ANESTEZIA IN URGENTELE CHIRURGICALE

Lp 2 PROTOCOALE DE INGRIJIRE A PACIENTULUI IN ATI SI

MEDICINA DE URGENTA
Urgentele chirurgicale sunt guvernate de durere, asa ca s-a dezvoltat o noua sub ramura a
anesteziei si anume servicii pentru terapia durerii.
Pentru ca terapia durerii acute sa fie eficienta se recomanda respectarea catorva principii
fundamentale:
terapia individualizata in functie de particularitatile durerii si ale pacientului
chiar daca este tranzitorie durerea acuta trebuie tratata pentru a diminua consecintele nedorite
asupra organismului si a evita eventuala cronicizare a acesteia
asocierile de substante analgetice sunt de preferat monoterapiei: eficienta analgeziei este
crescuta prin efectele de potentare si cumulative, dozele analgetice fiind mai reduse fata de
monoterapie, iar efectele secundare sunt mult diminuate sau chiar evitate.
Este vorba despere anestezia care se administreaza la bolnavii traumatizati sau
politraumatizati la care nu exista timp de pregatire preoperatorie, ci este nevoie de interventie
chirurgicala de urgenta, altfel viata ar putea fi pusa in pericol.
Bolnavul este neinvestigat, iar riscul anestezic este crescut. La acesti bolnavii trebuie avute in
vedere o serie de riscuri:
- bolnavul poate fi in soc traumatic, soc hipovolemic (deshidratat), soc hemoragic, etc.
- bolnavul poate fi mancat si atunci exista riscul de pneumonie de aspiratie
- bolnavul nu are investigatiile de rutina (probe biologice (imp Hb,glicemie, coagulare,
examen de rutina, EKG, etc).
Exista o pregatire preoperatorie minima, de scurta durata in care medicul anestezist este
obligat sa ia macar cateva date de la bolnav sau apartinator, date care impreuna cu evaluarea
starii in care se afla bolnavul il ajuta sa ia o decizie cat mai corecta in favoarea bolnavului. In
acest sens medicul va face urmatoarele evaluari:
- date generale despre bolnav,
- evaluarea starii generale in care s-a prezentat bolnavul,
- evaluarea starii de nutritie,
- evaluarea starii de hidratare,
- evaluarea aparatului cardio-vascular,
- evaluarea aparatului respirator,
- evaluarea aparatului renal,
- evaluarea sistemului nervos central (constient sau inconstienT),
- mobilitatea articulatiei temporo-mandibulare,
- mobilitatea coloanei vertebrale,
- daca bolnavul a prezentat unele boli in antecedente, tratamente efectuate, daca a consumat
medicamente hipotensoare (doza daca este posibiL), cortizonica, tonicardiaca, sedative,
tranchilizante, IMAO care ar putea interfera cu una din tehnicile de anestezie,
- daca bolnavul este consumator de alcool, tutun,
- daca bolnavul este cunoscut cu alergii,
- se va evalua cu atentie locul unde sunt localizate leziunile, daca acestea au influentat
organele vitale.
Toate acestea vor fi consemnate in foaia de observatie. Se va anunta familia ce risc anestezic

prezinta pacientul explicandu-se explicandu-se in termeni accesibili si fara e exagera

gravitatea interventiei.
Masuri de urgenta in preoperator
- cateterizarea unei vene si eventual rehidratare cat timpul o mai permite, cu refacerea mesei
volemice (eventual 2 vene prin flexula, cateter, vena jugulara,
- efectuarea de urgenta a unui bilant biologic,
- grup sanguin si eventual transfuzii sanguina,
- golirea stomacului plin in caz de ingestie de alimente sub 4 ore prin montarea unei sonde
gastrice, spalatura gastrica daca se impune,
- incalzirea bolnavului in caz ca acesta este in soc hipotermic,
- compensarea pe cat posibil a insuficientelor de organe vitale,
- in caz ca bolnavul se afla in iminenta de stop cardiac se efectueaza masurile de resuscitarea
cardio-respiratorie,
- stabilirea prioritatii dominante care pot agrava starea bolnavului si reanimarea in prima
urgenta a acesteia (ex. tamponada cardiaca),
- reechilibrarea cardio-respiratorie prin masuri urgente de resuscitare: controlul sangerarii
abundente, eliberarea cailor respiratorii, ventilatie artificiala, hemostaza garotabila sau cea
negarotabila prin interventie chirurgicala rapida de oprirea hemoragiei, refacerea masei
sanguine si administrare de oxigen,
- monitorizarea TA, scaderea ei inseamna debutul decompensari cardio-vasculare,
monitorizarea pulsului, a diurezei,
- restabilirea fluxului sanguin capilar cu o solutie lichidiana care ne sta la indemana,
- refacerea dezechilibrelor electrolitice in functie de ionograma sanguina,
- combaterea acidozei sau alcalozei instalate,
- masurile care au fost incepute in preoperator se vor continua si in postoperator in functie de
necesitatile ce se impun.
Preanestezia
In politraumatismele severe, care necesita interventie chirurgicala de urgenta preanestezia este
minima sau se omite:
- atropina,
- petidina,
- fentanyl,
- Droperidol,
- Midazolam.
Tehnici de anestezie
1. In interventii de mica chirurgie se alege anestezia locala sau loco-regionala.
2. In politraumatisme care necesita interventii chirurgicale mai laborioase se prefera anestezia
generala, care permite controlul respiratiei cu corectarea hiopxiei din preoperator, asigura
confort chirurgical cu relaxare musculara adecvata, este maniabila, asigura maximum de
securitate bolnavului.
Trebuie sa supraveghem bolnavul hipovolemic la care se suplimenteaza doza de oxigen si se
reduc la doza minima substantele anestezice.
3. La bolnavii in soc hemoragic cu prabusirea circulatiei cand trebuie intervenit chirurgical

rapid.
I.O.T.
- ventilatie N2O+O2,
- mentinere pavulon 0,5mg/10kg + Ketalar in doze mici si repetate.:
- oxigen pe masca,
- droperiol si fentayl in 3 doze
- anestezia locala a glotei cu spary de xilina,
- fentanyl derivat opioid
- pavulon folosit pentru relaxarea musculara, oprirea convulsiilor si pentru usurarea
respiratiei mecanice
- I.O.T.
- ventilatie cu N2O+O2.
La bolnavul politraumatizat si care este compensat volemic, apoi folosim anestezicul.
In cazul traumatismelor craniene asociate cu traumatisme toracice si abdominale se
respecta prioritatea de rezolvare a hemostazei, apoi a functiei ventilatorii prin mijloace
simple: pleurotomia in hemopneumotorax simplu sau cu supapa, reducerea viscerelor herniate
in torace, sutura de diafragm, aspiratia sau drenajul toracic, ventilatia mecanica cu sau fara
PEEP in volete costale.
Functia respiratorie este deosebit de importanta fara rezolvarea sa orice tip de anestezie este
compromisa.
In leziunile abdominale si cranio-cerebrale, asigurarea functiilor vitale, respiratorie si
cardio-circulatorie este obiectivul principal. Cand se asociaza si cu traumatisme de coloana
vertebrala, trebuie si o mare precautie la transportul bolnavului si asezarea sa pe masa de
operatie, atentie mare la hiperextensia capului cand face I.O.T. pentru a nu crea leziuni
medulare cand acestea nu exista.
In traumatisme ale cutiei toracice, traumatisme nazo-faringiene, laringiene, traheale se
sigura intai libertatea cailor aeriene superioare prin I.O.T. sau traheostomie, drenaj pleural
aspirativ, cu sau fara ventilatie mecanica, cand I.O.T. este dificila sau imposibil de realizat se
recurge la traheostomie sau cricotirotomie dupa o prealabila oxigenare cu un ac gros introdus
prin membrana cricotiroidiana (oxigenare transtraheala).
- Se practica si intubatia naso-traheala. Intubatia naso-traheala se poate executa pe bolnav
treaz sau sedat cu 0,1mg/kgc diazepam i.v.
- Se executa intai anestezia locala a mucoasei nazale cu xilina 4% combinata cu un
vasoconstrictor al mucoasei nazale si ororfaringiene.
In fracturile ce coloana cervicala intubatia oro-traheala se face cu ajutorul fibroscopului
endo-traheal.
Tamponada cardiaca traumatica necesita punctie evacuatorie rapida.
In traumatismele craniene cu edem cerebral anestezia poate crea edem cerebral daca bolnavul
este ventilat insuficient, determinand hipercapnie ( crestera CO2 in sange ) cu vasodilatatie
cerebrala. Cresterea presiunii intracraniene se mai produce si prin fasciculatiile dupa

miorelaxin, iar tusea ca semn de intoleranta la sonda de intubatie la fel duce la cresterea
presiunii intracraniene. Presiunea intracraniana mai poate creste si prin hiperhidratare sau prin
pozitionarea incorecta a capului bolnavului cand este impiedicata intoarcerea venoasa.
Abdomenul acut, peritonitele, pancreatitele, ocluzia intestinala pot declansa in inductia
anesteziei pneumonii de aspiratie care in 50% din cazuri sunt mortale. In functie de continutul
aspirat sunt doua forme de insuficienta respiratorie: obstructiva acuta cu cianoza si stop
cardiac sau insuficienta respiratorie de tip ARDS sau sindrom Mendelson (edem pulmonar
interstitial). Ultimul instalandu-se cand continutul acid aspirat din stomac este la un pH mai
mic sau egal cu 2,5. In acest caz apare rapid bronhospasmul, dispneea, cianoza, raluri difuze,
hipotensiune, stop cardiac. De obicei bolnavul in urgenta este considerat cu stomac plin
deoarece un traumatism opreste peristaltica de evacuare, tubul digestiv intrand in pareza.
Prevenirea aspiratiei se face prin:
- golirea stomacului cu o sonda gastrica,
- administrarea de antiacide
- administrare de antiemetice: metoclopramid,
- protectie cu pavulon 0,01mg/kgcorp in inductie,
- preoxigenare,
- ridicarea trunchiului pe masa de operatie cu laringele mai sus cu 40cm deasupra cardiei,
- inductie rapida
- nu se asista respiratia pe masca,
- compresiune pe cricoid (manevra SellicK).
In caz ca aspiratia s-a produs se iau imediat masuri de siguranta:
- aspiratie traheala,
- oxigenoterapie cu oxigen 100%,
- coborarea capului si pozitionarea spre stanga,
- administrare de glucocorticoizi (metilprednisolon 1g apoi 0,5g 2-3 zilE),
- lavaj bronsic,
- antibioterapie (dupa antibiogramA),
- corectarea acidozei metabolice
- cuparea bronhospasmului cu miofilin 240gm i.v. diluat in 250ml glucoza 5%.
Comele sau encefalitele insotite de insuficienta respiratorie necesita intubatie oro-traheala
pentru a putea separa cele doua cai: respiratorie de cea digestiva si pentru a preveni hipoxia.
Bolnavii in soc hemoragic cu pierderi sanguine peste 50% vor primi o anestezie cu doze
mici de anestezic pana la oprirea hemoragiei si refacerea masei volemice. La acesti bolnavi
inductia este mai dificila si se face de obicei cu:
- Ketamina.
- Propofol in perfuzie continua.
Refacerea mesei volemice se face cu solutie cristaloide saline (sol. Ringer lactat, ser
fiziologiC) pe una din vene, iar pe alta vena se administreaza sange integral izogrup, izoRh
sau componente ale sale impreuna cu solutii coloidale sau plasma expanderi.
In acest timp se va monitoriza TA, pulsul, PVC , capnograma, pulsoximetrie, temperatura,
parametri ASTRUP, culoarea tegumentelor, diureza, debitul urinar.
Problema majora de anestezie o constituie hemoragia digestiva din cirozele cu
hipertensiune portala care daca in antecedente a prezentat icter sau este prezent ascita si
edem la membrele inferioare, ficat atrofic, aceste cazuri se contraindica de la interventia
chirurgicala.

Se observa ca la urgente chirurgicale de obicei se administreaza anestezie generala, anestezie

care creeaza o anumita stabilitate hemodinamica, o respiratie adecvata, o medicatie corecta,
un timp suficient pentru desfasurarea actului operator si confort chirurgical. Anesteziile
spinale sunt contraindicate.
Anestezia la bolnavul ars ridica de asemenea probleme pentru ca acest bolnav are masa
volemica si plasmatica foarte scazuta, pierde cu usurinta si repede caldura, prezinta dureri
mari, abord venos dificil ,monitorizare dificila. La acesti bolnavi administrarea de
succinilcolina se face cu prudenta, deoarece acesta mobilizeaza K din celula care poate duce
la tulburari de ritm cardiac.
In concluzie putem afirma ca anestezia generala bine condusa este cea mai adecvata in
urgentele chirurgicale daca medicul anestezist este experimentat, nu este superficial,
efectueaza examenul corect al aparatelor, analizeaza toate leziunile, stabileste prioritatile
corect unde trebuie sa se intervina in ordine cronologica.
Perioada postoperatorie
Este la fel de importanta ca si perioada anestezica. In acest timp se pot accentua insuficientele
de organ. De aceea in postoperator se va efectua:
- profilaxia si tratamentul in continuare a insuficientelor respiratorii, cardiace, renale,
- reechilibrare hidroelectrolitica, acido-bazica,
- bilant energetic,
- protejarea in postoperator a ventilatiei la bolnavii epuizati, infectati sau in soc,
- tratamentul corect al bolii de fond cat si profilaxia infectiilor respiratorii si infectiilor
generale,
- bilant biologic periodic.