Sunteți pe pagina 1din 11

DEPARTAMENTUL III - TIINE FUNCIONALE

Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timioara,
Tel/Fax: +40 256 493085

CURS DE FIZIOPATOLOGIE ANUL III MEDICINA GENERALA 2012-2013


Semestrul II
CURS 1
FIZIOPATOLOGIA PRINCIPALELOR TULBURRI ENDOCRINE
Cuprins:
I. Scurt rapel fiziologic
II. Aspecte generale ale alterrii funciei endocrine.
III. Clasificarea general a afeciunilor endocrine.
IV. Fiziopatologia principalelor afeciuni tiroidiene: hiper- i hipotiroidismul.
V. Fiziopatologia principalelor afeciuni suprarenaliene: excesul i deficitul
hormonilor suprarenalieni.

I. Scurt rapel fiziologic

Sistemul endocrin este implicat n coordonarea i reglarea tuturor aspectelor


integrative ale fiziologiei organismului uman, ncepnd cu creterea i diferenierea
sexual i continund cu metabolismul i adaptarea la mediu, fiind strns corelat cu
activitatea sistemului nervos i a celui imun.
Sistemul endocrin este alctuit din: i) glande endocrine clasice i esuturi
non-endocrine capabile de sintez hormonal (ex., esutul cardiac secret peptidele
natriuretice), ii) hormoni (de 3 tipuri: peptidic, steroid i aminic), iii) canale de
transport hormonal i iv) celule int care prezint receptori hormonali (de 2 tipuri:
membranari i intracelulari).
Glandele endocrine clasice sunt: epifiza, hipofiza (integrat n sistemul
hipotalamo - hipofizar), tiroida, paratiroidele, suprarenalele, pancreasul (gland mixt
endo - exocrin) i gonadele (ovare, testicule).
Hormonii sunt mediatori chimici secretai de celulele endocrine care fie ajung
n snge i exercit o aciune la distan (efect endocrin), fie acioneaz local: i) la
nivelul unor celule diferite de cele care i-au secretat (efect paracrin) sau la nivelul
celulelor de origine (efect autocrin).
Dintre glandele endocrine, rolul funcional central este deinut de glanda
hipofiz sau pituitar (cu 2 lobi: hipofiza anterioar sau adenohipofiza i respectiv,
hipofiza posterioar sau retrohipofiza) aflat la interfaa creier-corp deoarece
primete comenzi att de la nivelul creierului (a hipotalamusului) ct i de la nivelul
corpului (respectiv, a glandelor endocrine periferice) n cadrul aa numitei axe
neuroendocrine. Astfel, hormonii secretai de ctre hipotalamus se numesc hormoni
de eliberare sau liberine (releasing hormones, liberins) deoarece determin
eliberarea altor hormoni de la nivelul adenohipofizei. Acetia din urm fie acioneaz
direct la nivelul celulelor int (ex., prolactina, hormonul de cretere), fie sunt hormoni
de tip trop (tropic hormones) care la rndul lor determin eliberarea altor hormoni
la nivelul glandelor endocrine periferice (ex, hormonul adrenocorticotrop sau ACTH
determin eliberarea hormonilor glucocorticoizi i sexuali androgeni de la nivelul
1

corticosuprarenalei; hormonul tireotrop sau TSH determin eliberarea de hormoni


tiroidieni, T3 i T4, de la nivelul glandei tiroide). Acest sistem integrat hipotalamohipofizo-glandular este supus unui fin mecanism reglator de tip feed back negativ, n
care creterea nivelului hormonilor n periferie (endogeni sau administrai exogen n
scop terapeutic) va determina o reducere a eliberrii de hormoni la nivel hipotalamic
i respectiv, hipofizar.

II. Aspecte generale ale alterrii funciei endocrine


Disfunciile endocrine pot fi consecina a 2 categorii de tulburri:
A. Scderea efectului hormonal
B. Creterea efectului hormonal
A. Scderea efectului hormonal se poate datora:
a. Deficitului sintezei hormonilor la nivelul glandelor endocrine prin:
1. Defect congenital responsabil de: i) lipsa/dezvoltarea defectuoas a glandei sau
ii) deficitul uneia dintre enzimele implicate n sinteza hormonal.
2. Deficit de generare a formei active a hormonului (ex., deficitul sintezei
precursorilor hormonali).
3. Afectarea/distrugerea glandei consecutiv: ischemiei, infeciilor, inflamaiilor,
bolilor autoimune sau unor procese neoplazice.
4. Scderea funciei glandulare secundar reducerii nr. de celule secretoare
(hipo/aplazie) datorit: procesului de mbtrnire, atrofiei post-terapeutice sau de
cauz idiopatic.
b. Inactivitii hormonale determinat de:
1. Reducerea nivelului seric al hormonilor liberi (biologic activi).
2. Prezena inhibitorilor hormonali (ex. inactivarea de ctre ctre ancorpii
circulani nainte ca s i exercite funcia).
3. Accelerarea degradrii hormonale.

In cazul hormonilor care circula legai de proteine durata aciunii depinde de proporia de hormon legat
(n forma legat hormonii nu i pot exercita aciunea); pe de alta parte, prin legare este evitat
degradarea i excreia acestor hormoni pe cale renal.

c. Scderii rspunsului celulelor int determinat de:


1. Scderea numrului receptorilor hormonali.
2. Deficitul legrii hormon-receptor (scderea afinitii pentru un anumit hormon).
3. Prezena anticorpilor anti-receptor.
4. Defecte post-receptor - la nivelul sistemelor de semnalizare intracelular
(ex., scderea sintezei celui de-al 2-lea mesager, alterarea sintezei proteice).
! Obs. n acest din urm caz (c), dei simptomatologia va fi similar celei determinate de deficitul
hormonal, concentraia plasmatic a hormonului va fi normal sau chiar crescut ca urmare a scderii
efectului de inhibiie feed-back asupra glandei de origine a hormonului.

B. Creterea efectului hormonal poate s apar n urmtoarele situaii:


a. Creterea eliberrii hormonale la nivelul glandelor endocrine n condiiile:
1. Stimulrii excesive a acestora;

2. Hiperplaziei glandulare (creterea aberant a numrului de celule secretante,


ex., n adenoame);
b. Sinteza hormonal ectopic la nivelul unor tumori solide localizate n afara
glandelor endocrine (ex. clasic, carcinomul bronic cu celule mici poate produce
hormoni de tipul ADH i ACTH).
c. Reducerea degradrii sau inactivrii hormonale (ex. n prezena unei
insuficiene hepatice sau renale).
d. Creterea rspunsului celulelor int prin:
1. Creterea numrului sau a sensibilitii receptorilor hormonali.
2. Hiperfuncia celulelor int.

III. Clasificarea general a afeciunilor endocrine


Afeciunile endocrine clasice sunt clasificate n: primare, secundare i teriare.
1. Afeciunile primare sunt determinate de afectarea direct a unei glande
endocrine periferice. Hiposecreia primar se asociaz cu o cretere a
nivelului hormonilor tropi hipofizari (datorit lipsei mecanismului de feed-back
negativ). Hipersecreia hormonal are un efect invers (hormonii pituitari sunt
sczui datorit feed-back-ului negativ excesiv).
2. n afeciunile secundare, glanda endocrin periferic este normal dar exist
o afectare a funciei ei prin deficitul axei hipotalamo-hipofizare cu scderea
produciei hormonilor de eliberare (hipotalamici) i sau a celor tropi
(hipofizari).
3. Afeciunile teriare sunt consecina unei disfuncii la nivelul
hipotalamusului (ex. craniofaringiom sau iradiere cerebral). n acest caz
att hipofiza ct i glandele periferice sunt hipostimulate.
! Obs. Afectarea endocrin funcional secundar poate surveni i n absena
unei maladii endocrine propriu-zise, aa cum se ntmpl n insuficiena renal
cronic, boala hepatic cronic sau insuficiena cardiac. De ex., hiperparatiroidismul
secundar apare n insuficiena renal cronic cnd, datorit scderii activrii
vitaminei D la nivel renal, se va produce o hipocalcemie care va determina secreia
excesiv de parathormon la nivel paratiroidian.

IV. Fiziopatologia principalelor afeciuni ale glandei tiroide


1. Formarea i secreia hormonilor tiroidieni - scurt rapel fiziologic
Tiroida, situat n regiunea cervical anterioar, este format din 2 lobi laterali
unii printr-o punte numit istm. Unitatea morfofuncional a glandei este foliculul
tiroidian care este delimitat la exterior de un strat de celule epiteliale foliculare,
numite tireocite ce secret o glicoprotein bogat n resturi de tirozin numit
tiroglobulin (TG) i iod (I-), ambele stocate n lumenul folicular sub forma unui gel,
numit coloid. La nivelul coloidului are loc reacia de oxidare a iodului n prezena
enzimei tiroid peroxidaz (TPO) cu formarea iodului elementar (I2) care va intra n
structura h. tiroidieni, T4-tiroxina (90%) i respectiv, T3-triiodotironina (10%)
secretai n circulaie la polul apical al tireocitelor.
3

Hormonii tiroidieni (T4 i T3) circul n plasm legai de proteine: globulina


transportoare a tiroxinei (TBG, Tyroxine-Binding-Globulin) transport cca. 70%,
transtiretina leag cca. 10% i respectiv, albumina leag cca. 15% din h. circulani.
Se tie ns c doar fraciunea hormonal liber (free, FT4, FT3) este activ biologic
i poate difuza la nivel celular. n plus, forma hormonal activ este T3, la nivel
periferic avnd loc conversia T4 la T3 sub aciunea unei deiodinaze. Majoritatea T3
circulant (peste 85%) provine din conversia T4, doar restul fiind secretat de tiroid.
Secreia hormonilor tiroidieni este stimulat de hormonul trop hipofizar
corespunztor, TSH. Acesta, la rndul lui este stimulat de hormonul hipotalamic de
eliberare corespunztor, TRH. Hormonii tiroidieni T3 i T4, liberi circulani sunt cei
care inhib secreia de TSH att direct, la nivel pituitar ct i indirect, prin reducerea
TRH hipotalamic. Eliberarea de TSH este stimulat de stress i de ctre estrogeni i
inhibat de ctre glucocorticoizi, somatostatin i dopamin. TSH-ul endogen sau
administrat exogen se leag la nivelul receptorului membranar al tireocitelor (TSH-R)
cu 2 efecte: i) creterea secreiei hormonilor tiroidieni (via AMPc) i ii) hipertrofia
glandular difuz (via fosfolipaza C) cu apariia guei (n cazul stimulrii cronice).
!Obs. ntre foliculii tiroidieni se gsesc celulele parafoliculare (celulele C) care secret calcitonin.

2. Fiziopatologia principalelor afeciuni tiroidiene


Patogeneza celor mai frecvente maladii tiroidiene are la baz o reacie
autoimun caracterizat prin generarea de autoanticorpi orientai mpotriva
principalilor antigeni tiroidieni: TG, TPO i TSH-R. Astfel, autoanticorpii (Ac) prezeni
n serul pacienilor sunt: Ac anti-TG, Ac anti-TPO, Ac anti-TSH-R (ultimii putnd fi fie
stimulatori, fie inhibitori).
Patologia glandei tiroide cuprinde 5 tipuri de disfuncii ntlnite n practica clinic:
A. Hipertiroidismul (tireotoxicoza) determinat de excesul h. tiroidieni;
B. Hipotiroidismul (mixedem) determinat de deficitul h. tiroidieni;
C. Gua, hipertrofie glandular difuz determinat de creterea prelungit a TSH i
care se poate asocia cu hipo-, hiper- sau eutiroidie;
D. Nodulul tiroidian, hipertrofie localizat la nivelul unei poriuni din gland, cauzat
de o tumor benign sau malign;
E. Investigaii tiroidiene patologice la un pacient clinic eutiroidian.
!Obs. Termenul de tireotoxicoz se refer la manifestarile clinice ale excesului cantitativ de hormoni
tiroidieni (a se vedea LP). Tireotoxicoza netratat se poate complica cu furtuna tiroidian (criza
toxic tiroidian), o condiie cu risc vital declanat de: stress psihic/traum emoional, afeciuni
intercurente (infecii pulmonare), cetoacidoza diabetic, intervenii chirurgicale. Se manifest prin
simptomatologie marcat cardiovascular (tahicardie, angin) i cerebral (agitaie extrem, delir),
febr, vrsturi, diaree (stare hipermetabolic). Este o urgen medical, din fericire, rar actual.

n continuare vor fi prezentate primele dou disfuncii, hipo- i respectiv,


hipertiroidismul.
A. HIPERTIROIDISMUL este cel mai frecvent consecina unei hiperfuncii autonome
a ntregului parenchim tiroidian sau doar a unei poriuni a acestuia. Principalele
cauze ale hipertiroidismului i mecanismele patogenice aferente sunt prezentate n
Tabelul 1.
4

Tabelul 1. Etiopatogeneza hipertiroidismului.


Boala tiroidian
Mecanismul patogenic
I. Hiperproducia hormonilor tiroidieni
1. Boala Graves-Basedow
Prezena Ac stimulatori anti-TSH-R care
stimuleaz celulele foliculare s secrete T4
i T3 n exces
2. Gua multinodular toxic
Hipersecreie autonom (unul sau mai muli
noduli devin independeni de reglarea prin
TSH i secret T4 i T3 n exces)
3. Adenomul folicular
Hipersecreie autonom (devine tireotoxic i
hipersecret T3 i T4 n cazul dimensiunilor
mari - peste 3 cm)
4. Adenom hipofizar (pituitar)
Hipersecreie de TSH
5. Afeciune hipotalamic
Hipersecreie de TRH
6. Tumori germinative (ex. mola Hipersecreia de gonadotropin corionic
hidatiform, coriocarcinomul)
(human corionic gonadotrophin, hCG) care
se leag la nivelul TSH-R i induce
hipersecreie hormonal
II. Distrucie tiroidian i eliberare de hormoni tiroidieni
7. Tiroidita Hashimoto
Eliberarea tranzitoire a T4 i T3
III. Tireotoxicoze de natur exogen
8.
Tireotoxicoze
factice Consumul excesiv de h. tiroidieni exogeni
(medicamentoase)

Boala Graves-Basedow
Definiie: Hiperfuncie tiroidian difuz de cauz autoimun, secundar produciei
de autoanticorpi anti-receptorul pentru TSH (Ac anti-TSH-R) stimulatori care
induc o stimulare a funciei tireocitului (similar TSH-ului).
Consecinele acestei stimulri constau n:
- la nivel anatomic: gu difuz (hiperplazie parenchimatoas cu infiltrat
limfocitar)
- la nivel funcional: hipertiroidism cu efecte sistemice (stare hipermetabolic
cunoscut sub numele de tireotoxicoz)
- modificri extra-tiroidiene de cauz autoimun: oftalmopatie i mai rar
dermatopatie
Mecanisme patogenice:
1) Defect al limfocitelor T supresor (Ts) care va permite limfocitelor T helper (Th)
s induc sinteza de ctre limfocitele B de autoanticorpi anti-TSH-R
stimulatori (90% din pacieni) i mai rar, anti-TPO. Glanda tiroid este locul
principal de generare a acestor autoanticorpi deoarece n infiltratul tiroidian se
gseste un nr. mare de limfocite B. Exist ns i surse extratiroidiene de
anticorpi deoarece la o parte din pacieni secreia de anticorpi nu dispare dup
tiroidectomie i tratamentul cu iod radioactiv.
2) Consecina: nivelul plasmatic la hormonilor liberi FT4 i FT3 este crescut att
prin creterea produciei ct i datorit scderii nivelului de globulin care
leaga tiroxina (TBG). Hiperfuncionalitatea glandei conduce la supresia
secreiei de TSH.
5

3) Oftalmopatia este consecina unei reacii autoimune locale ce implic att


imunitatea celular - limfocitele T citotoxice care elibereaz citokine
proinflamatorii, ct i imunitatea umoral - anticorpi orientai fa de
antigenii de la nivelul fibroblastelor i musculaturii orbitei. Fibroblastele
retroorbitale exprim un nivel crescut de receptori pentru TSH, iar la nivelul
musculaturii oculare a fost identificat o protein (G2s) antigenic prezent i
la nivel tiroidian responsabil de generarea de autoanticorpi. Reacia
autoimun local conduce la: i) inflamaia i edemul esuturilor retroorbitale,
proliferarea esutului conjunctiv cu protruzia globilor oculari i exoftalmie, i
respectiv, la ii) infiltratul limfocitar al musculaturii extraoculare cu diplopie. n
formele severe fanta palpebral deschis permanent determin fotofobie i
predispune la ulceraii corneene sau keratit iar compresiunea nervului optic
la orbire. Oftalmopatia de agravat de fumat (interzis n boala Graves) i de
terapia cu iod radioactiv. Pacienii cu oftalmopatie sever au cele mai mai
titruri de anticorpi anti-TSH-R, existnd o corelaie ntre nivelul de anticorpi i
severitatea afectrii oculare.
4) Dermatopatia este asociat i ea cu nivel seric crescut al Ac anti-TSH-R i are
la baz stimarea fibroblastelor cu depunere de esut conjunctiv la nivel
pretibial, unde pielea apare ngroat cu aspect de coaj de portocal, aspect
cunoscut sub numele de dermatopatie tireotoxic sau mixedem pretibial.
Factori de risc:
- susceptibilitatea genetic rolul ereditii este evideniat de agregarea familial a
bolii, concordana la gemenii monozigoi i asocierea cu HLA B8 i DR3 la populaia
caucazian. n plus, pacienii (i rudele acestora) pot prezenta alte maladii autoimune
asociate: i) endocrine: ex., boala Addison (insuficien corticosuprarenalian), diabet
zaharat de tip I i non-endocrine: ex., anemie pernicioas, miastenia gravis, lupus
eritematos sistemic, artrit reumatoid, sindromul Sjogren.
- stress-ul psihic boala Graves devine evidenta de multe dup un stress
emotional sever, mai ales dace se asociaza si o susceptibilitate genetica individuala
- sexul boala este mai frecvent la femei (raport femei/brbai 7-10 : 1). Hormonii
androgeni se pare ca inhib evoluia bolii autoimune in timp de estrogenii o
potenteaza prin stimularea limfocitelor B. Totusi boala apare i dup menopauza. La
barbati are tendinta de a aparea la varste mai mari, este mai severa si insotita mai
des de oftalmopatie.
- medicamentele cu iod ex., amiodarona i substanele de contrast cu iod pot
precipita boala Graves la pacienii cu susceptibilitate individual.
Pacienii cu boal Graves pot dezvolta n timp hipotiroidism prin unul din urmtoarele
mecanisme:
- ablaia glandei tiroide sau tratamentul cu iod radioactiv (I131)
- tiroidit autoimun cu distrucie glandular consecutiv
- apariia de anticorpi anti-TSH-R de tip blocant ce vor suprima secreia hormonal
tiroidian.
B. HIPOTIROIDISMUL poate fi primar, secundar sau teriar, principalele cauze fiind
prezentate n Tabelul 2.

Tabelul 2. Etiopatogeneza hipotiroidismului.


Boala tiroidian
Mecanismul patogenic
I. Hipotiroidism primar (periferic) - FT4, TSH
A. Congenital
Aplazia/hipoplazia glandei tiroide
Erori nnscute de sintez a h. tiroidieni
B. Dobndit
1. Tiroidita Hashimoto
Distrucie glandular cronic prin mecanism
autoimun
2. Ablaia tiroidian:
Reducerea sintezei/eliberrii de h. tiroidieni
- Chirurgical
- Post-terapia cu I131 pentru
hipertiroidism
Post-radioterapie
pentru
neoplasme la capului i gtului
3. Indus medicamentos:
Reducerea sintezei/eliberrii de h. tiroidieni:
- tioamide (propilthiouracil i
- inhibiia TPO cu blocarea oxidrii I- la
methimazol - medicaie
I2 i astfel, a sintezei T4 i T3
hipotiroidian clasic)
- se concentreaz la nivelul tiroidei i
- litiu
inhib eliberarea h. tiroidieni
- amiodarona (antiaritmic bogat n
- excesul de iod la nivel glandular
iod)
inhib expresia TPO i respectiv,
oxidarea I- cu reducerea sintezei T4 i
T3 (efect Wolff-Chaikoff*) + efect toxic
direct la nivel folicular
II. Hipotiroidism secundar (hipofizar) - TSH, FT4
1. Hipopituitarism
Deficitul secreiei de TSH
III. Hipotiroidism teriar (hipotalamic) - TSH normal cantitativ dar deficitar
calitativ (lipsa activitii biologice sau deficit de fixare pe TSH-R), FT4
(defectele reversibile la administrarea TRH)
1. Afeciune hipotalamic
Deficitul secreiei de TRH
*

Efectul Wolff-Chaikoff este urmat la cca.10 zile de aa-numitul fenomen de scpare, ce const n
reluarea activitii TPO de oxidare a iodului anorganic cu sinteza consecutiv a h. tiroidieni, ca urmare
a scderii expresiei membranare a co-transportorului Na+-I- i respectiv, a nivelului intracelular de I- n
celulele foliculare. La pacienii cu tiroidit autoimun Hashimoto preexistent, fenomenul de scpare
nu se poate instala iar amiodarona conduce frecvent la hipotiroidism manifest.

Tiroidita Hashimoto (tiroidita cronic autoimun)


Definiie: Hipofuncie tiroidian difuz de cauz autoimun, secundar produciei
de autoanticorpi anti-tiroglobulin (Ac anti-TG), anti-tiroid peroxidaz (Ac antiTPO) i n fazele avansate, anticorpi anti-receptorul pt. TSH (Ac anti-TSH-R)
blocani care acioneaz ca antagoniti ai TSH i conduc la deficitul progresiv al
hormonilor tiroidieni.
Consecinele acestei hipofuncii constau n:
- la nivel anatomic: n stadiile iniiale, gu datorit hiperplaziei glandulare
difuze cu infiltrat limfocitar, iar n cele avansate, glanda devine atrofic,
fibroas cu distrucia foliculilor tiroidieni
- la nivel funcional: hipotiroidism cu efecte sistemice (stare hipometabolic
cunoscut sub numele de mixedem)
7

Mecanisme patogenice:
1) Defect al limfocitelor T supresor (Ts) care va permite limfocitelor T helper (Th)
s interacioneze cu antigeni tiroidieni membranari i s induc sinteza de
ctre limfocitele B, iniial de Ac anti-TG i apoi de Ac anti-TPO. Reacia
autoimun la nivel tiroidian implic att imunitatea celular - limfocitele T
citotoxice care elibereaz citokine proinflamatorii ct i imunitatea umoral anticorpii anti-TG i anti-TPO citotoxici i fixatori ai complementului,
conducnd la inflamaia cronic i distrucia glandular progresiv.
2) Consecin: pentru ca s se instaleze hipotiroidismul este nevoie ca 90% din
glanda tiroid sa fie distrus.
3) Ac anti-TSH-R blocani se ntlnesc la pacienii cu tiroidit atrofic i
mixedem.
4) Boala este mai frecvent la femei (raport femei/brbai 5 : 1) i se asociaz cu
antigenul HLA-DR5.
5) Caracterul autoimun al bolii este indicat i de asocierea cu aceleai maladii
autoimune descrise n cazul bolii Graves-Basedow.
Boala se poate complica n cursul evoluiei cu tireotoxicoz tranzitorie,
secundar eliberrii n circulaie a h. tiroidieni de la nivelul celulelor foliculare distruse
prin procesul autoimun.
Manifestrile clinice de hipotiroidism se dezvolta dupa civa ani la pacientii
care sunt iniial in eutiroidie i sunt consecina: strii hipometabolice induse de
deficitul hormonal i a infiltrrii mixedematoase a esuturilor (a se vedea LP).
Diagnosticul pozitiv presupune evidenierea unui nivel seric sczut de T4,
creterii TSH i prezenei auto-Ac n ser.
! Obs. n stadiile avansate hipotiroidismul cronic se poate complica cu coma mixedematoas,
condiie cu risc vital frecvent la btrni i precipitat de: expunerea la frig iarna, administrarea de
anestezice, sedative, analgezice care se acumuleaz datorit deficitului de metabolizare. Se
caracterizeaz prin: colaps cardiovascular, hipoventilaie cu hipoxie i hipercapnie, dezechilibre
electrolitice (hiponatremie) i metabolice (acidoz lactic, hipoglicemie) i hipotermie.

Manifestrile clinice ale hiper- i respectiv hipotiroidismului, precum elementele


diagnosticului paraclinic sunt prezentate la lucrrile practice (LP).

V.
Fiziopatologia
corticosuprarenale

principalelor

afeciuni

ale

glandei

1. Formarea i secreia hormonilor suprarenalieni - scurt rapel fiziologic


Glandele suprarenale sunt glande pereche situate retroperitoneal la polul
apical al celor 2 rinichi. Sunt alctuite din 2 regiuni distincte funcional: corticala
(90%) i medulara (10%). Corticala glandei suprarenale (corticosuprarenala, CSR)
reprezint regiunea majoritar, fiind alctuit din 3 zone cu dispoziie concentric
dinspre exterior spre interior: zona glomerular, surs a hormonilor
mineralocorticoizi, n principal, aldosteron, zona fasciculat, i respectiv, zona
reticular, ultimele dou fiind ambele surse ale hormonilor glucocorticoizi, n
principal, cortizol i a celor sexuali androgeni, n principal dehidroepiandrosteron.
Mineralocorticoizii reprezentai n principal de aldosteron (ALDO) joac un
rol cheie n reglarea nivelului seric al sodiului i potasiului, precum i n echilibrul
hidric. Secreia ALDO este reglat via sistemul renin-angiotensin i de nivelul seric
al potasiului.
8

Glucocorticoizii (cortizolul) circul n proporie de 96% n plasm legat de o


globulin transportoare (Corticosteroid-Binding-Globulin, CBG sau transcortin),
doar restul de 4% fiind liber, activ fiziologic. Nivelul seric este supus controlului
exercitat de axa hipotalamo-hipofizo-suprarenalian. Hormonul adrenocorticotrop
hipofizar (ACTH) controleaz att secreia bazal (supus unui ritm circadian strict
cu un maxim ntre orele 6 -8 dimineaa) ct i pe cea indus de stress. La rndul su,
ACTH-ul este eliberat sub aciunea hormonului corticotrop hipotalamic (corticotropin
releasing hormone, CRH). Creterea nivelului seric de cortizol exercit un feed-back
negativ asupra eliberrii de ACTH i CRH.
2. Fiziopatologia principalelor afeciuni corticosuprarenaliene
A. Hiperfuncia corticosuprarenalei
Excesul hormonilor glucocorticoizi determin o condiie denumit generic
hipercorticism (hipercortizolism), ale crei manifestri clinice ale sunt cunoscute
colectiv sub numele de sindrom Cushing. Excesul hormonilor androgeni sexuali
conduce la sindromul suprarenogenital sau adrenogenital, iar excesul de
aldosteron conduce la hiperaldosteronism (primar sau secundar - vezi sem I).
Sindromul Cushing
Definiie: expresia clinic a excesului cronic de cortizol, indiferent de cauz.
Etiologie:
I. Sindroame Cushing independente de ACTH:
- Tumori benigne (adenoame) sau maligne (carcinoame) ale CSR
- Iatrogen (prin corticoterapie)
II. Sindroame Cushing dependente de ACTH:
- Boala Cushing (adenom hipofizar hipersecretant de ACTH) - 80% din cazuri
- Sindrom de ACTH ectopic (determinat de tumori maligne secretante de
substane ACTH-like: cancere pulmonare, bronice, gastrice, pancreatice) 20 % din cazuri.
Patogenez:
Hipercorticismul are 2 consecine majore:
1) Pierderea ritmului circadian fiziologic al secreiei de ACTH i cortizol
2) Lipsa secreiei de ACTH i respectiv, cortizol n prezena unui stimul stressor.
Sindromul Cushing independent de ACTH se caracterizeaz prin:
- hipersecreie autonom de cortizol
- suprimarea secreiei hipofizare de ACTH.
Cnd producia de cortizol depete nivelul fiziologic, se instaleaz
simptomele hipercorticismului.
Sindromul Cushing dependent de ACTH se caracterizeaz n cazul bolii Cushing
prin:
- hiperplazie bilateral a glandelor CSR cu hipersecreie de cortizol i h.
sexuali androgeni i pierderea controlului de feed-back negativ asupra
eliberrii de ACTH
- inhibiia eliberrii de CRH.
Sindromul de ACTH ectopic se caracterizeaz prin:
- stimularea secreiei de cortizol de ctre ACTH-ul de origine tumoral
- inhibiia secreiei de ACTH hipofizar de ctre cortizolul seric crescut.

Manifestrile clinice ale hipercorticismului, respectiv sdr. Cushing i elementele


diagnosticului paraclinic sunt prezentate la LP.
Sindromul suprarenogenital (adrenogenital)
Hipersecreia hormonilor androgeni sexuali este responsabil de masculinizare
(virilizare), respectiv de dezvoltarea caracterelor sexuale secundare masculine la
fetie/femei cu: hirsutism facial, acnee, ngroarea vocii, hipertrofia clitorisului,
amenoree i atrofia snilor.
B. Hipofuncia corticosuprarenalei
Definiie: deficitul primar sau secundar al secreiei hormonilor corticosuprarenalieni
Insuficiena primar se refer la deficitul hormonal determinat de hipofuncia
glandelor corticosuprarenale, n timp ce insuficiena secundar apare n cazul
deficitului de ACTH.
Diferena major ntre ele const n faptul c n insuficiena primar apare si
un deficit de mineralocorticozi asociat celui de glucocorticoizi, care n deficitul
secundar nu apare deoarece ACTH-ul nu interfer cu funcionalitatea axului reninangiotensin-aldosteron.
Etiologie:
I. Insuficiena CSR primar (boala Addison) de cauz:
- Autoimun (80% din cazuri)
- TBC
- Boli granulomatoase (histoplasmoza)
- Metastaze tumorale
- Hemoragie/infarct al glandei
- Infecii virale (HIV, citomegalovirus)
II. Insuficiena CSR secundar
- Corticoterapie prelungita
- Tumor hipofizar
- Sindrom Sheehan (infarcte hipofizare postpartum)
- Tumor hipotalamic
Insuficiena CSR primar autoimun (boala Addison idiopatic)
Definiie: deficitul secreiei de gluco- i mineralocorticoizi (hipocorticism i
hipoaldosteronism) i creterea nivelului seric de ACTH (pierderea reglajului de tip
feedback negativ).
Patogenez:
Distrucia glandelor suprarenale are la baz un mecanism autoimun reprezentat de
generarea de anticorpi anti-CSR (prezeni n ser la peste 80% din pacieni) de 2
tipuri: anticorpi anti-cortex i anticorpi anti - 21 hidroxilaz (enzima responsabil de
conversia progesteronului la deoxicorticosteron). Prezena acestora din urm la
indivizii asimptomatici este predictiv pentru apariia bolii n urmtorii 3 ani.
Aproape jumtate din pacieni prezint anticorpi anti-tiroidieni i inciden crescut
al altor boli endocrine autoimune (tiroidiene, n principal).
Afectarea autoimun a glandelor suprarenale se ntlnete izolat sau n cadrul unor
sindroame poligandulare. Astfel, 1-2% din pacienii cu insuficien CSR autoimun
prezinta poliendocrinopatie autoimun multipl (tip 1 sau tip 2). Cea mai comun
este tipul 2 ce cuprinde asocierea: boal Addison, tiroidit Hashimoto, diabet
10

zaharat tip 1. Sunt prezeni autoanticorpii anti 21-hidroxilaz responsabili de


distrucia glandei corticosuprarenale dar care nu explic patologia asociat.
Insuficiena CSR secundar
Cea mai frecvent situaie este post-tratament prelungit cu glucocorticoizi
(administrai pentru efectul anti-inflamator n artrita reumatoid, rectocolita ulcerohemoragic), tratament care inhib axul hipotalamo-hipofizo-suprarenal cu supresia
secreiei de CRH, ACTH, cortizol endogen i atrofie CSR consecutiv.
Alte cauze care duc la un deficit de ACTH sunt tumorile hipofizare.
Insuficienta CSR secundar poate apare la pacienii cu boala Cushing (adenom
secretant de ACTH) care au fost supusi un protocol operator de indeprtare a
adenomului.
Simptomatologia bolii Addison este descris la LP.
Insuficiena corticosuprarenal acut (criza addisonian)
Definiie: reprezint insuficiena CSR acut la un bolnav addisonian
Etiologie: apare n cazul:
1) Decompensrii finale a unei insuficiene CSR cronice nediagnosticate
2) Unui bolnav cunoscut care i-a suspendat tratamentul de substituie sau care s-a
decompensat datorit unei situaii de stress (infecii acute, intervenii chirurgicale,
enterite acute cu deshidratare, etc.) care necesita creterea dozelor.
Episodul acut este precedat de accentuarea brusc i intens a simptomatologiei
existente (accentuarea melanodermiei, a deshidratrii, scdere ponderal rapid,
prostraie, prbuire tensional) i de apariia: dispneei, pulsului rapid, filiform,
grea, diaree, vrsturi, dureri abdominale cu caracter de pseudoabdomen acut,
crampe musculare; oligurie, anurie.
n absena tratamentului, survine coma, hipotensiunea sever i decesul se produce
prin insuficien circulatorie acut.

11