ANATOMA CON ORIENTACIN CLNICA DEL PIE

Las lesiones de tobillo y pie son bastante frecuentes debido a que estos actan como
elementos de carga durante la marcha y como sostn en la bipedestacin.
ESTRUCTURA SEA
La estructura sea del pie est compuesta por:

El tarso: Astrgalo, calcneo, cuboides, escafoides, 1, 2 y 3 cuas.

El metatarso: 5 metatarsianos.
Las falanges: Falange proximal, falange media y falange distal de cada dedo del
pie correspondientemente.

ASTRGALO
Es el hueso de transicin entre tobillo y pie. Forma gran parte de la estructura interna y
superior del tobillo. Se articula con la pierna por medio de la mortaja tibioperonea. Se
articula inferiormente con el calcneo y anteriormente con el escafoides. Est
conformado por tres porciones; cabeza (que se articula con el escafoides), cuello y
cuerpo. Es un hueso libre de inserciones musculares.
Las lesiones seas y articulares de pie corresponden a las fracturas y luxaciones del pie.
Ver pginas anteriores, seccin tobillo.

CALCNEO
Hueso irregularmente paraleleppedo. Se encuentra en relacin con el astrgalo por
medio de sus carillas articulares en la cara superior, y en relacin con el cuboides hacia
su parte anterior por medio de una carilla articular. Tiene la funcin de soportar gran
parte de la fuerza que le llega al pie en la bipedestacin y al andar.
El calcneo es el hueso del tarso que se fractura con mayor frecuencia y el que presenta
mayor probabilidad de tener lesin bilateral. Son fracturas complejas, con "mala
reputacin", por sus secuelas funcionales, sociales, econmicas y legales. (H. Pintos)
Segn el mecanismo de produccin y la posicin del retropi al momento del impacto,
las fracturas del calcneo pueden ser:
En actitud indiferente del pie

En dorsiflexin
Pie en extensin
Posicin neutra
Pie en eversin

Fractura
por
compresin
hundimiento
Fractura talmica tpica
Fractura tlamo-tuberositaria
Fractura subtalmica
Fractura por compresin
Fractura pretalmica

con

Segn afecten o no la articulacin subastragalina, estas pueden ser intraarticulares o

extraarticulares.
En cuanto al diagnstico clnico, es importante el antecedente del mecanismo de lesin,
dolor intenso en el taln a la exploracin fsica, edema perimaleolar del pie, incapacidad
para soportar la bipedestacin y la marcha, adems de equimosis plantar (que se
produce en las primeras 48 horas despus del traumatismo). (Estrada, Vives, & Bello,
2009)
ESCAFOIDES
Presenta una forma navicular. Su cara posterior o proximal ofrece una excavacin
articular para el astrgalo. Su cara anterior o distal presenta tres facetas triangulares para
articularse con la 1ra, 2da y 3ra cua y se articula tambin con el calcneo.
CUAS
Tambin denominados cuneiformes, se articulan con el escafoides, el cuboides y los
metatarsianos. Son tres; medial, intermedia y lateral. Se articulan con carillas
especialmente diseadas para ellas en el escafoides.
CUBOIDES
Tiene forma irregularmente cuboidea. Se encuentra ubicado en el lado externo del tarso,
entre el calcneo, el cuarto y quinto metatarsianos. Su cara proximal es lisa y se articula
con el calcneo. Su cara distal presenta dos facetas articulares para el cuarto y quinto
metatarsiano. En la cara medial presenta dos carillas, una anterior para la tercera cua y
otra posterior para el escafoides.

Las fracturas aisladas del escafoides, cuboides y las tres cuas son poco frecuentes y
casi no muestran desplazamiento, lo que las hace de poco diagnstico radiolgico en
muchos casos. Suelen asociarse a lesin de la articulacin mediotarsiana o a lesiones
por choques.
El objetivo de tratamiento en este tipo de fracturas es lograr la realineacin de las
estructuras y la integridad de los arcos del pie. Las fracturas desplazadas habitualmente
se asocian a luxaciones de las articulaciones tarsometatarsianas (Lisfranc) o
mediotarsianas (Chopart).
METATARSIANOS
Son cinco huesos largos, que se disponen de adentro hacia afuera denominndose
primero, segundo, tercero, cuarto y quinto metatarsianos. Se extienden desde el tarso
hasta las falanges. Tiene una base y una cabeza.
Estas fracturas pueden localizarse en la base, la difisis o la metfisis de los
metatarsianos, siendo la ms frecuente la fractura de la base del 5to metatarsiano por
traccin al realizar una inversin forzada del pie.
Al ser parte del medio pie, una fractura de metatarsiano se traduce como un pie
edematoso, doloroso en el foco de fractura, con presencia de equimosis plantar o dorsal,
e incapacidad funcional del pie.
Puede presentarse as mismo las denominadas fracturas por fatiga que generalmente
afectan al segundo o tercer metatarsianos y cuyo mecanismo de accin corresponden a
microtraumatismos crnicos como una caminata prolongada o en personas que, por su
labor, ejercen una marcha frecuente y extenuante, como en el caso de los militares. Al
examen radiolgico se va a observar una fina lnea de fractura a nivel del tercio distal de
la difisis del segundo o tercer metatarsiano, que generalmente pasa inadvertida en
estadios iniciales.
Los huesos sesamoideos son dos huesos pequeos que se encuentran ubicados debajo de
la cabeza del primer metatarsiano y sirven de acolchonamiento durante la marcha. La
fractura de estos huesos puede deberse a lesiones por aplastamiento y produce
entorpecimiento durante la ltima fase de apoyo de la marcha
Son fracturas relativamente frecuentes que ocurren como consecuencia de traumatismo
directo como cada de objetos pesados sobre el pie, trauma en puntas de pie, o que
puede estar asociada a esguince lateral del pie.
FRACTURAS DEL 5TO MEATARSIANO
Fractura por avulsin (Tipo I)
En una fractura por avulsin, un fragmento de la base del metatarsiano es arrancado de
la porcin principal del hueso por un tendn o ligamento. Este tipo de fractura es
producida por traccin de la insercin lateral de la fascia plantar cuando ocurre una
lesin por inversin. Entre los signos y sntomas estn un pie doloroso, con presencia de
equimosis y moderada incapacidad funcional.
Fractura de Jones (Tipo II)

Las fracturas de Jones ocurren en un rea pequea del quinto metatarsiano, la cual
recibe menos sangre y, por ello, es ms propensa a sufrir una lesin. Se producen por un
traumatismo indirecto, por un apoyo del peso del cuerpo en la parte distal del
metatarsiano, estando el pie en inversin y flexin plantar del tobillo. Una fractura de
Jones puede ser una fractura por esfuerzo o una rotura aguda.
Fractura de la difisis proximal (Tipo III)
Son fracturas de estrs de la difisis proximal del quinto metatarsiano. Son menos
comunes y se presentan, principalmente en deportistas.
La presentacin clnica de estas fracturas es muy
variable, dependiendo de la fase de evolucin.

FALANGES
Se conocen con los nombres de primera o proximal, segunda o medial y tercera o distal
o unqueal. El dedo gordo o hallux slo tiene dos falanges: la proximal y distal.
Las fracturas de falanges suelen pasar desapercibidas si se asocian a mltiples
traumatismos. Generalmente son producidas por trauma directo contra el dedo, ya sea
por golpe o aplastamiento y afectan ms frecuentemente al dedo gordo y al 5to ortejo.
Si se presentan de forma aislada, es probable que el paciente refiera dolor y ese sea el
motivo de consulta. Sin embargo, el signo cardinal de las fracturas de los dedos es la
tumefaccin asociada a equimosis.
Las deformidades adquiridas de los dedos son patologas frecuentes, generalmente de
personas adultas que estn asociados a un incorrecto uso de calzado. Estas alteraciones
pueden afectar tanto a partes blandas como a articulaciones. Entre ellas encontramos:

Dedo en martillo
Dedo en garra

DEDO EN MARTILLO

Ocasionado por el uso de calzado inadecuado, muy estrecho y en punta. Generalmente

afecta al segundo ortejo y se caracteriza por hiperextensin de la falange proximal y
flexin de la falange distal.
Clnicamente se evidencian callosidades y dolor en el dedo afectado.
DEDO EN GARRA
Existe hiperextensin de la falange proximal, flexin de la falange distal ms flexin de
la tercera falange.
Dentro de sus causas est la presencia de un tejido hiperqueratsico en la cara dorsal de
la articulacin metatarsofalngica del dedo afectado.

ESTUCTURA ARTICULAR
El pie est formado por varias articulaciones principales que a saber son:
a) Articulacin subastragalina: Formada por la cara inferior del astrgalo y la cara
superior del calcneo. sta articulacin est estabilizada por el ligamento
astrgalo-calcneo, formado por dos bandas y ubicado en el seno del tarso, que
limita los movimientos de inversin y eversin. El ligamento cervical, que se
encarga de limitar la inversin y el ligamento astrgalo-calcneo posterior.
Las luxaciones se definen como la prdida de contacto entre las superficies
articulares y estas pueden ser parciales o completas.
En la luxacin periastragalina el astrgalo permanece en la mortaja tibioperonea,
luxndose calcneo y escafoides con el resto del pie en bloque alrededor del
astrgalo debido a un movimiento articular patolgico o impacto de fuerzas, con la
consiguiente lesin de ligamentos.
Son lesiones de baja incidencia y, generalmente, estn relacionadas con
traumatismos de alta energa. Las ms comunes son las de tipo medial.
Clnicamente, el paciente experimenta un pie tumefacto, con deformidad hacia el
plano medial y dolor en reposo que aumenta con la movilizacin.
b) Articulacin mediotarsiana (de Chopart): Es la articulacin que une la primera
con la segunda fila del tarso. Comprende una articulacin interna o astrgaloescafoidea y una externa o calcneo-cuboidea. La articulacin astrgalo-

escafoidea tiene la funcin de mantener el arco longitudinal interno del pie. La

articulacin calcneo-cuboidea permite los movimientos de flexo-extensin.
Ambas articulaciones estn reforzadas por los ligamentos astrgalo-calcneo
anterior, astrgalo-escafoideo superior, calcneo-escafoideo inferior, ligamento
interno y el ligamento calcneo-escafoideo externo.
En las luxaciones de Chopart ocurre desplazamiento a nivel de la interlnea
mediotarsiana. Su mecanismo de accin puede ser por traumas de alta energa como
accidentes viales, donde existe una carga axial ms una torsin o salto de gran altura,
donde el pie quede forzado en equino al momento del impacto. Es el mecanismo de
lesin ms frecuente. Tambin puede ser producto de un traumatismo de baja energa
como los ocasionados en una prctica deportiva o durante la danza. Estas pueden ser:
Luxacin total plantar
-Astrgalo se mete en el escafoides
-Tumefaccin
-Hematoma
-Planta cncava

Luxacin total dorsal

-Escafoides se mete en el astrgalo
-Planta excavada

En cuanto al cuadro clnico, el paciente suele presentar una marcha antilgica, a la

inspeccin y examen fsico es notable la tumefaccin del pie y la respuesta dolorosa a la
presin del dorso del mediopie, existe incapacidad funcional, equimosis y deformidad
variable.
c) Articulacin tarsometatarsians (de Lisfranc): Est formada por dentro por las
tres cuas y por fuera por el cuboides, todos estos articulados anteriormente con
la base de los cinco metatarsianos. Los metatarsianos poseen en su base una
carilla articular para el tarso y carillas articulares para los matatarsianos
adyacentes. La articulacin est reforzada internamente por el ligamento de
Lisfranc, y el sistema ligamentoso externo. Por otra parte, la articulacin est
asegurada por numerosos ligamentos que van desde la base de cada metatarsiano

hasta el hueso del tarso correspondiente y hacia la base de los metatarsianos

vecinos.
Tambin denominadas Luxo-fracturas de Lisfranc, en estas la lnea tarsometatarsiana se
subluxa. Frecuentemente pasa desapercibida, confundindose con un esguince de medio
pie. El mecanismo de accin de este tipo de lesin puede ser de baja energa y
originarse por un resbaln o una cada. Las torceduras frecuentes pueden ocurrir durante
las lesiones deportivas, pero tambin pueden tener lugar por pisar mal o incluso
saltearse un escaln y tropezarse sobre la parte superior del pie. Las lesiones de alta
energa ocurren por traumas directos, como un accidente automovilstico o una cada
desde una determinada altura. Generalmente se producen por movimientos con el pie en
supinacin o en pronacin brusca; esto provoca la luxacin de los metatarsianos y en
mltiples ocasiones su fractura. Los sntomas comunes de una lesin de Lisfranc son

edema y dolor en la parte superior del pie. Son

comunes los hematomas, y la clave que indica que ha ocurrido esta lesin son los
hematomas en la parte inferior del pie. Si la lesin es grave, el pie puede deformarse y
puede resultar doloroso colocar cualquier peso sobre el pie. Si la lesin es leve, el pie
puede tener un aspecto normal y posiblemente pueda soportar peso y sentir dolor leve.
Se debe realizar un buen examen vascular por riesgo de lesin de la arteria pedia y arcos
plantares.

d) Articulacin metatarsofalngica: Son articulaciones condleas que estn

formadas por la unin de las cabezas de los metatarsianos y las bases de las
falanges proximales. Estas articulaciones estn reforzadas por los ligamentos
metatarsofalngicos colaterales, plantares y el ligamento intermetatarsiano
profundo.
Las luxaciones metatarsofalngicas de los dedos 2 a 5 pueden ser clnicamente
difciles de apreciar. Se reducen generalmente con facilidad y se inmovilizan
mediante sindactilia.
HALLUX VALGUS
Es una clinodactilia externa de la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo del
pie. Se caracteriza por presentar valgo de las falanges y varo del primer metatarsiano.
Existe predisposicin gentica al desarrollo de la patologa, adems de estar relacionado
al uso de calzado muy estrecho de forma crnica.
Clnicamente el paciente experimenta dolor crnico, inflamacin en la zona, presencia
de callosidades y laceraciones, dificultad para el calzado, desarrollo de dedo en martillo,
entre otros.

FUNCIONES DEL PIE

El pie humano y el tobillo son una fuerte y compleja estructura mecnica que permiten,
gracias a la accin sincrnica de todos sus elementos, la locomocin y la bipedestacin.
El pie est dividido funcionalmente en tres zonas:
-El retropie: Formado por el astrgalo y el calcneo.
-El mediopie: Formado por las tres cuas, el escafoides y el cuboides.
-El antepie: Compuesto por los metatarsianos y las falanges.

FUNCIONES DEL PIE

- SOPORTAR EL PESO DEL CUERPO
- AUMENTAR LA BASE DE SUSTENTACIN
- PROPORCIONAR UNA PALANCA DE SEGUNDO GNERO
QUE INTERVENGA EN LA MARCHA

En la marcha normal existen dos fases, una fase de apoyo y fase de balanceo. El pie
normal apoya en el suelo por el retropi (taln), el arco externo ("de carga"), el quinto
metatarsiano transmitiendo el peso a los metatarsianos centrales y al primer
metatarsiano con el hallux y a los dedos (sobre todo en el despegue). El despegue tiene
una exigencia mecnica y es por ello que se aumenta la superficie de contacto con el
suelo.
Se distinguen tres arcos:

Transversal

Longitudinal externo

Longitudinal interno

A su vez, tres factores van a intervenir para darle la forma abovedada al pie, y son:
a) Normal configuracin y disposicin de los huesos que conforman el esqueleto.
b) Normal elasticidad de los medios de unin de dichos huesos.
c) Normal tonicidad de msculos intrnsecos y extrnsecos que gobiernan los
distintos movimientos del pie.
PIE BOT
Se define como un pie que, durante la marcha y la bipedestacin, no se apoya en forma
plantgrada y cuyos ejes y planos no guardan relacin normal con respecto a los de la

P
N
S
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V
E
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G

O
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D
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pierna.

La diferencia entre deformidad y malformacin tiene lugar en el momento en que se han

producido. La malformacin se establece en el perodo embrionario del desarrollo y
compromete siempre una alteracin anatmica. La deformidad presenta siempre una
integridad anatmica. La alteracin se produce durante el perodo fetal y afecta a la
evolucin y posterior crecimiento de estructuras ya formadas y completas. (Muoz,
2006)
PIE PLANO
La bveda plantar es demasiado baja o est desaparecida, creando un rea de mximo
contacto de la planta del pie con el suelo. (Muoz, 2006)
Antes de los 3 aos de edad es normal que los pies tengan una apariencia plana debido
al grosor de la almohadilla de grasa subcutnea en la planta del pie. A medida que el
nio crece, esta grasa se pierde y se vuelve visible el arco longitudinal medial normal.
(Moore, Dailey, & agur, 2013)
Se caracteriza por:
-Ausencia del arco plantar, antepie abducido y retropi en valgo

PIE ADUCTO
Es una deformidad leve que afecta slo a la parte anterior del pie y que consiste en una
desviacin interna o medial de los metatarsianos y de los dedos, con supinacin leve o
moderada del antepi, estando el taln en posicin neutra o moderado valgo. (Muoz,
2006)
En la mayora de los casos pasa desapercibido, pero si existe una acentuada marcha en
intratorsin, puede estar asociado a torsin tibial interna o anteversin femoral, por lo
que hay que contemplar estas alteraciones al momento del diagnstico. Generalmente

no da sintomatologa y el diagnstico suele ser consecuencia de un hallazgo materno al

momento de la valoracin de la marcha del nio.

PIE EQUINOVARO
Es una deformidad fija en inversin que se caracteriza por aduccin de antepie,
equinismo, cavo del mediopie y varo del retropi. Clnicamente compromete la marcha
del nio, generando una marcha no plantgrada y con desequilibrio en la estacin de pie.
Pueden ser reducibles por maniobras o fijos.

PIE CAVO
Se caracteriza por pronacin del antepie, depresin del primer rayo, tensin de la fascia
plantar, taln en varo y puede estar asociado a dedo en martillo.
Ante un posible pie cavo se deben descartar alteraciones neurolgicas asociadas como
poliomielitis, S. de Charcot-Marie-Tooth, espina bfida oculta, entre otros.
Generalmente existen signos o sntomas encaminados como enuresis y presencia de
nevo azul en regin lumbar. En cuanto a la clnica, el paciente refiere dolor e
incomodidad por no encontrar un calzado adecuado, presencia de callosidades en los
dedos, dedo en martillo, una marcha anormal con apoyo en el antepie que condiciona
desgaste en la zona anterior del zapato. A la inspeccin se evidencia una concavidad
dorsal importante.

PIE ASTRGALO VERTICAL

Se caracteriza por una posicin fija y desplazada del complejo astrgalo-escafocalcneo. Es una deformidad de difcil correccin que ocurre por verticalizacin del
astrgalo, lo que conduce a una alteracin en sus ejes y relacin con los huesos
adyacentes. Existe pronacin del antepie, valgo del retropi y pie plano.
Al momento de la inspeccin, se evidencia un taln muy alto, con presencia de una
concavidad anterior al malolo lateral (espacio ocupado usualmente por la cabeza del
astrgalo), marcha tala, con desgaste posterior del zapato, puede presentar dolor.