BLOQUEO REGIONAL

I.
ANESTESIA RAQUIDEA O SUBARACNOIDEA
En la anestesia raqudea (tambin llamada intratecal) se administran
frmacos anestsicos y otros (opiodes, vasoconstrictores, etc) en el
espacio subaracnoideo, para producir bloqueo sensitivo, motor y
autonmico*.
TECNICA:
Las 4 P:

Preparacin

Posicin

Proyeccin

Puncin

1. PREPARACION:

Elegir el agente anestsico:

a. Dependiendo la duracin de la ciruga o lo que uno suponga que

tarde el cirujano.
b. Las comorbilidades del paciente.
c. La zona a bloquear.

a.
b.
c.
d.

Elegir la aguja:

Quincke Babcock (corta los planos)

Whitacre (separa los planos)
Sprotte (separa los planos)
Agujas mas finas vs. mas gruesas

2. POSICION:
Decbito lateral: Las ms utilizada (segn Miller)
Sedestacin:
En cirugas perineales, urolgicas.
En pacientes con columnas escoliticas.
Decubito Prono:
Cuando el paciente va a mantenerse en esa posicin.
Durante la puncin tendr que aspirarse por disminucin de la
presin del LCR.

3. PROYECCION Y PUNCIN:
PUNCIN MEDIAL:
1. Palpar las crestas iliacas y unir con una lnea imaginaria horizontal
ambos accidentes seos. El espacio intervertebral ubicado en esa
lnea nos ubica entre L3-L5 (lnea de Tuffier o Jacoby).
2. Infiltrar con anestsico local los planos superficiales.
3. Introducir el introductor y luego la aguja elegida, atravesando piel,
TCS, lig. supraespinoso, lig. interespinoso, lig amarillo, duramadre y
aracnoides.
4. Retirar el mandril, esperar que caiga la primer gota de LCR
(asegurndonos la ubicacin en el espacio subaracnoideo y evitando
el ingreso de aire en el espacio). Asegurar la jeringa con el
anestsico e inyectar el mismo en forma lenta (0.2 ml por segundo).
PUNCIN PARA-MEDIAL:
Ventaja: no se necesita de la lordosis de la columna del paciente.
Se ubica en forma palpatoria la apfisis espinosa, se infiltra
planos superficiales 1 cm por fuera y 1 cm por debajo.

los

Acto seguido se insertan el introductor intradural y la aguja con una

inclinacin de 10 15 respecto al plano sagital en direccin ceflica
y medial.
Se retira el mandril y se toman las mismas consideraciones que para
la puncin medial.

EFECTOS FISIOLGICOS:
Cardiovascular:
Disminucin de la presin arterial y la frecuencia cardiaca
dependiendo de la altura del bloqueo.
Por lo general se extiende entre 2 y 6 dermatomas por encima
del nivel sensitivo.
Se produce vasodilatacin arterial y venosa pero predomina el
efecto veno-dilatador, dada la pobre musculatura del mismo.
Aun no esta aclarado el grado de descenso de presin arterial
aceptable tras un bloqueo neuroaxial.
La FC desciende ante un bloqueo alto (T1 T4).
La efedrina constituye la medida mas adecuada y no la
hidratacin.

Respiratorio:
Volumen corriente: no disminuye.
Capacidad Vital: disminuye muy poco (3 4%).
El paro respiratorio no se da por el bloqueo de la musculatura
sino por la hipoperfusin de los centros respiratorios, ya que
se restablece la respiracin tan pronto se restablece la presin
arterial.
Digestivo:
Hiperperistaltismo gastrointestinal secundario a una actividad
parasimptica sin oposicin. Se trata con atropina.
Renal:
No hay modificacin dada la autorregulacin de sus arterias.

COMPLICACIONES:
Cefalea pospuncin:
Dolor de cabeza bilateral, usualmente frontal, que se inicia dentro de las 24
hs. y desaparece dentro de los 14 das despus de la puncin lumbar.
Empeora con la posicin de sedestacion y disminuye con el decbito supino.
Aumenta la incidencia:
1. Pacientes jvenes > pacientes aosos
2. Mujeres > hombres
3. Aguja gruesa > aguja fina
4. > durante el embarazo
5. > ante punciones mltiples
Tratamiento: Inicialmente conservador, si es muy severo el dolor parche
hematico epidural (15 ml de sangre)

Bradicardia
Parada cardiaca
Parestesias por traumatismo directo
Disnea por bloqueo propioceptivo de los musculos
Apnea, muy raro, por bloqueo raquideo total (C5)
Nauseas y vomitos, por la hipotensin o predominio vagal
Retencin Urinaria
Dolor de Espalda

Deterioro Neurolgico:
- Debido a traumatismo, toxicidad, infeccioso o isqumico.
- Afectacin radicular transitoria: dolor tipo radicular, intenso
que dura entre 2 y 7 das.

 Complicaciones infecciosas:
- Meningitis, aracnoiditis, encefalitis.
CONTRAINDICACIONES:

Absolutas:

1. Negativa del paciente

2. Incapacidad para permanecer quieto
3. Hipertensin intracraneal.

Relativas:

1. Coagulopatias
2. Infeccin generalizada o en sitio de puncin.
3. Hipovolemia grave
4. Enfermedades neurolgicas

AGENTES FARMACOLOGICOS:
PROCAINA

Procedimientos cortos (< 1hr.)

Recuperacin ms lenta, mayor incidencia de nuseas y fracaso

anestsico.

Menor dolor de espalda.

Dosis: 50 200 mg al 10%.

LIDOCAINA

Procedimientos cortos (<1,5 hr.)

Se asocia a mayor incidencia de sntomas neurolgicos transitorios.

Dosis 60 70 mg al 5% en dextrosa.

MEPIVACAINA

Se la usa como remplazo de la lidocana

Dura ms que la lidocana con menor incidencia de sntomas

neurolgicos transitorios.

Dosis: 30 60 mg al 2%.

TETRACAINA:

Procedimiento de 2 3 hr. de duracin.

Dosis: 10 mg al 0,5%.

ROPIVACAINA:

Similar a bupivacaina.

Menos cardiotoxico.

LEVOBUPIVACAINA:

BUPIVACAINA

Procedimiento de 2 a 2,5 hs.

Deriva de la mepivacaina, pero ms liposoluble y 4 veces ms

potente.

La ms cardiotoxica.

Dosis: 8 12 mg al 0,5%

II.
ANESTESIA EPIDURAL:
El bloqueo epidural es una tcnica de anestesia y analgesia locoregional metamrica de enorme utilidad clnica. Sus nicas
contraindicaciones son: la negativa del paciente, alergia a anestsico
local empleado, trastornos de coagulacin, infeccin localizada en la
zona de abordaje y relativamente, la lesin neurolgica previa.
El espacio epidural se encuentra dentro del conducto vertebral, entre
el ligamento amarillo y la duramadre medular. El anestsico local
que se inyecta en este espacio se distribuye en sentido ascendente y
descendente, bloqueando los nervios espinales en su trayecto desde
la
mdula
espinal
hasta
los
orificios intervertebrales
correspondientes.

Figura 1.- Anatoma del espacio epidural

El bloqueo epidural afecta a todas las modalidades de la

funcin nerviosa, es decir, motora, sensitiva y autonmica. Sin
embargo, se puede obtener un bloqueo diferencial regulando la
concentracin del anestsico local. A diferencia de la anestesia
subaracnoidea o intradural, en la que el anestsico local se mezcla y
difunde en el lquido cefalorraqudeo, en el espacio epidural, el frmaco
se distribuye por desplazamiento de todo el volumen inyectado. Casi
siempre se admite que parte del anestsico local se escapa del espacio
epidural a travs de los orificios intervertebrales y que, por eso, el grado
de extensin de una inyeccin de anestsico local a nivel epidural resulta
imprevisible. De todos modos, es mejor considerar el espacio epidural
como un espacio cerrado por motivos anatmicos y prcticos, en el que
no se produce ningn escape lateral o, al menos, si se produce es
muy limitado.

Figura 2.- Detalle anatmico de la columna vertebral

Es importante conocer adems las principales indicaciones

anestsicas del bloqueo epidural y en qu patologas de clnica del dolor
puede jugar un papel capital. Las complicaciones derivadas de la tcnica
deben ser conocidas y, ms importante an, prevenidas por el
anestesilogo.
Adems de las ventajas que oferta en el acto quirrgico tambin
son de destacar las que proporciona como tcnica analgsica en dolor
agudo y crnico; p.ej. en el periodo postoperatorio, en politraumatismos
de EEII y torcicos evitando intubaciones orotraqueales y favoreciendo
la fisioterapia respiratoria. El bloqueo epidural se utiliza ampliamente en
la prctica anestsica actual. El abordaje lumbar del espacio epidural a
menudo es el primero que se ensea a los mdicos residentes, aunque
la introduccin de catteres en la regin dorsal alta ha sido utilizada en
ciruga torcica desde hace mucho tiempo (1) y se sigue utilizando

(2), as como el abordaje y cateterismo epidural a niveles cervical y

caudal.
La anestesia epidural es una anestesia raqudea
de conduccin,
obtenida inyectando una solucin de anestsico local en el espacio
epidural (extradural o peridural, los
tres
trminos
son
SINNIMOS y pueden utilizarse indistintamente). El espacio
peridural se extiende desde el agujero occipital hasta la membrana
sacro coccgea, a nivel de la segunda vrtebra sacra (S2). El
abordaje del espacio peridural puede hacerse en la regin cervical,
torcica, lumbar o sacra.

Figura 3a.- segmentos cervical (azul), dorsal (naranja), lumbar

(verde) y sacro (blanco) de la columna vertebral.

Figura 3b. Referencias anatmicas: punta de escpula = T8 y cresta

iliaca L3-L4

Nacida en el inicio del siglo xx, la anestesia peridural se desarroll ms

lentamente que la raquianestesia (bloqueos subaracnoideo,
intradural, intratecal son sinnimos).
En puridad, el trmino
raquianestesia implica anestesia administrada en el raquis y por ello
tanto el bloqueo subaracnoideo como el epidural quedaran englobados
en l; de hecho, coloquialmente no es as, y el trmino raquianestesia se
asocia solamente a bloqueo subaracnoideo. Con el nombre de anestesia
metamrica, la anestesia peridural segmentaria fue descrita y utilizada
por primera vez por un cirujano militar espaol, Fidel Pags (1921).
El abordaje lumbar es el ms ampliamente empleado. Muchos
anestesilogos son reticentes a utilizar el abordaje torcico del espacio
epidural y las principales dificultades encontradas son el desafo
tcnico de localizar el espacio epidural a ese nivel, orientar y colocar
el catter, y el miedo a producir lesiones medulares.
ANATOMIA DEL ESPACIO EPIDURAL
El espacio peridural tiene una forma generalmente cilndrica, y presenta
expansiones laterales a nivel de los agujeros de conjuncin. Sus lmites
son:
por arriba: el agujero occipital, donde el periostio del canal
vertebral y la duramadre medular se fusionan para formar la
duramadre intracraneal;

 por abajo: el hiato sacrococcgeo o escotadura sacra (hiatus

sacralis) y la membrana sacrococcgea;
lateralmente: el periostio de los pedculos y los agujeros de
conjuncin;
por delante: el ligamento vertebral comn posterior, que
recubre los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales;
por detrs: el periostio de la cara anterior de las lminas, las
apfisis espinosas y los espacios interlaminares ocupados por
los ligamentos amarillos (ligamentum flavum) (ver Figura 2).
Como el abordaje y penetracin al espacio peridural se hace por va
posterior, es importante precisar sus lmites posterior y lateral para
la comprensin de la tcnica. La pared posterior est constituida por
las lminas vertebrales, unidas entre s por los ligamentos. El
ligamento amarillo, formado esencialmente por fibras elsticas, tiene
una forma rectangular. Se inserta sobre el borde superior e inferior de las
dos lminas adyacentes. Bastante delgado en la regin cervical, es ms
grueso en la regin lumbar. Su cara anterior est separada de la
duramadre por la grasa y las venas peridurales. Cada espacio
interlaminar posee dos li- gamentos amarillos, derecho e izquierdo,
unidos entre s en la lnea media. El ngulo de unin de los dos
ligamentos, saliente hacia detrs, se confunde con el borde anterior del
ligamento interespinoso. Por su elasticidad y su espesor de varios
milmetros en la regin lumbar, este ligamento ofrece una resistencia
bastante caracterstica en el momento de ser atravesado por la aguja de
puncin peridural.
Las paredes laterales del espacio peridural estn fenestradas por
una serie de orificios que dan paso a los nervios raqudeos: los agujeros
de conjuncin (formenes intervertebrales).
Por estos agujeros de
conjuncin el espacio peridural establece una continuidad con el espacio
paravertebral, y es posible inducir un bloqueo peridural inyectando un
anestsico local en la proximidad de un agujero de conjuncin, cuando
se intenta realizar un bloqueo paravertebral. Clsicamente su grado de
permeabilidad influye en la difusin de los anestsicos locales
inyectados en el espacio peridural. En el sujeto de edad avanzada,
un tejido fibroso los hace progresivamente impermeables (Estenosis de
canal y reduccin del dimetro de los agujeros de conjuncin), lo que
explica en parte la reduccin de la dosis, que se hace necesaria en el
sujeto de edad avanzada, para obtener un mismo grado de bloqueo.
Lateralmente, la duramadre forma en cada nervio raqudeo un manguito
que envuelve las dos races y el propio nervio, el cual va a fijarse al
periostio de los agujeros de conjuncin. A nivel de las races raqudeas,
la piamadre se confunde con el neurilema de dichas races. A nivel de los
agujeros de conjuncin, los espacios aracnoideos envan una pequea

prolongacin que acompaa a las races en el interior de su estuche

dural; esta prolongacin est ms desarrollada a nivel de la raz
posterior que de la anterior. El manguito de duramadre que envuelve las
races forma pues un pequeo fondo de saco que contiene lquido
cefalorraqudeo, y este fondo de saco slo est separado del espacio
peridural por la duramadre, muy delgada a dicho nivel. La delgadez de la
duramadre a nivel de estos manguitos explica que se trate,
verosmilmente, de una zona de eleccin para el paso de
anestsicos locales hacia el lquido cefalorraqudeo. Adems, a ese
nivel, la duramadre y la aracnoides estn en contacto directo, pero
pueden ser separadas fcilmente, por lo que existe la posibilidad de
insertar un catter peridural en el espacio subdural (entre duramadre
y aracnoides espacio virtual sin lquido cefalorraqudeo). El
espacio subaracnoideo queda delimitado entre aracnoides y
piamadre y contiene lquido cefalorraqudeo.

El espacio peridural es relativamente estrecho por delante y

lateralmente, donde est tabicado por las vainas durales de las races
raqudeas y por las adherencias anteriores del saco dural al canal
vertebral. En cambio, es muy amplio por detrs. Contiene una grasa muy

fluida en la que discurren venas voluminosas que constituyen los plexos

venosos epidurales o intrarraqudeos. Est atravesado tambin por las
arterias destinadas a la mdula y a sus envolturas.

La anchura del espacio peridural, es decir la distancia que separa el

ligamento amarillo de la duramadre, vara con el dimetro de la mdula,
la cual presenta dos engrosamientos, uno cervical, mximo a nivel de
C6, y otro lumbar, mximo a nivel de T12. En la regin cervical baja, la
anchura del espacio peridural, muy delgada, es de 1,5 a 2 mm. Por
debajo de C7, el espacio peridural se ensancha, sobre todo desde el
punto de flexin del cuello, para alcanzar entre 3 y 4 mm a nivel de
T1. En la regin torcica media, la anchura del espacio es de 3 a 5
mm, siendo mxima a nivel de L2 donde alcanza, en la lnea media,
entre 5 y 6 mm en el adulto.
El espacio peridural contiene arterias, venas y linfticos. Las venas estn
particularmente desarrolladas a nivel del canal raqudeo, en el que
forman varias redes complejas. A nivel de los agujeros de conjuncin, los
plexos venosos hacen comunicar los plexos intrarraqudeos con las venas
y con los plexos extrarraqudeos. El plexo vertebral comunica con las
venas abdominales y torcicas por los agujeros de conjuncin, hecho
que explica que las presiones en dichas cavidades se transmitan
directamente a las venas peridurales. En caso de compresin de la
vena cava inferior, las venas peridurales se distienden con aumento
de su flujo, en especial a nivel de la vena cigos, que en el mediastino
derecho desemboca en la vena cava superior. Estas disposiciones
anatmicas subrayan tres puntos importantes para la seguridad de la
anestesia peridural:
la aguja de puncin debe atravesar el ligamento amarillo en la
lnea meda para evitar la puncin de las venas peridurales,
fundamentalmente situadas en la regin lateral del espacio;
la puncin, la introduccin de un catter o la inyeccin del
anestsico local no deben realizarse cuando existe un aumento de
la presin toracoabdominal que va acompaada de dilatacin de
las venas peridurales;
en caso de compresin de la vena cava inferior, es necesario
reducir las dosis, disminuir la velocidad de inyeccin y evitar con
sumo cuidado realizar una puncin venosa accidental.
La columna vertebral, por donde discurre el conducto vertebral, se
compone de siete vrtebras cervicales, doce torcicas, cinco lumbares y
cinco sacras (fusionadas). Las vrtebras tienen un tamao, morfologa y
consistencia variables, dependiendo de la carga que reciben en posicion

erecta. Por eso, las vrtebras cervicales son las ms pequeas y las que
facilitan la mayor movilidad, mientras que las lumbares son gruesas y
robustas y tienen una movilidad limitada .

Todas las vrtebras poseen una estructura comn, es decir, un cuerpo

vertebral en el plano anterior y un arco vertebral en el posterior, que
rodea el conducto espinal. El arco consta de dos pedculos en el plano
anterior y de dos lminas en el posterior. La apfisis transversa se
encuentra en la unin del pedculo y de la lrnina. Las lminas se renen
en la apfisis espinosa.
La angulacin caudal de las apfisis espinosas vara y es
prcticamente horizontal, excepto en la regin torcica media, en donde
la angulacin es ms intensa. Este hecho tiene importancia cuando se
trata de localizar el espacio epidural entre T3 y T9 (angulacin intensa
de apfisis espinosas).
Las vrtebras sacras se hallan fusionadas y forman el sacro, pero el
espacio epidural se puede localizar a travs del hiato del sacro (de abajo
hacia arriba, de hecho esto se llama abordaje caudal del espacio epidural
o bloqueo caudal).
Las vrtebras adyacentes se unen a travs de los discos intervertebrales
y de los ligamentos espinales. Las lminas y las apfisis espinosas estn
unidas por ligamentos, pero los pedculos no. Los espacios que quedan
entre los pedculos forman los orificios intervertebrales, y son
atravesados por los nervios espinales que abandonan as el conducto
vertebral.
Para llegar hasta el espacio epidural, la aguja debe atravesar el
ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso y, por ltimo, el
ligamento amarillo, que une las lminas adyacentes y es el ms grueso y
robusto de los ligamentos raqudeos.

Figura 5. Ligamentos a atravesar en el abordaje del

espacio epidural

El espacio epidural se extiende desde el orificio occipital mayor hasta

el coxis (o cccix). La duramadre espinal discurre desde el orificio
occipital hasta aproximadamente la I o II vrtebra sacra. Adems,
existe una capa nica de tejido conjuntivo ntimamente adherida a la
pared del conducto vertebral que recubre los huesos, discos y
ligamentos que componen el conducto. Esta capa suele considerarse
como el periostio, pero reviste no slo el hueso sino tambin los
ligamentos y es fcil de arrancar (a diferencia del periostio). Algunos
expertos la denominan capa externa de la duramadre. Las dos capas
se hallan adheridas a C1 -C3 en la regin cervical.
La mdula espinal nace en el encfalo y termina a nivel de L1/L2,
mientras que la duramadre acaba en S1/S2.
Adems de los nervios espinales, el espacio epidural contiene un tejido
adiposo y vasos sanguneos que se dirigen a y desde las vrtebras,
mdula espinal, meninges y nervios espinales.
Al espacio epidural se puede acceder en cualquier lugar de su trayecto,
desde el espacio intervertebral C3-4 hasta el hiato del sacro a nivel de
S4-5. Como la mdula espinal termina en Ll-L2, el lugar ms comn
de penetracin es la regin lumbar baja. Los nervios de la cola de
caballo entran en el espacio epidural al terminar la duramadre espinal,
es decir, en S1-2. Por eso, con el abordaje lumbar se pueden bloquear
fcilmente todos los nervios sacros mientras que, al mismo tiempo,
parte del anestsico local asciende para bloquear los segmentos
torcicos. Sin embargo, el acceso al espacio epidural en niveles
diferentes a la regin lumbar ofrece ciertas ventajas cuando se trata de
obtener bandas discretas de anestesia en una determinada regin.

Figura 6. Aguja llegando al espacio epidural

Los nervios espinales inervan dermatomas especficos del cuerpo

y los niveles de bloqueo que se requieren para las distintas
intervenciones quirrgicas varan de la siguiente manera:
Ciruga abdominal alta T56 (incluida cesrea)
Abdominal baja T8-9
Miembro inferior T12
Perineal

S1

Vesical

T10

Renal

T8