Sunteți pe pagina 1din 86

UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA DIN SIBIU

FACULTATEA DE MEDICINA VICTOR PAPILIAN


SIBIU

LUCRERE DE DIPLOM
MANAGEMENTUL TRATAMENTULUI N
ADENOCARCINOMUL DE PROSTAT

Conductori tiinifici:
Conf.Dr.Grigore Nicolae
Prep.Dr.Haegan Adrian

Absolvent:
Ndan Todor Rzvan Ionu

SIBIU
2007

Aduc mulumiri conductorilor tiinifici


domnului

conf.dr.Grigore

Nicolae

domnului prep.dr.Haegan Adrian pentru


ajutorul acordat n elaborarea acestei lucrri.

CUPRINS
1. Introducere....1
2. Partea general..2
2.1. Date epidemiologice....2
2.2. Factori de risc..2
2.3. Anatomia prostatei...4
2.4. Anatomie patologic....6
2.5. Simptomele cancerului prostatic..8
2.6. Diagnosticul cancerului de prostat11
2.7. Diagnosticul diferenial al cancerului de prostat...22
2.8. Complicaiile cancerului prostatic...23
2.9. Complicaiile cancerului prostatic...24
2.10.Tratamentul cancerului de prostat.25
2.10.1. Tratamentul hormonal..26
2.10.2. Tratamentul chirurgical30
2.10.3. Radioterapia..31
2.10.4. Tratamentul citostatic....33
2.10.5. Tratamentul stadial34
3. Partea special41
3.1. Introducere41
3.2. Scopul lucrrii...41
3.3. Material i metod.42
3.4. Rezultate43

3.5. Discuii..58
3.6. Concluzii73
4. Bibliografie..75
1

1.INTRODUCERE
Majoritatea barbilor dovedesc o extrem ngrijorare atunci cnd este vorba de
glanda prostatica. Este greu de crezut c o parte att de mica, aproape minuscul,din
organism poate determina atta anxietate.Este si mai surprinztor c n urm cu 20 de ani
majoritatea brbailor credeau c termenul prostat nseamna s stai cu faa n jos
(confundndu-l cu termenul de prostraie).
Neoplasmul de prostat reprezint cea mai frecvent afeciune malign a brbatului,
fiind secondat de cancerul bronhopulmonar i cel colorectal. Deoarece incidena
cancerului de prostat crete cu vrsta mai mult dect pentru orice alt form de cancer i
sperana medie de via este n cretere, se estimeaz o cretere semnificativ n urmtorii
ani a numrului bolnavilor diagnosticai cu cancer prostatic.
Cancerul prostatic nu are o simptomatologie proprie,specific,fie realiznd un tablou
comun maladiilor disectaziante:adenom de prostat, hipertrofia colului vezical, chiar
obstacol subvezical(stricturi sau tumori subvezicale), fie constnd din manifestri
proteiforme, nesugestive, chiar fr legatur cu aparatul urinar.
Toate aceste aspecte justific interesul manifestat de specialiti n precizarea
particulaitailor cancerului prostatic n ceea ce privete factorii implicai n patogeneza
bolii,epidemiologia,istoria naturala i, nu n ultiml rnd, aplicarea unor metode de
screening,scopul acestor eforturi nefiind altul ect diagnosticul ntr-un stadiu ct mai
precoce i prin aceasta, ameliorarea evoluiei i cura radical a neoplaziei.

2.PARTEA GENERAL
2.1.DATE EPEIDMIOLOGICE
Un studiu efectuat n Statele Unite a evaluat incidena acestei boli la o medie de
95/100.000 de locuitori. n cadrul acestei medii, brbaii de origine afro-american au
prezentat incidena maxima de 170/100.000 de locuitori, n timp ce brbaii de ras
albprezentau o inciden de 110/100.000. Brbaii hispano-americani prezentau, n
acelai studiu, o inciden de 104/100.000 n timp ce brbaii de origine asiatic aveau o
inciden de 80/100.000.
n Europa, incidena este evaluat la 40/100.000 pentru Frana. Se pare c rile
nordice prezint o rat a incidenei i mortalitii dubl fa de cele din sudul Europei. De
asemenea, rile asiatice, mai ales China i Japonia, au unele din incidenele cele mai mici
din lume la cancerul de prostat si anume 4/100.000.
Corelaia cu vrsta.Vrsta pacienilor afectai de cancer de prostat se situeaz cu
frecven maxim n decadele a 7-a i a 8-a. ntre 60 i 64 de ani cancerul prostatic
reprezint a 4-a cauz de deces la brbai, ntre 65 i 69 de ani a 3-a cauz, ntre 70 i 74
de ani a 2-a cauz,iar dup 80 de ani devine prima cauz de deces prin cancer. Se afirm
c dac brbaii ar tri 140 de ani, toi ar avea cancer de prostat.

2.2.FACTORI DE RISC

1.Factori genetici. Unele cancere de prostat ar putea fi motenite genetic. Brbaii


care au avut o rud de gradul nti diagnosticat cu cancer de prostat au un risc dublu de
a dezvolta cancer de prostat, n timp ce prezena n familie a doi sau trei astfel de
pacieni amplific riscul de 5, respectiv 11 ori mai mult. Un mecanism incriminat ce
3
predispune brbaii din anumite familii la mbolnavire este pierderea genelor supresoare
RB si p53. S-a demonstrat c liniile celulare neoplazice conin RB sau p53 alterate sau
nefuncionale, iar restul de p53 sau RB-tipul slbatic-pe culturi de celule neoplazice n
vitro oprete creterea celular.
2.Factori hormonali. Apariia cancerului de prostat i evoluia lui sunt sigur
infuenate de androgeni. Acest fapt este de incidene mai mari ale cancerului prostatic la
afro-americani fa de albi, primii avnd si un nivel al testosteronului total cu 15% mai
mare.
Exist i alte ipoteze care susin c dezvoltarea cancerului prostatic s-ar datora unui
dezechilibru al balanei dintre androgeni si esrogeni sau unor dezechilibre la nivelul
metaboliilor testosteronului.
3.Factori alimentari. Din ce in ce mai multe argumente arat c dieta i alimenaia
pot fi modulate astfel nct, pentru mai multe tipuri de cancer, s fie ncetinite progresia
carcinogenezei i apariia recurenelor. Argumente epidemilogice i experimentale
sprijin ideea c exist o legatur ntre obiceiurile alimentare, anumite componente ale
alimentaiei i apariia unor cancere, n special a celor endocrine sau digestive. Doll si
Peto au estimat c 35% din decesele datorate cancerului n SUA sunt legate de
alimentaie. Wynder i Gori au estimat c 40% din cazurile de cancer la brbai sunt
asociate cu alimentaia.
3.Poluarea industrial. Riscul cancerului prostatic este mai mare la agricultori, la
cei care lucreaz cu ngrminte azotate sau n industria ferocromului, neexistnd ns o
strns corelaie cu expunerea industrial la carcinogeni poteniali.

4.Afciuni asociate. Nu s fost rolul bolilor venerice sau a altor afeciuni din
antecedente cu cancerul porstatic.Se presupune c leziuni inflamatorii cronice prostatice
pot favoriza apariia cancerului de prostat.
4
5.Relaia adenom-adenocarcinom. Dei exist caracteristici asemntoare pna la
identitate (simptomatologie clinic comun, creterea n volum a glandei i rsunetul
asupra aparatului urinar superior) cele dou afeciuni prezint deosebiri fundamentale
anatomo-patologice i evolutive.
Adenomul de prostat se dezvolt din glandele perioretrale, iar cancerul de prostat
apare iniial n glandele periferice.
Apariia la bolnavii adenomectomizai a cancerului de prostat dup un interval de
timp semnific, de fapt, recidiva unui cancer diagnosticat incorect de la nceput.
6.Nivelul testosteronului plasmatic. Cancerul de prostat apare cu o frecven
dubl la negrii americani fa de albi, n schimb negrii africani sunt mai puini afectai.
Exist cteva explicaii pentru aceast situaie: creterea cancerului prostatic este
stimulat de androgeni, iar negrii americani au nivele crescute de testosteron fa de ce
africani sau de albi.

2.3.ANATOMIA PROSTATEI
Prostata este un organ cu structur heterogen, format din esuturi glandulare i
fibromusculare, care nconjoar uretra proximal. Situat pelvi-subperitoneal, n loja
prostatic, are o form aproximativ conic, cu o uoar concavitate anterioar.
Dimensiunile medii ale prostatei sunt de circa 4 cm n diametrul transversal, 4-5cm
n cel longitudinal i aproximativ 3 cm n cel antero-posterior. La varsta adultului (sub 50
de ani), prostata cntarete circa 20 de grame.

Baza prosstatei se afl n raport cu vezica urinar iar apexul se afl la nivelul
diafragmului urogenital. Faa posterioar se nvecineaz cu rectul, faa anterioar cu
facia prostatic anterioar, iar feele laterale cu ridictorii anali i muchiul obturator
5
Intern. Veziculele seminale sunt situate subvezical, posterior fa de prostat i anterior
fa de rect.
Anatomic se descriu 5 lobi:
-anterior, care se ntinde pn la uretra prostatic;
-median, situat ntre uretra prostatic i ductele ejaculatorii;
-posterior, ntre ductele ejaculatorii i faa posterioar;
-laterali -2 lobi situai relativ posterior i lateral fa de uretra prostatic.
Prostata propriu-zis (gland extern) este localizat postero-lateral fa de ureta
prostatic pe distana dintre colul vezicii urinare i apex. Glanda extern cuprinde dou
zone:
-zona central este reprezentat de un con de esut glandular cu baza orientat
superior i vrful la verum montanum nconjurnd ductele ejaculatorii.
-zona periferic, reprezentnd 70% din parenchimul glandei, este situat caudal de
zona central i se prelungete pna la apex , nconjurnd ca un manon zona central.
Restul prostatei este constituit din esut fibromuscular situat anterior uretrei (care
include o prelungire inferioar a detrusorului vezical), din sfincterul preprostatic, iar
inferior, din sfincterul striat extern.
Hipertrofia prostatic benign se dezvolt din glandele periuretrale i din zona
imediat adiacent acestora denumit zona de tranziieZona central este relativ rar sediul
unor procese patologice, n timp ce zona periferic constituie localizarea electiv a
cancerului prostatic i a prostatitei.

Prostata este circumscris de un esut fibros, dens, denumit capsula anatomic. n


condiiile dezvoltrii unui proces expansiv intraprostatic, parenchimul periferic dislocuit
constituie capsula chirurgical. n regiunea apical, capsula chirurgical lipsete ceea ce
face ca la acest nivel invadarea extraganglionar a cancerului s se fac precoce.
6

2.4.ANATOMIE PATOLOGIC
Carcinomul incipient se recunoaste destul de greu, ca un nodul de civa milietri
diametru, dur, situat la periferia prostatei i cu o coloraie glbuie dat de abundena
grasimilor din celulele neoplazice.
Microscopic. Deosebim diverse tipuri histologice, cel mai deseori asociate n grad
invers n aceai tumoare. Cel mai frecvent este tipul de adenocarcinom cu structuri
glanduliforme ditereniate prezentnd epitelii cubice cu citoplasm ntunecat sau clar
delimitnd un lumen mic i pe alocuri cu aspect cribriform. Urmeaz carcinomul
trabecular schiros cu travee celulare subitri sau elemente izolate separate printr-o strom
schirogen. Mai rare sunt carcinomul medular cu mase n cordoane compacte de aspect
alveolar i carcinomul nedifereniat, singurul tip prezentnd monstruozitai celulare i
mitoze mai abundente. Carcinomul spinocelular, cel mai rar tip, rezult din metaplazia
malpighian a canalelor gandulare. Histochimic, prezena fosfatazei acide n celulele
neoplazice, ntlnita nc la normal sau n hipertrofia de prostat are valoare redus.
Identificarea mucinei n adenocarcinoamele difereniate are valoare diagnostic fiind
excepional de rar n afara cancerului (levine i Foster;Franks). Mucina se poate
identifica i pe seciuni la congelaie pentru examenul extemporaneu (Schaefer i colab.).
Exist nc creterea betaglicuronidazei i scderea lipazei, succindehidrodenazei i
fosfatezei alcaline. Electronooptic modificrile din carcinoamele incipiente sunt prea
reduse, fr valoare pentru dignostic (Kircheim i Bacon). n formele mai avansate se vd

diverse modificri, majoritatea puin caracteristice, n special anormala bogie n


mitocondrii (Takayasu i Yamaguci).
Cea mai acceptat clasificare histologic a cancerului prostatic aparine lui Lewis,
care le mparte n adenocarcinoame, carcinoame simple i carcinoame keratinizate.
7
Clasificarea Glison ia n consideraie gradul de difereniere si modul de cretere i
dezvoltare a tumorii. Sunt considerate 5 grade principale:
-G1 adenocarcinom foarte bine difereniat;
-G2 adenocarcinom bine difereniat;
-G3 adenocarcinom mediu difereniat;
-G4 adenocarcinom slab difereniat;
-G5 adenocarcinom anaplazic(foarte slab difereniat).
Clasificarea tumorilor maligne prostatice adoptat de Organizaia Mondial a
Sntaii se prezint astfel:
1.adenocarcinoame (carcinoame): cu acini mici; cu acini mari; cribriforme;
trebeculare sau solide; alte forme de carcinoame.
2.Carcinoame cu celule tranziionale.
3.Carcinoame epidermoide.
4.Carcinoame nedifereniate.
n funcie de extensia local apreciat pe specimenul anatomic, carcinoamele
prostatice se clasific n:
-pT1 focar carcinomatos, unic sau multiplu;
-pT2 carcinom difuz;
-pT3 carcinom invadnd capsula i sau veziculele seminale;
-pT4 carcinom invadnd organele vecine.

n categoria adenocarcinoamelor exist unele forme rare, cum sunt carcinomul


endometrioid, carcinomul papilar, cistoadenocarcinomul papilar, carcinomul mucinos i
carcinomul adenoid chistic.
Sarcoamele prostatice, cu variantele miosarcoame i limfosarcoame sunt rare, dupa
cum tot foarte rare sunt cancerele coloide i cancerele mucinoase.
8
Cancerul prostatic intraepitelial, in situ, ocult sau academic, merit o atenie
deosebit. Frecvena lui variaz ntre 1 i 20% n unele statistici, dar crete deosebit dupa
decada a 8-a de via.Leziunea poate aprea n oricare parte a prostatei i este ntotdeauna
adenocarcinom cu degenerecena grsoas i bogat strom conjunctiv.
Cancerul prostatic ocult este in general stabil, nu are tendiine invazive, nu manifest
activitate hormonal i nici nu metastazeaz. Unii autori l socotesc leziune
precanceroas.
Carcinoamele prostatice tranziionale reprezint o problem de diagnostic dificil
pentru anatomopatologi. Ele se dezvolt din ductele prostato-uretrale, sunt estrogenoindependente i se prezint de obicei ca si un carcinom de col vezical.
Cretere i diseminare. Carcinomul prostatic ia natere n partea periferic i
posterioar a glandei spre deosebire de hipertrofia de prostat cu punct de plecare
periuretral (Gil-Vernet). Invadeaz precoce prin extensie direct veziculele seminale
(14% din cazuri), mai tardiv vezica urinar (77% din cazuri) i rectul (11%) (Elkin i
Mueller). Metastezele se fac pe calea linfoaticelor perineurale i venelor. Metastazele
linfoganglionare sunt relativ rare. Principalele metastaze viscerale se ntlnesc n plamn,
pleure, ficat i suprarenale. Cele mai caracteristice su nt metastazele osoase n bazin i
sacru (85% din cazuri), coloana lombar (59%) i nproporie mai redus n femur,
coloana dorsal i coaste. Se identific prin radiografie ca leziuni osteolitice cu rarefere

osoas i leziuni osteoplastice condensante dnd de exemplu aspectul vertebrei de


filde.

2.5.SIMPTOMATOLOGIA CANCERULUI PROSTATIC


Manifestrile clinice ale cancerului de prostat sunt foarte proteiforme, nesugestive,
deseori fr legtur cu aparatul urinar i fr s arag atenia asupra organului bolnav
sau a zonei interesate.
9
Suferine generale nespecifice: stare de ru, cefalee, slbiciune, suferine de tip
reumatismal i multe altele sunt motive pentru care bolnavul purttor de cancer prostatic
se adreseaz mult vreme diverilor specialiti dar nu urologului. Trziu se dovedete c
toate acestea fceau parte din sindromul paraneoplazic al cancerului prostatic, tot aa de
ineltor ca similarele altor liziuni primitive. Alteori motivul care-l aduce pe bolnav la
medic este un sindrom uremic de cauz care rmne deschis diagnosticului diferenial
sau o stare nemic rezistent la terapia marial.
n fazele incipiente, cancerul prostatic nu are manifestari clinice sau are semne terse,
uor trecute cu vederea, n primul rnd de ctre bolnav. Simptomatologia devine cu att
mai manifest cu ct tumoarea este mai dezvoltat sau mai infiltrant -desi relaia ntre
volum i simptomatologie nu este paralela pe plan clinic -. Aceasta nseamn de fapt c, ori
de cte ori diagnosticul de cancer prostatic este stabilit pe baza semnelor clinice, fie el i
prezumtiv exist o tumoare aflat ntr-un stadiu avansat de dezvoltare.
Semnele clinice ale cancerului prostatic sunt nespecifice, fiind comune altor maladii
care provoac tulburri n evacuarea vezicii urinare cunoscute sub denumirea generic de
maladii disectaziante: adenom de prostat, hipertrofie de col vezical i pn la un punct,
chiar obstacole suburetrale - stricturi, tumori -.

Durerea lipsete n stadiile incipiente, sau, dimpotriv, este prezent i aparent


nejustificat. Se manifest ca jena, neprura, senzaie de corp strin, arsur sau
durere franc, localizat profund n perineu, in rect, iradiat uneori in hipogastru sau
penis. Durerea este provocat de infiltraia neoplazic perineural i a capsulei i pirn
urmare va fi cu att mai exprimat, cu ct neoplasmul este mai exrins. n comparaie cu
adenomul periuretral de aceeai dimensiune i cu acelai grad disectaziant, cancerul
prostatic este mai dureros.

10
Este des ntlnit n cancer i absent n adenom durerea resimit de pacient n
prostata la administrarea parenteral de steroizi.
Polakiuria este ntru totul asemanatoare cu cea provocat de adenomul de prostat,
fiind predominant nocturn, n a doua jumatate a nopii i mai ales spre dimineat, de
intensitate variabil i nu strict legat de volumul tumorii prostatice. Este explicat
de modificarile detrusorului care se hipertiofiaz i cedeaz n faa blocajului cervical.
Disuria este provocat de infiltraia neoplazica a colului vezical i, odata aparut,
devine curnd permanent, progresiv, far remisiuni, aa cum se observ uneori n
adenomul de prostat, conducnd treptat la golire vezical incomplet sau retenie vezical
totala. Este mai puin influenat de factorii ocazionali ca disuria adenomului de prostata i
nici nu are variaiile sezoniere ale acestuia.
Hematuria este relativ rar i traduce invazia neoplazic a trigonului sau complicaii
consecutive distensiei vezicale. La nceput exist o hematurie terminal, apoi total, dar de
intensitate redus i persistent.
Unii bolnavi pot avea hemospermie, alteori metastaza din corpii cavernoi
duce la apariia priapismului.

Foarte rar cancerul de prostat se manifest i printr-un sindrom hetnoragic dat de


fibrinoliz, prezena fibrinolizinelor n snge fiind pan la 12% din cazuri.
Necroza esutului tumoral modific consistena leziunii. aceasta devenind moale
n centru cu marginile neregulate i dure -forme geodice-.
Prinderea canalelor ejaculatoare n procesul neoplazic duce la staza n vezicula seminala
respectiv, aceasta devenind palpabila la tactul rectal, semn important n semiologia
cancerului de prostat .
Evoluie. Cancerul de prostat netratat evolueaza uneori rapid ducnd la deces n 2-3
ani. Fenomenele urinare se agraveaz, disectazia i durerile devin insuportabile, bolnavul intr
11
n retenie de urin i apoi n insuficien renal cronic sau anurie, cnd trigonul i ureterele
terminale sunt invadate.
Uneori cancerul evolueaz lent local, dar metastazele n coloana vertebrala duc la dureri
mari lombo-sacrate sau de tip radicular, bolnavii fiind ngrijii n serviciile de medicin
intern sau de neurologie unde, uneori, radiografia coloanei evideniaz metastaze sub form
de osteolize sau de osteocondensri.

2.6.DIAGNOSTICUL CANCERULUI DE PROSTAT


Se pune pe baza examenului clinic, a tactului rectal i a biopsiei. Disuria si polakiuria
cu evoluie rapid, aprute la un brbat prea tnr pentru a avea adenom sau prea btrn
pentru a nu-l fi depistat pan atunci, sunt simptome foarte importante n cadrul
examenului clinic al bolnavului cu cancer de prostat.
Tueul rectal are rolul major n diagnosticul cancerului de prostat, el putnd
depista leziunea nainte de manifestarea clinic n 95% din cazuri, fapt ce impune n
cadrul examenului medical al brbailor peste 45 de ani aceasta examinare. Dar nu
ntotdeauna cancerul de prostat are caracterele clasice la tactul rectal. El poate fi

confundat cu leziuni nodulare date de prostatit cronic nespecific, litiaz prostatic,


prostatita granulomatoas sau tuberculoas i adenomit, adenomul devenind mai ferm
n aceste cazuri. Datele culese prin tueul rectal variaz in funcie de stadiul de
dezvoltare a tumorii dup cum urmeaz: -Cancerul in situ nu produce nici o
manifestare n gland, care sa fie nregistrata de degetul explorator. Aceasta leziune se
dezvolt fie n prostata normal, cnd medicul examinator nu constat nimic suspect, fie
ntr-o gland patologic -adenom, prostatita - situatie n care se stabilete diagnosticul
respectiv. Descoperirea

cancerului in situ ramne

exclusiv histologic, deci

ntmpltoare, pe piesele de esut prostaric extirpate pentru alte motive.


12
-Nodulul canceros: ntr-o prostat normal sau hipertrofiat prin alte procese
-adenomatoase, granulomatoase - degetul explorator sesizeaz un nodul dur, de
marime variabil, ncastrat n parenchimul glandular, situat de obicei unic, ocupnd o mic
parte dintr-un lob, foarte evident in comparaie cu senzaia de moale a glandei normale sau
de rezistena elastic a adenomului prostatic. Pot exista i noduli multiplii fie n acelai
lob, fie n ambii lobi prostarici sau un nodul mare care ocup integral lobul respectiv.
-Prostat mare, dur: ntreaga gland prostatic este marit n volum, cu antul
median ters, dar cu limite i mobilitate pastrate fa de structurile vecine.
Ceea ce reine atenia este duritatea lemnoasa a glandei,

fie cu repartiie

uniform, fie neregulat, n sensul c suprafaa glandei este anfractuoas.


ntr-un stadiu mai avansat, glanda i pierde configuraia i se prezint ca o masa
tumoral bombnd n ampula rectal cu margini care se pierd lateral, prelungiri
laterocraniale n direcia veziculelor seminale, care sunt nglobate nprocesul neoplazic.
Blocul tumoral este de data aceasta fix, iar examinatorul nu are nici o dificultate n a-i
da seama c procesul patologic a depait capsula anatomic a organului, invadnd
atmosfera periprostatic, trigonul vezical, ampulele defereniale, veziculele seminale.

-Carcinomatoza prostato-pelvian reprezint stadiul local de dezvoltare maxim


a tumorii. n aceast etap, tuseul rectal descoper o masa tumoral dur, care cuprinde
tot pelvisul, aderent la pereii osoi, imobil, neregulat, dureroas la atingere sau
total indolor. Pn i rectul, care nu a fost afectat n formele precedente, este
comprimat, ngustat, sau chiar efectiv invadat de masa tumoral.
Examenul obiectiv al bolnavului mai poate pune n eviden distensia vezical,
nefromegalia consecutiva obstruciilor ureterale, adenopatia inghinal, unele
metastaze depistabile clinic - penis, piele, ficat - sau alte semne ale fazelor avansate
-anemie, sindrom uremic etc.
13
Diagnosticul de certitudine se pune n toate cazurile prin biopsie, care se poate face
att prin puncie perineal sau rectal, ct i prin prelevarea de fragmente tumorale pe
cale urertal. Pe lang certitudine, examenul microscopic furnizeaz elemente necesare
gradrii histologice, parte integrant a stadierii clinice i a deciziei terapeutice.

Stadiile cancerului prostatic


Exist mai multe metode de stadiere clinic a cancerului prostatic, diferit nu n esen,
ci prin unele particularitai. Stadierea de interes practic este urmatoarea:
a)

cancerul prostatic este numai microscopic, far expresie clinic;

b)

cancerul prostatic nu a depait capsula organului; mai mare sau mai mic,

nodular sau difiiz, cancerul se gasete numai n prostat i nu n afara ei;


c)

cancerul prostatic a spart capsula organului i a invadat structuri

vecine, tesuturi sau organe, nsemnnd prin aceasta depairea fazei chirurgicale;
d)

cancerul prostatic a diseminat limfatic i sau hematogen, producnd

metastaze la distan; deci, indiferent de stadiul de dezvoltare local, este vorba de un


stadiu foarte avansat, n care mai pune doar problema supravieuirii, nu a vindecarii.

Combind n scop practic clasificarile propuse de Jewett, Flocks, Hanner,


Withmore i fcnd corespondena cu clasificarea TNM, susinuta de Uniunea
luternaional de Lupt mpotriva Cancerului, rezult :
-

stadiul A1 - focar neoplazic unic, cu celule bine difereniate, far

expresie clinic. Nu exist metastaze; fosfatazele acide sunt normale;


-stadiul A2 - leziune tot microscopic, dar difuz, tot far metastaze i cu
fosfataze acide normale. Stadiul A cu ambele subdiviziuni, corespunde cu T 0N0M0.
-stadiul B1 - nodul neoplazic sub 2 cm diametrul, localizat ntr-un singur lob:
fosfatazele acide sunt normale; nu sunt metastaze; corespunde cu T1N0M0;
14
-stadiul B2- nodul mai mare de 2 cm., dar sub diametrul de 6cm (P.C.Peters),
eventual ambii lobi afectai, dar leziunea neoplazic se gaseste n gland, far s
depaeasc limita prostatei (capsula). Nu sunt metastaze; fosfatazele acide sunt
normale. Corespunde cu T2N0M0.
- stadiul C1-reprezint extensia neoplazic minim n afara prostatei; de obicei
fosfatazele acide sunt normale. Nu exist metastaze. Corespunde cu T3N0M0;
- stadiul C2-comport invazie neoplazic periprostatic impoitant, cu fixarea
glandei i invazia structurilor vecine. Corespunde cu T4N0M0. Stadiul C nu prezint de
obicei fosfataze acide ridicate i nici metastaze.
- Stadiul D1 - nseamn prinderea

neoplazic a

ganglionilor

din

pelvis.

Corespunde cu T orice stadium N1-2M0.


- Stadiul D2 - semnific metastaze ganglionare extrapelviene

sau i

orice

metastaz visceral i corespunde cu T orice stadium, N orice stadiu i M1.


Noua clasificare si stadiere TNM a cancerului prostaric propus de Societatea
Roman de Urologie are urmatoarea configuraie:
TUMOR PRIMAR (T):
Tx: tumora primar nu poate fi evaluat

T0: nu exista evidena tumorii primare


T1: tumor inaparent clinic, nepalpabil i invizibil prin metode imagistice, cu
substadiile:
T1a: tumor descoperit histologic incidental n 5% sau mai puin din esutul
rezecat.
T1b: tumor descoperit histologic incidental n mai mult de 5% din esutul
rezecat.
T1c: tumor identificat prin biopsie cu acul ( de exemplu: datorit creterii PSA).
15
T2: tumor limitat la prostat, chiar dac intereseaz vrful prostatei sau a
penetrate, dar nu a depit capsula prostatic, cu substadiile:
T2a: tumora invadeaz jumatate sau mai puin dintr-un lob.
T2b: tumora invadeaza mai mult de jumatate dintr-un lob.
T2c: tumora invadeaza ambii lobi.
T3: tumora extins prin capsula prostatic, cu substadiile:
T3a: extensie extracapsular unilateral.
T3b: extensie extracapsular bilateral.
T3c: invazia veziculei ( sau a veziculelor) seminale.
T4:tumora este fixat sau

invadeaz structiirile adiacente,

altele dect

veziculele seminale, cu substadiile:


T4a:tumora invadeaza oricare din : colul vezical, sfincterul extern, rectul.
T4b:tumora invadeaza muchiul ridicator anal sau i este fixat la peretele
pelvisului.
Tumora gasit ntr-unul sau n anibii lobi prostatici pnn biopsie prostatic e
clasificata T2 i nu T3.
GANGLIONII LIMFATICI REGIONALI (N):

Sunt ganglionii pelvisului propriu-zis, situai sub bifurcaia arterelor iliace


comune. Aici sunt inclui (lateralitatea nu afecteaz clasificaia elementului N):
ganglionii pelvici, hipogastrici, obturatori, iliaci (interni,externi), periprostatic, sacrai
(laterali, presacraii ai promontoriului, zii ai lui Gerota).
Ganglionii situai la distana se gsesc n afara limitelor pelvisului propriu-zis.
Ei pot fi evideniai prin metode imagistice, ca ecografia, tomografia
computerizat, rezonana magnetic nuclear sau limfangiografia. Aici includem
ganglionii aortici

(paraaortic, periaortic, lombari), iliaci comuni, inghinali

superficiali, femurali, supraclaviculari, cervicali scalenici.


16
Nx: ganglionii limfatici regionali nu pot fi evalui.
N0: far metastaze n ganglionii limfatici regionali.
N1: metastaz ntr-un singur ganglion limfatic care masoar 2cm, sau mai
puin n diametul cel mai mare.
N2: metastaz ntru-un singur ganglion limfatic regional, mai mare de 2cm, dar
mai mic de 5cm n diametrul cel mai mare.
N3 : metastaze ntr-un ganglion mai mare de 5cm n diametrul cel mai mare.
METASTAZE LA D1STANA (M):
Cnd exist mai multe metastaze se noteaz categoria cea mai avansat, de exemplu
pM1c .
Mx: prezena metastazelor la distan nu poate fi evaluat.
M0: metastaze la distan absente.
M1: metastaze la distan prezente, cu urmatoarele substadii:
M1a: ganglion (ganglioni) limfatici extraregionali.
M1b: metastaze osoase (ntr-un os sau n mai multe).
M1c: alt loc (alte locuri).

Investigaii specifice n cancerul de prostat:


Biopsia prostatic reprezint investigaia fundamental a cancerului prostatic,
singura care confirm diagnosticul.
Biopsia transuretral. Se aplic n cazurile care necesit deblocarea colului vezical
prin rezectie transuretral. Are avantaje evidente, fiind practicat n cadrul unui gest
terapeutic impus de obstrucia mecanic, indiferent dac aceasta este de natur malign
sau benign. Aduce informaii doar n cazurile n care tumora a invadat i zonele
centrale ale prostatei, ceea ce nseamna c nodulii neoplazici relativ mici, situai periferic,
17
n afara zonei rezecabile cu ansa rezectoscopului, pot scapa nedetectai. Indicele de
eroare poate ajunge pn la 50 % din cazuri.
Biopsia pe cale perineal operatorie descris de Young, este rar utilizat, este
rezervat doar cazurilor n care actul diagnostic va fi urmat de unul chirurgical
efectuat pe aceat cale. Limitele metodei decurg i din numarul relativ mare de
complicaii - fistule perineale, hemoragii, impoten sexual .
Biopsia operatorie suprapubian este cea mai rar folosit n practic deoarece
comport o adevarat operaie sub anestezie general, disproporionat ca amploare fa
de ceea ce se poate obine mai simplu. Pe aceast cale sunt accesibile biopsiei doar
zonele prostatice centrale, cunoscute ca rar sau tardiv invadate neoplazic.
Biopsia percutanat perineal cu ace speciale este o metoda larg utilizat, cu mare
eficacitate, care expune acului explorator cele mai mici zone suspecte din prostat.
Anestezia local este suficient, iar materialul recoltat prin acul Vim. Silverman,
Travenol, Menghini este suficient pentru histo - i citodiagnostic.
Biopsia transrectal cu acul Travenol nu necesit anestezie, se poate aplica dup o
pregatire minim i poate fi utilizat chiar n condiii de ambulator. Dei acul de biopsie
penetreaz peretele rectal pentru a atinge zona prostatica suspect, riscul septic este practic

inexistent dac se procedeaz n mod corespunzator. Dezavantajele biopsiei transrectal


sunt similare celei perineale n sensul existenei riscului de implantare local de material
neoplazic sau favorizarea diseminrilor.
Aspiraia citodiagnostic se execut cu instrumentarul special Franzen, compus
din sering aspirativ etan i ac subire cu braar, care-i asigur priza
digitopalmar. Materialul recoltat se compune din lichid prostatic interstiial i din
celule dislocate prin aspiraie, care sunt analizate prin metoda Papanicolau. Se
execut fr anestezie, nu este dureroas, nu provoac sngerri, nu are
contraindicaie i, practic, recolteaz ntotdeauna material interpretabil.
18
In funcie de caracterele neoplazice ale celulelor recoltate, rezultatele
examenului citologic pot fi imparite n 5 categorii - dup Jomain:
- categoria I - celulele examinate sunt nonnale;
- categoria II - celule atipice, dar fr anomalii de structur;
- categoria III - celule anormale, foarte suspecte;
- categoria IV - rare celule neoplazice;
- categoria V - numeroase celule neoplazice n placarde.
Se mai utilizeaz puncia - aspiraie osoas, adevrata biopsie de maduv
osoas, prin puntie n creasta iliac, la nivelul spinei iliace posterosuperioare.
Puncia e pozitiv n cazurile n care exist metastaze osoase pelvine vizibile
radiologic, dar poate fi pozitiva i n unele cazuri cu radiografie osoas negativ, fiind
astfel capabil s detecteze nsmnarea osoas neoplazica nainte ca aceasta s
capete expresie radiologic i poate chiar scintigrafic.
Examinarea secreiei prostatice. Metoda const n cxaminarea secreiei recoltate
de la nivelul meatului uretral, dup masajul prostatei. Furnizeaz relaii diagnostice
exacte

doar n

stadiile

foarte

avansate,

omite

stadiile

recente i favorizeaz

diseminarea datorit traumatismului local, motive pentru care metoda nu a intrat n


practic.
Diagnosticul de laborator al cancerului prostatic.
Dozarea fosfatazelor acide:
Valoarea normal a fosfatazelor acide variaz ntre 1 si 5 unitai King - Armstrong
(0.5-2 uniti Bodansky sau Gutman). Ct timp cancerul prostatic se dezvolt n limitele
capsulei, fosfatazele acide prostatice rmn normale sau cresc nesemnificativ - exist
brbai cu testul pozitiv permanent, fr s aib cancer prostatic. Stadiile avansate
local i diseminrile la distan se nsoesc de valori crescute, cele mai mari fiind
19
ntlnite n metastazele viscerale, mai puin n metastazele osoase. Dozarea
fosfatazelor acide are valoare diagnostic indirect n sensul c dac fosfatazele acide
crescute scad prin administrare de estrogeni, atunci leziunea prostatic este de natur
canceroas. De asemenea, scderea fosfatazelor, crescute dup prostatectomie, i
creterea lor ulterioar ar indica dezvoltarea metastazelor.
Dozarea fosfatazelor acide prostatice n aspiratul de maduv osoas poate indica
prezena metastazelor osoase nainte de apariia imaginilor radiologice caracteristice.
Plecnd de la proprietatea fosfatzei acide prostatice de a fi antigenic, s-au elaborat
metode de punere n eviden a anticorpilor specifici (radioimunodozarea i
imunelectroforeza), ale caror rezultate sunt mai exacte i de o mai mare valoare
diagnostic dect fosfatazele acide totale serice. Aceste metode fiind ns costisitoare,
utilizarea lor pentru depistarea n mas (screening) este puin convenabil. S-a
demonstrat c dei nivelul fosfatazei acide prostatice tinde s creasc cu masa total a
glandei (esut normal i neoplazic ), modificri semnificative ale valorilor serice apar doar
n prezena metastazelor osoase i, mai ales, viscerale.

Fosfataza serica alcalin - valori normale: 5-13 uniti King - Armstrong, 2-4,5 uniti
Bodansky, 3-10 uniti Gutman; este crescut n leziunile osoase osteolitice deci, n
cancerele prostatice cu metastaze osoase. Valorile tind s se normalizeze dac tratamentul
aplicat este eficace.
Antigenul prostatic specific ( PSA ) este o proteaz prezent n mod obinuit n
lichidul seminal, cu rol n lichefierea ejaculatului. PSA reprezint un marker specific
epiteliului prostatic, normal sau neoplazic, iar modificri ale nivelului seric al PSA
apar nc din stadiile iniiale ale cancerului de prostat. Aceasta face ca PSA s
reprezinte un test ideal pentru depistarea precoce a cancerului prostatic, ns costul
determinrii este de asemenea ridicat. n plus, tumorile slab difereniate (gradele 3 i 4
de difereniere) sunt nsoite de creteri minime ale PSA.
20
ntr-un raport prezentat la Simpozionul asupra Diagnosticului i Tratamentului
maladiilor prostatice de catre J.E.Oesterling, se subliniaz c determinarea PSA poate
detecta mai multe cancere dect tactul rectal digital, dar metoda poate furniza att
rezultate fals pozitive, ct i fals negative.
Investigaiile radiologice n cancerul de prostat:
Radiografia vezicoprostatic poate arta prezena calculilor prostatici care la
tueul rectal sunt greu de difereniat de cancerul de prostat.
Radiografiile osoase ale bazinului sau coloanei vertebrale lombosacrate sau a
toracelui evideniaza prezena metastazelor sub form osteoplastic sau osteolitic.
Urotografia este necesar pentru a arta rsunetul dat de procesul neoplazic asupra
cilor urinare superioare i vezicii, remarcndu-se la nceput asimetria imaginilor,
deoarece ureterele sunt prinse la nceput unilateral, vezica avnd conturul neregulat n
partea caudal. Pe urografie se pot deci observa: dislocarea cranial a bazei vezicale,
lacuna vezical; distensia vezical i reziduul urinar; asimetria neopiazic pielo-ureteral:

ureterohidronefroz unilateral, semnul Couvelaire - Bibus - Hohenfellner sau modificri


nalte bilaterale.
Scintigrafia prostatei se realizeaz cu hormoni estrogeni: estracyt marcat cu I131,
0,6-0,9 mCi intravenos. Fixarea neomogen pe toat scintigrama sugereaz cancer, n
contrast cu distribuia uniform n caz de adenom.
Scintigrama osoas indic prezena metastazelor osoase invizibile radiologic.
Scintigrafia ganglionilor prostatici se obine prin injectarea pe cale transrectal cu
acul Franzen a 0,05 - 0,10 ml.

99m

Tc antimoniu sulfid coloidal (250 mCi) n capsula

prostatic imaginile fiind obnute cu gammacamera. Se opacifiaz ganglionii regionali


juxtaprostatici i ganglionii juxtaregionali i chiar cei paraaortici. Metoda furnizeaz
informaii utile pentru stadierea cancerului prostatic.
21
Limfografia se realizeaz prin injectare de lipiodol ultrafluid cu ritmul de 0,1
ml/minut, ntr-un vas limfatic de pe faa dorsal a piciorului reperat dup injectarea
interdigitala de albastru Evans. Se fac cliee succesive abdominale i toracice la
intervale variabile de timp, pn la cateva zile. Ganglionii marii de volum, cu aspect
lacunar sau ganglionii lips de la locul normal sunt interpretai ca indicnd prezena
metastazelor limfatice. Limfografia este cu att mai sugestiv cu ct neoplasmul
prostatic este mai extins local.
Biopsia ganglionar se execut n scopul stadierii corecte a elementului N din
clasificarea TNM, pentru indicarea cmpurilor operatorii de iradiat, sau este
complementar unei intervenii deschise pentru deblocarea colului vezical, invadarea
ganglionilor inghinali are loc prin limfangit recurenial n cazu1 blocrii
ganglionilor prostato-hipogastrici.

Tomografia

computerizat

se

folosete

pentru

detectarea

invadrilor

neoplazice ale limfaticelor retroperitoneale. Metoda este total neinvaziva i permite


reperarea cu mare exactitate a ganglionilor care au dimensiunile minime de 5mm.
Ecografia: n cancerul de prostat ecografia poate localiza focare tumorale de
peste 1cm., evideniaz metastazele ganglionare i cele viscerale.
Ecografia prostatic transrectal se efectueaz cu aparatur special, scanner
ultrasonic prevazut cu transductor rectal i evideiaz forma prostatei, dimensiunile i
structura ei.
Ecografia transabdominal suprapubian se practic cu un echipament de
imagine fixa i scar n gri - Emisonic - i determin cu destul precizie volumul
prostatic, contribuind la stadierea neoplasmului.
Ecografia transuretral se practic n condii de sterilitate similare cu cele ale
cistoscopiei. Transductorul este rotativ, mecanic, dispus la capatul unei tije subiri
22
care se introduce prin cistoscop. Imaginea obinut iniial este cea a vezicii urinare,
sub forma unui glob transonic, cu perei puternic ecogeni avnd n mijloc punctul
reflectogen al transductorului. Prin retragerea progresiv a tijei se obine imaginea
prostatei asemanatoare cu cea cunoscut de la ecografia transrectal.
Cistoscopia are rol att pentru evidenpierea leziunilor de la nivelul colului
vezical ct mai ales la prelevarea de esut prostatic pentru biopsie. Deci, cistoscopic se
observ

lobii

prostatici

hipertrofiai

modificrile

vezicale

consecutive:

distensievezical, trabeculaie, saculaie. n cazurile avansate, colul vezical este


rigid, edematos, iar trigonul poate prezenta pentrraie tumoral, dar exist i cazuri
cudislocri importante ale traiectului uretral de ctre neoplasme prostatice fr rasunet
asupra caii urinare superioare.

2.7. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL CANCERULUI DE


PROSTAT
Nu exist nici un criteriu clinic care s certifice diagnosticul de cancer
prostatic, difereniindu-l cu certitudine de alte leziuni hipertrofice ale prostatei.
Tueul rectal ridic doar suspiciunea de neoplasm n cazurile n care se impune prin
consistena crescut sau prin duritate, dei neoplasmul poate evolua sub masca celui
mai neagresiv adenom sau prostatit cronic. Din acest motiv se impune biopsia
oricrei leziuni suspecte. Valoarea diagnostic pentru cancerul prostatic are numai
rezultatul pozitiv; rezultatul negativ nu-1 exclude.
Diagnosticul diferenial al neoplasmului de prostat se face cu toate afeciunile
prostatice care modific dimensiunile, forma i consistena glandei, respectiv cu:
- adenomul periuretral : hipertrofia prostatic este regulat, consistena,
uniform, ferm, elastic, cu limite precise i mobilitatea glandei pastrat.
23
- prostatita cronic nodular : nodulul

de prostatit este proeminent pe

suprafaa glandei, cel tumoral ncastrat n parenchimul prostatic.


- prostatita granulomatoas : hipertrofia respect forma prostatei, dar deseori i
confer aspect nodular dur. Antecedentele au importana cnd relev un episod recent
de prostatit acut.
-tuberculoza prostatic evolueaz de obicei cu alte manifestri de tuberculoz
locoregional astfel c pe lng prostata mrit, neregulat, ferm dar nu dur se
gsesc noduli de ejaculatorit, spermatocistit, epididimit, precum i semne de
interesare vezical: piurie acid.
- litiaza prostatic evolueaz cu glanda marit de volum sau relativ normal,
foarte dur la nivelul calculilor. Pun palpare se percepe caracterul rugos a
contactului dintre calculi, crepitaii, realizand aa-zisul "semn al sacului cu

nuci". Radiografia

directa arat

opacitaile

neregulate,

caracteristice, pioiectate

retrosimfizar.
- prostatita acut difuz sau abcedat sunt mai greu confundate cu cancerul
datorit fenomenelor acute caracteristice: febr, dureri locale,

tulburri

urinare

importante de dat recent catifelarea mucoasei rectale, absena duritaii locale sau
chiar depresibilitatea zonei abcedate, scurgerea de puroi prin meatul uretral.

2.8. COMPLICAIILE CANCERULU1 PROSTATIC


Pe primul loc se situeaz complicaiile consecutive obstruciei colului vezical n
funcie de modul acestei obstructii i de rapiditatea evoluiei pot fi ntlnite retenii
cronice de urin simple sau cu dsitensie vezical, complicate la rndul lor cu infecie
vezical, litiaz de staz, diverticuloz, ureterohidronefroz uni sau bilaleral,
24
litiaz renal, pielonefrit, uropionefroz i, n final, insujicien renal. Dar, primul
semn de manifestare clinic a cancerului prostatic poate fi o complicaie, ca retenia
acut de urina, colic renal, starea uremic, anemia sau semnele metastazelor
osoase. Astfel, ca i complicaii apar fracturile spontane ale oaselor lungi,
sindroamele sciatalgice vertebrale sau chiar compresiunea medular brnsc,
necesitnd laminectomia de urgenta.
Edemul cronic al unui membru inferior sau al ambelor, edemul organelor
genitale, ajungnd la un veritabil elefantiazis penoscrotal, sunt complicaii
consecutive blocajului limfatic realizat de metastazarea ganglionilor iliaci.

2.9. PROGNOSTICUL CANCERULUI PROSTATIC

n comparaie cu alte neoplasme, cancerul prostatic este relativ blnd,


evolueaz mai lent i, dei limfofil i hemofil, disemineaz dup o perioad mai lung de
evoluie local. Aceasta evoluie aparpine carcinoamelor bine difereniate. Prin
opoziie, cele slab difereniate sau cele total anaplastice evolueaz mult mai accelerat.
cu mare tendiin la diseminare, chiar n stadiile cu tumor intracapsular. Aa se
explic prezena diseminarilor ganglionare sau a metastazelor n stadiul B sau chiar
A.2 Alte elemente de prognostic nefavorabil sunt: mrimea important a prostatei
canceroase n momentul descoperirii, absena infiltraiei limfocitare peri- i intra
tumorale, fosfatazele acide foarte crescute i neinfluenate de tratamentul hormonal
hormonorezistena de la nceput i, n general, continuarea progresiunii evolutive sub
tratament .
Prognosticul ine adesea nu att de neoplasmul n sine, ct de complicaiile
urinare ale stazei vezicale i uretero-renale. Astfel, riscul bolnavului cu neoplasm
25
prostatic de a deceda prin uremie este mai mare dect de a deceda prin intoxicaia
neoplazic generalizrii. Aceast constatare are mare importan i impune msuri
terapeutice particulare, care nu se ncadreaz n principiile oncologice cunoscute, dar
sunt justificate de imposiblitatea de a urina sau de necesitatea drenrii urinii n staz.
Deci, n unele cazuri, obstrucia primeaza asupra neoplaziei, ceea ce simplific i, n
acelai timp, complic prognosticul vital.

2.10. TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTAT


Fiecare caz de carcinom prostatic reprezinta un unicat, cu particularitai care
necesit individualizarea strict a tratamentului. Se ine seama de stadiul de extindere a
tumorii, grading-ul histologic, reactivitatea imunologic, integritatea funciei renale i
hepatice, rezerva funcional cardiac, starea general, vrsta, posibilitai sociale.

Principiile generale de tratament sunt:


1. Singurul tratament radical al cancerului prostatic, care asigur vindecarea
definitiv a bolnavului, este exereza chirurgical, care ndeparteaz tot esutul
canceros existent n organism. Aceast radicalitate este asigurat numai de
prostatectomia total efecluat n stadiile incipienie,

respective, A i B -stadii

chirurgicale- cand neoplasmul se gsete n interiorul capsulei prostatice i nu exist


diseminri la distan..
2. Estrogenoterapia reprezint cheia de bolt a tratamentului adenocarcinomului
prostatic. Administrarea de estrogeni determin att involuia parenchimului prostatic
normal, ct i a celui canceros. Aproximativ 70% dintre cazuri sunt de la nceput
sensibile la estrogeni, restul fiind rezistente. Pe parcurs, alte aproximativ 30% dintre cele
iniial sensibile scap controlului hormonal i devin rezistente, necesitnd, n
26
consecin, alte metode terapeutice. Cele care rmn sensibile, vor fi tratate cu estrogeni
indefinit, pentru c orict de eficace ar prea estrogenoterapia pe plan clinic i histologic,
vindecarea nu este niciodat total.
3. Existena fenomenelor de obstrucie urinar impune rezolvarea adaptat 32 a lor,
indiferent de stadiul evolutiv al neoplaziei. Nici un bolnav nu este abandonat, n masura
n care suprimarea stazei urinare ndeparteaz riscul vital imediat, mai urgent i mai
imperariv dect cel al neoplaziei prostarice.
4. Cancerul prostatic se supune cunoscutei reguli oncologice potrivit creia o
tumora localizat necesit terapeutic local, n timp ce o tumora diseminat impune
tatament sistematic - Hohenfellner.
2.10.1. Tratamentul hormonal

comport administrarea de estrogeni,

orhidectomia ca metod de ablaie endocrin, utilizarea de antiandrogeni,

antiprolactine i a combinaiilor hormoni + citostatice.


Baza fiziopatologic a tratamentului hormonal const n suprimarea hormonilor
androgeni pentru care prostata reprezint organul - int.
Celula prostatic este prevazut pe suprafa cu receptori hormonali att pentru
testosteron, ct i pentru estradiol. Testosteronul secretat de testicule se fixeaz de o
globulin plasmatic de transport, este captat de receptorii androgenici prostatici i e
ncorporat n celule, unde este redus n dihidrotestosteron. n aceasta form activ se
leag de o protein receptoare i va fi inclus n nucleul celular, contribuind la
formarea acidului nucleic, la neosinteza de proteine citoplasmatice i la cresterea
prostatei. Administrarea de estrogeni altereaz aceast reacie n cascade prin
inhibarea direct a androgenogenezei testiculare, prin creterea fixrii testosteronului
circulant dc proteinele serice, prin stimularea metabolizrii hepatice a steroizilor, prin
stimularea prolactinei, a sistemului reticuloendotelial i a reacrivitaii imunologice.
27
Consecina va fi scderea brutal de hidrotestosteron active, respectiv atrofia esutului
prostatic, fie el normal sau canceros.
Efectul antiandrogenic al estrogenilor poate fi i indirect, prin inhibarea
nespecific a hormonului trofic antehipofizar, care va antrena scderea produciei
testiculare i suprarenale de sterozi. Carcinoamele prostatice bine difereniate
rspund mult mai bine la tratamenrul estrogenic dect cele slab difereniate, n timp ce
formele anaplastice sunt practic neinfluenate.
Estrogenoterapia poate scdea nivelul androgenilor circulati n proporie
similar castrrii. Cel mai utilizat hormon estrogen este dietilstilbestrolul, administrat
parenteral sau oral n doze care variaz n limite foarte largi, ntre 1 mg. i 1000 mg. /zi.
n general, se ncepe cu doze mai mari, ntre 20 i 100 mg./zi parenteral. timp de 2-3
luni, apoi se continu oral, fr ntrerupere, cu doza de 1-5 mg. zilnic. n unele cazuri
provoac tulburri digestive. Efectul favorabil se traduce prin ameliorarea fenomenelor

consecutive obstruciei urinare - polakiurie, disurie -, dispariia durerilor, iar local prin diminuarea volumului prostatei pn la tergerea complet a reliefului i dispariia
duritii. Eficacitatea tratamentului trebuie controlat prin tueul rectal efectuat repetat, la
intervale relativ scurte - nu mai mari de 30 de zile - eventual prin biopsie prostatic,
pentru a depista eventualul fenomen de "hormoneescape" de instalare a rezistenei la
estrogeni,cu reluarea evoluiei locale.
Estrogenoterapia provoac ca fenomene secundare: retenie hidric, hipertensiune
arterial, tulburri ischemice miocardice, ginecomastie dureroas i impoten.
Administrarea ndelungat de estrogeni poate activa mecanismul hipofizar de secreie a
prolactinei, care va stimula producia de testosteron, anulnd efectele estrogenoterapiei,
constituind un argument n plus n favoarea orhidectomiei. Hexaestrolul, Dinoestrolul,
Fosfatul de dietilstilbestrol - Honvan - sunt preparate estrogenice cu toleran bun, care
28
pot da rezultate n unele cazuri n care Dierilstilbestrolul nu este tolerat sau se dovedete
ineficace. Honvanul administrat, intravenos are efect bun i asupra metastazelor osoase.
Ali estrogeni de sintez, care, nu sunt metabolizai de ficat i rmn activi i pe cale
orala sunt:
-Ethynil-oestradiol

-comprimate

de

50

100

microgr.

sau

pastile

pentruadministrare sublingual - 10 microgr. ;


- Fosfestrolul tetrasodic ( S.T. 52 ) activ numai n parenchimul prostatic bogat n
fosfataze acide. Datorit metabolismului local nu are efectele colaterale ale
estrogenilor i exercit aciune citostatic. Se prezint sub form de comprimate de 50 mg.
i fiole 250 mg. ;
- Clorotrianisenul (TACE) -produsul romanesc: Clanisen -capsule de 12,
24,75 mg. se acumuleaz n esutul grsos, de unde este eliberat lent;

- Fosfaiul de estramustin - Estracyt - produsul romanesc Stilbostat rezult din


asociaia fosfatului de estradiol cu iperita. Estrogenul, cu fixare electiv n prostat,
vehiculeaz citostaticul spre gland, rezultnd o aciune combinat.
Estrogenii cu aciune ntarziat sunt. Poliestradiolefosfat - Estradurin -injectabil
( 100-200 mg. pe lun) i Estradiolundecilat ( Progynon-Depot).
Tratamentul estrogenic este eficace n 2/3 din cazuri, iar efectul n timp este limitat la
maximum 2-3 ani. Nu asigur niciodat vindecarea deplin, deoarece n prostata involuat
persist cuiburi de celule canceroase care i pot relua evoluia. Aceast reactivare, avnd
prognostic foarte prost, impune schimbarea hormonului - de preferat Estracyt i Fosfestrol i asocierea altor metode.
Orhidectomia poate fi realizat n dou forme: cea radical, care ndeparteaz testiculul
mpreun cu anexele sale, prin secionarea funiculului spermatic, i orhidectomia plastic
sau subalbuginee, n care se ndeparteaz prin periaj numai parenchimul testicular. Castrarea
29
bilateral scade cu pn la 90% testosteronul plasmatic, fiind cea mai puternic terapie
androgenopriv. Proporia de 10% androgeni circulani restani dupa castrare se explic prin
formarea de testosteron din steroizii suprarenali, ulterior din cei hipofizari. Aciunea
testosteronului extragonadic este mult mai slab dect a hormonului de surs testicular,
astfel explicndu-se de ce suprarenalectomia i hipofizectomia nu mai sunt
apreciate azi ca operaii androgenoprive dect n cazuri excepionale.
Asocierea estrogenoterapiei cu orhidectomia realizeaz cel mai prompt i
durabil efect androgenopriv. Castrarea are mari avantaje asupra tratamentului
hormonal, prin aceea ca nu antreneaz aport hormonal, ci, dimpotriv, sustrage
hormoni, nu are efecte feminizante i nici alte efecte nedorite ale estrogenoterapiei
-anemie, retenie hidric, hipertensiune arterial. Chiar impoten este mai puin
constatat dup castrare dect dup estrogeni. Efecte asemanatoare castrrii se pot
obine prin suprarenalectomie i hipofizectomie.

Suprarenalectomia suprim secreia steroizilor androgenici corticosupiarenali dar


comport risc operator semnificativ i nu este superioar corticoterapiei. Asocierea
estrogeni + prednison + gluthetimide realizeaz o adrenalectomie clinic.
Hipofizectomia poate fi realizat prin introducerea transnazosfenoidal n
gland de palete de iridium radioactiv sau 6-12 mC - Ytrium 90.
Preparatele gestagene au aciune similar, de reducere a androgenilor
circulani, ca i estrogenii, dar mai slab, efectele lor secundare fiind mai reduse. Au
fost facute ncercari cu Megestrol, Gestonaran - caproat, Medroxiprogesteron acetat i
Clormadinon acetat, pn n prezent locul acestor preparate ne fiind stabilit n
terapeurica adenocarcinomului de prostat.
Antiandrogenii sunt folosii n formele cu metastaze osoase dureroase i n
formele extinse local, rezistente la estrogenii obinuii. Cel mai utilizat este
Cyproteronul acetat - Androcur - n doze de 200-300 mg.pe zi - el substituindu-se
30
dihidrotestoteronului n celula int prostatic la nivelul proteinei citoplasmatice de
transport. Avnd i aciune gestagen intervine prin influena hipotalamo-hipofizar,
care antreneaz inhibarea secreiei de gonadotrofine, respectiv reducerea sintezei de
testosteron. n aproximativ 20% din cazuri determin ginecomastie, impoten i
creterea libidoului.
Antiprolactinele. Deoarece administrarea ndelungat de estrogeni de sintez i
antiandrogeni gestageni determin secreie crescut de prolactin, care altereaz
metabolismul testosteronului, s-a cautat inhibarea acesteia prin antiprolactine ca
Bromcriprin, Lisurid. Asocierea estrogeni - Bromcriprin d rezultate bune n
cazurile cu metastaze osoase dureroase i n prevenirea ginecomastiei.
2.10.2. Tratamcntul chirurgical al cancerului prostatic cuprinde metode de
exerez total cu intenie curativ i metode paleative, care deblocheaz colul vezical

sau deriv urina. Din prima categorie fac parte: prostatectomia total extracapsular,
prostatoveziculectomia radical,

prostatodeferentotrigonectomia i prostatoveziculo-

cistectomia total.
Prostatoveziculectomia total reprezint singura metod terapeuric radical care
poate asigura vindecarea definitiv a bolnavului daca este efectuat n stadiul I i II far
interesare ganglionar sau depozite la distan. Poate fi executat pe cale perineal, pe
cale retropubian sau transvezical.
Prostatectomia total perineal este relativ bine suportat, permite sutura uoar
a bontului uretral la vezica urinar, dar este grevat de incontinena urinar, fistule
perineale i plgi rectale accidentale.
Prostatectomia retropubian este o operaie mai dificila, sutura uretrovezical se
execut n profunzime, din care cauz rezult stenoze ale anastomozei, dar permite
efecruarea concomitent a limfadenectomiei de stadiere sau curativ.
31
Prostatectomia total pe cale transvezical nu asigur radicalitatea actului operator.
Cnd neoplasmul prostatic invadeaz trigonul vezical i ureterele juxtavezicale se
poate efectua prostatoveziculocistectomia total urmat de derivaia ureterelor la piele sau
n colon, ca i prostatoveziculotrigonectomia recomandat de Couvelaire.
Rezecia partial transvezical a prostatei este o metod chirurgical paleativ,
efectuat la bolnavii cu cancere prostatice extracapsulare i tulburri mari de evacuare
vezical.
Cistostomia definitiv este foarte greu tolerat iar sonda uretrovezical
reprezint doar o manevr de rezolvare temporar a distensiei vezicale sau a reteniei
complete de urin nlaturnd riscul uremiei i permind pregatirea bolnavului pentru
alt protocol terapeuric.

Electrorezecia transuretral este intervenia urologic de elecie pentru cancerul


de prostat deoarece realizeaz excizii importante de esut glandular cu riscuri
minime. Evoluia postoperatorie este simpl, absena plgii parietale permite
ndepartarea sondei uretrovezicale dupa 48-72 de ore i poate fi repetat n caz de
reinstalare a disuriei. Este o intervenie paleativ care las esut neoplazic pe loc, deci
trebuie completat cu celelalte metode specifice terapiei carcinomului prostatic. Se
asociaz de obicei cu orhidectomie bilateral efectuat n aceeai sedin operatorie, sub
aceeai anestezie spinal.
2.10.3. Radioterapia cancerului prostatic poate fi aplicat pe cale extern
interstiiala i combinat.
Iradierea extern a nregistrat progrese remarcabile numai dupa aplicarea
radioterapiei cu energie nalt: accelerator linear de electroni. Rezultate bune au fost
inregistrate i cu energii mai reduse, furnizate de Betatron sau Cobaltron 60Co. De obicei
se aplic ntre 6000 i 7600 r de cmp perineal i suprapubian, fie prin tehnica rotatorie
32
de 270 de grade, fie prin pendulare monoaxial de 120 de grade care menajeaz mai
bine rectul: cte 200 r de edin, 4 edine pe sptmn. Tratamentul radioterapic
dureaz aproximativ dou luni i uneori se complic cu tulburri intestinale, diaree,
rectita, polakiurie.
Cnd radioterapia are doar scop paleativ, doza de iradiere este redus la 40005000 r. ntre efectele favorabile se numar: diminuarea dimensiunilor prostatei.
scderea duritii, ameliorarea semnelor clinice ale obstruciei vezicale i reducerea
obstruciei ureterale. A fost notat chiar sterilizarea neoplazic total a glandei n
unele cazuri n stadiul B, ceea ce i confer - pentru unii autori - valoarea de metod
curariv care poate fi opus chirurgiei radicale. Alii ( Rhamy ) gasesc esut tumoral
rezidual la biopsia prostatic.

Pentru stadiile avansate, radioterapia reprezint metoda terapeutic de elecie care


e asociat estro- i chimioterapiei. Radioterapia externa furnizeaz 80%
supravieuiri la 5 ani, respectiv 48% la 10 ani pentru stadiile A i B i 46% la 5 ani,
respectiv 27% la 10 ani pentru stadiul C ( Grasset). Ganglionii pelvini invadai sunt
inclui n cmpul de iradiere. Dac sunt prini i ganglionii periaortocavi se renun la
aceast metod.
Iradierea extern a fost utilizat i pe metastazele osoase dureroase, unde poate
aduce ameliorare clinic.
Iradierea interstiiala utilizeaz radium, graune de aur 125

198

Au sau ace de indium

Y.Aurul radioactiv are perioada de njumtire de 207 zile i o energie de 410 KeV,

ceea ce permite iradierea scurt i intensiv, suficient pentru tumorile bine difereniate,
dar insuficient pentru cele slab difereniate.
Iridiul are perioada de njumataire de 60,2 zile, energia de iradiaie gamma redus
la aproximativ 30 KeV, astfel c iradierea tumorii prostatice se face cu rise mic pentru
rect sau alte esuturi vecine.
33
n aplicare local se pot administra ntre 2000 i 5000 r dar i doze enorme de
10.000 - 22000 r fr efecte adverse prea mari, cu excepia bolnavilor foarte
vrstnici, diabetici, cardiaci, care pot acuza tulburri gastrointestinale, polakiurie,
disurie sau dimpotriva: incontinen urinar.
Efectele favorabile asupra tumorii sunt constante n aproape toate cazurile
iradierea local dovedindu-se mult superioar

iradierii percutanate.

Regresiunea

tumorii prostatice se face foarte lent, uneori la multe luni de zile - 12 - 18 luni - dup
tenninarea iradierii, astfel c numarul biopsiilor pozitive scade cu trecerea timpului.
2.10.4. Tratamentul citostatic

Rezultate

ncurajatoare

au

fost

nregistrate

dup

administrarea

de

Ciclofosfamid devenit citostaticul de elecie pn n prezent i 5 - Fluorouracil.


Toate citostaticele utilizate au grade variate de toxicitate i provoac tulburri
digestive, depresie medular, alopecie, stomatite, dintre care unele mbrac forme
hemoragice impresionante i foarte grave. Se administreaz cu pruden, sub protecie
hematologic i renal i se urmaresc bolnavii clinic i prin examene de laborator:
leucocitoz, probe de coagulare, probe hematice, renale.
Exist

scheme

de

tratament

citostatic

aplicabile

cazurilor

cu

tumo

exrracapsular, invazie ganglionar i metastatic. Aceste scheme vor fi associate,


dupa caz, estrogenoterapiei i radioterapiei.
A. Schema pentru cancere prostatice extracapsulare fr metastaze :
1.

Ciclofosfamid, 400 mg. intravenos n prima zi, 200 mg./zi urmatoarele 6

zile; se repet dup 3 saptmni, n general 3-4 cure, sub control clinic i umoralleucograma.
2.

Adriamicin, 60 mg./m2 intravenos + 5 - Fluorouracil 600 mg./m2 inrtravenos

odat
34
pe sptamn; se repet din 3 n 3 sptmni pn la doza total de 500 mg.
Adriamicin, respecriv 5 g. Fluorouracil. La aceast schem se asociaz radioterapia.
3.Adriamicin, 40 mg./m2 intravenos + 5 - Fluorouracil 400 mg./m2 intravenos odat
pe sptmn + radioterapie; cura citostaric se repet la interval de 3 sptmni.
4. Ftorafur 800 mg./zi + Ciclolosfamida 200 mg./zi intravenous, 5 fiole pe sptmn;
cura se repet tot la 3 sptmni.
B. n formele metastatice se alege una din schemele urmatoare :
1.

Fluorouracil, 10 mg./kg. intravenos + Ciclofosfamid 10 mg./kg. intravenos

+ 3 mg. Dietilstilbestrol, odat pe zi; cura se repet sptmnal n funcie de toleran.

2.

Adriamicin 30 mg./m 2 intravenos n prima zi + Ciclofosfamid 100

mg./m2 n prima zi i n a 14-a zi; se repet la 28 de zile.


3.

Adriamicin 50 mg. intravenos + DDP ( diaminodiclorplatinium) 50 mg./m2

intravenos odata pe sptmn; se repet la 3 sptmni.


Au mai fost utilizate i alte citostatice, ca Hidroxiureea ( 2,5 g/m2 n doz oral
mica, repetat la 3 zile), Vincristin, Vinblastin, Mitramicin.
Pentru calmarea durerii metastazelor osoase se utilizeaz i Cisplatinium 25 mg.
intravenos timp de 5 zile consecutive, 3 cure separate de un interval de 15 zile. Acest
citostatic este eficace, dar este foarte nefrotoxic; astfel, ca n timpul administrrii se va
asigura o diurez abundent bolnavului, prin perfuzii intravenoase, n jur de 3-5 l.urin/24
ore.
2.10.5. Tratamentul cancerului prostatic n funcie de stadiul evolutiv al neoplaziei
Vindecarea definitiv nu se poate obine dect prin prostatectomie total, efectuat
n stadiile locale ale tumorii, astfel ca singura posibilitate pentru a imbunataii
rezultatele actuale ale terapiei const n diagnosticul precoce al neoplaziei.
35
Datorit rsunetului neoplasmului asupra aparatului urinar superior, trebuiesc avute n
vedere urmatoarele:
-carcinomul prostatic trebuie tratat printr-o asociere de factori terapeutici;
-bolnavul trebuie urmrit la intervale mici, sub 3 luni, prin examen clinic,
tuseu rectal, dozarea fosfatazelor acide, radiografie pulmonar, puncii bioptice
prostatice pentru a efectua eventuale modificri n schema terapeutic;
- n cancerul prostatic cu obstrucie urinar trebuie asigurat evacuarea vezicii
urinare n caz de retenie complet sau incomplet de urin, cu distensie vezical, ca
i n cazurile fr distensie, dar cu disurie marcat;

- pentru ureterohidronefroza bilateral cu creatinin plasmatic normal se


aplic schema de tratament impusa de stadiul tumorii;
- cazurile cu distensie renal bilateral i cu uremie sunt tratate prioritar n
sensul rezolvrii strii uremice: nefrostomie chirurgical, nefrostomie percutanat,
ureterostomie n diverse variante, dup care se revine la tratamentul strii canceroase;
imposibilitatea

redresrii

strii

uremice

clarific

dilema

rezolvrii urologic-

oncologice.
- este posibil reversarea prin tratament dintr-un stadiu nechirurgical ntr-unul n
care exereza total devine realizabil;
-n alegerea schemei terapeutice se ine cont de vrsta bolnavului i de
perspectiva lui raional de via, n contextul vrstei medii generale i a echilibrului
biologic personal;
-naintea

oricrui

tratament

este

necesar

examenul

histologic,

pentru

obiectivarea diagnosticului i pentru precizarea gradingului, deoarece terapia aplicat


este n funcie de gradul de difereniere celular a tumorii prostatice.
36
Stadiul A1 este reprezentat de focar neoplazic unic, mai mic de 3 mm n diametru,
situat la distan de capsula prostatic, cu celule bine difereniate, total asimptomatic,
fr nici un semn clinic. Acest neoplasm este diagnosticat ntamplator, pe piesele
rezecate de adenomectomie, prostatectomie pentru litiaz sau pentru chist prostatic. n
stadiul A1 fosfatazele acide sunt normale, scanner-ul osos i limfangiografia nu arat
interesare metastatic. Se consider stadiul A 1 numai cnd cel mult 5 dintre fragmentele
recoltate prezint leziuni neoplazice bine difereniate. n acest stadiu se urmarete cu
atenie bolnavul, nefiind necesar o terapie mai agresiv, iar dupa 3-6 luni se efectueaz
o rezecie transuretrala circumferenial i se analizeaz toate fragmentele extirpate.

Dac nu se gsesc leziuni neoplazice se continu supravegherea fr tratament, iar


n caz contrar, bolnavul e trecut n categoria A2 .
Stadiul A2 este un carcinom prostatic ocult, asimptomatic, cu focare
neoplazice mai multe, mai mari, sau cu celule mai puin bine difereniate dect
precedentul. Proporia invaziilor limfatice existente n acest caz se ridic pn la 24%
din cazuri iar lsat fr tratament produce metastaze.
Dupa rezecia prostatic endoscopic, bolnavul e clasificat n A 2 dac mai mult de
5 fragmente de gland prezint leziuni adenocarcinomatoase. Acest stadiu e
asimilat cu stadiul B 1 i trebuie tratat prin prostatectomie total retropubian i
limfadenectomie pelvin cu intenie curativ.
Perspectiva de via a acestor bolnavi este asemanatoare cu cea a populaiei
masculine din zona geografic respectiv.
Stadiul B Din punct de vedere chirurgical acest stadiu este separat n dou
varieti (B 1 i B 2 ) dup cum nodulul neoplazic este mai mic de 1,5 cm, ocupnd
doar un singur lob, sau mai mare, ocupnd ambii lobi. Neoplasmul nu depeste
capsula prostatic, nu exist metastaze, iar invazia ganglionilor pelvieni se menine
37
relativ scazut, n jur de aproximativ 24 % ( rezultnd din 17 % interesari ganglionare n
stadiul B1, i 40-42 % n stadiul B2).
Stadiul B este stadiul chirurgical, n care exereza total poate aduce vindecri sau
supravieuiri de 73-90 % la 5 ani i de 58 % la 10 ani, cnd ganglionii nu sunt
invadai. Se efecrueaz prostatectomie total, executat pe cale retropubian asociat cu
limfadenectomie pelvin.
Trebuie luate msuri corespunzatoare pentru prevenirea emboliei pulmonare,
relativ

frecvent

dup limfadenectomia

pelvin.

Deasemenea

trebuie

realizat

pregtirea preoperatorie minuioas a colonului - cu Neomicina pe cale oral, 1g la 6 ore,

cu 24 ore naintea operaiei - pentru a diminua riscul septic dup eventuala rnire a
rectului, n cursul diseciei fasciei Denonvillier.
Prostatectomia total pe cale perineal este mai bine suportat dar nu permite
limfadenectomia. Prostatectomia total este grevat de incontinena urinar n proporie
de 3-7 % - care e corectat chirurgical prin protezare - i de impoten sexual total
( 100 % din cazuri, pentru care se pot implanta - la cei preocupai de acest aspect
funcional - proteze peniene) ( Small Carion prothesis). Dac ganglionii pelvini extirpai
sunt indemni, nu mai este necesar completarea actului chirurgical radical cu alte
msuri, n caz de invazie a acestor ganglioni, se va efectua orhidectomia bilateral
i iradierea extern a ariilor ganglionare pelvine.
Stadiul C nseamn c neoplasmul a depit capsula prostatic, dar nu exist
metastaze detectabile clinic ( radiologic, izotopi,. chimic, limfografic). Exista dou
subdiviziuni: stadiul C 1 cnd invazia periprostatic este minim i stadiul C2 cnd
invazia este extensiv- de la evident pn la clasicul descris "cap de taur" sau mai
mult -"frozen pelvis".
Nu ntotdeauna stadiul C1 poate fi difereniat prin tuseu rectal de stadiul B2. n
asemenea cazuri bolnavul trebuie inclus n stadiul B i tratat prin
38
prostatoveziculectomie total cu limfadenectomie pelvin. Ecografia prostatic i
tonodensitometria furnizeaz date mai exacte pentru diferenierea celor dou stadii.
n stadiul C (T 3) excizia chirurgical radical nu mai are nici o ans i nu mai
este posibil nici mcar tehnic, astfel ca tratamentul rmne paleativ. Sunt nc posibile
ameliorri spectaculoase, cu supravieuiri similare longevitaii medii. Pot fi folosite
metode combinate, adresate leziunii locale respectiv hormonoterapie i iradiere
terapeutic trebuie difereniata n funcie de existena sau absena fenomenelor de
obstrucie urinara, cu sau far manifestri clinice. Dac bolnavul urineaz fr
dificultate, golete bine vezica urinar i nu are semne urologice de suferin renal,

se efectueaz orhidectomie total bilateral, hormono-terapie antiandrogenic i


telecobaltoterapie.
Schema de tratament hormonal comport la nceput doze relativ ridicat,. pn se
realzeaz aproximativ 2000 mg n decurs de 30 de zile dup care se scad progresiv
dozele ajungnd la cura de intreinere de 5mg zilnic. Concomitent se face iradierea
prostatei, n care cmpul perineal este obliuatoriu. Dac leziunea local este favorabil
influenat, bolnavul rmne numai cu tratamentul hormonal. n cazul n care
neoplasmul nu raspunde la tratament trebuie schimbat hormonal i calea de administrare
i se verific corectitudinea iradierii.
n funcie de posibiliti, teleiradierea poate fi nlocuit cu iradiere interstiial.
Laparotomia pentru biopsie ganglionar de stadiere este facultativ.
Dac bolnavul se interneaz cu disurie mare, reziduu vczical, dar fr semne de
insuficien renal i fr dilataie superioar, exist urmatoarele dou alternative:
a) rezecie endoscopic i orhidectomie bilateral sub aceeai anestezie spinal+
hormonoterapie + telecobaltoterapie;

39
b) electrorezecia subtotal a prostatei efectuat pe cale transvezical
limfadenectomie

pelvin

bilateral+orhidectomie

bilateral

hormonoterapie

+telecobaltoterapie.
Dac bolnavul se interneaz n uremie, se procedeaz n funcie de severitatea
insuficienei renale, astfel: cazurile cu azotemie moderat fr expresie clinic, sunt
tratate dup schema propus cazurilor cu funcie renal normal, deoarece diminuarea
infiltraiei tumorale locoregionale poate duce la mbuntirea evacuarii renoureterale.

Se pot efectua i prostatocistectomii totale, cu derivaie urinara colic sau cutanat,


atunci cnd leziunea local evolueaz nefavoiabil i nu diminueaz ct s asigure
confortu1 micional al bolnavului.
Cazurile cu uremie avansat necesit derivaie urinar supravezical de urgen.
Se pot face, dup caz, ureterostomii cutanate in situ sau definitive, nefrostomii,
derivai n segmente intestinale izolate, ureterocistoneostomii. Cistostomia clasic
cu sond Pezzer trebuie evitat deoarece este foarte greu suportat, antreneaz infecii
urinare, litiaz vezical secundar, hemoragii i impune schimbarea repetat a sondei.
Dac vezica urinar trebuie derivat, se recurge la urmatoarele trei posibilitai:
- cistostomie prin trocardizare suprapubian;
- cistostomie definitiv cu tub cutanat, care permite aplicarea unui colector urinar
lipit;
- sond autostatic uretrovezical.
Nici nefrostomia clasic cu aceeai sond Pezzer nu se mai efectueaz, recurganduse tot la nefrostomia prin puncie percutanat pentru cazurile care necesit derivaie
temporar, la nefrostomia definitiv cu tub " fr sfrit ", n maniera Tresider sau la
ureteropielonefrostomie.
40
Stadiul D. Cazurile descoperite n acest stadiu foarte avansat rmn aparent fr
speran ns populaia celular a tumorii prostatice este foarte heterogen
(C.E.Merrin) i pe lang celulele fr receptori hormonali, sunt altele cu asemenea
receptori ( estrogenici i androgenici) care sunt sensibile la terapeutica hormonal, iar
tulburrile urinare i durerile provocate de metastaze, mai ales de ctre metastazele
osoase oblig la uurarea suferinei bolnavului.
n acest stadiu e recomandat hormonoterapia + castraia bilateral +
telecobaltoterapia + chimioterapia citostatic. Deoarece eficacitatea citostaticelor este

invers proporional cu cantitatea de esut tumoral, se efectueaz prostatectomia


reduional fie pe cale transuretral, fie pe cale suprapubian i chiar
limfadenectomia pelvina pentru stadiul D1, cnd sunt prini doar ganglionii pelvini.
Dintre citostaticele folosite de rutin sunt: Ciclofosfamida, Citoxanul, 5-Fluorouracil,
Cisplatinium ( Platinol, Platidianum ). Durerile provocate de metastazele osoase sunt
influenate favorabil de cobaltoterapia pe leziune osoas, administrarea de 32-P,
adrenalectomia bilateral sau distrucia hipofizar. n acest stadiu, supravieuirile cu
durat pn la 5 ani sunt de aproximativ 18 %.
n cursul terapiei bolnavul trebuie urmrit cu atenie. Persistena tulburrilor
urinare i lipsa local de rspuns la tratament, n sensul c tumora prostatic rmne
neinfluenata sau dimpotriv crete, trebuie s determine adoptarea unei noi scheme
terapeutice, n care schimbarea hormonului, a dozelor, a cii de administrare,
sensibilizarea cu Flutamid, imunoterapia sau altele, vor putea prelungi confortabil
viaa pacientului, chiar dac vindecarea propriu-zis nu se mai poate obine.

41

3.PARTEA SPECIAL
3.1.INTRODUCERE
Cancerul de prostat este recunoscut actual ca una din principalele probleme
medicale ce afecteaz populaia masculin, este cea mai frecvent afeciune malign a
brbatului fiind secondat de cancerul bronhopulmonar.

Adenocarcinomul de prostat se evideniaz de la vrste relativ tinere iar dup


unele cercetri s-a apreciat c dac supravieuirea s-ar ridica la 140 de ani toi brbaii ar
face cancer de prostat.
Terapia optim a bolii n diverse stadii rmne un subiect controversat, pe de o
parte prin gama larg de posibiliti evolutive biologice i metastazante, i prin multiplele
obiuni terapeutice posibile pe dealt parte.

3.2.SCOPUL LUCRRII
Stabilirea unui protocol de investigaii pentru pacienii cu supiciunea clinic de
adenocarcinom de prostat, protocolul de diagnostic incluznd investigaiile de diagnostic
pozitiv i stadiere a cancerului de prostat.
Iniierea i monitorizarea tratamentului la pacienii n diferite stadii tumorale.
Monitorizarea i urmrirea pacienilor clinic i paraclinic precum i atitudinea
terapeutic n cazul recidivelor.

42

3.3.MATERIAL I METOD
Am luat n studiu 205 pacieni cu adenocarcinom de prostat internai n Clinica de
Urologie a Spitalului Clinic Judeean Sibiu n perioada ianuarie 2000-mai 2007.
Am mprit bolnavii pe grupe de vrst i am studiat relaia dintre adenocarcinom i
vrst.

Grafic1.Repartiia bolnavilor pe grupe de vrst


Am constatat cresterea progresiv a numarului de bolnavi cu adenocarcinom de
prostat odat cu naintarea n vrst.
43

3.4.REZULTATE

SIMPTOMATOLOGIA LA DEBUT

Grafic 2.
Dintre pacienii care au avut simptome:
simptome urinare joase (polakiuria, disuria, jet urinar slab)-154 pacienti (75,12%)
hematurie 10 pacienti (4,87%)
retenie cronic complet de urin 20 pacieni (9,75%)
retenie cronic incomplet de urin 88 pacieni (42,92%)
44
ureterohidronefroz bilateral 25 pacieni (12,19 %)
ureterohidronefroz unilateral 21 pacieni (10,24 %), dintre acetia 95% au avut
inshficien renal cronic
dureri osoase 60 pacieni (29,26%)

Grafic3.Repartiia bolnavilor n funcie de evoluia simptomelor

45
Pornind de la simptomatologia de debut,bolnavilor li s-au efectuat tueu rectal care a
ridicat suspiciunea clinic de adenocarcinom de prostat.
Bolnavii au fost supui urmtorului protocol de investigaii:
a)Pentru diagnosticul pozitiv au fost coroborate rezultatele:

-tueului rectal
-investigaiilor de laborator -PSA
-ecografiei
-punciei biopsiei prostatice (examen histopatologic)
b)Pentru stadializare am inut cont de:
-tueu rectal
-ecografie
-aparat urinar
-adenopatii
-ficat
-radiografia renoureteral simpl i urografia intravenoas
-reziduu vezical distensie vezical
-ureterohidronefroz secundar unilateral i bilateral
-puncie biopsie prostatic: examen histopatologic: pT,G
-tomografie computerizat pentru stadializarea adenomegaliilor (N)
-cintigrafia osoas pentru metastaze osoase (M+)
-examen radiologic pulmonar pentru metstaze pulmonare (M+)

46

CLASIFICAREA CLINIC TNM


Conform clasificarii clinice TNM au fost ncadrai 3 pacieni n stadiul T1, 40 n T2,
112 n T3 i 50 n T4.

Nr. pacieni

T1

T2

40

T3
112

T4
50

Tabelul I

Grafic4.
47
Tueul rectal a decelat urmtoarele:
a) Prostat de dimensiuni normale + nodul unic sau multiplu 23 bolnavi (11,22) care
a fost confirmat n proporie de 100% la puncia biopsie prostatic;
b) Prostat mrit n volum, simetric + nodul 23 bolnavi (11,22%);
c) Prostat global mrit n volum, cu suprafaa neregulat i consisten dur 107
bolnavi (52,19%);
d) Prostat mrit n volum imobil 52 bolnavi (25,36%).

CONSTATRI LA TUEUL RECTAL

Modificri constatate la tueul rectal

Nr.

cazuri
Prostat de dimensiuni normale + nodul unic sau multiplu 23
Prostat marit n volum, simetric + nodul
23
Prostat global mrit n volum, cu suprafaa neregulat i 107

11,2
11,2
52,1

consisten dur
Prostat mrit n volum, imobil

25,3

52
Tabelul II

48

ECOGRAFIA a oferit urmtoarele observaii la bolnavii examinai:

(Tratat de ultrasonografie clinic Radu I. Badea)


a. La nivelul prostatei:
-mrit n volum, cu contur neregulat- 93 bolnavi ( 45,36 %)
-noduli hipoecogeni unici la nivelul unui lob- 10 bolnavi ( 4,87%)
-noduli multipliii la nivelul celor 2 lobi- 23 bolnavi (11,21 %)
-tumor cu extensie extracapsular- 50 bolnavi ( 24,39 %)
-tumor cu invazia veziculelor seminale- 10 bolnavi ( 4,87%)
-tumor cu invazia colului vezical- 19 bolnavi ( 9,26%) (Grafic 5)

49

Grafic5.Constatri ecografice la bolnavii cu adenocarcinom de prostat

b.La nivelul vezicii urinare:


-retenie incomplet de urin- 88 bolnavi (42,92%)
-6 bolnavi au prezentat calculi (2,92%)

c.La nivelul aparatului urinar superior:


-ureterohidronefroz secundar unilateral- 21 bolnavi (10,24 %)
-ureterohidronefroz secundar bilateral- 25 bolnavi (12,19 %)
- 159 bolnavi (77,56 %) fr ureterohidronefroz. (Grafic 6)
50

nr. bolnavi
21

25

176

ureterohidronefroza unilaterala
ureterohidronefroza bilaterala
fara ureterohidronefroza

Grafic 6.Modificri ecografice la nivelul aparatului urinar superior

d. 4 bolnavi ( 1,95 %) au prezentat ecografic adenopatii ilio-obturatorii


Ecografia abdominal a fost efectuat la toi pacienii, 2 bolnavi (0.97%) au avut
metastaze hepatice.

51

REPARTIIA BOLNAVILOR N FUNCIE DE DESCOPERIREA


ECOGRAFIC A ADENOPATIILOR

Grafic7.

52

MODIFICRI PATOLOGICE CONSTATATE RADIOLOGIC

Examinarea
radiologic
Radiografia renoTabel III

Constatri

Nr.

Metastaze osoase
Calcul vezical

cazuri
6
2,9
5
2,4

Retenie cronic incomplet

30

14,6

intravenoas

ureterohidronefroz

Radiografia

Metastaze pulmonare

4
4
11

1,9
1,9
5,3

Scintigrafia

Metastaze osoase

31

15,1

osoas
Tomografie

Adenopatii retroperitoneale

10

4,8

computerizat

Prezena prostatei cu infiltrarea

159

77,5

vezical simpl
Urografia

Unilateral
Bilateral

pulmonar

Organelor ureter i veziculele seminale


Jumtate din bolnavii cu hidronefroz unilateral au fcut urografie i s-a constatat
c 30 % aveau rinichi mut urografic iar cellalt rinichi normal funcional.
La 50% din cei cu dureri osoase (30 bolnavi) s-a efectuat scintigrafia osoas, iar 25
de bolnavi prezentau metastaze osoase.
Radiografia osoas s-a efectuat la toi bolnavi cu dureri osoase, am constatat c 20 de
bolnavi aveau metastaze osoase.
53
Histopatologic avem confirmarea la toi cei 205 pacieni de adenocarcinom de
prostat.

54

stadiul

T1

Nr.

T2
T2a T2b T2c Total
20
17 6
43

T3
T3a T3b T3c Total
25
50
32 107

T4
T4a T4b total
30 22
52

bolnavi
%
1,46 9,75 8,29 2,92 20,96 12,19 24,39 15,60 52,18 14,63 10,73 25,36

Tabel IV
n stadiul T1 au fost diagnosticai 3 bolnavi
n stadiul T2 au fost descoperii 43 bolnavi, dintre care n stadiul T2a 20 bolnavi, n
stadiul T2b 17 bolnavi, n stadiul T2c 6 bolnavi .
n stadiul T3 au fost diagnosticai 107 bolnavi, dintre care n stadiul T3a 25 bolnavi,
n stadiul T3b 50 blonavi , n stadiul T3c 32 bolnavi .
n stadiul T4 au fost diagnosticai 52 bolnavi, dintre care stadiul T4a 30 bolnavi i
n stadiul T4b 22 bolnavi.

55

Repartiia bolnavilor n funcie de grading:


-G1 25,36%
-G2 61,47%
-G3 13,17%

Grafic 8.Repartiia bolnavilor n funcie de grading

56

MODIFICRI PATOLOGICE ALE PROBELE BIOLOGICE


Nr. bolnavi

Grafic 9.
PSA s-a efectuat la 150 de bolnavi (73,17%);
-1 bolnav au avut PSA <4;
- 19bolnavi au avut PSA cuprins ntre 4-10,la care s-a efectuat puncie biopsie
prostatic pentru confirmare;
- 130 bolnavi au avut PSA >10.
Fosfataza alcalin a fost efectuat la toi bolnavii cu dureri osoase (60)
57

ASOCIEREA CU INFECIA URINAR


-11 pacieni (5,36%) au avut infecie urinar nainte de operaie
-72 pacieni (35,12%) au avut infecie dup operaie
-

toi pacienii neoperai au avut infecie cu E. Coli;

numai pacienii operai au avut infecie cu -Enterobacter 15%.

- Pseudomonas 3%;
- Proteus 2%.

TRATAMENTUL APLICAT BOLNAVILOR LUAI N STUDIU

Grafic 10.
58
-80 % din bolnavii tratai hormonal au beneficiat de orhiectomie bilateral
-95% Orhiectomie +antiandrogeni (Flutamid, Bicalutamid, Ciproteron acetat)
-5% Orhiectomie+estrogeni (Estradurin) din bolnavi
-20 % orhiectomie chimic cu analogi LH RH (Lupron) i antagoniti LH-RH.

3.5.DISCUII
Rezultatle mele sunt n acord cu datele din literatur privind frecvena crescnd a
adenocarcinomului de prostat odat cu naintarea n vrst, cu prevalena maxim la
grupa de vrst 66-70 de ani . Dup Silverberg ntre 60 i 64 de ani cancerul prostatic
reprezint a 4-a cauz de deces la brbai, ntre 65-69 de ani a 3-a cauz, ntre 70-74 a 2-a
cauz de deces i dup 80 de ani devine prima cauz de deces prin cancer. La brbaii
tineri ( sub 50 de ani) riscul neoplaziei scade foarte mult, fapt evideniat i prin studiul
nostru ( 0 pacieni sub 55 de ani). Prevalena mai mic la grupa de vrst 80-89 ani fa
de

66-70 de ani n studiul nostru se datoreaz, probabil, durate de via medii a

bsbailor n Romnia.
Dintre simptomele de debut am remarcat c frecvena cea mai mare o au simptomele
urinare joase (polakiuria, disuria, jet urinar slab) 75,12%. Dei numrul bolnavilor
asimptomatici reprezint doar 9,75% din subiecii cuprini n lot, conduita pe care trebuie
s o urmm trebuie s aibe ca scop depistarea precoce (nc din stadii asimptomatice) i
trebuie s fac apel la un examen clinic complet (inclusive tueu rectal sistematic) al

59
tuturor brbailor aflai n grupe de vrst cu risc. Cei suspicionai clinic vor necesita
investigaii paraclinice i de laborator pentru confirmarea neoplaziei.
ntruct nu exist un simptom caracteristic care s indice un stadiu timpuriu al
cancerului de prostat, diagnosticul este stabilit incidental prin descoperirea unui nodul la

tueul rectal, ceea ce face parte din examenul fizic de rutin, sau histologic, dup o
operaie pentru o boal n aparen benign, sau la autopsie.
Mai recent, ecografia transrectal (TRUS) i determinarea nivelului seric al PSA au
lrgit posibilitile de diagnostic. Ele sunt utile n screeninguri, att singure ct i
combinate.
Examinarea digital rectal (DRE) poate fi utilizat ntotdeauna n combinaie cu
dozarea antigenului specific prostatic (PSA) pentru diagnosticul cancerului de prostat.
n ceea ce privete protocolul de investigaii am remarcat aportul deosebit adus de
examenul ecografic n depistarea acestui proces cariokinetic i n diferenierea lui de un
adenom de prostat precum i nalta sa sensibilitate n decelarea adenopatiilor i a
existenei extracapsulare, a invaziei veziculelor seminale i a colului vezical.
Am remarcat sensibilitatea mai mare a scintigrafiei osoase n depistarea metastazelor
osoase (31 bolnavi- 15,12%) comparativ cu radiografia renoureteral simpl ( 6 bolnavi2,92%).
Procedeele folosite pentru determinarea extinderii tumorii vizeaz trei arii specifice:
1. Mrimea i extinderea tumorii primare poate fi stabilit prin examinarea
bimanual la tueul rectal, care ofer informaii majore. Examinarea endoscopic a uretrei
prostatice i a vezicii poate fi util. De asemenea ultrasonografia trensrectal i computer
tomografia pot fi efectuate pentru evaluarea mrimii tumorii primare i a extensiei masei
extracapsulare.

60
2. Poziia ganglionilor regionali. Evidenierea lor intraoperatorie este cea mai exact
metod. Pot fi ncercate puncia aspirativ cu ac fin ecoghidat computertomografic sau
limfangiografia, cu sau fr puncie aspirativ cu ac fin.

Dac ele sunt pozitive, se poate renuna al biopsia ganglionar; dac sunt negative,
ele nu sunt utile deoarece tumora ar putea avea dimensiuni reduse (microscopice) i ar
putea scpa nedecelat. Prezena malignitii n ganglionii regionali indic faptul c
eficiena tratamentului e sczut.
4.

Metastazele la distan pot fi detarminate printr-o varietate de tehnici, care

presupun examenul fizic, radiografia toracic, radiografii osoase, dozarea fosfatazelor


alcaline serice.
Un algoritm pentru detectarea timpurie a adenocarcinomului de prostat a fost
propus de Dr. Joseph E. Oesterling de la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA
(schema I).

61

DRE i
dozarea PSA
seric la toi
brbaii peste
50 de ani

DRE
patologic

DRE normal

PSA 4,0
ng/ml;evaluar
e anual

PSA 4,0ng/ml

PSA: 4,110ng/ml; se
efectueaz
TRUS

TRUS pozitiv;
se efectueaz
TRUS biopsie
ghidat din
leziune

PSA 10,0
ng/ml;
se efectueaz
TRUS

TRUS
negativ se
calculeaz
densitatea
PSA *

Densitatea PSA
0,15;
reevaluare peste
un an

TRUS pozitiv;
se efectueaz
TRUS- biopsie
ghidat din
leziune

Densitatea PSA
0,15; se efectueaz
TRUS-biopsie
ghidat din diferite
poriuni ale glandei
**

Schema I
62

TRUS negativ;
se efectueaz
TRUS-biopsie
ghidat din
diferite poriuni
ale glandei

*Densitatea PSA se determin mprind concentraia seric a PSA la volumul


prostatei
** Se iau cte 3 probe din fiecare parte a glandei (de la baz, mijloc i vrf).

Am remarcat numrul mare de infecii urinare (11 pacieni (5,36%) au avut infecie
urinar nainte de operaie; 72 pacieni (35,12%) au avut infecie dup operaie)
predominnd cu enterobacterii i care au neceitat tratament conform antibiogramei i
ulterior tratament vesperal n doze mice pentru profilaxia reinfeciilor. Infeciile urinare
apar consecutiv obstruciei colului vezical, iar n funcie de modul acestei obstrucii i de
rapiditatea evoluiei, determin retenii cronice de urin simple sau cu distensie vezical,
complicate cu infecie vezical, litiaz de staz, diverticuloz, ureterohidronefroz uni sau
bilateral, litiaz renal, pielonefrit, uropionefroz i, n final, insuficien renal.
nainte de recomandarea terapiei, clinicianul trebuie sa determine sperana de via a
bolnavului, fr egatur cu neoplasmul prostatic. Comportamentul variabil al
carcinomului prostatic este determinat de gradul de diferentiere histologic, ca i de
extinderea sa. Acest fapt nu este ntotdeauna real, att timp ct pacienii cu boal
metastatic extins pot supravieui muli ani, urmnd tratamentul androgenopriv. Din
nefericire, nu se poate preciza ci pacieni pot beneficia de tratament hormonal.
Clinicianul trebuie sa determine mai nti dac trebuie folosit terapia curativ sau cea
paleativ. Dac este vorba de prima, aceasta presupune o discuie cu pacientul, cu privire
la metodele de tratament. Tratamentul paleativ presupune o cunoatere a morbiditii
asociat fiecrei etape de tratament.
Principiile generale ale cancerului de prostat pot fii rezumate astfel:
1.Tratamentul cu viz curativ este prostatectomia radical i radioterapia curativ.
63

2.Tratamentul cu viz paleativ poate asocia hormonoterapia, radioterapia paleativ


sau

chimioterapia;

baza

tratamentului

cancerului

de

prostat

rmne

nsa

hormonodependena.
3.Indiferent de vrst, stadiul bolii sau coexistenei morbide, se va asigura (dac este
posibil) confortul micional al pacientului cu cancer de prostat (cu rezecie endoscopic
de deblocare cervico-prostatic, cu tratament al complicaiei frecvente: retenie de urin).
4.Decizia terapeutic se bazeaza pe stadiul bolii, grading-ul tumoral, sperana de
via a pacientului, morbiditatea asociat, opiunea medicului i, n principal, preferina
pacientului.
5.Derivaia urinar nalt (nefrostomie sau ureterostomie cutanat,de regul
unilateral) capat indicaie n cazul insuficienei renale obstructive, prin invazia orificiilor
uretrale sau compresie uretral tumoral.
Posibilitiile terapeutice, n funcie de stadiul bolii, statusul clinico-biologic i
obiunea pacientului sunt:
1.Boal localizat (T1-T2NoMo )
-Watchful waiting:
- tratament n tumori bine sau moderat difereniate la pacienii asimptomatici cu
speran de via sub 10 ani (prin vrst sau coexistene morbide).
- n cazul pacienilor care nu acept complicaiile tratamentului curativ i sau
hormonal.
-Prostatectomia radical:
-tratament standard la pacienii cu speran de via peste 10 ani, cu acceptul
riscurilor i complicaiilor operaiei.
-Radioterapia curativ (cu sau fr tratament hormonal neadjuvant):
64

-tratamentul pacienilor cu speran de via peste 10 ani,cu acceptul riscurilor


posibile.
-pacieni n stadiu curativ, cu contraindicaie chirurgical.
-se adreseaz pacienilor simptomaticii fr indicaie pentru terapia curativprin
vrsta i coexistenele morbide.
-Terapii alternative: crioterapia.
2.Boal local avansat(T3-T4NoMo)
-Watchful waiting:
-opiune terapeutic la pacieni asimptomatici n stadiul T3,cu tumori bine sau
moderat difereniate, cu sperana de via sub 10 ani.
-Prostatectomia radical:
-opiune terapeutic controversat la pacieni n stadiul T3a cu speran de via
peste 10 ani.
-Radioterapie:
- la pacieni cu speran de via peste 5-10 ani, cu tratament hormonal neoadjuvant.
-Hormonal:
-pacieni simptomatici, cu boal extensiv T3-T4 , PSA valori mari (<25ng/ml);
pacieni fr indicaie de radioterapie.
3.Boal recurent
A.dup prostatectomia radical
Recidiv local (precoce postoperator)
-Radioterapie
Recidiv la distan (tardiv postoperator)
-Hormonal
B.dup radioterapie curativ
65

Recidiv local (documentar bioptic)


-Prostatectomie radical de salvare
-Terapii alternative: crioterapie
Recidiv la distan (documentar imagistic)
-Hormonal
4.Boal metastatic (TxNxM+)
-Hormonal:-terapie standard
-Radioterapie n focar.
5.Boal recurent dup tratament hormonal primar
-Terapie antiandrogenic intermitent
-Tratament hormonal din linia a doua
-Chimioterapie paleativ (HRPC).

Watchful waiting (tratamentul amnat)


Termenul descrie o strategie terapeutic ce include un program de urmrire i
monitorizare activ ce permite amnarea tratamentului pn cnd acesta devine necesar.
Tratamentul paleativ poate fi amnat pn la apariia progresiei neoplazice
simptomatice (local sau sistemic). Punctul final al programului de urmrire activ nu este
bine stabilit.
Indicaii formale:
Boal probabil localizat (T1-T2,Nx-No,Mo)

66

-Stadiul local T1a, tumori bine sau moderat difereniate (la pacienii tineri, cu
sperana de via peste 10 ani, se recomand reevaluare cu PSA, TRUS i biopsie
prostatic restant).
-Stadiul local T1b-T2b, tumori bine sau moderat difereniate la pacieni
asimptomatici cu sperana de via sub 10 ani.
-Stadiul local T1b-T2b, tumori bine difereniate cu sperana de via peste 10 ani,
bine informai, care nu accept complicaiile tratamentului activ. Pacienii asimptomatici,
bine informai cu valori mari ale PSA, la care vindecarea terapeutic este improbabil.
Boal local avansat (T3-T4,No.Mo)
-Pacieni cu tumori bine sau moderat difereniate cu speran scurt de via.
Boal metastatic
-Grup restrns de pacieni ce nu accept efectele adverse

ale tratamentului

hormonal.

Prostatectomia radical
Este obiunea terapeutic fundamental pentru pacienii aflat n stadiul curativ, cu
speran lung de via i status biologic bun.
Tratamentul curativ al cancerului de prostat este prostatectomia radicalndepartarea ntregii prostate ntre uretr i vezica urinar i a ambelor vezicule seminale.
Se utilizeaz abordul chirurgical retropubian sau perineal i abordul laparoscopic.

67

Indicatii:
Stadiile vindecabile clinic la pacieni cu speran de via peste 10 ani.
-T1a, cnd sperana de via depete 15 ani sau grad nalt de anaplazie
-T1b-T2
-T3 cu extensie limitat unilateral extracapsular, scor Gleason sub 8 i PSA sub 20
ng/ml.
Intervenia radical este indicat la pacienii cu speran lung de via n stadiul T 1a
cu tumori grad nalt i la cei n stadiul T1b. Procedura endoscopic anterioar (TURP)
crete dificultatea operaiei.
Cel mai frecvent stadiu de boal propus interveniei chirurgicale radicale este T1c.
Deoarece nu exist metode clinice certe de apreciere a volumului tumoral ca i criteriu de
stabilire a indcaiei de tratament activ sau urmrire activ, stadiul T 1c este actual indicaia
de principiu de prostatectomie radical la pacienii cu speran lunga de via. Apariia
PIN pe piesa de puncie biopsie prostatic nu are indicaie chirurgical n lipsa cancerului
prostatic documentat, ci de reevaluare i urmrire clinic i bioptic, PIN putndu-se
asocia cu cancerul invaziv sau putnd evolua ca un fenomen reversibil.
Stadiul T2 asociaz progresie neoplazic n aproximativ 50% din cazuri (T 2a)
respectiv 70% (T2b) dup 5 ani la pacienii fr tratament. Astfel prostatectomia radical
este indicaia standard pentru stadiul T2 la pacienii cu speran lung de via.
Atitudinea terapeutic n stadiul clinicT3 este controversat. Prostatectomia radical
are ca rezultat frecvent excizia tumoral incomplet, asociaz morbiditate crescut i risc
evident recidiv local, cu progresie neoplazic n majoritatea cazurilor.
Tratamentul chirurgical este n mod tradiional neidentificat n stadiul T 3 datorit
riscului crescut de metastaze limfoganglionare i a ratei mari de recidiv local sau la
distan.
68

Terapia combinat (tratamentul hormonal i radioterapie) a ctigat n popularitate n


ultimii ani, prin avantajul clar demonstrat al asocierii hormonoterapiei neoadjuvante, dar
rezultatele nu sunt superioare prostatectomiei radicale.
Boal ganglioanar
n toate stadiile, indicaia pentru tratament radical implic,de principiu, absena
afectrii ganglionare probat anatomo-patologic. Boala limfoganglionar N + implic
progresia sistemic a bolii.
Incidena progresiei tumorale este mai mic n cazul unui numr sczut de ganglioni
afectai sau al invaziei strict microscopice. Majoritatea urologilor limiteaz intervenia n
cazul examenului extemporaneu ganglionar pozitiv. Cazurile de adenopatie pozitiv la
examenul histopatologic definitiv pot beneficia de tratament hormonal adjuvant imediat.
n cazuri selecionate se poate opta pentru

program de urmrire i iniierea

tratamentului hormonal n momentul creterii PSA.


Terapia hormonal neoadjuvant
Dei exist studii ce demonstreaz scaderea volumului prostatic i a nivelului seric
PSA prin hormonoterapie neoadjuvant, nu exist dovezi ale beneficiului tratamentului
preoperator pe termen lung postoperator.
Ci de abord chirurgical:
-prostatectomia radical retropubian
-prostatectomia radical perineal
-prostatectomia radical laparoscopic
-prostatectomia radical asiatat robotic

69

Radoiterapia definitiv
Radioterapia definitiv se adreseaz pacienilor care nu sunt suspeci de boal
metastatic.
Radioterapia estern convenional
Boal clinic localizat (T1-T2, Nx-N0, M0-Mx)
Radioterapia extern n doza curativ este considerat alternativ atratamentului
chirurgical n stadiul localizat.
Delimitarea cmpurilor terapeutice se realizeaz utiliznd tomografia computerizat
i un simulator pentru localizarea corect a prostatei, cu protecia esuturilor
periprostatice.
Cmpurile de iradiere includ volumul tumoral, prostata i n cazuri selecionate
veziculele seminale i ariile limfoganglionare pelvine.
Doza uzual este de 65-70 Gy. Durata tratamentului este de 6-7 sptmni.
Boal local avanst (T3-T4, Nx-N0,M0-Mx)
Radioterapia extern tridimensional (3D-CRT)
mbuntairea tehnicilor imagistice cu reconstrucie CT tridimensional permit o
nelegere mai bun a relaiei spaiale dintre tumor i esuturile normale.
Aceasta permite creterea dozelor pe esutul tumoral int, cu menajarea esuturilor
normale din jur i reducerea toxicitii terapeutice: radioterapie cu intensitate modulat
(histograme doz-volum).
Radioterapia adjuvant postoperatorie
70

Se adreseaz pacienilor ce sunt diagnsticai n stadiul patologic pT 3 dup chirurgia


radical. Radioterapia postoperatorie reduce rata recidivei locale i nivelul PSA.
Brahiterapia
Brahiterapia presupune implantarea unor surse radioactive n esutul int. Scopul
tehnicii este de a genera doze de iradiere nalte pe prostat, cu menajarea esuturilor din
jur. n ultimii ani, tehnica radioterapiei interstiiale s-a mbuntit prin plasarea
implantelor radioactive ecoghidat transrectal i a dozimetriei computerizate. Actual sunt
utilizate dou protocoale principale de brahiterapie.
-brahiterapia cu doze nalte (hight-dose rate- HDR) -implic plasarea sursei
radioactive n prostat o perioad scurt de timp. Izotopul folosit este Iridiu-92.
Brahiterapia se combin cu radioterapia extern. Protocolul ncepe cu radiotarapia extern
cteva sptmni, ulterior se efectueaz procedura de plasare a acelor i iradierea cu Ir 92,
repetat dup dou sptmni, apoi alte dou edine de radiotarapie extern. Incidena
efectelor adverse, n special a prostatitei, este superioar comparativ cu brahiterapia ca
unic procedur. Indicaia optim este pentru pacienii in stadiul T3.
-brahiterapia cu doze joase (low-dose rate- LDR) -necesit o sesiune unic i
comod, cu plasare permanent a surselor radioactive n prostat. Izotopii curent folosii
sunt Palladium-103 cu timpul de njumataire 17 zile, i Iod-125 cu timpul de njumataire
60 zile. Puterea maxim de iradiere se obine n intervalul 3-10 luni n funcie de izotopul
folosit. Efectele adverse pe termen scurt (simptome uretrale, retenie de urin) sunt
frecvente, ns pe termen lung efectele adverse sunt uoare i rare, cu rata de incontinen
sub 1-2% i prostatit 1-2%. Pacienii cu rezecie endoscopic anterioar sunt candidai
nepotrivii pentru acest tratament prin risc crescut de incontinen. Indicaia optim a
procedurii este pentru boala T1c-T2a, cu scor Gleason< 3+4 i PSA< 10ng/ml.
71

Brahiterapia este considerat n prezent ca modalitate terapeutic curativ a


cancerului de prostat. Datorit absenei studiilor de urmrire pe termen lung i
comparative, procedura necesit n viitor evaluare suplimentar.

Tratamentul hormonal
Este bine cunoscut faptul c adenocarcinomul de prostat este hormono-dependent n
majoritatea cazurilor i c 70-80% din pacienii cu ADKP metastatic rspund la una din
formele de deprivare androgenic.
Cele mai utilizate forme de blocad androgenic primar sunt administrarea de
agoniti LHRH i orhidectomia.
Prin aciune imediat, Ketoconazolul este un tratament considerat util la pacienii n
stadiul avansat, ce prezint compresie medular sau CID.
Blocada androgenic total asociaz blocada androgenic promar (agoniti
LHRH/orhidectomie) cu un antiandrogen, cu supresia deopotriv a androgenilor
testiculari i suprarenali, n scopul unui rspuns terapeutic iniial mai bun i de durat mai
lung, fr cretere semnificativ a incidenei efectelor adverse.
Durata de supravieuire a pacienilor tratai cu blocad androgenic combinat
(LHRH agonist+antiandrogen) pare s fie superioar comparativ cu cea a pacienilor
tratai cu agoniti LHRH monoterapie, n cazul bolii limitate la pacieni cu status biologic
bun.
Dei nu este curativ, tratamentul hormonal diminueaz dimensiunile tumorii
prostatice i ale metastazelor i ncetinete rata de cretere.
72

Deprivarea androgenic (chirurgical i medicamentoas) are ca rezultat o rat medie


de supravieuire fr progresie tumoral de 12-33 luni i rat de supravieuire general de
23-37 luni la pacienii cu cancer de prostat aflai n stadiu metastatic.
Criterii majore de hormonoterapie
-Ablaia chirurgical-orhidectomia bilateral
Reprezinta gold-standardul tratamentului hormonal, ca form sigur i direct de
ablaie a testosteronului de origine testicular. Nivelul testosteronului seric se reduce
imediat considerabil, cu decelare de nivele foarte sczute de testosteron circulant.
Rspunsul terapeutic este preconizat n 80% din cazuri, iar durata medie de eficacitate
terapeutic este de 4-5 ani.
Efectele adverse sunt de ordin psihic i de apariie a bufeurilor.
Prin eficacitate terapeutic sigur i imediat, tratementul este potrivit pacienilor
surprini n stadiile tardive, cu metastaze osoase generalizate i risc important de fracturi
pe os patologic sau compresie medular.
-Estrogeni
Aciunea estrogenilor se bazeaz pe activarea mecanismului de feed-back la nivelul
axului hipofizo-testicular, cu blocarea secreiei de testosteron, i nivele serice consecutive
similare castrrii chirurgicale. Efectele directe ale estrogenilor pe testicol pot contribui,
de asemenea, la inhibarea secreiei de androgeni.
Principalul agent folosit este dietilstilbestrol (DES), n doz zilnic de 1-3 mg/zi.
-Analogi LHRH
Analogi LHRH au fost introdui recent ca tratament hormonal de castrare chimic n
boala metastatic. Eficacitatea este similar DES, ns nu prezint risc de efecte
73

secundare importante cardiovasculare. Supravieuirea n cazul pacienilor tratai cu


analogi LHRH este similar celor tratai prin orhidectomie.
Agenii folosii sunt leuprolide, goserelina i buserelina, cu administrare lunar i,
mai nou, la 3 luni.
Nivele serice de testosteron similare sunt obinute dup 21-28 de zile. Este
recomandat asocierea cu un antiandrogen n prima lun de tratament, n special la
pacienii cu metastaze osoase simptomatice sau cu risc de compresie medular. Pentru
acetia din urm este recomandat o alt form de ablaie hormonal (orhidectomie,
antagoniti LHRH).
-Antagonit iLHRH
Antagoniti LHRH au avantajul inhibrii directe LHRH fr stimulare iniial a
receptorilor LHRH.
Rspunsul este direct i rapid pe eliberarea LH i FSH i, consecutiv, pe secreia de
testosteron, fr fenomen flare-up.
-Antiandrogeni
Supresia stimulrii androgenice asupra prostatei rmne piatr de ncercare n
managementul bolii local avansate i metastatice.

74

3.6.CONCLUZII
1. Apariia tardiv a manifestrilor clinice n cancerul de prostat fac ca bolnavul s
se prezinte la medic n stadii avansate, cu tumori primare inextirpabile sau cu metastaze
viscerale i osoase prezente.
2. Cel mai mare numr de neoplasme prostatice se afl n grupa de vrst 66-70 ani.
3. n studiul nostru 90,25% dintre bolnavi au fost simptomatici la debut, principalele
manifestri clinice la depistare fiind simptomele urinare joase (polakiuria, disuria, jet
urinar slab) 75,12%.
4. Doar 9,75% din bolnavi au fost asimptomatici la debut; este de dorit ca numrul
lor sa fie ct mai mare; ar fi ideal ca neoplasmul s fie descoperit din stadiile
intracapsulare prin cunoaterea particularitilor istoriei naturale, a factorilor de risc i
prin aplicarea sistematic a tueului rectal ca metod clinic de examinare la ndemna
oricrui medic.
5. Investigaiile paraclinice, inclusiv PSA, ce ar putea ridica suspiciunea unui cancer
prostatic au valoare limitat sau sunt inoperante ca metod de screening datorit costului
ridicat.
6. Ecografia transabdominal suprapubian ar trebui reconsiderat deoarece ofer
suficiente date pentru emiterea suspiciunii diagnosticului n multe cazuri inaintea apariiei
simptomelor. Ecografia transrectal i transuretral ofer informaii mai exacte referitor la
adenocarcinomul de prostat.
7. Tratamentul de elecie al adenocarcinomului de prostat n stadiile incipiente este
prostatectomia radical asociat sau nu cu cobaltoterapia (n general nu se recurge la o
singur metod de tratament), iar n stadiile avansate tratamentul este complex,
75

presupunnd asocieri medicamentoase cu scop androgenopriv, orhidectomia, radioterapia


i chimioterapia.
8. Cele mai frecvente metode terapeutice aplicate au fost orhiectomie bilateral (80
% din bolnavii tratai hormonal), Orhiectomie + antiandrogeni, Orhiectomie+estrogeni,
15 % orhiectomie chimic cu analogi LH RH. 3,41% au beneficiat de prostatectomie
radical,restul nu au beneficiat de tratament chirurgical datorit refuzului interveniei.
9.Rezultatele tratamentului aplicat bolnavilor din studiul nostru au fost bune,
condiionate de stadiul tumorii, de gradingul ei i de metodele terapeutice folosite, iar
complicaiile immediate i tardive au fost reduse.

76

4.BIBLIOGRAFIE
1.GUIDLINE-EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY 2007 EDITION
2.SCHWARTZ: Principiile chirurgiei,Editura Teora Vol II,pag.1783-1784
3. ANGELESCU NICOLAE: Tratat de patologie chirurgical,Editura Medical 2003,Vol
II pag.2919-2933
4. SINESCU I-Urologie clinic, Editura Medical Amaltea, Bucureti, 1998
5. JANET WORSLEY NORWOOD,CHARLES B. INLANDER:Afeciunile prostatei,
Editura Teora 2002.
6. ALLHOFF ERNST P., LIEDKE SUSANNE G., STIEF CHRISTIAN G., KUCZYK:
Screening for prostatic cancer: the case for, European Urology Update Series, volume 2,
number 14, 1993:106 - 110.
7. ARFMAN EDWARD W., VESSELLA ROBERT L., STRAY JAMES E., LANGE
PAUL H., Seattle, WA; SAJ L. SU, FAIR WILLIAM R., HESTON D.W. WARREN NY:
Reverse transcriptase polymerase chain reaction ( RT - PCR ) detection of circulating
prostate cancer cells - a methodological and early clinical trial evaluation with primers for
PSA and PSM; The Journal of Urology, vol. 153, nr. 4, 1995; 294A .
8. ARVIS GABRIEL: Vivre avec ou sans prostate, Editions du Rocher, 1993; 225-263.
9. BABAIAN R.J., METTLIN C, KANE R., MURPHY G.P., LEE F., DRAGO JR. et al.:
The relationship of prostate - specific antigen to digital rectal examination and transrectal
ultrasonography cancer 1992; 1195 -1200.
10. BABAIAN R.J., KOJIMA MUNEKADO, SAITOH MASAHITO, AYALA
ALBERTO G.: Detection of residual prostate cancer after external radiotherapy: role of

77
prostate - specific antigen and transrectal ultrasonography; The Journal of Urology,
vol. 153, nr. 4, 1995; 518A .
11. BABAIAN R.J., KOJIMA MUNEKADO, RAMIREZ I. EDILBERTO: Prostate
specific antigen ( PSA ) density and age -referenced PSA versus PSA alone in early
detection of prostate cancer; The Journal of Urology, vol. 153, nr. 4, 1995;419A .
12. BADEA GH., BADEA R., VALEANU A., MIRCEA P., DUDEA S.: Bazele
ecografiei clinice, Editura Medical, Bucureti, 1994; 297-299.
13. BANG Y.J.: Ciclic AMP induces transforming growth factor beta 2 gene expression
and growth arrest in the human androgen - independent prostate carcinoma cell
line PC-3, Proceding of the National Academy of Sciences of the United States of
America, 1992 ; 3556-60.
14. CATALONA W.. SMITH D.S.. RATLIFF T.L., DODDS K.M., COPLEN D.F.:
Measurement of prostate specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer.
N. Engl. J. Med. 1991; 1156-61.
15. CATALONA J. WILLIAM, SMITH S. DEBORAH, WOLFERT L. ROBERT, WANG
T.Y., RJTTENHOUSE G. HARRY. RATLIFF L. TIMOTHY: Increased specificity of
PSA screening through measurement of percent free PSA in serum; The Journal of
Urology, vol. 153, nr. 4, 1995; 312A .
16. CLIFORD CAROLYN, BARETT KRAMER. Alimentaia ca factor de risc i factor
terapeutic n cancer; Clinicile medicale ale Americii de Nord , Editura Medical,
Bucureti, 1995; 767 - 782.
17. COONER W.H.,

MOSLEY B.R.,

RUTHERFORD C.L.:

Prostate cancer

detection in a clinical practice by ultrasonography, digital rectal examination and prostatic


specific antigen, Journal of Urology 1990; 143.
18. CRAWFORD E. DAVID, EDWARD P. DE ANTON I, STONE N. NELSON, BLUM
S. DIANE, BERGER E. ROY, GAMBERT R. STEVEN, STAGGERS M. FRANK,

78
EISENBERGER A. MARIO: Prostate cancer awareness week demonstrates continued
value to early detection strategies; The Journal of Urology, vol. 153, nr. 4, 1995; 312A.
19. CRACIUN I., SPTARU T., GRIGORE N., MARCU A.: Tratamentul endoscopic
al tumorilor vezicii urinare i prostatei; Prima sesiune de cornunicari tiintifice, Sibiu,
1994.
20. CRACIUN I., SPTARU T., GRIGORE N., MARCU A., ELEFTERESCU R.,
OLARU

T.,

GORSKI

V, MANIU

D.: Contributia

examenului

ecografic

diagnosticul tumorilor maligne ale aparatului urinar, Congresul National de Urologie,


Constana, 1994.
21. DILLIOGLUGIL OZDAL, LEIBMAN D. BRYAN, KATTAN MICHAEL, SEALE
- HAWKINS CARIE, SCARD1NO T. PETER: Hazard rates ( HR ) for progression,
determined by PSA, after radical prostatectomy ( RP ) for T 1-2 prostate cancer; The
Journal of Urology, vol. 153, nr. 4, 1995; 391A .
22. DOUGLAS H. THOMAS, SESTERHENN A. ISABELL, MOUL W. JUDD, DAVID
G.

MC

LEOD:

The

significance

of PSA

detected

non

palpable

adenocarcinoma of the prostate ( stage T,C ); The Journal of Urology, vol. 153. nr. 4,
1995:251A .
23. HANKS G.E., MYERS CHE.: Cancer of prostate, in Principles and Practice of
Oncology, ed. a IV-a, 1993,Philadelphia.
24.HESMAT MY, KAUL L., KOVI J.: Nutrition and prostate cancer. 1985; 6.
25. HUMPHREY A. PETER. KEETCH W. DAVID, CATALONA Y. WILLIAM:
Morphometric analysis of prostate cancers detected at initial us serial prostatic biopsies;
The Journal of Urology, vol. 153, nr. 4, 1995; 297A
26. IVERSEN PETER , RASMUSSEN FINN: Estramustine phosphate versus placebo
in hormone refractory prostate cancer: Danish prostatic cancer group study 9002; The
Journal of Urology, vol. 153, nr. 4, 1995; 239A .

79
27. KIRKELS WIM, KRANSE RIES, BLIJENBERG G. BERT, BANGMA H. CHRIS,
SCHRODER H. FRITZ: Prostate biopsies and cancer detection rates in men with low
serum PSA levels; The Journal of Urology, vol. 153, nr. 4, 1995; 297A .
28. LEE F., LITTRUP P.J., TORP - PEDERSEN ST., METTLIN C. MC HUGH T.A.,
GRAY J.M., KUMASAKA G.H.: Prostate cancer: comparison of transrectal US and
digital rectal examination for screening Radiology 1988;389 - 394.
29. LIBERMAN STUART, MULHOLLAND S.

GRANT, OUTWATER ERIC,

GOMELLA G. LEONARD: MR imaging of the prostate with endorectal surface coil:


correlation with neoadjuvant hormonal down staging; The Journal of Urology, vol. 153,
nr. 4, 1995; 238A.
30. MORARU I.: Anatomie patologic, vol. II, Editura Medicala, Bucuresti, 1980; 545 548.
31. MOTTET NICOLAS, LEHMAN MICHEL, CICORELLI SYLVIE, COSTA PIERRE,
JEAN

FRANCOIS

LOUIS,

JEAN

PIERRE

DAURES, NAVRATIL HENRI:

Transrectal ultrasonography in prostatic carcinoma: variability of its interpretation;


The Journal of Urology, vol. 153, nr. 4, 1995; 463A .
32. NEAGU VALENTIN: Urologie, Editura didactic i pedagogic, Bucureti, 1981:
151 - 157.
33. NICOLESCU DORIN: Urologie, Editura didactic i pedagogic, Bucureti, 1990;
127- 135.
34. OESTERLING J.E.: Combined use of DRE + PSA enhances detection; Symposium
Report, New trends in diagnosis and management of prostate disease, Davos Switzerland,
february 1993; 3.
35. PARTIN W. ALAN, KELLY A. CYNTHIA, SUBONG N.P. ERIC, WALSH C.
PATRICK, CHAN W. DANIEL, WANG T.Y., RITTENHOUSE G. HARRY, WOLFERT
L. ROBERT, NORTON C. KURT, MC CORMACK ROBERT:

80
Measurement of the ratio of free PSA to total PSA improves prostate cancer detection for
men with total PSA levels between 4,0 and 10.0 ng/ml; The Journal of Urology, vol. 153,
nr. 4, 1995; 295A .
36. PROCA E.: Diagnosticul cancerului de prostat, Bucureti, 1976.
37. PROCA E.: Tratat de patologie chirurgical, vol. VIII/2, Editura medical, 1984.
38. PROCA E.: Revista romn de Urologie, volumul 1, anul 1994, numrul 2; 77-79
39. SCARDINO P.T., WEAVER R.: Early detection of prostate cancer, Human Patology
1992; 23.
40. SHEPHARD DAVID, KEETCH W. DAVID, STAHL DAVID, HUMPHREY A.
PETER: Rebiopsy strategy in men with isolated prostatic intraepithelial neoplasia on
prostate needle biopsy; The Journal of Urology, vol. 153, nr. 4, 1995; 420A .
41. SMITH A. JOSEPH, CRAWFORD E. DAVID, LANGE H. PAUL, BRACKEN R.
BRUCE, WISE A. HENRY, ANNIE DE GERY: Serum markers as a pretreatment
predictor of response and survival after androgen deprivation for prostate cancer; The
Journal of Urology, vol. 153, nr. 4, 1995; 520A .
42. SOLOWAY S. MARK, HERMAN J. DE VOOGT: Prostate cancer, Emphasis on new
treatment modalities, 1985; 22 -31, 48 - 51.
43. STENMAN ULF - HAKAN, KNETT PAUL, TEPPO LYLY, LEINONEN JARI
HAKAMA MATTI: Serum PSA increases 6-10 years before diagnosis of prostate cancer;
The Journal of Urology, vol. 153, nr. 4, 1995; 297A .
44. WANG

Y. TANG,

HILL TIM, NORTON

KURT,

SOKOLOFF

ROGER,

FRANKENNE FRANCIS, RITTENHOUSE G. HARRY, WOLFERT L. ROBERT:


Specific immunoassay for free PSA and its clinical relevance; The Journal of Urology,
vol.153, nr. 4, 1995; 295A .

81
45. WEICHERT - MCOBSEN KLAUS, LOCH TILLMANN: Clinacal signifiance of
prostate specific antigen age specific reference ranges; The Journal of Urology vol. 153,
nr. 4, 1995; 465A .
46. WMTMORE W.F,: Natural history of low-stage prostatic cancer and the impact of
early defection, Urol. Clin. North Am., 1990;689 - 697.

http://www.pantomics.com/images/UGD381web/UGD381B8.jpg
www.vitalcenter.ro/CANCERUL.html