Sunteți pe pagina 1din 9

Enterocolita ulcero-necrotic i perforaia intestinal

spontan
Introducere
Enterocolita ulcero-necrotic (EUN) rmne una dintre cele mai
devastatoare diagnostice n unitile de terapie intensiv neonatal. Afectnd n
primul rnd sugarii prematuri, aceasta fiind cauza principal de deces i pe tot
parcursul vieii creterea morbiditi gastro-intestinale i afectarea neurodezvoltrii
populaiei copiilor cu greutate foarte mic la natere (VLBW) (greutatea la natere
<1500 g).
n ciuda ultimilor ani de cercetare, etiologia specific pentru EUN rmne
necunoscut.
EUN pare a fi cauzat de o injurie, care conduce sistemul imunitar imatur
neonatal la un rspuns inflamator anormal i duntor. Din moment ce muli nounscui decedeaz sau sufer rezultate nefavorabile n ciuda terapiei medicale i
chirurgicale maximale este necesar o strategie preventiv.
Epidemiologia
EUN este estimat s apar la 1 din 1000 nou-nscui vii din USA n fiecare
an. Rata anual a populaia cu cel mai mare risc, sugarii VLBW nscui < 29 de
sptmni (10% - 15%). Frecvena EUN este invers proporional cu greutatea la
natere i vrsta gestaional ntr-un mod neliniar, cu o cretere semnificativ a
incidenei EUN precum greutatea la natere scade sub 1500 g. n Statele Unite, rata
de inciden n populaia VLBW a rmas stabil la 11% n anii receni.
n ciuda acestui fapt de stabilitate, o parte din decesele neonatale secundare
EUN au crescut de fapt n ultimele 2 decenii, deoarece decesele premature din alte
cauze au sczut ca urmare a progreselor n ngrijirea nou-nscuilor.
Cu toate c EUN este n esen o boala a sugarilor VLBW, este ocazional
observat la sugarii la termen ca urmare a altor boli. Diagnosticul concomitent de
boli cardiace congenitale, sepsis bacterian, policitemie i hipotensiune arterial
sunt asociate cu EUN la sugarii la termen.
Date demografice
EUN este ntlnit mai frecvent la sugari de sex masculin i sugari nonispanici de origine african. Momentul debutului este invers proporional cu vrsta
gestaional, cu un debut mediu de aproape 4 sptmni post-natale la sugarii
nscui < 25 de sptmni de gestaie, 2 sptmni la 27-29 sptmni de gestaie,
i n prima sptmn la sugarii la termen.
Factorii de risc antenatali
Principalii factori de risc antenatali pentru EUN sunt cei asociai cu naterea
prematur, fiind principalul factor de risc pentru EUN. Astfel, la natere este
aproape imposibil de presupus care sugari VLBW au cel mai mare risc pentru
EUN. Investigaii recente au raportat o asociere ntre administrarea prenatal de
indometacin pentru tocoliz i EUN.

Foctorii de risc postnatali


Prematuritatea este principalul factor de risc postnatal pentru EUN, care
apare rar la sugarii la termen. Asocierea ntre naterea prematur i EUN a fost
verificat n mod constant de a lungul timpului n numeroase investigaii. Din
moment ce EUN afecteaz doar o mic parte din nou-nscuii prematuri,
cercettorii clinicieni continu s investigheze i ali factori care pot fi asociai cu
dezvoltarea EUN.
Ambalajele de celule roii din snge (PRBC), transfuziile la sugarii VLBW
i utilizarea de antibiotice empirice la sugarii cu greutate la natere extrem de mic
(ELBW) (<1000 g) a fost asociat cu dezvoltarea EUN, cu toate c sunt necesare
cercetri suplimentare nainte de stabilirea cauzei care poate fi.
ntr-un studiu retrospectiv de cohort a sugarilor VLBW, Paul i
colaboratorii au descoperit ca cei care primesc transfuzii PRBC au avut anse
duble de a face EUN, au fost fost fcute transfuzii de snge dup ce diagnosticul de
EUN a fost exclus. Ali autori au constatat c pacienii cu EUN au avut transfuzate
PRBC n termen de 48 de ore de la debutul EUN. Sugarii care au dezvoltat EUN
dup transfuzii au fost mai mari la prezentare (vrsta medie > 30 zile post-natale),
ca cei care nu au primit nici o transfuzie.
ntr-un studiu retrospectiv de cohort a sugarilor ELBW din cadrul
Institutului Naional de Sntate i Dezvoltarea Copilului i Uman (NICHD)
Neonatal Research Network centre (NRN), Cotton i colab au constatat c
antibioticele empirice iniiate n primele 3 zile de via cu o durat de 5 zile sau
mai mult cu rezultatele culturei iniiale negative au fost asociate cu o inciden
crescut a EUN. Un studiu de caz - control de Alexander i colab au determinat o
asociere ntre durata expunerii la antibiotice la nou-nscui, fr o infecie n snge
nainte i risc de EUN. O ipotez pentru aceast asociere este c antibioticele
distrug colonizarea normal a intestinului i a florei, predispunnd astfel intestinul
la cascada inflamatorie asociat cu EUN. n mod normal, exist o relaie
comensal ntre microflora nativ i epiteliul intestinal. Dezvoltarea celulelor
epiteliale normale pare a fi dependent de bacteriile comensale, iar prezena unei
microflore diverse a fost asociat att cu creterea toleranei digestive ct i
creterea greutii sugarilor prematuri.
Ali factori de risc postnatali asociai cu dezvoltarea enterocolitei
necrotizante este necesitatea pailor C+D ale resuscitrii imediat dup natere sau
naterea de la o mam adolescent. Un caz recent raportat de (FDA) a condus la o
avertizarea i retragerea voluntar a utilizrii unei baze xantan cu formula de agent
de ngroare (simpl grosime) la sugari prematuri, pn la investigaii suplimentare
utilizarea de ageni de ngroare la sugari prematuri trebuie s fie evitai nainte de
corectarea vrstei gestaionale de 44 de sptmni.
Perforaia intestinal spontan (SIP) este perforaia intestinal focal cu
perforaia izolat a ileonului fr alte semne de EUN care apare la copiii prematuri.
SIP apare la sugari VLBW cu o vrst gestaional medie de 25-26 de sptmni
ise manifest n primele 2 sptmni de via. Exist o asociere ntre
administrarea de indometacin i corticosteroizi de SIP n primele 3 zile de via.

Diagnosticul de SIP nu poate fi confirmat laparotomic dac nu se realizeaz


perforaia cu absena intestinului necrotizat.
Susintorii clasificrii SIP prezint ca fiind o variant uoar de EUN. n loc
de inflamaia rspndit i necroz, examenul histologic relev epiteliul mucoasei
intacte i absena musculaturii intestinale limitate de zona focal perforat. Un
diagnostic al SIS este asociat cu o mortalitate sczut i rezultate de
neurodezvoltare mai bune comparativ cu EUN.
n ciuda acestor puncte de vedere contradictorii, cele 2 entiti prezint ntrun mod similar: un nou-nscut prematur cu aer liber intraperitoneal care necesit
operaie. Datele de la NICHD NRN i sugereaz c absena pneumatozei nu
exclude EUN. Necroza este adesea gsit n timpul laparotomiei la sugarii cu un
diagnostic preoperator de SIP. Toi copiii cu perforaii intestinale necesit fie
drenare peritoneal sau laparotomie, indiferent de amploarea bolii suplimentare.

Fiziopatologia
Fiziopatologia EUN rezult dintr-o reacie inflamatorie intestinal
hiperactiv. Acest lucru este considerat a fi o reacie maladaptativ a intestinului
neonatal imatur n urma unui factor specific, care rmne evaziv i necunoscut.
Imaturitatea intestinal pare a fi un factor n EUN, deoarece boala se gsete doar
n perioada copilriei.

Intestinul gros i patologia histologic


n urma examenului macroscopic, se observ necroza segmentelor
intestinului bolnav cu destinderea pereilor subiri. Aceste zone afectate prezint
coloraia rou cu decolare n negru i modificri de culoare gri-verde, iar mucoasa
este adesea hemoragic, ulcerat i friabil. Att intestinele mici ct i mari pot fi
implicate, iar zona bolnav poate fi continu sau const din segmente intermitente.
Dei orice segment (figura 37,2) a intestinului poate fi afectat, ileonul i colonul
proximal sunt cele mai frecvente afectate. Pneumatoz intestinal sau gazele din
peretele intestinal, atunci cnd este prezent poate fi vzut i se poate observa
perforaia intestinal. Histologic, ischemia (coagularea), necroza i modificrile
inflamatorii sunt vizibile. Aceste modificri pot fi limitate la nivelul mucoasei n
afectarea usoar cu rspndirea transmural n cazuri severe. Modificrile
inflamatorii acute cu infiltrat neutrofilic este constatarea dominant. Modificri ale
esutului reparat, inclusiv granularea i fibroza cu suprainfecia bacterian sunt
adesea remarcate. (Fig.37 3 si 37-4)

Imaturitatea gastro-intestinal neonatal


Tractul gastro-intestinal prematur este imatur, care probabil este predispus la
invazia bacterian i rspunsurile imune inadecvate. Deficiene relative ale
factorului de cretere implicat n maturarea intestinal, inclusiv creterea
epidermal (EGF) i factorul de cretere epidermal de legtur a heparinei (HBEGF) pot juca un rol n aceast imaturitate. Celulele epiteliale n mod normal
asigur o barier fizic ntre intestin i restul corpului. Odat cu scderea vrstei
gestaionale, stratul protector al mucoasei suprapuse epiteliul este imatur, iar
legturile strnse dintre celulele epiteliale individuale sunt mai permeabile la
invazia patogen. Motilitatea de asemenea este sczut. La sugariii prematuri, flora

bacterian gastrointestinal difer de cea a sugarilor sntoi la termen, iar


intestinele lor sunt mai susceptibile de a fi colonizate cu bacterii patogene.

Rolul bacterial
Bacteriile joac un rol important n EUN i speciile multiple de bacterii au
fost asociate cu boala. Specia microflorei intestinale i rata de colonizare la sugarii
extrem de prematuri difer de sugariii la termen. Modificarea colonizrii normale a
tractului gastrointestinal precede debutul EUN. Deoarece nici o tulpin bacterian
special nu este cauza, se presupune c EUN nu este o boal infecioas, dar n
schimb este legat de infecii oportuniste care apar n timpul procesului de boal.
Nu se cunoate dac o reacie inflamatorie responsabil cu permeabilitatea crescut
permite invazia bacterian i declaneaz rspunsul imun hiperactiv.

Inflamaia
Inflamaia este responsabil pentru distrugerea celular i necroz care este
esenial pentru EUN. Toate cile inflamatorii specifice ale EUN nu sunt complet
elucidate, anumite citokine i oxid de nitric (NO), se crede c joac un rol-cheie.
Mediatorii inflamatori asociai cu EUN includ factorul plachetar de activare
(PAF), factor tumoral de necroz (TNF-), i interleukine (Ils), incluznd Il-1, Il6, Il-8, Il-10, Il-12 i Il-18. Receptorul model de recunoatere, receptorul toll-like 4
(TLR4), care recunoate lipopolizaharidele G (-)(LPs), are o expresie crescut al
epiteliului intestinal prematur comparativ cu cel al adulilor. n studiile preliminare
pe animale, oarecii prematuri alimentai cu lapte matern au avut expresie TLR4s
mai mici dect oarecii alimentai cu formul. Astfel este emis ipoteza c TLR4
joac un rol important de protecie al laptelui matern.
Cantiti crescute de NO sunt prezente n probele intestinale patologice de la
sugarii prematuri cu EUN. NO sintaza, enzim responsabil de formarea de NO,
exist n tractul gastrointestinal n ambele forme constitutive i inductibile.
Niveluri normal de NO joac un rol fiziologic important prin reglarea vascular i
integritatea mucoasei. Cu toate acestea, este produs n cantiti mai mari ca
urmare a eliberrii de citokine inflamatorii. La niveluri mai ridicate, NO creaz
compui de oxidare cu efecte citopatice, cum ar fi peroxinitrit (ONOO).
Prejudiciul ischemic la pacienii prematuri cu EUN se dezvolt secundar un
raspuns imun hiperactiv, n loc de un eveniment care a iniiat EUN. Din moment ce
EUN se dezvolt precoce la sugari nscui la termen i apare frecvent n urma
strilor hipoxice cum ar fi ocul septic, bolile cardiace congenitale i stri
ischemico-hipoxice, ischemia poate juca un rol stimulator pentru sugarii la termen.

Genetica
Unii copii au o susceptibilitate genetic i identificarea factorilor de risc
genetic pentru EUN a devenit o prioritate de cercetare. De exemplu, un studiu
recent a constatat riscuri ale mortalitii chirurgicale crescute al sugarilor prematuri
i cu EUN care au redus H-secreia de antigen secundar la un polimorfism a genei
pentru fucosil-tranferaza (FUT-2), o component enzimatic a glicozilrii n
imunitatea nnscut.

Prezentare clinic i diagnostic diferenial


Examenul fizic rmne o component cheie a evalurii n EUN. Distensia abdominal se
gsete la toi pacienii cu EUN. Abdomenul poate fi iniial moale la palpare, dar devine ferm i
sensibil la progresia bolii. Palpator intestinele destinse cu scderea sunetelor intestinale, eritema
peretelui abdominal sau modificri de culoare albastru. Eritema peretelui abdominal este extrem
de frecvent n EUN dar este prezent doar la 10% din pacieni (figura 37-5). Letargia se observ
n boala sever. Modificri ale semnelor vitale includ tahicardie, hipotensiune arterial, apnee i
desaturaii cu episoade de bradicardie. Insuficiena respiratorie care necesit intubaie apare n
maladiile grave.
n cea mai uoar form sau precoce a EUN prezint simptome gastrointestinale
nespecifice, inclusiv intoleran alimentar sau creterea rezidurilor gastrice sau biliari
/nonbilireare i semne care includ distensia abdominal, iritabilitate. Pe lng EUN, diagnosticul
diferenial pentru un sugarii stabili n aceast situaie includ scderea motilitii intestinale
secundar prematuritii sau intoleran alimentar din cauza nespecific. Alte cauze ale distensiei
abdominale includ obstrucia anatomic care este de obicei se distinge uor de EUN i distensia
gastric de la plasarea necorespunztoare a tubului nasogastric. Hematochezie clinic la sugarii
prematuri este mai frecvent cauzat de fisuri anale, alergie la proteinele din lapte sau snge
matern nghiit.
Instabilitatea clinic rezult n urma progresiei EUN.n cazurile severe de EUN,
instabilitatea brusc poate fi primul simptom prezent. Septicemia este principalul diagnostic care
prezint constatri similare cu EUN sever. Ileusul secundar sepsisului cauzeaz distensia
abdominal care pot imita EUN. n EUN sever i sepsis, sugarii dezvolt letargie, apnee,
perfuzie periferic joas i sensibilitate abdominal. Din fericire, acelai regim de terapie
medical cu alimentare niierea de antibiotice precum i terapia de susinere sunt potrivite pentru
ambele condiii.

Teste de diagnostic
Hemoleucograma (CBC), electroliii i radiografia abdominal ajut clinicianul n
diagnosticul de EUN. Examenul fizic detaliat i testele facititeaz monitorizarea agravrii bolii.
Rezultatele analizelor de laborator sunt nespecifice, dar pot include trombocitopenie; creterea
sau scderea numrului de globule albe; creterea reagenilor n faz acut (proteina C reactiv
[CRP], CD64, sau viteza de sedimentare a hematiilor [RES]); hipo- sau hiperglicemie;
instabilitate electrolitic inclusiv hiperpotasemie i hiponatremie; i acidoza metabolic. Aceste
anomalii de laborator devin mai proeminente cu creterea severitii EUN.
Radiografia abdominal simpl rmne cea mai important modalitate radiologic de
diagnostic a EUN i evaluare a gravitii.
Poziionarea antero-abdominal (AP) i a doua vedere dependent (decubit lateral stng
sau tabel ncruciat ????) pentru evaluarea pneumoperitoneumului. Distinderea anselor
intestinale cu niveluri de aer i lichid i pereii intestinului ngroai sunt frecvent nu numai n
EUN precoce ci i n ileus septic i nespecifice. Pneumatoz intestinal este constatarea
radiografic specific n EUN. Bulele de aer sunt vzute n interiorul peretelui intestinal i sunt
cel mai adesea situate n cadranul inferior din dreapta (fig 37-6,7). Ansele intestinului fixate cu
semne de aer n vena portal i pneumoperitoneum. Pneumoperitoneul indic faptul c perforaia
necesit intervenie chirurgical (fig 37-8, 9). Un abdomen fr gaze poate fi vzut din cauza
anselor intestinale umplute cu lichid, dar este nespecific i poate sa apar n sepsis sau la un
pacient care primete blocade neuromusculare.
Ecografia abdominal nu este indicat la majoritatea copiilor cu suspiciune la EUN, dar
poate fi de ajutor n anumite circumstane, cum ar fi deteriorarea strii copilul cu distensie
abdominal i lipsa gazelor la nivelul anselor intestiale pe imaginea radiografic. Descoperirile
cu ultrasunete includ lichid liber intraperitoneal cu detritus, a crescut ecogenitatea peretelui
intestinal cu ingrosarea peretelui sau ngustarea, absena perfuziei intestinale i aer n vena
portal. Ori de cte ori exist o suspiciune clinic pentru perforare sau necroza intestinului dar nu
exist dovezi radiologice clare, o paracenteza poate ajuta n diagnostic. Fluidele bilioase sau de

culoare brun i culturile colorate dup Gram indic necesitatea unei intervenii imediate;
lichidul de culoarea paiului steril sau roz se gsesc n absena perforrii sau necrozei.

Managementul
Profilaxia
Prevenirea este scopul fundamental n managementul EUN. EUN apare mai frecvent la
copiii care au fost alimentai i multe dintre recentele progrese n cercetarea preventiv au fost
bazate pe alimentaie. Clinicienii mai nainte se temeau s iniieze precoce alimentaia enteral a
contribuit astfel la EUN. Cu toate acestea, nici o asociere ntre alimentaia precoce i EUN nu a
fost demonstrat. Frecvena crescut a EUN la sugarii alimentai enteral poate fi confundat cu
faptul c majoritatea sugarilor prematuri sunt alimentai din momentul debutului EUN la 2
sptmni.

Laptele matern
Laptele matern este cea mai bun surs de nutriie neonatal. Din motive de ordin etic,
este imposibil de a efectua un studiu clinic randomizat, controlat (RCT) pentru a testa
eficacitatea comparativ a laptelui matern vs formula pentru sugari n reducerea EUN. Un reviu
Cochrane RCT care au comparat formula de lapte cu laptele matern n alimentaia prematurilor
sau a sugarilor cu greutate mic la natere datele au fost neconcludente din cauza lipsei de probe.
Cu toate acestea, limitarea de dovezi au demonstrat c laptele matern poate duce la o reducere a
incidenei EUN. Prin urmare, toate mamele ar trebui s fie ncurajate s furnizeze laptele matern
pentru copiii lor, cu excepia cazului cnd sunt contraindicaii din motive medicale. Laptele uman
conine compusi imuni protectori, inclusiv imonoglobulin (Ig) A i fagocite, precum i compui
imuno - modulatoari, cum ar fi CD-14 i lactotransferina. Acesta conine, de asemenea, compui,
cum ar fi peptide i oligozaharide non-digestibile care joaca un rol n dezvoltarea florei
intestinale normale, precum i compui, cum ar fi EGF care stimuleaz dezvoltarea intestinului.
Lucas i Cole a determinat prospectiv c laptele uman reduce ansele EUN de 10 ori
comparativ cu alimentaia cu formul de 3,5 ori cnd laptele matern i formula au fost
administrat n combinaie. Efectul laptelui uman pare a fi dependent de doz. EUN pare s fie
redus n mod proporional la nou-nascuii cu greutatea la natere < 1000 g, deoarece primesc
treptat volume mai mari de lapte uman.
Chiar i copiii VLBW care sunt alimentai exclusiv cu lapte matern, de obicei, primesc
fortificare pentru a crete aportul caloric i a ajuta la cresterea lor. Fortificarea are cel mai mare
risc de a agrava EUN i mbuntete creterea. n cadrul unui studiu randomizat de strategii n
alimentaie, Schanler et al au determinat prospectiv c laptele matern fortificat a redus
semnificativ EUN n comparaie cu formula alimentar a sugarilor prematuri nscui la 26-30 de
sptmni de gestaie.
Laptele matern fortificat are un impact protector independent dac sugarii nu au fost
alimentai precoce (ziua 4 postnatal) vs alimentaia tardiv (ziua 14 postnatal) i dac au primit
continuu vs alimentaia n bolus.
Cu toate acestea, dovezi recente au aratat c riscul de EUN poate fi redus n funcie de
tipul de lapte fortificat utilizat.

Laptele pasteurizat de la donatori umani


Atunci cnd laptele matern nu este disponibil, laptele uman pasteurizat donat poate fi
substituit. Procesul de pasteurizare afecteaz funcia nutritiv i imunologic a laptelui uman. Cu
toate acestea, o meta-analiz a artat c laptele uman nefortificat pasteurizat este asociat cu un
risc sczut de EUN comparativ cu formula. Adugarea de ageni fortificani pentru laptele
donator promoveaz creterea nou-nscuilor prematuri i este o practic obinuit. Prin urmare,
este nevoie de cercetri suplimentare pentru a determina dac fortificarea modific beneficiile
laptelui matern pasteurizat.

Metodele alimentaiei enterale

Rata alimentaiei i protocoalele au fost studiate pentru a determina dac anumite rate
alimentare reduc EUN. Alimentaia trofic precoce cu cantiti mici de lapte pentru a stimula
dezvoltrea intestinului nu s-a dovedit a crete riscul de EUN i poate fi benefic n prevenirea
EUN. Un studiu referitor la debutul alimentaiei enterale ntrziate nu au aratat nici un beneficiu
la sugarii care au fost hrnii cu lapte matern sau laptele matern n combinaie cu formul.
Amnarea alimentaiei are beneficii la sugarii care au fost hrnii exclusiv cu formul.
Micornd avansarea alimentaiei la sugari VLBW a fost propus ca un mecanism pentru
a preveni EUN. Cu toate acestea, o meta-analiz a examinat diferite rate de avansare a
alimentaiei enterale, nu a artat nici o diferen a EUN.

Probioticele
Suplimentarea cu probiotice joac un rol important n prevenirea EUN. Probioticele sunt
microorganisme vii care colonizeaz tractul gastro-intestinal dup ce a fost administrat sub form
de produse alimentare. Cele mai frecvente tulpini includ bifidobacterii i lactobacili. Se
presupune c acestea reduc riscul EUN prin promovarea homeostazei intestinale i funcia de
barier, precum i demobiliznd bacteriile patogene prin facilitarea creterii organismelor
comensale benefice.
Studii clinice randomizate controlate cu administrarea de probiotice au artat o medie de
reducere cu 30% a riscului relativ n dezvoltarea EUN cu reducerea riscului relativ i 40% n
toate cauzele de mortalitate. n ciuda potentialului terapiei cu probiotice, metodologia este
supus la ntrebri de multe studii i diverse combinaii de bacterii care au fost utilizate n studii
cu meta-analize randomizate. Sunt neclare nc ce specii / combinaie de bacterii prezint
perspective mai mare pentru profilaxia EUN. Un interes cu privire la efecte negative studiate pe
termen lung asupra sistemului imunitar i dezvoltarea tardiv a sindromului metabolic.
Rapoartele de reacii adverse au fost minime n studiile probiotice, sigurana administrrii de
probiotice la nou-nscuii prematuri rmne o preocupare, iar obiectivele viitoare de cercetare
includ identificarea dozelor, determinarea duratei de tratment i identificarea celor mai sigure i
mai eficiente combinaii a probioticelor. n cele din urm, accentul privind cercetrile cu
reducere prematuritii poate dovedi a fi cel mai eficient pentru a preveni EUN. Naterea
prematur este unicul i cel mai mare factor de risc pentru EUN i reducerea ratei natalitii
premature va fi n final profilaxia EUN.

Managementul de suport
Odat ce EUN este diagnosticat, copilul se transfer ntr-o unitate de terapie intensiv
neonatal de nivel 3, cu monitorizare continu, ngrijire medical cu experien precum i
accesul la medic pediatru cu experien. Imediat copilul nu trebuie sa primeasc nimic pe gura i
un tub plasat cu diametru mare pentru decompresiunie gastric. Culturile de snge trebuie s fie
acoperite gram negativ i antibiotice. Antibioticele cu acoperire anaerob ar trebui s fie
prescrise n perforaie sau n necesitatea unei intervenii chirurgicale iminente. Radiografiile n
serie ar trebui s fie obinute pentru monitorizarea perforaiei i testele de laborator n serie
trebuie s fie comandate pentru a monitoriza acidoza, trombocitopenia, anemia i tulburri
electrolitice, inclusiv hiperpotasemia i hiponatremia. Accesul intravenos fiabil este obligator
pentru administrarea de lichide, antibiotice. Perfuzia de urin iar tensiunea arterial trebuie s fie
urmrite atent i bolusurile fluide izotone i corticosteroizii poate fi indicat dac hipotensiunea
arterial urmeaz. Hipoxemia i insuficien respiratorie eventual se dezvolt n cazurile severe
de EUN i personalul medical trebuie s fie pregtit pentru intubaie i ventilaie mecanic.
Modificarea criteriilor stadiilor dup Bell sunt folosite pentru severitatea stadiilor EUN.
(Tab 37.1) Stadiul I const din constatrile nespecifice ale EUN suspecte, sugarii din stadiul II au
EUN bine definit, iar stadiul al III-a copiii sufer simptome severe ale EUN. n multe cazuri de
EUN, sugarii se recupereaz cu tratament de susinere i ar trebui s rmn fr alimentaie
enteral timp de 7-10 zile. Cu toate acestea, 42% din copii progreseaz pn la o intervenie
chirurgical sau moarte, fcndu-l unul din cele mai frecvente urgene chirurgicale gastrointestinale la nou-nscui. Este dificil de prezis care sugarii cu EUN vor progresa pn la o
intervenie chirurgical. n condiii ideale, intervenia chirurgical ar aprea nainte de perforare,

atunci cnd intestinul a devenit necrotic i ruptura este iminent. Cu toate acestea, acest lucru
este adesea dificil de determinat i prezicerea pe baza parametrilor clinici nu a avut succes,
deoarece cele mai multe dintre predictorii de ncredere ale rezultatelor la pacientii EUN nu sunt
prezente pn cnd EUN a progreseaz ntr-o stare sever. Acestea includ, dar nu sunt limitate la
agravarea examenului fizic i creterea acidozei metabolice n ciuda terapiei medicale
maximale. Opiunile chirurgicale pentru tratamentul EUN includ laparotomia cu rezecia
intestinului necrotizat i plasarea unui dren peritoneal (Fig 37-10). Dou RCT s de Moss i
colab i Blakely i colaboratorii au evaluat eficacitatea comparativ a laparotomiei i vrsta
drenului peritoneal primar dup cercetri retrospective anterioare nu a fost n msur s
determine meritele relative ale fiecrei proceduri. Ambele studii au demonstrat c nu exista
diferene semnificative n mortalitate sau o necesitate n alimentaia parentaeral pe termen lung.
Un studiu multicentric de desfurare RCT de nou-nscui NICHD stabilesc dac exist o
diferen n rezultatul de neurodezvoltare la copii la termen ntre cele 2 proceduri. Sugarii care
au nevoie de operaii ulterioare trebuie s dezvolte stricturi sau obstrucie intestinal. Atunci
cnd copiii care au fost operai laparotomic cu rezecie intestinal i plasarea stomei este stabil
cu aprecieri benefice, acestea ar trebui s fie supuse reanastomozei pentru a mbunti tolerana
alimentar i absorbia.

Rezultatele Follow-uy
Mortalitate
Practic, mortalitatea EUN sunt copiii care au nevoie de intervenie chirurgical.
Mortalitatea crete odat cu scderea n greutii la natere. Dintre toi pacienii cu EUN,
mortalitate medii este de 15-30%. La pacienii chirurgicali, mortalitatea medie este de 25-40% n
total i este de 51% la sugarii cu greutate la natere < 1000 g.

Morbiditatea gastrointestinal
Pacienii cu EUN tratai chirurgical i medical au riscul de formare a stricturilor cel mai
frecvent a colonului stng. Stricturi intestinale dezvolt 10-35 % dintre pacienii cu EUN,
indiferent dac acetea au fost trai medical sau chirurgical. n plus, nu pare a fi o diferen n
dezvoltarea stricturilor n rndul pacientilor tratai prin laparotomie sau drenaj peritoneal.
Sindromul intestinului scurt, capacitatea de absorbie inadecvat a caloriilor secundar
pierderii intestinului bolnav, afecteaz 40% dintre pacienii cu EUN, i aproximativ un sfert din
toi pacienii cu EUN care necesit intervenie chirurgical. Prognosticul pe termen lung pentru
funcia intestinal intact este corelat cu procentul de supravieuire a intestinului i locul
afectat. Ileonul are cea mai mare capacitate de adaptare, iar pacienii fr implicarea ileonului au
o probabilitate mai mare de mbuntire a funciei de absorpie. Beneficiul pstrrii valvei
ileocecale n urma rezultatelor nutriionale sunt neclare, iar lungimea pstrrii ileonului distal
pare s aib un impact mult mai mare. Mortalitatea, durata ederii i costul sunt semnificativ mai
mari n cazul n care este afectat intestine subire, n comparaie sau cu intestinul gros, sau
intestinul gros singur.
Toi copiii cu EUN necesit cel puin 7-10 zile de nutriie parenteral (PN), n timpul
tratamentului. Cu toate acestea, pacienii post-operatori rmn de multe ori pe PN timp de mai
multe sptmni. O investigaie multicentric a examinat sugarii care au necesitat intervenie
chirurgical pentru EUN constatnd incidena nutriiei parenterale asociat bolilor hepatice
(PNALD) de 70%. Factorul de risc independent pentru PNALD este istoria rezeciei intestinului
subire sau plasarea jejunostomei, expunerii PN n perioada preoperatorie i perioada de
tratament cu PN.
n plus fa de deficiene i malabsorbie nutriionale, nou-nscuii VLBW cu sindromul
intestinului scurt au un risc crescut de infecii a fluxul sanguin n timpul spitalizrii lor. Aceste
infecii sunt, probabil din cauza unei combinaii de translocare a bacteriilor intestinale i
prezena cateterelor venoase centrale pentru substanele de contrast.

Rezultatele copiilor la termen n sindromului de intestin scurt

ntr-o cohort multicentric de nou-nascui n NICHDs NRN cu greutatea la natere mai


mic de 1000 g, cei cu sindromul de intestin scurt au avut mai multe anse de a solicita tubul de
alimentare n continuare (33%), de la vrst de 18 pn la 22 luni i s fie respitalizai (79 %).
Aceti sugari au avut o cretere ntrziat, cu o lungime i circumferina capului mai mic dect
copiii fr sindromul intestinului scurt. Atunci cnd sugarii cu insuficien intestinal nu au
posibilitatea de a se alimenta enteral complet trebuie analizat varianta transplantului de intestin
subire. Transplantul hepatic asociat este de multe ori necesar. Un studiu recent a constatat c
pacienii cu EUN cu sindromul de intestin scurt a cuprins 19% dintre toi pacienii pentru
transplant intestinal n Reeaua de baze Pentru Partajarea de organe (UNOS). Pacienii cu EUN
au avut de 1,5 ori mai multe sanse de a muri dect pentru a primi un transplant. Cei care primesc
transplant au o mortalitate de 5 ani de pn la 50% i tratment imunosupresor pe tot parcursul
vieii.

Mortalitatea neurodevelopmental
Cunoatem faptul c riscul de ntrziere a neurodezvoltrii la supravieuitorii EUN este
considerabil din 1980, cnd Stevenson i colab i Schulzke i colaboratorii au raportat
concluziile lor n urma unei investigaii prospective ale neurodezvoltrii la pacienii externai cu
antecedente de EUN. Shah i colab prospectiv a urmrit o cohort de sugari prematuri nscui
nainte de 30 de sptmni i au obinut imagistica nonsedated a capului cu rezonane
magnetice (IRM), cu interpretarea oarb la 40 de sptmni postmentruale i examinarea
neurodezvoltrii cu Scala de Dezvoltare Bayley pentru sugari la vrsta de 2 ani. Sugarii cu
diagnosticul de EUN stadiul 2 sau mai mare are o susceptibilitate semnificativ de a avea un
prejudiciu al materiei albe, prejudiciu materiei cenuie i ntrzierea neurodezvoltrii.
Cu toate acestea, supravieuitori ai EUN, care nu necesit intervenie chirurgical au
rezultate similare cu semenii lor de vrsta gestaie potrivit. Hintz i colab i Rees i colab au
constatat c de la 18 pn la 22 luni de evaluare, sugarii care au necesitat tratament chirurgical n
urma EUN au fost de 2 ori mai susceptibile de a avea ntrzieri de neurodezvoltare, inclusiv
deficite cognitive i psihomotorii.

Rezultatele follow-up al perforaiei intestinale spontane


Pacienii cu un istoric de SIP au un risc mai mare de mortalitate pe lng semeni lor
neafectai. Cu toate acestea, riscul lor de mortalitate este semnificativ mai mic ca pacienii cu
EUN care au necesitat intervenie chirurgical. Rezultatele gastro-intestinale sunt mai bune.
Pacienii cu SIP rareori pierd mai mult de 2 cm de intestin i uneori posibil reanastomoza
primar. Supravieuitorii SIP au rezultate semnificativ mai bune neurodevelopmental la vrsta de
1 an, n comparaie la cei cu antecedente de EUN chirurgical.

Concluzii
n concluzie, EUN rmne o cauz major a mortalitii i morbiditii neonatale.
Aceast boal este deosebit de devastatoare la sugari VLBW, precum i necesitatea interveniei
chirurgicale crete foarte mult riscul de deces i att insuficiena gastro-intestinal ulterioar i
neurodezvoltare. Din fericire, ncet ncepem s nelegem mai bine patofiziologia EUN, iar
aceaste cunotine sunt utilizate pentru a proiecta investigarea unei noi terapii preventive.