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RAPPORT
tabli par
- Dcembre 2012 -
Synthse
Les questions de sant constituent, avec celles relatives lordre public, une proccupation
traditionnelle des pouvoirs publics lorsquon parle de prostitution. Mais lapproche des enjeux
sanitaires lis la prostitution a sensiblement volu depuis lpoque o elle sidentifiait la
prophylaxie des maladies vnriennes.
Au souci de la sant publique sajoutent ceux relatifs la sant de populations qui naccdent pas
toujours facilement la prvention et aux soins. Par ailleurs les proccupations autrefois
circonscrites aux infections sexuellement transmissibles sinscrivent dans une approche de sant
globale prenant en compte lensemble des dterminants associs, qui incluent les droits sociaux, le
contexte dexercice et de vie des publics concerns.
Il ny a pas une mais des prostitutions.
Le terme de prostitution recouvre des ralits diverses, contrastes, en constante volution : le foss
est grand entre l escort travaillant son compte en appartement partir dun site internet et
ltrangre sans papier qui se prostitue dans la rue pour le compte dun rseau.
Fminine pour lessentiel, la prostitution peut aussi concerner des hommes ou des personnes
transgenres/transsexuelles, et elle est pratique sur une trs large tranche dge, par des personnes
de nationalit franaise ou trangre. Elle peut tre rgulire ou occasionnelle, se pratiquer sur la
voie publique ou lintrieur (prostitution dite indoor ), de faon plus ou moins contrainte ou
autonome.
Ces ralits sont difficiles apprhender et leur connaissance demeure limite et partielle :
le nombre total des personnes qui se prostituent est inconnu et les estimations varient de 1 20
selon les sources.
La part, dans ce champ, des diffrents profils et formes dexercice est encore plus difficile
valuer. Les seules donnes disponibles manent des autorits en charge de la scurit publique et
des associations de terrain et portent essentiellement sur la prostitution visible. Elles dcrivent une
population trs largement constitue de femmes trangres en situation irrgulire, et vivant dans
des conditions plus ou moins prcaires. Mais ce tableau ne concerne que la seule prostitution de
rue, et ne saurait tre extrapol. Il sagit dun segment de lactivit sexuelle tarife, quon confond
trop souvent avec la prostitution dans son ensemble.
Une part sans doute importante de lactivit prostitutionnelle demeure invisible et trs mal connue.
Il sagit notamment de la prostitution qui se pratique lintrieur, en appartement ou en htel, ou
partir dtablissements divers (bars, salons de massage) et qui recrute sa clientle de faon plus ou
moins explicite, par des canaux varis, sur Internet ou par petites annonces. Le dveloppement de
ces formes de prostitution prend appui sur lvolution des techniques et des pratiques sociales, avec
la monte en puissance dInternet et des rseaux sociaux. Par ailleurs il pourrait rsulter, selon
diverses analyses, de la tendance convergente des autorits publiques, en France mais aussi
ltranger, lutter contre une activit prostitutionnelle trop visible sur la voie publique.
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IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Ces prostitutions diffrentes induisent des problmes et des besoins variables en termes de sant.
La difficult est encore plus grande pour apprhender la situation sanitaire des populations qui se
prostituent. Les tudes et donnes pidmiologiques sur le sujet sont particulirement rares et la
France accuse dans ce domaine un retard significatif, qui sexplique sans doute, au moins
partiellement, par lacuit des clivages et dbats idologiques.
Les risques sanitaires spcifiquement lis la pratique de la prostitution sont connus: VIH/sida,
hpatites, autres infections sexuellement transmissibles, IVG et problmes divers de sant
sexuelle constituent des risques accrus par une activit sexuelle multipartenaires si la prvention
nest pas parfaitement matrise. Par ailleurs les violences et leurs consquences sanitaires
constituent une autre catgorie de risques trs souvent associe la prostitution. Ces violences
peuvent tre perptres par les clients mais aussi par les proxntes, les passants, les personnes
prostitues entre elles, ou lies lenvironnement institutionnel.
Mais ces risques, communs toutes les formes de prostitution, se manifestent avec une acuit trs
variable selon les modes et conditions dexercice, et selon le profil des personnes qui se
prostituent. Leur niveau dinformation et de sensibilisation sur les questions de prvention, leur
capacit se protger par rapport aux risques sexuels, notamment par lemploi systmatique du
prservatif, ragir en cas daccident, notamment par le recours au traitement post-exposition et
la contraception durgence, se traduisent par des niveaux de prvalence trs divers selon les
publics, notamment pour ce qui concerne le VIH/sida. De mme les personnes qui se prostituent
sont plus ou moins en situation dassurer leur scurit par rapport aux agressions ventuelles et
leurs consquences.
De faon gnrale, lisolement et la clandestinit apparaissent comme des facteurs
daggravation des risques en mme temps quils restreignent les possibilits daccs aux
dispositifs et moyens de prvention. Linexprience, notamment chez les jeunes, la pratique
occasionnelle de la prostitution et la mconnaissance des codes constituent dautres facteurs de
risques.
A ct de ces risques spcifiques on rencontre, selon les publics et les situations, diverses
pathologies qui ne sont pas ncessairement imputables directement lexercice de la
prostitution mais refltent plus largement les conditions de vie et denvironnement : troubles
psychiques, infections broncho-pulmonaires, troubles alimentaires, usage de produits
psychoactifs Ces pathologies observes chez les personnes qui se prostituent sur la voie publique
sont prsentes galement, indpendamment de toute activit prostitutionnelle, chez les publics en
situation prcaire.
Une partie des populations qui se prostituent prsente en effet des facteurs de vulnrabilit
individuelle et sociale. Ainsi la prostitution de rue est essentiellement constitue dtranger(e) en
situation irrgulire qui prouvent de grandes difficults faire valoir leurs droits et accder aux
dispositifs de droit commun. Ces personnes sont en outre frquemment originaires de pays de forte
endmie (VIH, tuberculose). La reconnaissance et leffectivit des droits constituent des
conditions indispensables pour la prvention, le suivi mdical et les soins des personnes qui se
prostituent.
*****
Les interventions associatives mritent dtre confortes et largies pour sadapter aux diverses
formes de prostitution.
Les personnes qui se prostituent ne sont pas facilement accessibles : turn-over, mfiance des
institutions, rticence rvler une activit souvent stigmatise freinent leur accs aux institutions
et dispositifs de droit commun.
Le milieu associatif a dvelopp pour la prostitution de rue des modalits dintervention
spcifiques qui ont dmontr leur pertinence. Elles combinent gnralement des tournes mobiles
pour aller la rencontre des personnes sur leur lieu dactivit un accueil sans rendez-vous dans un
local fixe.
Ce schma permet de dvelopper des actions de prvention, daider les personnes accder aux
droits et aux soins dans le dispositif de droit commun, et ventuellement dengager avec elles des
dmarches plus long terme dinsertion ou de rinsertion sociale. La distribution de matriel de
prvention sanitaire par les associations de sant dans le cadre de leurs tournes offre un support
la prise de contact et contribue la rduction des risques sanitaires spcifiquement lis lactivit
prostitutionnelle (au premier plan desquels VIH/sida et autres infections sexuellement
transmissibles), mais elle sinscrit aussi dans une perspective plus large de sant globale. Le
recours, pour certaines dentre elles, aux services de personnes issues des publics viss facilite les
contacts et permet de mieux adapter les modes dintervention.
Ces dmarches rencontrent pourtant des obstacles et des limites. Les associations saccordent ainsi
dnoncer des difficults accrues pour accder aux publics prostitus, qui rsulteraient
notamment des effets de la loi de 2003 pour la scurit intrieure, les conduisant rechercher sur
un primtre gographique plus tendu et en des lieux moins accessibles (comme les forts) des
personnes qui se dissimulent pour chapper au dlit de racolage passif. Par ailleurs les restrictions
des budgets des associations, lies une diminution significative des subventions publiques, les
obligent souvent rduire la frquence des tournes, compromettant lefficacit dun travail qui
demande un minimum dintensit et de rgularit sur le long terme.
Mais surtout, elles laissent assez largement de ct dautres formes de prostitution, moins
visibles, mais probablement appeles tenir une place croissante dans la prostitution. Celles-ci
donnent lieu des expriences associatives qui visent transposer les principes daction
dvelopps dans la rue en allant la rencontre des personnes qui se prostituent lintrieur , par
Internet ou par tlphone. Les premiers lments de bilan dmontrent la difficult mais aussi la
ncessit de mettre au point et dvelopper des modalits dintervention adaptes en direction de
populations qui restent lcart des actions dinformation et de prvention actuelles.
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IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Aux termes de ses investigations la mission estime que les enjeux sanitaires lis la prostitution
justifient une approche de type mainstreaming . En effet, lexercice de la prostitution ne
permet pas de dfinir une catgorie de population dont les caractristiques et les besoins communs
appelleraient une politique ddie. Une politique de la prostitution en tant que telle apparaitrait
donc inadapte. En revanche il est ncessaire de mieux prendre en compte les problmatiques
prostitutionnelles dans les diffrentes politiques menes, et tout particulirement dvaluer
limpact sanitaire des mesures prises dans les domaines de la scurit et de lordre public, de
limmigration, et du rgime juridique de la prostitution.
Quelles que soit les orientations retenues cet gard, il apparat ncessaire de conforter et
dvelopper lapproche prventive. Les moyens techniques et financiers confis aux associations
sont actuellement insuffisants pour assurer lefficacit des actions menes, laquelle est troitement
corrle leur intensit. Les personnes qui se prostituent peuvent et doivent, par leur intermdiaire,
tre outilles et renforces dans leur capacit tre des acteurs de premire ligne de la prvention.
Les publics les plus fragiles mritent une attention particulire. La mission sinquite tout
particulirement de la situation des jeunes mineurs qui se prostituent. Ce phnomne est
actuellement largement occult et il importe dvaluer la pertinence des dispositifs existants cet
gard, notamment dans le cadre de laide sociale lenfance. Par ailleurs, la mission souligne la
part importante parmi les publics qui se prostituent des personnes en situation de prcarit et
notamment des tranger(e)s en situation irrgulire. Lamlioration de leur condition sanitaire
passe par un meilleur accs aux droits et aux soins et sinscrit donc dans le cadre plus gnral de la
gestion des dispositifs de la CMU et de lAME qui a fait lobjet de recommandations dans divers
rapports antrieurs.
Il importe enfin de mieux approcher la face cache de la prostitution (notamment sur Internet)
qui reste actuellement lcart des actions de prvention. La connaissance de ce terrain, la mise au
point de modalits dintervention adaptes doivent tre encourages et donner lieu valuation et
mutualisation des rsultats.
De faon plus gnrale, lamlioration de la connaissance concernant les diffrentes formes de
prostitutions constitue un pralable indispensable pour assurer la prise en charge des enjeux
sanitaires lis lactivit prostitutionnelle. Le manque de donnes prive actuellement les autorits
publiques dindicateurs pour conduire leur action, et contribue alimenter les controverses sur une
question qui reste trs polmique. Il ny a pas de consensus sur les finalits dune action publique
dans ce domaine. Le dveloppement des enqutes et des tudes pour recueillir des donnes
objectives, ltablissement dlments de diagnostic partags au niveau local et national,
lvaluation des actions menes doivent tre considrs comme des priorits.
Ce nest que sur cette base que les pouvoirs publics pourront dvelopper une approche
pragmatique visant organiser et faire converger les efforts de tous les acteurs, au-del des
clivages idologiques et des blocages actuels. Il leur appartient en effet dassurer un pilotage
densemble, de favoriser le dveloppement des complmentarits au lieu des concurrences et des
rivalits, dorganiser les interventions de faon tirer parti des comptences et spcialits des
diffrents oprateurs et dassurer ainsi la meilleure couverture des besoins.
Sommaire
SYNTHESE ......................................................................................................................................... 3
RAPPORT ........................................................................................................................................... 9
1. IL NY A PAS UNE MAIS DES PROSTITUTIONS, RECOUVRANT DES ENJEUX SANITAIRES
DIFFERENTS ....................................................................................................................................... 11
1.1. Les prostitutions : un phnomne pluriel, particulirement difficile apprhender .......... 11
1.1.1. Des contours mal dfinis ........................................................................................... 11
1.1.2. Une diversit des profils et modes dexercice ........................................................... 12
1.1.3. Des conditions de vie trs contrastes ....................................................................... 17
1.1.4. Un manque de donnes objectives............................................................................. 18
1.1.5. Une ralit apprhende selon des prismes dformants ............................................ 21
1.2. Des risques sanitaires directement lis lexercice de la prostitution ............................... 22
1.2.1. Des facteurs de risque communs, inhrents lactivit prostitutionnelle.................. 22
1.2.2. Des niveaux dexposition trs variables selon les populations et modes dexercice. 24
1.2.3. Une capacit ingale des personnes se prmunir contre les risques de leur activit27
1.3. Dautres risques sanitaires non ncessairement imputables la prostitution .................... 30
1.3.1. Des pathologies observes dans le cadre de la prostitution de rue ............................ 30
1.3.2. Troubles psychiques et addictions, un lien dbattu avec lexercice de la prostitution31
1.3.3. Des risques avant tout lis la prcarit des conditions dexistence......................... 34
2. LES DIFFICULTES DACCES AUX DROITS ET AUX SOINS AFFECTENT LE NIVEAU DE
COUVERTURE SANITAIRE .................................................................................................................. 36
2.1. Diverses voies daccs aux droits et aux soins, comparables au droit commun ................. 36
2.1.1. Personnes de nationalit franaise, ou trangres en situation rgulire................... 36
2.1.2. Personnes trangres en situation irrgulire ............................................................ 37
2.2. Des obstacles laccs effectif aux droits avant tout lis la prcarit des personnes qui
se prostituent ............................................................................................................................... 39
2.2.1. Un accs effectif aux droits difficile pour les personnes prcaires............................ 39
2.2.2. Un risque dinstrumentalisation de la misre renforc pour les personnes qui se
prostituent ............................................................................................................................ 40
2.3. Des freins supplmentaires lis la situation de prostitution............................................. 41
2.3.1. Une distance plus marque encore vis--vis des institutions..................................... 41
2.3.2. La crainte des jugements de valeur et de la discrimination ....................................... 42
2.3.3. Des difficults spcifiques pour faire valoir ses droits.............................................. 43
2.4. Une couverture sanitaire qui souffre de plusieurs lacunes.................................................. 44
2.4.1. Un recours aux soins variable, souvent tardif, et des difficults dobservance ......... 44
2.4.2. Des besoins spcifiques lis lactivit prostitutionnelle imparfaitement satisfaits . 45
3. DES REPONSES ASSOCIATIVES PERTINENTES DANS UN CADRE INSTITUTIONNEL QUI MANQUE
DE COHERENCE ................................................................................................................................. 49
3.1. Des interventions des associations centres sur les besoins spcifiques des personnes qui
se prostituent ............................................................................................................................... 49
3.1.1. La rduction des risques, un mode dentre en contact avec les personnes qui se
prostituent ............................................................................................................................ 49
3.1.2. La dmarche de l aller vers ................................................................................. 50
3.1.3. Laccueil au local ...................................................................................................... 51
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IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
3.1.4. Des tentatives pour toucher les formes de prostitution indoor ............................ 52
3.2. Des autorits publiques qui peinent dgager un cadre cohrent...................................... 54
3.2.1. Une action publique rendue difficile par la diversit des situations des personnes
qui se prostituent.................................................................................................................. 54
3.2.2. Les proccupations de sant qui entrent en conflit avec dautres objectifs politiques54
3.3. Des contradictions dans la sphre sanitaire et sociale elle-mme ...................................... 55
3.3.1. Une logique dintervention que contredit lorganisation institutionnelle.................. 55
3.3.2. Deux modes dintervention parallles ....................................................................... 56
3.3.3. Une absence de complmentarit entre sanitaire et social......................................... 60
3.3.4. Des moyens en baisse, dlgus au secteur associatif sans vritable pilotage .......... 61
3.3.5. Un dfaut gnral de vision stratgique, danimation et de cohrence ..................... 63
4. RECOMMANDATIONS POUR MIEUX PRENDRE EN COMPTE LES ENJEUX SANITAIRES LIES A
LEXERCICE DE LA PROSTITUTION .................................................................................................... 66
4.1. Amliorer la connaissance densemble des prostitutions .................................................... 66
4.2. Mieux prendre en compte les problmatiques prostitutionnelles dans les diffrentes
politiques ..................................................................................................................................... 66
4.3. Dvelopper des actions prioritaires en direction des jeunes............................................... 68
4.4. Accroitre leffort de prvention en dveloppant les outils et moyens confis aux
associations ................................................................................................................................. 68
4.5. Amliorer laccs aux dispositifs de droit commun, en relais des interventions
associatives.................................................................................................................................. 70
LISTE DES PERSONNES RENCONTREES ................................................................................ 73
SIGLES UTILISES........................................................................................................................... 83
LISTE DES ANNEXES .................................................................................................................... 85
ANNEXE 1 : DONNEES SUR LES PROFILS RENCONTRES PAR LES ASSOCIATIONS . 87
ANNEXE 2 : LA PROSTITUTION DES MINEURS,QUELQUES ELEMENTS...................... 89
ANNEXE 3 : REVUE DE LA LITTERATURE ETRANGERE SUR LES
PROBLEMATIQUES DE SANTE OBSERVEES DANS LES ETUDES PORTANT SUR LES
PERSONNES QUI SE PROSTITUENT......................................................................................... 91
ANNEXE 4 : TEMOIGNAGE FONDE SUR LES EXPERTISES MEDICO-LEGALES
REALISEES CHEZ DES FEMMES VICTIMES DE LA TRAITE .......................................... 113
ANNEXE 5 : ACCES A LA PROTECTION SOCIALE ET AUX SOINS ................................ 115
ANNEXE 6 : MORBIDITE-MORTALITE ASSOCIEE AUX PRODUITS PSYCHOACTIFS 125
ANNEXE 7 : CADRE DES INTERVENTIONS SANITAIRES ET SOCIALES DE LETAT 127
ANNEXE 8 : PARTENARIAT POUR REPERER LA TUBERCULOSE CHEZ LES
PERSONNES QUI SE PROSTITUENT DANS UN CENTRE DE SANTE SEXUELLE AU
ROYAUME-UNI ............................................................................................................................. 143
ANNEXE 9 : HISTORIQUE DE LACTION PUBLIQUE AU REGARD DES ENJEUX
SANITAIRES LIES A LA PROSTITUTION .............................................................................. 145
Rapport
Dans le cadre de son programme dactivit pour 2012, lInspection gnrale des affaires sociales
(IGAS) a conduit une mission sur les enjeux sanitaires lis lexercice de la prostitution et leurs
dterminants.
Cette mission a t confie Mesdames Claire AUBIN, Danile JOURDAIN-MENNINGER et au
Dr Julien EMMANUELLI, inspecteurs gnraux des affaires sociales.
Elle a pour objectif dclairer lexercice des activits de prostitution sous langle de la sant
publique et de la sant des populations concernes. La sant est entendue ici au sens large comme
la dfinit lOrganisation mondiale de la Sant, selon laquelle la sant est un tat de complet bientre physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou
d'infirmit .
Le recours cette dfinition implique dintgrer lanalyse des risques sanitaires la couverture
sociale et les conditions daccs la prvention et aux soins.
Si la mission na pu ignorer les discussions en cours sur lactivit prostitutionnelle et le cadre,
notamment juridique, de son exercice en France, il ne lui appartenait pas de prendre position dans
ce dbat de nature politique. Elle fait tat dans le rapport des lments et points de vue qui lui ont
t communiqus par ses diffrents interlocuteurs sur ses interfrences possibles avec les enjeux
sanitaires mais sest tenue une stricte neutralit sur la question.
Dans ce contexte, la problmatique qui a guid les travaux peut tre rsume par
linterrogation suivante : comment, par del la question du contexte juridique dexercice de la
prostitution, amliorer la prise en charge sanitaire, de faon mieux prendre en compte la fois la
sant des publics concerns et limpact sur la sant publique ?
Soucieuse de sappuyer sur des informations objectives et tayes, la mission a t confronte
leur raret et la faiblesse des donnes pidmiologiques sur les personnes qui se prostituent. Pour
pallier partiellement labsence de travaux scientifiques rcents dans le cadre franais, elle a procd
une revue de littrature internationale qui fonde de nombreuses rfrences au fil du rapport.
Celles-ci ont t compltes par des donnes plus empiriques et ponctuelles recueillies auprs des
acteurs de terrain, notamment dans les rapports dactivit des associations au contact des publics
prostitus.
Les inspecteurs gnraux ont par ailleurs procd laudition dun grand nombre dacteurs au
niveau national : responsables politiques et administratifs, professionnels de la sant et du social,
reprsentants des principales associations agissant dans ce domaine, chercheurs et universitaires,
personnes qualifies
Ces auditions ont t compltes par des dplacements sur le terrain dans un certain nombre de
mtropoles rgionales ou de grandes villes : Paris et sa priphrie, Lyon, Marseille, Nice, Toulouse,
Nantes, Lille. La mission y a rencontr des reprsentants des services et administrations concerns agences rgionales de sant (ARS), cohsion sociale, droits des femmes, services de police,
organismes de protection sociale - des professionnels des structures de soins (centres hospitaliers
Centre de Dpistage Anonyme et Gratuit et Centre dInformation de Dpistage et de Diagnostic des
Infections Sexuellement Transmissibles (CDAG-CIDDIST), Permanence dAccs aux Soins de
Sant (PASS)... Par ailleurs une part importante de ses observations se fonde sur la rencontre avec
les diverses associations (associations de sant, communautaires ou non, associations de rinsertion
sociale), le suivi de leur activit, notamment en participant aux tournes nocturnes, et par la
rencontre avec les personnes qui se prostituent, soit dans le cadre de ces tournes, soit dans les
locaux daccueil des associations, soit dans dautres circonstances.
Au total la mission a rencontr plus de 250 personnes au niveau national ou local.
10
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
1.
1.1.
1.1.1.
PROSTITUTION. Le fait de livrer son corps aux plaisirs sexuels dautrui pour de largent
(DALLOZ) et den faire mtier ; lexercice de ce mtier ; le phnomne social quil reprsente.
Source : Le Petit Robert
la rmunration nest pas ncessairement montaire et peut tre procure par des avantages en
nature.
elle dcrit une pratique, sans impliquer de condition quant son caractre rgulier, et se
dmarque donc de lide dun mtier selon la dfinition communment admise.
Une telle dfinition permet de couvrir des conduites pri-prostitutionnelles chez les jeunes
adolescent(e)s ou encore des changes dits conomico-sexuels, pratiqus par des personnes qui ne
se dfinissent ni se reconnaissent comme des personnes qui se prostituent.
Elle a des consquences sur la smantique utilise pour dsigner les personnes qui se livrent ces
pratiques. Si une partie dentre elles se rclame comme travailleur/euse du sexe dautres ne
veulent pas se dfinir comme prostitues , bien quelles admettent parfaitement se livrer la
prostitution : soit parce quelles exercent une autre activit qui constitue dans leur esprit
leur raison sociale principale2, soit parce quelles refusent une tiquette vcue comme
stigmatisante voire infmante. Dautres enfin, qui, notamment chez les trs jeunes, changent
occasionnellement des faveurs sexuelles contre des cadeaux, services ou avantages divers, nont
pas conscience de se livrer la prostitution et ne se considrent pas comme prostitues .
Cest pourquoi il apparait plus pertinent de parler de personnes qui se prostituent et cest cette
terminologie qui est retenue dans le prsent rapport3.
A noter quune telle dfinition existait dans le dcret du 5 novembre 1947, aujourdhui abrog, qui caractrisait la
prostitution comme le fait de consentir habituellement et moyennant rmunration des contacts sexuels avec autrui.
2
La mission a ainsi rencontr lors de tournes nocturnes des personnes qui se prostituaient tout en exerant une activit
temps partiel demploye de maison ou dagent de nettoyage et tenaient se prsenter comme femme de mnage .
3
Mme si le raccourci prostitu peut apparatre occasionnellement pour des raisons de commodit dans les
dveloppements qui suivent.
12
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Foss-Poliak Claude. La notion de prostitution. Une "dfinition pralable". In: Dviance et socit. 1984 - Vol. 8 - N3.
pp. 251-266.
5
A lexception des femmes chinoises dont la moyenne dge atteint la quarantaine.
6
Malika Amaouche. Les traditionnelles du Bois de Vincennes, une ethnographie du travail sexuel Article paru dans
Liebre Marylne, Dahinden Janine, Hertz Elle (Eds) Cachez ce travail que je ne saurais voir. Ethnographies du travail
du sexe, Lausanne, Antipodes.
1.1.2.2.
La question de savoir sil existe une prostitution libre ct dune prostitution force , et
lusage mme de ces termes constituent un objet de controverse, qui renvoie au dbat de fond sur la
nature mme de la prostitution (cf. ci-dessous).
Certains, notamment parmi les personnes qui se prostituent dite traditionnelle et les
mouvements qui militent pour la reconnaissance du travail du sexe , insistent sur la notion de
libre disposition de son corps. Les personnes concernes dclarent quelles ont choisi cette activit
et revendiquent dans son exercice une indpendance qui les dmarque de la situation des personnes
exploites par des rseaux de traite des tres humains ou qui, sans entrer dans ce cadre, reversent
directement ou indirectement une partie de leurs gains une tierce personne.
A linverse, le plan interministriel de lutte contre les violences faites aux femmes 2011-2013
considre la prostitution comme une forme de violence en soi et la rsolution vote par
lAssemble Nationale le 6 dcembre 20117 souligne la contrainte qui est le plus souvent
lorigine de lentre dans la prostitution, la violence inhrente cette activit et les dommages
physiques et psychologiques qui en rsultent en concluant que la prostitution ne saurait en
aucun cas tre assimile une activit professionnelle .
Au-del de ce dbat de principe dont limportance na pas chapp la mission mais sur lequel il
ne lui appartient pas de prendre position, lexamen de la diversit des situations de prostitution fait
apparaitre des degrs trs variables dans la contrainte ou au contraire dans la libert. Et cette
gradation se traduit de faon trs concrte en termes de risques sanitaires, notamment pour ce qui
concerne leffet des violences, mais aussi les possibilits daccs aux soins comme on le verra cidessous.
1.1.2.3.
La prostitution de rue est la plus connue, la plus visible et la mieux documente, celle qui gne le
plus limage du quartier, les projets de rnovation des centres ville, la tranquillit des riverains.
Suite aux interpellations engendres par la loi de scurit intrieure de 2003 et aux arrts
municipaux pris dans certaines villes, cette prostitution sur la voie publique a eu tendance se
dplacer vers la priphrie dans les bois, sur des routes de campagne- ou dans des lieux moins
voyants (chantiers, caves,..). Dans certains cas les mesures prises visent, comme par exemple
Paris dans le bois de Boulogne, lutter contre le stationnement des vhicules, ce dont se plaignent
les traditionnelles qui exercent en camionnettes, forme dexercice la fois plus confortable et
juge plus sre que la prostitution pied .
Le mouvement de migration gographique de lactivit prostitutionnelle partir des centres villes
vers les priphries est dcrit par lensemble des acteurs. Mais il revt une acuit plus ou moins
marque selon les territoires, refltant une mobilisation trs variable, dans lespace et le temps, des
autorits municipales et policires. Dans certaines villes, la municipalit sefforce plutt de rduire
les nuisances lies lactivit prostitutionnelle et dassurer une cohabitation aussi pacifique que
possible avec les riverains en organisant des actions de sensibilisation et des runions de quartier.
Il reste que la tendance lutter contre la visibilit de lactivit prostitutionnelle sur la voie publique
est gnrale et dpasse les frontires. Certains travaux de recherche8 montrent quil sagit dun
lment commun dans plusieurs pays, qui transcende mme les clivages entre les diffrents rgimes
de traitement juridique de la prostitution.
Assemble Nationale, rsolution raffirmant la position abolitionniste de la France en matire de prostitution adopte le
6 dcembre 2011
8
Regulating sex work in the EU: prostitute women and the new spaces of exclusion Phil Hubbard, Roger Matthews and
Jane Scoular, Gender, Place and Culture Vol. 15, No. 2, April 2008, 137152
14
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Cette tendance contribue sans doute dvelopper dautres formes de prostitution, qualifies de
indoor 9, sans quil soit possible de dterminer la part respective dans ce dveloppement des
volutions politiques et des volutions techniques. En effet, la monte en puissance dInternet et de
nouvelles formes de mise en relation travers les rseaux sociaux constitue pour lactivit
prostitutionnelle, comme pour beaucoup dautres activits commerciales, une nouvelle donne.
Lactivit dite indoor , par opposition celle qui a lieu dans la rue, peut prendre des formes trs
diverses : bars, salons de massage, prostitution en htel ou appartement. Et elle puise galement
des sources varies : recherche du client dans les tablissements prcits, petites annonces dans les
journaux gratuits ou sur internet, blogs ou sites spcialiss Cette activit est par dfinition
beaucoup moins visible que la prostitution de rue, plus mouvante, voire insaisissable.
1.1.2.4.
Lactivit de prostitution ne concerne pas que les femmes, mme si la population fminine est trs
largement prpondrante dans les publics concerns. On y rencontre aussi des hommes, des
travestis et des personnes trans 10.
La prostitution masculine est moins visible et il est sans doute symptomatique que la mission nait
rencontr au cours des ses visites de terrain aucun homme se prostituant avec dautres hommes,
alors quelle a t en contact avec nombre de femmes et de personnes trans. Il sagit pourtant dune
ralit, qui prsente divers visages : la prostitution auprs dune clientle dhomosexuels masculins
constitue un moyen de survie pour certains jeunes trangers (notamment dans la population des
mineurs trangers isols) ; un autre cas de figure est celui de jeunes garons dont lhomosexualit
rvle se heurte au rejet de la famille entrainant une situation derrance et la recherche de moyens
dexistence. Il existe aussi des hommes qui proposent des relations tarifes auprs dune clientle
fminine mais il sagit plutt dune prostitution haut de gamme qui relve de pratiques
d escorting trs loignes de ce qui a t prcdemment dcrit.
La prostitution des personnes trans, souvent dorigine sud amricaine, est prsente surtout sur Paris
et dans certaines grandes agglomrations. Laffirmation de la transsexualit saccompagne pour la
grande majorit des personnes concernes de ruptures familiales et sociales et les conduit des
situations dexclusion la fois conomique mais aussi symbolique dont la prostitution peut
constituer le prolongement11. Moyen de survie, la prostitution peut galement servir financer le
recours une filire de migration et prendre en charge le cot des interventions esthtiques ou
chirurgicales.
Comme le souligne lIGAS dans un rapport consacr la question du transsexualisme12, les
parcours personnels, de migration et de prostitution quont connus ces personnes les ont exposes
de nombreux et srieux risques sanitaires. Leurs conditions de vie ne les conduisent pas accorder
la priorit leur sant, et lorsquelles sy essaient elles ont le plus grand mal trouver des
professionnels de sant prts les aider.
La notion de indoor peut tre traduite mot mot par lintrieur , terme franais qui nest utilis ni par les
professionnels, ni dans les diffrentes tudes consultes par la mission. Cest pourquoi celle-ci retient dans son rapport le
terme indoor .
10
Confronte la diversit des situations et des smantiques utilises pour dsigner les personnes transsexuelles et
transgenres, ayant subi ou non une intervention chirurgicale de rassignation sexuelle, la mission a privilgi le terme de
trans pour dsigner lensemble des publics concerns. Cette appellation est celle retenue dans le plan de lutte contre le
VIH/SIDA et IST 2010-2014, et dans le rapport IGAS tabli par H. Zeggar et M Dahan, en dcembre 2011 Evaluation
des conditions de prise en charge sanitaire et sociale des personnes trans et du transsexualisme . Selon ce rapport, cette
appellation est celle utilise actuellement (par) la plupart des auteurs de travaux et d'ouvrage sur le sujet.
11
Cf. lanalyse qui en est faite par lALC, dans le cadre dun projet ralis avec le soutien financier de lINPES
Personnes transgenres dorigine pruvienne en situation de prostitution Nice , 2010
12
Hayet Zeggar et Muriel Dahan ouvrage prcit.
Compte tenu de cette diversit, en termes de genres, des publics concerns, la vision de la
prostitution comme le seul sous produit de la domination masculine, mme si celle-ci explique la
trs forte surreprsentation des femmes dans cette activit, ne constitue pas une position
consensuelle.
1.1.2.5.
La prostitution peut constituer lactivit principale voire exclusive des personnes qui lexercent, et
constituer leur seul moyen dexistence. Elle peut aussi tre pratique de faon rgulire mais
temps partiel pour complter les revenus insuffisants dun ou plusieurs autres emplois. Cest le cas
par exemple chez les Chinoises qui ont souvent plusieurs jobs .
Elle peut enfin tre exerce de faon ponctuelle et occasionnelle pour rpondre un besoin
financier prcis ou tout simplement la ncessit de boucler les fins de mois. Il semble que la crise
de lemploi, mais aussi le dveloppement de la pauvret laborieuse et de la prcarit
contribuent la croissance de ce type de prostitution qui touche notamment des mres isoles. La
prostitution tudiante, souvent voque mais trs difficile apprhender, participe galement de
cette activit prostitutionnelle plus ou moins occasionnelle et non professionnelle . Il faut enfin
citer les conduites observes chez un certain nombre de jeunes adolescentes ces dernires annes13,
qui consentent des rapports sexuels pour des compensations parfois drisoires.
Ces phnomnes de prostitution occasionnelle reprsentent du point de vue sanitaire un dfi
particulier car les intress(e)s nont pas ncessairement conscience des risques encourus ni
linformation et les moyens ncessaires pour se prmunir, et demeurent lcart des circuits et
acteurs de la prvention.
1.1.2.6.
13
Echanges de la mission avec lobservatoire de lgalit femmes-hommes de la Ville de Paris qui voque de
comportements pr-prostitutionnels signals par des chefs dtablissements et des infirmires scolaires. Voir aussi L.
GIL, ducateur spcialise La sauvegarde, Stains, Seine-Saint-Denis, Mmoire de fin dtude sur les conduites
prostitutionnelles chez des adolescentes de Seine Saint Denis. Lassociation ARC 75 qui intervient auprs de jeunes
personnes en errance, exerant une prostitution de survie dans le primtre de la gare du Nord voque galement ce type
de pratiques en foyer.
14
On trouvera en annexe n1 un ensemble plus complet des statistiques par ge recueillies auprs des associations
15
Enqute 2010 Amicale du Nid, photographie de ltat de sant des personnes accompagnes (n=508 personnes).
16
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Les jeunes, voire les trs jeunes, sont concerns, bien au-del des conduites pri prostitutionnelles
voques plus haut. Leur manque dexprience, une vulnrabilit particulire vis--vis des
exigences du client et la mconnaissance du fonctionnement de leur propre corps, souligne par la
plupart des acteurs rencontrs par la mission, rendent lexercice de la prostitution particulirement
dangereux pour ces publics et maximisent les risques encourus au plan sanitaire.
La prsence de jeunes mineur(e)s est une question qui a t pose de faon systmatique par la
mission. Elle a observ un cart considrable entre les donnes de source policire et judiciaire,
selon lesquelles le phnomne serait quasi inexistant, et lexprience de nombreuses associations
qui, tant au niveau national que sur le terrain, y voient une ralit proccupante dont lampleur est
loin dtre ngligeable. Le dcalage apparait de faon clatante lorsquune association de
prvention dclare connaitre nommment dans une ville donne une quinzaine de jeunes mineures
qui se prostituent, chiffre qui gale le nombre de cas recenss sur une base annuelle au plan
national par les statistiques de lOffice central de rpression de la traite des tres humains
(OCRETH). Les acteurs rencontrs dans les rgions par la mission soulignent linadaptation des
structures et des dispositifs de laide sociale lenfance, nombre des jeunes concerns faisant
lobjet dune mesure de protection dans ce cadre mais fuguant de faon systmatique pour chapper
aux lieux daccueil qui leur sont destins.
La prostitution des mineurs constitue un phnomne aux aspects multiples qui met en jeu de
nombreux acteurs publics (police, justice, services dpartementaux de laide sociale lenfance,)
et privs et dpasse largement le champ imparti la prsente mission, axe sur les aspects
sanitaires de la prostitution. La carence dinformation et danalyse concernant un problme dune
telle gravit constitue aux yeux de la mission une situation particulirement proccupante.
Encadr 1 : La prostitution des mineurs 16
La prostitution des mineurs, un problme mal apprhend par les pouvoirs publics
Le relatif dni du problme par les acteurs institutionnels saccompagne dun faible investissement sur ce
sujet, qui nest pas trait en tant que tel mais occasionnellement abord dans le cadre dactions sur la
prostitution en gnral, ou sur les mineurs trangers isols, par exemple.
Il nexiste pas de structure institutionnelle spcialise pour traiter de la prostitution des mineurs et sa prise en
charge est particulirement clate : entre lEtat, comptent en matire de prostitution et le Dpartement,
comptent en matire de protection de lenfance, mais aussi entre les services de police, de justice et les
services sociaux .
Au niveau des services de laide sociale lenfance (ASE), laccueil de mineurs victimes de prostitution ne
semble pas repr comme une problmatique spcifique. Le phnomne chappe trs largement aux services
de la protection de lenfance. Ainsi sur un millier de signalements en 2004 en provenance de lASE de Paris,
peine 0,1% lont t pour ce motif17.
Ce constat de carence est confirm dans le rapport command par la PJJ sur la prostitution de mineurs
Paris qui constitue lune des rares sources disponibles sur le sujet.18 Selon lui les entretiens mens auprs
des professionnels de lASE (de Paris) confirment que la problmatique de la prostitution des mineurs
demeure totalement inexplore et dsinvestie. Les situations de prostitution ne constituent jamais le motif
dentre des jeunes, et les structures disent naccueillir quasiment pas de mineurs victimes de prostitution.
La mobilisation pour lutter contre la prostitution des jeunes mineurs semble limite quelques oprateurs
associatifs de terrain - Hors la rue, Aux captifs la libration- ou filiales franaises dorganisations
internationales luttant contre lexploitation des enfants -ECPAT France, ACPE, La voix de lenfantqui se
situent dans le cadre de lapplication de la Convention internationale des droits de lenfant (ONU)
Source : Mission IGAS
16
Cf. annexe n 2
Source Observatoire parisien de lenfance en danger (OPED).
18
La prostitution de mineurs Paris : donnes, acteurs et dispositifs existants, rapport final octobre 2006, Cabinet
Anthropos.
17
A lautre extrmit de la pyramide des ges on observe une prostitution de personnes vieillissantes
voire trs ges, pour lesquelles cette activit constitue la principale voire la seule ressource. Lors
des permanences mobiles du Bus des femmes Paris en 2011, plus de 450 passages de personnes
ges de plus de 60 ans se prostituant (sur 12249 soit prs de 4 %, sous estimation probable daprs
lassociation) ont t comptabiliss19. A Nantes Mdecins du monde a recens 18 % de personnes
entre 40 et 60 ans dans la file active des personnes proposant des services sexuels tarifs auprs
desquelles elle est intervenue en 2011. Lassociation Grislidis Toulouse note dans son rapport
dactivit pour la mme anne que la part des personnes ges accueillies augmente un peu chaque
anne. () Elle prcise quil sagit de femmes franaises, parfois immigres (originaire du
Maghreb ou du Cameroun) qui pratiquent la prostitution depuis de longues annes et qui, faute
dindemnits de retraite, nont pu cesser leur activit.
1.1.3.
Toutes ces diffrences, dans les profils individuels mais aussi dans les formes dexercice de la
prostitution, se traduisent par des conditions de vie trs contrastes. Il y a lvidence
dimportantes ingalits de revenu et de mode de vie dans lensemble des personnes qui ont en
commun lexercice dune activit prostitutionnelle. Le foss est grand entre l escort travaillant
son compte en appartement et pratiquant des tarifs suffisamment levs pour dterminer son
niveau dactivit et choisir ses clients, dune part, et ltrangre sans papiers qui, travaillant dans la
rue, doit faire le plus grand nombre de passes quelques dizaines deuros pour payer sa dette au
rseau qui lexploite, et assurer sa survie, voire celle de sa famille, dautre part. Il nen reste pas
moins que lexercice de la prostitution les expose une part de risques communs, notamment au
plan sanitaire.
La mission, loccasion des divers entretiens quelle a mens, Paris comme dans les rgions o
elle sest rendue, a pu apprhender de faon concrte cette diversit dont elle rend compte dans le
rapport.
Encadr 2 : Diffrents visages de la prostitution
C. est roumaine. Elle a dabord exerc la prostitution dans un club en Espagne avant de venir travailler
dans la rue en France. Sexprimant trs bien en franais, elle explique quelle se prostitue pour des raisons
conomiques, sa nationalit ne lui permettant pas dobtenir une autorisation de travail en France pour y
exercer un mtier normal . C. a deux mdecins : lun en ville, auquel elle sest prsente comme femme de
mnage, et lautre lassociation de sant communautaire, pour les questions impliquant son activit de
prostitution.
M., ge dune trentaine dannes est escort . Elle a commenc exercer dans des bars. Aujourdhui elle
recrute ses clients grce Internet. Trs soigneusement slectionns, beaucoup sont des habitus. Avec
certains elle entretient des relations de nature quasi amicale, qui ne se limitent pas aux seuls rapports
tarifs. Cest pourquoi il lui arrive de ne pas utiliser de prservatif avec eux. M. travaille pendant que ses
enfants sont lcole, dans un appartement lou cette fin. Elle souligne limportant rapport financier de
son activit, qui lui permet de ne lexercer qu temps trs partiel.
J, nigriane dune vingtaine dannes, a t contrainte de se prostituer pour rembourser 60 000 euros, prix
de son arrive en France avec de faux papiers. Mais les menaces et le non respect par sa proxnte des
engagements pris ont amen J., voyant que sa dette ne steindrait jamais, la dnoncer et quitter le
travail de rue, aide par une association de lutte contre la traite. Mue par la colre contre ceux qui lont
exploite, J. ne regrette rien mais vit dans langoisse des reprsailles contre sa famille reste au pays. Elle
sest engage dans un parcours de rinsertion, en commenant par des cours de perfectionnement en
franais, quelle parle dj fort bien. Mais la procdure de rgularisation, qui devait tre la contrepartie de
sa dmarche auprs des autorits de police, sannonce trs difficile faute de passeport.
R, transsexuelle venue dAmrique latine, travaille dans la rue. Lorsque la mission la rencontre lors dune
maraude nocturne, elle portait au visage les traces dun trs gros hmatome, mal dissimul sous un pais
maquillage. Elle raconte quelle sest battue avec un client qui voulait lui reprendre le prix dune prestation
19
Les personnes de plus de 60 ans reprsentent environ 4% de la file active des associations ALC de Nice (document
remis la mission) et Grislidis de Toulouse (rapport dactivit 2011).
18
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
quil navait pu mener son terme. Cette situation engendre une discussion anime entre la travailleuse
sociale et la mdiatrice culturelle de lassociation de sant communautaire, lune faisant valoir le caractre
disproportionn du risque pris pour quelques dizaines deuros, lautre, elle-mme transsexuelle issue du
milieu de la prostitution, considrant quil sagit dune question de principe et quil faut se faire respecter.
S. la cinquantaine pimpante. Elle exerce en camionnette depuis des annes avec une clientle dhabitus.
La prostitution correspond pour elle un choix assum: jaime le sexe et largent . Elle gagne
confortablement sa vie et soffre chaque anne de longues vacances au soleil. Elle est bien insre, paye ses
impts et cotise au rgime social des indpendants. Mais ses enfants ne connaissent pas son vrai mtier. Elle
revendique un rle social auprs de ses clients, et de conseil auprs des jeunes trangres qui arrivent sans
aucune formation sur le march de la prostitution. A la question de savoir pourquoi elle ne choisit pas une
forme dexercice indoor plus confortable, elle rpond que cette pratique lui parait beaucoup trop
dangereuse, et prfre la camionnette, qui lui permet de slectionner de visu les clients.
R. est camerounaise. Elle a un emploi temps partiel dans le nettoyage et se prostitue dans la rue pour
complter ses revenus. Pour elle la prostitution est ce qui me nourrit, nourrit mes enfants, et soigne mon
pre au pays . Elle refuse une tiquette quelle rcuse : je ne suis pas prostitue, je suis femme de
mnage . Elle rit beaucoup et se moque volontiers des travers de ses clients quelle juge ridicules.
Source : Mission IGAS. Entretiens mens avec des personnes qui se prostituent dans diffrentes
villes.
1.1.4.
Le flou de la notion mme de prostitution, son primtre variable, la diversit des modes dexercice
et des conditions de vie qui y sont attachs contribuent expliquer le manque de donnes
objectives sur le phnomne prostitutionnel. Il est aussi difficile dvaluer lampleur globale du
phnomne prostitutionnel en France que dapprcier la part, en son sein, des diffrents types de
prostitution.
1.1.4.1.
Les donnes quantitatives sont rares, limites la seule prostitution visible, celle qui sexerce dans
la rue, et sont de faon gnrale incapables de rendre compte de la multiplicit des ralits.
Les statistiques disponibles proviennent essentiellement des services de police et ne sont donc pas
exemptes de tout biais puisquelles refltent pour partie lactivit policire et son volution : mises
en cause pour racolage, procdures dans le cadre de la lutte contre le proxntisme et pour le
dmantlement des rseaux.
Ces donnes sont compltes par des estimations concernant la prostitution sur internet, sachant
quil est impossible de reprer tous les sites dannonces, et que ceux quon repre ne donnent
quune ide grossire du nombre des personnes en activit (turn over important des annonces,
plusieurs annonces pour une mme personne, ou plusieurs personnes pour une mme annonce).
Au total, lOCRETH value entre 20 000 et 40 000 le nombre de personnes qui se prostituent en
France20. Lavis du Conseil national du SIDA reproduit cette estimation.
Mais on constate un cart de 1 20 entre ces statistiques et les ordres de grandeur voqus par un
organisme comme le Syndicat du travail sexuel (STRASS) qui parle de 400 000 personnes qui se
prostituent.
20
1.1.4.2.
La difficult est plus grande encore pour valuer au sein du phnomne prostitutionnel la part des
diffrents profils et des divers modes de prostitution. Selon lOCRTEH plus de 90 % des personnes
qui se prostituent sur la voie publique sont aujourdhui dorigine trangre, chiffre contest par le
STRASS qui dnonce un biais li au mode de recueil des donnes (les personnes dorigine
trangres seraient beaucoup plus souvent interpelles pour racolage et leur part serait donc
surestime dans les statistiques en rsultant). Mais les donnes recueillies par les associations lors
de leurs tournes sur le terrain confirment, sinon ce chiffre du moins la part trs largement
prdominante des personnes trangres (entre 60 et 80 % selon les associations).
Concernant lventuelle prostitution des mineurs la diffrence devient abyssale 21 entre
lvaluation par les autorits de police pour lesquelles il sagit dun phnomne trs marginal, les
cas dtects se limitant quelques units par an et les estimations dorigine associative pour
lesquelles il sagit dun problme dampleur proccupante qui concerne plusieurs milliers de jeunes
par an.
De faon gnrale les rapports dactivit des associations qui viennent en aide aux personnes qui se
prostituent constituent en effet une source dinformation trs riche, dont la mission a pu observer
quelle tait souvent sous-exploite (cf. ci-dessous). Mais comme les donnes dorigine policire
elles ne portent trs gnralement que sur la prostitution de rue.
1.1.4.3.
La principale et trs grave lacune des donnes disponibles porte sur la prostitution invisible ,
celle notamment qui sappuie sur Internet, dont on ne connait ni lampleur ni les caractristiques.
Cette lacune contribue alimenter pour une large part la polmique sur ltendue relle du
phnomne prostitutionnel. Elle est dautant plus dommageable quil semble probable que cette
forme de prostitution, galement non dnue de risques sanitaires, soit en forte progression et
appele progresser encore davantage lavenir, et que lon ait trs peu de prise sur elle.
1.1.4.4.
De mme, les tudes sur la sant des personnes qui se prostituent sont assez rares et les donnes
pidmiologiques les plus solides remontant prs de vingt ans. Cela peut tenir au caractre tabou
et parfois cach de cette activit, et de manire plus gnrale, la difficult daccder aux publics
qui se prostituent dans des conditions plus ou moins prcaires. A linstar de ce qui sest observ
pendant longtemps avec lusage de drogues, on peut galement voquer la crainte du contrle
social, la crainte de la stigmatisation22 et une forme de rserve vis--vis des pouvoirs publics, tant
du point de vue des intresss que de certaines des associations qui leur viennent en aide.
Pour autant, cela nempche par la ralisation dtudes pidmiologiques rgulirement actualises
depuis les annes 2000 dans certains pays voisins comme lEspagne (10 tudes publies), le
Royaume-Uni (10 tudes), lItalie (5 tudes), la Suisse (3 tudes), les Pays Bas (3 tudes) ou la
Belgique (3 tudes).
De ce point de vue, le retard franais se nourrit galement de la prdominance dapproches
subjectives, voire idologiques, qui peuvent nuire la conduite dtudes objectives (cf. cidessous).
21
20
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Les obstacles rencontrs dans la mise en uvre de ltude Prosant sur la sant des personnes qui
se prostituent, mene en 2010-2011 par la Fdration nationale des associations daccueil et de
rinsertion sociale (FNARS) et lInstitut de veille sanitaire (InVS) avec le soutien de la Direction
Gnrale de la Sant (DGS), en sont un exemple. Le manque de collaboration entre associations a
affect la ralisation de ltude, qui porte sur un chantillon la fois moins important que prvu et
restreint aux personnes rencontres dans les structures daccueil, daccompagnement,
dhbergement et de rinsertion sociale.
Encadr 3 : Etude PRO SANTE
Il sagissait de la premire tude dampleur (500 personnes initialement vises) sur la sant des personnes qui
se prostituent, avec un double objectif :
mieux connaitre ltat de sant global, laccs aux droits et aux soins des personnes concernes;
amliorer leur prise en charge sociale et mdicale avec notamment un dpistage des infections
sexuellement transmissibles (IST) et la ralisation dun examen clinique complet.
Sa mise en uvre tait aussi loccasion damliorer la prise en compte des problmatiques de sant dans les
structures sociales, de sensibiliser le personnel mdical aux spcificits de ce public et de favoriser des
partenariats entre acteurs du social et du sanitaire.
En termes de mthode :
Un premier volet mdico-social, mene sous la responsabilit scientifique de la Fdration nationale des
associations de rinsertion sociale (FNARS) dans les structures spcialises dans laccueil et
laccompagnement des personnes qui se prostituent visait documenter ltat de sant des personnes et les
dterminants associs.
Les personnes interroges se voyaient ensuite proposer de participer un second volet clinique et biologique
ralis sous la responsabilit scientifique de lInstitut de Veille Sanitaire (InVS) sous forme de consultations
mdicales dans des structures assurant un cadre anonyme et gratuit : Centres de Dpistage Anonyme et
Gratuit (CDAG), Centres dInformation de Dpistage et de Diagnostic des Infections Sexuellement
Transmissibles (CIDDIST), Centres de planification et dducation familiale (CPEF).
Daprs les auditions menes par le Conseil National du Sida23 qui pointe les principes thiques souvent
antagonistes et la complexit des relations entre associations de rinsertion sociale et associations de sant,
les associations de sant n'ont pas t associes la conception de l'tude et celles pressenties pour participer
au recueil de donnes y ont renonc faute davoir t impliques dans sa prparation. Du fait de leur
expertise, les questionnaires de l'tude ont cependant t soumis pour avis ces associations pour recueillir
leurs remarques et les intgrer dans la mesure du possible. Il a t aussi convenu de les associer une
premire restitution des rsultats pour recueillir leur point de vue (fin 2012).
Comme le prcise son protocole, cette tude ne prtend donc pas tre reprsentative de lensemble de la
population des personnes qui se prostituent en France. Elle porte sur un chantillon de 251 personnes
recrutes dans une vingtaine de structures daccueil, daccompagnement, dhbergement et de rinsertion
sociale sur quelques grands sites urbains, et vues pour une partie d'entre elles (n=78) dans des CIDDIST et
CPEF impliqus dans le volet clinique et biologique de l'tude.
Malgr sa reprsentativit limite, on peut penser que les enseignements de cette tude permettront de poser
les bases dun recueil de donnes plus large et plus concert.
Source : Mission IGAS daprs les auditions menes et lavis du Conseil National du Sida
Au total, ces incertitudes privent les autorits publiques dindicateurs fiables pour conduire leur
action, tout en contribuant alimenter les ides reues et les controverses.
23
VIH et commerce du sexe : garantir laccs universel la prvention et aux soins, Conseil National du Sida, avis suivi
de recommandations, septembre 2010
1.1.5.
Le manque de donnes objectives, sur un sujet tel que la prostitution comportant une forte
composante passionnelle, ne peut que favoriser la circulation dides reues et de prjugs qui ne
refltent pas la ralit ou nen donnent quun reflet partiel et dform, en mconnaissant sa
complexit. Il contribue par ailleurs figer le dbat qui, faute de salimenter des rfrences
factuelles gnralement admises, tend se transformer en une guerre de tranche idologique
prjudiciable une approche oprationnelle.
1.1.5.1.
Le cadre juridique de lexercice de la prostitution est souvent compris de faon errone. Pour une
partie du public la prostitution serait une activit interdite. Le caractre furtif ou tabou de son
exercice, les interpellations pratiques la suite de la loi sur la scurit Intrieur de 2003 (LSI)
contribuent sans doute accrditer lide dune prohibition lgale qui ne concerne pourtant que le
proxntisme et la traite. Par ailleurs, sans doute en raison de la relance rcente dun dbat trs
mdiatis autour de la ncessit de responsabiliser le client, la pnalisation de ce dernier serait dj
effective dans lesprit de nombreuses personnes. Une enqute mene auprs du public tudiant sur
limage de la prostitution entre 2009 et 2001 par lAmicale du Nid de Montpellier en lien avec
lUniversit Paul Valry Montpellier III, fait apparatre que seul un tiers des rpondants sait que
la prostitution est autorise en France et que 59 % pensent que le fait dtre client est interdit24.
Les ralits de la pratique de la prostitution semblent tout aussi mal apprhendes, se nourrissant
dimages souvent dpasses transmises travers les ges et/ou vhicules notamment par la
littrature et le cinma :
limage de la prostitue traditionnelle reste ainsi trs largement prvalente alors quelle
concerne aujourdhui une minorit de personnes dont la part tend diminuer ;
la prostitution peut aussi tre associe limage de la jeune fille rduite lesclavage sexuel
par la violence physique dun rseau criminel alors quelle ne reflte, l aussi quune partie
dune ralit plus complexe (la violence, par exemple, semblant souvent morale, travers la
famille reste au pays) ;
enfin la vision glamour de lescort vivant dans le luxe, correspond une situation
beaucoup plus marginale dans les faits que sa place dans limagerie.
Les chiffres de 80 % de personnes qui se prostituent dorigine trangre ou de 80 % de sans papiers
sont abondamment repris dans les mdias sans mention de source, et pour cause, puisquils ne se
fondent sur aucune statistique officielle et reprsentent tout au plus des ordres de grandeur trs
approximatifs.
Les risques sanitaires lis lexercice de la prostitution restent, dans lesprit du public, mais aussi
dune partie de professionnels non spcialistes, personnels de police ou travailleurs sociaux,
cantonns aux maladies vnriennes dont la personne qui se prostitue et son client sont
supposs tre des agents transmetteurs, alors que la ralit, l encore, est infiniment plus complexe
et nuance.
Toujours dans le domaine sanitaire, limage de la prostitution lie la toxicomanie pour se
procurer les doses correspond des situations bien relles mais qui semblent moins prgnantes
aujourdhui. Mme si lactivit prostitutionnelle peut, comme on le verra, saccompagner de
dpendances, les liens paraissent souvent dune nature plus complexe.
24
Amicale du Nid, Les reprsentations de la prostitution tudiante : rsultats du questionnaire, Montpellier
2009/2010/2011.
22
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
1.1.5.2.
1.2.
Par del la diversit des situations, lexercice de la prostitution comporte un certain nombre de
risques communs, qui se manifestent toutefois avec une acuit trs variable selon les profils et
modes dexercice.
1.2.1.
Deux catgories de risques potentiels sont en filigrane de toute pratique prostitutionnelle : ceux qui
ont trait la sant sexuelle, dune part, ceux qui rsultent de faits de violences, dautre part.
1.2.1.1.
La sant sexuelle
Les violences
Tmoignages et tudes convergent vers un constat : les violences font partie du paysage de la
prostitution quelle quen soit la forme et le mode dexercice. Il sagit, pour une part importante, de
violences perptres par le client, et dans la majorit des cas, les victimes ne portent pas plainte, le
plus souvent par manque de confiance envers les institutions. Les violences lencontre des
personnes qui se prostituent viennent aussi des proxntes et des rseaux28, des personnes
prostitues entre elles (concurrence et conflits de territoires), de prdateurs qui voient en elles des
porteuses dargent liquide, des passants et des riverains (vires en bande, insultes, jets dobjets).
25
Lotus Bus : enqute auprs des femmes chinoises se prostituant Paris/MDM 2009
Taux suprieur la population en Ile de France : Parmi les Franciliens de 18 69 ans, 15,1% des hommes et 20,7% des
femmes dclarent en 2010 avoir dj eu au moins une IST au cours de leur vie, connaissances, attitudes, croyances et
comportements face au VIH/sida en Ile-de-France en 2010, Nathalie Beltzer, Lela Saboni, Claire Sauvage, Ccile
Sommen et lquipe KABP, ORS IDF, dcembre 2011.
27
Parmi les papillomavirus humains, certains peuvent tre lorigine de cancers du col de lutrus (mais aussi de cancers
du vagin, de la vulve ainsi que du pnis et de cancers anaux chez les hommes).
28
Violence physique, sexuelle, et/ou psychologique (lien par la dette pouvant constituer une menace pour lintgrit de la
personne ou de sa famille, emprise du juju observ avec les femmes nigriennes).
26
24
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Ces violences peuvent tre physiques, allant des coups et blessures aux violences sexuelles. Leur
prise en charge est loin dtre systmatique, soit que la gravit en soit sous-estime par les
victimes, soit que celles-ci renoncent se prsenter aux urgences par peur dtre identifies. Ces
violences peuvent aussi tre verbales et psychologiques (insultes et stigmatisations pouvant
engendrer ou renforcer une carence destime de soi).
Une tude amricaine estime que les violences contribuent principalement avec lusage de drogues
un taux de mortalit deux fois plus important chez les femmes se prostituant dans la rue par
rapport une population dge, de sexe et dorigine ethnique comparable.29
En plus des violences lies lenvironnement, il faut rappeler que pour nombre dacteurs politiques
et associatifs 30 la prostitution constitue une violence en soi, susceptible en tant que telle de retentir
sur la sant : il y aurait toujours une part de contrainte, plus ou moins marque et reconnue selon la
situation.
1.2.2.
Les tudes internationales publies dans la dernire dcennie (annexe n3) et les remontes du
terrain sagissant de la prostitution de rue vont dans le mme sens : la prvalence du VIH apparat
relativement basse chez les femmes qui se prostituent dorigine europenne non-usagres de
drogues. Des taux nettement plus levs sont en revanche observs chez les femmes originaires
dAfrique sub-saharienne et celles qui consomment des drogues par voie injectable.
Parmi les populations qui se prostituent, les hommes apparaissent plus exposs au risque de VIH
(prvalences comprises entre 11 et 17 % selon les tudes). Mais cest chez les personnes trans que
les taux les plus levs sont observs, la prvalence pouvant atteindre les 30 %.
Le Conseil National du Sida (CNS) considre que les femmes africaines en provenance de
rgions forte prvalence et les personnes trans31 sont des populations particulirement touches
par le VIH , tout en voquant le cas des hommes qui se prostituent occasionnellement.
On retrouve dans la file active de lAmicale du Nid des prvalences du VIH de 3 % chez les
femmes (9/301), de 15 % chez les hommes (16/108), et de 26 % chez les personnes trans (26/99)32.
29
Dans cette tude (cf. annexe 3 tude [56]), le rapport des taux de mortalit est mme de 1 6 si on ne tient compte que
de la priode de prostitution et de 1 18 si on ne tient compte que des homicides.
30
Dans son projet associatif 2012-2015, lAmicale du Nid voque les violences dans lenfance et ladolescence
(abandons, viction, homophobie, violences psychologiques et physiques, violences sexuelles dont inceste), violence
de lexil, de lerrance et de la pauvret, violence de la prostitution elle-mme et de tout ce qui lentoure (violences des
proxntes, violences de clients, viols, injures etc., violences policires) . Le Mouvement du Nid parle galement de la
prostitution comme dune violence en soi dans son document La prostitution : une violence sans nom .
31
Dans une tude franaise rcente (cf. annexe 3 tude [91), la prvalence du VIH est de 17,2% chez les personnes trans
stant dj prostitues, et de 36,4% chez les personnes trans stant dj prostitues nes ltranger (n=4).
32
Photographie de ltat de sant des personnes accompagnes lAmicale du Nid en 2010.
Tableau 1 : prvalences VIH/IST dans les tudes europennes parmi les personnes qui se prostituent
VIH
gonococcies
syphilis
chlamydiae
Papillomavirus
haut risque
Femmes
[0-1.5 %]
[0.6-3.7 %]
[2.2-2.5 %]
[4.7-14 %]
56 %
[13.6-23.8 %]
Prostitution masculine
[10.8-16.9 %]
1.7 %
12.5 %
9.7 %
Personnes Trans
[17.2-37.5 %]
Population gnrale
0.2 %
[14-40 %]
< 0.1 %
0.001 %
[1.4-1.6 %]
14.3 %
La mme gradation est globalement observe pour les risques dhpatites virales.
Sagissant de lhpatite virale B (VHB) transmise notamment par voie sexuelle, les tudes
trangres ralises auprs de personnes qui se prostituent font tat de prvalences (infection
passe ou prsente) de 1.6% 34.8 % chez les femmes, de 29 % chez les hommes ayant des
relations sexuelles avec dautres hommes et de 53% chez les personnes trans (la prvalence de
l'infection chronique par le VHB est de 0.65 % en population gnrale)33. En tout tat de cause, ces
tudes soulignent limportance de la vaccination contre lhpatite B dans ces populations.
Sagissant de lhpatite virale C (VHC), virus surtout transmis par voie sanguine mais possiblement
transmissible par voie sexuelle, plusieurs tudes menes chez des femmes et des personnes trans en
Europe retrouvent enfin des prvalences comprises entre 0.7 % et 14 %, les prvalences les plus
hautes tant observes au sein de populations dont une partie est usagre de drogues. A titre de
comparaison, la prvalence du VHC en population gnrale est de 0.84 %34.
Sagissant des autres IST, les tudes retrouvent galement des prvalences plus marques, chez les
personnes originaires dAfrique du nord et dEurope de l'est, les plus jeunes et celles se prostituant
depuis moins dun an semblant particulirement touches.
1.2.2.2.
Que ce soit du point de vue de la sant sexuelle ou des violences, le niveau des risques sanitaires
est souvent mis en relation avec les formes de prostitution mais ce lien est particulirement difficile
tablir faute de donnes. Les conclusions des tudes divergent autant que les positions des
acteurs.
Diverses tudes internationales associent le fait de se prostituer dans la rue un niveau de risque
accru par rapport aux autres modes dexercice indoor . Compares celles se prostituant dans la
rue, une tude anglaise montre ainsi que les femmes exerant en salon de massage prsentent un
meilleur tat de sant, consomment moins de drogues, se font plus souvent dpister pour les IST et
pour le cancer du col et bnficient dun meilleur suivi mdical35.
Cela peut tenir la plus grande vulnrabilit des publics concerns (plus grande prcarit,
nationalit trangre, moins bonne connaissance des risques du fait dune mobilit accrue qui limite
la porte des actions de prvention, moindre capacit imposer lusage du prservatif) mais aussi
aux contraintes qui sexercent dans la rue.
33
26
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
En France, les associations estiment que la loi de 2003 pnalisant le racolage passif, mais aussi le
durcissement des politiques dimmigration ont eu pour effet dexposer les personnes exerant sur la
voie publique un surcrot de risques sanitaires et de violence.
Elles soulignent que la tendance au dplacement gographique de la prostitution de rue, depuis les
centres-villes vers des lieux plus loigns et moins accessibles (routes nationales, forts, aires
dautoroute), se traduit par un isolement et une moindre visibilit des personnes concernes, qui
constituent des facteurs de risques accrus. Ainsi selon Mdecins du Monde 36 la peur dtre
interpelles les force adopter des stratgies dvitement pour ne pas tre repres : rduire le
temps de ngociation, changer de lieu de prostitution, sisoler. Elles sont alors plus exposes
dautres formes de violence, et sont moins mme de ngocier des pratiques moindres risques
avec leurs clients .
Mais lisolement est aussi un facteur de risque particulirement prsent dans lexercice indoor
de la prostitution qui, par dfinition, chappe la vue du public et aux actions de prvention
menes dans la rue. Ces formes de prostitution comportent aussi des risques spcifiques. Daprs
lassociation Grislidis, Internet serait la source de violences qui se manifestent par des dmarches
de harclement ou dintrusion informatique et par des situations de chantage la dnonciation (
des fins de rapports sexuels) de la part de clients. Ces violences sont peu reconnues et font rarement
lobjet de plainte, les personnes redoutant plus que tout de sortir de leur anonymat et dtre mises
jour par leurs proches.
Les escorts sont galement amenes prendre parfois des risques supplmentaires parce
quelles font confiance certains clients familiers ou parce quil peut tre plus difficile pour elles
de refuser certaines pratiques risque. Par ailleurs, la pression de sites de clients trs organiss, qui
valuent les prestations renforcerait la concurrence entre elles, poussant certaines prendre des
risques. Cest dautant plus le cas quelles offrent un service forfaitaire sur un temps long se
substituant la ngociation prcise dune prestation ponctuelle et de ses modalits. Une call girl,
invite sur un yacht pour un week-end peut ainsi tre expose des risques quelle nest gure
en situation de matriser.
La prostitution occasionnelle est un autre facteur de risque compte tenu de la mconnaissance par
les personnes concernes des pratiques de prvention et des codes spcifiques la prostitution et de
la difficult des associations entrer en contact avec elles.
La jeunesse et linexprience constituent un autre facteur de risque pour des raisons similaires.
1.2.2.3.
Les risques encourus dans le cadre de lexercice de la prostitution par les personnes victimes du
proxntisme et de la traite apparaissent particulirement graves.
Dans le cadre des affaires o les personnes qui se prostituent portent plainte contre les proxntes,
des expertises mdico-judiciaires font tat de lsions gnitales importantes, entrainant des squelles
physiologiques chroniques (annexe n4)37.
Les expertises que la mission a pu examiner font galement tat de troubles psychiques graves
(dgout de soi, honte, peur des autres, prostration sociale, troubles des conduites alimentaires, du
sommeil, dpression, ides et tentatives suicidaires, syndromes de stress post-traumatiques).
36
Ces personnes connaissent en effet un niveau de violence particulirement lev, li une volont
de contrle de la part des proxntes et des rseaux. Le rapport dinformation parlementaire prcit
sur la prostitution souligne que les victimes de la traite sont toujours lobjet de contraintes
physiques et/ou morales, le chef de lOCRETH voquant un "parcours de dressage" sagissant de
certains rseaux.
De faon plus gnrale et au-del mme des violences quelles peuvent engendrer, les situations de
contrainte constituent un facteur de risques supplmentaire. Elles rduisent la matrise des
personnes qui se prostituent sur les conditions dexercice de leur activit et affectent leur capacit
se prmunir contre les risques. Ainsi lobligation de rapporter un certain produit financier fix et
exig par les proxntes diminue leur capacit de ngociation avec les clients. Dans certains cas la
personne qui se prostitue est oblige pour des raisons conomiques daccepter des prestations
risques.
Comme cela a t rapport la mission lusage du prservatif lui-mme peut tre dtourn de sa
fonction de prvention des risques pour devenir un moyen de gestion et de contrle par le
proxnte de la personne qui se prostitue lorsque le calcul du nombre de passes seffectue sur la
base du nombre de prservatifs consomms par rapport une allocation de dpart.
1.2.3.
Une capacit ingale des personnes se prmunir contre les risques de leur
activit
La vulnrabilit des personnes qui se prostituent au VIH et aux IST est directement corrle au
niveau dusage du prservatif.
1.2.3.1.
Dans le cadre de leur activit prostitutionnelle, le niveau dutilisation du prservatif est lev parmi
les personnes qui se prostituent, qui pour la plupart le considrent comme un outil de travail, mais
avec des variations selon les pratiques et les publics :
Au sein de la population des femmes qui se prostituent, lusage du prservatif serait quasi
systmatique dans le cadre des relations avec pntration mais il apparaitrait moins frquent en cas
de rapports bucco-gnitaux39.
Sagissant des hommes exerant la prostitution avec des hommes, population moins visible et plus
difficile daccs, les donnes sont plus rares40. En France, le Net Gay Baromtre 2009 portant sur
les hommes frquentant les sites de rencontre internet gay montre une exposition claire des prises
de risques sexuelles des hommes41 ayant reu de largent, des biens ou services en change de
relations sexuelles par rapport aux autres internautes.
Dans son rapport dactivit 2011, lassociation Grislidis observe pour sa part que les escorts
HSH (Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes) qui ne se considrent ni gay ni bi
ne se sentent pas ou peu concerns par la transmission des IST/VIH et ont trs peu de
connaissances en la matire .
38
Les dveloppements qui suivent concernent le prservatif masculin, le prservatif fminin est peu utilis, jug peu
pratique par les personnes qui se prostituent et souvent refus par les clients.
39
De 90 100 % pour les relations vaginales/anales et de 66 84 % lors de fellation, selon les tudes.
40
Selon les tudes, les hommes migrants qui se prostituent seraient particulirement exposs au VIH parce que moins
informs et moins duqus la rduction des risques sexuels.
41
Ils dclarent plus souvent au moins une relation anale non protge avec leurs partenaires (61,2 % vs
37,5 %), des prises de risque rgulires (36,8 % vs 19,6 %) ou systmatiques (19,5 % vs 8,1 %) et dclarer des
pratiques bareback (pratique de rapports sexuels non protgs) (51 % vs 28,5 %). Ces personnes sont plus nombreuses
tre sropositives au VIH/sida (15,8 % vs 11,5 %).
28
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Les donnes sur les personnes trans qui se prostituent sont galement rares, mais quelques tudes
suggrent que le niveau de protection pourrait tre un peu moins important que chez les femmes42,
ces personnes tant particulirement fragiles et trs exposes en raison notamment de la
stigmatisation dont elles sont victimes et de leurs pratiques (rapports non protgs souvent exigs
des clients notamment) 43.
Dans le cadre de la vie affective prive, les intervenants de terrain comme les tudes trangres
soulignent la faible frquence de lusage systmatique du prservatif (de 10 % 30 %), attitude qui
reflterait la volont de scinder lactivit prostitutionnelle de la sphre prive et personnelle, mais
qui exposerait de fait des risques de grossesses non dsires (notamment en labsence dautres
formes de contraception) voire dIST.
1.2.3.2.
La majorit des personnes se prostituant dans la rue sont dorigine trangre. Certaines dentre elles
sont issues de pays o lducation sexuelle et la prvention des IST sont encore peu dveloppes44.
Leur non maitrise de la langue, conjugue leur mconnaissance des dispositifs (CDAG-CIDDIST
notamment), ainsi que le fait de dpendre parfois dun rseau pouvant les maintenir hors de laction
des associations, rendent trs alatoire leur appropriation des messages de prvention et des
procdures durgence en cas dexposition au VIH (Traitement Post Exposition). De surcrot, le seul
usage du prservatif ne garantit pas une protection absolue lorsquil ne saccompagne pas de
procdures demploi rigoureuses45. De fait, on observe une frquence parfois leve des ruptures.
Dans un contexte dactivit marque par la demande de rapports non protgs de la part des clients,
les tudes font apparaitre dautres facteurs de risques plus ou moins intriqus contrariant les
pratiques de prvention.
Outre dtablir un lien direct entre rapports non protges et violences des clients, la littrature
trangre retrouve un usage moins systmatique et moins maitris du prservatif chez les personnes
prsentant une vulnrabilit psychique et recommande la prise en compte de cette dimension dans
les actions de prvention.
La prise de drogues, dalcool ou de mdicaments psychotropes apparat galement nettement
associe la prise de risque sexuel vis--vis des VIH/IST46 du fait du relchement des
comportements de prvention induit dans ce contexte47.
1.2.3.3.
La littrature met en lumire le rle des clients dans les dynamiques de prise de risque. Lusage du
prservatif avec les personnes qui se prostituent semblerait dautant moins systmatique que les
client seraient gs et recourraient frquemment la prostitution.
Par ailleurs, alors que le risque de VIH et dIST est habituellement imput aux personnes qui se
prostituent, plusieurs tudes concluent que les clients eux-mmes prsenteraient un haut niveau de
risque sexuel avec des prvalences de VIH et dIST suprieures la population gnrale.
42
Les clients de la prostitution seraient galement moins enclins protger leurs partenaires hors
relations tarifies, ce qui en pourrait en faire des vecteurs de dissmination potentiels de lpidmie
en population gnrale. Ce point est dautant plus important quune fraction significative de la
population masculine dclare avoir recours des prestations sexuelles tarifes : en France plus dun
homme sur quatre a eu au moins un rapport sexuel pay dans sa vie48. Dans une note dorientation,
lONUSIDA invite les programmes traitant du VIH dans le contexte prostitutionnel inclure des
mesures relatives lducation des clients 49.
En France, les associations voquent les demandes de rapports non protgs des clients et leur
acceptation possible de la part de certaines personnes, du fait de la prcarit, dhabitudes prises
avec des clients rguliers50, du regain de concurrence li laccroissement de loffre
prostitutionnelle dans un contexte de crise51, en soulignant la recrudescence de ce phnomne. Le
CNS value selon les sources entre 10 et 50 % la part des demandes de rapports non protges par
les clients. Pour Grislidis, cela concernerait au moins un client sur cinq (rapport dactivit 2011).
Les associations communautaires considrent que lducation du client est une donne essentielle
du problme52. Le plan national de lutte contre le VIH/Sida et les IST 2010-2014 prvoit cet gard
de communiquer et agir spcifiquement auprs des personnes qui se prostituent et auprs des
clients .
Encadr 4 : Un exemple daction en direction des clients de Lille53
Ralises entre 2004 et 2007 dans le cadre des journes mondiales de lutte contre le sida avec le concours des
personnes se prostituant et en partenariat avec sida info service et la DDASS de Lille, ces campagnes menes
par lassociation Entractes consistaient en laffichage sur les bus de la mtropole lilloise de message
interpellant les clients sur la ncessit dutiliser le prservatif dans les rapports sexuels avec les personnes qui
se prostituent54. Ces affiches visaient galement susciter un dbat sur les conditions dexercice de la
prostitution et des violences qui y sont lies.
Ces messages taient relays pendant quelques semaines dans les journaux dannonces et sous formes dune
carte dinformation (remise/prsente par les personnes se prostituant en rponse la demande de relation
non protg intitul Clients, le port du prservatif ne se discute pas et comprenant un rappel sur les
risques encourus en cas de rapport non protgs en insistant sur les rapports bucco-gnitaux (souvent perus
comme ne prsentant pas de risque).
Les personnes qui se prostituent interroges ont dclar que cette carte leur avait permis de modifier le
comportement de certains clients et de mieux rsister la pression de ceux qui ne sentaient pas concerns,
mme si ctait au prix dune certaine tension et parfois de la perte du client.
A la suite de cette exprience, un modle simplifi a t dit sous forme dune carte mise la disposition
des personnes se prostituant frquentant le local de lassociation quelles peuvent prsenter en cas de
demande de relations non protges55.
Source : Mission IGAS daprs les lments fournis par lassociation Entractes
48
30
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
1.3.
La plupart des tudes ralises sur la sant des personnes qui se prostituent sont centres sur la
sant sexuelle. Pourtant les quelques travaux publis ltranger sur la sant globale des personnes
qui se prostituent pointent en commun lexistence de troubles chroniques, souvent lis aux
conditions de vie et la prcarit.
1.3.1.
Les tudes et les observations effectues sur le terrain par les associations permettent de dresser un
tableau des pathologies prsentes dans certaines populations qui se prostituent. L encore les
donnes se rapportent la seule prostitution de rue, les autres formes de prostitution chappant
lanalyse. La plupart de ces pathologies interviennent dans le contexte dune activit
prostitutionnelle mais ne sont pas directement imputables cette activit.
Les problmes respiratoires le plus souvent retrouvs sont type dinfections broncho-pulmonaires
et dasthme. Les associations soulignent le rle du tabagisme et de lattente poste lextrieur.
Quelques rares tudes sintressent au risque de tuberculose au sein de certaines populations de
personnes se prostituant, notamment des migrants originaires de rgions de forte endmie
tuberculeuse o se concentrent parfois des bacilles multiresistants56. La plupart des associations ont
nou des liens avec les Centres de Lutte Antituberculeux (CLAT) mais nont dans la pratique
identifi quun faible nombre de personnes concernes. Mdecins du Monde Nantes qui organise
dj des sorties sur le terrain avec le CLAT sinterroge sur la faon damliorer encore le reprage
des personnes qui se prostituent porteuses de tuberculose.
Parmi les autres problmes recenss, les dermatoses tiennent une place importante (une personne
sur cinq, selon la littrature). Dans son rapport dactivit 2011, lassociation Autres Regards value
13 % la part des consultations mdicale pour problmes cutans.
Outre les pathologies hpatiques mentionnes dans les tudes (hpatites virales, atteintes digestives
en lien avec lalcool), les associations voquent galement des troubles digestifs lies au stress
(reflux gastro-sophagien, douleurs abdominales, ulcres gastroduodnaux). Ces troubles
reprsentent 14 % des consultations mdicales Autres Regards.
Les troubles musculo-squelettiques constituent galement des problmes rcurrents voqus. Outre
les traumatismes faisant suites aux violences, plusieurs associations voquent les dorsalgies et les
troubles du retour veineux (varices, notamment) lis au temps pass debout dehors, ainsi que les
douleurs et lsions des pieds en lien avec le port de chaussures talons aiguilles.
Les associations voquent galement les problmes spcifiques rencontrs au sein de la population
des personnes trans dans le cadre de leur parcours de fminisation : problmes lis au suivi de
lhormonothrapie, complications faisant suites aux injections de silicone57.
A ct de ces pathologies constitues, les associations de terrain soulignent trs souvent les
perturbations des conduites alimentaires. Celles-ci peuvent tre imputes aux rythmes de vie
dcals et aux horaires nocturnes ainsi qu un mode dexistence plus ou moins prcaire avec des
hbergements peu propices une alimentation quilibre. Ces troubles alimentaires
saccompagnent de malnutrition et de surpoids, exposant de fait aux risques dobsit, de
problmes cardiovasculaires, de maladies mtaboliques58. Par ailleurs, les dsquilibres
alimentaires, associs au manque dhygine et de suivi bucco-dentaire, ainsi parfois qu la prise de
drogues sont responsables de nombreux problmes dentaires.
56
Selon le Plan mondial Halte la tuberculose 2011-2015, 80% des cas de tuberculose sont concentrs dans une
vingtaine de pays dont le brsil (4eme rang), la Chine (6eme), la Russie (8eme), et le Nigria (14eme), la Chine et le
Nigria faisant galement partie des pays les plus concerns par les rsistances la tuberculose.
57
Evaluation des conditions de prise en charge sanitaire et sociale des personnes trans et du transsexualisme, Rapport
IGAS tabli par H. Zeggar et M Dahan, dcembre 2011.
58
Le diabte reprsente 17% des consultations mdicales lassociation Autres Regards.
Enfin, la plupart des associations voquent le vieillissement dune partie de la population quelles
rencontrent. Daprs Autres Regards, les personnes qui se prostituent dites
traditionnelles arrivent un ge o lactivit se rduit, avec des problmes de sant plus
frquents pouvant parfois en entrainer larrt. Certaines personnes continuent travailler malgr un
ge parfois avanc.
1.3.2.
Troubles psychiques
Les troubles psychiques sont souvent voqus dans la littrature internationale au sein des
populations qui se prostituent : troubles psychosomatiques, troubles anxio-dpressifs, dpression,
tats de stress post-traumatique59
En France, les intervenants de terrain tmoignent de lexistence de troubles psychiques divers qui
ne sont pas ncessairement verbaliss. Pour lAmicale du Nid Toulouse, cette souffrance est
souvent difficile exprimer (peur des personnes dtre considre comme folles, sous-estimation
par les intresses, nomadisme).
Sans pouvoir en valuer la frquence, les associations de sant voquent le plus souvent des
troubles de somatisation (maux de ventre, cphales, dorsalgies, dermatoses, ..) ainsi que des
troubles du sommeil et des troubles anxieux.
Dans leurs rapports dactivit 2011, lassociation Autres regards voque aussi des problmes de
sant mentale parfois importants chez une frange de publics trs prcaires qui cumulent les
vulnrabilits et lassociation Cabiria fait tat de troubles psychiques importants chez des
personnes trs dsocialises, qui nexercent souvent plus la prostitution et qui multiplient les
difficults (impossibilit dadhrer aux dispositifs de soins, absence de domicile fixe,..).
Le niveau de prvalence des troubles psychiques et la question de leur imputabilit plus ou moins
directe lexercice de la prostitution ne fait pas consensus. Les divergences sur ce sujet sinscrivent
dans le cadre du dbat plus gnral sur la nature mme de la prostitution.
59
PTSD ou post traumatic stress disorder : Trouble anxieux svre faisant suite un ou plusieurs traumatismes.
32
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Par del ces controverses, la plupart des associations travaillent en lien direct avec des
psychologues ou des psychiatres dans le cadre de partenariat afin de proposer un soutien
psychologique aux personnes qui se prostituent qui le souhaitent.
60
Prostitution : guide pour un accompagnement social C Ayerbe, M Duprla Tour, P.Henry, B Vey, Eres.
La dcorporalisation dans la pratique prostitutionnelle : un obstacle majeur laccs aux soins 2001- 2002, Thse
de Doctorat dEtat de Mdecine Gnrale.
62
Rapport dactivit 2011 de Cabiria qui renvoie larticle Sant mentale et usage idologique de ltat de stress posttraumatique dans les discours sur la prostitution et la traite, Recherches sociologiques et anthropologiques 39-1/2008,
M. David.
63
Pour Autres Regards, lexclusion et lisolement seraient de plus en plus mis en avant (rapport activit 2011).
61
Mene sur plus de 70 tudes, une revue de la littrature trangre fait tat de consommations
dalcool frquentes chez les femmes qui se prostituent (usage quotidien variant de 20
30 % en moyenne). Il est plus difficile dapprcier les quantits consommes, mme si quelques
tudes pointent des consommations souvent excessives. Lalcool apparait notamment comme un
moyen de composer avec des conditions de vie difficiles, en particulier dans le cadre de problmes
psychiques64.
En France, lalcool semble galement assez prsent, le Mouvement du Nid et lassociation
Entractes constatent que son usage est mme devenu visible sur certains lieux de prostitution ces
dernires annes. Dans les tudes de lObservatoire des Drogues et des Toxicomanies (OFDT)
publies en octobre 2004 sur la consommation de drogues dans les milieux de la prostitution
fminine et masculine65, 42 % des femmes et 79 % des hommes en consomment de faon
rgulire66.
Sagissant des drogues illicites, une tude ralise en France auprs de personnes qui se prostituent
en 199567 valuait 16 % la part des dusagers dhrone et/ou de cocane. Les auteurs nexcluaient
pas une sous-dclaration, la consommation de drogues tant lune des informations les plus
difficiles obtenir car elle est mal accepte par les personnes qui nen consomment pas .
Dans son rapport dactivit 2011, lassociation Grislidis considre galement que la
consommation de drogues et les addictions sont trs taboues dans le milieu de la prostitution de
rue. De plus, il sagit de pratiques stigmatises, considres comme non professionnelles dans un
milieu o il faut rester alerte et maitre de soi .
Daprs lenqute ralise par lAmicale du Nid de Paris en 201068, 17 % de sa file active
consommeraient des drogues illicites autre que du cannabis, niveau de prvalence analogue celui
retrouv dans une tude de lOFDT de 200469. En tout tat de cause, mme si elles ne rapportent
pas dusages de drogues particulirement importants, les associations de terrain ont parmi leurs
rfrents des structures de prise en charge des addictions, et certaines dentre elles proposent du
matriel de rduction des risques dans leur local lattention des personnes usagres de drogues.
Les prvalences de lusage des drogues illicites autres que cannabis retrouves dans les tudes
trangres varient de 20 75 %, avec des prvalences le plus souvent comprises entre 30 et 50 %.
64
34
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Le niveau de consommation dans les populations qui se prostituent nest pas la seule question qui
se pose. Il y a dbat sur la question de savoir si cette consommation est directement lie lactivit
prostitutionnelle ou plus gnralement aux conditions de vie, dans la mesure o le recours aux
produits psycho-actifs concerne aussi, indpendamment de toute prostitution, une part importante
des personnes en situation de prcarit. On observe enfin que les personnes qui font usage de
drogues peuvent se prostituer de faon plus ou moins rgulire pour financer leur consommation.
Lassociation Entractes Lille qui compte une part importante dusagres de drogues dans sa file
active observe que lusage dhrone (et dalcool) aiderait certaines personnes supporter le
froid, la fatigue et mme les violences. Pour dautres, la prostitution est un moyen relativement
rapide de se procurer largent ncessaire lachat des produits .
1.3.3.
Une grande partie des pathologies exposes plus haut se rencontrent chez les publics en situation de
prcarit, quils se prostituent on non.
La prostitution peut conduire cumuler des facteurs de risque dont certains sont lis directement
son exercice -sropositivit au VIH ou IST- et dautres tiennent plutt des caractristiques
individuelles ou sociales, telles que les comportements addictifs ou une hygine de vie prcaire
(incluant parfois la vie en promiscuit) propices la transmission de la maladie dans un contexte de
dmultiplication des contacts troits lis lactivit prostitutionnelle.
A titre dexemple les problmes dermatologiques rencontrs par les personnes qui se prostituent
peuvent tre lis des IST, mais traduisent aussi trs souvent des conditions de vie prcaires et
stressantes (scheresse cutane, lsions de grattage, eczma), parfois un manque dhygine
(mycoses, furoncles, imptigo, poux, gale) voire une dpigmentation chez les personnes africaines
utilisant des produits pour le blanchiment de la peau.
Des pathologies sexuellement transmissibles peuvent elles-mmes tre acquises par dautres voies
que la prostitution.
Les tudes trangres suggrent ainsi que la prvalence du VIH est plus marque chez les femmes
migrantes issues de pays o lpidmie svit de manire active, certaines ayant pu contracter
linfection avant leur entre dans la prostitution.
De la mme faon, la prsence importante du VIH au sein de la population des femmes qui se
prostituent et qui consomment des drogues, sexplique au moins en partie par des contaminations
acquises en dehors du cadre prostitutionnel, soit par lchange de seringues souilles soit par des
rapports non protgs au sein dune relation avec un partenaire usager de drogues sropositif.
Ces populations fragiles sont composes en grande partie de personnes, qui par crainte des
institutions, attendent le dernier moment pour consulter. Cette situation est proccupante plus
dun titre. Pour les personnes concernes, le retard pris peut entrainer une perte de chance. Pour la
sant publique, ce retard reprsente un risque lorsque les personnes sont porteuses de pathologies
infectieuses transmissibles comme le VIH ou la tuberculose (surtout sil sagit de formes
bacillifres et rsistantes).
Au terme de ce tour dhorizon, on peut considrer que :
-
il y a de vrais enjeux sanitaires lis aux situations de prostitution, tant en terme de sant
individuelle que de sant publique, qui ncessitent dtre mieux documents.
le niveau des risques et la frquence des pathologies rencontres varient selon les publics et
les contextes dactivit. En tout tat de cause, les personnes exerant la prostitution de rue,
qui cumulent diverses vulnrabilits sanitaire et sociale du fait de leurs origines trangres,
de leurs conditions de vie souvent prcaires, de certaines comorbidits associes
(addictions, troubles psychiques) ainsi que des violences et des stigmatisations dont elles
font lobjet, constituent des cibles prioritaires en terme dintervention.
Certains risques spcifiques (VIH et autres IST, problmes gyncologiques, violences, ..)
ncessitent de maintenir une offre de soin et de prvention de premire ligne lattention
des personnes qui se prostituent les plus difficiles daccs pour pouvoir les amener
bnficier dune prise en charge plus globale sinscrivant le cas chant dans la dure.
36
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
2.
Laccs aux droits et aux soins (dans une acception large, qui comprend bien entendu la
prvention) est largement tributaire de laccs la couverture sociale et notamment lassurance
maladie.
Lannexe n5 dcrit plus en dtail les diffrentes possibilits qui peuvent tre utilises par les
personnes qui se prostituent dans le cadre juridique de la protection sociale de droit commun, ou en
utilisant les dispositifs complmentaires progressivement crs pour les personnes qui nont pu
faire valoir leurs droits.
La part importante, parmi les personnes qui se prostituent, des publics prcaires et en particulier
des personnes trangres en situation irrgulire, constitue cet gard une donne essentielle. Car
comme beaucoup de personnes appartenant des catgories de population vulnrables ou prcaires,
elles connaissent de ce fait des difficults importantes pour accder effectivement leurs droits.
Ainsi la qualit dtranger sans papier prime sans aucun doute trs souvent sur celle de personne
qui se prostituent comme facteur explicatif des difficults rencontres dans laccs aux droits.
Mais lactivit prostitutionnelle peut constituer un facteur de complexit supplmentaire et
entrainer des difficults spcifiques, y compris pour des personnes de nationalit franaise et a
priori bien insres.
2.1.
Les personnes qui se prostituent relvent des dispositions de droit commun, les mmes que celles
offertes au reste de la population, en fonction de leur statut juridique et de leur situation sociale :
laccs la protection sociale emprunte divers canaux, qui refltent lhtrognit de ces publics
et des situations de prostitution.
Les personnes qui se prostituent peuvent ainsi entrer dans des catgories trs diverses en fonction
de leur statut juridique :
selon quelles sont de nationalit franaise ou trangre,
si elles sont trangres, selon quelles soient en situation rgulire ou irrgulire au regard
des conditions dentre et de sjour,
et si elles sont en situation irrgulire, selon leur dure de sjour sur le sol franais (prsentes
depuis plus ou moins de 3 mois sur le territoire franais), et, dans certains cas o cette dure
de sjour nest pas respecte, selon les possibilits susceptibles ou non de prtendre la
protection prvue par larticle L. 316-1 du Code de l'entre et du sjour des trangers et du
droit d'asile CESEDA (lorsquelles dnoncent un auteur de la traite de tres humains).
2.1.1.
Lexercice dune activit prostitutionnelle permet la personne qui lexerce de se dclarer comme
travailleur indpendant et de cotiser au rgime RSI pour la couverture assurance maladie.
70
Visa de tourisme non expir, titre de sjour dlivr dans le cadre du regroupement familial, demandeurs dasile avec
rcpiss dlivr par la prfecture en cours de validit,
Pour ces personnes qui constituent selon la plupart des estimations la grande majorit de la
prostitution visible, des solutions existent galement :
laide mdicale dEtat (AME)
Elle permet aux personnes trangres en situation irrgulire de bnficier dun accs aux soins ds
lors quelles rsident en France de faon ininterrompue depuis plus de 3 mois et ne dpassent pas
un certain plafond de ressources.
71
38
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Cest le cas notamment de centres de sant municipaux ou associatifs et des permanences daccs
aux soins hospitalires, les PASS, souvent avec un accompagnement des associations.
Le fonctionnement de ces structures permet laccs aux soins des personnes en situation de
prcarit qui nont pas de droits ouverts.
La mission a pu constater sur le terrain que les associations daide aux personnes qui se prostituent
ont souvent recours aux PASS et leurs envoient des patient(e)s issu(e)s de leur file active. Mais il
reste impossible dvaluer la part des publics prostitus dans les personnes qui frquentent les
PASS, o elles ne sont videmment pas identifies et comptabilises comme telles.
77
Personnes ne pouvant justifier des 3 mois de rsidence, dpassant le plafond de ressources, nayant pas dpos de
demande dAME ou dont la demande est en instance de traitement.
78
Cf. Circulaire DHOS/DSS/DGAS n 141 du 16 mars 2005.
2.2.
Des obstacles laccs effectif aux droits avant tout lis la prcarit des
personnes qui se prostituent
2.2.1.
Les personnes qui se prostituent rencontres par les associations de rinsertion sociale ou de sant
sont souvent des personnes en situation dexclusion qui ne connaissent pas leurs droits une
couverture maladie ou qui narrivent pas les faire valoir, par mconnaissance ou manque de
familiarit du fonctionnement du systme de soins. Pourtant la plupart sont ligibles la couverture
sociale. Ainsi prs de 76 % des patients reus dans les centres daccueil de lassociation Mdecins
du Monde relevaient thoriquement dun droit lassurance maladie : 51 % au titre de lAME,
24 % de lassurance maladie, 2 % de droits ouverts dans un autre pays europen79.
Les difficults daccs effectif aux droits pour les personnes en situation de prcarit constituent un
objet rcurrent de proccupation et danalyse des diffrents acteurs dans la sphre sociale. Elles
sexpliquent par une multitude de facteurs parmi lesquels en premier lieu le dfaut dinformation
les publics en situation dexclusion et de prcarit mconnaissent souvent leurs droits - mais aussi
la complexit des dispositifs et des procdures.
Le risque de renoncement aux soins est bien rel et soulign comme tel par lIGAS et lIGF dans
un rapport commun de 2010 sur lAME80 , selon lequel cette question du renoncement aux soins est
nettement plus proccupante que celle des abus de droit.
Ce renoncement peut tre motiv par des raisons financires ou par le fait que les personnes ont
dautres priorits, comme le logement ou lalimentation81. Il commence souvent par le renoncement
faire valoir ses droits82.
Les personnes trangres sont bien videmment particulirement concernes puisqu la
mconnaissance des droits, au manque de familiarit avec les dispositifs et les structures
gestionnaires, sajoutent souvent des problmes de matrise de la langue franaise. Mme si les
plates formes daccueil pour les demandeurs dasile, les directions territoriales de loffice franais
pour lintgration et limmigration (OFII), les associations, les centres communaux daction sociale
(CCAS) ou les services sociaux des tablissements hospitaliers peuvent les aider dans leurs
dmarches.
Lobstacle de la langue est rgulirement cit dans les tudes trangres consacres au sujet. Lors
de ses dplacements sur site et de ses changes avec les acteurs de terrain, la mission a pris acte
dun recours insuffisant linterprtariat en milieu hospitalier, soit par mconnaissance de
lexistence de moyens parfois prvus cet effet83 soit par manque de moyens de la part des
associations locales qui nont pas de crdits ddis cet effet (Amicale Du Nid Toulouse).
Lirrgularit du sjour, situation frquente parmi la population trangre qui se prostitue, constitue
un facteur aggravant. Elle rend plus difficile la constitution des dossiers et la production des
justificatifs ncessaires pour ouvrir les droits : satisfaire aux exigences de preuves dtat civil,
attester une dure de sjour. Comme le soulignent lIGAS et lIGF dans le rapport prcit,
sagissant de lAME la nature mme de la prestation implique que les modes de preuve soient
particulirement souples. Ce qui va lencontre de la culture administrative traditionnelle et
ncessite des efforts et une impulsion importante du niveau central. Car il semble quil y ait des
diffrences importantes dans la faon de grer ces procdures et dans les exigences formules selon
les caisses et mme selon les agents.
79
40
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Labsence de droit de sjour contribue aussi une forte rticence des personnes concernes vis-vis des institutions et des structures de soins, par crainte dun signalement aux services de police.
Cet loignement est videmment incompatible avec une dmarche daccs aux droits et justifie
lintervention des associations qui sefforcent de btir une relation de confiance et accompagnent
les personnes vers les administrations redoutes mais incontournables.
Pour les aider surmonter ces obstacles, les associations nhsitent pas accompagner les
personnes dans leur dmarche. Certaines dentre elles travaillent actuellement en lien avec lINPES
llaboration dune brochure destination de ces publics vulnrables pour les informer de leurs
droits la sant tout en les sensibilisant aux risques auxquels ils sont exposs.
Encadr 8 : Brochure INPES vos droits, votre sant
Aprs avoir dit une brochure multilingue sur les prservatifs ciblant notamment les publics migrants qui se
prostituent, lINPES a travaill avec les reprsentants dassociations dobdiences diverses sur un support de
prvention plus large (violences, IST, VIH, hpatites, grossesses non dsires, addictions...) prenant en
compte la diversit des publics (femmes, hommes, personnes trans) et des situations (internet, migration
conomique...)
Ce travail sest avr difficile avec un premier projet de maquette qui na pas abouti faute de consensus entre
les acteurs : achoppement sur la smantique concernant le terme pour dsigner le public cibl (travailleur du
sexe ou prostitu), sur le niveau de priorisation des thmes et sur la manire de les traiter (comment parler
des violences, comment voquer la sortie de prostitution en toute neutralit).
Aprs une longue priode dinactivit, le groupe de travail a repris ses travaux pour aboutir un nouveau
projet de guide actuellement en relecture auprs des associations participantes.
Conu lusage des personnes qui se prostituent (hommes, femmes, personnes trans), ce guide votre sant,
vos droits dbute par une rubrique faisant un point complet sur laccs aux droits et sur la protection
maladie (AME, CMU, droit au sjour pour raison de sant) : procdures suivre, conseils pratiques (choix du
mdecin traitant, rle des centres communaux daction sociale (CCAS), coordonnes dassociations pouvant
aider les personnes migrantes dans leurs dmarches).
Un volet sant aborde les thmes des infections auxquelles ces publics sont exposs (IST/VIH, hpatites,
tuberculose), de la prise dhormones, de la sant sexuelle (contraception, grossesse et IVG), des addictions et
des violences en proposant explications et conduites tenir en fonction des diffrentes situations rencontres
par les personnes ainsi que les coordonnes de structures ressources pour en savoir plus ou pour se faire
aider.
Par ailleurs, un volet est ddi la mise labri des personnes en situation de prostitution force.
Source : Echanges de la Mission IGAS avec lINPES
2.2.2.
Ces difficults donnent lieu une instrumentalisation de la misre par des intermdiaires plus ou
moins fiables, qui proposent pour laccs aux soins et aux droits des prestations souvent onreuses
en profitant de la crdulit et de limpuissance des personnes qui sadressent eux.
Ce phnomne a notamment t signal la mission pour les personnes dorigine chinoise qui se
prostituent. Handicapes par leur mconnaissance de la langue, celles-ci sont la proie dofficines
douteuses sauto dclarant avocats dont le manque de comptence et de srieux dans le suivi
des dossiers et la gestion des dlais peuvent avoir un effet contre-productif.
Dans son rapport, lassociation Mdecins du Monde voque ainsi les multiples obstacles laccs
aux soins des femmes chinoises se prostituant. Beaucoup de femmes ne consultent pas, que ce soit
pour des pathologies chroniques ou pour dautres problmes. 23 % dclarent avoir d renoncer
des soins de sant dans les 12 derniers mois84.
84
LOTUS BUS : Enqute auprs des femmes chinoises se prostituant Paris, 2008.
2.3.
En Europe, les observateurs du rseau TAMPEP85 constatent que les services sanitaires ordinaires
ne sont pas adapts aux caractristiques dune population prsentant un profil particulier sous
langle de ses besoins sanitaires, de ses connaissances linguistiques, de ses valeurs culturelles et de
sa mobilit .
Si lon excepte les problmes communs dj voqus que rencontrent, indpendamment de toute
activit prostitutionnelle, nombre de personnes trangres et prcaires, lexercice de la prostitution
peut aggraver les difficults sur plusieurs points, avec toute fois une acuit trs variable selon les
situations et les modes dexercice.
2.3.1.
Aux difficults prcites et la crainte des reconduites la frontire que connaissent les personnes
trangres en situation irrgulire sajoutent, pour celles qui se prostituent, une mfiance
particulire vis--vis des administrations et des services de police, que la pnalisation du racolage,
depuis la mise en uvre de la loi LSI contribue alimenter.
De faon plus gnrale les personnes qui se prostituent, qui ont souvent expriment la
stigmatisation lorsque la ralit de leur activit venait tre rvle, tendent dvelopper un
comportement dvitement vis--vis des structures publiques, y compris celles censes leur venir
en aide. Cette mfiance est parfois partage par les acteurs associatifs eux-mmes chargs de les
accompagner vers ces structures. Des professionnels de sant rencontrs par la mission lui ont fait
part de rapports compliqus avec certains mdiateurs culturels qui supportent mal des questions
considres comme intrusives vis--vis des personnes qui se prostituent alors quelles font partie du
travail danamnse normal et ncessaire la prise en charge des personnes considres.
85
TAMPEP est un rseau europen de prvention et de promotion de la sant en matire de VIH/IST chez les personnes
migrantes qui se prostituent dans 25 pays dEurope.
42
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
2.3.2.
La crainte des jugements de valeur et de la discrimination
Des rticences du corps soignant lgard des personnes qui se prostituent ont parfois t
signales, qui peuvent se traduire par un accueil ou des prises en charge dfaillantes, du simple fait
de leur activit. Dans son rapport dactivit 2011, lAmicale du Nid de Paris relate ainsi
lexprience dun jeune homme prostitu se prsentant aux urgences gravement bless auxquels des
infirmiers auraient dit de toute faon, tu las bien cherch avec les saloperies que tu fais l-bas .
Sans quil soit videmment question de gnraliser le constat, ces comportements restant trs
probablement rares et isols, ils suffisent entretenir, chez les personnes qui se prostituent, la peur
dtre juges du fait de leur activit prostitutionnelle. Cette crainte, trs souvent voque dans le
discours et dans les tudes, peut affecter la qualit des soins : quand elle nempche pas de
consulter, elle peut dissuader les personne dvoquer leur activit86, avec pour effet de priver le
mdecin dlments dorientation prcieux (notamment en termes dIST et de problmes
gyncologiques). La personne rencontre par la mission qui avait deux mdecins pour viter de
rvler sa vritable activit son mdecin traitant de ville constitue une illustration significative
cet gard (Cf. encadr n 2).
Parmi les populations qui se prostituent, celle des personnes trans est tout particulirement expose
car soumise une double discrimination : en raison de son genre et en raison de son activit
prostitutionnelle. Le rapport prcit de lIGAS voque les problmes daccueil de ce public dans
les structures de soins par des personnels non prpars.
86
Les personnes peuvent aussi considrer que cela na pas dutilit pour la prise en charge (cf tude [41])
2.3.3.
Le turn-over et la forte mobilit lis certaines formes dactivit prostitutionnelle ne favorisent pas
lengagement de dmarches administratives parfois longues pour recouvrer leurs droits. Une
association comme lAmicale du Nid, reprsente dans plusieurs villes de France dclare arriver
parfois suivre le cheminement dune mme personne de place en place mais est videmment trs
difficile dans ces conditions de faire progresser un dossier administratif.
La mobilit gographique devient par ailleurs un obstacle supplmentaire lorsquelle ne permet pas
la personne concerne de satisfaire aux conditions de stabilit de rsidence exiges notamment
pour lAME.
Par ailleurs la plupart des dispositifs daccs aux droits et aux soins supposent ltablissement
dune domiciliation qui pose problme pour beaucoup de personnes qui se prostituent qui nont pas
de logement fixe. Certaines hsitent dire quelles sont hberges pour que la personne qui les
hberge ne soit pas accuse de complicit de proxntisme.
2.3.3.3.
Dans son dernier rapport TAMPEP87 pointe linadaptation des horaires douverture et des
modes de fonctionnement (prise de rendez-vous) de nombreux services administratifs et de soins
par rapport aux contraintes et modes de vie dune partie importante des publics qui se prostituent.
Des remarques analogues ont galement t formules la mission par les acteurs de terrain et les
personnes qui se prostituent rencontres. Des horaires dcals ne permettant pas de se librer
durant les heures douverture des services mdicaux, une faible disponibilit des personnes, la
difficult de certaines dentre elles se projeter dans le temps peuvent les amener renoncer
consulter faute daccs immdiat. Il ny a toutefois l quun lment dexplication partielle puisque
des services en accs direct, anonyme et gratuit et rpondant a priori leurs besoins ne connaissent
pas ncessairement une frquentation leve de la part de ces publics (Cf. plus loin CDAGCIDDIST).
87
44
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
2.3.3.4.
La pression des rseaux ou de la communaut auxquels appartiennent parfois les personnes qui se
prostituent peut galement compliquer leur accs aux soins. Plusieurs praticiens hospitaliers
rencontrs par la mission ont signal que des femmes qui se prostituaient se prsentaient parfois
la consultation accompagnes de personnes visiblement charges de les surveiller88, et parfois de
limiter les soins aux problmes les plus urgents et les plus visibles, susceptibles daffecter la
pratique prostitutionnelle89. A cet gard, lun deux qui est amen pratiquer des expertises
mdico-lgales auprs de personnes victimes de rseau voque les menaces de reprsailles pesant
sur les personnes roumaines qui se prostituent concernant leur accs au soin considr par les
proxntes comme un vnement pouvant faire reprer le rseau (annexe n 4).
2.4.
2.4.1.
Comme dans beaucoup dautres domaines le recours aux soins varie selon les situations
individuelles et les formes dexercice de la prostitution. Il est videmment dautant plus
problmatique que la situation est prcaire. Une tude comparative entre la prostitution de rue et
certaines formes indoor 90 montre que la pratique de rue se traduit par des difficults daccs aux
soins et de suivi mdical plus marques par rapport lexercice en salon de massage : les personnes
travaillant dans la rue sont moins nombreuses tre inscrites auprs dun gnraliste, moins
souvent dpistes pour les IST et enregistrent plus de retards dans leurs contrles du col de lutrus.
De manire plus gnrale, hormis les situations durgence, la sant ne semble pas constituer la
premire demande de la part des personnes qui se prostituent vues par les associations de terrain.
Celles-ci voquent une hirarchisation des priorits chez les personnes qui se prostituent qui place
en tte les problmes dargent, de papiers et de logement, la sant venant aprs.
Comme beaucoup de publics prcaires, mais sans doute plus encore, en fonction des difficults
spcifiques exposes ci-dessus, elles ont tendance attendre le dernier moment pour consulter, ce
qui, en plus de constituer une perte de chance pour elles, peut reprsenter un problme de sant
publique si elles souffrent dune affection comme la tuberculose ou le VIH. LAmicale du Nid et le
Mouvement du Nid insistent galement sur les situations de mise distance du corps qui
expliqueraient une moindre prise en compte des besoins de sant et des signaux dalerte comme la
douleur.
Par ailleurs des conditions prcaires de logement stable, jointes la prcarit et lisolement social
ou familial dans lesquels se trouvent certains patients qui se prostituent, sont autant de freins la
mise en route et lobservance des traitements, notamment pour des maladies chroniques
impliquant des traitements lourds et prolongs. La ncessit par exemple de devoir conserver et
ventuellement transporter les mdicaments en milieu rfrigr peut savrer rellement
problmatique en fonction des situations.
88
Il faut parfois insister pour voir la personne souffrante seule (daprs changes de la mission avec le Dr Vernant de
lHtel Dieu)
89
Lquipe de la PASS de Toulouse voque les protecteurs qui accompagnent parfois les personnes qui se prostituent
et qui, par exemple sur les questions dentaires, nentendent faire soigner que ce qui se voit sans se proccuper du
risque dinfection sous-jacente. La PASS prcise toutefois cette vision trs utilitariste et de court terme de leur sant est
parfois aussi le fait des personnes qui se prostituent elles-mmes par manque de temps.
90
Cf. annexe 3, tude [17].
2.4.2.
Dans son rapport de 201091, le Conseil National du Sida estime que le recours au dpistage et au
traitement semble insuffisant. Les propositions de dpistage du VIH/sida, la ralisation de tests de
dpistage du VIH/sida et des hpatites demeurent trop rares.
Il est difficile dvaluer de faon gnrale le niveau daccs des publics prostitus au dpistage et
la prvention dans ce domaine. Dans son rapport dactivit 2011, lassociation Grislidis, reprenant
les rsultats dune tude sur le sujet fait tat de taux daccs lev au dpistage des personnes qui
frquentent les associations de sant communautaire de Toulouse et de Lyon (81 % des femmes
dpistes pour le VIH, et 78 % pour les hpatites au cours de lanne), soit prs de dix fois celui
constat en population gnrale. Mais elle estime que celui des personnes se prostituant sur internet
est beaucoup plus faible . Ltude du lotus Bus mene auprs des personnes chinoises retrouve
toutefois des rsultats plus contrasts (respectivement 72,5 % et 66 % des femmes disant avoir dj
fait un test de dpistage pour lhpatite B et C mais 44 % dclarant navoir jamais pratiqu de
dpistage du VIH).
En tout tat de cause, les associations de terrain soulignent leffet des facteurs prcdemment
exposs qui font obstacle au dpistage et peuvent entrainer un retard au diagnostic et la prise en
charge prjudiciable tant sur le plan individuel que collectif. Lappartenance la population
trangre apparat cet gard comme un facteur discriminant : les personnes sans titre de sjour ou
dtentrices dune carte de sjour temporaire ont environ deux fois moins de chance dtre testes
que les personnes originaires dAfrique subsaharienne de nationalit franaise92.
Elles pointent linsuffisance de culture prventive et la mconnaissance des lieux et des possibilits
de gratuit et danonymat dans les Centres de Dpistage Anonymes et Gratuits-Centre
dInformation de dpistage et de diagnostic des IST (CDAG-CIDDIST). Au CDAG du CHU de
Toulouse, une estimation informelle faite par lquipe recevant la mission value 7.5 % la part
des personnes dclarant venir pour un motif en lien avec la prostitution (soit personne qui se
prostituent soit client de la prostitution), essentiellement (95 %) des hommes. Les femmes, dont on
peut penser quil sagit pour la quasi-totalit de personnes qui se prostituent, ne reprsentent quune
cinquantaine de personnes dans ce sous-groupe, soit 0.35 % de lensemble des personnes vues dans
lanne par le CDAG.
A contrario un diagnostic prcoce du VIH permet la personne un suivi mdical ainsi quune mise
sous traitement antirtroviral qui ralentit lvolution de la maladie et limite le risque de
transmission du VIH. Des stratgies ont donc t dployes pour amliorer le recours au dpistage
de personnes qui se prostituent, qui reposent sur un travail en commun darticulation entre les
associations de premire ligne et les CDAG-CIDDIST. Des sessions de dpistage hors les murs
ont parfois t mises en place sur des dispositifs mobiles se portant au-devant des personnes qui se
prostituent93 en utilisant des tests rapide dorientation diagnostique (TROD)94.
91
VIH et commerce du sexe : garantir laccs universel la prvention et aux soins, Conseil National du Sida, avis suivi
de recommandations, septembre 2010.
92
LIDYE N (dir.), 2007, Les populations africaines dle-de-France face au VIH/sida, connaissances, attitudes, croyances
et comportements, Paris, d. INPES)
93
Cest notamment le cas Paris entre Lotus Bus et CDAG/CIDDIST de lhpital F. Vidal, le PASTT et le
CDAG/CIDDIST du CHU A. Par.
94
La DGS a lanc deux appels projets associatifs en 2011 et 2012 permettant lutilisation des TROD avec
les populations ayant peu ou pas accs au dpistage.
46
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Si les TROD constituent sur le principe une opportunit de prvention adapte aux contraintes de la
prostitution de rue, certains acteurs de terrain en soulignent les limites (risque de passer ct de
primo-infections par moindre sensibilit que les tests sanguins, rendu des rsultats parfois difficile,
incertitudes sur la prise en charge ultrieure), tout en pointant le risque de focalisation sur le seul
VIH (risque de ne pas sintresser aux autres IST qui tendent dj tre ngliges) et
limpossibilit de crer des dynamiques de prise en charge au-del du VIH sans mise en place dun
lien de confiance durable.
2.4.2.2.
En cas de rapport sexuel risque de transmission du VIH, il faut consulter le plus rapidement possible
(idalement dans les 4 h suivant le risque, au plus tard dans les 48h) dans les consultations externes des
hpitaux assurant la prise en charge des personnes infectes par le VIH ou dans les services daccueil des
urgences en dehors des heures ouvrables
Lors de la consultation initiale, il revient au mdecin de prendre en compte le rapport entre le bnfice
escompt et le risque deffets indsirables lis au traitement. Le TPE doit tre rserv aux situations
risque identifiable de transmission du VIH97.
95
Bien que disponible depuis plus de dix ans, ce traitement a t peu valu au plan oprationnel. Son intrt en sant
publique nest pas confort par les tudes mais il garde tout son intrt au niveau individuel pour les personnes habitues
se protger avec lusage systmatique du prservatif au sein dun couple srodiffrent ou lors de rapports avec un
partenaire occasionnel de statut indtermin.
96
La prise en charge des personnes infectes par le VIH, Recommandations du groupe dexpert sous la direction du Pr.
Patrick Yeni, 2010.
97
Il existe un gradient dans le risque de transmission du VIH en fonction du type de pratique (dun risque minimal en cas
de fellation un risque maximal en cas de rapport anal rceptif), du profil de la personne source risque (sropositivit,
homme homosexuel et/ou bisexuel, personne appartenant un groupe dans lequel la prvalence VIH est suprieure 1
%) et de certaines situations risque (prise de substances psychoactives ; partenaires sexuels multiples).
Le dispositif a prvu une prescription initiale dans le cadre de lurgence, et une rvaluation du bienfond et de linnocuit de celle-ci dans les 48-96 h par un mdecin rfrent, le plus souvent dans un
service prenant en charge les patients infects par le VIH. Ce dernier pourra tre amen modifier le
schma thrapeutique, voire linterrompre selon le contexte : rsultat ngatif de la srologie VIH ou
charge virale indtectable du patient source, rvaluation du risque, mauvaise tolrance. Si le mdecin
rfrent dcide la poursuite du traitement, il reconduira la prescription pour une dure totale de 28 jours.
Le choix du TPE (nombre de prises, effets indsirables,) peut tre adapt aux conditions de vie de la
personne traiter98. Un suivi est ncessaire pendant la dure du traitement La prise en charge doit tre
globale et prendre en compte les risques lis aux hpatites B et C.
Source : Mission Igas daprs le rapport La prise en charge des personnes infectes par le VIH,
En cas d'accident du prservatif, les personnes connaissant lexistence du TPE ny ont pas toujours
accs, en particulier la nuit et le week-end. Au-del de la connaissance du dispositif, la barrire de
la langue peut aussi en entraver laccs, tout comme le fait de ne pas prciser le contexte
prostitutionnel de la prise de risque par peur de la stigmatisation alors que cest un lment trs
important de lvaluation. Si la personne accde toutefois au traitement, celui-ci est soumis aux
alas de lactivit prostitutionnelle, les conditions de vie entravent souvent le bon droulement du
traitement (hbergement lhtel ne permettant pas de cuisiner ni de salimenter de manire
quilibre moindre cot, rythme de vie dcal) ainsi que les effets secondaires (diarrhe)
entravant souvent sa bonne observance99.
Pour pallier ces obstacles, plusieurs associations accompagnent les personnes ou leur remettent un
papillon bilingue expliquant en franais la situation ayant entrain la prise de risque, certaines
ayant sensibilis en amont les services des urgences ou les CIDDIST de rfrence.
A cet gard, il est ncessaire de poursuivre linformation des diffrents publics exposs en
s'appuyant sur des relais professionnels et associatifs locaux avec un accent particulier sur les
personnes qui se prostituent dorigine trangre mais galement sur celles exerant de manire
traditionnelle dont les associations considrent quelles ne connaissent pas toujours le dispositif.
Lamlioration de lefficacit du dispositif suppose plus gnralement dvaluer son utilisation par
les personnes qui se prostituent (recours, accueil, prise en charge, suivi, problmes dobservance,
perdus de vus). Dans cette perspective, le rle des COREVIH dans la coordination, lvaluation, la
formation et ladaptation du dispositif doit tre encourag.
2.4.2.3.
Outre lusage irrgulier ou les ruptures du prservatif, plusieurs tudes trangres montrent que le
risque d'IVG augmente avec le nombre de grossesses, lanciennet de la prostitution, le nombre de
clients, et quil diminue avec le nombre d'enfants, l'ge et la connaissance de la contraception. Dans
ces tudes, le prservatif apparait tre le moyen de contraception le plus frquent, un faible niveau
de contraception orale et de recours la contraception durgence tant retrouv chez les femmes
qui se prostituent dclarant des IVG, indiquant que la promotion de mthodes contraceptives
efficaces au-del du seul prservatif reste une priorit. Ce constat serait plus marqu dans le cadre
de la prostitution de rue100.
98
Dautres lments sont prendre en compte (grossesse, interaction mdicamenteuse avec les contraceptifs,
antimigraineux, antipileptiques, antivitamines K, benzodiazpines, traitements de substitution...).
99
En cas darrt du traitement, certaines associations rapportent les mdicaments non utiliss quand cela est possible.
100
Cf. annexe 3, tude [17].
48
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
En France, le prservatif semble tre aussi le premier moyen de contraception chez les personnes
qui se prostituent, son statut doutil de travail amenant un certain nombre de femmes moins
lutiliser dans le cadre des relations prives et sexposer ainsi au risque de grossesse non dsire.
Sagissant des autres moyens de contraception (implants, contraceptifs oraux, strilet), les
associations de terrain voquent le poids des tabous et des reprsentations culturelles pour
expliquer leur moindre utilisation101. Hormis chez les femmes dorigine chinoise, le strilet nest
pas souvent utilis102, limplant est parfois accept mais, outre ses contre-indications et ses risques
dinteraction avec les traitements contre le VIH, les effets quil induit parfois, telle que l'absence de
saignements ou des saignements frquents et/ou prolongs, sont une raison frquente d'arrt. Quant
aux contraceptifs oraux, dont la prise est juge contraignante et susceptible dentrainer des effets
secondaires (prise de prise de poids, impact potentiel sur la fertilit), ils semblent assez peu
prescrits103.
Concernant laccs lIVG, plusieurs associations pointent les obstacles dj signals laccs aux
soins, notamment chez les personnes migrantes, dont les effets peuvent savrer particulirement
discriminants, sagissant dun dispositif complexe quant aux dmarches effectuer dans des dlais
limits.
2.4.2.4.
Linsuffisance du suivi gyncologique des femmes qui se prostituent dans la rue est soulign par
les associations. Or, lactivit de prostitution renforce pour les femmes les risques
gyncologiques104.
Dans ltude de F. Guillemaut de 2006, le suivi gyncologique des femmes qui se prostituent en
contact avec une association variait entre 54 % et 74 %105, taux infrieur celui de la population
gnrale106.
Les problmes gyncologiques reprsentent entre 20 et 25 % des demandes adresses aux
associations de terrain acteurs associatifs107, qui ont dans leur ensemble dvelopp des liens avec
des services de gyncologie ( lhpital, en PMI, dans certains CIDDIST, ou avec le planning
familiale) et proposent un accompagnement quil sagisse de consultations ou de dmarches dIVG.
Selon lenqute du Lotus Bus MDM, 49 % des femmes dorigine chinoise qui se prostituent nont
jamais fait de frottis. Ces taux sont mettre en regard de ceux estims en population gnrale :
absence de frottis chez seulement 4 % des femmes de 25 65 ans dans le baromtre Sant 2010 et
de 21 % chez les femmes trangres dans lenqute SIRS 2010.
101
Selon Grislidis lavortement est utilis dans les pays de lEst beaucoup plus frquemment et pallie souvent lusage
dune contraception inefficace. Un peu moins dun tiers des femmes rencontres viennent de pays o la contraception et
lavortement sont interdits ou trs limits. Ce qui les amne maintenir leurs mthodes traditionnelles, cest--dire une
contraception peu efficace et des avortements artisanaux entranant de nombreux risques.
102
La PASS du CHU de Toulouse dit en poser assez rgulirement.
103
La contraception durgence est gnralement aborde dans le cadre des accidents dexposition sexuelle.
104
Le dveloppement du cancer du col de lutrus est favoris, outre le papillomavirus, par dautres facteurs de risque
souvent retrouves chez les femmes qui se prostituent (rapports sexuels un ge prcoce, multiplicit des partenaires,
tabagisme, autres IST).
105
tat des lieux des actions de prvention VIH auprs des personnes en situation de prostitution : tude prliminaire sur
Toulouse, Lyon, Paris, Rennes, sous la direction de Franoise Guillemaut, collaboration Martine Schutz Samson Et Eva
Clouet, Corinne Monnet, Julie Sarrazin, dcembre 2008.
106
85% des femmes interroges dclarent avoir un suivi gyncologique dans un sondage BVA ralis pour la Fdration
Nationale des collges de gyncologie mdicale en mai 2008.
107
26 % des consultations mdicales Autres Regards, 23% des demandes Cabiria, 22 % des demandes au Bus des
femmes 20 % des accompagnements sant de lAmicale du Nid Paris.
3.
3.1.
DANS
UN
CADRE
Des interventions des associations centres sur les besoins spcifiques des
personnes qui se prostituent
Diverses structures sont susceptibles daccueillir les personnes qui se prostituent et de prendre en
compte leurs besoins de sant : mdecine de ville, tablissements hospitaliers PASS, structures
spcifiquement ddies la sant sexuelle et reproductive telles que les CDAG, CIDISST, CPEF,
interventions associatives (par ex MDM) auprs de publics vulnrables, prcaires, trangers
Leur caractre de droit commun soppose un reprage systmatique des publics qui se prostituent
sauf ce que les personnes se dclarent elles-mmes comme telles. Il est de ce fait impossible
didentifier la part des personnes qui se prostituent dans leur file active et la place quelles occupent
dans leur activit. L o des valuations ont t tentes, celle-ci apparat faible voire trs faible (cf.
CDAG de Toulouse). Diverses raisons peuvent lexpliquer : des horaires inadapts, une absence de
droits ouverts Surtout, accder ces services ncessite une dmarche proactive de la part de
publics qui ny sont pas spontanment ports.
Ce constat fonde lintrt et limportance dinterventions spcifiquement conues et ddies ces
publics qui vont leur rencontre et jouent en quelque sorte un rle de sas pour leur permettre
daccder aux structures de droit commun.
3.1.1.
Considrant la fois la plus grande vulnrabilit de ces personnes et leur rticence globale faire
des dmarches pour amliorer leur situation (emprise du milieu, crainte des institutions, barrire de
la langue, mconnaissance du dispositif de soins, contraintes lies lhtrognit des situations et
des populations, turn-over important108, mode de vie dcal et souvent domin par le court terme),
lentre sanitaire est considre par la plupart des associations comme tant lapproche plus
pertinente, et notamment celle dite de rduction des risques qui vise en premier lieu pallier les
besoins immdiats des personnes qui se prostituent en terme de prvention et de soins. En outre,
cette dmarche peut sappliquer toutes les formes de prostitution. Le modle de ce point de vue
peut tre rapproch de celui qui a prvalu avec succs en matire dusage de drogues.
Historiquement la prvention des risques sexuels a longtemps t le principal mode de prise en
compte des populations qui se prostituent avec une approche hyginiste fonde sur une logique de
sant publique. Cette logique de sant publique reste prsente elle est dailleurs revendique par
les personnes qui se prostituent elles-mmes lorsquelles sadressent leur client pour les
convaincre de la ncessit dune protection, ou aux pouvoirs publics pour rclamer des
financements appropris.
Quelle que soit leur position idologique (cf. ci-dessus), la plupart des intervenants considre quil
faut partir de la situation objective des personnes et dployer une action de type aller vers
complt par un accueil fixe bas seuil qui sappuie sur un travail avec elles (partir do elles
sont et de ce quelles disent) sur la base dune offre visant prvenir les risques lies leur activit.
L aller vers se pratique pour lessentiel dans la rue mais des expriences rcentes visent
transposer cette approche pour entrer en contact avec les personnes qui se prostituent sur Internet.
108
Plusieurs tudes trangres pointent le turn over des personnes comme obstacle laccs aux soins. Ce turn over est,
galement observ en France par les acteurs associatifs o le renouvellement des files actives serait compris entre 20 et
40% chaque anne (parmi les raisons voques par les associations, on retrouve les changements frquents de lieu de
rsidence du fait des conditions dhbergement prcaires ou les modes de fonctionnement des rseaux, la sortie de la
prostitution). Ce turn over ne facilite pas le travail des associations pour crer un lien de confiance et accompagner les
personnes dans la dure, mme sil nest pas exceptionnel de revoir certaines personnes quelques mois plus tard).
50
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Porte par lensemble des associations de sant, et de plus en plus par les autres associations de
rinsertion sociale, cette stratgie combine information sur les risques sexuels et intervention
prventive (distribution de prservatifs, gel, brochures, TROD, accompagnement aux urgences..)
sur le lieu dexercice des personnes qui se prostituent dans un contexte dcoute et dchange au
plus prs de leurs besoins.
3.1.2.
109
Cest le cas des associations de sant communautaires (Bus des Femmes, Entractes, Grislidis, Cabiria, Autres
regards) et non communautaires (MDM Paris et Nantes) et de certaines associations de rinsertion sociale (Bus Intermde
Amical du Nid Paris, bus ALC Nice).
110
Parfois pratiques par les associations de sant en complment de lunit mobile, les tournes pied, sont le mode
dintervention exclusif du Mouvement du Nid et de certaines dlgations de lAmicale du Nid.
111
Infirmire le plus souvent, mais parfois aussi mdecin ou psychologue (Lotus Bus MDM). Le programme Intermde
de lAmicale Du Nid Paris ainsi que lAmicale Du Nid Lyon et Grenoble sappuient sur une quipe mixte infirmiretravailleur social.
112
Mdiateur culturel ou paire ducatrice (la prsence dans lquipe dune personne ayant une exprience de la
prostitution tant jug indispensable par les associations communautaires pour crer de la confiance, permettre une
appropriation des informations et un dcodage des dispositifs, favoriser lautonomie). Selon le rseau TAMPEP,
lducation par les paires serait trs adapte ce type de population trs mobile.
113
ALC Nice, Amicale du Nid Paris, Amicale du Nid Toulouse, Amicale du Nid Lyon et Grenoble notamment.
Lespace du vhicule permet aux personnes de faire connaissance, de nouer des liens de confiance
et dchanger dans un cadre convivial sur les sujets plus larges incluant les droits la sant et les
services existants, les droits sociaux. A cette occasion, dautres questions peuvent tre abordes114,
notamment dordre sanitaire (dpistage, avec parfois offre de TROD et de vaccinations par
certaines associations de sant, problmes gyncologiques, suivi de grossesse, IVG, autres
problmes de sant)115 et social (logement, papiers, scolarisation des enfants), suivies le cas
chant, dune orientation vers une structure partenaire116 ou le local de lassociation si la demande
ncessite un entretien plus approfondi, de type sociale ou psychologique, ou une consultation
mdicale dans les associations de sant.
Si les approches de rduction des risques dveloppes par les associations de sant et par certaines
associations de rinsertion sociale semblent converger, on observe toutefois des faons spcifiques
de se positionner par rapport lactivit prostitutionnelle. Outre dassocier les personnes qui se
prostituent dans la mise en place des actions de sant et de mdiation117, les associations de sant
cherchent donner aux personnes quelles rencontrent les moyens dexercer leur activit dans les
conditions les moins dommageables pour elles-mmes et dacqurir une autonomie
( empowerment ) sans chercher mettre en question leur choix de vie118. Pour les associations de
rinsertion, la rduction des dommages ne peut tre dissocie de la question de lactivit
prostitutionnelle, lobjectif affich tant dinviter les personnes sinterroger sur le sens de cette
activit en leur proposant une alternative la prostitution dans le respect de leur choix119.
3.1.3.
Laccueil au local
Les associations pratiquant l aller vers rayonnent partir dun local offrant aux personnes
rencontrs sur le terrain ou se prsentant spontanment des services individuels et des activits
collectives. Outre un temps de pause et une aide la vie quotidienne (colis alimentaire, prise de
repas,), le passage au local est loccasion de rencontrer les professionnels des structures dans le
cadre dentretiens confidentiels (ducateurs spcialiss, travailleurs sociaux, personnels soignants
dans les associations de sant et dans certaines associations de rinsertion sociale ), un
accompagnement dans leurs dmarches d'accs aux droits (CMU, AME,) et aux soins (suivis
individuels des personnes malades, accompagnement et coordination du parcours de soin), ainsi
que, sagissant des associations de sant, des consultations mdicales gratuites et des activits de
prvention anime par une infirmire (distribution outils de prvention, incitation au dpistage VIH
et autres IST, travail autour de lobservance des traitements et de lducation thrapeutique) 120. A
noter que certaines dlgations de lamicale du Nid proposent depuis 2011 des ralisations de
TROD dans leurs locaux (Amical Du Nid Paris).
Quelques associations proposent galement des consultations de psychologues (Amicale du Nid
Paris, MDM, Autres Regards, Cabiria, ALC Nice notamment) et des permanences tlphoniques
pour orienter les personnes en situation durgence (agression, accident dexposition sexuelle et/ou
sanguine, urgence sanitaire ou sociale).
114
Le logement et les questions de situations administratives semblent assez souvent abords. Des changes
dinformation sur les clients potentiellement dangereux sont aussi frquents.
115
Les autres objectifs en matire de sant tant de renforcer l'information autour du suivi gyncologique et de la
contraception, de sensibiliser la vaccination, de favoriser le dpistage, de favoriser l'accs aux droits.
116
Sagissant de la sant, il peut sagir dorientations immdiates vers les urgences hospitalires ou dorientations
diffres vers lhpital pour dpistage ou problmes gyncologiques, notamment.
117
Cette prsence sur le terrain permet certaines associations de faire de la mdiation entre les occupants des quartiers
et les personnes qui se prostituent autour des questions de nuisances (bruits, violences,..).
118
Cabiria dfinit lempowerment comme la mobilisation des capacits des personnes prendre ou reprendre du pouvoir
sur son existence en reconnaissant leurs comptences et capacits.
119
Les associations communautaires aident aussi les personnes le souhaitant changer dactivit.
120
Certaines associations interviennent galement en prison (Amicale du Nid Paris, Autres Regards).
52
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
De manire plus gnrale, pour tout ce qui a trait la sant et aux droits qui y donnent accs, ces
associations sappuient sur un rseau de partenaires121, certaines associations abritant des
permanences de CPAM (Bus des femmes, Amical Du Nid Paris). Si elles existent, les
collaborations entre associations de sant et de rinsertion sociale ne semblent pas frquentes.
Le local constitue aussi un espace favorisant les changes collectifs sur la sant. A cet gard, les
associations communautaires proposent des ateliers et focus-groups de partage dexprience en
sant sur des thmes incluant le VIH et les IST, le traitement post-exposition, les hpatites, la
contraception, lIVG, la sant sexuelle, laccs aux droits, les violences, les questions dhygine
corporelle et alimentaire en prsence de paires ducatrices dans une perspective dempowerment.
Des ateliers collectifs sur la prvention du VIH et des IST, des groupes de paroles sur
laccompagnement des personnes sropositives et les personnes trans, sur les CDAG/CPEF et sur la
sant sexuelle sont galement proposs par les dlgations de lAmicale du Nid.
En plus de ces ateliers, certaines associations organisent rgulirement des moments de convivialit
pour susciter des dynamiques dchanges et de solidarit entre les personnes des liens de solidarit
(ateliers de cuisine avec repas communautaire, sorties, atelier culturel, goter sant ).
3.1.4.
121
Des orientations avec accompagnement sont proposes aux personnes dveloppant des problmes de sant spcifiques
et des pathologies chroniques (hpital, CAARRUD, CMP, CDAG-CIDDIST)
122
Daprs le rseau TAMPEP, un transfert aurait t observ du milieu de la prostitution de rue vers le milieu indoor
entre 2003 et 2008.
123
Veille dinformation sur les forums spcialiss et intervention dans les discussions quand celles-ci abordent les IST, le
VIH, les violences et les droits, afin daugmenter le niveau de connaissances des personnes concernes et de sensibiliser
les clients.
124
Prise de contact sur Internet et au tlphone en vue de proposer une information et orientation vers les lieux appropris
(associations,) voire des entretiens virtuels ou tlphoniques en diffr, tournes virtuelles hebdomadaires auprs des
personnes ayant dpos des annonces ou mis en ligne des blogs personnels.
Lassociation Cabiria propose sur son portail daccueil des rubriques sur la rduction des risques
sexuels et lis aux drogues et un renvoi sur son action de sant communautaire Prostboyz
destins aux hommes travailleurs du sexe exerant sur les lieux de rencontres gays et sur Internet
afin damliorer leur accs la prvention, aux soins, aux droits sociaux .
Sur sa page daccueil, lassociation Entractes sadresse aux clients en renvoyant sur les campagnes
faite leur intention.
Lassociation Autres Regards anime un blog Sex In Blog permettant de maintenir le lien avec
les personnes et dassurer de linformation grce des messages de prvention et de rduction des
risques. Lassociation contacte galement les personnes qui passent des annonces via des sites
internet (spcialiss dans lescorting ou plus gnralistes) ou sur le journal de la Provence. Le but
de ces contacts (tlphoniques ou par emails) est de pouvoir prsenter lassociation, le projet, les
services proposs et ensuite de pouvoir engager une conversation sur la sant et la prvention et de
donner des informations et conseils aux personnes. Des tournes ont galement t menes entre
avril et septembre, le soir dans plusieurs bars diffrents chaque tourne.
54
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
3.2.
3.2.1.
Une action publique rendue difficile par la diversit des situations des
personnes qui se prostituent
Lactivit prostitutionnelle peut tre apprhende sous divers angles qui relvent de politiques
publiques distinctes : lutte contre la traite et le proxntisme, scurit publique, immigration, sant,
protection sociale, lutte contre la prcarit et lexclusion, insertion professionnelle et sociale Le
rapport parlementaire dinformation dpos en avril 2011125 met en vidence la multiplicit des
objectifs et leur caractre parfois contradictoire.
Du point de vue des objectifs de sant, on note des difficults darticulation voire des conflits
potentiels avec :
125
Prostitution, lexigence de responsabilit. En finir avec le mythe du plus vieux mtier du monde Rapport
dinformation n 3334.
les objectifs de scurit publique (Cf. rapport CNS ; difficults confirmes par lenqute
IGAS ; la plupart des interlocuteurs rencontrs, par del leurs divergences saccordent
dnoncer les effets pervers de la loi sur la scurit intrieure vote en 2003 et des mesures
prises par certaines municipalits au titre de la tranquillit publique) ;
les objectifs de contrle de limmigration et de lutte contre limmigration illgale : problme
de la gestion des droits au sjour et de leurs effets sur laccs la protection sociale et aux
soins, question aussi des trangers malades ;
les objectifs gestionnaires des organismes de protection sociale et des tablissements
hospitaliers : AME, politique de facturation, ainsi les tablissements du service public
hospitalier sont soumis une obligation daccueil et de soins fixe par larticle L 6112-2 du
code de la sant publique, qui permet aux patients de recevoir les soins prventifs, curatifs ou
palliatifs que requiert leur tat. Lorsque ltat du patient le ncessite les soins ncessaires
doivent lui tre apports immdiatement alors mme quils ne sont pas en situation de
justifier de leur prise en charge financire des frais par un systme de protection sociale ou
dassurance. Les tablissements sont ainsi amens aider les patients concerns faire les
dmarches ncessaires pour sassurer une couverture sociale permettant la prise en charge
financire des frais. Le plus souvent ce sont les permanences daccs aux soins de sant
(PASS) qui aident la constitution des dossiers et orientent vers le dispositif adapt : soins
urgents, aide mdicale de lEtat ou CMU.
3.3.
La sant des personnes qui se prostituent nest rgie par aucun texte particulier ni ne peut ltre. En
effet larticle 6 de la Convention internationale du 2 dcembre 1949126 interdit de prendre des
rglementations spcifiques qui marginaliseraient et contrarieraient linsertion de ces personnes. En
ratifiant cette convention, la France a supprim, par lordonnance du 25 novembre 1960, le contrle
sanitaire et social des personnes se prostituant qui avait t maintenu en 1946.
Ce cadre gnral ninterdit pas de prendre en compte dans lorganisation de la prvention et de
loffre de soins, les risques et besoins spcifiques des groupes de population concerns. On constate
que dans la priode rcente les pouvoirs publics ne se sont intresss la prostitution sous langle
sanitaire que parce quelle apparaissait comme un vecteur possible de transmission et de
propagation du VIH-Sida127.
3.3.1.
Compte tenu de la pluralit des situations, des profils et des problmes (cf. ci-dessus), une approche
populationnelle fonde sur le critre prostitution serait sans doute illusoire et peu oprante. Dans
les faits on constate que le traitement actuel de cette problmatique relve plutt dune dmarche
dite de mainstreaming , consistant introduire la proccupation de lactivit prostitutionnelle de
faon transversale dans les divers champs concerns. Les populations qui se prostituent peuvent en
effet justifier une prise en compte spcifique voire un traitement prioritaire dans le cadre de
certaines politiques ou mesures. Cest le cas notamment dans le cadre du plan VIH ou dans le plan
sur les violences faites aux femmes. La mise en uvre sur le terrain reprend ce type dapproche.
Cette logique nest pas dpourvue de pertinence. Une politique publique de la prostitution en tant
que telle ne simpose pas ncessairement. Mais cette approche supposerait une dmarche de
pilotage et de coordination qui fait actuellement dfaut.
126
Convention pour la rpression de la traite des tres humains et de lexploitation de la prostitution dautrui, approuve
par lAssemble gnrale des Nations Unies dans sa rsolution 317 (IV) du 2 dcembre 1949.
127
Ce constat effectu dans un rapport parlementaire de 2000 (Les politiques publiques et la prostitution. Rapport
dinformation sur lactivit de la dlgation du Snat aux droits des femmes et lgalit des chances entre les hommes et
les femmes pour lanne 2000) reste assez largement valable aujourdhui.
56
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
3.3.1.2.
Il faut dabord rappeler que les personnes qui se prostituent sont, en fonction de leur profil et de
leur problmatique individuelle, ligibles diverses politiques et mesures mises en place dans le
domaine sanitaire et social. Limportance parmi elles de la population dorigine trangre sans titre
de sjour fait quelles sont plus particulirement concernes par les dispositifs mis en place pour
faciliter laccs aux soins des personnes en situation de prcarit comme les permanences daccs
aux soins de sant.
Comme tout autre public, elles ont accs aux centres de planification familiale pour les questions
lies la contraception ou lIVG, ainsi quaux CDAG et CIDDIST pour la prvention et le
dpistage des IST.
Elles peuvent aussi, lorsquelles sont dorigine trangre et ne maitrisent pas ou mal la langue
franaise, bnficier des services dinterprtariat mis en place pour faciliter les consultations dans
ces structures, dans les centres de sant et les tablissements hospitaliers129.
De la mme faon, elles peuvent tre ligibles aux programmes de formation professionnelle et
daide lemploi ou daide au logement, si elles remplissent les conditions de droit commun pour y
accder.
128
Dcret n 2012-778 du 24 mai 2012 relatif aux attributions du ministre des droits des femmes.
La DGS a conclu une convention avec lassociation ISM Interprtariat. Lobjectif est de faciliter laccs la
prvention, au dpistage et aux soins des personnes migrantes ayant une mauvaise matrise de la langue franaise en
proposant des prestations dinterprtariat aux professionnels des structures de prvention et de soins concernes par la
lutte contre le VIH/Sida, les IST, les hpatites et la lutte contre la tuberculose.
129
Mais comme le fait remarquer la mission dinformation parlementaire les politiques sociales,
souvent gnralistes, ne prennent pas en compte les spcificits des personnes qui se prostituent
() qui bnficient, au plan thorique, des mmes droits sociaux que le reste de la population ()
mais dans les faits connaissent des difficults particulires daccs aux droits et aux soins .
Cest pourquoi ont t mises en place, dans le cadre des politiques existantes, des possibilits
dactions cibles en fonction de problmatiques spcifiques lactivit prostitutionnelle ou
destines aux personnes qui lexercent.
Ces actions passent essentiellement par deux voies distinctes qui apparaissent en thorie
complmentaires mais qui dans les faits sont gres en parallle et convergent rarement.
3.3.2.1.
Gres au niveau national par le service des droits des femmes et de lgalit (SDFE) et au niveau
dconcentr par les dlgues dpartementales et rgionales aux droits des femmes et lgalit,
les actions en faveur des personnes qui se prostituent ou en situation de risque , inscrites
jusquen 2011 au titre des actions de lutte contre lexclusion, sont aujourdhui prises en compte au
titre de lgalit entre les hommes et les femmes.
Leur financement a en effet t transfr du budget oprationnel de programme n 177
prvention de lexclusion et insertion des personnes vulnrables au BOP n 137 galit entre
les hommes et les femmes o il figure sous laction 12 intitule Promotion des droits,
prvention et lutte contre les violences sexistes .
En 2011 les crdits consomms ce titre reprsentaient 2 278 950 dont 331 274 attribus au
niveau national et 1 947 676 au niveau des services dconcentrs.
La rpartition des subventions attribues au niveau national a peu vari au cours des 5 dernires
annes. 4 associations tte de rseau en bnficient130, qui sinscrivent toutes dans la mouvance
abolitionniste :
- ALC-Nice se voit attribuer plus de la moiti du budget distribu au niveau national en raison de
son rle spcifique danimation sur lensemble du territoire du programme ACSE qui assure
laccueil, lhbergement et la protection des victimes de la traite, du proxntisme, de
lesclavage domestique ou menaces de mariage forc ;
- Le Mouvement du Nid, lAmicale du Nid et le Comit contre lesclavage moderne se
rpartissent le restant du budget.
Le tableau ci-dessous fournit un aperu du contenu des contrats pluriannuels dobjectifs signs
entre le SDFE et les organisations prcites pour la priode 2009-2011. A noter que seuls le
Mouvement du Nid et lAmicale du Nid ont un objet social et une activit entirement tourns vers
la prostitution. Les crdits sont donc susceptibles de venir financer des actions destines lutter
contre la traite des tres humains de faon gnrale, et ne concernent pas les seules situations de
prostitution.
130
La subvention auparavant verse une cinquime association, le Cri, nayant pas t reconduite.
58
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Objet de la subvention
Amicale du Nid
Proposer
des
ouvertures alternatives
aux personnes ayant
une
conduite
prostitutionnelle, dans
le respect de leur
choix
Prvention
et
reprage
des
risques
prostitutionnels auprs des jeunes. Formation
dans cette perspective de 10 salaris de
lassociation et mise en uvre pour toucher 500
jeunes chaque anne
Mise en mouvement
de
personnes
connaissant ou ayant
connu la prostitution
et avec et partir
delles
dautres
personnes ayant connu
ou non lexclusion
4 actions :
-responsabilisation des clients et meilleure
connaissance du systme prostitutionnel
- formation des acteurs sociaux et recueil des
donnes sur la situation des personnes qui se
prostituent pour amliorer leur accueil et
accompagnement
-dveloppement doutils de communication pour
la prvention auprs des jeunes (BD..)
-animation et coordination des dlgations
locales
Dfendre
les
personnes asservies,
Comit
contre objets de mauvais
de
lesclavage moderne traitement,
violences sexuelles, de
torture ou barbarie
Mouvement du Nid
3.3.2.2.
Gres au niveau national par la Direction gnrale de la sant (DGS) et au niveau rgional par les
agences rgionales de sant (ARS), les actions menes en direction des personnes qui se prostituent
sinscrivent pour lessentiel dans le cadre de la lutte contre le VIH-SIDA et les autres infections
sexuellement transmissibles. Les personnes qui se prostituent font partie des publics prioritaires
prvus par le Plan national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST et leur prise en compte fait
lobjet dun volet spcifique de ce Plan.
131
Les actions en direction des personnes qui se prostituent sont finances sur le programme 204
prvention et scurit sanitaire et offre de soins de la mission ministrielle sant. Pour
lessentiel elles sont imputes au titre de laction 13 prvention des risques infectieux et des
risques lis aux soins (sous action 13.1 VIH/SIDA/Hpatites). Les conventions passes entre la
DGS et les associations nationales qui dploient de telles actions font rfrence larticle L 3121-1
du Code de la sant publique et aux objectifs n 36 et 37 de la loi de sant publique du 9 aot
2004132 qui concernent respectivement linfection par le VIH/SIDA (objectif 36) et les hpatites
(objectif 37).
Toutefois peuvent galement tre mobiliss, toujours sous le programme 204, des crdits relatifs
laction 12 accs la sant et ducation la sant , sous action 12.2 sant des populations en
difficult et laction 14 prvention des maladies chroniques et qualit de vie des malades
sous laction 14.3 pratiques addictives et risques . Cest le cas pour la convention passe entre
la DGS et Mdecins du monde.
Selon les informations recueillies auprs de la Direction Gnrale de la sant (DGS), 5 associations
font lobjet dune convention au niveau national prvoyant des actions en direction des personnes
qui se prostituent.
La DGS a lanc le 24 juin 2011 un appel projets sur le thme de la prvention des risques lis la
sexualit et aux addictions chez les femmes. Suite cet appel doffres, deux conventions ont t
signes qui portent spcifiquement sur le champ de la prostitution, avec les associations de sant
communautaire Grislidis et Cabiria.
Tableau 3 : appel projet de la DGS sign dans le champ de la prostitution
Organisme
Objet de la subvention
GRISELIDIS
CABIRIA
Ces deux associations bnficient galement de financements attribus par lINPES pour leurs
projets en direction des personnes qui se prostituent dans le cadre de conventions pluriannuelles
sant sexuelle, prvention du VIH et des IST 2011-2013.
Dautres actions sont financirement soutenues par la DGS dont peuvent bnficier des personnes
qui se prostituent, mme si ces actions sinscrivent dans un contexte plus gnral en termes de
publics viss ou dactions menes.
La convention pluriannuelle 2010-2013 conclue avec lassociation Mdecins du Monde porte sur
un ensemble de projets qui relvent des actions 12, 13 et 14 du programme 204, ci-dessus dfinies.
Elle vise un large public dont le point commun est dtre en situation de vulnrabilit, avec un
accent mis sur la population trangre/migrante. Les personnes qui se prostituent sont
explicitement mentionnes parmi les publics prioritaires et font lobjet de deux initiatives qui leur
sont spcifiquement ddies sous forme de missions mobiles Paris (le Lotus Bus) et Nantes (le
Funambus).
Les conventions pluriannuelles conclues avec les associations AIDES et ARCAT visent la mise en
uvre de la politique de lutte contre le VIH/Sida, les IST et les hpatites virales B et C. Elles
peuvent ce titre concourir des actions en direction des personnes qui se prostituent, mme si
celles-ci ne sont pas explicitement mentionnes.
132
60
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
3.3.3.
Lexamen des actions finances au niveau national dessine une ligne de partage assez nette entre
deux logiques et deux types dintervenants qui poursuivent des objectifs distincts :
un objectif de rsorption de lactivit prostitutionnelle : il sagit avant tout de prvenir les
entres dans la prostitution et den promouvoir les sorties. La poursuite de cet objectif passe
par des actions de communication, de prvention, daide aux personnes qui se prostituent
pour trouver des alternatives lactivit prostitutionnelle. Les actions menes en direction
des personnes peuvent ncessiter un accompagnement de longue dure, certaines dentre
elles ayant besoin dune aide psychologique pour se reconstruire, devant rsoudre des
problmes de sant parfois importants, et tant confrontes de multiples obstacles pour
accder la formation, lemploi et au logement et parvenir se rinsrer dans les
conditions de droit commun.
un objectif de rduction des risques lis lactivit prostitutionnelle : il sagit avant tout
damliorer le sort des personnes qui se prostituent, de limiter les rpercussions dfavorables
de cette activit sur leur sant personnelle et son impact ventuel en termes de sant
publique. Les actions menes visent faciliter laccs la prvention et aux soins en tenant
compte des conditions spcifiques de vie et dactivit de ces personnes, et leur offrir un
accompagnement social en tant que de besoin.
Cette ligne de partage recouvre assez largement celle prcdemment dcrite entre programmes
daction sociale et programmes sanitaires. Mais elle traduit galement dans le domaine de la
prostitution une vision profondment diffrente quont les un(e)s et les autres des objectifs et des
conditions dune intervention publique dans ce domaine.
Dans les rgions o sest rendue la mission, on trouve toujours les deux courants reprsents parmi
les oprateurs associatifs. Ceux-ci sont gnralement implants dans la mtropole rgionale,
picentre de lactivit prostitutionnelle :
lAmicale du Nid et le Mouvement du Nid, dun ct (ainsi quALC Nice)
une ou plusieurs associations de sant communautaire (ou non) ayant une activit ddie aux
publics qui se prostituent telles que Grislidis Toulouse, Cabiria Lyon, Autres regards
Marseille, Mdecins du monde Nantes et Paris, Entractes Lille,
Tous ces acteurs auxquels il faudrait ajouter certaines initiatives dveloppes partir des
structures hospitalires dveloppent des modes dintervention similaires du type aller vers
complt par un accueil fixe dans un local en ville. Ils se dmarquent plus ou moins dans leur faon
daborder les publics concerns et dans les prestations proposes. Les abolitionnistes
privilgient gnralement le dialogue et lcoute alors que les associations de sant communautaire
mettent laccent sur la distribution de matriel de prvention comme moyen dentrer en contact.
Mais la diffrence dinspiration nest pas toujours aussi visible au niveau des interventions de
terrain qui tendent parfois converger : la mission a ainsi vu que les responsables locaux de
lAmicale du Nid pouvaient comme Toulouse, Paris, Lyon ou Grenoble organiser la
fourniture de prservatifs et que les associations de sant communautaire pouvaient tre trs
impliques dans la rinsertion sociale et professionnelle notamment travers la lutte contre la traite
comme cest par exemple le cas pour Mdecins du monde Nantes (cf aussi actions soutien,
accompagnement, atelier du Bus des femmes, de Cabiria et de Grislidis) .
Du ct des administrations, la mission a pu observer que la prise en compte du positionnement
philosophique des oprateurs pouvait entrer en ligne de compte et tendait parfois lemporter
dans les logiques dattribution de crdits, sur lexamen des actions concrtes menes. Sans quil y
ait apparemment dinstruction explicite en ce sens, les services de la cohsion sociale au niveau
rgional et dpartemental sont souvent rticents financer des actions menes par des associations
qui se rfrent la notion de travail du sexe alors quils peuvent financer le mme type daction
chez des oprateurs qui se rfrent un objectif de rinsertion sociale. Les acteurs associatifs ont
gnralement intgr cette donne et se tournent prfrentiellement vers lun ou lautre service en
fonction de leurs orientations.
La coupure, que lon observe trs gnralement et sur de nombreux sujets, entre administration
sanitaire et sociale prend ici une importance particulire car elle reproduit et accentue un clivage de
nature idologique entre les intervenants, chaque service ayant ses clients et ses logiques
dintervention qui tendent signorer, voire se combattre.
Indpendamment de toute prise de position sur les orientations politiques privilgier en matire
de prostitution, la mission a pu constater sur le terrain que toute action en direction des personnes
professionnelle nest envisageable court terme que si lactivit prostitutionnelle a gravement
dgrad la sant physique ou mentale de la personne. Inversement, il est illusoire de vouloir lutter
contre les risques si lenvironnement social et les conditions de vie de la personne ne lui permettent
pas daccder la prvention et aux soins.
Elle a pu galement constater que les acteurs associatifs, conscients de la ncessit de prendre en
compte la globalit des problmes rencontrs par une personne, ont tendance largir leurs champs
dintervention qui tendent de ce fait parfois se rejoindre. Ainsi les associations daide la
rinsertion vont-elles parfois intervenir dans la rue en proposant des matriels de prvention
sanitaire. A linverse des associations de sant communautaire peuvent tre amenes
accompagner des personnes dans un parcours de rinsertion. Ce recoupement peut entrainer des
phnomnes de concurrence prjudiciables la bonne utilisation des ressources mais aussi la
crdibilit des interventions et des intervenants auprs des publics concerns.
3.3.4.
Au niveau des dpenses daction sociale on note une trs importante diminution du montant des
crdits allous sur les 5 dernires annes laide aux associations de prvention et de rinsertion
qui interviennent en direction des personnes qui se prostituent. En 5 ans le montant des crdits
ddis ces actions a t divis par trois, passant de 6, 738 millions deuros consomms en 2006
2, 215 millions deuros consomms en 2011.
Lampleur de cette rduction, qui va bien au-del de leffort budgtaire moyen observ sur la
priode contraste avec la priorit par ailleurs affiche la rinsertion professionnelle et sociale des
personnes concernes. Plusieurs rapports parlementaires successifs constatent comme le souligne
celui remis en 2011 le dsengagement notable de lEtat dans laction sociale destination des
personnes qui se prostituent .
Au niveau de la prvention sanitaire et de laccs aux soins, sil nest pas possible dindividualiser
au niveau national les montants consacrs spcifiquement des interventions en direction des
publics qui se prostituent, la mission a pu constater dans les rgions o elle sest rendue que la
plupart des associations uvrant dans ce domaine avaient subi une rduction plus ou moins
importante des financements qui leur taient attribus.
La rarfaction des crdits a des effets trs concrets sur les actions de prvention surtout dans un
contexte o lvolution des conditions de la prostitution qui se traduit par une dispersion des lieux
et une diversification des modes dexercice, tend accroitre les besoins et les dpenses.
Par exemple en Rhne Alpes, on observe un dplacement de la prostitution de rue des centres villes
vers les priphries et linvestissement de nouveaux territoires loigns (routes nationales, aires
dautoroutes), situation particulirement prgnante pour les personnes lyonnaises se prostituant qui
se dplacent vers les routes du Rhne et des dpartements limitrophes comme la Loire, lIsre,
lAin, voire de la Drme. Lassociation Cabiria a t contrainte dlargir son primtre
dintervention ce qui a engendr des frais supplmentaires en termes de dplacement et, dans le
contexte dun budget en diminution, la conduite rduire les tournes.
62
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
La diminution de la frquence des passages sur les lieux de prostitution se traduit par des contacts
de plus en plus distendus avec les personnes qui ne permettent gure daller au-del des rponses
de court terme pour engager des actions continues allant dans le sens recherch de linsertion et de
la rinsertion. Dans plusieurs cas examins par la mission, lespacement des maraudes aboutit
pour un emplacement donn, un passage tous les quinze jours. Si lon considre que la personne
concerne nest pas ncessairement prsente sur son emplacement au moment du passage, il peut
facilement scouler une priode dun mois entre deux contacts. Un tel espacement nest pas
compatible avec lengagement dune dmarche individuelle allant au-del de la simple prvention
ponctuelle des risques. Il sagit la limite dun gaspillage de ressources.
3.3.4.2.
Ayant renonc la gestion directe telle que prvue en 1960 dans le cadre des services de
prvention et de radaptation sociale, lintervention publique passe par lattribution de
financements au secteur associatif.
Confronts la rduction des crdits disponibles, les services dconcentrs de lEtat et les ARS
tendent pour lessentiel reconduire les interventions antrieures, affectes dun coefficient plus ou
moins lev de rduction.
Les politiques de subventionnement des associations sont mal dfinies et peu explicites.
Du ct social les responsables dans les services dconcentrs manifestent un certain dsarroi. Pour
respecter la ligne politique exprime au niveau de leur administration centrale, certaines directions
de la cohsion sociale hsitent ou se refusent financer des actions menes par des oprateurs qui
se rfrent la notion de travail du sexe . Dautres privilgient une position pragmatique,
considrant avant tout la nature des actions menes et la ncessit de maintenir des actions en
direction de publics en difficult. La poursuite dactions de terrain dont la ncessit est reconnue,
combine avec des cadres dintervention inadapts conduit parfois des montages formels et
acrobatiques : comme la constitution de CHRS sans H et sans Sautrement dit des actions
finances au titre des centres dhbergement et de rinsertion sociale bien quelles nincluent ni
hbergement ni rinsertion sociale ou le financement au titre de linsertion professionnelle
dactions qui relvent en fait plutt de la sant.
Du ct des ARS les dmarches de planification rcentes se fondent rarement sur une approche
populationnelle mme si les populations qui se prostituent peuvent tre explicitement
mentionnes parmi les publics cibles ou prioritaires au titre notamment de laccs la prvention et
aux soins des personnes en situation de prcarit. La lutte contre le VIH/SIDA et les autres IST
demeure toutefois le principal vecteur des financements apports aux associations qui interviennent
auprs de personnes qui se prostituent, sur la base dappels projets spcifiques. Les responsables
rencontrs dans les ARS sont bien conscients que ce fondement est de plus en plus dcal par
rapport la ralit des besoins et des actions concrtes menes auprs de ces publics qui rpondent
des problmatiques gnrales de sant dans le sens le plus large, incluant laccs aux soins et aux
droits.
Selon les configurations locales, les associations qui mnent des actions souvent de nature
similaires en direction des personnes qui se prostituent peuvent :
Soit bnficier de financements conjoints au titre de la cohsion sociale-droits des femmes et
au titre de la prvention sanitaire et de laccs aux soins via les ARS, considrant
linterdpendance des objectifs et le caractre global des actions menes qui rpondent
souvent pour une situation individuelle donne une pluralit de problmes ;
Soit bnficier titre exclusif de lun ou lautre de ces financements en fonction de leur
raison sociale et de leur mode dintervention : financement par la cohsion sociale pour les
associations dans la mouvance abolitionniste qui travaillent dans une perspective de lutte
contre la prostitution, financement par lARS pour les associations de sant communautaire
ou dans la mouvance rglementariste qui travaillent dans une perspective de rduction
des risques.
La pluralit des situations et des enjeux appelle une pluralit des approches et des rponses. De ce
point de vue, labsence dune politique concernant lactivit prostitutionnelle et la segmentation des
approches nest pas un problme en soi.
Ce qui pose en revanche problme est labsence de communication, de concertation, et de
coordination entre les porteurs des diffrentes approches : il y a lvidence un dfaut danimation
et de cohrence dans la mise en uvre des diffrentes politiques.
133
Conseil national du SIDA, VIH et commerce du sexe : garantir laccs universel la prvention et aux soins 2010.
Cf. circulaires Premier Ministre du 1er dcembre 2000 ; n 4899/SG du 24 dcembre 2002, n 5193/SG du 16 janvier
2007
134
64
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Cette lacune entraine un dficit de connaissance des phnomnes (les informations dtenues par les
diffrents services ne sont pas changes), une perte globale defficacit, des incohrences voire
des contradictions dans lapprciation des dossiers et la programmation des interventions
publiques.
3.3.5.1.
La mission a t frappe lors de ses passages sur le terrain par la relativement faible connaissance
collective quont les administrations publiques des ralits et des problmes lis la prostitution.
Seuls les services de police chargs de la scurit publique ont une connaissance de terrain de la
prostitution mais cette connaissance reste largement intuitive, et, pour ce qui concerne les aspects
sanitaires, nest pas exempte dides reues (par exemple, la conviction plusieurs fois exprime la
mission que lactivit prostitutionnelle exerce en htel poserait moins de problmes sanitaires car
plus hyginique que celle exerce dans la rue) , et surtout elle reste limite la prostitution la
plus visible, les nouvelles formes de prostitution en dveloppement indoor demeurant largement
hors de son champ.
Pour ce qui concerne ladministration sanitaire et sociale, les restructurations importantes
intervenues dans lorganisation des services et les changements dattribution qui en ont rsult pour
beaucoup de cadres contribuent videmment expliquer le phnomne. Ceci dautant plus que la
prostitution nest pas identifie comme une priorit justifiant un investissement immdiat mais
apparait plutt comme une spcificit prendre en compte parmi dautres dans le traitement de
certains problmes.
Comme le rsume une ARS, il en rsulte une connaissance partielle et imparfaite car uniquement
fonde sur la connaissance des actions finances 135. Lessentiel de la connaissance de terrain est
dtenu par les associations mais nest pas ou peu exploit : la gestion des procdures
administratives et financires laisse peu de temps pour une approche non standardise, par ailleurs
dans un contexte de tension financire et de bataille idologique les relations entre le milieu
associatif et les administrations ne sont pas exemptes darrire penses voire de mfiance. De ce
fait les rapports dactivit des structures, dont la mission a pu constater quils constituent une mine
dinformation, ne semblent pas ou peu exploits.
Vue par les oprateurs, la rforme administrative a eu pour effet de substituer un interlocuteur
unique quils avaient au niveau de la DDASS une pluralit dinterlocuteurs possibles au niveau des
ARS et des directions de la cohsion sociale.
Mais la pluralit des entres et la dispersion des informations qui sensuit nest vraiment
dommageable que dans la mesure o les problmatiques lies la prostitution font rarement lobjet
dune mise en commun, et o chaque service tend traiter le dossier de faon isole, selon sa
propre approche, sans changer avec les autres.
3.3.5.2.
Le manque de coordination des acteurs et des actions publiques dans le domaine de la prostitution
est soulign de faon constante dans les rapports consacrs cette question. La mission
dinformation parlementaire prcite rappelle que les commissions prvues successivement par les
circulaires de 1970, 1979 et 1988 nont jamais vu le jour.
Des initiatives ont pu exister comme Nice il y a quelques annes o une organisation informelle
avait t mise en place sous lgide du sous-prfet. Mais reposant sur des dynamiques personnelles,
elles nont pas survcu au dpart des personnes concernes.
135
Rponse de lARS PACA au questionnaire portant sur laccs aux soins et la prvention adress lensemble des
ARS par la mission parlementaire dinformation.
Des runions peuvent tre organises au niveau des prfectures mais elles tendent privilgier les
problmatiques de scurit et de lutte contre le proxntisme sans ncessairement associer les
acteurs concerns par les autres aspects lis lactivit prostitutionnelle. De leur ct, les
municipalits qui sont confrontes aux plaintes des riverains sefforcent de dsamorcer les conflits
dans le cadre de runions de quartier ou de dbats auxquels participent souvent les associations en
qualit de mdiateurs.
Mais ces initiatives ponctuelles, pour utiles quelles soient, ne sauraient pallier labsence dune
instance de coordination visant permettre une continuit des changes entre lensemble des
acteurs concerns et assurer sur la dure une cohrence de lensemble des politiques et actions
menes.
Les dplacements sur le terrain de la mission IGAS ont souvent t loccasion pour les acteurs
administratifs locaux dchanger voire de se rencontrer- pour la premire fois sur les questions de
prostitution. Lors dune des runions organises dans ce cadre en rgion le dialogue sest ainsi
tabli entre responsables de lARS et de la DRJSCS sur une initiative que lun des services venait
de prsenter comme une action particulirement exemplaire sans savoir que lautre formulait des
doutes importants sur ce projet et sur la structure porteuse, et venait de lexclure des financements.
Au-del des lacunes constates dans la communication entre services dont le cas prcit nest
quune illustration parmi dautres, il manque une vision et une perspective densemble permettant
de mettre en commun et dexploiter les informations fragmentaires que possdent les uns et les
autres, dexpliciter et de concilier les objectifs parfois contradictoires des diffrents dpartements
ministriels et services, de conforter et structurer laction des associations.
Pour reprendre la formulation dune des responsables rencontre en rgion il nous manque une
feuille de route .
66
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
4.
Les recommandations qui suivent sinscrivent dans la perspective spcifique qui est celle de la
mission, centre sur les enjeux sanitaires. Elles nont pas vocation traiter du phnomne
prostitutionnel en tant que tel mais seulement des effets que la pratique de relations sexuelles
tarifes et les conditions de vie qui y sont associes sont susceptibles davoir sur la sant des
personnes qui exercent cette activit, et sur la sant publique en gnral.
Sans mconnaitre le dbat philosophique et politique sur la problmatique prostitutionnelle, la
mission a privilgi une approche pragmatique et concrte quimplique le traitement des questions
de sant. Elle sest ncessairement situe pour ses observations dans le contexte rglementaire
actuel, qui est donc galement celui dans lequel elle a conu ses recommandations. Mais elle sest
efforce de formuler celles-ci de faon ce quelles puissent sadapter dventuelles volutions,
quelle quen soit la direction.
4.1.
4.2.
Lobjectif gnral nest pas de faire une politique de la prostitution . Une telle dmarche ne
saccorderait pas au caractre multiforme, plusieurs fois soulign dans ce rapport, du phnomne
prostitutionnel. Lapproche travers les enjeux sanitaires montre de faon plus gnrale la
ncessit de veiller ce que :
-
Aucun service ni dpartement ministriel na a priori vocation pour traiter de faon gnrale des
problmatiques prostitutionnelles. Celles-ci impliquent ncessairement plusieurs domaines
dintervention publique. Les dpartements et services concerns doivent tre sensibiliss ces
enjeux et leur faire une place suffisante dans les politiques et les financements. Les spcificits
inhrentes aux situations de prostitution doivent tre prises en compte dans le cadre des politiques
et actions sectorielles.
Evaluer limpact sanitaire des mesures prises dans dautres domaines, notamment ceux de la
scurit et de lordre public
La recommandation du plan de lutte contre le VIH et les IST sur le rapprochement entre les
services du ministre de lintrieur et de la sant, jusqu prsent peu suivie deffet, doit tre mise
en uvre pour mieux concilier les impratifs dordre public et de sant publique. Les risques pour
la sant publique des mesures qui tendent rendre lactivit prostitutionnelle moins visible, voire
cache, ne doivent pas tre msestims.
Par ailleurs il importe de souligner la complmentarit entre les actions menes en termes de
rduction des risques sanitaires dune part, et daide linsertion et la rinsertion sociale des
personnes qui se prostituent, dautre part. On observe un cloisonnement prjudiciable de ces deux
types dintervention. Les approches sanitaire et sociale sont parfois mme prsentes comme
alternatives voire opposes, dans une perspective plus idologique quoriente vers laction. Alors
quil est plus quvident quelles doivent sappuyer et se conforter mutuellement.
Au niveau local :
Lensemble des services concerns mais aussi des acteurs associatifs doit tre associ ce
diagnostic afin de mettre en commun les informations et les approches. Linitiative doit tre
impulse sous lgide du Prfet au niveau rgional et dcline au niveau territorial pertinent
(gnralement mtropole rgionale et quelques grandes villes).
La rfrence au diagnostic territorial doit permettre de clarifier les objectifs et les conditions
dintervention des diffrents oprateurs sur un territoire donn afin den amliorer la cohrence.
Des runions de coordination sur les problmatiques prostitutionnelles copilotes par les ARS, les
services de la cohsion sociale et des droits des femmes, et ouvertes en tant que de besoin aux
diverses associations doivent tre organises de faon rgulire pour remdier au cloisonnement
actuellement constats. La mise en commun des informations et la dfinition dobjectifs
pragmatiques doivent permettre de disposer de rfrences communes lensemble des acteurs. Il
sagit dadapter loffre en fonction des besoins des territoires et des populations.
Des appels projet communs associant ces administrations pourraient constituer le support
oprationnel matrialisant cette coordination136.
Les responsables publics doivent veiller la constitution dune offre diversifie en dveloppant le
partenariat
136
68
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Entre les acteurs associatifs qui dveloppent des interventions spcifiques en direction des
personnes qui se prostituent : celles-ci doivent tre organises de faon cohrente en
sappuyant sur les points forts et lexpertise des uns et des autres afin de permettre les
meilleures orientations et accompagnement possibles. Il sagit de faire le meilleur usage
des moyens disponibles en substituant la complmentarit la concurrence et en assurant
la masse critique ncessaire pour des actions efficaces. Des partenariats formaliss et
prennes doivent tre encourags dans cette perspective.
Entre les associations et les dispositifs de droit de commun en matire sanitaire et sociale :
les associations spcialises doivent pouvoir disposer de relais efficaces grce la mise en
place dun rseau de rfrents dans les services sociaux et sanitaires, en incluant le secteur
de la sant mentale et le traitement des addictions.
4.3.
La prostitution des jeunes mineurs est un phnomne particulirement proccupant dont les
observations sur le terrain dmontrent la ralit, mais qui est trs mal connu et largement occult.
Ce problme, qui dpasse largement les enjeux sanitaires objet de ce rapport, ncessite le
lancement dune mission visant apprcier lampleur et les caractristiques du phnomne et
valuer la pertinence et le fonctionnement des dispositifs existants, notamment dans le cadre de
lASE, pour traiter des situations de ce type137.
4.4.
Le modle dintervention associative en direction des personnes qui se prostituent dans la rue fond
sur les dmarches daller vers et daccueil bas seuil mrite dtre confort et largi.
137
Donner aux associations les moyens dassurer une intensit suffisante des passages sur le
terrain
A cet gard il semble quun passage au moins hebdomadaire soit ncessaire pour susciter la
confiance des publics viss et permettre denvisager un travail de fond sur le moyen terme.
A dfaut il y a un risque de dispersion qui constitue en dfinitive un gaspillage des
ressources.
138
139
Renforcer la capacit des personnes qui se prostituent se prmunir contre les risques.
Linformation, lducation et la mise disposition doutils adquats (guides, matriel de
prvention,..) doivent leur permettre de rsister aux demandes de prestations risques de et
de mieux prvenir les comportements violents. Les personnes qui se prostituent peuvent
aussi tre le vecteur de dmarches de communication et dducation sadressant aux
clients, avec lesquels elles sont en contact direct. La mise en uvre des recommandations
du Plan national de lutte contre le VIH et les IST 2010-2014 qui prvoit de communiquer
et agir auprs des clients pourrait emprunter cette voie140.
Ce rfrentiel prsente un cadre et des modalits dintervention concertes entre acteurs et ministres ayant pour objet
de prvenir les dommages lis aux usages de drogues (infections, intoxications, troubles psychiatriques aigus), d'orienter
les personnes vers les services d'urgence, de soins gnraux, de soins spcialiss et vers les services sociaux, d'amliorer
leur tat de sant physique et psychique et leur insertion sociale (logement, accs aux services et aux dispositifs sociaux
notamment).
140
Il sagit de la mesure n 3 du Plan 2010-2014. Des actions de ce type ont t dveloppes Lille Cf. plus haut.
141
Cf. exemple prcit de laccueil au CIDDIST de lhpital Ambroise Par.
70
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Par ailleurs il importe dencourager le dveloppement ou le retour une culture du terrain dans les
services administratifs. Les visites sur place pour les runions annuelles, la participation aux
maraudes , lexploitation plus systmatique des rapports annuels manant des associations
devraient favoriser une approche plus qualitative et une meilleure comprhension de ces actions
trs spcifiques.
4.5.
Une grande partie des rponses apporter dans cette perspective se confondent avec celles
apporter au problme plus gnral de laccs aux droits et aux soins dans les situations de prcarit,
notamment dans le cas de personnes trangres en situation de sjour irrgulier. On ne reprendra
pas les recommandations qui figurent dans divers rapports antrieurs, notamment sur la CMU et
lAME, auxquelles la mission souscrit dans la mesure o elles concernent une large part des publics
qui se prostituent.
142
Favoriser les passerelles entre les associations et les services de droit commun
Diverses mesures peuvent tre dveloppes dans ce sens : faciliter les procdures de dpt
des dossiers et remise des cartes AME en utilisant les associations comme intermdiaires,
dvelopper les permanences CPAM dans les locaux associatifs frquents par les personnes
qui se prostituent, dvelopper la connaissance rciproque entre services de soins de droit
commun et associations daide aux personnes qui se prostituent.
Etude visant valuer lefficience des dispositifs permettant le recours des interprtes professionnels en matire de
prvention et de prise en charge du VIH/sida, des hpatites et de la tuberculose, prenant en compte les rductions de
morbidit/mortalit et les conomies en matire de cout de prise en charge qui peuvent tre attendues dune amlioration
de lobservance des traitements ainsi que des transmission vites.
Claire AUBIN
Danielle JOURDAIN-MENNINGER
Dr Julien EMMANUELLI
1.
PARLEMENT
74
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
MINISTERE DE LINTERIEUR
Direction de limmigration
Franois LUCAS, directeur de limmigration
Elodie DEGIOVANNI, sous-directrice du sjour et du travail
Gilles MARCAILHOU, chef du bureau de limmigration familiale
Adle HONGOIS, cheffe adjointe du BIF
Dlgation aux victimes
Patrick HEFNER, chef de ple
Maryse RONCHON, commandant de police,
Bertrand PALLOT, direction gnrale de la gendarmerie nationale
Jacques DI BONA, charg de mission DGAN
Christian GRATIEN, DGAN
Office central pour la rpression de la traite des tres humains
Yann SOURISSEAU, chef de lOCRETH
3.
ASSOCIATIONS
ACT UP-Paris
Cecile LHUILLIER, co-prsidente
AIDES
Christian ANDREO, directeur des actions nationales
Fred BLADOU, charg de mission-actions communautaires
Amicale du nid
Hlne DE RUGY, dlgue gnrale
ARCAT SIDA
Eve PLENEL, directrice
Miguel-Ange GARZO, psychologue
Collectif droit et prostitution
Malika AMAOUCHE, coordinatrice du collectif
Coordination franaise pour le Lobby europen des femmes (CLEF)
Olga TROSTIANSKY, prsidente
Franoise MORVAN, Vice prsidente, dlgue au Lobby Europen des Femmes
Fdration nationale des associations daccueil et de rinsertion sociale (FNARS)
Elsa HAJMAN, charge de mission jeunes-justice-prostitution-galit femmes hommes
Lise FENDER, charge de mission sant
Franois BREGOU, responsable du service stratgie et analyse des politiques publiques
Fondation Scelles
Yves CHARPENEL, Prsident
Dominique CHARPENEL, charge de communication
Mdecins du monde
Dr. Jean-Franois CORTY, directeur des missions France
Tim LEICESTER, coordonnateur du lotus bus
Dr. Ai-Anh VOTRAN, responsable de mission
Irne ABOUDARAM
Audrey KARTNER, responsable des missions France
Mouvement franais pour le planning familial
Carine FAVIER, prsidente
Danile LANSSADE, dlgation de Bordeaux
Mouvement du nid
Claire QUIDET, porte-parole, secrtariat national
Sidaction
Marc DIXNEUF, directeur des programmes associatifs France
Syndicat du travail sexuel (STRASS)
Morgane MERTEUIL, secrtaire gnrale
Chlo NAVARRO, reprsentante du Strass
Sarah Marie MAFFESOLI, juriste au Strass
5.
PERSONNALITES QUALIFIEES
ETABLISSEMENTS DE SANTE
76
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
7.
REGIONS
ILE DE FRANCE
AGENCE REGIONALE DE SANTE
Dr. Laurent CHAMBAUD, directeur de la sant publique
Isabelle CHABIN-GIBERT, rfrente cohsion sociale, prcarit
Dlgation rgionale aux droits des femmes et lgalit Ile-de-France
Jocelyne MONGELLAZ, Dlgue rgionale aux droits des femmes et lEgalit Ile-de-France,
Aurlie LATOURES, charge de mission accs aux droits et lutte contre les violences
faites aux femmes
Michle BARRET, Direction dpartementale de la cohsion sociale Essonne, adjointe ple
prvention
Emilie MARQUIS-SAMARI, Dlgation dpartementale des Droits des Femmes et lgalit
des chances Essonne, charg de mission
Dr. Carole CRETIN, direction dpartementale de la cohsion sociale, directeur,
Arlette CECCHI-TENERINI, Infirmire de Sant publique, Direction dpartementale de la
cohsion sociale Paris
Joanna KOCIMSKA, Dlgation dpartementale des Droits des Femmes et lgalit des
chances, Hauts-de-Seine, dlgue
Marie-Thrse RIBIER, Direction rgionale de la jeunesse, des sports, et de la cohsion sociale
Ile-de-France, adjointe du chef de ple des politiques territoriales, sociales et de la jeunesse,
Beatrice FLORENTIN, Dlgation dpartementale des Droits des Femmes et lgalit des
chances Paris, charge de mission
Franoise BRIAU, Dlgation dpartementale des Droits des Femmes et lgalit des chances
Val dOise, charge de mission
Sylvie CARDINAL, direction dpartementale de la cohsion sociale Yvelines, chef de projet
Catherine SEURRE, Direction dpartementale de la cohsion sociale Seine-et-Marne, dlgue
au droit des femmes,
Caisse Primaire dAssurance maladie
Michle PIERRE, adjointe au directeur du service production informatique
Grard DANNET, responsable du service ressources documentaires la direction rglementation,
observatoire et veille rglementaire
Aurlie COMBAS-RICHARD
Prfecture de police de paris
Jrme FOUCAUD, conseiller technique police, cabinet du prfet
Jean-Luc MERCIER, directeur Territorial adjoint de la scurit de proximit de Paris
Matthieu CLOUZEAU, commissaire central du 18me arrondissement
Jean-Pascal RAMON, commissaire central du 16me arrondissement
Gilles BERRETI, chef de lunit de coordination et de lutte contre limmigration clandestine
Direction rgionale de la police judiciaire de paris
Jean-Jacques HERLEM, inspecteur gnral, directeur adjoint de la police judiciaire
Christian KALCK, commissaire divisionnaire, chef de la brigade de rpression du proxntisme
VILLE DE PARIS
Observatoire de lgalit entre les femmes et les hommes
Lucile BERTIN, responsable de lobservatoire de lgalit entre les femmes et les hommes
Marc DUGOWSON, chef de projet, charg de la prostitution
Centre Mdico-Psychologique St Anne
Laure DE PREVILLE, psychologue clinicienne
78
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
AIDES
Herv RICHAUD, coordinateur dpartemental, AIDES dlgation dpartementale des
Bouches-du-Rhne
Marie SUZAN, prsidente dAIDES en Rhne-Alpes Mditerrane,
ALC NICE
Patrick HAUVUY directeur
Eugnie AVOUAC, conseillre ESF
Roxana BOLDOR, charge de projets
Conseil gnral des alpes maritimes
Dr. Jocelyne SAOS, direction sant solidarit,
tablissement hospitalier Nice
Dr. Pierre Marie TARDIEUX, responsable de la PASS du CHU de Nice,
Dr. Bruno ADAMI, responsable de la polyclinique et SAU du CHU de Nice
Dr. Valrie PIERROT GUMBS, mdecin coordonnateur de la PASS
Franoise TEXIER GILARDI, assistante sociale
Dr. Colette GERBAUD, responsable du centre mthadone
Pr. Eric ROSENTHAL, prsident du COREVIH
Dr. Sara FERRANDO, service infectiologie, virologie
Denis REFAULT, direction territoriale, ARS PACA
Antenne de police judiciaire de Nice
Maurice ALIBERT, commissaire de police, chef de la division des affaires criminelles, antenne
de police judiciaire de Nice
Franck PERRET, capitaine de police
David FABRE, brigadier-chef
David DA SILVA, brigadier-chef
Erik PRINCET, brigadier-chef
80
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
VILLE DE LYON
Cline FAURIE GAUTHIER, conseillre municipale en charge de la sant
Myriam BUFFET, responsable mission sant
HOPITAL EDOUARD HERRIOT
PASS
Dr. Isabelle SCHIENGER, mdecin gnraliste
Stphanie COUVREUR, assistante sociale
CDAG-CIDDIST
Dr. FERNANDEZ, mdecin coordinateur de la CDAG Hpital de la Croix-Rousse.
Dr. YASSIR mdecin CIDDIST Hpital de la Croix-Rousse et Hpital Edouard HERRIOT
Dr. ORIOL, mdecin attache au CDAG de l'Hpital de la Croix-Rousse et au Mouvement
Franais pour le Planning Familial (MFPF) de Villeurbanne.
ASSOCIATIONS
ARIA
Damien THABOUREY, directeur dARIA
Brigitte VEY, ducatrice spcialise
Brigitte SIMON, directrice adjointe
Dr. Jean-Michel LIVROZET
Mdecins du monde
Aurlie NEVEU, coordonnatrice
Isabel MARBLE, travailleuse sociale
Amicale du nid 69 et 38
Florence FESTAS, directrice
Edwige BURNENS, infirmire de prvention
Alexandra BUENDIA, charge de projet
Fabien UZEL, ducateur spcialis
Cdric GASQUE, ducateur spcialis
Agns BONNEAU, chef de service ADN 38
Anne NAVARRO, ducatrice spcialise
Mouvement du nid
Brigitte FERRAND
Daniel MELLIER, dlgu dpartemental MDN
CABIRIA
Jean-Marc BEYLOT, Prsident de Cabiria
Laurette WITTNER, secrtaire de lassociation
Margarita MUZET, mdiatrice culturelle
Patience PUGET, mdiatrice culturelle
Karen, prostitue, membre du conseil dadministration
Antoine BAUDRY, animateur de prvention
PAYS de LOIRE
Agence rgionale de sante
Didier BERLINET, Inspecteur
Dr. Vronique BLANCHIER, Mdecin inspecteur de sant publique
Dr. Thierry FOUERE, Mdecin inspecteur de sant publique
Dr. Eric MALLAT Mdecin inspecteur de sant publique
Vincent MICHELET, Charg de mission
VILLE DE NANTES
Lionel EDMOND, Directeur de la tranquillit publique
Dr Patricia SARAUX-SALAIN, Responsable de la mission sant
Mdecins du monde - mission auprs des personnes qui se prostituent Nantes
Irne ABOUDARAM, coordonnatrice
Dr Paul BOLO, mdecin responsable
Maiwenn HENRIQUET, intervenante sant
Sophie LESAGE, animatrice de prvention
Un groupe dusagres de la permanence MDM
Mme Odile KERZERHO, directrice du CHRS Anef-Ferrer
Maitre Anne BOUILLON, avocate du Cabinet Bouillon-Pollono-Shammas
MIDI-PYRNES
Agence rgionale de sante
Dominique BOURGOIS, Directrice ajointe
Christine UNGERER, Directeur du Pilotage Stratgique
Dr. Eric REGNAUT, sous direction Promotion de la Sant
Dr. Charles CANDILLIER, sous direction Promotion de la Sant
Nicole GEORGES charge de mission "ingalits sociales de sant"
VILLE DE TOULOUSE
Jean-Pierre HAVRIN, adjoint au Maire, charg de la scurit
Monique DURIEU, adjointe au maire, charge de la sant publique,
Dlgation rgionale aux droits des femmes et lgalit
Catherine HUGONET, dlgue rgionale
Direction dpartementale de la cohsion sociale
Stphanie MACIOTTA, chef du service insertion et dveloppement social
Emilie PROVENSAL, charge de mission aux droits des femmes et lgalit
Direction dpartementale de la suret publique
Olivier BABIN Capitaine de Police Brigade voie publique
Daniel CABROT brigadier de police, brigade des murs
CHU TOULOUSE
PASS
Dr. Franois PREVOTEAU DU CLARY, praticien hospitalier,
Dr. Anne-Marie GRIMAUD, praticien hospitalier
Mme Estelle LOUBERSANES conseillre en conomie sociale et familiale
CDAG
Dr. Nathalie SPENATTO, Praticien hospitalier
Dr. Karine PARIENTE, Praticien hospitalier
82
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
ASSOCIATIONS
Amicale du Nid Toulouse
Jean Luc ARNAUD, Directeur
Jean-Louis SIRVEN, Prsident du CT 31
Mdecins du Monde
Dr. Genevive MOLINA, coresponsable de la mission France
Dr. Hlne BONNET, dlgue rgionale Midi-Pyrnes
Grislidis
Julie SARRAZIN, directrice, et son quipe
Amnesty international
Natalys MARTIN, juriste
Sigles utiliss
AME
ARS
ASE
CAARRUD
CASF
CCAS
CDAG
CESEDA
CHU
CIDDIST
CLAT
CMU
CMUc
CNS
COREVIH
CPAM
CPEF
DGS
DGCS
DREESS
DRJSCS
FNARS
HSH
INED
INPES
INSEE
INSERM
InVS
IST
IVG
LSI
LFR
MILDT
OCRETH
OFDT
OFII
OFPRA
OMS
ONU
ONUSIDA
PASS
PMI
PRAPS
RSI
SDFE
STRASS
TPE
TROD
URSSAF
VHB
VHC
VIH
Le tableau ci-dessous reprend les principales donnes dactivit des associations de terrain rencontres
par la mission. Elles sont issues des rapports dactivit (R. activit) ou dtudes menes par les
associations elles-mmes. Malgr la richesse des donnes fournies la mission, linformation
recherche ntait pas toujours disponible. En tout tat de cause, lobjectif de ce tableau est moins de
prsenter lactivit des associations dans le dtail que de dgager des grandes tendances sur le profil
des publics rencontrs.
File active
Turn over
genre
Nouvelles
personnes
446 personnes en 33% (150/ 446) femmes
2007
(donnes 2007)
611 personnes en
2010
12 249 passages 575 nouveaux
dans le bus
contacts
Part
migrants
90%
F : 89%
H : 4%
Trans : 7%
2531personnes
9043 contacts
F : 59,5%
H : 5%
Trans : 35.5%
90%
18 25 ans : 24%
26 40 ans : 48%
40 60 ans : 10%
F : 60%
H : 21%
Trans : 19%
70%
18 29 : 43%
30 39 ans : 30%
40 49 ans : 17%
50 59 ans : 8%
60 70 ans : 1%
0 - 19 ans : 1 %
20 - 39 ans : 80,7 %
40 - 59 ans : 17,8 %
60 ans et + : 0,5 %
Moyenne: 30 ans
18-24 ans : 7%
25-34 ans : 23%
35-44 ans : 20%
45-54 ans : 25%
55 ans et + : 25%
654/2531
(25%)
R. activit 2011
220
personnes 80/220
F : 95,4 %
(file active dont (36% dont 90% H : 0,5%
182 dans la rue) dans la rue)
Trans : 4 %
Amicale du Nid 13
R. activit 2011
263
personnes 82/263 (31%)
accompagnes
F : 66 %
43.3%
272 personnes
103/272 (37%)
85.6%
598 personnes
150/598 (25%)
F:77%
H:17%
Trans : 6 %
F : 74%
H : 18%
Trans : 8 %
95%
Local
Rue
Autres Regards
Marseille
R. activit 2011
Cabiria Lyon
R. activit 2011
Amicale du Nid 69
R. activit 2011
4000 contacts
1120 personnes
9934 contacts
202
71,2%
81/600 (14%)
F : 82%
H : 4%
Trans : 14%
80%
des
personnes
ligibles
54% viennent sinformer
(Etude 2008)
de 18 - 79 ans
60 80%
177
personnes 77/177 (43%)
suivies au local
995 contacts rue
Couverture sociale
Chine
Enqute
2010 508 personnes
photographie tat de
sant des personnes
accompagnes
Nantes- MDM
ge
93/233
(40%)
accompagnements
90%
91 %
65%
AME/CMU:50% (39/75)
88
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
R. activit 2010
R. activit 2011
ALC Nice
R. activit 2011
Entr actes
R. activit 2011
(rue R. activit
H:3%
2011)
Trans : 19 %
336 personnes
(local R. activit (rue R. activit (local
R.
2010)
2011)
activit 2010)
279 personnes
30%
452 personnes
8465 passages
184/452 (40%)
(local
activit
2010)
84%
des accompagnements
90
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Dpartement, comptent en matire de protection de lenfance, mais aussi entre les services de police,
de justice et les services sociaux .
LObservatoire national de l'enfance en danger (ONED) devrait avoir vocation travailler sur la
question mais cette problmatique ne semble pas apparatre dans ses rapports.
Au niveau de lASE, laccueil de mineurs victimes de prostitution ne semble pas repr comme une
problmatique spcifique. Le phnomne chappe trs largement aux services de la protection de
lenfance. Ainsi sur un millier de signalements en 2004 en provenance de lASE de Paris, peine
0,1% lont t pour ce motif143.
Ce constat de carence est confirm dans le rapport command par la Protection Judicaire de la
Jeunesse (PJJ) sur la prostitution de mineurs Paris qui constitue lune des rares sources
disponibles sur le sujet.144 Selon lui, les entretiens mens auprs des professionnels de lASE (de
Paris) confirment que la problmatique de la prostitution des mineurs demeure totalement inexplore
et dsinvestie. Les situations de prostitution ne constituent jamais le motif dentre des jeunes, et les
structures disent naccueillir quasiment pas de mineurs victimes de prostitution.
La mobilisation pour lutter contre la prostitution des jeunes
oprateurs associatifs de terrain - Hors la rue, Aux captifs
dorganisations internationales luttant contre lexploitation des
voix de lenfantqui se situent dans le cadre de lapplication
droits de lenfant (ONU).
143
144
Avertissement
Devant le manque de donnes pidmiologiques sur les problmatiques sanitaires associes
lactivit prostitutionnelle en France, la mission a procd une revue descriptive de la littrature
trangre en recensant les tudes scientifiques publies depuis le dbut des annes 2000,
principalement en Europe occidentale, mais aussi en Amrique du Nord et en Australie, et
accessoirement en Amrique latine et en Asie. Concernant la reprsentativit de ces tudes, il
convient de prciser quelles ont toutes des limites mthodologiques (tailles dchantillon plus ou
moins importantes, type de recueil de donnes surtout transversale et descriptif, biais de
reprsentation, biais de dclaration..), quelles portent surtout sur la prostitution de rue, certaines
sintressant, en propre ou titre de comparaison, dautres modes dexercice (en appartement, en
salon de massage, via internet). Outre de ne porter que sur des segments de la population des
personnes qui se prostituent, ces tudes sont de surcroit ralises dans des pays o la prostitution a
ses caractristiques propres (quil sagisse des rgimes juridiques et des rglements en vigueur, des
origines gographiques des personnes, de limportance de loffre de soin et des politiques
ddies). En tout tat de cause, au regard de la diversit des problmatiques quelle met en
vidence, cette revue montre la ncessit de disposer de donnes pidmiologiques fines et
actualises en France afin de mieux dcrire la sant des personnes qui se prostituent et de proposer
des rponses adaptes leurs besoins.
1.
PREVALENCES DU VIH, DES IST, DES GROSSESSE NON DESIREES ET DES IVG
1.1.
Prvalence du VIH
145
A lpoque, la prvalence du VIH chez les personnes usagre de drogues tait estime 40%. Aujourdhui,
cette prvalence serait autour de 10%, du fait des changements de comportements des usagers dans un contexte
daccs facilit aux seringues striles et au traitement de substitution.
92
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Lhtrognit des populations concernes (femmes, hommes, personnes trans), la varit des
origines gographiques (vagues de migrations successives de personnes issues dEurope de lest et
dAfrique sub-saharienne anglophone), la diversification des modes dexercice (prostitution de rue,
prostitution en intrieur) le dveloppement dinternet et des rseaux sociaux), les modifications
environnementales (diffusion des traitements de substitution aux opiaces sur fond de
polyconsommations, intensification de la prsence policire, hausse possible des violences lis
notamment lexpansion des rseaux) sont autant de facteurs prendre en compte pour apprcier la
situation pidmiologique du VIH dans le milieu de la prostitution.
La revue de la littrature trangre montre que la prvalence du VIH est comprise entre 0 % et 1,5 %
parmi les femmes qui se prostituent en Europe [13, 14, 18, 20, 45, 46, 47, 48, 49], avec des taux
parfois plus levs chez les femmes dorigine subsaharienne [20, 48]. De mme qu linstar de ce
quobservent les tudes franaises des annes 90, la prvalence du VIH est plus leve chez les
femmes qui se prostituent et qui sinjectent des drogues (de 13.6 % 23.8 %) [20, 45, 46].
Chez les personnes trans qui se prostituent, souvent migrantes, des prvalences encore plus leves
sont retrouves dans une tude rcemment mene en France (17, 2 % chez les personnes trans stant
dj prostitues, 36,4 % chez les personnes trans stant dj prostitues nes ltranger (n=4) [91])
et dans des tudes europennes (de 18, 8 % 37.5 %) [4, 5, 20, 50, 51, 92] dans un contexte de
mconnaissance de leur sropositivit par les personnes infectes [5].
Une tude mene entre 2006 et 2009 en Argentine auprs de 273 personnes trans qui se prostituent
dans sept villes [11] retrouve des prvalences du VIH de 34.1 %, avec une incidence du VIH de 10.7
per 100 personnes anne, tmoignant dune pidmie trs active. Pour les auteurs, cette prvalence et
cette incidence particulirement leves du VIH chez les personnes trans, mettent en vidence la trs
grande vulnrabilit de ces populations et plaident pour des interventions prventives cibles urgentes
leur attention et une facilitation de leur accs aux soins.
Les tudes europennes sintressant la prostitution masculine sont moins nombreuses, pointant pour
certaines [2] la difficult de reprage et daccs aux hommes qui ont des relations sexuelles de type
prostitutionnel avec dautres hommes (absence de programme de prvention ddi en direction de
cette population). Certaines tudes font tat de prvalence comprises entre 10.8% et 16.9% [2, 3, 4],
plaidant en faveur dactions de prvention cibles sur ces populations, avec un focus sur les hommes
migrants [2].
Lensemble de ces tendances est retrouv dans une mta-analyse ralise sur 25 tudes dans 14 pays
qui objective un sur-risque de VIH chez les personnes trans qui se prostituent comparativement aux
autres populations qui se prostituent (RR=1.4), et plus particulirement par rapport celle des femmes
(RR=4) [8].
Outre ses complications morbides, linfection par le VIH des personnes qui se prostituent est dcrite
comme une difficult importante dans leur quotidien, du fait des contraintes du suivi et du traitement
pas toujours compatibles avec leur mode de vie et de la stigmatisation attache la sropositivit dans
le contexte prostitutionnel en particulier [86].
1.2.
En France, ltude ralise auprs de femmes qui se prostituent entre 1990 et 1992 [60] estimait les
prvalences des autres IST comprises entre 13 et 40% (incluant gonocoques, chlamydia et
trichomonas), taux sensiblement plus levs quen population gnrale. Ces IST tant la fois
marqueurs de pratiques sexuelles risque [13, 86] et gnratrices de lsions gnitales, leur frquence
augmente la probabilit de contracter le VIH [86].
Les tudes europennes plus rcentes sur les personnes qui se prostituent retrouvent des taux dIST
globalement plus importants quen population gnrale, ces prvalences variant dune tude lautre
chez les femmes (de 0.6 % 3.7 % pour les gonococcies [13, 14], de 2.2 % 2.5 % pour la syphilis
[18, 49], de 4.7 % 14 % pour les chlamydiae [13, 14, 59]), chez les hommes (1.7 % pour les
gonococcies, 12.5 % pour la syphilis, 9.7 % pour les chlamydiae, au moins une IST chez 45 % [3]) et
les personnes transgenres (de 14 % 40,3 % pour la syphilis [50, 92], au moins une IST dans 33
66% des cas [5, 51]). En dehors dEurope, ltude mene en Argentine entre 2006 et 2009 retrouve des
taux de syphilis de 20.4 % chez les hommes et de 50,2% chez les personnes transgenres [11].
Chez les femmes qui se prostituent, les IST sont parfois associes au fait dtre une jeune personne
exerant depuis peu de temps [59], dtre originaire dEurope de lEst [14] ou dAfrique subsaharienne [48], de ne pas frquenter les structures de premire ligne proposant soins et prvention
[18]. Une tude estime le risque global pour une femme qui se prostitue de contracter une IST 91 %
sur lensemble de sa dure dactivit, en insistant notamment sur les consquences invalidantes de leur
mauvaise prise en charge : risque accru dinflammations pelviennes chroniques) [55, 86], dinfertilit
(jusqu onze fois plus de risque) [58, 86] et de grossesses extra-utrines [86].
Parmi les papillomavirus humains (HPV) transmis par voie sexuelle, certains peuvent tre lorigine
de verrues (condylomes), danomalies cellulaires modres svres, de lsions prcancreuses et de
cancers du col de lutrus chez la femmes (mais aussi de cancers du vagin, de la vulve ainsi que du
pnis et de cancers anaux chez les hommes).
Plusieurs tudes menes auprs de femmes qui se prostituent en Europe occidentale font tat de
prvalences HPV trs suprieures la population gnrale de mme ge [52, 53] associes un surrisque de lsions prcancreuses (77.4 % de HPV dont 56 % haut-risque cancrogne contre 27.6%
de HPV dont 14.3 % haut risque dans les populations contrles) [52], les femmes originaires
dAfrique du nord et dEurope de l'Est [48], celles tant les plus jeunes et qui se prostituent depuis
moins dun an semblant plus exposes [36], le nombre de partenaires sexuels semblant tre un
dterminant majeur de lacquisition de HPV haut risque [53]. Dans une tude, les auteurs observent
18.5 % de lsions intra-pithliales du col de lutrus chez les femmes qui se prostituent contre 3.5 %
dans le groupe tmoin [52].
Tableau 4 : prvalences VIH/IST parmi les personnes qui se prostituent observes dans les tudes
europennes
Femmes
Femmes
drogues
usagres
de
VIH
gonococcies
syphilis
chlamydiae
papillomavirus
haut risque
[0-1.5 %]
[0.6-3.7%]
[2.2-2.5 %]
[4.7-14 %]
56%
1.7%
12.5 %
9.7 %
[13.6-23.8 %]
Prostitution masculine
[10.8-16.9 %]
Personnes Trans
[17.2-37.5 %]
Population gnrale*
0.2%
[14-40 %]
< 0.1%
0.001%
[1.4-1.6 %]
14.3 %
Prvalence du VIH en France calcule daprs le rapport Yeni [95] qui estime 152 000 le nombre de
cas de sropositivit en 2008 (soit 0.2% la population gnrale)
Prvalence de chlamydiae en France daprs une estimation de lInstitut de veille sanitaire [96] au sein
de la population des personnes ges entre 18-44 ans (1.4% chez les hommes et 1.6% chez les femmes).
Prvalence des gonocoques en France estime par rapport aux chlamydiae (10 20 fois moins
frquente) in L'pidmiologie des infections sexuellement transmissibles en France Page : 281-289
M. Herida, A. Michel, V. Goulet, M. Janier, P. Sednaoui, N. Dupin, B. de Barbeyrac, C. Semaille
Prvalence de la syphilis en population gnrale dans les pays industrialiss estime entre 1 quelques
cas pour 100 000 personnes in recommandations en sant publique, valuation a priori du dpistage
de la syphilis en France, Mai 2007 Haute Autorit de Sant.
Prvalence du papillomavirus haut risque estime sur des populations de rfrence comparables en
termes dge et dorigine gographique dans ltude belge do sont issues les donnes chez les femmes
qui se prostituent [52].
94
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Il est noter que dans ltude argentine ralise entre 2006 et 2009 auprs de personnes trans qui se
prostituent [11], la prvalence du HPV (recherche selon les auteurs pour la premire fois dans une
tude sur les personnes trans qui se prostituent) est de 97.4%. (82.5% de HPV haut risque), ce qui
renforce lide que cette population doit faire lobjet dactions prventives cibles.
Sagissant des virus herptiques, des tudes montrent la prvalence leve des herps labiaux et
gnitaux dans un groupe de femmes qui se prostituent utilisant assez rgulirement le prservatif [88].
Concernant lhpatite virale B (VHB), les tudes europennes menes auprs de personnes qui se
prostituent retrouvent des prvalences (infection passe ou prsente) de 1.6 % 34.8 % chez les
femmes [14, 49], de 29 % chez les hommes [3] et de 53,5 % chez les personnes transgenres [92]. A cet
gard, les auteurs insistent sur lintrt et la faisabilit [12] de la vaccination.
Par ailleurs, plusieurs tudes menes chez des femmes qui se prostituent en Europe retrouvent des
prvalences de lhpatite virale C (VHC), virus surtout transmis par voie sanguine mais possiblement
transmissible par voie sexuelle, entre 0.7 % et 14 % [14, 17], les prvalences les plus hautes tant
observes au sein de population dont une partie est usagre de drogues. Une tude mene entre 1992 et
2003 en Italie retrouve une prvalence moyenne de 13,3 % pour le VHB chez les personnes trans qui
se prostituent [92]. Ltude mene en Argentine entre 2006 et 2009 retrouve pour sa part des
prvalences du VHC de 6,1 % chez les hommes et de 4,5 % chez les personnes transgenres qui se
prostituent [11].
1.3.
Plusieurs tudes font apparaitre un risque de grossesses non dsires et dIVG plus lev chez les
femmes qui se prostituent quen population gnrale. Plus de la moiti des femmes interroges
dclarent au moins une grossesse non dsire [34], de 37.6 % 45 % au moins une IVG dans la vie
[33, 34, 48], 28 % une IVG dans lanne [35]).
Par ailleurs, une tude anglaise [42] suggre que si la grossesse se poursuit, le suivi est souvent de
mauvaise qualit (seul un tiers des femmes enceintes sest rendu lensemble des visites prnatales,
13 % ne se prsentant aucune de ces visites, et 4 % achevant leur grossesse par une mort in utro,
soit un taux 10 fois suprieur la normale daprs les auteurs).
2.
Le niveau dutilisation du prservatif est globalement lev parmi les personnes qui se prostituent mais
on observe des diffrences selon le profil de la personne qui se prostitue, le type de pratiques et de
partenaires, ainsi que le contexte dactivit.
Comme toute information o on value un potentiel de contamination, les donnes recueillies sur
lusage du prservatif peuvent faire lobjet de biais de dsirabilit. Ce risque semble globalement peu
important (les niveaux dusages dclars tant gnralement corrls aux prvalences dIST observes
[63]), mme sil est parfois voqu chez certaines personnes consommant des drogues [61].
En France, ltude ralise au dbut des annes 1990 auprs de femmes se prostituant montre une
utilisation systmatique du prservatif avec le client chez 95 % des rpondantes pour les relations
vaginales et chez 84 % sagissant des fellations. Si lutilisation du prservatif avec des clients semble
tre la rgle, les femmes interroges dclarent parfois un peu moins lutiliser quand il sagit
dhabitus. En revanche, lutilisation rgulire des prservatifs dans le cadre des relations prives est
assez rare, puisquelle ne concerne que 10,5 % des femmes [60].
Ces tendances sont retrouves dans les tudes europennes avec un usage systmatique du prservatif
avec les clients rapport par 83% 100% des femmes (les taux les plus bas tant allgus en cas de
fellation, le niveau de protection tant de plus de 90% pour les rapports vaginaux et anaux [30, 47, 49],
une moindre systmaticit tant observe quand il sagit de clients rguliers [86] ou en cas dusage de
drogues [20])
Le taux dusage systmatique ne concerne que 15 % 30 % des femmes dans le cadre priv [30, 47,
86]. A noter la frquence parfois leve des ruptures de prservatifs signales dans certaines tudes
[47] ( linstar de ltude franaise ralise il y a 20 ans [60]), tant notamment documentes comme
lies lutilisation de produits lubrifiants non adapts.
Concernant plus spcifiquement la prvention des grossesses non dsires, deux tudes trangres
montrent que le risque d'IVG augmente avec le nombre de grossesses, lanciennet de la prostitution,
le nombre de clients, lusage irrgulier ou les ruptures du prservatif [33, 35] et diminue avec le
nombre d'enfants, l'ge et la connaissance de la contraception. Dautres tudes soulignent le bas niveau
de contraception chez les femmes qui se prostituent dclarant des IVG (38% nont pas utilis de
contraception lors du dernier rapport) [34] et le faible recours aux contraceptifs oraux (24% des
femmes de ltude [34] contre 11% dans une tude anglaise [42]). Dans lune delles [34], 30% des
femmes n'ayant pas utilis de contraception lors du dernier rapport considrent par ailleurs la
prvention des grossesses importante. Mais, compares aux autres femmes qui se prostituent, leur
connaissance de la contraception et leur capacit ngocier l'usage du prservatif est plus faible. En
tout tat de cause, la promotion de mthodes contraceptives efficaces reste une priorit, une bonne
connaissance de la contraception tant un facteur protecteur d'IVG. Cependant, le prservatif ne
pouvant suffire prvenir les grossesses (ruptures), la promotion d'autres mthodes contraceptives
efficaces est aussi ncessaire [35].
Les tudes mesurant le niveau dutilisation du prservatif avec les clients chez les personnes trans qui
se prostituent ne sont pas trs nombreuses. Globalement, le niveau de protection semble un peu
infrieur ce qui est observ chez les femmes [88]. Dans certaines, le taux allgu dutilisation
systmatique du prservatif avec les clients est compris entre 90 et 100 % [23,93] dans dautres, ce
taux est moins important [7, 20, 50, 51], avec des usages irrguliers du prservatif avec les clients
reports par 24 % des personnes trans dans les derniers six mois (contre 17% des femmes) dans une
tude hollandaise [20]. Dans une tude italienne [50], 79 % des personnes trans qui se prostituent
dclarent un usage systmatique du prservatif avec le client, et dans une autre tude de cohorte
italienne auprs de personnes transgenres qui se prostituent ayant frquent un centre de test et de
conseil entre 1992 et 2003 [51], les auteurs constatent que la protection avec les clients au cours des
six derniers mois a augment entre 1993 et 2001 (de 42.6 % 91.4 %) mais quelle a ensuite
diminu, tombant 74.6 % en 2003. Les auteurs constatent que la prvalence VIH a vari
paralllement cette baisse de protection (baisse de 55.6 % en 1993 9.9 % en 2001 puis remonte
16.7% en 2003).
Cette moindre systmaticit de lusage du prservatif se traduit pour certains auteurs par les plus fortes
prvalences du VIH et des IST [5] au sein de cette population et peut notamment sexpliquer par la
conjonction frquente de facteurs de vulnrabilit (violences, stigmatisation146, addictions) [5, 7].
Par ailleurs, des taux de rupture trs important du prservatif sont rapports dans certaines tudes
(51 % dans les derniers 6 mois) [20]
Chez les hommes qui se prostituent avec des hommes, les tudes sont plus rares parce quil sagit
dune population moins visible et plus difficile daccs, qui ne bnficie gnralement pas de
programmes dintervention ddies. Pourtant tout laisse penser que cette population est trs expose
au risque de VIH, parce quil sagit, dans un certain nombre de cas, de personnes migrantes moins
informes et moins duques la rduction des risques sexuelles [2].
Bien que reposant sur un chantillon trs limit, une tude amricaine publie en 2008 observe un
niveau de risque trs important chez les hommes qui se prostituent avec des hommes exerant pour
partie via internet (31 % sropositivit, 69 % disant avoir eu au moins une fois un rapport anal non
protg avec un homme sro-discordant ou de statut inconnu) [1].
146
Une tude (hors contexte prostitutionnel) montre que le fait dtre expos la transphobie engendrerait des
prises de risque trois fois plus frquentes chez les plus jeunes personnes trans (entre 18 et 25 ans) [83].
96
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
En France, une tude mene en 2004 [62] voque des niveaux de risque assez important (30 % dusage
irrgulier du prservatif). Le Net Gay Baromtre 2009 cit par le Conseil National du Sida [64]
constate que les hommes ayant reu de largent, des biens ou services en change de relations
sexuelles avec dautres hommes contacts via internet sont plus nombreux dclarer au moins une
relation anale non protge avec leurs partenaires (61,2% vs 37,5 %), sengager dans des prises de
risque rgulires (36,8 % vs 19,6 %) ou systmatiques (19,5% vs 8,1 %) et se dclarer sropositif au
VIH (15,8 % vs 11,5 %).
Freins lutilisation du prservatif
Dans un contexte dactivit marque par la demande de rapports non protgs de la part des clients,
lanalyse de la littrature trangre permet de recenser un ensemble de dterminants plus ou moins
fortement intriqus, incluant lments de contexte (modes opratoires et violences), et vulnrabilits
individuelles (mauvaise appropriation des messages de prvention, troubles psychiques, addictions,..)
Rle des clients
Une srie dtudes met en lumire le rle des clients dans les dynamiques de prise de risque [69, 70,
71,72, 74, 76, 77, 78, 79, 86]. LONUSIDA invite les programmes traitant du VIH dans le contexte du
commerce du sexe aborder les facteurs contribuant la demande de rapports sexuels tarifs via
notamment lducation des clients [67].
Une mta-analyse reposant sur 78 enqutes nationales [77] estime aux alentours de 10 % la part des
hommes ayant eu au moins une fois des relations sexuelles tarifies dans lanne coule. Si on
considre la vie entire toutes tranches dge confondues, cette proportion est comprise dans dautres
tudes entre 13 % et 16 % [44, 71, 75], exception faite de lEspagne o elle atteindrait les 25 % [74]147.
Dans les tudes consultes, les clients ont 30 ans et plus [70, 71, 78]. Par rapport aux hommes nayant
jamais eu de rapports sexuels tarifis, ils seraient plus souvent non maris [71, 74] mais dclarent
frquemment (plus de 40 %) une relation avec une partenaire stable concomitante au recours la
prostitution [74, 78]. Ils se distinguent par une sexualit plus prcoce (premier rapport sexuel avant 16
ans) [71, 74, 75], un nombre de partenaires sexuelles plus important [70, 71,75, 80] et une
consommation dalcool plus marque [74, 75], voire de drogues [86], pouvant accompagner les
violences et certaines prises de risques lors des rapports avec les personnes qui se prostituent [86]148.
Cette violence des clients apparat galement dans une tude amricaine qui suggre quils auraient
galement plus de problmes avec la justice, et moins dempathie pour les personnes qui se prostituent
que les hommes nayant jamais eu recours la prostitution [80].
Alors que le risque de VIH et dIST est traditionnellement imput aux personnes qui se prostituent,
plusieurs tudes concluent que les clients eux-mmes prsentent un haut niveau de risque sexuel pour
le VIH et les IST [69, 70, 75, 78, 79]. De fait, des prvalences suprieures la population gnrale
sont parfois retrouves, avec des taux de VIH allant de 2 11 % dans deux tudes menes en Inde et
en Hati [69, 79] ainsi que des taux de syphilis et de gonococcies de 1% et de 7 % dans une tude
anglaise o un client sur cinq avait une IST [78]. Dans une tude mene en Suisse, prs de la moiti
des clients interrogs navaient jamais fait de test de dpistage du VIH [74].
147
En France, dans une enqute mene en juin 2004 sur les clients de prostitues par le sociologue Sad Bouamama pour le
Mouvement du Nid, ce taux tait de 12,7 %.
148
Dans son rapport mondial sur lexploitation sexuelle, la Fondation Scelles cite un rapport rcent du Home office
britannique bas sur 181 tudes portant sur les clients, dont il ressort que 10% des hommes adultes a eu au moins une relation
avec une personne qui se prostitue dans sa vie et que plus de 90 % sont maris ou dans une situation stable. Le rapport de la
Fondation Scelles mentionne lopration don juan mene Lausanne auprs des clients dont le profil est celui dun
homme ayant une vie de couple stable ou vivant maritalement, exerant une grande varit de professions (mdecin, ouvrier,
tudiant, agriculteur, chauffeur, employ de banque ou commerant).
Lusage du prservatif avec les personnes qui se prostituent est dautant moins systmatique que les
clients sont gs [70, 74], et que leur niveau dducation est faible, quils recourent frquemment la
prostitution [70], quils dclarent avoir eu des rapports tarifis ltranger [75,78]. Selon les tudes, le
non usage systmatique du prservatif avec les personnes qui se prostituent concerne de 5 % des
clients lors du dernier rapport [72] jusqu 22,6 % sur des priodes plus longues [74]149.
Plusieurs tudes auprs de personnes qui se prostituent tmoignent en miroir de cette propension du
client ne pas utiliser le prservatif : 73,7 % et 97 % des personnes qui se prostituent interroges dans
le cadre dtudes menes au Canada et au Royaume-Uni se sont vues proposer plus dargent pour des
rapports non protgs, 30.6 % et 28 % disant lavoir accept [15, 17] (toutes les personnes interroges
dclarant avoir des problmes de drogues ou dalcool). Certaines tudes pointent galement la
consommation de drogues avec le client propos par ce dernier pour obtenir des relations non
protges [86].
Enfin, et cest un fait important au regard des prvalences IST et des prises de risques retrouvs dans
cette population, les clients sont galement moins enclins protger leurs partenaires de vie ou leurs
partenaires occasionnelles [68, 70, 79]. Ce risque de transmission du VIH et des IST leur partenaires
de vie ou occasionnelle est dautant plus important quun certain nombre dentre eux ont des relations
non protgs avec des personnes qui se prostituent plus touches par le VIH (notamment personne
trans) [50].
Mode dexercice
Plusieurs tudes associent le fait de se prostituer dans la rue un usage moins systmatique ou un
usage dfaillant du prservatif et de manire plus gnrale, un niveau de risque plus important de
transmission du VIH et des IST comparativement aux modes dexercice indoor (htel, sauna, internet)
[9, 19, 22, 25]. Sappuyant la fois sur une enqute ralise auprs de 685 personnes qui se prostituent
en ligne aux Etats-Unis et un recueil dinformation collect via des forums internet de clients dans une
quarantaine de villes amricaines entre 1999 et 2008, des chercheurs mettent en vidence des
diffrences significatives de profils et de pratiques entre les personnes qui se prostituent via internet
(meilleure insertion sociale, meilleur niveau dducation, moindre prise de risques sexuels, usage plus
systmatique du prservatif) et celles qui exercent dans la rue [19]. Une autre tude ralise en Grande
Bretagne aboutit aux mmes conclusions en comparant des personnes qui se prostituent dans les salons
de massage avec celles exerant dans la rue [22].
Pour certains auteurs, ce nest pas tant lespace de la rue que certaines contraintes spcifiques qui sy
exercent qui peuvent expliquer la plus forte frquence des rapports sexuels non protgs. Ainsi, dans
une tude mene Vancouver, la moindre utilisation du prservatif est le plus fortement associe
certaines restrictions gographiques dactivit (OR=3.39) et lexercice hors des rues principales du
fait des pressions policires (OR=3) [16]. Une mta-analyse observe pour sa part que la pression et le
harclement policier, y compris dans des pays o lactivit prostitutionnelle nest pas illgale, peut
contribuer un surcroit dexposition aux violences, certaines prises de risque (IST, addiction), un
stress morbide et une perte destime de soi, et un moindre accs aux services [86].
Cependant, les personnes qui se prostituent hors de la rue (appartement, salon de massage) peuvent
tre amenes prendre aussi des risques importants pour plusieurs raisons : plus grande facilit avoir
des rapports avec pntration, confiance faite certains clients familiers [68, 86], prestation sur un
temps long qui peut rendre plus difficile de refuser des rapports non protgs demands par des clients
croyant que la personne qui se prostitue a une bonne hygine (bonne hygine qui carte dans lesprit
de ces clients toute possibilit que la personne soit infecte par les VIH et IST) [68].
149
En France, ltude Sida Info service de 2005 retrouve des niveaux de prise de risque levs chez les
clients appelant la ligne SIS: plus de 6 rapports risque de contamination potentiel, prservatif mal ou non
utilis plus de 6 fois sur 10 pour les rapports avec pntration et 8 fois sur 10 pour les rapports oro-gnitaux.
98
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Violences
Parmi les autres facteurs pouvant favoriser les rapports sexuels non protgs, la violence lencontre
des personnes qui se prostituent est rgulirement voque dans la littrature trangre [5, 6, 16, 17,
31, 38, 39, 40, 41, 66, 86]. Plusieurs tudes tablissent un lien direct entre rapports non protges et
violences des clients, le non usage systmatique [16, 40] ou la mauvaise utilisation du prservatif [38]
tant deux fois plus frquente chez les personnes qui se prostituent agresses par ces derniers. Selon
les tudes, cette moindre utilisation du prservatif des personnes qui se prostituent violentes est
objective par un sur-risque dIST allant du simple au double [39, 38] et une vulnrabilit accrue en
termes de sant reproductive (plus de grossesses OR : 1.2, plus de fausses couches OR : 1.4, plus
dIVG OR : 2.2 [40]).
Le rapport non protg peut tre impos physiquement par le client, il peut aussi se produire dans un
contexte de faiblesse, voire de dtresse psychologique favorise par les violences subies, qui amoindrit
les capacits de ngociation des personnes ou qui les conduit tre moins vigilantes [35]. Par violence
subies, il faut galement entendre, en plus des violences physiques, les violences verbales, les
stigmatisations et les rejets dont font lobjet les personnes qui se prostituent, notamment les personnes
trans (moindre souci de soi) [6].
Troubles psychiques
Plusieurs tudes menes auprs des publics qui se prostituent retrouvent une association entre la
prsence de troubles psychiques et une plus grande vulnrabilit aux risques sexuels [7, 10, 21, 27 31,
66], une tude mene Hong Kong [21] observant une utilisation moins systmatique du prservatif
chez les personnes prsentant des symptmes dpressifs (deux fois moins) que les personnes nen
prsentant pas.
Deux tudes amricaines [7, 10] pointent la vulnrabilit particulire des personnes trans prsentant
notamment des troubles psychiques et insistent sur limportance de prendre en compte la dimension
psychosociale dans les actions de lutte contre le VIH en accordant une attention particulire au
manque d'estime de soi, aux violences et lusage des drogues.
De manire gnrale, lOMS rappelle que les problmes de sant mentale, y compris les troubles lis
la consommation de substances, sont associs un risque accru dinfection VIH et de sida (incidence
sur la capacit adopter des comportements plus srs ; accroissement de la probabilit de situations
dans lesquelles les comportements risque sont plus frquents) [90].
Usage de produits psychoactifs
Lusage de drogues illicites (hrone, cocane, crack, ) est un des facteurs rgulirement associs
la prise de risque sexuel (et aux VIH/IST) [5, 6, 15, 17, 20, 21, 22, 41, 45, 46, 55, 56, 57, 58, 66, 86],
parfois de faon prpondrante [22, 66]. Ce sur-risque li aux drogues (et lalcool [86]) se traduit par
un relchement des comportements de prvention, li leffet des produits ou aux vulnrabilits dont
lusage peut parfois saccompagner (moindre capacit refuser lusage du prservatif en cas de
demande du client [15, 17, 86], mauvaise utilisation du prservatif par asschement des muqueuses,
dsinhibition favorisant la prise de risque [64, 86]).
Suivi gyncologique
Dans une tude anglaise [17], seules 38 % des femmes qui se prostituent avaient des dpistages
rguliers, ce qui est dautant plus insuffisant que les facteurs de risque de cancer du col sont
importants dans cette population (HPV, autres IST, multiplicit des partenaires, tabagisme). Dans une
autre tude anglaise mene sur plusieurs annes, prs de la moiti des femmes suivies ont au moins
une anomalie cellulaire au dernier frottis, dont 7 % taient des cancers intra-pithliaux [55]. Cette
mme tude retrouve galement des problmes de sant reproductive dans 38 % des cas
Une autre tude mene en Chine auprs de 253 femmes retrouve 10 % de cancers intra-pithliaux de
en lien avec une infection HPV, la plus faible observance observe chez les femmes ayant des rsultats
anormaux dmontrant pour les auteurs l'intrt du dpistage prcoce du cancer col via des dispositifs
allant la rencontre des personnes [37]. Enfin, une tude ralise en Belgique observe des taux de
lsions pithliales de 18 % parmi un chantillon de femmes qui se prostituent [52].
3.
Violences
Trs souvent retrouve dans les tudes [5, 6, 16, 17, 31, 38, 39, 40, 41, 56, 57, 58, 86, 94], la violence
est un dterminant de sant qui ne se rduit pas seulement aux violences physiques (coups, blessures,
vols, violences sexuelles, squestrations, meurtres...) [86] mais qui comprend aussi les violences
verbales et psychologiques (insultes, harclement, stigmatisation) pouvant entrainer des tats de
stress, de dstabilisation et de vulnrabilit durables [86].
Selon les tudes, entre 11 % et 50 % des personnes qui se prostituent disent avoir t sexuellement ou
physiquement violentes dans le cadre de leur activit prostitutionnelle dans les douze derniers mois
[39, 40, 44, 66]. Sur lensemble de la priode dactivit, ce taux se situe entre 62 et 81 % pour les
violences sexuelles [31, 57, 58] et entre 73 et 95 % pour les violences physiques [31, 57, 58, 66, 94]. Il
sagit pour une proportion importante de violences perptres par le client [56, 58, 66, 91] (celui-ci
tant lorigine de 46 % des violences sexuelles et 55 % des violences physiques dans une grande
tude [58]).
Une tude anglaise [65] prcise que ce niveau de violence peut varier du simple au double selon le
contexte de la prostitution, les personnes exerant dans la rue tant globalement plus exposes (50 %
versus 25 % dans les derniers six mois dans ltude, 81 % versus 48 % dans la vie) que celles
travaillant indoor (ces dernires faisant plus souvent lobjet de tentatives de viol que de violences
physiques). En tout tat de cause, des plaintes ne sont dposes quentre 30 % et 40 % des cas [42,
65], le plus souvent par manque de confiance envers les institutions et par conviction quaucune suite
ne sera donne [42].
Sajoutant aux violences lies la prostitution, une tude mene auprs de femmes, dhommes, et de
personne transgenres qui se prostituent San Francisco fait galement tat dune frquence importante
des violences dans leur vie prive (50%) [41]. Plusieurs tudes [17, 31, 57, 58, 66, 94] pointent enfin
des antcdents de violences physiques et sexuelles dans lenfance des personnes interroges (dans des
proportions allant de 44 85 %).
100
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Les violences ont un impact physique et psychique sur la sant des personnes se traduisant par une
morbidit la fois directe (coups et blessures) et indirecte (vulnrabilit aux risques sanitaires,
troubles psychiques et stigmatisation sociale pouvant entrainer un dfaut daccs aux soins). Sur ce
dernier point, plusieurs tudes montrent que la stigmatisation peut constituer un obstacle aux soins (la
moiti des personnes interroges dans une tude font tat de difficults daccs aux soins dans 6
derniers mois) [43] ou engendrer une prise en charge de moindre qualit (entre 50 et 70 % des
personnes qui se prostituent qui consultent pour des problmes de sant nvoquent pas leur activit
par peur du jugement ou des consquences) [41, 42, 44].
Avec les addictions, les violences contribuent galement une surmortalit des personnes qui se
prostituent objective dans deux tudes [55, 56] (voir partie usage de produit psychoactifs).
Troubles psychiques
Les troubles psychiques sont souvent retrouves dans la littrature (troubles psychosomatiques,
dpression, anxit, tentative de suicide, tats de stress post traumatiques,..) [6, 17, 24, 26, 27, 28, 31,
32, 55, 57, 58, 66, 87, 94]. Selon les tudes, ces troubles peuvent tre associs aux conditions
dexercice de la prostitution (stress d linscurit et la peur des agressions, violences et pressions
de lenvironnement, stigmatisation sur fond disolement), aux profils individuels (violences prcdant
lactivit prostitutionnelle tel que les abus et traumatismes dans lenfance ou ladolescence,
addictions, troubles psychiatriques prexistants) et/ou aux dterminants sociaux (prcarit, exclusion).
Des tudes menes en Europe et aux Etats-Unis font tat de prvalences variables de syndromes
dpressifs (de 10 68 %) [6, 17, 24, 27, 31, 55, 66, 94] dont plusieurs retrouvent des prvalences
gales ou suprieures 40 % [6, 17, 27, 31], ces prvalences importantes saccompagnant souvent de
comportements addictifs et de prcarit. Par ailleurs, plusieurs tudes ralises en Chine retrouvent des
taux de dpression levs (de 30 65 %) parfois accompagns dides suicidaires (de 14 38 %) et de
tentatives de suicide (entre 8 et 9 %) dans les dernier six mois [21, 26, 28]. Un tude suisse, qui met en
vidence des diffrences significatives de prvalences chez les femmes exerant dans la rue par
rapport celles exerant indoor en Suisse (45 % de dpressions dans la rue versus de 10 15 % de
dpression indoor), conclut limpact des conditions dexercices (violences, contraintes et perceptions
subjectives) sur la sant mentale, les troubles psychiques tant plus frquents chez les usagres de
drogues travaillant dans la rue et les trangres non issues de lUE [24].
Selon les tudes, les troubles peuvent aussi prendre la forme de tableaux de dpersonnalisation
(indiffrence, mise distance) observs dans le cadre de burnout chez des personnes qui se prostituent
travaillant indoor [32]), de signes psychotiques parmi les personnes qui se prostituent dans la rue [55]
ou de troubles psychosomatiques (dermatoses, cphales, maux de ventre, ulcres gastriques, ) [94].
Quelques tudes [24, 31, 57, 58, 94] voquent aussi dans des proportions variables (de 6 68%) ltat
de stress post traumatique (PTSD pour post traumatic stress disorder) dfini dans le DSM-IV comme
un trouble se manifestant la suite d'une ou plusieurs expriences vcues comme traumatisantes par
une rviviscence du traumatisme, un vitement des stimuli associs et un moussement de la ractivit
gnrale. Il peut se traduire par des cauchemars, des troubles du sommeil, une grande anxit, des
crises de panique, une hypervigilance, une rduction dintrt pour les choses importantes, une
restriction des affects et un dtachement des autres et peut saccompagner daddictions, de
dpressions, et de tendances suicidaires. Parmi les facteurs associs sont voqus les traumatismes
infantiles, linstabilit familiale, les carences parentales, les violences sexuelles et physiques lge
adulte, les comorbidits psychiatriques, lusage de drogues, le fait dtre sans abri, la torture [31],
lintensit du PTSD tant lie dans quelques tudes la frquence des violences et abus subis par les
personnes [58, 94]. Certains auteurs, retrouvant les mmes niveaux de PTSD chez les personnes
exerant dans la rue et celles exerant indoor font lhypothse que le PTSD pourrait aussi tre d
lactivit prostitutionnelle en elle mme (en plus des autres vnements traumatiques vcus par les
personnes) [57]. Dautres auteurs retrouvent a contrario des niveaux de PTSD variables selon les
modes dexercices (dune absence de PTSD dans le cadre dune activit en studio 40 % chez des
personnes migrantes venant de pays hors UE et exerant dans la rue) [24].
A cot des tudes retrouvent des troubles psychiques de manire plus importantes en population
gnrale , une tude comparant des femmes qui se prostituent avec ne retrouve pas dassociation
ssignificative entre le fait de se prostituer et de prsenter des problmes de sant mentale lge adulte
mais identifie un sous-groupe de femmes qui se prostituent avec un risque de troubles psychiques [87].
En tout tat de cause, la plupart des auteurs plaident pour des actions et des recherches intgrant la
dimension psychique chez les personnes qui se prostituent et prenant en compte leur difficults
daccs aux soins (peur dtre catalogues comme folles , mfiance vis--vis des psychiatres,
addictions souvent associes qui pourraient jouer un rle dautomdication, absence de lieu de vie fixe
[31, 66, 94]) en vue de proposer une prise en charge et un suivi souple et adapt (ponts entre les
services de premire ligne et les structures daide et de prise en charge des addictions et des troubles
psychiques [31]).
102
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Dans quelques tudes, les consquences des violences physiques et des addictions se traduisent ainsi
par des taux de mortalit particulirement levs. Une grande tude de cohorte portant sur 30 ans de
suivi de prs de 2000 femmes qui se prostituaient surtout dans la rue dans ltat du Colorado [56] a
estim que leur taux de mortalit globale tait de 391/100 000 (avec un ratio standardis de mortalit
de 1.9, soit le double des dcs attendus en population gnrale comparable). En ne considrant que la
priode de prostitution active sur la priode dtude, le taux de mortalit atteint 459/100 000 (avec un
ratio standardis de mortalit de 5.9), les femmes qui se prostituaient faisant notamment beaucoup plus
souvent lobjet dhomicides (taux de mortalit par homicide de 229/100 000 et ratio de mortalit
standardis de 17.7). Les auteurs concluent que la violence et lusage de drogues sont les causes
principales de cette surmortalit, les dcs par VIH ne sobservant que chez les personnes qui se
prostituent usagres de drogues intraveineuses. Cet excs de mortalit est retrouv dans une autre
tude de cohorte [55] qui objective galement chez les femmes suivies sur 15 ans un excs de
morbidit associe la prostitution incluant squelles dIST, troubles psychiques (40%) et addictions
(64 %).
Etant observ la frquence des violences et des addictions chez les personnes qui se prostituent, la
plupart des tudes soulignent la ncessit dactions cibles intgrant ces problmatiques.
Outre dtre parfois originaire de rgions de forte endmie tuberculeuse (pays de lancien bloc
sovitique, Chine, pays dAmrique du Sud) 150 o se concentrent parfois des bacilles multiresistants151,
ces personnes cumulent plus ou moins de facteurs de risque (sropositivit au VIH, addictions,
hygine de vie prcaire, voire promiscuit, multiplicit des contacts intimes) propices la transmission
de la maladie. De surcroit, il sagit de personnes, qui par crainte des institutions, attendent le dernier
moment pour consulter, ce qui, en plus dtre une perte de chance pour elles, constitue un risque pour
la sant publique, surtout sil sagit de formes bacillifres et rsistantes de tuberculose152.
Il y a quelques annes, une tude a ainsi document la premire mini-pidmie de tuberculose
germes multirsistants survenue en Argentine entre 2001 et 2004 chez des personnes travesties
exerant la prostitution [85].
Une des difficults sur laquelle butent souvent les interventions est lie lexistence de formes
latentes, difficiles dpister dans la mesure o elles ne retentissent pas sur la vie des personnes, dj
peu enclines consulter quand elles sont malades. De surcrot, en plus de les convaincre de sy prter,
la lecture de lintradermoraction suppose de revoir les personnes 48 heures dintervalle, ce qui nest
pas adapt leur mode de vie (les rdv prcis dans le temps sont souvent difficiles respecter pour ces
personnes aux rythmes dcals). Enfin, le turn over important des personnes complique le dpistage et
surtout lventuel traitement, sagissant dune pathologie chronique, qui linstar du VIH ou du VHC,
suppose du temps pour tablir la relation de confiance ncessaire la bonne observance et mener le
traitement son terme (il faut entre 6 et 9 mois).
Prenant acte de ces contraintes, un centre de sant sexuelle anglais a mis en place une exprimentation
couplant actions de screening et de dpistage de la tuberculose qui a permis la prise en charge dune
dizaine de patients haut risque de tuberculose (ce qui a rduit leur risque de dvelopper une forme
active de tuberculose et le risque de diffusion au sein de la population). Les rsultats dtaills et la
mthodologie de cette action sont prsents en annexe 8153.
Il y a sans doute dautres pathologies rencontres chez les personnes qui se prostituent et leur mode
de vie (malnutrition, maladies mtaboliques associes, problmes dentaires) mais aucune des tudes
recenses nen fait spcifiquement mention, hormis des troubles des conduites alimentaires parfois
signals en lien avec des problmes psychiques [55].
4.
OBSTACLES A
ETRANGERES
LACCES
AUX
SOINS
EVOQUES
DANS
LES
ETUDES
Parmi les obstacles laccs aux soins (potentiellement responsables dun retard de prise en charge et
dune aggravation des problmes de sant), certaines tudes retrouvent la grande mobilit des
personnes, labsence de logement, les problmes de couverture sociale, les problmes linguistiques, le
manque de connaissance du rseau mdico-social [44, 88, 64] ainsi que la peur de la stigmatisation en
raison de lorientation sexuelle (notamment personnes trans).
Les contraintes de lactivit prostitutionnelle peuvent constituer un obstacle laccs au soin (voqu
dans la moiti des cas dans une tude canadienne [43]) : difficults des personnes se projeter dans le
temps (notamment pour la prise de RDV), manque de disponibilit et horaires dcales, peur des
jugements [42].
150
Selon le Plan mondial Halte la tuberculose 2011-2015 - Stop TB Partnership, 22 pays reprsentent 80% des cas de
tuberculose, le brsil tant class au 4eme rang, la Chine au 6eme, la Russie au 8eme, et le Nigria au 14eme.
151
Selon le Rapport OMS sur les rsistances la tuberculose (Multidrug and extensively drug resistant TB 2010 global
report), la Chine, le Nigria, et plusieurs pays de lancien bloc sovitique dont la Russie et les pays Baltes font partie des 27
pays les plus concerns par les rsistances la tuberculose.
152
A cet gard, laccs aux soins des personnes suppose souvent une relation de confiance dans le temps avec les personnes
pour les amener se faire soigner.
153
TB Screening Partnership in Sex Workers Centre for Sexual Health, St Marys Hospital Imperial College Healthcare
Trust, A. Mosobela (www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0008/442097/A_Mosobela.pdf)
104
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Quand les personnes consultent, elles ne dclarent pas toujours leur activit, ce qui peut porter
prjudice la qualit des soins. Selon les tudes, une telle attitude est allgue entre 50 et 75% des cas
[41, 42, 44]. Parmi les raisons pour ne pas parler de leur activit, les personnes peuvent penser que ce
nest pas utile la prise en charge (31.8 %) ou craindre dtre stigmatis (31.2 %) [41].
Enfin, linstar des tudes suggrant une prvalence des violences [65, 66], des addictions [17, 66]
des troubles psychiques [24] et des comportements risques moins marqus chez les personnes
exerant indoor [9, 19, 25], une tude anglaise montre une diffrence dtat de sant et daccs aux
soins entre les personnes qui se prostituent dans la rue et celles exerant en salon de massage, ces
dernires tant mieux suivies en cas de grossesses, mieux dpistes pour les IST (66 % vs 46,4 %) et
pour le cancer du col, plus enclines utiliser un moyen de contraception en plus du prservatif
(48 % vs 11 %) moins souvent malades, moins souvent usagres de drogues, constat qui plaide en
faveur d'approches diffrencies selon les modes opratoires [22].
Conclusion
Dans la littrature trangre, on observe gnralement un excs de morbidit et parfois de mortalit
chez les personnes qui se prostituent surtout dans la rue, dont certaines cumulent les vulnrabilits
sanitaires et sociales et les difficults daccs aux soins (personnes sans abri, personnes prsentant des
comorbidits, personnes migrantes, personnes trans).
Outre les problmes de VIH/IST et de sant sexuelle, les tudes pointent ainsi limportance des
violences, des troubles psychiques, des addictions et autres problmes lies aux conditions de vie
prcaires (tuberculose, malnutrition, dermatose...), ces troubles tant souvent intriqus.
Sil est plus difficile de transposer ce constat aux autres formes de prostitution moins documentes
(indoor), certaines tudes montrent cependant que des risques et des problmes sy rencontrent et que
des actions de prvention sont ncessaires pour toucher ces personnes.
References bibliographiques
1-Street workers and internet escorts: contextual and psychosocial factors surrounding HIV risk
behavior among men who engage in sex work with other men. Mimiaga MJ, Reisner SL, Tinsley JP,
Mayer KH, Safren SA. J Urban Health. 2009 Jan; 86(1):54-66. Epub 2008 Sep 9.
2- Risk of HIV infection among male sex workers in Spain. Belza MJ. Sex Transm Infect. 2005 Feb;
81(1):85-8.
3-Male sex workers in Antwerp, Belgium: a descriptive study. Leuridan E, Wouters K, Stalpaert M,
Van Damme P. Int J STD AIDS. 2005 Nov; 16(11):744-8.
4-HIV prevalence in male and transsexual sex workers in Madrid, Spain J. Del Romero Guerrero, M.
Mengel, C. Rodriguez Martin, J. Ballesteros Martin, P. Clavo Escribano T. Puerta Lpez, M. Vera
Garca, I. Zaro, A. Barrasa, J. Castilla Catalan IAS, Italy, Rome, juillet 2011; MOPE350 Poster.
5- Sexual health of transgender sex workers attending an inner-city genitourinary medicine clinic. Hill
SC, Daniel J, Benzie A, Ayres J, King G, Int J STD AIDS. 2011 Nov; 22(11):6867.
6- Social support, exposure to violence and transphobia, and correlates of depression among male-tofemale transgender women with a history of sex work, Nemoto T, Bdeker B, Iwamoto M. Am J
Public Health. 2011 Oct; 101(10):1980-8. doi: 10.2105/AJPH.2010.197285. Epub 2011 Apr 14.
7-Sex trade in a male-to-female transgender population: psychosocial correlates of inconsistent
condom use. Clements- Nolle K, Guzman R, Harris SG. Sex Health. 2008 Mar; 5(1):49-54.
8-Sex work and HIV status among transgender women: systematic review and meta-analysis. Operario
D, Soma T, Underhill K. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008 May 1; 48(1):97-103.
9-HIV prevalence, risk behavior, hormone use and surgical history among transgender persons in
Thailand. Guadamuz TE, Wimonsate W, Varangrat A, Phanuphak P, Jommaroeng R, McNicholl JM,
Mock PA, Tappero JW, van Griensven F. AIDS Behav. 2011 Apr; 15(3):650-8.
10-HIV risk and social networks among male-to-female transgender sex workers in Boston,
Massachusetts.Reisner SL, Mimiaga MJ, Bland S, Mayer KH, Perkovich B, Safren SA. J Assoc
Nurses AIDS Care. 2009 Sep-Oct; 20(5):373-86.
11- First report on sexually transmitted infections among trans (male to female transvestites,
transsexuals, or transgender) and male sex workers in Argentina: high HIV, HPV, HBV, and syphilis
prevalence..Dos Ramos Faras MS, Garcia MN, Reynaga E, Romero M, Vaulet ML, Fermepn MR,
Toscano MF, Rey J, Marone R, Squiquera L, Gonzlez JV, Basiletti J, Picconi MA, Pando MA, Avila
MM. Int J Infect Dis. 2011 Sep;15(9):e635-40. Epub 2011 Jul 13
12-Hepatitis B virus and hepatitis C virus infections among female sex workers and men who have sex
with men in Lebanon: prevalence, risk behaviour and immune status. Kassak K, Mahfoud Z, Kreidieh
K, Shamra S, Afifi R, Ramia S. Sex Health. 2011 Jun; 8(2):229-33.
106
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
27-Depressive symptoms and condom use with clients among female sex workers in China.Hong Y,
Li X, Fang X, Zhao R. Sex Health. 2007 Jun;4(2):99-104.
28-Sexual coercion, HIV-related risk, and mental health among female sex workers in China. Wang B,
Li X, Stanton B, Fang X, Yang H, Zhao R, Hong Y. Health Care Women Int. 2007 Sep;28(8):745-62.
29- A profile of HIV risk factors in the context of sex work environments among migrant female sex
workers in Beijing, China. Yi H, Mantell JE, Wu R, Lu Z, Zeng J, Wan Y. Psychol Health Med. 2010
Mar; 15(2):172-87.
30-Female sex street workers and sexually transmitted infections: their knowledge and behaviour in
Italy. Trani F, Altomare C, Nobile CG, Angelillo IF. J Infect. 2006 Apr; 52(4):269-75. Epub 2005 Aug
1.
31- Posttraumatic stress disorder among female street-based sex workers in the greater Sydney area,
Australia.Roxburgh A, Degenhardt L, Copeland J. BMC Psychiatry. 2006 May 24; 6:24.
32- Burnout among female indoor sex workers, Vanwesenbeeck I, Arch Sex Behav.2005Dec;
34(6):627-39
33-Factors associated with induced abortion in women prostitutes in Asturias (Spain). Tsakiridu DO,
Franco Vidal A, Vzquez Valds F, Junquera Llaneza ML, Varela Ura JA, Cuesta Rodrguez M,
Lpez Sanchez C, Busto Folgosa M, Fernndez Ollero MJ. PLoS One. 2008 Jun 4;3 n(6):e2358.
34- Unmet need for contraception among sex workers in Madagascar. Khan MR, Turner AN, Pettifor
A, Van Damme K, Rabenja NL, Ravelomanana N, Swezey T, Williams D, Jamieson D; Mad STI
Prevention Group, Behets F. Contraception. 2009 Mar; 79(3):221-7. Epub 2008 Oct 28.
35-Falling through the cracks: contraceptive needs of female sex workers in Cambodia and Laos.
Morineau G, Neilsen G, Heng S, Phimpachan C, Mustikawati DE. Contraception. 2011 Aug;
84(2):194-8. Epub 2011 Jan 20.
36-Prevalence and risk factors of high-risk human papillomavirus in female sex workers in Spain:
differences by geographical origin. J Womens Health (Larchmt). 2009 Dec;18(12):2057-64 del Amo J,
Gonzlez C, Belda J, Fernndez E, Martnez R, Gmez I, Torres M, Saiz AG, Ortiz M.
37-Silent killer of the night: a feasibility study of an outreach well-women clinic for cervical cancer
screening in female sex workers in Hong Kong. Wong WC, Wun YT, Chan KW, Liu Y. Int J Gynecol
Cancer. 2008 Jan-Feb;18(1):110-5. Epub 2007 Apr 26.
38-Violence victimisation, sexual risk and sexually transmitted infection symptoms among female sex
workers in Thailand. Decker MR, McCauley HL, Phuengsamran D, Janyam S, Seage GR 3rd,
Silverman JG. Sex Transm Infect. 2010 Jun;86(3):236-40. Epub 2010 May 5.
39-Violence against female sex workers in Karnataka state, south India: impact on health, and
reductions in violence following an intervention program.Beattie TS, Bhattacharjee P, Ramesh BM,
Gurnani V, Anthony J, Isac S, Mohan HL, Ramakrishnan A, Wheeler T, Bradley J, Blanchard JF,
Moses S. BMC Public Health. 2010 Aug 11;10:476.
40- Experience of violence and adverse reproductive health outcomes, HIV risks among mobile
female sex workers in India. Swain SN and al., BMC Public Health. 2011 May 20; 11:357.
108
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
41-Sex worker health: San Francisco style. Cohan D, Lutnick A, Davidson P, Cloniger C, Herlyn A,
Breyer J, Cobaugh C, Wilson D, Klausner J. Sex Transm Infect 2006 Oct;82(5):418-22.Epub 2006 Jul
19.
42-Self-reported experiences of health services among female street-based prostitutes: a crosssectional survey. Br J Gen Pract. 2004 Jul; 54(504):515-9. Jeal N, Salisbury C.
43- Occupational stigma as a primary barrier to health care for street-based sex workers in Canada
Lazarus L, Deering KN, Nabess R, Gibson K, Tyndall MW, Shannon K. Cult Health Sex. 2012;
14(2):139-50. Epub 2011 Nov 15.
44- Travailleuses du sexe : un accs aux soins limit ? Elodie Gloor, Giovanna Meystre-Agustoni,
Anne Ansermet-Pagot, Paul Vaucher, Patrick Bodenmann, Sophie Durieux-Paillard, Matthias
Cavassini, Rev Med Suisse 2011;7:1429-1433
45 Prevalence of the HIV infection in patients seen at specialized diagnosis centers in 9 cities in Spain
from 1992 to 2001, Barrasa A, Del Romero J, Pueyo I, de Armas C, Varela JA, Urea JM, Bru FJ,
Aguanell MV, Ordoana JR, Balaguer J, Sez de Vicua LM, Castilla J; Grupo EPI-VIH. Aten
Primaria. 2004 May 31; n 33(9):483-8.
46- Prevalence of HIV, HTLV-I and HTLV-II among female sex workers in Spain, 2000-2001.Belza
MJ; Spanish Group for the Unlinked Anonymous Survey of HIV Seroprevalence in STD Patients. Eur
J Epidemiol. 2004; 19(3):279-82.
47- Social and work conditions, risk behavior and prevalence of sexually transmitted diseases among
female immigrant prostitutes in Madrid (Spain). Belza MJ, Clavo P, Ballesteros J, Menndez B,
Castilla J, Sanz S, Jerez N, Rodrguez C, Snchez F, del Romero J. Gac Sanit. 2004 May-Jun;
18(3):177-83
48- Influence of age and geographical origin in the prevalence of high risk human papillomavirus in
migrant female sex workers in Spain.del Amo J, Gonzlez C, Losana J, Clavo P, Muoz L, Ballesteros
J, Garca-Saiz A, Belza MJ, Ortiz M, Menndez B, del Romero J, Bolumar F. Sex Transm Infect. 2005
Feb;81(1):79-84.
49-Prevalence of HIV and other sexually transmitted diseases among Colombian and Dominican
female sex workers living in Catania, Eastern Sicily.Nigro L, Larocca L, Celesia BM, Montineri A,
Sjoberg J, Caltabiano E, Fatuzzo F; Unit Operators Group. J Immigr Minor Health. 2006 Oct;
8(4):319-23.
50-Prevalence and incidence of syphilis among South American transgender sex workers in Northern
Italy, Saleri N et al, SexTransm Dis 2006;33(5):334-5
51- Substantial risk behaviour among transgender sex workers in the Netherlands. M. vanVeen, et al.
AIDS 2006 - XVI International AIDS Conference: Abstract no. MOPE0478".
52- Cervical smears and human papillomavirus typing in sex workers.Mak R, Van Renterghem L,
Cuvelier C. Sex Transm Infect. 2004 Apr; 80(2):118-20.
53- Prevalence of anti-human papillomavirus type 16, 18, 31, and 58 virus-like particles in women in
the general population and in prostitutes. Touz A, de Sanjos S, Coursaget P, Almirall MR, Palacio
V, Meijer CJ, Kornegay J, Bosch FX. J Clin Microbiol. 2001 Dec;39(12):4344-8.
54- Prostitution and other cofactors in preinvasive and invasive lesions of the cervix. Nez JT,
Delgado M, Girn H, Pino G. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2004 Jun;44(3):239-43.
55- What happens to women who sell sex? Report of a unique occupational cohort. Ward H, Day S.
Sex Transm Infect. 2006 Oct; 82(5):413-7. Epub 2006 Jun 21.
56- Mortality in a Long-term Open Cohort of Prostitute Women J. Potterat, D. Brewer, S. Muth, R.
Rothenberg, D Woodhouse, J. Muth, H. Stites and S Brody Am. J. Epidemiol. (2004) 159 (8): 778785.
57- Prostitution in Five Countries: Violence and Post-Traumatic Stress Disorder (South Africa,
Thailand, Turkey, USA, Zambia) by Melissa Farley, Isin Baral, Merab Kiremire and Ufuk Sezgin
Feminism & Psychology, 1998, Volume 8 (4): 405-426.
58- Prostitution, Violence against women and Post-Traumatic Stress Disorder by Melissa Farley, PhD
and Howard Barkan, DrPH (*) Women & Health, 27 (3): 37-49. 1998 by The Haworth Press, 131
pp San Francisco.
59- Chlamydia trachomatis genital infection in migrant female sex workers in Italy, Matteelli A, et al,
Int J STD AIDS. 2003 Sep; 14 (9):591-5 Int J STD AIDS. 2003 Sep; 14(9):591-5.
60- Infection par le VIH dans une population de prostitues Paris, De Vincenzi, l Braggiotti, M El
Amri, R Ancelle-Park, JB Brunet.
61- Consommation de drogues dans le milieu de la prostitution fminine S. Cagliero, H. Lagrange,
OFDT, octobre 2004.
62- Consommation de drogues dans le milieu de la prostitution masculine L. Da Silva, L. Evangelista,
OFDT, octobre 2004.
63- Validating the effects of social desirability on self-reported condom use behavior among
commercial sex workers. Morisky D, Ang A, Sneed CD. AIDS Educ Prev. 2002 Oct;14(5):351-60.
64-VIH et commerce du sexe : garantir laccs universel la prvention et aux soins, Conseil National
du Sida, avis suivi de recommandations, septembre 2010.
65- Violence by clients towards female prostitutes in different work settings: questionnaire survey, S.
Church, M Henderson, M Barnard, G Hart, BMJ. 2001 March 3; 322 (7285): 524525.
66- HIV risk among female sex workers in Miami: the impact of violent victimization and untreated
mental illness, AIDS Care: Psychological and Socio-medical Aspects of AIDS/HIV,
DOI:10.1080/09540121.2011.630342 H L. Surratt, SP. Kurtz, Minxing Chen & Angela Mooss (2011).
67- Le VIH et le commerce du sexe-note dorientation de lONUSIDA, 2009.
68- Out of the sauna: sexual health promotion with off street sex workers, M IbbitsonJ Epidemiol
Community Health 2002; 56: 903904.
69-"Bridge population": sex workers or their clients?--STI prevalence and risk behaviors of clients of
female sex workers in China. Huang ZJ, Wang W, Martin MC, Nehl EJ, Smith BD, AIDS Care 2011
Jun;23 Suppl 1:45-53.
70- HIV, sexually transmitted infections and sexual behaviour of male clients of female sex workers in
Andhra Pradesh, Tamil Nadu and Maharashtra, India: results of a cross-sectional survey. Subramanian
T, Gupte MD, Paranjape RS, Brahmam GN, Ramakrishnan L, Adhikary R, Kangusamy B, Thomas
BE, Kallam S, Girish CP; AIDS. 2008 Dec;22 Suppl 5:S69-79
71- A study of men who pay for sex, based on the Norwegian national sex surveys. Schei B, Stigum
H. Scand J Public Health. 2010 Mar;38(2):135-40. Epub 2009 Nov 2.
72- Clients of sex workers in Switzerland: it makes sense to counsel and propose rapid test for HIV on
the street, a preliminary report. Diserens EA, Bodenmann P, N'Garambe C, Ansermet-Pagot A,
Vannotti M, Masserey E, Cavassini M. BMC Infect Dis. 2010 Mar 19;10:74.
110
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
73- Patterns of sex work contact among men in the general population of Switzerland, 1987-2000.
Jeannin A, Rousson V, Meystre-Agustoni G, Dubois-Arber F. Sex Transm Infect. 2008 Dec;
84(7):556-9. Epub 2008 Jun 4.
74- Men who pay for sex in Spain and condom use: prevalence and correlates in a representative
sample of the general population. Belza MJ, de la Fuente L, Surez M, Vallejo F, Garca M, Lpez M,
Barrio G, Bolea A; Health And Sexual Behaviour Survey Group. Sex Transm Infect. 2008 Jun;
84(3):207-11. Epub 2008 Mar 13.
75- Sex in Australia: experiences of commercial sex in a representative sample of adults. Rissel CE,
Richters J, Grulich AE, and al... Aust NZJ Public Health.2003; 27(2):191-7.
76- Sex, price and preferences: accounting for unsafe sexual practices in prostitution markets,
Adriaenssens S, Hendrickx J. Sociol Health Illn. 2012 Jun; 34(5):665-80. doi: 10.1111/j.14679566.2011.01400.x. Epub 2011 Nov 21.
77- Clients of sex workers in different regions of the world: hard to count.Carael M, Slaymaker E,
Lyerla R, Sarkar S. Sex Transm Infect. 2006 Jun; 82 Suppl 3:iii26-33.
78- Characteristics of men who pay for sex: a UK sexual health clinic survey. Groom TM, Nandwani
R. Sex Transm Infect. 2006 Oct; 82(5):364-7.
79- Clients of female sex workers in Gonaives and St-Marc, Haiti characteristics, sexually transmitted
infection prevalence and risk factors. Couture MC, Soto JC, Akom E, Labb AC, Joseph G,
Zunzunegui MV. Sex Transm Dis. 2008 Oct; 35(10):849-55.
80- Comparing sex buyers with men who dont buy sex, Melissa farley, E Schuckman, J Golding, K
Houser, l Jarrett, p Qualliotine M decker, psychologists for social responsibility annual conference,
boston, july 15, 2011.
81- Conditions de vie des personnes en situation de prostitution : consquences sur la prvention de
linfection VIH, Serre, A. et al. Revue dpidmiologie et de sant publique, n 44, 1996, 407-41.
82-. Trajectoires de vie et prises de risques chez les femmes usagres de drogues. Jauffret-Roustide M,
Oudaya L, Rondy M, Kudawu Y, Le Strat Y, Couturier E, Emmanuelli J, Desenclos JC Med Sci
(Paris) 2008;24(2):111-21.
83- The Impact of Exposure to Transphobia on HIV Risk Behavior in a Sample of Transgendered
Women of Color in San Francisco Eiko Sugano,Tooru Nemoto, and Don Operario AIDS and
Behavior, Vol. 10, No. 2, March 2006.
84- A multi-state outbreak of tuberculosis among members of a highly mobile social network:
implications for tuberculosis elimination. Int J Tuberc Lung Dis. 2000 Nov;4(11):1066-73.Sterling
TR, Thompson D, Stanley RL, McElroy PD, Madison A, Moore K, Ridzon R, Harrington S, Bishai
WR, Chaisson RE, Bur S.
85- Multidrug-resistant tuberculosis outbreak among transvestite sex workers, Buenos Aires,
Argentina Palmero D, Ritacco V, Ruano S, Ambroggi M, Cusmano L, Romano M, Bucci Z, INT J
TUBERC LUNG DIS 9(10):11681170 2005.
86- Sex-work harm reduction Michael L Rekart, The lancet, Volume 366, Issue 9503, 17 December
20056 January 2006, Pages 21232134.
87-The mental and physical health of female sex workers: a comparative study.Romans SE, Potter K,
Martin J, Herbison P. Aust N Z J Psychiatry. 2001 Feb; 35(1):75-80.
88- Comportements par rapport au VIH/sida dans lunivers de la prostitution fminine. MeystreAgustoni M, Voellinger R, Balthasar F, Dubois- Arber F. Lausanne : Institut universitaire de mdecine
sociale et prventive, 2008 (Raisons de sant, 139).
89- Alcohol Use Among Female Sex Workers and Male Clients: An Integrative Review of Global
Literature. Qing Li, Xiaoming Li, and Bonita Stanton , Alcohol Alcohol. 2010 Mar-Apr; 45(2): 188
199.
90- VIH/sida et sant mentale, OMS, rapport du Secrtariat conseil excutif, Cent vingt-quatrime
session 20 nov. 2008.
91-Caractristiques sociodmographiques, identifications de genre, parcours de transition
mdicopsychologiques et VIH/sida dans la population trans. Premiers rsultats dune enqute mene
en France en 2010, Alain Giami, Emmanuelle Beaubatie, Jonas Le Bail Bulletin Epidmiologique
Hebdomadaire, 22 novembre 2011 / n 42,
92-Changes in regular condom use among immigrant transsexuals attending a counselling and testing
reference site in central Rome: a 12 year study. Zaccarelli M, Spizzichino L, Venezia S, Antinori A,
Gattari P. Sex Transm Infect. 2004 Dec;80(6):541-5.
93- Social characteristics and risk behaviors for HIV in a group of transvestites and male transsexuals
engaging in street prostitution].Belza MJ, Llcer A, Mora R, de la Fuente L, Castilla J, Noguer I,
Caellas S. Gac Sanit. 2000 Sep-Oct; 14(5):330-7
94- Prostitution and Trafficking in Nine Countries: an Update on Violence and Posttraumatic Stress
Disorder, Farley M., Lynne J., Zumbeck S., Spiwack F., Reyes M. E., Alvarez D., Sezgin U., 2003,
Journal of trauma practice, vol. 2, n 3/4.
95- La prise en charge des personnes infectes par le VIH, Recommandations du groupe dexpert sous
la direction du Pr. Patrick Yeni, 2010
96- Prevalence of Chlamydia trachomatis: results from the first national population-based survey in
France , V Goulet, B de Barbeyrac, S Raherison, Sex Transm Infect, vol. 86, 2010, p. 263-270.
97- Stigmatization among drug-using sex workers accessing support services in Dublin. Whitaker T,
Ryan P, Cox G. Qual Health Res. 2011 Aug; 21(8):1086-100. Epub 2011 Apr 6.
98- Drug use among female sex workers in Hanoi, Vietnam Tran, T N; Detels, Roger; Long, H T; &
Lan, Hoang (2005). Addiction, Volume 100, Issue 5, pages 619625, May 2005
Les Nigrianes ont t contactes entre 15 et 23 ans dans leur village par des Mamas, dans un
contexte de manque aigu de ressources de la famille, les mres voyant dans cette proposition des
Mamas un moyen damliorer le quotidien. Les Mamas voquent la possibilit de faire des tudes
ou de travailler et aider leur famille. Le transport en France est souvent direct avec de faux
passeports notamment pour les mineures et elles sont rcupres par dautres Paris o on leur
prend leur passeport et on les tient au courant de la ncessit de rembourser le transport et
lhbergement qui correspond toujours 50 000. Etant donn quil faut rembourser vite, les
Mamas indiquent ces femmes quil faut en passer par la prostitution et les soumettent celles qui
ne sont pas daccord un rite vaudou pour quelles soient punie de la mort en cas de refus ou que
leur famille subisse le mme sort.
Les Roumaines, souvent en situation prcaire dans leur pays, ont aussi t attires par la possibilit
de trouver du travail par lintermdiaire de rabatteurs masculins muscls. Elles se rendent en
car jusquen France et sont confrontes au mme problme que les Nigrianes leur arrive avec
menace sur leur famille si elles ne se prostituent pas. Lautre menace de reprsailles faite par les
proxntes porte sur laccs aux soins dans la mesure o il y a risque de mettre jour le rseau. Si
ces femmes doivent aller lhpital, elles se rendent en gnral dans des services peu regardants,
type urgences ou CPEF, et sous escorte fminine pour couter tout ce quelles vont dire.
Lactivit prostitutionnelle de ces femmes obit en gnral au mme schma : les horaires sont larges
et dautant plus importants quelles sont jeunes au dpart ; cela peut aller jusqu' un travail tous les
jours et dans deux endroits diffrents pour ne pas permettre de repos (exemple : 9H-17h dans un foyer
de travailleurs immigrs la chane puis transport au bois de Vincennes pour travailler dans un
camion de 18H30 8H du matin pour une jeune de 15 ans)
Le type de prestation demand est trs disparate, il dpend des proxntes, certains interdisant les
rapports non protgs ou certaines pratiques, dautres acceptant labsence de protection et
encourageant les pratiques susceptibles de faire payer plus cher le client.
Aucune na eu de rapports 100 % protgs do le nombre important dIVG pendant la priode de
prostitution (> 60 %) et de priodes douloureuses sapparentant des salpingites aigues (> 50 %).
Outre ces problmes, ces femmes ont t exposes aux violences de la part des clients, incluant des
menaces avec couteaux ou pistolet, des positions acrobatiques imposes avec les membres lis au lit,
des photos pendant les relations sexuelles et des bats avec plusieurs clients. Elles ont aussi fait lobjet
de brlures de cigarettes assez rcurrentes sur les seins et la face interne des cuisses.
Elles peuvent aussi subir les violences des proxntes, qui commencent souvent chez les jeunes
vierges par une dfloration rapide mais violente qui laisse souvent des lsions importantes des
organes gnitaux, source de douleurs et de vaginisme par la suite.
Chez les Nigrianes, les dgts sont dautant plus importants quelles ont dj subi des mutilations
gnitales dans leur pays dorigine.
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Parfois, il est constat des violences entre prostitues lorsque leur proxnte les change de place et que
la concurrence joue. Cela peut aller jusquau tabassage fait plusieurs qui laissent souvent la
personne demi morte
A lexamen clinique, les lsions constates chez ces femmes sont des cicatrices, surtout au niveau des
membres, conscutives au fait davoir t attaches, tranes, griffes (ce sont quasiment toujours des
femmes qui soccupent des prostitues africaines), ainsi que des arrachages de cheveux et des brlures
de cigarettes.
Au niveau vulvo-vaginal, lexamen retrouve des vulves trs dformes et parfois des vagins
cicatriciels durs et trs douloureux, notamment dans la partie haute du vagin o il existe parfois des
cicatrices rtractiles en diminuant nettement la longueur. Ces lsions sont susceptibles daffecter leur
vie sexuelle ultrieure, y compris pour des rapports dsirs. On constate aussi souvent des atteintes des
organes gnitaux suprieurs (col, utrus, trompes et ovaires) du fait dinfections rcurrentes
sexuellement transmises type chlamydiae et gonocoques, pourvoyeurs majeurs de strilit.
Enfin, les psychologues qui sont amenes travailler avec ces femmes aprs larrt de leur activit,
retrouvent toujours un peu le mme profil : un syndrome fonctionnel constitu de douleurs diffuses
mais surtout dans le bas ventre, des migraines, une asthnie qui dmarre ds le matin et qui ne
sattnue pas dans la journe, des cycles qui sont souvent irrguliers avec parfois une absence de
rgles ou linverse des rgles trs abondantes sans signe dinfection.
Sy associe une difficult se concentrer sur la lecture ou un travail, ce qui rend difficile une
formation. Ces femmes sont souvent angoisses lide de sortir ou davoir des ami(e)s de peur de
rencontrer leurs anciens clients ou proxntes ou quelquun de leur pays qui les reconnatraient.
Elles font des cauchemars la nuit avec des cris, elles se sentent honteuses, prouvent un sentiment de
perte de dignit et de dstabilisation, elles se mfient de tout le monde, mme de personnes dites de
confiance, elles se sentent en inscurit partout; elles ont souvent une humeur triste et nont pas de
projet spontanment.
Commentaires du Dr Darnis
La difficult que je rencontre en tant quexpert mdico-lgal tient surtout la rtention
dinformations de la part des organismes qui ont antrieurement pris en charge ces personnes (CPEF,
centre IVG, hpitaux, mdecins dassociation). Dune part, ces femmes ont gnralement demand
ce que rien de ce qui les concerne ne soit divulgu du fait des menaces qui psent sur elles. Par
ailleurs, elles ont souvent t vues par ces organismes avec des identits fausses, ce qui complique de
toute faon lobtention dinformation les concernant.
Je suis actuellement inquiet du nombre croissant daffaires que la Commission d'indemnisation des
victimes d'infractions demande de rgler, dans la mesure o les valuations sont trs contestes par
le fond de garantie. Cela peut bien entendu se comprendre. Mais il est aussi difficile de faire
comprendre que limage que ces femmes ont delles-mmes est totalement dtriore pendant leur
activit prostitutionnelle et quelle ne revient pas la normale ds quelles arrtent. Les souffrances
psychiques sont prendre plus en considration que les souffrances physiques parce quelles durent
longtemps et quelles sont un rel frein la reconstruction .
Plusieurs possibilits daffiliation lassurance maladie sont ouvertes aux personnes qui se prostituent
en fonction de leur nationalit, de leur origine gographique, communautaire ou extracommunautaire,
de la rgularit de leur sjour au regard des conditions juridiques dentre et de sjour sur le territoire.
De manire complmentaire, la dclaration ou non de lactivit prostitutionnelle en tant que telle, ainsi
que le niveau des revenus, le montant de ces derniers, rel ou estim, constituent les donnes
complmentaires permettant de dfinir les modalits daccs une protection sociale.
Dans tous les cas, il existe un cadre juridique qui doit permettre, avec plus ou moins de difficults,
daccder une protection sociale.
Il peut sagir de laccs au droit commun de lassurance maladie, sous couvert dun groupe
professionnel relatif une profession indpendante, ou, en fonction des revenus, dclars ou estims,
de la couverture maladie universelle, de base (CMU) et/ou complmentaire (CMUc).
En fonction de leur statut au regard des conditions dentre et de sjour en France, les personnes qui se
prostituent dorigine trangre peuvent avoir accs la CMU en tant que demandeurs dasile ou en
tant qutrangers en situation rgulire. Etrangres en situation irrgulire, elles peuvent, selon les cas,
avoir accs laide mdicale dEtat (AME), ainsi quaux dispositifs daccs aux soins accessibles aux
personnes qui ne disposent pas dune couverture sociale (soins urgents, AME titre humanitaire).
1.
1.1.
Le droit commun de lassurance maladie offre plusieurs possibilits douverture de droits selon la
situation de la personne qui se prostitue.
1.1.1.
Certaines personnes qui se prostituent peuvent avoir en parallle une autre activit professionnelle
dclare et bnficier ce titre de droits lassurance maladie. Cest le cas par exemple de personnes
rencontres par la mission qui ont un emploi de service temps partiel dclar dans une entreprise de
nettoyage, ou un emploi de service la personne chez des particuliers. La personne est alors affilie
sur cette base au rgime gnral des travailleurs salaris.
1.1.2.
Dautres personnes peuvent bnficier dune couverture sociale comme ayant droit dun assur auquel
elles sont lies par mariage, ou PACS ou par un lien de filiation.
A signaler toutefois que lassur dont la personne qui se prostitue est layant droit risque
ventuellement de sexposer des poursuites en tant incrimine de proxntisme.
116
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
1.1.3.
Catgories tudies
Autres
services
personnels
Entretien corporel
Total des 2 catgories
Source :
154
Effectifs 2008
Effectifs 2009
Evolution 2008/2009
Effectifs 2010
Evolution
dc.2009/oct. 2010
15 333
28 036 (+82,8%)
38 580 (+37,6%)
3 249
18 582
6 384 (+ 96,5%)
34 420 (+96,5%)
9 294 (+45,6%)
47 874 (+39,1%)
La forte progression des effectifs de ces deux catgories ( autres services personnels, entretien
corporel ) a conduit le RSI engager en 2010 une tude plus approfondie pour essayer de mieux
comprendre ce phnomne. Selon cette tude, cest larrive de nombreux auto-entrepreneurs qui
constitue, en ralit, la principale explication de cette augmentation, sans pouvoir en attribuer la
responsabilit lactivit de prostitution.
La majorit des affiliations dans ces catgories se fait en effet sous le statut dauto-entrepreneur : elle
reprsentait prs de 59 % des effectifs de ces deux catgories en 2010
De lanalyse qui a t mene, il napparat pas possible de dceler la part de la prostitution dans
lvolution des effectifs affilis au titre de ces deux catgories. Il nest pas exclu nanmoins (et
certaines personnes qui se prostituent rencontres par la mission lont confirm) que les opportunits
offertes par le statut dauto-entrepreneur aient t utilises par ces dernires et les aient ainsi
encourages saffilier.
1.1.4.
La loi du 27 juillet 1999 qui a cr la CMU et CMUc les a rserves aux personnes de nationalit
franaise ou trangres en situation rgulire.
Laccs la couverture de base peut se faire, selon le niveau des ressources, titre gratuit ou
moyennant versement dune cotisation assise sur les revenus. Les personnes dont les ressources ne
dpassent pas un plafond fix 9 356 euros par foyer au 1er octobre 2012 bnficient de la CMU de
base titre gratuit.
A cette couverture de base peut sajouter une couverture complmentaire (CMUc) sous conditions de
ressources (7 934 euros annuels pour une personne seule).
Enfin, les personnes disposant de ressources suprieures au plafond de la CMUc mais infrieures un
certain plafond (fix depuis le 1er janvier 2012 135 % du plafond CMUc, soit 10 711 euros annuels)
peuvent bnficier dune aide au paiement dune assurance complmentaire sant (ACS) individuelle.
Le renoncement aux soins pour des raisons financires devrait donc tre exclu pour les personnes dont
les revenus entrent dans ce cadre juridique et financier. Cependant un certain nombre de difficults
sont frquemment releves dans lapplication de ces rgles.
1.1.4.1.
La justification de ltat civil des bnficiaires potentiels ne soulve pas de problmes de principe,
mais sa mise en uvre peut parfois soulever des difficults pour certaines personnes trangres, mme
en situation rgulire.
Les instructions internes lAssurance maladie prcisent la liste des documents accepts comme
justificatifs. La liste est assez large pour louverture des droits la CMU mais beaucoup plus
restrictive pour lattribution de la carte vitale qui permet des les faire valoir au quotidien et de ne pas
faire lavance des frais.
118
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
une traduction de la copie intgrale ou dun extrait dacte de naissance effectu par un traducteur
asserment auprs des tribunaux franais, ou par le consul, en France, du pays rdacteur de lacte
ou du pays dont lintress a la nationalit
une traduction du livret de famille dans les mmes conditions que supra
le titre de sjour
les attestations officielles concubinage ou PACS
ou tout autre document de nature attester lidentit du demandeur ou celle des personnes sa
charge
Source : AMELI
Pour tenir compte des difficults prouves par certains demandeurs les instructions prcisent qu
dfaut de pouvoir justifier de son identit et de celle des personnes sa charge, une attestation dune
association agre ou dun professionnel de sant pourra tre accepte par la CPAM
1.1.4.2.
Lapprciation des revenus est ncessaire pour justifier dune inscription la CMU de base titre
gratuit ainsi que pour accder la CMUc, lune et lautre soumis plafond de ressources.
Diverses pices peuvent tre acceptes comme justificatif de ressources : avis dimposition ou de nonimposition, les bulletins de paie ou indemnits de chmage le cas chant,
En labsence de justificatifs, une attestation sur lhonneur peut tre produite par le demandeur
indiquant que ses revenus ne dpassent pas le plafond.
1.1.4.4.
Les droits la CMU et CMUc prennent effet le premier jour du mois qui suit la dcision dattribution.
Toutefois une possibilit dattribution immdiate au 1er jour du mois de dpt de la demande159 est
ouverte sur la base dune prsomption de conditions remplies. Peuvent en bnficier les personnes
dont la situation lexige, car ayant un besoin de soins immdiats, ou devant recourir des soins
programms160.
158
1.2.
Un certain nombre de personnes qui se prostituent arrivent en France en utilisant les possibilits
offertes par le droit dasile. Elles se retrouvent dans la mme situation que toutes les personnes qui
font une demande dasile sur le territoire Franais.
Celles-ci sont thoriquement ligibles une protection sociale. Ainsi, les dmarches effectues auprs
de loffice franais de protection des rfugis et des apatrides (OFPRA) pour obtenir le statut de
rfugi permettent lattribution dune autorisation provisoire de sjour de 3 mois ou un rcpiss de
demande de titre de sjour portant la mention a sollicit lasile renouvelable pendant toute la dure
de la procdure, qui lui donne accs notamment une couverture maladie.
Les personnes qui se prostituent qui ont fait une demande dasile peuvent bnficier, selon le pays o a
t dpose la demande, de la CMU ou de lAME.
-
En fonction du premier pays dentre sur le territoire europen, les personnes demandeurs dasile
doivent disposer dune convocation ou dun rcpiss de la prfecture permettant didentifier sil
sagit dun demandeur Dublin .
Dans le cas de la procdure Dublin 161, les demandeurs dasile font lobjet dune procdure de
dtermination de lEtat responsable de lexamen de leur demande. Ils sont alors en possession dune
convocation en prfecture portant la mention demandeur dasile et sont ligibles lAME lissue
des 3 mois de rsidence stable en France. Dans lintervalle, ils peuvent bnficier de la procdure
soins urgents (voir ci-dessous)
- hors procdure Dublin
Lorsque la premire demande dasile est faite sur le territoire Franais, elle permet douvrir
immdiatement le droit la CMU sans attendre le dlai de 3 mois de rsidence, sous rserve de fournir
un des documents provisoires spcifiques au titre de lasile.
La demande, faite auprs de la caisse primaire dassurance maladie (CPAM) du lieu de rsidence (ou
de domiciliation), est accorde sur prsentation soit dune convocation la prfecture dans le cadre de
la demande dasile, soit dun document provisoire de sjour (APS ou rcpiss), accompagn le cas
chant de lattestation de domiciliation dun organisme agr. La condition de stabilit de rsidence
est rpute remplie.
Les droits la CMU de base sont permanents, les droits la CMUc sont valables un an et doivent faire
lobjet dune demande de renouvellement. La CPAM peut demander des documents complmentaires
(notamment rcpiss de 3 mois) pour attribuer la carte vitale ainsi quun numro dfinitif de scurit
sociale. Les demandeurs dasile hors procdure Dublin qui peroivent lallocation temporaire
dattente ATA ne relvent pas de la CMU mais du rgime socioprofessionnel concern.
Comme le souligne le rapport de lIGAS et de lIGF162 reprenant une tude de loffice franais de
lintgration et de limmigration (OFII), dans certains dpartements, les difficults daccs une
couverture maladie des demandeurs dasile sont souvent lies des particularismes des CPAM, dont
linterprtation des textes peut rendre inoprant laccs aux droits des demandeurs dasile163.
Le rgime qui vient dtre dcrit vaut jusqu ce quil soit statu sur la demande dasile. Dans le cas o
celle-ci fait lobjet dun rejet la personne est invite quitter le territoire franais et si elle y demeure
appartient ds lors la catgorie des personnes trangres en situation irrgulire.
161
120
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
1.3.
La directive communautaire n 2004/38/CE du 29 avril 2004, transpose par la loi du 24 juillet 2006
sur limmigration et lintgration, puis par le dcret du 21 mars 2007 et la circulaire du 23 novembre
2007 de la DSS ont fix les rgles applicables aux conditions de rgularit du sjour des ressortissants
communautaires.
Les demandeurs ressortissants inactifs (pensionns, tudiants, demandeurs demploi), ne sont
considrs en situation rgulire que sils disposent dune assurance maladie leur entre en France et
des ressources suffisantes.
Lorsque ces deux conditions ne sont pas ou plus remplies, les ressortissants communautaires sont
considrs en situation irrgulire et relvent des autres dispositifs ci-dessous:
- dispositif soins urgents si la personne rside en France depuis moins de 3 mois ;
- AME si elle rside en France depuis plus de 3 mois et si elle remplit les conditions, notamment de
ressources ;
Nanmoins ces personnes peuvent ventuellement avoir accs la CMU si elles justifient avoir perdu
leur droit lassurance maladie et leurs ressources depuis leur entre en France.
Comme les autres ressortissants communautaires, les populations roumaines et bulgares doivent faire
la preuve de leur prsence en France depuis plus de 3 mois pour bnficier de lAME.
Effet des dispositions transitoires : elles doivent retourner tous les trois mois dans le pays dorigine, ce
qui ne permet pas de bnficier des soins.
1.4.
La grande majorit des personnes qui se prostituent entre dans cette catgorie selon les estimations
convergentes qui reposent sur lobservation de la prostitution visible .
Dans ce cas, elles ont la possibilit de bnficier des procdures ouvertes aux personnes trangres en
situation irrgulire.
1.4.1.
Laide mdicale de lEtat (AME) est entre en vigueur le 1er janvier 2000 pour assurer la protection
de la sant des personnes trangres rsidant en France de manire ininterrompue depuis plus de 3
mois mais ne remplissant pas la condition de rgularit du sjour exige pour ladmission la CMU et
dont les ressources sont infrieures au plafond de la CMUc.
Cette aide a t conue dans un double objectif, humanitaire et sanitaire. En effet dune part elle
protge les personnes concernes en leur permettant daccder aux soins. Dautre part elle protge la
sant publique en vitant que des affections contagieuses ne se propagent dans la population faute
dtre dpistes et prises en charge prcocement.
Larticle L 251-1 du code de laction sociale et des familles (CASF) prcise les conditions de
louverture des droits laide mdicale dEtat (AME).
Il faut pouvoir justifier :
- dune rsidence en France depuis plus de trois mois (L 380-1 du CSS) Les personnes sans
domicile stable doivent lire domicile auprs dun organisme agr pour pouvoir bnficier de
lAME. Dans les faits on observe que cette domiciliation peut tre difficile selon la capacit des
associations locales assurer ce service et selon les pratiques des centres communaux daction
sociale.
- des conditions de ressources permettant de les situer en dessous du plafond de la CMUc ((7 934
euros annuels pour une personne seule). Les rgles dapprciation des ressources sont identiques
celles fixes pour la CMU
La justification de lidentit
avec un extrait d'acte de naissance ou livret de famille rdigs en
langue trangre implique que ces documents soient au pralable traduits par une personne
assermente auprs des tribunaux franais ou par le consul, en France, du pays ayant tabli l'acte de
naissance ou le livret de famille. Cette traduction n'est cependant pas obligatoire si la CPAM peut
vrifier directement les noms, prnom, date et lieu de naissance.
1.4.1.1.
Un droit dentre forfaitaire de 30 a t instaur par larticle 188 de la loi de finances pour 2011 pour
les bnficiaires de lAME. La dlivrance de lattestation daffiliation lAME tait subordonne au
paiement du montant de ce forfait. Les associations staient inquites dun risque de report de soins
et des consquences sanitaires, estimant que ce forfait a conduit dtriorer laccs aux soins.
La loi de finances rectificative (LFR) pour 2012 a supprim ce droit dentre de 30 .
1.4.1.2.
Voir ce quil en est pour les dbouts du droit dasile qui ont dtruit leurs papiers
Article L .251-2 du CASF et 968 E du code gnral des impts
122
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Le retrait du titre
La remise en mains propres de lattestation dAME, est prvue pour viter les fraudes et usurpation
didentit. Un dlai de 2 mois maximum souvre entre la notification de ladmission, invitant la
personne venir chercher son titre et le retrait effectif du titre.
La prise deffet des droits
Dans lintrt des personnes, louverture du droit lAME est toujours rtroactive. En rgle gnrale
la dcision dadmission lAME prend effet la date du dpt de la demande. Lorsque les soins ont
dbut avant la demande dAME le droit peut tre ouvert rtroactivement la date des soins, sous
rserve que la demande dAME ait t dpose dans un dlai dun mois compter de la date des soins.
1.4.2.
Larticle L. 313-11 du CSS prvoit que sauf si sa prsence constitue une menace pour l'ordre public,
la carte de sjour temporaire portant la mention vie prive et familiale est dlivre de plein droit
l'tranger rsidant habituellement en France dont l'tat de sant ncessite une prise en charge mdicale
dont le dfaut pourrait entraner pour lui des consquences d'une exceptionnelle gravit. La loi du 16
juin 2011 relative limmigration, lintgration et la nationalit a modifi les conditions, en
accordant ce dispositif sous rserve que ltranger malade ne puisse effectivement bnficier d'un
traitement appropri dans le pays dont il est originaire, la notion daccs effectif (qui impliquait un
accs gographique, conomique), par la notion plus restrictive daccessibilit (prsence du traitement
dans le pays).
La dcision de dlivrer la carte de sjour est prise par l'autorit administrative, aprs avis du mdecin
inspecteur de sant publique comptent au regard du lieu de rsidence de l'intress ou, Paris, du
mdecin, chef du service mdical de la prfecture de police. Le mdecin inspecteur ou le mdecin chef
peut convoquer le demandeur pour une consultation mdicale devant une commission mdicale
rgionale dont la composition est fixe par dcret en Conseil d'tat166.
Les personnes concernes acquirent ds lors le statut dtranger en situation rgulire et peuvent ce
titre bnficier de la CMU.
1.4.3.
Les trangers en situation irrgulire qui ne remplissent pas la condition de rsidence ininterrompue en
France depuis plus de 3 mois ou du moins ne peuvent en justifier, ne peuvent tre admis lAME.
Mais ils peuvent nanmoins bnficier du dispositif des soins urgents .
Ce dispositif permet la prise en charge des soins dispenss dans les tablissements hospitaliers dont
labsence mettrait en jeu le pronostic vital ou entrainerait une altration grave et durable de ltat de
sant167 .
Sont galement considrs comme urgents les soins destins viter la propagation dune pathologie
infectieuse transmissible lentourage ou la collectivit (ex : tuberculose, sida). Enfin sont
galement pris en charge dans ce cadre les examens de prvention raliss avant ou pendant la
grossesse, les soins aux femmes enceintes et au nouveau-n, les IVG ainsi que les interruptions de
grossesse pour motif mdical.
Ces soins sont rgls aux tablissements de sant par lassurance maladie et font lobjet dune prise en
charge forfaitaire par lEtat.
166
R. 313-23 R.313-32CSS
167
1.4.4.
Sont galement possibles, par dcision individuelle prise par le ministre comptent, des admissions
pour soins hospitaliers ponctuels, de personnes qui ne rsident pas habituellement en France. Cette
disposition, qui na pas le caractre dun droit, reprsente moins dune centaine dadmissions chaque
anne.
2.
Lorsque les personnes ne disposent pas de droits ouverts une protection sociale, elles peuvent
bnficier des diffrents dispositifs institutionnels ou associatifs. Il sagit souvent des personnes en
situation dexclusion qui ne connaissent pas leurs droits une couverture maladie ou le
fonctionnement du systme de soins, et qui narrivent pas faire valoir leurs droits168.
Ces personnes peuvent nanmoins accder aux soins par lintermdiaire de divers dispositifs
spcialiss ou non qui accueillent les personnes sans couverture sociale.
2.1.
En application de larticle L 6112-6 du code de la sant publique, les tablissements publics de sant et
les tablissements de sant privs participant au service public hospitalier mettent en place, dans le
cadre des programmes rgionaux pour l'accs la prvention et aux soins (PRAPS), des permanences
d'accs aux soins de sant (PASS), qui comprennent notamment des permanences d'orthognie,
adaptes aux personnes en situation de prcarit, visant faciliter leur accs au systme de sant, et
les accompagner dans les dmarches ncessaires la reconnaissance de leurs droits. Ils concluent avec
l'Etat des conventions prvoyant, en cas de ncessit, la prise en charge des consultations externes, des
actes diagnostiques et thrapeutiques ainsi que des traitements qui sont dlivrs gratuitement ces
personnes.
2.2.
Les relais assurs par les centres de sant ou les centres de soins
Des centres de sant, grs par des associations ou des municipalits, accueillent aussi les personnes
qui sont hors du champ de lassurance maladie. Il sagit souvent daccueils mdico-sociaux bas seuil.
Composs de mdecins, gnralistes et spcialistes, mais aussi de services sociaux, ces centres
assurent des consultations mdicales, parfois bucco-dentaires, des dpistages (VIH-SIDA, tuberculose
,)
A titre exprimental, lassurance maladie a ouvert aux bnficiaires de lAME les centres dexamen de
sant de Paris et de Bobigny afin dy organiser des visites de prvention.
2.3.
Prs de 76% des patients reus dans les centres daccueil de lassociation mdecins du monde relevaient
thoriquement dun droit lassurance maladie, 51% de lAME, 24% de lassurance maladie, 2% de droits
ouverts dans un autre pays europen., rapport de synthse de lobservatoire de laccs aux soins de la mission de
MDM, 2010.
124
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
2.4.
Les programmes daction mobile des associations, des tablissements hospitaliers, vont la rencontre
des personnes qui nont pas un accs effectif aux soins et aux droits, et ont pour vocation de les
orienter vers le systme de droit commun ; ils sont parfois communs avec les dispositifs ouverts aux
actions de rduction des risques en matire de drogue (Dpistage, etc. )
169
Usage nocif de substances psychoactives : Identification des usages risque, Outils de reprage, Conduites tenir ,
Rapport au Directeur Gnral de la Sant, La Documentation franaise Paris, 2002 ISBN 2 11 005024-1
POLITIQUES SOCIALES
1.1.
170
Selon le directeur gnral de la cohsion sociale de lpoque M Fabrice Heyries, auditionn par la mission
parlementaire le 2 novembre 2010. Cf rapport dinformation n3334 prcit.
128
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Intitul
Montant
01
511 701
02
galit professionnelle
5 069 744
03
14 648 999
04
149 092
05
782 099
Total
21 160 248
(en euros)
Loi de finances pour 2012
Action
Intitul
Montant
11
4 945 000
12
14 481 703
13
675 494
Total
20 102 197
Mais au total on note une trs importante diminution du montant des crdits consacrs sur les 5
dernires annes laide aux associations de prvention et de rinsertion qui interviennent en direction
des personnes qui se prostituent.
En 5 ans le montant des crdits ddis ces actions a t divis par trois, passant de 6, 738 millions deuros consomms en 2006 2, 215 millions deuros
consomms en 2011.
Prostitution
en central
dconcentrs
Total
2006
crdits
crdits
ouverts
consomms
252 274
252 274
2007
crdits
crdits
ouverts
consomms
330 124
330 124
PROGRAMME 177
2008
crdits
crdits
ouverts
consomms
299 774
299 774
2009
crdits
crdits
ouverts
consomms
351 274
351 274
2010
crdits
crdits
ouverts
consomms
331 274
331 274
PRGRAMME 137
2011
crdits
crdits
ouverts
consomms
331 274
331 274
6 531 507
6 486 709
2 807 752
2 240 410
2 807 752
1 914 858
2 100 000
1 850 983
2 100 000
1 430 983
1 575 000
1 947 676
6 783 781
6 738 983
3 137 876
2 570 534
3 107 526
2 214 632
2 451 274
2 202 257
2 431 274
1 762 257
1 906 274
2 278 950
525 000
516 693
-21,59%
-100,00%
n / n-1 en
valeur
n / n-1 en %
-61,86%
-13,85%
656 252 -
12 375 -
-21,12%
-0,56%
-19,98%
Source : DGCS
Cette diminution qui a t particulirement marque en 2007 o les crdits ont t diminus de plus de moiti, affecte essentiellement les budgets
dconcentrs qui reprsentent en 2011 plus de 85% du budget total contre plus de 96% en 2006. Les crdits attribus au niveau national ont en effet connu un
accroissement passant de 252 274 euros en 2006 331 274 euros en 2011 soit un accroissement de 31% en 5 ans.
1.2.
Au niveau national
La rpartition des subventions attribues au niveau national a peu vari au cours des 5 dernires
annes. 4 associations tte de rseau en bnficient171, qui sinscrivent toutes dans la mouvance
abolitionniste :
ALC-Nice se voit attribuer plus de la moiti du budget distribu au niveau national en raison de
son rle spcifique danimation du programme ACSE.
Le Mouvement du Nid, lAmicale du Nid et le Comit contre lesclavage moderne se rpartissent le
restant du budget.
A noter que seuls le Mouvement du Nid et lAmicale du Nid ont un objet social et une activit
entirement tourns vers la prostitution.
Le tableau ci-dessous fait apparatre une grande continuit dans la rpartition des crdits, qui se
fonde sur des contrats pluriannuels dobjectifs.
Fixant les modalits des relations financires entre lEtat et les organismes financs et comportant
des engagements rciproques des deux parties, les CPO rpondaient un double objectif :
-celui des organismes dinscrire leur action dans la dure
-celui de lEtat de sassurer de la cohrence des actions menes avec les objectifs de politique
publique. 172
Selon les services administratifs ils permettaient effectivement dorienter les actions et dobtenir un
meilleur retour dinformation
Lanne 2012 constitue une rupture cet gard puisquelle marque le retour une procdure de
conventions annuelles.
Tableau 6 : subventions attribues aux associations au niveau national
Associations
subventionnes au
niveau national
ALC-Nice
(dispositif Ac-s)
Subvention
2009
Subvention
2010
Subvention
2011
Subvention
2012
180 000
180 000
180 000
170 000
Amicale du Nid
32 000
32 000
32 000
32 000
CCEM
(Comit
contre lesclavage
moderne)
58 000
58 000
55 000
50 000
Mouvement du Nid
79 274
79 274
79 300
79 300
Total subventions
(programmes 177 et
137)
349 274
349 274
346 300
331 300
Nature subvention
(subvention
annuelle, CPO)
CPO (2009-2012)
Convention
annuelle pour 2012
CPO (2009-2011)
Convention
annuelle pour 2012
CPO
programme
177 (2009-2011) +
subvention annuelle
sur le 137
subvention annuelle
pour 2012
CPO (2009-2012)
Convention
annuelle pour 2012
Source : Service des droits des femmes et de lgalit entre les femmes et les hommes
171
La subvention auparavant verse une cinquime association, le CRI, nayant pas t reconduite
Cf. circulaires Premier Ministre du 1er dcembre 2000, n 4899/SG du 24 dcembre 2002, n 5193/SG du
16 janvier 2007
172
132
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Mouvement du Nid
1.3.
Au niveau rgional
1.3.1.
Ile-de-France
Objet de la subvention
Prvention
et
reprage
des
risques
prostitutionnels auprs des jeunes. Formation
dans cette perspective de 10
salaris de
lassociation et mise en uvre pour toucher 500
jeunes chaque anne
4 actions :
-responsabilisation des clients et meilleure
connaissance du systme prostitutionnel
- formation des acteurs sociaux et recueil des
donnes sur la situation des personnes prostitues
pour amliorer leur accueil et accompagnement
-dveloppement doutils de communication pour
la prvention auprs des jeunes (BD..)
-animation et coordination des dlgations locales
Poursuite de laide aux jeunes femmes victimes
desclavage domestique pour leur faciliter laccs
aux droits et la rinsertion :
-assistance juridique
-accompagnement socio-ducatif
Accueil, hbergement et protection des victimes
de la traite, du proxntisme, de lesclavage
domestique ou menaces de mariage forc :
-coordination du dispositif daccueil scurisant
(Ac-S) permettant leur mise labri
-ple ressource pour les acteurs sociaux
confronts ces problmes
Dans la Rgion Ile-de-France, la prostitution est traite dans le cadre du Plan rgional stratgique
pour lgalit entre les femmes et les hommes (PRSEFH) 2012-2014. Parmi les 12 objectifs
stratgiques de ce plan, lobjectif n11 vise favoriser linformation des femmes sur leurs droits,
laccueil et laccompagnement des femmes victimes de violences notamment conjugale et des
personnes prostitues . Une des 81 fiches-action de ce plan est consacre ce public, sous
lintitul faciliter laccueil et la prise en charge des personnes prostitues (fiche n 75).
A noter que cette action est rattache laxe stratgique promotion des droits et lutte contre les
violences sexistes du plan rgional qui se rfre lui-mme aux deux grands axes de la politique
interministrielle :
-
llaboration doutils communs : tat des lieux, rpertoire des intervenants, protocole
dintervention
1.3.2.
Midi-Pyrnes
Se rfrant au plan interministriel de lutte contre les violences faites aux femmes, des axes
prioritaires ont t dgags pour laction du rseau de lgalit entre les femmes et les hommes en
rgion parmi lesquels :
promouvoir des actions de sensibilisation avec pour objectif dviter lentre dans la
prostitution. La prvention se fonde sur lducation la vie affective et au respect et sur le
reprage du risque prostitutionnel chez les jeunes notamment en milieu scolaire
amliorer laccueil et la prise en charge des personnes qui se prostituent. Il sagit notamment
dassurer une meilleure couverture territoriale des besoins qui ne sont actuellement pris en
compte quen Haute-Garonne, le maillage tant inexistant dans les autres dpartements.
Un appel projet a t lanc lt 2012 par la Dlgue rgionale aux droits des femmes et
lgalit afin dlaborer un programme rgional de formation la prvention et la lutte contre la
prostitution pour 2012-2013. Ce projet sadresse tous les professionnels et bnvoles susceptibles
dtre en contact sur le terrain avec cette problmatique.
1.3.3.
Pays de Loire
En Loire-Atlantique un groupe partenarial est anim par la charge de mission dpartementale aux
droits des femmes et lgalit, sous lintitul prvention et la lutte contre les systmes
prostitutionnels . Pour le deuxime semestre 2012, ce groupe a mis au point un projet de
campagne daffichage dans lagglomration nantaise. Le projet, qui se rfre au 3e plan
interministriel de lutte contre les violences faites aux femmes, entend sensibiliser lopinion
publique mais aussi les clients potentiels de la prostitution au fait que la prostitution est une
violence faite aux femmes (thme de laffiche). Le portage oprationnel doit tre confi
lassociation le Mouvement du Nid . Le budget total estim 20 000 euros environ sera financ
sur les crdits du BOP 137.
Dans la Sarthe une concertation a t mene linitiative de la dlgation territoriale de lARS
associant la DDCS, le Mouvement du Nid et luniversit du Maine sur la question de la
prostitution tudiante. LUniversit du Maine mne des actions de prvention avec le concours du
Mouvement du Nid. Un coordonnateur tudiant a t recrut par lUniversit pour travailler sur la
rduction des risques de faon gnrale, dont les comportements prostitutionnels font partie. La
concertation engage dbut 2012 pourrait se poursuivre avec un programme de prvention et
daccompagnement labor et financ conjointement par lARS et la DDCS.
1.3.4.
PACA
134
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
globalit des domaines d'actions qui vont de l'accueil la prvention et laccompagnement, voire
mme dvelopper les possibilits de bus itinrant ou/et de structuration des organisations
1.3.5.
Rhne-Alpes
Lobjectif affich par la DRDFE est de mailler la rgion en vitant les zones blanches ou les
doublons tout en favorisant la complmentarit des actions entre lARS et des dpartements. En
2011, outre les partenaires associatifs habituels (interventions de lamicale du nid Rhne et Isre,
actions de formation du mouvement du nid, action porte par un CHRS en Haute Savoie
(hbergement public qui se prostituent proximit de la Suisse), il a t dcid de soutenir
galement lassociation Cabiria. La DDCS 69 a par ailleurs demand aux CCAS de dlivrer les
agrments permettant les domiciliations pour louverture des droits (un document type a t labor
en labsence de document CERFA pour lAME).
2.
POLITIQUES SANITAIRES
2.1.
Le cadre national
2.1.1.
Les personnes qui se prostituent font partie des publics prioritaires dsigns par le Plan national de
lutte contre le VIH/SIDA et les IST. Leur prise en compte fait lobjet dun volet spcifique de ce
Plan au titre de lapproche populationnelle.
Extrait du plan national 2010-2014 de lutte contre le VIH/SIDA et les autres infections
sexuellement transmissibles (IST).
Le plan national de lutte contre le VIH/SIDA et les IST 2010-2014 intgre une approche
populationnelle. Cela signifie quil prvoit des stratgies et des actions spcifiques lgard des
publics les plus exposs et les plus vulnrables par rapport au risque de transmission du VIH et des
IST :
hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes et lesbiennes, bi et transsexuel(les) (HSH et
LBT)
migrants/trangers
autres populations en situation de vulnrabilit : personnes dtenues, usagers de drogues et
personnes qui se prostituent
Ces stratgies et actions spcifiques sont nonces dans le prsent plan et valoriss dans les
programmes populationnels.
Toutefois, loin daccrditer lide dune relation univoque entre les personnes qui se prostituent
dune part, le risque VIH et IST, dautre part, la prsentation de ce volet entend resituer cette
question dans un contexte plus global. Dans lintroduction il est en effet prcis que cette
approche thmatique a vocation sarticuler et intgrer dans lapproche de sant globale en
direction des populations en situation de vulnrabilit . Pour ce qui concerne les risques, il est
soulign que les contextes dexercice, les dterminants de la sant et les difficults daccs la
prvention et aux soins ont un impact sur ltat de sant au-del des seules questions du VIH et des
IST .
Ce pralable tant clairement pos, le programme en direction des personnes qui se prostituent
identifie 3 axes spcifiques pour lesquels 5 mesures et 6 types dactions sont prvues.
Axes stratgiques
Axe
1
PREVENTION,
INFORMATION,
EDUCATION
POUR
LA
SANTE
Objectif stratgique : favoriser et
adapter laccs la prvention
des personnes qui se prostituent
Mesures
Actions
P1 Organiser et coordonner au
niveau rgional loffre de
prvention des diffrents acteurs
P2 Sensibiliser les acteurs en
contact avec les personnes
prostitues aux enjeux de la
prvention
P3 Mener une rflexion avec les
services du Ministre charg de
lintrieur pour les sensibiliser
aux enjeux
P4 Recenser et mettre
disposition des associations et
personnes
prostitues
les
documents et outils de prvention
P5 Communiquer et agir auprs
des clients
Axe 2 DEPISTAGE
Objectif stratgique : promouvoir
une stratgie de dpistage du VIH
et des IST adapte aux besoins et
la situation des personnes qui se
prostituent
Axes 3 et 4 PRISE EN
CHARGE
MEDICALE,
SOCIALE,
ET
LUTTE
CONTRE
LES
DISCRIMINATIONS
Axe 5 RECHERCHE ET
OBSERVATION
Objectif stratgique : approfondir
les
connaissances
sur
les
personnes qui se prostituent et sur
leur risque VIH-IST
2.1.2.
Mesure
3
Prvenir
la
transmission du VIH et des IST
auprs des clients des personnes
prostitues
Mesure 4 : Mettre en place des
stratgies de dpistage adaptes
aux besoins et ralits du terrain
La mission a procd lanalyse des conventions conclues entre le Ministre charg de la sant et
les associations, comportant un volet spcifique en direction des personnes qui se prostituent :
AIDES, ARCAT, Mdecin du Monde, Cabiria, Grislidis.
Selon les informations recueillies auprs de la Direction Gnrale de la Sant, 5 associations font
lobjet dune convention au niveau national prvoyant des actions en direction des personnes qui se
prostituent.
Ces conventions font rfrence larticle L 3121-1 du Code de la sant publique et aux objectifs n
36 et 37 de la loi de sant publique du 9 aot 2004174 qui concernent respectivement linfection par
le VIH/SIDA (objectif 36) et les hpatites (objectif 37).
174
136
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Les crdits correspondant sont imputs sur le programme 204 prvention et scurit sanitaire et
offre de soins de la mission ministrielle sant, au titre de laction 13 prvention des risques
infectieux et des risques lis aux soins , sous action 13.1 (VIH/SIDA/Hpatites).
Peuvent galement tre mobiliss toujours sous le programme 204 des crdits relatifs laction 12
accs la sant et ducation la sant , sous action 12.2 sant des populations en difficult
et laction 14 prvention des maladies chroniques et qualit de vie des malades sous action
14.3 pratiques addictives et risques . Cest le cas pour la convention passe avec Mdecins du
monde.
La DGS a lanc le 24 juin 2011 un appel projets sur le thme de la prvention des risques lis la
sexualit et aux addictions chez les femmes.
Suite cet appel doffres deux conventions ont t signes qui portent spcifiquement sur le champ
de la prostitution, avec les associations Griselidis et Cabiria.
Tableau 8 : Contenu des conventions
Organisme
GRISELIDIS
CABIRIA
Objet de la subvention
Raliser une recherche-action sur les
modalits de prostitution sur Internet
pour laborer des approches prventives
adaptes ce mdia.
Amlioration de laccessibilit des
documents de prvention adapts aux
femmes
prostitues
par
leur
recensement et mise disposition
Source : DGS
Ces deux associations bnficient galement de financements attribus par lINPES pour leurs
projets en direction des personnes qui se prostituent dans le cadre de conventions pluriannuelles
sant sexuelle, prvention du VIH et des IST 2011-2013.
Linitiative dveloppe par Grislidis en direction des personnes proposant des services sexuels
tarifs via Internet fait lobjet dune subvention globale de 130 800 euros sur la priode 2011-2013
oriente vers la ralisation de 2 objectifs gnraux visant :
-
Mener une action communautaire de proximit sur le territoire prostitutionnel virtuel (tournes
hebdomadaires virtuelles, permanences virtuelles et tlphoniques, tenue du site internet, envoi
de matriel de prvention)
Dautres actions sont financirement soutenues par la DGS dont peuvent bnficier des personnes
qui se prostituent mme si ces actions sinscrivent dans un contexte plus gnral en termes de
publics viss ou dactions menes.
2.2.
La mission a procd lanalyse des projets rgionaux de sant dans les rgions o elle sest
rendue.
Dans la nouvelle architecture organise par la loi HPST, le projet rgional de sant comprend le
plan stratgique rgional de sant, les trois schmas prvention, soins, mdico-social et quatre
programmes obligatoires dont le PRAPS (Programme Rgional dAccs la Prvention et aux
soins ).
138
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
actions de ce programme et peuvent tre concernes par ses diffrents objectifs visant notamment
restaurer leurs droits, valoriser leurs comptences, les accompagner dans laccs aux soins,
favoriser les dmarches de sant communautaire et aller la rencontre de ces publics. Elles sont
plus explicitement cites dans lobjectif 5 .5 dvelopper des actions de prvention et dducation
la sant comme faisant partie des populations ayant des comportements risque , (avec les
migrants, les dtenus, et les personnes sans domicile), pour lesquelles il est ncessaire de mettre
en place des actions de prvention combine cible .
A noter que pour la dclinaison au plan rgional du Plan national de lutte contre le VIH/SIDA et les
IST un groupe de travail spcifique sur les personnes qui se prostituent a t mis en place entre
lARS et le COREVIH afin didentifier les actions mettre en uvre et de les prioriser. Certaines
de ses conclusions ont t prises en compte pour la rdaction du PRAPS et du cahier des charges
des actions financer. Les actions menes se situent dans le cadre du programme 14 (VIH, IST),
dans une moindre mesure du programme 15 (VHC) et dans le PRAPS. Elles visent les femmes, les
hommes et les personnes trans. Elles reposent sur les associations de sant communautaire
(AIDES, Autres regards) et de tradition sociale (ALC).
RHONE-ALPES
Les personnes qui se prostituent ne sont pas explicitement mentionnes parmi les publics cibls par
le PRAPS Rhne-Alpes qui entend concentrer les actions auprs de trois types de publics bien
dfinis
- les habitants des quartiers prioritaires politique de la ville ,
- les personnes sans domicile individuel,
- les migrants en difficult daccs la prvention et aux soins,
Pour autant, il est rappel que les plans nationaux VIH/IST/Hpatites et le plan Tuberculose
ciblent particulirement certaines catgories de population et que le PRAPS relaiera les actions
prconises dans la dclinaison rgionale de ces plans .
Un cahier des charges spcifique la thmatique VIH/SIDA/IST/Hpatites a t rdig pour 2011
et les personnes qui se prostituent font partie des publics prioritaires, comme dans le cadre du plan
national. Lenjeu principal est de maintenir le niveau de prvention et daccompagnement auprs
de ces personnes en tenant compte des changements intervenus dans lexercice de la prostitution
ces dernires annes. Ainsi, tenant compte de la plus grande dispersion gographique de la
prostitution qui se dplace des centres villes vers les priphries et les routes nationales, LARS se
fixe pour objectif de dvelopper la couverture du territoire Rhne alpin malgr les baisses
budgtaires auxquelles lARS a t confrontes.
Les actions ont donc t reconduites en 2012 aprs tude par un groupe de travail thmatique.
Tableau des budgets accords
PAYS DE LOIRE
En 2012, lARS Pays de Loire a lanc un appel projet dans le cadre de la promotion de la sant et
de la prvention, centr sur les relations affectives et sexuelles. Cette initiative sappuie sur le
projet rgional de sant de lARS pays de Loire (permettre chaque personne dtre acteur de sa
sant et de mobiliser ses ressources personnelles, agir auprs des population des priodes sensible
de leur vie) et le plan de lutte contre le VIH/Sida et les IST 2010-2014, incluant lobjectif de mettre
en uvre des actions de prvention combin cibles en direction des populations exposes
(migrants, population HSH et LBT, usagers de drogues et personnes se prostituent).
140
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
AU NIVEAU EUROPEEN
les droits des personnes victimes de violence, sur les droits sur le lieu de travail et sur les
diffrentes lgislations de la prostitution dans les pays concerns Cest un outil de prvention qui a
pour but lempowerment des personnes et la promotion de la scurit dans le travail du sexe. Les
informations sont concises et bases sur des ralits de terrain
A la fin du livret, figurent des informations sur la lgislation relative la prostitution et sur les
organisations soutenant les travailleurs du sexe dans les cinq pays mentionns
Il sagit dune action mene par lImperial College entre 2008 et 2010 faisant suite la prise en
charge problmatique dune personne se prostituant atteinte de tuberculose175.
Constat : Les publics qui se prostituent dans la rue sont souvent :
- difficiles daccs, compos de migrants de pays dendmie vivant dans des conditions de
promiscuit, trs mobiles, et souvent de passage
- en contact avec un grand nombre de personnes
- en difficult daccs aux soins du fait de leur statut dimmigrant et de leur activit
prostitutionnelle
- incapables de sarrter de travailler mme en mauvaise sant
Objectif : organiser le screening et le dpistage des personnes se prostituant susceptibles dtre
porteuses de la tuberculose au sein dun centre de sant sexuelle proposant accueil, dpistage et
consultation anonyme et gratuit aux personnes qui se prostituent.
Critres de slection pour proposer un test sanguin tait dtre
-
Le test utilis tait le quantifron (test sanguin ne ncessitant de 2eme lecture) dont certaines
indications rpondent aux caractristiques de cette population (tuberculose latente chez migrants
issus de pays forte prvalence, parfois infects par le VIH) 176
Rsultats
Cette action a permis de diagnostiquer 11 cas de tuberculose, dont la moiti ont t traits en
2010.
Anne 2010
Hommes
Femmes
Total
Reprages
32
44
76
Positifs
7 (22%)
4 (9%)
11 (17%)
Traitements
3 (43%)
3 (75%)
6 (55%)
Perdus de vus
3 (+ 1 cart)
1
4
Les pays dorigine les plus reprsents taient lAmrique latine pour les hommes (79 %), et
lAmrique latine (32 %), les pays dEurope de lest (30 %), la chine (16 %), pour les femmes.
175
TB Screening Partnership in Sex Workers Centre for Sexual Health, St Marys Hospital Imperial College
Healthcare Trust, A. Mosobela (www.rcn.org.uk/ __data/assets/pdf_file/0008/442097/A_Mosobela.pdf).
176
En 2006, la HAS les a juges potentiellement intressantes ses indications mais non suffisamment documents.
144
IGAS, RAPPORT NRM2012-146P
Comme Charlemagne avant lui, Saint Louis fut d'abord " prohibitionniste ". Il ordonna par un dit royal de 1254 de
fermer les " bors d'eau " dont le nom progressivement donnera " bordels ". Cet dit fut plus tard rvoqu et la prostitution
tolre sous rserve du respect de certaines rgles qui la cantonnaient notamment dans certains quartiers spcifiques. Un
centre de radaptation fut par ailleurs ouvert pour les prostitues. Louis XIV lui-mme tenta en vain d'interdire la
prostitution , Les politiques publiques et la prostitution. Rapport d'information sur l'activit de la dlgation aux droits
des femmes et l'galit des chances entre les hommes et les femmes pour l'anne 2000.
178
En 1805, Napolon instaure l'enregistrement, l'inspection et la rgularisation des prostitues.
179
Le Prfet de police Delvaux dicte en 1823 le rglement des maisons de tolrance revu par la loi de 1903.
180
Suivi quelques dcennies plus tard par dautres lois rglementant la prostitution (pnalisation de la prostitution
dautrui sur la voie publique en 1885, pnalisation de la prostitution dautrui exerce sous la contrainte, y compris dans
une maison de dbauche en 1903, loi concernant la prostitution des mineurs en 1908).
181
Le fait, par tout moyen, y compris par une attitude mme passive, de procder publiquement au racolage d'autrui en
vue de l'inciter des relations sexuelles en change d'une rmunration ou d'une promesse de rmunration est puni de
deux mois d'emprisonnement et de 3 750 Euros d'amende.