Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LUCRERE DE DIPLOM
MANAGEMENTUL TRATAMENTULUI N
ADENOCARCINOMUL DE PROSTAT
Conductori tiinifici:
Conf.Dr.Grigore Nicolae
Prep.Dr.Haegan Adrian
Absolvent:
Ndan Todor Rzvan Ionu
SIBIU
2007
conf.dr.Grigore
Nicolae
CUPRINS
1. Introducere....1
2. Partea general..2
2.1. Date epidemiologice....2
2.2. Factori de risc..2
2.3. Anatomia prostatei...4
2.4. Anatomie patologic....6
2.5. Simptomele cancerului prostatic..8
2.6. Diagnosticul cancerului de prostat11
2.7. Diagnosticul diferenial al cancerului de prostat...22
2.8. Complicaiile cancerului prostatic...23
2.9. Complicaiile cancerului prostatic...24
2.10.Tratamentul cancerului de prostat.25
2.10.1. Tratamentul hormonal..26
2.10.2. Tratamentul chirurgical30
2.10.3. Radioterapia..31
2.10.4. Tratamentul citostatic....33
2.10.5. Tratamentul stadial34
3. Partea special41
3.1. Introducere41
3.2. Scopul lucrrii...41
3.3. Material i metod.42
3.4. Rezultate43
3.5. Discuii..58
3.6. Concluzii73
4. Bibliografie..75
1
1.INTRODUCERE
Majoritatea barbilor dovedesc o extrem ngrijorare atunci cnd este vorba de
glanda prostatica. Este greu de crezut c o parte att de mica, aproape minuscul,din
organism poate determina atta anxietate.Este si mai surprinztor c n urm cu 20 de ani
majoritatea brbailor credeau c termenul prostat nseamna s stai cu faa n jos
(confundndu-l cu termenul de prostraie).
Neoplasmul de prostat reprezint cea mai frecvent afeciune malign a brbatului,
fiind secondat de cancerul bronhopulmonar i cel colorectal. Deoarece incidena
cancerului de prostat crete cu vrsta mai mult dect pentru orice alt form de cancer i
sperana medie de via este n cretere, se estimeaz o cretere semnificativ n urmtorii
ani a numrului bolnavilor diagnosticai cu cancer prostatic.
Cancerul prostatic nu are o simptomatologie proprie,specific,fie realiznd un tablou
comun maladiilor disectaziante:adenom de prostat, hipertrofia colului vezical, chiar
obstacol subvezical(stricturi sau tumori subvezicale), fie constnd din manifestri
proteiforme, nesugestive, chiar fr legatur cu aparatul urinar.
Toate aceste aspecte justific interesul manifestat de specialiti n precizarea
particulaitailor cancerului prostatic n ceea ce privete factorii implicai n patogeneza
bolii,epidemiologia,istoria naturala i, nu n ultiml rnd, aplicarea unor metode de
screening,scopul acestor eforturi nefiind altul ect diagnosticul ntr-un stadiu ct mai
precoce i prin aceasta, ameliorarea evoluiei i cura radical a neoplaziei.
2.PARTEA GENERAL
2.1.DATE EPEIDMIOLOGICE
Un studiu efectuat n Statele Unite a evaluat incidena acestei boli la o medie de
95/100.000 de locuitori. n cadrul acestei medii, brbaii de origine afro-american au
prezentat incidena maxima de 170/100.000 de locuitori, n timp ce brbaii de ras
albprezentau o inciden de 110/100.000. Brbaii hispano-americani prezentau, n
acelai studiu, o inciden de 104/100.000 n timp ce brbaii de origine asiatic aveau o
inciden de 80/100.000.
n Europa, incidena este evaluat la 40/100.000 pentru Frana. Se pare c rile
nordice prezint o rat a incidenei i mortalitii dubl fa de cele din sudul Europei. De
asemenea, rile asiatice, mai ales China i Japonia, au unele din incidenele cele mai mici
din lume la cancerul de prostat si anume 4/100.000.
Corelaia cu vrsta.Vrsta pacienilor afectai de cancer de prostat se situeaz cu
frecven maxim n decadele a 7-a i a 8-a. ntre 60 i 64 de ani cancerul prostatic
reprezint a 4-a cauz de deces la brbai, ntre 65 i 69 de ani a 3-a cauz, ntre 70 i 74
de ani a 2-a cauz,iar dup 80 de ani devine prima cauz de deces prin cancer. Se afirm
c dac brbaii ar tri 140 de ani, toi ar avea cancer de prostat.
2.2.FACTORI DE RISC
4.Afciuni asociate. Nu s fost rolul bolilor venerice sau a altor afeciuni din
antecedente cu cancerul porstatic.Se presupune c leziuni inflamatorii cronice prostatice
pot favoriza apariia cancerului de prostat.
4
5.Relaia adenom-adenocarcinom. Dei exist caracteristici asemntoare pna la
identitate (simptomatologie clinic comun, creterea n volum a glandei i rsunetul
asupra aparatului urinar superior) cele dou afeciuni prezint deosebiri fundamentale
anatomo-patologice i evolutive.
Adenomul de prostat se dezvolt din glandele perioretrale, iar cancerul de prostat
apare iniial n glandele periferice.
Apariia la bolnavii adenomectomizai a cancerului de prostat dup un interval de
timp semnific, de fapt, recidiva unui cancer diagnosticat incorect de la nceput.
6.Nivelul testosteronului plasmatic. Cancerul de prostat apare cu o frecven
dubl la negrii americani fa de albi, n schimb negrii africani sunt mai puini afectai.
Exist cteva explicaii pentru aceast situaie: creterea cancerului prostatic este
stimulat de androgeni, iar negrii americani au nivele crescute de testosteron fa de ce
africani sau de albi.
2.3.ANATOMIA PROSTATEI
Prostata este un organ cu structur heterogen, format din esuturi glandulare i
fibromusculare, care nconjoar uretra proximal. Situat pelvi-subperitoneal, n loja
prostatic, are o form aproximativ conic, cu o uoar concavitate anterioar.
Dimensiunile medii ale prostatei sunt de circa 4 cm n diametrul transversal, 4-5cm
n cel longitudinal i aproximativ 3 cm n cel antero-posterior. La varsta adultului (sub 50
de ani), prostata cntarete circa 20 de grame.
Baza prosstatei se afl n raport cu vezica urinar iar apexul se afl la nivelul
diafragmului urogenital. Faa posterioar se nvecineaz cu rectul, faa anterioar cu
facia prostatic anterioar, iar feele laterale cu ridictorii anali i muchiul obturator
5
Intern. Veziculele seminale sunt situate subvezical, posterior fa de prostat i anterior
fa de rect.
Anatomic se descriu 5 lobi:
-anterior, care se ntinde pn la uretra prostatic;
-median, situat ntre uretra prostatic i ductele ejaculatorii;
-posterior, ntre ductele ejaculatorii i faa posterioar;
-laterali -2 lobi situai relativ posterior i lateral fa de uretra prostatic.
Prostata propriu-zis (gland extern) este localizat postero-lateral fa de ureta
prostatic pe distana dintre colul vezicii urinare i apex. Glanda extern cuprinde dou
zone:
-zona central este reprezentat de un con de esut glandular cu baza orientat
superior i vrful la verum montanum nconjurnd ductele ejaculatorii.
-zona periferic, reprezentnd 70% din parenchimul glandei, este situat caudal de
zona central i se prelungete pna la apex , nconjurnd ca un manon zona central.
Restul prostatei este constituit din esut fibromuscular situat anterior uretrei (care
include o prelungire inferioar a detrusorului vezical), din sfincterul preprostatic, iar
inferior, din sfincterul striat extern.
Hipertrofia prostatic benign se dezvolt din glandele periuretrale i din zona
imediat adiacent acestora denumit zona de tranziieZona central este relativ rar sediul
unor procese patologice, n timp ce zona periferic constituie localizarea electiv a
cancerului prostatic i a prostatitei.
2.4.ANATOMIE PATOLOGIC
Carcinomul incipient se recunoaste destul de greu, ca un nodul de civa milietri
diametru, dur, situat la periferia prostatei i cu o coloraie glbuie dat de abundena
grasimilor din celulele neoplazice.
Microscopic. Deosebim diverse tipuri histologice, cel mai deseori asociate n grad
invers n aceai tumoare. Cel mai frecvent este tipul de adenocarcinom cu structuri
glanduliforme ditereniate prezentnd epitelii cubice cu citoplasm ntunecat sau clar
delimitnd un lumen mic i pe alocuri cu aspect cribriform. Urmeaz carcinomul
trabecular schiros cu travee celulare subitri sau elemente izolate separate printr-o strom
schirogen. Mai rare sunt carcinomul medular cu mase n cordoane compacte de aspect
alveolar i carcinomul nedifereniat, singurul tip prezentnd monstruozitai celulare i
mitoze mai abundente. Carcinomul spinocelular, cel mai rar tip, rezult din metaplazia
malpighian a canalelor gandulare. Histochimic, prezena fosfatazei acide n celulele
neoplazice, ntlnita nc la normal sau n hipertrofia de prostat are valoare redus.
Identificarea mucinei n adenocarcinoamele difereniate are valoare diagnostic fiind
excepional de rar n afara cancerului (levine i Foster;Franks). Mucina se poate
identifica i pe seciuni la congelaie pentru examenul extemporaneu (Schaefer i colab.).
Exist nc creterea betaglicuronidazei i scderea lipazei, succindehidrodenazei i
fosfatezei alcaline. Electronooptic modificrile din carcinoamele incipiente sunt prea
reduse, fr valoare pentru dignostic (Kircheim i Bacon). n formele mai avansate se vd
10
Este des ntlnit n cancer i absent n adenom durerea resimit de pacient n
prostata la administrarea parenteral de steroizi.
Polakiuria este ntru totul asemanatoare cu cea provocat de adenomul de prostat,
fiind predominant nocturn, n a doua jumatate a nopii i mai ales spre dimineat, de
intensitate variabil i nu strict legat de volumul tumorii prostatice. Este explicat
de modificarile detrusorului care se hipertiofiaz i cedeaz n faa blocajului cervical.
Disuria este provocat de infiltraia neoplazica a colului vezical i, odata aparut,
devine curnd permanent, progresiv, far remisiuni, aa cum se observ uneori n
adenomul de prostat, conducnd treptat la golire vezical incomplet sau retenie vezical
totala. Este mai puin influenat de factorii ocazionali ca disuria adenomului de prostata i
nici nu are variaiile sezoniere ale acestuia.
Hematuria este relativ rar i traduce invazia neoplazic a trigonului sau complicaii
consecutive distensiei vezicale. La nceput exist o hematurie terminal, apoi total, dar de
intensitate redus i persistent.
Unii bolnavi pot avea hemospermie, alteori metastaza din corpii cavernoi
duce la apariia priapismului.
fie cu repartiie
b)
cancerul prostatic nu a depait capsula organului; mai mare sau mai mic,
vecine, tesuturi sau organe, nsemnnd prin aceasta depairea fazei chirurgicale;
d)
neoplazic a
ganglionilor
din
pelvis.
sau i
orice
altele dect
doar n
stadiile
foarte
avansate,
omite
stadiile
recente i favorizeaz
Fosfataza serica alcalin - valori normale: 5-13 uniti King - Armstrong, 2-4,5 uniti
Bodansky, 3-10 uniti Gutman; este crescut n leziunile osoase osteolitice deci, n
cancerele prostatice cu metastaze osoase. Valorile tind s se normalizeze dac tratamentul
aplicat este eficace.
Antigenul prostatic specific ( PSA ) este o proteaz prezent n mod obinuit n
lichidul seminal, cu rol n lichefierea ejaculatului. PSA reprezint un marker specific
epiteliului prostatic, normal sau neoplazic, iar modificri ale nivelului seric al PSA
apar nc din stadiile iniiale ale cancerului de prostat. Aceasta face ca PSA s
reprezinte un test ideal pentru depistarea precoce a cancerului prostatic, ns costul
determinrii este de asemenea ridicat. n plus, tumorile slab difereniate (gradele 3 i 4
de difereniere) sunt nsoite de creteri minime ale PSA.
20
ntr-un raport prezentat la Simpozionul asupra Diagnosticului i Tratamentului
maladiilor prostatice de catre J.E.Oesterling, se subliniaz c determinarea PSA poate
detecta mai multe cancere dect tactul rectal digital, dar metoda poate furniza att
rezultate fals pozitive, ct i fals negative.
Investigaiile radiologice n cancerul de prostat:
Radiografia vezicoprostatic poate arta prezena calculilor prostatici care la
tueul rectal sunt greu de difereniat de cancerul de prostat.
Radiografiile osoase ale bazinului sau coloanei vertebrale lombosacrate sau a
toracelui evideniaza prezena metastazelor sub form osteoplastic sau osteolitic.
Urotografia este necesar pentru a arta rsunetul dat de procesul neoplazic asupra
cilor urinare superioare i vezicii, remarcndu-se la nceput asimetria imaginilor,
deoarece ureterele sunt prinse la nceput unilateral, vezica avnd conturul neregulat n
partea caudal. Pe urografie se pot deci observa: dislocarea cranial a bazei vezicale,
lacuna vezical; distensia vezical i reziduul urinar; asimetria neopiazic pielo-ureteral:
99m
Tomografia
computerizat
se
folosete
pentru
detectarea
invadrilor
lobii
prostatici
hipertrofiai
modificrile
vezicale
consecutive:
nuci". Radiografia
directa arat
opacitaile
neregulate,
caracteristice, pioiectate
retrosimfizar.
- prostatita acut difuz sau abcedat sunt mai greu confundate cu cancerul
datorit fenomenelor acute caracteristice: febr, dureri locale,
tulburri
urinare
importante de dat recent catifelarea mucoasei rectale, absena duritaii locale sau
chiar depresibilitatea zonei abcedate, scurgerea de puroi prin meatul uretral.
respective, A i B -stadii
consecutive obstruciei urinare - polakiurie, disurie -, dispariia durerilor, iar local prin diminuarea volumului prostatei pn la tergerea complet a reliefului i dispariia
duritii. Eficacitatea tratamentului trebuie controlat prin tueul rectal efectuat repetat, la
intervale relativ scurte - nu mai mari de 30 de zile - eventual prin biopsie prostatic,
pentru a depista eventualul fenomen de "hormoneescape" de instalare a rezistenei la
estrogeni,cu reluarea evoluiei locale.
Estrogenoterapia provoac ca fenomene secundare: retenie hidric, hipertensiune
arterial, tulburri ischemice miocardice, ginecomastie dureroas i impoten.
Administrarea ndelungat de estrogeni poate activa mecanismul hipofizar de secreie a
prolactinei, care va stimula producia de testosteron, anulnd efectele estrogenoterapiei,
constituind un argument n plus n favoarea orhidectomiei. Hexaestrolul, Dinoestrolul,
Fosfatul de dietilstilbestrol - Honvan - sunt preparate estrogenice cu toleran bun, care
28
pot da rezultate n unele cazuri n care Dierilstilbestrolul nu este tolerat sau se dovedete
ineficace. Honvanul administrat, intravenos are efect bun i asupra metastazelor osoase.
Ali estrogeni de sintez, care, nu sunt metabolizai de ficat i rmn activi i pe cale
orala sunt:
-Ethynil-oestradiol
-comprimate
de
50
100
microgr.
sau
pastile
sau deriv urina. Din prima categorie fac parte: prostatectomia total extracapsular,
prostatoveziculectomia radical,
prostatodeferentotrigonectomia i prostatoveziculo-
cistectomia total.
Prostatoveziculectomia total reprezint singura metod terapeuric radical care
poate asigura vindecarea definitiv a bolnavului daca este efectuat n stadiul I i II far
interesare ganglionar sau depozite la distan. Poate fi executat pe cale perineal, pe
cale retropubian sau transvezical.
Prostatectomia total perineal este relativ bine suportat, permite sutura uoar
a bontului uretral la vezica urinar, dar este grevat de incontinena urinar, fistule
perineale i plgi rectale accidentale.
Prostatectomia retropubian este o operaie mai dificila, sutura uretrovezical se
execut n profunzime, din care cauz rezult stenoze ale anastomozei, dar permite
efecruarea concomitent a limfadenectomiei de stadiere sau curativ.
31
Prostatectomia total pe cale transvezical nu asigur radicalitatea actului operator.
Cnd neoplasmul prostatic invadeaz trigonul vezical i ureterele juxtavezicale se
poate efectua prostatoveziculocistectomia total urmat de derivaia ureterelor la piele sau
n colon, ca i prostatoveziculotrigonectomia recomandat de Couvelaire.
Rezecia partial transvezical a prostatei este o metod chirurgical paleativ,
efectuat la bolnavii cu cancere prostatice extracapsulare i tulburri mari de evacuare
vezical.
Cistostomia definitiv este foarte greu tolerat iar sonda uretrovezical
reprezint doar o manevr de rezolvare temporar a distensiei vezicale sau a reteniei
complete de urin nlaturnd riscul uremiei i permind pregatirea bolnavului pentru
alt protocol terapeuric.
198
Y.Aurul radioactiv are perioada de njumtire de 207 zile i o energie de 410 KeV,
ceea ce permite iradierea scurt i intensiv, suficient pentru tumorile bine difereniate,
dar insuficient pentru cele slab difereniate.
Iridiul are perioada de njumataire de 60,2 zile, energia de iradiaie gamma redus
la aproximativ 30 KeV, astfel c iradierea tumorii prostatice se face cu rise mic pentru
rect sau alte esuturi vecine.
33
n aplicare local se pot administra ntre 2000 i 5000 r dar i doze enorme de
10.000 - 22000 r fr efecte adverse prea mari, cu excepia bolnavilor foarte
vrstnici, diabetici, cardiaci, care pot acuza tulburri gastrointestinale, polakiurie,
disurie sau dimpotriva: incontinen urinar.
Efectele favorabile asupra tumorii sunt constante n aproape toate cazurile
iradierea local dovedindu-se mult superioar
iradierii percutanate.
Regresiunea
tumorii prostatice se face foarte lent, uneori la multe luni de zile - 12 - 18 luni - dup
tenninarea iradierii, astfel c numarul biopsiilor pozitive scade cu trecerea timpului.
2.10.4. Tratamentul citostatic
Rezultate
ncurajatoare
au
fost
nregistrate
dup
administrarea
de
scheme
de
tratament
citostatic
aplicabile
cazurilor
cu
tumo
zile; se repet dup 3 saptmni, n general 3-4 cure, sub control clinic i umoralleucograma.
2.
odat
34
pe sptamn; se repet din 3 n 3 sptmni pn la doza total de 500 mg.
Adriamicin, respecriv 5 g. Fluorouracil. La aceast schem se asociaz radioterapia.
3.Adriamicin, 40 mg./m2 intravenos + 5 - Fluorouracil 400 mg./m2 intravenos odat
pe sptmn + radioterapie; cura citostaric se repet la interval de 3 sptmni.
4. Ftorafur 800 mg./zi + Ciclolosfamida 200 mg./zi intravenous, 5 fiole pe sptmn;
cura se repet tot la 3 sptmni.
B. n formele metastatice se alege una din schemele urmatoare :
1.
2.
redresrii
strii
uremice
clarific
dilema
rezolvrii urologic-
oncologice.
- este posibil reversarea prin tratament dintr-un stadiu nechirurgical ntr-unul n
care exereza total devine realizabil;
-n alegerea schemei terapeutice se ine cont de vrsta bolnavului i de
perspectiva lui raional de via, n contextul vrstei medii generale i a echilibrului
biologic personal;
-naintea
oricrui
tratament
este
necesar
examenul
histologic,
pentru
frecvent
dup limfadenectomia
pelvin.
Deasemenea
trebuie
realizat
cu 24 ore naintea operaiei - pentru a diminua riscul septic dup eventuala rnire a
rectului, n cursul diseciei fasciei Denonvillier.
Prostatectomia total pe cale perineal este mai bine suportat dar nu permite
limfadenectomia. Prostatectomia total este grevat de incontinena urinar n proporie
de 3-7 % - care e corectat chirurgical prin protezare - i de impoten sexual total
( 100 % din cazuri, pentru care se pot implanta - la cei preocupai de acest aspect
funcional - proteze peniene) ( Small Carion prothesis). Dac ganglionii pelvini extirpai
sunt indemni, nu mai este necesar completarea actului chirurgical radical cu alte
msuri, n caz de invazie a acestor ganglioni, se va efectua orhidectomia bilateral
i iradierea extern a ariilor ganglionare pelvine.
Stadiul C nseamn c neoplasmul a depit capsula prostatic, dar nu exist
metastaze detectabile clinic ( radiologic, izotopi,. chimic, limfografic). Exista dou
subdiviziuni: stadiul C 1 cnd invazia periprostatic este minim i stadiul C2 cnd
invazia este extensiv- de la evident pn la clasicul descris "cap de taur" sau mai
mult -"frozen pelvis".
Nu ntotdeauna stadiul C1 poate fi difereniat prin tuseu rectal de stadiul B2. n
asemenea cazuri bolnavul trebuie inclus n stadiul B i tratat prin
38
prostatoveziculectomie total cu limfadenectomie pelvin. Ecografia prostatic i
tonodensitometria furnizeaz date mai exacte pentru diferenierea celor dou stadii.
n stadiul C (T 3) excizia chirurgical radical nu mai are nici o ans i nu mai
este posibil nici mcar tehnic, astfel ca tratamentul rmne paleativ. Sunt nc posibile
ameliorri spectaculoase, cu supravieuiri similare longevitaii medii. Pot fi folosite
metode combinate, adresate leziunii locale respectiv hormonoterapie i iradiere
terapeutic trebuie difereniata n funcie de existena sau absena fenomenelor de
obstrucie urinara, cu sau far manifestri clinice. Dac bolnavul urineaz fr
dificultate, golete bine vezica urinar i nu are semne urologice de suferin renal,
39
b) electrorezecia subtotal a prostatei efectuat pe cale transvezical
limfadenectomie
pelvin
bilateral+orhidectomie
bilateral
hormonoterapie
+telecobaltoterapie.
Dac bolnavul se interneaz n uremie, se procedeaz n funcie de severitatea
insuficienei renale, astfel: cazurile cu azotemie moderat fr expresie clinic, sunt
tratate dup schema propus cazurilor cu funcie renal normal, deoarece diminuarea
infiltraiei tumorale locoregionale poate duce la mbuntirea evacuarii renoureterale.
41
3.PARTEA SPECIAL
3.1.INTRODUCERE
Cancerul de prostat este recunoscut actual ca una din principalele probleme
medicale ce afecteaz populaia masculin, este cea mai frecvent afeciune malign a
brbatului fiind secondat de cancerul bronhopulmonar.
3.2.SCOPUL LUCRRII
Stabilirea unui protocol de investigaii pentru pacienii cu supiciunea clinic de
adenocarcinom de prostat, protocolul de diagnostic incluznd investigaiile de diagnostic
pozitiv i stadiere a cancerului de prostat.
Iniierea i monitorizarea tratamentului la pacienii n diferite stadii tumorale.
Monitorizarea i urmrirea pacienilor clinic i paraclinic precum i atitudinea
terapeutic n cazul recidivelor.
42
3.3.MATERIAL I METOD
Am luat n studiu 205 pacieni cu adenocarcinom de prostat internai n Clinica de
Urologie a Spitalului Clinic Judeean Sibiu n perioada ianuarie 2000-mai 2007.
Am mprit bolnavii pe grupe de vrst i am studiat relaia dintre adenocarcinom i
vrst.
3.4.REZULTATE
SIMPTOMATOLOGIA LA DEBUT
Grafic 2.
Dintre pacienii care au avut simptome:
simptome urinare joase (polakiuria, disuria, jet urinar slab)-154 pacienti (75,12%)
hematurie 10 pacienti (4,87%)
retenie cronic complet de urin 20 pacieni (9,75%)
retenie cronic incomplet de urin 88 pacieni (42,92%)
44
ureterohidronefroz bilateral 25 pacieni (12,19 %)
ureterohidronefroz unilateral 21 pacieni (10,24 %), dintre acetia 95% au avut
inshficien renal cronic
dureri osoase 60 pacieni (29,26%)
45
Pornind de la simptomatologia de debut,bolnavilor li s-au efectuat tueu rectal care a
ridicat suspiciunea clinic de adenocarcinom de prostat.
Bolnavii au fost supui urmtorului protocol de investigaii:
a)Pentru diagnosticul pozitiv au fost coroborate rezultatele:
-tueului rectal
-investigaiilor de laborator -PSA
-ecografiei
-punciei biopsiei prostatice (examen histopatologic)
b)Pentru stadializare am inut cont de:
-tueu rectal
-ecografie
-aparat urinar
-adenopatii
-ficat
-radiografia renoureteral simpl i urografia intravenoas
-reziduu vezical distensie vezical
-ureterohidronefroz secundar unilateral i bilateral
-puncie biopsie prostatic: examen histopatologic: pT,G
-tomografie computerizat pentru stadializarea adenomegaliilor (N)
-cintigrafia osoas pentru metastaze osoase (M+)
-examen radiologic pulmonar pentru metstaze pulmonare (M+)
46
Nr. pacieni
T1
T2
40
T3
112
T4
50
Tabelul I
Grafic4.
47
Tueul rectal a decelat urmtoarele:
a) Prostat de dimensiuni normale + nodul unic sau multiplu 23 bolnavi (11,22) care
a fost confirmat n proporie de 100% la puncia biopsie prostatic;
b) Prostat mrit n volum, simetric + nodul 23 bolnavi (11,22%);
c) Prostat global mrit n volum, cu suprafaa neregulat i consisten dur 107
bolnavi (52,19%);
d) Prostat mrit n volum imobil 52 bolnavi (25,36%).
Nr.
cazuri
Prostat de dimensiuni normale + nodul unic sau multiplu 23
Prostat marit n volum, simetric + nodul
23
Prostat global mrit n volum, cu suprafaa neregulat i 107
11,2
11,2
52,1
consisten dur
Prostat mrit n volum, imobil
25,3
52
Tabelul II
48
49
nr. bolnavi
21
25
176
ureterohidronefroza unilaterala
ureterohidronefroza bilaterala
fara ureterohidronefroza
51
Grafic7.
52
Examinarea
radiologic
Radiografia renoTabel III
Constatri
Nr.
Metastaze osoase
Calcul vezical
cazuri
6
2,9
5
2,4
30
14,6
intravenoas
ureterohidronefroz
Radiografia
Metastaze pulmonare
4
4
11
1,9
1,9
5,3
Scintigrafia
Metastaze osoase
31
15,1
osoas
Tomografie
Adenopatii retroperitoneale
10
4,8
computerizat
159
77,5
vezical simpl
Urografia
Unilateral
Bilateral
pulmonar
54
stadiul
T1
Nr.
T2
T2a T2b T2c Total
20
17 6
43
T3
T3a T3b T3c Total
25
50
32 107
T4
T4a T4b total
30 22
52
bolnavi
%
1,46 9,75 8,29 2,92 20,96 12,19 24,39 15,60 52,18 14,63 10,73 25,36
Tabel IV
n stadiul T1 au fost diagnosticai 3 bolnavi
n stadiul T2 au fost descoperii 43 bolnavi, dintre care n stadiul T2a 20 bolnavi, n
stadiul T2b 17 bolnavi, n stadiul T2c 6 bolnavi .
n stadiul T3 au fost diagnosticai 107 bolnavi, dintre care n stadiul T3a 25 bolnavi,
n stadiul T3b 50 blonavi , n stadiul T3c 32 bolnavi .
n stadiul T4 au fost diagnosticai 52 bolnavi, dintre care stadiul T4a 30 bolnavi i
n stadiul T4b 22 bolnavi.
55
56
Grafic 9.
PSA s-a efectuat la 150 de bolnavi (73,17%);
-1 bolnav au avut PSA <4;
- 19bolnavi au avut PSA cuprins ntre 4-10,la care s-a efectuat puncie biopsie
prostatic pentru confirmare;
- 130 bolnavi au avut PSA >10.
Fosfataza alcalin a fost efectuat la toi bolnavii cu dureri osoase (60)
57
- Pseudomonas 3%;
- Proteus 2%.
Grafic 10.
58
-80 % din bolnavii tratai hormonal au beneficiat de orhiectomie bilateral
-95% Orhiectomie +antiandrogeni (Flutamid, Bicalutamid, Ciproteron acetat)
-5% Orhiectomie+estrogeni (Estradurin) din bolnavi
-20 % orhiectomie chimic cu analogi LH RH (Lupron) i antagoniti LH-RH.
3.5.DISCUII
Rezultatle mele sunt n acord cu datele din literatur privind frecvena crescnd a
adenocarcinomului de prostat odat cu naintarea n vrst, cu prevalena maxim la
grupa de vrst 66-70 de ani . Dup Silverberg ntre 60 i 64 de ani cancerul prostatic
reprezint a 4-a cauz de deces la brbai, ntre 65-69 de ani a 3-a cauz, ntre 70-74 a 2-a
cauz de deces i dup 80 de ani devine prima cauz de deces prin cancer. La brbaii
tineri ( sub 50 de ani) riscul neoplaziei scade foarte mult, fapt evideniat i prin studiul
nostru ( 0 pacieni sub 55 de ani). Prevalena mai mic la grupa de vrst 80-89 ani fa
de
bsbailor n Romnia.
Dintre simptomele de debut am remarcat c frecvena cea mai mare o au simptomele
urinare joase (polakiuria, disuria, jet urinar slab) 75,12%. Dei numrul bolnavilor
asimptomatici reprezint doar 9,75% din subiecii cuprini n lot, conduita pe care trebuie
s o urmm trebuie s aibe ca scop depistarea precoce (nc din stadii asimptomatice) i
trebuie s fac apel la un examen clinic complet (inclusive tueu rectal sistematic) al
59
tuturor brbailor aflai n grupe de vrst cu risc. Cei suspicionai clinic vor necesita
investigaii paraclinice i de laborator pentru confirmarea neoplaziei.
ntruct nu exist un simptom caracteristic care s indice un stadiu timpuriu al
cancerului de prostat, diagnosticul este stabilit incidental prin descoperirea unui nodul la
tueul rectal, ceea ce face parte din examenul fizic de rutin, sau histologic, dup o
operaie pentru o boal n aparen benign, sau la autopsie.
Mai recent, ecografia transrectal (TRUS) i determinarea nivelului seric al PSA au
lrgit posibilitile de diagnostic. Ele sunt utile n screeninguri, att singure ct i
combinate.
Examinarea digital rectal (DRE) poate fi utilizat ntotdeauna n combinaie cu
dozarea antigenului specific prostatic (PSA) pentru diagnosticul cancerului de prostat.
n ceea ce privete protocolul de investigaii am remarcat aportul deosebit adus de
examenul ecografic n depistarea acestui proces cariokinetic i n diferenierea lui de un
adenom de prostat precum i nalta sa sensibilitate n decelarea adenopatiilor i a
existenei extracapsulare, a invaziei veziculelor seminale i a colului vezical.
Am remarcat sensibilitatea mai mare a scintigrafiei osoase n depistarea metastazelor
osoase (31 bolnavi- 15,12%) comparativ cu radiografia renoureteral simpl ( 6 bolnavi2,92%).
Procedeele folosite pentru determinarea extinderii tumorii vizeaz trei arii specifice:
1. Mrimea i extinderea tumorii primare poate fi stabilit prin examinarea
bimanual la tueul rectal, care ofer informaii majore. Examinarea endoscopic a uretrei
prostatice i a vezicii poate fi util. De asemenea ultrasonografia trensrectal i computer
tomografia pot fi efectuate pentru evaluarea mrimii tumorii primare i a extensiei masei
extracapsulare.
60
2. Poziia ganglionilor regionali. Evidenierea lor intraoperatorie este cea mai exact
metod. Pot fi ncercate puncia aspirativ cu ac fin ecoghidat computertomografic sau
limfangiografia, cu sau fr puncie aspirativ cu ac fin.
Dac ele sunt pozitive, se poate renuna al biopsia ganglionar; dac sunt negative,
ele nu sunt utile deoarece tumora ar putea avea dimensiuni reduse (microscopice) i ar
putea scpa nedecelat. Prezena malignitii n ganglionii regionali indic faptul c
eficiena tratamentului e sczut.
4.
61
DRE i
dozarea PSA
seric la toi
brbaii peste
50 de ani
DRE
patologic
DRE normal
PSA 4,0
ng/ml;evaluar
e anual
PSA 4,0ng/ml
PSA: 4,110ng/ml; se
efectueaz
TRUS
TRUS pozitiv;
se efectueaz
TRUS biopsie
ghidat din
leziune
PSA 10,0
ng/ml;
se efectueaz
TRUS
TRUS
negativ se
calculeaz
densitatea
PSA *
Densitatea PSA
0,15;
reevaluare peste
un an
TRUS pozitiv;
se efectueaz
TRUS- biopsie
ghidat din
leziune
Densitatea PSA
0,15; se efectueaz
TRUS-biopsie
ghidat din diferite
poriuni ale glandei
**
Schema I
62
TRUS negativ;
se efectueaz
TRUS-biopsie
ghidat din
diferite poriuni
ale glandei
Am remarcat numrul mare de infecii urinare (11 pacieni (5,36%) au avut infecie
urinar nainte de operaie; 72 pacieni (35,12%) au avut infecie dup operaie)
predominnd cu enterobacterii i care au neceitat tratament conform antibiogramei i
ulterior tratament vesperal n doze mice pentru profilaxia reinfeciilor. Infeciile urinare
apar consecutiv obstruciei colului vezical, iar n funcie de modul acestei obstrucii i de
rapiditatea evoluiei, determin retenii cronice de urin simple sau cu distensie vezical,
complicate cu infecie vezical, litiaz de staz, diverticuloz, ureterohidronefroz uni sau
bilateral, litiaz renal, pielonefrit, uropionefroz i, n final, insuficien renal.
nainte de recomandarea terapiei, clinicianul trebuie sa determine sperana de via a
bolnavului, fr egatur cu neoplasmul prostatic. Comportamentul variabil al
carcinomului prostatic este determinat de gradul de diferentiere histologic, ca i de
extinderea sa. Acest fapt nu este ntotdeauna real, att timp ct pacienii cu boal
metastatic extins pot supravieui muli ani, urmnd tratamentul androgenopriv. Din
nefericire, nu se poate preciza ci pacieni pot beneficia de tratament hormonal.
Clinicianul trebuie sa determine mai nti dac trebuie folosit terapia curativ sau cea
paleativ. Dac este vorba de prima, aceasta presupune o discuie cu pacientul, cu privire
la metodele de tratament. Tratamentul paleativ presupune o cunoatere a morbiditii
asociat fiecrei etape de tratament.
Principiile generale ale cancerului de prostat pot fii rezumate astfel:
1.Tratamentul cu viz curativ este prostatectomia radical i radioterapia curativ.
63
chimioterapia;
baza
tratamentului
cancerului
de
prostat
rmne
nsa
hormonodependena.
3.Indiferent de vrst, stadiul bolii sau coexistenei morbide, se va asigura (dac este
posibil) confortul micional al pacientului cu cancer de prostat (cu rezecie endoscopic
de deblocare cervico-prostatic, cu tratament al complicaiei frecvente: retenie de urin).
4.Decizia terapeutic se bazeaza pe stadiul bolii, grading-ul tumoral, sperana de
via a pacientului, morbiditatea asociat, opiunea medicului i, n principal, preferina
pacientului.
5.Derivaia urinar nalt (nefrostomie sau ureterostomie cutanat,de regul
unilateral) capat indicaie n cazul insuficienei renale obstructive, prin invazia orificiilor
uretrale sau compresie uretral tumoral.
Posibilitiile terapeutice, n funcie de stadiul bolii, statusul clinico-biologic i
obiunea pacientului sunt:
1.Boal localizat (T1-T2NoMo )
-Watchful waiting:
- tratament n tumori bine sau moderat difereniate la pacienii asimptomatici cu
speran de via sub 10 ani (prin vrst sau coexistene morbide).
- n cazul pacienilor care nu acept complicaiile tratamentului curativ i sau
hormonal.
-Prostatectomia radical:
-tratament standard la pacienii cu speran de via peste 10 ani, cu acceptul
riscurilor i complicaiilor operaiei.
-Radioterapia curativ (cu sau fr tratament hormonal neadjuvant):
64
66
-Stadiul local T1a, tumori bine sau moderat difereniate (la pacienii tineri, cu
sperana de via peste 10 ani, se recomand reevaluare cu PSA, TRUS i biopsie
prostatic restant).
-Stadiul local T1b-T2b, tumori bine sau moderat difereniate la pacieni
asimptomatici cu sperana de via sub 10 ani.
-Stadiul local T1b-T2b, tumori bine difereniate cu sperana de via peste 10 ani,
bine informai, care nu accept complicaiile tratamentului activ. Pacienii asimptomatici,
bine informai cu valori mari ale PSA, la care vindecarea terapeutic este improbabil.
Boal local avansat (T3-T4,No.Mo)
-Pacieni cu tumori bine sau moderat difereniate cu speran scurt de via.
Boal metastatic
-Grup restrns de pacieni ce nu accept efectele adverse
ale tratamentului
hormonal.
Prostatectomia radical
Este obiunea terapeutic fundamental pentru pacienii aflat n stadiul curativ, cu
speran lung de via i status biologic bun.
Tratamentul curativ al cancerului de prostat este prostatectomia radicalndepartarea ntregii prostate ntre uretr i vezica urinar i a ambelor vezicule seminale.
Se utilizeaz abordul chirurgical retropubian sau perineal i abordul laparoscopic.
67
Indicatii:
Stadiile vindecabile clinic la pacieni cu speran de via peste 10 ani.
-T1a, cnd sperana de via depete 15 ani sau grad nalt de anaplazie
-T1b-T2
-T3 cu extensie limitat unilateral extracapsular, scor Gleason sub 8 i PSA sub 20
ng/ml.
Intervenia radical este indicat la pacienii cu speran lung de via n stadiul T 1a
cu tumori grad nalt i la cei n stadiul T1b. Procedura endoscopic anterioar (TURP)
crete dificultatea operaiei.
Cel mai frecvent stadiu de boal propus interveniei chirurgicale radicale este T1c.
Deoarece nu exist metode clinice certe de apreciere a volumului tumoral ca i criteriu de
stabilire a indcaiei de tratament activ sau urmrire activ, stadiul T 1c este actual indicaia
de principiu de prostatectomie radical la pacienii cu speran lunga de via. Apariia
PIN pe piesa de puncie biopsie prostatic nu are indicaie chirurgical n lipsa cancerului
prostatic documentat, ci de reevaluare i urmrire clinic i bioptic, PIN putndu-se
asocia cu cancerul invaziv sau putnd evolua ca un fenomen reversibil.
Stadiul T2 asociaz progresie neoplazic n aproximativ 50% din cazuri (T 2a)
respectiv 70% (T2b) dup 5 ani la pacienii fr tratament. Astfel prostatectomia radical
este indicaia standard pentru stadiul T2 la pacienii cu speran lung de via.
Atitudinea terapeutic n stadiul clinicT3 este controversat. Prostatectomia radical
are ca rezultat frecvent excizia tumoral incomplet, asociaz morbiditate crescut i risc
evident recidiv local, cu progresie neoplazic n majoritatea cazurilor.
Tratamentul chirurgical este n mod tradiional neidentificat n stadiul T 3 datorit
riscului crescut de metastaze limfoganglionare i a ratei mari de recidiv local sau la
distan.
68
69
Radoiterapia definitiv
Radioterapia definitiv se adreseaz pacienilor care nu sunt suspeci de boal
metastatic.
Radioterapia estern convenional
Boal clinic localizat (T1-T2, Nx-N0, M0-Mx)
Radioterapia extern n doza curativ este considerat alternativ atratamentului
chirurgical n stadiul localizat.
Delimitarea cmpurilor terapeutice se realizeaz utiliznd tomografia computerizat
i un simulator pentru localizarea corect a prostatei, cu protecia esuturilor
periprostatice.
Cmpurile de iradiere includ volumul tumoral, prostata i n cazuri selecionate
veziculele seminale i ariile limfoganglionare pelvine.
Doza uzual este de 65-70 Gy. Durata tratamentului este de 6-7 sptmni.
Boal local avanst (T3-T4, Nx-N0,M0-Mx)
Radioterapia extern tridimensional (3D-CRT)
mbuntairea tehnicilor imagistice cu reconstrucie CT tridimensional permit o
nelegere mai bun a relaiei spaiale dintre tumor i esuturile normale.
Aceasta permite creterea dozelor pe esutul tumoral int, cu menajarea esuturilor
normale din jur i reducerea toxicitii terapeutice: radioterapie cu intensitate modulat
(histograme doz-volum).
Radioterapia adjuvant postoperatorie
70
Tratamentul hormonal
Este bine cunoscut faptul c adenocarcinomul de prostat este hormono-dependent n
majoritatea cazurilor i c 70-80% din pacienii cu ADKP metastatic rspund la una din
formele de deprivare androgenic.
Cele mai utilizate forme de blocad androgenic primar sunt administrarea de
agoniti LHRH i orhidectomia.
Prin aciune imediat, Ketoconazolul este un tratament considerat util la pacienii n
stadiul avansat, ce prezint compresie medular sau CID.
Blocada androgenic total asociaz blocada androgenic promar (agoniti
LHRH/orhidectomie) cu un antiandrogen, cu supresia deopotriv a androgenilor
testiculari i suprarenali, n scopul unui rspuns terapeutic iniial mai bun i de durat mai
lung, fr cretere semnificativ a incidenei efectelor adverse.
Durata de supravieuire a pacienilor tratai cu blocad androgenic combinat
(LHRH agonist+antiandrogen) pare s fie superioar comparativ cu cea a pacienilor
tratai cu agoniti LHRH monoterapie, n cazul bolii limitate la pacieni cu status biologic
bun.
Dei nu este curativ, tratamentul hormonal diminueaz dimensiunile tumorii
prostatice i ale metastazelor i ncetinete rata de cretere.
72
74
3.6.CONCLUZII
1. Apariia tardiv a manifestrilor clinice n cancerul de prostat fac ca bolnavul s
se prezinte la medic n stadii avansate, cu tumori primare inextirpabile sau cu metastaze
viscerale i osoase prezente.
2. Cel mai mare numr de neoplasme prostatice se afl n grupa de vrst 66-70 ani.
3. n studiul nostru 90,25% dintre bolnavi au fost simptomatici la debut, principalele
manifestri clinice la depistare fiind simptomele urinare joase (polakiuria, disuria, jet
urinar slab) 75,12%.
4. Doar 9,75% din bolnavi au fost asimptomatici la debut; este de dorit ca numrul
lor sa fie ct mai mare; ar fi ideal ca neoplasmul s fie descoperit din stadiile
intracapsulare prin cunoaterea particularitilor istoriei naturale, a factorilor de risc i
prin aplicarea sistematic a tueului rectal ca metod clinic de examinare la ndemna
oricrui medic.
5. Investigaiile paraclinice, inclusiv PSA, ce ar putea ridica suspiciunea unui cancer
prostatic au valoare limitat sau sunt inoperante ca metod de screening datorit costului
ridicat.
6. Ecografia transabdominal suprapubian ar trebui reconsiderat deoarece ofer
suficiente date pentru emiterea suspiciunii diagnosticului n multe cazuri inaintea apariiei
simptomelor. Ecografia transrectal i transuretral ofer informaii mai exacte referitor la
adenocarcinomul de prostat.
7. Tratamentul de elecie al adenocarcinomului de prostat n stadiile incipiente este
prostatectomia radical asociat sau nu cu cobaltoterapia (n general nu se recurge la o
singur metod de tratament), iar n stadiile avansate tratamentul este complex,
75
76
4.BIBLIOGRAFIE
1.GUIDLINE-EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY 2007 EDITION
2.SCHWARTZ: Principiile chirurgiei,Editura Teora Vol II,pag.1783-1784
3. ANGELESCU NICOLAE: Tratat de patologie chirurgical,Editura Medical 2003,Vol
II pag.2919-2933
4. SINESCU I-Urologie clinic, Editura Medical Amaltea, Bucureti, 1998
5. JANET WORSLEY NORWOOD,CHARLES B. INLANDER:Afeciunile prostatei,
Editura Teora 2002.
6. ALLHOFF ERNST P., LIEDKE SUSANNE G., STIEF CHRISTIAN G., KUCZYK:
Screening for prostatic cancer: the case for, European Urology Update Series, volume 2,
number 14, 1993:106 - 110.
7. ARFMAN EDWARD W., VESSELLA ROBERT L., STRAY JAMES E., LANGE
PAUL H., Seattle, WA; SAJ L. SU, FAIR WILLIAM R., HESTON D.W. WARREN NY:
Reverse transcriptase polymerase chain reaction ( RT - PCR ) detection of circulating
prostate cancer cells - a methodological and early clinical trial evaluation with primers for
PSA and PSM; The Journal of Urology, vol. 153, nr. 4, 1995; 294A .
8. ARVIS GABRIEL: Vivre avec ou sans prostate, Editions du Rocher, 1993; 225-263.
9. BABAIAN R.J., METTLIN C, KANE R., MURPHY G.P., LEE F., DRAGO JR. et al.:
The relationship of prostate - specific antigen to digital rectal examination and transrectal
ultrasonography cancer 1992; 1195 -1200.
10. BABAIAN R.J., KOJIMA MUNEKADO, SAITOH MASAHITO, AYALA
ALBERTO G.: Detection of residual prostate cancer after external radiotherapy: role of
77
prostate - specific antigen and transrectal ultrasonography; The Journal of Urology,
vol. 153, nr. 4, 1995; 518A .
11. BABAIAN R.J., KOJIMA MUNEKADO, RAMIREZ I. EDILBERTO: Prostate
specific antigen ( PSA ) density and age -referenced PSA versus PSA alone in early
detection of prostate cancer; The Journal of Urology, vol. 153, nr. 4, 1995;419A .
12. BADEA GH., BADEA R., VALEANU A., MIRCEA P., DUDEA S.: Bazele
ecografiei clinice, Editura Medical, Bucureti, 1994; 297-299.
13. BANG Y.J.: Ciclic AMP induces transforming growth factor beta 2 gene expression
and growth arrest in the human androgen - independent prostate carcinoma cell
line PC-3, Proceding of the National Academy of Sciences of the United States of
America, 1992 ; 3556-60.
14. CATALONA W.. SMITH D.S.. RATLIFF T.L., DODDS K.M., COPLEN D.F.:
Measurement of prostate specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer.
N. Engl. J. Med. 1991; 1156-61.
15. CATALONA J. WILLIAM, SMITH S. DEBORAH, WOLFERT L. ROBERT, WANG
T.Y., RJTTENHOUSE G. HARRY. RATLIFF L. TIMOTHY: Increased specificity of
PSA screening through measurement of percent free PSA in serum; The Journal of
Urology, vol. 153, nr. 4, 1995; 312A .
16. CLIFORD CAROLYN, BARETT KRAMER. Alimentaia ca factor de risc i factor
terapeutic n cancer; Clinicile medicale ale Americii de Nord , Editura Medical,
Bucureti, 1995; 767 - 782.
17. COONER W.H.,
MOSLEY B.R.,
RUTHERFORD C.L.:
Prostate cancer
78
EISENBERGER A. MARIO: Prostate cancer awareness week demonstrates continued
value to early detection strategies; The Journal of Urology, vol. 153, nr. 4, 1995; 312A.
19. CRACIUN I., SPTARU T., GRIGORE N., MARCU A.: Tratamentul endoscopic
al tumorilor vezicii urinare i prostatei; Prima sesiune de cornunicari tiintifice, Sibiu,
1994.
20. CRACIUN I., SPTARU T., GRIGORE N., MARCU A., ELEFTERESCU R.,
OLARU
T.,
GORSKI
V, MANIU
D.: Contributia
examenului
ecografic
MC
LEOD:
The
significance
of PSA
detected
non
palpable
adenocarcinoma of the prostate ( stage T,C ); The Journal of Urology, vol. 153. nr. 4,
1995:251A .
23. HANKS G.E., MYERS CHE.: Cancer of prostate, in Principles and Practice of
Oncology, ed. a IV-a, 1993,Philadelphia.
24.HESMAT MY, KAUL L., KOVI J.: Nutrition and prostate cancer. 1985; 6.
25. HUMPHREY A. PETER. KEETCH W. DAVID, CATALONA Y. WILLIAM:
Morphometric analysis of prostate cancers detected at initial us serial prostatic biopsies;
The Journal of Urology, vol. 153, nr. 4, 1995; 297A
26. IVERSEN PETER , RASMUSSEN FINN: Estramustine phosphate versus placebo
in hormone refractory prostate cancer: Danish prostatic cancer group study 9002; The
Journal of Urology, vol. 153, nr. 4, 1995; 239A .
79
27. KIRKELS WIM, KRANSE RIES, BLIJENBERG G. BERT, BANGMA H. CHRIS,
SCHRODER H. FRITZ: Prostate biopsies and cancer detection rates in men with low
serum PSA levels; The Journal of Urology, vol. 153, nr. 4, 1995; 297A .
28. LEE F., LITTRUP P.J., TORP - PEDERSEN ST., METTLIN C. MC HUGH T.A.,
GRAY J.M., KUMASAKA G.H.: Prostate cancer: comparison of transrectal US and
digital rectal examination for screening Radiology 1988;389 - 394.
29. LIBERMAN STUART, MULHOLLAND S.
FRANCOIS
LOUIS,
JEAN
PIERRE
80
Measurement of the ratio of free PSA to total PSA improves prostate cancer detection for
men with total PSA levels between 4,0 and 10.0 ng/ml; The Journal of Urology, vol. 153,
nr. 4, 1995; 295A .
36. PROCA E.: Diagnosticul cancerului de prostat, Bucureti, 1976.
37. PROCA E.: Tratat de patologie chirurgical, vol. VIII/2, Editura medical, 1984.
38. PROCA E.: Revista romn de Urologie, volumul 1, anul 1994, numrul 2; 77-79
39. SCARDINO P.T., WEAVER R.: Early detection of prostate cancer, Human Patology
1992; 23.
40. SHEPHARD DAVID, KEETCH W. DAVID, STAHL DAVID, HUMPHREY A.
PETER: Rebiopsy strategy in men with isolated prostatic intraepithelial neoplasia on
prostate needle biopsy; The Journal of Urology, vol. 153, nr. 4, 1995; 420A .
41. SMITH A. JOSEPH, CRAWFORD E. DAVID, LANGE H. PAUL, BRACKEN R.
BRUCE, WISE A. HENRY, ANNIE DE GERY: Serum markers as a pretreatment
predictor of response and survival after androgen deprivation for prostate cancer; The
Journal of Urology, vol. 153, nr. 4, 1995; 520A .
42. SOLOWAY S. MARK, HERMAN J. DE VOOGT: Prostate cancer, Emphasis on new
treatment modalities, 1985; 22 -31, 48 - 51.
43. STENMAN ULF - HAKAN, KNETT PAUL, TEPPO LYLY, LEINONEN JARI
HAKAMA MATTI: Serum PSA increases 6-10 years before diagnosis of prostate cancer;
The Journal of Urology, vol. 153, nr. 4, 1995; 297A .
44. WANG
Y. TANG,
KURT,
SOKOLOFF
ROGER,
81
45. WEICHERT - MCOBSEN KLAUS, LOCH TILLMANN: Clinacal signifiance of
prostate specific antigen age specific reference ranges; The Journal of Urology vol. 153,
nr. 4, 1995; 465A .
46. WMTMORE W.F,: Natural history of low-stage prostatic cancer and the impact of
early defection, Urol. Clin. North Am., 1990;689 - 697.
http://www.pantomics.com/images/UGD381web/UGD381B8.jpg
www.vitalcenter.ro/CANCERUL.html