1 CULEGEREA DATELOR

1.1. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

DATE RELATIV STABILE

Nume: M
Prenume: R
Varsta: 45 ani
Sex: feminin
Nationalitatea: romana
Religia: ortodoxa
Starea civila: casatorita
Ocupatia: pensionara

DATE VARIABILE
Domiciliul: urban
Conditii de viata si de munca: locuieste intr-o casa cu trei camere,
salubra impreuna cu sotul ei si cei doi cop
Gusturi personale si obiceiuri:
- vizioneaza programe TV,
- nu consuma alcool, nu fumeaza
- bea o cafea / zi
Mod de petrecere a timpului liber:
- ii place foarte mult sa tricoteze
- se ocupa de ingrijirea florilor
- vizioneaza filme de comedie

1.2 DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA:

1.2.a) Date antropometrice
Greutatea: - 51 kg
Inaltimea : - 1,64 m
Grup sanguin: - B III
Rh +

1.2.b) Limite senzoriale

Alergie: - nu prezinta la medicamente sau alimente,

Proteza: - prezinta proteza dentara
Acuitate vizuala: - in limite normale
Acuitate auditiva: - in limite normale
Acuitate tactila: - in limite normale
Alimentatia: -orar neregulat al meselor,
- masticasie ingreunata datorita protezei dentare,
- hidratate insuficienta
- consuma alimente bogat in glucide
Somn: - 4-5 ore pe noapte
Mobilitatea: deficitara
Eliminari: - mictiuni fiziologice,
- diureza normala D = 1200 ml/24 h
- scaun normal

1.2.c) Antecedente heredo-colaterale:

Mama : hipertensiune arteriala (HTA)
Tata : diabet zaharat (DZ).
1.2.d) Antecedente personale: - FIZIOLOGICE
- PATOLOGICE

Antecedente personale fiziologice:

- menarha: - la 15 ani
- nasteri: - 3
- avorturi: - 2
Antecedente personale patologice :
- apendicetomie la 17 ani
- diagnostic: poliartrita
reumatoida stadiul I-II, 2003
1.3. Informatii legate de boala:

1.3.a) Motivele internarii:

- redoare matinala poliarticulara prelungita
- tumefierea gleznelor, genunchilor bilateral
- redoare lombara
- deficit de locomotie
- durere vie la nivelul articulatiilor mici ale mainilor
1.3.b) Istoricul bolii:
Pacienta cunoscuta cu Poliartrita Reumatoida Stadiul I-II seronegativa
diagnostic precizat in anul 2003, in urma internarii in sectia de Reumatologie, in
tratament cu METOTREXAT 7,5 mg/sapt. si INDOMETACIN 2cp/zi se interneaza
pentru redoare matinala poliarticulara prelungita, deficit de locomotie, redoare
lombara , tumefactia gleznelor si genunchi bilateral.

1.3.c) Diagnosticul la internare:

Poliartrita Reumatoida Seronegativa Stadiul II

1.3.d) Data internarii: 20-XI- 2008

1.3.e) Examenul pe aparate:
Tegumente si mucoase: - normale
Sistem ganglionar:

- nepalpabil

Sistem osteoarticular: - redoare poliarticulara matinala,

durere vie si
tumefiere la nivelul
articulatiilor metacarpofalangiene si
interfalangiene proximale, tumefierea gleznelor si
genunchilor, bilateral, deficit de locomotie

Aparat respirator:
- torace: - normal conformat
- sonoritate pulmonara: - normala
- murmur vezicular: - prezent
- frecventa respiratiei: - 18 r/min

Aparat cardiovascular:
- tensiunea arteriala (T.A.): - 120/mm Hg
- AV-78/min
- zgomote cardiace ritmice
Aparat digestiv:
- dentitie: - proteza dentara
- limba: - normala

- abdomen: - normal
- tranzit intestinal: - prezent
Aparat uro-genital:
- rinichi: - nepalpabili
- loji renale: - libere
- diureza: - normala (1200 ml/ 24 h)
- mictiuni fiziologice
Sistem nervos central:
- orientata temporo spatial