# 11 - #12

UNIVERSIDAD TCNICA DE MACHALA

Calidad, Pertinencia y Calidez

Unidad Acadmica de Ciencias Qumicas y de la

Salud
ESCUELA DE CIENCIAS MDICAS
MEDICINA INTERNA

HISTORIA CLINICA PACIENTE

ASIGNATURA:
MEDICINA INTERNA
DOCENTE:
Dr. VICTOR LANCHI Z.
CURSO:
QUINTO SEMESTRE

PARALELO:
A
PERIODO:
2106

Universidad Tcnica de Machala/Facultad de Ciencias Qumicas y de la Salud/Escuela de Medicina/Medicina

Interna

HISTORIA CLNICA

DATOS DE AFILIACIN

Nombre: DIONILA BIBLIANA JARAMILLO VALENCIA

Edad: 58 Aos
Sexo: Femenino
Etnia: Mestiza
Religin: Catlica
Estado civil: Casada
Instruccin: Primaria Completa
Ocupacin: Ama de casa
Residencia actual: La Iberia - Machala
Lugar de nacimiento: La Iberia - Machala
Direccin: Via la primavera
Nmero de cama: 17
Fecha de ingreso: Lunes, 31 de octubre de 2016
Fecha de HC: Lunes, 31 de octubre de 2016
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor Abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere dolor de tipo urente en zona del epigastrio irradiadoa hemicinturon izquierdo
(katsch) de gran intensidad EVA 9/10 Hace aproximadamente 3 semanas presento vomito de tipo
liquido de color amarillo en 2 coaciones por 3 dias por lo que asiste a esta casa de salud
REAS
No refiere
ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES
Nacida por parto eutosico
Vacunacion completa
ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES
No refiere
HBITOS NO TXICOS
Sedentarismo
Dieta hiperproteica, hipercalorica
HBITOS TXICOS
No refiere
IVSA
No refiere
CONDICIN SOCIOECONMICA
Paciente vive con hijo, hija y 2 nietos en casa de cemento propia y no cuenta con todos los
servicios bsicos.
FUENTE DE INFORMACIN
Directa
COMENTARIO
Paciente colaboradora

Estudiantes: John Molina Luis Mora /Docente: Dr. Vctor Lanchi

Universidad Tcnica de Machala/Facultad de Ciencias Qumicas y de la Salud/Escuela de Medicina/Medicina

Interna

ECAMEN FSICO GENERAL

SIGNOS VITALES
FC: 106 Xmin.
Tensin arterial: 130/80 mmHg
T: 37,2C
IMC: 34,9
Peso: 85 Kg
Talla: 1,56 m

FR: 22x min.

SO2: 90%

EXAMEN SOMTICO GENERAL

Apariencia general: Regular
Fascie: Algica
Biotipo: Pcnico
Estado nutricional: Regular
Actitud: Decubito dorsal activo
Deambula: SI
Actividad psicomotriz: Realiza movimientos coordinados
Piel y Faneras
Piel: Clida, elasticidad conservada
Uas: Largas, buen estado higinico, llenado capilar (2 seg).
Pelo: Implantado de acuerdo al sexo, no desprendible a la traccin.

EXAMEN FSICO GENRAL

Cabeza: normoceflea
Odos: conducto auditivo permeable
Ojos: pupilas isocricas normoreactivas
Nariz: fosas nasales permeables sin desviacin del tabique nasal.
Boca: mucosa oral semihumeda, lengua saburral, arcada superior e inferior incompletas.
Cuello: mvil, simtrico, sin presencia de adenopatas en ninguna parte.
EXAMEN FSICO POR APARATOS Y SISTEMAS
RESPIRATORIO
Inspeccin: trax simtrico.
Palpacin: expansibilidad y elasticidad conservada, frmito conservado.
Percusin: Matidez a nivel de base de pulmon derecho.
Auscultacin: Murmullo vesicular conservado en pulmon izquierdo, estertor crepitante en
base de pulomon derecho.
CORDIOCIRCULATORIO
Inspeccin: no se observ choque de punta.
Palpacin: no se palpa choque de punta.
Percusin: matidez cardiaca presente.
Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos y sincrnicos con el pulso.
DIGESTIVO
Inspeccin: abdomen ligeramente distendido.

Estudiantes: John Molina Luis Mora /Docente: Dr. Vctor Lanchi

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Interna

Palpacin: abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni

profunda.
Percusin: matidez heptica conservada, timpanismo gstrico e intestinal conservado.
Auscultacin: ruidos hidroaereos conservados.

GENITOURINARIO
Inspeccin: No valorable.
Palpacin: puntos uretrales negativos.
Percusin: puo percusin negativo.
Auscultacin: no soplos.
SOMA
Inspeccin: extremidades simetricas, moviles, tono y fuerza conservada .
Palpacin: No presenta edema.
SISTEMA NERVIOSO: paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
PARES CRANEALES
Olfatorio: identifica y reconoce olores.
ptico: agudeza visual disminuida en ambos ojos.
Motor ocular comn: sigue objetos con la mirada, abre y cierra parpados.
Pattico: movimientos oculares hacia arriba y abajo conservado.
Trigmino: movimientos masticatorio conservado.
Motor ocular externo: movimientos oculares de abduccin conservados.
Facial: movimientos y gestas faciales conservado.
Vestibuloclear: agudeza auditiva conservada en ambos odos.
Glosofarngeo: sensibilidad gustativa conservada.
Vago: reflejo nauseoso presente.
Espinal: movimientos de cuello y hombros conservados.
Hipogloso mayor: lengua simtrica, movimientos linguales conservados.
MOTILIDAD
Motilidad activa y pasiva: conservada
Fuerza muscular: conservada
ESCALA DE GLASGOW
Ocular: 4
Verbal: 5

Motor: 6

REFLEJOS
Rotuliano: presente
Bicipital: presente
Tricipital: presente
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL
Tctil: conservada

Estudiantes: John Molina Luis Mora /Docente: Dr. Vctor Lanchi

Total: 15/15

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Trmica: conservada
Dolorosa: conservada
SENSIBILIDAD PROFUNDA
Palestesia: conservado
Batiestesia: conservado
Batiestesia: conservado
Barognosia: conservado
TAXIA: realiza movimientos aprendidos
PRAXIA: coordina movimientos
DX: Pancreatitis Aguda
Neumonia adquirida en la comunidad
Colecistolitiasis
Obesidad Grado I

Estudiantes: John Molina Luis Mora /Docente: Dr. Vctor Lanchi

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SOAP
S: Paciente Femenino de 58 Aos de edad refiere Dolor de tipo urente en zona del epigastrio
irradiado a hemicinturon izquierdo (KATSH) de gran intensidad EVA 9/10 Hace aproximadamente
3 semanas presento vomito de tipo liquido color amarillo en 2 ocaciones por 3 das a este cuadro
se suma neumonia adquirida en la comunidad.
O: Signos vitales
Tension Arterial: 170/100
Frecuencia Respiratoria: 22X
Temperatura axilar: 37,2 C
Frecuencia Cardiaca: 106x Saturacion de oxigeno: 90%
IMC:34,9
RBC: 3,49
HGB:9,3
MCV:95,8
MCH:27,9
Glicemia: 136mg/dl
A: Diagnostico sindromico
Planteamiento del problema.
Pancreatitis aguda. La pancreatitis aguda (PA), o inflamacin aguda del pncreas, es una
enfermedad de variada presentacin clnica que incluye desde casos leves y autolimitados hasta
otros con fallo multiorgnico y muerte. La completa recuperacin morfolgica y funcional del
pncreas es la regla, salvo en casos secundarios al consumo de alcohol y en formas graves que
cursan con necrosis del parnquima pancretico.
Diagnostico topografico.
La PA se presenta clnicamente con dolor abdominal agudo, localizado habitualmente en
epigastrio e irradiado a ambos hipocondrios o en cinturn hasta la espalda. Junto con el dolor, los
pacientes presentan frecuentemente nuseas y vmitos
Diagnostico Etiolgico
Existen numerosos factores asociados a PA. Entre ellos, la litiasis biliar y el consumo de alcohol
suponen ms del 80% de los casos. Las causas restantes son mucho menos frecuentes, pero su
correcta identificacin es de suma importancia para aplicar las medidas oportunas que prevengan
recidivas de la enfermedad. La presencia de colelitiasis se reconoce ampliamente como factor
etiolgico de PA. Los clculos biliares pueden desencadenar una PA a travs de produccin de
una obstruccin ductal simultnea tanto biliar como pancretica en sujetos genticamente
predispuestos.
P: Plan diagnostico
TAC de abdomen
TGO
TGP
GLICEMIA
HEMOGRAMA
UREA CREATININA
Plan terapeutico
Farmacologico
Ketorolaco 10mg VO / 12Hr
Losartan 100mg VO/ QD
Metformina 850mg VO/QD
No farmacologico
Dieta
Ejecicio
Control de signos vitales

Estudiantes: John Molina Luis Mora /Docente: Dr. Vctor Lanchi

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Estudiantes: John Molina Luis Mora /Docente: Dr. Vctor Lanchi

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EXAMENES COMPLEMENTARIOS/GABINETE

Estudiantes: John Molina Luis Mora /Docente: Dr. Vctor Lanchi

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INTERCONSULTAS

Estudiantes: John Molina Luis Mora /Docente: Dr. Vctor Lanchi

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EVOLUCIONES

Estudiantes: John Molina Luis Mora /Docente: Dr. Vctor Lanchi

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EPICRISIS

Estudiantes: John Molina Luis Mora /Docente: Dr. Vctor Lanchi