Qu es un aneurisma cerebral?

Un aneurisma cerebral (tambin conocido como aneurisma intracraneal o

intracerebral) es un punto dbil o fino en un vaso sanguneo cerebral que
sobresale como un baln y se llena de sangre. El aneurisma saliente puede poner
presin sobre un nervio o tejido cerebral circundante. Tambin pueden perder o
romperse, derramando sangre en el tejido circundante (llamado hemorragia).
Algunos aneurismas cerebrales, particularmente los muy pequeos, no sangran o
causan otros problemas. Los aneurismas cerebrales pueden producirse en
cualquier lugar del cerebro, pero la mayora est ubicada junto al bucle de arterias
que pasan entre la parte inferior del cerebro y la base del crneo
Fisiopatologa de la formacin de aneurismas.
La elevacin del FSC produce cambios en la remodelacin de los vasos, dilatacin
y cambios en el grosor de la pared, remodelacin excntrica y remodelacin
asimtrica, con aumento del flujo sanguneo en el segmento distal del cuello del
aneurisma, lo que se denomina zona de Impacto. Esta alteracin se presenta
como recirculacin dentro del saco aneurismtico, transformndolo de un flujo alto
a un flujo bajo con cambios de direccin dentro del mismo. Los componentes
sanguneos permanecen en las regiones de bajo flujo durante ms tiempo, lo que
favorece la adhesin de leucocitos y plaquetas al endotelio, y expresin de
molculas de adhesin celular tipo 1 (ICAM-1) y citocinas65. Estas molculas
atraen neutrfilos y monocitos circulantes, que facilitan la infiltracin de la pared
del vaso por polimorfonucleares, los que a su vez secretan metaloproteinasas,
elastasas y citocinas, que favorecen la remodelacin excntrica
Cmo se clasifican los aneurismas? Existen tres tipos de aneurisma cerebral.
El aneurisma sacular es un saco de sangre redondeado o parecido a una bolsita
que est unido por el cuello o pednculo a una arteria o rama de un vaso
sanguneo. Tambin conocido como aneurisma "baya" (debido a que parece una
baya colgando de una enredadera), esta forma comn de aneurisma cerebral se
encuentra tpicamente en arterias en la base del cerebro. Los aneurismas
saculares aparecen ms frecuentemente en adultos.
Aneurisma lateral aparece como un bulto sobre una pared del vaso sanguneo,
Aneurisma fusiforme est formado por el ensanchamiento de todas las paredes del
vaso.
Los aneurismas tambin se clasifican por tamao.
Pequeos tienen menos de 11 milmetros de dimetro (cerca del tamao de una
goma de borrar de lpiz estndar)
Aneurismas ms grandes tienen de 11a 25 milmetros (cerca del ancho de una
moneda de diez centavos)
Aneurismas gigantes tienen ms de 25 milmetros de dimetro (ms que el ancho
de una moneda de 25 centavos)
Factores de riesgo en patologa vascular enceflica hemorrgica

A los factores de riesgo los podemos dividir en modificables o no. El principal

factor de riesgo y que es modificable, es la hipertensin arterial ya por ser
desconocida, por no realizar tratamiento adecuado o por adhesiones irregulares al
tratamientos y controles mdicos
Otros factores modificables son: Diabetes, especialmente la tratada en forma
ireregular y discontinua Obesidad Dislipidemias Tabaquismo Stress
Sedentarismo
Factores no modificables: Edad Sexo Constitucin Antecedentes familiares
Raza
Etiologa y fisiopatologa de la hemorragia intracraneal
80% ISQUEMICO
Trombosis
Embolismo
Oclusin

20% HEMORRAGICO
Intracerebral
Subaracnoideo

Mas del 85% de los ACV hemorrgicos y 45% de los isquemicos estn vinculados
de algn modo con la hipertensin arterial, la cual produce serios daos en la
pared arterial ( arterioesclerosis) que aparece engrosada, con dilataciones
segmentarias especialmente en el territorio de la arteria silviana y muy
especialmente en las tlamo-estriadas
Al aumentar la rigidez las arterias se tornan tortuosas y se presentan placas duras
y blandas, que a la vez se pueden complicar con obstrucciones o migraciones de
elementos provenientes de su ulceracin, generando embolias ha distancia
Las rupturas, que siempre obedecen a lesiones de la pared, producen
extravasacin infiltrativa (infartos)o colectada (hematomas) especialmente en la
cpsula interna y ganglios basales.
Un viejo aforismo en Neurologa dice que: La hipertensin arterial prepara y
ejecuta la hemorragia cerebral .
Otros factores etiolgicos ha considerar son:
Ateromatosis arterias tlamo-capsulares
Aneurismas arteriales del polgono de Willis
Aneurismas arteriales micoticos (ramas secundarias)
Malformaciones arterio-venosas
Vasculitis
Traumas
Discrasias sanguneas
Tumores
Anticoagulacion
Uso de cocana
Formas clnicas ms frecuentes de los ACV hemorrgicos
Se caracterizan por ser de comienzo sbito y por comprometer seriamente la vida
de los pacientes que la sufren
A) Intra parenquimatosas: Afecta quinta y sexta dcada de la vida, evocan el
clsico derrame cerebral, agudo, fulminante, sorprende al paciente en plena
actividad o esfuerzo, con hemipleja, alteraciones de la conciencia, y en el 87% se

recoge el antecedente de hipertensin arterial desconocida, no tratada o mal

tratada
B) Subaracnoideas Es la variedad de adolescentes y adultos jvenes, consiste en
la irrupcin aguda de la sangre en el espacio subaracnoideo, predomina en las
rupturas de aneurismas del polgono de Willis Se inicia con una cefalea aguda de
gran intensidad con sndrome menngeo, vmitos centrales, fotofobia y raquialgia.
Para su valoracin se aplica la escala de Hunt-Hess
C) Mixtas: Es una combinacin de las dos formas anteriores y son por lo general
formas intra parenquimatosas volcadas al espacio subaracnoideo o

malformaciones arteriovenosas

Manifestaciones clnicas. El sntoma cardinal de la HSA es la cefalea severa de

inicio sbito, que el paciente describe como la peor de su vida, acompaada de
nusea, vmito, fotofobia y alteracin de la conciencia.
En el examen pueden encontrarse hemorragias subhialoideas en el fondo de ojo,
signos menngeos o focales, tales como parlisis del III o VI nervios craneales,
paraparesia, prdida del control de esfnteres o abulia (arteria comunicante
anterior) o la combinacin de hemiparesia, afasia o negligencia visuoespacial
(arteria cerebral media).
La HSA no logra diagnosticarse hasta en el 50% de los casos en la primera
valoracin, en el 40% se presentan sntomas precedentes como cefalea
centinela o cefalea en estallido, con duracin de minutos a horas en las
semanas previas.
La TC confirma el diagnstico de HSA desde las primeras 12 h en todos los casos;
en el 93% entre las 12 a 24 h y en 50% en los 7 das posteriores. Aunque la
angiografa cerebral se sigue considerando el estndar de oro para detectar
aneurismas cerebrales, la ATC se utiliza con mayor frecuencia por su alta
sensibilidad y especificidad (85 y 98% respectivamente).
En los pacientes con diagnstico confirmado de HSA y estudio de imagen
negativo para aneurisma, ste debe repetirse en los siguientes 7 a 14 das, o
debe considerarse etiologa no aneurismtica.
La puncin lumbar est indicada en casos con sospecha de HSA y TAC normal.
El liqudo cefaloraqudeo (LCR) hemorrgico, la presencia de eritrocitos y la
xantocromia confirman el diagnstico de HSA. Una TC negativa y LCR normal
descartan HSA

Diagnstico
Ante la sospecha clnica de HSA se debe realizar una TC cerebral, que tiene valor
diagnstico en alrededor del 95% de los pacientes. La extensin y la localizacin
de la HSA en la TC contribuyen a identificar la topografa del aneurisma roto,
estratificar el pronstico clnico y estimar el riesgo de algunas complicaciones
como el vasoespasmo. Algunos datos tomogrficos pueden tener valor predictivo
en cuanto a la evolucin y eventos por ocurrir (escala de Fisher).
La puncin lumbar debe ser realizada en todos aquellos pacientes cuya
presentacin clnica sugiera hemorragia subaracnoidea y cuya TC sea negativa,
dudosa o tcnicamente inadecuada con el objetivo de detectar sangre o
productos de degradacin de la hemoglobina en el espacio subaracnoideo. En el
paciente con HSA est indicado realizar un estudio angiogrfico para detectar la
etiologa del sangrado y definir la anatoma del aneurisma. La TC con angiografa
(angio-TC) tiene una sensibilidad y especificidad del 95%-100% para detectar
aneurismas mayores de 5 mm y ofrece tambin informacin sobre la presencia
de calcio en la pared del aneurisma o la existencia de un trombo intraluminal. En
todos los pacientes debe procederse a un estudio hematolgico completo, con
anlisis de la coagulacin, la funcin renal, electrocardiograma y radiografa de
trax.
Escala de fisher
La Escala de Fisher fue propuesta para predecir el riesgo de vasoespasmo
cerebral despus de una hemorragia subaracnoidea. La escala asigna un valor de
1 a 4 basado en el patrn de sangre visualizado en la TAC
Pronstico
La etiologa de la HSA es el elemento principal para establecer su pronstico;
la HSA aneurismtica es la que presenta un peor pronstico y mayor incidencia
de complicaciones. El pronstico de la HSA es grave, con elevada morbilidad
y una mortalidad superior al 40%.
Complicaciones:
Resangrado:
Puede ocurrir un nuevo episodio de sangrado por el aneurisma roto y entre ms
alto sea el Grado de Hunt y Hess mayor posibilidad de resangrado tiene el
paciente Ocurre en el 30%de los pacientes y tiene una tasa de mortalidad del
42%. El riesgo de nueva hemorragia es ms alto durante las primeras 24 h y en

aneurismas no tratados se mantiene considerablemente elevado durante las

primeras 4 semanas
Vasoespasmo:
Se define como el estrechamiento segmentario o difuso de los vasos
decapacitancia arterial que se asocia a sangrado en el espacio subaracnoideo. Se
considera al vaso espasmo y la isquemia cerebral que produce como una de las
principales causas de morbilidad y mortalidad de la HSA. Ocurre en el 60%-70%
de los pacientes, su pico de incidencia se sita entre
los das 7 y 14 despus del sangrado.
El principal factor desencadenante es el depsito de sangre alrededor de
las arterias basales del cerebro, ya que la intensidad del espasmo est
relacionada con la cantidad de sangre depositada. Los sntomas relacionados con
el vasoespasmo son variados y comprenden desde la aparicin de nuevos
sntomas focales secundarios a isquemia en el territorio de la arteria (o arterias)
afectada, empeoramiento del estado general, deterioro del nivel de conciencia,
cefalea o fiebre, entre otros.
Hidrocefalia: La hidrocefalia comunicante, complicacin tarda de la HSA, se
produce por la lesin de las vellosidades aracnoideas. Puede presentarse en el
estadio inicial (15%-20%) o despus de la fase aguda, para dar lugar a una
hidrocefalia no obstructiva, a presin normal. El deterioro rpido del nivel de
conciencia o la aparicin de somnolencia o estupor sugieren una hidrocefalia
obstructiva.
Hipertensin endocraneana:
Se produce en el 25% de los casos. Es debida a Hidrocefalia, hemorragias
intraparenquimatosas o edema cerebral
Hiponatremia:
Es un trastorno hidroelectroltico presente en el 30% de los pacientes. Favorece
el edema cerebral y el riesgo de infarto cerebral secundario a vasoespasmo. Su
fisiopatologa implica alteraciones en los mecanismos de regulacin neural y
humoral del sodio y del volumen intravascular.
Otras complicaciones
Cardiovasculares:
Hipertensin arterial como mecanismo compensatorio para mantener una
adecuada presin de perfusin cerebral.
Convulsiones:
Se presentan con una frecuencia de 4 a 26%. Su incidencia aumenta en
los casos de hematomas crtico-subcorticales. Tambin son ms frecuentes en
los aneurismas de la arteria cerebral media. Las convulsiones que se presentan al
inicio del cuadro de hemorragia subaracnoidea representan un factor de riesgo
independiente de convulsiones tardas y son un predictor de evolucin
desfavorable.
Infecciosas:
Son frecuentes las infecciones urinarias, respiratorias y la sepsis. Debe
recordarse quela fiebreasociada con una hemorragia subaracnoidea puede ser de
causa no infecciosa.
Tratamiento
-El tratamiento se inicia asegurando la va respiratoria y el estado hemodinmico
-Se recomienda reposo absoluto, elevar la cabeza del paciente a 30 y evitar todo
tipo deesfuerzos y estmulos externos.-Mantenerse la isoosmolaridad (inferior a
320 mmol), la normonatremia (135-150 mEq/L), laeuvolemia (PVC 8-12 mm
Hg), la normoglicemia y la apirexia.
-Vendaje elstico de miembros inferiores o compresin neumtica para prevenir
la trombosis venosa profunda-Se administra nimodipina durante 21 das (60 mg/4
h p.o., o 3-5 mg/h de perfusin i.v.) para prevenir el vasosespamo

-Tratamiento de la crisis epilptica o profilaxis con Fenitoina 100mg VO c/8h

o 125mg IV c/8h.
-Laxante oral
-Esomeprazol como prevencin de la lcera o Ranitidina
El tratamiento del vasoespasmo incluye el mantenimiento de un estado de
hipervolemia (PVC12-15 mm Hg), hemodilucin (hematocrito del 30%-35%) e
hipertensin (PAS >170 mm Hg), conocida como la terapia triple H si el
aneurisma est tratado.
El vasoespasmo puede tratarse tambin con angioplastia transluminal, o
mediante la administracin por va intraarterial de vasodilatadores. para
monitorizar este tratamiento se recomienda la utilizacin del catter de SwanGanz con el objetivo de determinar con la mayor objetividad la funcin cardiaca y
los volmenes intravasculares, dicha monitoria se realiza en la unidad de cuidado
intensivo; en el caso de no utilizarlo se debe contar al menos con un catter
venoso central para la medicin aproximada dela volemia.
Solucin salina normal 150 ml/h
Determinacin del Na+ srico dos veces al da (si < 134meq/L iniciar solucin de
cloruro de sodio al3% a razn de 30 a 50 ml/h.
Manejo de la tensin arterial: No estn indicados uso de antihipertensivos a
menos que la TAM sea mayor de 130 mmHg y se utiliza el esquema anterior

CASO CLINICO
PACIENTE: Fernando Esteban Godnez Rodrguez

55 aos

LUNES 2 DE OCTUBRE DEL 2016

Son las 5am: Fernando se levanta para darle de desayunar a su hija Mariana de 22
aos ya que va a llevarla a la parada de camiones, donde ella abordara el transporte
pblico para trasladarse a la universidad.
Mariana y l comienzan a discutir porque mientras a ella le prepara un desayuno
balanceado l se come 3 tacos de carnitas ms un refresco que compro una noche
antes; ella argumenta que su pap est muy obeso y que su mdico ya le haba
dicho que tena alto el colesterol y triglicridos; ademsde ya no haber querido ir al
mdico para una 2da toma de presin arterial despus que la enfermera le dijo que
tenia 180/150 por lo que l responde que seguir su vida as; al final De algo se
tendr que morir. Mariana para evitar pelear deja de regaarlo y solo le pide que
tenga precaucin dicindole que Con la salud no se juega
A las 6am salen con rumbo a la parada de camiones, Mariana aborda el camin y se
despide de Fernando, ste recuerda lo sucedido con Mariana y piensa en cuidarse
un poco pero a esa hora se encuentra a su amigo Felipe a quien saluda con mucho
entusiasmo. Felipe al saludarlo traa un caf en las manos y le ofrece uno a
Fernando, por lo que l no se niega y adems le pide un cigarro. Ellos son amigos
de muchos aos y Fernando le platica lo que sucedi en la maana con Mariana,
Felipe le dice que no se preocupe que las mujeres son algo exageradas, que lo que
l necesita es un buen trago; y se quedan de ver el fin de semana para convivir
Despus del alegre encuentro Fernando se va a su trabajo (Oficinista) donde pasa
mucho tiempo sentado y come a las 4 de la tarde en los puestos de quesadillas que
estn fuera de su empresa.
A las 10 pm al llegar a casa, Mariana y su esposa lo esperan para merendar, pero
l dice que no quiere lo que estaban cenando (ensalada de lechuga con pollo) que
as no sabe la comida, por lo que el mejor se va a ver la TV
Se va a la sala a ver el partido de su equipo favorito y comienza a gritarle porras; de
manera repentina comienza con sensacin de estallido en la cabeza, acompaada
de mareos, convulsiones y finalmente prdida del conocimiento
Mariana y su mama muy espantadas llaman a una ambulancia y mientras estn en
espera de ella, Fernando recupera la consciencia pero se encuentra agitado,
desorientado, agresivo

CASO CLINICO
PACIENTE: Fernando Esteban Godnez Rodrguez 55 aos
LUNES 2 DE OCTUBRE DEL 2016
Son las 5am: Fernando se levanta para darle de desayunar a su hija Mariana de 22
aos ya que va a llevarla a la parada de camiones, donde ella abordara el transporte
pblico para trasladarse a la universidad.
Mariana y l comienzan a discutir porque mientras a ella le prepara un desayuno
balanceado l se come 3 tacos de carnitas ms un refresco que compro una noche
antes; ella argumenta que su pap est muy obeso y que su mdico ya le haba
dicho que tena alto el colesterol y triglicridos; adems de ya no haber querido ir al
mdico para una 2da toma de presin arterial despus que la enfermera le dijo que
tena 180/150 por lo que l responde que seguir su vida as; al final De algo se
tendr que morir. Mariana para evitar pelear deja de regaarlo y solo le pide que
tenga precaucin dicindole que Con la salud no se juega
A las 6am salen con rumbo a la parada de camiones, Mariana aborda el camin y se
despide de Fernando, ste recuerda lo sucedido con Mariana y piensa en cuidarse
un poco pero a esa hora se encuentra a su amigo Felipe a quien saluda con mucho
entusiasmo. Felipe al saludarlo traa un caf en las manos y le ofrece uno a
Fernando, por lo que l no se niega y adems le pide un cigarro. Ellos son amigos
de muchos aos y Fernando le platica lo que sucedi en la maana con Mariana,
Felipe le dice que no se preocupe que las mujeres son algo exageradas, que lo que
l necesita es un buen trago; y se quedan de ver el fin de semana para convivir
Despus del alegre encuentro Fernando se va a su trabajo (Oficinista) donde pasa
mucho tiempo sentado y come a las 4 de la tarde en los puestos de quesadillas que
estn fuera de su empresa.
A las 10 pm al llegar a casa, Mariana y su esposa lo esperan para merendar, pero
l dice que no quiere lo que estaban cenando (ensalada de lechuga con pollo) que
as no sabe la comida, por lo que el mejor se va a ver la TV
Se va a la sala a ver el partido de su equipo favorito y comienza a gritarle porras; De
repente tiene sensacin de hormigueo y adormecimiento (parestesia) en la parte
izquierda del cuerpo, sintindose ms en la punta de los dedos de la mano izquierda
con una duracin aproximada de 5 minutos, en dos ocasiones.
As trascurri una semana hasta el 10 de octubre del 2016
l tena la misma rutina todos los das de lunes a viernes: 5 am preparar el
desayuno, 6 am llevar a Mariana al camin. 7 am entrar al trabajo, comer en los
puestos de afuera del trabajo y a las 10 pm llegar a casa.

Pero algo paso ese martes 10 de octubre. Al sentarse a cenar de manera repentina
comienza con sensacin de estallido en la cabeza, acompaada de mareos,
convulsiones y finalmente prdida del conocimiento
Mariana y su mama muy espantadas llaman a una ambulancia y mientras estn en
espera de ella, Fernando recupera la consciencia pero se encuentra agitado,
desorientado y agresivo