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FIBRILACIN AURICULAR
EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS
M
M Carmen Muoz Lpez de Rodas
Medicina Interna
DEFINICIN
Taquiarritmia supraventricular caracterizada por
activacin auricular no coordinada que conlleva:
Deterioro hemodinmico por RVR.
Prdida de la sincrona A-
A-V.
Disfuncin progresiva de AI y VI.
Riesgo de embolismos.
Empeoramiento del estado y calidad de vida.
Ms frecuente cuanta ms edad ((>10% en >80 aos)) y
con la presencia de enfermedad cardiovascular.
ETIOLOGA
Cardiopata
p hipertensiva.
p
Valvulopata mitral reumtica.
Enfermedad coronaria: es poco frecuente el IAM que se
presenta como FA a no ser que haya sntomas tpicos o
alteraciones ECG qque lo sugieran.
g La enfermedad
coronaria crnica es una causa poco comn de FA a no
ser que haya factores precipitantes como ICC o HTA.
ICC.
Miocardiopata
p hipertrfica
p ((10-
(10-28%).
)
Miocarditis (lpica) y pericarditis (idioptica y urmica).
Cardiopatas congnitas.
Ciruga cardiaca.
ETIOLOGA
TEP (10
(10--14%).
EPOC y SAOS.
Obesidad y Sd metablico.
Hipertiroidismo (incluso subclnico): hacer
determinaciones TSH y T4 en el 1 episodio de FA, si el
control de la RV es difcil de conseguir y si hay
recurrencias inexplicables tras cardioversin.
Al h l y cafena.
Alcohol f
EVALUACIN CLNICA
Definir sntomas asociados (palpitaciones, dolor
torcico, disnea, debilidad, sncope/presncope...).
Comienzo o descubrimiento de la FA.
Frecuencia
c c y duracin
d c de d loss episodios.
ps d s
Causas precipitantes. Causas reversibles.
F
Formas de
d terminacin.
t i i
Respuesta a frmacos antiarrtmicos en ocasiones
previas.
Presencia (o ausencia) de enfermedad cardiaca.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
OBLIGADAS:
A AS
Analtica (SS, BQ, Coag, enzimas cardiacas, DD..).
Gasometra arterial o venosa (pH, iones..).
ECG.
Rx trax.
ALTERNATIVAS:
Ecocardiograma (transtorcico o transesofgico).
TAC trax
((sii sospechah TEP)
TEP).
Ergometra, holter, estudio electrofisiolgico.
CLASIFICACIN
PAROXSTICA:
episodios que ceden
espontneamente
p en menos de 7 das,,
normalmente < de 24 hr.
PERSISTENTE: dura ms de 7 das.das Puede
ceder espontneamente o tras cardioversin.
PERMANENTE: dura ms de 1 ao.
FA AISLADA: FA en pacientes 60 aos sin
cardiopata estructural.
TRATAMIENTO
Aspectos a tener en cuenta:
Control del ritmo ((cardioversin elctrica o
farmacolgica).
Control de la respuesta ventricular.
ventricular
Prevencin de embolismos sistmicos (ACV en su
mayora).
mayora)
TRATAMIENTO
A favor de cardioversin:
Primer
Pi episodio
i di ded FA.
FA
Antecedente de FA paroxstica (y no de FA permanente o persistente).
FA secundaria a enfermedad transitoria o corregible (fiebre,
hipertiroidismo,
hi i idi f
frmacos, ddrogas..))
FA que produce sintomatologa grave/ limitante (IC, sncope, angor)
Eleccin del paciente.
Propranolol 1mg/min
g cada 5 min Asma bronquial, ICC, bradicardia C: broncoespasmo, hipotensin, bradicardia,
(FAA II) hasta dosis de sinusal, bloqueo SA y AV, bloqueo AV avanzado, ICC ,
SumialR 40-60mg/6- hipotensin, hipoglucemia, Sd de Raynaud, insuficiencia arterial crnica
0.15mg/kg, o FC < 60
8 hr fenmeno de Raynaud, severa, tratamiento con IMAO
lpm carcinognesis, reaccin P: enmascara sntomas de hipoglucemia
(comp: 20 y (amp: 5mg en 5cc) mucocutnea, trastorno del sueo, I: broncodilatadores, hipoglucemiantes
40 mg)
g) fatiga, claudicacin intermitente
Esmolol Bolo 0,5 mg/kg en 2-5
(FAA II) min (amp de 100 mg /
10 ml)
Infusion 0,1-0,2
mg/kg/min
(amp 2,5 gr/10 ml, ej: 70
kg 1 amp de 2,5 gr en
250 cc SG5% a pasar
40-80
40 80 ml/h)
Diltiacem 60mg/8h o Bolo de 0.25mg/kg en Bradicardia, bloqueo AV y C: IC descompensada, shock cardiognico,
(FAA IV) ms de 2. Perfusin de sinoauricular, hipotensin, IC, bradicardia, bloqueo AV 2 y 3 grado,
MasdilR 120mg hipotensin, enfermedad del seno, FA o flutter
5-15mg/h durante 6 cefalea, reacciones de
retard/12h auricular en presencia de WPW, embarazo.
horas ((amp:
p 25mg)
g) hipersensibilidad
p cutnea. I: potencia efectos frmacos bloqueantes del
nodo.
Verapamil 80mg/8h o 5 mg iv en 2, repitiendo Bradicardia sinusal, bloqueo C: ICC, taquicardias de QRS ancho, bradicardia,
(FAA IV) la dosis en 10 (mximo sinusal y AV, hipotensin, bloqueo AV 2 y 3 grado, hipotensin,
ManidnR 120-180mg enfermedad del seno, FA o flutter en presencia
g)
15 mg) ICC,, cefaleas.
retard/12h de WPW
(amp: 5 mg en 2cc) I: potencia efectos de betabloqueantes, niveles
de digoxina.
Digoxina 0.25 mg/da 0.5 mg iv en bolo, Extrasistolia auricular y ventricular, C: enfermedad del seno, bloqueo AV
taquicardia no paroxstica de la avanzado
seguido 0.25 mg unin taquicardia auricular con
unin,
cada 4 horas (mx bloqueo AV 2:1, TV, aumento de la P: K, Mg, Ca, hipoxia e
conduccin en vas accesorias, insuficiencia renal
1.5 mg/24 hr)
nauseas, diarrea, vmitos,
ginecomastia I: quinidina y amiodarona sus niveles.
TRATAMIENTO: CONTROL DE LA FC.
FC
PROCEDIMIENTO
-Paciente en decubito supino a 0, monitorizacin, O2 100%, Va perifrica.
- Palas con Gel Conductor abundante o sobre compresas empapadas en SSF en posicin antero
lateral o antero posterior
-Monitor bifsico: descarga elctrica sincronizada con la onda R con un primer choque de 100-
100-200 J.
Los pacientes obesos y las FA de larga duracin pueden requerir descargas con mayor energa.
-Observacin al menos 2 h con Monitorizacin tras CVE.
ANTICOAGULACION Heparina
TRATAMIENTO: CONTROL DEL RITMO.
CARDIOVERSIN ELCTRICA
URGENTE
SI INESTABILIDAD HEMODINMICA
La RVR no responde rpidamente al
tratamiento farmacolgico en pacientes
con FA e isquemia miocrdica asociada,
hipotensin sintomtica, angina o IC.
FA y sndrome de preexcitacin en
presencia de taquicardia rpida o
inestabilidad hemodinmica.
hemodinmica
TRATAMIENTO: CONTROL DEL RITMO.
CARDIOVERSIN ELCTRICA
ELECTIVA
En los pacientes con:
- FA de >48 horas de duracin o
- FA de duracin desconocida o
- FA de <48 horas de duracin en paciente con estenosis
mitral, disfuncin VI o historia de tromboembolismos
se debe retrasar la cardioversin hasta que el paciente
est bien anticoagulado (INR 2-2- 3) durante tres o cuatro
semanas o hasta que se haga un ETE que excluya la
presencia de trombos auriculares.
TRATAMIENTO: CONTROL DEL RITMO.
CARDIOVERSIN
FARMACOLGICA
En pacientes hemodinmicamente estables.
Mxima eficacia cuando se inicia en los 7 das siguientes
g
al inicio de un episodio de FA.
Frmacos antiarrtmicos:
IA: quinidina, procainamida, disopiramida.
IB: lidocana, mexiletina.
IC: flecainida y propafenona
propafenona.
II: beta
beta--bloqueantes (propanolol).
III: Sotalol,, amiodarona,
amiodarona, ibutilide,, dofetilide.
IV: calcio antagonistas no dihidropiridnicos (verapamilo y
diltiazem)
TRATAMIENTO: CONTROL DEL RITMO.
CARDIOVERSIN
FARMACOLGICA
Frmacos antiarrtmicos con eficacia probada
para la cardioversin:
p
IC: flecainida y propafenona.
Eleccin en pacientes sin cardiopata estructural
estructural.
No si ICC, disminucin fraccin eyeccin, isquemia aguda
o trastornos importantes de la conduccin.
III: amiodarona (de eleccin si hay disfuncin VI o
fallo cardiaco)
cardiaco), ibutilide
ibutilide, dofetilide
dofetilide.
TRATAMIENTO: CONTROL DEL RITMO.
CARDIOVERSIN
FARMACOLGICA
Eleccin del frmaco en funcin de la duracin
de la arritmia:
-si 7 das: flecainida, propafenona o en menor
grado amiodarona (excepto si hay disfuncin VI o
fallo cardiaco, en cuyo caso es de eleccin).
-si >7das: amiodarona.
amiodarona
TRATAMIENTO: CONTROL DEL RITMO.
CARDIOVERSIN
FARMACOLGICA
EFECTOS SECUNDARIOS DE FAA:
Los ms frecuentes:
Bradicardia.
Prolongacin QT.
Arritmias ventriculares.
- Flecainida
Flecainida:: evitar en enfermedad coronaria.
- Propafenona
Propafenona:: evitar en enfermedad coronaria; precaucin si hepatopata o si ha habido flutter
auricular intermitente.
- Sotalol:
S l l: disminuir
Sotalol di i i ddosis i o evitar
i en iinsuficiencia
fi i i renal;l precaucin
i sii hi
historia
i dde b
bradicardia.
di di
Corregir la hipopotasemia antes de administrar.
- Amiodarona
Amiodarona:: considerar la toxicidad a largo plazo; precaucin si bradicardia o enfermedad
pulmonar severa.
TRATAMIENTO
ANTITROMBTICO
Los embolismos ocurren con igual frecuencia
independientemente de si elegimos el control de la FC
o el control del ritmo.
Ap pesar del ritmo sinusal hay episodios
p de FA
recurrentes y asintomticos (90%) y de ms de 48 hr
de duracin (17%).
Otros FR embolgenos: placa artica o disfuncin
sistlica VI
Son ms frecuentes cuando se suspende la
anticoagulacin o con un INR por debajo del rango
(2--3).
(2
TRATAMIENTO ANTITROMBTICO
DURANTE LA RESTAURACIN DEL RITMO
SINUSAL
O.
TRATAMIENTO ANTITROMBTICO
DURANTE LA RESTAURACIN DEL RITMO
SINUSAL
I i i anticoagulacin
Iniciar i l i (HNF en bolo
b l y luego
l en perfusin
f i para
APTT 1,51,5--2 veces el control/ HBPM) y realizar ETE para
descartar la ppresencia de trombos en AI:
Si se descartan CV.
Si estn p presentes anticoagulacin
g durante 33--4
semanas CV.
INR 2-
2-3
TRATAMIENTO ANTITROMBTICO
DURANTE LA RESTAURACIN DEL RITMO
SINUSAL
Y SI REVIERTE ESPONTANEAMENTE O
ELIJO CONTROLAR LA FRECUENCIA
CARDIACA?
ANTIAGREGAR O ANTICOAGULAR?
TRATAMIENTO
ANTITROMBTICO
ESCALA CHADS2:
CHADS2
CONGESTIVE HEART FAILURE 1 punto.
HYPERTENSION ((prior i hi
history)) 11 punto
AGE 75 YEARS 1 punto.
DIABETES MELLITUS 1 punto. p t
Secondary prevention in patients with a prior ischemic stroke
or a transient ischemic attack 22 puntos.
Individualizar segn riesgo de sangrado, posibilidades de un control adecuado y eleccin del paciente
Antiagregar con AAS o Clopidrogel (75 mg) si contraindicacin
TRATAMIENTO
RESUMIENDO.
GRACIAS