Sunteți pe pagina 1din 19

doi:10.

1016/S0195-668X(03)00098-8

European Heart Journal (2003) 24, 761-781

Ghid de practic

Document de consens al experilor privind


managementul bolilor cardiovasculare n timpul
strii de graviditate
Grupul de lucru privind managementul bolilor cardiovasculare n timpul
strii de graviditate al Societii Europene de Cardiologie
Membrii grupului de lucru: Celia Oakley, preedinte*, Anne Child, Bernard Iung,
Patricia Presbitero, Pilar Tornos, CPGPC Members, Werner Klein, Chairperson, Maria
Angeles Alonso Garcia, Carina Blomstrom-Lundqvist, Guy de Backer, Henry Dargie,
Jaap Deckers, Marcus Flather, Jaromir Hradec, Gianfranco Mazzotta, AM Oto,
Alexander Parkhomenko, Sigmund Silber, Adam Torbicki, Hans-Joachim Trappe, ESC
Staff, Veronica Dean, Dominique Poumeyrol-Jumeau

Preambul

Tetralogie Fallot

Introducere

Coarctaie de aort

Managementul bolilor cardiovasculare n


sarcin
Modificri hemodinamice n sarcin

Corecia intraatrial a transpoziiei de


vase mari (TGA)
TGA corectat congenital

Boli cardiace congenitale

Procedura Fontan

Paciente cu risc nalt


Hipertensiune pulmonar
Obstrucie sever a tractului de ejecie
a ventriculului stng
Boli cardiace cianogene
Tratamentul pacientelor cu risc
nalt
Paciente cu risc sczut

Tulburri de ritm n sarcina asociat


cu boli cardiace congenitale
Evaluare fetal
Momentul i calea naterii
Sindomul Marfan i alte afeciuni asociate
ce implic aorta
Sindromul Marfan
Sntatea mamei

Condiii specifice
Stenoz de valv pulmonar
*

Coresponden: Celia Oakley, Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the

European Society of Cardiology, Hammersmith Hospitals, Du Cane Road, London W12 OHS, UK, tel.:+44-81-3833141/184-420-8246; fax:+44-181-740-8373/1844-202968, e-mail: oakleypridie@aol.com

Sntatea nou-nscutului
Teste genetice
Sindromul Ehlers-Danlos
Forme familiale de anevrism i
disecie de aort toracic
Concluzii
Boli valvulare dobndite
Insuficiene valvulare
Stenoze valvulare cardiace
Stenoza mitral
Stenoza aortic
Sarcina la femei cu proteze valvulare
Modalitatea naterii
Recomandri
Boal coronarian
Cardiomiopatii
Cardiomiopatia peripartum
Cardiomiopatia dilatativ
Recomandri
Cardiomiopatia hipertrofic
Recomandri
Endocardita infecioas
Profilaxia cu antibiotice
Recomandri
Tulburri de ritm
Hipertensiunea arterial (HTA)
Clasificare i definiii
HTA cronic
Managementul hipertensiunii cu risc
sczut
Paciente cu risc nalt
Terapie farmacologic
Managementul HTA postpartum
Preeclampsia
Tratamentul HTA acute
Concluzii
Concluzii
Bibliografie

Preambul
Ghidul dorete s prezinte toate dovezile relevante
asupra unor aspecte particulare pentru a ajuta
practicianul sa evalueze riscurile i beneficiile unui
diagnostic anume sau procedur terapeutic. Acesta ar
trebui s fie de ajutor n toate deciziile clinice.
Un numr mare de ghiduri au fost emise n
ultimii ani de organizaii diferite Societatea
European de Cardiologie (ESC), Asociaia

American a Inimii (AHA), Colegiul American de


Cardiologie (ACC) i alte societi adiacente. Prin
accesarea paginilor web a Societilor Naionale sunt
disponibile cteva sute de ghiduri. Aceast risip poate
pune n pericol autoritatea i validitatea ghidurilor,
care poate fi garantat doar dac au fost dezvoltate
printr-un proces de decizie incontestabil. Acesta este
motivul pentru care ESC i alii au formulat
recomandri pentru realizarea i emiterea de ghiduri,
care sunt citate ca preambul sau anex n raportul
final.
Cu toate c standardele pentru emiterea
ghidurilor de calitate sunt bine definite, studierea
recent a ghidurilor publicate n reviste recenzate ntre
1985 i 1998 a artat ca standardele medotologice nu
au fost respectate n marea majoritate a cazurilor. de
aceea este de mare importan prezentarea ghidurilor
n forme uor interpretabile. Subsecvent, programele
de implementare a lor trebuie s fie bine conduse. Au
fost ncercri de a afla dac ghidurile cresc calitatea
practicii medicale i utilizarea resurselor medicale. n
plus, implicaiile legale ale ghidurilor au fost discutate,
rezultnd documente de opinie care au fost publicate
de grupuri de lucru.
Comitetul ESC pentru Ghiduri de Practic i
Conferine de Consens (CPGPC) a supravegheat i
coordonat pregtirea acestui nou Ghid i Document de
Consens realizat de grupuri de lucru, grupuri de
experi i ntruniri de consens. Comitetul este de
asemenea responsabil pentru atestarea acestui ghid sau
afirmaii.
Acest document definete procedura i
regulile pentru dezvoltarea i emiterea ghidurilor i
documentelor de consens, din momentul alctuirii
grupului de lucru sau grupului expert pn la
publicarea final a documentului.

Introducere
Acest document se adreseaz cardiologilor a cror
paciente ar dori o sarcin, caut sfat odat gravide sau
a cror boal cardiovascular este diagnosticat n
perioada strii de graviditate.
Accentul este pus pe acele afeciuni care
amenin viaa sau sntatea mamei sau copilului i cu
menionarea pe scurt a celor bine tolerate. Am
prezentat pe larg principiile hemodinamice pe baza
crora se determin rezultatele probabile, insistnd
asupra importanei rapiditii consultaiei acolo unde
exist suspiciuni i a lucrului n echip ntre cei
implicai: cardiologi, medici de familie, obstetricieni,
anesteziti i geneticieni (dup caz).

Managementul bolilor
cardiovasculare n sarcin
Majoritatea femeilor cu boal cardiac au sarcini
ncununate de reuit dar cei mai muli cardiologii i
obstetricienii vd doar un numar mic de cazuri.
Gravidele caut ingrijiri local, dar femeile cu boli
cardiovasculare cunoscute sau suspectate, dispnee
neeexplicat sau alte simptome n timpul sarcinii (sau
planificnd s fie gravide) ar trebui trimise n centre

specializate. Aici vor colabora cardiologi cu


experien, obstetricieni, anesteziti, geneticieni,
neonatologi. ngrijiri distribuite ntre servicii locale i
medic de familie pot fi organizate cu supravegherea,
momentul, locul i modalitatea naterii realizate
funcie de nevoile individuale.
Succesul chirurgiei neonatale a crescut mult
supravieuirea i a permis copiilor cu malformaii
congenitale complexe s ajung la vrst adult.
Femeile cu boal cardiac congenital depesc cu
mult pe cele cu boal cardiac reumatic (excepie
rile n curs de dezvoltare). Deoarece afectarea
cardiac reumatic este acum rar n vestul Europei, cu
excepia emigranilor, diagnosticul ei poate fi omis
uneori i dispneea greit atribuit sarcinii sau astmului
i nu stenozei mitrale sau hipertensiunii pulmonare.
Ecocardiografia i ECG furnizeaz de obicei datele
pentru diagnosticul clinic. Explorrile radiologice
toracice trebuie evitate n sarcin i atunci cnd se
efectueaz s se foloseasc or de protecie, dar pot
furniza informaii valoroase altfel imposibil de obinut.
Rspunsul probabil la modificrile hemodinamice din
sarcin poate fi evaluat, dar dac boala cardiac nu
este suspectat, pacienta nu va ajunge s fie consultat
de un cardiolog sau s i se fac o evaluare
ecocardiografic.
Majoritatea, dar foarte important nu toate,
pacientelor din clasa I- II NYHA au o evolutie bun.
Unele afeciuni ca stenoza mitral sau aortic pot da
probleme chiar i atunci cnd sunt asimptomatice sau
nici mcar n-au fost bnuite naintea sarcinii. Situaiile
periculoase sunt : boala vascular pulmonar
(indiferent de etiologie), aorta fragil ca n sindromul
Marfan, obstruciile pe partea stng i ventriculul
stng dilatat cu funcie contractil compromis. Riscul
este evident crescut la femeile n clasa NYHA III- IV.
Femeile cu boal preexistent sunt mai puin
capabile s fac fa condiiilor supraadugate sarcinii,
ca de exemplu cardiomiopatia peripartum (PPCM), i
au un risc mai mare de a face complicaii ca embolism
pulmonar, tulburri de ritm i accident vascular
cerebral. Acestea i disecia spontan de arter
coronar (sau chiar a aortei) pot distruge prerile
anterioare ce le considerau rare.
Cardiologii mai mult ca oricare alii practic
medicina pe baza evidenelor din trialuri randomizate,
dar n ceea ce privete managementul sarcinii nu exist
astfel de dovezi. Att clinicienii ct i pacientele sunt
probabil rezervai n a participa la astfel de studii i
ctigarea unui numr adecvat de paciente este
dificil.
Medicamentele prescrise n sarcin au intrat
n practica curent far studii clinice i continu s fie
folosite ct timp efectele adverse nu pun probleme.
Excepia o reprezint anticoagulantele orale, care se
folosesc n continuare la pacientele cu proteze
mecanice, pentru c nu exista nici o alternativ
eficace.
Managementul este ghidat pe studii
observaionale care au corespuns cu legtura dintre
risc i clasa funcional i subliniaz pericolele la care
sunt expuse femeile cu boal vascular pulmonar. Un
studiu recent multicentric din Canada a cuprins 562

femei gravide ntre 1994 i 1999, dar nu a avut un


numr suficient pentru fiecare patologie pentru a avea
semnificaie statistic. Patologia cardiac a fost
congenital n 3 sferturi din cazuri (fr nici o
hipertensiune pulmonar sever sau sindrom
Eisenmenger) i dobndit la 20%. Studiul a reiterat
cunotinele actuale referitoare la riscurile din sarcin
i a subliniat diferenele n patologia din rile
dezvoltate i cele n curs de dezvoltare. Stenoza
mitral rmne o cauz major de deces n sarcin n
aceste ri, cu experien vast n valvulotomia pe cord
nchis i valvuloplastia percutan cu balon.

Modificri hemodinamice n sarcin


Modificrile hormonale care determin relaxarea
musculaturii netede, urmat de formarea placentei i a
circulaiei fetale, determin o cretere a volumului
sanguin ncepnd gradat din a 5-a sptmn de
gestaie. Creterea este de 50% la termen fa de
valorile iniiale i este mai mare la sarcinile multiple
fa de cele unice. Att rezistena vascular sistemic
ct i tensiunea arterial scad iar frecvena cardiac de
repaus crete cu 10-20 bati pe minut. rezultatul este o
cretere de 30-50% a debitului cardiac, cretere
realizat n mare parte prin creterea volumului-btaie.
Eecul acestor adaptri se manifest prin tahicardie de
repaus care ne furnizeaz dovada rezervei
cardiovasculare diminuate, i care este prin ea nsi
duntoare n condiiile n care umplerea ventricular
stng este sczut.
Travaliul i naterea implic o cretere
suplimentar a debitului cardiac i a tensiunii arteriale,
particular n timpul contraciilor uterine, i o cretere a
consumului
de
oxigen.
Aceste
modificri
hemodinamice sunt puternic influenate de modalitatea
naterii.
Debitul cardiac este de asemenea crescut n
post-partumul precoce, pentru c sngele adus n
circulaie de contraciile uterine detemin o cretere a
presarcinii. De aceea pacientele la risc dezvolt adesea
edem pulmonar acut n aceast etap. Modificrile
hemodinamice revin la normal n 1-3 zile n
majoritatea cazurilor, dar aceast revenire poate dura
pn la o sptmn.

Boli cardiace congenitale


Modificrile hemodinamice n timpul sarcinii pot
exacerba problemele asociate cu bolile cardiace
congenitale. Rezultatul este influenat de clasa
funcional (NYHA), natura bolii i interveniile
chirurgicale cardiace anterioare.

Paciente cu risc nalt


Orice pacient care ajunge n clas funcional NYHA
III sau IV n timpul sarcinii este la risc nalt, indiferent
de condiia clinic subiacent, ceea ce nseamn c nu
exist rezerv cardiovascular. Situaiile cu risc nalt
sunt prezentate n continuare.

Hipertensiunea pulmonar
Boala vascular pulmonar sever (n sindromul
Eisenmenger) cu sau fr defecte septale se tie de
mult c are cel mai mare risc (mortalitate matern 3050%). Aceasta se datoreaz n principal creterii
rezistenei vasculare pulmonare amenintoare de
via, cretere datorat trombozelor sau necrozei
fibrinoide, care are o evoluie accelerat n peripartum
i postpartum, i poate duce la deces chiar la
pacientele care anterior nu aveau incapacitate sau un
grad foarte redus al acesteia. n sindromul
Eisenmenger unturile dreapta stnga cresc n timpul
sarcinii datorit vasodilataiei sistemice i suprasarcinii
ventriculului drept cu creterea cianozei i scderea
fluxului sanguin pulmonar.

Obstrucie sever a tractului de ejectie a


ventriculului stng
O rezisten fix a tractului de ejecie a ventriculului
stng nu este capabil s se adapteze creterii debitului
cardiac, datorat creterii volumului plasmatic. Acesta
poate conduce la insuficien cardiac cu o cretere
marcat a presiunii n ventriculul stng i n capilarul
pulmonar, index cardiac sczut i congestie
pulmonar.

Boli cardiace cianogene


Mortalitatea matern global este n jur de 2% cu un
risc crescut de complicaii (30%) cum ar fi:
endocardita infecioas, tulburri de ritm i
insuficien cardiac congestiv. Prognosticul fetal
este nefast cu risc crescut de avort spontan (50%),
natere prematur (30-50%) i gretate mic la natere
datorit hipoxemiei materne ce mpiedic creterea
fetal.
Trombembolismul este una din complicaiile
sarcinilor cu risc cardiovascular crescut i utilizarea
profilactic a heparinelor va fi luat n considerare mai
ales dup cezarian i n perioada puerperal.

Tratamentul pacientelor cu risc nalt


Sarcina nu este recomandat n aceste situaii. Dac
apare totui, ntreruperea cursului sarcinii se
recomand deoarece riscul matern este mare
(mortalitate 8-35%, morbiditate 50%). Chiar i
ntreruperea sarcinii are riscuri adiacente datorit
vasodilataiei i scderii contractilitii miocardice
determinate de anestezie.
Activitatea fizic ar trebui limitat i repausul
la pat recomandat dac apar simptome. Se va
administra oxigen dac hipoxemia este evident.
Pacienta va fi internat anterior sfritului trimestrului
II i i se vor administra heparine cu greutate
molecular mic subcutan, ca profilaxie a
trombembolismului pulmonar (la pacientele cianotice
n mod particular).
n stenoza aortic sever este important de
monitorizat tensiunea arterial i ECG pentru a depista
semnele ce indic apariia sau nrutirea
suprasarcinii ventriculului stng. Volvuloplastia

percutan cu balon poate rezolva cazurile


simptomatice i severe dac valva este pliabil.
Aceast procedur se efectueaz cel mai bine n
trimestrul II, cnd embriogeneza este complet i
pentru a evita efectele negative ale agenilor ionici de
contrast asupra tiroidei fetale n perioada tardiv a
gestaiei. Doza de radiaii asupra abdomenului mamei
este sczut, ntre 0.05 i 0.2 rad. Volvuloplastia
percutan cu balon este contraindicat dac valva este
calcificat sau dac exist deja regurgitare
semnificativ. Chirurgia reprezint alternativa. Bypassul cardiopulmonar are o mortalitate fetal de 20%,
deci se recomand a se face toate eforturile pentru a
continua sarcina pn ce ftul este viabil i practicarea
cezarienei nainte de intervenia cardiac.
n bolile cardiace cianogene severe
monitorizarea saturaiei n oxigen este foarte
important. Hematocritul sau hemoglobina nu sunt
indicatori de ncredere ai hipoxemiei ca urmare a
hemodiluiei ce apare n sarcin. Dac exist
hipoxemie sever i ntreruperea sarcinii este refuzat
trebuie efectuat un unt dac e posibil pentru
mbuntirea oxigenrii.

Paciente cu risc sczut


Pacientele cu unt mic sau moderat fr hipertensiune
pulmonar sau cu regurgitare valvular uoar sau
moderat beneficiaz de scderea rezistenelor
vasculare sistemice care apar n timpul sarcinii.
Pacientele cu obstrucie uoar sau moderat a
tractului de ejecie a ventricului stng de asemenea
tolereaz bine sarcina. n acest caz gradientul de
presiune crete proporinal pe msura creterii
volumului btaie. Chiar i obstrucia moderat sever a
tractului de ejecie al ventriculului drept (stenoza
pulmonar) este bine tolerat i rareori necesit
intervenie pe parcursul sarcinii.
Majoritatea pacientelor care au suferit o
intervenie chirurgical pe cord n copilrie, fr a fi
purttoare de proteze mecanice, tolereaz bine sarcina.
Pe de alt parte, defecte reziduale exist la 2-50% din
cazuri i trebuie evaluate att clinic ct i
ecocardiografic. n cazurile cu risc sczut este
rezonabil s le liniteti pe paciente i s le evaluezi
trimestrial. Evalurea bolii cardiace congenitale la ft se
va face printr-o ecocardiografie fetal.

Condiii specifice
Stenoz de valv pulmonar
Obstrucia tractului de golire a ventriculului drept
(RVOT) tinde s fie bine tolerat n timpul sarcinii n
ciuda suprancrcrii volemice din sarcin care se
adaug unui ventricul drept deja forat presional. Nici
un deces i o inciden sczut a complicaiilor
materne minore (15%) a fost raportat. Cnd stenoza
este sever sarcina poate precipita insuficiena
cardiac dreapt, tulburri de ritm atriale sau
regurgitare tricuspidian, chiar dac anterior sarcinii
nu existau simptome. Pacientele cu RVOT sever
trebuie informate asupra riscurilor anterior concepiei.
n caz de insuficien cardiac dreapt n timpul

sarcinii valvuloplastia percutan cu balon este soluia


de ales pentru stenozele valvulare severe (4 cazuri
cunoscute, nici o complicaie).

Tetralogie Fallot
Sarcina la pacientele neoperate are un risc de
complicaii materne i fetale care este dependent de
gradul cianozei materne. Riscul este crescut cnd
saturaia n oxigen este sub 85%. Creterea volumului
sanguin i a ntoarcerii venoase n atriul drept cu
scderea rezistenelor vasculare sistemice crete untul
dreapta-stnga i cianoza. Monitorizarea frecvent a
tensiunii arteriale i a gazelor sanguine n timpul
travaliului este necesar, i orice vasodilataie
sistemic indus medicamentos trebuie evitat.
Riscul asociat sarcinii la pacientele cu
corecie chirurgical depinde de statusul hemodinamic.
Riscul este sczut, apropiat cu cel din populaia
general, la pacientele cu rezultate bune ale coreciei.
La pacientele cu RVOT rezidual semnificativ,
regurgitare pulmonar sever cu sau fr regurgitare
tricuspidian, i/sau disfuncie de VD, volemia
crescut indus de sarcin poate duce la insuficien
cardiac dreapt i tulburri de ritm. Toi pacienii cu
tetralogie ar trebui s fie consiliai genetic
preconcepional cu evaluarea cazului de sindrom al
deleiei 22q11, folosind hibridizare in situ fluorescent
(FISH). n caz contrar riscul fetal este sczut (4%).

Coarctaie de aort
Coarctaia aortei ar trebui corectat anterior sarcinii.
Este rar n timpul sarcinii (9% din defectele
congenitale). Managementul hipertensiunii arteriale
este dificil la pacientele gravide neoperate.
Dezvoltarea fetal este de obicei normal i, n
contrast cu hipertensiunea arterial esneial,
preeclampsia nu apare, dar un tratament prea agresiv al
hipertensiunii arteriale poate cauza perfuzie sczut a
segmentelor distale. Aceasta poate cauza avort sau
moarte fetal chiar dac tensiunea arterial n
segmentele proximale continu s creasc la efort.
Ruptura aortic este cea mai frecvent cauz de deces
i ruptura unui anevrism din poligonul Willis a fost
raportat n cursul sarcinii. Creterea volumului
sanguin i a debitului cardiac crete riscul de disecie
sau ruptur aortic n timpul saricinii, motiv pentru
care ar trebui instituit tratament cu beta-blocant.
Restrngerea activitii fizice este singura
modalitate de a minimaliza potenialele efecte negative
ale tensiunii arteriale. Corecia chirurgical este foarte
rar indicat n timpul sarcinii, doar n caz de
insuficien
cardiac
sau
tensiune
arterial
necontrolabil.
Angioplastia
cu
balon
este
contraindicat datorit riscului de disecie sau ruptur.
Nu sunt dovezi c acest risc ar fi acceptabil prin
implantare de stent.

Corecia intraatrial a transpoziiei de vase


mari (TGA)
Peste o sut de sarcini au fost prezentate n literatur
fr nici un deces. La femeile n clas funcional I-II

NYHA sarcina este bine tolerat. nrutirea funciei


globale a ventriculului stng n timpul sau la scurt
timp dup sarcin s-a raportat la 10% din paciente.
Inhibitorii de enzim de conversie ar trebui oprii
anterior concepiei, sau ct mai repede de la
diagnosticarea sarcinii. Reevaluri frecvente sunt
recomandate.

TGA corectat congenital


Femeile fr alte defecte congenitale semnificative au
o evoluie bun, dar pot apare probleme prin
insuficien ventricular dreapt datorit creterii
regurgitrii tricuspidiene. Tulburri de ritm
supraventriculare, embolii sau bloc atrio-ventricular
sunt alte complicaii poteniale.

Procedura Fontan
Sarcina aduce risc suplimentar matern datorit forrii
hemodinamice a atriului drept i a ventriculului unic.
Rata deceselor materne este raportat n jur de 2%.
Creterea stazei venoase i deteriorarea funciei
ventriculare sunt cele mai frecvente complicaii. Apar
tulburri de ritm atriale sau se nrutesc cele
preexistente. Pot s se formeze trombi n atriul drept
cu un risc de embolism paradoxal dac este Fontan cu
filtru. Avortul spontan este frecvent (pn la 40%) i
se datoreaz probabil congestiei venelor intrauterine.
Doar 45% sunt nou-nscui vii la termen. Selecia
atent a pacientelor este important. Operaia Fontan
reuit cu un atriu drept mic sau cu conectare cavopulmonar total (TCPC) n clas funcional I-II
NYHA probabil vor duce o sarcin la termen cu
naterea unui ft viu. Pacientele cu un atriu drept mare
i congestie venoas trebuie monitorizate foarte atent.
Ele au nevoie de anticoagulant i o TCPC trebuie luat
n calcul anterior sarcinii.

Tulburri de ritm n sarcina


asociat cu boli cardiace congenitale
Incidena tulburrilor de ritm att supra ct i
ventriculare cresc n sarcin datorit modificrilor
hemodinamice, hormonale i emoionale. n
majoritatea bolilor cardiace congenitale presiunea n
atriul drept i/sau ventriculul drept sau volumul cresc
i n consecin apar n mod particular tulburri de
ritm supraventriculare n 10-60% din cazuri. n sarcin
tulburrile de ritm devin i mai frecvente aprnd pn
la 80% din cazuri. Modificrile fiziologice din sarcin
altereaz absorbia, excreia i respectiv concentraia
plasmatic a tuturor antiaritmicelor.
n cazul unui tratament cronic preventiv cu
antiaritmice digoxinul este de obicei primul prescris,
dar este ineficient. Chinidina, verapamilul, betablocantele s-au folosit ca medicaie de lung durat
att pentru tulburrile de ritm supra- ct i ventriculare
fr a fi notate efecte teratogene. Amiodarona este un
antiaritmic potent dar se va utiliza doar cnd celelalte
antiaritmice au euat i utiliznd cele mai mici doze
eficiente. Toate aceste medicamente au efect inotrop

negativ i trebuie utilizate cu precauie n cazurile de


disfuncie ventricular.
Episoade de tahicardie susinut (mai ales
flutter atrial care este cea mai frecvent tulburare de
ritm la adulii cu boal cardiac congenital) care nu
sunt bine tolerate pot cauza hipoperfuzie fetal i
conversia electric de urgen trebuie realizat pentru a
restabili ritmul sinusal. Dac tahicardia este bine
tolerat
hemodinamic
se
prefer
terapie
medicamentoas.

Evaluare fetal
La toate femeile gravide cu boal cardiac congenital
este necesar evaluarea cardiac fetal deoarece exist
un risc de 2-16% de boal cardiac congenital la ft.
Incidena bolii cardiace congenitale la descendeni este
mai mare n cazul afectrii materne dect la afectarea
tatlui, mai ales n caz de valv aortic bicuspid (care
este mai frecvent la sexul maculin).

Tabel 1 Sarcina i incidena bolilor


cardiace congenitale (CHD) la descendeni
Total 4.1%
Mam 5%
Tat 2%
Fallot
Obstrucie VS
VSD
ASD

2,5%
10-18%
6%
4,5%

1,5%
3%
2%
1,5%

ntr-o populaie cu risc specific detecia CHD


este n procent mare (75-85%). Feii afectai
beneficiaz de natere n centre teriare, dar importana
major a detectrii CHD anterior vrstei gestaionale
de 24 sptmni este dat de posibilitatea ntreruperii
cursului sarcinii (avort terapeutic). Cei 2 mari
determinani ai prognosticului fetal sunt clasa
funcional matern i gradul de cianoz. Cnd mama
este n clasa III-IV NYHA sau cu patologie cu risc
nalt (stenoz aortic sever, sindrom Eisenmenger,
etc.) naterea prematur este n general o opiune bun.
Aceasta va fi obligatorie pentru femeile cianozate la
care monitorizarea creterii fetale este foarte
important deoarece ncetinete i se oprete anterior
termenului naterii (moment din care nu mai exist
beneficiu fetal n continuarea sarcinii ci doar riscuri i
mediu intrauterin neprielnic). Rata de supravieuire la
prematuri peste 32 sptmni este mare (95%) i
riscurile sechelelor neurologice sunt mici, aa c n caz
de sarcin cu vrst gestaional 32 sptmni
naterea se impune ct mai rapid. Deoarece rata de
supravieuire este mic la prematuri sub 28 sptmni
(<75%) i riscurile de leziuni cerebrale la
supravieuitori mari (10-14%), chirurgia sau
procedurile percutane (dac sunt posibile) ar trebui
realizate pentru a amna naterea ct de mult se poate.
Alegerea este dificil pentru vrste
gestaionale ntre 28-32 sptmni i decizia trebuie
individualizat. Dac ftul urmeaz a fi nscut anterior
34 sptmni, maturarea pulmonar fetal trebuie
accelerat cu betamethazon administrat mamei.

Momentul i calea naterii


La majoritatea pacientelor naterea vaginal este
recomandat cu anestezie peridural (obligatoriu)
pentru a evita stress-ul dat de durerile din travaliu. La
pacientele cu risc nalt cezariana programat ar trebui
s fie calea de ales. Aceasta d posibilitatea ca
hemodinamica matern s fie mai uor de meninut
stabil. Dei debitul cardiac crete i cu anestezie
general sau epidural, creterea este mai mic (30%)
dect la naterea spontan (50%). Mai mult, inducerea
naterii prematur eueaz adesea sau dureaz foarte
mult. Dac este necesar chirurgie cardiac, cezariana
poate fi efectuat chiar naintea acesteia. Parametri
hemodinamici i gazele sanguine trebuie monitorizate
n timpul naterii. La paciente cu CHD n sarcin o
abordare multidisciplinar a consultaiei cu cardiologi,
chirurgi cardiaci, anesteziti, obstetricieni, neonatologi
i geneticieni este necesar pentru a scdea riscul att
matern ct i fetal.

Sindomul Marfan i alte afeciuni


asociate ce implic aorta
Dintre afeciunile majore motenite ce afecteaz inima
i aorta n timpul naterii sindromul Marfan (cu o
inciden n populaia general de 1/5000) este cel mai
important n lume. Unusprezece tipuri de sindrom
Ehlers-Danlos au fost definite, cu o inciden sumat
de 1/5000 nateri. Atingerea aortic apare primar n
sindromul Ehlers-Danlos tip IV. Alte forme familiale
de anevrism i disecie de aort toracic pun de
asemenea probleme de management n timpul sarcinii.

Sindromul Marfan
Sindromul Marfan este cea mai grav, motenit
autosomal dominant, deficien a fibinei-1, afectnd
toate sistemele, dar mai ales ochii, inima i scheletul.
Semne clasice de afectare a 2 din 3 sisteme principale
constituie criteriul de diagnostic. La 25% din pacieni
sindromul apare prin mutaie spontan, dar 75% au
antecedente
heredo

colaterale
pozitive.
Antecedentele privind evoluia n timpul sarcinii a
femeilor afectate i, dac este disponibil, diametrul
rdcinii aortei la momentul diseciei sau operaiei
sunt de ajutor n decizia asupra unui plan de
management medical. Vrsta la care anevrismul aortic
a aprut la alte femei ne orienteaz, dar este o mare
variabilitate chiar i n cadrul aceleiai familii.

Sntatea mamei
Pacientele cu sindrom Marfan au n 80% din cazuri i
afectare cardiac. Majoritatea au prolaps de valv
mitral cu insuficien mitral i tulburri de ritm
asociate. Repararea valvei mitrale pote fi necesar
naintea sarcinii.
Anevrismul, ruptura i disecia aortei rmn
nc cele mai frecvente cauze de deces n sindromul
Marfan. Sarcina este o perioad cu risc crescut pentru
femeile afectate, la care disecia apare cel mai frecvent
n ultimul trimestrul sau precoce n postpartum.
Evaluarea complet e necesar nainte de sarcin i

implic examinare ecografic a inimii i a ntregii


aorte. Femeile cu afectare cardiac minim ( diametrul
rdcinii aortei sub 4 cm i fr regurgitare aortic sau
mitral semnificativ ) vor fi informate asupra unui
risc de 1% de disecie de aort sau de alte complicaii
majore ca endocardita infecioas sau insuficiena
cardiac congestiv, pe parcursul sarcinii. Pacientelor
cu un diametru al rdcinii aortice mai mare de 4cm li
se va explica c au un risc de disecie aortic de 10%
pe parcursul sarcinii. Argumentele pro i contra
sarcinii vor fi discutate n amnunime, la fel ca i
alternativele (lipsa unui copil, adopia, mam
purttoare ).
Ricul este sczut la pacientele ce au o sarcin
dup nlocuirea progamat a rdcinii aortei, ( la un
diametru de cel puin 4.7cm). Sunt paciente care dup
o intervenie de succes de nlocuire a rdcinii aortice
duc o sarcin la termen fr complicaii. Este citat
cazul unei paciente care a dus i o a doua sarcin la
termen, dar n cursul acesteia a aprut un anevrism al
arcului aortic, care ulterior a fost nlocuit cu succes.
Acestor paciente trebuie s li se monitorizeze aorta
ecografic la 6-8 sptmni pe tot parcursul sarcinii i
nc 6 luni post partum. Terapia beta blocant se va
administra pe tot parcursul sarcinii. Fiecare sarcin va
fi supravegheat de un cardiolog i un obstetrician,
avizai asupra complcaiilor.

Naterea
Dac se dorete natere pe cale vaginal, etapa a doua
trebuie eliminat (suprimarea efortului expulziv).
Travaliul este permis n decubit lateral stng sau n
pozitie semieznd pentru a minimiza stressul asupra
aortei. Dac diametrul rdcinii aortei este mai mare
de 4.5cm se recomand cezarian.

Disecia aortic n sarcin


Disecia acut a aortei ascendente este o urgen
chirurgical. Repararea cu o protez compozit este
soluia de ales. Prezervarea valvei sau nlocuirea cu o
homogref evit anticoagularea pe termen lung. Bypass-ul normotermic, progesteron transvaginal i
monitorizare cardiac fetal continu, reduc riscul
asupra ftului. Vindecarea dificil a plgii este o
caracteristic a sindromului Marfan, la fel ca i
hemoragiile n postpartum i tendina crescut la
prolaps a organelor pelvine. Firele de sutur se vor
lsa mai mult dect de obicei i se va face
antibioterapie pe toat perioada pn ce vor fi scoase
firele.
Disecia aprut dup emergena subclaviei
stngi, ce nu implic aorta proximal va fi rezolvat
medical. De obicei nu necesit chirurgie i va fi
monitorizat prin rezonan magnetic nuclear.
Dilataia progresiv peste 5cm, durere recurent sau
semne sugestive pentru o disecie recent cum ar fi
dezvoltarea ischemiei de organ sau membru, sunt toate
indicaii de intervenie chirurgical. Ftul dac este
viabil va fi nscut prin cezarian, naintea efecturii
by-pass-ului.
Efectuarea cezarienei naintea by-pass-ului
permite un management al anesteziei care s

minimalizeze, pe de o parte, efectele sedativelor


asupra ftului i, pe de alt parte, s menin un
echilibru hemodinamic mamei. Anestezia epidural
sau rahianestezia vor fi luate n considerare dup ce se
ia n calcul posibilitatea ectaziei durale i a chistelor
arahnoide care ar putea determina o diluie anstezic
considerabil.

Sntatea nou-nscutului
Copiii cu sindrom Marfan tind s fie lungi i slabi, cu
facies tipic, palat nalt i degete lungi. Pot fi hipotonici
i s aib dificulti de hrnire. Examinarea
oftalmologic pentru identificarea luxaiei de cristalin
ar trebui efectuat imediat dup natere.

Sfatul genetic
Au fost descrise aproape 200 de mutaii ale genei ce
codific fibrilina 1 i aproape fiecare pacient are o
mutaie unic. La momentul actual, dac o mutaie a
fost identificat la un printe bolnav, diagnosticul
copilului poate fi fcut prin biopsie de viloziti coriale
la 13 sptmni de gestaie, amniocentez i culturi
celulare sau postnatal utiliznd snge din cordonul
ombilical sau prob obinut prin periaj bucal de la
copil. Dac prinii doresc s tie doar dac copilul
este afectat, testarea va fi fcut n perioada neonatal.
Aceasta evit riscul de 1% de avort al manevrelor
efectuate n timpul sarcinii.

Sindromul Ehlers-Danlos
Acest grup heterogen al afectrii ereditare a esutului
conjunctiv este caracterizat prin hipermobilitate
articular, hiperextensibilitatea pielii i fragilitate
tisular. Toate aceste anomalii asociate apar la 1/5000
de nateri. Afectarea aortei apare aproape exclusiv la
tipul IV de boal, care este transmis autosomal
dominant. Femeile afectate sunt de obicei scunde,
slabe, cu mini ridate, fee triunghiulare, ochi mari i
brbii mici, nas ascuit i urechi mici fr lobi. n
timpul sarcinii femeile au tendin crescut la
echimoze, hernii, varice sau rupturi ale vaselor
sanguine mari. Disecia aortei poate s apar fr
dilataie. Evoluia sarcinii i a naterii trebuie evaluate
cu atenie. Hemoragiile n postpartum pot fi severe.
Inciziile se vindec lent i este recomandabil
utilizarea firelor lent resorbabile, cu scoaterea lor dup
cel puin 14 zile, pentru a evita dehisvena plgii.
Naterile premature i precipitate sunt frecvente
datorit laxitii esutului conjunctiv cervical i a
membranelor subiri. Copiii afectai tind s fie cu
hiperextensibilitate crescut i pot avea luxaie
congenital de old. Hipotonia i tendina la sngerare
sunt alte complicaii posibile.

Forme familiale de anevrism i disecie de


aort toracic
Unele paciente au un istoric de disecie aortic n
absena unui sindrom Marfan clinic manifest.
Examinarea atent a membrilor afectai ce au
supravieuit indic un status Marfanoid de un grad

variabil. De obicei examinarea histopatologic


intraoperatorie indic necroz medio-chistic a
peretelui aortic ca n sindromul Marfan. Unii pacieni
au mutaii ale genei ce codific fibrilina 1 i recent
alte 2 locusuri ale genelor au fost identificate n aceste
familii.
Sarcina la aceste femei trebuie monitorizt la
fel ca la cele cu sindrom Marfan.

Concluzii
Att managementul cardiac ct i al sarcinii la
pacientele cu risc nalt cu tendin la anevrism i
disecie aortic trebuie s includ ecografii regulate
naite, n timpul i dup sarcin. Hipertensiunea
arterial i tulburrile de ritm trebuie atent controlate.
Chirurgia aortei n timpul sarcinii e grefat de o mare
mortalitate fetal. Ar putea fi evitat prin nlocuirea
electiv a rdcinii aortice, cu prezervarea valvei sau
nlocuirea cu homogref naintea sarcinii. Cezariana ar
trebui rezervat celor cu rdcina aortei mai mare de
4.5cm sau celor cu travaliu prelungit. Beta-blocantele
se vor administra pe toat perioada sarcinii.
Hemoragiile n postpartum sunt de ateptat. Nounscuilor trebuie s li se fac un examen clinic
amnunit, ecocardiografie i examen oftalmologic.
Alternativele la sarcin trebuie discutate la pacientele
cu risc nalt.

Boli valvulare dobndite


Afectarea valvular reumatic rmne o problem
major de sntate public n trile n curs de
dezvoltare. n rile vestice, dei prevalena
reumatismului a sczut considerabil, nc sunt cazuri
de afectare cardiac reumatic. n particular aceastea
apar la emigranii care nu au acces optim la serviciile
de sntate. n afara bolilor valvulare native, exist
probleme specifice ale femeilor nsrcinate purttoare
de protez, datorate n principal terapiei
anticoagulante.

Insuficiene valvulare
Insuficiena mitral sau aortic sever la femeile tinere
este frecvent de origine reumatic. Regurgitarea sever
prin valv degenerat este rar ntlnit la femeile tinere
n absena sindromului Marfan sau a endocarditei
infecioase n antecedente. Prognosticul femeilor
nsrcinate cu prolaps de valv mitral este excelent
doar dac regurgitarea nu este sever i prost tolerat.
Creterea volumului sanguin i a debitului
cardiac va crete suprasarcina de volum cu efect
asupra regurgitrii valvulare, dar descreterea
rezistenei vasculare sistemice va scdea fracia de
regurgitare cu compensare parial a acesteia. n
regurgitarea aortic scurtarea diastolei succesiv
tahicardiei contribuie, de asemenea, la reducerea
volumului regurgitant. Aa se explic de ce sarcina
este de obicei bine tolerat chiar i la pacientele cu
regurgitare valvular sever. Tolerana hemodinamic
este proast n rarele cazuri de regurgitare acut
datorit absenei dilatrii ventriculului stng.

Pacientele pot dezvolta insuficien cardiac


congestiv prograsiv, particular n ultimul trimestru
de sarcin. Ele au nevoie de diuretice i
vasodilatatoare pentru a scdea postsarcina, chiar dac
tensiunea arterial este sczut. Antagonitii de
receptori de angiotensin I i inhibitorii de enzim de
conversie sunt contraindicate, la fel ca i hidralazina n
primele trimestre, singurele vasodilatatoare ce pot fi
folosite fiind nitraii (mai puin ultimul trimestru) i
dihidropiridinele (dintre blocanii de canale de calciu).
Naterea vaginal poate avea loc n siguran la marea
majoritate a bolnavelor, chiar i la cele ce au avut
episoade de insuficien cardiac, utiliznd aceeai
medicaie. Monitorizarea hemodinamic este necesar
doar n cazurile severe.
Chirurgia valvular este de evitat n sarcin
datorit riscurilor asupra ftului i va fi luat n
considerare doar la pacientele cu insuficien cardiac
refractar, situaie rar ntlnit n cazul regurgitrilor.
Repararea valvei mitrale este preferabil ori de cte ori
e posibil n timp ce prezervarea valvei aortice nu este
de obicei ncununat de succes (cu excepia
sindromului Marfan).

Stenoze valvulare cardiace


Creterea debitului cardiac prin valva stenozat
determin o cretere marcat a gradientului
transvalvular i sarcina poate fi prost tolerat de
pacietele cu stenoz mitral sau aortic sever.
Agravarea strii funcionale apare cel mai frecvent n
trimestrul II de sarcin.

Stenoza mitral
Stenoza mitral este cea mai frecvent afectare
valvular mitral la femeile nsrcinate i este aproape
ntotdeauna de origine reumatic. Gradientul
transmitral crete n mod particular n trimestrul II i
III de sarcin i tahicardia, prin scurtarea diastolei,
contribuie la o cretere suplimentar a presiunii n
atriul stng. La pacientele cu o arie a mitralei sub
1.5cm2 (sau sub 1cm2/m2 arie corporal) sarcina
implic risc de edem pulmonar, insuficien cardiac,
tulburri de ritm i restricie de cretere intrauterin.
Monitorizarea atent este necesar la orice
femeie cu stenoz mitral strns, chiar dac a fost
total asimptomatic anterior sarcinii sau n primul
trimestru de sarcin. Gradientul transmitral i
presiunea n artera pulmonar ar trebui msurate prin
ecocardiografie Doppler la 3, 5 luni i apoi lunar.
Se recomand nceperea terapei cu betablocante la pacientele simptomatice sau la cele cu o
presiune estimat n artera pulmonar 50mmHg.
Alegerea preparatelor selective de tip atenolol sau
metoprolol limiteaz riscurile interaciunii cu
contraciile uterine. Ajustarea dozelor se va face n
funcie de valoarea gradientului mediu, presiunea n
artera pulmonar i tolerana funcional. Doze
crescute sunt frecvent necesare spre sfritul sarcinii.
Se vor asocia i diuretice dac semnele de congestie
pulmonar persist. Dac pacientele continu s fie
simptomatice i/sau hipertensiunea pulmonar se

menine n ciuda terapiei medicamentoase, este risc


crescut de edem pulomonar acut cu risc vital pentru
mam i ft n timpul naterii sau post-partum, motiv
pentru care se recomand corecia stenozei.
Decesul fetal n timpul operaiei pe cord
deschis este estimat ntre 20-30% i este impredictibil,
dar anterior morii fetale in utero n timpul by-passului cardiopulmonar s-au decelat semne de suferin
fetal. Din acest motiv valvulotomia pe cord nchis
este soluia de ales n timpul sarcinii. Este sigur
pentru mam, dar are risc de moarte fetal de 2-12%
chiar i pe seriile publicate n anii 1980.
Valvuloplastia percutan cu balon (PMV) a
nlocuit acum chirurgia. Fezabilitatea i sigurana
efecturii sale n timpul sarcinii sunt bine stabilite.
Datele publicate descriu efectuarea procedurii la peste
200 paciente. Rezultatele hemodinamice sunt bune
deoarece femeile tinere au de obicei o anatomie
favorabil. Starea funcional se mbuntete i
sarcina poate continua pn la naterea pe cale
vaginal a unui nou-nscut sntos. Expunerea la
radiaii este minim prin protejarea abdomenului,
evitarea msurtorilor hemodinamice i a angiografiei.
Uurina utilizrii balonului INOUE este de importan
particular pentru a scurta procedura ct mai mult
posibil.
Sigurana fetal a fost demonstrat prin
monitorizare periprocedur i msurarea expunerii la
radiaii. Procedura este grefat de un risc de 5% de
regurgitare sever mitral traumatic, care este n
general prost tolerat i necesit corecie chirurgical
de urgen sub by-pass cardiopulmonar. Aceasta este
n mod particular periculoas pentru ft. Riscul de
tamponad sau embolie n timpul PMV este foarte
sczut.
Datorit acestor poteniale complicaii PMV
se recomand a fi efectuat doar n centre cu
experien mare i doar la pacientele ce rmn
simptomatice mpotriva terapiei medicamentoase. Nu
se recomand efectuarea sa n scop profilactic la
pacientele cu stenoz mitral sever dar fr
hipertensiune pulmonar i toleran funcional bun.
Acelai lucru este valabil i pentru valvulotomia pe
cord nchis care, din motive economice, rmne
procedura cea mai frecvent utilizat pentru corecia
stenozei mitrale n rile n curs de dezvoltare. n
cazuri rare PMV se efectueaz n urgen ca o soluie
salvatoare la pacientele nsrcinate n stare critic.

Stenoza aortic sever este mult mai puin frecvent


dect stenoza mitral la femeile nsrcinate.
Majoritatea cazurilor sunt congenitale, mai rar de
origine reumatic (situaie n care se asociaz cu
stenoza mitral). Naterea este sigur la pacientele cu
toleran funcional bun.
n rarele cazuri n care pacientele rmn sever
simptomatice i, n particular, la cele cu insuficien
cardiac stenoza aortic trebuie corectat anterior
naterii. Valvuloplastia percutan cu balon a aortei
este de preferat, atunci cnd se poate efectua, nlocuirii
valvulare, dar este riscant n timpul sarcinii i, de
aceea, se recomand efectuarea ei doar n centre cu
experien i la cazuri selectate.

Sarcina la
valvulare

femei

cu

proteze

Tolerana hemodinamic a sarcinii i a naterii la


femeile ce au suferit o nlocuire valvular este bun.
Problema este necesitatea terapiei anticoagulante la
pacientele cu proteze mecanice, care poate fi
sintetizat astfel:
1.existena unui status procoagulant pe tot
parcursul sarcinii.
2.antagonitii de vitamin K cresc riscul de
avort precoce, embriopatie i prematuritate.
Incidena embriopatiei este nc un subiect de
dezbatere. Riscul global este de 5% la pacientele ce
primesc antagoniti de vitamin K ntre 6-12
sptmni, raportndu-se i procente mai sczute, iar
riscul este dependent de doz. Antagonitii de
vitamin K trebuie oprii naintea naterii. Heparina
nefracionat nu trece placenta, dar terapia de lung
durat este dificil de monitorizat n sarcin i crete
considerabil riscul trombo-embolic al mamei.
Nu exist studii randomizate care s permit
o comparaie corect ntre diferitele regimuri
anticoagulante n timpul sarcinii. O revedere a datelor
din literatur a raportat un total de 1234 sarcini la 976
femei cu proteze valvulare mecanice, 2/3 din ele fiind
n poziie mitral(Tabel 2). S-a artat c folosirea
heparinei pe toat durata sarcinii a fost grefat de o
inciden prohibitiv a evenimentelor tromboembolice,
chiar i cnd s-au folosit doze adaptate. Exist consens
n ceea ce privete utilizarea antagonitilor de vitamin
K n trim. II i III de sarcin. Recomandarea uzual
este ca ele s fie oprite la 36 sptmni de gestaie i
s fie nlocuite cu administrarea de heparin subcutan

Tabel 2: Frecvena complicaiilor fetale i materne funcie de regimul anticoagulant din sarcin la femei cu
proteze valvulare mecanice. Dup Chan i colab.77

Regim anticoagulant
Antagoniti de vit.K toat sarcina *
Heparin toat sarcina
doz mic
doz ajustat
Heparin n trim.I apoi antagoniti de vit.K
* cu sau fr heparin la debutul naterii
Stenoza aortic

Embrio Avort
-patie
spontan
6,4
25
0
24
0
20
0
25
3,4
25

Complicaii
Deces
tromboembolice matern
3,9
1,8
33
15
60
40
25
6,7
9,2
4,2

sau intravenos pentru a evita riscul hemoragiei

intracraniene la nou-nscut n timpul naterii. O


alternativ este cezariana programat la 36 sptmni.
De altel este frecvent necesar pentru c travaliul
ncepe adesea prematur, ftul fiind nc anticogulat i
este sensibil,datorit perioadei scurte de heparin.
Nu exist un consens referitor la tratamentul
anticoagulant din primul trimestru. Continuarea
antagonitilor de vitamin K, menine un nivel de
anticoagulare stabil i sigur pentru mam. Date recente
sugereaz c riscul de avort i de embriopatie este
sczut la pacientele ce primesc sub 5mg warfarin
zilnic. Alternativa este reprezentat de folosirea
heparinelor nefracionate administrate subcutan n
primul trimestru i n particular ntre 6-12 sptmni
de gestaie. Acest regim scade riscul embriopatiilor la
0 doar dac heparina este nceput nainte de 6
sptmni. Pe de alt parte, adiional discomfortului
administrrii, riscului de trombocitopenie i
osteoporoz, administrarea de heparin subcutan n
primul trimestru se asociaz cu o inciden crescut a
evenimentelor tromboembolice, n particular tromboze
de proteze. Date consistente arat c administrarea de
antagoniti de vitamin K chiar i n primul trimestru
de sarcin reprezint soluia terapeutic cea mai sigur
pentru mam.
Alegerea va fi fcut dup informarea
explicit a mamei i a partenerului ei asupra ricurilor
diferitelor regimuri anticoagulante. Potenialele
implicaii medico-legale vor fi luate n considerare
avnd n vedere c administrarea de warfarin este de
principiu contraindicat n sarcin(pe prospectul su se
recomand a nu se administra n sarcin). INR-ul int
este acelai i de regul doza rmne neschimbat.
Heparinele cu greutate molecular mic au
avantaje fa de heparina nefracionat, n special
meninerea unui nivel de anticoagulare stabil.
Eficacitatea lor a fost demonstrat la pacientele cu
trombembolism venos, dar au fost utilizate doar la un
numr mic de paciente nsrcinate cu proteze valvulare
mecanice. Sigurana i eficacitatea acestui tratament
nu a fost demonstrat la pacientele cu proteze
valvulare mecanice nici n afara sarcinii. Dei
utilizarea lor este menionat n recomandri recente,
opinia autorilor ghidului este c heparinele cu greutate
molecular mic nu sunt recomandabile la momentul
actual pacientelor nsrcinate cu proteze valvulare
mecanice. Indiferent de regimul de anticoagulare
sarcina la femeile cu proteze valvulare mecanice se
asociaz cu o mortalitate matern de 1-4%, datorat n
principal trombozelor de protez survenite sub
tratament cu heparin.
Repararea valvular naite de sarcin este de
preferat ori de cte ori este posibil, sau, cnd acest
lucru nu este posibil, folosirea valvelor biologice de
luat n calcul. De asemenea sarcina per se poate s
nu
accelereze
degenerarea
bioprotezei,
dar
durabilitatea acestora la pacientele tinere este proast
i acestea trebuie s accepte inevitabilitatea unei
reintervenii n urmtorii ani, ct timp copiii lor sunt
nc mici i s neleag riscurile pe care aceast
reintervenie le implic.

Modalitatea naterii
n pofida stresului hemodinamic, naterea vaginal cu
anestezie epidural este sigur la femeile nsrcinate,
cu proteze valvulare mecanice, care au o condiie
clinic stabil. Procedurile obstetricale care au rolul de
a scurta durata total a travaliului, n particular n
partea a doua pot fi utile. Monitorizarea hemodinamic
invaziv este necesar doar la pacientele cu stenoz
valvular sever sau cu insuficien cardiac recent.
Cezariana are avantajul de a evita stresul
psihic din timpul travaliului, dar are anumite
consecine hemodinamice datorit anesteziei i
ventilaei asistate, iar riscul de tromboembolism venos
trebuie calculat.
n toate cazurile modalitatea naterii trebuie
discutat ntre cardiolog, obstetrician, anestezist i
pacient. Este de preferat ca lucrurile s fie aranjate
astfel nct ntreaga echip medical s fie pregtit.
La pacientele sub terapie anticoagulant ,
heparina va fi oprit cu 4 ore anterior cezarienei sau la
debutul travaliului i reluat la 6-12 ore dup natere.
La pacientele cu risc nalt cu endocardit
infecioas n antecedente sau cu proteze valvulare se
va face antibioprofilaxie la nceputul travaliului i n
timpul naterii.
Alptarea va fi ncurajat la femeile ce iau
anticoagulante. Heparina nu se secret n laptele
matern iar concentraia de warfarin este mic.

Recomandri

Evaluarea ecocardiografic va fi fcut


tuturor femeilor tinere cu afectare valvular
cardiac, chiar n absena simptomelor.
Conduita terapeutic a pacientelor valvulare,
va fi discutat naitea sarcinii ori de cte ori
este posibil, n special la cazurile de stenoz
mitral
sub 1.5cm2, pretabile la
valvuloplastie percutan i n cazurile de
stenoz aortic sub 1cm2.
Monitorizarea strns este obligatorie de la
nceputul trimestrului II de sarcin.
n cazurile cu toleran funcional slab,
tratamentul medical trebuie s includ beta
blocante n stenoza mitral sever,
vasodilatatoare n regurgitri i diuretic.
Valvuloplastia percutan cu balon este
indicat n timpul sarcinii doar dac
pacientele rmn simptomatice n ciuda
terapiei medicale.
Chirurgia pe cord deschis ar trebui efectuat
doar dac viaa mamei este n pericol i ftul
viabil nscut nainte.
La pacientele nsrcinate cu proteze valvulare
mecanice alegerea terapiei anticogulante n
primul trimestru de sarcin va fi luat punnd
n balan riscul tromboembolic mare sub
heparin i riscul de embriopatie sub
antagonitii de vitamin K. Utilizarea
antagonitilor de vitamin K n primul
trimestru este cel mai sigur tratament pentru
mam.

Naterea, n msura n care este posibil, va fi


planificat, iar modalitatea naterii va fi
discutat cu anestezistul i obstetricianul.

Boal coronarian
Boala coronarian aterosclerotic este puin frecvent
n sarcin, dar nu att de rar cum era. Att
hipercolesterolemia familial, fumatul, obezitatea ct
i vrsta naintat la momentul concepiei cresc
numrul acestor cazuri. Aceste femei pot dezvolta
angin n timpul sarcinii i necesit tratament pentru a
menine o rezerv de flux coronarian care s le permit
pstrarea sarcinii n siguran. Testul de efort este
important n evaluarea situaiei. Dac beta blocantele
i blocantele de canale de calciu sunt insuficiente, se
poate efectua angioplastie coronarian cu grij pentru
a minimaliza efectele radiaiilor asupra ftului.
Trimestrul II este momentul optim pentru efectuarea
ei. Desigur c pacientele cunoscute cu boal
coronarian trebuie evaluate i tratate naintea
concepiei. By-pass-ul coronarian n antecedente nu
reprezint o contraindicaie dac starea pacientei este
convenabil. Sfatul genetic referitor la naterea unui
copil ce va fi obligatoriu heterozigot trebuie discutat
cu femeile cu hipercolesterolemie homozigot sau
combinat heterozigot. Aceste paciente de asemenea
dezvolt obstrucie n tractul de ejecie al ventriculului
stng, datorit ngustrii rdcinii aortice combinat cu
imobilizarea cuspelor valvei aortice prin depozite
xantomatoase n sinusurile aortice. Dac sunt
observate n timpul sarcinii pacientele vor fi tratate
repede.
Durere toracic brusc i sever la o femeie
nsrcinat poate fi determinat de disecia aortei.
Dac durerea este provocat de un infarct miocardic
acut, este foarte probabil ca acesta s fie produs prin
disecie spontan de arter coronar. Nu se recomand
administrarea de trombolitic (sarcina este o
contraindicaie relativ), dar se recomand efectuarea
de urgen a coronarografiei i eventual angioplastie
cu stent. Disecia poate s apar pe una sau mai multe
coronare i indicaia de intervenie depinde de
localizarea i aparenta mrime a infarctului.
Anomaliile coronariene congenitale sunt
ntlnite ocazional. De obicei fistulele coronarocamerale ct i cele dintre coronare i artera
pulmonar nu pun probleme. Arterita coronarian
secundar bolii Kawasaki, cu formare de anevrism i
tromboz (care poate fi nou) se poate manifesta n
sarcin ca angin sau infarct i necesit graft
coronarian. Acesta ar fi preferabil s nu se fac sub bypass cardiopulmonar, dar uneori este inevitabil.
Arterita coronarian se poate asocia i unei boli
autoimune evolutive, ce se poate manifesta ca infarct
n timpul sarcinii sau n perioada puerperal.
Coronarografia
este
esenial
pentru
cunoaterea mecanismului i a anatomiei infarctului i
pentru alegerea terapeutic cea mai corect.
Majoritatea apar n peripartum i trebuie difereniate
de cardiomiopatia peripartum (PPCM), atunci cnd
exist i semne de insuficien cardiac.

Cardiomiopatii
Cardiomiopatia peripartum
Este o form de cardiomiopatie dilatativ care apare n
peripartum la femeile anterior sntoase. Se definete
ca disfuncie de ventricul stng inexplicabil, care
apare n ultima lun de sarcin ori pn la 5 luni dup
natere. Aceast definiie vrea s exclud formele
preexistente de cardiomiopatie dilatativ(DCM), care
pot fi prezente dar nesuspectate nainte de sarcin i
este probabil ca sarcina s le agraveze i s devin
manifeste anterior ultimei luni de sarcin. Sunt puine
date n literatur referitoare la DCM i sarcin, posibil
pentru c pacientele diagnosticate anterior sunt
descurajate s rmn nsrcinate. Cazurile raportate
descriu de obicei o deteriorare marcat.
Femeile care dezvolt PPCM se prezint mai
frecvent cu semne de insuficien cardiac cu retenie
lichidian marcat dect cu tulburri de ritm sau
accidente embolice. Cele mai severe cazuri tind s se
dezvolte n primele zile postpartum. Fenomenele de
insuficien cardiac pot fi dramatice(fulminante), s
necesite medicamente inotrop pozitive, dispozitive de
asistare ventricular sau chiar transplant. Deoarece
funcia ventricular de obicei se mbuntete (dar nu
ntotdeauna), utilizarea dispozitivelor de asistare este
preferabil transplantului, dac astfel se poate trece
peste perioada cea mai sever. La fel ca i n cazurile
de miocardit din afara sarcinii, cazurile cele mai
severe par s aib i cea mai mare capacitate de
recuperare (la fel ca i spre deces) i la aceste cazuri
utilizarea dispozitivelor de asistare ventricular pn la
momentul recuperrii este n mod particular soluia
adecvat.
Cazurile mai puin severe necesit terapie
standard a insuficienei cardiace i monitorizare atent
a funciei ventricului stng. Anticoagulantele sunt
importante atta timp ct riscul de embolie este mare.
mbuntirea poate ntrzia pn la un an i poate
chiar mai mult, iar n unele cazuri starea se poate
agrava i transplantul s fie inevitabil. Urmrirea a 44
femei cu un istoric de PPCM i cu un total de 60
sarcini ulterioare a artat un risc mare de recdere n
cursul urmtoarelor sarcini. Aceast constatare nu a
fost limitat la femeile cu dilataie de ventricul stng
rezidual. A fost constatat i la femeile a cror funcie
aparent a revenit la normal, dar nici un eveniment fatal
nu s-a nregistrat n acest grup. Alte experiene sunt
mai ncurajatoare, dar numrul raportat este mic.
Biopsia cardiac de obicei arat miocardit
dac se efectueaz la debut. Cauza este necunoscut,
dar se pare c este o reacie imun la ftul strin.
Astfel, terapia imunosupresiv ar avea o justificare,
dar sunt doar date observaionale care s susin
utilizarea lor. Imunoglobulinele au fost de asemenea
ncercate cu aparent beneficiu, dar pe un numr mic de
paciente.
Cel mai frecvent moment de prezentare este
n primele zile postpartum. Stress-ul hemodinamic ar
trebui s fie mai domolit, cu excepia faptului c
aceasta este o perioad de hipervolemie la femeile care
au avut doar pierderi mici de snge n timpul naterii.
Hiperhidratarea poate fi un factor dup naterea

chirurgical cu care PPCM este n particular asociat.


Totui, cnd PPCM n formele moderate apare trziu
n perioada puerperal, poate fi pus numai pe seama
sarcinii sau pe coincidena puin probabil a
dezvoltrii a unei DCM n acest moment. PPCM
afectez uneori femei cu boal cardiac preexistent i
cu rezerv cardiovascular diminuat, dar a cror
funcie ventricular stng a fost documentat anterior
ca fiind normal.

Cardiomiopatia dilatativ
Sunt foarte rare situaiile n care DCM este bine
documentat naintea sarcinii. n cele mai multe
situaii sarcina este evitat la sfatul medicului i
pacientele cu ventricul stng dilatat sunt diagnosticate
doar ocazional la nceputul sau la mijlocul sarcinii.
Dac simptomele apar prima dat n ultima lun de
sarcin se folosete termenul de peripartum, fr a
ti sau a putea afla funcia ventricular stng
anterioar.
Dac exist un istoric familial de DCM,
acesta ar putea fi un indiciu pentru o disfuncie
preexistent dar ocult, la o pacient care dezvolt
primele simptome n intervalul de timp artificial
denumit peripartum din motive formale. Debutul
adesea exploziv sau mai tardiv, insidios, ntr-o
perioad fr solicitri hemodinamice este att de
specific nct PPCM i merit categorisirea separat.
Pacientele cu DCM sunt sftuite s evite o
sarcin, datorit ansei mari de deteriorare att n
timpul sarcinii ct i n peripartum. Dac rmn
nsrcinate se recomand ntreruperea cursului sarcinii
dac fracia de ejecie este sub 50% i/sau
dimensiunile de ventricul stng sunt anormale.
Dac ntreruperea sarcinii este refuzat
pacienta trebuie evaluat frecvent i fracia de ejecie
verificat ecocardiografic. Internarea precoce n spital
este neleapt, mai ales c att inhibitorii de enzim
de conversie ct i antagonitii de receptori de
angiotensin II sunt contraindicai i posibilitile
terapeutice sunt mult mai limitate ca n afara sarcinii.

Recomandri

Ecocardiografia trebuie fcut naintea


concepiei ori de cte ori este posibil la toate
pacientele cu DCM cunoscut sau suspectat
sau care au un istoric familial de DCM sau
PPCM.
Sarcina trebuie descurajat dac funcia
ventriculului stng este deteriorat datorit
riscului mare de agravare.
La pacientele cu istoric familial de DCM, un
risc crescut de PPCM trebuie luat n
considerare.
Pacientele cu DCM sunt la risc nalt i trebuie
internate n spital dac apare orice semn de
agravare.

Cardiomiopatia hipertrofic
Femeile cu cardiomiopatie hipertrofic tolereaz
sarcina bine de obicei, n timp ce ventriculul stng
pare s se adapteze ntr-un mod fiziologic. Aceaste
este n special avantajos n situaia n care
dimensiunile cavitii tind s fie sczute. Evenimente
fatale au fost raportate n cursul sarcinii dar sunt rare.
Un caz prezentat cu deteriorarea funciei ventricului
stng n postpartum putea fi PPCM.
Femeile cu murmur i gradient n tractul de
ejecie al ventricului stng sunt mai probabil s fie
prima oar diagnosticate n sarcin. Afectare
considerabil se poate datora att diagnosticului n
sine ct i implicaiilor genetice. Un impact negativ
asupra acestui lucru a avut i considerabila publicitate
din presa dirijat asupra riscului de moarte subit. n
absena istoricului familial de moarte subit,
pacientelor asimptomatice li se poate spune c riscul
lor este foarte mic i sarcina este de obicei cu evoluie
normal. Dup diagnostic, ecocardiografie i ECG,
testul de efort, monitorizarea ECG ambulatorie i
sfatul genetic trebuie fcute ca i n absena sarcinii.
Pacientele cu disfuncie diastolic sever pot
dezvolta congestie pulmonar sau chiar edem
pulmonar acut. Acestea pot apare la efort sau emoii,
dar este cel mai probabil s apar n peripartum. Beta
blocantele trebuie continuate, iar dozele mici de
diuretic pot fi utile, dar repausul i beta blocantele sunt
eseniale n prevenia tahicardiei la aceste paciente cu
risc nalt. Este nelept s se administreze doze mici de
heparin.
Dac
apare
fibrilaia
atrial
(AF)
administrarea anticoagulantelor este obligatorie.
Heparinele cu greutate molecular mic sunt potrivite.
Dac conversia spontan la ritm sinusal nu apare,
conversia electric (DC) poate fi necesar dup
excluderea trombului n atriul stng prin
ecocardiografie transesofagian. Beta blocantele sunt
utile pentru controlul
alurii ventriculare i pentru
prevenia recurenelor. Digoxinul nu este contraindicat
la aceste paciente care rar au gradient n tractul de
ejecie al ventricului stng.
Pacientele cu tulburri de ritm persistente, n
particular aritmii ventriculare simptomatice, ce se
dezvolt n cursul sarcinii, pot necesita amiodaron cu
tot riscul de hipotiroidism fetal indus. Este eficace mai
ales n asociere cu beta blocant.
Naterea normal programat poate fi
permis, cu continuarea beta blocantelor i evitarea
vasodilataei sistemice. Orice pierdere de snge
trebuie nlocuit, dar cu atenie pentru a nu produce
suprasarcin de volum la pacientele cu risc nalt care
au o presiune instabil n atriul stng.
Riscul genetic trebuie discutat, inclusiv
fenomenul anticipaiei, care implic debut precoce i
forme mai severe la generaiile urmtoare n anumite
familii.

Recomandri

Majoritatea pacientelor asimptomatice cu


cardiomiopatie hipertrofic duc sarcina bine.
Medicaia trebuie limitat n tratarea
simptomelor .
Pacientele cu disfuncie diastolic sever
necesit repaus i tratament n spital.
Congestia i edemul pulmonar cel mai
probabil apar n partea a treia a naterii i de
aceea aceasta va fi ntotdeauna n spital i
planificat.

Endocardita infecioas
Endocardita infecoas este rar n timpul sarcinii dar
poate prezenta dificulti de management. Creterea
volumului sangvin i debitului pot precipita semnele
de insuficien determinate de febr i pot agrava
distrugerile tisulare. Antibioticele trebuie alese s
salveze viaa mamei i n acelai timp s se evite
afectarea fetal. Intervenia chirurgical trebuie evitat
datorit riscului de a pierde copilul, dar nu trebuie
amnat dac indicaia e dat de regurgitare acut sau
obstrucie de unt, sau e vorba de un stafilococ la un
pacient n stare toxic neresponsiv la tratament. n
astel de cazuri ar trebui s ne opunem tentaiei de a
amna operaia pn dup natere. Dac ftul este
viabil trebuie nscut inainte de operaia pe cord.

Profilaxia cu antibiotice
Indicaiile pentru profilaxia cu antibiotice sunt aceleai
ca n afara sarcinii, realiznd protecia pentru
manevrele stomatologice sau alte proceduri ce pot
cauza bacteriemie cu germeni Gram pozitivi.
Incidena bacteriemiei n timpul naterii pe
ci naturale este de 0-5%. Cel mai adesea cnd apare
bacteriemia este minor dar este determinat de mai
multe microorganisme. Riscul de endocardit n timpul
naterii normale este extrem de sczut. Cu toate
acestea profilaxia cu antibiotice este indicat la
purttoarele de proteze mecanice, la cele cu
endocardit infecioas n antecedente i la alte
categorii de paciente cu natere normal anticipat,
deoarece
complicaiile
sunt
imprevizibile.
Antibioticele se vor administra obigatoriu naintea
cezarienei sau a operaiei pe cord.

Recomandri

Diagnosticul i tratamentul este ca n afara


sarcinii.
Dac
este
necesar
administrarea
gentamicinei concentraia sa plasmatic
trebuie monitorizat cu atenie datorit
riscului de surditate fetal.
Decizia de intervenie chirurgical trebuie
luat repede deoarece riscul fetal este
dependent de starea mamei.
Profilaxia cu antibiotice este facultativ la
naterea normal, dar trebuie utilizat la
pacientele cu proteze valvulare sau la cele cu
endocardit infecioas n antecedente.

Tulburri de ritm
Att bti ectopice ct i tulburri de ritm susinute
apar mai frecvent n timpul sarcinii, cnd se pot
dezvolta pentru prima oar. n general sunt tratate ca
n afara sarcinii, dar ct mai conservator posibil,
rezervnd tratamentul definitiv pentru mai trziu dac
acest lucru nu este periculos.
Toate antiaritmicile uzuale traverseaz
placenta. Farmacocinetica medicamentelor este
modificat n sarcin i concentraia sanguin trebuie
verificat pentru a asigura eficacitate maxim i a evita
toxicitatea.
Pacientele ngrijorate de btile ectopice,
trebuie linitite doar dac frecvena acestora nu crete
la efort. Tahicardiile supraventriculare sunt corectate
prin manevre vagale sau dac acestea eueaz prin
administrarea de adenozin intravenos. Conversia
electric nu este contraindicat i se recomand ori de
cte ori tahicardiile susinute determin instabilitate
hemodinamic i, implicit, amenin sigurana fetal.
Beta blocantele beta1 selective sunt prima alegere ca
profilaxie. Verapamilul d constipaie, multe paciente
nu tolereaz verapamilul i sotalolul, care dei sunt
eficace tind s dea bradicardie fetal. Ablaia cu
radiofrecven pentru reintrarea n nodul atrioventricular(AV), sau pentru anumite tahicardii cu
reintrare AV, dac este necesar, se poate face n
sarcin cu protecia abdomenului i cu utilizarea
maxim a ecografiei dect a fluoroscopiei cu raze X.
Dac este necesar un antiaritmic de clas III,
amiodarona este preferabil sotalolului. Mici cantiti
de amiodaron traverseaz placenta (concentraia
fetal este 20% din cea matern), are un efect inotrop
negativ mai slab dect alte antiaritmice i are un risc
proaritmic sau letal mic comparativ cu alte
medicamente. Administrarea pe termen lung poate
cauza hipotiroidism la ft ( 9% din nou nscui),
hipertiroidism i gu, de aceea trebuie utilizat doar
cnd alte metode terapeutice au euat i cnd
tulburrile
de
ritm
determin
instabilitate
hemodinamic cu risc de hipoperfuzie fetal.
Tahiaritmiile
ventriculare
potenial
amenintoare de via sunt rare n sarcin dar trebuie
oprite prin conversie electric. Beta blocantele beta1
selective singure, amiodarona singur sau combinaia
lor poate fi eficace n prevenia acestora, iar dac
acestea sunt ineficiente un defibrilator implantabil
(ICD) poate fi necesar. Prezena ICD nu contraindic o
sarcin ulterioar prin prezena sa.
Stimulatorul
pentru a evita bradicardia
simptomatic poate fi implantat la orice vrst de
sarcin utiliznd ghidaj ecografic.

Hipertensiunea arterial(HTA)
Hipertensiunea arterial este cea mai frecvent
complicaie a sarcinii. Boala hipertensiv rmne una
din cauzele cele mai ntlnite de morbiditate i
mortalitate att matern ct i perinatal.
Managementul ei nu s-a schimbat semnificativ de
muli ani datorit progreselor mici care s-au fcut n
nelegerea ei i absenei unor dovezi pentru
introducerea unor terapii noi.

HTA cronic
Clasificare i definiii

Hipertensiune arterial cronic, hipertensiune


preexistent proteinurie la o pacient cu
boal preexistent diagnosticat naite, n
timpul sau dup sarcin.
Preeclampsia eclampsia. Proteinurie (peste
300mg / 24h, sau ++ n dou mostre de urin)
asociat cu hipertensiune nou descoperit.
Edemele nu mai sunt incluse n diagnostic
datorit specificitii sczute .
Preeclampsia
suprapus
hipertensiunii
arteriale
cronice.
Creterea
valorilor
tensionale peste valorile de baz ale
pacientelor, modificri ale proteinuriei sau
semne de afectare a organelor int.
Hipertensiunea gestaional. Hipertensiune
nou descoperit cu valori mai mari de 140/90
la dou msurtori separate, aprut dup 20
sptmni de gestaie.
Korotkoff V este acum recomandat pentru msurarea
tensiunii diastolice, deoarece corespunde cel mai
apropiat tensiunii intra-arteriale.
La femeile cu hipertensiune preexistent
creterea tensiunii este principala manifestare. n
contrast, n cele mai amenintoare condiii asociate cu
preeclampsia, creterea tensiunii arteriale este unul din
semnele unui sindrom ce apare pe fondul unei
disfuncii endoteliale sistemice asociate cu vasospasm,
scderea perfuziei de organ, i activarea cascadei
coagulrii.
Se crede c preeclampsia este cauzat de
hipoperfuzia
placentar
datorat
insufucientei
remodelri (dilatri) a arterelor materne spirale i
eliberrii n circulaie a unui factor (nc necunoscut)
care determin modificri ale funciei endoteliale
sistemice. Sindromul HELLP este definit ca hemoliz,
creterea enzimelor hepatice i scderea numrului
trombocitelor. Cefalee, tulburri de vedere i edem
pulmonar pot s apar.
Preeclampsia suprapus apare la 20-25% din
femeile cu hipertensiune arterial cronic i implic
riscuri att pentru copil ct i pentru mam.
Hipertensiunea gestaional se difereniaz de
preeclampsie prin absena proteinuriei i se utilizeaz
termenul de hipertensiune tranzitorie de sarcin dac
valorile tensionale revin la normal pn la 12
sptmni postpartum i de hipertensiune cronic dac
acestea rmn crescute. Hipertensiunea gestaional
impune o urmrire atent deoarece aproximativ
jumtate dezvolt preeclampsie i dac apar simptome
i markeri hematologici i biochimici patologici, chiar
dac proteinuria este absent, preeclampsia este
probabil.
Hipertensiunea cronic este prezent nainte de
sptmna 20 de gestaie, n timp ce preeclampsia
specific sarcinii este rar ntlnit naite de 20 de
sptmni de gestaie cu excepia bolii trofoblastice
(mola hidatiform).

Complicaiile materne ale hipertensiunii includ


abruptio placentae i hemoragie cerebral la fel ca i
preeclampsie supraadugat. Complicaiile fetale
includ prematuritate, dismaturitate, nscut mort sau
deces neonatal.

Managementul
sczut

hipertensiunii

cu

risc

Controlul tensiunii ar trebui nceput naite de


concepie. Pacientele cu risc sczut au hipertensiune
esenial cu valori cuprinse 140-160/90-110, examen
fizic normal, ECG normal, ecocardiografie normal,
proteinurie absent. Cteve studii au artat c
medicamentele antihipertensive sunt eficiente n
prevenia creterii suplimentare a valorilor tensionale
n sarcin, dar nu n prevenia preeclampsiei
supraadugate nici a mortalitii perinatale care nu
sunt infuenate de tipul medicamentelor utilizate. S-au
realizat doar cteva studii randomizate. Nici unul din
medicamentele testate nu a fost urmat de efecte
adverse asupra rezultatului sarcinii. Atenololul s-a
asociat cu o inciden crescut a copiilor cu greutate
mic la natere i cu placent cu greutate mic, dar
aceast diferen nu s-a mai nregistrat la un an.
La fel ca i la pacientele nehipertensive,
tensiunea tinde s scad n timpul sarcinii, deci poate
deveni posibil ntreruperea tratamentului. Urmrirea
frecvent este esenial deoarece pacientele pot deveni
cu risc nalt prin dezvoltarea hipertensiunii severe sau
a preeclampsiei. Tratamentul medicamentos va fi
necesar pentru protecia mamei dac valorile
tensionale cresc iar, numai cu condiia ca i creterea
fetal s fie normal, sarcina poate continua pn la
termen. Internarea n spital sau naterea se recomand
dac apare preeclampsie sau creterea fetal
ncetinete.

Paciente cu risc nalt


Situaiile asociate cu afectare microvascular pot
afecta placentaia i s induc un risc crescut de
preeclampsie. Genotipurile materne i fetale au de
asemenea influen. Pacientele cu risc nalt au HTA
sever cu semne de afectare a organelor int,
antecedente obstetricale patologice sau comorbiditi
cu afectare renal, diabet zaharat sau afectare
vascular n boli de colagen. Aceste femei necesit
individualizarea atitudinii medicale, consiliere i
evaluare frecvent a biochimiei sanguine i urinare, ca
i evaluare frecvent a creterii fetale.
Din motive etice nu exist studii controlate
placebo asupra medicaiei pentru tratamentul
hipertensiunii severe n sarcin. Att mortalitatea
matern ct i cea fetal erau mari la hipertesivele
sever, mai ales prin preeclampsia toxic supraadugat
a crei mortalitate a fost redus mai degrab ca urmare
a anticiprii i recunoaterii rapide dect prin
tratament eficient. Terapia antihipertensiv este
recomandat pentru mam i pentru beneficiul
potenial fetal prin prelungirea cursului sarcinii
(prematuritate sczut).

Terapie farmacologic

Methil-dopa rmne prima linie terapeutic


pentru sigurana cea mai bun, fr dovezi de
afectare matern sau fetal, inclusiv prin
urmrire pediatric pe termen lung. Doza de
750mg pn la 4g zilnic se administrez n 34 prize.
Beta blocantele au fost folosite pe larg. Alfa
beta blocantele (labetalol) au avantajul
vasodilataiei. Doza este de 100mg de 2 ori
zilnic, maxim 2400mg zilnic. Nici un
betablocant nu a fost asociat cu teratogenitate.
Cnd este administrat doar trziu n sarcin atenololul,
metoprololul, pindololul i oxiprenolul nu au fost
asociate cu nici un efect secundar.
Ca i atenololul, labetalolul a fost asociat cu greutate
mic pentru vrsta gestaional, dar nu s-a demonstrat
acest efect ntr-un studiu mare n care labetalolul a fost
introdus de la 6-13 sptmni vrst gestaional.
Blocanii de canale de calciu, n principal
nifedipina, nu au fost demonstrai ca
duntori sau ca benefici, dar administrai
sublingual sau rapid intravenos scderea
rapid i excesiv a TA a produs infarct
miocardic sau suferin fetal. Depresia
miocardului poate surveni administrrii unui
blocant de canale de calciu i a unui preparat
cu magneziu intravenos.
Clonidina a fost utilizat mai ales n ultimul
trimestru fr a se comunica efecte adverse
asupra rezultatului sarcinii. Doza uzual este
de 0.1-0.3mg zilnic divizat n prize multiple,
pn la 1.2mg zilnic.
Diureticele sunt controversate n sarcin
pentru c reducerea volumului plasmatic
indus ar putea duce la apariia preeclampsiei.
Dei nu exist dovezi n acest sens,
diureticele ar trebui folosite doar n
combinaie medicamentoas, mai ales cnd
vasodilataia crete retenia lichidian, pentru
c poteneaz marcat rspunsul la ali ageni
antihipertensivi.
Diureticele
sunt
contraindicate cnd perfuzia utero-placentar
este deja sczut n preeclampsia cu restricie
de cretere intrauterin (modificri n
reactivitatea vascular i volumul plasmatic
preced cu sptmni manifestrile clinice ale
preeclampsiei). Dac este nevoie o tiazid ar
trebui aleas. Furosemidul a fost folosit cu
siguran n sarcina complicat cu
insuficien cardiac sau renal.
Femeile gravide cu boal renal sunt de obicei
hipertensive. Supravieuirea fetal este redus marcat
i greutatea la natere scade pe msura creterii
creatininei. Suprancrcarea volemic poate crete, i
reactivitatea la medicaie s necesite regim hiposodat,
diuretice de ans sau dializ. Proteinuria n cretere
mascheaz preeclampsia. Regula este naterea
prematur i greutatea mic la natere.

Inhibitorii de enzim de conversie sunt


contraindicai n trim.II i III pentru c
produc disgenezii renale.
Hidralazina a fost utilizat pe larg pentru
contolul preeclampsiei severe i nu au existat
efecte adverse utilizrii ei n trim. II i III
pentru HTA cronic, dar a fost mai puin
eficace ca alte medicamente.

Managementul HTA postpartum


Remisia HTA poate fi ntrziat i insuficiena renal,
encefalopatia i edemul pulmonar pot apare n
postpartum, mai ales la pacientele cu boal cronic
renal sau cardiac i preeclampsie supraadugat.
Aceasta reflect timpul necesar pentru refacerea
endotelial. HTA gestaional se remite de obicei
rapid. Alptarea la sn trebuie promovat. Dei mai
toi agenii antihipertensivi sunt excretai n lapte nu
prea exist date despre efectele la nou-nscui.
Atenolol, metoprolol i nandolol sunt concentrai n
lapte i diureticele reduc volumul lactogenezei aa c
sunt de evitat la mamele care alpteaz.

Preeclampsia
Lipsa cunoaterii cauzei sale restrnge prevenia
preeclampsiei. Identificarea i diagnosticul precoce a
femeilor cu risc nalt permite monitorizare strns i
natere planificat meticulos.
Preeclampsia este complet reversibil i de
obicei ncepe remisiunea odat cu naterea, care este
tratamentul potrivit ntotdeauna pentru mam, pentru
ft maturarea fiind obiectivul principal. Problema
major este ntotdeauna dac ftul are anse mai bune
de supravieuire in utero sau n maternitate
(problema sechelelor este secundar).
Scopul este s se reduc complicaiile
vasculare materne fr a scdea perfuzia uteroplacentar n mod critic (i astfel cerc vicios cu
exacerbarea situaiei patologice). Repausul la pat este
frecvent. Studii randomizate au observat lipsa
beneficiului n rezultatele fetale prin medicaie
antihpertensiv.

Tratamentul HTA acute


Cele mai utilizate medicamente parenterale sunt
nifedipina, labetalolul i hidralazina.
Utilizarea sulfatului de magneziu pentru
preeclampsia sever i eclampsie este acum bine
stabilit, dei puin este neles despre modul de
aciune al acestuia. Tratamentul cu medicamente
antihipertensive i sulfat de magneziu n spital poate fi
urmat de de o mbuntire i o astfel de atitudine
poate prelungi cursul sarcinii i scdea mortalitatea i
morbiditatea perinatal. Supravegherea matern i
fetal intens sunt eseniale i naterea de urgen este
indicat de agravarea strii mamei, semne de laborator
de disfuncie de organe int sau suferin fetal.
Naterea este singurul tratament definitiv i etiopatogenic pentru preeclampsie.

Steroizii ar trebui administrai 48h pentru


maturarea pulmonar fetal la vrst gestaional sub
34 sptmni.
Folosirea heparinelor fracionate la paciente
cu coagulopatii cunoscute sau antecedente de
preeclampsie rmne controversat.
Aspirina
O recenzie Cochrane recent a observat o reducere de
15% a preeclampsiei i 7% a naterilor premature, dar
mbuntirea global a rezultatelor fetale mic i
datele conflictuale.
Antioxidani
Dac radicalii liberi declaneaz disfuncia endotelial
atunci antioxidanii pot ajuta. Funcia endotelial poate
fi mbuntit in vitro de acid ascorbic, dar un
studiu randomizat cu vit.C i E a artat lipsa diferenei
n rezultatele perinatale.

Concluzii
Femeile gravide cu HTA sunt la risc. Managementul
atent a redus complicaiile materne i fetale. Terapia
medicamentoas
nu
mbuntete
rezultatele
perinatale la femei cu risc sczut dar tratament
antihipertensiv trebuie folosit pentru a proteja femeile
cu HTA cu risc nalt. Strategiile terapeutice sunt
orientate spre ameliorarea rspunsului matern, dar
singura intervenie disponibil pentru a mbunti
rezultatele perinatale este naterea programat.

Concluzii

Femeile cu risc sczut n sarcin sunt acelea


asimptomatice sau simptome minore, funcie
ventricular bun fr tulburri de ritm amenintoare
de via sau cu compromitere hemodinamic. Acestea
nu au obstrucie sever mitral sau aortic, nu au
hipertensiune semnificativ pulmonar sau sistemic i
nu nevoie de terapie anticoagulant.

Dup evaluare cardiac complet pacientele


cu risc sczut pot fi supravegheate local, dar
meninerea legturii cu centrul obstetric-cardiologie
nivel 3 pentru orice problem sau nelmurire care
apare.

Pacientele la risc nalt trebuie tratate la


nivelul sau sub autoritatea centrului de obstetriccardiologie, iar cele cu risc deosebit necesit internare
cam de la vrsta gestaional de 20 sptmni.

Momentul i modalitatea naterii trebuie


discutate i stabilite din timp. Naterea pe cale
vaginal este adesea posibil. Excepii sunt pacientele
cu rdcin aortic dilatat (Marfan) sau disecie de
aort, coarctaie necorectat, boal vascular
pulmonar (inclusiv sindromul Eisenmenger) i/sau
cianoz i purttoare de protez mecanic de valv
(pentru a diminua perioada de lips a anticoagulrii).
Analgezia epidural este indicat, dar vasodilataia
trebuie evitat la pacientele cianotice sau volum-btaie
compromis. ncrcarea volemic adecvat este
important, dar nu trebuie exagerat la paciente cu
obstrucie a ventriculului stng sau cardiomiopatie

hipertrofic sever. Monitorizarea invaziv este rar


justificat prin riscurile inerente.

Antibioprofilaxia este opional pentru


natere natural. Riscul endocarditei a fost demonstrat
ca foarte mic i beneficiile neclare, dar acoperirea
naterilor chirurgicale, pacientelor cu proteze
intracardiace de orice fel sau paciente cu endocardit
infecioas n antecedente este logic i neleapt.

Pacientele cu hipertensiune pulmonar


trebuie monitorizate postpartum chiar i o sptmn
n terapie intensiv cardiologic pentru paciente cu
risc nalt, cu puls-oximetrie continu, deoarece aceasta
este perioada de risc maxim cnd o cretere n
rezistena vascular pulmonar necesit combatere ct
mai prompt i agresiv.

Bibliografie
1. Whittemore R, Hobbins J, Engle M. Pregnancy and its outcome
in women with and without surgical treatment of congenital heart
disease. Am J Cardiol 1982;50:64151.
2. Mc Faul P, Dornan J, Lamki H et al. Pregnancy complicated by
maternal heart disease. A review of 519 women. Br J Obstet
Gynaecol 1988;95:8617.
3. Morgan Jones A, Howitt G. Eisenmenger syndrome in pregnancy.
Br Med J 1965;1:1627.
4. Weiss BM, Hess OM. Pulmonary vascular disease and pregnancy:
current controversies, management and perspectives. Eur Heart J
2000;21:1045.
5. Siu SC, Sermer M, Harrison DA et al. Risk and predictors
forpregnancy related complications in women with heart disease.
Circulation 1997;96:278994.
6. Robson SC, Hunter S, Boys RJ et al. Serial study of factors
influencing changes in cardiac output during human pregnancy. Am
J Physiol 1989;256:H10605.
7. Robson SC, Dunlop W, Boys RJ et al. Cardiac output during
labour. Br Med J 1987;295:116972.
8. Elkayam U, Gleicher N. Hemodynamics and cardiac function
during normal pregnancy and the puerperium. In: Elkayam, Gleicher
N, editors. Cardiac problems in pregnancy. New York: Wiley; 1998,
p. 319.
9. Oakley C. Pulmonary hypertension in heart disease in pregnancy.
London: BMJ Publishing Group, 1997, p. 97111.
10. Oakley C. Acyanotic congenital heart disease. Heart disease in
pregnancy. London: BMJ Publishing Group; 1997, p. 6382.
11. Presbitero P, Somerville J, Stone S et al. Pregnancy in cyanotic
congenital heart disease. Outcome of mother and fetus. Circulation
1994;89:26736.
12. Presbitero P, Prever SB, Brusca A. Interventional cardiology in
pregnancy. Eur Heart J 1996;17:1828.
13. Pomini F, Mercogliano D, Cavalletti C et al. Cardiopulmonary
bypass in pregnancy. Ann Thorac Surg 2000;61:25968.
14. Vajifdar BU, Gupta AK, Kerkar PG et al. Pre-natal
echocardiographic diagnosis and neonatal balloon dilatation of
severe valvar pulmonic stenosis. Indian J Pediatr 1999; 66:799
803.
15. Burn J, Brennan P, Little J et al. Recurrence risks in offspring of
adults with major heart defects. Results from first cohort of British
collaborative study. Lancet 1998; 351:3116.
16. Deal K. Woolley coarctation of the aorta and pregnancy. Ann
Intern Med 1973;78:70610.
17. Genoni M, Jenni R, Hoerstrup SP et al. Pregnancy after atrial
repair for transposition of the great arteries. Heart 1999; 81:2767.
18. Connnolly HM, Grogan M, Warnes CA. Pregnancy among
women with congenitally corrected transposition of the great
arteries. J Am Coll Cardiol 1999;84:8204.
19. Canobbio M, Mair D, van der Velde M et al. Pregnancy
outcomes after the Fontan repair. J Am Coll Cardiol 1996; 28:763
7.
20. Tan HL, Lie KI. Treatment of tachyarrhythmias during
pregnancy and lactation. Eur Heart J 2001;22:45864.
21. Bloomfield TH, Hawkins DF. The effect of drugs on the human
fetus. In: Setchell, Ginsberg, editors. Scientific foundations of

obstetrics and gynaecology. Oxford: Butterworth Heinemann; 1991,


p. 32036. 778 Task Force on the Management of Cardiovascular
Diseases
22. Magee LA, Downar E, Sevner M et al. Pregnancy outcome after
gestational exposure to amiodarone in Canada. Am J Obstet Gynecol
1995;172:130711.
23. James C, Banner T, Caton D. Cardiac output in women
undergoing caesarean section with epidural or general anesthesia.
Am J Obstet Gynecol 1989;160:117882.
24. De Paepe A, Devereux R, Dietz H et al. Revised diagnostic
criteria for the Marfan syndrome. Am J Med Genet 1996; 62:41726.
25. Child AH. Marfan syndrome current medical and genetic
knowledge: how to treat and when. J Card Surg
1997;12(Suppl):1316.
26. Child AH. Pregnancy management in Marfan syndrome and
other connective tissue disorders. In: Oakley C, editor. Management
of pregnancy in women with cardiac disease. London: BMA
publications; 1997, p. 15362.
27. Pyeritz R. Maternal and fetal complications of pregnancy in the
Marfan syndrome. Am J Med 1981;71:78490.
28. Rossiter J, Repke JT, Morales AJ et al. A prospective
longitudinal evaluation of pregnancy in women with Marfan
syndrome. Am J Obstet Gynecol 1995; 183:1599606.
29. Lipscomb KJ, Smith JC, Clarke B et al. Outcome of pregnancy
in women with Marfan syndrome. Br J Obstet Gynaecol
1997;104:2016.
30. Erbel R, Alfonso F, Boileau C et al. Task force report: diagnosis
and management of aortic dissection. Eur Heart J 2001;22:164281.
31. Gott VL, Pyeritz RE, Magovern GJ Jr. et al. Surgical treatment
of aneurysms of the ascending aorta in the Marfan syndrome: results
of composite-graft repair in 50 patients. N Engl J Med
1986;314:10704.
32. Yacoub MH, Gehle P, Chandrasekaran V et al. Late results of a
valve-preserving operation in patients with aneurysms of the
ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg
1998;115(5):108090.
33. Pinosky ML, Hopkins RA, Pinckert TL et al. Anaesthesia for
simultaneous cesarean section and acute aortic dissection repair in a
patient with Marfan syndrome. J Cardiothorac Vasc Anesth
1994;8:4514.
34. Pyeritz R, Fishman EK, Bernhardt BA et al. Dural ectasia is a
common feature of Marfan syndrome. Am J Hum Genet
1988;43(5):72632.
35. Steinmann B, Royce PM, Superti-Furga A. The EhlersDanlos
syndrome. In: Royce PM, Steinmann B, editors. Connective tissue
and its heritable disorders. New York: Wiley; 1993, p. 351457.
36. Pope FM, Narcisi P, Nicholls AC et al. COL3A1 mutations
cause variable clinical phenotypes including acrogeria and vascular
rupture. Br J Dermatol 1996;135:16381.
37. Coady M, Davies R, Roberts M et al. Familial patterns of
thoracic aortic aneurysms. Arch Surg 1999;134:3617.
38. Furthmayr H, Francke U. Ascending aortic aneurysm with or
without features of Marfan syndrome and other fibrillinopathies:
new insights. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1997; 9:191205.
39. Iserin L, Jondeau G, Sidi D et al. Manifestations
cardiovasculaires et indications therapeutiques. Arch Mal Coeur
Vaiss 1997;90(Suppl):17015.
40. Chia YT, Yeoh SC, Lim MC et al. Pregnancy outcome and
mitral valve prolapse. Asia Oceania J Obstet Gynaecol 1994;
20:3838.
41. Hagay ZJ, Weissman A, Geva D et al. Labor and delivery
complicated by acute mitral regurgitation due to ruptured chordae
tendineae. Am J Perinatol 1995;12:1112.
42. Sheikh F, Rangwala S, DeSimone C et al. Management of the
parturient with severe aortic incompetence. J Cardiothorac Vasc
Anesth 1995;9:5757.
43. Khandelwal M, Rasanen J, Ludormirski A et al. Evaluation of
fetal and uterine hemodynamics during maternal cardiopulmonary
bypass. Obstet Gynecol 1996;88:66771.
44. Hameed A, Karaalp IS, Tummala PP et al. The effect of valvular
heart disease on maternal and fetal outcome during pregnancy. J Am
Coll Cardiol 2001;37:8939.
45. Bryg RJ, Gordon PR, Kudesia VS et al. Effect of pregnancy on
pressure gradient in mitral stenosis. Am J Cardiol 1989; 63:3846.
46. Avila WS, Grinberg M, Decourt LV et al. Clinical course of
women with mitral valve stenosis during pregnancy and puerperium.
Arq Bras Cardiol 1992;58:35964.

47. Al Kasab SM, Sabag T, Al Zaibag M et al. Beta-adrenergic


receptor blockade in the management of pregnant women with
mitral stenosis. Am J Obstet Gynecol 1990;163:3740.
48. Butters L, Kennedy S, Rubin PC. Atenolol in essential
hypertension during pregnancy. Br Med J 1990;301:5879.
49. Clark SL, Phelan JP, Greenspoon J et al. Labor and delivery in
the presence of mitral stenosis: central hemodynamic observations.
Am J Obstet Gynecol 1985;152:9848.
50. Jakobi P, Adler Z, Zimmer EZ et al. Effect of uterine
contractions on left atrial pressure in a pregnant woman with mitral
stenosis. Br Med J 1989;298:27.
51. Ducey JP, Ellsworth SM. The hemodynamic effects of severe
mitral stenosis and pulmonary hypertension during labor and
delivery. Intensive Care Med 1989;15:1925.
52. Zitnik RS, Brandenburg RO, Sheldon R et al. Pregnancy and
open-heart surgery. Circulation 1969;39(Suppl 1):25762.
53. Bernal JM, Miralles PJ. Cardiac surgery with cardiopulmonary
bypass during pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1986; 41:16.
54. Sullivan HJ. Valvular heart surgery during pregnancy. Surg Clin
North Am 1995;75:5975.
55. Rossouw GJ, Knott-Craig CJ, Barnard PM et al. Intracardiac
operation in seven pregnant women. Ann Thorac Surg 1993;
55:11724.
56. Weiss BM, von Segesser LK, Alon E et al. Outcome of
cardiovascular surgery and pregnancy: a systematic review of the
period 19841996. Am J Obstet Gynecol 1998;179:164353.
57. Levy DL, Warriner RA, Burgess GE. Fetal response to
cardiopulmonary bypass. Obstet Gynecol 1980;56:1125.
58. Lamb MP, Ross K, Johnstone AM et al. Fetal heart monitoring
during open heart surgery. Two case reports. Br J Obstet Gynecol
1981;88:66974.
59. El Maraghy M, Abou Senna I, El-Tehewy F et al. Mitral
valvotomy in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1983; 145:70810.
60. Vosloo S, Reichart B. The feasability of closed mitral valvotomy
in pregnancy. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 93:6759.
61. Pavankumar P, Venugopal P, Kaul U et al. Closed mitral
valvotomy during pregnancy. A 20-year experience. Scand J Thor
Cardiovasc Surg 1988;22:115.
62. Esteves CA, Ramos AIO, Braga SLN et al. Effectiveness of
percutaneous balloon mitral valvotomy during pregnancy. Am J
Cardiol 1991;68:9304.
63. Patel JJ, Mitha AS, Hassen F et al. Percutaneous balloon mitral
valvotomy in pregnant patients with tight pliable mitral stenosis. Am
Heart J 1993;125:11069.
64. Iung B, Cormier B, Elias J et al. Usefulness of percutaneous
balloon commissurotomy for mitral stenosis during pregnancy. Am J
Cardiol 1994;73:398400. Management of cardiovascular diseases
779
65. Kalra GS, Arora R, Khan JA et al. Percutaneous mitral
commissurotomy for severe mitral stenosis during pregnancy.
Cathet Cardiovasc Diagn 1994;33:2830.
66. Gupta A, Lokhandwala Y, Satoskar P et al. Balloon mitral
valvotomy in pregnancy: maternal and fetal outcomes. J Am Coll
Surg 1998;187:40915.
67. Ben Farhat M, Gamra H, Betbout F et al. Percutaneous balloon
mitral commissurotomy during pregnancy. Heart 1997;77:5647.
68. Mangione JA, Lourenco RM, dos Santos ES et al. Long-term
follow-up of pregnant women after percutaneous mitral
valvuloplasty. Catheter Cardiovasc Interv 2000;50:4137.
69. De Souza JAM, Martinez EE, Ambrose JA et al. Percutaneous
balloon mitral valvuloplasty in comparison with open mitral valve
commissurotomy during pregnancy. J Am Coll Cardiol
2001;37:9003.
70. Patel JJ, Munclinger MJ, Mitha AS et al. Percutaneous balloon
dilatation of the mitral valve in critically ill young patients with
intractable heart failure. Br Heart J 1995; 73:5558.
71. Lao TT, Sermer M, MaGee L et al. Congenital aortic stenosis
and pregnancya reappraisal. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:540
5.
72. McIvor RA. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty during
pregnancy. Int J Cardiol 1991;32:13.
73. Lao TT, Adelman AG, Sermer M et al. Balloon valvuloplasty for
congenital aortic stenosis in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol
1993;100:11412.
74. Banning AP, Pearson JF, Hall RJ. Role of balloon dilatation of
the aortic valve in pregnant patients with severe aortic stenosis. Br
Heart J 1993;70:5445.

75. Ben-Ami M, Battino S, Rosenfeld T et al. Aortic valve


replacement during pregnancy. A case report and review of the
literature. Acta Obstet Gynecol Scand 1990; 69:6513.
76. De Boer K, Ten Cate JW, Sturk A et al. Enhanced thrombin
generation in normal and hypertensive pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 1989;160:95100.
77. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant
women with mechanical heart valves: a systematic review of the
literature. Arch Intern Med 2000;160:1916.
78. Sbarouni E, Oakley CM. Outcome of pregnancy in women with
valve prostheses. Br Heart J 1994;71:196201.
79. Sareli P, England MJ, Berk MR et al. Maternal and fetal
sequelae of anticoagulation during pregnancy in patients with
mechanical heart valve prostheses. Am J Cardiol 1989; 63:14625.
80. Gohlke-Barwolf C, Acar J, Oakley C et al. Guidelines for
prevention of thromboembolic events in valvular heart disease:
Study Group of the Working Group on valvular heart disease of the
European Society of Cardiology. Eur Heart J 1995;16:132030.
81. Prendergast B, Banning AP, Hall RJC. Valvular heart disease:
recommendations for investigation and management. Summary of
guidelines produced by a working group of the British Cardiac
Society and the Research Unit of the Royal College of Physicians. J
R Coll Physicians Lond 1996; 30:30915.
82. Bonow RO, Carabello B, De Leon AC et al. ACC/AHA
guidelines for the management of patients with valvular heart
disease. A report of the American College of Cardiology/ American
Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll
Cardiol 1998;32:1486588.
83. Oakley CM. Pregnancy and prosthetic heart valves. Lancet
1994;344:16434.
84. Elkayam UR. Anticoagulation in pregnant women with
prosthetic heart valves: a double jeopardy. J Am Coll Cardiol
1996;27:17046.
85. Hanania G. Management of anticoagulants during pregnancy.
Heart 2001;86:1256.
86. Vitale N, De Feo M, De Santo LS et al. Dose-dependent fetal
complications of warfarin in pregnant women with mechanical heart
valves. J Am Coll Cardiol 1999;33:163741.
87. Salazar E, Izaguirre R, Verdejo J et al. Failure of adjusted doses
of subcutaneous heparin to prevent thromboembolic phenomena in
pregnant patients with mechanical cardiac valve prostheses. J Am
Coll Cardiol 1996;27:1698703.
88. Hanania G, Thomas D, Michel PL et al. Pregnancy and
prosthetic heart valves: a French cooperative retrospective study of
155 cases. Eur Heart J 1994;15:16518.
89. Menschengieser SS, Fondevila CG, Santarelli MT et al.
Anticoagulation in pregnant women with mechanical heart valve
prostheses. Heart 1999;82:236.
90. Sadler L, McCowan L, White H et al. Pregnancy outcomes and
cardiac complications in women with mechanical, bioprosthetic and
homograft valves. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:24553.
91. Montalescot G, Polle V, Collet JP et al. Low molecular weight
heparin after mechanical heart valve replacement. Circulation
2000;101:10836.
92. Sanson BJ, Lensing AWA, Prins MH et al. Safety of
lowmolecular- weight heparin in pregnancy: a systematic review.
Thromb Haemost 1999;81:66872.
93. Lee LH. Low molecular weight heparin for thromboprophylaxis
during pregnancy in 2 patients with mechanical mitral valve
replacement. Thromb Haemost 1996;76:6289.
94. Tenconi PM, Gatti L, Acaia B. Low molecular weight heparin in
a pregnant woman with mechanical heart valve prosthesis: a case
report. Thromb Haemost 1997;79:733.
95. Ginsberg JS, Greer I, Hirsh J. Use of antithrombotic agents
during pregnancy. Chest 2001;119:122S31S.
96. North RA, Sadler L, Stewart AW et al. Long-term survival and
valve-related complications in young women with cardiac valve
replacements. Circulation 1999;99:266976.
97. Piehler JM, Blackstone EH, Bailey KR et al. Reoperation on
prosthetic heart values. Patient-specific estimates of inhospital
events. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:3048.
98. Kee WD, Shen J, Chiu AT et al. Combined spinal-epidural
analgesia in the management of labouring parturients with mitral
stenosis. Anaesth Intensive Care 1999;27:5236.
99. Brian JE Jr., Seifen AB, Clark RB. Aortic stenosis, cesarean
delivery, and epidural anesthesia. J Clin Anesth 1993; 5:1547.
100. McKenna R, Cole ER, Vasan V. Is warfarin sodium
contraindicated in the lactating mother? J Pediatr 1983; 103:3257.

101. Bac DJ, Lotgering FK, Verkaaaik APK et al. Spontaneous


coronary artery dissection during pregnancy and postpartum. Eur
Heart J 1995;16:1368.
102. Rallings P, Exner T, Abraham R. Coronary artery vasculitis
and myocardial infarction associated with antiphospholipid
antibodies in a pregnant woman. Aust NZ J Med 1989; 19:34750.
103. Parry G, Goudevenos J-C, Williams DO. Coronary thrombosis
postpartum in a young woman with Still's disease. Clin Cardiol
1992;15:3057.
104. Pearson GD, Veille J-C. Peripartum cardiomyopathy: National
Heart, Lung and Blood Institute and Office of Rare Diseases
(National Institutes of Health) workshop recommendations and
review. JAMA 2000;283:11838. 780 Task Force on the
Management of Cardiovascular Diseases
105. Van Hoeven KH, Kitsis RN, Katz SD et al. Peripartum versus
idiopathic dilated cardiomyopathy in young womena comparison
of clinical, pathological and prognostic features. Int J Cardiol
1993;40:5765.
106. Elkayam U, Tummala PP, Rao K et al. Maternal and fetal
outcome of subsequent pregnancies in women with peripartum
cardiomyopathy. New Engl J Med 2001; 344:156771.
107. De Souza JL Jr., de Carvalho Frimm C, Nastari L et al. Left
ventricular function after a new pregnancy in patients with
peripartum cardiomyopathy. J Card Fail 2001;7:367.
108. Bozkurt B, Villaneuva FS, Holubkov R et al. Intravenous
Immune globulin in the therapy of peripartum cardiomyopathy. J
Am Coll Cardiol 1999;34:17780.
109. Purcell IF, Williams DO. Peripartum cardiomyopathy
complicating severe aortic stenosis. Int J Cardiol 1995; 52:1636.
110. Oakley CM, Nihoyannopoulos P. Peripartum cardiomyopathy
with recovery in a patient with coincidental Eisenmenger ventricular
septal defect. Br Heart J 1992; 67:1902.
111. Oakley CM. Hypertrophic cardiomyopathy in heart disease in
pregnancy. New York: BMJ Publishing, 1997, p. 201209.
112. Kazimuddin M, Vashist A, Basher AW et al. Pregnancy
induced severe left ventricular systolic dysfunction in a patient with
hypertrophic cardiomyopathy. Clin Cardiol 1998;21:84850.
113. Redhead, Fadell EJ. Bacteraemia during parturition. JAMA
1959;160:12845.
114. Baker TH, Hubbell R. Reappraisal of asymptomatic puerperal
bacteraemia. Am J Obstet Gynecol 1967;97:5756.
115. Sugrue D, Blake S, Troy P. Antibiotic prophylaxis against
infective endocarditis after normal deliveryis it necessary? Br
Heart J 1980;44:499522.
116. Joglar JA, Page RI. Treatment of cardiac arrhythmias during
pregnancy; safety considerations. Drug Saf 1999; 20:8594.
117. Natale A, Davidson T, Geiger MJ. Implantable cardioverter
defibrillators and pregnancy. A safe combination? Circulation
1997;96:280812.
118. Report of the National High Blood Pressure Education Program
Working Group on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 2000;183:S1S22.
119. Higgins JR, de Swiet M. Blood pressure measurement and
classification in pregnancy. Lancet 2001;357:1315.
120. Walker JJ. Pre-eclampsia. Lancet 2000;356:12605.
121. Barton JR, OBrien JM, Bergauer NK et al. Mild gestational
hypertension remote from term: progression and outcome. Am J
Obstet Gynecol 2001;184:97983.
122. Sibai BM, Mabie WC, Shamsa F et al. A comparison of no
medication versus methyl dopa or labetalol in chronic hypertension
during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 162:9605.
123. Sibai BM. Treatment of hypertension in pregnant women. N
Engl J Med 1996;335:25765.
124. Magee LA, Ornstein MP, von Dadelszen P. Fortnightly review:
management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999;318:13326.
125. Roberts JM, Cooper DW. Pathogenesis and genetics of preeclampsia. Lancet 2001;357:536.
126. Cockburn J, Moar VA, Ounsted M et al. Final report of study
on hypertension during pregnancy: the effects of specific treatment
on the growth and development of the children. Lancet 1982;1:647
9.
127. Nifedipine versus expectant management in mild to moderate
hypertension in pregnancy. Gruppo di Studio ipertensione in
Gravidanza. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:71822.
128. Magee LA, Schick B, Donnenfeld AE et al. The safety of
calcium channel blockers in human pregnancy: a prospective
multicenter cohort study. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:8238.

129. Horvath JS, Phippard A, Korda A et al. Clonidine


hydrochloridea safe and effective antihypertensive agent in
pregnancy. Obstet Gynecol 1985;66:6348.
130. Lain Y, Roberts JM. Contemporary concepts of the
pathogenesis and management of pre-eclampsia. JAMA 2002;
287:31836.
131. Hanssens M, Keirse MJ, Vankelecom F et al. Fetal and
neonatal effects of treatment with angiotensin-converting enzyme
inhibitors in pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 78:12835.

132. Heyborne KD. Pre-eclampsia prevention: lessons from the low


dose aspirin therapy trials. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:5238.
133. Duley L, Henderson-Smart DE, Knight M et al. Anti-platelet
drugs for prevention of pre-eclampsia and its consequences: a
systematic review. BMJ 2001;322:32933.
134. Chambers JC, Fusi L, Malik IS et al. Association of maternal
endothelial dysfunction with pre-eclampsia. JAMA 2001;285:1607
12.

Traducere de: dr. Nicoleta Calomfirescu, dr. Marius Calomfirescu


Vucea