Patologia glandelor

salivare
Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia Ionescu

Glandele salivare sunt glande exocrine care

deriv

din structuri ectodermice i sunt

formate din celule mucoase, seroase si mioepiteliale. Acestea secret saliv, care este
eliminat

n cavitatea oral prin canale de excreie. cu structur epitelia/.

716

PATOLOGIA GLANDElOR SALIVARE

aproximativ 1.5-2.5 g i secreta o saliva mixta.

predominant mucoasa, care este eliminata n
cavitatea orala prin intermediul canalului
Bartholin sau printro multitudine de canale
Rivinius. Acestea se pot deschide direct n
cavitatea orala, n imediata vecinatate a
orificiului canalului Wharton, sau uneori pot
conflua n cana lul Wharton.
Glandele
salivare
accesorii
au
dimensiuni reduse i sunt distribuite n
submucoasa ntregii cav itaii orale, fiind
prezente i n orofaringe i chiar i n treimea
superioara a esofagului. n general lipsesc de la
nivelul fibromucoasei poriunii anterioare a
palatului dur i de la nivelul gingivomucoasei
crestei alveolare. Sunt n numar de aproximativ
600-800. Secreta o saliva mucoasa, ca re este
eliminata local printr-un mic canal de excreie,
i care astfel formeaza o pelicula protectoare a
mucoasei orale. Glandele von Ebner, localizate
la nivelul papilelor circumvalate ale limbii,
elimina o secre ie seroasa, care conine lipaza
linguala i care contribuie la formarea sa livei.
Saliva secretata ntr-un interval de 24 de
ore este va riabila. ntre 700 i 1500 cm 1 ,
prezentnd o va riatie circadiana. cu un minim
nocturn, i cu un maxim fiziologi c n timpul
alimentaiei, fiind nsa influenata ca litativ i
cantitativ de multiple mecanisme reflexe (stimuli
olfactivi. gustativi. iritativi ai mucoasei bucale).
Inervaia reflexa are caracter vegetativ (prin
intermediul ganglion ului otic i al celui

Sistemul salivar este format din trei

perechi de glande sa livare mari: parotide,
submandibulare i sublinguale i din glande
salivare accesorii (mici).

Glanda parotida imbraca lateral

posterior ram ul mandibulei. fiind situata n loja

parotidiana. Cntarete aproximativ 15-30 g i

secreta saliva seroasa, care este eliminata n

cavitatea orala prin canalul Sienon , al carui
orificiu de deschidere este situat la nivelul
mucoasei jugale, n dreptul celui de-al doilea
mataT superior. Este delimitata superficial de o
capsul3 fibroasa care reprezinta o parte
integranta a sistemului musculo -aponevrotic

superficial (SMAS), iar profund este situata pe

muchiul maseter. Nervul fa cial i ramurile sale
trec prin parenchimul glandular, delimitnd
arbitrar, din punct de vedere chirurgical, un lob
superficial, supra facial, i un lob pro fund.
subfacial, care ocupa spaiul prestilian.
Glanda submandibular3 este situata
inferior i medial de corpu l mandibulei, n loja
omonima. Cntarete aproximativ 10-15 g i
secreta saliva mixta, predominant seroasa, care
este eliminata n cavitatea orala prin canalul
Wharton , care se deschide n planeul bucal
anterior. Este delimitata superficial de fascia
cervicala superficiala, i este separata de
planeul bucal prin m. milohioidian.
Glanda sublinguala se localizeaza n
planeul
bucal,
deasupra
muchiului
milohioidian. Are dimensiuni mici. cntarind

Tabelul 14.1. Ca racteristicile glandelor salivare.

Glanda

Localizare, canal de
excreie

salivar

Parotid

f-

__

Secreie

retromandibular;
TI _

seroas

---:-:----c--

Sublingual

mucoas

Glande salivare
accesorii

mucoasa oral si a tractului

digestiv superior, cu exceptia
{ibromucoasei portiunii
anterioare a palatu/ui dur i
gingivomucoasei a/vea/are

seroas

"----=

gang/ionul otic I n.

fa

9 asa nnglan

~I

- 70%

bis (Wrisberg)

planseul bucal;
canalul 8artho/in sau canalele
Rivinius

--c-- --+-'

Contribuie la
volumul salivar

I
~ ganglionul
I
mixt
submandibular/n. VII
I

...:canaluIStenon

loja submandibular;
SUbmandibular_t-_ _canalul
:Wharton

Glandele van
Ebner

Inervaie vegetativ

ganglionul
submandibular/n. VII
bis (Wrisberg)

- 5%

-+- ------<

variabil

minim

papi/ele circumvalote lingua_

le-'.I_,_e_,"_a_'_
-'-_ _ _ _ _ _ --'-_ _ _ __

submandibular), simpaticul indu cnd secreia

de saliva vscoasa, in cantitate redusa, in timp
ce parasimpalicul determi nnd induce secre ia
de saliva seroasa, n cantitate crescut(!. De
asemenea, exista o multitudine de influene
pshihice care determina variatii cantitative i
calitative ale secreiei saliva re, n limite
fiziologice.
Saliva este compusa din 98% apa, in timp
ce restul de 2% reprezinta e lectrolii (sodiu,
potasiu, calciu, magneziu. doruri, bicarbonai,
fosfaO, produi organici (uree, aminoacizi,
glucoza), mucus (mucopolizaharide i
glicoproteine), compui antibacterieni (tiocianat,
IgA secretor), enzime (a-amilaza, lizozim, li paza
linguala, lactoferina, lactoperoxidaza etc.)).
Saliva antreneaza totodata celule rezultate n
urma descuamarii mucoasei orale, precum i
numeroi germeni bacterieni nespecifici care
formeaza microbiocenoza cavitaii ora le. Saliva
are un pH neutru, intre S,S i 7.
Principalul rol al salivei este de lubrifiere
a mucoasei orale i a tractului digestiv superior.
n aceIai timp, contribuie la digestie prin

componentele sale enzimatice i prin lubrifierea

bolului alimentar; are rol in apararea
antibacteriana. att prin aciunea mecanica de
.,spalare" a cavitaii orale, ct i prin aciunea
unor agenii antibacterieni specifici: IgA
secretor, lactoferina, lactoperoxidaza. Saliva
constituie un sistem tampon pentru pH-ul
cavitaii orale, att prin diluia unor componente
acide sau bazice ingerate, ct i prin
neutraliza rea chimica a acestora. Totodata,
pelicula de saliva care tapeteaza mucoasa orala
constituie un strat protector att din punct de
vedere chimic, ct i termic. Prin coninutul de
calciu i fosfai, saliva este implicata n
metabolismul smaltului dentar i deci are un rol
cariopreventiv. Saliva dizolva parial o serie de
componente chimice ale alimentelor ingerate,
permind o mai buna i uniforma stimulare a
receptorilor gustativi. De asemenea, prin saliva
se elimina o serie de substane endogene (uree,
creatinina, glucoza, corpi cetonici etc.), dar i
substante exogene, in special unele
medicamente i compui toxiei (mercur, plumb,
bismut etc.).

718

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Variante anatomice i
malformaii ale glandelor
salivare
Aplazia i hipoplazia
glandelor salivare
Aplazia (agenezia) sau hipoplazia
(hipogenezia) glandelor salivare reprezinta o
situaie clinica extrem de rara, care consta n
absenta sau dezvoltarea insuficienta a glandelor
salivare, unilateral sau excepional bilateral.

Poate aparea ca anomalie izolata sau in

contextul atrofiei hemifaciale (sindromul parryRomberg), a sindromului LADD (lacrimatauricular-dentar-digitaO.

sau

disostozei

mandibulofaciale (Sindromul Treaeher-Coltins).

Duce la instituirea unei hiposialii severe,
cu consecintele acesteia: earioaetivitate crescuta,
senzaie de arsur3 ora ta, infecii orale, tulburari

de gust.
Clinic se prezinta sub forma unui discret
deficit de contur facial, dar diagnosticul se
stabilete dupa examenul CT sau RMN.
Tratamentul are caracter simptomatic i
vizeaza compensarea hiposialiei, precum i
prevenia complicaii/or dentare.

Glanda parotidli accesorie

Glanda parotida accesorie reprezinta un
salivar heterotopic care poate avea sau nu
continuitate cu glanda parotida. situndu -se dea lungul canalului Stenon.
Reprezinta o varianta anatomica destul de
frecventa n populaia generala.
Poate fi invelita de fascia m. maseter. sau
poate fi situata superficial de planul buccinator
n grosimea obrazului, uneori putnd fi palpata
sub forma unui aparent nodul situat anterior de
m. maseter.
Excrectia salivei produse de acest esut se
face prin canalul Stenon.
Are importanta clinica prin faptul ca poate
prezenta intreaga patOlogie a glandelor salivare.
insa caracterele specifice legate de
simptomatologie i localizare pot ridica
probleme de diagnostic diferential i tratament.
esut

congenitale sau
dobndite ale canalelor de
excreie ale glandelor
salivare
Dilataiile

n rare cazuri pacienii pot prezenta o

marcata a canalului Stenon sau
Wharton. cu un diametru allumenului de pna la
10 mm.
Aceasta poate avea caracter congenital
sau poate fi secundara unor fenomene repetate
de obstrucie a excretiei salivare.
Afectarea poate fi unilaterala sau mai rar
bilaterala (Rg. 14.1).
Aceasta dilataie favorizeaza ntro prima
etapa staza salivara la nivelul canalului i
permite infectarea a canalului sau chiar a
glandei prin patrunderea retrograda a
germeni\or din cavitatea orala.
dilataie

esut

salivar heterotopic

n rare caz uri se poate evidenia prezena

de esut salivar heterotopic (practic un
coriostom), fara continuitate cu o glanda
salivara, situat fie n esuturile nvecinate (spaiu
suprafascial, grosimea obrazuluO, fie la distana:
limba. mandibula. canal tireoglos, ganglioni
limfatici, parile moi ale urechii externe etc s.
Se prezinta clinic sub forma unui mic
nodul nedureros, total asimptomatic, care nu
ridica probleme pacientului.
In unele situaii se poate asocia cu o
fistula salivara la tegumen"
Aceste esuturi salivare heterotopice
prezinta un potenial crescut de transformare
tumorala benigna (n special tumora mixta.
chistadenolimfom), sau maligna (n special
carcinom mucoepidermoid).
n cazul n care sunt simptomatice sau
prezinta fistula salivara, sunt necesare
extirpa rea i fistulectomia.

Plgile

glandelor salivare i
canalelor de excreie ale
acestora
Patologia traumatica a glandelor salivare

afecteaza n special glanda parotid3, avnd in

vedere faptul ca celelalte glande salivare mari
sunt mai puin expuse traumatismelor, fiind
protejate de corpul mandibulei.
Gravitatea plilgilor regiunii parotideo-

maseterine este determinata de riscul de lezare

a structurilor coninute de loja parotidiantt i
care traverseaza glanda: vasele lajii care sunt

expuse la seelionare traumatica (a. earotida

FIgura 14.1. Sialografii care evidentiaza

dilatatia congenital3 a - a canalului Slenon;

b - a canalului Wharton.
(eazuistiea Praf. Or. A. SUCUl)

...~

Figura 14.2. Pl3gile faciale cu ntreruperea

continuiUl.ii

canalului Slenon: a - sutura

canalului; b -

repaziionarea

canalului Slenon.

trans-jugal3 a

extern:!, v. retromandibular:!), n. facial, canalul

Slenon.
Exist3 astfel riscul unor complicatii
imediate, reprezentate de hemoragii importante,
pareza n. facial i scurgerea de saliva din plaga.
Hemoragia poate fi extern:!, abundenta,
sau poate determina un hematom progresiv
intraparotidian.
n ambele situatii se impune descoperirea
i ligaturarea de urgent3, la ambele capete, a
vaselor leza te.
n cazul secionarii traumalice a
trunchiului sau ramurilor n. facial, se indica,
acolo unde este posibil, neurorafia imediata. n
cazul n care posHraumatic lipsete un segment
de nerv, se impune neuroplastia cu interpozltia
de grefon nervos, cel mai frecvent utilizat fiind
n. suraL Interventiile de neurorafie sau
neuroplastie implica tehnici de microchirurgie .
ntreruperea continuitatii canalului
Sienon necesita fie sutura acestuia dup3
descoperirea ambelor capete, fie repozitionarea
trans-jugal:! a segmentului posterior al canalului
secionat, astfel nct sa se creeze premisele
unui drenaj oral al salivei (Fig. 14.2).
n lipsa unui tratament imediat, sechelele
cele mai frecvente i mai importante ale pl3gilor
post-traumatice parotidiene sunt paralizia n.
facial i fistula salivara.
Tratamentul tardiv al paraliziei post Iraumatice de n. facial consta, de asemenea, in
neurorafie sau neuroplastie cu grefon nervos
intermediar, n conditiile izolarii precise a
bonturilor nervoase restante i a indepartarii
neurinomului de bont. care s:! permita o
continuitate a fibrelor nervoase_
Fistula salivara reprezint:! o sechela
relativ frecventa a pl3gilor regiunii parotideomaseterine i consta in aparitia unei cai

720

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

anormale de scurgere a salivei.

Fistulele saliva re se pot localiza att in

Tulburrile secreiei

salivare

dreptul parenchimului glandular, ct i la nivelul

traieetului canalului Stenon.

Orificiul de deschidere a fistulei poate fi
situat oral. la nivelul mucoasei jugale, caz n care
nu determina tulburari funcionale i deci nu
necesita tratament.
De cele mai multe ori nsa, fistula salivara
se deschide la nivelul tegumentelor parotideo'
maseterine sau geniene. n aceasta situaie.
apare la nivelul tegumentului un orificiu fistulos
punctiform, acoperit de o crusta sau de un
burjon (arnos. Uneori, fistula se poate situa n
plina cicatrice, fiind mascata de aceasta. Prin
acest orificiu se scurge o cantitate variabila de
saliva, mai crescut3 n timpul masticaiei.
Trebuie menionat faptul c3 aceste fistule
sa livare nu au numai etiologie traumatic3, ele
putnd avea i alte cauze: intervenii
chirurgicale n regiunea parotideo-maseterin3,
infecii specifice (TBe. lues. actinomicoza) sau
nespecifice ale regiunii. tumori maligne cu
invazie tegumentara etc.
Fistulele salivare constituie Iezi uni
permanente. care numai excepional se inchid
spontan. Tratamentul acestora consta n
extirpa rea chirurgicala a orificiului i traiectului
fistulos. consecutiv cu diminuarea sau
suprimarea temporara a secreiei salivare.
Excizia fistulei va fi urmata de sutura n mai
multe planuri, care s3 limiteze riscul refacerii
traiectului fistulos.
Diminuarea sec reiei salivare seva realiza
n aceeai etapa, prin administrarea de
medicaie anticolinergica,
sau va viza
diminuarea reflexului sa livar prin punerea n
repaus a mandibulei (imobilizare intermaxilara).
n plus, se recomanda devierea fluxului salivar
spre cavitatea orala, prin crearea unui orificiu la
nivelul mucoasei jugale i introducerea unui tub
de politen n grosimea obrazului i fixat la
mucoasa.
Astfel, dupa formarea i permanentizarea
Iraiectului de drenaj salivar spre cavitatea orala,
tubul de politen se va suprima. n cazuri
extreme. in care, dupa aplicarea tratamentului,
fistula salivara nu se inchide, se poate recurge la
parotidectomie totala de necesitate.

Sialorea (ptialismul)
Sialorea (sau ptialismul) reprezinta
secrei a salivara excesiva. care se acumuleaza
rapid n cavitatea orala. oblignd pacienlulla
deglutiii repetate, fapt care induce o
suprasolicitare a musculaturii suprahioidiene,
precum i o discreta afecta re a fonatiei. n timpul
somnului. atunci cnd reflexul de deglutitie i
tonusul muchiului orbicular al gurii sunt
diminuate, se asociaza cu fenomene de scurgere
a salivei din cavitatea oral3.
La examenul clinic se evideniaza
acumularea rapida de saliva n planeul bucal. O
apreciere obiectiva a creterii fluxu lui salivar se
poate face cu ajutorul testului cubului de zahar:
se pune sub limba pacientului un cub de zaMr
de volum mediu, acesta nchiznd gura; n mod
normal eubul se mbiba complet i se dizolva n
aproximativ 3 minute; la pacienii cu
hipersecreie salivara. acest fenomen se
produce mult mai rapid. chiar sub 1 minut.
Cel mai frecvent. sialoreea are drept cauza
iritaia locala, orofaringiana, care activeaza
reflexul de salivaie, prin stimulare senzitiva.
transmisa pe calea n. trigemen. Astfel, prezena
la nivelul cavitaii orale a unor Iezi uni cum ar fi:
stomatite, afte bucale, afeciuni acute dentoparodontale, traumati sme, formaiuni tumorale
(n special formele maligne n stadii n care se
asociaza cu simptomatologie dureroasa) induc
hipersalivaia reflexa. Odata cu nlaturarea
factorului iritativ, secreia salivara revine la
normal. n acelai context iritativ local, purtatorii
de proteze dentare mobile. incorect adaptate,
sa u cu care pacientul n ca nu s-a obinuit, vor
prezenta sialoree. Fenomenele de hipersalivatie
sunt de asemenea asociate cu momentul erupiei
dinilor la copii. O serie de afectiuni gastrice
nsoite de reflux gastroesofagian persistent
(spasme esofagiene, gastrita, ulcer gastric sau
duodenal. hernie hiatala. tumori maligne gastrice
sau esofagiene) determina o hipersecreie reflex3
de saliv3, care va constitui un sistem tampon
pentru neutraliza rea aciditaii coninutului
gastric ajuns n oro-faringe. La pacienii supui
radioterapiei n teritoriul oro-maxilo-facial. apare
o radiomucozita. care initial induce sialoree
reflexa prin mecanism iritativ. Pe parcurs, pe
masura sderozarii glandelor salivare, la aceti
pacieni se va in stala xerostomia persistenta.

Sialoreea se poate datora i altor cauze, cu

caracter general. Unele boli infecioase se pot
nsoti de hipersecreie salivara; dintre acestea,
este binecunoscuta sialorea abundenta din rabie.
De asemenea, fenomene de sialoree sunt descrise
n hipertiroidism, precum i n insuficiena renala
cronica i diabet, unde apar i fenomene
supurative ale glandelor salivare (n special
parotide). lntoxicaiile acute cu plumb, mercur,
crom, iod, precum i cele medicamentoase cu
saruri de litiu i derivati de pilocarpini1 induc
hipersalivaie. La gravide apare uneori O
hipersecreie salivara, probabil pe fond hormonal,
i care dispare frecvent n ultima perioada a
sarcinii i ntotdeauna post-partum.
Pe fond psihic. se descriu la unii pacieni
fenomene de sialoree acuta. tranzitorie. n
contextul unor stari de stress sau crize de panica.
Dimpotriva, la alti pacieni. aceste stari de stress
se asociaz cu xerostomie. Anumite afeciuni cu
component
psihiatrica se asociaz cu
hipersecreie salivar cronic. pacienii acuznd
disfagii cu senzaie de "nod n gt" i glosodinii.
Sialoreea de origine neurologica apare n
boala Parkinson. n sifilisul tertiar cu afectare
cerebral. n anumite nevralgii faciale. n
encefalite, n cazul unor tumori situate la baza
ventricului IV, n vecinatatea centrilor reflexului
salivar.
Un tip particular de hipersalivatie excesiv
este sialorea paroxistic idiopatic. Se manifesta
prin episoade de sialoree marcat. de etiologie
necunoscut . cu o durat de 2-5 minute. Se
asociaz cu fenomene prodromale de great
sau/i durere epigastric.
O fals sialoree este reprezentata de
incontinena salivar la pacientii cu deficit
neuro-motor. aceasta putnd fi sau nu asociat
cu o cretere real a fluxului salivar. Principala
cauz este de fapt o tulburare de deglutiie,
asociat cu hipotonia musculaturii pereilor
cavitaii orale.
Un caz particular este acela al pacienilor
cu tumori maligne ale cavitii orale. situate
posterior, la care, pe lng factorul iritativ
determinat de tumor, apar fenomene de
odinofagie marcat, care mpiedic deglutiia.

Tratament
Formele uoare i tranzitorii de sialoree
nu necesit niciun tratament. nlturarea
cauzelor iritative locale generatoare de sialoree

vor normaliza implicit i secreia salivara.

Pentru formele severe, persistente, se
poate institui un tratament medicamentos.
Medicaia anticolinergica (atropina i derivaO
reduce producia de saliva, dar are efecte
secundare inacceptabile. lnfiltraiile transdermice cu scopolamina au o oarecare eficiena ,
dar sunt contra indicate la copiii sub 10 ani.
Pentru pacientii cu control neuromuscular deficitar, s-au folosit diferite tehnici
chirurgicale pentru combaterea sialoreei severe:
repoziionarea canalelor Wharton sau 5tenon,
spre posterior. cu deschiderea acestora la
nivelul istmului faringian, ceea ce va permite
deglutiia mai uoar a salivei i astfel reducerea
fenomenelor de incontinena salivara:
ablaia glandelor salivare (n special a
glandelor submandibulare);
neurectomia bilaterala a n. coarda timpanului,
care ntrerupe caile eferente parasimpatice ale
glandei parotide, reducnd secreia salivara;
aceasta intervenie induce nsa i pierderea
sensibilitatii gustative n cele 2/3 anterioare ale
limbii.
n cazuri severe, sa ncercat inducerea
sclerozei glandelor salivare prin radioterapie n
doze reduse, existnd nsa riscul major de
transformare maligna.
La copiii cu handicap psiho-motor,
tratamentul logopedic poate mbunatati
controlul neuro-muscular, dar ridica problema
unei colaborari deficitare cu pacientul.

Hiposialia
Hiposialia reprezint o diminuare a
secreiei salivare, de etiologie divers. Asialia
repre z int lipsa total a secreiei salivare. care
se produce cu totul excepional i nu are caracter
permanent.
Hiposialiile tranzitorii au de multe ori o
componenta psihologica, fiind induse de emoii
sau stari de stress i dispar odata cu nlturarea
factorului psihogen. De asemenea, se pot instala
hiposialii tranzitorii pe durata mai multor zile, la
pacienii care prezint dezechilibre hidroelecrolitice (ingestie insuficient de lichide.
hemoragii importante, stri febrile din infecii
microbiene sau virale, afectiuni digestive
asociate cu vom sau diaree etc.). Administrarea
pe termen scurt a unor medicamente, cum ar fi
antibiotice cu spectru larg, antihistaminice,
antidepresive pot induce fenomene de hiposialie
tranzitorie. Hiposialiile tranzitorii nu necesit un

722

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

tratament specific. fiind necesara n principal o

buna hidratare i igiena orala pentru

combaterea posibilelor complicaii.

Hiposialia persistenta, de lunga durata,
induce xerastomia. Aceasta are o eomponent:l
subiectiva, reprezentata de senzaia de

usc3cune a gurii,

o componenta obiectiva.

concretizata prin modificari cronice evidente la

examenul clinic al eavitatii orale.
Cauzele hiposialiilor persistente sunt

multiple. putnd implica factori locali (fumatul,

respiraia

orala), dar mai ales factori generali

care in de administrarea cronica a unor clase de
medicamente, afectiuni neuro-psihice i unele
boli sistemiee.
Xerostomia este o manifestare clinica
frecvent ntlnita la mai mult de 25% dintre
persoanele de vrsta a treia. n trecut se
considera ca. face parte din cortegiul
modificarilor fiziologice de la aceasta vrsta, dar
in prezent exista un consens legat de faptul ca
modificarile de producie a secreiei salivare
sunt minime odata cu inaintarea n vrsta.
Xerostomia la vrsta a treia este in fapt
secundara medicaiei cronice care se
administreaza la aceti pacieni.
Numeroase medicamente au ca efect secundar
xerostomia, incluznd mai mult de 60% dintre
cele mai frecvente 200 de substane
medicamentoase prescrise in lume. Severitatea
xerostomiei este legata att de speCificul
medicaiei, ct i de dozele administrate.
Principalele clase de substante medicamentoase
implicate n aparitia xerostomiei sunt6 :
antihistaminice (difenilhidramina, clorfeniramina);
decongestive (pseudoefedrine);
antidepresive (amitriptilina);
antipsihotice (derivati de fenotiazina, halope

apare prin aplazia glandelor salivare.

Anumite afectiuni neurologice pot
determina n mod direct hiposialii: leziuni
bulbare, scleroze multiloculare, lezarea bazei
ventriculului IV. Unele afeciuni psihiatrice,
induc fenomene de xerostomie, care au o
componenta accentuat subiectiva, pe lnga
efectele secundare ale medicaiei speCifice.
CUnic, n contextul xerostomiei, pacientii
prezinta o reducere a secretiei salivare, precum
i O cretere semnificativa a vscozitatii
acesteia. Mucoasa orala are un aspect uscat i
este de culoare roie, fiind acoperita frecvent de
depozite candidozice albicioase. Fata dorsala a
limbii este fisurata i prezinta o evidenta atrofie

a papilelor filiforme (.limba depapilala).

dndu-i un aspect lucios (Fig. 14.3).
Se constaUI
prezena
ragadelor
comisurale i a unei carioactivitati crescute,
caracterizate n special prin carii de colet. La
presiunea pe glandele salivare mari, se elimina
o cantitate redusa de secreie salivara vscoasa.
Examenul mucoasei palatine nu evidentiaza
picaturi mici de saliva provenite din glandele
salivare accesorii, aa cum se ntmpla n mod
normal. Determinarea pH-ului salivei cu ajutorul
indicatorilor specifici indica o scadere a
acestuia. Testul cubului de zahar depaete cu
mult 3 minute.
Nu se poate stabili o corelatie certa ntre
aspectul clinic i Simptomatologia subiectiva a
paCientului. Astfel, unii pacieni se plng de o
senzatie accentuata de uscaciune a gurii, fara a
prezenta o reducere semnificativa a secretiei
salivare i tabloul clinic specific. Dimpotriva, ali
pacienti prezinta semnele clinice obiective, dar
fara a asocia acuze subiective.

rid 01);
antihipertensive (rezerpina, metil-DaPA, cloro
tiazide, furosemid, metoprolol, blocanti de
canale de calciu);
anticolinergice (atropina, scopolamin3).
a serie de boli sistemice afecteaza
glandele salivare, influentnd cantitatea i
calitatea salivei: sindromul Sjogren, sarcoidoza,
SIDA. reaciile imune de rejet de organ, dia betul
zaharat i diabetul insipid.
a situatie aparte este cea a pacienilor la
care s-a practicat radioterapie in teritoriul oro
maxilo-facial, avnd ca efect secundar fibrozarea
glandelor salivare, care duce la o xerostomie
severa i persistenta. Extrem de rar hiposialia

Rgura 14.3. limba .depapilata cu

depozite candidozice, pe fond de xerostomie.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucu~

Tratament
Tratamentul xerostomiei este dificil i
adesea cu rezultate slabe. Tratamentul
simptomatic const3 n folosirea de saliv3
artificiala (pe bazi! de earboximetilcelulozC!). De
asemenea, medicul poate
recomanda
pacientului folosirea unor produse care
stimuleazC! secrei a salivarC!: citrice, bomboane
fari1 zahar, guma de mestecat. alimente solide

etc.
La pacienii cu xerostomie legata strict de
specifica. se poate ncerca o abordare
multidiseiplinarC! cu medicul care a prescris
medicaia de fond, n sensul unei eventuale
reduceri a dozelor administrate sau a prescrierii
unor alte medicamente echivalente. dar cu
medicaia

efecte secundare mai reduse.

n formele persistente, rezultate bune sau obinut prin administrarea sistemica de
agoniti parasimpatomimetici, cum ar fi
pilocarpina n doze de 5-10 mg, de cte 3-4 ori
pe zi.
Aceasta duce la creterea semnificativa a
fluxului salivar, dar are ca efect secundar
hipersudoratia; alte efecte secundare
cunoscute, cum ar fi creterea frecvenei
cardiace sau hipertensiunea. sunt rareori
constatate_
Ca alternativa, pot fi administrai i
derivai de acetilcolina _ Att pilocarpina. ct
derivaii de acetilcolina au contraindicaie
absoluta la pacienii cu glaucom cu unghi nchis.
Avnd n vedere carioactivitatea
secundara, se recomanda o buna dispensarizare
stomatologica i folosirea pe termen scurt, dar
repetata, a substanelor ce conin clorhexidina
i fluoruri.
Rezultate bune sunt obinute prin
folosirea produselor de igiena orala (paste de
dinti. ape de gura) care conin lactoperoxidaza.
lizozim sau lactoferina.
Combaterea candidozei orale consecutive
xerostomiei se poate face prin administrarea
locala de colutorii ce conin substane
antifungice, sau, n forme severe, prin
prescrierea unei medicaii antifungice generale.

Tulburri de cauz
obstructiv ale glandelor

salivare
Fenomenele obstructive ale glandelor
salivare induc cele mai frecvente afectiuni ale
acestora. Afectarea obstructiva cronica induce
sialadenita cronica i atrofia progresiva a
glandelor salivare mari, n timp la nivelul
glandelor salivare accesorii poate avea ca efect
transformarea chistica a acestora.
Cauza obstructiva cea mai frecventa este
legata de dezvoltarea unui calcul salivar (sialolit)
la nivelul canalului sau arborelui salivar al
glandei.
Un alt mecanism este reprezentat de
fibrozarea poriunii termi nale a canalului sau/i
a pa pilei canalului Stenon sau Wharton, pe
fondul unor microtraumatisme cronice locale. O
alta cauza mai rara este ngroarea peretelui
canalului de excreie cu ngustarea lumenului
acestuia, prin epitelizare excesiva. favorizata de
infecii retrograde din cavitatea orala.

Sialolitiaza
Sialolitiaza (litiaza salivara) reprezinta
aproximativ jumatate din patologia glandelor
salivare i este caracterizata prin formarea i
dezvoltarea de calculi la nivelul glandelor
salivare sau al canalelor de excreie ale acestora.
Apare cel mai frecvent n canalul Wharton sau
glanda submandibulara (70-90% dintre cazuri),
mai rarn canalul Stenon sau glanda parotida
(5 -10% dintre cazuri), i cu totul excepional la
nivelul glandei sublinguale sau al glandelor
salivare accesorii (sub 2% dintre cazuri). Are
caracter unilateral. fiind nsa descrise i cazuri
de afectare bilaterald7.
litiaza salivara poate aparea la orice
vrsta, cel mai frecvent afecteaza pacienii ntre
30 i 60 de ani, preponderent de sex masculin,
dar poate fi ntlnita i la copii. De cele mai
multe ori, afeciunea evolueaza latent, practic
asimptomatic, o mare parte dintre calculii
salivari fiind expulzati spontan, pe caile de
excreie ale salivei.
Alteori poate fi descoperita ntmplator,
n
urma
unui
examen
radiologic
(ortopantomograma, craniu de faa, radiografii
pentru coloana cervicala etc.), pe care se
evidentiaza prezena unui calcul radioopac (Fig.
14.4,14.5,14.6).

724

PATOLOGIA GLANDElOR SALIVARE

Figura
14.4.
litiaza
glandei
su bmandibu lare, evidentiata prin prezena unui

calcul

rad ioopac

pe

ortopantomogram3.

(cazuistica Praf. Of. A. SUCUl)

Figura 14.S.litiaza glandei parotide. evidentiata pe radiografie de craniu de fata (a) i CT

(b). (,azu;sl;,a Praf. Or. A. Bucui)

Figura 14.6.litiaz3 bilateral3 de glanda 5ubmandibular3: a - aspect clinic; b - evidenierea

radiologici1 a ealculilor pe ortopantomogram3. (eazuistica Praf. Of. A. BucUl)

Tabelul 7.2. Frecvena localiz3rilor ealculilor salivari.

Glanda submandibulara

Glanda parotida

Arborele salivar intraparenchimatos

Bazinet

9%
57%

13%

Canalul Wharton/Slenon

36%

64%

23%

Calculii salivari sunt formati din fasfai.

earbonati sau / i oxalati de calciu, care se depun
progresiv n jurul unui nucleu central organic,
format din mucin~. celule epiteliale descuamate
i microorganisme.

Sub influena diverilor factori favorizani locali

(septicitatea cavitaii orale. fumatul, tartrul
dentar, microtraumatisme locale, patrunderea
de corpi straini n canalele excretorii) i pe
fondul unor factori generali incomplet elucidati,
se produc. pe cale reflexa. tulburari funcionale
ale secreiei salivare, cu modificari ale
chimismului i echilibrului coloidomineral al
salivei.
Concomitent, apar i tulburari n dinamica
fluxului salivar, cu ncetinirea acestuia, crendu
se condiii favorabile depunerii sarurilor
minerale. Apare astfel un fenomen denumit de
Valerian PopesC/} .,catar !itogen"', care consta n
de faptn formarea nucleului organic central, pe
care se depun, prin precipitare, sarurile minerale
coninute in saliva.
Microcalculii initiali se formeaza probabil n
acinii salivari, n zone de staza salivara i apoi
migreaza n canalele salivare, crescnd treptat
n volum, pe masura depunerii materialului
anorganic.
Majoritatea microcalculilor sunt antrenati de
fluxul salivar i eliminati, dar uneori acetia
ramn n arborele salivar, cresc progresiv n
dimensiuni i pot predispune la obstrucie
mecanica.
Calculii salivari de dimensiuni semnificative se
pot localiza n glanda salivara, la nivelul
bazinetului sau dea lungul canalului de
excreie. Un studiu clinic 9 prezinta valori
orientative privind frecventa diferitelor localizari
ale calculilor salivari (Tabelul 7.2).
Calculii intraeanaliculari sunt ovoidali,
fuziformi, adesea cu un an longitudinal format
prin scurgerea salivei. Calculii intraglandulari au
forma sferoidala. neregulata.
Indiferent de localizare, sunt de obicei de
culoare galbuie, cu suprafata rugoasa; pe
seciune pot avea aspect omogen sau o structura
lamelara concentrica.
Variaza dimensional de la mai puin de 1
mm. pna la civa centrimetri.

Litiaza glandei submandibulare

Aa cum am aratat, interesa rea litiazica a
glandei submandibulare i canalului Wharton
este de departe cea mai frecventa, fapt datorat
mai multor particularitati:

(1) secreti a salivara este bogata n mucus.

favoriznd catarul \itogen i precipitarea
fosfatilor i carbonatilor de calciu;
poziia anatomica decliva a glandei i
caracterul antigravitaional al excreiei salivare,
fapt ce predispune la fenomene de staza
salivara;

(2)

(3) canalul Wharton, dei este aproape la rei de

lung ca i canalul Stenon, prezinta pe traiectul
sau doua curburi anatomice, una la nivelul
marginii posterioare a m. milohioidian i alta la
locul unde .,ia la bra" n. lingual;
(4) orificiul de deschidere al papilei canalului

Wharton este mai ngust dect cel al canalului

Stenon.
Un calcul unic, situat n canal n pozitie
distala, n apropierea pa pilei de excreie, va
determina frecvent manifestari clinice pe fondul
fenomenului de retentie mecanica, n timp ce un
calcul situat proximal n canal, sau
intraglandular, va provoca fenomene n special
inflamatorii i va favoriza infectarea glandei.
Poriunea canalului salivar situata napoia
calculului se dilata i apare inflamatia epiteliu lui
canalicular (sialodochita). n contextul n care
inflamatia se extinde n parile moi adiacente
canalului, apar fenomene suplimentare de
periwhartonitCi sau peristenonita.
n glanda salivara se produce edem
interstitial. dilatarea i inflamaia acinilor, cu
instalarea unei sialadenite litiazice acute, dar de
cele mai multe ori a unei sialadenite litiazice
cronice cu evolutie spre atrofia sau sclerozarea
progresiva a glandei.
Sialolitiaza are o perioada de latena
indelungata. fiind pacieni care elimina spontan
calculi de mici dimensiuni, uneori nefiind
contienti de existenta bolii.

Abcesul salivar este de cele mai multe ori

urmarea (complicai a) fenomenelor mecanice
retentive care au determinat colica salivara, sau
se poate instala de la nceput, datorita unei
infectii supraadaugate, pe fondul unei staze
salivare oligosimptomatice.
Daca calculul este situat pe canalul
Wharton, deasupra m. milohioidian, infecia
determina o whartonita, care se complica rapid
cu periwhartonita i apoi cu abces de loja
sublinguala. Acesta se manifesta clinic prin
apariia unor dureri intense,lancinante, localizate
sublingual unilateral, cu iradiere spre ureche.
Pacientul prezinta sialoree reflexa, jena dureroasa
n micarile limbii, edem accentuat al regiunii
sublinguale, cu apariia tumefaciei n .. creasta de
coco" a hemiplaneului bucal afectat. Canalul
Wharton este ngroat, iar prin ostiumul
edemaiat se elimina puroi. Nu apare trismusul i
nu exista nicio legatura ntre tumefacia
sublinguala i faa interna a mandibulei,
eliminndu -se astfel o cauza dentara.
Daca calculul este situat n poriunea
submilohioidiana a canalului Wharton, sau

intraglandular, se produce iniial o supuraie

strict a glandei submandibulare (abcesul salivar),
care nu depaete capsula glandulara. Astfel,
presiunea pe glanda este dureroasa i duce la
eliminarea unei cantitati semnificative de puroi,
semnele clinice orale i cervico-faciale fiind mai
estompate dect n abcesul de loja
submandibulara. n evoluie, supuraia
dep3ete capsula glandular3 i se extinde n
ntreaga loja. ducnd la formarea unui abces de
loja submandibulara (Fig. 14.8).
"Tumora sallvara" reprezinta n fapt o
sialadenit3 cronica, fiind rezultatul unor episoade
supurative acute repetate ale glandei, sau al
infeciilor cronice cu evoluie indelungata, pe
fondul fenomenelor de litiaza i staza salivara.
Semnele clinice subiective sunt absente sau
reduse. Obiectiv, glanda este marita de volum,
indurata. neregulata. cu aspect pseudotumoral.
Ostiumul este proeminent, ntredeschis.
eliminndu-se cteva picaturi de secreie mucopurulenta la presiunea pe glanda (Fig. 14.9).

Rgura 14.9. Pacienta cu litiaza submandibulara bilaterala: a - tumefacie submandibulara

bilateral3; b -aspectul de .. creasta de coco" bilateral la nivelul papile; canalului Wharton;
c, d - radiografiile de planeu bucal evidentiaza calculi; pe canalele Wharton, bilateral.
(cazuistica Praf. Of. A. 8ucu~

728

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Litiaza parotidianii
Litiaza parotidianCi este mai rarntlnita.

fapt datorat pe de o parte caracterului seTOS al

salivei secretate i pe de alta parte
particularitatilor anatomice ale canalului
Stenon, care are un traieet liniar i un orificiu de
deschidere mai larg dect al canalului Wharton.

Pe de alta parte, prin poziia sa, papHa canalului

Stenon este mai puin expusa germenilor
cavitii orale, care stagneaza n mare masura n
planeul bucal.

Calculul este situat de obicei pe canalul

Stenon i mai rar intraglandular. Este de obicei
unic, de dimensiuni mici i cu aspect

"eoraliform". Perioada de latena a litiazei

parotidiene este mai indelungata, tabloul clinic
este mai puin caracteristic. iar colici le salivare
sunt mai rare. Fenomenele supurative sunt
estompate, infecia supraadaugata determinnd
stenonita, cu o simptomatologie redusa,
caracterizata prin ngroarea canalului Stenon i
congestia pa pilei, prin care se elimina o saliva
tulbure sau chiar purulenta la presiunea pe
glanda, iar n evoluie fenomenele de
peristenon ita se pot nsoi de o celulita geniana.
n cele din urma glanda se infecteaza retrograd,
cu instalarea unei parotidite acute supurate,
care de cele mai multe ori nu va evolua spre
abces de loja parotidiana.
De cele mai multe ori. litiaza parotidiana
are Simptomatologia unei parotidite cronice
recurente, care va evolua pe termen lung spre o
parotidita cron ica seleroasa. cu tabloul elinic de
"tumora salivara".

Litiaza glandei sublinguale

Este foarte rara i se confunda sau se
suprapune cu fenomenele de periwhartonita.
Diagnosticul diferenial ntre acestea se face prin
faptul ca nu este prezenta afecta rea glandei
submandibulare. Poate determina supuraii
localizate ale glandei sublinguale, care uneori
evolueaza spre abces de loja sublinguala.

Litiaza glandelor salivare

accesorii
litiazele glandelor salivare accesorii sunt
excepionale. n funcie de localizare, se

caracterizeaza printr-o tumefiere labiala sau

jugala circumscrisa, de mici dimensiuni, discret

dureroasa, nconjurata un halou inflamator, la
presiune eliminndu -se o picatura de puroi.
Radiografia cu film oral evideniaza uneori un
mic calcul, care poate fi eliminat spontan, la
presiunea pe glanda accesorie, sau printr-o mica
incizie, sub anestezie locala.

Diagnosticul sialolitiazei
Diagnosticul sialolitiazei se stabilete pe
baza examenului clinic i investigatiilor imagistice.
n afara tabloului clinic clasic, sugestiv pentru
sialolitiaza, este necesara palparea bimanuala a
planeu lui bucal sau respectiv a grosimii
obrazului, pentru identificarea calculi lor localizai
la nivelul canalului Wharton sau Stenon_ n acelai
timp, se percepe traseul indurat al canalului, iar
prin presiunea pe glanda se elimina la nivelul
ostiumului congestionat o saliva modificata, sau
chiar purulenta. Un calcul situat n parenchimul
glandular nu poate fi evideniat prin palpare, cu
excepia unor calculi parotidieni situai superficial,
imediat sub tegument.

Investigaii imagistice
Radiografia simpla. Pentru calculii situai
n canalul Wharton sau glanda sublinguala, se
utilizeaza radiografia de plane u bucal, cu film
oraloeluza!.
Pentru calculii situai n glanda
submandibulara, se recomanda ortopan tomograma (are dezavantajul suprapunerii
corpului mandibular care poate masca prezena
calculului), radiografia de mandibula "defilata"
sau radiografia de craniu de profil (Fig. 14.10).
Pentru calculii s it uai pe canalul Stenon, se
folosete o radiografie cu film oral vestibular,
plasat ntre mucoasa jugala i arcadele dentare,
permitnd astfel vizualizarea a 2/3 anterioare ale
canalului Stenon_ Pentru calculii situai n
poriunea posterioara a canalului Stenon sau
intraparotidian, este indicata radiografia de
craniu de faa (care scoate n afara planului osos
glanda parotida i eventualul calcul) sau
radiografia de glanda parotida (cu dezavantajul
suprapunerii osoase care poate masca prezena
calculului).
Pe radiografie, calculii se evidentiaza ca o
radioopacitate rotunda, ovalara sau fuziforma,
situata n parti le moi, a carei intensitate depi nde
de compoziia chimica a calculului. Trebuie avut
n vedere faptul ca un calcul format mai recent

Figura 14.10. Evidenierea calculi lor radioopaei ai glandei submandibulare:

a - pe ortopantomogram; b - pe radiografie tip .,mandibul defilat". (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

Figura 14.11. Sialografie care

unui calcul salivar pe
canalul Stenon. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

Figura 14.12. Ecografie parotidian care

evidentiaza prezena unui calcul n gland.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)

este radiotransparent i nu se poate evidentia

radio logic. Acest neajuns poate fi compensat
prin realizarea unei radiografii cu regim de raze
i expunere specifice pentru prile moi. O alt
posibilitate este evidentierea n mod indirect a
pozitiei unui calcul radiotransparent prin
sialografie.

Ultrasonografia (ecografia) permite

evidentierea calculilor salivari, att de la nivelul
canalului, ct i al glandei, dar i a modificrilor
structurale ale parenchimului glandular.
Depistarea calculilor de dimensiuni mici, chiar de
1,5 mm, este posibil n 99,5% dintre cazuri, prin
utilizarea ultrasunetelor B-mode (7,5 MHz)l1.
Ultrasonografia are o tot mai mare importan n
diagnosticul sialolitiazei, fiind o metod de
investigatii simpl, eficient, neinvaziv, care nu
necesit utilizarea substantelor de contrast, nu
iradiaz pacientul i nu impliC costuri ridicate
(Fig. 14.12).

evidentiaz prezena

Sialografia este o radiografie a glandei

salivare i canalului salivar, n care s-a introdus
substant de contrast. Este util n depistarea
calculi lor transparenti situai n canal sau n
parench imul glandular. Calculul radiotransparent
apare astfel sub form de "lacuna sialografic",
cu ntreruperea traseului substantei de contrast
pe o zon de dimensiunile calculului. n acelai
timp, sialografia poate aduce informatii utile
despre starea parenchimului glandular, indirect
prin imaginea arborelui canalicular. Sialografia
se folosete mai frecvent la glanda parotid,
deoarece pentru glanda submandibular ridic
dificulti de tehnica n injectarea substanei de
contrast (Fig. 14.11).

Scintintigrafia
functionala.
Dupa
injectarea intravenoas de techneiu - 99, se
evalueaz rata de eliminare a trasorului
radioactiv de la nivelul glandelor salivare, n
condiiile stimulrii secreiei salivare cu ajutorul
citricelor, gumei de mestecat etc. Scaderea ratei
de eliminare a trasorului radioactiv poate
reprezenta un semn de obstrucie.

730

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Endoscopia intracanalieulara este o

Ablatia chirurgicala a calculului situat in

metoda diagnoslic3 moderna de identificare a

calculilor eanaliculari i intraglandulari.

canalul Wharton sau Stenon se va realiza n

condiiile n care modificarile glandulare sunt
apreciate ca reversibile. Intervenia se practica
de cele mai multe ori sub anestezie locala, prin
abord oral, cu incizia pa pilei (papilotomie) sau
a cana lului (dochotomie) i indepartarea
calcu lului. n general, plaga rezultata se lasa
deschisa, urmnd sa se vindece per secundam
(Rg. 14.14. 7.15).
Acest tip de intelVenie presupune nsa o
serie de riscuri, cum ar fi lezarea n. lingual mai
ales n localizarile posterioare ale calcul ului la
nivelul canalului Wharton, sau posibilitatea
apariiei stricturilor cicatriceale dupe'! ablaia unui
calcul situat in canalul Stenon. Din acest motiv,
nu se recomanda incizia extinsa a cana lului
Stenon, care predispune la cicatrici stenozante_

CT sau RMN sunt rareori necesare n

contextul sialoliliazei, fiind de cele mai multe ori

indicate n patologia tumoral3 a glandelor
salivare. Cu toate acestea, va loarea diagnostic3
a acestor metode imagistice este incontestabila
(Fig.14.1J).

Rgura 14.13. Examenul CT evidentiaza

un calcul salivarin glanda parotida stnga.

(eazuislica Prof. Dr. A. Bucui)

Tratament
Tratamentul sialolitiazei are ca obiectiv
principal indepa rtarea factorului obstruetiv
reprezentat de calcul i uneori, ca obiectiv
secundar, tratamentul leziuni\or glandulare
induse de obstructia fluxului salivar. Metodele
de tratament vor fi adaptate n funcie de
localizarea, dimensiunile i numarul calculilor,
i de asemenea de stadiul evolutiv al bolii.

Eliminarea calculului prin metode

nechirurgicale consta n favorizarea deplasarii
acestuia de-a lungul canalului i eliminarea sa, prin
masaj locaL Stimularea secreiei salivare prin
consumul de citrice, guma de mestecat etc.,
administrarea de agoniti parasimpatomimetici
(pilocarpina, tinctura de jaborandi etc), cateterismul
dilatator repetat al canalului i instilaii cu ser
fiziologic, toate acestea reprezinta metode care
cresc ansele eliminarii calculuL

Fragmentarea calculului prin litotriie externa (extracorporala) se bazeaza pe administrarea

externa de pu l saii ultrasonice de mare intensitate,
foca lizate la nivelul calculului. Identificarea precisa
a poziiei calculului se realizeaza prin ecografie
preterapeutica, iar administrarea undelor de oc se
face cu aparate piezoelectrice sau electromagnetice. Metoda se aplica sub anestezie local3,
excepie facnd copiii sub vrsta de 10 ani, la care
este necesare'! anestezia generala. Litotriia
extracorporala va incepe prin administrarea unor
unde de oc de intensitate minima, care va crete
progresiv pna cnd calcu lul se va fragmenta n
reziduuri mai mici de 1,5 mm, care pot fi eliminate
spontan prin ostiumul canalicular. Se va repeta
controlul ecografic la o ora dupa aplicarea
tratamentului i n ziua urmatoare. De asemenea,
se va realiza o audiograma nainte i dupa aplicarea
tratamentului, pentru a stabili eventuala afecta re
a auzului. Daca simptomatologia litiazica persista,
sau daca examenul ecografie releva prezena unor
reziduuri ce nu se pot elimina, se repeta procedu ra
a doua sau a treia oara. pna la dispa r iia
Simptomelor. Uneori este necesara asocierea
litotritiei externe cu ablaia chirurgicala
(papilotomia sau dochotomia) sau endoscopica a
fragmentelor, atunci cnd acestea nu se elimina
spontan.
litotriia
extracorporala
este
contraindicata in inflamaiile acute ale glandei sau
tulburari de hemostaza.
Fragmentarea calculului prin LASERIitotriie intracanaliculara Ontracorporala) consta

in explorarea endoscopica a canalului salivar i

fragmentarea calculului cu ajutorul LASER-ului.

figura 14.14. Reprezentarea schematica

a ablaiei unui calcul situat pe canalul

Wharton, prin dochotomie.

Figura 14.15. Evidenierea i ablaia unui

ca lcul de pe canalu l Wharton, prin papilotomie.
(cazuistica Prof. Or. A. 8ucu~

Este o metoda de tratament cu rata crescut3 de

succes, neinvaziva i care supune pacientul unui
stress minim. Dezavantajul major al acestei
metode I constituie costu rile ridicate, nu numai
de natur3 financiar3. dar i din punctul de
vedere al timpului i al personalului implicat.
Sialoendoscopla intervenionali1 reprezinta o
metoda de cateterizare endoscopica a canalului
salivar, urmata de introducerea unui dispozitiv
special de extragere a acestuia {wire baske~, sub
direct control vizual endoscopic. Este indicata
pentru calculi sub 4 mm pe canalul Wharton sau

sub 3 mm pe canalul 5tenon. Este necesara

inserarea temporar3 a unui stent, pentru a mari
i menine calibru l duetului. Pentru calculi de
dimensiuni mai mari, este necesara n prealabil
litotriia intracorporal3 sau extracorporal3. Rata
de succes a acestei metode este de peste 80%.12
Ablatia calculului pe cale endoscopica sau
prin metode de sialolitotriie reprezinta
alternative la interventia chi rurgicala, dar n
prezent este practicata ntr-un numar limitat de
centre de specialitate i nu-l feresc pe pacient
de recidive.

732

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Figura 14.16. Reprezentarea schematica a

interventiei de 5ubmaxilectomie in contextul
litiazei glandei submandibulare.

Figura 14.17. Submaxileetomie bilateral3 la o pacient3 cu litiaz3 submandibulara bilateral3

- aspectul pieselor operatorii cu evidentierea ealculilor salivari. (cazuistica Prof. Df. A. Bucu~

Figura 14.18. Parotidectomie superfiCiala pentru ablaia unor calculi salivari: a - palparea
calculi lor situati superficial n glanda parotid3; b, C - aspect intraoperator, cu descoperirea i
indepartarea ealculilor; d - aspect imediat postoperator. (eazuistica Praf. Or. A. Bucur)

Submaxilectomia

(ablatia

glandei

submandibulare i a prelungirii sale anterioare)

este necesara atunci cnd calculul este situat

intraglandular. atunci cnd exista calculi
multipli, cnd reeidivele sunt frecvente i cnd
glanda prezinta transformari ireversibile (stadiul
de "tumor3 salivara").
Intervenia se realizeaza sub anestezie

generala, prin abord eutanat submandibular,

viznd indepartarea tesutului glandular i
implicit a cakulilor salivari. Intraoperator exista
riseullez3rii ramutui marginal mandibular din n.
facial, precum i a o.lingual, care este n relatie
anatomic3 directa cu canalul Wharton (Fig.
14.16,7.17).

Principii de tratament n litiaza

submandibulara
n funcie de dimensiunea i localizarea
ca!culilor, sunt utile urmatoarele indicaijl o:

(1) calculii care se pot palpa n planeul bucal,

situai pe canalul Wharton sau chiar in bazinet,
trebuie inlaturati chirurgical (papilotomie sau
dochotomie);
(2) calculii care nu se pot palpa in planeul

bucal, cu dimensiuni de pna la 8 mm, si luati in

bazinet sau intraglandular, au indicatie de
litotriie extracorporala;

(3) "Iculii CU dimensiuni mai mari de 8 mm,

Parotidectomia superficiala este indicata

cu totul excepional, atunci cnd calculul se
localizeaza intraglandular, n lobul superficial.
Intervenia chirurgicala la nivelul unor esuturi
fibrozate prin sialadenita cronica prezinta un risc
crescut de lezare a n. facial.
Pentru calculii situai n lobul profund
parotidian. nu se practica parotidectomia totala.
ci se ncearca ligatura canalului Stenon. avnd
ca obiectiv inducerea atrofiei glandei.
Totui, aceasta metoda duce de cele mai
multe ori la continuarea sau reaparitia ulterioara
a simptomatologiei obstructive (Fig. 14.18).
Metodele de ablatie chirurgicala sau de
litotritie vor fi aplicate ntotdeauna dupa
remiterea unui episod acut inflamator sau
infecios. n contextul unui astfel de episod, se
vor administra pe cale generala antibiotice
(Il-Iactamine + metronidazol, macrolide sau
lincomicine) i antiinflamatorii.
la pacienii cu episoade acute de
obstrucie salivara (colica salivara) se pot
administra inhibitori parasimpatici cu efect
spasmolitic.
De asemenea. practicarea interveniilor
chirurgicale sau de litotritie presupune
anti bi op rari laxie.

situai

in bazinet sau intraglandular, prezena

de calculi multipli (mai mult de 2), sau eecul
litotriiei indica submaxilectomia.

Principii de tratament n litiaza

parotidiana
n funcie de dimensiunea i localizarea
calculilor parotidieni, sunt utile urmatoarele
indicaii 1o ;

(1) indepartarea calculilor localiza ti la nivelul

canalului Stenon sau glandei parotide trebuie
facuta principial prin tratament conservator
(masajul glandei, stimularea secreiei salivare);
(2) se recomanda prudena in abordarea
chirurgicala a calculului situat pe canalul Stenon
prin papilotomie sau dochotomie. datorita
riscului de stenoza cicatriceala;
(3) tratamentul de elecie in cazul calculilor
situai la nivelul canalului Stenon este cel
endoscopic, n timp ce pentru calculii situati n
parenchimul glandular, tratamentul de elecie
este litotriia extracorporala, care poate fi
repetata pna la fragmentarea i indepartarea
completa a calculului;
(4) parotidectomia se practica in mod cu totul
exceptional, atunci cnd exista calculi multipli
(mai mult de 3), situai intraglandular, sau dupa
eecul litotriiei extracorporale; utilizarea
metodelor de tratament conservatoare a redus
numarul parotidectomiilor in cazul sialolitiazei
parotidiene la mai puin de 5%.

734

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Stenoza i strictura canalelor

de excreie ale glandelor
salivare
ngustarea calibru lui papilei canalului
salivar prin fibroz3 este de cele mai multe ori

cauzata de microtraumatisme (TOnice locale.

induse de dinii din vecintate care prezinta
margini ascuite, obturaii incorecte, ocluzie
anormal3 a unor lucrari protetiee dentare fixe sau
mobile care duc la mucarea obrazului.
Uneori braeket -urile unui aparat ortodontic

pot produce o iri taie

local

a pa pilei canalului

Stenon .
O proteza mobl3 mandibulara incorect

extinsa lingual sau adaptata deficitar la cmpul

protetic va determina obstrucia unilateral3 sau
bilateral a papilei canalului Wharton, cu aparitia
fenomenelor de 5taz salivara la nivelul glandei
submandibulare, unilateral sau bilateral\3.
Strictura canalului salivar poate ap~rea
prin fenomene de contracie a esuturilor dupa
plagi traumatice sau chirurgicale.
De asemenea, poate fi rezultatul
vindec~rii fibroase a unei ulceraii a canalului n
apropierea unui calcul.
Tratamentul const~ n ndep~rtarea
factorului traumatic local (acolo unde este cazul)
i dilatarea prin canulare gradual~ a canalului.
De cele mai multe ori este necesar~
intelVenia chirurgicala, care const~ n
papilotomie, sau crearea unei noi deschideri a
canalului salivar, proximal de strictura (este
necesar~ repozitionarea prin sutura a pereilor
canalului la mucoasa orala).

Transformarea chistic
a glandelor sublinguale
sau accesorii
Obstrucia cronic~

a canalelor de excreie
ale glandelor sublinguale sau ale celor accesorii
poate determina transformarea chistica a
acestora ca urmare a retention~rii salivei.
Sunt descrise chisturile de extravazare
(mucocel) i chisturile de retenie (ranula,
sialochist), care au fost descrise n capitolul
"Chisturi i tumori benigne ale p~rilor moi orale
i celVico-faciale".

Infeciile

glandelor salivare

Orice diminuare a fluxului salivar i orice

obstacol n eliminarea salivei favorizeaz~
apariia infeciei pe cale retrograd~, ascendent~,
de la nivelul cavitaii orale, infecia interesnd
glanda (sialadenit~) sau / i cana lul de excreie
(sialodochit~) . n unele cazuri, infecia se
transmite la glandele salivare pe cale
hematogena sau se extinde de la un proces
infecios din vecinatate. La nounascuti i mai
ales la cei prematuri, imaturitatea sistemului
salivar favorizeaza apariia de submaxilite sau
parotidite retrograde. ngrijirile medicale
neonatale i antibioterapia fac ca aceast~
patologie sa se remit~ n totalitate.

Sialadenite virale
Sialadenitele vira le sunt determinate de
boli infecioase acute, contagioase. Numeroase
tulpini virale pot fi implicate n parotidita
epidemicd: paramixovirusuri (virusul urlian),
i nfluenzae i parainfluenzae, citomegalovirusuri,
EpsteinBarr sau Coxsackie. Parotiditele vira le
sunt dominate de parotidita epidemica urlian~
(oreion), toate celelalte infecii virale prezentnd
un tablou clin ic sim ilar, fii nd confundate frecvent
cu oreionul.
Oreionul este o boala contagioas~ a
copil~riei, transmiterea f~cndu se pe cale
aerian~, prin pic~turi de saliva infectata, urmnd
o perioad~ de incubaie de 1421 de zile.
Este caracterizat~ clinic printro parotidita
bilateral~ nesupurat~. Exist~ i forme cu caracter
unilateral, precum i localiz~ri submandibulare
i sublinguale, crend confuzii de diagnostic.
Apare la copiii la care nu sa facut imunizarea
(vaccinarea) speCifica. Apare mai rar la vrsta
adult~, unde evoluia este mai severa,
complicnduse cu orhit~ sau prostatita la
barbati (25% dintre cazuri) - existnd riscul de
sterilitate, sau ovarit~ la femei (extrem de rar) i
chiar pancreatit~ sau meningita.
Copilul afectat de oreion va prezenta o
stare general~ alterata, febrila sau subfebrila.
Apare o marire de volum a glandelor parotide,
care sunt discret dureroase la palpare i se
asociaza o jena locala n actele masticatorii. De
multe ori, i glandele submandibulare sunt
discret marite de volum i dureroase. Papila
canalului Stenon este tumefiata, eritematoasa.
Presiunea pe gland~ duce la evacuarea de saliva
nemodificata.

Oreionul are caracter autolimitant,

evolund pe o perioada de aproximativ doua
saptamni, dupa care pacientul dobndete o
imunitate permanenta la boala.
Diagnosticul se stabilete n general pe
baza tabloului clinic. Investigatiile de laborator
au caracter orientativ, indicnd o limfocitoza
marcata (dar cu seria alba nemodificata
numeric) i uneori cu o cretere a amilazei seri ce
de cauza parotidiana. in cazuri rare este
necesara izolarea paramixovirusului din saliva,
n scop diagnostic.
Avnd n vedere caracterul auto Iim itant al
bolii, nu este necesar dect un tratament
simptomatic (antipiretic, antiinflamator) i de
sustinere (hidratare, vitaminoterapie). Formele
cu complicatii la nivelul altor organe necesita
tratamente specifice.
Local, infecia virala se poate complica cu
o infecie bacteriana nespecifica supraadaugata,
cu evolutia spre parotidita acuta supurata,
uneori bilaterala.

Sialadenite bacteriene
nespecifice
Majoritatea infeciilor bacteriene ale
glandelor salivare mari sunt rezultatul infeciilor
retrograde, prin patrunderea germenilor
nespecifici din cavitatea orala n arborele salivar
i deci n parenchimul glandular, pe fondul
reducerii fluxului salivar.
Alterarea drenajului salivar va duce de cele
mai multe ori la sialolitiaza, care, la rndul ei
ntretine i agraveaza tulburarea fluxului salivar.
Prin acest cerc vicios, se ajunge la o staza salivara

care favorizeaza patrunderea germenilor i

dezvoltarea coloniilor bacteriene. Alterarea fluxului
salivar poate fi indus i ca efect secundar al
anumitor
medicamente
(parasimatolitice,
antihipertensive, antidepresive triciclice, diuretice,
antihistamin1ce etc.), care predispun de asemenea
la aparitia sialadenitelor bacteriene. in plus, este
cunoscutei parotidita supurata la pacientii tarati
(imunodeprimati, cu insuficien13 renala cronica
severa, dia betiei decompensati, pacienti n faze
terminale)sau dupa intervenii chirurgicale majore.

Oparotidit3 sau o submaxilit3 nespeeifie3

prin infectare hematogena are caracter absolut
exceptional, fiind apanajul infectii lor bacteriene
specifice.
in majoritatea cazurilor, flora bacterian3
nespecifica implicata n aparitia sialadenitelor
nespecifice este reprezentata n principal de specii
de 5taphylococcus aureus, la care se asociaza
streptococi, pneumococi, microorganisme gram
negative oportuniste (Escherichia coli, Haemo
philus influenzae, Klebsiella, Proteusetc.)!4.
Sialadenita bacteriana nespecifica
afecteaza mai frecvent glanda parotida, avnd
n general caracter unilateral. Din punct de
vedere clinic, n prima faza apare o forma
catara la, cu debut insidios, caracterizata prin
senzatie de usc;leune a gurii, durere spontana
sau provocata (la palparea glandei), tumefacia
progresiva a regiunii, asociata sau nu cu eritem
al tegumentelor acoperitoare, precum i febra.
Papila canalului salivar este congestionata,
tumefiata, iar la presiunea pe glanda se elimina
o secreie sativara modificata, tulbure, redusa
cantitativ. n decurs de 34 zile, sialadenita
catarata poate retroceda, sau poate evolua spre
forma supurativa (Fig. 14.19).

Figura 14.19. Aspectul clinic al sialadenitei bacteriene nespecifice: a - deformarea regiunii

parolidiene; b - eliminarea de secreie purulenta la nivelul pa pilei canalului Stenon.
(cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~

736

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

n aceasta etapa, starea generala se

altereaza. durerile se intensifica i devin

o dilatare neregulata, cu aspect moniliform

pulsatile. putnd fi prezent i un trismus

moderat.
La presiunea pe glanda se scurge puroi.

Tratamentul consta n antibioterapie pe

cale generala i lavajul canalului Stenon. n
majoritatea cazurilor, parotidita recurenta
dispare spontan dupa perioada adolescenei.
Uneori, la pacienii care au prezentat numeroase
episoade acute n forme severe, parotidita
recidivanta i continua evoluia i la vrsta
adulta. Se pare ca parotiditele cronice ale
adultului sunt n general consecina parotiditelor
cronice "de cretere", care nu sau vindecat la
pubertate.
n cazul n care episoadele de acutizare
sunt frecvente i tratamentul medicamentos nu
mai da rezultate, se poate recurge la
parotidectomie, dar care prezi nta un risc crescut
de lezare a n. facial prin disecia dificila a
acestuia prin esuturile inflamate cronic sau
transformate fibros.

Netratatata,

infecia

poate

dep3

eapsula

glandulara i determina abcesul lajei

parotidiene sau submandibulare.
Tratamentul sialadenitelor bacteriene
nespecifice este n primul rnd medieamentos,
prin administrarea pe cale generala de
antibiotiee cu spectru larg (~ lactamine +
metronidazol, maeTolide sau lincomicine) i

antiinflamatoare.
Este indicat ca nainte de administrarea

de antibiotiee sa se realizeze un examen

bacteriologie din secretia salivara modificata,
urmnd ca pe baza antibiogramei, s se
stabileasca antibioterapia intita. Fluxul salivar
va fi stimulat prin rehidratare, administrarea de
sialogoge i evacuarea mecanica a glandei prin
masaj.
Se poate ncerca i lavajul arborelui
salivar prin instilaii endocanaliculare cu ser
fiziologic, soluii antibiotice sau dezinfectante,
existnd totui riscul de extindere a infeciei n
loja pa roti diana, prin injectarea cu presiune.
n cazul evoluiei catre un abces de loja
parotidiana sau submandibulara, este necesar
tratamentul chirurgical, care consta n incizia i
drenajul coleciei supurate prin abord specific,
cutanat.
Parotidita recurenta juvenila (parotidita
cronica "de cretere") reprezinta o entitate
aparte. care apare n perioada prepubertara i
la adolesceni.
ntro prima etapa, creeaza confuzii de
diagnostic cu oreionul, dar repetarea
episoadelor de tumefiere parotidiana dureroasa,
precum i scurgerea de puroi din canalul Stenon
orienteaza diagnosticul.
Daca n parotiditele acute, catara le sau
supurate. sialografia nu are o valoare
diagnostica certa, modificarile arborelui salivar
nefiind specifice. n formele cronice recidivante,
sialografia ramne o investigaie imagistica de
baza. Imaginea sialografica este specifica,
glanda prezentnd acumulari radioopace de
substana de contrast, situate la extremitatile
canaliculelor salivare, dnd aspectul de "pom
nflorit". Acest lucru se datoreaza lipsei
integritatii extremitailor arborelui salivar, prin
infecii repetate. Canalul Stenon prezinta uneori

("irag

de mrgele").

Sialadenite bacteriene
specifice
Intereseaza aproape exclusiv glandele
pa roti de i sunt rezultatul unor infecii specifice
(TBC, lues, actinomicoza, bartonelloza etc.), la
care infecia parotidiana se produce de cele mai
multe ori pe cale hematogena.

Tuberculoza
Limfadenita
tuberculoasa
este
manifestarea extratoracica cea mai frecventa,
interesnd de cele mai multe ori ganglionii
cervicali i pe cei intraparotidieni. lnfecia cu
Mycabacterium tuberculasis afecteaz la nceput
tesutullimfoid intraparotidian i apoi se extinde
n parenchimul glandular parotidian. Localizarea
submandibular3 este mai puin frecventa.
lnfectarea glandelor salivare este de cele
mai multe ori secundara, pe cale hematogen3,
dar nu este exclusa nici infecia primara. pe cale
retrograda prin arborele salivar, sau pe cale
limfatica de la leziunile orale sau orofaringiene.
Clinic, se prezinta sub forma unei
tumefacii
parotidiene unilaterale, care
evolueaza latent, catre una dintre cele dou
forme clinice:
forma circumscris3, cu aspectul unui abces
"rece", care reprezinta n fapt adenita TBC
intraparotidiana;

 forma difuza, n care glanda parotida este

hipertrofiata, indurata, nedureroasa, cu focare
cazeoase mici i diseminate; corespunde
afectarii difuze a parenchimului glandular.
Ambele forme se asociaza frecvent cu
adenopatia TBC laterocervicala i pot evolua
spre fistulizare tegumentara, crend confuzii de
diagnostic.
Din punct de vedere oro-maxilo -facial,
diagnosticul de TBC necesita obligatoriu biopsia
Iezi unii i examen anatomo-patologic. Uneori
diagnosticul este facilitat de contextul unor
leziuni tuberculoase pulmonare concomitente.
Este necesara o evaluare complexa,
interdisciplinara, care include un consult
pneumologic, radiografii toracice, teste lOR,
serologice, microbiologice sau culturi specifice.
Tratamentul parotiditei TBC este
medicamentos, n contextul general al
chimioterapiei specifice bolii. n rare situatii este
necesar tratamentul chirurgical (limfadenec'
tom ia). n cazul adenopatiilor intraparotidiene
care nu raspund la tratament.

Sifilisul
Silifisul afecteaza rar glandele salivare,
leziunile fiind de obicei de tip teriar i n mod
exceptional de tip secundar. Parotiditele teriare
au caracter cronic, n timp ce formele secu ndare
evolueaza sub forma subacuta, cednd sub
influenta tratamentului specific.
Parotidita sifilitica ter ia ra se prezinta sub
trei forme clinice:
parotldita difuza - leziunile sunt de obicei
bilaterale, cu tumefierea lenta i progresiva a
ntregului parenchim glandular; glandele au o
consistena ferma sau dura i nu adera de
tegumente sau de planurile profunde; su nt
nedureroase spontan sau la palpare, iar secreia
salivara este aparent nemodificata; evolueaza
lent catre atrofie parotidiana;
goma sifilltica parotidiana - este o forma
localizata, care trece prin cele trei stadii:
cruditate, ramolire i ulcerare, ducnd la apa ritia
unor fistule salivare persistente;
forma pseudotumorala - afecta rea este n
general unilaterala i debuteaza ca un nodul
gomos, cu evolutie lenta i progresiva, ajungnd
sa cuprinda ntreg parenchimul glandular, pe

care l transforma fibros; glanda afectata are

consistena dura i este fixata de planurile
superficiale i profunde; transformarile fibroase
depaesc anatomic glanda pa rotida, infiltrnd
esuturile nvecinate
i chiar regiunea
laterocervicala, crend confuzii de diagnostic cu
tumori le maligne ale glandelor pa roti de.
Adenopatia cervicala este prezenta n
toate cele trei forme.
n contextul unor leziuni parotidiene cu
aspectul clinic descris mai sus, diagnosticul se
poate stabili pe baza examenului histopatologic,
corelat obligatoriu cu examene serologice (RBW,
VDRL, etc.).
Tratamentul este numai medicamen tos,
antibioterapia de elecie fiind cu doze mari i pe
termen relativ lung de penicilina G.

Actinomicoza
Actinomicoza este o infecie cronica
specifica cu bacterii grampozitive anaerobe sau
facultativ anaerobe din specia Actynomices (in
principal A. israelii, dar i A. viscosus, A.
naeslundii, A. odontolyticusi A. meyeril). Multe
dintre speciile de actinomicete sunt prezente n
mod normal n cadrul florei saprofite a cavitaii
orale.
Actinomicetele au o afinitate scazuta
pentru parenchimul glandular, fapt pentru care
interesa rea glandelor sa livare este rara. n
general, infectia actinomicotica a glandelor
salivare apare prin extensia secu ndara a unei
actinomicoze a planurilor superficiale cervicofaciale sau unor actinomicoze osoase,
mandibulare; forma primitiva parotidiana este
extrem de rara , probabilitatea ca actinomicetele
sa patrunda retrograd din cavitatea ora la n
parenchimul glandular fiind extrem de scazuta.
n forma secundara, semnele clinice nu
sunt caracteristice unei parotidite, glanda fiind
afectata prin elCtensia din periferie (tegument,
ram mandibular) a unei infectii actinomicotice.
Astfel. tabloul clinic este dominat de semnele
clinice ale unei actinomicoze cervico-faciale sau
osoase - tegumente infiltrate, dure, modificate
de culoare, cu multiple Iezi uni n diferite stadii
evolutive (nodu l, abces, fistula), dnd aspectul
de "tegumentn stropitoare".
n forma primara, parotida prezinta o
tumefacie limitata, presiunea pe glanda este
discret dureroasa i duce la eliminarea de saliva
cu grauni galbeni, specifici.

738

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Diagnosticul se
examenului

stabilete

histopatologic

al

pe baza
esuturilor

recoltate din leziunile cutanale (pentru forma

secundara) sau prin examenul bacteriologie al
secreiei salivare (pentru forma primara).
Tratamentul este specific actinomieozei,
cu administrarea pe termen lung i n doze mari
de peniciline. Pentru formele secundare, este
necesar tratamentul chirurgical. cu incizia i
drenajul leziunilor eutanate.

Boala gheare lor de pisic

(bartoneloza)
Boala ghearelor de pisica (bartoneloza)
este o infecie cauzata de bacterii gram -negative
din specia Bartonella henselae. Se transmite
prin zgrietur3 sau muci1tura de pisica.
Se manifesta clinic prin apariia unor

papule sau pustule la locul de inocula re, la

aproximativ 5-15 zile de la inoculare.
Jumatate dintre pacieni prezint:!
limfadenita granulomatoasa cervicala la 3
sapt:im ni de la inoculare_ n mod specific sunt
implicai
ganglionii
intraparotidieni.
parench imul glandular fiind afectat prin extensie
directa.
Apar astfel fenomene supurative
parotidiene, precum i o simptomatologie
generala asociat:!, cu febra, cefalee, curbatura.
n rare cazu ri infecia parotidian3 induce pareza
faciala tranzitorie.
Diagnosticul se stabilete pe baza
urm:!toarelor criterii: (1) contactul n
antecedente cu o pisica i prezena leziunilor de
grataj provocate de aceasta pe tegumente, (2)
testul Hanger-Rose cutanat pozitiv, (3)
eliminarea altor cauze de parotidit:! i
adenopatie i (4) examenul histopatologic care
relev:! microorganismul cauza l, sub colora i e
Warthin-Starry.
Boala gheare lor de pisica este de obicei
autolimitant3 i se remite fara tratament n
aproximativ 4 sapUimni. in cazurile severe, este
necesara antibioterapia. cu ciprofloxacina sau
rifampicina (la copii).

Parotidomegalii sistemice
Sialadenoze
Sunt modificari de volum ale parenchimului
glandelor salivare (parotidomegaliO, fara caractere
inflamatorii sau tumorale. Cel mai frecvent implica
parotidele, cu deformare bilaterala recurenta sau
persistenta, nedureroasa. Singura exceptie este
forma dureroasa de sialadenoza asociata
tratamentelor cronice cu j3-blocante.
Apar aproape ntotdeauna pe fondul unei
patologii sistemice subiacente. Exisla numeroi
factori implicai n etiopatogenie, dar se pare ca
mecanismul incriminat pentru toate situaiile
este o modificare a inervaiei autonome a
glandelor salivare. Cauzele sunt legate de
tulburari hormonate, enzimatice, nUlritionale
sau sun t urmarea efectelor secundare
medicamentoase.
Tulburari hormon ale. Cel mai frecvent
implicat este diabetul zaharat, un sfert dintre
pacientii diabetici prezentnd mariri de volum
aparent idiopatice ale glandelor salivare l5 Alti
factori implicati sunt hipotiroidismul. acro megali a. menopauza, sarcina i lactatia.
Tulburari enzimatice. O serie de afeciuni
de organ pot induce tulburari enzimatice
sistemice severe, care se nsoesc clinic i de
parotidomegalie: hepatita i ciroza hepatica de
etiologie etanolica (cu transformare steatozica a
acinilor glandelor sa livare), insuficiena renal:!
cronica n stadii uremice, pancreatitele cronice,
alte a feciuni care induc disproteinemii severe.
Tulburari nutriionale. Pe fondul unor
dezechilibre nutrit iona le prin aport alimentar
crescut (bulimie) sau dimpotriva, scazut
(malnutritie,
anorexie),
pot
ap:!rea
parotidomegalii tranzitorii. Odata cu normalizarea
dietei, parotidele revin la dimensiuni normale n
cteva saptamni.
cauze
medicamentoase. Medicaia
antihipertensiva i antiaritmica, n special
j3-blocantele,
medicaia
psihotropa
i
medicamentele simpatomimetice folosite n
tratamentul astmului sunt imp1icaten reducerea
secretiei salivare, asociate cu apariia parotidomegaliilor (fig. 14.20).
Clinic, sialadenozele se manifesta prin
aparitia de tumefactii parotidiene progresive, cu
ca ra cter bilateral, asociate sau nu cu
xerostomie. Aspectul sialografic poate fi normal
sau poate avea o tenta de atrofie a arborelui
canalicular. Acest lucru se datoreaza hipertrofiei

secrei a salivara este diminuata, putnd exista

semne cli nice de xerostomie.
Modifica rile de laborator n sarcoidoza
includ leucopenie, VSH crescut, hipercalcemie
i un nivel ridicat al enzimei de conversie a
angiotensinei. Radiografiile pulmonare indica
adenopatie hilara i infiltrat n parenchim.
Diagnosticul de certitudine al sarcoidozei se
bazeaza pe biopsie, fiind necesar diagnosticul
diferenial cu alte afectiuni granulomatoase.
Biopsia parotidiana prezinta o mai buna

sensibilitate dect cea a glandelor salivare mici

Figura 14.20. Parotidomegalie pe fondul
tratamentului antiastmatic.
(cazuistica Praf. Or. A. Bueu~
acinilor salivari, care blocheaza prin presiune
canalele de excreie, ducnd pe termen lung la
atrofie i degenerare grasoasa progresiva a
ntregii glande (mai ales n diabetul zaharat i n
alcoolism).
Tratamentul consta n compensarea
patologiei de fond, sau respectiv n ajustarea
dozelor medicaiei de fond, n colaborare cu alte
specialitai. n formele care induc tulburari
fizionomice majore, se poate interveni
chirurgical, prin parotidectomii superficiale
modelante.

Sareoidoza
Sarcoidoza este o afec i une sistemica de
etiologie necunoscuta, caracterizata prin
infiltrarea granulomatoasa difuza a organelor
afectate. Se prezinta sub doua forme clinice:
Forma acuta este autolimitanta, cu o
de cteva saptamni, i care Se remite
spontan , fara a lasa sechele. n contextul
sarcoidozei acute, se descrie o fo rma specifica,
numita sindrom Heertford (febra uveo
parotidiana), care se manifesta prin febra, uveita
anterioara, parotidomegalie i pareza tranzitorie
a n. facial.
evoluie

Forma cronica este mai frecventa i

prezinta n primul rnd mani festari pulmonare,
nsoite de leziuni cutanate. adenopatie i
afectare parotidiana. Aceasta din urma apare n
10-30% dintre cazuri i se manifesta prin
tumefacie parotidiana nedureroasa bilaterala
(mai rar unilaterala). La palpare. glandele au
consistena ferma, cu suprafaa polinodulara, iar

labiale. Focarele granulomatoase din sarcoidoza

intereseaza esutul limfoid avnd o zona
centrala necrotica.
Tratamentulsarcoidozei este de cele mai
multe ori simptomatic, nespecific. n formele
severe, cu afectare miocardica, SNC sau pareza
n. facial, este necesara corticoterapia.

Sindromul Sjogren
Sindromul Sjogren este o afeciune
sistemica cronica, autoimuna, care se
caracterizeaza prin afecta rea glandelor exocrine,
n special salivare i lacrimale.
Sindromul Sjgren primar se manifesta
clinic prin (1) xeroftalmie (denumita i
keratoconjunet;vita sicca), (2) xerostomie i (3)
marirea de volum a glandelor parotide (in 50%
dintre cazuri). Asocierea dintre keratoconjunctivita
s;ecai xerostomie este denumita i sindrom s;eca
(in fapt reprezinta sindromul Sjogren primar).

Sindromul

SjOgren

secundar

esle

reprezentat de sindromul s;eca aparut ca o

manifestare secundara a altor boli autoimune.
cum ar fi: artrita reumatoida, lupusul eritematos
sistemic sau ciroza biliara primara (afeciune
autoimuna hepatica cu distrucia progresiva a
cailor biliare). Astfel, forma secundara asociaza
din punct de vedere clinic xeroftalmia,
xerostomia i marirea de volum a glandelor
salivare. cu semne clinice ale afeciun i i
autoimune de fond (de exemplu dureri articulare,
modificari tegumentare. ciroza hepatica).
Cauza sindromului Sjogren nu este
cunoscuta. Dei nu este o boala ereditara n sine.
s-a constatat o influena genetica, manifestata
printr-un risc crescut familial de dezvoltare a unor
boli autoimune. Se pare ca anumite tipuri de
antigene de histocompatibilitate (HLA) sunt mai
frecvente la pacienii cu sindrom Sjogren: HLAB8

740

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

i HLADR3 Gn forma primara), HLADRw52 (att
n forma primara, ct i n cea secundara). De
asemenea, se pare ca virusurile Epstein -Barr i
cele cu limfotropism T sunt implicate n etiologia

limfocitic3 foca la (mai mult de un focar limfocitic

care contine cel putin 50 de limfocite, per 4 mm 2
de tesut glandular);

acestei boli.

(5) Afectarea glandelor salivare mari - cel putin

una dintre urmatoarele investigatii pozitiva:
a. Flux salivar total diminuat (mai putin de
1,5 mlin 15 minute);
b. Sialografia parotidiana evidentiaza
prezenta sialectaziei difuze (imagine
radiologicti de "pom nRorit"), rara semne de
obstrucie mecanica a canalului Stenon; n
formele avansate, atrofia marcata a arborelui
salivar Omagine de .. arbore mort");
c. Scintigrafia salivara indica o concentrare
anormala a trasorului radioactiv n glanda
i o eliminare lent3 a acestuia;

Sindromul Sjgren afecteaza n special

sexul feminin (80-90% dintre cazuri). i apare la
persoane de peste 40 de ani, dar o forma
subclinica poate fi prezenta nca de la vrsta
adolescenei (care insa poate fi confirmata prin
determinaTi antigeniee).
Tumefacia parotidian3 este bilaterala, n
general asimetr;e(l i nedureroasa, putnd
ajunge uneori la dimensiuni semnificative (Fig.
14.21).
Secreia salivarCi de la nivelul canalului
Stenon este extrem de redusa cantitativ,
mucoasa, sau chiar poate lipsi n totalitate. n

evolutia bot ii, pa roti deie sufera o atrofie

progresiva severa, ajungnd sa nu mai poata fi
percepute la palpare, iar papila canalului Stenon
devine imperceptibita i prin ea nu se mai scurge
saliva. Pe fondul reducerii secreiei salivare, se
instaleaza xerostomia, cu toate complicaiile
acesteia. Xeroftalmia cronica induce senzaia de
corp strain i predispune la keratoconjunctivite,
uneori cu complicaii supurative.
Diagnosticul sindromului Sjtigren se stabilete
prin colaborare interdisciplinara i se bazeaza
pe o serie de criterii bine definite, stabilite pe
baza unui chestionar i al unor semne clinice i
investigaii paraclinice tintite 16:
(1) Simptome oculare: senzaie de uscaciune a
ochilor sau de "nisip n ochi", zilnica, pe o
perioada de mai mult de 3luni;

(6) Evidenlierea autoanticorpilor seriei antiSS-A

(Ro) sau/i antiSSB (La)
Pe baza acestor aspecte clinice i
para clinice, se stabilete diagnosticul de
sindrom SjOgren primar ntruna dintre
urmatoarele situatii:
ndeplinirea a cel putin patru dintre cele ase
criterii, cu condiia indeplinirii a cel putin unuia
dintre criteriul 4 (histOlogic) sau criteriul 6
(serologic);
ndeplinirea a cel putin trei dintre cele patru
criterii obiective: criteriul 3 (semne ocutare),
criteriul 4 (histOlogic), criteriul 5 (glande salivare
marO, criteriul 6 (serologie);
Diagnosticul de sindrom SJOgren secundar
se stabi l ete pe baza indeplinirii unuia dintre
criteriile 1 (simptome ocutare) sau 2 (Simptome
orale), plus oricare doua dintre criteriile 3 (semne

(2) Simptome orale: senzaie persistenta de

uscaciune a gurii, pe o perioada de mai mult de
3 luni, sau tumefacia persistenta a glandelor
salivare;
(3) Semne oculare:
a. testul Sch irmer (evaluarea cantitativa a
secretiei lacrimale cu hrtie absorbanta)
- valori sub 5 mm in 5 minute;
b. teste cu colorant Rose Bengal sau
Ouoresceinti (care evidentiaza leziunile
conjunctivale sau corneene) - mai mult de
4 pe scala specifica van Bijsterveld;
(4) Criteriul histopatologiC: dupa biopsia de
gtande salivare accesorii recoltate din mucoasa
labiala inferioara, se evidentiata sialadenita

Flgura 14.21. Tumefacie parotidiana

marcata, asimetrica, la Opadenta (u sindrom
Sjogren primar. (cazuistica Praf. Df. A. 8ucu~

oculare), 4 (histologic) i 5 (glande salivare mari),

Criterii de excludere - situatii n care nu
se va aplica schema diagnostica:
radioterapie n teritoriul oro-maxilo-facial;

hepatita C;
SIDA;
limfom;
sarcoidoza;
reacii de rejet de organ;
administrarea de anticolinergice n ultima
perioada de timp (de 4 ori intervalul de eliminare
completa a medicamentului).
Chirurgul oro-maxilofacial i poate aduce
contribuia la stabilirea diagnosticului de
sindrom Sjgren prin evaluarea clinica a
simptomatologiei orale (sau chiar oculare), prin
examenul clinic i investigatiile imagistice ale
glandelor salivare (determinarea fluxului salivar,
sialografie) i prin recolta rea n scop biopsic a
glandelor salivare accesorii. Aceasta biopsie se
va practica la nivelul mucoasei labiale inferioare,
recoltnd cel puin 5 glande accesorii, prin
disecie boanta.
Tratamentul sindromului Sjogren este
nespecific, avnd doar caracter simptomatic,
paliativ i implica o colaborare interdisciplinara
ntre medicul reumatolog, oftalmolog,
stomatolog i chirurgul oro-maxilo-facial, avnd
ca obiectiv combaterea manifestarilor oculare,
orale i de la nivelul glandelor salivare, precum
i tratamentul specific al afectarii altor organe.
Tratamentul simptomatic al xeroftalmiei
consta n administrarea de lacrimi artificiale i
uneori liga tura rea canalului lacrimo-nazal,
pentru a menine o umectaTe relativa a corneei.
Combaterea xerostomiei se va face prin
stimularea reflexa a secreiei salivare (consum
de citrice, guma de mestecat etc.), sau prin
administrarea de pilocarpina orala, care aduce
beneficii n tratamentul sim ptomatic, fara efecte
secundare semnificative.
Derivatii
de
acetilcolina (cemivelina) sunt sialogoge mai
eficiente i cu efecte secundare mai reduse. n
conditiile unei diminuari severe a secreiei
salivare, care nu mai raspunde la stimularea
reflexa, se recomanda folosirea salivei artificiale,
pe baza de carboximetilceluloza i consumul
repetat de lichide, n cantitai mici.
Profilaxia complicaiilor xerostomiei
(modificari ale mucoasei orale, infecii
candidozice, afeciuni dento-parodontale) se
face prin meninerea unei igiene orale
riguroase. Tratamentul candidozelor orale
necesita administrarea de antifungice locale i

pe cale generala.
n cazul formelor cu hipertrofie
parotidiana marca la, de tip pseudotumoral, se
poate practica parotidectomia superficiala
modelanta, cu conservarea n. facial.
n contextul sindromului Sjogren secundar
altor afeciuni autoimune. se vor prescrie
antiinflamatoare
nesteroidiene
pentru
manifestarile articulare. n cazul unor forme
severe, se poate recurge la administrarea de
corticosteroizi. imunosupresoare sau metotrexat.
Trebuie avut n vedere faptul ca sindromul
Sjgren se asociaza de multe ori cu leziunea
limfoepiteliala benigna i mai ales faptul ca
sindromul Sjogren primar are un risc
semnificativ crescut de transformare n limfom.

Leziunea Iimfoepitelialli
benigna
n secolul XIX, johann von Mikulicz
Radecki a descris cazul unui pacient cu
tumefacie bilateral a nedureroasa a glandelor
lacrimale i salivare. Aspectul histopatologic al
leziunilor evidenia un infiltrat limfocitar dens.
n prezent, aceasta entitate clinica i
histopatologica este denumita leziune

Iimfoepltelial3 bening3, Dea lungul timpului

nsa, numeroase forme clinice mai mult sau mai
putin asemanatoare au fost ncadrate ca boala
Mikullcz - existnd confuzii de diagnostic cu
sindromul Sjgren, limfoame, sarcoidoza sau
chiar tuberculoza parotidiana. Ulterior, marirea
de volum a glandelor salivare i lacrimale,
secundara unor alte afectiuni generale a fost
denumita sindrom Mlkulicz, diagnosticul de
boala Mikulicz ramnnd valabil doar pentru
adevaratele leziuni limfoepiteliale benigne ale
glandelor salivare i lacrimale. De altfel, multi
dintre pacienii cu aa numit sindrom Mikulicz
prezentau n fapt sindrom Sjgren secundar.
n orice caz, s-a renunat la aceasta
nomenclatura, din cauza numeroaselor confuzii
de diagnostic pe care le-a creat de-a lungul
timpului.
Majoritatea leziunilor limfoepiteliale
benigne apar ca o componenta a sindromului
Sjgren, tabloul clinic fiind specific acestui
sindrom. Atunci cnd nu se asociaza cu
sindromul Sjogren, se manifesta clinic prin
marirea de volum a glandelor lacrimale i
salivare, cel mai adesea unilaterala, sau mai rar
bilaterala. leziunile limfoepiteliale benigne pot

742

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

aparea i pe fondul altor afectaTi ale glandelor

salivare. inclusiv parotidita cronica litiazc3,
tumori benigne sau maligne.
leziunea limfoepitelial3 benigna apare cel
mai frecvent la aduli, n jurul vrstei de 50 de
ani,

afectnd n

special

sexul

feminin.

Intereseaza de cele mai multe ori glandele

parotide, i mai rar glandele 5ubmandibulare
sau accesorii. Se manifesta clinic sub forma de
tumefactie difuza, de consistena ferma, a

glandei afectate, la care se asociaza uneori o

discreta simptomatologie dureroasa. Uneori
evoluia bolii duce la tumefaeii parolidiene de
dimensiuni impresionante.
Atunci cnd apare pe fondul sindromului
Sjogren, tratamentul este specific acestei boli.
Leziunile limfoepiteliale benigne care induc o
deformare marcata a regiunii parotidiene
necesita un tratament chirurgical, care consta n
parotidectomie superficiala modelanta cu
conservarea n. facial.
n general prognosticul bolii este bun, dar
trebuie avut n vedere faptul ca leziunea
limfoepiteliala benigna are un risc crescut de
transformare n limfom, sau de altfel poate fi o
forma de debut a limfomului.

Alte afeciuni ale glandelor

salivare
Sialometaplazia necrozanta
Sialometaplazia necrozanta reprezinta un
proces inflamator, necrozant, al glandelor
salivare. Are caracter idiopatic, dar pare a fi
legata de tulburari ischemice locale. Afecteaza
n special glandele salivare accesorii din
fibromucoasa palatului dur, i rareori glandele
salivare mari. De cele mai multe ori fenomenul
apare fara o cauza decela bila, dar alteori poate
fi legat de un traumatism local (infiltraie
anestezica, intervenii chirurgicale) sau
radioterapie n teritoriul oro-maxilo-facial.
Clinic, se prezinta sub forma unei ulceraii
crateriforme a mucoasei palatului dur, cu
dimensiuni de 14 cm. de obicei nedureroase i
cu fenomene asociate de hipoestezie n teritoriul
respectiv. Are caracter autolimitant i deci
involueaza spontan n 14 saptamni. Totui,
ridica probleme majore de diagnostic diferential
cu o tumora maligna a fibromucoasei palatului
dur (carcinom spinocelular al mucoasei sau
carcinom adenoid chistic al glandelor salivare

accesorii).
Astfel, pentru o leziune ulcerativa cu
aceste caractere clinice. se recomanda un
tratament simptomatic (colutorii cu antibiotice
i antiinflamatoare locale) pentru 10-14 zlle,
timp n care sialometaplazia necrozanta se
remite. Daca acest lucru nu se ntmpla, exista
suspiciunea de tumora maligna, fiind obligatorie
biopsia. Daca diagnosticul histopatologic
confirma caracterul de malignitate, se va institui
tratamentul specific chirurgical i asociat.

Chistullimfoepitelial benign
la pacienii HIV+
Aproximativ 3% dintre pacientii
seropozitivi HIV dezvolta multiple chisturi
limfoepiteliale intraparotidiene bilaterale.
Formarea i dezvoltarea acestora duce la aparitia
unor tumefacii parotidiene bilaterale, discret
dureroase. n prima etapa, deformatia
parotidiana va avea evoluie lenta, cu cretere
volumetrica, dupa care tumefacia stagneaza,
dar este persistenta.
Histopatologic, leziunile se prezinta sub
forma de multiple focare chistice, cu coninut
lichidian. Aceste chisturi sunt de tip
limfoepitelial, cu membrana epiteliala i
numeroase limfocite care formeaza centre
germinative. Cavitaile chistice sunt septate de
tesut conjunctiv. Progresiv, parenchimul
glandular este nlocuit de infiltrat limfocitar, n
special celule CD8.
Deformaiile parotidiene se remit intr-o
oarecare masura n urma tratamentului retroviral
specific SIDA. n rare situatii se practica
parotidectomie superficiala modelanta cu
indepartarea chisturilor i conservarea n. facial.

Patologia tumoral
a glandelor salivare
Tumorile glandelor salivare reprezinta o
patologie relativ frecventa i extrem de
importanta in chirurgia oromaxilo-faciala.
Incidenta patologiei tu morale salivare este de
1,2-3 cazuri / 100 OOOin populaia generala din
Europa. Sunt descrise numeroase forme
tumorale benigne sau maligne primare, derivate
din diferite structuri epiteliale ale glandelor
salivare, fara a mai include alte forme tumorale

ce pot avea localizare la nivel glandular

(angioame, limfoame, lipoame etc.), dar cu
origine la nivelul altor structuri dect cele
salivare (vase, nervi, ganglioni, esut celuloadipos). prevalena afectarii i distribuia
formelor tumorale primare difera semnificativ in
funcie de localizarea la nivelul diferitelor glande
salivare: 1718
aproximativ 75% intereseaza glanda parotida;
dintre acestea, aproximativ 15% sunt maligne;
aproximativ 10% intereseaza glanda
submandibular3; dintre acestea. aproximativ
45% su nt maligne;
aproximativ 15% intereseaza glandele salivare
accesorii; dintre acestea, mai mult de 50% sunt
maligne;
mai puin de 1%intereseaz3 glanda sublinguala;
dintre acestea, mai mult de 80% sunt maligne.
Pe baza acestor date statistice i avnd n
vedere experiena clinica, se pot desprinde
unele concluzii orientative, fiind necesar sa
subliniem ca acestea nu trebuie sa constituie o
prejudecat3 pentru c!in ician:
(1) majoritatea tumori/or parotidiene sunt
benigne;
(2) mai frecvent, tumorile glandelor salivare
accesorii din fibromucoasa palatului dur sunt
maligne;
(3) pentru tumori/e glandelor submandibulare,
aprecierea este dificila, avnd n vedere faptul
ca raportul ntre formele benigne i maligne este
relativ echilibrat;
(4) tumorile primare ale glandelor sublinguale
sunt extrem de rare i aproape ntotdeauna
maligne. De altfel. glandele sublinguale sunt de
foarte multe ori afectate secundar prin evoluia
unor tumori maligne ale mucoasei pelvHinguale.

Etiopatogenie
Mecanismul patogenezei tumorilor
glandelor salivare ramne i n prezent un
subiect controversat. Cel mai frecvent, mai multe
tipuri de structuri histologice sunt implicate n
procesul de transformare tumorala, fapt pentru
care majoritatea tumorilor pot prezenta una sau
mai multe dintre urmatoarele componente:
aci noa sa, ductal3. mioepiteliala, bazala sau
pavimentoasa stratificata (scuamoas3). Diferite
teorii au fost avansate: potenialul regenerativ i
deci de diviziune celu lara crescut al celulelor
acinoase. prezena de celule stern restante n
parenchimul glandelor salivare etc.
De asemenea, nu s-au putul stabili

statistic corelaii cu anumii factori de risc n

apariia tumorilor primare ale glandelor salivare,
dect pentru cteva dintre formele
histopatologice. Astfel, s-a stabilit o corelaie
statistica certa ntre consumul cronic de alcool
i tutun cu tumorile glandelor salivare, n special
a tumorii WarthiNP.
Se considera ca infecia cu virus Epstein
Barr se relaioneaza cu o incidenta mai crescuta
a apariiei carcinomului limfoepitelial
nedifereniaT2 . Iradierea n teritoriul oromaxilo-facial, chiar i n doze sczute (inclusiv
prin radiografii dentare sau craniene multiple i
repetate) crete riscul de apariie a unei tumori
a glandelor salivare (n special forme maligne,
carcinom epidermoid i mucoepidermoid
parotidian)2'; de asemenea, sunt descrise cazuri
de apariie a unor tumori maligne parotidiene
dupa proceduri diagnostice sau terapeutice cu
iod radioactiv n patologia tiroidianiP2,
Expunerea cronic, prelungit3 (timp de mai mult
de 10 ani) la particule de nichel, crom, azbest,
plumb, pare a fi asociat cu un risc mai crescut
de aparitie a tumorilor maligne att parotidiene,
ct i de glande salivare micp8.
Studii recenteB.24.2U6 arat ca majoritatea
tumorilor benigne sau maligne ale glandelor
salivare
prezint3
receptori
hormonali
(estrogenici, progesteronici, insulin -like etc.),
remarcndu -se o convergena a acestor studii n
ceea ce privete influenele de ordin hormonal
n apariia tumorilor glandelor salivare.

Clasificarea tumorilor
glandelor salivare
Tumorile glandelor salivare reprezint3 un
grup complex de tumori, pentru care de-a lungul
timpului au existat numeroase clasificari. n
1992. Organizaia Mondiala a sanataii a propus
o clasificare" exclusiv pe criterii histopatologice,
dar a carei valoare este discutabila, deoarece
obiectivul principal al clasificrii i ntelegerii
formelor tu morale ale glandelor salivare este
legat de evolutie i prognostic - aa cum a reuit
clasificarea AFlp28.19.30. Totui. n ultimii ani se
remarca un consens n literatura de specialitate
privind clasificarea tumorilor glandelor
salivare 31 Principial, aceste tumori sunt grupate
n dou mari clase: tumori benigne i respectiv
tumori maligne, iar entitile n sine se disting
pe criterii histopatologice.

7"

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Tumori benigne
adenomul pleomorf (tumora mixta)
mioepiteliomul
adenomul cu celu le baza le
adenomul canalicular
ehistadenolimfomul papilar (tumora Warthin)

oncocitomul
adenomul sehaeeu I limfadenomul sebaeeu
papiloame ductale
- sialadenomul papilifer

- papilomul duetal
- papilomul duetal inversat
ehistadenomul papilar

sialoblastomul
Tumori maligne
eardnomul mueoepidermoid
earcinomul cu celule aeinoase
earcinomul adenoid ehistic
tumora mixta malignizata
- carcinomul ex-adenom pleomorf

- earenosarcomul
- adenomul pleomorf metastazant
adenocarcinomul polimorf bine difereniat
adenocarcinomul cu celule bazale

carcinomul epitelial-mioepitelial
ca rcinomul mioepitelial
ca rcinomu l de duel sa livar
ch istadenocarcinomul
adenocarcinomul sebaceu
limfadenocarcinomul sebaceu
adenocarcinomul cu celule clare
carci nomul oncocitic
carcinomul spinocelular
carcionomullimfoepitelial (leziunea limfoepi tel ia la maligna)
carcinomul cu celule mici (carcinomul nedi ferentiat)
alte tipuri de adenocarcinoame
Dintre entit3tile benigne, vor fi detaliate
n continuare adenomul pleomorf i o serie de
alte forme tumorale nrudite i a c3ror prevalen3
justific3 o mai buna cunoatere n context
didactic. n ceea ce privete tumorile maligne,
de interes practic pentru clinician este n fapt
gradul de difereniere specificic fiec3rei entitati,
care confer3 indicii privind evo lu ia, prognosticul
i conduita terapeutica_

Tumori benigne
Adenomul pleomorf(tumora mixta)
Adenomul pleomorf (tumora mixta) este cea
mai frecvent3 tumora benigna a glandelor salivare.
Adenomul pleomorf apare cel mai adesea la vrsta
adulta (in special n perioada 40-60 de anO, fiind
relativ rare n perioada de crete r e, i la adulii
tineri; afecteaza mai ales sexul feminin (60%
dintre cazuri). Se localizeaza cel mai adesea la
nivelul parotidei - aproximativ 3/4 dintre tumorile
de pa rotida sunt benigne, iar dintre acestea, 3/4
sunt detip adenom pleomorf. Adenomul pleomorf
apare cu o frecvena mai scazuta la nivelul
celorlalte glande salivare, reprezentnd totui
aproape 1/ 2 din tumorile submandibulare i 1/3
din tumorile glandelor salivare mici. Din aceste
motive, tabloul clinic, investigaiile paraclinice,
diagnosticul i posibilitatile terapeutice ale
adenom ului pleomorf caracterizeaza i sunt
valabile pri n extensie pentru majoritatea celorlalte
forme tumorale benigne ale glandelor saliva re.
Adenomul pleomorf parotldlan debuteaza
cel mai adesea n lobul superficial (aproximativ
3/4 dintre cazuri), dar se poate dezvolta in lobul
profund parotidian. lnitial, se prezinta ca un nodul
solitar, de mici dimensiuni, care deformeaza
discret i limitat regiunea parotidiana. Are
consistena ferm-elastica, este nedureros i este
mai mult sau mai puin mobil pe planurile
subiacente, n functie de profunzimea localizarii.
Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate clinic
i nu adera de formaiunea tumoral3_ Nu
determina tu lburari motorii pe traiectul n. faciaL
Astfel, un nodul circumscris n zona parotidianava
ridica suspiciunea de tumora parotidiana, cel mai
probabil adenom pleomorf(Rg.14.22,14.23).
Daca tumora debuteaza n lobul profund
parotidian, semnele clinice sunt mult estompate,
tumora fiind observata de cele mai multe ori tardiv.
Odata cu crete rea n volum, tumora de lob profund
va deforma discret regiunea parotidiana, evoluia
fiind de multe orin catre laterofaringe. n acest caz,
pacientul poate prezenta fenomene de disfagie.
Indiferent de localizarea i dimensiunile tu morii,
seueia salivara nu este modificata calitativ sau
cantitativ, iar starea generala nu esle influentata.
Indiferent de localizare, evolutia tumorala
este de cretere lenta, progresiva, fara a se asocia
cu durere, tulburari fun ciona l e legate de n. facial
sau adenopatii cervicale. Din acest motiv, de cele
mai multe ori, pacientul ignora prezena tu morii i
se prezinta tardiv la medic (Fig. 14.24).

Figura 14.22. Tumora parotidiana

(adenom pleomorO - debut sub forma de nodul
solitar n regiunea parotidiana.
(cazuistica Praf. Of. A. 8ucu~

Figura 14.23. Tumora parotidiana - adenom

pleomorf. (cazuistica Prof. Of. A. Bucu~

Figura 14.24. Tumora parotidiana (adenom pleomorO. cu evolutie lenta. de aproximativ 20

de ani. ajungnd la dimensiuni gigante: 18xll cm. 950 g. S-a practicat parotidectomia totala cu
conservarea n. facial (cazuistica Prof. Of. A. Bucu~

746

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Astfel adenomul pleomorf poate evolua o

lunga de timp i poate ajunge la
dimensiuni importante, deformnd n totalitate
regiunea parotidianCl. n aceasta etapa, tumora
destinde tegumentele regiunii, pacientul putnd
acuza o discreta senzaie de tensiune n
regiunea parotidiana. Suprafaa tu morala are
uneori un contur bose[at, polilobat. tumara
perioad~

ramnnd mobil:! pe planurile superficiale

profunde.

Adenomul pleomorf al glandei submandibulare debuteaza de asemenea sub forma de nodul

circumscris, nedureros. ferm, care deformeaza
tardiv regiunea submandibulara. odata cu crete
rea tumoral3. Ridica adeseori probleme de
diagnostic diferentiat cu o adenopatie subman dibulara, sau chiar cu o litiaz3 submandibulara n
faza pseudotumorala (Fig. 14.25).

Adenomul pleomorf al glandelor salivare

accesorii se localizeaza cel mai frecvent la
nivelul fibromucoasei palatului dur (60% dintre

cazuri), dar poate rezulta i prin transformarea

tumorala a glandelor salivare accesorii ale buzei
(20% dintre cazuri), limbii (10% dintre cazuri),
mucoasei jugale (10% dintre cazuri). Tumora
debuteaza sub forma unui mic nodul nedureros,
care nu modifica mucoasa acoperitoare. n
aceasta faza, poate fi descoperit ntm plator n
contextul unui consult stomatologic. Are o
cretere lenta, dar poate ajunge sa deformeze
structurile adiacente. Tardiv, mucoasa
acoperitoare se poate ulcera, datorita
microtraumatismelor cronice locale din timpul
actelor funcionale, astfel putndu-se confunda
cu o tumor malign (Fig. 14.26).
n ceea ce privete adenomul pleomorf,
din punct de vedere clinic i terapeutic, cel mai
important aspect este legat de capsula tumoral.
Macroscopic, tumora pare bine delimitata i
prezinta o capsula mai mult sau mai putin
completa (de obicei capsula este aproape
completa la tumorile parotidiene i incomplet
atunci cnd deriva din glandele salivare
accesorii). Trebuie avut n vedere faptul ca

Agura 14.25_ Tumora a glandei submandibulare (adenom pleomort): a - aspect clinic

preoperator; b - piesa de excizie (glanda submandibulara i tumora benign).
(cazuistica Praf. Df. A. Bucur)

Figura 14_26. Adenom pleomorf al glandelor salivare mici: a - localizare la nivelul

fibromucoasei palatului dur; b - localizare la nivelul limbii. (cazuistica Praf. Df. A. Bucur)

aceasta capsul3 delimiteaza doar aparent

tumora, prezentnd celule tumorale att n
grosimea ei, ct i sub forma de extensii n
structurile adiacente. Din acest motiv, simpla
.,enucleere" a tumorii va 13sa pe loc focare
reziduale, care vor dezvolta recidive. Aa
numitul "caracter multifocal" al adenom ului
pleomorf (multipli noduli intraparotidieni) se
refera n fapt nu la tumora primar, ci la
caracterul clinic al recidivelor dup extirpri
incomplete. Intraoperator, tumora prezint o
suprafat neted3 sau boselat. Pe seciune,
esutul tumoral este alb glbui, avnd aspectul
de "cartoft3iat", prezentnd ns arii cenuii de
material cartilaginos, precum i zone cu aspect
gelatinos. Formele tumorale cu evoluie
ndelungat pot prezenta uneori zone chistice
(Fig. 14.27).
Microscopic. tumora se caracterizeaza
printrun .,mozaic" de structuri epiteliale
derivate din epiteliul ductal, ct i
mezenchimale, reprezentate de componenta
mioepitelial3. Tocmai datorit acestui aspect
microscopic intricat, derivat din mai multe
componente, tumora poarta numele de adenom
pleomorf32 sau "tumora mixta". Structurile
epiteliale sunt variabile ca dimensiune, form.
numar i distribuie, i au adeseori un coninut
de mucin, cu caracter eozinofil. Materialul
intercelular este predom inant fibros. cu prezena
de arii mixoide, asemntoare cartilajului.
Capsula tumoral este de natur conjunctiv i
este incomplet. Dei este bine delimitat pe
cea mai mare parte a circumferinei, tumora
prezint pe alocuri prelungiri digitifome sau
lobulate.

Rgura 14.27. Aspectul macroscopic pe

seciune al unui adenom pleomorf.
(cazuistica Prof. Of. A. Bucu~

ovarianta histopatologica este aceea n

care tumora este formata n cea mai mare parte
din componenta mioepiteliala, elementele
epiteliale ductale fiind rare sau chiar lipsind n
totalitate. Aceasta varianta este denumita
mioepiteliom.
Avnd n vedere particularitatea tu morii
mixte de a prezenta capsula incompleta i
extensii digitiforme microscopice, rata de
recidiva dupa extirpa re completa este de
aproximativ 5%. Riscul de recidiva se asociaza
i cu deschiderea accidentala a tumorii n timpul
interventiei chirurgicale. Tumorile recidivate
prezinta un risc de aproximativ 7%.
Adenomul pleomorf prezinta un risc
semnificativ de malignizare, proporional cu
durata de evolutie i dimensiunile tu morii, rata
de malignizare putnd ajunge pn3la 25%. Din
acest motiv, se recomand3 instituirea precoce a
tratamentului chirurgical.
Semnele clinice de malignizare a unei
tumori mixte parotidiene sunt urm3toarele:
accelerarea brusc3 a creterii tumorii;
neregularitatea suprafeei i consistena varia
bila, neuniform3 a tumorii;
fixarea la esuturile adiacente (tegument,
planurile profunde);
apariia la suprafaa tegumentelor a unui
desen vascular mai accentuat;
paralizia pe traiectul unor ramuri sau pe tot
teritoriul de distributie al n. facial;
apariia adenopatiei regionale;
transformarea senzaiei de tensiune i presiune
n durere;
alterarea starii generale (Fig. 14.28).

Figura 14.28. Aspectul clinic al unei

tumori mixte malignizate (carcinom exadenom
pleomorfj. (cazuistica Praf. Of. A. Bucu~

748

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Chistadenolimfomul papilar
(tumora Warthin)
Tumora Warthin este o tumor3 benigna (u
caracter chist;c a glandelor salivare, (aTe

afecteaza aproape exclusiv parotidele. Are o

prevalenta mult mai redusa dect adenomul
pleomorf (S -lO%' dintre tumorile de pa roti da).
oeupnd totui locul doi ca frecvena. Termenul
de .. chistadenolimfom" sublin iaza n mod

chistica. acestea coninnd material eozinofil.

Structurile adiacente sunt formate din tesut
limfoid reactiv. care formeaza de obicei centre
germinative.
Dupa extirpare completa, tumora Warthin
recidiveaza rar, n schimb tumora poate aparea
dupa un interval de timp la glanda parotida
controlaterala. Riscul de malignizare este

neglijabil.

exagerat componenta limfoida a acestei tumori,

crend confuzii de ncadrare n categoria

Adenomul monomorf

limfoamelor - din acest motiv, cei mai

Termenul de adenom monomorf a fost

folosit mult timp pentru a descrie o serie de
adenoame cu tipar histopatologic uniform, cu
componenta epiteliala. i fara componenta

muli

autori folosesc n prezent denumirea de

chist adenom papilar limfomatos.
Tumara Warthin apare la aduli, mai ales
n intervalul de vrst3 de 5060 de ani. Afecteaza

mult mai frecvent sexul masculin

se pare ca

mezenchimal3. Dea lungullimpului. numeroase

forme tu morale au fost reunite sub denumirea
de adenom monomorf: adenomul cu celule
baza le, adenomul canalieular, oncoeitomul etc.
Alti autori au folosit termenul ntr-un mod mai
specific. ca sinonim doar pentru una dintre
aceste entitati. Avnd n vedere ambiguitatea
termenului, n prezent el nu mai este folositin
diagnosticele histopatologice.

este n strnsa interdependena cu fumatul. Se

IDealizeaza n special n polul inferior parotidian,
avnd aspectul unui nodul nedureros, de
consistenta ferma sau renitenta i cu cretere
lenta. Specific pentru aceasta tumora este faptul
ca poate avea caracter multifocal la nivelul
aceleiai glande parotide, i n plus, poate afecta
bilateral parotidele n 5-15% dintre cazuri,
concomitent sau succesiv (Fig. 14.29).

Adenomul canalicular

Agura 14.29. Tumora Warthin cu afectare

parolidiana
bilaterala
concomitenta.
(cazuistica Praf. Or. A. 8ucu~

Adenomul canalicular este o tumora rara

care afecteaza aproape exclusiv glandele salivare
accesorii,la persoane n vrsta. Se localizeaza n
special la buza superioara - astfel, tumorile
benigne ale glandelor salivare ale buzei superioare
sunt n marea majoritate a cazurilor adenom
canalicu lar sau adenom pleomorf. Clinic, se
prezinta ca o masa nodulara de consistenta ferma
sau uneori renitenta, cu c retere lenta.
asimptomatica. pna la dimensiuni de aproximativ
2 cm. Histopatologic, prezinta un tipar monomorf
cu prezenta de celule epiteliale monostratificate,
bazofile. cilindrice sau cuboidale, care inconjoara
structurile ductale ale glandelor salivare. Dupa
excizia completa, recidivele sunt extrem de rare.

Macroscopic, tumora este ncapsulata i

bine delimitata, avnd aspect polichistic septat.
Coninutul chistic este clar. mucoid sau
sem isolid, de culoare maronie. Microscopic.
tumora este formata din structuri epiteliale
ductale i stroma limfoida. Se prezinta ca o
structura polichistica, pereii chistici fiind
formati din doua rnduri de celule oncocitice, i
dintr-un al treilea strat de celule cuboidale.
Prezinta proieetii papilare spre cavitatea

Adenomul CU celule bazale

Adenomul cu celule bazale este o tumora
benigna rara a glandelor salivare, care poate
afecta att parotida. ct i glandele salivare mici
(cu predileetie de la nivelul buzei superioare i
mai rar din fibromucoasa palatina). Apare mai
ales la vrsta a treia i se prezinta ca o masa
nodulara bine circumscrisa, nedureroasa, cu
cretere lenta, pna la 1-3 cm. Macroscopic,

tumora este bine circumscrisa i ncapsulata,

putnd prezenta uneori microchisturi.
Microscopic, prezinta numeroase celule cu
citoplasma eozinofila, dispuse ntrun tipar
solid, trabecular-tubular sau membranos. Dupa
extirpare complet3 recidivele sunt relativ rare.
Forma histopatologica membranoasa are un risc
de recidiva mai crescut. prin faptul ca are
caracter multilobular sau chiar multifocal.

Oncocitomul

sunt strict corelate cu gradul de diferentiere

histologic3. Formele bine diferentiate sunt bine
circumscrise i ntro oarecare m3 sura
ncapsu late. Formele slab difereniate sunt
imprecis delim itate. au caracter infiltrativ marcat
i nu sunt ncapsulate.
Microscopic. carcinomul mucoepidermoid
se caracterizeaz3 prin prezena de (1) celule
secretoare de mucus. de dimensiuni mari,
(2) celule epidermoide care formeaz3 cordoane
sau tapeteaza. spaii chistice. (3) celule

baza lai de intermediare i (4) celule clare.

Oncocitomul este o tumora benigna rara
a glandelor salivare. rezultata prin proliferarea
reactiva a oncocitelor. Apare mai ales dupa
vrsta de 50 de ani, fiind considerat un
hamartom dezvoltat pe fondul modificarilor
canaliculare legate de naintarea n vrsta. Se
localizeaza de obicei n lobul superficial al
glandei parotide, unde se prezinta sub forma de
nodul mobil, nedureros. de consistena ferma i
care crete lent pna dimensiuni de aproximativ
5 cm. Rareori apare sub forma multifocala situaie
clinica
denumita
oncocitoza.
Histopatotogic, se prezinta sub forma unei
proliferari
hamartomatoase
limitate.
ncapsulate, formate din celule granulare
eozinofile. rareori putnduse evidenia zone
chistice. Prezinta numeroase celule clare, care
ultra structural i imunohistochimic sunt
identificate ca fiind oncocite. Dupa extirpa re
completa, recidivele sunt extrem de rare.

Tumori maligne
Carcinomul mucoepidermoid
Carcinomul mucoepidermoid este cea mai
frecventa tumora maligna a glandelor sa livare.
reprezentnd aproximativ 90% dintre tumori le
maligne ale glandelor salivare (1520% din
totalul tumori lor glandelor parotide i 510% din
totalul
tumorilor
glandelor
salivare
accesorii). ]6.17 Poate aparea la orice vrsta.
ncepnd de la aduljj tineri i pna la vrsta a
treia. Apare mai rar la adolesceni , dar se
remarca drept cea mai frecventa tumor3 maligna
a glandelor sa livare la copii. Afecteaza ceva mai
frecvent sexul feminin. Se localizeaza cel mai
adesea la nivelul glandelor parotide (70% dintre
cazuri).
(arcinomul mucoepidermoid are drept
particularitate faptul ca tabloul clinic i evolutia

Gradul de difereniere se stabilete pe

baza unor criterii histopatologice precise:

(1) prezenla de focare chislice. (2) severilalea

atipiilor celulare i (3) proporia de celule
mucoase. epidermoide i intermediare. Formele

bine

difereniate

(malignitate sc3zut3, ./ow

grade-) prezinta numeroase focare chistice,

atipii celulare limitate i relativ numeroase
celule mucoase. Formele slab difereniate

(malign/tate crescut3, .h/gh grnde) sunt forme

solide. cu insule de celule epidermoide i
intermediare cu un accentuat pleomorfism i
activitate mitotic3 crescuta. iar celulele mucoase
sunt rare. Formele moderat diferentiate
(,.lntermediate grade-) prezint3 un aspect
histopatologic
intermediar,
combinnd
elemente cu severitate medie.
Determinarea gradului de difereniere nu
se limiteaz3 numai la criterii histopatologice. ci
are i o component3 clinic3 i evolutiv3.
Carclnomul mucoepidermoid
bine
difereniat debuteaza sub forma unei formatiuni
relativ bine delimitate. asimptomatice, a glandei
pa roti de, cu cretere lenta. pe o perioada de
civa

ani (Fig. 14.30).

Agura 14.30. Tumor3 malign3 a glandei

parotide - carcinom mucoepidermoid bine
difereniat. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucu~

750

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Dupa acest interval de timp, se va instala

o simptomatologie dureroasa progresiva, i
totodata tumara va infiltra i va ulcera

tegumentul, alarmnd pacientul. in evolutie, se

instaleaza pareza facial3. iar tardiv tumora va
invada ramul mandibulei.

Carclnomul mucoepidermoid moderat i

cel slab difereniat se prezinta iniial ca o masa

tumoral3 difuza. slab delimitatii. Evolutia este
muti mai rapida, n decursul CtOIV3 luni, tumara
ajungnd la dimensiuni relativ mari, deformnd

n totalitate regiunea parotidian3, infiltrnd

esuturile

nvecinate. Se asociaza adeseori cu

adenopatie eervical3 (Fig. 14.31).

Carcinomul mucoepldermoid al glandelor

submandlbulare prezinta un tablou clinic
asemanator, dar formele sunt de cele mai multe
ori slab diferentiate, cu evoluie i prognostic
severe (Fig. 14.32).

Figura 14.31. Tumora maligna a glandei

pa roti de - carcinom mucoepidermoid slab
difereniat. Tumora are dimensiuni mari, este
slab delimitata i a indus pareza in teritoriul n.
facial. (cazuistica Praf. Of. A. 8ucul)

Carclnomul mucoepidermold al glandelor

salivare accesorii se localizeaza cel mai frecvent la
nivelul fibromucoasei palatulUi dur. Pentru
aceasta localizare, de obicei formele sunt bine
sau moderat difereniat. Clinic, se prezinta ca o
masa tumorala nedureroasa, cu cretere
progresiva. iniial nedureroasa. Pentru formele
bine difereniate, coninutul crescut de mucina va
induce tu morii o coloraie albastruie prin
transparena mucoasei acoperitoare. n evoluie,
infiltreaza esuturile adiacente, determinnd o
simptomatologie dureroasa i ulcerarea mucoasei
acoperitoare. Formele tu morale de la nivelul
limbii, planeu lui bucal i comisu ri i intermaxilare
sunt n general slab difereniate, agresive.

Carcinomul mucoepidermoid intrao50S

(centraO apare prin transformarea tumorala a unor
glande salivare accesorii heterotopice situate
intraosos. Este o form extrem de rar. dar cel mai
frecvent tipar de transformare tumorala a glandelor
salivare heterotopice intraosoase il reprezin ta
carcinomul mucoepidermoid (de altfel, aceste
glande se pot transforma tumoral i in carcinom
adenoid chistic, tumora mixta sau adenoame
monomorfe). Iniial, ca rcinomul mucoepidermoid
intraosos este asimptomatic, putnd fi descoperit
in urma unei examen radiologic. care va releva o
rad i ot ransparena uniloculara sau multiloculara.
cu margini bine definite, situata de cele mai multe
oriin unghiul mandibulei. n evoluie, deformeaza
corticalele osoase i determina durere, trismus i
anestezia pe traiectul n. alveolar inferior.
Diagnosticul de certitudine se va stabili numai pe
baza examenului histopatologic, imaginea
radiologica fiind mai degraba sugestiva pentru o
tumorCi odo,ntogena.

Figura 14.32. TumorCi malign Ci a glandei

submand ibulare - carcinom mucoepidermoid
slab difereniat. (cazuistica Praf. or. A. Bucul)

Carcinomul cu celule acinoase

Carcinom ul cu celule acinoase este o

tumora maligna cu malignitate scazuta (.Iow

grade"), relativ rara. Apare la adulti. ceva mai
frecvent la sexul feminin, nefiind exclusa la copii.
Se loealizeaza n marea majoritate a

cazu rilor la nivelul glandelor parotide

se

prezinta clinic sub forma unei mase nadulare

intraparotidiene. care de multe ori este
dureroasa - lucru neobinuit n patologia
tumoralil. a glandelor salivare. Afecta rea n. facial
apare rar i ta rdiv. Un alt fapt pa rticular al

acestei tumori este caracterul de bilateralitate

care apare n aproximativ 3% dintre cazuri.
Evolutia tumorii este de cretere lenta n
dimensiuni, pe durata a civa ani (Fig. 14.33).
Macroscopic, tumora prezinta o capsula
incompleta i poate avea uneori aspect
multinodular. Microscopic, se poate prezenta n
forma solid3. cu numeroase celule acinoase bine
di ferentiate, dispuse similar tiparului glandular
normal; forma microchistic3. cu prezenta de
multiple spaii chistice cu coninut mucinic sau
eozinofi1; forma papllar-chistic3, n care se

figura 14.33 a. b. Tumor3 malign3 a

glandei parotide - carcinom cu celule
acinoase, cu localizare parotidiana bi laterala.
(cazuistica Praf. Or. A. 8ucUl)

evidentiaza zone chistice de dimensiuni mai

mari, tapetate de epiteliu. din care se formeaza
proiecii papilare n cavita tea chistica; forma
foI/cu/ari. cu structura i di s poziie extrem de
asemanatoare esutului glandular tiroidian.
n ciuda faptului ca este aparent bine
circumscrisa. tumora are un ca racter infiltrativ
microscopic. dar cu toate acestea prognosticul este
bun. Rata de recidivd este semnificativa. reddivele
putnd aparea chiar i la 5-10 ani. Metastazele
locoregionale sau la distanta sunt rare.

Carcinomul adenoid chistic

Carcinomul adenoid chistic este o tumor~
maligna relativ frecven ta a glandelor salivare. Pe
baza aspectului histopatologic. tumora a fost (Si
este) denumita i cilindrom. Aceasta denumire
trebuie totui evitata, pentru a nu crea confuzii
cu tumora omonima a anexelor pielii.
Tumora apare la vrsta adu lta, fara
pred i lecie pentru un an umit sex, i este extrem
de rara sub vrsta de 20 de ani.
Carcinomul
adenoid
ch istic
se
caracterizeaza prin faptul ca , dei are o c retere
lenta fara a ajunge la dimensiuni semnificative.
are un potential invaziv local extrem de marcat,
tropism pentru structurile nervoase i risc crescut
de metastazare la distana. Carcinomul adenoid
chistic. prin evoluia sa, subliniaza nca o data
faptul ca dimensiunile tu morii i potenialul
metastazant sunt doua caractere independen te
ale unei tumori maligne (Fig. 14.34).3)
Carcinomul adenoid chistic este cea mai
frecventa tumora malign a a glandelor saliva re
accesorii, localiznduse n special la nivelul
fib romucoasei palatului dur. Se poate ntlni i

Agura 14.34. Tumora maligna a

glandelor salivare accesorii din fibromucoasa
palatului dur - ca rci nom adenoid chistic.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucui)

752

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

n grosimea parenchimului lingual. Loealiz3rile
n glandele salivare mari (parotida, glanda

submandibulara) sunt mai rare.

Indiferent de localizare, se prezinta de obicei
ca o masa tu morala unica, solid.l!, cu dimensiuni
de pna la 4 cm. La nivelul fibromueoase palatului
dur, tumora se IDealizeaza aproape ntotdeauna
paramedian, n dreptul g3urii palatine mari.
lofiltreaza i se fixeaza rapid de structurile

adiacente (planul osos al palatului dur. mucoasa

acoperitoare). Mucoasa patatin.!! prezinta o
ulceraie cu aspect malign, n mai mult de jumatate
dintre cazuri. Avnd n vedere caracterul invaziv
peri nervos al tu morii, majoritatea pacienilor
prezinta hipoestezia fibromucoasei hemipalatului
dur. De multe ori, pacienii nu sunt contieni de
fenomenele de hipoestezie, dar aceasta poate fi
obiectivata prin testarea sensibilitaii n zona
respectiva. Avnd n vedere caracterele clinice care
in perioada de debut sunt nespecifice, adeseori
carcinomul adenoid chistic palatinal poate crea
confuzii de diagnostic.
n localizarile parotidiene, tumora se va
situa de obicei in lobul superfiCial i va infiltra
rapid n. facial, determinnd pareza pe traiectul
unuia sau mai multor ramuri. n localiza riie
submandibulare, se prezinta ca o masa tumorala
de consistena ferma, uneori asociinduse cu
fenomene de obstruetie salivara. Tulburarile
nervoase (n.lingual, n. hipoglos, ramul marginal
mandibular din n. facial) sunt in general tardive.
Tumora deriva din celule mioepiteliale i din
cele ale epiteliului ductal, prezentnd trei forme
histopatologice: forma cribriforml este cea mai
frecventa i se caracterizeaza prin prezena de
insule de celule epiteliale bazaloide, care
delimiteaza spaii pseudochistice cu coninut
mucoid bazofil (aspect ..cilindromatos", de
..schweizer"). n forma tubular3, celulele tumorale
sunt dispuse sub forma de pseudo-ducturi sau
structuri tubulare, intr-o stroma hialinizata. Forma
solidl prezinta insule sau cordoane de celule
tumorale, cu o tendina minima de formare de
structuri tubulare sau ehistice. Se caracterizeaza
prin pleomorfism celular accentuat, activitate
mitotica crescuta i prezenta de focare necrotice
centrale. Forma solida este mai agresiva dect
forma cribriforma sau cea tubulara. n toate
formele, invazia perineurala este aproape
ntotdeauna prezenta i evidentiabila histopatologic. Este binecunoscut tropismul perineural
i chiar intraneuralal carcinomului adenoid chistic,
dar trebuie avut in vedere faptul ca nu este
patognomonc, putnd fi asociat i altor forme

tumorale maligne, in special adenocarcinomul

polimorf bine difereniat ("low grade").
Carcinomul adenoid chistic metastazeaza
rareori in ganglion ii loco-regionali (de obicei
dupa o evolutie de foarte lunga durata sau dupa
recidive), in schimb prezinta o rata crescuta de
metastazare hematogena pulmonara, i mai rar
osoasa. Aceste metastaze la distanta pot aparea
chiar dupa 10-15 ani i au evoluie extrem de
lenta, cu supravietuirea pe termen relativ lung a
pacientilor.
Avnd in vedere caracterul agresiv local i
tropismul peri nervos accentuat, tiparul de
extirpare va fi extins i va include in mod
obligatoriu structurile nervoase i osoase situate
in imediata vecinatate a tumorii. Pentru
localiza riie n palat, este necesara de cele mai
multe ori hemirezectia de maxilar, careva asigura
margini libere. Pentru glanda parotida, este
obligatorie parotidectomia totala. cu sacrificarea
ramurilor n. facial situate in vecinatatea tumorii
i, daca este posibil, neuroplastia cu grefon
intermediar. Pentru glanda submandibulara,
este obligatorie extirpa rea tumorala prin evi dare
supraomohioidiana,
pentru
asigurarea
marginilor libere, incluznd in piesa operatorie
m. milohioidian, n.lingual, precum i, daca este
necesar, poriuni din n. hipoglos.
in trecut se considera ca tumora nu raspunde la
radioterapie, dar s-a demonstrat n prezent ca
este intr-o oarecare masura radiosensibila.
Radioterapia postoperatorie in asociere cu o
interventie chirurgicala radicala duce la
imbunatatirea substantiala a ratei de control
local i de supravietuire pe termen lung. 30s

Tumora mixta malignizata

Tumora mixta malignizata reprezinta
forma maligna a adenom ului pleomorf. n functie
de caracterele histopatologice, clinice i
evolutive, prezinta trei forme:
Carcinomul ex-adenom pleomorf reprezinta
fenomenul de transformare maligna prin evoluia
unui adenom pleomorf, iniial cu caracter benign.
Numai una dintre liniite celulare ale adenomului
pleomorf se malignizeaza, de obicei fiind vorba
despre componenta epiteliala. Riscul de
transfomare maligna este legat in principal de
durata de evolutie i de dimensiunile tumorii
benigne, dar i de recidivele tumorale. Statistic,
carcinomul ex-adenom pleomorf apare dupa
vrsta de 60 de ani, adica cu 20 de ani mai trziu

dect vrsta medie de apariie a adenomului

p[eomorf. Clinic, apar semnele de malignizare
discutate la adenomul p[eomorf - tumora crete
brusc n dimensiuni, devine bose[at~, are
consisten~ variabit~, neuniform~ (zone de
consisten~ ferm~ a[ternnd cu zone fluctuente
datorate necroze; tumora[e), se fixeaza la p[anurile
profunde i [a tegument, ajungnd n final s~ se
ulcereze i suprainfecteze. Durerea, pareza facia[a
i apariia adenopatiei cervica[e reprezint:! semne
suplimentare de malignizare, acestea instalndu
se mult mai rapid in cazul transformarii maligne a
recidive[or adenomu[ui pleomorf (Fig. 14.35).
Histopato[ogic, transformarea malign;'! va fi
n adenocarcinoame slab difereniate sau n car
cinom nedifereniat. Mai rar, componenta maligna
este de tip adenocarcinom polimorf bine diferen
iat, carcinom mucoepidermoid. carcinom cu celule
acinoase sau carcinom adenoid chistic. n contextul
in care histopato[ogic se evidentiaz:! doar un focar
central de malignizare, care nu se extinde spre
marginile tumorii, se descrie forma de cardnom ex
adenom pleomorf In situ, cu un prognostic bun,
comparabil cu cel a[ unei tumori benigne.
Adenomul pleomorf malign reprezint:! O
tu mor:! malign:! per primam, in care att
componenta epitelia[:!, ct i cea mezenchima[a
au caracter malign inca de [a apariia tu morii.
Din acest motiv, aceast:! form:! este considerat:!
de tip carcinosarcom. Evo[uia tumorat:! este
rapid~, agresiva, cu apariia precoce a
metastaze[or [oco-regiona[e i [a distan:!,
tumora avnd un caracter evolutiv asem;'!n:!tor
unei tumori slab difereniate.
Adenomul pleomorf metastazant este o
form:! rar:! de adenom p[eomorf benign, care se
caracterizeaz:!
printr-un
potenial
de
metastazare in ganglionii loco -regionali sau la

distana

(metastaze osoase, pulmonare,

hepatice). n mod surprinzator. att tumora
primara, ct i focarele metastatice au aspect
histopato[ogic de adenom pleomorf benign fara a putea fi dovedita natura malign~ a tumorii.
Att carcinomu[ ex-adenom pleomorf, ct
i carcinosarcomul necesita un tratament
agresiv chirurgical i radiochimioterapeutic,
avnd un prognostic rezervat. Dei nu este
evidenta natura ma[ign~ a adenom ului p[eomorf
metastazant. totui rata de mortalitate in cazul
metastaze[or [a distan~ este de peste 20%.

Adenocarcinomul polimorf
bine difereniat
A fost descris prima oar:! n 1983 sub
denumirea de carcinom de duct terminal.
Adenocarcinomul polimorfbine difereniat apare
la nivelul glandelor salivare accesorii. Cazurile
cu loca[izare la nivelul glandelor salivare mari
reprezinta uneori manifestarea carcinom ului exadenom
pleomorf,
fiind
excepionala
dezvoltarea unei tumori de nava [a acest nivel.
Apare la vrsta a treia, ceva mai frecvent [a
sexul feminin. Clinic, apare o deformaie
nedureroas:!, cu cretere tent:!, localizat:! cel mai
adesea paramedian n fibromucoasa palatului dur,
i mai rar in grosimea buzei superioare sau pe
mucoasa jugal:!. n evolutie, mucoasa acoperitoare
se ulcereaz:!, tumora putndu-se suprainfecta. Ca
i carcinomul adenoid chistic. se caracterizeaz:!
printrun tropism peri nervos accentuat.
Histopatologic este o form~ asemanatoare
carcinomului adenoid chis tic. prezentnd de
multe ori in cadrul aceleiai leziuni toate cele trei
forme histopatologice: cribriform, tubular i solid.
Rata de recidiv:! dup:! extirp:!ri complete
(inclUSiV osul subiacent) este relativ sc:!zut:!. iar
potenlialu[ metastazant loco-regional i la
distana este redus.

Tumori maligne secundare sau

metastatice la nivelul glandelor
salivare

Figura 14.35. Tumora mixt:! malignizat:!

parotidian:! - carcinom ex-adenom pleomorf.
(cazuistica Praf. Dr. A. BucuQ

Tumorile maligne secundare i cele

metastatice localizate la nivelul glandelor
salivare reprezint:! entit:!,i cu caracter distinct.
Acestea nu fac parte din clasificarea
standardizata a tumorilor glandelor salivare,
care cuprinde numai formele primare.

754

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Formele secundare afecteal~ cel mai
adesesa glanda parotida. Tumora primar
(carcinom spinoeelular, carcinom bazocelular,

auriculare, care, pe cale

melanom) este localizat tegumentar, n

regiunea parotideo - maseterin, invazia glandei

majoritatea loealizrilor tumori lor maligne oramaxilo-faeiale dau metastaze n ganglionii

realizndu-se direct, prin infiltrare tumoral (Fig.

14.36).

submandibulari, afeetnd implicit i glanda

submandibulara.
Metastazele de la distana n glandele
salivare intereseaza n special parotida i provin
de obicei de la tumori maligne primare ale
colonului, calului uterin, snului, rinichiului (Fig.
14.37).

Formele metastatiee loco-regionale au ca

punct de plecare tumori maligne primare
(carcinom spinocelular, melanom) de la nivelul
tegumentelor scalpului sau ale regiunii

metastaze

ganglionare

limfatic,

dau

parotidiene.

De

asemenea, trebuie avut n vedere faptul cCi

Figura 14.36. a - tumora maligna a

tegumentului regiunii parotidiene, cu invazia
glandei parotide.b - sa practicat extirparea
tumorii primare i parotidectomia lobului
superficial cu conservarea n. facial; plastia
defectului s-a realizat cu un lambou cervical
avansat; c - aspect clinic la 2luni postoperator.
(cazuistica Praf. Of. A. BUCUf~

Rgura 14.37. Metastaza parotidiana cu invazie n ramul mandibulei, dupa o tumor

de col uterin operata: a - aspect clinic; b - imagine CT. (cazuistica Prof. Dr. A. Sucul}

malign

Diagnosticul tumorilor
glandelor salivare
Tumorile glandelor salivare prezint un
tablou clinic specific, binecunoscut. Cea mai
s i mplist descriere a prezenei unei tumori
parotidiene o ofer Hamilton Bai/eyJ6:
.. deforrnaie cu localizare retroanguloman dibular, sub lobulul urechii, pe care l ridic".
Din pacate, aceast descriere .. clasic"
este insuficienta, deoarece o deformaie
localizata oriunde la nivelul regiunii parotideomaseterine intereseaz de cele mai multe ori
glanda parotid.
Se creeaz astfel confuzii de diagnostic, o
serie de tumori parotidiene fiind confundate cu
leziuni cutanate sau subcutanate ale regiunii.
fapt pentru care chirurgii din alte specialitai
sunt tentai s practice o intervenie chi rurgicala
inadecvat, limitata, sau, n ce l mai fericit caz,
o biopsie incizionala.
Neajunsul acestor intervenii este major,
att din cauza dificultaii reintervenie i pe
esuturi fibrozate post-chirurgical, ct i datori t
riscului de accelerare a evolutiei unei eventuale
tumori maligne.
a turnor parotidiana ca re debuteaza la
nivelullobului profund nu are niciun rsune t
clinic o lunga perioad de timp, ridicnd
dificulti de diagnostic precoce.
Aa cum am aratat, majoritatea tumo ri lor
parotidiene sunt benigne, iar cea mai frecven t
fo r m este adenomul pleomorf.
De altfel, adenomul pleomorfeste cea mai
frecvent form histopatologica de tumora
benigna pentru toate tipurile de glande salivare

(parotida, glanda submandibu lara , glande

salivare accesorii).
Evolutia speC ifica a tumorii i semnele
asociate de malignitate descrise anterior (vezi
semne le de malignizare ale adenomului
pleomorO orienteaz diagnosticul prezumtiv al
caracterului benign sau malign al tumorilor de
parotid.

Afectarea tumorala a glandei submandibulare este mai rara fata de cea parotidiana.
Indiferent de forma histopatologica, debutul
tumoral este sub forma unei mase tumorale
solide, in i i al de mici dimensiuni, mobile,
nedureroase. Formele benigne au evoluie lenta
i neinfi\trativa, ajungnd sa deformeze prin
distensie regiunea submandibulari:!. Formele
maligne au o evoluie mai rapida. cu caracter
infiltrativ. Astfel, dupa o perioada de timp , se
fixeaza la tegument i apoi se ulcereaza. De
asemenea, este frecventa invazia bazilarei
mandibulare, cu fixarea tumorii de substratul
osos.
Tumorile glandelor salivare accesorii
intereseaza cel mai frecvent glandele salivare ale

fibromucoasel palatului dur.

a masa tumorala solida, paramedian ,

situat n

treimea posterioa ra a palatului dur, va

reprezenta o suspiciune de tumora de gland
salivar accesorie.
Mai frecvent, tumori le localizate la acest
nivel sunt maligne, cu evoluie rapid , ulcerarea
mucoasei i interesarea substratului osos.
Ca rcinomul
adenoid
ch istic
i
adenocarcinomul polimorf bine diferenia t se
caracterizeaz prin trun tropism peri nervos
accentuat. Mai puin frecven te sunt interesarile
tumorale ale glandelor salivare accesorii
localizate la nivelu l limbii, mucoasei jugale,
mucoasei labiale (n specia l superioare) etc.
Pe baza a nu meroase studii statistice
multicentrice,16.17.27.28 se poate co ncl uziona c
adenomul pleomorf este forma h i stopatologic
cea mai frecvent pen tru toate localizarile
tumori lor glandelor salivare.
Dintre tumo rile maligne, pentru
localizarile parotidiene, cel mai frecvent este
carcinomul mucoepidermoid, pentru glanda
submandibular carcinomul adenoid chistic, iar
pentru glandele salivare accesorii din pa lat, cele
mai frecvente forme sunt carcinomul adenoid
chistic, ca rcinomul mucoepidermoid i
carcinomu l cu ce lule acinoase.

756

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Tumorif benignif sau tumorif

ma/ignif?
Conduita terapeutica este specifica pentru
tumorite benigne i respectiv pentru cele maligne

ale glandelor salivare. O problema dificila este

stabilirea preoperatorie, pe criterii clinice i
paraclinice. a caracterului benign sau malign al
tumorii (Fig. 14.38). Sunt binecunoscute unele
criterii clinice orientative n acest sens (Tabelul
14.3).
Identificarea precoce a unui astfel de
tablou clinic i ndrumarea pacientulUi catre
medicul specialist de chirurgie oro-maxilofadala. n vederea instituirii unui tratament
chirurgical adecvat. reprezinta un element cheie
pentru un prognostic favorabil al bolii.
La stabilirea diagnosticului contribuie
investigaiile paraclinice specifice, diagnosticul
de certitudine stabi lindu-se n final pe baza
examenului histopatologic.

Investigaii

paraclinice

Sialografia
(onsta in injectarea n arborele salivar a
unei cantitati de substanta radioopac(l, urmata
de examenul radiologic obinuit al regiunii
parotidiene, cu meninerea acului pe canal
pentru a evita refluarea substanei. Prin
sialografie se pun n evidenta modificarile
arborelui salivar i parenchimului glandular,
induse de prezenta tumorii.

Astfel, aspectul clasic sialografic al unei

tumori benigne de parotida este ac.ela al unei
"mpinger;" a arborelui salivar de catre un
posibil proces tumoral de aspect ovoidal, fara
interesa rea (amputarea) arborelui salivar (aspect
de "minge tinuta n mna"). n cazu l n care
sialografia evidentiaza amputarea arborelui
salivar, se suspicioneaza prezena unei tumori

maligne (~g. 14.39).

Tabelul 7.3. Aspecte comparative intre tumori benigne i tumori maligne ale glandelor salivare_

Tumori benlgne

Tumori maligne

Tumori maligne _ _ _ _ _ __ _
Tumori ben;gne
_ _
_ _ ,mai frecvente n glandele salivare accesorii
~i frecvente n glanda pa roti da _ _
_cretere lenta, nedureroasa _ _
~ere rapida, simptomatologie dureroa~
consistena elastica
_ _
_ _
_conSistena du~ _ _
_ _ __ _
ulcereaza frecvent
nu ulcereaza
~ invadeaza structuri ososase _ _
_ _ poate invada structuri osoase
nu induce hi~estezie sau pareza _ _
~uce frecvent hipoestezie sau pa reza _ _
nu se asociaza cu adenopatie loco-regionala
se asociaza uneori cu adenopatie loco-regionala

Rgura 14.38. Aspectul clinic comparativ al tumori lor parotidiene: a - tumora benigna;
b - tumora maligna. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~

Figura 14.39. Aspect sialografic al unei tumori parotidiene benigne ("minge inutl n mnl"),
respectiva unei tumori maligne (amputarea arborelui salivar). (cazuistica Praf. Dr. A. 8ucu~

Ultrasonografia

Scintintigrafia cu techneiu-99

Ecografia are o valoare relativl n

contextul patologiei tu morale a glandelor
salivare. Examenul ecografic permite n situaiile
incerte diferenierea ntre
localizlrile
intraglandulare i cele extraglandulare ale unui
proces tumoral, i de asemenea poate evidenia
caracterul chistic sau solid al tumorii. De
asemenea, ultrasonografia ghideaz~ biopsia
prin aspiraie cu ac fin (Fig. 14.40).

Scintigrafia pentru tumorile parotidiene

reprezinta o investigatie moderna cu o reala
valoare n anumite situatii. Aceasta permite
identificarea i diagnosticarea tumorii Warthin
i a oncocilomului, care capteaza trasorul
radioactiv, aplrnd sub form~ de "noduli calzi".

Figura 14.40. Examen ecografie care

evidentiazl o tumora benigna a glandei
submandibulare. (cazuistica Praf. Dr. A. 8ucu~

CT, RMN
Glanda parotida normala are o
radioopacitate scazuta, datorita esutului adipos
bine reprezentat. n cazul CT/RMN cu substanta
de contrast, este facilitat~ vizualizarea
structurilor vasculare, localizarea acestora n
raport cu tumora i diferenierea de ganglion ii
limfatici. esutul adipos care nconjoarl parotida
i glanda submandibulara delimiteaza net
respectivele structuri.
Tumorile benigne apar ca mase omogene
de esut moale, n parenchimul glandular, n
contrast cu esuturile nconjuratoare normale,
mai puin dense. Tumorile maligne sunt slab
delimitate la periferie i au margini mai degraba
infiltrative dect margini care sa mpinga
esuturile nvecinate. Spre deosebire de tumori le
benigne, procesele maligne pot invada osul,
rezultnd un aspect de os zimat,
radiotransparent, cu margini slab definite. RMN
permite evaluarea precisa a raporturilor
anatomice ale adenopatiei cervicale metastatice
cu pachetul vasculo-nervos al gtului (Fig.
14.41).

758

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

de contrast evidentiaza formaiunea tumorala

raporturile acesteia cu vasele eervicale. (cazuistiea Prof. Of. A. Bucur)

Figura 14.41 a. b. Examenul RMN cu

parotidian3 i

substana

Evaluarea CT/RMN a raporturilor anatomice

ale tumorii cu n. facial
in cazul n care nu exista o afectare n

teritoriul n. facial evidenta clinic, raporturile

anatomice ale tu morii cu acesta se pot evalua
doar orientativ, imagistic (CT sau RMN). Acestea

se indica n special la

la care exista
semne clinice de suspiciune. cum ar fi durerea,
pacienii

paresteziile, hipotonia musculara hemifaciala.

Extinderea perineurala a tumorii este o
problema importanta att n (eea ce privete
diagnosticul ct i tratamentul. Aceasta apare n
special n cazul tumorilor de tip carcinom
adenoid chistie. n cadrul evaluarii CT sau RMN,
se poate vizualiza raportul procesului tumoral cu
ramurile n. facial, deoarece acestea din urma se
identifica uor datorita traiectului lor lateral faa
de procesul stiloid i vena retromandibulara.
n aceste cazuri, interpretarea RMN se
bazeaza pe un semn indirect, reprezentat de
largirea diametrului foraminal datorita
modificarilor nervului. Din pacate, acest indiciu
apare tardiv. nlocuirea esutului adipos
juxtaneural cu esut tumoral i ngroarea
ramurilor nervoase sugereaza afecta rea
perinervoasa.

Biopsia prin aspiraie cu ac fin (FNAB' 'l

Biospia prin aspiraie cu ac fin la nivelul
glandelor salivare are avantajul unei metode
minim invazive, care permite stabilirea unui
diagnostic orientativ de benignitate sau
malignitate, pe criterii histopatologice, cu o
specificitate de aproximativ 95%, daca tehnica

de recolta re a fost adecvata. De asemenea,

permite chiar stabilirea formei histopatologice,
cu o specificitate de aproximativ 90% pentru
tumorile benigne i de 70% pentru cele
maligne l8 . in ciuda simplitaii i acurateii
acestui examen, exista riscul unui rezultat fals
pozitiv de malignitate. Se recomanda efectuarea
FNAB sub control direct ecografie.

Biopsia incizional3
Dei examenul histopatologic al unui
fragment tumoral prelevat constituie un
indicator ideal al formei histopatologice a
tu morii, putndu-se stabili o conduita
terapeutica precisa. totui aceasta metoda este
formal contraindicata pentru glandele parotida
i submandibulara, deoarece prezinta o serie de
riscuri:
secionarea n. facial (a trunchiului sau unor
ramuri ale acestuia) sau a unor vase din loja
parotidiana (v. retromandibulara, a. carotida
externa), datorita abordului printr-o incizie de
mici dimensiuni, care ofera o vizibilitate i o
orientare chirurgicala deficitara;
stimularea neoangiogenezei prin procesul
fiziologic de vindecare chirurgicala, care duce la
cretere tumorala accentuata i la risc crescut
de diseminare metastatica (limfatica sau
hematogena) n cazul tumorilor maligne;
nsamnarea tesut uri lor nvecinate;
risc crescut de apariie a unei fistule salivare.
Biopsia incizionala este o investigatie
paradinica standard pentru tumori le glandelor
salivare accesorii.

Clasificarea TNM pentru

tu morile maligne ale
glandelor salivare

"N" (ganglion ii loeo-regionali "Nodes")

Mx: Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi

evaluai;

Pentru tu morile maligne ale glandelor

salivare, stadializarea i gradul de difereniere
histologie3 a tumorii sunt parametrii-cheie pe
baza (arora se stabilete at t conduita
terapeutica, ct i prognosticul bolii.
Stadializarea tumorilor maligne pe baza

NO: Nu exista dovezi despre prezena

adenopatiei metastatice cervicale;
N1: Un singur ganglion ipsilateral cu diametru
mai mic de 3 cm;
N2: Unul sau mai mu l i ganglioni. cu diametru
intre 3 i 6 cm:

clasific3rii TNM se bazeaza pe criterii specifice

privind T, pentru glandele salivare mari (parotid3,
submandibularJ, sublinguala) fi ind uor diferita
de cea pentru tumorile maligne ale cavitatii orale,
structurilor osoase sau tegumentelor. Clasificarea
TNM pentru glandele salivare mari, conform
ultimelor recomandari ale UICC J9 i Alee (American
Joint Committee on Cancer: Cancer Staging Manual
- (omparison Guide: Fifth versus Sixth Edition.
WrNrN.cancerstaging.org)4041 : este urmiHoarea:

N2a: Un singur ganglion ipsilatera I ntre J

cm i 6cm;
N2b: Mai muli ganglioni ipsilaterali mai
mici de 6 cm;
N2{ Unul sau mai multi ganglioni,
controlateral sau bilateral. mai mici de
6 cm;
Nr Unul sau mai muli ganglioni cu diametrul
mai mare de 6 cm.

ftMft (metastaze la distana)

"r' (tumora primari)

Tx: Tl.Imora prim ara nu poate fi evaluata;
Ta: Nu existe'! dovezi despre prezena unei tumori
primare;
Tis: Tumora in situ;
T1: Tumora de pna la cu 2 in dimensiunea sa
maxima, fara extindere extraparenchimaloas3;
T2: Tumora intre 2 cm i 4 cm in dimensiunea sa
maxima, fara extindere extraparenchimatoasa;
T3: Tumor.a cu extindere exlraparenchimatoas.a
f.ar:! afecta rea n. facial, sau / i tu more'! mai mare
de 4 cm in dimensiunea sa maxim:!;
T4: Tumore'! care invadeaze'! structurile adiacente:
T4a : opera bila - tumora invadeaza
tegumentu l, mandibula, conductul auditiv
sau/i n. facial;
T4b: inoperabila - tumora invadeaza baza
craniului sau / i apofizele pterigoide
sau / i inglobeaza a. carotida (Tab. 14.4)

Mx: Prezena metastazelor la distan.a nu poate

fi evaluat:!;
Ma: Metastaze la distana absente;
M1: Metastaze la distana prezente.
Pe baza criteriilor TNM. se stabilete
stadializarea specifica a tumorilor maligne a
glandelor salivare mari, astfel:
Tumorile maligne ale glandelor salivare
accesorii se clasific:! TNM i se stadializeaza
conform clasificarii standard TNM pentru
respectiva localizare. Astfel, pentru tumorile
maligne ale glandelor salivare accesorii ale
fibromucoasei palatului dur sau cu alte localizari
(limba. mucoasa jugala, labial.a,comisura
intermaxilara etc.) este va labila clasificarea TNM
a tumorilor maligne orale.

Tabelul 14.4. 5tadializarea pe baza TNM a tu morilor maligne ale glandelor sa livare.
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul III

T,. T,
T,
T,. T, . T,

No
No
N,

Stadiul IVA

T"

No, NI

TI. T2. T). T4a

N,

T'b

Orice N

Orice T
Orice T

N,

StadiullVB
Stadiul lVC

Orice N

Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
M,

760

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Clasificarea tumorilor
maligne ale glandelor
salivare dupa gradul de
difereniere histologica

Tratamentul tumorilor
benigne ale glandelor
salivare

Tumorile maligne ale glandelor salivare se

impart n trei categorii. 27. 28 n funcie gradul de

Tratamentul tumorilor benigne ale

glandelor salivare este chirurgical $i necesita
extirpa rea completa a formatiunii tumorale,
avnd n vedere ca un esut tumoral restant
(tumora rezi duala) are potenial reeidivant
crescut, indiferent de tipul tumorii, $i chiar risc
de transformare maligna. De cele mai multe ori,
este necesara extirpa rea la distanta, pentru
obtinerea unor margini de siguranta, tinnd cont
de faptul ca adeseori, tumorile benigne ale
glandelor salivare {in special adenomul
pleomorO prezinta o capsula incompleta, care
delimiteaza doar aparent tumora, aceasta
putnd avea extensii tumorale n structurile
tisula re ad iacente.

malignitate. pe criterii histopatologice. Pentru

majoritatea formelor tu morale, gradul de

malignitate evaluat histopatologic se coreleaza

cu gradul de diferentiere, n

relaie

de

proporionalitate

inversa (malignitate scazuta =

forma bine difereniata) (Tab. 14.5).
n anumite situaii nsa. (orelatia nu se
face neaparat pe baza gradului de diferentiere, ci
cu varianta histopatologied a respectivei entiUli
tumorale. De exemplu, pentru earenomul
adenoid chist;c, forma cribriforma este (u

malignitate intermediara, n timp ce forma solida

se coreleaza cu malignitate crescuta.

Tabelul 14.5. Clasificarea AFIP a tumo rilor maligne ale glandelor salivare
n funcie de gradul de malignitate:
Tumori cu malignitate scazuta (./ow grade-)
carclnomul mucoepidermoid bine diferentiat ("low grade");
~arci n omu l cu celule acinoase;
adenocarcinomul polimorf bine diferentiat (.. low grade
adenocarcinomul cu celule baz"a,"le, ;,_ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _
tumora mixta malignizata: adenomul pleomorf me tastazant; ~~_
lt

); _

Tumori cu matignitate intermediara (.Intermediate grade")

carcinomul mucoepidermoid moderat difereniat (.. intermediate grad"e~"),,;_ _
carcinomu l adenoid chistic formele cribriforma $i tubulara;
carcinomul epitelialmioepitelial;
carcinomul cu celule c\ar,~ei..
; _ _
chistadenocarcinomu"I;~_ _
adenocarcinomul sebaceu;
Tumori cu matignltate crescuta (,.highgrade")
~ arcinomul mucoepidermoid slab diferentiat (.. high grade
~
carcinomul adenoid chistic - forma solida;
!umora mixta malignizata: forma de carcinom ex-adenom pleomorf $i adenomul pleomorf
-.!1'align (carcinosarcomul); _~_ _ _ _
_ ~~ ~~_ __ _ _
carcinomul oncocitic;
carcinomul de duct salivar;
carcinomul mioepitelial ~ _~~
carcinomul spinocelular;, _ _ _
carcinomul cu celule mici (carcinomul nediferentiat).
lt

) ;,_

Tratamentul tumorilor benigne

parotidiene
Pentru tumorile benigne ale glandelor
parotide, principiile de extirpare completa
impun extirparea n intregime a lobului
parotidian (superficial sau profund) care conine
tumora. Pentru tumorile care intereseaz~ att

tobul superficial, ct

pe cel profund. este

necesara extirpa rea ambilor lobi parotidieni.

Abordul chirurgical este de tip Redan, cu incizie

pre-, sub

retroauriculara. continuata de-a

lungul m. sternocleidomastoidian (Fig. 14.42).

Figura 14.42. Linia de incizie pentru

abordul de tip Redan pentru tu morile
parotidiene.
Nu sunt permise interveniile chirurgicale
incomplete, cu meninerea esutului glandular

restant allobulu parotidian interesat tumoral.

Piesa operatorie trebuie sa contina n bloc
formaiunea tumorala mpreuna cu intreg esutul
glandular allobului/ lobilor n care aceasta s-a
dezvoltat, pentru a evita recidivele_ Principial,
n_ facial trebuie conservat, fapt pentru care
intervenia de parotidectomie are ca timp
chirurgical obligatoriU identificarea trunchiului
n_ facial, izolarea i conservarea ramurilor sale_
Parotidectomia este intervenia chirurgicala de extirpare a esutului glandular
parotidian (Fig. 14.43).

Figura 14_43. Reprezentarea schematica

a interventiilor de parotidectomie: a - incizia de
tip Redon; b - descoperirea trunchiului n. facial;
c - disecia ramurilor n. facial.

762

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

in

funcie

de amploarea

interveniei,

parotideetomiile pot fi:

parotidedomll pariale, ca re constau n
extirpa rea unui tob parotidian:
- parotidectomia superficialA, care const
n extirparea n totalitate a lobului
superficial parotidian;

Astfel interveniile chirurgicale pentru

tumorile benigne ale glandelor parotide sunt
standardizate n funcie de localizarea i
extinderea tumorii:

- parotidectomia lobului profund. care

(on5t3 n extirpa rea n totalitate a lobului

pentru tumorile benigne parotldiene localizate

strict n lobul superfiCial, se va practica
parotidectomia pa/lala a lobului superficial, cu
conservarea n. facial; piesa excizata va cuprinde
lobul superficial parotidian n totalitate (Fig.

profund parotidian;

14.44);

parotldectomia tota/iI, care conste'! n

extirparea n totalitate a glandei parotide (att a
lobului superficial, ct i a celui profund).
n functie de atitudinea fat de n. facial,
parotidectomiile se clasifica n:

parotldectomie cu conservarea n. facial ;

pentru tumorile benigne parotidiene localizate

n lobul superficial, dar care se extind subfacial
(n lobul profund), se va practica parotidertomia
total3 cu conservarea n. facial; acest tip de
interventie permite asigurarea marginilor de
s i gurana pentru aceasta situatie clinica; aceea i
indicaie este valabila i pentru tu morile de lob
profund extinse suprafacial (Fig. 14.45);

parotidectomle cu sacrificarea n. facial (unuia

sau mai multor ramuri, sau chiar a trunchi ului n.
facial).

pe ntru tumorlle benlgne parotidiene localizate

strict n lobul profund, se va practica
parolideetomia pa/iala a lobulul profund, cu
conservarea n. facial; piesa operatorie va include
lobul profund n totalitate;

Rgura 14.44. a - Tumora mixta care intereseaza strict lobul superfiCial; b. c - parotidectomie
pa rtiala a lobului superficial cu conservarea n. facial - aspect intraoperator i al piesei operatorii; d
- aspect la o zi postoperator. (cazuistica Prof. Df. A. BUCUl)

Figura 14.45. Parotidectomie totala cu conservarea n. fa cia l, pentru o tumora mixta a lobului
superficia l, extinsa n lobu\ profund. Defectul volumetric parotidian a fost refacut prin tehnica
SMAS. (eazuisl i" Praf. Or. A. 8ucu~

Excepie de la aceste principii generale

face tumara Warthln, la care este suficienta
simpla enudeere a acesteia.
n cazul tumorilor benigne cu localizare
parotidiana, dar care nu deriva din esutul
glandular (fibrolipom, chist sebaceu etc.),
tratamentul chirurgical nu se supune acelorai

reguli referitoare la necesitatea extirparii n

ntregime a lobului/lobilor parotidieni
interesat(i).
Aceste intervenii chirurgicale reprezinta
n fapt extirpa rea respectivei tumori localizate
parotidian, i nu parotidectomii propriuzise
(Fig. 14.46).

Figura 14.46. Extirparea unui fibrolipom parotidian. (cazuistica Praf. Of. A. Bucur)

764

PATOLOGIA GLANDElOR SALIVARE

Considerente privind evoluia

postoperatorie
Dupa. o parotideetomie cu conservarea n.

facial, poate aparea o parez3 tranzitorie n

teritoriul n. facial (datorata traction3rii
trunchiului sau ramurilor n. facial n (ursul
interveniei chirurgicale), mai mult sau mai putin
importanta, care se remite progresivn decursul
ctorva s3pt3mni sau luni.
Aparitia
unui
defect volumetrlc
retromandlbular rezultat dupa parotidectomie

se

poate

evita

prin

tehnici

de

plastie

aponevrotica. n acest sens, este necesara

izolarea. conservarea i repozitionarea
intraoperatorie a SMAS (sistemului musculo
aponevrotic superficial).
Acest tip de plastie este indicat pentru
tu morile benigne care nu adera de planul SMAS
(fig. 14.47, 14.48).
Rata de recidiva n cazul folosirii tehnicii de
plastie cu SMAS pentru tumori mixte ale lobului
superficial parotidian (avnd in vedere posibilele
extensii tumorale microscopice) nu este
semnificativ crescuta ~2,43 (12% pentru tehnica

SMAS fal3 de 5% n general).

Rezultatul fizionomie este net superior altor
tehnici de plastie a defectelor volumetrice
parotidiene: Rauch (lambou SCM), Roscia (m.
platysma i lesut celuloadipos), Skoog
(aponevroza epicraniana ratata).
Hipoestezia postoperatorie a lobulului
urechii este o posibila complicaie a caii de
abord, prin lezarea n. auricular mare.
Sindromul Frey reprezinta o complicatie
a parotidectomiei, caracterizat prin aparitia
hiperemiei tegumentelor parotideo-maseterine
i a unei hipersudorallia acest nivel. n timpul
stimularii salivare (in special in timpul meselor).
Se datoreaza faptulUi ca filetele nervoase
vegetative, destinate n mod normal acinilor
glandulari, se conecteaza aberant la glandele
sudoripare tegumentare.
Conservarea i repozitionarea SMAS
limiteaza intr-o oarecare masura aparitia
sindromului Frey, constituind o bariera mecanica
n formarea conexiunilor nervoase aberante.

Rgu ra 14.47. Plastia

(cazuistica Praf. Or. A. Bucul)

defectului

volumetric

parotidian

Rgura 14.48. Parotidectomie total3 cu conservarea nervului facial

ajutorul SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucul)

cu

ajutorul

SMAS.

plastia defectului cu

766

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Tratamentul tumorilor benigne

ale glandei submandibulare
Conform acelorai principii de asigurare a

limitelor de

sigurana,

indepartarea tumorilor

benigne presupune extirparea n bloc a tu morii

mpreuna cu glanda submandibulara din care
deriva (Fig. 14.49).
Ca i n cazul unei submaxilectomii,
pacientul poate prezenta postoperator o pareze'!
tranzitorie pe traiectul

ramului

marginal

mandibular al n. facial, sau o hipoestezie pe

traiectul n. lingual,

consecina

tracionarii

acestor structuri nervoase n cursul interveniei

chirurgicale. Acestea se remit de la sine n
decurs de cteva sC!pt3mni sau luni.

Tratamentul tumorilor benigne

ale glandelor salivare accesorii
Pentru
loealiz(!rile
la
nivelul
fibromucoasei palatului dur, marginile de
sigurana vor fi obinute prin extirpa rea n

totalitate a formaiunii tumorale, mpreuna cu

glandele salivare accesorii adiacente formaiunii
tumorale i cu periostul subiacent (fig. 14.50).
Chiar daca mucoasa acoperitoare care nu
adera de tumora poate fi conservata parial,
vindecarea plagii postoperatorii se va face per
secundam, protejata de o mea iodoformata,
fixata n defect cu fire trecute la distana, sau
prin intermediul unei placi palatinale de
protecie.

Pentru localiza riie de la nivelul limbii,

mucoasei jugale, labiale etc., extirpa rea va
respecta aceleai principii legate de obinerea
marginilor de siguranta.

Figura 14.49. Tumora benigna (adenom

pleomorf) al glandei submandibulare: a aspect clinic; b, c - s-a practicat extirpa rea
glandei monobloc cu formaiunea tu morala
(aspect intraoperator i al piesei operatorii.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucu~

a
Figura 14.50. Tiparul de extirpare a unei tumori benigne de glanda salivara accesorie din
fibromucoasa palatului dur: a - extinderea corecta a limitelor de excizie; b - limite de excizie
insuficiente, cu apariia de recidive foca le.

Tratamentul tumorilor
maligne ale glandelor salivare
Tumorile maligne ale glandelor
parotide
Aa cum am aratat. alegerea conduitei
terapeutice pentru tumori le maligne ale
glandelor salivare, precum i prognosticul
acestora, sunt direct corelate (u .. binomul"
stadializare - grad de malignitate. nca din
1986, s-a stabilit un ghid general de tratament
al tumori lor maligne ale glandelor salivare, care
a fost adaptat de-a lungul timpului i care este
valabil i n prezent. u Tumorile maligne sunt
clasificate n patru grupe. alcatuite pe baza

gradului de malignitate (clasificarea AFIP)

stadializarii (clasificarea TNM):

Grupa 1: Tumori cu grad de malignitate scazut,

mai mici de 4 cm (TI-T2);

Grupa II: Tumori (u grad de ma lignitate
intermediar sau crescut, mai mici de 4 cm (T 1-

T2);
Grupa III: Tumori indiferent de gradul de
malignitate mai mari de 4 cm (T f3r3 infiltrarea
structurilor adiacente, precum i recidivele
tu morale care nu se ncadreaz3 n grupa IV;
Grupa IV: Tumorile primare i recidivele tu morale
care au invadat structurile adiacente (n. facial,
tegument, muchi, os).

Stabilirea tipului de parotideetomie

Grupa 1:
o tumor3 localizat3 strict n lobul superficial
parotidian, situat3 lateral de planul facialului,
necesit3 parotidectomie superficial3 cu
conservarea n. facial;
o tu mara localizat3 strict n lobul profund
parotidian, situat3 medial de planul facialului,
necesit3 parotidectomia lobului profund cu
conservarea n. facial;
o tu mara care intereseaza ambii lobi (de cele
mai multe ori prin extensia unei tumori din lobul
superficial n cel profund), necesit3
parotidectomie total3 cu sau Mr3 conservarea n.

facial Un funC\ie de criteriile de sacrifica re);

Grupa II: principiile de parotidectomie pot fi cele
de la grupa 1, dar necesitatea unor margini libere
mai extinse implica de cele mai multe ori
parotidectomie totala cu sau far3 conservarea n.
facial (in funcie de criteriile de sacrificaTe);
Grupa III: in toate situaliile se va practica
parotidectomie totala, cu sau f3r3 conservarea
n. facial (n funcie de criteriile de sacrifica re);
Grupa IV: se va practica parotidectomie total3
extins3 (cu extirpa rea structurilor invadate:
tegument, m. maseter/pterigoidian intern, ram
mandibular, fos3 infratemporal3 etc.), de cele
mai multe ori f3r3 conservarea n. facial (in
funcie de criteriile de sacrifica re);

768

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Criterii de sacrifica re a n. facial

Criteriile relative de sacrifica re a n. facial

n cadrul parotidectomiilor pentru tumori

maligne sunt urmatoarele: 4s

tumori cu malignitate crescuta;

tJ;

tumori maligne de dimensiuni mari (T 3' T

tumori maligne ale [obului profund sau extinse
n tobul profund;
recidive ale tumorilor maligne parotidiene.
Criteriile absolute de sacrificaTe a n. facial

sunt:
pareza preoperatorie n teritoriul n. facial (pe
unul sau mai multe ramuri) - implica
sacrificarea respectivelor ramuri, sau, dupa caz,
a trunchiului n. facial;
unul sau mai multe dintre ramurile n. facial

trec prin masa lumorala maligna (chiar daca

pacientul

nu

prezinta

pareza

fadala

preoperatorie);
infiltrarea directa a uneia sau mai multor
ramuri ale n. facial, evidentiabila macroscopic
intraoperator;
unul sau mai multe dintre ramurile n. facial
trec la o distanta mica de tumora maligna
(apreciabila macroscopic la aproximativ 23 mm), fapt care nu permite asigurarea
marginilor libere;
Daca primele trei criterii absolute de
sacrificare a n. facial sunt incontestabile,
aprecierea ultimului criteriu ramne la
latitudinea chirurgului, pe baza experientei
acestuia.
Mai mult, verificarea prin examen
extemporaneu a marginilor libere ale tumorii n
zona de vecinatate cu nervul, ar presupu ne i
verificarea unui segment din filetu l nervos
implicat, fapt care este un non-sens in contextul
conservarii nervului.
Subliniem ca nu distanta dintre marginile
clinice ale tu morii i nerv (2 -3-5 mm) reprezinta
n aceasta situaie criteriul de sacrifica re a
nervului, ci aprecierea clinica intraoperatorie de
catre chirurg a infiltrarii nervului.
Cnd se decide sacrificarea unui segment
de n_ facial, acesta va fi extins 2-5 mm faa de
limitele tumorii, att proximal, ct i distal,
pentru asigurarea marginilor libere.
Bonturile nervoase restante (proximal i
distal) se verifica prin examen histopatologic
extemporaneu, datorita posibilitatii extinderii
microscopice a tumorii, de-a lungul respectivului
filet.
Refacerea continuitatii filetului nervos

sacrificat se face prin nlocuirea respectivului

segment sacrificat cu un grefon nervos, recoltat
din n. sural, n. auricular mare controlate rai sau
mai rar n. hipoglos, i suturat microchirurgical
la bon tu riie nervoase restante.

Atitudinea faa de limfonodulii

cervicali
n cazul prezenei adenopatiei cervicale
(cN+), indiferent de grupa n care se ncadreaza.
tumora maligna parotidiana, se va practica
evidare cervicala terapeutica (evidare cervicala
radicala modificata sau evidare cervicala
radicala) (Fig. 14.11. 14.12).
n NO' se recomanda practicarea evid3rii
cervicale profilactice. mai ales n cazul tumorilor
cu malignitate crescuta. sau a celor de
dimensiuni mari (T3' T4). Cu alte cuvinte,
evidarea cervicala promactica este indicata
pentru grupele tumora le II. III i IV.

Radioterapia pentru tumorile maligne

ale glandelor parotide
Radioterapia postoperatorie pentru
tumorile maligne ale glandelor salivare este
necesara n urmatoarele situatii:
tumori cu malignitate crescuta;
tumori maligne de dimensiuni mari (T3' TtJ;
tumori maligne ale lobului profund sau extinse
n lobul profund;
tumori maligne cu afecta rea n. facial;
prezena tu morii reziduale;
recid ive ale tumori lor maligne parotidiene;
adenopatie metastatica cervicala .
n concluzie, radioterapia postoperatorie
este indicata pentru tumori le din grupele Il, Ili i
IV i pentru N+.
Pentru tumorile inoperabile (stadiuIIVB),
se poate aplica radioterapia ca tratament unic
cu caracter paliativ.

Rgura 14.51. Tumora maligna a lobului

superficial parotidian (carcinom

mueoepidermoid bine diferentiat), cu prezenta

adenopatiei cervicale nivel II. S-a practicat
parotidectomie totala cu conservarea n_ facial
i evi dare cervcala radicala modificata.
(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)

Rgura 14.52. Tumora maligna parotidiana. cu invazie tegumenta ra i adenopatie celVica la nivel
Il. S-a practicat parotidectomie totala extinsa cu conselVarea n. facial i evidare cervicala radicala.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)

710

PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE

Tumorile maligne ale glandelor

submandibulare
Tratamentul chirurgical al tumorilor
maligne ale glandelor submandibulare depinde
de dimensiunile tu morii i de gradul de

malignitate. Trebuie avut in vedere faptul ca

tumorile maligne ale glandei submandibulare au
un prognostic mai rezervat prin specificul

loealizarii lor. raportat la drenajul limfatic

cervical.
Consideram necesara practicarea unei
evidari cervicale profila etice (n No) sau
terapeutice (n N.l, extirparea tumorii primare
suprapunndu -se cu intervenia de evidare

eervical3.
Pentru o tumor3 (l l-T2) situata strict n

Daca exista adenopatie lateroceNicala

(Nj, se va practica evi dare ceNicala terapeutica
(evidare cervicala radicala modificata sau
,vidare ",vicala radicala) (Fig. 14.\3).
Pentru o tumora (T 4) care a invadat
structurile adiacente, se va practica o evidare
ceNicala radicala extinsa. n funcie de situaie.
aceasta va implica rezecie tegumentara.
rezecie segmentara sau hemirezecie de
mandibula, sacrificarea n. lingaI sau chiar a
n. hipoglos (cnd tumora intereseaza planul m.
hioglos. mai ales n formele cu tropism
perinervos - carcinomul adenoid chistic) .
Tumorile n T3-T4' formele histopatolagice
cu malignitate crescuta sau prezena
adenopatiei ceNicale metastatice implic<'i
necesitatea rad ioterapiei postoperatorii.

glanda submandibulara. sau o tumor3 (T3)' care

a dep3it cap suia glandulara, dar nu a invadat

structurile adiacente (tegument, mandibul3
planul n. hiog!os), fara
adenopatie
laterocervicala (NO)' este necesara extirparea
glandei i a continutului lajei submandibulare,
ca timp operator al evidarii ceNicale profilactice
(supraomohioidian<'i, radical<'i modificat<'i).
Practic. ambele etape chirurgicale (extirparea
tumorii i evidarea cervicala) sunt cuprinse n
cadrul aceleiai interventii, conceptul de evidare
ceNicala presupunnd n sine ndep<'irtarea
completa a continutulu i lojei submandibulare.

Tumorile maligne ale glandelor

salivare accesorii
Pentru tumorile maligne ale glandelor
salivare accesorii ale fibromucoasei palatului
dur, modalitatile terapeutice au fost discutate la
tumorite maligne de infrastructura. Pentru
tumorite maligne ale glandelor salivare accesorii
cu alte localizari orale (limba, mucoasa jugala,
labial3, comisur3 intermaxilara etc.). principiile
de tratament sunt cele descrise pentru
respectivele localizari tumorale maligne (vezi
capitolul .. Tumori maligne oro-maxito-faciale").

Figura 14.53. Tumora maligna de glanda submandibulara. Se practica extirpa rea tumorii n
asociere cu intervenia de evidare cervicala radicala modificat3. (cazuistica Praf. Or. A. Bucun

Referine

bibliografice

1. Paulsen DF: Histology & (eU biology: examination and board

review. Lange Medical Books, McGraw-HilI, New York, 2000.

2. Ginsburg IM, (osloff A: GastfOintestinal Ph'riiology. fn:

Nosek TM: Essentials of Human Physiology. Medical CoUege
of Georgia. WNW.lib.mcg.edu
J. Mandel l: An unusual patlern of denlat damagc wHh

salivalY gtand aplasia. J Am Oenl Assoc 137(7):984-9. 2006

4. Kubota Y, Nitta S el al: Pleomorphic adenoma originating
Irom submandibular heterolopic salivary stand tissue: A(ase
repOlt and H?view of Ihe literaturc. Oral Dncal, suppl,
41(5):93-96,2005
5. Neville BW, Damm DO, Allen CM, Bouquot lE: Oral &

maxillofaejal pathology, Second edition. Elsevier Saundels,

Philadelphia, 2002, pag. 388-89.
6. Bucur A, Dinca O, Nita T, Totan (: Bilateral sialolithiasis:
case presentations and review of the literaturI'. Reprint rrom
XVIII (ongress of the EACMFS Sarcelona. Medimond Editions,
2006
7. Popescu V (ed): (hirurgie bucomaxilofaclala. Editura
didactica i pedagogica, Bucureti, 1967, pag. 535-36
8. ZenkJ, Constanlinidis J, Kydles 5, HomungJ, Iro H: Klinische
und diagnostsche Befunde bei der Sialolithiasis. HNO
47:963-69,1999
9. Theodorescu O: litiaza salivar ... Tiparul Oltenia, Bucureti,
1936.
10.lro H, Zenk J: Diagnosis and therapyof sialolithiasis - state
ofthe ar!. ENT News, 11(2):59-61, 2002
11. Marchal F, Dulguerov P el al: Specificity of parotid
sialendoscopy. laryngoscope 111 :264-71, 2001
12. Katz J, Benoliel R, Shochat 5, Marmary V: Bilateral
obstructive sialadenitis of the submandibular glands due to a
denture. Sr Oent J162(11): 425,7, 1987
13. Brook 1, Frazier EH, Thompson OH: Aerobic and anaerobic
microbiOlogz of aczte suppurative parotitis. laryngoscope
101:1702,1991
14. Russotlo SS: Asymptomatic parotid gland enlargement in
diabetes melitus. Oral Surg 52:594-98, 1981
15. Vital! C, Bombardieri 5 et al: Classification crileria for
Sii>gren's syndrome: a revised version ofthe European crileria
proposed by Ihe AmericanEuropean Consensus Group. Ann
Rheum Dis 61(6):554-8, 2002
16. Eveson JW, Cawson RA: Tumours of the minor
(orophalYngeal) salivary glands: a demographic study of 336
cases. JOral PalhoI14(6):500-9, 1985
17. Eilis Gl, Auciair Pl, Gnepp DR: Surgical pathology of the
salivary glands. W8 Saunders, Phitadelphia, 1991
18. Klussmann JP, Witlekindt C el al: High risk for bilateral
Warthin tumor in heavy smokers review of 185 cases. Acta
OtolaryngoI126(11):1213-7, 2006
19. ManganariS A, Patakiouta F, Xirou P, Manganaris 1:
lymphoepithelial earcinoma of the parotid gland: is an
association with EpsteinBarr virus possible in nonendemic
areas? Int JOral Maxillofac Surg 36(6):5569, 2007
20. Dietz A, Sarme S, Gewelke U, Sennewald E, Heller WD,
Maier H: The epidemiology of parotid tumors. A case control
study. HNO 41(2):83-90, 1993
21. RodrfguezCuevas S, Ocampo lB: A case report of
mucoepidermoid carcinoma of the parotid gtand developing
after radioiodine therapy for thyroid earcinoma. Eur' Surg
OncoI21(6):692, 1995
22. laforga lB: Salivary duct carcinoma with neuroendocrine

features: reporl of a case with cytological and

immunohistochemical study. Diagn CytopalhoI31(J);189-92,
1004
23. Glas AS, Hollema H, Nap RE, Plukker IT: Expression of
estrogen receptor, progesterone receptor, and insulin-like
growth factor receptor'1 and of MIB1 in patients with
recurrent pll'Omorphic adenoma of the parotid gtand. (ancer
94{8):2211-6,2002
24. Teymoortash A. Lippert SM, Werner JA: Abstract Steroid
hQfmone receptors in pafOtid gland cystadenotymphoma
(Warthin'$ tumour). Clin Otolaryngot Aliied Sci 26(5):411 -6,
2001
25. leimolaVirtanen R, 5alo T, Toikkanen S, Pulkkinen J,
Syrjanen S: Expression of estrogen receptor (ER) in oral
mucosa and salivary gtands. Maturitas 36(2):131-7, 2000
26. Seifert G, Sobin lH: The World HeaUh Qrganization's
histological classifieation of salivary gland tumors. A
eommentary on the second edition. Cancer 70(2):379-85,
1992
27. Ellis GL, Auclair Pl: Classification of salivary gland
neoplasms. In: EIIis Gl, Auclair Pl, Gnepp DR (eds.):. Surgical
pathology of the salivary glands, First edition. WB Saunders,
Philadelphia, 1991
28. Ellis CL, Auclair Pl: Tumors of the Salivary Glands.
Washington, 0(: Armed Forces Institute of Pathology:
1996:155,373. Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, faseicle
17
29. Neville BW, Damm DO, Allen CM, Souquot lE; Oral and
maxillofacial pathology, Second edition. WB Saunders.
Philadelphia, 2002
30. Perzin KH, Gullane P, Clairmont AC: Adenoid cystie
carcinoma afising in salivaryglands: a eorrelation of histologic
fealures and clinical eourse. Cancer 42:265-81, 1978
31. Terashima K, Shioyama VeI al: longterm local control of
re<urrent adenoid cystic carclnoma in the parolid gtand with
radiotherapy and intraarterial infusion chemotherapy. Radiat
Med.24(4):28791,2006
32. Chen AM, Bucei MK, Weinberg V et al: Adenoid cystic
earcinoma of the head and neck treated by surgery with or
without postoperative radiation therapy: prognoslic 'eatures
of recurrence. Int JRadiat Oncol Biol Phys. 66(1):152 9, 2006
B. Bailey H, lumley 1: Hamilton Bailey's Oemonstrations of
Physical Signs in Clinical Surgery. 18th Edition. Hodder
Arnold, Philadelphia, 1997
34. Gehrking E. Gehrking 1. Moubayed P: Surgery o, benign
tumors ofthe parotid gland: the valul' of fine needle aspiratian
cy1ology. HNO 55(3):195-201. 2007
35. ''': American Joint Committee on Cancer: (ancer Staging
Manual - Comparison Guide: Fifth versus Sixth Edition.
www.cancerstaging.org
36. Rorel1a R, de Nieo!a Vet al: Major salivary gland diseases.
Muaieentre study. Acta Otorlnolaryngolltal 25: 182-90, 2005
37. Acero J, Navarro ( et al: Treatment of the pleomorphic
adenoma ofthe parolid gtand. JCraniomaxillofac Surg J2 Supl
1: 67, 2005
38. Kaplan MJ, Johns ME: Malignant neoplasms. tn: Cummings
CW, ed: OtolaryngologyHead & Neek Surgery. 3rd ed. St.
louis, Mosby, 1998, pag. 1043-78
39. Conley J, Hamaker RC: Prognosis of malignant tumors of
the parotid gland with facial paralysis. Areh Otolaryngol
101(1):39-41,1975