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NASCER E CRESCER

revista do hospital de crianas maria pia


ano 2009, vol XVIII, n. 1

Alteraes cutneas siolgicas


e transitrias do recm-nascido
Ins Lobo1, Susana Machado1, Manuela Selores1

RESUMO
A pele desempenha um papel fundamental na proteco do recm-nascido
na sua transio da vida intrauterina para
a vida ps-natal. A maioria das alteraes
cutneas que ocorrem neste perodo
siolgica e transitria, no necessitando de procedimentos diagnsticos ou
teraputica. No entanto constituem uma
fonte de preocupao dos pais, pelo que
necessrio o reconhecimento destas leses para uma abordagem adequada do
recm-nascido e famlia. Nesta reviso
os autores fazem uma discusso breve
das alteraes cutneas siolgicas e
transitrias deste grupo etrio.
Palavras - chave: rcem-nascido,
pele, alteraes siolgicas, doenas
cutneas transitrias
Nascer e Crescer 2009; 18(1): 19-24

INTRODUO
A pele do recm-nascido (RN) desempenha um papel fundamental na
transio do ser humano desde o meio
aqutico intra-uterino at o meio areo
extra-uterino.
Ao nascimento, a pele j se encontra dividida nas trs camadas (epiderme,
derme e tecido celular subcutneo). No
RN de termo a epiderme, os anexos cutneos e a unio dermo-epidrmica esto
formados. As principais diferenas da
pele do RN em relao do adulto residem na derme, que menos espessa,
possui bras de colagnio de menor tamanho, bras elsticas imaturas e estruturas
vasculares e nervosas desorganizadas.
__________
1

Servio de Dermatologia, Hospital Geral de


Santo Antnio, CHP

As glndulas sudorparas e crinas so


normais, mas relativamente inecazes no
controlo da temperatura corporal. A secreo sebcea est aumentada durante
o primeiro ms de vida, estimulada pela
presena de andrognios maternos.
Com frequncia no RN observamse leses cutneas que so consideradas siolgicas e outras que, apesar de
no siolgicas, tm carcter benigno e
transitrio (Quadro I). Torna-se importante reconhecer estas alteraes, quer
para impedir procedimentos diagnsticos
e teraputicos desnecessrios, quer para
tranquilizar os pais.

1. ALTERAES FISIOLGICAS
Vernix caseosa
A vernix caseosa, presente na superfcie cutnea logo ao nascimento, consiste numa mistura de clulas epiteliais,
sebo e por vezes cabelos. A vernix serve
de lubricante e protege contra os efeitos
do lquido amnitico e parece tambm
exercer funes antibacterianas por conter pptidos e lpidos anti-microbianos.
Fenmenos vasculares
A pele do RN no tem capacidade
de responder rpida e adequadamente

Quadro I
Alteraes Fisiolgicas do RN

Alteraes Transitrias do RN

Vernix caseosa

Eritema txico do RN

Leses traumticas
- Caput sucedaneum
- Cefalohematoma
- Bolhas de suco

Pustulose melnica neonatal transitria

Fenmenos vasculares
- Acrocianose
- Rubor generalizado
- Ctis marmorata siolgica
- Colorao Harlequin
- Manchas salmo

Acropustulose da infncia

Alteraes da Pigmentao
- Manchas monglicas
- Hiperpigmentao epidrmica transitria

Pustulose ceflica transitria

Alteraes das mucosas


- Quistos epidrmicos gengivais e palatinos

Miliaria

Alteraes Hormonais
- Hiperplasia sebcea
- Acne neonatal

Necrose do tecido celular subcutneo

Outras alteraes
- Falsa unha encravada
- Coilonquia
- Linhas de Beau
- Quistos de milia

artigo original

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a certos estmulos, o que provoca alteraes da sua colorao.


Ao nascimento a pele das extremidades (mos e ps) pode ter uma
colorao violcea- acrocianose - que
desaparece em poucas horas e reaparece apenas quando a criana tem frio ou
chora. Esta colorao devida a uma hipertonia das arterolas perifricas, com a
consequente congesto venosa responsvel pela cor ciantica. O diagnstico diferencial nestes casos deve ser feito com
a cianose central de origem cardiovascular ou metablica. Nos primeiros dias de
vida, alguns RN podem apresentar um
rubor generalizado resultante do excesso
de hemoglobina, que desaparece com a
diminuio siolgica dos nveis de hemoglobina srica.
A ctis marmorata siolgica resulta
da dilatao dos capilares quando o RN
exposto ao frio. Caracteriza-se clinicamente pela presena de um reticulado
eritemato-violceo no tronco e extremidades. Esta situao no tem signicado
patolgico e normalmente desaparece
quando o RN aquecido(1). Perante esta

situao necessrio estabelecer o diagnstico diferencial com a ctis marmorata telangiectsica congnita (g. 1) que
uma malformao capilar, onde as leses
so persistentes e, em 50% dos casos,
esto associadas a outras malformaes,
nomeadamente sseas, oculares e neurolgicas.
A colorao em Harlequin um
fenmeno siolgico que afecta 15%
dos RN nas primeiras 2 a 3 semanas de
vida(2). Resulta da ausncia transitria de
regulao central do tnus vascular perifrico(3). Traduz-se pelo aparecimento de
eritema no hemicorpo (geralmente zona
em declive) e palidez no outro hemicorpo, separados pela linha mdia(3). A face
e os genitais so poupados. Esta situao pode ser difcil de visualizar j que os
episdios tm curta durao (de alguns
segundos a 20 minutos) e desaparecem
rapidamente aps aquecimento ou mudana de posio.
A manchas salmo, tambm denominada de angioma de Unna, resulta de
ectasias capilares na derme e est presente em 70% dos RN caucasianos(4).

Manifesta-se como mculas ou manchas


eritematosas/salmo localizadas zona
occipital, plpebras, glabela, sendo mais
rara a localizao no nariz e lbio superior (g. 2). A maioria desaparece nos
primeiros anos de vida(5). O diagnstico
diferencial faz-se sobretudo com malformaes vasculares que no desaparecem espontaneamente.

Figura 1 - Ctis marmorata telangiectasica


congnita - Reticulado eritematoviolceo persistente.

Figura 2 - Mancha salmo - Manha eritematosa/salmo localizadas na glabela.

Figura 3 - Mancha monglica ectpica - Mancha azul acinzentada localizada ao ombro e


omoplata esquerda.

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Alteraes da pigmentao
A mancha monglica ocorre sobretudo em RN de raa negra e corresponde
a agregados de melancitos na derme,
que se manifestam como mculas ou
manchas azul acinzentadas geralmente
localizadas nas ndegas ou na regio
sagrada. Quando se situam em outras
localizaes so denominadas de manchas monglicas ectpicas (Fig. 3). A
patognese desconhecida embora parea residir num defeito na migrao das
clulas pigmentadas da crista neural. As
melanoses drmicas podem tambm estar patentes nos nevos de Ito e de Ota,
mas nestes casos no tm resoluo espontnea.

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Nos RN de raa negra comum uma


hiperpigmentao epidrmica transitria
dos rgos genitais externos (g. 4), do
abdmen inferior (linha nigra), das axilas,
das arolas mamrias, do perionquio e da
face dorsal da terceira falange(1), resultante da aco da hormona estimuladora dos
melancitos in tero. importante fazer
o diagnstico diferencial desta alterao
cutnea benigna com a hiperpigmentao
resultante da hiperplasia adrenal congnita, mas nesta ltima esto presentes outros sinais de hiperandrogenismo.
Alteraes das mucosas
O exame da cavidade oral no RN
muito importante j que pode conduzir
deteco de muitas patologias. A alterao siolgica mais comum na mucosa
oral a presena de quistos epidrmicos
gengivais e palatinos. Os quistos gengivais podem ser detectados em 64% dos
RN(6) e manifestam-se como pequenas
ppulas isoladas ou agrupadas, bancoamareladas, com tamanho de 1-2mm. A
sua origem deve-se formao de pequenos quistos crneos na mucosa oral.
Quando localizados no palato e na crista
alveolar denominam-se respectivamente de ppulas de Epstein e de Bohn. A
maioria desaparece nos primeiros 5 meses de vida.

Figura 4 - Hiperpigmentao epidrmica transitria dos rgos genitais externos.

Alteraes dos anexos cutneos


As alteraes ungueais no RN so
raras e podem representar alteraes
congnitas e genticas. De entre as al-

teraes siolgicas e transitrias podem


apontar-se a falsa unha encravada, a coilonquia e as linhas de Beau.
Alguns RN apresentam uma hipertroa das pregas laterais que cobrem parcialmente as pregas ungueais, simulando
deste modo as unhas encravadas(7). A
maioria dos casos tem resoluo espontnea, mas por vezes estas pregas hipertroadas podem sobreinfectar e causar
dor transitria.
As linhas de Beau so linhas ungueais transversais. Reectem uma paragem
do metabolismo da matriz ungueal que
pode ser atribudo ao stress induzido pelo
parto. Contudo, podem tambm surgir
aps episdios febris, toxidermias e em
situaes de acrodermatite enteroptica.
tambm possvel o aparecimento de
coilonquia, que se trata de uma curvatura cncava das unhas unha em colher,
principalmente nas unhas dos ps(3).
O sistema piloso do RN caracterizado pelo lanugo que persiste durante as
duas primeiras semanas de vida(8). Pode
observar-se no RN uma hipertricose localizada, no lanuginosa, em particular
ao nvel da helix, que no traduz qualquer fenmeno patolgico (antigamente
pensava-se erroneamente que estava
relacionado com a presena de diabetes materno)(1). Outra das alteraes dos

Figura 5 - Acne neonatal - Ppulas e pustulosas eritematosas, sem comedes.

Figura 6 - Quistos de milia - Mltiplas ppulas


brancas punctiformes.

Fenmenos hormonais
Durante os primeiros meses de vida
os RN esto expostos s hormonas andrognicas de origem materna e, em consequncia, podem surgir hiperplasias sebceas. So leses foliculares punctiformes,
de cor amarelada e superfcie lisa, agrupadas no nariz, lbio superior e zonas malares. Estas leses regridem gradualmente
durante as primeiras semanas de vida.
Acne neonatal Alguns RN sofrem
de uma erupo facial acneiforme entre as 2 e 3 semanas de vida. As leses
papulares e pustulosas eritematosas
localizam-se sobretudo nas zonas malares. Caracteristicamente no existem
comedes (g. 5). H autores que consideram esta forma de acne como uma
primoinfeco por leveduras do gnero
Malassezia. As leses resolvem espontaneamente ao m de 2 a 3 meses.
Devido passagem de estrognios
maternos atravs da placenta, alguns RN
apresentam tambm ginecomastia transitria, produo de muco vaginal e mesmo hemorragia vaginal. Estas alteraes
resolvem em poucas semanas.

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anexos a presena de uma alopcia


bem delimitada na regio occipital, que
empiricamente se atribua posio mais
comum de decbito, mas cuja etiologia
parece ser devida entrada mais tardia
dos folculos da zona occipital, na fase
telognica(9).
Outras alteraes
As bolhas por suco so bolhas
tensas com contedo seroso, rodeadas
por pele normal. Aparecem no dorso das
mos e antebraos e so devidas vigorosa suco oral do RN nesse local, durante
a vida intra-uterina. Associadas a estas leses aparecem calos de suco na mucosa oral. Esta leso pode muitas vezes ser
confundida com herpes simples.
Quistos de Milia Os quistos de
milia so uma das alteraes siolgicas
mais frequentes dos RN. Manifestam-se
como ppulas brancas punctiformes nicas ou mltiplas (g. 6) que aparecem
em qualquer localizao na superfcie
corporal, mas com mais frequncia na
face (zonas malares, nariz e mento). Tm
origem em rolhes de queratina de etiologia desconhecida ao nvel do infundbulo
pilossebceo. O diagnstico diferencial
mais importante com a hiperplasia sebcea, mas esta tem uma colorao mais
amarelada. A maioria desaparece sem

Figura 7 - Acropustulose da infncia - Leses


vesicopustulosas pruriginosas nas plantas.

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artigo original

necessidade de tratamento, nos primeiros meses de vida. Quando persistentes,


podem estar associados a casos de epidermlise bolhosa distrca, juncional ou
ao sndroma orofacial-digital tipo I.
2- ALTERAES IDIOPTICAS
TRANSITRIAS
Eritema txico do RN
O eritema txico do RN ocorre em
aproximadamente 50% dos casos, sem
preponderncia de sexo ou etnia. A sua
ocorrncia parece relacionar-se com o
peso ao nascimento e a idade gestacional, sendo raro em prematuros e neonatos com menos de 2500g. A etiologia
desconhecida, mas h autores que
consideram que corresponde a uma reaco enxerto-versus-hospedeiro contra
linfcitos maternos. Apesar de poderem
estar presentes desde o nascimento, o
mais comum que as leses apaream
entre as 24 e as 48 horas de vida. As
leses tpicas consistem em ppulas ou
papulopstulas rodeadas de reas inamatrias eritematoedematosas de contornos irregulares, semelhantes a picadas de insecto. Normalmente as leses
iniciam-se na face, expandindo-se depois para o tronco e extremidades - mas
podem aparecer em qualquer rea corporal com excepo das palmas e plantas(3). A eosinolia perifrica pode estar
presente em 15% dos casos, independentemente da gravidade das leses. O
diagnstico baseia-se nas caractersticas clnicas das leses e no bom estado
geral do RN. Quando houver dvidas
pode realizar-se uma bipsia cutnea,
vericando-se a presena de eosinlos
subcrneos localizados poro superior do infundbulo folicular.
As leses resolvem espontaneamente em aproximadamente 7 dias.
Pustulose melnica neonatal
transitria
A pustulose melnica neonatal
transitria uma erupo frequente das
crianas de raa negra. Apesar da etiologia no estar completamente esclarecida,
h autores que consideram que a causa
seja a hiperestimulao dos melancitos.
A clnica desenvolve-se em trs fases e,

ao contrrio do eritema txico, aparece


sempre ao nascimento. A primeira fase
caracteriza-se pela presena de pstulas
superciais sem inamao circundante,
com tamanho entre 2-10mm, localizadas
preferencialmente face, regio lombar e
rea pr-tibial. Contudo, as palmas, plantas e regio torcica podem estar envolvidas. Muitas vezes estas leses passam
despercebidas pois rompem com muita
facilidade (pstulas intra ou subcrneas).
Posteriormente aparecem colaretes descamativos ao redor das pstulas e, numa
terceira fase, as leses curam espontaneamente deixando hiperpigmentaes
residuais que podem demorar meses
a desaparecer. O diagnstico clnico
mas, quando h dvidas, pode procederse a avaliao histolgica a qual revela
pstulas com neutrlos subcrneas ou
intracrneas. O eritema txico do RN e a
pustulose melnica neonatal podem coexistir, havendo autores que consideram
que estas duas entidades representem
a mesma patologia(3), mas na primeira o
aparecimento mais tardio e o componente celular eosinoflico. O diagnstico
diferencial desta entidade deve fazer-se
com a acropustulose da infncia (localizao acral das leses e o aparecimento
geralmente mais tardio), e com quadros
pustulosos de origem infecciosa (candidases e imptigos).
Acropustulose da infncia
A acropustulose da infncia uma
condio de etiologia desconhecida,
mais frequente em crianas de raa negra e do sexo masculino. Caracteriza-se
pela presena de surtos recorrentes de
leses vesico-pustulosas pruriginosas
com distribuio acral (palmas, plantas,
dorso das mos e ps) (g. 7). As leses
duram 5-10 dias e os surtos recorrem
a intervalos de 2-4 semanas. As leses
podem estar presentes ao nascimento,
mas normalmente desenvolvem-se nas
primeiras semanas ou meses de vida.
O exame histolgico das leses revela
pstulas intraepidermicas e subcrneas.
As leses sofrem remisso espontnea
em 1 a 2 anos, mas durante as fases
de actividade necessrio recorrer-se
a tratamentos com corticides tpicos e
antihistaminico oral.

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A escabiose o diagnstico diferencial mais importante a colocar com esta


entidade, uma vez, que h uma forma de
acropustulose que pode ocorrer ps escabiose.
Pustulose ceflica transitria
A pustulose ceflica transitria um
quadro raro descrito pela primeira vez em
1991(10) , caracterizado por uma erupo
ppulo-pustulosa pruriginosa localizada
face e couro cabeludo. As leses podem
aparecer por surtos. O estudo histolgico
mostra um inltrado eosinoflico denso na
derme e ao redor do folculo piloso. H
autores que consideram que se trata de
uma manifestao de primoinfeco pela
espcie de Malassezia sympodialis(11). As
leses resolvem espontaneamente entre
os 4 e os 36 meses de vida.
Miliaria
O termo miliaria um termo genrico para descrever a obstruo do
ducto crino. A causa desta obstruo
desconhecida mas h quem defenda
que seja causada pela substncia polissacardea extracelular produzida pelo
Staphylococcus epidermidis(3). Ocorre
geralmente em climas quentes, em estados de pirexia ou de supra-aquecimento.
A manifestao clnica depende do nvel
de obstruo do ducto. A forma mais fre-

quente no RN (primeiros dias de vida)


a cristalina ou sudamina e surge devido
obstruo supercial (subcrnea ou intracrnea) do ducto crino. Consequentemente, h reteno de suor a este
nvel, levando formao de pequenas
vesculas cristalinas que lembram gotas
de gua e que rompem com facilidade
(g. 8). Quando a obstruo do ducto
mais profunda, mas ainda epidrmica,
a miliaria denomina-se de rubra. Neste
caso as leses so ppulas eritematosas ou papulo-pstulas no foliculares.
A miliria profunda rara no perodo neonatal e resulta da ocluso do canal ao
nvel da juno dermoepidrmica, condicionando o aparecimento de ppulas
brancas que impedem o normal fenmeno da sudao. Trata-se de uma entidade benigna que desaparece espontaneamente aps controlo da febre ou da
temperatura ambiental.
Necrose do tecido celular
subcutneo
A necrose do tecido celular subcutneo ou citoesteatonecrose uma hipodermite rara que ocorre em RN nascidos
de cesariana ou expostos a stress fetal(12).
A etiologia parece resultar do facto de o
tecido adiposo do RN conter grande proporo de cidos gordos saturados. Factores como frio, hipotermia, traumatismo,

nutrio inadequada e isquemia induziriam a libertao de agentes mediadores


de inamao e necrose que actuariam
sobre esses cidos gordos(13).
Normalmente manifesta-se entre
as 1 e 4 semanas de vida, mas tambm
pode ser congnito. As leses consistem
em placas ou ndulos assintomticos,
cobertos com pele normal ou eritematosa, localizados face, ndegas e tronco.
As leses podem ulcerar ou apresentar
depsitos de clcio. O RN normalmente
no apresenta qualquer sintoma sistmico associado, mas entre o primeiro e
quarto dia de vida pode ocorrer hipercalcemia sintomtica, que pode ser fatal.
Torna-se portanto necessrio monitorizar
os nveis de clcio e evitar a administrao exgena de vitamina D. O exame
histolgico mostra inamao granulomatosa do panculo adiposo com clulas
histiocitrias.
O curso clnico da patologia benigno, e as leses regridem espontaneamente em algumas semanas. Nesta circunstncia todavia importante realizar
o diagnstico diferencial com a paniculite
infecciosa, com o escleroderma neonatorum ou com causas de calcinose ctis.

PHYSIOLOGICAL AND TRANSIENT


CUTANEOUS DISORDERS OF THE
NEWBORN
ABSTRACT
Neonatal skin provides physical
protection, playing a vital role in the newborns transition from an aqueous to an
air-dominant environment. The majority
of the newborn cutaneous lesions are
usually physiological, transient and self
limited and thus require no therapy or
diagnostic procedures. As parents often
seek medical attention for these problems, clinicians must be aware of both
normal and abnormal cutaneous lesions
of the neonate to properly address these
issues. In this article the authors briey
discuss the transient benign lesions of
the newborn.

Figura 8 - Miliaria cristalina - Pequenas vesculas cristalinas que fazem lembrar gotas de gua.

Key-words: newborn, skin, physiologic alterations, transient cutaneous diseases

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