DISARTRIA.

Dr. Luis Alvarez Lami

Hospital Hnos Ameijeiras

CONCEPTO:

Es una alteracin del habla que tiene como base un trastorno neurolgico, y que
generalmente se acompaa de alteraciones de los movimientos biolgicos de los
rganos buco farngeos y en ocasiones de incoordinacin fono respiratoria.
La disartria, que es fundamentalmente un problema del habla, se acompaa en la
mayora de los casos de problemas concomitantes de voz, dada la ntima relacin
anatmica y funcional que tienen estos dos niveles de comunicacin y de la
participacin frecuente de la misma inervacin para ambas funciones.
Segn Darley, Aronsm y Brown (1) las disartrias son aquellas perturbaciones del
habla causadas por parlisis, debilidad o incoordinacin de la musculatura del
habla de origen neurolgico que ocasiona trastorno motor sobre la respiracin,
fonacin, resonancia, articulacin de la palabra y prosodia.
Por su parte Prater (2) la define como alteraciones de la inervacin motora de los
msculos del mecanismo vocal que se caracterizan por trastornos de la
articulacin, de la fonacin, la resonancia y la respiracin que traen como
consecuencia anormalidades neuromusculares como trastornos de la fuerza
muscular, o del tono o de excesivos movimientos involuntarios.

ETIOPATOGENIA

Para lograr la produccin correcta de la secuencia del habla es necesaria la accin

coordinada de todo un conjunto de estructuras que gobiernan la respiracin, la
fonacin, la articulacin gracias a la accin de los pares craneales V, VII, VIII, IX,
X, XI, XII, que reciben inervacin del cerebro a travs del tracto corticobulbar de
los pares raqudeos cervicodorsales y de la influencia del tracto corticopontino,
cerebelo y sistema extrapiramidal.
Todo deterioro del sistema nerviosos responsable de la emisin del habla puede
ocurrir en cualquier parte del tracto que va desde el cerebro hasta el propio
msculo (3). Los desajustes en la inervacin de estos msculos,( trastornos
neurognicos), en la funcin del msculo mismo (trastorno mioptico), o de la
coordinacin motora (trastorno aprxico) dan defectos del habla o la voz por
disminucin de la fuerza muscular de los rganos fonoarticulatorios y
respiratorios, por trastornos del tono (flacidez, espasticidad, rigidez) o por
movimientos disminuidos o excesivos involuntarios. De hecho los msculos
fonoarticulatorios pueden presentar los mismos tipos de trastornos de motricidad
que los msculos esquelticos (2), pero con la diferencia de que estos
movimientos son de caractersticas muy especiales ya que vehiculizan el mensaje
que porta el lenguaje, tan unido al pensamiento, al estado psicolgico y al
contorno social del individuo.
Puede ocurrir que haya una existencia combinada de estas anomalas por la ndole
de la lesin o su extensin que generaran hipo o hipertona, debilidad y
movimientos anormales de la lengua, los labios, el velo del paladar con espasmos
glticos e incoordinacin respiratoria, lo que aadira nuevos elementos que
alteran la fluidez, la articulacin y la voz.
Para una mejor comprensin de la patologa veamos brevemente la funcin de
algunos de los sistemas o estructuras que tienen que ver con los movimientos
musculares secunciales, finos y precisos que se necesitan para la
fonoarticulacin.

INTEGRACIN MOTORA DEL ENCFALO RELACIONADA CON EL

HABLA.
Tracto corticoespinal. movimientos finos de miembros. Directo y
rpido. haces cervicodorsales
Sistema .
Piramidal Tracto corticobulbar Inerva a nervios craneales

Tracto corticopontino va a ncleos de Protuberancia y cerebelo

Ganglios basales N. Caudado

G. Pallido
Sistema Putamen
Extrapiramidal ncleo subtalmico
sustancia nigra
ncleo rojo
sistema reticular

El sistema extrapiramidal es un conjunto complejo de vas que conectan ncleos

motores subcorticales e interactan con otros sistemas motores del sistema
nervioso.
Es una va directa, polisinptica, en contraposicin a la va piramidal que es ms
rpida y monosinptica.
Comienza en la corteza y conecta con la motoneurona inferior, el cerebelo y con la
mayora de las estructuras cerebrales.

Sistema -Control de la conducta automtica motora, la postura y sus

Extrapiramidal cambios
Funcin -Movimientos estereotipados groseros,
- Contribuir al movimiento complejo al integrar y controlar sus
componentes.
-Inhibir los movimientos que el individuo no se propone realizar,
-Mantener el tono muscular
-Mantener la expresin de la cara.
-Interaccin motora para el habla con otros sistemas Ej cerebelo

Este control est regulado por neurotransmisores: Dopamina

Acetilcolina

Su patologa Trastorno de Hipercinesias (movimientos excesivos)

Produce movimiento Hipocinesias (movimientos reducidos)

-Trastornos del tono muscular hipotona

rigidez
 -Otros trastornos (equilibrio, emocionales, etc)

Cerebelo a travs de los pednculos -Corteza motora y sensorial

cerebelosos se conecta -Tronco cerebral
con: -Sistema extrapiramidal
-Mdula

La coordinacin con la musculatura del habla se realiza a travs de su conexin

con el tracto corticobulbar.

Cerebelo-Modulacin inhibidora de la actividad motora (interacta con el sistema

Funcin piramidal, extrapiramidal y sustancia reticular)
-Sinergia muscular (accin cooperativa de los msculos9
-Coordinacin fina y movimientos secunciales
-Postura y equilibrio
-Tono muscular

Sus signos clnicos son ipsilterales

Nervios craneales

fibras motoras eferentes que parten de los ncleos del tronco

enceflico
Formados por:
fibras sensoriales aferentes que parten de los ganglios
perifricos

Los ncleos motores -regin inferior Precentral

de los pares craneales -clulas Piramidales a travs de las fibras
reciben impulsos de: -regin Poscentral corticobulbares

Las fibras motoras de los pares craneales hacen sinapsis directa o indirecta con la
motoneurona inferior.
Las fibras sensoriales de los nervios craneales estn formadas por clulas
nerviosas que estn en los troncos nerviosos fuera del encfalo o en el mismo
rgano sensorial (nariz, odos, ojos) atraviesan la lnea media, hacen sinapsis en el
tlamo y terminan en la corteza sensorial.

PARES CRANEALES RELACIONADOS CON EL HABLA Y LA VOZ

V PAR: motor para los msculos maceteros y temporales. sensorial de la cara y la

boca
Exploracin: ver si asimetra de mandbula, morder fuerte, bajar y subir la
mandbula. Lateralizar. Tacto, dolor, temperatura.
VII PAR: motor para la cara. Sensorial al paladar blando y porcin anterior de la
lengua. Protege el odo.
Exploracin: fruncir el ceo, asimetra facial. Cerrar los ojos. Desviacin de los
labios. Abuchar. Babeo. Gusto de 2/3 anteriores de la lengua

IX PAR: motor de msculos farngeos y paladar. Sensorial de la parte posterior de

la lengua
Exploracin: deglucin. Gusto

X PAR: motor farngeo y larngeo. Sensorial de paladar, faringe y laringe

Exploracin: motilidad farngea y larngea.

XI PAR: motor a paladar blando, trapecio y esternocleidomastoideo

Exploracin: ver simetra de paladar, de vula. Elevar los hombros. Rotar la
cabeza

XII PAR:motor para la lengua

Exploracin: sacar y entrar la lengua, arriba, abajo, llevar la punta lingual al
paladar duro

CLASIFICACIN DE LAS DISARTRIAS (segn Darley, Aronson, Brown y

modificada por Prater)

Disartria por trastornos de la motoneurona superior

Disartria por trastornos de la motoneurona inferior
Por el sitio Disartria por trastornos cerebelosos
de la lesin Disartria por trastornos extrapiramidales
(Prater) Disartria por trastornos de mltiples sistemas motores

Por las Disartria espstica

caractersticas Disartria flcida
sintomatolgicas Disartria atxica
Disartria discintica hipercintica corea,atetosis,
temblor,distona,discinesia
tarda
- hipocintica{Parkinson}
Disartria mixta

Disartria generalizada (trastornos en la articulacin general y

aislada)
Por las Estado disartrico (evolutiva, cambiante)
caractersticas Restos disartricos (trastornos en la articulacin general y no en la
articulatorias aislada)

En general se le llama neurognica a la disartria causada por alteraciones de los

nervios; mioptica a las causadas por trastornos de los msculos, aprxicas a las
causadas por trastornos de la coordinacin motora.
Vamos a seguir la clasificacin modificada por Prater que nos parece ms
completa

DISARTRIA POR PATOLOGA DE LA MOTONEURONA SUPERIOR.

El dao es ocasionado en una zona del tracto corticobulbar, que si es severo o

bilateral se llama Parlisis Pseudobulbar

ETIOLOGA
Accidentes vasculares cerebrales, tumores, Parlisis cerebral infantil, traumas
craneales, arteriosclerosis, Infecciones, Esclerosis mltiple, Poliomielitis, Parlisis
Pseudobulbar por dao corticobulbar bilateral.

SNTOMAS Y SIGNOS
Provoca parlisis espstica con disartria espstica. Si el problema es unilateral, el
defecto sobre el habla es transitorio o leve y sobre la voz es casi nulo ya que la
motoneurona superior aporta al vago las fibras motoras de ambos hemisferios a
travs del tracto corticobulbar que se decusa, pero enva tambin fibras
ipsilaterales al vago del mismo lado.

HABLA: Imprecisa y torpe por debilidad espstica de labios mejillas y lengua.

Lentitud articulatoria.
VOZ: ahogada, dura, espstica, montona, hiperrinofona
LABIOS Y LENGUAS: Movimientos limitados, lentos, Lengua pequea.
VELO: Poco mvil por debilidad espstica. Reflejo nauseoso aumentado.
LARINGE: Normal. Hiperaduccin de cuerdas vocales y bandas ventriculares.
OTROS: Llanto y risa inmotivados. Trastornos en la deglucin.

DISARTRIA POR PATOLOGA DE LA MOTONEURONA INFERIOR

ETIOLOGA: toda enfermedad que afecte el cuerpo neuronal inferior, su axn, la

unin mioneural o la fibra muscular da parlisis flcida por la prdida del aporte
motor y la consiguiente disminucin del tono muscular
Accidentes vasculares cerebrales, tumores, Parlisis bulbar por lesin en la unidad
motora de los nervios craneales, Sndrome de Mobius (diapleja facial congnita y
del VI par), traumas cerebrales, miosotis, distrofias musculares, miastenia grave,
polineuropatas perifricas, Infecciones vricas, parlisis asociadas al vago.

SNTOMAS Y SIGNOS GENERALES

Hipotona muscular.
Debilidad
Atrofia muscular por denervacin
Disminucin de los reflejos
Fasciculaciones por prdida de aporte motor
Fibrilaciones
Disfona y Disartria
Las dos entidades ms caractersticas de este grupo son la miastenia grave y las
distrofias musculares

MIASTENIA GRAVE
ETIOLOGA Disminucin del nmero de receptores de acetilcolina en el lado
postsinptico de la unin neuromuscular, por lo que disminuye la transmisin de
los impulsos nerviosos ante la actividad repetida. Ms frecuente en mujeres. Los
msculos de pares craneales estn ms afectados. Es rara en la infancia aunque se
describen la forma neonatal juvenil. (4)

SNTOMAS Y SIGNOS
HABLA: Superficialidad que puede llegar a trastornos articulatorios despus de
habla prolongada.
VOZ: Intensidad disminuida hasta llegar a la voz de soplo , tono bajo, nasalidad
aumentada, monotona , extensin disminuida ,todo empeora con el uso de la voz
y mejora con el descanso.
LABIOS LENGUA Y MANDBULA: Debilidad despus de actividad.
Movimientos disminuidos.
VELO: Descenso bilateral hasta la inmovilidad dependiendo del uso de la voz.
LARINGE: Normal. Reduccin bilateral de la aduccin y la abduccin. Curvatura
de los pliegues vocales.
OTROS: Ptosis parpebral, disfagia, trastornos masticatorios, debilidad de
miembros, estridor inspiratorio, insuficiencia respiratoria, regurgitacin nasal.
TERAPIA:
-Anticolinestersicos, esteroides, ATCH, Timectoma
- La terapia fonitrica no est indicada

DISTROFAS MUSCULARES (Duchenne, facioescapulohumeral, del cinturn

escapular, miotnica)
Son hereditarias y dan debilidad progresiva y atrofia muscular.

DISTROFIA MUSCULAR MIOTNICA

SNTOMAS Y SIGNOS
HABLA: superficial, torpe con toma articulatoria generalizada. Puede ser normal.
VOZ: Intensidad disminuida, resonancia aumentada, extensin disminuida,
monotona, afona.
VELO: Incompetencia velofarngea.
LABIOS, CARA Y CUELLO: hipotrofia
LARINGE: - Dficit de aduccin y de abduccin, curvatura hipotrofia.
OTROS: Ptosis bilateral, disfagia, hipogonadismo, calvicie frontal, cataratas,
trastornos respiratorios, retraso mental, estridor inspiratorio.
TERAPIA: para la articulacin , la hipofona, la hiperrinofona y los trastornos
respiratorios.

SNDROME DE GUILLAIN BARR:

Es una polirradiculopata que da parlisis flcida, arreflexia y trastornos
sensitivos, ms frecuentes en hombres despus de la quinta dcada, a veces
seguido de una infeccin viral, picadura de insectos u otros. Se dice que se puede
tener causa autoinmune (5).
La sintomatologa disrtrica puede ser similar a la de la patologa de la
motoneurona inferior, pero los sntomas generalmente cesan al ceder la
enfermedad.
TERAPIA: de ser necesario se tratan los trastornos articulatorios y resonanciales
que pueden quedar.

DISARTRIA CEREBELOSA (atxica)

ETIOLOGA: accidentes vasculares cerebrales, tumores, Parlisis cerebral

infantil, traumas craneales, arteriosclerosis, infecciones, Esclerosis mltiple,
Poliomielitis, txicos, traumatismos, alcohol, enfermedades degenerativas.
El caso tpico lo constituye la ataxia de Friedrich, enfermedad degenerativa,
hereditaria del cerebelo y mitad dorsal de la mdula espinal.

SNTOMAS Y SIGNOS: ataxia ( interrupcin de la coordinacin armoniosa de

los movimientos por lo que se alteran los patrones rtmicos del habla y de la
motilidad voluntaria general.
HABLA: articulacin imprecisa, decadencia irregular, bradiartria, superficialidad,
disprosodia (marca mucho acentos prosdicos donde no van), alarga fonemas e
intervalos.
VOZ: normal. , intensidad explosiva (voz escondida), tono grave., temblor,
ronquera dura., monotona.
LABIOS Y LENGUA: incoordinacin e irregularidad de los movimientos
alternos.
VELO: movimientos irregulares incoordinados. Puede estar bajo por la hipotona.
LARINGE: normal. Puede haber patrones de tensin y coordinacin alterados.
OTROS: temblor cintico que aumenta con el stress y desaparece con el sueo o
cambio de postura., hipotona, perdida del equilibrio, incoordinacin
fonorespiratoria, trastornos emocionales, lentitud e irregularidad de los
movimientos
TERAPIA: para la intensidad, el tono, la tensin inadecuada, entonacin,
articulacin. Es necesario el logro de la coordinacin a nivel muscular, facial,
lingual, cervical y de la dinmica fonorespiratoria. (6)

DISARTRIA POR PATOLOGA EXTRAPIRAMIDAL

ENFERMEDAD DE PARKINSON
Enfermedad degenerativa, progresiva del sistema extrapiramidal, ganglios,
ncleos de la base y sustancia nigra de causa desconocida en muchos casos, que se
caracteriza por: rigidez, bradicinesia, temblor de reposo, problemas posturales y
del equilibrio, hipotona y trastornos emocionales.

ETIOLOGA:
Arteriosclerosis, degeneracin idioptica, uso de neurolpticos, intoxicaciones por
manganeso, infecciones del SNC, accidentes vasculocerebrales, traumas.

SNTOMAS Y SIGNOS:
HABLA: superficialidad creciente que puede llegar a la ininteligilidad, taquilalia
cambiante por economa del tiempo articulatorio y restriccin de movimientos,
alteraciones del automatismo del movimiento, pausas inapropiadas, ecolalia,
palilalia (repeticin de slabas o frases), quinesia paradojal (habla de pronto
relativamente bien), movimientos labiales sin emisin de sonidos por debilidad o
por incompetencia respiratoria.
VOZ: hipofona, aereacin, afonas, tono cambiante aunque al final se hace grave,
extensin tonal disminuida, monotona, hiperrinofona, temblor vocal, diplofona y
tiempo de fonacin acortado.
RESPIRACIN: superficialidad, exhaustacin respiratoria, columna espiratoria
dbil, incoordinacin fono respiratoria.
LARINGE: Normal, temblor de cuerdas y de bandas, dficit de aduccin y
abduccin, asimetra y cierre excesivo por rigidez
OTROS: demencia, disfagia, babeo, micrografa, hipommia, trastornos en la
marcha y del equilibrio, dificultad para iniciar movimientos, trastornos posturales.
TERAPIA: la terapia fonitrica va dirigida fundamentalmente a mejorar la pobre
intensidad vocal, la articulacin defectuosa y la coordinacin fonorespiratoria.

DISARTRIA ASOCIADA A LAS DISTONAS.

Las distonas se caracterizan por movimientos lentos e involuntarios y
deformaciones posturales graves debido a la contraccin fija de los msculos.
Pueden ser focales y deformantes o generalizadas. Generalmente transcurre con
disartria hipercintica y disfona.

DISTONIA: - Deformante
- Focal: - discinesia tarda
- tortcolis
- blefaroespasmo
- calambre del escribiente
- disfona espstica?
Hay autores que suponen que la tartamudez es una forma distnica segmentaria de
la enfermedad (7)

ETIOLOGA: encefalitis
enfermedades degenerativas
Lesiones en el sistema traumatismos
extrapiramidal por intoxicaciones
desconocida

Puede tener origen hereditario, autosmico dominante. Se han encontrado casos en

que hay cambios en el putmen en la resonancia magntica nuclear.

SNTOMAS Y SIGNOS:
HABLA: mala articulacin, interrupciones, intervalos prolongados entre las
palabras o slabas, trastorno del ritmo, silencios inapropiados, elongaciones
sonoras.
VOZ: dura, ahogada, de soplos, variacin en la intensidad, limitacin de la
extensin, monotona, incoordinacin fono respiratoria.
LABIOS Y LENGUA: ritmo de movimientos alternos lentos e irregulares,
lateralizacin. Limitacin
MANDBULA: movimientos laterales lentos e irregulares
LARINGE: Normal. Hiperaduccin
OTROS: movimientos involuntarios de tronco, cabeza, cuello y miembros, tono
muscular fluctuante. disfagia.
TERAPIA: se dirige a mejorar la coordinacin fonorespiratoria, la articulacin, la
fluidez y la tensin vocal.
DISCINESIA TARDA: Consecutivo a tratamientos prolongados con
neurolpticos, haloperidol y algunos txicos
Se caracteriza por movimientos anormales de boca, labios lengua y mandbula
que puede afectar despus el tronco y los miembros. Tortipelvis (traccin
constante de la pelvis).
TERAPIA: se dirige a mejorar la inteligibilidad, prosodia, y el aumento de
tensin.
La toxina botulnica, que bloquea la unin neuromuscular puede mejorar
localmente el cuadro.

DISARTRIA ASOCIADA A LA COREA

Se produce por degeneracin de ncleos en la base. Se caracteriza por
movimientos sin propsitos, irregulares, fluctuantes e involuntarios de cara,
lengua y miembros.
La variedad de Huntington es hereditaria, y tiene degeneracin celular cortical.
La de Sydenham, menos grave, en nios despus de infeccin por Estreptococo A
o fiebre reumtica.
La Gravdica por cambios hormonales en el embarazo que afectan los niveles de
dopamina.
El mecanismo es por desequilibrio de la dopamina y la acetilcolina en los
msculos estriados(exceso de dopamina o falta de acetilcolina).

SNTOMAS Y SIGNOS
HABLA: Disartria hipercintica, trastornos prosdicos, pausas inapropiadas, fallas
articulatorias.
VOZ: forzada, ronca, soplos, tono grave, intensidad fluctuante, monotona por
limitacin de la extensin tonal, hiperrinofona, incoordinacin fono respiratoria.
LABIOS Y LENGUA Y VELO: movimientos alternos e irregulares. Debilidad
movimientos sin finalidad, muecas irregulares, babeo.
OTROS: Demencia progresiva, trastornos de la marcha y movimientos atetoides,
postura distnica.
TERAPIA: para el control de movimientos involuntarios, control respiratorio,
alteraciones articulatorias y de la fluidez

DISARTRIA SOCIADA A LA ATETOSIS

Son movimientos torcidos, involuntarios arrtmicos de la cabeza, tronco y
extremidades que interfieren los movimientos involuntarios y que se asocia con
frecuencia a la corea (coreoatetosis ). La causa ms frecuente es el kecnictero por
hiperbilirrubinemia perinatal que daa los ncleos de la base y el cortex. El cuadro
clsico es de P.C.I. La hipxia, encefalitis y las enfermedades degenerativas
tambin pueden provocarla.

PARLISIS CEREBRAL INFANTIL (PCI)

Consecutivo a lesin esttica del Sistema Nervioso Central por , hemorragia
intracraneal o el kecnicteo, infecciones u otras noxas peri y postnatales. La lesin
neurolgica persiste toda la vida y no es progresiva.

CARACTERSTICAS
Respiracin irregular, insuficiente coordinacin tracoabdominal, y con la emisin
de la voz y el habla.
Espasticidad, incoordinacin de msculos de laringe, velo, lengua y labios,
trastornos gnsicos y prxicos, trastornos intelectuales y emotivos. Puede
concomitar con retraso del lenguaje, hipoacusia, tartamudez, retraso psicomotor. A
veces hay tal rigidez o parlisis, que resulta imposible los movimientos
elementales de la lengua y los labios. En muchas ocasiones hay anartria y afona.
Es frecuente la alteracin de la meloda y la velocidad.
OTROS SIGNOS: dismorfismo maxilodental, estrabismo, trastornos motores
generales, sialorrea
En el PCI cuando la lesin es predominantemente del sistema piramidal
predominan los sntomas espsticos, si la lesin es mayor en el sistema
extrapiramidal predominan los sntomas discinticos. Si la lesin es mayormente
cerebelosa predomina la ataxia. Puede ocurrir que todos estos sistemas estn
tomados. En general pueden clasificarse en: bulbares, pseudobulbares, atxicos,
corticales y extrapiramidales (9), o espstico, hipotnico, mixto, atetsico, y
atxico.
La terapia va dirigida al entrenamiento respiratorio, articulatorio, de la fluencia
verbal, deglutoria, de la postura corporal

DISARTRIA POR TOMA DE MULTIPLES SISTEMAS MOTORES

DISARTRIA ASOCIADA A LA ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRFICA

(ELA)
Es una enfermedad progresiva y degenerativa de las clulas del cuerno anterior de
la mdula, de los ncleos motores del nervio craneal y de las vas crticoespinales
y crticobulbares que por consiguiente afecta la motoneurona superior e inferior,
dando una disartria flcida espstica (mixta) en la que predominan la
sintomatologa de uno de estos sistemas motores en dependencia de la cuanta en
la afectacin de los mismos. De hecho en la prctica clnica es frecuente descubrir
que ciertos procesos no quedan confinados a uno de los sistemas motores sino que
se afecten varios de ellos (3).

ETOLOGA: desconocida, se sugieren agentes vricos o factores genticos. Su

ocurrencia es despus de la edad media.
SNTOMAS Y SIGNOS
HABLA: en casos graves puede haber anartria. Hay grados variables de
espasticidad o de flacidez con superficialidad articulatoria, lentitud, pausas, toma
generalizada y aislada de algunos fonemas
VOZ: Si hay espasticidad se caracteriza por ser dura, forzada, ahogada, espstica.
Si hay flacidez es una voz con soplo, hipotona y tono grave. En todos los casos
hay monotona, hiperrinofona, disminucin de la extensin tonal y sensacin de
voz mojada, tiempo de fonacin disminuido, incoordinacin fonorespiratoria.
LABIOS MANDBULA Y VELO: Reducida la fuerza y el ritmo de movimientos.
Alternos, parlisis o paresia velar y de pared farngea posterior
LENGUA: hipotrfica, con bordes irregulares, fasciculaciones, movimientos
lentos y reducidos.
LARINGE: puede ser normal, hipoaduccin o hiperaduccin, movimientos de
aduccin y abduccin reducidos.
OTROS: paresia de msculos respiratorios, llanto y risa pseudobulbares, estridor
temblor extrapiramidal. disfagia.
TERAPIA: est centrada en mejorar la articulacin, la hipofona, la hiperrinofona
y la disfagia
DISFONA ASOCIADA A LA ESCLEOROSIS MLTIPLE
Enfermedad desmielinizante de la sustancia blanca del Sistema Nervioso Central
cuya evolucin es por crisis y que ocasiona una disartria atxico espstica. Es la
causa ms frecuente de discapacidad neurolgica en el adulto joven y es la ms
comn de las enfermedades por alteraciones de la mielina del Sistema Nervioso
Central (10). Generalmente los nervios perifricos no estn afectados

ETIOLOGA: se invocan causas autoinmunes, infecciosas, factores genticos. La

inflamacin, mediada por linfocitos T, sera la base de las manifestaciones clnicas
de desmielinizacin. Otra posibilidad sera la existencia de factores gliotxicos y
neurotxicos que originan fenmenos autoinmunes (11)

SNTOMAS Y SIGNOS
HABLA: lenta, forzada, con imprecisiones articulatorias por la espasticidad y la
ataxia. Pausa por mal manejo espiratorio, en casos graves puede llegar a la
anartria. Disprosodia.
VOZ: hipofona, tono grave, monotona, extensin disminuida, hiperrinofona,
exhaustacin, tiempo de fonacin disminuido.
LABIOS LENGUA Y MANDBULAS: movimientos lentos, tensos e irregulares
y limitados.
VELO: movimientos incoordinados y limitados. Paladar elevado.
LARINGE: Normal, movimientos incoordinados y reducidos.
OTROS: ataxia, paresias, nistagmo, temblor cintico y otros sntomas de
motoneurona superior y cerebelo.
TERAPIA: tratamiento de la respiracin, la intensidad y la disprosodia.

DISFONA ASOCIADA A LA ENFERMEDAD DE WILSON

La enfermedad de Wilson es un trastorno del metabolismo del cobre con depsitos

del mineral en el cerebro y en el hgado fundamentalmente, lo que se traduce en
graves alteraciones neurolgicas y hepticas. Desde el punto d vista neurolgico
se caracteriza por distona, rigidez, alteraciones fonoarticulatorias y trastornos
psiquitricos. La memoria y la atencin son reas muy afectadas (12, 13, 14).
Puede haber atrofia cerebral que incluye lbulo frontal y cerebelo por el efecto
bsico del cobre y por isquemia secundaria a las alteraciones vasculares
secundarias (15, 16)Se habla tambin de una forma neuropsiquitrica dominante
(17). El resultado es una disartria atxica hipocintica espstica.

ETIOLOGA: autosmico recesivo. Se han encontrado alteracin del cromosoma

13. lesiones del ncleo caudado, lenticular as como el tlamo con desconexin de
ste con la corteza dando la llamadaafasia subcortical.(18)

SNTOMAS Y SIGNOS
HABLA: trastornos articulatorios generalizados graves que pueden llegar a la
anartria, silencios inapropiados y todos los sntomas descritos ya de la ataxia, la
espasticidad y la hipocinesia.
VOZ: intensidad, extensin y tiempo de fonacin disminuidas tono grave, voz
ahogada por la estenosis fonatoria, nasalidad aumentada y todos los sntomas de
atetosis, rigidez, y distona.
LABIOS, LENGUA Y MANDBULAS: movimientos restringidos, espasticidad,
rigidez., movimientos alternos lentos e imprecisos.
VELO: movimientos reducidos y lentos, incoordinacin y epasticidad.
LARINGE: hiperaduccin de cuerdas vocales por espasticidad.
OTROS: trastornos Hepticos, postura distnica, anillos de Kayser Fleischer en
la crnea por acmulo del cobre.
TERAPIA: Dieta baja en cobre, Dpenicilamina
Para el timbre duro, la nasalidad, la espasticidad, la entonacin, la articulacin.

OTRAS PATOLOGAS QUE PUEDEN DAR DISARTRIA

Enfermedad de Pick
Enfermedad de Alzheimer
Sndrome de Arnol Chiari
Ataxia de Friedreich
Sndrome de Mubius
Neurofibromatosis
Sndrome de Guy de la Tourette

EVALUACIN
Con todos los aspectos tericos abordados que nos ayudan al diagnstico y a
conocer la afectacin general del paciente, es necesario hacer una evaluacin
individual de cada paciente que contemple los aspectos psicolgicos, sociales,
fsicos, del habla y la voz que nos da la posibilidad de hacer un programa
rehabilitatorio para ese paciente en el que se tengan prioridades en los aspectos
que mas estn tomados y se adecuen las tcnicas funcionales logofonitricas a las
caractersticas particulares de cada enfermo y a sus posibilidades fsicas,
psicolgicas y a su grado de comprensin.
Existen numerosos test o encuestas cuantitativas y cualitativas utilizadas en
diferentes partes del mundo y que recorren el aspecto fsico, psicolgico y de
afectacin de la comunicacin del enfermo, pero no es nuestro objetivo mostrarlos
aqu, ya que hara demasiado extenso este trabajo.
Por citar solo un ejemplo, nos remitimos al protocolo para el abordaje de personas
paralticos cerebrales que aplica Pea Casmora en pacientes disrtricos (que
parece en el sitio espacio logopdico de internet (19).
A grandes rasgos este trabajo sirve para planificar el programa inicial de
rehabilitacin de la comunicacin. Para ello establece las destrezas y habilidades
del paciente, su entorno social comunicativo y de aprendizaje, su grado de
autonoma, los objetivos a reforzar o a mantener, el estado actual de su
comunicacin y las posibilidades de acceso al ordenador, adems de otros
aspectos especficos sintomatolgicos del paciente.
Por otra parte, hay test que particularizan ms algunas cuestiones como la
evaluacin de la alimentacin que est comprometida en grado variable en muchos
nios y adultos con disartria y que por la gama de aspectos que recoge resulta til
tambin para evaluar el estado de los labios, los movimientos linguales, maxilares,
del velo, la oclusin dental, la faringe, los reflejos orales en nios pequeos de
bsqueda, succin, deglucin, postura y sensibilidad de los alimentos en la boca.
Un ejemplo de esta encuesta sera la utilizada por Metayer (20) modificada, que
recoge los siguientes aspectos:
1- Patrn postural anormal del nio y de la madre durante la alimentacin,
2- No control ceflico ni del tronco,
3- Disfagia de la fase oral de la deglucin
a) Incoordinacin succin-deglucin
b) Incoordinacin masticacin-deglucin
c) Funcin del labio restringida
d) Motricidad reducida de la lengua
e) Disfuncin mandibular
f) Masticacin
4- Disfagia de la fase farngea de la deglucin
5- Disfagia de la fase esofgica de la deglucin.
6- Dinmica de la alimentacin inadecuada

TERAPIA DE LAS DISARTRIAS

TERAPIA DE LA DEGLUCIN:
La disfagia desgraciadamente acompaa en muchas ocasiones a la patologa que
nos ocupa, ya sea en nios con parlisis cerebral u otras causas o en adultos que
cursan sobre todo con paresias o con incoordinacin neuromuscular, lo que limita
la calidad de vida y puede llevar al paciente a la muerte por desnutricin o por
broncoaspiracin.
La terapia depende de la colaboracin de foniatras, fisiatras, cirujanos, otorrinos,
dietistas, psiclogos, familiares y del propio paciente. No es nuestra intencin
abundar mucho sobre el tema por lo que remitimos al lector interesado a
publicaciones que lo tocan mpliamente (20, 21, 22)
A grandes rasgos podemos decir que si se estimula los labios, la lengua y la
faringe se est contribuyendo a la fase oral y farngea de la deglucin debido a que
se aumenta la motilidad de esa zona y se mejora el fisiologsmo alterado. Las
conocidas tcnicas de mmica facial, abuchar las mejillas, extender y proyectar los
labios, de contractura velar y farngea, los movimientos linguales y los ejercicios
articulatorios son vlidos para este fin (23)
Las tcnicas masticatorias son de gran utilidad para los rganos que participan
tanto en la deglucin, en la articulacin y en la emisin vocal porque envuelven
todo un conjunto de movimientos coordinados de msculos relacionados entre s y
que son los responsables de estas tres actividades biolgicas que se afectan casi
por igual en muchos pacientes. Estos ejercicios y otros contribuyen tambin a
disminuir el babeo caracterstico en estos casos por paresia y falta de control de
labios, mejillas y lengua y por la propia dificultad deglutoria. La adecuacin de la
dieta, el uso de la cuchara y el vaso y el mantenimiento de una postura corporal
adecuada complementan esta terapia.

POSTURA CORPORAL
Una buena postura corporal es importante para la adecuada emisin de los
sonidos, una buena respiracin para los efectos del habla y la voz, un eficiente
desarrollo articulatorio y una mejor deglucin.
Estas tcnicas incluidas en el llamado tratamiento neuroevolutivo desarrollado por
Bobath (24) tienen como meta la facilitacin del tono postural normal. En los
nios espsticos reducen el tono y en los flcidos tienden a normalizarlos, adems
de crear patrones de movimientos adecuados. Remitimos al lector al captulo
correspondiente de esta obra.
TERAPIA REHABILITATORIA ORAL
El xito de la terapia depende del conjunto de sntomas y signos neurolgicos,
musculares, respiratorios del habla, la voz, el estado fsico y psquico en general,
de la cooperacin del paciente y de su entorno familiar y social, del nivel de
aspiraciones, de su edad, de su inteligencia, de sus posibilidades de asistir a la
terapia con regularidad y por supuesto, del inters y la preparacin del terapeuta.
Citando a Prater (2), el efecto d cada tcnica depende de la gravedad de la
afectacin neuromuscular, de si el trastorno es progresivo o no, si el paciente es
capaz de compensarlo, si est motivado, si tiene capacidad fsica e intelectual para
aprender cada tcnica y aplicarla en la comunicacin y de si no tiene trastornos
auditivos o visuales.
En general los trastornos de la pronunciacin y la prosodia son los que ms se
presentan e incapacitan la comunicacin, no obstante, en ocasiones como en la
Esclerosis Lateral Amiotrfica o en la enfermedad de Parkinson la prdida de la
voz es la que impera, en cuyo caso, habra que priorizar la terapia hacia ese
trastorno.
Los movimientos enlentecidos, limitados, rgidos e imprecisos de los rganos
fonoarticulatorios, propios de la disfuncin neuromuscular deben tratarse, al igual
que la insuficiencia y la mala coordinacin fonorespiratoria.
La idea es que cada tcnica vaya acompaada de sonido vocal. Como ya dijimos,
no olvidar la postura corporal y el tratamiento de otros movimientos y funciones
biolgicos tan importantes como la masticacin y la deglucin.
Utilizar cuando sea posible, la retroalimentacin tctil, visual, auditiva, cinestsica
y propioceptiva (posicin y estado de diferentes rganos)
Hay que recordar que la terapia es dinmica y que una tcnica funcional puede
servir para ms de un problema y que una tcnica que sea efectiva en un paciente,
a lo mejor no lo es con otro que tenga el mismo problema. Habr entonces que
encontrar la ms conveniente para esta nueva situacin.

TERAPIA PARA LA ARTICULACIN

Los problemas de pronunciacin estn presentes en mayor o menor grado en la
inmensa mayora de los pacientes con espasticidad, flacidez, incoordinacin
muscular o trastornos del movimiento. Debe observarse una lgica en la secuencia
de indicaciones de las diferentes tcnicas, en dependencia de la alteracin
cuantitativa y cualitativa que tenga el enfermo. No es lo mismo la dificultad que
va a exhibir un paciente anrtrico, con quin es necesaria comenzar quizs con
ejercicios prearticulatorios y con la creacin de cada fonema, que el paciente con
restos disrtricos con quin se podr comenzar con ejercicios de sobrearticulacin
en oraciones y conversacin. Las siguientes tcnicas, bien manejadas por el
especialista tienen efectos positivos sobre la articulacin
Ejercicios prearticulatorios
Tcnicas de fortalecimiento y de coordinacin de mejillas, labios, lengua y velo
(inflar mejillas, pasar el aire de una a la otra, atrapar aire entre dientes y labios,
movimientos de extensin, proyeccin, lateralizacin y rotacin de los labios,
exteriorizar e introducir la lengua, moverla en las 4 direcciones, tocar con la
lengua el paladar duro, los carrillos, las regiones internas y externas de los labios,
empujar con ella los dientes con la boca cerrada, tocar ambas mejillas con la
lengua, sacarla y dejarla quieta por unos segundos fuera de la boca, degustar,
deglutir, hacer chasquidos con la garganta, soplar.
Mmica facial (imitar el lanzamiento de un beso, un silbido, fruncir la frente,
cerrar y abrir fuertemente los ojos, la boca, hacer muecas, subir las cejas.
Extenso proyeccin bilateral funcional sonora, masticacin sonora amplia,
sinquinesia maxilo-bucal.
Ejercicios articulatorios
Creacin del esqueleto fonemtico de los diferentes sonidos verbales del idioma
(sigmoterapia, funcionalismo J, vibracin bilabial, arco lingual funcional,
funcionalismo P, K, G, etc, en dependencia de los fonemas que haya que crear y
continuar con los pasos establecidos hasta la automatizacin del fonema),
funcionalismos fonemticos, habla silabeada, tcnicas de sobrearticulacin en
palabras, frases, oraciones y conversacin, cuchicheo extenso e intenso,
sincronizacin entre la escritura y el habla, lectura fraseolgica. Habla con lentitud
exagerada. Tcnicas instrumentales para controlar los movimientos involuntarios
en atetosis, corea, distona que interfieren en la ejecucin de los movimientos
finos para hablar.

TERAPIA PARA LA RESPIRACIN

Es un acpite particularmente tomado en una buena parte de pacientes con
trastornos de flacidez, problemas extrapiramidales, espsticos y de coordinacin.
A veces se trata de capacidad vital disminuida por insuficiente actividad de los
msculos inspiratorios, otros por rigidez, posturas distnicas, falta de coordinacin
de msculos agonistas y antagonistas, de emisin y espiracin, de movimientos
torcicos y abdominales, pobre cierre gltico. Es necesario dilucidar este problema
primero ya que de ello depende si se aplica o no de entrada la terapia respiratoria y
el pronstico resolutivo del sntoma y del trastorno vocal o de fluidez que genere.
El paciente con parlisis pseudobulbar, el que padece de enfermedad de Wilson, el
parkinsoniano y el nio con PCI en los que la inspiracin es poco profunda y la
espiracin es en sacudida por no distensin diafragmtica progresiva (25) son los
que mas se benefician con esta terapia.
Entre las tcnicas habr que escoger las ms sencillas gimnasia respiratoria (toma
del aire nasal y expulsin, cierre y lenta por la boca. Toma de aire acompaada de
movimientos de expansin torazo-abdominal. Toma de aire con control espiratorio
abdominal, etc). Relajar abdomen en inspiracin y contraer durante la espiracin.
Espiracin con sonido neutro, controlando el tiempo de fonacin que debe ser
cada vez ms largo. Espiracin con pequeas frases, agregndole cada vez una
palabra hasta hacerla bien prolongada. Contar la mayor cantidad de nmeros con
una espiracin o decir la mayor cantidad de palabras, o dar la mayor cantidad de
pasos. Staccato continuado con una sola espiracin o coincidiendo con cada soplo
espiratorio. Acostado, el abdomen sube durante la inspiracin y baja durante la
espiracin.

TERAPIA FONATORIA
Los diferentes atributos de la voz se toman en los disartricos en dependencia de la
toma respiratoria, la toma velar, la toma larngea y el componente emocional y
psicolgico que la acompae.
As la intensidad, el tono vocal, el timbre, la prosodia y la resonancia estn
tomados en mayor o menor cuanta en las patologas que dan paresias y parlisis,
en las que producen ataxia, espasticidad y movimientos sin control.

TCNICAS PARA LA RESONANCIA NASAL AUMENTADA

Funcionalismos, P, K, S. Soplos de jadeos solos o combinados, s-t (ssssst),
denasalizacin a partir de la J y la S, staccato con K y P, sinquinesia fsico vocal
(empuje), modificacin de la posicin de la lengua, cuchicheo intenso y extenso,
sobrearticulacin, aumento de la intensidad, disminucin del tono, mayor apertura
oral. Retroalimentacin auditiva. Prtesis elevadora del velo que mantiene el
paladar blando en posicin alta y facilita la aproximacin de las paredes farngeas.
Colgajo faringe-velar (faringoplastia).

TCNICAS PARA AUMENTAR LA INTENSIDAD VOCAL Y MEJORAR

EL TIMBRE PARTICO.
Ejercicios respiratorios, tcnicas de empuje, conteo numrico con apoyo
abdominal, palabras, frases y oraciones con apoyo abdominal, emisin con ruido
competitivo y con encubrimiento aprovechando el efecto combad (26).
Sobrearticulacin, aumento de tono, toser, aclarar la garganta, mayor apertura oral,
staccato.

TCNICAS PARA DISMINUIR LA INTENSIDAD VOCAL

Masticacin Sonora Normal, susurro, tcnica relajatorias locales o generales,
bostezo-suspiro, bajar el tono, contraste de intensidades, sinquinesia maxilo-vocal.

TCNICAS PARA MEJORAR EL TIMBRE ESPSTICO.

Relajacin general, ejercicios relajatorios de tracto Buco-faringo-larngeo
(Masticacin Sonora Natural Masticacin Sonora Verbal, sinquinesia maxilo-
vocal, emisin con inclinacin de la cabeza, con rotacin de la cabeza, tcnica
espiratoria de la disfona, tcnica de bostezo-suspiro, relajacin de la musculatura
de labios, lengua y mejilla durante la emisin de sonidos, palabras, frases,
oraciones y conversacin, susurro, terapia de canto.

TCNICAS PARA MEJORAR LA PROSODIA.

Para la monotona: terapia de canto, conversacin mediante canto, variar patrones
altos, bajos y finos de tono, intensidad, acentuacin o duracin. Imitar patrones de
entonacin del terapeuta, imitar tonos. Repeticin de oraciones marcando
entonacin, oraciones interrogativas, y afirmativas, contraste entre ellas,
asociaciones contrastadas (es fuerte, verdad?). Repeticin de oraciones marcando
elementos de enlace, variando intensidades. Interjecciones (ah!; Qu!, Como!,
una!, etc. Staccato con cambio de intensidades y de tono.
Para la disentona (biacentuacin, entonacin exagerada): emisin de sonido
neutro montono, habla montona, tcnicas relajatorias. Imitacin de patrones de
entonacin, Masticacin Sonora Natural, Masticacin Sonora Verbal, sinquinesia
maxilo-vocal, cuchicheo y retroalimentacin auditiva.

TCNICAS PARA LA FLUIDEZ

Tcnicas respiratorias, tcnicas de ritmo y entonacionales, Masticacin Sonora
Natural, Masticacin Sonora Verbal, tcnica espiratoria de la tartamudez, tcnicas
relajatorias, terapia de canto, staccato.

TERAPIA CON EL ORDENADOR

Con el desarrollo sucesivo de la tecnologa de la informtica se ha incrementado la
posibilidad de utilizacin de ordenadores en el diagnstico y al terapia
logofonitrica de los diferentes tipos de trastornos del lenguaje, el habla y al voz.
se han diseado mltiples programas que se utilizan en la mayora de las clnicas
del mundo desarrollado. Estos programas tocan de lo ms genrico del problema
hasta las necesidades y dificultades ms especficas del paciente atendiendo al rea
de la funcin sensorial, cognitiva o motriz afectada al diseo de la tarea y al plan
teraputico.
Sin desdear los mtodos convencionales, el mtodo computarizado implica una
ampliacin del tratamiento y una mayor complejidad y flexibilidad en su uso. Por
medio del mismo se puede hacer un sistema interactivo de imgenes, signos,
curvas y juegos en funcin de la respuesta del paciente y de su conexin. En
grandes limitaciones motoras, los cambios elctricos generados por los ojos o con
los labios puede servir al paciente para intercambiar con su medio. Pueden
controlarse el nmero de aciertos y errores, registrarse los resultados en cada
sesin de trabajo logopdico, efectuar feedback correctos ante cada respuesta, etc.
En funcin de ciertas variables puede variar el nivel de dificultad de la tarea y
cambiarla por una ms sencilla o ms difcil.
Se ha demostrado que en pacientes con lesin cerebral, el aprendizaje ocurre solo
si se hacen mltiples y repetidas estimulaciones e informaciones que son ms
factibles por la computadora (27), luego, con ella pueden beneficiarse pacientes
con afasias, disartrias, dislalias, tartamudez, tartaleo, disfonas, rinofonas,
tonopatas, hipoacusias, laringectomizados, dislxicos, etc

LOS SISTEMAS ALTERNATIVOS DE COMUNICACIN (SAD

Los sistemas alternativos de comunicacin (SAD), son cdigos creados para
pacientes que por su deterioro fsico-motor o por las alteraciones estructurales
(orgnicas), o funcionales de su aparato verbo-vocal no pueden comunicarse ni
podran llegar a hacerlo a travs de las tcnicas funcionales logofonitricas que se
utilizan habitualmente en persona con trastornos del lenguaje, habla y voz.
Est planteado utilizarlos tambin por ejemplo, en nios con P.C que pueden
llegar a tener comunicacin como forma de estimular su lenguaje pasivo, para
luego incorporar el lenguaje activo, aunque en estos casos, existe el peligro de que
el nio se habite al lenguaje ms fcil, el de signos extraverbales, y se resista
luego al aprendizaje del complicado sistema verbal.
Estos cdigos estn representados en tarjetas, lminas, libros, a relieve o en el
ordenador, y pueden ser smbolos grficos, figuras de personas, animales y cosas,
as como nombres, verbos, adjetivos, afirmaciones, negaciones, nmeros o
diferentes situaciones de la vida. El objetivo es que el paciente seale con el dedo,
la mano, e pie, la vista o con cualquier otra seal convenida lo que quiere pedir,
expresar, afirmar o negar. La seal puede ser hecha tambin por el terapeuta, el
familiar o el cuidador.
A nuestro juicio se trata de una medida extrema y habr que valorar bien a qu
paciente se le aplica un sistema alternativo de comunicacin que significa
renunciar a la enseanza de la comunicacin verbal, propia y exclusiva del
hombre, para sustituirla por comunicacin extraverbal.
De todas formas, tampoco este mtodo es factible para todos los pacientes que
tengan esta condicin. Habr que valorar si el individuo desea comunicarse, si
tiene la capacidad intelectual para aprender significados por medio de signos y
smbolos; si tiene la capacidad visual y auditiva necesaria y si su entorno familiar
o social es adecuado par aplicar en el hogar este tipo de alternativa

BIBLIOGRAFA
1. Darley .F, Aronson. A, Brown. J.: Differential diagnostic patterns of dysarthria.
Jourual of speech and hearing research, 12, 462-496, 1969. en: Neurologa para
especialistas del habla y del lenguaje. Russell J, Wanda G. edit panam. B. aires.
1992. pg. 142.
2.-J. Prater, R. Swift.: manual de terapia de la voz. Salvat. Ed. 1989. pg.145.
3.-Neurologa para especialistas del habla y del lenguaje. Russell J. Wanda G. edit
panam. B. aires. 1992.
4.-Miastenia grave en la infancia. Presentacin de 12 casos. N. Garfalo. Gmez,
N. Sardinas. REV NEUROL 2002; 34 (10):908-911.
5.-Rupper A H.: The Guillain Barr Syndrome. Med 1992, 326 :1130-6. En REV
NEUROL 2002; 34 (10) : 966-976.
6.-Disartria cerebelosa. Tratamiento logopdico: Itzar, Galarza. Rev. Logop, fon,
audiol. 2000 Vol VIII. Nro 2 (84-87) 1998.
7.-Distona hereditaria sensible a levodopa. J. Gripo, a. Laquente. REV NEUROL
2002; 34 (10): 933-936
8.-Parlisis cerebral infantil: Estudio de 250 casos. A . Bringos. Grande et AL.
REV NEUROL 2002; 35 (9): 812-817.
9.-CITRINORITZ J.:Clasificacin de las parlisis cerebrales. En: Pich. G. F.
Parlisis cerebral. Encefalopatas perinatales combinadas no progresivas. B. aires.
ed. Lpez librerias. 1996.
10.-France. A, Braun Wold E, et AL.:Principios de medicina interna. Vol II, 14ed.
Madrid: Mc Gowhill; 1998, 274-4. En: Prevalencia y caractersticas de la
esclerosis mltiple en el distrito sanitario de Marina Alta. A. garcia- Gallegos, J.
Morera. REV NEUROL 2002; 34 (8): 732-737.
11.-Casanova. B et AL.:Revisin crtica de la patogenia actual de la esclerosis
multiple. REV NEUROL. 1999:28 (9): 903-915
12.-Medalia A.: neuropsychological impariment in Wilsons disease. REV
NEUROL. 1998 :45. 502-504.
13.-Medalia A.: Interaction of motor, memory and emotional dysfunction in
Wilsons disease. Biol. Psychiatry, 1992: 31:823-826
14.-Neuropsychological aspet of Wilsons disease. Inter J. Neuroscien cc. 1996:
85, 321-326.
15.-Hefter A.: Journal neurol. 1991. 278-286
16.-Hefter A.: motor impairment in Wilsons disease. Act neurol. 1993 87: 148-
160
17.-Enfermedad de Wilson: Forma neuropsiquitrica dominante: M.A. Castaeda-
Reyna REV NEUROL 2002; 34 (8): 745-750
18.-Craniol Mr Imaginy in Wilsons disease A J R: 1996: 167:1579-1584.
19.-Protocolo para el abordaje en personas paralticas cerebrales. J: Pea.
Casanova. www espaciologopdico.com.
20.-Metayer, M: Reeducacin cerebro motriz del nio pequeo. Educacin
teraputica. Masson. Barcelona, 1995.
21.-R. Bassin, MT, Fernando Lucas.:Primer Congreso Internacional de
neuropsicologa en INTERNET. Tpico: neuropediatra 1999
22.-Rehabilitacin. Edit Dayma. Vol. 37, Nro 1; 40-54. enero 2003.
23.-Logopedia en la parlisis cerebral. Diagnstico y tratamiento; Manuel
Puyuelo. Edit Masson. Sa. Barcelona, 1996. 93-114
24.-Bobath. R. Bobath. B.:(1967, 1975). Motor devellopment in the different types
of cerebral paralisy. Londres: En eficacia de una intervencin temprana en los
casos de alto riesgo: 1989. M. J. Gural nick y col. inst Nac de servicios sociales.
Madrid
25.-El lenguaje del nio. J. Narbusi. Edit Masson, SA. Barcelona 2000, 219-237
26.-Bonne, R.. la voz y el tratamiento de sus alteraciones. Ed. Mdicas. Panam. B.
aires. 1987. pg 146-148.
27.-Rehabilitacin de las afasias y trastornos asociados. Jordi Pea Casanova.
Masson ,SA. (147-152). Barcelona, 1995.