DISTOCIA DE CARA Y PRESENTACIN DE NALGAS

No siempre que yo evalu a una p(x) y est todo bien; podemos encontrar una serie
de alteraciones que hacen que nuestro trabajo de parto se vea con dificultad, y esa
dificultad hace de que yo pueda tomar medidas correctivas para seguir intentando un
parto vaginal o de lo contrario elegir otra va que permita que ese beb y esa madre
nos haga complicaciones en el momento del parto. Entonces a estas alteraciones se
va conocer con el nombre de distocias y existen mltiples distocias que pueden estar
ligadas a la madre al feto.
Qu es un parto eutcico? El parto normal se define como aquel de comienzo
espontneo, que no media ningn medicamento, ninguna sustancia en la cual l bebe
llega en la modalidad de vrtice y cuyo parto se establece entre las 37 y 41 semanas;
eso es parto eutcico. Todo lo salta a esta definicin se va conocer como parto
distcico.
En el parto normal deben existir razones muy vlidas para interferir con el proceso
natural, segn OMS 1996; para establecer que slo debemos recurrir a una cesara
cuando las condiciones prevean dao para la madre o el feto y esto debido a que la
incidencia de cesaras ha aumentado grandemente y aument por una serie de
motivos, dentro de ellos:

Un sobre diagnstico
Mal diagnostico
Un empleo de forma masiva de las entidades privadas; el deseo de no tener
parto vaginal por parte de las p(x) o de no correr de ningn riesgo por parte de
mdicos que atienden en las entidades privadas

EXAMEN DE LA GESTANTE
Cuando se hace examen de abdomen; mido AU, hago las maniobras de leopold
(posicin, situacin, presentacin); veo cmo estn los latidos.
Luego de terminado eso, voy a la exploracin obsttrica y dentro de ello esta realizar
una pelvimetria que se puede hacer slo con un tacto o de un estudio radiolgico
entendiendo de que cosa yo quiero interpretar pero lo cierto es que yo tengo que
valorar los tres estrechos + importantes el superior, el medio y el inferior obviamente
tendr que medir la altura de presentacin.
Si una primigesta viene con una presentacin que no ha encajado en la cavidad
plvica pues yo ya estoy sospechando que ese beb no va encajar que posiblemente
la cabeza viene deflexionada porque esa pelvis no es la ms favorable
Har una exploracin de la amplitud pelviana y finalmente la someter a una prueba
de trabajo de parto; si es que yo tengo dudas que va acabar en un parto vaginal; y
decimos prueba de trabajo de parto ; porque en caso no progrese adecuadamente
esta paciente va a llegar a una cesara.
La situacin nos dir si es que est entrando en longitudinal, transversa u oblicua. La
presentacin nos dir si es ceflico, podlica e igual la transversa.

DISTOCIAS DE PRESENTACIN
Podan ser plvicas, fetales, ovulares; puede haber distocias del motor uterino o
dinmica uterina, otras distocias o mixtas que se pueden asociar en un mismo
embarazo; entonces todo esto nos lo va a dar el examen fsico, el examen clnico de

mi p(x) y si yo no s hacer un adecuado examen clnico voy a errar y voy a tener

complicaciones; uno de los errores + frecuentes que cometen los mdicos que recin
empiezan es por ejemplo no escuchar los latidos fetales(pecado capital) otra es
confundir la ceflica con podlica por no saber hacer bn las maniobras de leopold,
maniobras sencillas que despus puede tener consecuencias fatales.
La pelvis; Uds saben que existe una pelvis verdadera y una falsa; pelvis verdadera es
la que nos interesa porque esa es la que va a establecer el descenso del beb; los
tipos de pelves ya las hemos estudiado:

La ginecoide: pues es la pelvis + frecuente, la de las p(x) tienen pelvis

ginecoide en la mujer, la pelvis tpica
La androide: es la pelvis que tiene todos los dimetros reducidos, se parece a
un corazn; frecuentemente yo las voy a encontrar en aquellas pelvis llamadas
pelvis circumbiliformes, aquellas que tienen reducido el angulo subpubico,
aquellas que tienen un biisquiatico menor de 8cm.
La pelvis platipeloide: tiene los dimetros antero posteriores acortados, por lo
tato tambin se va comportar como una pelvis estrecha
La pelvis antropoide: es la que tienen acortados los dimetros laterales
acortados mientras que las antero posterior esta aumentado.
Las mixtas: por ejemplo sacros que no son excavados; recuerden que el sacro
hace una curvatura normal cesara para dos cosas: una para el descenso de la
cabeza y otro para que predisponga a la cabeza hacia el pubis para que se
producir la extencion si el sacro no cumple con esa condicin, no desciende
simplemente la cabeza podemos tener una fractura de coxis por lo tanto el
fenmeno de retropulsin debera conterse en le susacro subcoxis tampo se da
y se comporta como un obstculo salida de cabeza del beb entonces son
tipos de distocias que se puede encontrar en la pelvis.

De todos estos dimetro el que a mi + me interesa es el conjugado diagonal interesa

porque este es el + van a ver; todos los dems el conjugado anatmico el conjugado
verdadero saber que existe, saber como se miden es bueno; pero el que nosotros
medimos es este dimetro (conjugado diagonal) porque mi dedo es l va a tocar la
parte inferior del pubis y voy a ir a medir el promontorio y ese dimetro mide 12.5cm,
eso no puede variar, eso no puede tener otras medidas y si yo s que el dimetro del
pubis mide 1.5cm s tambin que el conjugado obsttrico debe medir 11cm.
Si yo tengo en cuenta que el mayor dimetro mayor de la cabeza en la modalidad de
vertex mide 9.5cm tonces tengo el estrecho suficiente o el espacio suficiente para que
pase la cabeza sin ningn problema cuando ese dimetro se acorta y mide 1cm
menos entonces llamamos a esto con el nombre de pelvis lmite porque que una pelvis
que podra dejar pasar la cabeza como no tambin; es un factor de riesgo y que podra
terminar en una cesara.

Existen otros dimetros como el sacrosubpubis, el subsacrosubcoxis

casi no los medimos porque es muy difcil de medir entonces lo
evaluamos con la curvatura del sacro y finalmente evaluamos la
movilidad que tiene el coxis y como ya les dije se conoce con el nombre
de retropulsin
Esta es la forma de medir el estrecho medio
El estrecho medio est bsicamente limitado por las tuberosidades
isquiaticas (no escuh bn), entonces las espinas citicas uno las evala
y dice las espinas citicas son gruesas, son prominentes tienen la forma
de un cacho, son romas es un apreciacin ms subjetiva que medible
Finalmente el estrecho inferior va a ser evaluada por el biisquiatico, existe aqu dos
tringulos que algunos lo miden que es bueno conocerlas y saber que existen sobre
todo cuando yo quiero medir un dimetro que se llama sagital posterior pero es poco
til, entonces saber que el biisquiatico llega a medir + de 8 cm es suficiente, en
realidad mide 11cm pero se descuenta 1.5cm a cada lado por el tejido graso, por la
piel, por los msculos que estn en esa zona y es cuando al final yo dira que si mide
+ de 8cm es suficiente para que pase esa cabeza
Y el encajamiento ustedes saben que es la .. de mayor dimetro la presentacin que
a sobrepasado el estrecho superior una forma de medirla o decir la cabeza esta
encajada que que yo encuentre una altura de presentacin en #menos 2# otra forma
esque cuando yo trato de rechazar la cabeza a travs de la pelvis hacia la cavidad
abdominal es que la cabeza ya no se puede rechazar por eso es que justamente se
dice que la cabeza esta encajada entonces aqu revisando los 3 estrechos.

Y cuando decimos que una pelvis es estrecha? cuando el conjugado diagonal

mide menos de 11cm algunos indican hasta de 9.5cm ya les indiqu por qu, cuando
las espinas citicas son prominentes, cuando el sacro es aplanado, cuando el ngulo
subpubico mide ms de 90 o cuando el biisquiatico mide menos de 8cm eso es loq
debemos saber; esa es una forma resumida de hacer el d(x) de una pelvis estrecha;
cualquiera de ellas que se presente da diagnstico de pelvis estrecha no tienen que
estar todas presente
Entonces yo puedo D(x) pelvis estrecha, puedo d(x) que el abdomen de mi p(x) no es
el ms favorable por ejemplo el abdomen pndulo que se presenta en las p(x)
multparas da muchas dificultades en el trabajo de parto porque cuando yo mido la
contraccin el tero se eleva hacia adelante y no hace el efecto de presin que quiero
en cilindro que es el que se dirige hacia la cavidad vaginal
La maniobra mensuradora de pinard que es colocar una mano en la vagina de la
paciente a al altura de presentacin y otra en el fondo uterino me va a decir cual es la
facilidad que tienen la capacidad de decender esa cabeza a travs del estrecho
plvico puesto que yo presiono el fondo uterino y veo si la cabeza esta desciendo o no
esa es otra forma de ver si mi cabeza esta descendiendo o no; si no desciende
obviamente voy hacia una cesara.
Entoces ya hemos visto a la p(x), ya le hemos examinado, ya hemos evaluado su
pelvis, entonces evaluamos la presentacin y lo que se ve all es la altura de
presentacin ya se ha revisado muchas veces y eso son solamente los palnos de
hodge. Saber que las espinas citicas es lo que me da el plano de cero y todo lo que
este por encima yo lo voy a dar como un signo negativo y todo lo que este por debajo

lo doy como signo positivo entonces si mi presentacin esta a 2cm por encima de la
espina citica digo que la presentacin esta en -2 si esta a 1cm digo que esta en -1
y si ya la presentacin est a nivel de la espinas
citicas osea el mayor dimetro esta a nivel de las
espinas citicas ences digo que la p(x) est en 0 pero
los planos de hodge no sirven para valorar si la
presentacin esta en +1en +2o en +3 eso se valora
ya viendo el sacro

Tambin recordar que en la cabeza yo tengo varias

suturas y dos frontanelas; la sutura frontal, la sutura
sagital, muy importante por ejemplo cuando yo quiero ver asinclitismo; la frontanela
anterior y la frontanela posterior tienen una forma caracterstica, saber palpar la
frontanela anterior para no confundirse con una frontanela posterior es importante
porque usulamente en la presentacin de vertex yo voy a palpar la frontanela posterior
pero si no lo s interpretar y lo que estoy palpando es una frontanela anterior nunca
voy a poder interpretar una distocia de presentacin como puede ser una de frente.
El mayor dimetro en la mayora de vertexs es de 9.5cm y all empiezan las
deflexiones, que el bitemporal mide 8.5 tiene importancia en el tema que vamos a
tratar.
Aqu estn los dimetros ms frecuentes; el suboccipitobregmatico en la mayora de
vertex y mide 9.5cm y all empezan las deflexiones.
La siguiente deflexin es la modalidad de
bregma que me da el dimetro occitpitofroltal
que mide 12cm y luego viene el de frente con
el dimetro mentooccipital y mide 13.5cm;
ninguno de estos dos sale por via vaginal
yfinalmente vienen el de deflexin mxima que
es la presentacin de cara que vuelve a medir
9.5cm y esto es importante
Existe tambin los puntos diagnosticos y los
puntos gua. El punto diagnostico me va a
decir a m, el grado de deflexin de la cabeza y
el punto gua me va a decir hacia donde esta ese grado de deflexin por ejemplo en la
modalidad de vertex el punto de reparo en la frontanela posterior y el dimetro que se
ofrece en el parto es el suboccipitobregmatico que mide 9.5cm.
En una presentacin ceflica modalidad cara el punto de reparo es el mentn y su
dimetro es el submentobragmatico y mide 9.5cm; esto es importante porque como
Uds ven mide lo mismo que cuando viene en la modalidad de vrtice por lo tanto la
presentacin de cara puede salir por va vaginal y no necesariamente ir a una cesara
pero hay condiciones.
Decirles que la presentacin de cara es una presentacin ceflica deflexionada que la
frecuencia de presentaciones dentro de todas las deflexiones es de 1/500 partos y el
diagnstico es igual que todas las deflexiones que se debe realizar en el segundo
periodo de trabajo de parto.

Cules son las causas que condicionan una presentacin de cara?

Fetos muy grades o fetos muy pequeos parecido a la podlica.

Modificaciones del cuello fetal que alteran la flexin: hipertona muscular, cuello
corto, circular de cordn, tumores previos como los miomas uterinos que se
presentan en el crvix.
Malformaciones crneo faciales: hidrocefalia (siempre que vengan con una
deflexin se debe descartar que esa cabeza no venga con alguna
malformacion), microcefalia, anencefalia,
Anomala uterina,
Abdomen pndulo
Alteraciones de la pelvis; todos estos condicionan diferentes grados de
deflexin

Pero aqu hay uno que es importante; cuando nosotros hablamos de pelvis estrecha
generalmente hablamos de p(x) desnutridas, una p(x) que tenga una buena
alimentacin un buen tamao difcilmente va a tener una pelvis estrecha; entonces si
me presentan a una seora que me presentan que mide 1,70cm esta seora la voy a
operar porque tienen pelvis estrecha yo no le creo, poco probable que sea pelvis
estrecha.