PATOLOGIA

VEZICII
BILIARE
Anatomia vezicii biliare
Vezica biliar este un organ cavitar, localizat de-a lungul scizurii
transverse drepte hepatice.
Dimensiunile i forma vezicii biliare sunt variabile:
n 62-65% cazuri are form cilindric sau a unei pere (prsade)
n 28-30% cazuri are form elipsoid sau verttenoobraznoe
n 8-10% cazuri are forma unui crlig
n 2-3% cazuri are forma ceasului de nisip
Anatomia vezicii biliare
Vezica biliar este compus:
Fundul, corpul, colul vezicii biliare
ntre corp i col se gsete infundibulul vezicii biliare.
Colul vezicii biliare se finiseaz n buzunarul Hartman
n col este un pliu spiraleform (Heister), care ngreuiaz evacuare sladjului
biliar i calculilor biliari mici.
Volumul vezicii biliare este 30-70 ml, m=41.22.0ml. ns n unele cazuri
poate atinge 200 ml.
Presiunea n vezica biliar agunge la 120-180 mmH2O
Anatomia ducturilor biliare
Tractul biliar reprezint un complex de excreie biliar compus din
ducturile biliare intrahepatice, extrahepatice.
Ducturile intrahepatice:
Canaliculii biliari intercelulari
Canaliculii biliari intralobulari
Canaliculii biliari intralobulari de gradul I, II
Ei ulterior formeaz ducturile intrahepatice:
- drept
- stng
Anatomia ducturilor biliare
Ducturile biliare extrahepatice sunt compuse dintr-un sistem
ductular i vezica biliar
Ductul hepatic drept i stng formeaz ductul hepatic comun (2,5
cm, d=7 mm) care conflueaz cu ductul vezical (1,0-7,0 cm, d=0,20,5 cm)
Formnd coledocul (8,5 cm, d=4,0-9,0mm) care se deschide de
peretele posterior a 1/3 medii a duodenului n regiunea papilei mari.
Sfincterele sistemului biliar
Sfincterul Oddi este compus din trei structuri musculare :
1. Sfincterul coledocului, ce regleaz fluxul bilei in ampula duodenal,
2. Sfincterul ductului pancreatic principal, care regleaz eliminarea sucului
pancreatic
3. Sfincterul Vestfal, care asigur controlul elibirrii bilei i sucului
pancreatic n duoden i previne refluxul coninutului duodenal n coledoc
i ductul principal pancreatic.

n unele cazuri se ntlnete un duct accesoriu n capul pancreasului

(ductus Santorini), care uneori, se deschide separat n regiunea papilei
mici duodenale.
Vascularizarea i inervarea
vezicii biliare
Funciile vezicii biliare i cilor biliare externe
Funciile de baz:
Concentrarea i depozitarea bilei
Evacuarea bilei, ca rezultat a contractrii vezicii biliare
Meninerea presiunii hidrostatice n ducturile biliare
Reglarea activitii motorii a sistemului biliar este asigurat de:
care favorizeaz contraciile i relaxrile sincrone a vezicii biliare i a
sfincterelor
Hormonii intestinali i motricitatea
vezicii biliare
Caracteristica bilei
Bila este o soluie electrolitic izoosmotic si reprezit produsul final a
unui proces biologic complex (formarea bilei).
Bila secretat de hepatocite are fracia aciddependent (1/2 in debitul
diurn biliar) i acidindependent (1/3 in debitul diurn biliar), restul bilei
este secretat de celulele ducturilor biliare.
Caracteristica bilei
Componenii bilei i funciile lor
Punctele dureroase n colepatii
Simptome segmentar-reflectorii (viscero-cutanate)
Boas - doloritate la presiune digital la dreapta de vertebrele
toracale VII X.
Mak-Kenzi durere la locul de intersecie a marginei drepte externe
a muchiului drept abdominal cu rebordul costal drept.
Zonele Zahariin-Ghed hiperestezie n hipocondriul drept i regiunea
subscapular dreapt ce include segmentele cutanate C3-C4, D7,
D10, poate fi hiperestezie n regiunea humeral dreapt i regiunea
supraclavicular dreapt.
Aliev - mai este numit ca sindrom dureros cu iradiere antidromic i
reprezint aparaia durerii profunde n regiunea vezicii biliare la
presiunea n punctele Boas i Mak Kenzi
Aizenberg I la percuia cu rebordul palmar n regiunea
subscapular pe dreapt, pe lng durerea local apare o doloritate
n regiunea proeciei vezicii biliare.
Punctele dureroase n colepatii
Puncte dureroase legate cu inflamaia vezicii biliare
Merphy accentuarea durerii n hipocondriul drept la presiunea peretelui
abdominal pe dreapta n proiecia vezicii biliare n timpul inspirului
profund (de obicei bolnavul ntrerupe expirul din cauza durerii).
Kerhr apariia sau intensificarea durerilor n inspir la palpare n punctul
vezicii biliare.

Lepehne durere la percuia esuturilor moi din regiunea hipocondriului

drept.
Ortner durere la percuia pe rebordul costal drept.
Aizenberg II apare durere n regiunea hipocondriului drept dac bolnavul
ridicndu-se n degete brusc se ls pe talp.
Volskii doloritate, care apare la o plitur uoar cu rebordul mnii de
sus n jos pe rebordul costal drept
Krmov doloritate la presiune zonei ptratului drept superior a regiunii
ombilicale
Punctele dureroase n colepatii
Punctele i zonele dureroase reflectorii n partea dreapt a corpului
Sindromul vegetativ reactiv drept (iritativ) durerea apare la palparea
punctelor vasculare i nervoase:
punctul orbital (simptomul Bergman),
punctul occipital (simptomul Ionash),
punctul cervical (simptomul Mussy),
punctul interscapular (simptomul Haritonov),
punctul femoral (simptomul Lapinskii),
punctul plantar (dorsul piciorului drept)
Explorri de diagnostic n colepatii
Sondajul duodenal tradiional cu trei fracii: A, B, C
A fracia coledocoduodenal,
B fracia vezical,
C fracia hepatic
Actualmente, aceast metod nu este suficient pentru cerinele
clinicitilor.
Se recomand de a utiliza sondajul duodenal polifracional:
I. Faza coledocului eliminarea unei cantiti nensemnate de bil din
coledoc (circa 14-45 ml) n prezena sf. Oddi relaxat (secreia bazal a
bilei). Aceast faz dureaz 40-50 min;
II. nchiderea sfincterului Oddi prezint faza latent de evacuare a bilei.
n aceast faz bila nu se elibereaz. Dureaz n norm circa 2-6 minute.
Explorri de diagnostic n colepatii
III. Etapa sfincterului vezical i coledocului cuprinde timpul din momentul
deschiderii sf. Oddi i apariiei bilei galben-deschise pn n momentul
apariiei bilei concentrate de culoare mslinie (bila vezical). Aceast faz
dureaz 2-4 min cu eliminarea a 3-5 ml de bil duodenal. Etapele I, II, III
se includ n poria A;
Faza bilei vezicale B se ncepe din momentul deschiderii sf Liutkins pn
la sfritul eliminrii bilei vezicale. Aceast faz dureaz 20-40 min cu
eliminarea a 30-60 ml de bil;
Faza bilei hepatice C se elimin bil de culoare galbenaurie. Durata
acestei faze este n jurul a 10-15 min cu eliminarea a circa 7,5 ml de bil la
5 min.
Cercetarea bilei

Analiza microscopic culoarea, consistena (prezena mucusului,

precipitatului, cristaloizilor de colesterol, bilirubinat de calciu,
leucocite (norma 1-2 n c.v. n toate fraciile), epiteliu, parazii)
Analiza bacteriologic nsmnarea bilei n mediul special,
determinarea sensibilitii ctre preparatele antimicrobiene
Analiza biochimica a bilei n poria B i C se determin concentraia
total a colesterolului, acizilor biliari liberi i conjugailor lor,
bilirubinei, acizilor sialici, proteinei C-reactive, lizocimului, proteinei
generale, lipidelor, enzimelor (LDH, fosfataza alcalin,
creatinchinaza .a.)
Cristalografia bilei (poria B i C) se cerceteaz cu scopul
determinrii n aceste porii a elementelor inflamatorii.
Metodele instrumentale de cercetare a vezicii biliare i cilor biliare
extrahepatice
USG vezicii biliare i cilor biliare extrahepatice
Avantajele acestei metode
Neinvaziv
Inofensiv
Specificitate nalt
Nu necesit o pregtire special
Primirea rapid a rezultatelor
Permite aprecierea structurii, volumului i funciei organului
Indicaii:
- sindromul dolor abdominal,
- icterul,
- formaiuni palpabile n regiunea superioar a abdomenului,
- hepatosplenomegalia.
Metode instrumentale
Metodele rentghenologice utilizate sunt:
colecistografia i colecistocolangiografia intravenoas excretorie,
care ilustreaz imaginea de contrast a sistemului biliar.
colecisto- i colecistocolangiografia peroral excretorie, permite
studierea capacitii motorii, de concentrare i de dilatare a vezicii
biliare.
colangiografia intraoperatorie
colangiografia postoperatorie
Contraindicaiile colegrafiei: maladiile parenchimatoase ale ficatului,
hipertireoz, viciile cardiace decompensate, nefrite, hipersensibilitate la
iod, icter, colangitele acute i cronice bacteriene.
Metode instrumentale
Colangiopancreatografia retrograd endoscopic i transhepatic
Indicaii: schimbri a papilei mari duodenale, suspecie la vicii de
dezvoltare, la calculi biliari, icter de genez neclar, pancreatit cronic
cu recidive frecvente.
Contraindicaii: pancreatita acut, acutizarea pancreatitei cronice,
inflamaii nasofaringelui, laringelui, amigdalelor, arborelui traheobronhial,
afectare organic a SNC.

Metode instrumentale
Tomografia computerizat a vezicii biliare. Se indic cu scop de
depistare a calculilor biliari calcificai, precizarea strii peretelui
biliar, depistarea abceselor n fosa vezical, depistarea fistulelor ce
ptrund n capul pancreasului
Scintigrafia biliar, se indic cu scopul de estimare a capacitii
funcionale hepatocitare, estimarea calitativ a capacitii
evacuatorii a vezicii biliare, depistarea dereglrilor fluxului
Clasificarea maladiilior vezicii biliare i cilor biliare extrahepatice
(revizia a X-a OMS)
K 80 Litiaza biliar
K 81 Colecistita
K 81.0 Colecistita acut
K 81.1 Colecistita cronic
K 81.8 Alte colecistite
K 81.9 Colecistita, fr precizare
K 82 Alte boli ale vezicii biliare

K 82.8 Alte boli precizate ale vezicii biliare (dischinezia)

K 83 Alte boli ale cilor biliare
K 83.0 Angiocolita
K 83.1 Obstrucia cilor biliare
K 91.5 Sindromul postcolecistectomic
Colecistita cronic alitiazic (CHA)
CHA este o boal necroinflamatorie a peretelui vezicii biliare, ce apare n
absena litiazei biliare i are patogenie plurifactorial (Iacovenco E.P,
2000)
Clasificarea colecistitei cronice
Etiologie i patogenez
Bacterian (E.coli, Proteus, Streptococ, Stafilococ .a)
Viral (viruii hepatitici A-E, F, G .a)
Parazitar (opistorhoza, clonorhoza .a.)
Neinfecioas (aseptic, immunogen)
Fermentativ (datorit refluxului pancreato- biliovezical)
Etiologie neidentificat
Particulariti clinice:
1) colecistit cronic acalculoas;
2) colecistita cronic calculoas
Clasificarea colecistitei cronice
n dependen de faza mbolvvirii:
1) faza de acutizare (decompensare),
2) faza de remisie incomplet (subcompensat),
3) faza de remisie complet
n funcie de complicaii:
1) pericolecistita,
2) colecistopancreatita,
3) hepatita reactiv,

4) duodenita cronic, periduodenita,

5) duodenopatia cronic (staza duodenal)
6) alte complicaii
Dup severitate: gravitate uoar, medie i grav
Clasificarea colecistitei cronice
Dup caracterul evoluie clinice:
cu recidive rare (evoluie uoar)
cu recidive frecvente (evoluie grav)
cu evoluie monoton
cu evoluie atipic
cu evoluie latent
Sindroamele clinice de baz: dureros, dispeptic, psihovegetativ, reactiv
din dreapta (iritativ), celiac, la femei ncordare premenstrual, cardialgic,
nevrotic, alergic
Exemplu de formulare a diagnosticului
Colecistita cronic acalculoas, evoluie monoton, n faza de acutizare.
Sindrom psihovegetativ, gravitate uoar.
Tratamentul colecistitei cronice acalculoase
Tratamentul antibacterian
n colecistita cronic acalculoas de gravitate uoara i moderat, cu
recidive rare tratamentul se iniiaz cu derivaii 8-oxichinolinici
(Nitroxolina):
o se absorb rapid n intestinul subire, asigurnd concentraia nalt n
vezica biliar i cile biliare.
o posed aciune bacteriostatic i bactericid asupra bacteriilor gram
pozitive (Stafilococ, Streptococ, Enterococ) i gram negative (E.coli,
Proteus, Clebsiela, Slamonela .a), deasemenea i efect antifungic
(Candida .a).
o efectele adverse sunt rare: greuri, vom, scderea poftei de
mncare, reacii alergice.
o Contraindicaii: insuficiena hepatic, renal, trimestrul trei al
sarcinii, hipersensibilitate ctre preparat.
Tratamentul antibacterian
Derivaii 5-nitrofuranului (Furazolidona, Furadonina)
o Posed aciune bacteriostatic i bactericid pe bacteriilor gram
pozitive i gram negative.
o Posed efect antiprotozoic, antilamblic, antitrihomonadic. Sunt
eliminate pe cale renal.
o Posologie: 50-100 mg (1-2 tablete) 2-3 ori pe zi dup luarea mesei,
timp de 5-7 zile.
o Efecte adverse: scderea poftei de mncare, greuri, reacii alergice.
o Contraindicaii: insuficiena renal, sarcina, hipersensebilitate ctre
preparat
Tratamentul antibacterian
Preparatele acidului nalidixic: Negram, Nevigramon.
Efect bactericid i bacteriostatic ctre bacteriile gram negative
Slab efective ctre microorganismele gram pozitive.

Posologie: 500 mg de 4 ori n zi, dup luarea mesei, timp de 7 zile.

Efecte adverse: greuri, voma, diaree, reacii alergice,
fotodermatoze, creterea temperaturii corporale.
Contraindicaii: insuficiena hepatic i renal, primele trei luni de
sarcin.
Tratamentul antibacterian
n caz de neeficacitate a preparatelor descrise mai sus se pot utiliza
antibiotice din diverse grupe:
ftuorchinolonele (ciprofloxacina, ofloxacina),
penicilinele semisintetice (ampicilina i amoxacilina trihidrat),
tetraciclinele (tetraciclina, metociclina).
Tratamentul antibacterian
n colecistita parazitar (opistorhoza, clonorhoza, fasciloza) se recomand
Biltricid (Prazicvantel).
Doza diurn este de 75 mg/kg corp, administrat n trei prize n decursul
unei zile.
Preparatul se absoarbe rapid n intestin, se metabolizeaz i se elimin
preponderent pe cale renal timp de 4 zile.
Reacii adverse: greuri, dureri abdominale, cefalee, vertij, somnolen,
reacii alergice.
Terapia simptomatic
M-colinolitice
naturale (Atropina, Platifilina, Scopolamina)
sintetice: centrale (Aprofen, Adifenina, Ciclozil)
periferice (Buscopan, Metacina,
Gastrocepina)
Spasmolitice miotrope
Blocatorii canalelor de sodiu: Mebeverina
Blocatorii canalelor de calciu: Papaverina bromid
Inhibitorii fosfodiesterazei: Drotaverina, Spasmol
Nitraii (nltur spasmul sfincterului Oddi)
Ali spasmolitici: Meteospasmil, Odeston, Diprofen, Gangleron .a
Caracteristica comparativ a spasmoliticilor miotrope
Coleretice si colechinetice. Clasificare (imerman Ia. 2002)
I. Preparatele ce stimuleaz funcia hepatic de formare a bilei (colereticecolesecretice)
preparatele, ce majoreaz secreia bilei de hepatocite i formarea
acizilor biliari (coleretice adevrate)
preparatele ce conin n compoziia lor acizi biliari (Alohol, Holenzim,
Flaton, Holagol, Liobil)
preparate de origine sintetic (Nicodina, Odeston, Acidul
ursodeoxicolic)
preparate de origine natural (Flamina, Holosas, Extractul lichid din
trea de porumb, Hofitol, Convaflavin, Holagol, Holaflux, Galstena)
preparatele, care sporesc secreia bilei din contul componentului
hidric (hidrocoleretice) apele minerale, extractul rdcinii de
valerian .a.

Coleretice si colechinetice. Clasificare (cont.)

II. Preparatele ce stimuleaz eliminarea bilei n duoden
preparatele ce majoreaz tonusul vezicii biliare i lichideaz spasmul
sfincterelor cilor biliare extrahepatice (colecinetice):
Colecistochinina, Sorbit, Xilit, Sulfat de nagneziu, Pituitrina
preparatele care micoreaz tonusul vezicii biliare i lichideaz
spasmul sfincterelor cilor biliare extrahepatice (colespasmolitice):
a) M - colinoblocatorii periferici (Atropin sulfat, Metacina,
Platifilina hidrotartrat, Gastrocepina)
b) Spasmoliticele miotrope (Papaverin hidrochlorid, No-pa,
Eufilina, Mebeverina),
c) colinoliticele de origine vegetal (preparatele de barbaris)
III. Preparatele care asigur dizolvarea chimic a calculilor colesterinici
preparatele acizilor biliari acidul ursodeoxicolic (ursofalk,
ursosan)
Dereglrile funcionale ale tractului biliar
Disfunciile vezicii biliare i ale sfincterului Oddi cuprind un complex de
tulburri funcionale manifestate prin durerea din hipocondrul drept
prezent pe parcursul a 3 luni, fiind iniial depistat cu 6 luni anterior.
Clasificarea disfunciilor tractului biliar
Conform Criteriilor III de la Roma (2006) disfunciile sistemului biliar i
sfincterului Oddi (E) se grupeaz n:
disfunciile vezicii biliare (E1),
disfunciile biliare ale sfincterului Oddi (E2),
Disfunciile pancreatice ale sfincterului Oddi (E3).
Disfunciile vezicii biliare
Disfuncia vezicii biliare reprezint afectarea motilitii vezicii biliare, ce
apare ca consecin a dereglrilor metabolice (bila suprasaturat cu
colesterol) sau n urma alterrii primare a motilitii vezicii biliare (n
absena dereglrilor de compoziie a bilei) i se manifest simptomatic
prin durerea biliar cu durat mai mare de 3 luni.
Prevalena disfunciilor vezicii biliare nu sunt cunoscute, dar totui unele
studii demonstreaz c durerea biliar este prezent la circa 7.6%
(brbai) -20.7% (femei) dintre pacienii USG negativi (la care examenul
sonografic nu a depistat careva afeciune organic a vezicii biliare).
Disfunciile vezicii biliare
Pacienii diagnosticai cu disfuncia vezicii biliare trebuie urmrii cel
puin un an dup colecistectomie i evaluai dup urmtoarele criterii:
absena calculilor biliari, sladjului biliar sau microlitiazei;
fracia de ejecie a vezicii biliare mai mic de 40% la utilizarea
infuziei intravenoase de colecistochinin timp de 30 min;
rspunsul terapeutic pozitiv apreciat prin absena durerii biliare
recurente mai mult de 12 luni dup colecistectomie.
CRITERIILE DE DIAGNOSTIC AL DISFUNCIILOR
VEZICII BILIARE (Roma, 2006)
Includ:
Criteriile pentru disfunciile vezicii biliare i sfincterului Oddi
Prezena vezicii biliare;

Testele biochimice hepatice (ALT,AST, bilirubina conjugat) i/sau

enzimele pancreatice normale.
Criteriile de diagnostic pentru disfunctiile tractului biliar (Roma
2006)
Diagnosticul disfunciilor vezicii biliare i sfincterului Oddi include
episoade de durere localizate n epigastru i/sau hipocondriul drept care
se manifest prin:
episoade dureroase cu durata de 30 min i mai mult;
simptome recurente cu diferite intervale (nu neaprat zilnice);
durerea crete pn la un nivel stabil i rezistent;
durerea este sever astfel, nct poate ntrerupe activitatea
zilnic a pacientului sau pacientul apeleaz la serviciul de
urgen;
durerea nu este provocat de peristaltica intestinal;
durerea nu este influenat de modificarea poziiei posturale;
durerea nu este influenat de antiacide;
excluderea altor patologii structurale, care vor explica originea
siptomelor.
Criteriile de diagnostic pentru disfunctiile tractului biliar (Roma
2006). Continuare.
Criteriile de suport:
Durerea se poate asocia cu unul sau mai multe simptome ca:
nausea i/sau voma;
durerea iradiaz n spate, n regiunea infrasubscapular dreapt;
din cauza durerii pacientul se trezete la mijlocul nopii.
Disfunciile sfincterului Oddi
Disfunciile sfincterului Oddi se divizeaz n disfuncii de tip biliar i de tip
pancreatic.
Disfunciile de tip biliar se clasific n 3 grupe:
disfuncia sfincterului Oddi de tip I (biliar veridic): durere biliar
tipic, coledoc dilatat > 12 mm, reinerea contrastului n coledoc >
45 min. i devieri ale indicilor biochimici (ALT, AST, FA);
disfuncia sfincterului Oddi de tip II (biliar posibil): durere tipic,
plus unul sau dou criterii susnumite;
disfuncia sfincterului Oddi de tip III (biliar suspect): durere tipic,
dar fr anumite semne obiective.
Disfunciile sfincterului Oddi
Respectnd acelai algoritm, s-a realizat si o clasificare a disfunciei de
sfincter Oddi pancreatic, cu meniunea c durerea de tip pancreatic nu a
fost formal definit (este echivalat cu durerea din pancreatita cronic):
tip I - durere de tip pancreatic, valoarea amilazei sau lipazei serice
este de 1,5-2 ori mai mare ca valoarea normal, diametrul canalului
pancreatic este de peste 6 mm (cap) sau 5 mm (corp);
tip II - durere de tip pancreatic i unul din urmtorii indici: valoarea
amilazei sau lipazei serice este de 1,5-2 ori mai mare ca normalul
sau diametrul canalului pancreatic este de peste 6 mm (cap) sau 5
mm (corp);
tip III - durere de tip pancreatic.

 Diagnosticul disfunciei sf. Oddi

Metodele indirecte
determinarea n snge a nivelului de bilirubin, a activitii
fosfatazei alcaline, aminotransferazelor, amilazei i lipazei.
Investigaiile se recomand s se efectuieze n timpul sau nu mai mult de
6 ore de la accesul dureros (cel puin de dou ori).
determinarea diametrului ductului pancreatic prin USG pe
nemncate sau dup probele funcionale (dejun bogat n grsimi,
proba cu secretina).
n norm dup stimularea secreiei pancreatice cu secretin,
iniial timp de 30 min ductul pancreatic se dilat, ulterior
normalizndu - se dimensiunile.
Dac ductul rmne dilatat mai mult de 30 min, aceasta ne
vorbete despre dereglarea permeabilitii lui.
bilioscintigrafia ne ofer de asemenea informaii despre disfunciile
sfincterului Oddi: se majoreaz timpul de tranzit a
radiofarmpreparatului din regiunea hilului hepatic la duoden.
Diagnosticul disfunciei sf. Oddi
Metode invazive
colangiopancreatografia retrograd endoscopic
manometria sfincterului Oddi
Semne indirecte pentru creterea tonusului sfincterului sunt:
diam. coledoc > 12 mm, reinerea contrastului n coledoc > 45
min.
Despre disfuncia ductului pancreatic principal ne mrturisete
dilatarea ductului mai mult de 5 mm i ncetinirea evacurii
contrastului din lumenul ductului.
Ca metod sigur n diagnosticarea disfunciei sfincterului
Oddi este manometria cu utilizarea sondei n form de T,
care se introduce prin intermediul colangiopancreatografiei
retrograde endoscopice (standardul de aur).
Tratamentul disfunciilor sfincterului Oddi
La bolnavii cu disfuncii ale sfincterului Oddi se recomand regimul
dietetic - alimentarea fracionat (de 5 - 6 ori pe zi) cu limitarea
grsimilor animaliere, bulionului de carne i pete (n dischineziile
hipechinetice).
n cazul colicii biliare se administreaz spasmolitice din oricare clas
farmacologic, dar care ajung n concentraia activ plasmatic ntro perioad scurt de timp (Nitrai, Colinoblocatori, Spasmolitice
miotrope).
Unul din preparatele indicate n disfuncia sfincterului Oddi este
Flaton combinaie dintre enzime digestive i antiflatulente. Doza
este de 1-2 drajeuri n timpul mesei. Amelioreaz rapid greaa,
meteorismul.
n tipul biliar de disfuncie a sfincterului Oddi, se capt o
ameliorare clinico-biochimic numai prin sfincterectomia
endoscopic.
Tratamentul disfunciilor sfincterului Oddi

Himecromon (Odeston), posed aciune spasmolitic selectiv

asupra sf.Oddi i sfincterului ductului pancreatic, amelioreaz fluxul
bilei n duoden, reduce presiunea n sistemul biliar, nu acioneaz pe
miocitele de alt localizare.
Colecistochinina - preparat sintetic cu aciune spasmolitica, n form
de picturi nazale, cte 2 picturi n fiecare nar de 2-3 ori pe zi (1
pictur conine 1 mg de substan activ).
Efect relaxant asupra sfincterului Oddi posed preparatele sedative,
psihotrope, n special la pacienii cu simptome neurologice.
Clorpromazina antagonist al calmodulinei, posed aciune
spasmolitic asupra sfincterului Oddi.
Administrarea ndelungat a preparatele enumerate (cu 30 min naintea
mesei) poate preveni dezvoltarea stenozei sfincterului Oddi.
COLANGITA
Noiune Colangita reprezint inflamaie acut sau cronic,
nespecific, frecvent recidivant a ducturilor biliare intra- sau
extrahepatice, tratamentul tardiv al creia poate induce la sfritul
letal (Leiner U.,2001).
Colangita se ntlnete mai frecvent la maturi (prevalena circa
40%), la copii mai rar. Vrsta mai afectat este 50-60 ani. Sexul, rasa
nu influeneaz prevalena acestei boli.
PATOGENIA COLANGITEI
Apariia colangitei presupune obstrucia parial sau complet ai cii
biliare asociat cu infectarea bilei i stazei biliare, urmat de
creterea presiunii intraluminale bilare i multiplicarea germenilor n
cile biliare Bacteriemie oc Septic Deces.
Patogenia colangitei (continuare)
Patogenia colangitei (continuare).
Obstrucia biliar asociat cu diminuarea factorilor de aprare
antiinfecioas, favorizeaz ptrunderea bacteriilor n bil prin cile:
ascendente (refluxul duodenal),
sistemul venos port,
secreie hepatic,
sistemul limfatice.
Agenii infecioi mai frecvent ntlnii n colangite
Cel mai frecveni ageni infecioi n colangite sunt:
- bacteriile
- fungiile
- paraziii
- viruii
Dintre bacterii ser ntlnesc:
Enterobacteriile: E.coli (50-60%), Klebsiela spp. (8-20%),
Microorganismele gram-pozitive: Streptococcus, Enterococcus (230%)
Anaerobii: Bacteroides spp., Clostridium, Fusobacterii (20%)
Pseudomonas spp (2-4%)
Infecia parazitar

Migratia populaiei condiioneaz sporirea evident a colangitei. Invazia

parazitar mai frecvent poate fi ntlnit n America de Sud, Africa,
Emiratele Arabe, China, India, Asia i n Moldova.
Cauzele de obstrucie a fluxului biliar n colangit (Leiner U.,2001).
Morfologia colangitei
Colangita acut
Ductul biliar ductul biliar principal este ngroat i dilatat, cu infiltrat
inflamator cu o mucoas desquamat sau ulcerat.
Colangita se poate extinde la cile biliare intrahepatice, fiind asociat cu
abcese hepatice n infeciile severe i prelungite.
Colangita cronic
Se observ dilatarea i proliferarea ducturilor periferici, ce conin bil
concentrat cu coninut de epiteliu degenerat
n peretele i lumenul ducturilor se gsesc infiltrate cu polimorfonucleare,
care invadeaz parenchimul hepatic;
Progreseaz fibroza periductal, cu formare de stricturi biliare.
Clasificarea colangitei
Tabloul clinic n colangita infecioas
Clinica poate fi variat: simptomatica sau asimptomatic
Dureri n hipocondrul drept (90%)
Febra cu frison (95%)
Icter (70%)
Hipotensiune arterial
Dereglri neurologice
Manifestri nespecifice
Greuri
Vom
Oligurie
La examenul fizic:
Icter intensitate variat
Hepatomegalie moderat (60%)
Semne peritoneale pozitive (15%)

Clinica colangitei parazitare

Invaziile parazitare provoac n special dilatarea ducturilor biliare i
nu inflamarea, stenoza sau strictura lor.
Posibil numai superinfecia bacterian impune dezvoltarea
modificrilor inflamatorii.
Colangita parazitar se presupune n cazurile:
Cltorii recente n rile cu prevalen mare ale bolilor parazitare;
Dureri n hipocondriul drept sau sub apendicele xifoid, mai frecvent
episodice;
Greuri, vom; scdere ponderal;
Anemie progresiv.
Colangita toxic
Colangita toxic (afectarea primar a tractului biliar) apare n rezultatul
administrrii:
aminelor aromatice sau acidului litocolic.

unor medicamente: alopurinol, carbamazepine, tolbutamida,

dehidralazina, fenilbutazona,
administrarea intraarterial a citostaticelor.
Sindromul Carolli, deseori se complic cu colangita bacterian. Sindromul
Carolli reprezint dilatarea chistic ereditar a ducturilor intrahepatice, cu
localizare mai frecvent pe stnga.
Clinica acestui sindrom este dominat de febr, urmat ulterior de dureri
n hipocondriul drept i icter.
Semnele USG a sindromului Carolli:
1. ducturi biliare intrahepatice dilatate, localizate central n funcie de
v.porta;
2. sludge biliar, calculi biliari n chisturi;
3. aerobilia.
Complicaiile frecvente: abces hepatic, sepsis, oc, insuficiena renal,
colangiocarcinom, amiloidoza.
Tratamentul, dup principiile terapiei colangitei bacteriene.
Diagnosticul paraclinic n colangita infecioas.
n analiza general a sngelui - leucocitoz, devierea formulei spre
stnga. n forma septic poate fi leucopenie, anemie (n colangita
parazitar), trombocitopenie.
Analiza biochimic sanguin relev: sporirea activitii ALT, AST, FA,
bilirubinei totale (n special, fraciei directe), gama-GTP,
trigliceridelor, b-lipoproteidelor, gama-globulinelor.
n caz de colangit septic este
modificat i coagulograma (sindromul de coagulare intravascular
diseminat).
Hemocultura (necesar de a fi dublu efectuat) este pozitiv n 2030%.
La 1/3 dintre pacieni se constat sporirea amilazei serice.
Testarea maselor fecale la ou de helmini.
n urin urobilina, pigmeni biliari.
Sondajul duodenal: n fracia B,C aglomerri de leucocite, sruri
biliare.
Bilicultura pozitiv.
Diagnosticul instrumental n colangit
Radiografia abdominal simpl (calculi biliari).
Examenul echografic evideniaz: obstrucia biliar intra- i
extrahepatic, imaginea ducturilor biliare dilatate, pereii
ductulari ngroai, identificarea complicaiilor (perforaia,
empiemul, abcesul hepatic).
Tomografia computerizat: dilatare i inflamare a ducturilor
intra- i extrahepatice, calculi biliari, complicaii ale colangitei.
Scintigrafia biliar: determin funcia cilor biliare, n
dinamic.
Colangiopancreatografia retrograd endoscopic cu drenarea
ulterioar a ducturilor biliare.
Diagnosticul diferenial al colangitei bacteriene

 Tratamentul colangitei infecioase

Obiectivele tratamentului :
nlturarea obstruciei ducturilor biliare (nlturarea endoscopic
sau chirurgical a calculilor, stricturilor, tumorilor, chisturilor,
papilotomia, litoliza de contact a calculior, litotripsia extracorporal
cu unde, cu laser)
drenarea ducturilor biliare (papilotomia transduodenal,
coledocoduodenostomia), ntroducerea endoprotezelor n ductul
biliar comun
terapia medicamentoas
Tratamentul conservativ se iniiaz cu un repaos funcional biliar
regim la pat, foame (1-2 zile), terapia de dezintoxicare (infuzii cu
soluie NaCl, Glucoza 5%, Aminoplasmal N Hepa, Hepasol, electrolii,
vitaminoterapie, la necesitate plasmaferez, transfuzii cu plasm
proaspt congelat).
Un rol important n tratamentul conservativ l au preparatele cu
aciune etiotrop (antibioticoterapia) i patogenetic (analgetice,
spasmolitice, colinolitice).
Eficacitatea tratamentului se observ,de obicei la 6-12 ore, iar la a 23 zi se reduce leucocitoza.
Tratamentul antibacterial dureaz circa 14-21 zile.
Se asociaz cu analgetice, spazmolitice, colinolitice i cu terapia
infuzional de substituie (infuzii cu Glucoz de 5%, Reopoliglucin).
Astfel, tratamentul medicamentos al diverselor forme de colangit
necesit s fie n interrelaie cu etiologia, patogenia i sindroamele clinice
caracteristice.
Evoluia, prognosticul colangitei bacteriene.
Evoluia i prognosticul colangitei bacteriene depinde de factorul
etiologic, forma clinic i rspunsul la tratament.
Formele autolimitate, subclinice la administrarea unei terapii
adecvate i precoce au prognostic favorabil.
Formele acute, purulente, severe prezint pericol pentru viaa
bolnavului. Dezobstrucia endoscopic sau chirurgical rapid cu
administrarea unui tratament antibacterial adecvat determin
rezoluia semnelor clinice. Fr intervenia precoce aceste forme
evolueaz spre sfrit letal.