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LA ELABORACIN DE UNA BUENA HISTORIA CLNICA, CLAVE DEL XITO EN NUESTRA INTENCIN
DE AYUDAR A LOS ENFERMOS
ISBN: 978-958-44-8850-3
Autor:
Angelo Mara Alario Bello
Editor:
ngelo Mara Alario Bello
Primera Edicin:
23 de Junio de 2011
Tiraje:
1000 ejemplares
Reimpresin:
Febrero de 2012,
Tiraje:
1000 ejemplares
Impreso en los talleres litogrficos de:
Lito Express
Barrio Blas de Lezo, M 48, L 15,Tel. 6718313
Correo electrnico: litoexpress4x4ga@yahoo.com
Cartagena Colombia
DEDICATORIA:
A Dios.
A mis seres queridos, mis hijos ngelo Alberto y Vctor Alberto, a mi hermana, mi mujer y dems
familiares que se privaron de mi tiempo y dedicacin a ellos en aras de ver completa esta obra.
A la Facultad de Medicina de la Universidad de Cartagena que me ha acogido y me ha permitido
contribuir a la buena formacin de mdicos en su seno y de manera especial a la Decanatura y a los
Departamentos Mdico en cabeza de su Jefe, Juan Montes Farah, a los doctores Hel Hernndez
Ayazo tutor, mentor y amigo, Virgil Carballo actual presidente de la ACMI-Costa Atlntica, Marco
Lujn quien como jefe del Departamento Mdico me confi la alta responsabilidad de la
coordinacin de semiologa y de la Gran Sesin Clnica y en general a todos los miembros de este
Departamento; al Departamento de Investigaciones en especial al doctor lvaro Monterrosa Castro,
jefe del mismo, quien tambin me ha motivado a la publicacin de esta obra.
Al Grupo de Investigacin UNIMOL del cual hago parte y en particular a todos y cada uno de sus
miembros y especialmente a Doris Gmez, Claudio Gmez, Dacia Malambo, Javier Baena, Gustavo
Mora, Guy, Luis Velosa
A todos mis profesores y colegas que me guiaron por el sendero de la medicina, la medicina interna
y la educacin mdica, mas sobretodo en la ciencia y arte de acercarnos y ayudar a los enfermos.
A todos mis amigos de infancia y juventud con quienes en aquellos hermosos das sobamos y
construamos futuros halagadores y a todos mis viejos compaeros de estudios, tanto del colegio
como de la Facultad.
A todos mis alumnos, a los estudiantes de medicina, residentes y colegas en general.
A todos aquellos obreros que dispersos en todo el mundo, tratan de seguir La Luz y ser portadores
de Ella y construir un mejor maana para todos.
A los pacientes a quines nos debemos.
ngelo Mara Alario Bello
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me
entusiasm en entregarle a mis alumnos un pequeo manual para la elaboracin de la misma, inspirado inicialmente
en aquel que recibamos los estudiantes de medicina al llegar al Departamento Mdico, primero en la ctedra de
Proporcionar informacin al paciente y su familia (previa autorizacin del mismo paciente, o si ste lo
Brindar apoyo a las necesidades tanto emocionales como espirituales que surjan por el impacto de la misma
considera pertinente).
enfermedad.
La entrevista siempre debe estar fundada en la honestidad, la empata, la confianza mutua y el respeto. Nuestra
personalidad y la conducta que asumamos durante la misma sern determinantes en el resultado de la misma
Tampoco debemos dejar de lado los aspectos ticos, los cuales nos ofrecen un mtodo disciplinado para comprender y
decidir la conducta que se debe adoptar, ante cualquier problema, adems de mantener la confidencialidad, debemos
tener en cuenta varios conceptos tales como:
Autonoma: Que no es otra cosa que la autodeterminacin del paciente (pierde algo de nitidez cuando el
paciente es incompetente o se trata de un nio). Las metas de nuestros esfuerzos sern mejor cumplidas
si existe un claro entendimiento de la autonoma del paciente, y sta es mejor ejercida en la medida en que
el paciente est mejor informado. Este concepto tambin implica que existen alternativas y el paciente
puede elegir entre ellas la que considere mejor para s. A veces es conveniente que establezcamos la
capacidad de autonoma que puede tener el paciente mismo y si es menester adems interconsultas con
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Cmo se siente?
Qu enfermedad cree que tiene? Le parece importante? Qu opina sobre la necesidad de tratarla?
Qu siente con respecto a su enfermedad? La considera una amenaza? Le asusta? Por qu tiene miedo
de la enfermedad: por su trabajo, por la familia? Le molesta o le da rabia estar enfermo?
De qu manera afronta la enfermedad? Llora? Bebe con ms frecuencia? Toma tranquilizantes? Habla
ms? Habla menos? Ha cambiado su estilo de vida?
Quiere saber todo lo relacionado con la enfermedad que le hemos diagnosticado as como sus repercusiones?
Tiene preparado algn tipo de testamento o ha hecho gestiones relacionadas con sus bienes y herencia?
Tiene alguna persona con la que podamos hablar para conversar sobre su enfermedad u hospitalizacin como
Desea o espera recibir apoyo emocional por parte del equipo que le atiende?
Tiene algn tipo de preocupacin financiera con relacin a los costos de su atencin mdica como la
cobertura de su seguro, las pruebas o tratamientos que no estn cubiertas o sobre dineros que deba?
-
En caso de que haya estado hospitalizado anteriormente, le molesta ser visto por grupos de mdicos,
enfermeras y estudiantes de medicina?
Prefiere hablar con un mdico joven o mayor o que sea hombre o mujer?
Es posible que el paciente quiera conocer sobre su propia vida y le haga preguntas sobre ella o sobre situaciones
personales suyas, muchas veces una respuesta sencilla y sin detalles es suficiente para satisfacer al paciente, en
otras, puede ser grato para el paciente escuchar sobre algunos aspectos humanos del mdico lo cual puede contribuir
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Otro grupo especial de pacientes est constituido por las mujeres gestantes, cada una llena de percepciones y
esperanzas. Conviene que miremos su atencin como a un binomio, madre y feto y que la misma constituya un
proceso interactivo y es una excelente ocasin para realizar educacin en salud a una poblacin que en esos
momentos se encuentra especialmente receptiva.
La atencin a pacientes de la tercera edad debe considerar las diferentes variaciones individuales en lo que respecta
a conocimientos, experiencia, su capacidad intelectual y su misma personalidad. Conviene que conozcamos todos los
cambios que estn asociados a la senectud, tanto desde el punto de vista fisiolgico, sociolgico y psicolgico y ser
capaces de prever los efectos de los mismos en la entrevista misma. Tambin podremos encontrar con individuos en
quienes la edad fisiolgica y la cronolgica, no coincidan. Muchos ancianos tambin presentan, por razones de su
edad, algn tipo de deficiencias sensoriales que pueden ser un obstculo para una buena comunicacin como es el
caso de la hipoacusia, en nuestra entrevista con este tipo de enfermos vale la pena que nos coloquemos frente a
ellos, tratando de no desviar la cabeza mientras hablamos, hacindolo de manera clara y lentamente, evitando gritar
puesto que esto puede distorsionar el sonido de consonantes y vocales. En algunos casos puede ser ms til la
comunicacin escrita. Tambin alteraciones de carcter visual y problemas de adaptacin relacionados con la luz u
obscuridad pueden afectar el desarrollo de la entrevista, por ello tambin es conveniente que lo ubiquemos en un
sitio bien iluminado que
no llegue a deslumbrarlo como tampoco se refleje en sus ojos. Debido a la posibilidad de un deterioro de su
memoria, es bueno tomarse el tiempo necesario con estos pacientes y hacerle preguntas cortas que no lleguen a
forzar el sentido de las respuestas, utilizando siempre un lenguaje sencillo. Consulte a sus familiares para corroborar
informacin o complementar la que necesite.
Otro grupo especial de paciente son aquellos que presentan algn grado de alteracin fsica o emocional incapacitante
como es el caso de aquellos con sordera, seguera, depresin, retardo en el desarrollo o alteraciones de carcter
neurolgico; muchos de ellos pueden ser incapaces de proporcionarnos una informacin til, pero debe primar de
nuestra parte, el respeto hacia ellos y hasta donde sea posible obtener los datos directamente de ellos, y siempre
que sea conveniente, complementar con sus familiares o cuidadores. Para tratar de eliminar algunas barreras que
pudieran dificultar la comunicacin con ellos, tengamos en cuenta:
Las familias pueden lograr que el paciente est ms cmodo y as proporcione mayor informacin. Dirjase siempre al
paciente mirndole a su cara para facilitarle que l interprete sus gestos y pueda incluso leer sus labios. Si su
paciente tiene una limitacin visual, procure hablar claramente con l y sea lo ms explcito posible, recuerde que su
gestualidad no tendr utilidad alguna.
El examen fsico lo realizamos valindonos principalmente de nuestros sentidos (vista, olfato, tacto, odo) y de
algunos instrumentos sencillos como el estetoscopio, el martillo de reflejos, el termmetro, el esfigmomanmetro,
con el propsito de reconocer cualquier anormalidad que pueda estar produciendo una enfermedad en un paciente.
Inicialmente fue considerado como una parte fundamental del examen clnico, mas, posteriormente, con el
advenimiento de nuevos mtodos diagnsticos complementarios, cada vez ms precisos y sofisticados, el examen
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ordenamos
exmenes
complementarios,
as
como
establecemos
pronsticos
recomendamos
tratamientos.
Cuando dos observadores tienen apreciaciones diferentes sobre los hallazgos de un paciente, lo que se conoce como
discrepancia interobservador, o cuando las diferencias son por parte del mismo observador al examinar al paciente en
dos momentos diferentes, lo que se denomina discrepancia intraobservador, ha ocasionado que se perciba al examen
fsico como poco cientfico y que careciera del rigor de otros estudios como los imagenolgicos o de laboratorio. La
confiabilidad de un hallazgo fsico est relacionada con la frecuencia con la que varios mdicos (observadores) que
revisan a un mismo paciente, coinciden en que determinado signo est presente o ausente. La coincidencia simple es
fcil de entender y calcular, pero no tiene en cuenta que tambin puede deberse al azar, por ello, la mayora de los
estudios clnicos se refieren a la coincidencia interobservacional mediante el coeficiente kappa, el cual representa la
proporcin de coincidencia potencial sin la participacin del azar; su valor habitual est entre 0 y 1, un valor kappa
de 0 indica que la coincidencia observada es la misma que se esperara por el mero azar, mientras que un valor
kappa de 1 indica una coincidencia perfecta, se ha convenido que los valores kappa entre 0 y 0,2 indican una
coincidencia dbil, entre 0,2 y 0,4 una coincidencia regular, entre 0,4 y 0,6 una coincidencia moderada, entre 0,6
y 0,8 substancial y entre 0,8 y 1 una coincidencia casi perfecta. Aunque la mayora de los estudios han detectado
discrepancias
interobservador
intraobservador,
la
mayora
de
las
determinaciones
inconsistentes
son,
paradjicamente, ms consistentes que lo esperado sobre la base de la casualidad; salvo contadas excepciones, la
coincidencia es mejor que la esperada por azar (k mayor que 0) y un 60% de los hallazgos fsicos tienen un ndice k
de 0,4 o mayor, lo que indica una coincidencia moderada o mejor.
Las causas de la discrepancia clnica pueden depender del examinador, del paciente o del examen en s.
Entre las que dependen del mdico, podemos mencionar la variacin en nuestros rganos de los sentidos, como la
disminucin de la agudeza visual o la presbiacusia y mucho ms importantes que esas tenemos las alteraciones
relacionadas con fenmenos como el cansancio o el sueo, sobre todo despus de permanecer varias horas de turno.
Otra causal de discrepancia clnica dependiente del mdico es la tendencia a registrar inferencias en lugar de
evidencias, as, por ejemplo, fcilmente podemos calificar como hematrica a una orina rojiza o de angor tpico a un
dolor retroesternal opresivo irradiado al miembro superior izquierdo. Si estas inferencias que hacemos son errneas,
en consecuencia nuestras conclusiones tambin sern errneas, lo que incrementa la posibilidad de error diagnstico.
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Para llegar a un juicio clnico, el mdico puede apelar a diversas estrategia conscientes o inconsciente, tales como el
uso de atajos cognoscitivos o estratagemas como una manera de organizar el complejo material no estructurado que
se recoge en la evaluacin clnica y el uso de hiptesis diagnsticas para consolidar la informacin e indicar los pasos
ms convenientes para llegar a un diagnstico. Las estratagemas cognoscitivas tambin llamadas reglas empricas, en
conjunto conforman la heurstica y que permiten resolver eficazmente problemas complejos, se apoyan en tres tipos
de heurstica: la representatividad heurstica, en el que el mdico pondera la probabilidad de que el cuadro del
paciente sea similar al de la clase de pacientes en los que se consideran las hiptesis diagnsticas principales, est
expuesto a conclusiones errneas cuando no se tiene en cuenta la prevalencia de las entidades posibles o cuando el
modelo est basado en un nmero pequeo de observaciones previas; la disponibilidad heurstica est fundada en el
recuerdo de casos similares estudiados previamente, sujeto a errores sistemticos de la memoria; y la heurstica
basal que implica calcular una probabilidad a partir de un punto conocido y tratar de ajustarla al nuevo caso.
Tambin se ha observado que los clnicos expertos agrupan los datos en paquetes o gajos que almacenan en su
memoria y los manipulan para generar hiptesis diagnsticas, este mtodo es limitado ya que el nmero de paquetes
o unidades que podemos mantener en nuestra memoria a corto plazo oscila entre 7 a 10 unidades al mismo tiempo.
La enseanza y aprendizaje del razonamiento diagnstico es difcil pues la mayora de los clnicos expertos no siguen
un esquema fijo en el estudio del paciente. Los datos negativos son tan importantes como los positivos para
establecer y refinar las hiptesis diagnsticas. La generacin y evaluacin de las hiptesis diagnsticas apropiadas
constituye una habilidad que vara con el profesional y se pueden producir errores en este proceso, los pacientes
pueden presentar una sintomatologa diferente a la que es citada en los libros de texto y es posible que en ellos no
se lleve a cabo el proceso diagnstico de manera adecuada. El clnico experto reconoce que las cosas ms comunes se
presentan con ms frecuencia, mantiene una actitud crtica y expectante, contemplando siempre la posibilidad que el
diagnstico inicial puede estar equivocado. A veces el paciente no aporta informacin suficiente que se ajuste a las
principales hiptesis diagnsticas y la distincin entre aquellos indicios reales y las pistas falsas se consigue con la
prctica y la experiencia, por ello siempre es importante realizar un buen interrogatorio y un excelente examen
fsico.
Existen otros aspectos que pueden influir en la toma de decisiones clnicas, adems de los atajos heursticos que
acabamos de mencionar como son los factores relacionados con las caractersticas personales del clnico como son sus
conocimientos, su capacitacin y experiencia as como su estilo de prctica profesional, factores relacionados con el
contexto en el que se lleva a cabo la prctica clnica en donde se tienen en cuenta los recursos disponibles para la
prctica clnica y factores de incentivo econmico, si el mdico recibe su pago por servicio prestado, cuanto ms
trabaja, ms dinero gana, si el mdico gana por capitalizacin (capitacin) es decir un ingreso fijo por paciente y
por ao el mdico procura atender ms pacientes con un menor nmero de servicios (actos mdicos), cuando el
mdico recibe salario, gana lo mismo con independencia del trabajo que realice, aqu el incentivo es atender el menor
nmero de pacientes.
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aplicarlos en los pacientes y por otro lado, no dejarnos angustiar al darnos cuenta que nunca podremos saber todo
aquello que queremos o necesitamos saber.
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Introduccin: La realizacin de la historia clnica constituye la cima del acto mdico y cristaliza todos nuestros
conocimientos y experiencias, es una buena historia la que nos permitir llegar a un buen diagnstico y en
consecuencia a un tratamiento eficaz que permitir el restablecimiento de la salud de nuestro paciente o si ello no
es posible, brindarle la oportunidad de alcanzar una mejor calidad de vida, circunstancias que nos permitirn cumplir
con nuestra vocacin y todos los principios que la rigen.
Esta pequea gua no pretende jams reemplazar los textos clsicos tradicionales y aquellos ms novedosos sobre la
Semiologa y mucho menos apartar al mdico general en formacin, al graduado y a los estudiantes de postgrado de
ellos, al contrario, desea esta pequea contribucin realizar un recordatorio de aquellos aspectos fundamentales que
debemos abordar, tanto en el interrogatorio como en el examen fsico en un paciente, cuando lo abordamos y
tratamos de realizar la historia de una forma metdica y detallada y servir de puente adems, entre aquel y los
libros gua.
Definitivamente la historia clnica se constituye como el documento esencial de la atencin mdica, es la gua
metodolgica que refleja, de manera integral, los problemas de salud de un paciente; sirve para identificar no slo
las circunstancias que propiciaron la bsqueda de atencin en salud sino todas sus necesidades y es el fundamento
para la planeacin, ejecucin y control en cada caso de las acciones destinadas al fomento, recuperacin y
rehabilitacin de la salud.
Podemos decir que la historia clnica consta de dos grandes partes: la anamnesis o interrogatorio y el examen fsico.
No existe un estricto orden para hacerla, quiz es el paciente mismo, en la mayora de los casos, quien nos diga en
qu orden debemos proceder, lo importante es que al plasmarla seamos lo ms metdicos posible.
ANAMNESIS (anam recordar, traer de vuelta, mnesis memoria)
La anamnesis tiene como principales objetivos:
a.
b.
Realizar la historia clnica para conocer los factores personales, familiares y ambientales relacionados
con el paciente.
c.
Establecer los aspectos del examen fsico que requieren mayor investigacin.
d.
Definir una estrategia a seguir para cada paciente en cuanto a exmenes complementarios.
e.
La prisa es el error tcnico ms grave que se puede cometer durante la elaboracin de la historia. El
tiempo que se dedique a la anamnesis es variable y depender de las circunstancias particulares de cada
paciente, en cualquier caso, se debe aprovechar el momento de realizar el examen fsico para completar el
interrogatorio, casi siempre por observaciones ocurridas en el momento de examinar al paciente. Debemos
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de relatarlos de manera objetiva. Por ejemplo, si un recin nacido llora ms de lo habitual, la mam o la
abuela deducen que tiene una otalgia. En pediatra la anamnesis suele ser totalmente dirigida pues no es
posible que el nio relate de manera espontnea sus quejas. Durante la entrevista debemos estar atentos a
la conducta de la madre y tratar de entender y deducir sus caractersticas psicolgicas. La relacin con la
madre es parte integral del examen clnico del nio.
Otra situacin especial es la anamnesis a pacientes con trastornos mentales.
Es nuestro objetivo tratar de encontrar los motivos de preocupacin de nuestros pacientes y hacer algo
sobre el particular, debemos creer en esas preocupaciones y tratar, con el paciente y su familia, de
afrontarlas juntos. Tambin es bueno saber qu espera el paciente de nosotros y hacerle saber qu
esperamos nosotros de l.
Ya hemos mencionado que tanto la historia como el examen fsico constituyen el eje de los procesos de
diagnstico y tratamiento, tenemos todo un cmulo de informacin que debemos analizar e integrar de
manera sistemtica ya que hacerlo de una forma poco ordenada puede originar soluciones descuidadas que
disminuyen la probabilidad de obtener buenos resultados.
La forma clsica de subdividir la anamnesis es:
Antecedentes personales.
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Antecedentes familiares.
La identificacin sirve para mltiples intereses, empezando por prestarse como base al inicio de la relacin
mdico-paciente. Es fundamental que conozcamos el nombre de nuestro paciente para entablar una
comunicacin de tipo afectivo. Los datos de identificacin tambin nos permiten elaborar expedientes y
archivos, adems, los mismos tienen importancia desde el punto de vista pericial, sanitario y mdico-laboral.
Fecha en que se hace la historia:
_________________________________
_________________________________
_________________________
Hay enfermedades que slo se presentan en determinado sexo o son ms predominantes en uno que en
otro. En las mujeres, por ejemplo, es ms frecuente el bocio exoftlmico, la histeria, la corea, la
hemicrnea, la obesidad y la colelitiasis, En el hombre es ms frecuente la diabetes y la gota, lesiones
articas y la anemia perniciosa.
Edad: __________
Cada grupo etreo tiene su grupo de enfermedades que son ms frecuentes en ellos y eso es suficiente para
comprender la importancia de este dato. Si se trata de un nio, colocar la edad en das, semanas o meses.
En la infancia son ms frecuentes los problemas gastrointestinales; en la pubertad alteraciones relacionadas
con el desarrollo de las funciones sexuales; en la infancia y pubertad tambin predominan las enfermedades
eruptivas como la parotiditis, sarampin, rubola y varicela, afecciones agudas de las vas respiratorias
superiores, glomrulonefritis, apendicitis, hepatitisentre otras, tampoco olvidar que la adolescencia es la
edad proclive a la drogadiccion; en la edad madura predominan trastornos emocionales, metablicos y
enfermedades de transmisin sexual as como la litiasis renal, vesicular y la hipertensin arterial y la
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Aunque no son exactamente lo mismo, raza y color de la piel, en la prctica generalmente se confunden
estos trminos, sobretodo en pases donde hay una gran mezcla racial. La anemia de clulas falciformes, por
ejemplo, es una alteracin hematolgica de carcter gentico especfica de la raza negra y que slo se
presenta en individuos con ascendientes de esa raza. La talasemia de las enfermedades mediterrneas, la
enfermedad de Tay-Sachs en los judos asquenazis (aquellos cuyos padres emigraron en los siglos XIX o XX),
la fibrosis qustica en individuos de raza negra, son otros ejemplos de enfermedades ligadas a determinadas
etnias.
Fecha de nacimiento: _______________
Documento de identidad: ___________________
Rgimen de Seguridad (subsidiado, contributivo): _________________
Empresa administradora del rgimen (Empresa promotora de salud, Administradora del Rgimen subsidiado):
_______________________
Carnet: _____________________
Otro tipo de seguridad social (Aseguradora, Cajaetc): __________________
Pliza o Carnet No. : ___________________
Tiempo de vinculacin con la empresa o aseguradora: _________________
Estado civil: ____________
Pueden ser tiles no slo los aspectos sociales relacionados con el estado civil sino que pueden estar
implicados aspectos mdico-laborales y periciales que convierten el conocimiento del estado civil en un dato
valioso. Es importante tambin preguntar y anotar el tiempo que lleva en ese estado (casado, viudez desde
hace cunto tiempo, separado desde hace cunto tiempo), tambin puede estar relacionada esta
informacin con el estado anmico del paciente, por ejemplo, deprimido por una reciente separacin o por la
reciente muerte de su cnyuge. Tambin ofrece especial inters este aspecto con relacin a las
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Es relevante pues muchas enfermedades pueden tener relacin con el oficio del paciente (enfermedades
profesionales), en muchas ocasiones, el slo estrs que experimenta el paciente en su medio laboral y/o las
constantes a factores peligrosos (txicos o infecciosos) son origen de importantes enfermedades. Tambin
determinadas profesiones exigen determinadas condiciones o actitudes por parte del paciente que
contribuyen al desarrollo de determinados problemas como es el caso de las vrices en aquellos que deben
permanecer mucho tiempo de pie, o la obesidad en aquellas profesiones sedentarias. Las personas sometidas
a un estrs extremo estn ms propensas a problemas cardiovasculares como eventos coronarios agudos
(infarto de miocardio) o enfermedades gastrointestinales (gastritis, lceras) como por ejemplo los mdicos.
Otras ocupaciones anteriores: ___________________________________________
Lugar de trabajo: _____________________
Es importante preguntar y anotar, no slo la ocupacin actual del paciente sino otras actividades ejercidas
en el pasado. Puede haber, en ciertas ocasiones, relacin directa entre la ocupacin del paciente y la
enfermedad que lo afecta, es el caso de las enfermedades profesionales y los accidentes de trabajo. Los
pacientes que trabajan en minas o canteras y sufren neumoconiosis, tienen una enfermedad profesional. El
obrero que se fractura al caer de un andamio, es vctima de un accidente de trabajo. En ambos casos,
adems de los aspectos clnico y quirrgico, surgen tambin cuestiones de carcter pericial o mdico-laboral.
En otras circunstancias, aunque la ocupacin no se relacione de manera directa con la enfermedad, el
ambiente laboral puede incluir factores que agravan una enfermedad previa. As, los locales donde se respiran
polvos o humos, pueden agravar los sntomas de quienes padecen enfermedades pulmonares como asma,
bronquitis crnica y enfisema pulmonar.
Tambin algunas alergias pueden llegar a tener la categora de un trastorno profesional.
Religin: ______________________
Este dato tambin nos puede proporcionar informacin valiosa, debemos anotar si es un individuo
practicante de su religin o no. Determinar actitudes fanticas. Tambin es importante conocer la
cosmovisin que tiene el paciente. En algunos casos, como el de los testigos de Jehov, saber que ellos
rechazan tanto las transfusiones sanguneas como el uso de hemoderivados.
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Es conveniente anotar la residencia y direccin actual del paciente as como los anteriores sitios donde ha
vivido. La distribucin de las enfermedades infecciosas y parasitarias en el mundo depende de factores
climticos, hidrogrficos y de la altitud. La poblacin tiene gran movilidad y los movimientos migratorios
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Es importante que consignemos tambin, en caso que el paciente haya sido remitido, quin lo remite, con
qu impresiones clnicas lo remiten y la causa bsica de la remisin (manejo en un nivel de atencin ms
complejo, no contar con recursos adecuados en el sitio de procedenciaetc).
Familiar o allegado en esta ciudad: ____________________________________
Direccin y telfono: ________________________________________________
Centro hospitalario donde realizamos la atencin (en caso de tratarse de esta circunstancia): ___________________
Sala y cama de hospitalizacin: __________________________
No. De Historia Clnica Hospitalaria: ______________________
Fecha de hospitalizacin (ingreso): _______________________
Mdicos tratantes: ____________________________________
Nombre de quien elabora la historia: ______________________________
En caso de no aplicar los puntos anteriores, como cuando se lleva a cabo la atencin en un consultorio
particular, se omitirn dichos aspectos.
Fuentes de la historia: Anotar los nombres de las personas que nos proporcionaron informacin relacionada con el
paciente y su enfermedad, consignar tambin el nexo con el enfermo. Si es el propio enfermo quien nos suministra
la informacin, decirlo. Si hemos consultado la historia clnica hospitalaria, anotarlo tambin.
Confiabilidad de las fuentes: La confiabilidad depender del estado mental, del estado anmico y del estado de
conciencia. Decir qu confiabilidad le damos a las fuentes y las razones de ello, por ejemplo, decimos que las fuentes
son el mismo paciente y su esposa, analizamos que el paciente est en pleno uso de sus capacidades mentales, est
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Generalmente esta parte de la anamnesis se inicia con preguntas del tipo Qu le ocurre al seor? Cul es su
problema?
El motivo de consulta es la razn por la que el paciente acude a la consulta o al hospital.
propias palabras colocndolas entre comillas, si stas son adecuadas y claras. Por ejemplo, dolor, que es un motivo
de consulta bastante frecuente; otras razones son fiebre, debilidad, tos, palpitaciones, vmitos, hinchazn, presencia
de masa, secreciones, sangrados, escalofros..., si es posible anotar tambin la duracin de los sntomas, ejemplo:
dolores de cabeza desde hace tres das.
Debemos evitar el uso de trminos o expresiones vagas como "problemas en los riones" o "problemas estomacales",
procurando que el paciente nos explique mejor lo que quiere decir cuando afirma que "le duele para orinar" o "le
duele cuando come".
Tampoco debemos utilizar trminos diagnsticos como "bronquitis", "colelitiasis" o "asma", ya que, por ejemplo,
aquel paciente que dice sufrir de asma puede tener dificultad respiratoria, tos o sibilancias por causas diferentes al
asma bronquial.
No siempre existe una correspondencia entre los nombres populares de las enfermedades y el significado exacto del
trmino cientfico utilizado por el paciente, por ello, siempre debemos pedirle al paciente que traduzca al lenguaje
corriente aquello que siente.
Puede ser peligroso tomar al pie de la letra los diagnsticos de los pacientes, por ejemplo, aquellos pacientes que
han sugerido al mdico que sufren de hemorroides y el mdico acepta dicho diagnstico, pueden estar perdiendo la
oportunidad de ser sometidos a un estudio adecuado y talvez a un procedimiento quirrgico para extirpar un cncer
rectal.
Si el paciente ha sido remitido por otro colega o personal sanitario, se puede pasar por alto la queja principal del
paciente como motivo de consulta y debemos colocar por ejemplo remitido por tal especialista para evaluacin
prequirrgica, ser sometido a una colecistectoma.
Enfermedad actual:
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principal sntoma referido por el paciente en su motivo de consulta o cualquier otro sntoma o signo que
sea aplicable.
Ayuda mucho que establezcamos el sntoma gua de la historia clnica, el cual es aquel sntoma o signo que
permite reconstruir la historia de la enfermedad actual con mayor facilidad y precisin, como por ejemplo: fiebre en
el paludismo, dolor epigstrico en la
diarrea en la colitis ulcerativa Lo anterior no significa que siempre exista un sntoma gua nico y constante para
cada enfermedad; encontrarlo es de utilidad para el mdico; talvez no sea necesariamente el sntoma ms antiguo,
pero siempre se debe tener en cuenta su duracin; tampoco es indispensable que sea la primera queja relatada por
el paciente, lo cual, tampoco debe menospreciarse; en general no es el sntoma que el paciente recalca ms. No
existe, en general, una regla para fija para determinar el sntoma gua.
Nos puede ser de utilidad que precisemos con el paciente, su cuadro y dolencias, con preguntas tales como:
En qu parte del cuerpo siente la molestia, hacia dnde se irradia o se le va importante en casos de
dolor-?
postural, medicamento?
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Para analizar cualquier sntoma o signo, tenemos los siguientes elementos que nos servirn de esquema para
estudiarlo:
Inicio.
Localizacin
Intensidad
Carcter o cantidad
Evolucin.
Alivio
La enfermedad actual es el eje de la historia clnica, debe estar incluida aqu toda la informacin necesaria
relacionada con el problema de salud que oblig a consultar al paciente, en ella se deben responder los siguientes
interrogantes:
Cundo empez? Es el inicio. Cmo empez? Su duracin, sus caractersticas cuando empez. Cmo ha
evolucionado?, Qu tratamiento se ha hecho? Su relacin con otros problemas y Cmo se encuentra ahora?
Con la pregunta de cundo empez? nos ubicamos en el tiempo de evolucin de su problema, as, podemos
determinar si estamos ante un proceso agudo, subagudo o crnico. Se debe registrar da, mes o ao en que empez
el cuadro.
Al cuestionar sobre cmo empez? conoceremos la forma en que se fue instalando el problema en el paciente, as,
sabremos si el proceso fue de iniciacin sbita, lenta o progresiva.
Interrogar y anotar tambin si hubo factores o situaciones que pudieran considerarse causas desencadenantes del
sntoma, igualmente anotar sobre los signos o sntomas acompaantes del problema. La relacin del sntoma con
otras quejas se investiga a partir de las probabilidades ms frecuentes, casi siempre teniendo en cuenta relaciones
anatmicas o funcionales. Si la queja es dolor torcico, se debe relacionar con tos, disnea, palpitaciones, etc.
Al investigar sobre cmo ha evolucionado? conoceremos si el proceso ha transcurrido por crisis, por perodos o si
sigue un curso progresivo o regresivo. La evolucin del sntoma depende de su comportamiento al paso de los das,
meses o aos, segn su duracin, y tambin en el transcurso de un da, registrando los cambios en sus
caractersticas (localizacin, intensidad, relacin con funciones orgnicas y adems las propias de cada sntoma).
La duracin del problema se debe establecer conforme a la poca de inicio del sntoma.
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Las caractersticas del sntoma en la poca en que se inici pueden variar ampliamente segn el propio sntoma,
pero en general, siempre se pueden definir: localizacin e intensidad y relacin de la queja con las funciones del
organismo. Tambin se debe consignar si el problema, desde su inicio, ha permanecido constante o es intermitente,
cunto dura cada episodio, con qu frecuencia se presenta. As, cuando el paciente nos hable de dolor torcico es
lgico tratar de relacionarlo con los movimientos del trax (funcionamiento de la columna), con la respiracin
(pulmones), con el ejercicio (corazn) y con la deglucin (esfago).
En la evolucin del sntoma es importante la influencia de los tratamientos efectuados. Con la pregunta qu
tratamiento se ha hecho? sabremos si el paciente ha recibido algn tipo de medicacin (emprica, autorrecetada,
prescrita por galeno, etc.) y la respuesta al mismo, o tambin podemos saber si su estado actual est en relacin
con los tratamientos empleados. Es importante que consignemos en la historia, de manera detallada, la medicacin
que en la actualidad est recibiendo el paciente, presentacin de la misma, dosis, rgimen posolgico...; igualmente
debemos investigar si est recibiendo medicamentos que no requieren prescripcin, suplementos vitamnicos,
anticonceptivos, hierbas, remedios caseros...etc.
El estado del sntoma o signo
dolor, estipular el sitio dnde le duele (localizacin), intensidad del dolor, caractersticas del dolor, si es clico
(aumento progresivo del dolor para despus disminuir), quemante (urente), sordo (mantenido, leve, impreciso e
incmodo), opresivo (constrictivo), neurlgico (sigue el recorrido de un nervio), punzante (como una pualada),
fulgurante (como un latigazo o una descarga elctrica), terebrante (intenso como si algo taladrara al paciente),
pulstil (asociado al pulso), permanente o intermitente; anotar la irradiacin del dolor, circunstancias en las que
aparece, relacionado o no con actividad fsica, actividad fisiolgica (alimentacin, miccin...), estado emocional, hora
del da en que ocurre y la poca del ao, qu lo alivia y qu lo exacerba, tiempo de evolucin, periodicidad del
mismo, sntomas que lo acompaan (sudoracin, escalofros, fiebre, desvanecimiento...), consignar qu ha hecho el
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En esta parte del interrogatorio averiguamos, de manera sistematizada, sobre el funcionamiento de otros rganos
y/o sistemas corporales que pudieran estar afectados por la (s) enfermedad (es) del paciente, buscando sntomas
y/o signos que el paciente, al narrarnos la enfermedad actual, hubiera olvidado u omitido y que pueden o no estar
relacionados con la enfermedad actual. No colocaremos aqu enfermedades ya diagnosticadas previamente puesto que
lo haremos al interrogar sobre antecedentes patolgicos.
Esta parte de la anamnesis constituye en realidad un complemento de la historia de la enfermedad actual. En
general, una historia de la enfermedad actual bien efectuada deja poco al interrogatorio sintomatolgico, el cual, sin
embargo, es un elemento indispensable en el examen clnico integral. Inclusive se puede afirmar que la historia slo
concluye despus de efectuar de manera correcta y adecuada el interrogatorio sintomatolgico de todos los sistemas
del organismo.
La principal utilidad de esta revisin de los sistemas es que nos permite plantear posibilidades que no guardan
relacin con el cuadro sintomatolgico registrado en la historia de la enfermedad actual. Por ejemplo, el relato de
33
No
debemos olvidar que, para obtener el mximo provecho de este trabajo, tenemos que registrar no slo los sntomas
que estn presentes, sino tambin, aquellos que el paciente niega.
La simple mencin de una queja tiene valor, pero ms til es registrar las caractersticas semiolgicas fundamentales
de la misma.
Una manera algo sistematizada de interrogar al paciente en la revisin de los sistemas comprendera:
Sntomas generales.
Cabeza y cuello.
Trax.
Abdomen.
Sistema gnitourinario.
Sistema hemolinfopoytico.
Sistema nervioso.
Sntomas generales:
34
respuesta positiva que encontremos, ahondaremos en dicha informacin, as, interrogaremos sobre las
caractersticas de la misma, intensidad (grados centgrado que alcanza, si ha sido cuantificada), sntomas
que la preceden, duracin de la misma, sntomas y signos que la acompaan (cefalea, escalofros, sed, etc.),
periodicidad, cmo desaparece.
Astenia: Investigar y anotar si el paciente se siente dbil, sin fuerzas o sin nimos. Preguntar por sntomas
acompaantes de esta sensacin. En caso que su respuesta sea positiva, precisar desde cundo se siente as,
qu lo hace sentir mejor, qu ha hecho al respecto.
Fatiga: Averiguar si el paciente experimenta cansancio, desde cundo, en qu circunstancias lo siente...
Peso: Indagaremos por el peso del paciente, cmo ha sido en los ltimos tiempos, si recuerda cuntos kilos
tena la ltima vez que se pes y cundo sucedi, si ha perdido o ganado peso tratar de especificarlo
(nmero de kilos perdidos o ganados
recientemente, ayudarse con otros aspectos relacionados como la ropa, cmo le queda sta, si estrecha u
holgada...
Sudoracin: Preguntarle al paciente y anotar sobre eliminacin abundante de sudor, si es generalizada o
es generalizado o localizado (ojos, narina, vulva, ano). Si despierta al paciente durante la noche o no lo
hace.
Alteraciones del revestimiento cutneo: Preguntarle al paciente y anotar si presenta reas de hipoestesia,
retrasada.
Sistema Nervioso:
Cefalea: Solicitaremos informacin si el paciente sufre de cefaleas, en caso de obtener datos
duracin de los
episodios, predominio horario en que se presentan, frecuencia con la que aparecen, factores
precipitantes, factores que la alivian; investigar si los episodios estn precedidos por auras (avisos
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emocionales en que se produce la cefalea; pregntele al paciente si la cefalea empeora con la luz y
el ruido y si mejora en la obscuridad; tratar de establecer si existe algn factor desencadenante de
la misma como el estrs, alcohol, el insomnio, el ciclo menstual y cambios en la dieta; averiguar si
la tos, estornudos y cambios de posicin de la cabeza modifican la cefalea ... Anotar todos estos
aspectos. La cefalea es un sntoma importante que por s sola puede constituir un sndrome o
hacer parte, como un sntoma, de otros sndromes como en la hipertensin endocraneana, el
sndrome menngeo, la hipertensin arterial, entre otros.
Vmitos: Investigue si el paciente presenta vmitos de carcter central en los que el mecanismo
por el que se producen obedecen a estmulo de los centros vomitivos, generalmente son
incontrolables y no estn precedidos de nuseas. Sugieren una lesin central (hipertensin
endocraneana de cualquier causa como tumores, abscesos, meningitis, sangrados) o a la accin de
substancias que tengan accin emetizante y lleguen al cerebro por va sangunea.
Vrtigos y mareos: Describir si el paciente presenta algn tipo de vrtigo (percepcin falsa de que
el paciente o el ambiente giran o dan vueltas) o mareo, sus caractersticas, su relacin con otros
sntomas, o con cambios posturales o en la posicin de la cabeza...
Nerviosismo: Preguntar al paciente y a sus familiares y anotar si sufre de los nervios, si se
mismo o sus familiares tienen conocimiento de padecer algn tipo de disritmia cerebral, episodios o
crisis de ausencia, crisis parciales simples o complejas... caractersticas de los episodios convulsivos,
tiempo de duracin, caractersticas de los estados post-ictales, presencia de sntomas previos
(aura).
Tics, temblores, espasmos, contracturas, fasciculaciones, Movimientos extraos o incoordinados:
contracturas
fasciculaciones,
anotar
la
localizacin
de
las
mismas,
sntomas
acompaantes, circunstancias en las que se presentan, si estn relacionadas con ejercicio o no,
horario en que se presentan, cmo desaparecen...
Debilidad o parlisis: Registrar si el paciente experimenta algn tipo de debilidad, si sta es
generalizada o en alguna parte del cuerpo o extremidad y desde cundo; si presenta parlisis de
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experimenta
alfilerazos,
algn
zonas
tipo
sin
de
alteracin
sensibilidad,
sensorial,
zonas
de
sensacin
dolor
de
de
hormigueo,
hipersensibilidad,
corrientazos,
describir
sus
voluntaria o involuntaria (en la voluntaria intervienen el arco reflejo y los sistemas piramidal y
extrapiramidal, si el paciente tiene dificultades para realizar un movimiento consciente o presencia
de movimientos involuntarios independientes de la voluntad del paciente) o en la motilidad esttica,
la que, una vez que termina un movimiento, fija la extremidad o parte del cuerpo que se ha
movido, refleja el tono muscular (en l intervienen tanto el sistema cerebeloso como el
extrapiramidal).
Alteraciones de los sentidos: Preguntarle al paciente si tiene alteraciones en el sentido del gusto, si
siente que no paladea los alimentos, si experimenta que le saben igual las cosas que toma o
consume. Aclarar si el paciente presenta ageusia que es la prdida total del sentido del gusto, si
tiene hipogeusia en la que el sentido del gusto est disminuido o si tiene una parageusia en la que
existe una confusin en los sabores o una perversin en la percepcin de los mismos.
Investigar tambin si el paciente tiene alguna alteracin en el sentido de la olfaccin, si no percibe
los olores, es decir si presentar anosmia y si sta es unilateral o bilateral, si tiene disminucin en la
percepcin de los olores, hiposmia, o si confunde los olores (parosmia) o si experimenta olores
desagradables que otros no (cacosmia).
Preguntar tambin por la presencia de alucinaciones olfatorias (crisis uncinadas).
37
si
presenta
ceguera
nocturna
(nictalopa),
ceguera
para
algunos
colores
somnolencia, nuseas,
escotomas y otras alteraciones visuales...): Debemos investigar cmo es el patrn de sueo del
paciente, si tiene algn tipo de trastorno del sueo, si presenta dificultades para dormirse
(insomnio de conciliacin), si duerme demasiado (hipersomnia); si se queja de nuseas, si las mismas
estn asociadas a vmitos y caractersticas de los mismos; averiguar y consignar si el paciente o sus
familiares han notado alteraciones en su memoria (lagunas, amnesia reciente o amnesia remota).
Trastornos de los esfnteres: Interrogar y anotar si sufre alteracin en el control de sus esfnteres,
de la marcha, imposibilidad para la misma..., si se desplaza de alguna manera particular explicar las
caractersticas de la marcha.
Trastornos del lenguaje: Preguntar al paciente y su familiar, si tiene dificultades para la
pronunciacin de palabras, slabas o letras, para la emisin de frases o para comprender lo que se le
dice, o dificultades para expresar sus ideas...
Prdida del conocimiento, sncope, desmayos: Averiguar y consignar si el paciente ha presentado
su estado anmico, tendencia a la depresin, llanto fcil y sin causa aparente, ideas suicidas,
alteraciones en la memoria. Registrar desde cundo presenta estas alteraciones y si ha solicitado
ayuda profesional para ello.
Piel: Preguntarle si ha notado algn cambio en la piel, el pelo o las uas. Averiguar si algn lunar ha
cambiado de apariencia. Interrogar sobre la presencia de erupciones, ronchas, brotes, heridas, lceras,
tumores, secreciones, resequedad, cambios en la coloracin, consistencia y forma de la piel, uas o pelo,
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Ubicar
lo
ms
exactamente
posible
la
sensacin
dolorosa.
Enseguida
buscar
otras
caractersticas semiolgicas del dolor como localizacin, irradiacin, intensidad, duracin, periodicidad,
desde cundo lo experimenta, signos y sntomas que lo acompaan, qu lo exacerba y qu lo alivia.
Alteraciones de los vellos y del cabello: Cada y modificaciones del cabello. Presencia de vello facial
en las mujeres.
Alteraciones
de
los
movimientos:
Preguntar
anotar
sobre
parlisis,
tics,
movimientos
involuntarios.
Alteraciones del cuello: Investigar y anotar sobre dolor, tumores, alteracin de los movimientos,
pulsaciones anormales, ganglios, pulsaciones, edemas, agrandamiento del tiroides, tolerancia al fro o
al calor, dificultades para la movilizacin del cuello, rigidez...
Ojos: Averiguar y anotar sobre la agudeza visual, cambios recientes en la misma, disminucin o
prdida de la visin en uno o ambos ojos, de presentacin sbita o gradual, su relacin con la
intensidad de la luz, visin nocturna; fotofobia, lagrimeo en ausencia de llanto, sensacin de
resequedad en los ojos (xeroftalmia) como si el ojo no tuviera lgrimas; uso de lentes y las razones
de los mismos; presencia de dolor ocular, anotar si este dolor est bien ubicado por parte del
paciente o es de localizacin imprecisa en el globo ocular; secreciones, ojo rojo, sensacin de cuerpo
extrao, edema palpebral, cataratas, glaucoma, diplopa, aclarar si observa una imagen al lado de la
otra (diplopa horizontal) o una encima de la otra (diplopa vertical), anotar si la diplopa persiste
al cerrar un ojo,
campo visual, escotomas (presencia de partculas en la visin o manchas o zonas donde el paciente
no pueda ver), estos escotomas son mviles en el campo visual cuando la persona desva la mirada,
o son fijas.
presenta algn tipo de nistagmo y describirlo. Si presenta alucinaciones visuales, sensacin de luz,
colores o imgenes de objetos.
Odos:
uso de
audfonos, dolor de odos, indicar si este dolor es localizado o irradiado a otra regin; salida de
sangre o secreciones (otorragia u otorrea); zumbidos en los odos o la sensacin subjetiva de
diferentes tipos de ruidos como campanas, grillos, silbatos, chirridos, cada de agua, chorro de
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describir todas las caractersticas semiolgicas del dolor; averiguar por la agudeza olfatoria, si tiene
disminucin (hiposmia) o abolicin de la misma (anosmia), si presenta aumento del olfato
(hiperosmia), si es transitorio o permanente; si percibe olores anormales, si percibe malos olores sin
razn para ello (cacosmia) o si tiene alguna perversin del olfato (parosmia); si presenta resfros
frecuentes, prurito nasal, secreciones y sus caractersticas (acuosa, purulenta, sanguinolenta);
obstruccin nasal; investigar por frmacos que puedan ocasionar congestin nasal (anticonceptivos
orales, alcohol, guanetidina, reserpina), desviaciones del tabique, rinitis, nmero de resfriados al
ao, trastornos sinusales, epistaxis; si presenta estornudos aislados o en crisis, en qu condiciones
se presentan, procurar determinar lugares o sustancias relacionadas con los estornudos; si tiene
alteraciones de la fonacin como voz nasal (rinolalia);
de caries, odontalgias, abscesos dentarios, piorrea, gingivorragia, uso de prtesis dentales, ardor y/o
dolor en la lengua (glosalgia), edema de lengua, lceras bucales, problemas con la masticacin,
disfagia, dolor de garganta, dolor en glndulas salivales, disminucin de la salivacin, exceso de
salivacin (sialosis), alteracin en el sentido del gusto, amigdalitis, abscesos periamigdalinos; si
presenta alteracin del apetito como polifagia o hiperorexia, inapetencia o anorexia, o si tiene
alguna perversin del apetito como geofagia.
Faringe: Anotar si presenta o no dolor de garganta, espontneo o provocado por la deglucin,
verificar todas las caractersticas semiolgicas del dolor; si presenta o no disnea relacionada con la
faringe; si se queja de de disfagia alta (relacionada con la dificultad para deglutir localizada en la
bucofaringe); si presenta tos seca o productiva; si tiene halitosis; si tiene carraspera.
Laringe: Investigar y anotar si el paciente presenta o no dolor larngeo espontneo o a la deglucin
y verificar todas las caractersticas semiolgicas del dolor; si presenta disnea; signos inflamatorios de
laringitis; si presenta algn tipo de alteracin de la voz como disfona o afona, si presenta voz
lenta y montona o voz gangosa o nasal; si presenta tos seca o productiva, tos ronca o tos
bitonal; preguntar y registrar si presenta disfagia alta.
Tiroides y paratiroides: Preguntar y anotar, si presenta o no, sntomas o signos sugestivos de
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semiolgicas, en particular la relacin del dolor con los movimientos torcicos. Alteraciones en la morfologa
del trax, alteraciones circunscritas y de la caja torcica en su conjunto; averiguar por disnea relacionada con
el dolor o con alteraciones en la configuracin del trax.
Trquea, bronquios, pulmones y pleura. Respiratorio: Preguntarle al paciente y registrarlo, si ha estado en
contacto con tuberculosos, si ha tenido fiebres, si ha sufrido algn trauma torcico, si presenta sntomas de
bronquitis, asma, algn tipo de dificultad respiratoria, dolor..., averiguar de manera exhaustiva por:
Tos: Investigar si el paciente ha estado presentando tos, interrogarle sobre sus caractersticas, es
horas, moderada de 30 a 200 cc/24 horas, severa de 200 a 500 cc/24 horas y masiva o
amenazante de la vida mayor de 600 cc/24 horas o una rata de 150 cc/hora), obtener datos para
diferenciarla de epistaxis y de hematemesis. Generalmente la coloracin de la hemoptisis es de un
rojo claro brillante y los episodios estn precedidos por una sensacin de rasquia o cosquilleo
en la garganta y retroesternal.
Disnea: Si es inspiratoria o espiratoria, si se presenta con el ejercicio o no, e intensidad del mismo,
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purulento con la tos, lo cual puede sugerir la ruptura de un absceso pulmonar hacia la luz
bronquial, averiguar por otras caractersticas como color, volumen (generalmente supera los 5 cc) y
olor (en muchos abscesos pulmonares crecen grmenes anaerobios que se caracterizan por su
fetidez). En algunas oportunidades un absceso heptico amibiano tambin puede drenar a la luz
bronquial, en ese caso, de manera caracterstica, el lquido es de un aspecto achocolatado.
Cianosis: Preguntarle al paciente y/o a su familiar sobre la aparicin de cianosis que es la coloracin
azul o violcea de piel y/o mucosas relacionada con un aumento de la hemoglobina reducida en la
sangre (mayor de 5 g/dL) o con presencia de metahemoglobina o sulfohemoglobina; registrar en
qu partes del cuerpo la observan (mucosas, labios, en uas) y en qu circunstancias aparece y
cundo desaparece.
Dolor:
Localizacin
(retroesternal,
costal,
intercostal...),
irradiacin,
intensidad,
duracin,
provoca y qu las calma, horario, relacin con otros sntomas (tos, dolor, disnea, expectoracin...),
etc. Son unilaterales o bilaterales. Horario en que predominan.
Estridor: Investigar y anotar tambin si el paciente presenta estridor, lo cual sugiere un
otro examen que le hayan practicado (espirometra, baciloscopias...), la fecha de los mismos y
resultados.
Mamas:
Investigar y anotar sobre la presencia de dolor, sus caractersticas semiolgicas, relacin con el ciclo
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cardaco, de los niveles de presin arterial que suele mantener, si ha estado limitado en su actividad fsica
por problemas cardiovasculares, insuficiencia cardaca; si ha padecido fiebre reumtica, si tiene ndulos
cutneos o algn tipo de erupcin, si presenta dolores articulares, dolores del crecimiento, corea... Ampliar
el interrogatorio y registrar, de manera especial, en los siguientes puntos:
Tolerancia al ejercicio, disnea: Interrogar al paciente por presencia de disnea y sus caractersticas,
relacin con el ejercicio, clasificar su clase funcional, grandes esfuerzos o grado I (se presenta al
caminar ms de 2 cuadras inclinadas o subir ms de dos pisos), medianos esfuerzos o grado II (al
caminar ms de tres cuadras en plano a paso moderado o subir un piso), pequeos esfuerzos o
grado III (al ir al bao, asearse, vestirse) y disnea de reposo o grado IV. Si presenta ortopnea,
disnea paroxstica nocturna, edema pulmonar...Nmero de almohadas que necesita para dormir.
Palpitaciones: Es la percepcin consciente y molesta de los latidos cardacos, preguntarle al paciente
si las presenta, qu las calma y qu las provoca, cmo se inician y cmo terminan, si son regulares
o irregulares, se presentan de manera aislada y espordicas o agrupadas en salvas, si puede precisar
su velocidad y ritmo, si tienen predominio horario y su periodicidad, su relacin con el ejercicio, con
irritantes como el alcohol, cigarrillo, caf, medicamentos... sntomas que la acompaan como dolor,
tos, disnea...
Dolor cardiaco: Localizacin del dolor, tipo de dolor, tiempo de evolucin, intensidad del dolor,
irradiacin del dolor (se irradia al cuello o brazo izquierdo?), predominio horario, periodicidad, qu
lo provoca y qu lo alivia, sntomas que lo acompaan (desvanecimiento, sudoracin, vmitos...).
Dolor de pared: Precisar bien, mediante el interrogatorio, las caractersticas del dolor torcico, si
est localizado en determinada parte del trax, si se acenta con algunos movimientos o cambios
posturales o al tocarse, si se ubica en las uniones condro-esterno-costales, si ha notado signos
inflamatorios locales, si el dolor sigue el recorrido de un nervio intercostal
Dolor en extremidades y regiones arteriales: Preguntarle al paciente si experimenta dolor en
miembros inferiores al caminar (claudicacin) y las circunstancias del mismo, si se alivia con el
reposo y si se aumenta al elevar las piernas.
Dolor en regiones venosas: Preguntarle al paciente si presenta dolor en alguna vena del cuerpo, si
ha tenido signos inflamatorios de las mismas, si sufre de vrices o no, qu alivia y qu exacerba el
dolor, con qu frecuencia se le presenta.
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Preguntarle
anotar,
sobre
la
presencia
de
cianosis,
su
localizacin,
evolucin,
circunstancias en las que se presenta o con las que est relacionada (ejercicio, tos, dolor), qu la
hace desaparecer.
Calambres en miembros inferiores:
equilibrio, preguntarle al paciente por ello y su relacin con otros sntomas y signos (dolor,
palpitaciones), relacin con el ejercicio y con los cambios posturales, frecuencia, horario. Investigar si
el paciente nota que su cuerpo gira o en medio de las cosas que lo rodean, lo cual es tpico del
vrtigo subjetivo. O si nota que son los objetos los que giran a su alrededor (vrtigo objetivo).
Interrogarle sobre titubeos al caminar o al estar de pie. Pedirle que nos diga si simultneamente
experimenta otros signos y sntomas como nuseas, vmitos, zumbidos en los odos, sudoracin,
palidez y malestar general. Registrar.
Lipotimia: Preguntarle al paciente si ha experimentado la sensacin de un inminente desmayo y en
de la consciencia, muchas veces asociados a cadas y posterior recuperacin, anotar las circunstancias
que rodean al hecho, duracin, frecuencia, signos y sntomas acompaantes y si recibi o no
asistencia mdica, en caso tal, cul fue el diagnstico presuntivo. Ha tenido episodios severos
asociados a convulsiones?
Acroparestesias: Es la sensacin de adormecimiento u hormigueos que experimenta el paciente,
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el edema.
Electrocardiograma u otras pruebas: Investigar y anotar si el paciente tiene conocimiento sobre
algn examen paraclnico que le hayan practicado como un electrocardiograma de superficie u otra
prueba (ecocardiograma, radiografa torcica, monitoreo-holter
y de manera especial
preguntar sobre:
Apetito: Interrogar al paciente y sus allegados si han observado aumento o disminucin del apetito
necesidad
de
estar
deglutiendo
frecuentemente
la
saliva
de
escupir,
si
sta
sale
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fenmeno patolgico que tiene diversas etiologas y repercusiones tanto en la salud como en los
aspectos sociales y sexuales de un paciente.
Alteraciones del gusto: Indagar sobre alteraciones en la percepcin de los sabores o si el paciente se
queja de sabor metlico, o dulzn; registrar si presenta ausencia del gusto (ageusia) o una
perversin del mismo como disgeusia (alteracin en la percepcin), parageusia (mal gusto en la
boca) o cacogeusia (el paciente detecta mal sabor en substancias que en realidad no lo tienen),
estas ltimas pueden estar ms relacionadas con problemas neuropsquicos.
Bruxismo: Consignar si el paciente rechina o no los dientes, en qu momento lo presenta, si
que le hacen concluir al paciente si presenta buena o mala digestin. Si el paciente nos dice que no
presenta buena digestin, debemos precisar a qu se refiere al afirmar eso.
Dolor: Interrogue y anote si el paciente tiene dolor abdominal o no, en caso positivo investigar
del dolor. Plantele, por ejemplo, que si el dolor ms fuerte que pudiera imaginarse se le
diera una calificacin de 10 (diez) y el no tener dolor equivaldra a 0 (cero), con cunto
calificara la intensidad de su dolor?Es tolerable? Interfiere con sus actividades? Le
obliga a guardar cama?,
Localizacin: Pdale al paciente que le seale el sitio donde experimenta ms dolor y tenga
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Irradiacin: Investigue si el dolor se irradia a determinada parte del cuerpo y antelo, ello
puede orientar tambin hacia la probable etiologa del mismo. Los dolores por colelitiasis se
irrradian a a la regin escapular, los de la pancreatitis se irradian en cinturn tambin hacia
la espalda
Inicio: Registre cmo empez el dolor, si de manera aguda y abrupta o crnica y
lentamente.
Horario, duracin y periodicidad: Describa cunto demora el episodio doloroso, si tiene
y que lo alivian, factores que lo agravan, hacer una rpida referencia a la ingestin de
alimentos, de anticidos, de alcohol, de bebidas gaseosas, de medicamentos que contienen
cido acetil saliclico, antiinflamatorios, factores emocionales, posturas...; relacin con las
comidas, con la defecacin, con la miccin o la menstruacin; cronicidad, eructos y gases
por recto, distensin abdominal.
Nuseas, vmitos y regurgitacin: Investigar y anotar si el paciente experimenta nuseas (sensacin
color,
sus caractersticas de aparicin, son pre o postprandiales, qu los alivia, qu los exacerba...
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deglutidos (aerofagia).
Eructacin no aerofgica: Interrogarle tambin sobre la expulsin de gases, de manera similar a la
eructacin aerofgica pero con olor y sabores diferentes, generalmente descritos como rancios o
ftidos. Anotar.
Hipo: Preguntar y anotar si el paciente presenta hipo, sensacin molesta debida a las contracturas
de sangre o en asiento de caf), preguntar por las caractersticas de los episodios, cundo
sucedieron, circunstancias en las que ocurrieron, si estuvieron asociados a sntomas como dolor, o a
ingestin de medicamentos u otras substancias, frecuencia con la que se han presentado. Se debe
diferenciar de la estomatorragia, la epistaxis y la hemoptisis.
Pituita: Indagar si el paciente experimenta algn tipo de regurgitacin alimenticia del contenido
anormal del tercio inferior del esfago, preguntarle en qu momento se presenta esto y sus
caractersticas.
Dieta: Preguntar y anotar por los regmenes alimenticios del paciente y su familia, trastornos
activa hematoquezia,
como de brea, alquitrn, brillante y ftida), si hay sangre en el papel higinico, desde
cundo est presentando el sangrado?, con qu frecuencia se presenta?, cul es el
volumen estimado de sangre roja eliminada?, la sangre est mezclada con las heces?, se
encuentra la sangre solamente en la superficie de las heces?.
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en el agua (exceso de gas), cmo se ven (oleosas, grasosas o espumosas), su color, si hay
moco, pus o sangre...
Diarrea:
investigar si sta es
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Una diarrea clara y burbujosa insina un proceso fermentativo como en el esprue. Las
diarreas obscuras sugieren procesos de putrefaccin por infecciones. Las amarillas indican la
presencia de bilis. Una diarrea de caractersticas muco-pio-sanguinolentas nos indican una
disentera. La presencia de abundante moco envolviendo a una deposicin normal y hasta
dura a veces nos induce a pensar en una colitis mucorreica, un colon irritable o tumores
vellosos. En casos de problemas pancreticos las deposiciones pueden tener la apariencia
slida con grasa suspendida.
Ictericia: Anotar su tiempo de evolucin, si est asociada a clicos abdominales, a epigastralgia u
otro tipo de dolor, a otros sntomas y signos como fiebre, prurito, astenia, nuseas, vmitos,
prdida de peso, coluria, anotar cmo era la orina al enfermarse el paciente y en la actualidad,
investigar la presencia de
y cul es el patrn.
Distensin abdominal o meteorismo: Pregntele al paciente si experimenta la sensacin de llenura o
valor pronstico y diagnstico en todos los procesos de carcter obstructivo as como en el leo
paraltico.
Pirosis clica: Explore si el paciente manifiesta alguna sensacin dolorosa como ardor o quemadura a
frecuencia urinaria, volumen de la misma, nicturia (inversin en el patrn miccional, el paciente suele orinar
ms durante la noche), orina turbia, hematuria, disuria, goteo al final de la miccin, disminucin del calibre
del flujo urinario, tenesmo, clculos, incontinencia de esfuerzo, urgencia urinaria, incontinencia de urgencia,
enuresis, volumen urinario.
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Dolor: Investigar y anotar si sufre de algn tipo de dolor, especificar sus caractersticas,
localizacin, irradiacin, intensidad, duracin, tipo de dolor, frecuencia, horario en que se presenta,
factores que lo alivian y que lo exacerban, su relacin con la miccin, sntomas acompaantes...etc.
El dolor de los genitales se localiza generalmente a nivel de hipogastrio (uterino) o en las fosas
iliacas (ovarios), con menor frecuencia se refiere a los genitales externos. Descartar que la paciente
presente un dolor asociado a la menstruacin (dismenorrea). En el dolor de origen renal tratar de
precisar en cul de las dos modalidades ms frecuentes de dolor renal se encasillara el que presenta
el paciente, si es de tipo capsular o simple, ms localizado en la regin lumbar, de inicio lento y
progresivo, de poca intensidad y que se incrementa con la marcha y movimientos sugestivo de
procesos nefrticos, inflamatorios o metastticos, o si se trata de un dolor tipo clico nefrtico, el
cual es paroxstico y de gran intensidad irradiado siguiendo la orientacin del urter hacia los
genitales; investigue si el clico nefrtico ha estado precedido de algunos otros sntomas o signos
prodrmicos tales como lumbalgia o pesadez lumbar, hematuria o polaquiuria.
Hematuria: Indagar por la presencia de sangre en la orina, sta puede ser macroscpica o
microscpica. Puede ayudar a establecer su origen la prueba de los tres vasos, si slo hay sangre en
el primer vaso el origen del sangrado puede estar localizado en la uretra, si aparece al final de la
miccin o del tercer vaso el origen puede estar en la vejiga y si es de los tres vasos, el sitio de
sangrado puede estar localizado en cualquier parte, generalmente el urter o el rin.
Volumen urinario: Tratar de determinar cunto es aproximadamente el volumen urinario del
paciente en 24 horas y anotarlo, de esta manera podremos decir si el paciente tiene una poliuria
(volumen en 24 horas mayor de 1.600 cc), oliguria (volumen en 24 horas menor de 400 cc o
inferior a 20 cc/hora) o anuria (cuando el volumen excretado en las 24 horas es inferior a 100
cc). A veces se emplea el trmino oligoanuria para hacer referencia a un proceso que se carateriza
por un bajo gasto urinario.
Miccin: Preguntar y anotar sobre las caractersticas de la miccin, color y olor de la orina,
frecuencia con la que micciona y volumen aproximado de la misma en las 24 horas. Pregntele al
paciente si en algn momento el chorro de la orina se ha interrumpido de manera brusca, ello
puede sugerir un proceso litisico o presentarse cuando existen tumores pediculados de la vejiga.
Averiguar si presenta algn tipo de disuria (dificultad para orinar) y especificar:
Disuria de dolor: Miccin dolorosa.
Disuria de ardor: Ardor al orinar.
Miccin lenta: Preguntarle al paciente si su miccin se prolonga ms tiempo que el normal.
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gota a gota por el meato, se presenta en casos de atona vesical y adenomas prostticos
obstructivos, entre otros, en estos casos generalmente coexiste un gran globo vesical.
Incontinencia: Investigar si el paciente tiene dificultades para retener la orina, se debe establecer
eliminada es igual o mayor que durante el da. Se presente en pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva, nefritis agudas y crnicas, problemas prostticos, causas psicolgicas, hipertensin portal
y edemas de cualquier etiologa.
Tenesmo vesical: Pdale al paciente que le manifieste si al terminar de orinar persiste el deseo
orina como piuria (pus en la orina) (pus en la orina) o si sta es de carcter grasoso o lechoso
(quiluria). Cuestionarle sobre la rapidez con la que elimina los lquidos que ingiere, si tiene algn
retraso en ello anotarlo (opsiuria). Registrar el calibre del chorro urinario ha disminuido en los
ltimos meses. Preguntarle cuntas veces se levanta en la noche a orinar, si orina o no con
frecuencia y en poca cantidad (polaquiuria, miccin frecuente pero en poca cantidad, la diuresis
total en las 24 horas puede ser normal, generalmente se acompaa de tenesmo vesical y otros
trastornos de la miccin).
Color de la orina: Describir el color de la orina, si es pardo rojiza (mayor concentracin de uratos y
uroeritrina estados febriles y de deshidratacin), amarilla intensa o con cierto tinte caoba o
verduzco (por las urobilinas y pigmentos biliares en las ictericias), roja o rojiza (en las hematurias
y hemoglobinurias), de color caf (cuando la orina es cida y la hemoglobina se convierte en
metahemoglobina y hematina), parduzca despus de varias horas de la miccin (como en la
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sexuales:
generalizada o localizada (en una extremidad o parte de ella) y sus caractersticas. Tambin averiguar si ha
presentado molestias a nivel de la lengua como ardor o dolor y si se la ha observado enrojecida (glositis,
observada en la anemia perniciosa) y si ha presentado inflamacin en el resto de la cavidad bucal
(estomatitis). Investigar por la presencia de lesiones purpricas, equimosis o hematomas; sangrado fcil por
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articular, artritis, gota, dolores articulares, dolor de espalda, deformidades, calor, rubor y otros signos
inflamatorios, dolor en grupos musculares, cmo est su fuerza muscular, dificultad para la ejecucin de
movimientos o para la marcha, signos de claudicacin, caractersticas, localizacin, relacin con el ejercicio y
cantidad de ste que la provoca, calambres nocturnos, venas varicosas, cogulos en las venas...
Endocrino: Preguntarle al paciente, y tomar nota de ello, sobre algunos sntomas y signos que pudieran
agotamiento o cansancio, si tiene alguna dificultad para realizar tareas que antes haca
normalmente.
Poliuria: Indague sobre el volumen diario de orina, se ste ha aumentado en los ltimos das y si es
consume en los ltimos das, en muchas ocasiones los pacientes toman ms de diez litros de agua al
da, generalmente est acompaada de poliuria.
Polifagia: Investigue tambin si el paciente siente deseos exagerados de ingerir alimentos.
Obesidad: Averige si el paciente ha aumentado de peso y cunto, se considera obeso a todo
dado esto, el adelgazamiento es un proceso evolutivo y siempre debe ser considerado anormal, el
grado extremo de desnutricin es denominado caquexia. La delgadez como tal, diferente a
adelgazamiento, slo nos indica que el individuo tiene un peso inferior al que debera tener por
edad, talla y sexo, no necesariamente indica un proceso nosolgico.
Tiroides: Preguntar y anotar, si presenta o no, sntomas o signos sugestivos de trastornos de la
glndula
tiroides
como:
sensibilidad
la
temperatura
ambiente,
presencia
de
sudoracin,
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le han dicho que tiene un rostro como de persona asustada o alarmada. El exoftalmos puede ser
unilateral o bilateral.
Alteraciones de la talla: Investigar si el paciente presenta o ha tenido alteraciones en la talla,
sndrome de talla baja en el que la estatura est por debajo de la mnima fisiolgica 1,5 m en el
hombre y 1,38 m en la mujer; o si ha presentado sndrome de talla alta, lo cual se presenta con
menor frecuencia y preocupa menos a los padres.
Hirsutismo: Averiguar, en pacientes femeninos, si ha notado un incremento en su vello corporal,
sobre todo en zonas no habituales para su sexo, se debe diferenciar de la hipertricosis que tambin
es un exceso de vello pero que respeta la topografa normal de la mujer
Adrenales: Si ha notado cambios en la coloracin de la piel y las mucosas, debilidad, sntomas
ortosttica,
nuseas,
vmitos,
exacerbacin
de
la
sintomatologa
anterior
en
anteriores.
Pncreas endocrino: Preguntar y anotar, si presenta sntomas o signos sugestivo de trastornos en
el
pncreas
endocrino
como:
poliuria,
polifagia,
hambre
desproporcionada,
polidipsia,
sed
ello, teniendo en cuenta de manera especial, enfermedades previas diagnosticadas, hospitalizaciones y su motivo
(fechas, sitio y tratamientos empleados), operaciones, ocasiones en que ha consultado mdico y motivos,
tratamientos que recibe o ha recibido. Esta informacin es vital para un mejor conocimiento de nuestro paciente y
podemos encontrar datos que estn directamente relacionados con su problema de salud actual, igualmente nos ser
de utilidad para determinar pronstico, establecer diagnstico y recomendar tratamiento. Algunas veces el paciente,
por lo avanzado de su edad, pueda manifestarnos,
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si la madre consumi tabaco, alcohol, medicamentos (legales o no, prescritos o no) durante el embarazo.
Actitud de la madre hacia el embarazo, duracin del mismo, si fue controlado mdicamente o no.
-Congnitas: Preguntar y dejar consignado en la historia sobre aquellas enfermedades cromosmicas
demostrables como mongolismo, malformaciones congnitas por anomalas cromosmicas, algunas neoplasias,
anomalas sexuales como el sndrome de Klinnefelter, sndrome de Turner y hermafroditismo; investigar por
otras congnitas como enfermedad de Von Gierke, la galactosemia y la enfermedad de Dubin Johnson;
investigar por albinismo, cretinismo familiar, sndrome suprarrenogenital...etc.
-Enfermedades hereditarias: Investigar y anotar en la historia sobre aquellas enfermedades hereditarias
frecuentes como la sfilis, que se puede manifestar por nariz en silla de montar, piernas en sable, dientes
en destornillador y alteraciones a nivel heptico y pulmonar; la rubola congnita que se caracteriza por
ceguera, retardo mental, sordera, microcefalia, comunicacin interventricular, lesiones seas, ictericia, hepato
y esplenomegalia; la toxoplasmosis congnita en la que se presenta micro o macrocefalia, calcificaciones
cerebrales, coriorretinitis y uvetis, alteraciones fsicas y mentales y hepato y esplenomegalia; la diabetes
materna que ocasiona sobrepeso al nacer, macrosoma, cataratas, hipoglicemia, etc.; la infeccin por
citomegalovirus que se presenta con fiebre, hepatitis, ictericia, microcefalia, retardo mental, prpura,
calcificaciones intracraneales, etc.; la enfermedad hemoltica del recin nacido, que se presenta cuando la
madre es Rh negativo y el nio Rh positivo y se manifiesta con anemia, ictericia y hepato esplenomegalia.
Antecedentes perinatales y neonatales: El perodo perinatal es el que est relacionado con el parto en s, y
el perodo neonatal abarca las primeras 24 horas de vida. Investigaremos aqu y dejaremos consignado en la
historia, sobre trauma y dao cerebral por desproporcin cfalo-plvicas y por uso de frceps; hipoxia por
aspiracin de lquido amnitico o mucosidades del canal vaginal, por estrangulamiento del cordn umbilical
durante el parto, desprendimiento prematuro de placenta, depresin respiratoria secundaria a anestsicos o
sedantes suministrados a la madre, o por hipertensin arterial materna; sndrome de membrana hialina.
Averiguar tambin por conjuntivitis gonoccica, fracturas, etc. Duracin y caractersticas del trabajo de
parto, si se emple analgesia obsttrica y tipo, orden de nacimiento si fue un parto mltiple, peso al
nacer.
-ndice de APGAR: Es una calificacin que se da al recin nacido y es representativa de sus funciones vitales
y de su salud en general, comprende cinco variables que son: ruidos cardacos, respiracin, tono muscular,
sistema nervioso y coloracin de la piel, se da una puntuacin de 0 a 2 para cada una de ellas, as: un
APGAR de 8-10 denota un buen estado general, de 5-7 moderadamente deprimido, requiere poco cuidado,
de 3-4 deprimido, debe ser asistido y de 0-2 gravemente deprimido y requiere maniobras de reanimacin.
El registro de este ndice es muy importante en la historia clnica peditrica y en la mayora de los casos la
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CALIFICACIN
Frecuencia cardaca
Ausente
Menos de 100
Ms de 100
Respiracin
Ausente
Irregular
Rtmica
Coloracin
Muy
plido
ciantico
muy Rosado
el
cianosis
extremidades.
Tono muscular
Irritabilidad
Hipotnico
refleja
(al Ausente
Alguna flexin
Movimientos activos.
Mueca
Gesto y estornudo
aspirar secreciones)
Antecedentes postnatales: Preguntar y dejar consignado en la historia sobre problemas de salud sufridos
despus del nacimiento como convulsiones, encefalopata metablica, hipoglucemia. Averiguar y registrar lo
relacionado con el inicio de la respiracin, si se hicieron esfuerzos de reanimacin, estimacin de la edad
gestacional, si tuvo problemas especficos con la alimentacin, si present dificultad respiratoria, cianosis,
ictericia, anemia, convulsiones, anomalas congnitas, infecciones, patrn de llanto, sueo, miccin y
defecacin.
Enfermedades previas de la infancia, adolescencia y la edad adulta: Averiguar y dejar anotado en la historia
si el paciente recibi leche materna, lo cual puede estar en relacin con el estado inmunolgico y psquico
del nio. Investigar por los cuidados, atencin y cario que recibi durante la infancia de sus padres de las
personas que lo tenan a su cargo. Anotar las enfermedades padecidas, tratamientos recibidos y sus posibles
complicaciones.
Pregntele al paciente si ha padecido enfermedades infecciosas comunes y a qu edad tales como: tosferina,
neumona, bronconeumona, hepatitis, amigdalitis, fiebre tifoidea, diarrea, bronquitis, difteria, parotiditis,
infecciones de transmisin sexual (algunas veces es preferible y ms productivo preguntar por signos y
sntomas de estas entidades que por su nombre mismo), dengue, gripas, rubola, piodermitis, tuberculosis,
fiebre reumtica, escarlatina, paludismo y sarampin. Pregunte y anote sobre otras enfermedades frecuentes
tales como: glomrulonefritis, hipertensin, angina, artritis u otra enfermedad del tejido conectivo, artrosis,
infarto, corea, cirrosis, enfermedades digestivas como gastritis, lcera, pancreatitis, colelitiasis o colitis,
crisis nerviosas u otras enfermedades mentales... En cada caso, debemos preguntar y anotar la fecha de
ocurrencia de la enfermedad, atencin recibida, tratamientos, respuesta a los mismos, si hubo complicaciones
o no, evolucin...etc.
Al terminar de interrogarle sobre estas enfermedades frecuentes, pregntele si padece alguna otra
enfermedad diferente a las mencionadas. Tome nota de las respuestas del paciente.
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trat de ciruga de urgencias o electiva, tipo de anestesia, sntomas que presentaba (eran agudos o
crnicos), complicaciones (si las hubo) y evolucin posterior. El valor de esta informacin es que nos
permite conocer las enfermedades que motivaron la ciruga y la posibilidad de alguna secuela. Incluir en este
tem extracciones dentales y otros procedimientos odontolgicos, sondajes, cateterismos, legrados y otras
intervenciones ginecolgicas.
Accidentes: Si ha tenido antecedentes traumticos, fracturas (espontneas o post-traumticas), accidentes
con prdida de la consciencia, heridas penetrantes, secuelas de los accidentes, tratamientos recibidos, fecha
de los mismos, fechas en que ocurrieron.
Inmunizaciones: Vacunas que le han aplicado, contra la viruela, triple, poliomielitis, BCG, contra la influenza,
contra el neumococo, contra el papiloma-virus, antitifodica, reacciones a las mismas, suero o antitoxina,
alergias y desensibilizacin, fechas. Precisar, si es un adulto, si tiene actualizadas sus vacunas (toxoide
tetnico cada 10 aos entre los 25 y 55 aos y en mayores de esta edad cada 5 aos).
Alergias y reacciones a medicamentos: Si ha presentado en alguna oportunidad alergia a alguna substancia
(jabn, lana, polvo, etc...), alimento (huevos, pescado, enlatados) o medicamento conocidos (penicilina,
antiinflamatorios, sulfas), cmo se le manifiesta, tratamientos recibidos, respuesta a los mismos; si sufre
de asma o rinitis alrgica, edad en que empez a padecerlas, tratamientos, frecuencia de los episodios e
intensidad de los mismos; si padece urticaria, dermatitis u otra enfermedad de tipo alrgico. Investigar y
anotar tambin por intoxicaciones y el tipo de txico, causas de las mismas y sus posibles secuelas. En caso
de algn tipo de alergia, escribirla de manera resaltada y en sitio visible en la historia clnica.
Transfusiones: Si ha tenido necesidad de recibir transfusiones de sangre o derivados, nmero, tipo, fecha,
motivos, reacciones.
Antecedentes gneco-obsttricos: Si se trata de un paciente de sexo femenino, investigar sobre edad de la
menarquia
(primera
menstruacin),
caractersticas
de
los
ciclos
menstruales
(duracin,
frecuencia,
periodicidad, tipo de sangrado escaso o abundante, registrar nmero de toallas sanitarias utilizadas cada
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ciclo menstrual.
Investigar y anotar adems la edad del matrimonio (o en que inicia vida marital, se abrevia VM vida
marital), si presenta dispareunia (relacin sexual dolorosa), leucorrea (flujo o manchas, caractersticas,
sntomas asociados), nmero de embarazos o gravideces (G), nmero de partos (P) y forma (vaginales
normales, por cesrea y el motivo, presentaciones distcicas...), abortos (A) y razones de los mismos,
nmero de hijos vivos, nmero de mortinatos, fecha de la ltima menstruacin (FUM), fecha de la
penltima menstruacin (FPM), fecha de la antepenltima menstruacin (FAPM), inicio de la menopausia
(ltima regla), fecha, sntomas asociados, tratamientos que recibe.
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episodios similares al que le motiva a consultar en la actualidad, es conocido que muchas enfermedades
cursan con perodos de remisiones y exacerbaciones como la lcera pptica, la colitis ulcerativa, la amibiasis
intestinal, el sndrome de mala absorcin, el asma, algunas enfermedades psiquitricas, la artritis, las
descompensaciones de la insuficiencia cardiaca, de la diabetes, lceras varicosas, erisipelas recurrentes y el
sndrome jaquecoso entre otros.
Antecedentes socio-culturales, personalidad: Pedirle al paciente o a su familiar que describa cmo es su
personalidad, cmo son sus relaciones con los dems miembros de la familia, en el trabajo, con sus amigos;
anote el nivel educacional del paciente, investigue cmo fue su desempeo acadmico, cules fueron sus
logros, su ndice de satisfaccin.
Historia familiar: Anotar e interrogar sobre la edad y estado de salud de padres y abuelos, si han fallecido, las
causas y edad en que murieron, si existe algn grado de consanguinidad entre ellos, estado de salud de tos,
sobrinos, hermanos, hijos. Averiguar y anotar por historia en la familia de alergias y sus manifestaciones,
enfermedades hematolgicas (anemias, anemia falciforme, hemofilia, prpura...), enfermedades reumatolgicas
(artritis,
lupus...),
enfermedades
cardiovasculares
(hipertensin,
enfermedad
coronaria...),
enfermedades
malformaciones,
demencias,
sndromes
convulsivos,
enfermedad
de
ha laborado, as como fechas de los mismos. Investigar por exposicin del paciente a polvo, vapores, substancias
qumicas, lana, residuos vegetales como algodn, bagazo, exposicin a elementos como plomo, mercurio, cromo,
arsnico... exposicin a disolventes.
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de alimentos, horario de las comidas, uso de caf, t, gaseosas, leche. Describa cmo es un da del paciente
en cuanto a la alimentacin y su tipo.
Hbitos txicos, alcohol: Uso de alcohol, tipo de bebida alcohlica (cerveza, ron, vino, whisky), cantidad y
frecuencia con la que la consume, si interfiere o no con su trabajo y su familia, desde cundo consume
alcohol, si se embriaga o no, tratar de cuantificar el consumo (gramos alcohol/da). La importancia de estas
preguntas reside en la posible relacin entre los hbitos del paciente como causales de enfermedades crnicas
o agravantes de la sintomatologa. En este caso, el alcohol puede ocasionar gastritis, polineuritis y
trastornos mentales y con el tiempo hepatopatas, cncer, adiccin y cuadros demenciales. Se han elaborado
diversos protocolos de interrogatorios o encuestas que pueden ser muy tiles como modelo de acercamiento
al tema del consumo de alcohol, uno de ellos es el cuestionario CAGE, propuesto por Ewing en 1984, su
nombre proviene de las iniciales Cuttling down (abandonar la bebida, Annoyance (disgusto por crticas),
Guilty (culpabilidad) y Eye-openers (remedio contra la resaca), el cual incluye preguntas como:
C. Le ha preocupado (Concerned) en algn momento el hbito de beber, ya sea el propio o el de
alguna otra persona? Ha experimentado en alguna ocasin la necesidad de abandonar (Cut down) la
bebida?
Sondeo: Qu tal le fue? Tuvo xito? Por qu decidi dejar de beber?
A. Alguna vez le ha disgustado (Annoyed) que le critiquen porque bebe?
Sondeo: Qu es lo que le caus el disgusto? Le irrita la preocupacin de los dems? Se ha
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cuantiosamente la noche anterior? Qu hizo para aliviar los temblores? Ha tenido problemas
alguna vez para conciliar el sueo a primeras horas de la maana despus de haber ingerido grandes
cantidades de alcohol la noche anterior?
Otros modelos pueden ser tiles en circunstancias como la mujer gestante (TACE) o en adolescentes
(CRAFFT), as, en el modelo TACE tenemos preguntas como:
T. Cuntas copas debe tomar (Take) para sentirse en forma? Cuntas eran necesarias cuando
empez a beber? Cundo ocurri? Qu prefiere tomar: cerveza, vino o licores? (Ms de dos
copas sugieren una tolerancia al alcohol peligrosa.
A. Se ha disgustado (Annoyed) con alguna persona que le haya criticado por beber?
C.
E.
Ha experimentado alguna vez la necesidad de tomar por la maana un remedio contra la resaca
(Eye-opener) para tranquilizarse o despejarse?
o de otras drogas?.
R. Usted bebe o consume drogas para relajarse (Relax), sentir mejor o integrarse?
A. Usted bebe o consume drogas siempre que est solo (Alone)?
F. Usted se olvida (Forget) siempre de las cosas que hizo mientras consume alcohol o drogas?
F.
T. Usted est siempre preocupado (Trouble) por conseguir beber o tomar drogas?
Como puede notar, existe cierta similitud en estos cuestionarios y en la medida en que vaya adquiriendo
experiencias podr adaptarlos a un estilo propio y al paciente en particular que est tratando, tambin se
pueden adaptar a otros problemas diferentes al alcohol como son las drogas.
Hbitos txicos, tabaco/cigarrillo: Consumo de cigarrillo o tabaco, desde cundo y cantidad que fuma por
da, si ha dejado de fumar, anotar cundo dej de hacerlo. En caso de fumador o exfumador debemos
anotar el nmero de paquetes/ao, ste resulta de dividir el producto del nmero de aos de fumador con
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ejemplo, anotar de una a tres, de tres a seis o ms de seis tazas diarias. El caf en algunos individuos
puede producir palpitaciones, taquicardia, gastritis, insomnioentre otros).
Hbitos txicos, substancias ilcitas: De acuerdo con el nivel cultural del paciente, investigar, utilizando
potencialmente adictivos y la dosis y frecuencia con las que los consume tales como opiceos, anfetaminas,
benzodiacepinasetc.
Hbitos de sueo: Anotar las caractersticas del sueo y sus dificultades,
frecuencia.
Hbitos saludables, deportes, otros: Anotar si el paciente realiza de manera regular ejercicio o practica
algn deporte, registrar cules son sus aficiones, frecuencia con la que practica deporte. Intereses diferentes
a los de su trabajo como actividades religiosas, clubes, organizaciones cvicas.
Actividades recreativas o pasatiempos: Preguntar y registrar sobre cmo emplea su tiempo libre,
entretenimientos, deportes...etc.
Situacin en el hogar y con otras personas: Describir las relaciones del paciente con sus familiares y amigos.
Tratar de investigar situaciones delicadas que pueden infligir dolor tanto fsico como emocional como es el
caso de la violencia domstica, el cual afecta principalmente a mujeres y nios y menos a los hombres.
Debemos interrogar de manera directa sobre estos aspecto, diversos estudios han evidenciado que la
realizacin de tres preguntas resultan eficaces para detectar parejas violentas y una respuesta positiva a
cualquiera de ellas constituye una exploracin positiva para violencia domstica, ellas son:
Ha sido golpeada, ha recibido un puntapi, un puetazo o ha sido lastimada de alguna otra forma
Existe una pareja de una relacin previa que le est haciendo sentirse insegura hoy?
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En caso de un s como respuesta, exige una intervencin que necesita de nuestros conocimientos sobre los
recursos que tengamos disponibles en la comunidad, adems de nuestra buena voluntad para pedir ayuda.
Obtengamos el punto de vista de la paciente y evitemos hacer juicios crticos, escuchemos al mximo y
dejmosla hablar, hagmosle sentir que no est sla.
Un no como respuesta puede dejarnos inquietos, documente su preocupacin y su sospecha de dao. No
tema ser directo con relacin a sus sospechas: De dnde vienen estas contusiones?.
Los hombres tambin pueden ser vctimas pero est demostrado que las mujeres sufren entre 20 a 30
veces ms que los hombres
Los lactantes y nios tienen proteccin de un mandatario legal para confirmar nuestra sospecha, mas a
veces suele ser difcil interrogar a un nio sobre abuso en el hogar o en otro sitio.
Los adolescentes pueden soportar la violencia, especialmente persecucin sexual, tanto en el hogar como en
ambientes sociales. Nos lo pueden sugerir cambios obvios en su comportamiento, en la forma de vestir o
maquillarse, en el trabajo escolar, cambios en el sueo y en la alimentacin. Puede haber consumo de alcohol
o drogas. Se pueden evitar a los amigos. Debemos tratar de tomarnos el tiempo necesario y escuchar,
algunas preguntas nos pueden ser tiles como:
Cundo comenzaron?
Los ancianos tambin corren gran riesgo de abuso sobre todo si tienen antecedentes de enfermedad mental
o tienen deterioro psquico o viven en situacin de dependencia con recursos financieros inadecuados. Sus
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acuesta y hora de levantarse, si realiza siestas diurnas anotar caractersticas... Describir brevemente cmo
es un da comn del paciente.
Otros: Ingresos econmicos y su fuente, personas a cargo.
cree que est sufriendo, repercusiones de su estado de salud en su vida familiar, impacto econmico, planes
futuros, sobretodo si se trata de una enfermedad crnica o/e invalidadante.
Vivienda: Ubicacin de la misma, rural o urbana, valorar su iluminacin y ventilacin, material en que est
construida, nmero de habitaciones, estado de paredes, techos y pisos, servicios pblicos con los que cuenta
(agua, luz, alcantarillado, gas, telfono...), caractersticas de los baos e inodoros, material de los mismos,.
Barrio donde est ubicada. Caractersticas del vecindario. Determinar el ndice de hacinamiento el cual est
dado por el nmero de personas que viven en el hogar dividido por el nmero de dormitorios, se dice que el
ndice es bueno cuando es menor de 2 y hay posibilidad de separacin de dormitorio por sexo y edad; es
regular cuando es de 2 por dormitorio con posibilidad de separacin por sexo y edad y es malo cuando es
mayor que 2 y no hay posibilidad de separacin por sexo ni edad.
Ingreso per cpita familiar: Averige y anote, cules son las fuentes de ingreso de la familia, quines son los
elementos productivos que sostienen el hogar, a cunto ascienden los ingresos promedios y si stos alcanzan
para cubrir los gastos mnimos para la alimentacin, higiene y educacin.
Experiencias importantes: Interrogar y anotar caractersticas de su infancia, vida escolar, relaciones laborales,
internacional de medidas y evitar comparaciones. Antes de practicar el examen, explicaremos al paciente lo que
vamos a realizar y as obtendremos de l ms cooperacin.
Fecha y hora del examen:
Temperatura corporal (axilar, bucal o rectal - especificar): _____ C
Con el dorso de nuestra mano podemos palpar distintas regiones del paciente y determinar si la temperatura en
ellas est aumentada, hipertermia, o disminuida, hipotermia. Con la ayuda del termmetro podemos tomar la
temperatura en varias partes del cuerpo del paciente como en la regin axilar, verificando antes que sta se
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Describir
dems
caractersticas
Frecuencia respiratoria:________/m
in
Utilice un tensimetro adecuado para cada grupo etreo y para el permetro y la longitud del brazo del paciente, en
general el alto del brazalete debe ser aproximadamente 2/3 de la longitud del brazo del paciente. Identifique los
ruidos de Korotkoff y describa sus caractersticas, verifique la presencia de hoyo o vaco auscultatorio, estos ruidos
se auscultan mejor con la campana del estetoscopio ya que son de baja frecuencia. Para efectos de controles
posteriores en el paciente hipertenso, se debe continuar utilizando como parmetro y midindola en aquella
extremidad donde se obtuvo el registro inicial ms alto.
La presin arterial en los miembros inferiores se puede tomar en caso de no poder hacerlo en los superiores o
cuando note una diferencia en la intensidad en las ondas del pulso en ellos.
Tensin arterial de pie:__________ mm Hg
Presin del pulso: __________ mm Hg (diferencia entre la presin arterial sistlica y diastlica)
Presin arterial media: ________ mm Hg ( = PAdiastlica + (PAS-PAD)/3)
Peso actual:_______ kg
En una balanza, con el paciente descalzo y con la menor cantidad de ropa posible, luego de evacuar la vejiga (si es
posible, tambin, luego de haber defecado, nunca despus de comer), pese al paciente y exprese el valor en
kilogramos. Si tiene informacin, coloque al lado el peso promedio del paciente y tambin el peso ideal de acuerdo a
la talla.
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Pdale al paciente que se pare erecto, sin zapatos, de espalda a la pared donde se ha
colocado una cinta mtrica, o al tallmetro de la balanza, los pies deben estar unidos a nivel de los talones, y stos
como los glteos, hombros y cabeza deben estar tocando la pared o el tallmetro. Exprese la talla en centmetros.
Superficie corporal: ________m2
Permetro torcico:_______ cm
Permetro abdominal:_______ cm
con la edad cronolgica, estatura, estado osteomuscular y nutricional, tipo de personalidad, estado mental aparente
(consciente, desorientado, su estado de memoria, atencin, inteligencia,
(tranquilo, nervioso, asustado...etc.), describir si presenta deformaciones, posicin que asume al caminar, al estar
sentado o en la cama, tipo de respiracin, si tose o no, caractersticas de la tos y del esputo si lo presenta, anotar
la presencia de edema, cianosis, ictericia, petequias, temblores o movimientos involuntarios, aparenta o no
enfermedad aguda o crnica, Describir su facies. Tomar nota tambin de su atuendo y del estado de su higiene
corporal. Observe si el paciente asume actitudes de pie, acostada o sentada, si es posible, examnelo en estas tres
posiciones.
Actitud de pie: Pdale al paciente que se ponga de pie y frente a l, a una distancia aproximada de dos
metros, observe la alineacin, simetra y nivel de los hombros, las crestas ilacas y las rodillas y tobillos.
Para poder mantener esta actitud de pie, en general, el paciente debe tener integridad de la consciencia,
del aparato locomotor y de los diferentes sistemas y mecanismos nerviosos encargados de conservar el tono
muscular tales como los nervios perifricos (sensitivos, motores y mixtos), los centros medulares del tono y
los centros superiores que regulan a los medulares. Evale tambin la posicin lateral, la alineacin es normal
si en esta posicin podemos trazar una lnea imaginaria que pase por el lbulo de la oreja, hombro, cadera,
trocnter femoral, centro de la rodilla y delante del tobillo. Es preciso que determinemos, si el paciente
tiene una actitud anormal, que su causa depende del sistema locomotor o del nervioso. Calificamos la
actitud observada como:
Tipo A, o excelente: Si la cabeza est erecta, el mentn saliente, existe una alineacin perfecta de
la cabeza con relacin al hombro, cadera y tobillo, el trax est alto y abombado, el esternn es la
parte ms anterior del cuerpo, el abdomen inferior est hacia dentro y es plano y las curvaturas de
la espalda estn dentro de lmites normales.
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ligeramente bajo, el abdomen inferior est hacia dentro pero no es plano y las curvaturas de la
espalda estn ligeramente aumentadas.
Tipo C, o pobre: La cabeza est hacia delante, el trax es plano y el abdomen relajado y es la
note si sta es indiferente u obligada, si est en un decbito (del latn decumbere, estar acostado) activo,
se mueve sin limitacin alguna por su propia voluntad y fuerza, registre si est en decbito dorsal
(o
supino, del latn supinus, acostado, boca arriba), en decbito ventral (prono) o en decbito lateral
(izquierdo o derecho). Notar si adopta una posicin obligada por las circunstancias patolgicas que le
aquejan como disnea, dolor, parlisis u otras, en cuyos casos se debe consignar la situacin particular, por
ejemplo en decbito forzado en posicin dorsal (se encuentra en los pacientes con peritonitis, muchas veces
con flexin de las piernas), posicin de ortopnea, en posicin de plegaria mahometana (nios con derrames
pericrdicos)etc., o si se encuentra en un decbito pasivo inerte, en la que yace en las posiciones en que
se le coloque ya sea por encontrarse inconsciente o por falta de fuerzas. Verifique si el paciente no ha
adoptado una posicin patolgica u obligada. Algunas posiciones son:
Opisttonos: (Del griego opisthen, hacia atrs, tonos, tensin). Consiste en la curvadura hacia la
de la cabeza sobre el pecho, del muslo sobre el abdomen y de la pierna sobre el muslo. Es conocida
esta posicin como ttanos en bola; es ms rara que el opisttonos tambin.
Posicin en gatillo de escopeta: El paciente est en decbito lateral, con ligera extensin de la nuca
y acentuada aduccin y flexin de muslos sobre el abdomen y de las piernas sobre los muslos. Se
observa en las menigitis tuberculosas.
Facies: Tome nota de la simetra facial del paciente tanto esttica como en movimiento, compare ambos
lados de la cara, analice si presenta arrugas anormales por su profundidad, extensin y forma a nivel de la
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amplitud del ngulo costal epigstrico colocando nuestros pulgares sobre su reborde costal y que aquellos
coincidan a nivel del apndice xifoides, los normolneos lo tienen recto, los brevilneos obtuso y los longilneos
agudo. Los longilneos, leptosomticos, astnicos o de hbito tsico de Stiller tienen como arquetipo a Don
Quijote, predomina en ellos el dimetro longitudinal, vertical, sobre los dems, se dice que envejecen
prematuramente y que son de tendencia depresiva y a la esquizofrenia, con cierta predisposicin a la
tuberculosis, lcera gstrica, ptosis viscerales y hernias. Los brevilneos o pcnicos, que tienen como
arquetipo a Sancho Panza, tienen un predominio del dimetro anteroposterior abdominal, poseen cara,
pecho y abdomen anchos y gruesos, eran los apoplticos de los antiguos con facies rubefacta, son frecuentes
en ellos las enfermedades cardiovasculares, diabetes, gota, enfermedades reumticas y del aparato
respiratorio (bronquitis, enfisema, asma), se relacionan con temperamentos ciclotmicos y predispuestos a la
maniaco-depresin. Los normolneos y atlticos tienen una fuerte armazn sea, un trax musculado, una
pelvis estrecha y un buen desarrollo muscular, estn predispuestos a la epilepsia y a la maniaco-depresin.
Algunos autores consideran otra clasificacin del tipo constitucional como son los displsicos, quienes tienen
ciertas caractersticas morfolgicas tan patentes que no permiten encasillarlos en las anteriores.
Piel y mucosas: Pdale al paciente que se descubra, respetando su pudor, o que lo haga por partes mientras le
cubre con una sbana las partes por explorar o que ha examinado. Para la inspeccin, trate de seguir un orden
cfalocaudal, observe los pliegues cutneos y las zonas de presin, para los pliegues, fjese en las regiones inguinales y
en los surcos submamarios en las pacientes con mamas pndulas. Observe los espacios interdigitales de manos y pies,
as como los de la regin plantar. Busque los siguientes aspectos:
Color: Describa el color y caractersticas de la piel y tejidos mucosos, su coloracin (rosadas, plidas,
cianticas..., si est plida la piel notar si la palidez es generalizada o localizada, tratar de describir el tipo
de palidez como alabastrina o crea ciertas anemias-, palidez pajiza en ciertos pacientes cancerosos, palidez
verdosa como la observada en la clorosis o palidez trrea o terrosa en la que se observa una coloracin
obscura sobretodo de la cara en pacientes con paludismo y con hepatopatas). La coloracin de la piel vara
de acuerdo a la raza, el sexo y edad del paciente, as como de la regin corporal. Describa si el paciente
presenta coloraciones anormales como ictericia. Anote si el paciente presenta manchas purpricas, equimosis
o hematomas.
Higiene y lesiones: Generalmente la piel que observamos limpia est saludable y libre de lesiones, no
obstante pueden observarse en ella pequeas excoriaciones, cicatrices, pliegues, pecas (eflides) y lunares
que debemos describir anotando sus caractersticas, extensin y localizacin. Observe de manera especial las
zonas de pliegues cutneos y los puntos de presin, en los que el exceso de humedad puede contribuir al
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Mculas (Del latn, macula, mancha): Es una alteracin circunscripta de la coloracin de la piel
sin modificacin alguna de sus restantes condiciones, pueden ser vasculares, pigmentarias y
artificiales. Pueden ser eucrmicas, hipocrmicas, hipercrmicas o acrmicas. Las vasculares,
segn sus causas y aspectos pueden ser:
Rosola (Del latn roseus, rosado): Aumento del relleno de los vasos de la piel de forma
permanente de los capilares superficiales, pueden ser puntiformes o lineales, rojas o azules.
Equimosis (Del griego ek, fuera, chymos, tumor):Extravasacin sangunea de forma y
extensin variables que dependiendo del tiempo de evolucin puede adquirir diversos matices
que van desde el rojo prpura hasta el amarillo.
Petequia (Del latn pestechia, peste): Consiste en extravasacin puntiforme de sangre.
Vbices (Del latn vibix, latigazo): Extravasacin sangunea de forma lineal.
A todas las anteriores se les suele dar el nombre genrico de prpura. No desaparecen con
la presin.
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proliferacin de algunos de los elementos que constituyen la piel. Generalmente desaparecen sin
dejar cicatrices.
3. Tubrculo (Del latn tuberculum, diminutivo de tuber, tuberosidad, tumor): Es una ppula que
est ubicada ms profundamente y que compromete la dermis, por ello deja cicatriz, si la lesin
se ha abierto, o atrofia si no lo ha hecho.
Fornculo (Del latn forunculus, ladronzuelo): Consiste en la inflamacin de un folculo
piloso o de
necrosis.
Antrax (Del griego anthrax, carbn): Es una acumulacin de fornculos.
4. Ndulo
(Del
latn
nodulus,
nudo
pequeo):Es
profundamente en la hipodermis, razn por la que la piel que est sobre l se puede deslizar
por encima del mismo, en esto radica la diferencia con el tubrculo. Los ndulos son ms
palpables que visibles. Su crecimiento posterior deforma la epidermis, levantndola sin
infiltrarla, aunque puede llegar a hacerlo y deformarla o ulcerarla (gomas) segn la etiologa.
Pueden ser agudos, subagudos o crnicos.
5. Roncha (Del latn rota, rueda): Consiste en una elevacin edematosa, circular, superficial y
debajo de ella, su tamao es menor de 5 mm, llena de lquido no purulento y por regla general
es multilocular.
7.
8. Flictena (Del griego phlysein, hervir): Tambin es una ampolla llena de lquido, de mayor
71
tornado en pus.
10. Escamas (Del latn squama): Son pequeas laminillas que estn formadas por clulas crneas;
Costra (Del latn crusta): Se presenta como consecuencia de la desecacin de suero, sangre o
pus y su color depender de su naturaleza, cuando provienen de suero son de color miel o
melisricas, rojo obscuro de sangre y amarillo verdoso de pus.
2. Erosin (Del latn eroderes, enrojecer):Consiste en el enrojecimiento de la piel, generalmente
que interesa slo a la epidermis, puede ser secundaria a una pstula, a una vescula o a una
flictena superficial, al curarse deja una mancha pigmentaria sin cicatriz.
5. lcera (Del latn ulcus): Hay prdida de substancia que compromete la epidermis y una parte o
consecuencia de un trauma o una enfermedad. Los queloides (del griego chele, pinza de
cangrejo; y de eidos, semejante) son fibromas de la piel que aparecen sobre las cicatrices, en
especial en nios y jvenes.
7.
Fisura (Del latn fissura, de findere, hender) o grieta (Del latin crepitare, estallar): Es una
solucin lineal de la continuidad de la epidermis, con exposicin de la dermis pero sin prdida de
substancia.
8. Queratodermia (Del griego keratos, cuerno, derma, piel):Consiste en un aumento en el espesor
de la capa crnea de la piel, las formas localizadas ms comunes son los callos, las formas
extendidas se asocian a hipovitaminosis A. Tener presente que en pacientes ancianos una placa
de queratosis puede ser la iniciacin de un carcinoma de clulas basales (queratosis senil).
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modificacin crnica del aspecto y la estructura de la piel dada por el frote o el rascado, lo
cual produce un engrosamiento de la piel con exageracin del cuadrillado o retculo normal, la
coloracin puede ser normal, hiperpigmentarse o tornarse un poco hipocrmica. La consistencia
est aumentada.
10. Esclerodermia (Del griego skleros, duro; derma, piel):Existe un espesamiento y endurecimiento
de la piel y en algunas ocasiones tambin del tejido subcutneo por desarrollo de tejido fibroso.
11. Esclerodactilia (Del griego skleros, duro, daktylos, dedo): Es la esclerodermia de los dedos.
12. Morfea (Del latn morphea; del griego morph, forma): Consiste en una placa circunscrita de
esclerodermia, a menudo rodeada de un halo violceo (lilac ring). Es una lesin atrfica
atribuida a mala irrigacin de la piel y el halo violceo se debe al estancamiento sanguneo
alrededor de la morfea.
13. Gerodermia (Del griego geron, viejo, derma, piel): Se presenta como una coloracin amarillenta
como cera, endurecimiento, arrugamiento, sequedad y prdida de los pelos de la piel que es
frecuente en ancianos. Si se observa en pacientes jvenes, sugiere un trastorno endocrino
genital.
14. Xerodermia (Del griego Xerox, seco; derma, piel): Es la sequedad anormal de la piel, sugiere
una alteracin neurovegetativa generalmente por un trastorno endocrino o por una enfermedad
de la piel, se puede presentar como producto de la falta de vitamina A o por carencia de cido
nicotnico.
15. Phrynodermia (Del griego phrynos, sapo; derma, piel): Se presenta como piel seca, spera, con
prominencia de los orificios foliculares, llena de substancia crnea, en la cual yace el pelo
atrfico. A esto se le conoce tambin como queratosis pilar o ictiosis folicular o liquen espinoso
y que se atribuye a hipovitaminosis A.
16. Mixedema (Del griego myxa, mucus; oidema, tumefaccin): Hay endurecimiento, sequedad y
espesamiento de la piel por infiltracin de una substancia proteica, por el trastorno y retardo
del metabolismo en la insuficiencia tiroidea. La piel es de color amarillento y al hacer presin
sobre la piel, no deja impresin.
17. Estras atrficas (vergetures, galicismo): Son resquebraduras de la piel cicatrizadas, la cual se
observa de color amarillento, las estras son lineales y se presentan en todos los sitios donde la
piel ha sido distendida. Se presentan en aquellos sitios donde la piel se ha distendido como en
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gallina.
Se produce
entrada en accin de los msculos tractores de los pelos, la piel toma el aspecto de carme de
gallina, generalmente surge por la accin del fro o las emociones o de estmulos especiales.
19. Hidrocistoma (Del griego hydor, agua, cysto, vejiga; sujfijo oma, tumor): Consiste en una
formacin qustica formada en una glndula sudorpara por el cierre o destruccin de su canal
excretor.
Examine la humedad de la piel: sta depende de la secrecin de las glndulas sudorparas, la secrecin excesiva se
hmeda y caliente, adems delgada. En alteraciones del sistema nervioso como tabes, neuritis, irritacin piramidal,
se pueden acompaar de sudores nocturnos localizados a nivel de los ramos vegetativos que corresponden a las zonas
afectadas. La transpiracin de las manos afecta mucho a los pacientes que la sufren.
Bromidrosis: (Del griego bromos, fetidez, hydor, agua):Cuando la transpiracin tiene mal olor.
Cromidrosis (Del griego chroma, color; hydor, agua):Es la transpiracin coloreada.
Uridrosis (Del griego Ouron, orina; hydor, agua): Es la transpiracin muy rica en rea.
Anhidrosis: (Del griego an, negacin;
donde una enfermedad ha destruido las glndulas sudorparas, o es una alteracin del sistema nervioso. La
prdida de la inervacin simptica determina adems de la anhidrosis, parlisis vasomotora y pilomotora en
el territorio afectado.
Hipohidrosis (Del griego hypo, meno; hydor, agua): Consiste en la disminucin de la transpiracin, se
presenta en los mixedematosos, en los caqucticos y en todos los individuos con eliminacin acuosa excesiva,
diabticos, diarreicos o con retencin lquida, edematosa o con trastornos carenciales. La hipohidrosis es uno
de los signos que forman el sndrome de hipotensin ortosttica y tambin del golpe de calor.
Pelo: Note la cantidad, color, distribucin, calidad
axilas, pubis, cara) as como su aspecto y color. Plpelos para determinar su grosor, su resistencia y su
trofismo. Determine si estn bien implantados o no. Las caractersticas de los pelos pueden tener
variaciones de acuerdo al sexo, a la edad, el tipo constitucional y la raza.
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Uas: Caractersticas de las uas, su implantacin, color, estras, manchas, forma. Note tambin su longitud
falange distal y estn asociadas a procesos hipxicos crnicos, a tumores, a cardiopatas congnitas y
algunas enfermedades del aparato digestivo.
Onicorrexis: Uas frgiles, con bordes irregulares, partidas.
Onichauxis: Hipertrofia de la ua.
Onicomicosis: Hongos en las uas que producen su debilitamiento y manchas blanquecinas o
amarillosas irregulares.
Onicofagia: Cuando el paciente se come las uas.
Cabeza, crneo, cara y cuero cabelludo: Anote las caractersticas del crneo y la cara, registre el tipo de cabeza que
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los globos oculares, signos de protrusin ocular, de retardo palpebral, presencia de nistagmo, estrabismo, tensin
ocular, estado de la crnea, arco senil, estado de las mucosas, lagoftalmos, describir si estn enrojecidas,
caractersticas de las esclerticas, si hay inyeccin conjuntival o no, explorar los movimientos extraoculares, campo
visual comparativo aproximado, dimetro pupilar en milmetros, simetra de las mismas y su reaccin a la luz; visin
cercana y remota, convergencia...Inspeccione las cejas, las pestaas y los prpados. Note el pestaeo espontneo
durante varios segundos y detalle si existe un cierre completo de los prpados. Con un aplicador induzca la eversin
del prpado pidindole al paciente que primero mire hacia abajo con los ojos ligeramente abiertos, luego tome el
prpado entre su ndice y pulgar en la unin con la pestaa y tire ligeramente hacia abajo y con la mano libre
coloque el aplicador sobre la porcin inferior del prpado sin presionarlo contra el globo ocular mientras tira del
prpado hacia arriba para evertirlo, retire el aplicador y mantenga el prpado contra la rbita sea superior
mientras completa la inspeccin. Con la ayuda de una linterna describa las caractersticas del cristalino y la crnea
iluminndolos tangencialmente, anote la forma y color del iris as como la forma y tamao de las pupilas. Estire con
sus pulgares el prpado inferior para exponer de esa forma los orificios lacrimales, las puncta, que queden
justamente laterales al canto interno del ojo, luego presione con el dedo ndice el conducto lcrimo-nasal, por
dentro del borde inferior orbita, sobre todo si se sospecha obstruccin del conducto sugerido por un lagrimeo
excesivo (epifora), note si sale algn tipo de secrecin por la puncta y descrbala. Repita el procedimiento en el
otro ojo.
Determine si el paciente presenta signos de exoftalmos, con una reglilla transparente mida la distancia desde el
ngulo externo del ojo hasta el punto donde se proyecta el arco de la crnea, no debe ser superior a 15 mm,
observe si al mirarnos directamente a nuestros ojos notamos esclertica visible arriba y debajo de la crnea, o si
presenta alguno de los otros siguientes signos:
Signo de Dalrymple: Que consiste en un incremento de la hendidura palpebral.
Signo de Stellwag: Que es la abolicin o disminucin del parpadeo.
Signo de Von Graefe: Al pedirle al paciente que mire hacia abajo, el prpado superior no sigue al globo
ojos, en lugar de stos converger, los globos oculares se desplazan hacia afuera de manera rpida.
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Adems de la enfermedad de Graves Basedow como causa de exoftalmos bilateral (puede haber unilateral), hay que
considerar tambin como etiologa de ello la trombosis del seno cavernoso, usualmente inicia en un lado y luego se
extiende al otro, los ojos estn pronunciados hacia delante y quedan fijos, los prpados se encuentran tumefactos y
rojos, y las venas frontales y oftlmicas estn dilatadas y son prominentes.
En los casos de exoftalmos unilateral se deben descartar procesos infecciosos como tuberculosis, celulitis periorbitaria
o periostitis orbitaria, procesos vasculares como la trombosis del seno cavernoso y la trombosis de la vena orbitaria,
meningocele y encefalocele, y aneurismas arteriovenosos que se acompaan de exoftalmos pulstil, se ausculta en
estos casos tambin un soplo. Puede encontrarse este soplo disminuido en caso de compresin de la cartida por
rotura de la misma en el interior del seno cavernoso como consecuencia de un trauma con fractura de base de
crneo.
Paratiroides: Las glndulas paratiroideas, por su ubicacin y tamao, no se palpan, no obstante, en el examen fsico
podemos encontrar una serie de signos que nos sugieren compromiso de esta glndula y de alteracin en su funcin,
como en el hipoparatiroidismo en el que hay una produccin insuficiente de la hormona paratiroidea e hipocalcemia
consecuente, as, en estos pacientes podemos encontrar:
Tetania: Puede ser latente, en la que las crisis se producen slo frente a estmulos ya sea circunstanciales o
provocados por el mdico, o tetania manifiesta en cuyo caso existen ataques de tetania de manera
espontnea. En la tetania latente se pueden encontrar una serie de signos como:
Signo de Chvostek: Al percutir en un punto medio entre el conducto auditivo y la comisura labial se
mano se colocan en hiperextensin y el dedo pulgar en aduccin forzada, al tiempo que se observa que la
mano se ahueca, si se observa simultneamente en la otra mano estamos en presencia del signo de Frankl
Hochwart y si se presenta isquemia distal de los dedos es el signo de Khan y Falta.
Signo de Pool: Se le pide al paciente que eleve una de sus extremidades superiores y luego tiramos con
fuerza de su brazo, se aprecian contracturas en la musculatura del mismo as como la mano del partero.
Signo de Escherich: Se percute la comisura labial y se provoca una propulsin de los labios hacia delante, a
veces hay convulsiones en toda la cara lo que se conoce como la facies de Uffenheimer. Con los mismos
mecanismos fisiopatolgicos se produce una respuesta similar a nivel de otros troncos nerviosos como en el
peroneo, signo de Lust y a nivel de la tibia, signo de Schlesinger.
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el paciente.
Signo de Kashida: Al estimular con fro o calor el trayecto nervioso de un msculo, el paciente experimenta
a una frecuencia de 19-20/minuto, posteriormente, se puede evidenciar un acceso agudo de tetania ( a los
5-15 minutos).
Fondo de ojo:
relaciones entre s, su calibre, reflejo a la luz, regularidad del calibre, pulsatilidad, esclerosis, compresiones o
estrechamientos arterio-venosos,
asimetras,
orificios nasales, presencia o no de obstrucciones en las fosas, aspecto de la mucosa nasal, de los cornetes, del
tabique (posicin, desviaciones,
purulentas, sanguinolentas). Evale la permeabilidad de cada fosa nasal cerrando, mediante presin digital, un lado
de la nariz y luego el otro, mientras le pide a la persona que bote el aire por la nariz. Observe la parte interna de
la nariz pidindole al paciente que incline su cabeza hacia atrs y as, mire a travs de los orificios nasales para
observar el vestbulo, el septum y los cornetes inferior y medio. Puede ayudar a una mejor visualizacin el colocar el
pulgar sobre la punta de la nariz para moverla hacia arriba mientras con la otra mano tenemos una fuente de luz
para iluminar las estructuras internas.
Senos paranasales: Dolor sobre los senos frontales, mastoideos o maxilares, prueba de la transiluminacin de los
mismos. Plpelos presionando con los pulgares sobre la porcin interna de las cejas, sobre los huesos maxilares debajo
de las rbitas y a los lados de la nariz. Realice ortopercusin sobre ellos. Si se sospecha sinusitis se le pide al
paciente que baje la cabeza flexionando el tronco para buscar as la acentuacin del dolor.
Boca y garganta: Explquele, en primer lugar, al paciente lo que va a hacer, pdale que, si tiene alguna prtesis
dental, se la quite, lvese bien sus manos antes y despus del examen, ilumine la cavidad bucal preferiblemente con
luz natural, pdale al paciente que abra bien su boca y utilice el depresor de lengua segn sea necesario, utilice
tambin el espejo dental o larngeo, examine tanto las estructuras externas como las internas, primero hgalo con
las estructuras externas con la boca cerrada y descarte as posibles alteraciones a nivel de los labios, comisuras, etc.
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queilitis.
Dientes: Caractersticas, nmero de dientes, races, focos spticos, prtesis, coronas. Detalle los espacios
su color, humedad, pigmentacin, si presentan algn tipo de lesin como lceras o leucoplasias.
Lengua: Tome nota de su tamao, forma, movimientos de la lengua, simetra, fasciculaciones, temblor,
humedad, saburra, colquese guantes y busque masas palpables, dolor a la exploracin o movilizacin de la
misma, ulceraciones. Lengua geogrfica. Anotar si la lengua presenta irritacin, si est enrojecida, con
atrofia de las papilas linguales (glositis) y si est asociado esto a molestias en el paciente como ardor y
dolor y si se acompaa de inflamacin del resto de la cavidad bucal o no (estomatitis). Pdale al paciente
que trate de tocar con la punta de la lengua el cielo de la boca y de esa manera observar la cara inferior.
Glndulas salivales: Observe la desembocadura de las diferentes glndulas y anote sus caractersticas,
colquese guantes y palpe tanto externa como internamente las sublinguales, submaxilares y partidas,
determine si presentan zonas de endurecimiento o dolor.
Amgdalas: Presencia o no de ellas, describa los pilares amigdalinos y el anillo de Waldeyer (barrera de
en la deglucin.
Aliento: Describa las caractersticas del aliento respiratorio, si es desagradable, si es cetnico (dulzn),
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implantacin, presencia de tofos, cmo encuentra el conducto auditivo externo, si hay presencia de algn tipo de
secrecin (purulenta, sanguinolenta...), si el conducto est obstruido (cerumen, masas, fornculos...);
palpe las
orejas tomndolas entre el ndice y el pulgar y observe si hay dolor o alguna lesin; palpe la regin mastoidea lo cual
no debe generar dolor, en caso de presentarlo ello sugiere una inflamacin del odo medio o una mastoiditis; presione
el trago hacia dentro, dirigido hacia el canal auditivo tratando de buscar dolor lo cual sugiere un proceso
inflamatorio del odo; practique la otoscopia y examine cmo se encuentra el resto del conducto auditivo,
caractersticas del tmpano, su integridad, si presenta abombamientos o perforaciones... ; investigue la agudeza
auditiva (tic tac de un reloj, voz cuchicheada...). Al realizar la otoscopia, explquele previamente al paciente en qu
consiste el examen y recomindole que no mueva la cabeza para evitar traumatismos; describa las caractersticas del
tmpano como posicin, coloracin y presencia o no de perforaciones; el martillo, especialmente su apfisis corta,
permite diferenciar la pars tensa de la pars flccida, esta ltima es la que ms tiende a retraerse o abombarse con
mayor facilidad ya que su elasticidad es menor; a nivel de la pars tensa se visualiza el tringulo luminoso dado por
la reflexin de la luz del otoscopio, su ausencia indica alteracin del epitelio y es un signo precoz de alteracin
timpnica (tmpano opaco) y la causa ms frecuente de ello est dada por retraccin o inflamacin de la membrana
(cuando hay disfuncin tubaria o en la primera fase de una otitis externa o miringitis). Trate de visualizar, a
travs de la transparencia timpnica, el contenido, si hay lquidos, burbujas e incluso masas en el odo medio. Para
describir lesiones que encuentre en el tmpano, divdalo en cuadrantes. Investigue la presencia de nistagmo, si es
espontneo o posicional, el primero se explora pidindole al paciente que dirija su mirada en varios ngulos, mientras
que el posicional aparece con los movimientos de flexin y extensin de la cabeza y luego lo rote de derecha a
izquierda, en caso de que aparezca, se debe describir su direccin y sentido, duracin, ritmo y frecuencia de batido.
Articulacin tmporomandibular: Observe ambas articulaciones y note si presentan asimetras, note cmo se
encuentran la piel y la forma de la zona articular. Explore los movimientos de manera activa pidindole al paciente
que abra y cierre su boca, que desplace la mandbula hacia delante y hacia atrs (protrusin y retropulsin) y que
ejecute movimientos laterales (latero-pulsin). Plpela colocando su dedo delante del conducto auditivo externo
mientras le pide al paciente que abra y cierre la boca, notando si siente algn crujido o si el paciente experimenta
dolor o limitacin para realizar los movimientos. Explore tambin la fuerza muscular oponindole resistencia a los
movimientos.
Cuello: Describa la forma del cuello (largo, corto), su volumen (ancho, delgado, normal), su posicin (central, con
desviacin lateral, en flexin, en extensin), su simetra, presencia de masas visibles, cicatrices, tipo y su ubicacin,
pulsaciones vasculares (arteriales y/o venosas), ingurgitacin yugular, calcular la presin venosa central clnicamente,
presencia de soplos; movimientos del cuello y su amplitud, posicin de la trquea. Glndulas salivares, describir su
ubicacin, consistencia, sensibilidad, presencia de masas. Identifique el pulso yugular, identifique las diferentes ondas
del mismo, se puede ayudar palpando el pulso carotdeo contralateral o auscultando y reconociendo el primer ruido
cardaco. Note las caractersticas de las deflexiones positivas del pulso venoso, ondas a y v, as como las
deflexiones negativas ondas y y x.
Laringe y trquea: Observe y describa la posicin y movilidad de la laringe y la trquea. Pdale al paciente
80
Movilidad del cuello: Explore la extensin y flexin del cuello pidindole al paciente que haga movimientos
afirmativos con su cabeza, igualmente explore la rotacin derecha e izquierda invitando al paciente que
realice movimientos negativos con su cabeza. Examine tambin los movimientos de lateralizacin del cuello
dicindole al paciente que trate de pegar la oreja al hombro. Pdale al paciente que haga crculos con la
cabeza para explorar los movimientos de circunduccin.
Tiroides: Pdale al paciente que mantenga la cabeza y el cuello en una posicin relajada y luego observe la
regin anterior del cuello tanto de frente como de perfil, note y describa si existe alguna desviacin de la
trquea as como las delimitaciones de los cartlagos tiroides y cricoides y observe si existe algn aumento
de volumen, luego pdale que extienda ligeramente el cuello inclinando la cabeza hacia atrs y que degluta
(se le puede dar a beber un sorbo de agua) mientras observa el movimiento simtrico hacia arriba de la
trquea y de los cartlagos larngeo, y si el paciente tiene algn aumento de volumen o masa, notar si ste
se desplaza tambin con la deglucin. En caso de sospecharse un bocio intratorcico puede ayudar al
discernimiento clnico la maniobra de Maran en la que se le pide al paciente que levante ambos brazos y
simultneamente desplace la cabeza hacia atrs, se considera positiva la maniobra cuando aparece una disnea
progresiva. Proceda a palpar la glndula tiroides y describir sus caractersticas, tamao, consistencia,
sensibilidad, soplos, movilizacin de la glndula tiroides con la deglucin, puede realizar este procedimiento
mediante abordaje posterior con la tcnica de Quervain, colocndose detrs del paciente y dejando descansar
ambos pulgares en la regin cervical (7 cervical) y con los cuatro dedos restantes de cada mano al lado de
cada lbulo tiroideo y los dedos ndice y medio debajo del cartlago cricoides para palpar mejor el istmo
pidindole al paciente que degluta, luego palpe la totalidad de los lbulos con los pulpejos de los dedos
mientras le pide al paciente que incline ligeramente la cabeza hacia el lado contrario del lbulo que est
examinando. Tambin puede realizar un abordaje anterior utilizando las tcnicas de Lahey en la que con los
pulgares se desplaza la trquea suavemente hacia el lado opuesto mientras el paciente inclina ligeramente la
cabeza y luego con la mano contralateral al lbulo que examina, colocada en forma de pinza, busca el lbulo
por detrs y por delante del esternocleidomastoideo, ayuda pedirle al paciente que degluta; o la tcnica de
Crile en la que cada pulgar palpa el lbulo tiroideo del lado opuesto. Ausculte la glndula para descartar
soplos que pueden estar presentes en caso de tiroiditis, tenga cuidado de no estimular los senos carotdeos.
En caso de un bocio coloide simple, la glndula tiroides est aumentada de tamao y es simtrica, tambin
se encuentra cierto aumento en su consistencia.
En el bocio adenomatoso o nodular (enfermedad de Plummer) se encuentra esta glndula bastante
voluminosa y puede crecer hacia el trax y ocasionar un sndrome mediastnico, generalmente se palpa
asimtrico, con mltiples lbulos y tambin con aumento en la consistencia.
El bocio familiar generalmente es multinodular. Con la administracin de yoduros, cianatos y tioureas se
puede producir un bocio iatrgeno el cual tiene un comportamiento como una hiperplasia difusa, no
obstante puede ser nodular tambin.
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regin posterior, lateral y anterior del cuello as como tambin la regin supraclavicular, submandibular y
submentoniana, trate de buscar algn ndulo visible y la presencia de aumento de volumen o lneas o
trayectos rojos. Seguidamente palpe los ganglios linfticos, describa su nmero, tamao, localizacin, forma,
consistencia, fijacin a planos profundos y a la piel, sensibilidad de los ganglios occipitales, suboccipitales o
nucales a nivel de la base del crneo, los retroauriculares o mastoideos sobre la apfisis mastoidea, los
preauriculares delante del trago de la oreja, cervicales posteriores delante del msculo trapecio, los cervicales
superficiales sobre el msculo esternocleidomastoideo, los ganglios de la cadena cervical profunda empotrados
en el msculo esternocleidomastoideo, los ganglios supraclaviculares ubicados dentro del ngulo formado por
el esternocleidomastoideo y la clavcula, el ganglio tonsilar o amigdalino en el ngulo de la mandbula inferior,
el ganglio submaxilar a media distancia entre el ngulo mandibular inferior y el mentn, el ganglio
submentoniano en la lnea media detrs de la punta del mentn. Plpelos suavemente utilizando
preferiblemente los pulpejos de sus dedos ndice y medio de cada mano.
Trax: Anotar la forma del trax a la inspeccin, su simetra, dimetros postero-anterior y transverso, verifique si
la forma del trax se corresponde con el biotipo del paciente; describa si el paciente presenta trax en tonel, en
quilla (pectum carinatum), de zapatero (pectum excavatum), trax piriforme, trax cifoescolitico, o si tiene
abovedamientos o retracciones;
anote la simetra de las clavculas por delante y las escpulas por detrs; note los
movimientos respiratorios y su simetra, tipo de respiracin (torcica, abdominal, toraco-abdominal), disnea, patrn
respiratorio anormal (determine si el paciente presenta respiracin de Biot, de Cheyne Stokes o respiracin
peridica, o de Kusmaul asociada a acidosis metablica, o respiracin paradojal de Czerny),
pulsaciones y
retracciones, masas, coloracin, presencia de cianosis, edema, circulacin colateral, araas vasculares, manchas,
ndulos, cicatrices. Inspeccione y describa el plano posterior del trax, las dos caras laterales pidindole al paciente
que coloque sus manos sobre la cabeza y observe si hay abovedamientos o retracciones o tiraje intercostal,
inspeccione tambin el plano anterior del trax y note la posicin de la trquea sobre la horquilla esternal, la
presencia o no de de tirajes (supra o infraclaviculares, supraesternales, intertostales o subcostales), observe tambin
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expansibilidad respiratoria en la zona de los vrtices, de las regiones infraclaviculares, y de las bases tanto
en los planos anterior como posterior, investigue la movilidad diafragmtica, determine la amplitud
respiratoria mediante mensuracin torcica; percuta de manera sistemtica las regiones anterior, laterales y
posterior del trax, determine zonas de sonoridad normal (resonancia) o reas con hiperresonancia o
submatidez o matidez, en estos casos delimitarlas topogrficamente. Por percusin tambin determine la
excursin respiratoria. Ausculte los campos pulmonares y describa las caractersticas del murmullo vesicular,
de la respiracin bronquial, traqueal y broncovesicular, si hay presencia de ruidos adventicios antes y despus
de toser, si hay estertores, frotes, soplos, sibilancias y roncus, en caso positivo, determinar el rea donde
se auscultan estos hallazgos y su ubicacin en el ciclo respiratorio. Ausculte la voz, describa si la misma es
fisiolgica o si la intensidad est aumentada (broncofona), si percibe ntidamente lo que el paciente dice
(pectoriloquia) y cuando lo cuchichea (pectoriloquia fona), si est abolida o si est alterado el timbre y
tono adquiriendo un carcter brillante, agudo y casi metlico como en balido de cabra (egofona), especifique
la zona donde encuentra la anormalidad. Si durante el examen el paciente expectora, describir las
caractersticas del esputo. Describa si ausculta frote pleural. Anote si ausculta soplos tubricos o anfricos y
la regin donde los escucha.
Cardiovascular: El examen se realiza estando el paciente tanto sentado (e inclinndolo hacia delante) como
miembros inferiores, signos de insuficiencia venosa (vrices y microvrices), latido epigstrico, latido
de la punta (puede o no ser visible), latido supraesternal, latidos carotdeos e ingurgitacin yugular.
Luego ubquese a la derecha del paciente y vuelva a notar el latido epigstrico, latido de la punta
(puede o no ser visible), latidos carotdeos, ingurgitacin yugular, circulacin colateral si la hay y
coloracin de la piel del precordio.
En la cabecera, observe la presencia o no de latidos temporales.
Palpacin: Determine el punto de mximo impulso y descrbalo (ubicacin, a qu nivel se encuentra,
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precordial como regin esternal. Utilice una cinta mtrica para establecer las correspondientes
mediciones.
Auscultacin: Ausculte los ruidos cardacos en el rea precordial y en los focos auscultatorios
valvulares, describa y analice la frecuencia cardaca, el ritmo, la coincidencia con la onda del pulso,
determine si los ruidos son nicos o estn desdoblados o existe algn reforzamiento, si hay soplos,
precisar las caractersticas de ellos, ubicacin topogrfica, tipo de soplo, intensidad, tono, ubicacin
en el ciclo cardaco, duracin, e irradiacin; igualmente, es importante describir la influencia del
ejercicio, de la respiracin y los cambios posturales sobre la frecuencia cardaca, los ruidos cardacos,
sobre los soplos y sobre el ritmo.
Sobre el choque de la punta: El examen de esta zona, tanto inspeccin como palpacin, nos
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sus caractersticas como dureza y temperatura con presencia del signo de la fvea (edema cardiaco
o de la insuficiencia venosa vrices-). Las flictenas nos hacen pensar en insuficiencia arterial,
generalmente se ubican cerca de los dedos o en el dorso de los pies, se desarrollan muy rpido. En
pacientes con aterosclerosis surgen lceras comnmente en la base del primer artejo o en los
pequeos. Si el paciente presenta algn tipo de gangrena describirla, si es focal, si es seca
(momificacin, hay una costra negra adherida a los planos profundo) o hmeda (hay sobreinfeccin
y necrosis de tejidos vecinos).
Pulso venoso y examen de las venas: Se aprecia mejor en posicin semiacostada con la cabeza a 45,
investigue la regin yugular y observe las caractersticas de las pulsaciones venosas; determine la presin
venosa. Puede tambin hacerse a una idea de la presin venosa alzando el brazo del paciente y observando a
qu nivel se colapsan las venas del dorso de la mano en relacin con el nivel de la aurcula derecha.
Inspeccione y palpe las venas en general, note si existen tortuosidades, si su presin est aumentada, si hay
dilataciones varicosas, si hay induraciones, si hay dolor, si hay edema en las extremidades inferiores, si hay
dolor a la compresin de las pantorrillas (signo de Homans) sugestivo de trombosis venosa profunda, anote
si existen signos de tromboflebitis. En presencia de vrices realice la prueba de Trendelemburg para evaluar
la incompetencia venosa y la prueba de Perthes para conocer la permeabilidad del sistema venoso profundo.
En presencia de circulacin colateral determine la direccin del flujo venoso.
Pulsos arteriales: Inspecciones las arterias, palpe los pulsos radiales de manera comparativa, describa sus
caractersticas (frecuencia, ritmo, simetra, igualdad, amplitud, tono), anote las caractersticas de los vasos
arteriales, sus paredes, la elasticidad de las mismas, tortuosidad de los vasos y su endurecimiento;
investigue otros pulsos arteriales como los cubitales, humerales, axilares, subclavios, carotideos, temporales,
occipitales, femorales, poplteos, tibiales posteriores, pedios. Busque pulso paradjico y la presencia de
intermitencias en el ritmo. Cuando palpe los pulsos arteriales preste especial atencin a la forma en cpula
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de las orejas, mucosas. Haga presin sobre el lecho ungueal durante varios segundos hasta que se torne
blanco, luego disminuya la presin y observe el tiempo que tarda en llenarse nuevamente (tornarse rosado)
el cual, si el sistema est indemne es menor de dos segundos.
Mamas: Tanto en hombres como en mujeres deben examinarse y describirse las glndulas mamarias, cmo se
encuentran a la inspeccin, sus caractersticas, si son pndulas, asimtricas (usualmente una mama es mayor que la
otra), si los pezones estn simtricamente orientados, si son visibles masas o cicatrices, vasos dilatados, zonas
hipermicas, caractersticas de la piel, es importante en los casos de CA de mama, el edema linftico de la piel que
la torna con el aspecto de piel de naranja (porosa), observar y anotar si existe alguna ulceracin y sus
caractersticas, si hay salida espontnea de algn tipo de lquido por los pezones, describir detalladamente los
hallazgos palpatorios, zonas hipertrmicas, hipersensibles, dolorosas, si hay salida de algn tipo de lquido (seroso,
lcteo, purulento, sanguinolento...) a la expresin de los pezones, si se palpa alguna masa describir sus
caractersticas como tamao, movilidad, sensibilidad (dolorosa o indolora), consistencia (dura, ptrea, cauchosa,
renitente, qustica...), movilidad o fijeza a planos profundos, su ubicacin topogrfica en determinado cuadrante de
la mama. Explquele siempre al paciente lo que va a realizar. Pdale a la paciente que se siente y coloque los brazos
al lado del cuerpo, teniendo expuesto el trax y la mama que va a examinar, como es conveniente tener una
apreciacin comparativa de ambas mamas, con la ayuda de una sbana, expngalas al unsono y por nica vez. Note
en ambas mamas la simetra, el tamao, la forma, el color de la piel, textura, patrones vasculares, lunares y
ndulos. Luego inspeccione la areola y determine su tamao, la forma y las caractersticas de su superficie. Observe
la direccin y simetra de los pezones y si hay alguna secrecin por ellos, en caso de detectar alguna anormalidad,
interrogue a la paciente sobre ello, desde cundo lo not por primera vez y si ha habido evaluaciones relacionadas
con dicho problema. Luego dgale que alce los brazos por encima de su cabeza y contine la inspeccin, con el
movimiento las mamas deben permanecer simtricas, anote la posicin exacta de algn pezn supernumerario que
encuentre a lo largo de la lnea mamaria desde la axila hasta la ingle. Seguidamente solictele que se incline hacia
delante y contine con la inspeccin. Luego dgale que coloque sus manos sobre las caderas y haga presin para
contraer los msculos pectorales, un mtodo alternativo es que junte sus manos y presione una contra la otra.
Posteriormente
pdale que se acueste y contine con la inspeccin. Luego proceda a la palpacin. Estando el
paciente sentado palpe de manera bimanual las mamas pendulares, utilice una mano para sujetar el lado inferior de
la mama mientras la palpa con su mano dominante, movindola desde la pared torcica hacia los pezones,
incluyndolos. Primero palpa las mamas de una manera superficial y luego prosiga con una palpacin profunda, evale
la textura de las mamas y si nota la presencia o no de masas. Mueva sus dedos de manera circular y palpe los
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abdomen en la que experimente algn tipo de molestia, que se las seales y tngalas en cuenta para examinar estas
partes al final. Ubquese a la derecha del paciente. El vientre del paciente debe estar totalmente descubierto, lo
cual permitir observar las relaciones del abdomen con las regiones vecinas, siempre sea respetuoso y tenga en
cuenta el pudor del paciente.
Inspeccin: Describa cmo es el abdomen a la inspeccin, obsrvelo de frente y de perfil, aproveche todos
los ngulos e incidencias de luz sobre su superficie, note su volumen, su forma, su relieve, si est distendido
o retrado, si es simtrico o no, si se observan masas o alguna prominencia local, si se aprecian movimientos
peristlticos, pulsaciones, movimientos respiratorios y su patrn u otros; busque la presencia de manchas,
cicatrices, estras, circulacin colateral, equimosis, petequias y
tanto en el orden esttico, totalmente relajado el paciente, como en el orden dinmico pidindole al
paciente que respire y que se mueva en diferentes posiciones, buscando en ocasiones la contractura del
abdomen; pdale al paciente que tosa para as evidenciar dolor con la tos o masas que protruyan que
anteriormente no se hubieran visto, de manera especial a nivel del ombligo y de las regiones inguinales; note
la posicin del ombligo as como su forma, coloracin e higiene. Un aumento del volumen umbilical puede
estar determinado por bultomas (tumores benignos y malignos, hernias), note si est evertida la cicatriz
umbilical como en casos de ascitis, si tiene manchas azulosas o equimosis a su alrededor sugiere una
hemorragia intraperitoneal (signo de Cullen), si la cicatriz umbilical est desviada como se ve en las
tumoraciones abdominales. Note si existe diastasis de los rectos abdominales. Tambin en posicin sentada o
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la mujer podra estar asociada a una alteracin endocrina, de manera similar una distribucin del vello
ginecoide en el hombre puede hacer sospechar una cirrosis.
Auscultacin: Empiece auscultando con el diafragma del estetoscopio en cada uno de los cuadrantes
partiendo del cuadrante abdominal no doloroso, si no hay dolor inicie por el cuadrante inferior izquierdo. A
la auscultacin anote las caractersticas de los ruidos peristlticos, sonoridad, frecuencia, etc., los ruidos
normales son borgogeantes, de tono alto y frecuencia regular;
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en caso positivo pdale que se lo seale con su mano o su dedo; explquele lo que va a hacer; nstele a
respirar de manera lenta y profunda, exhalando con la boca abierta mientras palpa. Realice primero una
palpacin superficial de todo el abdomen, deprimindolo aproximadamente 1 (uno) centmetro con
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abdomen y que se la seale, sta debe ser la ltima parte del mismo en palpar. De manera similar a como
lo hizo con lo hizo con la palpacin superficial, dgale que inspire profunda y lentamente y exhale con la
boca abierta. Se debe palpar de manera metdica cada uno de los cuadrantes abdominales con movimientos
de la punta de los dedos hacia abajo observando simultneamente la expresin facial del paciente. Esta
palpacin se puede realizar con una o dos manos.
Se verificar la presencia o ausencia de dolor, de masas o aumento en el tamao o consistencia de los
rganos intraabdominales como es el caso de la sensacin de densificacin de un rgano hueco o en el
aumento de tamao de algn rgano como hepatomegalias o esplenomegalias, o la deteccin de alguna masa
o tumor slido. Siempre que se palpe cualquier rgano, sea de tamao normal o no, lo mismo que al palpar
cualquier masa, se deben describir las caractersticas como tamao, ubicacin, sensibilidad, bordes, relacin
con los movimientos respiratorios y con otros rganos vecinos, presencia de latidos, describir cmo es su
superficie y su movilidad, entre otras.
Con la palpacin profunda tambin podemos determinar si el abdomen se encuentra distendido y con
aumento de la presin por gases o lquidos, as se describir la sensacin de renitencia, como cuando
palpamos un neumtico inflado que al dejar de deprimirlo recupera su volumen y forma iniciales. Investigue
si existen zonas de fluctuacin cuya caracterstica es como palpar zonas lquidas o bolsas a poca tensin
como sucede en ascitis con escaso volumen, tambin se debe recordar la clsica fluctuacin que sentimos en
los abscesos producida por la pus de su contenido. En algunas ocasiones podremos tener dificultades para
determinar la zona dolorosa abdominal al palpar masas o tener la percepcin de ellas, en casos como en los
procesos apendiculares puede ayudarnos la maniobra de Haussmann en la que hacemos presin sobre la fosa
ilaca derecha y simultneamente elevamos el miembro inferior derecho del paciente en extensin hasta unos
60, se nota, si se trata de un proceso apendicular, la aparicin o incremento del dolor en la fosa ilaca
derecha.
En presencia de lquido abundante libre en la cavidad abdominal (ascitis) podemos encontrar signos como el
de la onda lquida en la que, ubicados a la derecha del paciente, colocamos nuestra mano izquierda de plano
en el flanco izquierdo del paciente y con la derecha realizamos una pequea percusin en resorte con
nuestro dedo anular y percibiremos un pequeo golpe en nuestra mano izquierda signo del desplazamiento
de la onda lquida intraabdominal, para evitar un falso positivo producto de la transmisin de la onda a
travs de la piel del paciente pdale a l mismo o a un ayudante, que coloque su mano de canto (sobre el
borde cubital) a nivel de la lnea media abdominal, esto se conoce como la maniobra de Tarrel-Morgagni. En
presencia de ascitis algunos rganos o masas pueden dar la sensacin de flotacin lo que nos ayuda a
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izquierdo del hgado, el fondo de saco pleural y el bazo, arriba por el corazn y abajo el reborde costal
izquierdo, tiene una forma semilunar.
Zona de Labb: Describa el rea de Labb la cual est delimitada por el borde inferior del hgado a la
derecha, el reborde costal izquierdo y su base por una lnea que pasa por ambos rebordes costales.
Zona dolorosa de Mendel: Investigue si, dentro de la zona de Labb, el paciente presenta puntos dolorosos
que pudieran corresponder a la zona de Mendel que es un rea circular ms limitada al estmago.
Bazuqueo gstrico de Chaumel: Haga una palpacin de la zona gstrica utilizando sus dedos como si
ruido hidroareo. En algunos casos puede estar presente en personas sanas luego de la ingestin de
alimentos.
Maniobra de Glenard: Investigue si el paciente tiene una ptosis gstrica colocndose detrs de l y con
ambas manos trate de suspender el estmago, el paciente experimenta alivio de sus sntomas y luego, al
retirar las manos, el dolor reaparece.
Signo de dolor seal de Leven:Tambin detrs del paciente, con la mano derecha haciendo presin sobre el
epigastrio (plexo solar) y con el borde cubital de la mano izquierda elevando el contenido abdominal, el
dolor desaparece.
Hgado: Determine la consistencia del hgado, su tamao, carcter de la superficie (lisa, blanda, dura,
cauchosa, nodular, dolorosa), borde y posicin del mismo, caractersticas del borde (romo, cortante...),
mediante auscultacin precise el tamao del hgado, por percusin establezca los lmites superior e inferior
de la cara anterior del hgado, determine aproximadamente la longitud de la cara anterior
a nivel de la
lnea axilar anterior derecha, medioclavicular derecha y lnea media, si nota agrandamiento del hgado mida
cuntos centmetros del borde heptico puede palpar por debajo del reborde costal a nivel de la lnea
medioclavicular derecha, como por debajo del apndice xifoides en la lnea media.
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aumento del tamao del bazo, exprese las caractersticas del mismo, su tamao, superficie, sensibilidad y
consistencia. Determine a cuntos centmetros por debajo del reborde costal izquierdo se palpa el polo
esplnico, a nivel de la lnea medioclavicular izquierda. Ausculte el rea en busca de soplos.
Riones: Trate de palpar los riones, si existe agrandamiento de ellos, si hay masas que hagan cuerpo con
estos rganos, si hay dolor a la palpacin, si el caso clnico en particular lo amerite investigue el signo del
peloteo renal. Determine si hay dolor a la percusin de las fosas renales. Ausculte el rea lumbar en el
ngulo costovertebral en busca de soplos.
Pncreas: Describa si este rgano se palpa o no, si se perciben masas haciendo cuerpo con el mismo, si hay
dolor a su palpacin.
Estmago: Describa si se palpa o no, sensibilidad del rea, si hay masas describa sus caractersticas.
Asas delgadas: Describa caractersticas de duodeno, yeyuno e leon si palpa estos rganos, y sus
caractersticas, si encuentra irregularidades en el examen como dolor, masas, distensin, etc., mencinelas.
Colon: Describa separadamente si palpa o no el ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente
y sigmoides, si se palpa contenido de materias fecales, si hay dolor, masas u otras irregularidades.
Ano y recto: A la inspeccin anote si observa o no lesiones de la piel, hemorroides, fisuras, excoriaciones,
fstulas. Practique el tacto rectal, utilice doble guante, describa el tono del esfnter anal, si hay masas
palpables, si hay hemorroides internos, cmo encuentra el saco de Douglas, la elasticidad de las paredes en
los cuatro cuadrantes. Si se detecta alguna masa rectal describir sus caractersticas como tamao,
localizacin, sensibilidad, consistencia, movilidad. Caractersticas de la prstata, su tamao, forma,
consistencia, sensibilidad, presencia de ndulos, si hay salida de secreciones por uretra al comprimirla.
Caractersticas de las vesculas seminales. Al retirar el dedo enguantado analice contenido y caractersticas de
materias fecales (color, presencia de sangre, moco...), si lo requiere, aproveche para tomar muestra para
examen coprolgico bacteriolgico.
Genitales masculinos: Explique al paciente lo que va a hacer. Utilice guantes en ambas manos mientras
realiza el examen y antes del examen rectal se deben cambiar para evitar contaminacin cruzada.
Previamente le ha pedido al paciente que se desvista y se coloque una bata adecuada para el examen.
Anote la distribucin del vello pbico y su desarrollo, busque lesiones y cicatrices, presencia de fimosis y
secrecin uretral. Observe la regin perineal y las regiones inguinales, haga un examen visual general del pene
y las bolsas escrotales.
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Note la integridad del pene, su tamao y forma. Tambin anote la integridad de la piel del glande, el
prepucio y el cuerpo del pene. Si el paciente no est circuncidado pdale que retraiga el prepucio para as
poder observar la regin subyacente. Descarte la presencia de lesiones ulcerativas en la mucosa del glande, a
nivel de su base, o al lado del frenillo o en el surco balanoprepucial. Es comn observar en los no
circuncidados la presencia de esmegma, secrecin normal que se acumula en estos pacientes y que se
presenta como una substancia blanquecina parecida al queso, puede servir como medio de cultivo para
infecciones bacterianas.
Examine el meato urinario, apriete el glande entre sus dedos ndice y pulgar y desplcelos suavemente hacia
atrs para que el meato quede expuesto de esa forma. Palpe todo el cuerpo del pene en busca de masas o
zonas dolorosas.
Examine los sacos escrotales, pdale al paciente que desplace su pene hacia un lado, investigue la presencia o
no de testculos (criptorquidia), describa su tamao, consistencia y sensibilidad. Eleve el escroto y revise su
parte posterior. Analice el epiddimo, y los cordones espermticos. Investigue la presencia de varicocele,
masas e hidrodele. Haga la prueba de la transiluminacin.
pinzando el escroto entre los dedos ndice y pulgar. Palpe tambin la tnica serosa vaginal en busca de
signos de pinzamiento de la misma. Trate de tomar la parte anterior del testculo entre el pulgar y el
ndice, esta zona trata de huir de los dedos, si aumentamos la presin, percibimos una sensacin como de
salto.
La palpacin de los testculos puede resultar algo dolorosa, se deben palpar, a travs de la piel escrotal, los
testculos de forma ovoidea y superficie lisa, de deben poder mover de manera libre. Palpe el epiddimo
entre los dedos pulgar e ndice en la regin posterior del escroto y sintalo firme, con una estructura que
parece una coma, mediante la tcnica de Chevassu se puede palpar mejor, se fija con la mano izquierda
tirndolo hacia abajo, mientras el ndice derecho se encapuchona en la piel de la cara lateral del pene,
delante del escroto, tratando de pinzar la cabeza del epiddimo.
El conducto defererente y el cordn espermtico se deben palpar de manera comparativa moviendo los
dedos pulgar e ndice del epiddimo al conducto, siguiendo una direccin anterior. Se deben palpar hasta el
anillo inguinal. Normalmente el conducto deferente es cilndrico, duro y liso, con un dimetro que oscila
entre los 2 y 3 mm.
Para palpar la uretra esponjosa, eleve el pene del paciente aproximndolo hacia la pared abdominal, palpe as
la uretra esponjosa y descarte la presencia de zonas de endurecimiento o dolor.
La prstata, las vesculas seminales y las glndulas de Cowper se exploran a travs del tacto rectal.
Colquese doble guante y emplee vaselina u otro lubricante, explique al paciente lo que va a realizar y luego
relaje el esfnter suavemente mediante masajes circulares en el mismo, evite la brusquedad que pueda
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iluminacin, observe si hay alguna irregularidad como lesiones cutneas, cicatrices, flujo vaginal, zonas
eritematosas, excoriaciones o ulceraciones; observe los labios mayores, utilice doble guante y con los dedos
ndice y pulgar seprelos y observe el orificio uretral, describa el introito vaginal, si es virginal o no,
caractersticas del cltoris; si hay presencia de flujo vaginal anote sus caractersticas como color, volumen,
olor y viscosidad; por palpacin e inspeccin explore las glndulas de Bartholino y de Skene. Pida a la
paciente que puje y observe si hay protrusin de tejidos (mucosa vaginal, rganos...) y describa la presencia
o no de cistocele, rectocele, enterocele o histerocele. Describa las caractersticas del perineo. Palpe la vagina
y describa las caractersticas de sus paredes, su longitud y amplitud, su tono, temperatura y sensibilidad,
cmo encuentra los fondos de saco, mediante palpacin bimanual explore los anexos, determine si estn
aumentados de tamao, si se palpan masas, si hay dolor al palparlos; describa el tamao del tero, su
posicin (anteversin, retroversin...), caractersticas a la movilizacin (dolor), si hay masas en el tero,
las caractersticas del cuello y del orificio cervical, si existe acartonamiento y/o endurecimientos de los
tejidos vecinos, fondos de saco, etc., si hay fijacin del cuello a la movilizacin, anote si hay dolor durante
la exploracin. Realice la especuloscopia, anote las caractersticas de las paredes vaginales (color, pliegues,
flujos, si nota algn tipo de lesin...), visualice el cuello uterino y describa sus caractersticas, anote si
observa algn tipo de lesin (erosin, ulceraciones, secreciones), describa las caractersticas del orificio
cervical, si ste es de nulpara o de multpara, si est cerrado o abierto, si hay salida de algn tipo de
secrecin proveniente de la cavidad uterina.
Espalda y columna: Analice las curvaturas normales de la columna, describa la presencia de cifosis, lordosis y
escoliosis y el nivel en que las encuentra; explore la movilidad de la columna; determine si hay dolor en alguna
regin de la espalda y descrbala, explore la sensibilidad de los distintos segmentos de la columna; investigue y
describa el tono y sensibilidad de los msculos paravertebrales. Busque puntos dolorosos y descrbalos. Observe la
simetra en las cuatro extremidades y la presencia o no de deformidades.
Columna: Con el paciente de pie, en posicin de firmes y con los talones unidos y las puntas ligeramente
separadas, observe al paciente de frente y luego por detrs, note la alineacin y simetra de hombros,
pelvis, trocnteres, rodillas y pliegues glteos. Las apfisis espinosas vertebrales deben estar alineadas.
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lateral. Pdale al paciente que ejecute todos los movimientos del cuello, que lo flexione al mximo y ah el
mentn debe tocar el esternn (horquilla) y en la extensin mxima, la separacin entre estos dos puntos
debe ser de por lo menos 18 cm. Fjese si al realizar los movimientos ste se queja de dolor o mareos.
Palpe los grupos musculares y describa si stos estn contrados espsticos y si son dolorosos. Explore la
fuerza muscular oponindose con fuerza a los diversos movimientos. Percuta las apfisis espinosas. Investigue
si el paciente experimenta dolor cuando hace descender sus manos sobre el vrtice del crneo y si ste
desaparece con la traccin cervical de la cabeza. En la tortcolis hay espasmo de los msculos y la cabeza se
desplaza hacia un lado. En radiculitis cervicales hay dolor al hacer presin a un centmetro y medio por
fuera de la lnea media entre dos apfisis espinosas. En las artrosis cervicales tambin hay dolor a la
compresin de la columna cervical.
Columna dorsal: Pdale al paciente que flexione el tronco hacia delante y luego que realice movimientos
laterales hacia la derecha e izquierda y precise si tiene o no limitaciones para ello. Palpe y percuta la
columna y sus apfisis espinosas. Localice la presencia anormal de tumefaccin o dolor. Presione sobre los
puntos de emergencia de las races nerviosas ubicados a 1,5 a 2 centmetros a ambos lados de la lnea
media. Palpe los msculos paravertebrales. A nivel del dorso compruebe la movilidad costal. Determine si
hay escoliosis dorsal o dorsolumbar y si est asociada o no a un acortamiento en una extremidad inferior.
Utilice una plomada para verificar que las apfisis espinosas estn alineadas, tambin, en presencia de
escoliosis, si el hilo pasa por la lnea intergltea quiere decir que la escoliosis est compensada. Verifique si
al flexionar el tronco se acenta una elevacin de la escpula o escpula alada.
Columna lumbosacra: Inspeccione esta regin, destaque si hay escoliosis, lordosis lumbar acentuada o un
abdomen prominente y rectificacin de la columna. Observe la actitud del paciente, aquellos con
lumbartrosis andan semiencorvados, con la ayuda de un bastn y con la palma de la mano sobre la regin
lumbar que la tiene rgida y adolorida, y cuando se sientan descansan sobre la columna Imprmale
movimientos laterales a las apfisis espinosas, haga presin tambin a ambos lados de la lnea media, entre
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cuello, con lo que se produce una traccin de las races nerviosas, si hay alguna inflamada o
comprimida, al ser traccionada se origina dolor.
Neri reforzado: En caso que con la maniobra anterior no obtengamos respuesta o tengamos dudas,
practicamos esta otra que consiste en elevar la pierna del lado enfermo hasta que se inicia el dolor,
luego retrocedemos un poco hasta que le dolor desaparece, en este momento flexionamos la cabeza
y el cuello del paciente, si reaparece el dolor la prueba es positiva.
Lasgue: Con el paciente en decbito dorsal, eleve el miembro inferior del lado afectado con una
aparece el dolor, con la extremidad examinada en esta posicin hacemos una dorsiflexin del pie
ipsilateral con lo que el dolor aumenta.
Marcha en el examen osteomioarticular: Algunos tipos de marcha pueden insinuarnos enfermedades, por ello es
importante tomar nota atenta de la forma en que el paciente se desplaza, as, podemos observar que el paciente
se inclina en cada paso hacia delante, es la marcha saludando y se presenta en los casos en que existe artrosis de
la cadera; en otras ocasiones el cuerpo se balancea hacia cada lado en el que se apoya el miembro inferior
correspondiente de manera sucesiva y rtmica, conocida como marcha de pato que se observa en los casos de
luxacin congnita bilateral de la cadera o en la distrofia muscular progresiva; tambin podemos notar la inclinacin
lateral a cada paso, conocida como marcha de Trendelemburg que surge en los casos de luxacin unilateral de la
cadera. Cuando el paciente prefiere subir las escaleras hacia atrs, lo que se conoce como marcha hacia atrs, nos
sugiere una anquilosis de cadera; en la espndiloartritis la pelvis se proyecta hacia delante. En otras lesiones como
cuando hay lesin del glteo mayor, el tronco se dirige hacia atrs cuando el paciente apoya el pie y cuando existe
una lesin del cudriceps, el enfermo suele apoyar la mano sobre este msculo cada vez que se apoya sobre dicha
pierna. En la coxa vara (cuando el ngulo crvio-diafisario femoral es menor de 120) la pelvis del lado afectado se
eleva durante cada paso permitiendo as que el pie avance sin tropezar con el opuesto. Cuando hay fracturas del
cuello femoral la marcha no es posible y si la fractura est enclavada el paciente deambula con cojera. En lesiones de
la rodilla, el paciente tiende a flexionar la cadera y la rodilla para evitar apoyar el taln.
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Extremidades, articulaciones, huesos y msculos: Observe las caractersticas de las extremidades, su simetra, anote
si existe alguna irregularidad local, si hay zonas dolorosas, cianosis, enrojecimientos, masas, tumoraciones, manchas,
cicatrices u otra lesin; note la presencia de uas en vidrio de reloj y/o dedos en palillo de tambor; observe y anote
deformidades de huesos y/o articulaciones como tibia en sable, genu varus, genu valgus, pie plano...; observe el
desarrollo muscular y fuerza de cada segmento, describa si nota hipertrofia o atrofia musculares,
mida
comparativamente la longitud de las extremidades, y los permetros a nivel de muslos, pantorrillas y brazos,
describa diferencias de longitud y/o grosor; palpe la piel en las extremidades y note diferencias de temperatura, de
textura, de humedad... y descrbalas; investigue si hay debilidad muscular, parlisis de algn grupo muscular, si
observa temblores o fasciculaciones. Explore las articulaciones, note si estn aumentadas de tamao, si existe
enrojecimiento en las mismas, describa si hay o no derrame articular, anote los arcos de movimiento de cada
articulacin. Revise en orden las articulaciones tmporomandibular, las del tren superior como hombro, codo,
mueca, manos y dedos, y las del tren inferior como sacroilaca, cadera, rodillas, tobillos y pies.
Hombro: Observe las caras anterior, posterior, externa y axilar de la articulacin. Note si el paciente asume
alguna posicin antlgica y aprecie la forma en que se desviste, generalmente se quita primero la manga del
lado sano y luego la del enfermo, para vestirse hace lo contrario. Analice si tiene deformidades groseras
como en golpe de hacha (luxacin expulohumeral y acromioclavicular, o fracturas de la parte superior del
hombro), anomalas posturales (hombros cados de los astnicos) o secundarias a desviaciones vertebrales
como a desviaciones de la columna (escoliosis). Examine el aspecto general del hombro, su volumen, si ste
est aumentado y si tiene la piel brillante y caliente como se observa en los procesos agudos como bursitis
y atritis. Observe la simetra de los msculos deltoides, supraespinosos e infraespinosos y la forma de las
articulaciones esternoclaviculares, fjese si existe atrofia de algn grupo muscular. Analice si el mun del
hombro est elevado en la abduccin activa como puede notarse en la rotura del tendn del supraespinoso,
perctese tambin si el paciente no presenta el vientre muscular desplazado hacia abajo que se ve en las
roturas del tendn bicipital. Investigue si presenta o no equimosis en la cara interna y anterior del brazo
que se aprecian en las roturas traumticas del manguito de los rotadores y del tendn del bceps. Describa
la presencia y ubicacin de fstulas si las hay (artritis tuberculosa). Palpe todo el hombro y note las
diferencias de temperatura y descrbalas (caliente en artritis y bursitis agudas y normal en los procesos
crnicos y degenerativos), describa los relieves seos anormales (luxaciones o fracturas) o normales que sean
ms notorios por las atrofias o hipotrofias musculares, describa si siente crujidos en su mano cuando el
paciente ejecuta movimientos, describa puntos dolorosos si los encuentra. Explore los movimientos de la
articulacin como flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin externa y rotacin interna. Palpe la
articulacin, explore posibles puntos dolorosos como el inferior en el vrtice de la axila, anterior en la
corredera bicipital y posterior en el hueco retroacromial. Investigue el punto doloroso de la tuberosidad
deltoidea tanto en posicin normal como en abduccin mayor de 90. Examine la clavcula, la tuberosidad
mayor del hmero, el tendn bicipital y el deltoides. Explore la fuerza muscular. Despus de evaluar la
movilidad activa, explore la movilidad pasiva de la articulacin. En presencia de algunas lesiones como la
rotura del tendn bicipital se aprecia que el vientre del bceps se desplaza hacia abajo; en la rotura de la
porcin larga del bceps hay equimosis a nivel de la cara interna del brazo y del antebrazo; en la bursitis
98
posterior que es de gran inters semiolgico. Palpe el codo, discrimine los epicndilos, el olecranon, los
cndilos medial y lateral del hmero, explore tambin la regin epitroclear en busca de ganglios. Con su
ndice y pulgar examine la superficie posterior mientras el paciente flexiona el antebrazo en un ngulo
mayor de 90 mientras con su otra mano sostiene el antebrazo del paciente. Cuando existe una neuritis
cubital o una polineuritis, se puede palpar este nervio engrosado a nivel del canal interno de la articulacin.
En el codo del tenista o epicondilitis existe dolor a nivel de la interlnea hmerorradial que es ms
notoria en las maniobras contra resistencia de mueca y mano. En el codo del golfista o epitrocletis hay
dolor al flexionar la mano contra resistencia. En los procesos artrticos infecciosos de codo, mano y mueca
se pueden encontrar ganglios infartados. En la gota y las artritis spticas existe dolor y limitacin marcada
del movimiento hasta estar abolido ste. En la artrosis hay discreta limitacin de la flexoextensin con
rotaciones libres, el paciente no experimenta dolor. En las artritis reumatoidea y tuberculosa as como en la
artropata hemoflica existe una limitacin total de los movimientos o anquilosis.
Mueca: Note la simetra de las mismas, su contorno, si hay tumefaccin o no. Obsrvela desde diversos
ngulos en sus caras anterior, posterior y laterales. Con sus dedos ndice y pulgar en forma de pinza,
explore la articulacin de la mueca de cada lado, palpando tanto las estructuras seas como las
ligamentosas. Explore los movimientos de la misma y sus arcos articulares tanto de manera activa como
pasiva, investigue la flexin y la extensin de la misma as como la abduccin o inclinacin radial y la
aduccin o inclinacin cubital. Describa si cuando se realizan los movimientos de la mueca usted siente
alguna crepitacin. En casos de artritis reumatoidea e infecciosa como tambin en la tenosinovitis existe
tumefaccin localizada. Se pueden encontrar tambin gangliones en la cara dorsal de la mueca, los cuales
son tumores redondeados y renitentes, con poca movilidad y generalmente indoloros, presentes en pacientes
que realizan actividades manuales rudas y en algunas artritis crnicas. En algunos pacientes con sndrome del
tnel carpiano se puede visualizar y palpar una tumoracin como abultamiento proximal al ligamento anular
as como la atrofia de la regin tenar. En el sndrome del canal de Guyn se puede hallar aplanamiento de
la regin hipotenar y una mayor turgencia al palpar el canal de Guyn y disminucin del relieve del
pisiforme. En el sndrome de De Quervain se encuentra un abultamiento suave y doloroso, con la piel
caliente y enrojecida a nivel de la apfisis estiloides.
Manos y dedos: Observe las caractersticas de ambas manos y de los dedos, busque deformidades, signos
inflamatorios, hipotrofia o atrofia de msculos (interseos). Palpe con sus dedos ndice y pulgar en forma
de pinza, desplazndolos en sentido anteroposterior, examine cada una de las articulaciones interfalngicas
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cambios en la coloracin, si existe asimetra o hipotrofias musculares, asimetra en los pliegues cutneos,
igualmente si nota acortamiento de alguna de las dos extremidades inferiores. Note cul es la actitud que
de manera espontnea adopta el paciente. Inspeccione el tringulo de Scarpa. Inspeccione las caractersticas
del muslo con respecto al tronco. Examine al paciente tanto en posicin de pie como en decbito dorsal.
Investigue si el paciente presenta el signo de Trendelemburg el cual es positivo en casos de luxacin
congnita de la cadera. Palpe a nivel del tringulo de Scarpa donde la articulacin es ms superficial. Palpe
la unin del tercio interno con el tercio medio de la lnea inguinal. Palpe las caderas y registre cmo estn
la sensibilidad y la temperatura, si estn empastadas o no; determine si las masas musculares estn
contradas o atrficas; investigue si hay o no ganglios palpables; registre si palpa crujidos articulares al
movilizar la cadera mientras tiene una mano de plano sobre ella y tambin anote si encuentra algunos
puntos dolorosos. Explore la movilidad de las caderas ya sea de manera pasiva, fijndole con una mano la
pelvis a nivel de la espina ilaca anterosuperior opuesta al lado que va a examinar y con la otra mano realice
en la extremidad del paciente los diferentes movimientos que explorar, o de manera activa ordenndole que
realice determinados movimientos; investigue los movimientos de flexin, extensin, rotaciones interna y
externa, abduccin y aduccin as como rodamientos. En las bursitis de la cadera hay dolor sobre el
trocnter, en otros procesos inflamatorios se encuentra limitacin de los arcos articulares. En la coxa vara
es habitual la aduccin y rotacin externa, mientras que en la coxa valga se encuentra abduccin y rotacin
externa. En la fractura del cuello femoral el paciente mantiene extendida la cadera y en rotacin externa.
En la artropata de Charcot la articulacin se destruye, hay limitacin de ella pero el paciente no
experimenta dolor. Si sospecha contractura de flexin de la cadera o nota movilidad restringida, pdale al
paciente que en posicin supina flexione su rodilla empujndola contra el pecho con la ayuda de sus manos
(test de Thomas). En las artritis spticas hay aumento de volumen con piel distendida a nivel del tringulo
de Scarpa as como en la raz del muslo; tambin puede notar la presencia de abscesos osifluentes
100
procesos agudos, que no en los crnicos). Note la simetra de las estructuras bilateralmente, si existe
atrofia de los msculos de la nalga, abscesos osifluentes que se caracterizan por tumefacciones ovaladas,
piriformes, ovalados, ubicados generalmente por debajo de la espina ilaca posterosuperior, exclusivos de la
artritis tuberculosa. Palpe esta regin con el paciente en posicin decbito ventral o estando l bien
relajado, busque el punto doloroso sacroilaco (est en relacin con la interlnea articular) ubicado por debajo
de la espina ilaca posterosuperior, a la altura del segundo agujero sacro (Punto de J. Forestier, J.
Jackeline y Jacqueline Querol Rots, quienes lo describieron), corresponde al extremo posterior de la
superficie articular del hueso ilaco, en esta zona, la interlnea articular no est cubierta por la tuberosidad
sacra. Palpe el punto glteo medio a nivel de la escotadura citica donde emerge el nervio, est afectado en
la radiculopata citica. En las sacroiletis infeccin hay cojera e imposibilidad para apoyar el pie. En la
artritis sptica se eleva la lnea sacroilaca debido a la distensin ligamentosa. En los abscesos glteos hay
aumento de volumen, rubefaccin e hipertermia adems de dolor. Dentro del examen, practique algunas
maniobras adicionales para despertar dolor articular a nivel de la articulacin sacroilaca como:
Maniobras de cierre y apertura de la pelvis: Son muy valiosas pues no requieren movilizacin de la
cadera.
Maniobra de Volkmann: Trate, apoyando sus manos sobre las espinas ilacas anterosuperiores del
ilacas anterosuperiores trate de cerrar o aproximar la pelvis (es traccionado el ligamento sacroilaco
posterior).
Maniobra de Laguerre: Con la rodilla y la cadera del pacientes de su lado afectado, en posicin de
flexin y abduccin, con una mano fije la espina ilaca anterosuperior contraria al lado que se
examinar y con la otra apyela sobre la rodilla flexionada ejerciendo presin hacia el plano de la
cama.
Maniobra de FABERE: El nombre proviene de la abreviatura de las iniciales: Flexin,
Abduccin,
External Rotation, se coloca la rodilla del lado enfermo en flexin y el taln de ese pie se coloca
sobre la rodilla del lado sano, formando un cuatro (4), de esa manera la cadera queda en
abduccin, luego, con una mano, fije la cresta ilaca y con la otra presione sobre la rodilla
flexionada, por su cara interna, tratando de llevarla contra el plano de la mesa para provocar as
una rotacin externa de la cadera que se examina. Con esta maniobra se traccionan los ligamentos
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regin anterior y en decbito ventral para la regin posterior y en sta es preferible que el pi penda de la
cama libremente. Palpe las estructuras seas, los canales premaleolares as como el resto de la interlnea
articular. Con el dorso de su mano determina la temperatura de la zona; realice los movimientos de la
articulacin. Si encuentra tumefacciones trate de determinar si stas son de origen seo (fractura u
osteomielitis), articular (localizadas en los canales premaleolares y retromaleolares adoptando una forma
anular como en la gota y la artritis gonoccica), de origen ligamentoso (a nivel de la regin inframaleolar,
compromiso de los ligamentos interno y/o externo), de origen tenosinovial (vainas de los tendones ubicados
en la garganta del pie). Si encuentra tumefaccin a nivel del tendn de Aquiles, sta puede ser ocasionada
por una tendinitis aquiliana, una bursitis o una espondiloartritis. Si al hacer la dorsiflexin del tobillo el
paciente experimenta dolor a nivel de la pantorrilla, puede obedecer esto a una trombosis venosa profunda
de la pierna, lo que se conoce como el signo de Homans. En las artritis, las zonas que inicialmente son ms
dolorosas son los canales premaleolares, despus el resto de la interlnea articular.
Pie: Pdale al paciente que se coloque en posicin erguida, apoyando sus pies en una superficie dura, con los
pies algo separados y las rtulas centradas mirando al frente, inspeccione y compare ambos pies desde
diferentes ngulos y vistas (anterior y dorsal, laterales externas e interna, posterior), luego pdale que se
siente en el borde de la camilla con las piernas colgando. Note el paralelismo de los pies (en el pie plano
valgo las puntas se dirigen hacia afuera y en el pie adductus y zambo se dirigen hacia dentro). En la parte
posterior fjese si el tendn de Aquiles y el borde posterior del taln se encuentran alineados (lnea de
Helbing, en el pie calcneo valgo el taln est desviado hacia afuera y en el pie varo hacia dentro). Analice
la altura del arco plantar longitudinal interno, si est aplanado como en el pie plano o si est aumentado
como en el pie talo o cavo. Examine el arco transverso anterior o metatarsiano, si las cabezas de los
metatarsianos estn dispuestas en forma de arco convexo, dorsalmente, o si estn rectificadas o aplanadas
como sucede en el pie plano anterior. Observe tambin cmo estn dispuestas las uas, la orientacin de
ellas y de los dedos, el nmero de dedos y la relacin de contacto de cada una de las partes del pie con
relacin al plano horizontal, el grado de abduccin o aduccin que presenta as como la motilidad activa.
Luego palpe todo el pie, describa el estado de las partes blandas (calor, grado de humedad, edemas y
tiposetc.), anote si existen o no puntos dolorosos, la movilidad pasiva de las articulaciones, estado de los
pulsos arteriales tibial posterior y pedio, el tono de los msculos del pie y del tendn de Aquiles. Explore la
movilidad pasiva y activa del pie, ordnele que ejecute los movimientos de flexin dorsal, flexin plantar,
aduccin, abduccin, inversin o supinacin y eversin o pronacin, los cuales son insuficientes y algunas
veces el paciente no llega a realizarlos cuando existen procesos inflamatorios agudos. Examine la supinacin
del ante-pie. Explores las articulaciones subastragalinas y mediotarsiana.Cuando lo considere pertinente
evale las huellas plantares. Establezca si el paciente tiene un pie equino varo, un pie plano, pie valgo y
cavo, si presenta o no polidactilia o sindactilia, si tiene un hallux valgus (tambin conocido como juanete,
el dedo gordo est dirigido hacia afuera formando con el borde interno del pie un ngulo agudo cuyo vrtice
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busque anomalas como pie plano, pie valgo, genu valgo (piernas en X), genu varo [piernas en parntesis
()], genu recurvatum, alteraciones de la pelvis (excesivamente anchas, raquticas); observe las rodillas si
estn alineadas o no o si asumen posturas anormales. Note si existe o no atrofia del cudriceps, si tiene
alguna duda mida sus permetros en ambas extremidades y al mismo nivel, a 15 cm por encima de la rodilla,
teniendo en cuenta que el muslo de la extremidad dominante (derecha) suele ser 1,5 cm mayor que el
otro. Investigue si hay o no prominencias a nivel de la rodilla (bursitis prerrotuliana). Mire los volmenes
de las rodillas, las caractersticas de la piel y de los pliegues. En la mayora de los procesos articulares de
origen inflamatorio y traumtico el volumen de las rodillas est aumentado y se pierden los pliegues
cutneos. En las artritis spticas y gotosas la piel est tersa y brillante, de color rojo, y con sufusiones
hemorrgicas en los casos de hemofilia. Con el paciente en decbito ventral inspeccione la cara posterior de
la rodilla, en particular el hueco poplteo, note si se aprecian adenopatas, masas, aneurismas pulstiles,
derrames hemorrgicos o quistes. Proceda seguidamente a palpar la rodilla, describa el estado de la piel, si
est caliente, si hay hiperestesia, si hay edema con fvea, note el tono del msculo cudriceps, investigue la
presencia de adenopatas satlites (poplteos, ilacos externos, inguinocrurales bilaterales; describa el estado
de la sinovial; anote si palpa algn tipo de crujido al extender y flexionar la rodilla mientras su mano est
colocada de plano sobre la superficie de la cara anterior de la rodilla; investigue si encuentra puntos
dolorosos (duele toda en los procesos agudos y menos en las artrosis en las que duele tambin la insercin
muscular a nivel de la pata de ganso), en los procesos traumticos este hallazgo tiene gran valor, en caso
de lesin del menisco el dolor al palpar un punto de la lnea interlnea articular tiene la particularidad de
hacerse ms posterior cuando se flexiona la extremidad lo que se conoce como el signo de Steimann II,
adems aumenta de intensidad cuando se rota la pierna hacia el lado que se explora. Con el paciente en
decbito dorsal y con la rodilla extendida, presione la rtula sobre la superficie femoral, hay dolor en casos
de artritis y evidencia la presencia de osteofitos en la articulacin fmororrotuliana, se conoce esto como
signo de Strasser o del manotazo de Lewin. Investigue si el paciente presenta o no derrame articular, para
ello puede emplear cualquiera de las tres siguientes maniobras descritas por Rots:
Maniobra I: til en los derrames abundantes, con la rodilla extendida presione con sus dedos medios
la rtula, mientras con el resto de los dedos y las manos ejerce presin por arriba y por abajo,
como si buscara una extensin del lquido hacia la rtula, cuando el derrame es abundante se
percibe que la rtula contacta con el fmur y luego asciende, lo que se conoce como el signo del
peloteo rotuliano.
103
con las rodillas extendidas. Coloque su mano sobre la rtula del paciente de tal manera que su
pulgar contacte el borde medial de la rtula y sus dedos ndice y medio con su borde lateral, con la
otra mano imprima presiones sobre el tendn del cudriceps crural, encima de la rtula. Si hay un
derrame, los dedos colocados al lado de la rtula experimentar cierta tensin cada vez que
presionamos
con
la
otra
mano,
incluso
si
el
derrame
es
importante
se
podr
apreciar
palmar de los dedos de una mano de abajo arriba, a la altura de la interlnea patelo-femoral medial,
con la idea de verificar un vaciado del posible derrame, inmediatamente se presiona de arriba hacia
abajo a la altura del fondo de saco patelofemoral lateral, en caso de derrame el lquido es
desplazado hacia el otro lado y se observa la aparicin de un abultamiento a nivel de la interlnea
patelofemoral, en la parte medial de la articulacin.
Explore los movimientos de flexin de la rodilla con el paciente en decbito ventral o dorsal, colocando una
mano sobre la rodilla mientras que con la otra se flexiona la pierna hasta contactar con el muslo (ngulo
normal: 130); examine tambin la extensin observando al paciente en decbito dorsal y con los miembros
inferiores extendidos, note si el hueco poplteo contacta con el plano de la cama. Examine los movimientos
de rotacin interna y externa de la rodilla con sta flexionada a 90.
Maniobra de Mc Murray: Sirve para detectar lesiones meniscales, coloque una de sus manos contra
el lado medial de la rodilla para estabilizarla y con la otra tome el tobillo y rote la pierna y el pie
hacia adentro mientras trata de extender la pierna, si hay alguna lesin del menisco, la pierna no
podr extenderse.
Maniobra de Apley: Con el paciente en posicin decbito ventral con la rodilla flexionada a 90,
tome el pie del paciente y aplique presin, luego rote el pie interna y externamente, las rodillas
trancadas o ruidos repentinos y resonantes sugieren lesin o cuerpos sueltos.
Para explorar los meniscos puede apelar a diversas maniobras como:
Signo de Steimann-Konjetzny o Steimann I:
movimientos de rotacin interna y externa, cuando hay lesin del menisco medial existe dolor con la
rotacin externa y cuando la lesin es del menisco lateral, el dolor es evocado con la rotacin
interna.
Signo de Steimann II: Con la pierna extendida se hace presin a nivel de la interlnea articular en
su tercio anterior, si hay lesin meniscal hay dolor en esta zona, luego, al flexionar la pierna, el
dolor emigra hacia atrs.
104
el lateral en la abduccin.
Maniobra de Moragas-Cabot: Con la pierna a examinar en flexin de 90 y aduccin enrgica (se
consigue hacindola acabalgar sobre la rodilla sana), coloque un dedo con fuerza en la interlnea,
inmediatamente por delante del ligamento lateral, el cual est tenso como un cordn. Se le pide al
paciente que suavemente extienda la rodilla, contra la resistencia que le opone su otra mano
aplicada sobre el tobillo, en caso de rotura del menisco, la base del engrosado por el proceso
degenerativo hace prominencia en al interlnea mientras el paciente experimenta una prominencia a
nivel de la interlnea mientras el paciente siente un gran dolor e interrumpe el movimiento.
Maniobra del crujido provocado: Es caracterstico de rotura meniscal. Se realiza de la siguiente
forma:
Primer tiempo: Apoye una de sus manos en la rodilla del paciente y con la otra tome el
pie del paciente por su taln imprimindole a la pierna una rotacin externa mientras que
al mismo tiempo lleva la pierna a una abduccin forzada, en esa posicin se inicia la flexin
de la rodilla a partir de los 90 hasta completarla, de esa forma, por la rotacin externa,
el menisco medial es distendido entre sus inserciones en la interlnea, donde el
estrechamiento de la misma por la abduccin provoca su compresin.
Segundo tiempo: Mientras se mantiene una flexin mxima aproximando lo ms que se
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los de la axila, trax, inguinales, epitrocleares, poplteos... Con la superficie palmar de sus dedos segundo, tercero y
cuarto, palpe los ganglios linfticos superficiales con suavidad, tratando de detectar en ellos aumento de tamao,
describa su consistencia, movilidad, sensibilidad y calor. En caso de encontrar ganglios aumentados de tamao explore
tambin las zonas adyacentes y las regiones que drenan hacia dichos ganglios, buscando probables infecciones o
procesos malignos. Aquellos ganglios aumentados de tamao y yuxtapuestos que se perciben una masa, se describen
como conglomerados ganglionares. En algunas ocasiones es menester practicar algunas pruebas para verificar que lo
que palpamos corresponde a un ganglio o una masa slida y no a una formacin qustica, por ejemplo, casos en los
que la transiluminacin es de utilidad. Un ganglio sensible sugiere, por lo general, un proceso inflamatorio, los
ganglios tumorales no suelen doler, llegan a alcanzar varios centmetros y generalmente la afectacin es asimtrica.
Siempre explore los grupos de manera bilateral y simtrica.
Sistema nervioso: Anote las caractersticas del paciente a la inspeccin general, aspecto, su actitud, tipo de marcha,
presencia de temblores, tics, fasciculaciones u otros movimientos involuntarios, simetra corporal, facies y simetra
facial. Forma de hablar; carcter y respuestas afectivas.
Esfera mental, estado de consciencia: Explore y describa el estado de vigilia del paciente, anote si se
encuentra lcido, somnoliento, confuso, estuporoso o en coma. Desde el primer contacto con el paciente se
inicia la evaluacin del estado mental, observe su comportamiento y el tipo de respuestas que ha dado
durante la entrevista.
Consciente, vigil, totalmente despierto y alerta: El paciente es capaz de darse cuenta de s mismo
y del entorno y es capaz de reaccionar adecuadamente ante los diversos estmulos tanto externos
como
internos.
Puede
haber
estados
de
alerta
extrema
que
se
consideran
patolgicos
dormido, puede realizar algunos movimientos espontneos, es capaz, previo despertar, de contestar
adecuadamente a nuestras preguntas, pero si los estmulos cesan se queda nuevamente dormido.
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se requieren grandes estmulos para obtener de l algn tipo de respuesta, stas pueden ser de
carcter verbal y son errneas, puede tratar de cumplir rdenes pero tambin lo hace de manera
equivocada.
Comatoso: El pacientes est inconsciente la mayor parte del tiempo y no hay movimientos
espontneos, requiere fuertes estmulos para dar una respuesta la cual, generalmente, es un
intento por quitar dicho estmulo. Si no obtenemos respuesta refleja alguna afirmamos que el
paciente se encuentra en un coma profundo.
Nota bene: Se recomienda que, antes de emplear escalas o grados de consciencia, seamos lo ms
experimentar emociones y apreciar informacin sobre l mismo y su entorno. Para evitar que el paciente
crea que est bromeando con l, explquele que le har una serie de preguntas que le pueden parecer
demasiado sencillas o fciles, pero que es muy importante para usted que se las responda. Cuando existe
deterioro en la orientacin del paciente, generalmente se afecta primero la orientacin en el tiempo, luego
la orientacin en el espacio y finalmente la orientacin en persona.
Orientacin en el tiempo: Nos valemos de preguntas como qu da es? Qu hora es? Es de
maana, de tarde o de noche? En qu fecha ingres? Cul es la fecha en la que nos encontramos
(da, mes y ao)? Qu da de la semana es? Cul fue el ltimo alimento que ingiri? Cul fue el
ltimo da de fiesta? Estamos en verano o en invierno? Tenga presente que algunas personas que
se encuentren en ambientes no familiares o que no cuenten con elementos como almanques, relojes,
radios o televisin, pueden llegar a perder la nocin del tiempo; tambin les puede suceder algo
similar a aquellos enfermos que se hospitalizan en salas de cuidados intensivos en donde las luces
permanecen encendidas las 24 horas y la rutina asistencial no tiene una preferencia horaria.
Orientacin en espacio: Utilice para este fin preguntas como dnde est? De dnde vino? Dnde
naci? Cul es el nombre de este edificio o de este hospital? En cul ciudad estamos? En cul
pas vivimos? Considere si el paciente ha sido trasladada de un lugar a otro en varias oportunidades
recientemente, en cuyo caso podra tener dificultades para decir en qu ciudad se encuentra o en
cul edificio.
Orientacin en persona: Pregntele al paciente quin es? Cmo se llama? Es hombre o mujer?
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Memoria: Es necesario tambin evaluar la capacidad del paciente para almacenar tanto pensamientos como
experiencias aprendidas as como para traerlas nuevamente al presente, lo que constituye la memoria en s.
Se examinan la memoria inmediata, la reciente y la lejana.
Memoria inmediata: Pdale al paciente que recuerde tres nmeros como 5, 3 y 8, un minuto
despus solictele que los repita, si tiene dificultad para esta prueba entonces se le realiza una ms
sencilla como pedirle que tome un objeto con su mano izquierda y lo ponga en su mano derecha si
an as no retiene todos los comandos que se le dan se simplifica an ms el examen pidindole que
tome el objeto con la mano izquierda. Las pruebas para la memoria inmediata nos indican si el
individuo es o no capaz de registrar informacin a nivel de la corteza de la memoria. Si realiza
estas pruebas adecuadamente quiere decir que la persona entiende el mensaje, que su memoria
inmediata est intacta y se descartan problemas de afasia receptiva o apraxia.
Memoria antergrada o reciente: Explore la memoria reciente interrogando al paciente sobre el
examen que se le est practicando: cul fue la ltima pregunta que se le hizo? Cmo lleg a la
habitacin, caminando, en silla de ruedas, en camilla o cargado? Qu le hemos hecho? Qu comi
la ltima vez? Quines han venido a visitarlo? La prdida de esta memoria reciente tambin recibe
el nombre de amnesia antergrada.
Memoria lejana o retrgrada: Investigue la memoria remota preguntando sobre hechos pasados. Se
le puede interrogar sobre su fecha de nacimiento, los aos cursados en el colegio, las fechas de
otros acontecimientos (matrimonio, nacimiento de los hijosetc.), los nombres de allegados como
su cnyuge, los hijosetc. En la amnesia retrgrada el individuo slo recuerda eventos del pasado
muy distante como aquellos acontecimientos de la niez.
Otra manera de examinar la memoria es dndole los nombres de tres ciudades y tres nmeros y
luego pedirle que los repita a los 3 minutos, si no logra hacerlo se le da una nueva serie y se va
acortando el tiempo para que los evoque hasta llegar a los 30 segundos, si no los repite, implica
esto una gran prdida de la memoria.
Confabulacin: Investigue, si el paciente sufre de algn tipo de amnesia, si ste trata de
sobreabundancia de las mismas, anotar las asociaciones de ideas y su continuidad. Pesquisar sobre el
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se requiere, para una buena evaluacin, la comunicacin verbal. Empleamos varios recursos para darnos
cuenta de la capacidad intelectual del paciente como:
Capacidad de clculo: Se le pide al paciente que haga pequeas sumas, restas o multiplicaciones. Una prueba
diga como actuara en tal caso, por ejemplo: Qu hara si se encontrara una cartera con documentos y la
direccin de su dueo? La respuesta correcta sera llamarlo o hacrsela llegar.
Informacin general: Se le interroga sobre las autoridades locales, los acontecimientos ms sobresalientes del
momento o de la historia. Lgicamente que las preguntas se deben individualizar de acuerdo al nivel
intelectual del paciente y su bagaje cultural.
Capacidad de abstraccin: Se le pregunta cul es la similitud entre dos cosas o la diferencia entre las
mismas. Tambin se puede evaluar sta pidindole al paciente que diga el significado de determinados
refranes. sta es una elevada funcin intelectual que hace uso de la capacidad de comprensin, de la
inteligencia y del juicio.
Percepcin: Se explora averiguando cmo percibe el paciente las cosas y los estmulos en general. As
podremos notar si experimenta ilusiones, que son las falsas interpretaciones de una percepcin corporal
(estmulo) o alucinaciones, en las que no existe un estmulo real alguno; tambin podremos notar si tiene
delusiones, o sea, falsas creencias que se mantienen a pesar de evidencias que seran convincentes para
personas normales.
Autovaloracin, insight: Se le puede interrogar sobre lo que piensa de su enfermedad, qu cree que se la
est ocasionando. La autovaloracin incluye todas aquellas observaciones de carcter introspectivo que el
paciente hace de s mismo y del funcionamiento normal o no de sus rganos y sistemas. A veces con la sola
pregunta est usted enfermo? ya podemos tener una idea de la autovaloracin del paciente.
Respuesta emocional: Se le plantea una situacin determinada al paciente y se le pregunta cmo
reaccionara ante ella, por ejemplo, si se le plantea una situacin triste como una prdida material o
afectiva, la respuesta inadecuada sera el rerse ante esta posibilidad. Si no existe una respuesta emocional o
es escasa decimos que el afecto del paciente est aplanado o embotado.
Grado de atencin: Registre si el paciente est atento a los estmulos y si reacciona adecuadamente a ellos.
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Lenguaje: En primer lugar, descarte que la persona tenga algn defecto de la audicin. Trate de no hacer
gestos que induzcan la respuesta del paciente. Describa las caractersticas, anote si el paciente presenta
dificultad para emitir la voz hablada (disfona), para articular sonidos aislados o fonemas (disartria), si
tiene dificultad para la acentuacin de slabas, de las inflexiones, o para acentuar el tono y ritmo de la voz
(disprosodia) o si tiene alguna dificultad para expresar o entender las palabras como smbolos de la
comunicacin (disfasia). Anote si el paciente habla incesantemente o de manera escasa o normal. Evale la
comprensin, el lenguaje hablado, el lenguaje escrito y el lenguaje gestual.
Comprensin: Determine si el paciente le entiende hacindole preguntas abiertas sencillas tales como
su nombre o la edad. En aquellos con afasia de Wernicke, sensorial o receptiva, hay deterioro en las
capacidades para la comprensin. Elabore preguntas que tengan una respuesta concreta como s o
no, incluso realice preguntas que no estn basadas en la realidad, pregntele si se encuentra en una
fiesta. Las afasias receptivas pueden ser de grados variables, en casos leves la afectacin slo puede
consistir en la dificultad para nombrar determinados objetos. Establezca la capacidad del paciente
para obedecer rdenes sencillas pidindole, por ejemplo, que seale determinado objeto de la
habitacin o que se toque determinada parte de su cuerpo. En la apraxia hay dificultades para
cumplir con estas tareas y en casos de afasia receptiva, el paciente no es capaz de comprender lo
que se le est diciendo. Nombre cualquier objeto que se encuentre en la sala y pdale al paciente
que se lo seale o mustrele alguno y le pregunta si se trata de alguno u otro objeto pidindole
que responda con la cabeza de manera afirmativa o negativa segn el caso, un paciente puede tener
una afasia motora y ser incapaz de nombrar un objeto pero es capaza de reconocer su nombre
cuando un tercero lo pronuncia, en caso de no tener una afasia receptiva.
Expresin oral: Note si el paciente habla de manera fluida, fjese si utiliza oraciones completas o
frases en su conversacin. Describa si tiene alguna desviacin facial o asimetra y con ello
complemente el descartar disartria. En la afasia de Broca, expresiva o motora, el paciente tiene
dificultades para el habla. Observe si el paciente hace pausas en el hablar o no, si habla como un
nio empleando nicamente nombres y verbos o si lucha para construir las palabras o se esfuerza
para emitir sonidos, anote si tiene una forma de hablar con mensajes entrecortados como
telegrfica. Describa si el paciente tiene preservacin en el lenguaje, esto es, la tendencia a repetir
palabras o sonidos. Tambin evale la capacidad de repeticin que tiene el paciente, con qu
facilidad lo hace cuando le pedimos que repita palabras o frases, observe si sustituye alguna de
estas palabras mientras lo hace. En casos de afasia expresiva la capacidad de repeticin es pobre, el
paciente debe batallar para construir las palabras; en las afasias receptivas esta capacidad de
repeticin tambin est comprometida, el paciente puede emplear jergas o comete errores como la
parafasia, en la que cambia una palabra por otra. Examine tambin en el paciente la capacidad para
nombrar, selele objetos particulares y pdale que los nombre, esta capacidad se afecta tanto en
las afasias expresivas como en las receptivas.
110
memoria de los signos con los cuales el hombre se entiende con sus semejantes.
Mutismo (del latn mutus, mudo): Es la ausencia de palabra sin emisin de sonido alguno.
insania.
Afona (del griego a, privativo, y phone, sonido): Prdida de la voz de ordinario por una
111
la voz por trastornos de los msculos larngeos (espasmos o astenia). Puede ser por
lesiones locales o por irritacin de los nervios larngeos. Ocasionalmente puede ser neurtica,
sin lesin orgnica.
Ronquera (del griego rhonchos, ronquido:Tonalidad grave de la voz por una congestin, o
inflamacin de las cuerdas vocales de cualquier naturaleza. Laringitis. Voz aguardentosa, por
congestin crnica de los alcoholistas y fumadores. La ronquera puede ser simulada.
Voz bitonal (del latin bis, dos, tonus, tono): La voz adquiere dos tonalidades, parece
una compresin o
destruccin del nervio recurrente en cualquier punto de su trayecto (aneurisma del cayado
y otros tumores y lesiones mediastinales). Tiene mayor significacin cuando sigue a disfagia
y sensaciones de sofocacin por estenosis gltica, que son sntomas de irritacin del nervio
recurrente. El nervio recurrente derecho, como no penetra tanto en el trax, haciendo su
vuelta alrededor de la subclavia derecha, se afecta ms difcilmente.
Lenguaje expresivo escrito: Ponga al paciente que haga ejercicios sencillos de escritura como escribir
su nombre o su direccin. En las afasias expresivas los pacientes tienen dificultades con la escritura.
Luego pdale tambin que escriba un prrafo corto, que cuente qu hizo durante el da anterior o
sobre las visitas recibidas o alimentos ingeridos. Un paciente con afasia expresiva podra ser capaz de
escribir algo pero esta escritura quiz no tenga significado alguno.
Lenguaje extraverbal: Dese cuenta de la gestualidad que utiliza el enfermo y si stos son adecuados
consciencia de un paciente o al estado neurolgico general de l (aunque si puede hacerse algn tipo de
analoga), no obstante es conveniente tener presente que esta herramienta diagnstica fue diseada y
propuesta con el fin de determinar pronstico neuroquirrgico en el paciente con trauma crneo enceflico y
contempla tres aspectos que son la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora, dependiendo
de lo observado se da una calificacin, la mxima es 15 y de manera sucinta podemos resumir as:
Apertura ocular (puntaje mximo 4)
Espontnea: 4
Al pedrselo al paciente (estmulo verbal): 3
Cuando recibe un estmulo doloroso: 2
112
cerebrovascular, el paciente puede presentar lo que se conoce como abandono de un lado y no tener
consciencia de ello. Es importante que observe y describa y la forma en que se desempea el paciente, si al
deambular se lateraliza o si tropieza del lado afectado, note cmo realiza sus actividades cotidianas y si
ignora un lado de su cuerpo mientras se peina, se baa, se afeita, se viste o mientras come. En una mesa
frente al paciente coloque una serie de objetos pequeos y comunes y pdale que los nombre, en caso de
abandono de un lado, el paciente omite aquellos objetos ubicados del lado afectado (generalmente el lado
comprometido suele ser el izquierdo). Pdale tambin que lea una nota o titular en un peridico que est a
todo el ancho de la pgina, las personas con este problema pueden omitir la lectura de palabras ubicadas en
el lado afectado. Dgale al paciente que dibuje un autorretrato o la esfera de un reloj, en el lado
comprometido el dibujo estar incompleto.
Pares craneales:
a.
Olfatorio: Explore las fosas nasales, vea la integridad de la mucosa, investigue si existen
113
Optico: Explore la agudeza visual pidindole al paciente que identifique objetos en la lejana,
tabla de Snellen y tpele un ojo con una tarjeta de cartn, si el sujeto utiliza
lentes se le dejan para evaluar si tienen la graduacin adecuada, luego pdale que
lea, con cada ojo por separado, las letras de distintos tamaos, su mxima visin
corresponder a la lnea de letras de menor tamao que l haya podido leer sin
equivocarse. Si no alcanza a leer ninguna lnea de letras se le muestran los dedos
de la mano como se indic arriba, si no puede contarlos pero los alcanza a ver de
manera borrosa, se dice que tiene visin de bultos, si no logra verlos, entonces se
oscurece la habitacin y se le proyecta un haz de luz en su pupila, si tampoco
logra verlo entonces concluimos que el paciente tiene amaurosis, anopsia o ceguera.
Un paciente puede tener disminucin en su agudeza visual por errores en la
refraccin, por opacidad en los medios transparentes del ojo y por lesiones a nivel
de la retina o de las vas pticas.
Visin cercana: Se le pide al paciente que lea la tabla de Jaeger o un texto en
una distancia aproximada de dos pies (60 centmetros), mirndose los ojos en lnea
recta, pdale que se tape un ojo con su propia mano y tpese tambin el suyo
contralateral, ambos deben mirar el ojo descubierto del otro, seguidamente,
extienda su brazo que est frente al ojo que examina e introduzca en el campo
visual un objeto o un dedo, desplazando la mano a lo largo de los ejes principales
(superior, nasal, inferior y temporal) de tal forma que cuando el paciente lo
visualice, usted tambin lo haga, partiendo que su visin perifrica es normal.
Pdale al paciente que indique, en cada movimiento, cuando vea el dedo o el objeto
por primera vez y haga una comparacin entre su campo visual y el propio. Repita
114
(historia
de
diabetes,
exudados
algodonosos,
microaneurismas,
115
Motor ocular comn, Motor ocular externo y pattico: Se explora mediante la movilidad
Trigmino: Se exploran sus tres ramas: oftlmica mediante el reflejo corneano, la rama
Facial: Se evala su parte motora en los msculos que inerva: frontal, elevador del ala de
la nariz, orbicular de los prpados, orbicular de los labios, risorio, masticadores y cutneos
del cuello. Su porcin sensitiva, que es ms bien sensorial, se evala junto con la cuerda del
tmpano (gusto de la punta de la lengua en sus dos tercios anteriores, nervio intermediario
de Wrisberg) y sensibilidad general para una parte del pabelln de la oreja, la zona de
Ramsay Hunt.
Funcin motora: Describa la simetra facial, si hay o no desviacin de la comisura
labial, lagrimeo o si alguno de los ojos est ms abierto que el otro. Se le pide al
paciente que realice algunos movimientos para explorar la fuerza de algunos
msculos inervados por este nervio como esponjar la nariz, silbar o soplar, mostrar
116
117
Neumogstrico: Se examinan las cuerdas vocales, cuando est afectado este nervio el
118
Espinal:
Se
debe
observar
la
simetra
de
los
grupos
musculares
trapecio
Hipogloso: Se le pide al paciente que saque la lengua y la mueva en todos los sentidos.
Tambin, con la boca cerrada, se le pide al paciente que mueva la lengua y con sta haga
presin sobre la cara interna de las mejillas y nosotros evaluamos la fuerza de la lengua
palpndola a travs de la mejilla; tambin podemos valernos de la ayuda de un bajalenguas
y le pedimos al paciente que ejecute movimientos con la lengua y con el bajalenguas le
oponemos resistencia. Anotar los hallazgos.
Motilidad: Observar y anotar las caractersticas de las extremidades y las cinturas escapular y
plvica, notar si hay atrofias, contracturas o deformidades. Mida los permetros de las extremidades
si es necesario. Se evala la motilidad cintica y la esttica. Despus de ejecutarse los movimientos,
la motilidad esttica fija la posicin en la que permanece el cuerpo o una parte de l y no es otra
cosa que el mismo tono muscular. La motilidad cintica determina mediante una o varias
contracturas el movimiento o desplazamiento de un segmento del cuerpo y puede ser activa
voluntaria o involuntaria; la voluntaria, implica un deseo y est precedida por la representacin
mental consciente del movimiento que ser efectuado por el sistema piramidal; la involuntaria, es
independiente de la voluntad del individuo y existen varias jerarquas de movimientos en ella tales
como los movimientos reflejos y los automatizados (sistema extrapiramidal).
a.
119
de
Barr
para
los
miembros
superiores
pidindole
que
extienda
sus
que
conserve
las
manos
en
la
misma
posicin
la
misma
altura,
quede por fuera del centro de gravedad de la pierna (rodillas), observe si alguna de las
piernas desciende, lo que nos indica una paresia de dicha extremidad.
La maniobra de Mingazzini de los miembros inferiores se realiza con el paciente en
decbito dorsal, pdale que flexione sus muslos sobre las caderas en un ngulo de 90 y
las piernas tambin formando un ngulo de 90 con respecto a los muslos, las rodillas
120
sus extremidades, el relieve que hacen sus msculos, si ste est aumentado o
disminuido comparando un lado con el opuesto, la consistencia de ellos al palparlos y la
resistencia que presentan a los movimientos pasivos as como la amplitud de estos
movimientos. No olvide examinar tambin los msculos del tronco. Palpe todos los
msculos del cuerpo del paciente y de manera particular aquellos que durante la
inspeccin nos han hecho sospechar alguna alteracin en el tono.Registre si el paciente
presenta hipertona o hipotona. Examine la resistencia que tienen los msculos a la
manipulacin o a los movimientos pasivos invitando al paciente que se disponga de la
forma ms relajada que pueda mientras lo evala. En caso de hipertona definir si sta
es espstica y si presenta el signo del muelle de la navaja; si tiene rigidez (compromiso
tanto de msculos flexores como extensores) y si tiene el signo de la rueda dentada; o
si tiene una hipertona debida a una mioclona en la que el msculo luego de contraerse
presenta dificultad para relajarse. Al explorar el tono, estamos explorando la motilidad
esttica o pasiva del paciente.
Para explorar el tono muscular tambin puede hacer uso de otras pruebas y describirlas
en la historia como:
121
los msculos de una extremidad superior, pdale al paciente que se ponga en pie y
tomndolo por su tronco imprmale un movimiento de rotacin buscando de esa forma
que sus brazos oscilen, el miembro del lado afectado lo har de manera ms amplia que
el del lado sano.
Prueba de Kernig superior: Con el paciente en decbito dorsal se le levanta
pasivamente observndose flexin de los muslos sobre la cadera y de las piernas sobre
los muslos, existiendo una limitacin dolorosa a la extensin de la pierna sobre la
rodilla, al observar esto decimos que el signo de Kernig es positivo. Una variante de
esta prueba fue descrita por Pedro Pons y consiste en colocar nuestra mano detrs y
por debajo de los hombros, le hacemos flexionar el cuerpo hasta sentarlo, levantndolo
de manera pasiva, observando qu sucede en sus extremidades inferiores, si los muslos
se flexionan sobre la pelvis y las piernas sobre los muslos, decimos tambin que la
prueba es positiva, si adems colocamos nuestra mano sobre las rodillas del paciente
para tratar de extender sus extremidades y si no lo conseguimos, ratifica los hallazgos.
La maniobra es negativa si no se observa flexin alguna de las extremidades inferiores o
sta es mnima. Este hallazgo positivo nos puede sugerir una irritacin de las meninges
y es considerado uno de los signos menngeos.
Prueba de Kernig inferior: Con el paciente en posicin decbito dorsal, se le levanta
lentamente uno de sus miembros inferiores (flexin sobre la cadera) de manera similar
a cuando vamos a realizar la maniobra de Lassgue, al estar a cierta altura la
extremidad, aparece el signo de Kernig en el que se flexiona la articulacin de la rodilla
la cual es irreductible y muy dolorosa. Es otro de los signos menngeos.
Maniobra de Brudzinski superior o signo de la nuca: Con el paciente en posicin
decbito dorsal, colocamos una de nuestras manos sobre su pecho y con la otra
tratamos de flexionarle la cabeza sobre el tronco, observamos si el paciente flexiona los
miembros inferiores a nivel de la rodilla y la cadera, si es as, decimos que el signo es
positivo. Hace parte de los signos de irritacin menngea.
Reflejo contralateral de Brudzinski: Flexione fuertemente un muslo del paciente sobre
122
dorsal, pdale que cruce sus brazos sobre el pecho y que trate de incorporarse en la
cama, no podr hacerlo sin la ayuda de sus extremidades superiores, es otro de los
signos menngeos conocido como signo del trpode, signo de Amoss o de Dreyfuss.
Signo nuca-plantar de Herman: Presione rpidamente la cabeza del paciente mientras
que con su otra mano sobre sus rodillas, impide que stas se flexionen, en caso de
irritacin menngea se producir una extensin del dedo gordo.
c.
entre s y mida los permetros de las extremidades al mismo nivel en ambos lados, la
diferencia no debe exceder de un centmetro, mida el de los muslos a unos 20
centmetros por encima de la tuberosidad tibial y el de las piernas (pantorrillas) a
unos 20 centmetros por debajo de la misma. Registre si el paciente presenta
hipertrofia, hipotrofia o atrofia.
d.
contracciones musculares, tanto de los agonistas como los antagonistas, de una forma
sinrgica y cuyo propsito no es otro que el de alcanzar movimientos voluntarios,
armnicos y mesurados. Observe al paciente mientras le pide que realice movimientos
rutinarios como vestirse o desvestirse, amarrarse los cordones de los zapatos,
abotonarseetc., notar si presenta temblores, torpeza en los movimientos o cinesias.
Registrar las observaciones. Si adems se desea precisar la coordinacin de determinados
movimientos pdale al paciente, por ejemplo, que escriba su nombre, que trace un
dibujo, que dibuje lneas sin apoyar el codoetc.
En la coordinacin motora intervienen una serie de estructuras y rganos tales como el
cerebelo, la corteza cerebral (con el sistema piramidal y el extrapiramidal), las vas de
sensibilidad tanto propioceptiva consciente como inconsciente, el laberinto y las vas
vestibulares, la visin y mltiples conexiones entre estos centros incluyendo algunos del
tallo cerebral como el ncleo rojo.
Explore la coordinacin esttica y dinmica. Hay que tener en cuenta cul es el lado
dominante del paciente.
Esttica: Realice la prueba de Romberg simple, sitese al lado del paciente y pdale
que se coloque erguido y con los talones y puntas de los pies juntos, en posicin
de firmes, luego pdale que cierre sus ojos, si presenta oscilaciones o tendencia a
caerse sugiere una alteracin de la propiocepcin, se debe tener presente que la
sola oscilacin del tronco no es criterio para indicar que la prueba es positiva.
123
an en sujetos que no
alcanzan la tercera edad y puede costarles mucho conservar el equilibrio an con los
ojos abiertos.
Dinmica: Explore la coordinacin cintica mediante pruebas como la del dedo-nariz,
pulgar con los pulpejos de sus otros dedos de manera rpida, primero con
una mano y luego con la otra.
Prueba del dedo-nariz: Pdale que con el pulpejo del dedo ndice de una
los lados con los ndices tambin extendidos y luego cierre los brazos
buscando que las puntas de los ndices se toquen. Pdale que haga esta
prueba tanto con los ojos abiertos como cerrados. En caso de ataxia el
paciente har esto con inseguridad y los dedos no confrontarn.
124
pide que toque su rodilla con el taln del pie contralateral y lo deslice por
la cara interna de la pierna hasta el tobillo. Puede hacerlo mirando
primero y luego con los ojos cerrados. Se hace con ambas extremidades.
Tambin puede hacerlo de manera alternante.
Diadococinesia: Dgale al paciente que coloque sus manos sobre los muslos y
luego pdale que las rote, de manera simultnea, golpeando los muslos una
vez con la palma de las manos y la siguiente con su parte dorsal, ello de
manera alternada y lo ms rpido posible. Tambin debe hacerlo primero
con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados. La alteracin se
denomina
adidococinesia,
se
observa
cuando
el
paciente
pierde
la
Praxia: Investigue la praxia en el paciente, esto es, la capacidad que tiene para
tnicas
clnicas,
generalizadas
localizadas.
Describir
si
tiene
125
Marcha: Fijarse y tomar nota de cmo es la marcha o el estilo para andar que tiene el
la rodilla y el tobillo
cuando avanza el miembro inferior, tambin notar cmo ubica su mirada el paciente, si
mantiene o no sus ojos fijos en sus pies y en el suelo o si los dirige a un punto fijo
situado a media altura. Note si al caminar sigue una lnea recta o si se desva.
Finalmente pdale que d cierto nmero de pasos hacia delante y otros hacia atrs,
primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrado, vea cmo interrumpe la
marcha y cmo la reinicia a una seal o palabra previamente convenida (palmada u
otra), si lo hace con seguridad o tambalendose y fjese tambin si queda en la misma
126
superficiales e investigue adems los principales reflejos anormales. Describa cmo los encuentra.
Deles una puntuacin en cruces desde 0 que indica la abolicin del reflejo, + reflejo disminuido, ++
intensidad de respuesta refleja normal, +++ reflejo exaltado y ++++ muy exaltado con presencia de
clonus. Explore siempre los reflejos de manera simtrica.
Anote cmo encuentra los reflejos ceflicos como maseterino y el del orbicular de los prpados.
Orbicular de los prpados: Ordnele al paciente que cierre sus ojos, con el martillo de
reflejo percuta sobre el arco superciliar y sobre la raz de la nariz, la respuesta ser la
contraccin del orbicular de los prpados y la oclusin palpebral bilateral (aunque se percuta
de un solo lado), la va aferente es la rama supraorbitaria del V par y la eferente el VII
par, el centro reflexgeno se encuentra a nivel del puente.
Maseterino: Pdale al paciente que entreabra la boca y con el martillo de reflejos percuta
sobre el suyo y sostenido por el codo. El pulgar de su mano libre aplquelo sobre el tendn
del bceps del paciente, a nivel de la fosa antecubital, enseguida, con el martillo de reflejos,
percuta sobre la ua de su pulgar. La respuesta consistir en la flexin del antebrazo sobre
el brazo. Los centros reflexgenos estn a nivel de los segmentos C5 y C6 de la columna
cervical.
Reflejo tricipital: Tome con una mano el antebrazo del paciente por su codo, sostngalo
sobre su antebrazo, cruzando el trax colocado en ngulo recto con el brazo. Tambin
puede hacer que el antebrazo del paciente cuelgue de manera libre al lado del cuerpo,
127
antebrazo en semiflexin sobre el brazo, de tal manera que el borde cubital del antebrazo
del paciente descanse sobre la palma de su mano, o sobre las piernas del mismo paciente,
luego, con el martillo de reflejos, percuta a nivel de la apfisis estiloides del radio, justo
por donde pasa el tendn del msculo supinador largo. La respuesta ser la flexin del
antebrazo, tambin se puede observar, de manera accesoria, cierta supinacin y flexin de
los dedos. Los centros reflexgenos se encuentran a nivel de C5 y C6.
Reflejo cbitopronador: En la misma posicin que para la exploracin del reflejo del
y supinacin, con sus ltimas falanges en ligera flexin y el pulgar en extensin, y con el
martillo de reflejos percute sobre los tendones de los msculos flexores a nivel del canal
carpiano o un poco ms arriba; tambin puede colocar sus dedos del medio e ndice sobre la
superficie palmar de las ltimas falanges de los tres o cuatro ltimos dedos y percuta con
el martillo. La respuesta es la flexin de los cuatro ltimos dedos; en algunas ocasiones
tambin se flexiona el pulgar. El centro reflexgeno est a nivel de C8.
Tcnica de Troemner para los reflejos flexores de los dedos de la mano: El antebrazo del
paciente se coloca en semiflexin y pronacin, percuta con sus dedos el pulpejo de los dedos
del medio e ndice, la respuesta tambin es la flexin de los dedos. El centro reflexgeno
est a nivel de C8.
Tcnica de Hoffmann para los reflejos flexores de los dedos de la mano: Coloque la mano
del paciente en pronacin, tome la falange distal del dedo medio entre su ndice y pulgar,
y mediante un movimiento brusco flexinela, comprimindole la ua y sultela rpidamente.
La respuesta es una sacudida del pulgar en aduccin y flexin, el resto de los dedos
128
separados y las piernas ligeramente flexionadas, percuta a nivel de la snfisis pbica, observe
la respuesta doble de la contraccin de los msculos abdominales y la aproximacin de
ambos muslos por la contraccin de los aductores de ambas extremidades. Los centros
reflexgenos se encuentran entre D10 y L1. Si lo encontramos exaltado con la abolicin
simultnea de los reflejos cutneo abdominales, nos sugiere una lesin por encima de D6, si
estn abolidos nos indica que la lesin est por debajo de ese nivel.
Reflejo rotuliano o patelar: En posicin sentada percuta directamente sobre el tendn
sobre el borde de la cama o la silla, levante un poco el pie que va a examinar (dorsiflexin)
con una mano y con la otra percuta el tendn de Aquiles. Tambin se puede explorar, de
manera similar, con el paciente de rodillas. Si el paciente se encuentra acostado, coloque el
pie que va a examinar sobre el miembro inferior contralateral en semiflexin y abduccin,
descansando sobre su malolo externo, con una mano tome la planta del pie y flexinelo
(dorsiflexin) ligeramente, con la otra percuta el tendn de Aquiles. La respuesta ser la
extensin del pie. Los centros reflexgenos se encuentran a nivel de L5, S1 y S2.
Tambin registre el estado de los reflejos cutneomucosos o superficiales como el corneano,
nauseoso, cutneoabdominales, cremasterino y plantar.
Corneano y conjuntival: Colquese detrs del paciente y con la ayuda de una motita fina de
algodn estimule lateralmente la crnea o la conjuntiva bulbar desde fuera del campo visual
del paciente con el fin de evitar un reflejo defensivo. La respuesta consiste en la
contraccin del orbicular de los prpados. La va aferente es la rama oftlmica del V par y
la eferente es el VII par. El centro reflexgeno se encuentra a nivel del puente.
129
Reflejo farngeo o nauseoso: Con un hisopo, estimule el velo del paladar o la pared
ligeramente flexionadas, estimule la pared abdominal con un alfiler en tres zonas de ambos
lados: una superior, partiendo desde el reborde costal, parte externa, hacia la cicatriz
umbilical; una media, desde el flanco hacia el ombligo y una inferior desde un punto
inmediatamente superior a la espina iliaca anterosuperior hacia el ombligo. La respuesta
consiste en la contraccin de los msculos abdominales y en la retraccin o desplazamiento
de la cicatriz umbilical hacia el mismo lado del que se est produciendo el estmulo. Los
centros reflexgenos para el cutaneoabdominal superior son los segmentos D7, D8 y D9,
para el medio D9, D10 y D11 y para el cutaneoabdominal inferior D11 y D12. En pacientes
obesos es difcil observar este reflejo para lo que puede ayudar el introducir el dedo ndice
en la cicatriz umbilical y traccionarla hacia el lado contrario al cual se est estimulando,
experimentar en su dedo la contractura de los msculos abdominales.
Reflejo cremasteriano y homlogo en la mujer: En el hombre, estimule de manera
ascendente con un alfiler u objeto romo, la cara interna del muslo en su parte superior, o
comprima la masa de los aductores, la respuesta es la contraccin del cremster con
elevacin del testculo, tambin se observa una contraccin de los msculos oblicuo mayor u
oblicuo externo. En la mujer se aprecia la contraccin del msculo oblicuo mayor (reflejo de
Geigel). Los centros reflexgenos estn a nivel de L1 y L2.
Reflejo glteo: Pinche la piel de la nalga del paciente o estimlela con un alfiler
deslizndolo sobre ella, se aprecia una contraccin de los glteos. El centro reflexgeno
medular se encuentra a nivel de S1.
Reflejo anal: Con el paciente en decbito dorsal o en posicin genupectoral se estimula con
lpiz) la planta del pie del paciente, por su lado externo y luego pasando por la base de
los dedos terminando en el dedo gordo. La respuesta es la flexin plantar de los dedos.
Investigue tambin los principales reflejos patolgicos y consigne si estn presentes o no en el
paciente como el reflejo de succin, de prensin palmar, palmomentoniano, Babinski, de Magnus y
130
los dedos, la extensin del dedo gordo, o bien los dedos se abren en abanico, esto sugiere
una lesin de la va piramidal y es conocido como reflejo de Babinski. A veces se aprecia la
abduccin del quinto dedo, lo que se conoce como reflejo de Poussep. La respuesta de
Babinski es normal hasta los dos aos de edad en que la va piramidal no se ha mielinizado
totalmente.
Sucedneos de Babinski: Cuando tenemos una sospecha de compromiso de la va piramidal y
interna de la tibia desde arriba hacia abajo. La respuesta es la extensin del dedo
gordo.
Schffer: Se comprime el tendn de Aquiles y se observa la extensin del dedo
gordo.
Gordon: Se comprimen los msculos de la pantorrilla observndose tambin la
plantar anormal.
Sensibilidad: Antes de proceder con las maniobras exploratorias, es menester explicarle al paciente
lo que vamos a hacerle e incluso orientarle sobre cmo debe respondernos, evitando sugestionarle.
Puede ser conveniente pedirle al paciente que cubra sus ojos o vendrselos. Se aconseja que la
exploracin se haga siguiendo lneas perpendiculares a los ejes o bandas de los dermatomas, de tal
forma que al pasar por alguno de ellos, si est alterado, el paciente note la diferencia con respecto
a los otros, si se detecta algn segmento alterado se procede a explorarlo en una segunda ocasin,
en toda su extensin. En las extremidades se har de manera circular a las mismas y a nivel del
trax, del abdomen y del dorso, en forma vertical o perpendicular a las lneas del dermatoma. El
examen de la sensibilidad cansa fcilmente al paciente y puede ser menester, para un estudio
completo de la misma, realizarlo en varias sesiones.
Sensibilidad tctil: Con una torunda de algodn, un pincel o la yema de los dedos, explorar
la sensibilidad superficial tctil en las diferentes regiones del cuerpo, toque sucesivamente
131
estimule, sin lesionar la piel, diversas partes de sta, de manera similar a la utilizada para
el examen de la sensibilidad tctil. Puede explorar ambos tipos de sensibilidad al mismo
tiempo utilizando la torunda y la aguja y estimulando alternadamente y preguntndole al
paciente si siente que le toca o le pincha.
Sensibilidad trmica: Indquele al paciente que cierre los ojos y utilizando un par de tubos
de ensayo que contengan agua fra y caliente, aplquelos sobre diferentes partes del cuerpo,
de manera alternada y pidindole al paciente que identifique si es fro o caliente. Explore
en puntos simtricos y compare. Describa los hallazgos.
Sensibilidad profunda. Presin. Barestesia: Con la yema de su dedo haga presin en
diferentes partes del cuerpo del paciente y pregntele en qu sitios experimenta mayor
presin. Apriete simultneamente y con diferente presin ambas manos del paciente y
pregntele en cul siente mayor fuerza.
Sensibilidad profunda. Pesos. Barognosia: Con la ayuda de diversos objetos que tengan
forma semejante pero un peso diferente, pdale al paciente que le diga cul pesa ms,
colocando un objeto en cada palma del paciente (puede usar monedas de diferente valor y
peso).
Sensibilidad profunda vibratoria. Palestesia: Dgale al paciente que cierre sus ojos y con el
laterales y desplcelo hacia arriba o hacia abajo sin mover el pie o la mano y preguntarle al
paciente en qu posicin se encuentra el dedo.
Sensibilidad dolorosa profunda (msculos y tendones): Pdale al paciente que cierre sus ojos
132
un objeto moneda, lpiz, anilloetc. Dgale que le exprese las caractersticas del objeto
como la forma, el tamao, la consistencia eso es la identificacin primaria y que
finalmente lo nombre, es la identificacin secundaria que implica la intervencin de factores
corticales cerebrales.
Sensibilidad cortical: Investigue tambin este aspecto pidindole al paciente que discrimine
dos puntos separados (comps de puntas romas). Tambin explore la grafestesia (se trazan
nmeros en diferentes partes del cuerpo del paciente y le pedimos que nos identifique el
nmero dibujado) y la topognosia (se le pide al paciente que, con los ojos cerrados,
identifique el sitio donde le hemos tocado generalmente dos partes simtricas al mismo
tiempo, se hace en cara, tronco y extremidades).
Realice un listado de los principales problemas del paciente, integre la informacin obtenida en la anamnesis con los
hallazgos del examen fsico y construya las hiptesis diagnsticas ms probables y comparta sus apreciaciones con el
paciente, hblele francamente sobre ellas y la necesidad o no de realizar pruebas diagnsticas o de instaurar algn
tratamiento. Comntele todas las alternativas y cuente con su consentimiento.
IMPRESIONES CLINICAS:
1.
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2.
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4.
4.
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6.
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7-
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PARACLINICOS ORDENADOS:
133
PLAN TERAPEUTICO:
Elaborada por:_______________________________________
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