TERAPIA INTENSIV A STRILOR DE

COM
CONF.DR. ELENA COPACIU
CLINICA ATI- SUUB

Ce este coma?
* LB. GREAC- STARE DE SOMN- KOMA
* Hippocrate- descrie nivelul cel mai redus al
activitii cerebrale
* n limba englez"the state of sleep is a sleep-like state

EVALUAREA BOLNAVULUI COMATOS

EXAMEN CLINIC COMPLET

EXAMEN NEUROLOGIC AMNUNIT
GCS
+ scor de trunchi cerebral
teste paraclinice

GLASGOW COMA SCALE

E : Eye Opening
V : Best Verbal Response
M : Best Motor Response
total scoring

EX.NEUROLOGIC

BLS
EX. rapid de orientare: senzorial, motor,
semne de lateralitate, refl. oculare de trunchi
Cerebral, Babinski
Postur de decorticare
- sugereaz leziune sever de trunchi cerebral
Postur de decerebrare
- sugereaz leziune TC sau diencefal
Micri involuntare asimetrice
- leziuni structurale
Clonii persistente ale extremitior
- status epilepticus

PPC= MAP- PIC

PPC- presiunea de perfuzie cerebrala
MAP- presiunea arteriala sistemica medie
PIC- presiunea intracraniana

Obiectiv terapeutic principal in urgetne

neurologice
Mentinerea PPC
Mentinerea presiunii arteriale sistemice
Reducerea presiunii intracraniene

IMAGISTICA- DECISIVA PENTRU

DIAGNOSTIC SI TRATAMENT IN
PATOLOGIA INTRACRANIANA
ACUTA
Obligatorie in leziuni cu semne de focar

Suferinta neurologica acut instalata

Cu semne de focar
CT urgent
1. AVC ischemicneurologie- protocol
stroke
2. AVC hemoragic- protocol
hemoragii cerebrale
3. Anevrism, malformatie
rupta- neurochirurgie
4. TCC
5. Tumora- risc herniere

Fara semne de focar

Protocol encefalopatii
metabolice
Come diabetice
Uremica, hepatica, hipercapnica,
hipoxica, diselectrolitemii

PROTOCOL STROKE
1.
2.
3.
4.

Terapie acuta si optimizarea status/ului neurologic

Diagnostic etiologic in vederea preventiei secundare
Preventia deteriorarii neurologice si a complicatiilor medicale
Recuperare si reabilitare functionala.

1. Terapia acuta si optimizarea status-ului

neurologic

-Repermeabilizarea arterei cu restabilirea

fluxului sanguin in zonele de ischemie
- Tromboliza
- TIME IS BRAIN!!!

THERAPEUTIC TIME WINDOW IN

TRATAMENTUL AVC ACUTE; EFECTELE REDUCERII FLUXULUI
SANGUIN CEREBRAL
> 25 ML/100 G/MIN: ISCHEMIE( EDEM, ACUMULARE DE
LACTAT)
> 15- 20- ZONA DE PENUMBRA-PIERDEREA
ACTIVITATII ELECTRICE
15 MB.8Na/ K
SUB 15- INSUFICIENTA
20 POMPELOR
2
dependente, infarct, moartea
celulei
0
2
0

Modificari posibile la restabilirea presiunii

de perfuzie
safety
window< 6 ore
Safety

> 6 ore- lezarea BHE si

vaselor sanguine cu
edem vasogen si
hemoragie

Dupa depasirea ferestrei

de siguranta
(
safety window) > 6 ore,
restabilirea presiunii de
perfuzie cerebrale poate
induce leziuni neurologice
suplimentare
safety window pentru
terapia trombolitica este
de 3 ore

LEZIUNE OCLUZIV DE A. CAROTID DR. I

CEREBRAL MEDIE DR. TROMBOLIZ INEFICIENT

TROMBOLIZ INTRAARTERIAL- rtPA

TROMBOLIZ INTRAARTERIALPROUROKINAZA

Teste diagnostice/ stabilirea etiologiei

Tromboza
Embolie
Stenoza

CT cerebral
Doppler transcranian
angioCT cerebral
Angio RMN
angiografie

Mentinerea presiunii de perfuzie cerebrala

Mentinerea volemiei/ solutie salina/ coloid
Sustinerea presiunii arteriale sistemice
Tratament hipotensor:
Atentie:
Tromboliza
ICC, IMA, disectie de aorta, encefalopatie HTA

Modalitati de tratament

 Tratament antiagregant/ anticoagulant la bolnavul cu stroke

Aspirina
Incarcare cu clopidogrel
Dipiridamol
Anticoagulare- la recomandarea specialistului neurolog/ cardiolog
eficacitate discutabila
Obligatoriu control imagistic inainte de initierea terapiei

Algoritm investigatii etiologice

Ateromatoza
Cardioembolic
Vase mici- lacune
Disectii, tromboza venoasa, medicamentoasa
Evaluare cardiaca> Ecg, echocord transtoracic, transesofagian
Identificare factori de risc: fumat, TA, diabet, screening trombofilii

URGENTA IN TERAPIE INTENSIVA

SINDROAMELE DE HERNIERE CEREBRALA
UNCALA- LA NIV STINCII TEMPORALULUI
CENTRALA TRANSTENTORIALA

TERAPIA SD DE HIPERTENSIUNE
INTRACRANIANA

EDEM CEREBRAL- HIPERTENSIUNE

INTRACRANIAN
Extremitatea cefalic la 30
Analgezie/ control agitaie motorie
Controlul alterrilor de homeostazie extracranian
PPC= PAM- PIC
Redus PIC
Osmoterapie: Manitol, sol. saline hipertone
Bolus barbituric- monitorizare hemodinamic invaziv, EEG
THAM
Drenaj ventricular
Meninere PPC- cretere PAM: ncrcare volemic +
vasopresor( STI, monitorizare invaziv, inclusiv PIC)

CRANIECTOMIA DECOMPRESIV
Permite expansiunea esutului edemaiat, scade PIC, crete PPC
n infarctele de emisfer pot reduce rata mortalitii : 80 30%, fr a
crete % supravieuitori cu sechele invalidante
Decompresiune precoce( < 24 de ore)- poate crete mai mult %
supravieuitori
Studii n derulare

Tratament n urgen

Stabilizare iniial
A - Airway
B Breathing
C Circulation

IMPACTUL ALTERARILOR DE
HOMEOSTAZIE EXTRACRANIANA
ASUPRA PROGNOSTICULUI LEZIUNII
NEUROLOGICE PRIMARE LA
BOLNAVUL CRITIC

ACSOS ( AGRESIUNI CEREBRALE SECUNDARE DE

ORIGINE SISTEMICA)
ACSOS INTRACRANIENE
hipertensiunea intracraniana
convulsii
vasospasm
hiperemie
edem peritumoral

ACSOS EXTRACRANIENE
hipotensiunea arteriala
hipoxemie, hipercapnie
hipertensiunea arteriala
bradicardie/ tahicardie
anemie
hipertermie
hiperglicemie
variatii de osmolaritate
plasmatica

PREVENIREA ACSOS
STABILIZAREA FUNCTIILOR VITALE LA LOCUL ACCIDENTULUI
BOLNAVUL CU SUFERINTA NEUROLOGICA NECESITA STABILITATE
HEMODINAMICA+ NORMOVOLEMIE
Selectarea atenta a terapiilor hipotensoare
MENTINEREA SCHIMBURILOR GAZOASE ALVEOLARE
HIPOCAPNIE TERAPEUITCA NUMAI PENTRU EPISOADE DE AGRAVARE
ACUTA CU RISC DE ANGAJARE ( si unele cazuri de hiperemie
documentata de SjO2)
normoglicemie/ controlul osmolaritatii plasmatice/ corectarea
diselectrolitemiilor
normo/ HIPOTERMIE( STI- la nivelul extremitatii cefalice)

AVC HEMORAGIC
Unitate de urgente neurovasculare
CT/ RMN/ angiograf/ neurochirugie/ neurologie

Hemoragie intracerebrala
Hemoragie subarahnoidiana
Protocoale distincte

HEMORAGIILE CEREBRALE SPONTANE

10- 15% AVC
38% supravieuiesc la un an
Incidena: 10-20/ 100000 locuitori, 50/ 100000
rasa neagr, 55/ 100000 loc.- Japonia
Cauze:
78-88% - hemoragii cerebrale rupturi spontane vase mici:
angiopatie amiloid sau HTA cronic
Malformaii vasculare arteriovenoase, anevrisme
Tumori cerebrale, coagulopatii, alcoolism, cocainomanie
AVC ischemic transformat hemoragic

Hematom cu angiopatie amiloid

Malformaie
arteriovenoas profund,
comprim corpul calos

HEMORAGIILE
CEREBRALE SPONTANE

Hematom cerebral cu expansiune rapid