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D E
S O U T I E N
L A C T I O N
P O L I T I Q U E
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F R A N O I S
F I L L O N
VERS UN SYSTME
DE SANT FOND
SUR LA LIBERT
ET LA RESPONSABILIT
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Un ouvrier non qualifi a en moyenne une esprance de vie de 73 ans, un cadre 79 ans. Un habitant de Midi-Pyrnes a une esprance de vie de
76 ans contre 71 ans pour un habitant du Nord-Pas-de-Calais
(2)
Italie, Grande-Bretagne, Sude, Espagne, Malte, Danemark
(3)
Sources INSEE, OCDE, Scurit Sociale et Banque Mondiale
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Le financement de la dpendance dcoulant de laccroissement de lesprance de vie et des pathologies spcifiques qui en rsultent constitue un
problme spcifique qui nest pas abord dans cette note
(5)
Dpenses de personnel de prs de 42Mds en 2012, soit prs des 2/3 de la dpense hospitalire
(6)
En 2012, plus de 18 millions de passages, soit 30 % de plus en dix ans
(7)
En 2004, 82% des Franais avaient une bonne opinion des hpitaux publics ; en 2008, 60% des Franais considraient que la situation de lhpital
public stait dgrade au cours des dix dernires annes
(8)
Rforme de la gouvernance de lhpital public, gnralisation de la tarification lactivit, transformation des ARH en ARS, loi HPST
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Propositions:
Acclrer et renforcer la mise en place des
parcours de soins en prenant en compte lvolution
des pathologies, des besoins des patients et des
approches thrapeutiques. Cette dmarche doit viser
renforcer la coordination entre la mdecine hospitalire
et la mdecine librale (mdecins gnralistes,
spcialistes, professions paramdicales, pharmaciens,
cliniques prives) et intgrer une valuation effective
et rgulire des rfrentiels par la Haute Autorit de
Sant. Le bon droulement du parcours de soins passe
aussi par un suivi mdical efficace bas sur le Dossier
Mdical Personnel informatis, ce qui requiert une
interoprabilit des systmes informatiques.
Ces parcours de soins doivent tre dfinis avec
les reprsentants des professionnels de sant
(ville et hpital) en recherchant leur adhsion, en
mettant en place les incitations ncessaires et en
intgrant les principes de soins hospitaliers en ambulatoire,
lhospitalisation domicile et le suivi en aval par la
mdecine de ville (mdecin traitant, pharmaciens, sages
femmes, infirmiers libraux, autres professions paramdicales). Pour assurer le succs de cette dmarche, il
faudra accompagner les mdecins libraux dans leur
informatisation en troite coordination avec leurs
reprsentants pour mettre en place une mdecine
connecte(11). Cette informatisation est ncessaire pour
assurer une meilleure coordination entre les diffrents
acteurs du parcours de soins, une rduction des tches
administratives et des dlais de paiement. Enfin, la
question de laccs au soin des personnes handicapes
doit tre intgre dans le parcours de soins en
introduisant des tarifs spcifiques pour le handicap, pour
les prestations qui le justifient.
Densit de mdecins gnralistes de lordre de 5,5/10 000 habitants Nanterre, 6,8/10 000 habitants en Seine-Saint-Denis, 10 / 10 000 dans la Creuse
La proportion de mdecins exerant dans une zone dominante rurale va encore dcrotre pour atteindre 6 % en 2030. A linverse, la trs grande
majorit des mdecins (85%, soit 94 % des spcialistes et 76 % des gnralistes) sont installs dans un ple urbain
(11) Il convient de faciliter la connexion entre un mdecin et ses patients (prises de RV, changes dinformations), entre les diffrents professionnels de
sant intervenant sur un patient donn (changes dinformations et de concertations) entre un mdecin de ville et lhpital (changes dinformations
en temps rel pour viter la coupure entre un mdecin et son malade durant un sjour hospitalier), entre les mdecins et les agences et/ou
ladministration
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Les lits vides reprsentent aujourdhui un cot que les hpitaux ne peuvent plus se permettre (le taux doccupation des lits au niveau national est
aujourdhui infrieur 75%).
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2. RORGANISER LE PILOTAGE
DE NOTRE SYSTME DE SANT
Le rle de lEtat en matire de sant doit tre
recentr sur le pilotage fixant les grandes orientations sur
le long terme, garant des quilibres du systme, en confiant
la gestion dtaille et quotidienne des agences plus
proches du terrain.
Le pilotage trs bureaucratique de notre systme
de sant a montr ses limites : aujourdhui, la qualit
de loffre de soins srode alors que les dpenses sont mal
matrises. La cration en 2010 des Agences Rgionales de
Sant (ARS)(15) visait piloter plus efficacement la politique
de sant (soins, prvention, veille et scurit sanitaires) au
plus prs du terrain. Lobjectif tait de mieux prendre en
compte la diversit des situations locales et de mieux
rguler loffre de soins tant dans le domaine hospitalier que
dans celui de la mdecine librale. Cette rforme na pas
aujourdhui port tous ses fruits car nous sommes rests
au milieu du gu avec des ARS manquant de pouvoir de
dcision et nimpliquant pas suffisamment les
professionnels de sant du secteur libral comme du
secteur hospitalier pour rechercher leur accord, leur
adhsion et leur contribution.
L'organisation d'une nouvelle gouvernance doit
promouvoir le rle des citoyens par une plus grande
participation aux dcisions stratgiques d'volution du
systme, grce une meilleure connaissance de celui-ci,
mais doit galement viser les rendre acteurs de leur
Propositions
Redfinir les missions de lEtat en matire de
sant en recentrant son rle sur la dfinition et la
coordination dune politique nationale de sant publique
cohrente et de long terme. Cette politique implique une
coordination entre plusieurs ministres au-del du
ministre de la Sant pour couvrir lducation la sant
et la prvention notamment chez les jeunes
(renforcement de la protection maternelle et infantile et
de la mdecine scolaire) et la prise en compte des
dterminants sant de lenvironnement tels que
lalimentation, lhabitat, lhygine, la qualit de lair et la
sant en milieu professionnel.
- Dfinir les objectifs de sant publique en termes
de soins et de prvention en intgrant les transitions
dmographiques et pidmiologiques(16).
- Dfinir la politique de prvention pour lutter
contre les comportements risque (tabac, alcool,
drogues, dlinquance routire), la surconsommation
mdicale et linverse la mauvaise observance dun
traitement prescrit. LEtat doit sappuyer sur la Haute
Autorit de la Sant (HAS) ainsi que sur les
enseignants pour dfinir un parcours ducatif
enseigner chaque niveau de scolarit, intgrant en
plus des programmes actuels axs sur la sant et la
prvention, un enseignement sur le fonctionnement
de notre systme de sant dans un objectif de
responsabilisation et de prservation du capital sant
de chacun. Le mdecin gnraliste doit en tre un
acteur de premier plan dans le cadre dune mission de
sant publique spcifiquement rmunre.
- Assurer la prvention et la gestion des crises
sanitaires en sappuyant sur la DGS (Direction
Gnrale de la Sant) et sur les agences spcialises.
- Garantir une meilleure formation initiale et
continue des professionnels de sant. Il faudra
redfinir, dans le cadre dune confrence de sant
impliquant les reprsentants des professionnels
libraux et hospitaliers, les responsabilits des
Niveau 1 : mdecin gnraliste / prise en charge en ville / soins courants du patient / structures dhospitalisation de jour, tablissements mdicosociaux. Niveau 2 : centres spcialiss pouvant assurer une prise en charge initiale pour des patients ne prsentant pas de complications. Niveau 3 :
centres experts assurant les soins les plus complexes
(15) ARS : tablissements publics regroupant au niveau rgional plusieurs organismes chargs des politiques de sant, quils soient dpendants de lEtat
ou de lassurance maladie
(16) Alors que les maladies aiges sont stables, les maladies chroniques se dveloppent et la population vieillit, ce qui exige la coordination de tous les
professionnels de sant et des travailleurs sociaux en particulier pour la prise en charge des personnes ges pour laquelle lhpital ne peut tre ni le
seul ni le principal intervenant
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3. PRENNISER LE FINANCEMENT
DE NOTRE SYSTME DE SOINS
Lassurance maladie ne permet plus de garantir le
financement de notre systme de soins. En 2013, la
branche maladie du rgime gnral (CNAMTS) a vu son
La dette moyen et long terme des hpitaux publics a plus que tripl depuis 2000 pour excder 30 Mds ; de plus elle comporte pour un quart des
emprunts structurs (emprunts risque), dont le niveau dencours est quivalent celui des collectivits territoriales. Un certain nombre
dtablissements devront faire face des surcots significatifs alors que dans le mme temps, les banques rechignent de plus en plus leur prter
(21) LINSEE prvoit que la population franaise devrait excder les 73 millions en 2060 ; une personne sur trois aura alors plus de 60 ans
(22) Ce vieillissement saccompagne, comme indiqu ci-dessus, dune vritable transition pidmiologique . Par ailleurs les pathologies lourdes et
chroniques (cancers, cardiovasculaires, diabte : 31% de la dpense de sant), mentales (14%), neurologiques et dgnratives (6%) reprsentent
elles seules plus de la moiti de la dpense dassurance maladie
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Les logements des rez-de-chausse des immeubles pourraient tre rservs prioritairement aux personnes ges pour maintenir les relations
intergnrationnelles crant un lien socital et rpondre au double intrt de laisser les gens chez eux et de faire des conomies .
(24) 12,6% du salaire brut
(25) Plusieurs pays europens se sont rforms sur cette base et ont constat au final une baisse de leurs dpenses (Allemagne et Pays-Bas notamment)
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Propositions :
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Le ministre de la Sant, en lien avec lHAS, a mis en ligne un site http://www.scopesante.fr/#/ qui donne des informations prcises sur diffrents
indicateurs de qualit de plus de 4000 tablissements de sant
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