Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LUCRRI ORIGINALE
PRINCIPII GENERALE
N MANAGEMENTUL EPILEPSIEI COPILULUI
Prof. Dr. V. Popescu
Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti
REZUMAT
Managementul epilepsiei poate fi conceput cel mai corect ca o strategie terapeutic global aplicat pacienilor n mod individualizat.
Dei cele mai multe tipuri de epilepsii la copil necesit tratament medicamentos, unele forme benigne pot s nu necesite o terapie cronic cu
MAE (medicamente antiepileptice); mai puin frecvent, n crizele epileptice intractabile sunt necesare i alte terapii (terapie chirurgical, diet
cetogen, stimularea nervului vag i, n curs de investigare, tehnici terapeutice noi gamma-knife surgery, stimularea cerebral profund).
n evaluarea i managementul general al copilului epileptic pe lng obiectivul principal controlul crizelor convulsive sunt eseniale:
activitatea de informaie, de investigare i comunicare cu prinii, dar i cu copilul epileptic mai mare;
stabilirea unor strategii de intervenie psiho-social;
inseria colar i orientarea profesional a copilului epileptic.
Un spaiu important n lucrare este acordat principiilor de baz n tratamentul cronic al epilepsiei.
Se insist asupra a patru principii de baz:
tratamentul cronic trebuie nceput cnd diagnosticul de epilepsie este cert;
tratamentul antiepileptic se va institui imediat n situaia n care exist certitudinea c manifestrile convulsivante sunt rezultatul unei
afeciuni evolutive; ntrzerea diagnosticului n aceast situaie se soldeaz pe de o parte cu persistena crizelor convulsive, iar pe
de alt parte cu ntrzierea etichetrii convulsiilor ca o manifestare a unor suferine cerebrale severe;
scopul tratamentului este prevenirea convulsiilor epileptice ulterioare i de aceea va fi indicat ntotdeauna cnd riscul recurenelor
este suficient de mare;
ori de cte ori este posibil trebuie s se fac diagnosticul unui sindrom epileptic specific.
Cuvinte cheie: Epilepsie; principii generale de management; copil
ABSTRACT
General principles of management in epilepsies of childhood
The management of epilepsy can be conceived only as a global therapeutic strategy applied to individual patients.
Although most epilepsies of childhood require drug treatment, some benign forms may not mandate chronic therapy, and infrequent
seizures require other types of therapy.
The treatment of epilepsy is rarely an emergency, and taking the time to confirm the diagnosis and to reflect on it is probably wiser,
because an incorrect decision to treat has serious implications.
The treatment should include the consideration not only of the seizures and the underlying brain disorder, if present, but also of the
various aspects of the impact of epilepsy on the patients cognitive functions and behaviour, as well as of the overall effect of the
disease on the functioning of the child and the family in the social and school environment.
Recent evidence suggests that various epilepsy types respond differently to AEDs. The patients characteristics, including age at
onset, seizure frequency, EEG data, and the findings of imaging studies provide diagnostic pointers that permit the physician to reach
a diagnosis of the syndrome and to choose the most appropriate AED for the individual patient.
The goal of therapy should certainly be to control the seizures. In some cases, the suppression of paroxysmal EEG activity may be
a target, althrough the limits of this type of therapy are imprecise.
The treatment should then be adjusted to each patients clinical characteristics.
Specific contraindications, including the aggravation of some seizure types by an inappropriate drug choice or a paradoxical reaction,
should be considered.
Providing education and support for parents is essential; in addition, they should be given counseling and help with educational and
school problems and the management of behavioral difficulties.
The understanding and cooperation of patients and families is clearly decisive for the success of therapy, and, for this, a good
relationship between the physician and the patient is required.
Key words: Epilepsy; general principles of management; childhood
1. INTRODUCERE
Managementul epilepsiei poate fi conceput cel mai
corect ca o strategie terapeutic global aplicat n mod
individualizat pacienilor. Managementul epilepsiei n
copilrie are un domeniu mai larg dect singura/unica
prevenie a convulsiilor i a altor consecine ale
disfunciei paroxistice neurofiziologice. Epilepsiile sunt
boli handicapante social i chiar o singur convulsie,
ce apare n unele condiii, poate avea efecte dezasJURNALUL MEDICINEI ROMNETI VOL. I, NR. 1-2, AN 2003
22
2. OPIUNI TERAPEUTICE
2.1. Tratamentul medicamentos
MAE constituie terapia major pentru marea majoritate a copiilor cu epilepsie. Tratamentul cu MAE nu
trebuie instituit de rutin de la prima criz de convulsii
i trebuie s se menin pentru o durat variabil de
timp (de la 1-2 ani la toat perioada vieii) n raport cu
tipul de epilepsie.
Toate MAE prezint potenial unele efecte adverse,
fapt pentru care folosirea lor trebuie cntrit cu grij,
unul din principalele obiective fiind controlul convulsiilor fr provocarea de efecte adverse legate de
medicaia utilizat.
23
n ultima decad, aproximativ 10 noi MAE au devenit disponibile. Cu toate acestea, eficiena global a
MAE vechi i noi este de la moderat la foarte bun.
Date recente sugereaz c variatele sindroame epileptice rspund diferit la MAE (Arzimanoglu, 2002).
De aceea, un diagnostic precis i o mai corect nelegere a mecanismelor de aciune a MAE permite clinicianului s utilizeze cele mai specifice i eficiente MAE
(Aicardi i Arzimanoglu, 1996).
Caracteristicile pacientului, incluznd vrsta la
debutul crizelor, frecvena convulsiilor, datele EEG i
neuroimagistice constituie indicatori ai diagnosticului
ce permit clinicianului s realizeze diagnosticul de tip
de epilepsie i s hotrasc alegerea celui mai adecvat
MAE pentru pacientul respectiv (tabelul 1).
Cu toate acestea, specificitatea MAE este relativ
limitat i, frecvent, terapia debuteaz cu un anticonvulsivant cu un spectru larg de activitate, care este
adecvat pentru tipul de convulsii primare.
ntr-adevr, o serie de MAE au o eficien similar, sau identic pentru o form particular de epilepsie. De aceea, un rol esenial n alegerea MAE trebuie
s fie i eventualele reacii adverse i dificulti n
adminsitrarea lor; costul MAE trebuie s fie luat, de
asemenea, n considerare (Guerrini i colab, 2001).
Indicaiile, dozele, efectele adverse i toxicitatea MAE,
utilizate n practica pediatric, sunt prezentate n
tabelul 2.
Exacerbarea convulsiilor indus de MAE este o
problem clinic care este frecvent necunoscut sau
trecut cu vederea. Dei studii suplimentare, care s
evalueze prevalena acestui fenomen i s investigheze
mecanismele sale, sunt necesare, o revedere a datelor
existente (Perucca i colab, 1998) implic urmtoarele
dou procese separate:
Tabelul 1
Principalele medicamente utilizate n diversele tipuri de epilepsie (dup Aicardis Epilepsy in children)
Tipul epilepsiei
Medicamentele antiepileptice
Epilepsii generalizate idiopatice cu crize tonico-clonice
Valproat, lamotrigin, topiramat, primidon, fenobarbital
Epilepsii generalizate cu convulsii mioclonice
Valproat, ethosuximid, benzodiazepine, topiramat, lamotrigine*
Epilepsii generalizate cu absene tipice
Valproat, ethosiximid, lamotrigin, benzodiazepine
Epilepsii cu convulsii tonico-clonice secundar generalizate Toate medicamentele antiepileptice cu excepia ethosuximid
Epilepsii secundar generalizate cu convulsii tonicoValproat, lamotrigin, topiramat, benzodiazepine, carbamazepin,
atonice i/sau absene atipice
fenitoin, vigabatrin, ACTH i/sau corticosteroizi, felbamat**
Sindromul West
Vigabatrin, ACTH i/sau corticosteroizi, nitrazepam, valproat
Epilepsii pariale idiopatice
Valproat, gabapentin, carbamezapin
Epilepsii pariale simptomatice
Carbamezapin, valproat, gabapentin, lamotrigin, topiramat,
levetiracetam, vigabatrin***, primidon, fenobarbital
Sindromul Landau-Kleffner (epilepsia cu vrfuri-unde
Clobazam, ethosuximid, sulthiam, ACTH i/sau corticosteroizi
continue n cursul somnului lent electrical status
epilepticus of slow sleep)
Sindromul Dravet (epilepsia mioclonic sever sau
Valproat, clobazam, stiripentol, topiramat
severe polymorphic epilepsy of infants)
Not: Medicamentele antiepileptice considerate de prim alegere sunt cu litere cursive (tipul italic)
* A se vedea comentariile de la punctele d i e din tabelul 2
** Utilizarea sa a fost limitat la epilepsiile severe refractare la MAE, din cauza hepatotoxicitii i anemiei aplastice posibile
*** Utilizarea sa ca medicament de prim linie n spasmele infantile este limitat la o perioad de cteva luni pentru reducerea riscului de dezvoltare a
unor tulburri vizuale. n epilepsiile pariale refractare la alte MAE se utilizeaz. Totui necesitatea unei monitorizri regulate oftalmologice i
disponibilitatea unui numr considerabil de MAE limiteaz utilizarea sa n cele mai multe cazuri de epilepsie refractar.
24
Medicamentul
Indicaiile
Acetazolamid
Absene, convulsii
pariale i tonico-clonice
generalizate
Convulsii pariale i tonico-clonice generalizate(a)
Terapie adjuvant pentru
convulsiile pariale i generalizate; LKS*, stri
neconvulsivante
Status epilepticus; toate
formele
Toate formele, n special n
terapia strii de ru
epileptice acute
Absene, convulsii
mioclonice, stri de ru
neconvulsivante
Convulsii pariale,
atonice, mioclonice i
absene atipice
10 mg/kg/zi =
1-12 luni
20-30 mg/kg/zi > 1 an
10-20 mg/kg/zi
Fenobarbital
Convulsii pariale i
tonico-clonice
generalizate
Fenitoina
Convulsii pariale i
tonico-clonice
generalizate(a)
Gabapentin
Convulsii pariale(a)
Lamotrigin
5-15 mg/kg/zi(d)
1-5 mg/kg/zi(e)
20-40 mg/kg/zi
0,25-1 mg/kg/zi
20-40 mg/kg/zi
10-20 mg/kg/zi
2-3(b)
Sulthiam
Tiagabin
Convulsii pariale
Convulsii pariale(a)
5-15 mg/kg/zi
0,5-2 mg/kg/zi
2
2
Topiramat
Toate tipurile de
convulsii
3-9 mg/kg/zi
Valproat de
sodiu
Toate tipurile de
convulsii
15-40 mg/kg/zi
Vigabatrin
Spasme infantile;
convulsii pariale
20-80 mg/kg/zi
spasme: 100-150
mg/kg/zi
Zonisamid
Convulsii pariale i
tonico-clonice
generalizate; absene
atipice
4-8 mg/kg/zi
Carbamezapin
Clobazam*
Clonazepam
Diazepam
Ethosuximid
Felbamat
Levetiracetam
Nitrazepam
Oxcarbazepin
Primidon
2-3(b)
Efecte adverse
Toxicitate sever
Calculi renali
Anemie aplastic
10-20 mg/zi
1-3
0,1-0,2 mg/kg/zi
2-3
0,25-1,5 mg/kg/zi
0,01-0,25 mg/zi i.v.
0,25-0,5 mg/kg rectal
20-30 mg/kg/zi
1-2
15-45 mg/kg/zi
2 sau
o dat
seara la
culcare
2
2-3(b)
2-3(b)
Somnolen, cefalee,
ataxie, hiponatremie, rash
Tulburri de comportament;
toropeal; rash; poate
afecta funcia cognitiv
Ataxie, parestezii
Ameeli; dureri abdominale;
nervozitate; tulburri ale
concentrrii ateniei
Scdere n greutate; calculi
renali; parestezii; disfuncie
cognitiv (dificulti n gsirea
cuvintelor i lentoare mental)
Greuri i dureri epigastrice;
tremurturi; alopecie; cretere
n greutate; hiperamoniemie
Excitaie; toropeal;
cretere n greutate
Anemie (rar)
Status
neconvulsivant
Encefalopatie;
hepatit i
pancreatit (rar)
Psihoz (rar); anomalii
ale cmpului vizual
(40% nu totdeauna
detectabile clinic)
Tulburri psihiatrice
25
26
27
4. EVALUAREA POSIBILITILOR
I REZULTATELOR COLARE
O evaluare complet a potenialului actual al
copiilor cu epilepsie este esenial n scopul definirii
punctelor puternice i slabe i al adaptrii sfaturilor i terapiei instituite. Aceast evaluare este crucial deoarece epilepsia este doar o parte a unui complex de dizabiliti. Dei muli copii cu epilepsie nu
sunt retardai mintal i nu prezint probleme comportamentale majore, 20-30% dintre ei au unele grade de
retard mental, de obicei ca rezultat al leziunilor cerebrale care sunt responsabile de convulsii. Paraliziile
cerebrale acompaniaz frecvent convulsiile (n 1560% dintre cazuri) i adesea se asociaz cu probleme
cognitive. Asocierea dintre epilepsie i bolile psihiatrice este, de asemenea, prezent (de Toffol, 2001;
Stagno, 2001; Trimble, 1991). Tulburrile psihiatrice,
care pot afecta ntreaga familie (Hoare, 1984) au multiple cauze. Unele sunt secundare problemelor personale sau de mediu care sunt legate de epilepsie (Hoare,
1984) i altele rezult, cel puin parial, datorit activitii epileptice nsi sau sunt datorate etiologiei epilepsiei.
Epilepsia apare n 30-40% dintre cazurile de
autism la aduli, nainte de 30 de ani (Gillberg, 1998).
Mai puin de jumtate dintre aceste cazuri au variate
tipuri de epilepsie, incluznd spasmele infantile, cu
debut la copilul mic. Astfel de cazuri pun probleme
terapeutice dificile, din cauz c variatele deficite
au efecte multiplicative, mai degrab dect aditive.
n unele cazuri, tulburrile neuropsihologice fruste
pot fi suspectate. Cercetarea sistematic a acestora este
nesigur. Cu toate acestea, o evaluare neuropsihologic este indicat n cazurile n care sunt constatate
regresie, stagnare sau dificulti colare neexplicate.
Aceast cercetare este valabil, de asemenea, n
cazurile de epilepsie benign.
Aproximativ 10% dintre copiii cu epilepsie prezint, dup debutul crizelor, retard mintal (Lesser i
colab, 1986). Deteriorarea copiilor cu epilepsie poate
fi datorat unei serii de cauze: toxicitatea MAE, absenele colare, sindromul ADHD (tulburrile de atenie
asociate cu manifestri hipekinetice), tulburri de caracter i dificultile psihologice legate de complexul
de inferioritate n raport cu copiii fr epilepsie, perturbarea funciilor cognitive, hiperprotecia parental,
efectele leziunilor cerebrale produse n cursul strilor
de ru epileptic (Aicardi i Chevrie, 1983). Efectele,
cnd exist, ale convulsiilor de durat scurt rmn
ipotetice, dar ele pot s nu fie neglijabile (Lesser i
colab, 1986). Deteriorarea mintal, la o mic proporie
de pacieni, n special la cei tineri, este asociat cu
perioade de durat lung sau continu de anomalii
*
n aceste cazuri randamentul colar s-ar datora mai degrab absenteismului, ca i efectelor adverse ale MAE.
28
5. PRINCIPII DE BAZ
N TRATAMENTUL CRONIC AL EPILEPSIEI
Instituirea unui tratament cronic n epilepsie trebuie
s in seama cel puin de urmtoarele patru principii
de baz:
Principiul I. Tratamentul cronic trebuie nceput
cnd diagnosticul de epilepsie este cert
Diagnosticul de epilepsie se bazeaz pe:
o anamnez corect, minuioas
un examen clinic general, ct mai complex
un examen neurologic centrat pe elementele
care permit suspiciunea unei crize epileptice
unele examene paraclinice n cadrul crora
EEG este principal.
Prescrierea unui MAE ca test clinic pentru confirmarea diagnosticului de epilepsie este o eroare medical.
Diagnosticul n exces de epilepsie nu este rar i
frecvent are consecine dezastruoase prin justificarea
tratamentului medicamentos prelungit i prin expunerea copilului la o serie de consecine socio-psihologice.
n general, n toate cazurile suspectate de epilepsie, se recomand efectuarea EEG; sunt exceptai doar
copiii cu convulsii febrile, situaie n care efectuarea
EEG nu este necesar. EEG procur date dinamice,
n special n cursul nregistrrii unei crize. n plus,
EEG este un examen inofensiv, uor de realizat, reproductibil i care poate fi interpretat imediat. Datele aduse de EEG depind de circumstanele nregistrrii: traseu critic sau intercritic. nregistrarea crizelor
este cu att mai uoar cu ct copilul prezint crize
mai frecvente, att n stare de veghe ct i n somn.
Dac anamneza evideniaz c atacurile critice sunt
favorizate de adormire, somn sau de trezirea din somn,
se recomand ca nregistrarea EEG s se efectueze n
stare de veghe, n somn, dup privarea de somn sau
chiar pe o perioad de 24 de ore.
Exist situaii, de asemenea, n cazul unor crize
caracteristice pentru epilepsie care nu au nici o
traducere EEG; aceast absen a traducerii corticale
a crizei sugereaz originea profund a descrcrii;
acest fapt a fost demonstrat prin nregistrri prin
intermediul electrozilor profunzi, n condiii stereotactice. EEG permite infirmarea caracterului epileptic
al unor fenomene paroxistice diurne sau nocturne, ca
de exemplu crizele isterice, episoadele de migren,
terorile nocturne, accesele de somnambulism, dac
exist posibilitatea de a nregistra una sau mai multe
*
Capacitile intelectuale ale copilului cu epilepsie pot fi la un moment dat depite prin exigen sporit sau ritm de nsuire mai rapid a
cunotinelor ceea ce poate impune o colarizare special.
vulsii, o examinare neuroimagistic poate fi considerat ca o investigaie de urgen doar n cazuri excepionale. n mod corect ns numai cnd semnele
nsoitoare ca hipertensiunea intracranian, instalarea
rapid a unei hemipareze/hemiplegii, a febrei i a unei
stri confuzionale sunt prezente, investigaia neuroimagistic de urgen este justificat ca metod de investigaie pentru instituirea tratamentului. Alte leziuni care
stau la baza unor convulsii pariale sunt diagnosticate
mult mai bine prin imagistica prin rezonan magnetic
(MRI), ce se efectueaz dup un interval de timp de
la evenimentul critic (Aicardi).
Mai multe publicaii (Anslow, 1991; Aicardi i colab,
1983) au semnalat c randamentul CT-scan n epilepsie
este relativ mare, dar numai o mic proporie de anomalii
depistate sunt eseniale pentru stabilirea unei strategii
chirurgicale (Riela i Penry, 1990), cele mai multe leziuni depistate fiind cu caracter atrofic (Anslow, 1991,
2000). CT-scan este superioar MRI pentru demonstrarea calcificrilor tisulare, care au un interes deosebit
n scleroza tuberoas. Cu toate acestea, CT-scan este
mai puin sensibil dect MRI i are o mai mic valoare
ca modalitate imagistic de prim linie n epilepsia
intractabil (Anslow i Oxbury, 2000).
n situaiile n care accesul la MRI este limitat datorit costului sau a altor raiuni, CT-scan procur suficiente informaii pentru ngrijirile terapeutice generale;
indicaiile MRI sunt limitate la epilepsiile pariale intractabile cu o CT-scan normal sau n cazurile de
epilepsie n stadiul prechirurgical. Dup o criz convulsiv, CT-scan poate fi util n unele cazuri n care
examenul neuroimagistic are indicaie de urgen.
MRI permite precizarea morfologiei cerebrale (Kuzniecky i Jakson, 1995) deoarece permite realizarea
mai multor seciuni i evideniaz o mai precis separaie
i delimitare a substanei albe i cenuii, ca i informaii
despre structura esuturilor; glioza i displazia nu produc
aceleai semnale ca i componentele normale ale creierului. Superioritatea MRI pentru diagnosticul atrofiei,
gliozei (n special a hipocampusului), anomaliilor de
migraie neuronal i a altor malformaii cerebrale este
covritoare (Briellmann i colab, 2003).
n rile dezvoltate MRI a nlocuit treptat CT-scan
n examinarea de rutin n epilepsiile pariale nonidiopatice i epilepsiile simptomatice generalizate (Aicardi). Cu toate acestea, o MRI de rutin nu poate elimina
frecvent posibilitatea prezenei unei leziuni focale sau
a unei displazii. Fr ndoial, rezultatele sunt mult mai
utile cnd investigaia pleac de la formularea unei
ipoteze de diagnostic. Semiologia clinic trebuie luat
n considerare, n special cnd clinicianul cerceteaz o
leziune mic (ex. un hamartom hipotalamic mic este o
suspiciune puternic pentru convulsii gelastice) sau o
cercetare minuioas pentru un minut, a unei leziuni
29
30
BIBLIOGRAFIE
1. Aarts JP, Binnie CD, Smiti AM et al Selective cognitive
impairment during focal and generalized epileptiform EEG activity.
Brain, 1984, 107, 293-308.
2. Aicardi J Complex partial seizures in childhood. Overview and
classification. In: Ross E, Reynolds E (eds): Pediatric perspectives on
epilepsy. Chichester: John Wiley, 1985; 65-71.
3. Aicardi J, Arzimanoglu A, Guerrini R General Principles of
Management in Epilepsy. In: Aicardi J, Arzimanoglu A, Guerrini R
(eds): Aicardis Epilepsy in Children, 3rd ed, section IV, ch 23, 354362, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
4. Aicardi J Epilepsy in children, 2nd ed, Raven Press, New York, 1994.
5. Aicardi J, Chevrie JJ Consequences of status epilepticus in
infants and children. In: Delgado-Escueta AV, Wasterlain CG et al
(eds): Status epilepticus: mechanism of brain damage and treatment.
Advances in neurology, 34, 115-125, Raven Press, New York, 1983.
6. Aldenkamp AP Effects of antiepileptic drugs on cognition.
Epilepsia, 2001, 42, 46-49.
7. Anslow CT scanning in temporal lobe epilepsy. In: Dam M, Gram L
(eds): Comprehensive epileptology, 351-358, Raven Press, New York, 1991.
8. Anslow P, Oxbury J Diagnostic neuroradiology. In: Oxbury J et al (eds):
Intractable focal epilepsy, 297-309, WB Saunders, Philadelphia, 2000.
9. Arzimanoglu A Treatment option in pediatric epilepsy syndromes.
Epileptic Disord, 2002, 4, 217-225.
10. Berg AT, Levy SR, Novotny EJ et al Predictors of intractable
epilepsy in childhood: a case-control study. Epilepsia, 1996, 37, 24-30.
11. Birbeck GL, Hays RD, Cui X et al Seizure reduction and quality of
life improvements in people with epilepsy. Epilepsia, 2002, 43, 535-538.
12. Briellmann RS, Pell GS, Wellard RM et al MR imaging of epilepsy: state
of the art at 105 T and potential of 3 T. Epileptic Disord, 2003, 5, 3-20.
13. Cascino GD, Jack CR, Hirschorn KA et al Identification of the epileptic
focus: magnetic resonance imaging. Epilepsy Res Suppl, 1992, 5, 95-100.
14. Cascino GD, Jack CR, Parisi JG et al MRI in the presurgical
evaluation of patients with frontal lobe epilepsy and children with
temporal lobe epilepsy: pathologic correlation and prognostic
importance. Epilepsy Res, 1992, 11, 51-59.
15. Collings JA Psychosocial well-being and epilepsy: an empirical
study. Epilepsia, 1990, 31, 418-426.
16. Corda D, Glisse P, Genton et al Incidence of drug-induced
aggravation in benign epilepsy with centrotemporal spikes. Epilepsia,
2001, 42, 754-759.
31
47. Riela AR, Penry JK Magnetic resonance imaging. In: Dam M, Gram L
(eds): Comprehensive epileptology, 359-374, Raven Press, New York, 1990.
48. Rodin E Prognosis of cognitive functions in children with epilepsy.
In: Herman B, Seidenberg M (eds): Childhood epilepsies:
neuropsychological, psychosocial and intervention aspects, 25-33,
Chichester, England, John Wiley and Sons, 1989.
49. Salanova V, Markand O, Worth R Temporal lobe epilepsy
surgery: outcome, complications and late mortality rate in 215
patients. Epilepsia, 2002, 43, 170-174.
50. Shorvon SD The temporal aspects of prognosis in epilepsy.
J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1984, 47, 1157-1165.
51. Sillanp M Children with epilepsy as adults: outcome after 30
years of follow-up. Acta Paediatr Scand, 1990, Suppl, 368, 1-78.
52. Sillanp M, Shinnar S Status epilepticus in a population-based cohort
with childhood-onset epilepsy in Finland. Ann Neurol, 2002, 52, 303-310.
53. Sonnen AE Epilepsy and swimming. In: Epilepsy, a clinical and
experimental research monographs of neurological sciences, vol 5,
265-270, Karger, Basel, 1980.
54. Sonnen AE How to live with epilepsy. In:Dam M, Gram L (eds):
Comprehensive epileptology, 753-767, Raven Press, New York, 1991.
55. Sperling MR, Feldman H, Kinnman J et al Seizure control and
mortality in epilepsy. Ann Neurol, 1999, 46, 45-50.
56. Taylor DC Epilepsy as a chronic sickness: remediating its impact. In:
Engel (ed): Surgical treatment of the epilepsies, 2nd ed, 11-12, Raven
Press, New York, 1993.
57. Thomas P, Genton P, Gelisse P, Wolf P Juvenile myoclonic
epilepsy. In: Roger J, Burreau M, Dravet C et al (eds): Epileptic
syndromes in infancy, childhood and adolescence, 3rd ed, 335-356,
John Libbey, London, 2002.
58. Trimble MR The psychoses of epilepsy. Raven Press, Neew York, 1991.
59. Velasco F, Velasco M, Velasco AL et al Electrical stimulation of
the centromedian thalamic nuclei in control of seizure patterns: longterm studies. Epilepsia, 1995, 36, 63-71.