cunoscut, toate teoriile
emise aduc explicaii, dar nu scot n relief adevrata cauz i geneza fibromiomului
uterin.
Macroscopic, fibromioamele uterine pot fi unice sau multiple, de talie variabil,
aspectul fiind caracteristic, tumori rotunde sau polilobate de coloraie alb i
consisten ferm. Varietile anatomice ale fibromului se mpart n raport cu micul
bazin, n raport cu diferite pri ale uterului i n raport cu diferite straturi ale uterului:

fibroame cu dezvoltare abdominal, mai exact abdomino-pelvin, rare astzi;

fibroame cu dezvoltare pelvin cel mai frecvent; fibroame de corp uterin;


fibrom subseros;

Microscopic, predominena esutului muscular sau a esutului conjunctiv d


consisten tumorii, ca i denumirea acesteia (4).
Semne funcionale - n ordinea importanei, semnele funcionale, n numr de
trei, sunt: hemoragia, leucoreea, durerea, semnaleaz de obicei o complicaie
(compresiune n special). Uneori sunt prezente i tulburri vezicale (polakiurie) i
rectale; mai puin de jumtate din fibromioamele uterine sunt simptomatice, iar la
femeile peste 40 ani, fibroamele asimptomatice pot fi prezente n 40-50% din cazuri.
Semne obiective: la inspecie, la femeile albe, se poate observa o bombare a
regiunii suprapubiene. La palpare, se constat o mas de talie variabil, situat
median sau lateral, de form rotund sau ovoid, uneori perfect regulat, alteori neregulat i de consisten ferm.
Examenul cu valvele, poate evidenia un fibrom intravaginal de col sau un polip
acuat prin col. Completat cu colposcopia permite i efectuarea unui frotiu cervico97

vaginal de depistare, care trebuie s fie sistematic.


Tactul vaginal, combinat cu palparea abdominal, evideniaz fie o mas unic,
cu suprafaa neregulat, de consisten ferm, fie formaiuni rotunde, indolore, de
consisten dur, fcnd corp comun cu uterul, fr an de separare ntre acestea i
uter (semn major) (4).
Examenele complementare frotiurile cervico-vaginale de depistare i colposcopia sunt efectuate sistematic; histerometrie - mrimea cavitii uterine (o histerometrie peste 8,5 cm pledeaz n favoarea originii fibromiomatoase a unei mase
pelviene sau abdominale); Ecografic, fibromul uterin, se prezint ca o formaiune cu
ecouri, cu perei groi i deni, cu limitele anterioare uor de identificat i limitele
posterioare dificil de vizualizat. Ecografia permite: diagnosticul i msurarea fibromului;
supravegherea creterii sau o eventual complicaie (necrobioza septic, n care apar
zone interne lichidiene cu contur net); precum i diagnosticul unei eventuale sarcini.
Testele biologice sau imunologice de sarcin pot fi utile pentru diagnosticul diferenial
al unei sarcini, la o femeie tnr. Chiuretajul biopsie cu examenul histopatologic al
mucoasei evideniaz o hiperplazie glandulo-chistic, dovada unei impregnri
estrogenice i nu a fibromului uterin. Este util, pentru diagnosticul diferenial cu un
adenocarcinom de
endometru.
Diagnosticul diferenial va elimina:
tumorile anexiale (chist de ovar, fibrom de ovar): formaiuni mobile, care nu fac
corp comun cu uterul;
sarcina ectopic, n care uterul este uor mrit de volum se palpeaz o formaiune laterouterin, bolnava prezentnd dureri lombo-abdominale hemoragie cu
intermiten";
sarcina normal - uterul are o consisten diminuat, moale reaciile biologice
i imunologice de sarcin sunt pozitive, ecografia putnd evidenia prezena
unui sac gestaional;
avortul - este eliminat cu uurin n faa unui tablou clinic, cu dureri lomboabdominale, metroragii i modificri de col;
endometrioza circumscris pe faa extern a uterului: formaiune mic, rotund,
de consisten pstoas, fiind dureroas pre i n timpul menstruaiei;
adenocarcinomul de corp uterin: vrsta (n menopauz), scurgeri rozate i fetide i n ultim instan biopsia, traneaz diagnosticul, ca i n sarcomul uterin
(4).
98

Netratat, fibromul uterin are o evoluie foarte variat. Astfel unele fibroame au o
evoluie silenioas, fiind perfect tolerate de bolnave, iar la menopauz se pot atrofia
pn aproape de dispariie; n unele cazuri pot surveni complicaii locale legate fie de
alterarea mucoasei endometriale, provocnd hemoragii, fie de creterea volumului,
rezultnd complicaii mecanice, fie de tulburri de vascularizaie, explicnd unele
transformri, edematoase sau necrobiotice. La fel, fibromul poate determina i unele
complicaii generale. Transformrile maligne - sunt excepionale.
Tratament profilactic - include un complex de msuri, de la msuri origanizatorice, constnd din controlul periodic i dispensarizarea femeilor, pn la msuri de
igien care vizeaz prescrierea unor reguli elementare ca repausul la menstruaie,
regim igienico-dietetic, evitarea vieii sedentare etc.
Tratamentul medicamentos - Tratamentul medical al fibromului este, din acest
considerent, doar simptomatic, adresndu-se n primul rnd metroragiilor, leucoreei i
durerilor, cu alte cuvinte tulburrilor funcionale ale acestora. Hormonoterapia, la care
se recurge n mod obinuit n fibromul uterin, nu produce involuia procesului
proliferativ, cel mult l stopeaz i oprete hemoragiile. Tratamentul hormonal se
bazeaz pe folosirea progestativelor ntre a 15 - 25-a zi a ciclului menstrual, produsele
utilizate trebuind s ndeplineasc urmtoarele deziderate: o activitate progestativ puternic; o bun activitate antiestrogenic; absena efectelor androgenice. Derivaii de
17-OH progesteron, ca Medroxiprogesteronul corespund cel mai bine acestor
deziderate, administrndu-se n doze de 1-2 comprimate ntre a 15 - 25-a zi a ciclului
menstrual, timp de 3-6 luni (4). Analogii de GnRh blocheaz secreia de FSH i LH,
pun ovarul n repaus i suprim secreia de estrogeni ca i n menopauz. Sngerarea se oprete. Analogii de GnRH se administreazi preoperator pentru a reduce
volumul fibromului i a simplifica intervenia. Tulburrile antrenate de GnRH prin
carena estrogenic (bufeuri, osteoporoz, atrofia genital) ca i preul nc ridicat al
acestor droguri (Busclerin, Decapiptyl, Suprefact) limiteaz folosirea pentru tratament
prelungit. Durata tratamentului nu va depi 5-6 luni i va fi rezervat doar fibroamelor,
care prezint o simptomatologie funcional, fr a nlocui chirurgia n cazul cnd apar
complicaii.
Tratamentul chirurgical constituie tratamentul de elecie n fibromul uterin, fiind
singurul capabil pn n prezent s nlture tumora i complicaiile ei, s conserve
integral sau parial funcia genital a femeii, cu un prognostic vital i funcional
ndeprtat, ct mai bun. Tratamentul chirurgical al fibromului uterin, va ine seama de
o serie de factori: vrsta, dimensiunea fibromului, tabloul clinic, evoluia i eventualele
99

complicaii ale acestuia; la femeile tinere ntre 35-45 de ani, se va recurge, la


intervenii chirurgicale conservatoare, care au avantajul c pstreaz funcia
menstrual i chiar de gestaie a uterului, respect endometrul, organ de recepie
hormonal i nu modific statica organelor pelviene; ntre 45-50 de ani n caz de
intervenie chi rurgical se va proceda la histerectomie total, uneori cu anexectomie
bilateral, conservarea gonadelor nefiind foarte important, mai ales dac intraoperator se constat o patologie asociat; peste 50 de ani, eventual tratamentul
simptomatic, iar la apariia unei complicaii, se recomand histerectomie total, cu
anexectomie bilateral (4).

Cancerul de col uterin


Frecvena de apariie a cancerului cervical nu este cunoscut cu precizie,
literatura anglo-saxon indicnd o rat de 8-10 /100.000 / an. Ea difer de la o zon la
alta, de la o ar la alta n funcie de buna funcionare a programelor de screening, de
gradul de educaie a femeilor i mai ales n funcie de nivelul socio-economic,
cancerul de col uterin fiind n continuare o boal a populaiei srace. Ca toate
neoplasmele, etiologia cancerului de col nu este cunoscut. Totui, accesibilitatea
organului, precum i studii epidemiologice efectuate pe loturi populaionale cu mare
valabilitate statistic au evideniat o serie de factori favorizani ai apariiei afeciunii:

activitatea sexual a femeii - debutul la vrsta tnr, mai ales n


adolescen-, parteneri sexuali multipli, prima sarcin la vrst foarte tnr,
cresc riscul de 8 pn la 14 ori;

partenerul sexual are un rol important, observndu-se un risc crescut de


mbol-nvire la femeile care, dei au un singur partener, acesta are multiple
parte-nere; s-a observat scderea riscului de mbolnvire la femeile cstorite
cu brbai circumcii (n special evreice);

Factorul infecios n etiologia cancerului de col uterin; herpes simplex virus tip 2
(HSV-2); human papiloma virus (HPV). S-a emis mai recent ipoteza c HSV-2 este
iniiatorul" ce acioneaz ca un mutagen, n timp ce HPV este promotorul" apariiei
leziunii. Posibilitatea biologic a rolului HPV n oncogeneza cervical este evideniat i
de faptul c acesta determin infecie persistent a epiteliului metaplastic n zona
scuamo-columnar. Macroscopic poate apare ca o leziune exofitic, conopidiform,
friabil, sngernd uor la atingere i de obicei suprainfectat; leziunea ulcerativ
100

(endofitic), o zon central exulcerat, cu margini reliefate, cu aspecte pe sectoare


de tip infiltrativ; forma nodular, de obicei n histogenez endocervical i
expansionare spre exocervix (4).
Cile de extensie:
a.

din aproape n aproape, cea mai folosit", neoplasmul


ntinzndu-se ca o pat de ulei", la epiteliul vaginal, endocol, corp
uterin, esutul celulo-grsos din baza ligamentelor largi, parametre,
vezica urinari rect;

b.

calea limfatic;

c.

calea hematogen determinnd metastaze la distan


osoase ,pulmonare, cerebrale etc.

Semne i simptome - din nefericire sunt tardive, aprnd n fazele avansate, i


cu curabilitate redus. Cancerul microinvaziv este complet asimptomatic; n fazele
incipiente de obicei apare o secreie apoas, subire, neluat n seam de pacient.
Primul semn caracteristic este o scurgere redus, nemirositoare, de obicei cu striuri
sangvine, care apare de regul dup microtraumatisme (contact sexual, irigaii
vaginale). Pe msur ce boala avanseaz sngerarea devine abundent, uneori
mirositoare, amestecat cu puroi i/sau detritusuri tisulare.
Tardiv, n fazele avansate se adaug durerea n flancuri sau membrele
inferioare, disurie, hematurie, sngerri rectale etc (4).
Orice sngerare la femeia n postmenopauz trebuie investigat.
Ecografia cu sonda endovaginal- permite aprecierea grosimii endometrului,
evidenierea tumorii i chiar a aprecierii invaziei intramiometriale. O grosime a
endometrului, la femeia n menopauz, sub 4 mm nu pune probleme, n timp ce
grosimea peste 5-8 mm impune examinarea biopsic.
Prin ecografie vaginal se poate aprecia i volumul tumorii, care este corelat cu
gradingul histopatologic. Astfel, o tumor sub 20 ml este corelat cu grading 1, iar sub
50 ml grading 2-3. Histeroscopia - permite evidenierea direct a leziunii, a localizrii
i extinderii ei, ca i biopsia intit. Biopsia de endometru - efectuat prin chiuretaj
etajat, fracionat, este metoda cuvenit de diagnostic.
Materialul se trimite la examen histopatologic separat: endometrul, endocolul,
polipii endometriali eventual gsii.

101

Tratamentul chirurgical - intervenia chirurgical este histerectomia total


extrafascial abdominal, cu anexectomie bilateral i limfadenectomie pelviani
paraaortic selectiv.
Radioterapia ca metod unic de tratament este indicat numai n cazurile cu
contraindicaie absolut operatorie sau n cazurile depite chirurgical. Se folosete
radioterapia cavitar intrauterin cu izotopi radioactivi: Ra226, Cs137, Ir192. Se adaug
iradierea extern - cobaltoterapie sau betatron.
Terapia hormonal - ntruct o poriune nsemnat (30-40%) din cancerele
endometriale au receptori hormonali, este justificat terapia cu progestative de
sintez din clasa Medroxiprogesteronului, care produce difereniere i atrofie
endometrial. Folosirealor este n general rezervat formelor avansate, dar au fost
folosite i preoperator (pe cale general sau local) i ca sensibilizante pentru
radioterapie. Tearpia citostatic, combinat eventual i cu terapia hormonal, se
indic n formele avansate i n recidive. Prognosticul este influenat de stadiul clinic,
tipul histologic, vrsta i tratamentul aplicat (4).
Tumori benigne de ovar
Formaiunile tumorale ovariene pot fi reprezentate de chisturi funcionale
distrofice, ovare polichistice, tumori ovariene benigne sau maligne. Tumorile cu originea
n structurile ovariene sunt preponderent tumori chistice dezvoltate din nveliul
epitelial.
Chisturile foliculare pot apare i ca o complicaie a hiperstimulrii prin
gonadotrofine exogene folosite n inducerea ovulaiei. Chisturile foliculare produc
simptome doar dac sunt mari i complicate prin ruptur sau hemoragie. Majoritatea
chisturilor funcionale dispar spontan n circa 3 luni, iar conduita const n supravegherea evoluiei acestora. Persistena dup aceast perioad de supraveghere a
formaiunilor chistice de dimensiuni mari necesit noi proceduri de diagnosticare i
tratament incluznd laparoscopia i laparotomia cu excizia formaiunii chistice i
examenul histopatoiogic al acesteia.
Chisturile de corp galben corpul galben care se dezvolt dup ovulaie este o
structur care n absena sarcinii involueaz fiind invadat de esut hialin cu formarea
corpului albicans; n timpul sarcinii corpul galben prezint structur chistic i crete
suficient de mult pentru a putea fi palpat la examinarea pelvin bimanual. Chisturile de
corp galben pot fi mute clinic, dar frecvent se asociaz cu amenoree, dureri abdominale i metroragii. Se pot face confuzii cu sarcina ectopic datorit decelrii la
102

examenul clinic a unei formaiunii tumorale n una din zonele anexiale dar mai ales n
cazul rupturii acestor chisturi cu apariia hemoperitoneului care impune laparotomia
(4).
Boala ovarelor polichistice se ntlnete cel mai frecvent la adolescente i la
femei tinere fiind nsoit de un complex de simptome i anomalii endocrine legate de
lipsa ovulaiei. Macroscopic ovarele prezint o suprafaa alb-lucioas perfect neted
ovare de filde", ovare de porelan". Microscopic se deceleaz numeroi foliculi
chistici cu diametre sub 1 cm, n majoritate atrezici. Tratamentul este n principal
medical i const n administrarea de inductori ai ovulaiei. Tratamentul chirurgical i
anume rezecia cuneiform a corticalei ovarelor este actualmente rezervat numai
cazurilor n care terapia cu inductori ai ovulaiei aplicat n dou trei cure succesive
rmne ineficace.
Tumori seroase benigne - chistadenomul seros - este cea mai frecvent
tumor chistic benign de ovar constituind 20-25% dintre tumorile benigne.
Chistadenomul seros este o formaiune chistic frecvent unilocular i mai rar
multilocular derivat din epiteliul de suprafa al ovarului; apare ntre 20 i 50 ani, dar
are maximul de inciden n decada a treia i a patra de via. Frecvent formaiunile
tumorale pot fi bilaterale, mai ales acelea cu prelungiri papilare. Cele mai multe tumori
chistice seroase sunt benigne dar circa 30% sunt maligne. Diagnosticul acestor tumori
este pus, dup o examinare pelvin, la o pacient asimptomatic sau care prezint o
mrire progresiv n volum a abdomenului. Tratamentul chistadenoamelor seroase de
ovar - la pacientele tinere, sub 40 de ani, se extirp numai ovarul sau anexa cu
tumora conservndu-se ovarul contralateral dac acesta este normal. La pacientele
peste 40 de ani tratamentul chirurgical const n histerectomie cu anexectomie
bilateral (4).
Cancerul de ovar
Vrsta medie de apariie a bolii este 62 de ani incidena crescnd cu vrsta,
vrful atingndu-se n decada a asea; o inciden crescut a cancerului este gsit
printre nulipare i femeile cu sarcini puine i aprute la vrste relativ naintate.
Observaii clinice au ajuns la concluzia c administrarea de medicamente ovulatorii
crete riscul de apariie a cancerului ovarian, de 2-3 ori. Aproximativ 5-10% din
cancerele ovariene au caracter familial, cel mai important factor de risc este
reprezentat de istoria familial a rudelor de gradul unu (mam, sor, fiic).
Diseminarea cancerului ovarian epitelial se face pe cale peritoneal producnd
metastaze difuze pe suprafaa peritoneului parietal i visceral. Cele mai vizate locuri
103

ale diseminrii sunt diafragmul n special poriunea sa posterioar, epiploonul, gutierele


colonice laterale i seroasa intestinului subire. Ascita, foarte frecvent n aceast
boal, este rezultatul obstruciei tumorale a limfaticelor diafragmatice. O alt cale de
diseminare o reprezint limfaticele care nsoesc vasele ovariene, pe unde se produce
invazia tumoral a ganglionilor paraaortici.
Obiectivul screening-ului este s aplice teste relativ simple i ieftine unei largi
mase populaionale, prin care s se stabileasc dac cei examinai sunt susceptibili
sau nu de a dezvolta un cancer. Cele mai uzitate teste de depistare sunt: examinarea
pelvian (tactul vaginal i rectal), testarea markerilor(cel mai mult studiat este CA-125
un antigen glicoproteic localizat pe suprafaa epiteliului tumoral, valoarea normal
seric a antigenului CA-125 este de 35 U/ml), ultrasonografia transabdominal i
intravaginal i ntr-o mai mic msur detecia citologic. La ora actual, fcndu-se
un raport ntre cost i eficacitate se consider c screeningul este recomandat doar la
femeile cu risc foarte ridicat de a dezvolta un cancer, cum sunt cele cu un sindrom
specific de cancer ovarian motenit sau cele cu 2-3 rude de gradul I suferinde de
cancer epitelial de ovar. Pentru acestea, recomandarea este: examinare clinic rectovaginal anual, dozarea CA-125 seric i ecografie transvaginal (4).
Ultrasonografia poate ajuta n diagnosticul diferenial al tumorilor pelviene:
prezena de mase tumorale solide sau papilare n tumor, precum i aderene la
esuturile din jur, sugereaz malignitatea. Ultrasonografia poate fi folosit pe cale
transabdominal, dar rezultatele cele mai bune le ofer ecografia intravaginal i mai
mult, cea cu posibilitateate de examinare color a efectului Doppler.
Tomografia computerizat are rezultate similare cu ultrasonografia, dar ofer
mai multe date cu privire la metastazele hepatice ganglionare sau pulmonare.
Rezonana magnetic nuclear ca i tomografia computerizat, ofer informaii
cu privire la relaia tumorii cu organele din jur i la detectarea unor eventuale
metastaze.
Laparoscopia este folosit pentru identificarea tumorilor pelviene i pentru
stadializarea preoperatorie a bolilor; ea permite de asemenea inspectarea pelvisului
i a diafragmului.
Laparatomia se va face printr-o incizie median ntins de la apendicele xifoid
la simifiza pubian, pentru a permite examinarea ntregii caviti abdominale inclusiv
domul diafragmului; trebuie recoltat orice lichid peritoneal existent; se recomand
histerectomia total i anexectomia bilateral.

104

Epiploonul situat sub colonul transvers trebuie extirpat, de asemnea de rutin


datorit prezenei metastazelor oculte la acest nivel n proporie de cea. 9%. Dac
epiploonul prezint invazie macroscopic, se recomand extirparea acestuia de la nivelul marii curburi gastrice, dup decolarea colo-epiploic. Este recomandat i
extirparea apendicelui care de multe ori contine depozite tumorale.
Chimioterapia are un rol bine stabilit n tratamentul cancerului ovarian:
necesitatea unui tratament complex, secvenial care apeleaz, n ordine, la
chirurgie-chimioterapie, radioterapie, chirurgie de control (second-look sau
chirurgie secundar de citoreducie);
chimioterapia se impune ca tratament adjuvant chiar n primul stadiu al bolii i
devine preponderent n stadiile avansate.
Radioterapia extern a fost larg folosit n tratamentul cancerului ovarian, dar
evaluarea rezultatelor este aproape imposibil datorit diferenelor mari existente ntre
seriile raportate, eficacitatea tratamentu-lui nu poate fi demonstrat. Terapia
hormonal - se limiteaz la pacientele la care boala persist n timpul chimioterapiei
sau recidiveaz rapid; administrarea de tamoxifen atunci cnd n urmrirea cazurilor
apare o cretere progresiv a titrului de CA-125 nainte de apariia clinic a tumorii
(4).

105

BIBLIOGRAFIE

1.

Titirc Lucreia Ghid de nursing cu tehnici de evaluare i


ngrijiri corespunztoare nevoilor fundamentale, vol I, Editura Viaa Medical
Romneasc, 2008.

2.

Titirc Lucreia Urgene medico-chirurgicale sinteze,


Editura Medical,2009.

3.

Szilaghy Ludovic Urgene medico-chirurgicale, Editura


Universitii din Oradea, 2002.

4.

Angelescu Nicolae - Tratat de Patologie Chirurgical, Editura


Medical, Bucureti, 2003.

5.

Carol Mozes - Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura medical,


Bucureti, 2007.

6.

Ungureanu F.D - Tehnici curente n chirurgia clasic i


laparoscopic, Ed. Printech, vol I-2, 2005.

7.

Ungureanu F.D - Chirurgia laparoscopic a herniilor hiatale,


Ed. Printech, 2005.

8.

Titirc Lucreia - ngrijiri speciale acordate pacienilor de


ctre asistenii medicali, Editura Viaa Medical Romneasc, 2003.

9.

Ordinul MS nr. 916/2006 privind aprobarea Normelor de


supraveghere, prevenire i controlul infeciilor nosocomiale n unitile sanitare.

10.

Codul de etic i deontologie al asistentului medical generalist, al moaei i al asistentului medical din Romania/2009.

106

11.

Ordonana de Urgen Nr 114 din 28.10 2008 privind exercitarea profesiei de asistent medical generalist, a profesiei de moa, precum
organizarea i funcionarea Ordinului Asistenilor Medicali Generaliti, Moaelor
i Asistenilor Medicali din Romania.

107