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Pasanta Formativa
EU. Sra. Ivonne Gonzlez Daz.
Ninguna [___]
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Ha perdido recientemente a un ser querido?
Si [___] No [___] Quin? _________________
Se ha realizado o ha tenido abortos? Si [___] No [___]
Hay situaciones que le preocupan? S [___] No [___]
Cul? __________________________________________________________
REQUISITOS DE DESVIACIN A LA SALUD
Indicadores: Siempre (S)/ Algunas veces (AV) /Nunca (N)
S
1.
Buscar ayuda mdica mdica.
[___]
2.
Le toma atencin a sus resultados.
[___]
3.
Realiza correctamente el tratamiento mdico.
[___] [___]
4.
Conoce los efectos de su tratamiento.
[___] [___] [___]
AV
N
[___] [___]
[___] [___]
[___]
[___]
AGENCIA DE AUTOCUIDADO
NIVEL 1: CAPACIDADES CONDICIONALES:
Conoce y toma conciencia de su estado de salud? S [___] No
[___]
NIVEL 2: COMPONENTES DE PODER
Cul es su motivacin para buscar ayuda?
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NIVEL 3: OPERACIONES DE AUTOCUIDADO
Cumple con las prcticas de autocuidado?
S [___] No [___]
Observaciones:
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