Sunteți pe pagina 1din 577

accidente rutiere

caderile accidentale de la un nivel la altul (pom, scara, caruta, capita de


fan, schela) sau la acelasi nivel (alunecare, precipitare, cadere in
stare de ebrietate)
agresiune (lovire cu corp contondent-topor, ciocan, sticla, rar-impuscare)
distributie sezoniera a cauzelor traumatismelor cranio-cerebrale, pe fondul
unui numar relativ constant de accidente rutiere
la inceputul verii caderea din pomii fructiferi si plonjoanele in apa
putin adanca
la sfarsitul verii, caderea din caruta, de pe capita de fan
in timpul iernii caderile prin alunecare

in functie de momentul impactului


imediate
tardive
evolutive

procesul biologic de la nivelul structurilor capului e in curs de


dezvoltare

sechelare

proc. atat d.p.d.v. al simpt. clinice cat si al


aspectului anatomopat. e finalizat
poate avea debut asimptomatic
sunt persistente doar unele semne (secheleevidentiaza traumatismul in antecedente)

I. Mecanism direct
Acceleratia

traumatism c.c. in urma impactului


la nivelul craniului, care determina
o forta de acceleratie proportionala cu
viteza si masa corpului contondent
depinde de rezistenta opusa de
craniu la impact

Deceleratia

oprirea brusca a craniului


pe un plan dur leziuni in
toata masa cerebrala

Compresia dubla

prinderea in directie
antero-posterioara / latero
laterala a craniului
(acc. de tren, nasteri
cu forceps)

Acceleratia rotatorie

combinarea fortei de
acceleratie si celei de
rotatie
lovitura pe menton cu cap
in extensie

II. Mecanism indirect


Mec. Whiplash: apare o acceleratie brusca sau deceleratie brusca fara
impact direct; ex. oprirea brusca in timpul alergari-leziuni
ale creerului prin lovirea de suprafata endocraniului atat
anterior cat si de partea opusa (occipital)
Mec. prin explozie: datorita suflului se produce forta de
acceleratie + deceleratie + forte rotatorii
Caderea accelerata gravitational: ex. nu se deschide parasuta
Mec. imediate prin alte structuri: transmiterea impactului prin coloana
vertebrala

ora producerii accidentului


modul de producere
starea de constienta postraum., timpul cat a fost inconstient
evolutia starii de constienta pana la internare
trat. la locul traum.
efectul tratamentelor

Anamneza

Ex. General
Ex. Clinic

precizeaza leziunile asociate: escoriatii, plagi, fracturi


evalueaza absenta acuzelor
evalueaza prezenta acuzelor minore: cefalgii, ameteli
evalueaza (gradul) comei sau moarte clinica

Ex. Neurologic

axat pe 3 elemente
starea de constienta scara Glasgow

Ex. pupilelor

stimularea la lumina
semne neurologice de focar

deficitar: pareze, paralizii


iritativ
prezinta crize de epilepsie sau decerebrare
Ex. paraclinice
Ex. Rx., CT scan care va evidentia atat leziunile cerebrale cat si cele craniene
Indicatiile CT-ului:
alterarea st. de constienta
prez. semne neurologice de focar
prez. semne de hematom intracerebral (cefalee, varsaturi)
Rx. Simpla: pune in evidenta leziunile craniului si leziunile cerebrale
Bolnav comatos: angiografie carotidiana

Evidentiaza: leziunile macro/ microscopice


la nivelul creerului (dilacerea cerebrala, hemoragie
secundara, contuzie cerebrala)
la nivelul N. cranieni
la nivelul calotei

leziuni asociate
la nivelul viscerocraniului
nivel toraco-abdominal
nivelul membrelor
nivelul coloanei vertebrale
+ edemul, forfecare axonala, ischemie,
hidrocefalie, hemoragie primara

A. I. Dilacerarea cerebrala = distructia substantei cerebrale cat si modificari


la nivelul vaselor cerebrale (microhemoragii
difuze localizate, macrohemoragii=hematom)
Dilacerarea directa

in plagi prin impuscare sau prin traumatism direct cu


corp ascutit, contondent
intereseaza toate structurile craniului (piele, calota, creer,
ventricul, duramater) = plagi cranio- cerebrale
Dilacerarea indirecta apare la creer aflat in miscare si oprit brusc
la locul impactului leziune cerebrala distructiva,
urmata de distructie de partea opusa = dilacerare prin contralovitura. Grave
sunt leziunile la baza creerului

II. Contuzia cerebrala = leziuni neuronale si microvasculare care pot sa apara


la locul impactului si la distanta,
unice/multiple
focale/difuze
minora
moderata
grava
Contuzie cerebrala circumscrisa
focala
de lob cerebral
de emisfer cerebral
Contuzie cu predominanta in structuri
de trunchi cerebral
cerebrale diferentiate
rinencefalica
diencefalica
Contuzie cerebrala difuza

III. Edem cerebral = acumularea de lichid interstitial intracelular


localizat in jurul focarului de contuzie
difuz in toata masa

IV. Forfecare axonala = traumatism cu comp. rotatorie, se produce miscarea


de rotatie a emisferelor una fata de alta sau fata de t.
cerebral , cu ruperea tecilor axonale la nivelul
substantei albe a creerului
V. Hemoragia = microhemoragie difuza
hematom localizat extradural/ subdural/intraparenchimatos
hemoragie difuza subarahnoidiana

VI. Ischemie = secundar fenomenelor compresive date de hematom/ edem cerebral


rar prin compresia A. carotide comune, interne/compresie de
eschile osoase sau prin traumatisme , strivire

VII. Hidrocefalie = acumularea de lichid cefalo-rahidian in exces apare prin obstructia


apeductului lui Silvius sau datorita abs. scazute (hipoabsorbtie) la
nivelul vilozitatilor arahnoidiene (leziuni sechelare)

B. La nivelul nervilor cranieni prin

mec. direct
forfecare
prin lezarea traectelor canalelor osoase

mec. indirect
compresiune
edem
C. La nivelul calotei fracturi: lineare/ cominutive/prin impuscare/explozie cu
eschile multiple
D. Leziuni asociate: politraumatis
Lez. viscerocraniului = disjunctii cranio-faciale
hemoragia, hemostaza = tamponament anterior sau posterior sau chiar
intubatie oro-traheala (IOT)
hemoragia mascheaza deseori o fistula cu lichid cefalo-rahidian cranionazala, care devine aparenta odata cu oprirea hemoragiei
tratamentul reducerea si imobilizarea

Lez. coloanei vertebrale produse prin caderi, accidente de masina


depistate prin

existenta deficitului motor, dureri cervicale


flascitatea membrelor-bolnav comatos
retentia urinara
hipotensiune cu extremitati calde
Tratament: imobilizare
E. Lez. la nivelul membrelor
fracturi ale centurii scapulare/ pelviene (pelvis, articulatia coxo-femurala)
durere socogena+hemoragii (agraveaza starea)
Tratament: imobilizarea
Hemostaza in caz de hemoragie
F. Leziuni toraco-abdominale:
fracturi costale+hemotorax (sau pneumotorax)
rupturi de organe interne (ficat, splina-hemoragie interna si/sau peritonita)
!Bolnav cu traumatism cc. Nu e socat !
Ac leziuni trebuiesc tratate in prima instanta.

plagile intereseza scalpul comunicare exo-endocraniana prin venele diploice


plagile scalpului + fracturi subiacente cu comunicare exo-endocraniana prin
circulatia diploica si proc. osteitic
plagile scalpului + fracturi craniene + leziunile durei
plagile scalpului + fracturile calotei + leziunile sinusului durei mater

a) tangentiale

b) oarbe

simple
in lambou
oarbe

un orificiu de intrare
unul de iesire
prin impuscare

oarbe simple - pana la dura mater


radiale - depasesc calota si dura mater
segmentare - intereseaza o portiune din creier
diametrale - zona de intrare : scalp, craniu,
substanta cerebrala de partea
impactului/de partea opusa impactului

c) tranfixiante

segmentare
oarbe
diametrale
diagonale

d) prin ricosare

Leziunile de la nivelul scalpului pot fi :

Plagile produse prin

plagile
escoriatii
tumefieri
hematoame epicraniene
echimoze

taiere = plagi taiate


zdrobire = plagi contuze
smulgere = plagi scalpate
impuscare = plagi impuscate

Aspectul plagilor-lineare/stelate/delabrante cu lipsa de substanta


datorita vascularizatiei bogate apare o hemoragie puternica soc hemoragic
nu exista relatie leziunile scalpului - leziunile cerebrale
leziuni ale scalplui minore sunt marca unui traumatis cc. sever (dilacerare
cerebrala, hemoragie intracerbrala)
plaga scalpata nu exista semne neurologice

hemostaza
parul ras 2cm in jurul plagii
aseptizare cu solutie de betadina,
in absenta acesteia cu solutie de alcool
iodat, tinctura de iod de 3-4 ori in jurul
buzelor plagii
anestezia locala cu lidocain (xilina1%)
explorarea atenta a plagii pt. a evidentia
prezenta corpiilor straini, fracturi;
in acest caz se constata scurgerea de
lichid cefalo-rahidian sau substanta
cerebrala printre eschilele osoase,
se va face sutura plagii; bolnavul este
trimis de urgenta la cea mai apropiata
sectie de neurochirurgie
fractura lineara/ cominutiva fara
infundare mentionam pe biletul de
trimitere constatarile explorarii chirurgicale

1. Plaga simpla fara leziuni craniene, fara lipsa de substanta de la nivelul


scalpului, fara leziunile calotei
radem parul 2 cm in jurul plagii
antiseptizam plaga
debridarea marginilor plagii
(la plagile fetei nu se face
debridarea )
se spala detritusurile, par,
corpi straini
se iriga cu rivanol
se indreapta marginile plagii
sutura per primam in 2 planuri
primul plan sutura portiunii periostului
care e dehiscenta si aponevroza,
sutura cu fire 2,0 (material rezorbabil)
al doilea plan sutura cutanata asigura
hemostaza
cand marginile plagii nu se pot apropia facem decolarea 1,2 cm a scalpului
(fara periost doar tegument)-sutura per primam

2. Plaga cu lipsa de substanta


dupa debridare indepartarea
corpilor straini, cheaguri, tesuturi sfacelate
sutura prin decolarea marginilor plagii
se realizeaza contraincizii numai la
nivelul portiunii tegumentare,
sutura pana la contraincizie
primul timp inchiderea plagii primare
al doilea timp inchiderea contrainciziei
Plaga acoperita cu piele libera
despicata sau fascia
temporala
apare granularea
secundara
Debridarea in forma stelata
plaga mare excizie sub forma de lambou,
pelota cu care se acopera lipsa de substanta

3. Plaga cu lipsa de substanta a unei regiuni:


lambouri unice
lambouri multiple
lamboul dublu (in trifoi)
4. Plaga impuscata
aseptizate
nu se fac explorari suplimentare
se inchide plaga
bolnavul este trimis la serviciul de
neurochirurgie
toate plagile dupa sutura se
antiseptizeaza se acopera cu
pansament fixat cu capelina
se face profilaxia antitetanica
se administreaza antistafilococic: Oxacilina +
Kanamicina
firele se suprima la 6,7 zile
pansamentul se schimba la zile

5. Plaga scalpului + fractura craniana


fractura simpla nu se trateaza
fractura dehiscenta-craniectomie de-a lungul liniei de fractura
fractura cominutiva cu eschile-se realizeaza eschilectomia in bloc
se realizeaza 4 gauri de trepan care se unesc intre ele
daca sunt implicate si sinusurile pneumatice frontale-se face eschilectomia,
se chiureteaza mucoasa sinusurilor
se examineaza peretele post. si duramater, daca dura e lezata se sutureaza
direct, cu fascie sau muschi temporal
postoperator: ATB-terapie
6. Plagi cu fracturi si implicare a durei mater
apar in fracturi denivelate
forme de plagi ale durei mater
simple=lineare-sutura simpla precoce dupa care debridarea cu indepartarea
eschilelor osoase, sutura cu fire individuale
dilacerarea <1 cm cub reparatie simpla cu decolarea pe 1 cm; 1,5 cm
>1 cm cub prin grefe:fascia lata/ muschi +fascie/ grefa de dura
liofilizata

7. Plagi cu fractura denivelata cu lezarea durei mater, a venelor emisare, a


sinusurilor durei mater
Leziuni nesangerande:
imediat dupa impact o eschila osoasa a lezat peretele sinusului si a produs
si hemostaza prin compresiune
se intervine in serviciu de specialitate
poate aparea infectia , tromboza sinusului, necroza septica a peretelui cu
sangerarea tardiva si revarsat sangvin intracranian cu compresiune-lezare
functionala sau exitus , se practica eschilectomia
Leziuni sangerande:
interventie chirurgicala imediata-hemostaza prin ligatura
8. Plagi infectate
se aseptizeaza tegumentul
indepartarea corpilor straini si a tesuturilor devitale
se excizeza periostul pe portiuni largi
plaga deschisa se acopera cu mesa imbibata in betadina, tinctura
de iod
sutura secundara
cu lambouri din vecinatate
cu lambouri de la distanta

= substanta cerebrala se
exteriorizeaza prin defect
edem cerebral
arii de necroza ischemica,
chiar lichefactie
fracturi larg dehiscente
sau cominutive
Tratament in serviciu de specialitate

= comunicari directe a spatiilor subarahnoidiene mediu extern


4 tipuri post fractura de baza craniului
fractura externa la nivelul foselor nazale = rinoliquoree (fractura os frontal,
etmoidal)
fractura externa la nivelul cavitatii bucale = oroliquoree (fractura osului
sfenoid, varful stancii
temporalului, osului
etmoid)
fractura externa la nivelul urechii = otoliquoree (fractura osului temporal,
occipital)
fractura externa cu linii de fractura dehiscente
prin plaga cranio-cerebrala
Scurgere

intermitenta
recurentiala
continua

- F, 46 ani
- pieton lovit de masina
- fistula LCR nazala
- somnolenta

Etiologie traumatica

Lichidul perfect clar

Secretia Nazala

impact la nivelul osului frontal, etmoidal


impact la nivel temporo-occipital
impact la nivel parietal
nu lasa urme pe tifon
contine glucoza
sarac in proteine

mai vascoasa, lasa urme pe tifon


bogata in proteine
saraca in glucoza

Semne clinice:
hipo/anosmie-fistule nazale, lez. N. olfactiv
hipo/ anacuzie
in cele deschise plagi cranio-cerebrale
in cele inchise rinoliquoree + echimoze periorbitale si palpebrale
otoliquoree + echimoze retroauriculare

Examinari paraclinice:
Rx in rinolquoree

laminografia lamei cribriforme


explorarea peretelui post. al sinusului frontal
plafonul sinusului etmoidal
stanca temporalului

in otoliquoree
CT, RMN
scintigrafie
angiografie carotidiana
ex. citobacterian a lic.cefalo-rahidian
Evolutie: 2-3 zile pana la 8-10 zile
Complicatii:

meningo-encefalita (infectia ascendenta cu stafilococ, rar


streptococ, pneumococ)
abcesul cerebral
pneumocelul

doua scopuri

suprimarea fistulelor
prevenirea meningo-encefalitei

Tratament nechirurgical
drenajul lic. cefalo-rahidian prin punctii zilnice sau de 2ori/zi (scaderea
presiunii intracraniene sub cea atmosferica)
ATB
administrarea Manitol (efect deshidratant)
capul ridicat (pentru a nu stagna lichid. cefalo-rahidian)
Tratament chirurgical in functie de localizare
in cea nazala: trepanare craniu cu realizarea unui volet nazal unilat/bilat
se repereaza defectul durei (uneori prin injectare de albastru de metilen)
reparatia cu suturi multiple, cu grefa cu fascie si cu repararea defectului
osos
in cea auriculara: realizarea unui volet temporal
reparare defect
acoperire cu fascie sau muschi temporal
in cea orala: greu de depistat
tratament nechirurgical
Tratament posteoprator: ATB terapie

La nivelul calotei
Fracturi craniene lineare
vizibile pe Rx sau pe CT
indica traumatism cranian sever,
la tineri>95% se asociaza cu
hematoame subdurale sau extradural
daca exista semne de hematom,
fractura lineara nu se trateaza
Fracturile cominutive
formate din eschile osoase
denivelate extern=extruzive
intern=intruzive
renivelarea eschilelor
eschilectomia in bloc

Fracturile prin impuscare


au orificiul de intrare<orificiul de iesire
tablia interna e mai fragmentata decat tablia externa
fragmente din portiunea interna sunt proiectate in masa cerebrala, eschilele
trebuie indepartate
toaleta locala atenta
Fractura de baza de craniu
de la acest nivel pot aparea
fistule

fistule
meningo-encefalite

ATB
antistafilococic
dupa 7,10 zile se trece la tratament chirurgical

= colectie sangvina intre periost si calota, putand ajunge la dimensiuni mari


are 2 efecte asupra scalpului-prin compresie il necrozeaza
asupra venelor diploice produce leziuni si necroze cu aparitia
supuratiilor
Tratamentul
punctie evacuatorie in primele 12 ore de la traumatism
primele 7 zile fluidificarea hematomului
colectia se evacueaza prin incizie (la nielul zonei celei mai fluctuente sau
declive)
pansament compresiv
In cazul infectiei plagii
suprimarea firelor
evaluarea
chiuretarea
indepartarea corpilor straini
spalam cu apa oxigenata, betadina, rivanol
cand dispare secretia -sutura secundara

are evolutia in trei timpi:


pierderea cunostiintei
bolnav revine la constienta, prezente semne subiective
agravare, se reinstaleaza alterarea starii de cunostiinta +semne de
focar+hematom intracranian
Ex. paraclinice:
angiografia carotidiana
RMN
Tratament:
craniotomie simpla cu evacuarea hematomului

Clinic are o evoutie lenta progresiva


trei aspecte

pseudotumoral aparitia si dezvoltatarea sindromului de


hematom intracerebral cu caracter progresiv
+ semne neurologice de focar
pseudodemential fenomene psihice care se agraveaza in timp,
diferentiate de dementa presenila
oligosimptomatica cefalee
semne de focar neurologic: parezee
paralizii

Ex. paraclinice: CT, angiografie carotidiana


Tratament:
gauri de trepanare cu evacuarea hematomului
spalare cu ser fizilogic
drenaj permanent
prognostic favorabil

= colectie sangvina in masa cerebrala


origine focare difuze de contuzie cerebrala cu caracter evolutiv
apare ramolisment cerebral
Tablou clinic:
semne neurologice de focar
coma
Diagnostic:
CT evidentiaza o colectie hiperdensa
angiografia evidentiaza prezenta
colectiei lichidiene
Tratamentul:
chirurgical

conservativ

in cazul hematoamelor de dimensiunii crescute cu efect de


masa
reducerea colectiei sangvine prin evacuarea hematomuluihemostaza
expectativa-cea mai corecta

TCC minore cu scor intre 13-15


TCC medii cu scor intre 9-12
TCC grave cu scor < 8
TCC minore 13-15 scara Glasgow
bolnav usoare acuze subiective
fara semne neurologice de focar
TCC medii 9-12 scara Glasgow
bolnav confuz, somnolent
semne de hematom intracranian
semne neurologice de focar
trebuie observat clinic, daca apare o leziune
care indica agaravarea se face CT,
arteriografie carotidiana si este trimis la ATI
TCC severe <8 pe scara Glasgow
bolnav e in coma
semne neurologice de focar
se fac investigatii de urgenta, sunt internati la
ATI

- M, 64 ani, diabet
- pieton lovit de masina
- TCC
- cefalee, somnolenta
agitatie psihomotorie,
confuz, dezinhibat

Tratament - in functie de gravitatea leziunii

nu necesita tratament neurochirururgic


tinuti sub observatie
simptome

cefalee, varsaturi, somnolenta


pareze/paralizii
scaderea forte musculare a membrelor
tulburari de vorbire, de mers
tulburari psihice
febra
internat neurochirurie

- F, 50 ani
- TCC minor in urma cu doua saptamani
- S. HIC accentuat
- hemipareza stanga, crize jacksoniene
- somnolenta

repetare a investigatiilor paraclinice ( CT, arteriografie)


internare, repaus la pat
cap ridicat la 20-25 grade pt. scaderea presiunii intracraniene
nu se administreaza lichide in cantitati mari (1200ml/24h)
tratament simptomatic
sedative
analgetice
antiemetice
in cazul infectarii plagii sau a aparitiei fistlulor se administreaza ATB
acuzele se remit in 2-3 zile 1 sapt. , bolnavul este externat daca
simptomatogia se cupeaza

bolnavul preluat de la locul accidentului este internat in spital


se evita manoperele bruste, indepartarea tuturor celor din jurul accidentatului
se face imobilizarea coloanei
daca bolnavul prezinta sangerari masive la nivelul fetei (fosele nazale,
cavitatea bucala) va fi intors pe o parte pt. a evita inundarea cailor respiratorii,
daca nu este posibila IOT transportul se va face in aceasta pozitie
monitorizare: tensiune, puls, respiratie, gradul de oxigenare a sangelui
bolnav transportat la neurochirurgie eliberarea cailor respiratorii
intubatie oro-traheala
asigurarea abordului venos pentru administrarea solutiilor perfuzabile si a
terapiei adecvate
introducere sonda urinara (diureza<30 ml soc) pt. monitorizarea pierderilor
lichidiene
semne de soc-se recolteaza sange pt. determinarea grupei sangvine
se administreaza solutii macromoleculare (Dextran)
solutie salina izotona (ser fiziologic)
sange izogrup

determinarea cauzei socului

Rx toracic
ECO abdominal
Rx membrelor si a bazinului
echilibrarea hemodinamica, mentnerea c perfuzii cu glucoza/ sol. Ringer
se fac CT, angiografii repetate daca exista semne de focar
apreciem necesitatea interventiei chirurgicale
Terapia intensiva
respiratie eficienta
pulsoximetrie-determinarea O2 in sange
bolnav hiperventilat
administrare depletive cerebrale (Manitol, Furosemid)
administrare antipiretice (Algocalmin IV + impachetari cu gheata)
pentru cuparea crizelor de epilepsie, decerebrare se administreaza
Fenobarbital
monitorizare: puls, TA, nr. resp. /min, pulsoximetria
agravare neurologica: repetam CT, arteriografia
acesti bolnavi sunt in proportie de 80% pierduti, reechilibrarea e grea

- M, 68 ani
- TCC prin cadere
de la un nivel la altul
- coma, decerebrare

Injunghiere
cu cutitul

= tulburari la nivelul neuro sau viscerocraniului datorita unor suferinte a


embrionului in timpul vietii intrauterine
pot aparea si in timpul vietii dupa un traumatism la nivelul viscero sau
neurocraniului

factori genetici
iradierea mama sau in timpul vietii copilului
medicamentele din timpul sarcinii (Talidomida, Decongestionante nazale >
saptamana, Citostatice, Aspirina)
traumatisme ale embrionulu
la nastere

variaza de la o tara la alta


in tarile europene incidenta este scazuta datorita
dispensarizarii
investigatiilor
metodelor de investigatie/tratamente ortodontice complexe

se adreseaza anomaliilor

cr.- max. foarte grave - craneosinostoze


complexe de la nivelul mx./procesulu alveolar

indicatia de tratament chirurgical este atunci cand tratamentul ortodontic a


esuat indicatie gresita
lipsa dispensarizarii
lipsa prezentarii

in functie de segmentul afectat si directia in care s-a produs modificarea

in sens sagital

arcadele dentare frontal pro/retroalveolie


lateral mezializare/distalizare
corp alveolar prognatism mandibular anatomic cu mezializare
retrogratism mandibular anatomic cu distalizare

in sens vertical

frontal

infraocluzie
ocluzie deschisa
supraalveolie
ocluzie acoperita

transversal

laterognatie
ocluzie incrucisata
ocluzie lingualizata

in sens sagital

alveolar

frontal
lateral

proalveolie/retroalveolie
mezializare/distalizare

maxilar in totalitate
latero-transversal
vertical

frontal

prognatism cu endognatie
retrognatism

endognatie
ocluzie incrucisata

ocluzie deschisa cu infraalveolie (-gnatie)


ocluzie acoperita cu supragantie (-alveolie)

frontal

in
proalveolie/infralveolie/retroalveolie/
denivelarea curbei Spee

Schita interventiei
osteotomie orizontala subapicala
osteotomii verticale la nivelul PM
cu denivelarea curbei Spee+
marirea etajului inferior
incizia mucoasei vestibulare la1 cm
de fundul de sac vestibular tangential
pe baza pana la periost
decolarea muco-periost pana sub
marginea bazilara
descoperirea celor doi N. mentonieri-izolarea lor

osteotomie subapicala 5 mm
sub nivelul apexului dintiilor,
cand gaura mentiniera este
apropiata de varful PM se face
repozitionarea N. mentonier
spre inferior
elevatorul se plaseaza sub
periostul lingual la nivelul Pm
extras, nu se decoleaza periostul
lingual latero-lateral de PM extras
nu se indeparteaza osul interdentar
in special in aria crestei alveolare
pt. a evita problemele parodontale.

osteotomia medio-simfizara este


necesara pt. a apropia sau a
indeparta distanta intercuspidiana
(se realizeaza prin osteotomia
orizontala si cea verticala)
osteotomie se practica in portiunea
inferioara cu freza, iar la nivelul
crestei cu oteotomul.

se mobilizeaza in ocuzie corecta


fragmentul osteotomizat, se fixeaza
prin imobilizare intermaxilara.
preoperator se realizeaza o placa
acrilica de ocluzie pe model
corectat (splint), se fixeaza intre
cele doua arcade cu
realizarea suturii plagii
in 2 straturi
primul strat cu fir rezorbabil
al doilea strat cu fir nerezorbabil

se aplica pansament compresiv


submentonier peste care se trece un
pansament labiomentonier.

se relizeaza
in ocluzia incrucisata/lingualizata
spatiu edentat cu mezioversiunea d.
distali adiacenti
linguopozitia dintiilor laterali
+suprapozitia lor
incizia este orizontala vestibulara
se decoleaza periostul (decolare
minima atat vestibular cat si lingual),
marcam liniile de osteotomie dupa
modelul preoperator .

osteotomia corticalei externe


fragmentata in dreptul canalului
mandibular, identificam N. alveolar
inferior.
osteotomia verticala anterioara
se face in dreptul spatiului edentat.
osteotomia orizontala inferioara
este oblica dinspre superior spre
inferior si dinpre bucal spre lingual.
osteotomia verticala posterioara
este la 4-5 mm de M2.

se introduce osteotomul in linia


de osteotomie verticala posterioara,
tractionand si protejand N. alv. inf.
se deplaseaza fragmentul alveolar
se indeparteaza portiunea de os
de la nivelul osteosintezei orizontale
care interfereaza si impiedica
pozitionarea in ocluzie corectata si
fixarea dintiilor la splintul ocluzal.
se face apoi repozitionarea N. alv. inf.
si sutura plagii vestibulare in 2 straturi.

este indicata in:


malocluziile clasa II cu proiectia
anterioara a Pm
sindr. de fata scurta prin etaj
inferior redus
incizia se practica la nivelul mucoasei
vestibulare de la un unghi la celalalt.
osteotomia orizontala sub N.alv.inf.
realizata oblic dinspre bucal spre
lingual.
osteotomia se continua la nivelul
marginii ascendente prin corticala externa.
se identifica N.alv.inf in canalul mandibular,
se protejeaza si se practica osteotomia
orizontala a corticalei interne deasupra
gaurii mandibulare.

se practica osteotomia sagitala


imediat posterior de portiunea
verticala a N.alv. fracturandu-se
corticala linguala la acest nivel.
aplicarea osteotoamelor pentru
completarea osteotomiei orizontale
subapicale.
aplicarea splintului dupa pozitionarea
in ocluzie corectata a fragmentului si
imobilizarea in aceasta pozitie prin fire
de sarma circum mandibulare,
sutura plagii vestibulare.
imobilizare 6-8 saptamani.
in cazul mentonului retrudat se
practica plastie de aditie cu
materiale aloplastice
os recoltat

Etilogie
factori genetici
medicamente
traumatisme

Tablou clinic
etaj inferior marit
buza superioara retrudata
buza inferioara protrudata
profil concav, unghiul goniac >120
treapta inversata a buzelor
tulburarile de crestere la nivelul
corpului mandibular sunt bilaterale
unghiul de profil al fetei <180
unghiul Se-Gn si pl. lui Frankfurt <65
SNA SNB < 2o
unghiul NAPg < 180o

Etilogie
factori genetici
medicamente
traumatisme

Tablou clinic
etaj inferior marit
buza superioara retrudata
buza inferioara protrudata
profil concav, unghiul goniac >120
treapta inversata a buzelor
tulburarile de crestere la nivelul
corpului mandibular sunt bilaterale
SNA SNB < 2o
unghiul NAPg < 180o
Dg. diferential

progenia falsa
retrognatismul maxilar
proalveolie inferioara
retroalveolie superioara

indicatia majora
Pregatire preoperatorie
pacient pregatire psihica
teleRx din fata/ de profil
modele de studiu
simulare pe model, pe teleRx, pe fotografii, pe calculator cu o aproximatie de
80-90%
modele stereo-litografice-forma oaselor inainte/dupa interventie
pregatirea pt. interventia in narcoza
realizarea splintului
fixare inele ortodontice pt. imobilizare

la nivelul condilului mandibular


exista prognatism + ocluzie inversa
exista prognatism la edentati
la nivelul ramurii ascendente a mandibulei
prognatism +treapta sagitala <14mm
ramura ascendenta a mandibulei este suficient de lata (3 cm)
la nivelul unghiului mandibular
prognatism + ocluzie deschisa
la nivelul corpului mandibular
prognatism +treapta sagitala >14mm
ramuara ascendenta a mandibulei este ingusta
corpul mandibular are grosime/ inaltime suficienta

poate fi lezat N. facial

se realizeaza o incizie arcuata,


pretragiana, se izoleaza si se
patrunde in articulatie

cicatrici inestetice

se realizeaza in cazul unui prognatism


md. cu o inocluzie sagitala de 14 mm
pt. osteotomia subcondiliana in L inversat,
incizia se practica la 2 mm sub marginea
inferioara a mandibulei (protejarea N. facial)
decolarea fara extensie larga a tesutului
celular subcutanat de pe platisma
decolarea platisma de pe fascia cervicala
superficiala
decolarea periostului si a musculaturii de
pe fata externa
decolare subperiostala pana la nivelul
incizurii sigmoide

osteotomia in L inversat se realizeza


cand dorim suprafete intinse intre
zonele de osteotomie
se practica o osteotomie verticala pe fata
externa a ram. ascendente, inapoia
N. alv. inf. si o osteotomie orizontala
cele doua fragmente se deplaseaza
pentru a obtine ocluzia corectata
se face sutura in doua planuri

se realizeaza in cazul prognatismului


mandibular
incizia se realizeaza pe marginea
anterioara a ramurei ascendente
a mandibulei
se decoleaza subperiostal tesuturile
de pe fata externa a ramurei
ascendente a mandibulei.
se realizeaza osteotomia subcondiliana

pe cale extraorala
pe cale intraorala
pe fata externa a ramurei ascendente
a mandibulei anterior de gaura mandibulara
se realizeaza orificii pe toata suprafata
ei-corticotomie-suprafete sangerande
osteotomia verticala inapoia N.md.

pe cale externa

pe cale intraorala

Dezavantaje
grad crescut de recidiva, suprafata redusa de suprapunere a
fragmentelor osoase
lezarea

Carotidei externe
Arterei maxilare interne
N. facial
N. auricular
A. temporala superficiala
V. temporala superficiala

cicatrici vizibile datorate incizii pretragiene,


la nivelul marginii anterioare a ram. asc. a md.
Avantaje
usurinta tehnicii
evitarea osteitei

Cea mai utilizata tehnica

se realizeza incizia mucoasei pe marg.


anterioara a ramurii ascendente,
cu decolarea muco-periostului pe
fata externa/ interna

linia de osteotomie pleaca de pe


fata ext. de la nivelul marginii
bazilare-triunghi retromolar,
marg. ant. a ram. si se continua orizontal
pe fata interna a ram. asc. deasupra
gaurii mand. pana la marg. post.

(asigura suprafete sangerande)

pe cale intraorala

liniile de osteotomie pe fata externa la nivelul unghiului


pe fata interna linia de osteotomie deasupra gaurii md.
Dal Pont a modificat linia de osteotomie externa = linia verticala la
nivelul corpului md.

Dezavantajele tehnicii
lezarea N.alv.inf. + hemianestezia buzei + menton
linia de osteotomie interna este pe toata suprafata antero
posterioara

a modificat linia de osteotomie plasand-o inapoia gaurii


mandibulare (linia nu mai merge pana la marginea post. a ram.
asc.) posibilitatea lezarii N. alv.inf scade
despicarea nu e pe toata ram. asc . a md.

se utilizeaza in tratamentul retrognatismului mandibular


linia de osteotomie externa - este verticala,
intrerupe corticala externa pana la marginea
bazilara continundu-se pe marginea bazilara
spre lingual
cand exista contractura musculara -se sectioneaza muschiul la nivelul
insertiei
linia de osteotomie curba pe marginea ant. a ram. asc. a md. pana la
un nivel situat deasupra orif. md. (N.alv.inf), se opreste inapoia Spinei
Spix
osteotomie intre cele doua coticale, se despica cele doua corticale
fragmentul intern (proximal) contine N.alv.inf.
fragmentul extern contine apofiza condiliana
cele doua fragmente deplasate

fragmentul lung se deplaseza anterior

pe cale extraorala

elimina riscul lezarii


tehnica acestui autor are 3 linii de osteotomie:
una verticala pe fata externa de la mijlocul incizurii sigmoide
pana in apropierea nivelului planului de ocluzie a M inf.
o linie orizontala pe fata externa paralela cu planul de ocluzie
(imbunatatirea sindr. algo disfunctional)
pe fata interna linia este situata la baza condilului care apoi
este despicat.
fragmentul extern contine condilul
fragmentul intern contine N.alv.inf.

Linii de osteotomie
faa extern

Linii de osteotomie
faa intern

Incizia

Decorticarea i osteotomia
la nivelul feei externe

Osteotomia la nivelul feei


interne

Osteotomia sagital
cu osteotomul

Tehnica de osteotomie vertico-sagital intraoral a


ramului mandibular

Deplasarea fragmentului anterior spre posterior n poziie


corectat

Dezavantajele tehnicii pe cale extraorala:


cicatrici
lezarea N. facial
intreruperea pachetului vascular facial
nu exista posibilitatea infectarii si a aparitiei osteitelor
Avantajele tehnicii pe cale intraorala
nu lasa cicatrici
evita lezarea N.alv.inf
asigura vindecarea mai rapida a calusului cu grad mic de recidiva
Dezavantaje tehnicii pe cale intraorala
se pot produce osteite in focar

Indicatii prognatism cu ocluzie deschisa


pe cale externa (in prezent se lucreaza doar pe aceasta cale)
pe cale interna

permitand deplasarea fragmentelor retropulsie + inchiderea ocluziei +


realizarea suprafetelor mari intre fragmentele osoase osteotomizate

Riscuri anatomice

prognatism >14mm, corpul mandibular suficient de lat


intre cele doua corticale
ram. asc. putin lat si ingustat
apar frecvent recidive

interventie la nivelul spatiului edentat, daca nu exista spatiu edentat se face


extractia
osteotomia la nivelul M
osteotomia la nivelul PM
osteotomia la nivelul C
trebuie descoperit si izolat N.alv.inf.

linia de incizie este la nivelul marginii gingivale, continua pe mijlocul


crestei, linia verticala situata inaintea pac. vasculo nervo mentonier
se decoleaza lamboul
se evidentiaza N.mentonier
se diseca filetele N. mentonier
se alungeste N. mentonier
linia de osteotomie este in treapta
verticala
orizontala sub apexul dintiilor
verticala inainte de pac. mentonier
osteotomiile se realizeaza bilateral pt. pozitionarea in ocluzie corectata, sa nu
existe suprafete ci puncte de contact

linie verticala + linie orizontala + linie verticala

se diseca N.alv.inf.

in ocluzie adanca (baza mare inferior)


in ocluzie deschisa( baza mare superior)

la edentati

introduce sub marginea bazilara grefon din creasta iliaca


se realizeza o osteotomie dreptunghiulara cu deplasarea
fragmentelor pe grefon

deficit de dezvoltare a mandibulei in sens sagital datorita perturbarilor de


crestere la nivelul condilului
unghiului
corpului mandibular

Etiologie
factori genetici: prenatali
boli ale mamei: insuf. tiroidiana, insuf. hipofizara
traumatismul obstetrical
fracturi (netratate/incorect tratate/vicios consolidate) la nivelul condilului si/
sau a unghiului mandibular
constrictia de mandibula
anchiloza temporo-mandibulara

frontal
profil

etaj inf. micsorat


sant labiomentonier accentuat
buza inferioara in pozitie posterioara
convex (sau profil de pasare)
ocluzie nemodificata frontal-unghi micsorat
ocluzie deschisa-unghi marit

Endooral
TS
dintii arcadei inferioare sunt evazati cu treme
probleme aprodontale
igiena deficitara
zona laterala ocluzie distalizata (clasa II)

TeleRx.
SNA-SNB>2
FMA micsorat
unghiul de profil al fetei>180
unghiul mandibular<110
unghiul SGF>65
unghiul Tweed>28
unghiul de profil al mand>60

retrognatia functionala
retroalveolia inferioara
proalveolodentia superioara

Osteotomie

la nivelul condilului
la nivelul ram. asc.
la nivelul corpului mandibular
la nivelul procesului alveolar subapical

trei modificari

Tehnica

protruzia
alungirea mandibulei
corectarea contururilor osoase
pentru protruzia mandibulei

incizie pretragiana in S,
se izoleaza pachetul vasculo nervos temporal superficial, N. auriculotemporal,
se evidentiaza condilul cu elevator
se deplaseza anterior la proeminenta zigomatica,
se realizeaza rezectia procesului zigomatic daca
gradul de protruzie e mare
se fixeaza fragmente de cartilaj
(recoltate de la nivelul triunghiului retromolar,
creasta iliaca) pe fata posterioara a condilului

in L inversat - exo/endobucal
linia verticala este situata pe fata externa retrospigian
linia orizontala este supraspigiana
fragmentul proximal este deplasat anterior
in diastazis se introduce un fragment osos si se realizeza osteosinteza
cu miniplacute

pe cale externa

pe cale intraorala

Linii de osteotomie
faa extern
Linii de osteotomie
faa intern

se realizeza osteotomia corticalei interne


si externe dupa masuratori precise pt.
obtinerea ocluziei eugnate.
se aplica distractor format din 2 placi de
osteosinteza, deplaseza fragmente
osteotomizate.
se lasa distractor 7 zile, dupa care zilnic
se deplaseza pe 1 mm bilat. pe o
perioada=nr. de zile=nr. de mm cu care
dorim sa alungim
la inceput se formeaza calus fibros
distractor sa lasa 9 sapt. pe loc de la
formarea calusului fibros, la sfarsitul
perioadei avem os nou

Tablou clinic
etaj inferior marit
buze in inocluzie
respiratie orala
buze hipotone
marginea incizala a dintiilor
frontali este descoperita

Profil
variabil in functie de asocierea pro.retrognatism
unghi mandibular deschis

Endooral
inocluzia frontala cu TS+ sau
inocluzia poate ajunge pana in regiunea molarilor
lateral clasa II,III

TeleRx
unghiul goniac crescut >120
FMA crescut >28
unghiul de profil al mandibulei
variabil in functie de retro/ prognatism
mandibular
S-N-Gn >65/<65

- osteotomie posterior sau distal


de ultimul dinte in inocluzie

= modificare in sens transversal a etajului inf a fetei datorita unui exces


dezvoltare la nivelul condilului sau la nivelul hemimd. in totalitate
produsa prin deficit de dezvoltare -laterogantie inspre partea bolnava
produsa prin exces de dezvoltare -laterognatie inspre partea sanatoasa
hipoplazie mandibulara-factor genetic ce actioneaza la nivelul condilului sau a
corpului mandibular
traumatisme-fracturi condiliene vicios consolidate
anchiloza ATM unilaterala- laterodeviere spre partea bolnava
sindroame malformative complexe

hemiatrofia faciala progresiva


microsomia hemifaciala
acromegalia

Exooral
inaltimea etajului inferior crescuta
adevarat laterognatie prin exces de dezvoltare
fals laterognatie prin deficit de dezvoltare
asimetrie faciala prin devierea mentonului spre partea
bolnava prin deficit
sanatoasa prin exces
partea sanatoasa pare turtita, aplatizata-falsa impresie ca partea sanatoasa
este modificata

Endooral
devierea liniei mediene
ocluzie inversa pe partea afectata

TeleRx
diagnostic prin compararea Au-Go
si G-Gn sunt diferite la cele doua
hemimandibule
din fata pune in evidenta devierea cu asimetria

Tratament ortodontic

(la nivelul corpului md. de partea modificata)

se aplica bandaj pt. mentinerea partiilor moi + oase si


pt. evitarea hematomului postoperator

Incizia

= exces de dezvoltare sagitala situat la nivelul frontalilor superiori

Exooral
facies aplatizat
buza superioara scurta
buza inferioara inapoia dintiilor frontali superiori
exista inocluzie labiala
respiratie orala
profil convex

Endooral
avansarea arcadei alveolare frontale, dintii vestibularizati cu prezenta
diastemelor si a tremelor
lateral ocuzie distalizata/eugnata
bolta palatina ogivala , arcada ingustata in zona C-PM
TeleRx
idem retrognatism md.

in zona PM1 sau PM2 sup. se realizeaza osteotomia care trece prin
procesul alveolar pana la apertura piriforma
linia de osteotomie trece la baza septului nazal pana la osteotomia de
la nivelul palatului se desprinde blocul incisiv care este deplasat spre posterior
si superior

se realizeaza incizia la nivelul festonului gingival bilateral si pe linia mediana


a palatului
se decoleaza fibromucoasa dinspre linia mediana spre lateral, dinspre lateral
spre median
osteotomia se realizeza cu freze Lindemann cu protejarea fibromucoasei
osteotomia la baza septului nazal
osteotomia incepe la nivelul procesului alveolar si se continua pana la
apertura piriforma

=deficit de dezvoltare sagitala la nivel frontal superior

Exooral
aspect asemanator cu prognatismul md. anatomic
buza inf. este situata anterior de buza sup.
profil concav
Endooral
ocluzie inversa frontala
zona laterala ocluzie eugnata sau clasa III

se practica osteotomia segmentara a blocului incisiv dupa tehnica


sau
blocul este deplasat anterior si inferior ramanad un diastazis in care se
introduce grefa osoasa

=ocluzia deschisa la nivel frontal cu concavitatea arcadei superioare ce


priveste inferior

ca la proalveolie iar blocul incisiv este deplasat anterior si inferior


daca infraalveolia este determinata de supraalveolia dintiilor laterali se
intervine la nivelul arcadelor laterale
osteotomia orizontala la nivelul santului palatin +2 osteotomii verticale intre CPm si retrotuberozitar
osteotomia orizontala la nivelul peretelui extern al sinusului maxilar
+osteotomia unui fragment de inaltimea egala cu gradul de supraalveolie
blocul lateral este impins superior si anterior
se realizeza imobilizarea intermx cu osteosinteza cu sarme si placute 2
sapt.sau monomx. pt. 4 sapt

=ocluzie adanca frontala, arcada superioara realizeza o convexitate ce


priveste inferior

santurile periorale adanci


inaltimea etajului inferior redusa
buze eversate
ocluzie adanca, acoperita, in acoperis

osteotomia sagitala la nivelul grupului incisiv


imobilizarea intermx. 2 sapt./monomx. 4 sapt.

=ocluzie deschisa frontal cu infraalveolie frontala si supraalveolie laterala

osteotomia la nivelul palatului


osteotomia verticala la nivelul C-Pm si retrotuberozitar
osteotomia orizontala la nivelul peretelui extern al sinusului maxilar

=deficit de dezvoltare a maxilarului superior in sens sagital

factori genetici

tulburari de crestere
anodontie/hipodontie
cicatrici la nivelul buzelor, palatului
in sindromul

Exooral
facies aplatizat, profil concav, buza superioara este situata posterior de buza
inferiora
in cadrul sindrooamelor complexe, retrognatismul mx. este asociat cu
prognatismul md. ce accenteaza profilul concav

Endooral
ocluzie inversa frontala
lateral ocuzie mezializata
arcada alveolara turtita in forma de U
bolta palatina e ogivala
TeleRx de profil
SNA-SNB< 2-4
punctul nazospinal este posterior de planul lui
Dreyfuss
planul bispinal este scurtat fata de normal
planul de profil <180
unghiul Tweed mic
Functional
fizionomia, masticatia, fonatia sunt afectate
Cand cauza e despicatura se asociaza cu endognatia

osteotomia supraapicala totala asemanatoarea cu linia de fractura


linia de osteotomie porneste de la nivelul aperturii piriforme, se continua cu o
linie de osteotomie orizontala la nivelul peretelui exteren al sinusului maxilar
(perete intern a sinusului maxilar) + linie de osteotomie orizontala la baza
septului nazal, intre tuberozitate apofiza pterigoida = linie verticala
fragmentul osos este deplasat anterior si inferior
daca exista diastazis se introduce la acest nivel grefa osoasa sau cartilaj
imobilizare
in cazul despicaturilor labio-nazo-palatine, intre fragmente se introduc grefe
median, retrotuberozitar si subnazal
osteotomia verticala se practica atunci cand endognatia este data de
despicaturi

daca anomalia este extinsa la nivelul masivului facial se realizeaza Le Fort II


se realizeza doua incizii paralaeronazal + o incizie verticala situata suborbitar
in portiunea externa su o incizie verticala situata la nivelul regiunii frontale
intersprancenoase asociata cu 2 linii de incizie palpebrale/conjunctivale sau o
incizie coronara a scalpului
se practica o incizie superioara de la o tuberozitate la cealalta
osteotomia la nivelul suturii frontale orizontale + osteotomia la nivelul
peretelui median al orbitei inaintea canalului lacrimal
osteotomia la nivelul marginii infraorbitara + linie verticala de osteotomie sub
osul zigomatic
osteotomia orizontala ce ajunge pana in inferioara retrotuberozitar
osteotomia peretelui int. a sinusului mx. ce se uneste cu linia externa
in profunzime
osteotomia vomerului (osteotomia oblica mediana-desprinzandu-se maxilarul
anterior si inferior)
in diastazisuri se introduc grefe osoase
se realizeaza imobilizarea intermx si osteosinteza cu placi
la nivelul arcadei zigomatice si fronto-malare se realizeaza suspensii
imobilizare monomx.

linia orizontala de osteotomie este la nivelul suturii fronto-nazale


osteotomia pe peretele intern al orbitei
osteotomia la nivelul fisurii infraorbitale/ perete extern al orbitei/ suturii fronto
malare/ osului zigomatic/ mediana cu intreruprea vomerului dinspre anterior
spre posterior + osteotomie orizontala Le Fort I pt. corectarea in toate sensurile
ale ocluziei

= este un deficit de dezvoltare in sens transversal a maxilarului superior

complexa, apare in despicaturile labio-maxilo-palatine tratate sau netratate,


cicatrici ; lezarea musculaturii periorale
traumatismele centrilor de crestere

Exooral
facies adenoidian cu buza superioara scurtata, hipotona, profil drept/concav
procese zigomatice aplatizate
obraji sorbiti
Endooral
arcada in forma de U, V, lira, ingustata lateral
lateral ocluzie inversa (incrucisata) care se poate insoti sau nu cu o treapta
sagitala in despicaturile bilaterale
bolta ogivala cu torus proeminent
asimetrie in despicaturile unilaterale

: apertura piriforma, peretele lateral al sinusului


maxilar, procesele zigomato-alveolare, tuberozitate, peretele lateral al foselor
nazale (meatul superior) la nivelul bazei septului nazal.
: pana la nivelul suturii palatine

= exces de dezvoltare a maxilarului in sens sagital

tulburari de crestere genetice, traumatisme obstetricale

Exooral
buza superioara scurtata (se vad dintii frontali superiori, marginea lor incizala
vine in contact cu buza)
inocluzie labiala
profil convex
Endooral
frontal: treapta sagitala
lateral: ocluzie distalizata

Teleradiografie
SNA-SNB >2
Se Gn F > 65
Unghiul de profil al fetei > 180
Unghiul Tweed > 28
(la prognatismul mandibular toate aceste unghiuri sunt mai mici decat valorile
normale)

- suparaalveolara orizontala plus ostectomie in functie de


gradul de retropulsie.
in retropulsia maxilara (?) se poate realiza si o osteotomie verticala la nivelul
M1.
se calculeaza gradul de retropulsie necesar pe modele si se vor trasa liniile
de osteotomie
dupa ostectomia orizontala se face ostectomia bazei septului nazal apoi daca
e necesara retropulsia se face
osteotomia verticala la nivelul procesului alveolar a M iar daca este
asociata cu endognatie se face
osteotomie verticala pe linia mediana (intre Ic)

= denivelari in exces/minus la nivelul mentonului


: vertical - normal
etajele fetei - normal
Tratament:

genioplastie de retropulsie (de deplasare posterioara):


sub radacinile dintilor si gaura mentoniera (
)
cat mai posterior pentru a preveni denivelarea brusca

asociat cu etaj inferior marit


Tratament : osteotomie + ostectomie (genioplastie de reducere verticala)
se realizeaza fie numai vertical fie
asociata : verical si orizontal spre posterior

asociat cu ocluzie normala (retrogenie+microgenie)


Tehnica :
incizie oblica in mucoasa bucala pana la periost sub nivelul gaurii mentoniere,
se va decola mentonul. Se pastreaza portiunea bazilara nedecolata.
incizie orizontala la nivelul periostului (ca la inchiderea comunicarii oro
antrale) pentru a putea modifica pozitia partilor moi.

Caz rezolvat prin genioplastie de avansare plus plastie de aditie (transplant


de creasta iliaca)

Caz rezolvat prin genioplastie de inaltare verticala si de avansare (propulsie)


daca se insoteste si de Treapta Sagitala frontala se va realiza
genioplastia asociata cu osteotomie subapicala anterioara :
una orizonatla + 2 verticale la nivelul PM + una orizontala sub
gaura mentoniera

in plastia de aditie mandibulara fragmentul anterior este deplasat spre


anterior cu plastie de aditie (interventie in Sandwich)

ostectomie pe marginea bazilara (in prognatism mandibular)


osteotomie sagitala pe ramul ascendent (cea mai buna deoarece asigura
suparafata mare de contact)
osteotomie vericala
osteotomie orizontala
genioplastie de nivelare (daca exista denivelari la nivelul mentonului si
corpului care dau asimetrie faciala). Se realizeaza osteotomia in partea
nemodificata insotita de ostectomie pe partea modificata. Fragmentul
mentono- bazilar se va impinge spre superior.
plastie de aditie cu autogrefa sau homogrefa sau heterogrefa (polimetil
acrilat; ceramohidroxiapatita) in hipoplazia corpului mandibular

Inclusi

odontectomie cand nu mai pot fi incadrati pe arcada


decapusonare

frezaj alveolar pt. indepartarea osului alveolar de pe suprafata radiculara care


va fi mezio respectiv disto versata sau gresata
indepartare os 4/5 din suprafata radiculara
corticotunelizarea in retrodentia I. sup sau meziversiunea M.inf. tehnica
consta in descoperirea corticalei vestibulare, se perforeaza pana in apropierea
radacinii iar apoi se aplica aparat ortodontic care actioneaza in directie
vestibulara
corticoseptotomia: se realizeaza lambou palatinal si tunelizarea corticalei
palatine spongioase
corticala vestibulara (sub apexul dintiilor frontali) frezaj
alveolar la nivelul septurilor interradiculare

OSTEOTOMIILE BIMAXILARE IN
TRATAMENTUL ANOMALIILOR DENTOFACIALE

Catedra de Chirurgie Cranio-MaxiloFaciala

Universitatea de Medicina si Farmacie


Iuliu Hatieganu Cluj Napoca

TRATAMENTUL ORTODONTIC
POSIBILITATI SI LIMITE

- Tratamentul ortodontic se adreseaza tuturor


grupelor de varsta
- Tratament ortodontic si ortopedic dento-facial in
perioada de crestere
- Tratament combinat ortodontic si chirurgical
dupa incheierea proceselor de crestere

ANOMALII DENTO-FACIALE

ECHIPA PLURIDISCIPLINARA

ORTOPEDIE DENTO-FACIALA
ORTODONTIE
CHIRURGIE CRANIO-MAXILO-FACIALA
A.T.I.
GNATOLOGIE
PARODONTOLOGIE
PSIHOLOGIE

OBIECTIVELE TRATAMENTULUI ORTODONTIC


SI CHIRURGICAL ORTOGNATIC

Corectarea relatiilor
intermaxilare in plan sagital
transversal vertical
Imbunatatirea functiilor
respiratie
masticatie
deglutitie
fonatie
Stabilitatea rezultatelor
Imbunatatirea esteticii faciale

DIAGNOSTICAREA ANOMALIILOR
DENTO-FACIALE
Evaluarea clinica generala
Evaluarea clinica locoregionala
Evaluarea psihologica
Evaluarea esteticii faciale
Analiza cefalometrica
teleradiografie de profil
teleradiografie postero-anterioara

Studiu de model

PLANUL DE TRATAMENT

Tratamentul ortodontic prechirurgical


Planingul chirurgical
V.T.O. (visual treatment objective)
S.T.O. (surgical treatment objective)
Etapa chirurgicala
Tratamentul ortodontic postchirurgical (Fish 1986)
Control gnatologic

TRATAMENTUL ORTODONTIC
PRECHIRURGICAL

CORECTAREA COMPENSARII DENTARE

Corectarea interferentelor ocluzale


Corectarea axelor dentare in raport cu bazele osoase

TRATAMENTUL ORTODONTIC
PRECHIRURGICAL
Modificarea inclinarii axelor dentare in plan sagital si
transversal
Situatia inaintea corectarii
compensarilor dentare
Situatia dupa corectarea
compensarilor dentare
Clasa III

Corectarea compensarilor dentare ale anomaliei este


CHEIA SUCCESULUI in chirurgia ortognatica pentru
ca permite o repozitionare corecta a fragmentelor
maxilare dupa osteotomii

TRATAMENTUL ORTODONTIC
PRECHIRURGICAL
Implicatii dento-alveolare ale corectarii compensarilor
dentare
La inceputul tratamentului
ortodontic

Dupa tratamentul ortodontic,


inainte de etapa chirurgicala
Dupa etapa chirurgicala

TRATAMENTUL ORTODONTIC
PRECHIRURGICAL

Situatia inaintea corectarii


compensarilor dentare
Situatia dupa corectarea
compensarilor dentare

Clasa II

TRATAMENT CHIRURGICAL PENTRU


CORECTAREA COMPENSARILOR DENTARE

FIXAREA OBIECTIVELOR
CEFALOMETRICE DE TRATAMENT

Predictia rezultatelor
tratamentului prin
interpretarea
teleradiografiei de profil
(V.T.O)

PLANIFICAREA CHIRURGICALA CU AJUTORUL


MODELELOR DE STUDIU
In relatie directa cu obiectivele cefalometrice (V.T.O.) si
obiectivele chirurgicale de tratament (S.T.O)
1.
2.
3.
4.

Montarea modelelor in articulator


Sectionarea modelelor si simularea interventiei
chirurgicale
Stabilirea ocluziei corecte
Realizarea gutierelor de pozitionare intraoperatorie a
fragmentelor dento-alveolare

PLANIFICAREA CHIRURGICALA CU AJUTORUL


MODELELOR DE STUDIU
Indica
necesitatea unor
osteotomii
segmentare

Indica posibilitatea
repozitionarii in
ocluzie corectata a
fragmentelor maxilare

ETAPA CHIRURGICALA

Osteotomii combinate la maxilar


si mandibula

BSSRO

BSSRO

BSSRO

LE FORT I

LE FORT I

ANOMALIE DENTO-FACIALA DE
CLASA III
Evaluare clinica

Prognatism mandibular
Unghiul nazo-labial ascutit
Deficit transversal la maxilar
Retruzia grupului frontal inferior

Obiective terapeutice
Repozitionarea posterioara a mandibulei
Ocluzie de Clasa I
Avansarea maxilarului
Augmentarea proeminentelor malare

Ortodontie prechirurgicala
Corectarea axelor dentare in plan
sagital si transversal
Dilatarea transversala a maxilarului

Chirurgie
Repozitionarea posterioara a
mandibulei
Avansarea maxilarului
Augmentarea proeminentelor malare

Realizarea gutierelor intermediara si finala

PROGNATISM MANDIBULAR ANATOMIC

Osteotomie Le Fort I i corectarea


pozitiei maxilarului cu ajutorul
gutierei intermediare

PROGNATISM MANDIBULAR ANATOMIC

Osteotomii sagitale bilaterale ale ramilor ascendeni mandibulari


Hunsuck - Epker

PROGNATISM MANDIBULAR ANATOMIC

Osteotomie malar Mommaerts

PROGNATISM MANDIBULAR ANATOMIC

PROGNATISM MANDIBULAR ANATOMIC

Interpretarea teleradiografiei de profil si fixarea


obiectivelor vizuale de tratament
(V.T.O.)

PROGNATISM MANDIBULAR ANATOMIC

Set-up chirurgical de modele si realizarea gutierelor


intermediar si final (S.T.O)

ETAPA CHIRURGICAL

Osteotomie Le Fort I in dou fragmente


a maxilarului

ETAPA CHIRURGICAL

Aspect radiologic postoperator

Osteotomii sagitale bilaterale


Hunsuck Epker la mandibul

PROGNATISM MANDIBULAR ANATOMIC

PROGNATISM MANDIBULAR ANATOMIC

PROGNATISM MANDIBULAR ANATOMIC

PROGNATISM MANDIBULAR ANATOMIC

Interpretarea teleradiografiei de profil si fixarea


obiectivelor vizuale de tratament
(V.T.O.)

PROGNATISM MANDIBULAR ANATOMIC

Set-up chirurgical de modele si realizarea gutierelor


intermediar si final (S.T.O)

ETAPA CHIRURGICAL

Osteotomie Le Fort I in trei fragmente


a maxilarului

ETAPA CHIRURGICAL

Osteotomie median a mandibulei

Osteotomii sagitale bilaterale


Hunsuck Epker la mandibul

ASPECT RADIOLOGIC POSTOPERATOR

PROGNATISM MANDIBULAR ANATOMIC

PROGNATISM MANDIBULAR ANATOMIC

= defecte ale structurilor cranio-cervico-faciale produse de factori genetici sau


de mediu care actioneaza in perioada embrionara sau postnatal, sau reflexia
modificarilor prezente la nastere sau in adolescenta

simple
complexe
dupa Scoala Americana
dupa Kernahan si Starch
dupa Valerian Popescu, acesta tine cont de criteriul morfologic+evolutia
ulterioara+principii de tratament

despicaturi de buza: intereseza structurile palatului primar (buza, prag


narinar, palat dur)
despicaturile de buza si palat : malformatii ale buzei+despicaturi ale valului
palatin si a palatului dur
despicaturi de buza-palat: despicaturi de buza+despicaturi de val palatin
despicatui ale palatului: lueta, val palatin, palat dur

despicaturi ale palatului primar

unilaterale
bilaterale
mediane
despicaturi ale palatului secundar (palat dur gaura incisiva+lueta+val palatin)
totale
partiale
submucoase
despicaturi ale palatului primar si secundar
unilaterale:partiale totale
bilaterale partial totale
mediane

despicaturi partiale
anterioare unilaterale complete
incomplete
bilaterale complete
incomplete
posterioare incomplete care intereseza lueta / val palatin
complete care intereseza lueta / val palatin / palat dur
despicaturi asociate combinatii
despicaturi totale

despicaturi anterioare incomplete


despicaturi posterioare incomplete

unilaterale: intereseaza structurile palatului primar pe o


parte si structurile palatului secundar pe linia
mediana
bilaterale: intereseaza structurile palatului primar bilateral
simetric, structurile palatului secundar pe linia
mediana

Formele clinice ale despicaturilor labiomaxilopalatine:

1. D. anterioara unilaterala incompleta


2. D. anterioara unilaterala completa
3. D. anterioara bilaterala completa
4. D. posterioara incompleta

5. D. posterioara completa
6. D. totala unilaterala
7. D. totala bilaterala
8. D. asociata (anterioara incompleta si
posterioara incompleta)

Embriogeneza
fata se formeaza din proliferarea mezenchimului format din celulele crestei
neurale
formare prin proliferarea succesiva a lobului frontal a creerului si a
primordiilor optice
sapt. a 3-a se evidentiaza mugurii: primul mugure cel frontal format din
mezenchim si ectoderm
mezenchimul va forma baza craniului in regiunea anterioara
tesutul conjunctiv/scheletul al etajului mijlociu
al fetei
pulpa dentara
ligamentul dintiilor superiori
etajul inferior se formeaza din arcurile branhiale
formarea palatului primar: teoria clasica Hiss ; palatul primar se formeaza prin
penetrarea mezenchimului, marginea libera ale proceselor palatine dezvoltate
din mugurii maxilari cresc spre linia mediana si spre posterior, realizand o
fuziune epiteliala in sapt.a 6-a urmata de penetrarea mezenchimului
se realizeaza prin fuziunea procesului mx. si nazal median sau prin
fuziunea proc. nazale mediane si laterale

Formarea mugurilor faciali


mugure frontal
placa olfactiva
mugure maxilar superior
vezicula optica
mugure maxilar inferior

mugure nazal intern


mugure nazal extern
mugure maxilar superior
mugure maxilar inferior

Formarea palatului primar

BMS mugure maxilar superior


BMI mugure maxilar inferior
TM tuberculul median
BNI mugure nazal intern
BNE mugure nazal extern
A. Acolarea mugurilor. Aparitia proceselor
globulare din care se vor forma buzele si
orificiile narinare
B. Defectul de acolare provoaca aparitia
despicaturii (dupa Mugnier)

Teoria moderna
epiteliul din santul nazal traverseaza catre post. mezenchimul,
fuzionand cu epiteliul oral formand membrana epiteliala buconazala.
formarea palatului secundar
procesele palatine de pe fetele mediale ale mugurilor maxilari se
dezvolta ajungand in contact cu limba, care are o pozitie inalta fiind in
contact cu septul nazal. Dupa coborarea limbii procesele se
orizontalizeza si se unesc median.

Conceptul clasic al formarii palatului primar


Formarea palatului secundar
(sectiune frontala)
A. Aspectul regiunii superioare a
cavitatii orale primitive
B. Postura linguala inalta ce
permite coborirea lamelor palatinale

A, B. Mugurii faciali inainte de fuzionare


(aspect frontal si palatinal)
C, D. Mugurii frontali dupa fuzionare
C, D. Coborirea limbii si orizontalizarea
proceselor palatine

factori de mediu
Ag. Chimici rol important medicamentele Thalidomida, aminopterina si alti
antagonisti ai ac. folic (Dilantinul)
ATB
antimicotice (citostatice)
Ag. Fizici radiatiile ionizante
efectul lor depinde de absorbita de tesutul iradiat
densitatea relativa de ionizare
radiosensibilitatea celulelor
sursele de contaminare radiatii naturale: contaminarea
radioactiva din atmosfera cu
elemente radioactive din sol si apa
radiatii artificiale: iradiere
profesonala biologice, iradiere
accidentala si iradiere medicala
terapeutica sau diagnostica
radioelemente prin inglobarea izotopilor radioactivi in
substante biologice

Fact. nutritionali
deficientele in principii aliment. de baza si deficientele minerale nu par
sa joace un rol in geneza malformatiilor la om, vitaminele sunt implicate
Vitamina A
deficit malformatii oculo-auriculo-faciale
malformatii urogenitale
creste riscul aparitiei despicaturilor palatine
hipervitaminoza A intarzierea orizontalizarii proceselor palatine
tulburari conc. sangvine a hormonului tiroidian
interfereaza cu metab. hidratiilor de C
exces vitamina A are efect direct asupra fetusului
Vitamina B1
B2

deficit
deficit

Vitamina E

deficit

malformatii scheletice specifice


scurtarea membrelor
sindactilii
despicaturi palatine
brahigenii
hidrocefalie/anencefalie
despicaturi palatine
sindactilie

Fact. Infectiosi
infectiile virale ale mamei gravide
mama rubeola (sapt12)-malformatii-bolta ogivala +despicaura de palat
secundar
virusul incluziilor citomegalice
v. herpetic
v. urlian
v. gripal
femelele soarece cu toxoplasmoza-pui cu anomalii somatice
chiar si dupa vaccinare pot aparea anomalii cromozomiale
Caracteristicile materne
variatii anatomice/fiziologice la nivelul uterului-determina malf. ale pal. sec
alterarea aportului sangvin
modificarea presiunii uterine
cantitatea de fluid uterin
alterari metabolice
hormoni+produsii de degradare metabolici traverseaza placenta si infl.
dezv. palatului primar si sec., a valului si a luetei
DZ-malformatii
scaderea tiroxinei despicaturi faciale

Fact. Genetici
gena are expresivitate variabila, modul de transmitere este recesiv
sunt responsabile mai multe gene si factori de mediu=determinare
multifactoriala
exista predispozitie genetica
parintii copiilor cu buza superiora retrudata, etaj mijlociu micsorat,
hipertelorism
exista malformatii distribuite la 2-3 generatii

lipsa contactului dintre mugurii faciali:


in urma modificarilor de volum
prin distorsiuni asociate ale mugurilor faciali cu celalalte
structuri cranio-faciale
lipsa fuziunii epiteliale
perforari ale pct. de fuziune epiteliala
prin aparitia chistelor si perlelor epitel.
esecul migrarii mezenchimale

Regiunea nazala
domul nazal prabusit , cu columela scurta si deviat de partea sanatoasa
aripa nazala situata pe partea afectata este etalata, orizontalizata, pin
alungirea anormala a cartilajului alar
pragul narinar este intrerupt prin despicatura. Defectul se intinde pana la
podeaua nazala
septul nazal este atasat de partea sanatoasa si sufera o deformatie
anterioara, deviind fata de linia mediana catre partea sanatoasa cu ingustarea
ant. a fosei nazale neafectate
oasele nazale si procesul frontal al maxilarului sufera o distorsiune

Reg. buzei superioare


exista doua bonturi unul lateral mai bine dezvoltat fertil
unul median mai slab dezvoltat
buza superioara este intrerupta la nivelul tuturor structurilor (rosul buzei, M.
orbicular, mucoase, tegument)
frenul buzei este atasat de partea mediana
musculatura orbicularului prezinta o directie anormala,de-a lungul marginilor
despicaturii frenul buzei sup. este deplasat de partea sanatoasa

Reg. alveolara
tractiunea laterala a segmentului alveolar, cu rotatia zonei premaxilare catre
ant. si alteral aceasta deplasare este favorizata si de intreruperea limbii in
despicatura si de prez. septului nazal atasat de segm. premaxilar
in potiunea post. alveolara expansiunea laterala este foarte redusa
despicatura trece prin vecinatatea IL care prezinta frecvent anomalii/ IC
rotat spre despicatura

Reg. palatului secundar


defectul intereseaza palatul dur si moale pe linia mediana. Vomerul este
atasat pe parteaa neafectata
anterior valul palatin si lueta sunt divizate pe linia mediana
cavitatea nazala si bucala nu sunt separate, fiind posibila comunicarea
buco-nazala cu fosa nazala de partea afectata

Reg. faringiana
mucoasa congestionata, vegetatiile
adenoide marite

Reprezentarea schematica a fortelor ce actioneaza la nivelul


segmentelor maxilare in despicatura unilaterala totala
Zigomaticul nu este afectat de actiunea fortelor, un punct de sprijin si reper

Orientarea anormala a fibrelor muschiului


orbicular in despicatura unilaterala completa

Aspect intraoral

Desp. unilaterala
totala operata

Arcada super.
Arcada inf.
Detaliu plastie
buza

Aspect clinic intraoperator

Reg. nazala
domul nazal prabusit
columela scurta, pe linia mediana, uneori dispare
aripile nazale-etalate, orizontalizate datorita modificarilor cartilajului alar
orificile nazale largi
exista 3 bonturi unul median-premaxila
2 laterale-buzele simetrice, bine dezvoltate
Premaxila formata port. anterioara prolabium=restul de buza
port. din palatul primar (osul incisiv restant)=o
portiune de os alveolar
rosul buzelor slab reprezentat
sant vestibutal de adancime redusa

Reg. alveolara laterala


datorita fortelor exercitate de musculatura procesul alveolar este presat
spre interior, realizand o ingustare a maxilarului
capetele proximale sunt rotate spre interior realizand o ingustare a
maxilarului
palatul secundar despicatura pe linie mediana, intereseaza palatul
dur+valul palatin+lueta
vomer liber la mijlocul despicaturii

Orientarea anormala a fibrelor


musculaturii velare
Despicatura si directia de orientare prin
plastie (linia punctata)

Aspect clinic al unei despicaturi bilaterale


totale

Despicatura bilaterala totala cu


reorientarea fibrelor muschiului orbicular
prin plastie (linia punctata)

Pozitia anterioara a premaxilei in


despicaturile bilaterale totale

Echivalenta minora la niv. buzei sup.


Bonturile labiale prezinta orientari
anormale ale fibrelor musculare

Incomplete gradul1 dehiscenta rosului buzelor+buzei+pragului narinar


gradul2 dehiscenta rosului buzelor+buzei +procesului alveolar
Complete buza+prag narinar+proces alveolar+ portiunea anterioara +palat
Gradul1

sub forma unor echivalente minore, nu exista dehiscenta la


nivelul rosului buzelor
exista sant=defect la nivel muscular

in despicaturile incomplete/complete avem 2 bonturi

lateral fertil
median deviat
exista o scurtare a columelei, devierea spre partea sanatoasa
+/- deficienta la nivelul orificiului narinar care este mai mare si orizontalizat

Desp. partiala ant.


incompleta

Desen

Final plastie buza

Despicatura unilaterala anterioara incompleta este


efectata numai buza fara interesarea procesului
alveolar

Despicatura bilaterala anterioara incompleta


buza este interesata partial fara afectarea pragului
narinar si a procesului alveolar

Despicatura anterioara completa toate structurile


palatului primar sunt interesate de despicatura

Despicaturile unilaterale complete


apar modificari la nivelul IC/IL(asemanatoare cu modificarile din
despicaturile unilaterale totale)
Despicaturile bilaterale incomplete
prezente bont median putin dezvoltat
doua bonturi laterale simetrice
fara modificari la nivelul portiunii nazale
Despicaturile unilaterale complete
dehiscenta buzei + prag narinar + proces alveolar + palat dur + palat
posterior + val palatin+lueta
IC este rotat spre despicatura

intereseaza structurile palatului secundar (palat dur si palatul moale de la


gaura incisiva catre post.)
segm. alveolare sunt relativ normale
prez. tulb. functionale: fonetice, deglutitie-refluarea lichidelor pe nas
fibrele musc. oriz. ale valului palatin sunt fixate de marginea posterioara a
palatului dur astfel incat terapia presupune reorientarea fibrelor musculare din
directie oblica in directie orizontala
despicaturile complete intereseaza lueta+val palatin+palatul secundar(
pana la gaura incisiva)cu aparitia comunicarii cavitatii nazale cu cavitatea orala
vomer pe linie mediana
in cele unilaterale vomerul este de partea neafectata

Despicatura posterioara completa


palatul secundar este interesat in
totalitate, de la gaura incisiva catre
posterior

Despicatura posterioara incompleta


intereseaza valul palatin si lueta
fara afectarea lamelor osoase
palatine

scaderea in greutate determinata de


absenta continuitatii M. orbiculari
prezenta comunicarii cav. bucale cu cav. nazala
absenta continuitatii M. orbicular-impiedica suptul la san/utilizarea
biberonului
prezenta comunicari/dehiscentei-refluarea alimentelor in fosele nazalealimentatia dificila
diferenta de greutate: 1-1,5 kg dintre un copil cu /fara despicatura
adeziunea labiala +confectionarea placii palatine-poate impiedica
refluarea alimentelor

tulburarile de fonatie determinate de


intreruperea anvelopei functionale anterioare M. orbiculari
anvelopei posterioare M.valului palatin
incompetenta velo-faringiana lipsa inchiderii luetei de peretele posterior
al faringelui
lipsa mobilitatii valului palatin in articularea cuvintelor
modificarea procesului alveolar-pozitia dintiilor frontali-disfunctionalitate
in pronuntia dentalelor, labialelor
deperditia aerului prin fosele nazala =rinolalia aperta
tulb. respiratorii
modificari calitative date de aerul inspirat nu este purificat complet si nu
e incalzit-hipertrofia amigdalelor palatine si aparitia vegetatiilor
adenoide (fav. pt. vorbire)

tulb. de auz
date de existenta orientarii patologice a musc. din jurul orificiului
trompei lui Eustachio, acre nu se deschide in mod fiziologic apar
tulburari de auz de la nastere
tulburari de auz M. tensor a valului palatin dezinserat de pe carligul
apofizei pterigoide
fracturat carligul apofizei
pterigoide
modif. fizionomice
probleme de integrare sociala
sent. de frustrare

chirurgical, ortodont, logoped, pediatru,ORL,genetician, psihoterapeut,


stomatolog
Etape de tratament
precoce
tardiv
Etape precoce de tratament
tratament ortodontic prechirurgical
intre 1-4 sapt.
cand deplasarile segm. alv. sunt foarte mari
cu placile palatine active ( cu arc de expansiune)sau placi
pasive (Hotz)-favorizeaza alimentatia si contribue la alinierea
celor doua segment
unii autori realizeaza adeziunea labiala si apou refacerea finala
(in ideea realinierii procesului alveolar)
favorizeaza suptul
realizeza presiune pe bontul medial deplasat spre anterior

tratamentul chirurgical propriu-zis


plastia buzei
cheilorafia sau cheiloplastia
8-10-12 sapt.
regula lui 10 (10 sapt., 10 Hb, 10 pounds, 10.000
leucocite)
restaurarea m. orbic. permite incadrarea proc. alv. intro matrice functionala si se elimina tractiunea
orbicularului pe frag. premaxilar
tehnica Millard modificata rezolva si aripioara nazala
plastia palatului
la 12-18-24 luni (mai multe ipoteze)
unii autori practica plastia intr-o singura etapa
realizeaza separarea cavitatii bucale de cea nazala cu
refacerea morfo-functionala a palatului moale cu
asigurarea fonatiei si a deglutitiei
alti autori reliazeaza in 2 etape:
prima etapa refacerea palatului moale+buza
a doua etapa refacerea palatului dur (la 3-5
ani dupa prima interventie)
buza 8 sapt.-3 luni iar palatul 18 luni se rezolva

tratamentul precoce ortodontic


asigura alinierea dintiilor, corectarea ocluziei incrucisate si a
ocluziei inverse frontale
se intervine in caz de tulb. de ocluzie grave, IC rotati spre
despicatura sau retrudati+roatati( despicaturile unilaterale), IL
absenti (rotati in despicatura)
se utilizeza aparate mobile placi palatinale cu surub ortodontic
fixe cu arc lingual fixat la nivelul molarilor
cu atasamente la nivelul I+ arc
vestibular pt. alinierea dintiilor frontali
se utilizeza in dentatia temporara sau mixta

tratamentul foniatric
incepe la 5 ani, frecvent la 6-11ani
scop rezolavarea rinolaliei aperta, emisie de aer pe nas
det. de val palatin scurt nu intra in contact cu
peretele post. al faringelui
tulb. de mobilitate la nivelul valului palatin
fistule oro-nazale
rezolvarea tulb. de pronuntie a alabialelor, denatalelor
det. de lipsa de aliniere a d. frontali +cicatrici labioalveolare stranse
rezolvarea erorilor de articulare,S in fistule oro-nazale
incompetenta velo-faringiana
malocluzie frontala

plastia defectului alveolar


osteoplastia defectului la nivelul procesului alveolar-realizarea
continuitatii acestuia si simetrizarea lui cu
os autogen, homogen (creasta iliaca, tibie,tuberozitate,
mastoida)
materiale aloplastice (ceramohidroxiapatita)
substante osteoinductoare (BMP)
culturi de celule osoase
cuprinse intre doua lambouri nazal si bucal
varsat inainte de eruptia C, pt.a crea suport osos C+ aparat
de sustinere

Etapele tardive de tratament


tratament ortodontic tardiv
la 11-14ani
scop alinierea dento-alveolara
evitarea angrenajului invers anterior/ocluziei
incrucisate posterior
in malocluziile clasa III Angle-tratamentul vizeaza
inhibarea dezvoltarii excesive a md., trat.chirurgical
ulterior este dificil
este limitat datorita intervent .chirurgicale anterioare cu
producerea de cicatrici retractile/cicatrici
fibroase in zona palatului
nu exista sutura medio-palatina ci numai
cicatrici fibroase
expansiunea laterala dento-alveolara e
limitata dat. cicatricilor periodontale
posteoperatorii

Plastia sec. a nasului si a buzei


in timp dupa refacerea buzei apare disorsiunea narinei. Astfel se
produce un colaps partial al anrinei afectate, cu devierea varfului
nasului.
rinoplastia se poate practica si in copilarie, este bine sa se astepte
pana dupa terminarea perioadei de crestere (15-18 ani)
la 5-6 ani , se poate interveni la nivelul cicatricilor vicioase ale buzei:
se poate corecta o buza care initial a fost refacuta in tensiune
fundul de sac vestibular e bine conformat=vestibuloplastie
alungirea columelei-tehnica Millard, cu lambouri in furculita

Trat. chirurgical al incompetentei velo-faringiene


incompeteanta velo-faringiana se refera la impoibilitatea valului palatin
de a lua contact in fonatie cu peretele sup. al faringelui
se pot produce compensari prin modificarea peretelui lateral faringian,
tonsilele palatine largite si t. adenoidian marit de volum-evitarea
eliminarii de aer pe nas
tehnicile chirurgicale sunt:
velofaringoplastiile (lambou faringian median cu pedicul inferior
sau superior)
faringoplastiile

Teh. de chirurgie ortognata


la 17-19 ani
avansarea chirurgicala a maxilarului (se poate practica si inainte de
definitivarea cresterii osoase)
retropozitionarea mandibulei poate fi uneori utila si se practica in acelasi timp
cu avansarea maxilarului
osteotomiile mandibulare izolate sunt mai putin indicate
avansarea maxilarului trebuie cantarita prin prisma tulb. de fonatie ce apar
ulterior
avansarea de 3 mm poate produce incompetenta velo-faringiana
este bine ca chirurgia ortognata sa privita ca o interventie in 2 etape
dupa chirurgia ortognata trebuie intervenit chirurgical prin una din metodele
descrise anterior de rezolvare a incompetentei velo-faringiene
cicatricile postoperatorii pot limita posibilitatea de avansare maxilara. La
nivelul buzei, cicatricile pot impiedica o avansare prea mare, iar cicatricile
palatinale reduc si vascularizatia si vindecarea osul postoperator
tulburarile de adaptare fonetica limiteaza mult gradul de avansare a
maxilarelor
dupa o inocluzie sagitala >8-10mm se prefera retropozitionarea mandiblei in
aceiasi sedinta, si osteogeneza prin bone distraction

Trat. protetic
se refera la corectarea anomaliei dentare sau la terapia edentatiilor dupa
perioada de crestere
in despicaturile bilat. ramane o premaxila flotanta, aceasta poate fi imobilizata
prin lucrari protetice fixe
la pacientii cu maxilar hipoplazic si care necesita imbunatatirea ocluzala si a
aspectului fizionomic se pot aplica lucrari protetice adjuncte pt. dintii existenti.
Ac. au un rol functional fizionomic, imbunatatesc mascticatia si pot fi folosite ca
obturator a unor eventuale fistule, imbunatatind calitatea fonatiei

Buza normal conformata prezinta reperele:

1.
2.
3.
3.
4.
5.

Columela
Filtrum
Arcul lui Cupidon
Varful arcului lui Cupidon
Tuberculum
Marginea cutaneo-mucoasa

Operatia

(plastia in linie dreapta)

Operatia cu lambou rectangular in 1/3 inferioara a buzei

Operatia cu lambouri triunghiulare in 1/3 inferioara

Tehnica rotatie-avansare
delimitarea punctelor de reper
trasarea liniilor de incizie
rotatia din punctul 4 la 3 = cu
distanta 5 - 6 de la nivelul marginii
lamboului de avansare.

incizia de rotatie care permite


componentelor arcului lui Cupidon
(2/3 inferioare ale buzei) sa coboare
intr-o pozitie normala, iar lamboul c
sa ajunga la nielul columelei.

croirea lamboului de avansare in


bontul lateral prin extinderea inciziei
la nivelul bazei alare.
lamboul c este suturat longitudinal
permitand astfel alungirea columelei.

aspectul postoperator al buzei.


este necesar ca distanta 1 - 2 sa
fie = cu 7 - 6 pentru obtinerea unei
buze simetrice fara atenuarea rosului
de buza pe partea afectata.

Lamboul mucozal

croirea lamboului din mucoasa labiala


de pe partea cu despicatura cu pedicul
anterior si aplicarea peste planul nazal
care a fost reconstruit anterior

Lamboul mucozal
recoltat din portiunea extremitatii anterioare
a bontului lat.

Plastia bresei alveolare in aceeasi sedinta cu


refacerea buzei prin
tehnica

Plastia buzei in despicaturile bilaterale


tehnica
,in linie dreapta

Plastia buzei in despicaturi bilaterale, cu lambouri

triunghiulare

Plastia buzei in despicatura bilaterala, cu lambouri

rectangulare

Palatoplastia tip

in despicatura post.

Palatoplastia tip

in despicaturile
unilaterale totale

Palatorafia prin retropozitionare

Insuficienta velo-faringiana

Catedra de Chirurgie Cranio-MaxiloFaciala

Universitatea de Medicina si
Farmacie Iuliu Hatieganu Cluj
Napoca

Incompetenta velo-faringiana se refera la imposibilitatea valului


palatin de a lua contact in fonatie cu peretele sup. al faringelui.
Diagnosticata in jurul varstei de 7 ani poate fi corectata chirurgical cu
rezultate functionale foarte bune.
Se pot produce compensari prin modificarea peretelui lateral faringian,
tonsilele palatine largite si tesutul adenoidian marit de volum duc la
evitarea eliminarii de aer pe nas.
Tehnicile chirurgicale corective sunt:
- velofaringoplastiile (lambou faringian median cu pedicul
inferior
sau superior)
- faringoplastiile

Faringoplastia

Faringoplastia

Velo-faringoplastia cu pedicul inferior

Aspect de profil

Velo-faringoplastia cu pedicul median superior tip


(aspect de profil)

Se foloseste un lambou median mucomuscular cu varful in dreptul vertebrei


C2 suturat la valul palatin pe fata
nazala.
Realizeaza o etansare velo-faringiana
mai fiziologica decat cea cu pedicul
inferior prin ascensionarea valului
palatin.

SINDROAME MALFORMATIVE
COMPLEXE CRANIO-FACIALE

Catedra de Chirurgie Cranio-MaxiloFaciala

Universitatea de Medicina si Farmacie


Iuliu Hatieganu Cluj Napoca

Cresterea suturala a calotei craniene


Paralel cu osteogeneza encondrala a bazei craniului se produce si
osteogeneza desmala a calvariei. Debutul are loc in saptamanile 7-8
de viata intrauterina. Suturile sunt centri secundari de crestere.
Mobilitatea osoasa la nivelul suturilor este esentiala pentru crestere.
Sutura nu este altceva decat o structura membranara asemanatoare
unui periost specializat in care cresterea osoasa se face prin
apozitie influentata de mobilizarea functionala a fragmentelor
osoase craniene. Sutura este similara unei pseudartroze.
Abia dupa incetarea proceselor dinamice craniene suturile se osifica.

Craniosinostozele
Se refera la fuziunea prematura a uneia sau mai multor suturi craniene.
Craniosinostozele pot aparea independent sau in asociere cu
malformatii cranio-faciale sau sistemice cum sunt sindroamele Apert
sau Crouzon.
Scafocefalia

- fuziunea prematura a suturii sagitale


- calvarium elongat
- reducerea latimii bitemporale si biparietale
- cea mai comuna craniosinostoza la barbati

Trigonocefalia - sinostoza pe sutura metopica ( linia mediana a osului


frontal)
- rezultatul este un craniu anterior triunghiular

Craniosinostozele
Brachicefalia

- fuziunea prematura a suturii coronale bilateral


- fruntea este retrudata si larga si are loc o crestere a
diametrelor bitemporal si biparietale

Plagiocefalia
- sinostoza coronala unilaterala care produce
aplatizarea
fruntii cu ridicarea sprancenei de partea
afectata. Cresterea
persistenta a partii sanatoase produce
bose frontale si
proeminenta occipitala.
Acrocefalie, turicefalie, oxicefalie
- sinostoze pe mai multe suturi care duc la cresterea
inaltimii
craniene si a dimensiunii verticale a partii
anterioare a
calvariei

Plagiocefalia

Imagine din fata


Imagine din profil

Trigonocefalie

Craniosinostoza pe sutura metopica

Trigonocefalie

Expunerea calotei si realizarea voletului frontal

Trigonocefalie

decompresiune craniana sectionarea calotei in fragmente care se reaplica prin suturi

Trigonocefalie

Trigonocefalie

Craniosinostozele
Craniul in trifoi (Kleeblattschadel)
- aparenta trilobara cu proeminente temporale
si ale
vertexului

Tratament
I

- 3-6 ani
Radical osteoclastic procedure Powiertowsky 1974
osteotomie la nivel frontal, orbital superior si partea frontala a bazei
craniului.
- dupa 6 luni Frontal advancement
- aparat functional cu Masca Delaire
- 8-10 ani Le Fort III DOG advancement. La doua saptamani de la
finalizarea DOG se indeparteaza distractoarele si se aplica din nou
Delaire activ

II - pana la un an decompresiune craniana sectionarea calotei in


fragmente care se reaplica prin suturi
- 9-10 ani transpozitia orbitelor.
Lipsa tratamentului duce la tulburari grave in dezvoltarea cerebrala.

Sindromul Crouzon
Se mai numeste disostoza craniofaciala ereditara. Este descris in 1912.
Triada: -craniosinostoza
- hipoplazie mediofaciala
- exoftalmie.
Craniosinostozele cel mai frecvent brachicefalia. Se mai pot intalni
scafocefalia, trigonocefalia sau craniul in trifoi.

Sindromul Crouzon
Cranian formarea de bose frontale este tipica si apare la nastere sau
in primele saptamani de viata, occipitalul este plat, apare scurtarea
bazei craniului.
Facial deformitatea faciala caracteristica consta in diferite grade de
hipoplazie maxilara, volum orbital diminuat si hipertelorism
secundar.
Ocluzie anomalie de Clasa a-III-a Angle asociata cel mai adesea cu
ocluzie deschisa. Arcada maxilara este mica si are forma de V.
Mandibula este bine dezvoltata.
Dentar Spatieri dentare, dinti conici, macrodontie, oligodontie.
Nasul de obicei lat si in sa. Septul nazal deviat.
Urechile lobuli auriculari mari, CAE atretice, anomalii ale oaselor
urechii medii.
Ocular modificari secundare deformitatilor osoase. Exoftalmie;
strabism; distanta interpupilara crescuta. Un procent mic sufera
compresiunea nervului optic cu edem papilar secundar, atrofie
optica sau chiar orbire.

Sindromul Crouzon
Tratamentul
Imediat dupa nastere stabilizarea cailor aeriene (chiar traheostomie).
La cateva luni craniectomii pentru decompresiune, cu sau fara sunturi
ventriculare
La 3-4 ani monobloc, avansare frontala cu sau fara bipartition pentru
corectarea hipertelorismului.
Proceduri ortognatice si plastice pentru corectarea ocluziei si
ameliorarea esteticii faciale.

Sindromul Crouzon

Sindromul Apert
Numit si acrocefalosindactilie; a fost descris in 1906.
Se caracterizeaza prin deformitatile cranio-faciale din Sdr. Crouzon
plus sindactilie la membrele superioare si inferioare.
Cranian de obicei brachicefalie frontal plat si occipital plat paralel cu
frontalul. Baza craniului scurtata anteroposterior.
Ocluzie hipoplazie maxilara in toate planurile, arcada in forma de V
cu inghesuiri dentare.
Se citeaza cazuri de asocieri cu despicaturi labio-maxilo-palatine.
Dentar eruptie dentara intarziata si uneori dinti supranumerari.
Nazal dorsum nazal lat; nas in sa.
Auricular anomalii ale urechii externe.
Ocular exoflalmie; hipertelorism; fante palpebrale antimongoloide;
ptoza palpebrala; atrofie optica sau oftalmoplegie.
Ankiloze articulare (inclusiv ATM)
Diferite grade de sindactilie.
Aditional hidrocefalie; anomalii cardiace; atrezie choanala.

Sindromul Apert
Tratamentul
- stabilizarea pasajului aerian
- decompresiunea craniana
- avansare fronto-faciala cu bipartition
hipertelorismului
- corectarea deformitatilor mainii si piciorului.

pentru

corectarea

Sindromul Apert

Aspect clinic din fata si din profil

Sindromul Apert

hipoplazie maxilara in toate planurile,


arcada in forma de V

sindactilie la membrele superioare si inferioare

Sindromul Pfeiffer
Sindrom autosomal dominant descris in 1964.
- craniosinostoze
- hipoplazie medio-faciala
- exoftalmie
- hipertelorism.
Asociate cu degetele mari de la mana si de la picior (policele si
halucele) crescute in dimensiuni.
De obicei inteligenta normala.

Sindromul Pfeiffer

Sindromul Saethre-Chotzen
Sindrom autosomal dominant descris in 1931-1932.
- brachicefalie
- insertia joasa a parului
- sept nazal deviat
- sindactilie cutanata cu brahidactilie moderata
- hipoplazie maxilara mai redusa decat in Apert sau Crouzon
- inteligenta este de obicei normala.

Sindromul Carpenter
- sinostoza pe mai multe suturi craniene
- nas aplatizat
- urechi jos inserate
- fistule preauriculare
- anomalii digitale obligatoriu
- la picioare
polidactilie preaxiala
sindactilie la nivelul partilor moi.

Microsomia hemifaciala
Etiopatogenia nu a fost clar descrisa. Exista mai multe ipoteze.
Se caracterizeaza prin tulburari de dezvoltare la nivelul unei
hemimandibule.
Se poate asocia hipoplazia
- maxilarului
- temporalului
- malarului
- mandibulei.
Hipoplazie a tesuturilor moi periorbitare. Uneori afectarea nervului
facial(VII).
S-au descris de catre Pruzansky diferite grade de hipoplazie a
mandibulei in functie de afectarea corpului, ramului ascendent si a
condilului.
Orbita de partea afectata este hipoplazica si situata mai jos decat cea
contralaterala.
Anomalii ale urechii
- de la anotie la malformatii auriculare reduse
- CAE atretic sau stenotic
- surditate de transmisie sau neurosenzoriala
Deficiente ale nervilor facial(VII) si hipoglos(XII)

Microsomia hemifaciala
Tratament
- DOG ram ascendent
- chirurgie ortognatica
- chirurgie reconstructiva ptr. ureche, orbita
- chirurgie plastica ptr. augumentarea partilor moi: lambouri
libere de parti moi, lipostructure.

Microsomia hemifaciala

Microsomia hemifaciala

Sindromul Goldenhar
Displazia oculo-auriculara
Este o varianta a microsomiei hemifaciale caracterizata prin:
- hipoplazie faciala unilaterala sau mai rar bilaterala cu diferite grade
de afectare
- hipoplazia sau aplazia pavilionului auricular
- atrezia CAE
- o hemimandibula hipoplazica cu malformatii ATM, macrostomie,
anodontii sau dinti supranumerari.
Tratament

- ortodontie
- DOG
- chirurgie ortognatica
- reconstructie auriculara.

Sindromul Goldenhar

Unilateral stang

Sindromul Goldenhar

Bilateral cu afectare inegala

Sindromul Treacher-Collins-Franceschetti
Disostoza mandibulo-faciala
Sindrom autosomal dominant cu penetranta inalta si cu o mare
variabilitate.
Displazia se produce in saptamanile 4-5 de viata intrauterina.
Afecteaza primul arc branhial bilateral.
Se caracterizeaza prin:
- hipoplazii ale maxilarului, mandibulei si malarului
- sinuzuri paranazale subdezvoltate
- fante palpebrale inclinate antimongoloid
- colobome palpebrale
- malformatii ale pavilionului auricular
- 30% - atrezie CAE
- bolta palatina ogivala, lame dentare rudimentare
- macrostomie, fistule oarbe ale prelungirii fantei orale
- 35% - despicaturi palatine
- glandele parotide pot fi hipoplazice sau absente

Sindromul Treacher-Collins-Franceschetti
- 30% - atrezie CAE
- bolta palatina ogivala, lame dentare rudimentare
- macrostomie, fistule oarbe ale prelungirii fantei orale
- 35% - despicaturi palatine
- glandele parotide pot fi hipoplazice sau absente.
Tratament

- chirurgie reconstructiva ureche, pleoape, malare


- chirurgia despicaturilor
- chirurgie ortognatica
- rinoplastie.

Sindromul Treacher-Collins-Franceschetti

Aspect clinic din fata si din profil

Sindromul Romberg
Atrofie hemifaciala progresiva (1846)
Afectiune a dezvoltarii ecto si mezodermului. Se instaleaza in copilarie
si evolueaza lent. Se prezinta sub forma unei atrofii lente progresive
a tesuturilor moi ale unei hemifete la nivelul tegumentului, tesutului
celular subcutanat si structurilor musculare. Uneori poate fi afectat si
osul maxilar, malar si mandibula.
Poate aparea si hemiatrofia limbii.
Tegumentul sufera modificari involutive. Pielea apare subtiata,
pigmentata si aderenta de planurile subiacente. Apare sclerodermia
coup de sabre.
Mai pot aparea dureri sau parestezii trigeminale si paralizie faciala.
De asemenea sunt raportate modificari ale laringelui si alopecii
homolaterale.
Tratament:
- transplante microchirurgicale de parti moi pentru
augumentarea tesuturilor (oment mare, etc.)
- lipostructure transplant de grasime periombilicala.
- grefe osoase onlay

Sindromul Romberg

Sindromul Pierre-Robin
Sindrom cu etiologie neelucidata.
Caracterizat de triada - micrognatie mandibulara
- glosoptoza
- despicatura de palat.
Plus malformatii cardiace si ale vaselor mari.

Sindromul Pierre-Robin

Micrognatie mandibulara, despicatura de palat, glosoptoza

Sindromul Down
Trisomia 21 sau idiotia mongoloida (1866)
Sindrom caracterizat prin:
- brachicefalie
- hipoplazie mediofaciala
- hipotelorism
- dorsum nazal mic si plat
- fante palpebrale mongoloide ascendente spre lateral
- macroglosie
- retard psihic
- urechi reduse in dimensiuni

Sindromul Down
- eruptie dentara intarziata
- anomalii cardio-vasculare 40% din care mortale 20%.
- statura redusa
- gat scurt si gros
- anomalii ale coloanei cervicale
- organe genitale reduse.
Tratament:

- chirurgie functionala si cosmetica


- proceduri reductionale ale limbii.

Sindromul Down

Defecte ale partilor moi -exo si endoorale si ale oaselor


viscero si neurocraniului.

Majoritatea interventilor chirurgicale


includ pe langa actul de exerexa si pe cel
de reconstructie
Aceasta se poate realiza cu grefe(tesuri
fara vascularizatie proprie ) si
lambouri(tesuturi care prezinta
continuitate vasculara)

Fragment de piele muschi sau os legat


de tesutul de origine printr-un pedicul
nutritiv(dictionar medical)
Tesuturi care au fost partial desprinse si
au fost folosite in chirurgie pentru
umplerea unui defect adiacent sau la
distanta
Tesut mobilizat pe un pedicul vascular
sau o baza care contine un sitem
vascular capabil sa il hraneasca

Lambou
miocutanat
Dimensiuni
medii 6/3cm
Dintre cele mai
vechi utilizate
Varianta trecuta
submandibularvarianta Rotaru

Vascula
rizatie
Arteriala
-artera
faciala
Venoas
a-vena
faciala

Indicatii
Reconstr
uctia
endooral
aa
planseul
ui si a
limbii
Reconstr
uctie
laterofaringian
a

Avantaje
Relativ
usor de
recoltat
Grosime
suficienta
Mobilitate
foarte
buna daca
este trecut
submandib
ular

Dezavantaje
Dimensiuni
reduse
Folosit doar in N0
Cicatrice vizibila

Lambou tegumentar
Dimensiuni medii 6/10 cm
Vasclarizatia pelotei cutanate se face prin
vase perforante
Nou introdus in arsenalul terapeutic al
chirurgiei OMF

Vascularizatie
Arteriala se
realizeaza pe artera
submentoniera
,ramura din artera
faciala
Venoasa drenajul
venos se realizeaza
prin plexul
sumentonier care se
poate drena prin
v.jugulara
anterioara,v.faciala

Indicatii
Reconstructia cavitaii bucale si a regiunii
latero faringiene in tumorile N0
Lambou indicat la persoane in virsta cu
stare generala care nu permite realizarea
microchirurgiei
Reconstructii in regiunile geniene si
parotidiene

Avantaje
Dimensiuni medii
,corespunzatoare
pentru
reconstructia cav.
bucale
Consistenta ferma
Tegument
corespunzator ca
si textura
Cicatrice mascata

Dezavantaje
La barbati este
acoperit de par
Lasa usoara
asimetrie la
nivelul gatului
Vascularizatia
venoasa uneori
deficitara
Se poate folosi
doar in N0

Lambou musculo fascial sau doar fascial


Dimensiuni medii
Ax de rotatie limitat
Dificil de recoltat

Vascularizatie
Arteriala-artera
temporala
Venoasa-vena
temporala
superficiala

Indicatii
Acoperirea bazei
craniului
Defecte la nivelul
maxilarului
superior
Defecte jugale

Avantaje
Masa musculara
Suprafata de
acoperire mare
Defectul la nivelul
regiunii donatoare
se poate masca
usor

Dezavantaje
Mobilitate redusa
Acoperit doar de
fascie
Ramane o
depresiune a
regiunii temporale

Recent utilizat
Dimensiuni mici
Bine vascularizat
Utilizat endooral

Vasculariza
tie
Arterialaartera
faciala
Venoasavena
faciala

Indicatii
Tumori
localizate
la nivelul
planseului
oral
Tumori
linguale de
mici
dimensiuni

Avantaje
Lambou local
Bine vasculariza
Aduce aport de
mucoasa
Nu lasa cicatrici
externe
Dezavantaje
Dimensiuni mici
Locul donor
trebuie inchis cu
lambouri-bula
grasoasa

Lambou fasciotegumentar
Unilateral sau
bilateral
Vascularizatie
pe a.temporala
superficiala si
venele
comitante

Indicatii
Reconstructia
defectelor
medii
Lambou lung
dar latime
ingusta
Reconstructii
in regiunile
geniene
,labiale
Utilizat
endooral prin
tunelizare
geniana sa

Avantaje
Fiabilitate buna
Suprafata mare
de acoperire
Consitenta ferma
Dezavantaje
Cicatrice
inestetica
inextensibil

Lambou axial
Lambou musculocutanat
Lambou de mari dimensiuni 10/20cm

VASCULARIZATI
E
Arteriala
Dominanta-artera
acromio-toracica
Secundara-a.
mamara externa
si a.toracica
superioara
Venoasa- venele
comitante

Indicatii
Reconstructia defectelor largi in regiunea
cervicala ,faciala si orala
Reconstructie pe terenuri iradiate
Poate fi folosit si doar ca lambou
muscular in reconstructii endoorale
Reconstructii exo si endoorale cu dubla
pelota
Reconstructii compozite cu recoltare de
coasta-reconstructii mandibulare
Poate fi folosit ca si lambou liber

Avantaje
Dimensiuni mari
Ax de rotatie
favorabil
Lungime foarte buna
Tesuturi de buna
calitate
Vascularizatie de
calibru mare
Pelota cutanata de
dimensiuni variabile
Utilizare endo si
exoorala

Utilizar
e
endoor
ala

Dezavantaje
Textura
tegumentului
necorespunzatoar
e
Brida cervicala
Cicatrice toracica
inextetica
Masa
voluminoasa

8 cm

- 8 cm fibular bone in one segment


- skin island of 11/6 cm with 2 perforators
-vascular anastomosis - facial artery si tiro-lingofacial venous trunk
- pedicle length 5 cm
- fibula height 11mm

1 month po

6 month po

3cm
4 cm

4 cm

-11 cm fibular bone in 3 segments of 4/4/3 cm


- skin islands of 11/5 cm with 2 perforators
- vascular anastomosis with facial artery and
external jugular vein
- pedicle length 8 cm
- fibula height 14 mm

1 month po

6 month po

4 cm

3 cm

4 cm

- 11 cm fibula in 3 segments of 4/3/4 cm


- skin island of 10/5 cm with 2 perforators
- anastomosis with facial artery and vein
- pedicle length 6 cm
- fibula height 15 mm

6 weeks po

12 months po

10 weeks po

6 month po

17 cm

a.Td

IMR preop

CBCT preop

v. sS

v. F

L
Se

Sc
Ss 1cm

a. sS

a. F

PATOLOGIA
ARTICULATIEI
TEMPOROMANDIBULARE

CONTUZIILE ATM
Etiologie:
Traumatism indirect pe menton, ram orizontal, unghi;
Traumatism direct: ATM.

Anatomie patologica:
Leziuni ale:
Capsulei;
Discului;
Sinovialei.

Hematom intra/periarticular + edem.

CONTUZIILE ATM
Clinic:
Dureri articulare:
Spontane;
Provocate de dinamica mandibulei

Limitarea antalgica a deschiderii gurii;


Devierea mentonului spre partea sanatoasa;
Tumefactie / echimoze periarticulare;
Palpare dureroasa.

Diagnostic pozitiv:
Ex clinic;
Investigatii imagistice:
Rx OPT, ATM;
CT;
RMN.

CONTUZIILE ATM
Diagnostic diferential:
Afectiuni inflamatorii;
Luxatii ATM;
Fracturi cap condilian.

CONTUZIILE ATM
Tratament:
Repaus articular 4-5 zile;
Reluarea progresiva a miscarilor;
Mecanoterapie:
Activa;
Pasiva.

Infiltratii anestezice daca e cazul.

Plagile ATM
Etiologie traumatisme cranio-maxilo-faciale;
Anatomie patologica:
Leziuni capsulare, ligametare, discale, osoase

Clinic:
Dureri articulare:
Spontane;
Provocate de dinamica mandibulei.

Limitarea antalgica a deschiderii gurii;


Sangerare articulara;
Evidentierea structurilor articulare in plaga.

Plagile ATM
Tratament:
In serviciul Chirurgie OMF;
Toaleta ingrijita a plagii;
Sutura plagii in planuri anatomice cu
restabilirea integritatii elementelor articulare;
Administrare antibioprofilaxie cu spectru larg;
Repaus articular 6-7 zile;
Mecanoterapie: activa si pasiva
RISC CRESCUT DE ANCHILOZA ATM!!

Luxatiile ATM
Definitie: leziuni traumatice ale ATM ce
constau in pierderea brusca a raporturilor
anatomice dintre suprafetele articulare;
Clasificare:
Anterioare;
Posterioare;
Laterale.

Luxatia TM anterioara
Factori favorizanti:

Sexul;
Conformatia anatomica a suprafetelor osoase;
Laxitatea capsulei si ligamentelor;
Scaderea tonicitatii musculaturii ridicatoare a
mandibulei;
Luxatii recidivante.

Factori determinanti:
Deschiderea exagerata a gurii;
Traumatisme pe menton cu gura deschisa;
Manopere medicale:
Extractii;
Intubatii.

Luxatia TM anterioara
Anatomie patologica:
Intinderea capsulei si
ligamentelor;
Deplasarea condilului
articular anterior de
tuberculul temporal;
Menisc plicaturat;
Contractie spastica a
musculaturii
ridicatoare.

Luxatia TM anterioara
Clinic luxatia bilaterala:
Durere vie +/- zgomot
intraarticular la producere;
Gura larg deschisa;
Imposibilitatea inchiderii
gurii;
Incontinenta salivara;
Tulburari fonatorii,
deglutitie;
Menton median;
Obraji turtiti, alungiti;

Luxatia TM anterioara
Clinic luxatia bilaterala:
Depresiune pretragiana;
Proeminenta condilului
anterior;
Sant retromandibular sters;
Ram ascendent oblic;
Palparea nu deceleaza
miscari articulare.

Luxatia TM anterioara

Clinic luxatia unilaterala:

Asimetrie faciala, menton deviat spre partea


sanatoasa;
Gura mai putin deschisa;
Obraz intins de partea afectata;
Depresiune pretragiana de partea afectata;
Proeminenta subzigomatica;
Relaxarea partilor moi de partea
sanatoasa;
Linia interincisiva deviata de partea
sanatoasa.

Luxatia TM anterioara
Diagnostic pozitiv:
Anamneza;
Examen clinic;
Investigatii imagistice:
Rx OPT, ATM

Luxatia TM anterioara
Diagnostic diferential:
Luxatiile posterioare;

Luxatia TM anterioara
Diagnostic diferential:
Fracturile subcondiliene;

Luxatia TM anterioara
Diagnostic diferential:
Paralizii faciale;
Contractura spastica a
musculaturii
masticatoare

Luxatia TM anterioara
Evolutie:
Restitutio ad integrum;
Luxatii recidivante;
Neoarticulatie.

Tratament:
Ortopedic cel mai frecvent;
Chirurgical rar.

Luxatia TM anterioara
Tratament:
Ortopedic:
Tehnica
Nelaton;
Interpunerea de
obstacole;

Imobilizare: 810 zile;


Chirurgical:
Reducerea
deschisa a
luxatiei;
Osteotomii
mandibulare.

Luxatia TM posterioara
Sunt rare;
Insotite de fractura CAE;
Produsa prin lovituri puternice pe
menton cu gura inchisa;
Favorizata de ocluzie sau de lipsa
ocluziei.

Luxatia TM posterioara

Clinic:
Dureri importante
Obraji turtiti;
Menton deviat de partea
bolnava;
Gura inchisa/intredeschisa;
Retruzia grupului frontal
inferior;

Luxatia TM posterioara
Clinic:
Miscari mandibulare blocate;

Luxatia TM posterioara
Clinic:
Otoragie, tulburari
auditive;
Conduct auditiv plin;
Depresiune
pretragiana;

Luxatia TM posterioara
Diagnostic:
Examen clinic;
Examen imagistic:
Rx ATM;
Rx OPT;
CT.

Diagnostic diferential:
Fracturile subcondiliene;
Fractura cavitatii glenoide.

Luxatia TM posterioara
Tratament:

Reducere ortopedica;
Reducere chirurgicala.
Tratament medicamentos;
Tratament ORL.

Luxatia TM laterala
Se produce exceptional;
Etiologie:
Traumatisme violente aplicate lateral pe mandibula;
Se insotesc de fracturi subcondiliene.

Clinic:
Aspectul clinic al fracturilor subcondiliene;
Menton deviat spre partea bolnava;
Ocluzie incrucisata.

Luxatia TM laterala
Diagnostic pozitiv:
Anamneza;
Ex. clinic;
Investigatii imagistice:
Rx OPT, ATM;
CT !!!

Tratament:
Tratamentul fracturilor subcondiliene.

Luxatia recidivanta

Apar frecvent in cursul


miscarilor functionale;
Se datoresc conditiilor
anatomice favorizante;
Pacientii isi reduc singuri
luxatiile;
Tratamentul:
Profilactic:
Evitarea miscarilor ample.

Curativ:
Tenorafie;
Capsulorafie;
Plastia suprafetelor osoase.

Constrictia mandibulei
Definitie: limitarea permanenta, totala sau
partiala a miscarilor mandibulei datorita
proceselor patologice ale partilor moi
periarticulare;
Etiopatogenie:
Cauze periarticulare;
Cauze musculare;
Cauze cutaneo-mucoase.

Constrictia mandibulei
Cauze periarticulare:
Supuratii articulare;
Traumatisme articulare;
Interventii chirurgicale;

Constrictia mandibulei
Cauze musculare:
Scleroza muschilor
ridicatori ai mandibulei:

Traumatisme;
Corpi straini;
Supuratii;
Miozita cronica.
Colectia Prof. Dr. Gr. Baciut/Dr. S. Vacaras

Constrictia mandibulei
Cauze musculare:
Hipertonie
musculara
prelungita;
Anomalii genetice
(sdr. Hecht).

Constrictia mandibulei
Cauze cutaneo-mucoase:
Cicatrici retractile:
Cutanate;
Subcutanate;
Mucoase.

Traumatisme cu pierderi de
substanta;
Arsuri;
Supuratii prelungite;
Interventii chirurgicale
cicatrici cheloide;
Radioterapie;
Colagenoze.

Constrictia mandibulei

Clinic:
Instalare insidioasa;
Limitarea miscarilor
mandibulare;
Coborare;
Propulsie;
Lateralitate.

Dureri la deschiderea fortata;


Inspectia poate evidentia
cauza;
Miscari reduse in articulatie;
Posibil hipotrofie a ridicatorilor
/ hipertrofie a coboratorilor;

Constrictia mandibulei
Clinic:
Tulburari functionale:
Masticatie;
Deglutitie;
Autocuratire.

Tartru abundent;
Carii multiple;
Halena fetida;
Status ponderal redus.

Constrictia mandibulei
Diagnostic pozitiv:
Aspectul clinic cu
evidentierea cauzelor;
Imagistic:
Cauzele musculare sau
periarticulare (RMN);
Integritatea morfologica
si functionala a ATM
(Rx, CT, RMN)

Constrictia mandibulei
Diagnostic diferential:
Trismus:
Cauze generale:

Tetanos;
Intoxicatii;
Meningite/encefalite acute;
Parkinson;
Eclampsie;
Cauze psihogene.

Cauze locale:
Traumatisme ATM/mandibulare;
Supuratii perimandibulare;
Tumori.

Anchiloza TM anterioara,
extraarticulara.

Constrictia mandibulei
Tratament:
Foarte dificil si
indelungat;
Profilactic cel mai
important;
Conservativ
mecanoterapie:
Activa:
Darcisac;
Benoist;
Lebedinski etc.

Administrare antialgice

Constrictia mandibulei
Tratament:
Conservativ
mecanoterapie:
Pasiva:
Ic/pene lemn;
Dop de pluta;
Heister etc.

Administrare antialgice

Constrictia mandibulei
Tratament
chirurgical:
Plastia cicatricilor;
Grefe libere,
lambouri de
vecinatate;
Sectiuni ale
musculaturii;
Coronoidectomii etc.
MECANOTERAPIE
!!!!

Constrictia mandibulei

Colectia Prof. Dr. Gr. Baciut/Dr. S. Vacaras

Anchiloza temporo-mandibulara
Definitie: limitarea permanenta a
miscarilor mandibulare datorita constituirii
unui bloc osos intre cele doua suprafete
articulare si/sau extraarticulare.
Mai frecventa in copilarie;
Apare si la adult;
Poate fi:
Unilaterala;
Bilaterala.

Anchiloza temporo-mandibulara
Etiopatogenie:
Traumatisme articulare:
Directe;
Indirecte:
Lovituri/caderi pe menton (copii !!!!).

Infectii loco-regionale;
Poliartrita reumatoida;
Artrite TM produse prin diseminare generala
etc.

Anchiloza temporomandibulara
Anatomie patologica:
Modificari articulare:
bloc osos intre cele
doua suprafete
articulare:
Anchiloza partiala;
Anchiloza posterioara articulara;
Anchiloza anterioara;
Anchiloza totala.

Anchiloza temporomandibulara
Anatomie patologica:
Modificari extraarticulare:
Muschii mobilizatori ai
mandibulei:
Atrofia ridicatorilor;
Hipertrofia
suprahioidienilor si a m.
extrinseci ai limbii.

Oasele maxilare:
Lipsa modificarilor daca
anchiloza s-a instalat
dupa finalizarea
cresterii;

Anchiloza temporomandibulara
Anatomie patologica:
Modificari
extraarticulare:
Oasele maxilare:
Hipodezvoltarea
mandibulei/hemimandib
ulei;
Tulburari de
dezvolatare a
maxilarului consecutive

Anchiloza temporomandibulara
Anatomie patologica:
Modificari
extraarticulare:
Arcadele dentare/dintii:
Tulburari de eruptie;
Tulburari de forma a
arcadelor;
Anomalii dentomaxilare

Anchiloza temporomandibulara
Clinica Anchiloza
unilaterala in copilarie:
Absenta partiala/totala a
miscarilor mandibulare;
Menton retrudat, deviat de
partea bolnava;
Hemimandibula afectata
este scurta, subtire,
aparent proeminenta;
Hemimandibula sanatoasa,
lungime normala, aparent
turtita;
Maxilar deformat;
Profil convex;

Anchiloza temporomandibulara
Clinica Anchiloza
unilaterala in copilarie :
Linie interincisiva
deviata de partea
bolnava;
Anomalii dento-maxilare;
Inclinarea planului
ocluzal-mai inalt de
partea afectata;
Igiena defectuoasa;
Leziuni odontoparodontale.

Anchiloza temporomandibulara
Clinica Anchiloza
bilaterala in copilarie:
Absenta miscarilor
mandibulare;
Menton retrudat, median;
Mandibula afectata este
scurta, subtire,
hipodezvoltata
Maxilar deformat;
Profil convex, de pasare;
Hipotrofism somatic;

Anchiloza temporomandibulara
Clinica Anchiloza
bilaterala in copilarie:
Linie interincisiva situata
median;
Dinti inferiori in evantai;
Anomalii dento-maxilare;
Plan ocluzal drept;
Igiena defectuoasa;
Leziuni odontoparodontale.

Anchiloza temporomandibulara

Clinica Anchiloza adultului:


Absenta miscarilor mandibulare;
Lipsa modificarilor oaselor maxilare;
Lipsa anomaliilor dento-maxilare
postanchiloza;
Igiena defectuoasa;
Leziuni odonto-parodontale.

Anchiloza temporomandibulara
Clinica Tulburari functionale:

Masticatie;
Deglutitie;
Fonatie;
Autocuratire;
Fizionomie;
Tulburari trofice.

Anchiloza temporomandibulara
Investigatii imagistice:
Radiografii simple:
Rx OPT;
Rx ATM.

Anchiloza temporomandibulara
Investigatii imagistice:
Computer-tomografie

Anchiloza temporomandibulara

Tratament:
Profilactic cel mai important;
Tratamentul corect al traumatismelor
(copii!!!);
Profilaxia si tratamentul corect al
infectiilor locale si generale.

Curativ: - chirugical:
Artroplastie;
Proteza articulara.

Tumorile ATM

Osteomul mandibular;
Tumora cu mieloplaxe;
Condromul;
Osteocondromul;
Fibromixomul;
Condrosarcomul;
Sarcomul sinovial;
Fibrosarcomul.

Osteomul mandibular
Etiologie:
Traumatisme calus exuberant;
Infectii;
Factori endocrini.

Frecvent la adultul tanar;


Clinic:
Asimetrie faciala prin crestere in exces a partii
afectate;
Tulburari de ocluzie;
Proemina in CAE => hipoacuzie

Osteomul mandibular
Diagnostic pozitiv:
Clinic;
Imagistic:
Rx OPT, ATM
CT

Diagnostic diferential:
Hiperplazia de condil

Tratament:
Artroplastie;
Osteotomii pentru refacerea simetriei faciale si a
ocluziei.