El Papanicolau o Citologa del Cuello Uterino

Qu es un Papanicolau ?
El Papanicolau o citologa del cuello de tero es una prueba o examen que se hace a las
mujeres, cuyo fin es detectar en forma temprana alteraciones del cuello del tero, que
posteriormente pueden llegar a convertirse en cncer.
Cmo se hace?
Para obtener la muestra se utiliza un aparato mdico llamado espculo, que se coloca dentro
de la vagina, para as poder tomar una muestra de clulas o " agita espesa", que luego se
extiende en una lmina de vidrio y que se manda al laboratorio para ser analizada.
Cules son los requisitos para el Papanicolau?

No estar en el perodo menstrual (regla).

No haber tenido relaciones sexuales las 48 horas anteriores

No haberse realizado duchas vaginales en el lapso de 48 horas antes.

No haberse aplicado ningn tratamiento mdico vaginal (vulos o cremas), durante las
ltimas 48 horas

Es doloroso?
La prueba no es dolorosa. Mantener una actitud positiva ser de mucha utilidad para que el
examen transcurra sin ningn inconveniente.
Se recomienda estar relajada y sobre todo, eliminar los nervios.
Quines deben realizarse este examen?
Todas las mujeres con 20 aos o ms, sin excepcin, y las menores de 20 aos que hayan
mantenido relaciones sexuales.
En el caso de las mujeres que son vrgenes, la muestra para el examen se tomar con un
instrumento especial para ellas. El Papanicolau no quita la virginidad.
Quines tienen ms peligro de adquirir cncer uterino?
Todas las mujeres corren riesgo, sin embargo se presentan ms en:

Mujeres que iniciaron su vida sexual a temprana edad (menores de 20 aos)

Mujeres con mltiples compaeros

Mujeres mayores de 45 aos de edad

Cada cunto debe realizarse?

Debe realizarse cada ao si los resultados son normales. Si se presenta alguna anomala, el
mdico indicar cundo debe volver a hacrselo.
Qu pasa si el Papanicolau es anormal?
Un resultado anormal, quiere decir que s existe una lesin, la cual si no es tratada a tiempo
puede transformarse en una no curable.
Si se encuentra una lesin, la paciente ser transferida a un especialista en oncologa
Tomado de: Caja Costarricense de Seguro Social. Departamento de Relaciones Pblicas.
El papanicolau. San Jos, Costa Rica, 1996

Decreto Supremo 1496 Tolerancia exmen Papanicolau

Mamografas
DECRETO SUPREMO N 1496
LVARO MARCELO GARCA LINERA
PRESIDENTE EN EJERCICIO DEL ESTADO
PLURINACIONAL DE BOLIVIA
C O N S I D E R A N D O:
Que el Pargrafo I del Artculo 35 de la Constitucin
Poltica del Estado, determina que el Estado, en todos sus
niveles, proteger el derecho a la salud, promoviendo
polticas pblicas orientadas a mejorar la calidad de vida, el
bienestar colectivo y el acceso gratuito de la poblacin a los
servicios de salud.
Que el Pargrafo I del Artculo 45 del Texto
Constitucional, establece que todas las bolivianas y los
bolivianos tienen derecho de acceder a la seguridad social.
Que el Artculo 1 de la Ley N 252, de 3 de julio de
2012, dispone que todas las Servidoras Pblicas y
Trabajadoras, mayores de dieciocho (18) aos, que
desarrollan sus actividades con funciones permanentes o
temporales
en
instituciones
pblicas,
privadas
o

dependientes de cualquier tipo de empleador, gozarn de

tolerancia remunerada de un (1) da hbil al ao, a objeto
de someterse a un examen mdico de Papanicolaou y/o
Mamografa.
Que con la finalidad de prevenir el cncer de cuello
crvico uterino y el cncer de mama, se requiere
implementar polticas que contribuyan a disminuir la morbi
- mortalidad en mujeres, protegiendo la salud de servidoras
pblicas y trabajadoras.
EN CONSEJO DE MINISTROS,
D E C R E T A:
ARTCULO 1.- (OBJETO). El presente Decreto
Supremo tiene por objeto reglamentar la aplicacin de la
Ley N 252, de 3 de julio de 2012, que establece la
tolerancia de un (1) da hbil al ao para las servidoras
pblicas y trabajadoras que se sometan al examen mdico
de Papanicolaou y/o Mamografa.
ARTCULO 2.- (PROCEDIMIENTO)
I.

El da de tolerancia ser coordinado entre la servidora

pblica o trabajadora y el empleador, siendo fraccionado en
dos (2) medias jornadas de la siguiente forma:
a. Media jornada laboral para la realizacin de la prueba de
Papanicolaou y si corresponde la obtencin de orden del
examen de Mamografa;
b. Media jornada para conocer los resultados mdicos de la
prueba de Papanicolaou, en conformidad a normas y
protocolos de atencin vigente.

II.

Conocidos los resultados mdicos correspondientes, la

servidora pblica o trabajadora presentar ante el
empleador la constancia que evidencie la utilizacin de la
tolerancia para los fines establecidos.
ARTCULO 3.- (CONSULTA PRIVADA).

I.

Las servidoras pblicas o trabajadoras podrn realizar

los exmenes y pruebas referidas en el Artculo precedente,
acudiendo a la consulta mdica privada a cuenta de los
recursos de la servidora o trabajadora.

II.

Se aprueba el Formulario de Autorizacin de Consulta

Privada ACP, que en Anexo forma parte integrante del
presente Decreto Supremo.

III.

La servidora pblica o trabajadora, presentar a la

Unidad de Recursos Humanos o al responsable de cada
empleador el Formulario ACP, a objeto de acreditar la
tolerancia.
ARTCULO 4.- (INCUMPLIMIENTO POR PARTE DE
LOS ENTES GESTORES Y CENTROS DE SALUD
AUTORIZADOS).

I.

El Ministerio de Salud y Deportes, realizar la

fiscalizacin y control a los entes gestores y a los centros de
salud autorizados, para el cumplimiento del presente
Decreto Supremo.

II.

Los entes gestores y los centros de salud autorizados

garantizarn a las servidoras pblicas o trabajadoras la
prestacin de servicios para la realizacin de la prueba de
Papanicolaou y examen de Mamografa, en conformidad a
normas y protocolos mdicos de atencin vigente, siendo
responsables del seguimiento de las pacientes que
presenten seales de riesgo para su tratamiento
correspondiente.
ARTCULO 5.- (CONTROL Y SEGUIMIENTO).

I.

Los entes gestores y los centros de salud autorizados,

remitirn informes semestrales sobre el cumplimiento del
presente Decreto Supremo al Ministerio de Salud y
Deportes.

II.

El Ministerio de Salud y Deportes remitir informacin

sistematizada de forma anual al Ministerio de Trabajo,
Empleo y Previsin Social, a objeto de programar las
inspecciones que correspondan.

ARTCULO 6.- (PROMOCIN Y PREVENCIN). El

Ministerio de Salud y Deportes generar espacios de
informacin, orientacin, educacin y sensibilizacin sobre
la importancia de la prevencin del cncer de cuello crvico
uterino y el cncer de mama.
DISPOSICIONES ADICIONALES
DISPOSICIN
ADICIONAL
NICA.- Los
entes
gestores de salud y los centros de salud autorizados, en el
plazo mximo de doscientos veinte (220) das hbiles, a
partir de la publicacin del presente Decreto Supremo
adecuarn su capacidad resolutiva, garantizando la
realizacin de pruebas de Papanicolaou y exmenes de
Mamografa.
Los seores Ministros de Estado en los Despachos de
Trabajo, Empleo y Previsin Social; y de Salud y Deportes,
quedan encargados de la ejecucin y cumplimiento del
presente Decreto Supremo.
Es dado en el Palacio de Gobierno de la ciudad de La
Paz, a los veinte das del mes de febrero del ao dos mil
trece.
FDO. LVARO MARCELO GARCA LINERA, Juan
Ramn Quintana Taborga MINISTRO DE LA PRESIDENCIA E
INTERINO DERELACIONES EXTERIORES Y DE PLANIFICACIN
DEL DESARROLLO, Carlos Gustavo Romero Bonifaz, Rubn
Aldo Saavedra Soto, Luis Alberto Arce Catacora, Juan Jos
Hernando
Sosa
Soruco,
Ana
Teresa
Morales
Olivera MINISTRA
DE
DESARROLLO
PRODUCTIVO
Y
ECONOMA PLURAL E INTERINA DE MEDIO AMBIENTE Y
AGUA, Arturo Vladimir Snchez Escobar, Mario Virreira
Iporre, Cecilia Luisa Ayllon Quinteros, Daniel Santalla Torrez,
Juan Carlos Calvimontes Camargo MINISTRO DE SALUD Y
DEPORTES E INTERINO DE DESARROLLO RURAL Y TIERRAS,
Roberto Ivn Aguilar Gmez, Claudia Stacy Pea Claros,
Nardy Suxo Iturry, Pablo Cesar Groux Canedo, Amanda
Dvila Torres.

Publicado 6th March 2013 por Abog. Richard Villca Mayda

Cncer de Cuello terino

Visitas: 45606

Qu es el cancer de cuello uterino?

El cncer de cuello uterino (CACU) tambin conocido como cncer cervicouterino cncer cervical,
es un tipo frecuente de cncer en mujeres, y consiste en una enfermedad en la que se encuentran
clulas cancerosas en los tejidos del cuello uterino.

A principios de la dcada de 1980, el Profesor

Zur Hausen y sus colegas identificaron la relacin entre ciertos virus del papiloma humano (VPH, o
HPV en ingls) y el cncer de cuello uterino; actualmente se sabe que el VPH es la causa de
prcticamente todos los casos de cncer de cuello uterino. Es necesario que se produzca una
infeccin por el VPH, que se transmite mediante el contacto sexual, para que se desarrolle cncer,
pero existen factores adicionales que aumentan el riesgo de progresin a cncer. Entre estos
factores se encuentran una edad temprana del inicio de la actividad sexual, una gran cantidad de
embarazos, parejas sexuales mltiples, tabaquismo, uso a largo plazo de anticonceptivos
hormonales e infeccin por el VIH. Obviamente, la falta de deteccin y tratamiento para lesiones
precancerosas tambin aumenta el riesgo de que la infeccin progrese a cncer. (Plan de Cancer)

Cuntos tipos de virus de Papiloma Humano existen?

El Virus del Papiloma Humano es una familia de virus que pueden afectar la zona genito-anal de
las personas. Existen alrededor de 40 tipos diferentes que pueden dividirse en dos grandes
grupos:
1.
2.

Los VPH denominados "de bajo riesgo oncognico", que generalmente se asocian a las
lesiones benignas, como las verrugas y las lesiones de bajo grado.
Los VPH denominados "de alto riesgo oncognico", que son alrededor de 14. Estos tipos
de VPH pueden llegar a provocar la alteracin de las clulas generando lesiones
precancerosas, que con el tiempo pueden evolucionar y convertirse en un cncer. El tipo de
cncer ms comn causado por los VPH de alto riesgo oncognico es el cncer de cuello
uterino.

Cmo se transmite?
El VPH se transmite por relaciones sexuales, es un virus de fcil transmisin. Se estima que 4 de
cada 5 personas (es decir, el 80%) van a contraer uno o varios de los tipos de VPH en algn
momento de sus vidas. El virus puede permanecer "silencioso" o "latente" durante muchos aos
antes de que se manifieste.
La mayora de las veces la infeccin por VPH no presenta sntomas evidentes, y el sistema
inmunolgico se encarga de curarla de manera espontnea sin que la persona infectada lo perciba.
En el caso de que la infeccin por VPH persista durante muchos aos (de 5 a 10 aos) sin ningn
tipo de tratamiento, los VPH de alto riesgo oncognico pueden llegar a causar lesiones
precancerosas en el cuello del tero de la mujer, que luego pueden evolucionar en un cncer.
Por eso es muy importante que a partir de los 25 aos todas las mujeres que han iniciado su vida
sexual activa se realicen peridicamente pruebas de tamizaje (Papanicolaou, IVVA) para poder
detectar la presencia de cualquier lesin en el cuello uterino, y tratarla si es necesario.

Existen vacunas para tratar esta infeccin?

Hoy en da se cuenta con vacunas para

prevenir la infeccin por los tipos de VPH ms frecuentemente asociados a las muertes por cncer
de cuello uterino. Estas vacunas representan un instrumento para salvar vidas, especialmente en
el caso de las nias que an no han iniciado su actividad sexual y no han estado expuestas al
virus, por eso se recomienda vacunar a las nias comprendidas en el rango de edad de 9 a 13
aos.
La vacuna permite inmunizar a las nias contra dos tipos de VPH de alto riesgo oncognico (los
genotipos 16 y 18), responsables del 77% de los casos de cncer de cuello uterino. Es muy
importante la aplicacin de las 3 dosis necesarias para que la proteccin sea realmente efectiva.

Sin embargo, el tamizaje y el tratamiento de las lesiones precancerosas siguen siendo la mejor
esperanza para millones de mujeres que ya podran estar infectadas por serotipos oncognicos de
VPH, ya que la vacuna no es efectiva cuando la infeccin est presente.

Cmo se puede detectar el CACU en etapas iniciales?

El tamizaje se lo puede realizar con la inspeccin visual del cuello uterino con cido actico (IVVA)
o el examen de Papanicolaou (PAP)
La inspeccin visual del cuello uterino con cido actico es un examen sencillo que lo realiza el
personal de salud capacitado en consultorio externo. Al impregnar el cuello del tero con una
solucin de cido actico, las lesiones pre cancerosas toman un color blanco. Si se detectan estas
lesiones se las puede tratar inmediatamente con la crioterapia (terapia de congelamiento).Este
mtodo es adecuado y sustentable para pases pobres, especialmente cuando se realiza el
tratamiento en forma conjunta con la crioterapia.
El PAP es un examen sencillo que lo realiza el personal de salud capacitado en consultorio externo
donde se toma la muestra que posteriormente es analizada en un laboratorio. El PAP permite
detectar lesiones que pueden convertirse en lesiones cancerosas si no se las trata a tiempo.
Cuando el resultado del PAP es positivo, es necesario realizar otros exmenes, como la colposcopa
y la biopsia que sirven para el diagnstico.

Panorama en Bolivia
En Bolivia, el cncer ms frecuente en la mujer es el cncer de cuello uterino. La tasa de
incidencia es de 36,4 por 100.000 mujeres y la tasa de mortalidad es de 16,7 por 100.000
mujeres de 25 a 64 aos de edad, o sea, mueren 638 mujeres por ao (2008) . Esto quiere decir
que aproximadamente fallecen por este cncer casi dos mujeres por da.
Un estudio realizado por el Instituto Nacional de Laboratorios de Salud (INLASA) sobre muestras
citolgicas de las ciudades de La Paz y El Alto (aos 2004 y 2005) indic que la poblacin con
mayor riesgo tiene entre 25 y 40 aos; esta investigacin mostro que la edad media de lesiones
de bajo grado era de 25 aos, 28 aos para las lesiones de alto grado y 38 aos para los
carcinomas in situ; el estudio concluye que la incidencia del cncer de cuello uterino es cada vez
ms frecuente en personas jvenes y de menor edad.
A pesar de que las actividades de deteccin oportuna del CACU se iniciaron en el mbito
institucional a partir de 1982, de la existencia de disposiciones legales favorables vigentes (Ley de
ampliacin del SUMI) y si bien el nmero de muestras de PAP procesadas se ha incrementado de
190.539 en el ao 2003 a 344.893 en el ao 2010, la cobertura de PAP 13.6% (2010) no es
suficiente, considerando que de acuerdo a estndar internacional es necesario que la cobertura
alcance al 80% de la poblacin en edad de riesgo para lograr resultados significativos.

CACU en Bolivia
Tasa de incidencia

Porcentaje de mujeres que

recogi el resultado del PAP

Tasa de mortalidad

16,7 por 100.000 mujeres de

25 a 64 aos

Muertes por ao

638 mujeres (casi 2 cada da)

Cobertura nacional de PAP

13,6% (en 2010)

Estndar Internacional de

Igual o mayor al 80%

cobertura PAP
Porcentaje de mujeres en edad
frtil que se realizaron el PAP

33%

Porcentaje de mujeres que no

recogi el resultado del PAP

11%

De acuerdo a la encuesta de demografa y Salud ENDSA 2008. La situacin en Bolivia es la

siguiente:

Slo una tercera parte, 33 por ciento de las mujeres en edad frtil se hizo la prueba de

Papanicolaou en los tres aos anteriores a la encuesta, observndose un ligero incremento

en relacin a la ENDSA 2003 (28%)
Las mujeres con bajo nivel educativo, las que se encuentran en quintiles bajos de riqueza,
las ms jvenes, las mujeres solteras y las que residen en el rea rural son las que en menor
proporcin se realizan la prueba.

A nivel de

departamento tambin se observan amplias diferencias: las menores proporciones de

mujeres con prueba PAP se encuentran en los departamentos de Potos (21 por ciento),
Oruro (28 por ciento) y Beni (29 por ciento); mientras las ms altas se tienen en los
departamentos de Chuquisaca (40 por ciento) y Santa Cruz (39 por ciento).
Entre las mujeres que se han hecho la prueba PAP en los tres aos previos a la encuesta,

un 51 por ciento se la hizo slo una vez, el 25 por ciento dos veces y un 23 por ciento al
menos tres veces.
El 2 por ciento de las mujeres que se hicieron el PAP tuvo resultado positivo en su ltima

prueba. Los niveles de pruebas con resultado positivo son relativamente homogneos en
cada una de las caractersticas seleccionadas. Resalta, sin embargo, que en los
departamentos de Beni y Santa Cruz la proporcin de mujeres con resultado positivo llega a
4 y 3 por ciento, respectivamente.
Un 11 por ciento de las mujeres que se hicieron el PAP report no haber recogido el
resultado de la prueba.

Disposiciones legales relacionadas al CACU en Bolivia

En Bolivia estn vigentes disposiciones legales que favorecen el acceso de las mujeres a los
servicios para la deteccin del cncer de cuello uterino entre las que se pueden citar:

1.

2.

Ley N 3250, del 6 de diciembre de 2005: Ampliacin del seguro Universal materno
Infantil (SUMI) y su reglamentacin que determinan la obligatoriedad en los servicios de
salud, para que a todas las mujeres hasta los 60 aos se les realice el examen de
Papanicolaou, y si detectan lesiones precancerosas se les practique otros exmenes y
tratamientos, incluyendo la ciruga en forma gratuita.
La resolucin Ministerial N 268 del 11 de abril de 2011 del Ministerio de Trabajo, que
seala la obligatoriedad de las empresas e instituciones pblicas y privadas para otorgar un
da hbil al ao a todas las mujeres dependientes con funciones permanentes o temporales
para someterse a un examen mdico de papanicloaou o mamografa

Estas disposiciones legales son poco conocidas por la poblacin en general, y ms an por las
personas que viven en el rea rural.
Ante esta situacin el Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia ha planteado un Plan Nacional de
Prevencin, Control y Seguimiento del Cncer de Cuello Uterino 2012 2020, que tiene como
objetivo general:
Reducir la morbi-mortalidad por Cncer de Cuello Uterino en el mbito nacional mediante la
implementacin de intervenciones estratgicas de promocin de la salud, prevencin, deteccin,
diagnstico, tratamiento y seguimiento, en el marco de la SAFCI y bajo la rectora del MSD.

Lneas de Accin de UNFPA Bolivia

El UNFPA Bolivia, en el marco de su mandato apoya a la implementacin de la poltica nacional
vigente de promocin, prevencin, deteccin, tratamiento y seguimiento de lesiones premalignas y
cncer del cuello uterino, para contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad por cncer de
cuello uterino de las mujeres bolivianas.

Principales contrapartes de UNFPA Bolivia

Ministerio de Salud y Deportes.

Gobiernos Departamentales de Chuquisaca, Cochabamba y Potos.
Organizaciones Sociales
ONGs que trabajan sobre el tema.
Liga de Lucha contra el Cncer

En 2012, el PAP ser obligatorio

para mujeres en Bolivia
31/12/2011-08:52Vida
2

Salud declarar al 2012 como el ao de lucha frontal contra el

cncer de cuello uterino en Bolivia y exigir el registro del PAP a
las mujeres.

PROGRAMA. El prximo ao, el Papanicolau ser obligatorio para

hacer trmites.
Miedo, pudor y vergenza son
algunas de las causas que impiden
la deteccin temprana del cncer
de cuello uterino, por ello, el
Ministerio de Salud, en 2012,
optar por estrategias ms agresivas para obligar a las mujeres a que
acudan a los centros de salud a realizarse la prueba del Papanicolau
(PAP).
Una de las medidas que estn en discusin es la presentacin del
ltimo registro del PAP (que acredite el examen del Papanicolau),
como requisito para la renovacin de la cdula de identidad y para el
ingreso a las universidades.
Son medidas drsticas, pero no podemos seguir viendo cmo
nuestras mams y nuestras mujeres se mueren cada cuatro horas por
el cncer, argument el viceministro de Salud, Martn Maturano.
La autoridad explic que en oficinas del Ministerio de Salud se
debatir la implementacin de diferentes programas para obligar a las
mujeres a ir a los centros de salud para evaluarse y evitar el problema
del cncer crvicouterino. La medida se aplicara a partir del prximo
ao en todo el pas.
Vamos a discutir estrategias que las obliguen a hacerse el
Papanicolau. Slo queremos asegurar una convivencia sana y el
bienestar de todas. Sobre todo de esa mam que vende dulces en las
calles y trabaja sin descanso y de las amas de casa, asegur.
Ao de lucha contra el cncer uterino. Maturano destac que 2012
ser un ao de lucha contra el cncer de cuello uterino, debido a los
elevados ndices de mortalidad que provoca este mal en las mujeres.

Estamos viendo de qu manera obligamos a las mams a hacerse el

examen del Papanicolau, ya que, lamentablemente, con slo ofertar la
atencin gratuita no hemos podido lograr que vayan a los servicios de
salud.
Asimismo, explic que, a pesar de haberse establecido una jornada
libre, mediante la Resolucin Ministerial 286, para impulsar a las
mujeres a someterse a un examen de Papanicolau y as detectar el
problema a tiempo para atenderlas, no hubo la respuesta que se
esperaba.
Hemos declarado un da libre para que cada mujer pueda tomar una
jornada y hacerse el examen, pero ni siquiera as han ido, y por no
hacerse el examen, las mams que trabajan ni siquiera gozan de ese
da, seal.
Deteccin temprana del cncer. Segn el informe del Programa del
Salud Sexual y Reproductiva del Servicio Departamental de Salud
(Sedes), la deteccin temprana del cncer puede hacerse con dos
tcnicas sencillas: el Papanicolau (PAP) y la Inspeccin Visual con
cido Actico (IVAA).
La muestra no demora ms de un minuto y la prueba es gratuita en los
centros de salud pblica.
9 mujeres mueren cada da por el cncer uterino en el pas, segn el
Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA) .
El debate contina. el viceministro de salud, martn maturano, inform
que la primera quincena de enero se terminar de definir qu medidas
asumir el Ministerio para incentivar u obligar a las mujeres a
realizarse la prueba del papanicolau.

Est bien que el Papanicolau sea obligatorio. Slo de esa manera

vamos a evitar ms muertes de mujeres. Espero que sea tambin en
el rea rural y en la ciudad.
Maribel Loza / SERVIDORA PBLICA
Cada una de las mujeres tenemos el derecho de decidir, por nuestro
bien, si queremos o no hacernos el Papanicolau. Hay que ser
conscientes de nuestra salud.
Carmela Quispe / COMERCIANTE
S que el cncer de matriz es peligroso, pero an no me hice la
prueba del Papanicolau. Me han dicho que slo las mujeres con hijos
tienen que hacerse la prueba.
Carla Callisaya / VENDEDORA
Fuente: La Prensa
Publicado por: Luz Mendoza

Quiere recibir estos artculos en su correo?

En la regin, Bolivia registra ms casos

de cncer de cuello uterino
Las autoridades de salud del pas todava evalan la introduccin de la vacuna y la
dosis adecuada para la poblacin. Esperan que se aplique desde 2016.

(0)

Enviar

Imprimir

sbado, 25 de julio de 2015

La vacuna, una forma de prevenir muchos males.

Vernica Zapana S. / La Paz

Bolivia es el primero de los pases de la regin con ms incidencia de cncer de cuello uterino. Duplica y
hasta triplica al resto. Eso se debe a que en el pas an no se aplica la vacuna contra el Virus Papiloma
Humano (VPH). Sugieren que sea suministrada.
La pediatra infectloga Alejandra Massoc, experta en el tema, asegur que "este pas (Bolivia) es el que
registra ms casos de cncer de cuello uterino. Es el primero porque supera de lejos a los dems pases
de Latinoamrica, asegur.
Chile, Argentina, Brasil, Colombia y Per son los pases con ms baja incidencia. Cada da fallecen hasta
dos personas por cncer en estos pases, pero en Bolivia fallecen cinco.
Segn el estudio Evidencia cientfica para el diseo de una poltica de introduccin de las vacunas contra
el VPH en la poblacin femenina de Bolivia, presentado por el Ministerio de Salud, el CIES y la
Universidad Andina, la prevalencia de infeccin por el VPH en mujeres de 20 a 59 aos de Bolivia alcanza
al 17,7% por cada 100 mil, mientras que en Amrica del Sur el promedio es del 13,2%.
Massoc afirm que los cinco pases tienen las tasas ms bajas de cncer crvico uterino, porque desde
hace ms de 10 aos introdujeron la vacuna contra el VPH.
"Uruguay y Bolivia an estn evaluando, puntualiz.
De acuerdo con el jefe de Epidemiologa del Ministerio de Salud, Rodolfo Rocabado, an se analiza la
inversin y cul sera la dosis adecuada para nuestra poblacin, una vez que se concluya, se introducir
en el Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) y espera que en 2016 ya se aplique la vacuna.
Tres tipos de vacunas
Massoc coment que existen ms de 40 virus que pueden provocar cncer, pero el 70% de ellas es
producido por los virus 16 y 18. Para prevenir ese mal se introdujeron dos tipos de vacunas : la bivalente
que protege de los virus 16 y 18 y la tetravalente, que protege de los virus: 6,11,16 y 18.
La experta chilena sugiri la implementacin de la tetravalente porque no solo se protege del cncer
cervical, sino de la vulvar y vaginal, anal y de las verrugas genitales.

Cualquiera de las dos vacunas se aplica a nias que no hayan tenido relaciones sexuales.
Por lo general la primera dosis se coloca entre los nueve y 10 aos y despus se pone un

refuerzo. Massoc resalt que ms de 130 pases introdujeron la vacuna y cerca de cinco
ya aplican la vacuna tambin a los varones.
Hace falta educacin sexual en las aulas
La pediatra infectloga Alejandra Massoc descart que la aplicacin de la vacuna
provoque que los jvenes tengan relaciones sexuales con mayor libertad, por eso asegur
que es importante que se realicen charlas educativas se salud sexual en los jvenes y
padres de familia.
"Algunos padres creen que porque se implementa la vacuna los jvenes tendrn ms
libertad en tener relaciones sexuales, ellos estn expuestos igual a tener otro tipo de
enfermedades, por eso es importante la educacin, destac.
Asegur que ese es uno de los tabs de los padres, que debe descartarse. "Los maestros
deben capacitar a la poblacin sobre los beneficios que tienen las muchachas si reciben la
vacuna.
Se estima que actualmente hay cerca de 660 millones de personas en el mundo infectadas
con el Virus Papiloma Humano (VPH).

Archivos Bolivianos de Medicina

versin impresa ISSN 0004-0525

Arch.Boliv.Med.v.15n.83Sucrejun.2011

CNCER DE CUELLO UTERINO. Aspectos a tomar en

cuenta.

Autores:
Dr. Fulvio Antonio M. Arteaga Vera (1); Dra. Viviana P. Ortega Almendras
(2); Dra. Fabiola Ponce Fuentes (3).
(1)
Docente Responsable Departamento de Investigacin Facultad de
Medicina Docente Asignatura Salud Pblica I. Facultad de Medicina.
U.S.F.X.CH. Magister Salud Pblica.
(2)
Diplomada en Gerencia de Proyectos. Diplomada en Gestin y
Administracin de Instituciones de Salud. Alumna Maestra Salud Pblica.
Centro de Estudios de Posgrado e Investigacin. U.S.F.X.CH.
(3)

Mdico General. U.S.F.X.CH.

Recepcin: 30/Agosto/2011 Aceptacin: 30/Septiembre/2011

RESUMEN
El cncer invasor de cuello uterino es uno de los problemas ms grandes de salud
pblica en Amrica Latina y el Caribe, a pesar de contarse con una tecnologa eficaz
de prevencin secundaria. Es el cncer ms comn en las mujeres de la regin y
una de las causas de mayor morbilidad y de muerte evitable en la poblacin adulta.
Las tasas de incidencia encontradas en varios registros de cncer de la regin,
como los de Cali (Colombia), Recife (Brasil) y La Paz (Bolivia) son o estn entre las
ms altas del mundo. Mientras que la morbilidad por cncer de cuello uterino ha
disminuido grandemente en los pases desarrollados y los distintos estudios indican
que ello se debe en gran medida a los programas de deteccin temprana, este
descenso no parece estar sucediendo en la gran mayora de los pases americanos.
Los programas actuales de control de cncer de cuello uterino estn basados en la
estrategia de la prevencin secundaria a travs de la citologa cervical, tcnica de
deteccin temprana que ha sido utilizada en muchos pases durante ms de treinta
aos. Para que estos programas sean eficaces deben tener cobertura y calidad
apropiada, y estar integrados con el diagnstico y tratamiento oportuno y eficaz de
los casos detectados, pero tambin de la misma manera con lo que respecta a la
promocin y prevencin.
PALABRAS CLAVES:
Cncer de Cuello Uterino; Papanicolaou; Colposcopia; Prevencin Primaria Cncer
de Cuello Uterino.

SUMMARY
Invasive cancer of the cervix is one of the biggest problems in public health in Latin
America and the Caribbean, despite having an effective technology for secondary
prevention. It is the most common cancer among women in the region and a major
cause of morbidity and preventable death in the adult population. The incidence
rates found in records of the region, such as Cali (Colombia), Recife (Brazil) and La
Paz (Bolivia), are among the highest in the world. While morbidity from cervical
cancer has greatly decreased in developed countries and various studies indicate
that this is due early detection programs, this decrease does not seem to be
happening in the vast majority of the American countries. Current programs of
cervical cancer are based on the strategy of secondary prevention through cervical
cytology screening technique, which has been used in many countries for over
thirty years. For these programs to be effective they must having proper coverage
and quality, and have to be integrated with the diagnosis and effective treatment of
cases detected, in the same way with promotion and prevention.
KEYWORDS:
Cervical Cancer, Papanicolaou, Colposcopy, Primary Prevention of Cervical Cancer.

INTRODUCCIN
El Cncer de Cuello Uterino (CCU) es la primera causa de muerte de mujeres
adultas en Bolivia, Todas las mujeres estn en riesgo, sobre todo aquellas que
viven en condiciones de pobreza y exclusin, porque adems de carecer o tener
restringido el acceso a los servicios de prevencin y tratamiento conviven con otros
factores de riesgo por sus propias condiciones de vida. Pese a que la deteccin, el
diagnstico y el tratamiento de las lesiones premalignas de cuello uterino, son
intervenciones relativamente sencillas y efectivas, capaces de contener gran parte
de los casos existentes, son prcticas poco extendidas en los servicios o no
satisfacen los estndares mnimos de calidad observndose tambin un gran vaco
de Informacin, Comunicacin y Educacin, espacio muy importante que el
personal de salud ha perdido por diferentes razones sean estas tcnicas y/o
administrativas que hacen que las pacientes carezcan de una importante
informacin no solo para tratarla enfermedad, sino tambin poder prevenirla.
En los ltimos aos, los cientficos han progresado mucho en el conocimiento de lo
que ocurre en las clulas del cuello uterino cuando se origina el cncer. Adems,
han identificado varios factores de riesgo que aumentan las probabilidades de que
una mujer pueda padecer de cncer del cuello uterino.
Se conoce que algunosgenes tienen las instrucciones para controlar cundo crecen
y se dividen nuestras clulas. Ciertos genes que promueven la divisin celular se
denominan oncogenes. Otros que desaceleran la divisin celular o que causan que
las clulas mueran en el momento oportuno se llaman genes supresores de
tumores. Las mutaciones del ADN (defectos genticos) que activan a los oncogenes
o desactivan a los genes supresores de tumores pueden causar cncer. Ahora los
cientficos creen que el VPH causa la produccin de dos protenas conocidas como
E6 y E7. Cuando estas protenas son producidas, desactivan algunos genes
supresores de tumores. Esto pudiera permitir el crecimiento sin control de las
clulas que recubren el cuello uterino, lo que en algunos casos causar cncer.
Sin embargo, el VPH no explica completamente qu causa el cncer del cuello
uterino. La mayora de las mujeres con VPH no padecen de cncer del cuello
uterino, y otros factores de riesgo (como fumar e infeccin con VIH) influyen en
qu mujeres expuestas a VPH son ms propensas a padecer de cncer del cuello
uterino.
Qu es lo que realmente debemos conocer para evitar contraer cncer cervico
uterino?

MTODOS

La bsqueda del sustento bibliogrfico de este artculo de revisin sistemtica fue

realizada en diferentes instancias, como ser:
Biblioteca Nacional, seccin investigadores, de donde se obtuvo literatura
desde hace 10 aos atrs, entre las cuales contemplaban normativas tanto
nacionales como internacionales y de organismos de cooperacin.
Servicio Departamental de Salud. Programa de Salud Sexual y Reproductiva.
Para la Actualizacin de Normas en especial de cncer de cuello uterino.
Se utiliz el Internet y a travs de los motores de bsqueda y la aplicacin de
los Operadores Boleanos y Tip's para especificar mejor el tema a indagar. Se
accedi a LILACs, COCHRANE, MEDLINE

RESULTADOS
Factores de Riesgo para el Cncer de Cuello Uterino
Un factor de riesgo es aquel que aumenta las probabilidades de que padezca una
enfermedad como lo es el cncer. Los diferentes tipos de cncer tienen distintos
factores de riesgo. Por ejemplo, la exposicin a los rayos intensos del sol es un
factor de riesgo para el cncer de piel. El hbito de fumar es un factor de riesgo
para muchos tipos de cncer. No obstante, si se tiene uno, o hasta varios factores
de riesgo, no necesariamente significa que se padecer la enfermedad.
Los factores de riesgo del Cncer de Cuello Uterino incluyen:

Infeccin con el virus del Papiloma Humano

Fumar

Inmunosupresin

Infeccin con Clamidia

Alimentacin

Pldoras anticonceptivas

Embarazos mltiples

Dietilestilbestrol

Condicin socioeconmica baja

Antecedentes familiares de Cncer de Cuello Uterino

Infeccin con el virus del Papiloma Humano: El factor de riesgo ms importante

para el cncer del cuello uterino es la infeccin con el Virus del Papiloma Humano
(VPH). Se les llama virus del papiloma debido a que algunos de ellos causan un tipo

de crecimiento llamado papiloma. Los papilomas no son cnceres, y con ms

frecuencia se les llama verrugas. El VPH se transmite de una persona a otra
durante el contacto con la piel. Se puede transmitir durante las relaciones sexuales,
incluyendo coito vaginal, penetracin anal, e incluso durante el sexo oral.
A ciertos tipos de VPH se les llama tipos de VPH de "alto riesgo" debido a que a
menudo son la causa del cncer del cuello uterino. Estos tipos incluyen VPH 16,
VPH 18, VPH 31, VPH 33 y VPH 45, entre otros. Alrededor de dos tercios de todos
los cnceres de cuello uterino son causados por VPH 16 y 18. Los diferentes tipos
de VPH causan verrugas en diferentes partes del cuerpo. Algunos tipos causan
verrugas comunes en las manos y los pies. Otros tipos tienden a causar verrugas
en los labios o la lengua.
Otros tipos de VPH pueden causar verrugas en o alrededor de los rganos genitales
femeninos y masculinos, as como el rea del ano. Estas verrugas pueden ser poco
visibles o tener varias pulgadas de ancho. El trmino mdico para las verrugas
genitales es Condiloma Acuminado. Los dos tipos de VPH que causan la mayora de
los casos de
verrugas genitales son el VPH 6 y el VPH 11. Estos dos tipos rara vez estn
asociados al Cncer de Cuello Uterino, por lo que se les llama tipos de VPH de "bajo
riesgo".
Otros tipos de VPH de transmisin sexual han sido asociados con el cncer genital o
anal, tanto en hombres como en mujeres. Muchas mujeres se infectarn con el
VPH, pero muy pocas padecern de Cncer de Cuello Uterino. En la mayora de los
casos, el sistema inmunitario del cuerpo lucha contra el virus, y la infeccin
desaparece sin necesidad de tratamiento. Por razones que no entendemos, la
infeccin persiste en algunas mujeres, lo que puede causar Cncer del Cuello
Uterino. Aunque actualmente no hay cura para la infeccin con el VPH, existen
maneras de tratar las verrugas y el crecimiento celular anormal que causa el VPH.
La prueba de Papanicolaou detecta cambios en las clulas cervicales causados por
la infeccin con el VPH. Las pruebas ms recientes detectan infecciones con el VPH
mediante la bsqueda de genes (ADN) del VPH en las clulas. La infeccin con VPH
ocurre principalmente en las mujeres jvenes y es menos comn en las mujeres
mayores de 30 aos. La razn de esto no est clara. Se cree que los hombres sin
circuncidar tienen ms probabilidad de adquirir el virus y de trasmitirlo a otra
persona. El VPH puede estar presente durante aos sin ningn sntoma. Aun
cuando alguien no presente verrugas visibles (o ningn otro sntoma), l (o ella)
puede an estar infectado con VPH y transmitir el virus a otra persona.
Los condones proveen cierta proteccin contra el VPH, pero no pueden proteger
completamente contra las infecciones. Esto se debe a que el VPH an se puede
transmitir de una persona a otra mediante el contacto de piel a piel con un rea del
cuerpo infectada con VPH que no est cubierta por un condn (como la piel en el
rea genital o anal). A pesar de esto, es importante usar los condones para
protegerse contra el SIDA y otras enfermedades de transmisin sexual que se
contraen a travs de algunos fluidos corporales.
Se han estado desarrollando vacunas para ayudar a prevenir la infeccin con
algunos tipos de VPH.

Actualmente, existe una vacuna contra el VPH cuyo uso ha sido aprobado en los
Estados Unidos por la Administracin de Alimentos y Medicamentos (FDA). La
vacuna, llamada Gardasil, protege contra los tipos VPH 6, 11, 16, y 18.
Actualmente se estn desarrollando y probando ms vacunas contra el VPH.
Aunque es necesario haber tenido VPH para que se origine el Cncer de Cuello
Uterino, la mayora de las mujeres con este virus no padecen de cncer. Se cree
que otros factores tienen que surgir para que se origine el cncer. Algunos de estos
factores se presentan a continuacin.
Fumar: Las fumadoras tienen aproximadamente el doble de probabilidades
respecto a las no fumadoras de padecer de cncer del cuello uterino. Fumar expone
al cuerpo a numerosas sustancias qumicas cancergenas que afectan otros
rganos, adems de los pulmones. Estas sustancias dainas se absorben por los
pulmones y conducidas al torrente sanguneo a travs de todo el cuerpo. Se han
detectado subproductos del tabaco en la mucosidad cervical de mujeres fumadoras.
Los investigadores creen que estas sustancias daan el ADN de las clulas en el
cuello uterino y pueden contribuir al origen del cncer del cuello uterino.
Inmunosupresin: el virus de inmunodeficiencia humana (VIH o HIV, en ingls), el
virus que causa el sida, causa dao al sistema inmunitario del cuerpo. Esto parece
aumentar el riesgo de las mujeres a infecciones con VPH. Esto puede ser lo que
aumenta el riesgo de cncer del cuello uterino en las mujeres con SIDA. Los
cientficos opinan que el sistema inmunitario es importante para destruir las clulas
cancerosas, as como para retardar su crecimiento y extensin. En las mujeres con
VIH, un cambio precanceroso del cuello uterino puede transformarse en un cncer
invasivo con mayor rapidez de la normal.
Infeccin con clamidia: La clamidia es una clase relativamente comn de bacteria
que puede infectar el sistema reproductor y que se contrae por contacto sexual.
Algunos estudios han indicado que las mujeres cuyos resultados de los anlisis de
sangre indican una infeccin pasada o actual con clamidia tienen mayor riesgo de
Cncer de Cuello Uterino que las mujeres con un anlisis de sangre normal. A
menudo, la infeccin con clamidia no causa sntomas en las mujeres. Puede que
una mujer no sepa que est infectada a menos que se le practique un examen de
clamidia cuando se le haga su examen plvico. La infeccin con clamidia a largo
plazo puede causar inflamacin de la pelvis que puede conducir a la esterilidad.
Alimentacin: Las mujeres con una alimentacin con poco contenido de frutas,
ensaladas y verduras pudieran aumentar el riesgo de Cncer Cervical. Adems, las
mujeres obesas tienen una mayor probabilidad de padecer de este cncer.
Pldoras anticonceptivas: Existe evidencia de que el uso de pldoras anticonceptivas
por perodos prolongados aumenta el riesgo de cncer del cuello uterino. La
investigacin sugiere que el riesgo de cncer del cuello uterino aumenta mientras
ms tiempo una mujer tome las pldoras, pero el riesgo se reduce nuevamente
despus de suspender las pldoras. En un estudio reciente, el riesgo de cncer del
cuello uterino se duplic en las mujeres que tomaron pldoras anticonceptivas por
ms de cinco aos, pero el riesgo regres a lo normal despus de 10 aos de haber
dejado de tomarlas.

Embarazos mltiples: las mujeres que han tenido muchos embarazos tienen un
riesgo mayor de padecer Cncer de Cuello Uterino. Nadie sabe realmente la razn
para esto. Una teora es que puede deberse a que algunas de las mujeres pudieron
haber estado ms expuestas al VPH mediante el contacto sexual sin proteccin.
Adems, algunos estudios han indicado que los cambios hormonales durante el
embarazo podran causar que las mujeres sean ms susceptibles a infeccin con
VPH o crecimiento tumoral. Tambin se cree que el sistema inmunitario de las
mujeres embarazadas pudiera estar debilitado, lo que permite la infeccin con VPH
y crecimiento tumoral.
Condicin socioeconmica baja: La condicin pobreza es tambin un factor de
riesgo para el
Cncer de Cuello Uterino. Muchas personas con bajos ingresos no tienen acceso
fcil a servicios adecuados de atencin a la salud, incluyendo las pruebas de
Papanicolaou. Esto significa que es posible que no se hagan las pruebas de
deteccin ni reciban tratamiento para la enfermedad precancerosa del cuello
uterino.
Dietilestilbestrol: El dietilestilbestrol (DES) es un medicamento hormonal que se
administraba a algunas mujeres para prevenir el aborto espontneo entre 1940 y
1971. Las mujeres cuyas madres tomaron DES (cuando estaban embarazadas de
ellas) padecen de adenocarcinoma de clulas claras de la vagina o del cuello
uterino con ms frecuencia de lo que normalmente se esperara. Existe alrededor
de un caso de este tipo de cnceren cada 1,000 mujeres cuyas madres tomaron
DES durante el embarazo. Esto significa que aproximadamente 99.9% de las "hijas
del DES" no padecen de estos cnceres.
Los adenocarcinomas de clulas claras asociados con DES son ms comunes en la
vagina que en el cuello uterino. El riesgo parece ser mayor en mujeres cuyas
madres tomaron el medicamento durante sus primeras 16 semanas de embarazo.
La edad promedio de las mujeres al momento del diagnstico de adenocarcinoma
de clulas claras relacionado con el DES es 19 aos. Debido a que el uso de DES
durante el embarazo fue suspendido por la FDA en 1971, incluso las hijas ms
jvenes del DES son mayores de 35 aos (luego de la edad con el riesgo ms alto).
Aun as, no hay una edad lmite en la que estas mujeres estn seguras del cncer
asociado con DES (los mdicos desconocen exactamente por cuanto tiempo las
mujeres continuarn con el riesgo).
Antecedentes familiares de Cncer de Cuello Uterino: El cuello uterino puede ser
hereditario en algunas familias. Si su madre o hermana tuvieron Cncer de Cuello
Uterino, sus probabilidades de padecer esta enfermedad aumentan de dos a tres
veces. Algunos investigadores sospechan que algunos casos de esta tendencia
familiar son causados por una condicin hereditaria que hace que las mujeres
sean menos capaces de luchar contra la infeccin con VPH que otras. En otros
casos, la mujer de la misma familia, como una paciente que ha sido diagnosticada,
puede estar ms propensa a tener uno o ms de otros factores de riesgo no
genticos descritos anteriormente en esta seccin.

DISCUSIN
La citologa crvicovaginal o test de Papanicolau es el mtodo ms efectivo en el
cribado del Cncer Cervical. Consiste en la triple toma de clulas del tracto genital
(vaginal, endocervical y ectocervical) con el fin de sospechar la existencia de
displasias antes de que se haya producido invasin del estroma por clulas
neoplsicas. Se ha demostrado que aumenta la supervivencia, recomendndose
este test desde el inicio de las relaciones sexuales (o desde los 18 aos) hasta los
65 aos. Se considera innecesario realizar examen a mujeres mayores de 60 aos
con 2 frotis previos negativos.
La prueba de Papanicolaou (prueba Pap) es la manera ms comn para prevenir
este cncer. Si se encuentra un pre-cncer y se trata, se puede detener el Cncer
de Cuello Uterino antes de que realmente comience. La mayora de los casos de
cncer invasivo del cuello uterino se detecta en mujeres que no se han hecho las
pruebas de Papanicolaou con regularidad.
La Sociedad Americana del Cncer recomienda las siguientes guas para la
deteccin temprana:
Todas las mujeres deben comenzarlas pruebas de deteccin de Cncer de
Cuello Uterino alrededor de tres aos despus de haber comenzado las relaciones
sexuales (coito vaginal). Una mujer que espera hasta despus de los 18 aos para
comenzar a tener relaciones sexuales, debe iniciar las pruebas de deteccin antes
de los 21 aos de edad. Una prueba de Papanicolaou debe hacerse cada ao. Si se
emplea la prueba lquida de Papanicolaou ms reciente, sta se puede hacer cada
dos aos.
A partir de los 30 aos de edad, las mujeres que hayan tenido tres pruebas
consecutivas
con resultados negativos pueden hacerse las pruebas con menos frecuencia (cada
dos a tres aos). Algunas mujeres deben continuar con las pruebas cada ao, como
las mujeres expuestas a dietilestilbestrol (DES) antes del nacimiento y aquellas con
un sistema inmunitario dbil (debido a infeccin con VIH, trasplante de rgano,
quimioterapia, o uso prolongado de esteroides).
Otra opcin razonable para las mujeres mayores de 30 aos es hacerse la
prueba regular de Papanicolaou o la prueba lquida cada tres aos (pero no con
ms frecuencia) ms la prueba de VPHADN
Las mujeres de 70 aos o ms, que hayan tenido tres o ms pruebas de
Papanicolaou consecutivas con resultados normales, y que no hayan tenido ninguna
prueba con resultados anormales en los 10 aos previos, pueden dejar de hacerse
las pruebas de deteccin de Cncer de Cuello Uterino. Las mujeres con
antecedentes de Cncer de Cuello Uterino, exposicin a dietilestilbestrol (DES)
antes del nacimiento, infeccin con VIH, o un sistema inmunitario dbil, deben
continuar las pruebas de deteccin mientras estn en buen estado de salud.
Las mujeres que se hayan sometido a una histerectoma total tambin pueden
dejar de hacerse las pruebas de deteccin de Cncer de Cuello Uterino a menos
que la ciruga se haya hecho como tratamiento de pre-cncer o de Cncer de Cuello

Uterino. Las mujeres que hayan tenido una histerectoma sin la extirpacin del
cuello uterino (histerectoma simple) deben continuar con las pruebas de deteccin
del cncer cervical y deben seguir las guas anteriores.
Algunas mujeres creen que pueden dejar de hacerse las pruebas de Papanicolaou
una vez que dejan de tener hijos. Esto no es correcto, pues deben seguir las guas
de la Sociedad Americana del Cncer.
Aunque la prueba de Papanicolaou ha tenido ms xito que ninguna otra prueba de
deteccin en la prevencin del cncer, hay varias cosas que puede hacer para que
la prueba de Papanicolaou sea lo ms precisa posible:

No programar la cita mdica durante el periodo

menstrual.

Evitar duchas vaginales 48 horas antes de la prueba.

No tener relaciones sexuales (coito) 48 horas antes de la prueba.

No usar tampones, espuma espermicida, gelatinas, u otras cremas vaginales o

medicamentos vaginales 48 horas antes de la prueba.

Examen plvico versus Prueba de Papanicolaou

Muchas personas confunden los exmenes plvicos con las pruebas de
Papanicolaou. El examen plvico es parte del cuidado de salud rutinario de la
mujer. Durante un examen plvico, el doctor examina los rganos reproductores,
incluyendo el tero y los ovarios, y puede que haga pruebas para detectar
infecciones de transmisin sexual. A menudo, las pruebas de Papanicolaou se
hacen durante los exmenes plvicos, aunque puede que se le haga un examen
plvico sin incluir una prueba de Papanicolaou. Un examen plvico sin una prueba
de Papanicolaou no ayuda a detectar el Cncer de Cuello Uterino en etapa inicial, ni
tampoco ayuda a encontrar clulas anormales del cuello uterino. Los exmenes
plvicos pudieran ayudar a encontrar otros tipos de cnceres y problemas del
sistema reproductor, pero slo las pruebas de Papanicolaou proveern informacin
sobre el Cncer de Cuello Uterino en etapa inicial o pre-cnceres.

Prueba de Papanicolaou
La citologa es la rama de la ciencia que trata con la estructura y la funcin de las
clulas. Tambin se refiere a las pruebas para diagnosticar el cncer mediante la
observacin de las clulas bajo el microscopio. La prueba de Papanicolaou es un
procedimiento que se usa para la obtencin de clulas del cuello uterino para
realizar la citologa cervical.

El mdico primero coloca un especulo, instrumento de metal o plstico que

mantiene la vagina abierta, de manera que el cuello uterino pueda verse bien,
dentro de la vagina. Seguidamente se obtiene,
mediante raspado ligero, una muestra de clulas y mucosidad de la exocrvix (la
superficie del cuello uterino cercana a la vagina) con una pequea esptula. Luego
se utiliza un pequeo cepillo o una torunda de algodn para tomar una muestra de
la endocrvix (parte interior del cuello uterino ms cercana al cuerpo del tero).
Existen dos mtodos principales para preparar las muestras de clulas para que
puedan ser examinadas con un microscopio en el laboratorio. (Fig. 1)
1. Citologa convencional: El primer mtodo consiste en esparcir la muestra
directamente sobre laminillas de vidrio para microscopio, la muestra se enva al
laboratorio, este procedimiento se ha manejado as durante aproximadamente 50
aos. Este mtodo funciona muy bien yes relativamente econmico, pero tiene
algunas desventajas. Uno de los problemas de este mtodo consiste en que las
clulas que se esparcen en la laminilla algunas veces se apilan una sobre la otra,
por lo que las de abajo de la pila no se pueden observar claramente. Adems, los
glbulos blancos (pus), un aumento de la mucosidad, de clulas de hongo o de
bacterias a causa de infeccin o inflamacin pueden esconder a las clulas del
cuello uterino. Otro problema con este mtodo consiste en que las clulas se
pueden secar si las laminillas no son tratadas (con un preservativo)
inmediatamente. Esto puede hacer difcil indicar si hay algo anormal con las
clulas. Si no se pueden ver bien las clulas del cuello uterino (debido a cualquiera
de estos problemas), es posible que sea necesario hacer nuevamente la prueba de
Papanicolaou.
2. Citologa basada en lquido: Otro mtodo consiste en colocar la muestra de las
clulas del cuello uterino en un lquido preservativo especial (en lugar de colocarlas
directamente en una laminilla). Los tcnicos utilizan instrumentos de laboratorio
especiales que esparcen las clulas en el lquido que est sobre las laminillas de
cristal para observarlas con un microscopio. A este mtodo se le llama citologa
basada en lquido o prueba de Papanicolaou basada en lquido. El lquido ayuda a
remover parte de la
mucosidad, bacterias, y clulas de hongo y de pus en una muestra. Adems,
permite que las clulas del cuello uterino se esparzan con ms uniformidad en la
laminilla y evita que se sequen y se deformen. A las clulas que se mantienen en el
lquido tambin se les puede hacerlas pruebas del VPH. El uso de las pruebas
basadas en lquido reduce la probabilidad de que la prueba de Papanicolaou sea
repetida, pero no parece encontrar ms pre-cnceres que la prueba de
Papanicolaou regular. Este mtodo, tambin conocido por sus nombres de marca
ThinPrep o AutoCyte, es ms costoso que la prueba de Papanicolaou usual.
Otra manera para mejorarla prueba de Papanicolaou es el uso de instrumentos
computarizados que pueden localizar las clulas anormales en las pruebas. La Food
and Drug Administration (FDA) aprob el instrumento AutoPap para leer primero
las pruebas de Papanicolaou (en lugar de ser examinadas por un tecnlogo).
Tambin fue aprobado por la FDA para verificar nuevamente los resultados de las
pruebas de Papanicolaou que se leyeron como normales por los tecnlogos.
Cualquier prueba identificada por el AutoPap como anormal sera entonces
revisada por un mdico o un tecnlogo.

Los instrumentos computarizados pueden encontrar clulas anormales que algunas

veces los tecnlogos pasan por alto. La mayora de las clulas anormales que se
detecta de esta manera se encuentran ms bien en etapas iniciales, como las
clulas escamosas atpicas (ASCs), pero algunas veces tambin se encuentran
anomalas de alto grado que las pruebas humanas no detectaron. Los cientficos
an desconocen si el instrumento puede detectar suficientes anomalas de alto
grado pasadas por alto en las pruebas humanas como para tener un impacto
significativo en la prevencin del cncer invasivo del cuello uterino. Las pruebas de
deteccin automatizadas tambin aumentan el costo de las pruebas de citologa del
cuello uterino.
Por ahora, la mejor manera para detener el cncer del cuello uterino en etapa
inicial es asegurndose de quetodas las mujeres se realicen las pruebas de acuerdo
con las guas de la Sociedad Americana del Cncer.
Lamentablemente, muchas de las mujeres con mayor riesgo de Cncer de Cuello
Uterino no se estn realizando las pruebas o se las estn realizando con una
frecuencia incorrecta.
Informe de resultados de una prueba de Papanicolaou (PAP)
El sistema utilizado ms ampliamente para describir los resultados de la prueba de
Papanicolaou es el Sistema Bethesda (TBS, por sus siglas en ingls). Desde su
incursin en 1988, este sistema ha sido revisado dos veces: primero en 1991 y
recientemente en 2001. La siguiente informacin est basada en la versin de
2001. Las categoras generales son:

Negativo a lesiones intraepiteliales o cncer.

Anomalas de las clulas epiteliales.

Otras neoplasias malignas.

Negativo para lesiones intraepiteliales o cncer: Esta primera categora significa

que no se detectaron signos de cncer, cambios pre-cancerosos ni alguna otra
anomala significativa. Algunas muestras en esta categora resultan ser
completamente normales. Otras puede que detecten hallazgos que no tengan que
ver con el cncer del cuello uterino, como signos de infecciones (por ejemplo,
hongos, herpes y tricomonas). En algunos casos tambin pudiera haber indicios de
"cambios celulares reactivos", que son la forma en que las clulas del cuello uterino
responden a las infecciones u otras irritaciones.
Anomalas de las clulas epiteliales: La segunda categora, anomalas de las clulas
epiteliales, significa que las clulas de la membrana que recubre el cuello uterino
muestran cambios que pudieran ser indicativos de cncer o de alguna condicin
precancerosa. Esta categora se divide en varios grupos para las clulas escamosas
y las clulas glandulares.
Las anomalas de las clulas epiteliales para las clulas escamosas se llaman:
Clulas escamosas atpicas (ASCs; stas se dividen en ASC-US y ASC-H, por
sus siglas en ingls).

Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (SILs).

SILs de alto grado.

Carcinoma de clulas escamosas.

Clulas escamosas atpicas: Esta categora incluye clulas escamosas atpicas de

importancia incierta (ASC-US). Este trmino se usa cuando existen clulas que
lucen anormales, pero que no es posible saber (mediante la observacin de las
clulas con un microscopio) si la causa es infeccin, irritacin o pre-cncer. La
mayor parte del tiempo, las clulas identificadas como ASC-US no son precancerosas. Algunos mdicos recomendarn repetirla prueba de Papanicolaou
despus de varios meses. Tambin otros mdicos usan la prueba VPH ADN para
ayudarles a decidir el mejor plan de tratamiento. Si una mujer con ASC-US est
infectada con un tipo de VPH de alto riesgo, los mdicos se inclinan ms a realizar
una colposcopia. Si se sospecha una SIL de alto grado, se le llama ASC-H, y se
recomienda una colposcopia.
Lesiones intraepiteliales escamosas (SILs): Estas anormalidades se dividen en SIL
de bajo grado y SIL de alto grado. Las SIL de alto grado tienen una tendencia
menor a desaparecer sin tratamiento que las SIL de bajo grado y tienen una
tendencia mayor a convertirse en cncer si no se tratan. No obstante, todas las SIL
se pueden curar con tratamiento y esto evita que se origine un cncer verdadero.
Una prueba de Papanicolaou no puede determinar por seguro si una mujer tiene un
SIL de bajo grado o de alto grado, sino que simplemente seala que el resultado
cae bajo alguna de estas categoras anormales. Cualquier paciente con una SIL
debe someterse a una colposcopia. La necesidad de tratamiento se basa en los
resultados de la colposcopia. Debido a que la mayora de las lesiones
intraepiteliales escamosas son positivas para VPH, las pruebas del VPH no son muy
tiles para decidir qu hacer en caso de una SIL.
Carcinoma de clulas escamosas: Este resultado
significa que la mujer tiene mayores probabilidades de padecer de un cncer
invasivo de clulas escamosas. Se estarn realizando estudios adicionales para
asegurarse del diagnstico antes de que se pueda planear el tratamiento.
El Sistema Bethesda tambin describe las anomalas de las clulas epiteliales para
las clulas glandulares.
Adenocarcinoma: Los cnceres de las clulas glandulares se reportan como
adenocarcinomas. En algunos casos, el patlogo que examina las clulas puede
indicar si el adenocarcinoma comenz en el endocrvix, en el tero (endometrio) o
en alguna otra parte del cuerpo.
Clulas glandulares atpicas: Cuando las clulas glandulares no lucen normales,
pero tienen caractersticas que impiden que se pueda tomar una decisin clara
con respecto a si son cancerosas, el trmino que se usa es clulas glandulares
atpicas. Generalmente se le hacen ms pruebas a la paciente para ver si el
resultado de la citologa de su cuello uterino muestra clulas glandulares atpicas.

Prueba de VPHADN
Como se indic anteriormente, el factor de riesgo ms importante del cncer de
cuello uterino es la infeccin con VPH. Los mdicos ahora cuentan con una prueba
para detectar los tipos de VPH
que tienen una mayor probabilidad de causar el cncer del cuello uterino (tipos de
alto riesgo). En esta prueba, se buscan partculas delADN de estos tipos de VPH en
las clulas del cuello uterino. La manera en que se realiza la prueba es similar a la
de Papanicolaou, en cuanto a cmo se obtiene la muestra, y en algunos casos
hasta se pueden hacer ambas pruebas de la misma muestra. La prueba de VPHADN
se usa en dos situaciones diferentes:
La FDA aprob la prueba VPH ADN para usarse como prueba de deteccin del
cncer cervical, en combinacin con la prueba de Papanicolaou, en las mujeres
mayores de 30 aos. No reemplaza la prueba de Papanicolaou. Las mujeres entre
los 20 a 29 aos que estn sexualmente activas tienen una gran probabilidad (en
comparacin con mujeres de mayor edad) de contraer infecciones con VPH que
desaparecern por s solas. Para estas mujeres ms jvenes, los resultados de esta
prueba no son tan importantes y puede causar ms confusin. Por esta razn, la
prueba VPH ADN no se recomienda como prueba de deteccin en mujeres menores
de 30 aos de edad. Para ms informacin, vea el documento "Lo que toda mujer
debe saber sobre el cncer del cuello uterino y el virus del papiloma humano".
La prueba de VPH ADN tambin se usa en las mujeres de cualquier edad que
obtuvieron resultados ligeramente anormales en la prueba de Papanicolaou con el
fin de determinar si es necesario que se hagan ms pruebas o recibir tratamiento.

La prueba de Papanicolaou es una prueba de deteccin, no de diagnstico. Por lo

tanto, el resultado anormal de una prueba de Papanicolaou significa que se
necesitar otras pruebas para determinar si en realidad hay un cncero cambios
pre-cancerosos. Las pruebas que se usan incluyen un colposcopio (con biopsia) y
un raspado endocervical. Estas pruebas se usan comnmente cuando los resultados
de una prueba de Papanicolaou se reportan como SIL o clulas glandulares atpicas.
Si una biopsia muestra un pre-cncer, se toman medidas para evitar que se origine
un verdadero cncer.

Colposcopia
Si presenta sntomas que sugieren la presencia de un cncer, o si la prueba de
Papanicolaou muestra clulas anormales, ser necesario realizarle una prueba
llamada colposcopia. En este procedimiento, el paciente se acuesta en una camilla
como lo hace cuando se hace el examen plvico. Se coloca un especulo en la
vagina para ayudar al mdico
a observar el cuello uterino. El mdico usar el colposcopio para examinar el cuello
uterino. El colposcopio es un instrumento con lentes de aumento (como los
binoculares) que permiten al mdico observar de cerca y claramente la superficie
del cuello uterino. Por lo general, el mdico "trata" su cuello uterino con una
solucin diluida de cido actico (parecida al vinagre) para que sea ms fcil ver
cualquier rea anormal.

La colposcopia no causa dolor ni efectos secundarios, y puede llevarse a cabo sin

peligro incluso durante el embarazo. Se hace una biopsia si se observa un rea
anormal en el cuello uterino. Para una biopsia, se extirpa un pequeo fragmento de
tejido del rea que luce anormal. La muestra se enva a un patlogo para que la
examine bajo el microscopio. Una biopsia es la nica manera de determinar si un
rea anormal es un pre-cncer, un cncer o ninguno de los dos.

Biopsias cervicales
Existen varios tipos de biopsias que se utilizan para diagnosticar un cncer o un
pre-cncer del cuello uterino. Si la biopsia puede extirpar completamente todo el
tejido anormal, ste puede que sea el nico tratamiento necesario.

Biopsia colposcpica:
Para este tipo de biopsia, un doctor u otro proveedor de atencin mdica examina
primero el cuello uterino con un colposcopio para detectar reas anormales. l o
ella utilizan unas pinzas de biopsia para extirpar una pequea seccin (de
aproximadamente 1/8 de pulgada) del rea anormal en la superficie del cuello
uterino. El procedimiento de biopsia puede causar dolor de calambres leve o dolor
de breve duracin y es posible que presente posteriormente un ligero sangrado.
Algunas veces, se usa un anestsico local para anestesiar el cuello uterino antes de
la biopsia.

Curetaje endocervical (raspado endocervical):

El colposcopio no ayuda al mdico a observar la endocrvix. Ser necesario hacer
un raspado de la endocrvix para ver si est afectada por un cncer o un precncer. Por lo general, este procedimiento se lleva a cabo durante el mismo tiempo
que la biopsia colposcpica. Puede utilizarse anestesia local para insensibilizar el
cuello uterino. Luego se introduce un instrumento estrecho (la cureta) en el canal
endocervical (el conducto entre la parte externa del cuello uterino y la parte interna
del tero). Parte del tejido que recubre el canal endocervical se extrae mediante
raspado con la cureta, y se enva la muestra de tejido al laboratorio para que sea
examinada. Despus de este procedimiento, los pacientes pueden sentir
retorcijones y tambin pueden presentar algo de sangrado.

Biopsia cnica:
en este procedimiento, tambin conocido como conizacin, el doctor extrae del
cuello uterino un fragmento de tejido en forma de cono. La base del cono est
constituida por el exocrvix (la parte externa del cuello uterino), y la punta o pice
del cono est formada por el canal endocervical. La zona de transformacin (el

lmite entre el exocrvix y el endocrvix) est contenida dentro del cono. Esta es el
rea del cuello uterino donde es ms probable que se origine un cncer o un
precncer. La biopsia cnica tambin se puede usar como tratamiento para extirpar
por completo muchos pre-cnceres, as como tumores cancerosos en etapas muy
tempranas. Hacerse una biopsia cnica no evitar que la mayora de las mujeres
queden embarazadas, aunque las mujeres a quienes se les extirpa una gran
cantidad de tejido mediante la biopsia pueden tener un riesgo mayor de partos
prematuros.
Para las biopsias cnicas se utilizan comnmente dos mtodos: el procedimiento de
escisin electro quirrgica con asa (LEEP o tambin conocido como escisin con asa
grande de la zona de transformacin o LLETZ) y la biopsia cnica con bistur fro.
LEEP (LLETZ): En este mtodo, se extirpa el tejido con un asa de alambre
delgado que se calienta mediante corriente elctrica y que sirve como escalpelo.
Para este procedimiento se emplea anestesia local, y puede llevarse a cabo en el
consultorio del mdico. Slo requiere unos 10 minutos. Puede provocar calambres
leves durante el procedimiento y despus del procedimiento, y leve a moderado
sangrado por varias semanas.
Biopsia cnica con bistur fro: Este mtodo utiliza un bistur quirrgico o un lser
en lugar de un alambre calentado para extirpar el tejido. Requiere anestesia
general y se lleva a cabo en un hospital. Despus del procedimiento, los calambres
y algo de sangrado pueden durar algunas semanas.
Cmo se informan los resultados de la biopsia
Los trminos para reportar los resultados de las biopsias son un poco diferentes a
los utilizados por el Sistema Bethesda para reportar los resultados de la prueba de
Papanicolaou. A los cambios pre-cancerosos se les llama neoplasia intraepitelial
cervical (CIN) o rara vez, displasia en lugar de lesin intraepitelial escamosa (SIL).
Los trminos para reportar los cnceres (carcinoma de clulas escamosas y
adenocarcinoma) son los mismos.

ESTADIFICACION Y TRATAMIENTO
La estadificacin del cncer de crvixesprequirrgica (MIR 03-04, 106; MIR 00-01F,
181; MIR 95-96, 224).

Si se observa un rea anormal durante la colposcopia, su mdico podr removerla

mediante LEEP (procedimiento de LLETZ) o una biopsia cnica con bistur fro.
Otras opciones incluyen destruir las clulas anormales con criociruga o ciruga
lser. (Fig. 2)
Durante la criociruga, el mdico utiliza una sonda de metal enfriada con nitrgeno
lquido para destruir las clulas anormales mediante congelacin.
En la ciruga con lser, el mdico utiliza un rayo de luz de alta energa enfocado
para vaporizar (quemar) el tejido anormal. Este procedimiento se hace con
anestesia local a travs de la vagina.
Tanto la criociruga como la ciruga lser pueden hacerse en el consultorio del
mdico o en la clnica. Despus del tratamiento, usted puede presentar mucha
secrecin acuosa de color caf durante algunas semanas.
Estos tratamientos casi siempre logran eliminar los pre-cnceres y evitar que stos
se conviertan en un cncer. Es necesario que se haga exmenes de seguimiento
para asegurarse de que la anomala no reaparezca. Si lo hace, pueden repetirse los
tratamientos.

CONCLUSIONES
Debido a que la forma ms comn de cncer del cuello uterino comienza con
cambios precancerosos, hay dos formas de detener el origen de esta enfermedad.
La primera manera es prevenirlos pre-cnceres, y la segunda es encontrar y
tratarlos pre-cnceres antes de que se tornen en cnceres.

PREVENCIN DE PRE-CANCERES
Evitar la exposicin al VPH: Se puede prevenir la mayora de los pre-cnceres del
cuello uterino
previniendo la exposicin al VPH. Ciertos tipos de conductas sexuales aumentan el
riesgo de una mujer de contraer una infeccin con el VPH, tales como:

Tener relaciones sexuales a temprana edad.

Tener muchas parejas sexuales.

Tener una pareja que ha tenido muchas parejas sexuales.

Tener relaciones sexuales con hombres que no hayan sido circuncidados.

Posponer las relaciones sexuales: Hasta una mayor edad para tener relaciones
sexuales puede ayudara evitar el VPH. Tambin ayuda a limitar el nmero de
parejas sexuales y a evitar las relaciones sexuales con alguien que haya tenido
muchas otras parejas sexuales. Alguien puede tener el VPH por aos sin presentar
sntomas (no siempre causa verrugas o cualquier otro sntoma), y contagiar a otra
persona sin saberlo.
Uso de condones: Los condones proveen cierta proteccin contra el VPH. Un
estudio demostr que cuando se usan los condones correctamente, stos pueden
reducir la tasa de infeccin con VPH en aproximadamente 70% si se usan cada vez
que se tiene sexo. Los condones no pueden ofrecer proteccin total ya que no
pueden cubrir toda posible rea de infeccin con VPH del cuerpo, tal como la piel
del rea genital o anal. No obstante, los condones proveen cierta proteccin contra
el VPH, y tambin protegen contra el VIH y algunas otras enfermedades de
transmisin sexual.
No fumar: Es otra forma importante de reducir el riesgo de pre-cncer y cncer del
cuello uterino. Vacunas: Se han estado desarrollando vacunas que pueden proteger
a las mujeres contra las infecciones del VPH. Hasta este momento, se ha estudiado
una vacuna que protege contra los tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH (Gardasil) y otra
que protege contra los tipos 16 y 18 (Cervarix).
La FDA aprob la vacuna Gardasil para ser usada en los Estados Unidos de
Amrica. La vacuna requiere una serie de tres inyecciones por un perodo de seis
meses. La segunda inyeccin se aplica dos meses despus de la primera, y la
tercera inyeccin se administra cuatro meses despus de la segunda. Se comenta
que los efectos secundarios son leves. Los ms comunes son enrojecimiento breve,

inflamacin e irritacin en el rea de la piel donde se administr la inyeccin. En los

estudios clnicos, Gardasil previno las verrugas genitales causadas por el tipo de
VPH 6 y el 11 y los pre-cnceres y cnceres del cuello uterino causados por los
tipos de VPH 16 y 18. Esta vacuna slo funciona para prevenirla infeccin con VPH
(no trata una infeccin existente).
Para la mayor efectividad, la vacuna contra el VPH se debe aplicar antes de que
una persona comience a tener relaciones sexuales. El Federal Advisory Committee
on Immunization Practices (ACIP) ha recomendado que la vacuna sea administrada
de forma rutinaria a mujeres entre 11 y 12 aos. Se puede administrar a mujeres
ms jvenes (tan pronto como a los nueve aos). El ACIP tambin recomend que
las mujeres entre 13 y 26 aos de edad que no hayan sido vacunadas reciban las
vacunas a manera de "ponerse al da".
La Sociedad Americana del Cncer tambin recomienda que la vacuna sea
administrada de forma rutinaria a mujeres entre 11 y 12 aos, y tan pronto como
nueve aos a discrecin de los mdicos. La Sociedad tambin est de acuerdo en
que las jvenes entre 13 y 18 aos de edad deben recibir las vacunas para
"ponerse al da". El panel independiente que hace las recomendaciones a nombre
de la Sociedad report que no existe evidencia suficiente para recomendar
"ponerse al da" con las vacunas para toda mujer entre 19 y 26 aos. Como
resultado, la Sociedad Americana del Cncer recomienda que las mujeres entre 19
y 26 aos consulten con su mdico antes de decidir si deben recibir las vacunas
para conocer el riesgo de exposicin previa al VPH y el beneficio potencial de
vacunarse. Se est llevando a cabo investigacin sobre el uso de Gardasil en
mujeres mayores y en hombres. Las guas de la Sociedad Americana del Cncer se
enfocan en este momento sobre Gardasil. A medida que nueva informacin sobre
Cervarix, Gardasil y otros nuevos productos se
hace disponible, estas guas se irn actualizando. Es importante entender que la
vacuna no protege contra todos los tipos de VPH causantes de cncer. Por lo tanto,
las pruebas de Papanicolaou rutinarias siguen siendo necesarias. Otro de los
beneficios consiste en que la vacuna protege contra los dos virus que causan el
90% de las verrugas genitales.

BIBLIOGRAFA
1.
Bohrt Arana R, Larran Snchez O. La Revolucin Silenciosa Seguro Bsico de
Salud. Bolivia: Ministerio de Salud y Previsin Social; 2002.
[ Links ]
2.
Gomez F. Anlisis y Perspectivas de Polticas de Salud y una Aproximacin
Diagnstica. Documento de Trabajo. Primera Consulta Interinstitucional sobre
Polticas de Salud en Bolivia: La Paz, Bolivia: 2002.
[ Links ]
3.
Ministerio de Salud y Previsin Social. Programa Nacional de Salud Sexual y
Reproductiva. Bolivia: 1999-2002.
[ Links ]
4.
Ministerio de Salud y Deportes. Poltica Nacional de Salud. Serie:
Documentos de Polticas. Bolivia: 2004.
[ Links ]

5.
Ministerio de Salud y Deportes. Implementacin del Modelo de Gestin.
Redes de Salud, DILOS, SUMI y SNUS. Mdulo de Induccin. Bolivia:
2003.
[ Links ]
6.
Ministerio de Salud y Deportes. Unidad Nacional de Gestin del SUMI. Libro
Marco
Legal. Seguro Universal Materno Infantil. La Paz, Bolivia: 2006.
7.
Ministerio de Salud y Deportes. Programa Nacional de Salud Sexual y
Reproductiva. Orientaciones Estratgicas. Bolivia: 2004-2008.
[ Links ]
8.
Ministerio de Salud y Deportes. Direccin de Servicios de Salud. Vigilancia
Epidemiolgica del cncer de cuello uterino. Norma Boliviana de Salud. NB.MSPS01-03. Noviembre. La Paz, Bolivia: 2005.
[ Links ]
9.
Organizacin Mundial de la Salud. Cambiemos el Rumbo de la Historia.
Informe Sobre la Salud en el Mundo. 2004.
[ Links ]
10. Organizacin Panamericana de la Salud. Memoria. Foro Abierto "Polticas de
Salud". Espacio Para una Participacin Dialgica y Democrtica en torno a la
Problemtica de Salud y sus Soluciones. La Paz, Bolivia: 2005.
[ Links ]
11. Organizacin Panamericana de la Salud. Maternidad Segura en 10 pases de
Amrica Latina y el Caribe. 2002.
[ Links ]
12. Instituto Nacional de Estadstica. Ministerio de Salud y Deportes. Encuesta
Nacional de Demografa y Salud. Bolivia: 2003.
[ Links ]
13.
Scott E. Woods. Cncer Casi Siempre Fatal, Casi Siempre Evitable. Ohio,
EEUU: 2005.
[ Links ]
14. Blanco M. El Cncer un Silencioso Enemigo Interior. Vida Feliz. Argentina:
2005. p. 2-3.
[ Links ]
15. Garca-Bragado F. Diagnstico del Cncer: Qu, Cmo y Cundo? Medicina
Clnica. Nmero 18. Volumen 106. p. 695-696.
[ Links ]