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DE LA
SCURIT INDUSTRIELLE
2012-03
FACTEURS
HUMAINS ET
ORGANISATIONNELS
DE LA SCURIT
INDUSTRIELLE
DES QUESTIONS
POUR PROGRESSER
FRANOIS DANIELLOU
Les travaux prsents dans ce rapport sont issus dun projet de recherche financ
par la Foncsi. Caroline Kamat1 , en accord avec lauteur a en coordonn la mise
en pages. Les propos tenus ici nengagent cependant que leurs auteurs.
http://www.foncsi.org/
quipe Foncsi.
iii
iv
Abstract
Title
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle: des questions pour progresser
Keywords
Author
Publication date
Franois Daniellou
April 2012
This document follows a first Cahier de la scurit industrielle published in 2011, titled Human and
organizational factors of safety: a state of the art [Daniellou et al. 2011]. It proposes a series of
questions covering all the fields of human and organizational factors of industrial safety and allowing
an assessment of the strengths and weaknesses of an industrial site or unit in that particular topic.
This document is not an audit manual, but aims to highlight issues to consider, individually and
collectively, in order continuously to improve in terms of human and organizational factors of safety.
ranoi s D a n i e ll o u is a Professor of Ergonomics at the cole Nationale Suprieure de Cognitique of the Institut Polytechnique in Bordeaux, France. He has extensive experience of high-risk
industries (nuclear, chemical, etc.). He is a member of the Prevention and Precaution Committee at
the French environment ministry.
Rsum
Titre
Mots-clefs
Auteurs
Date de publication
Franois Daniellou
avril 2012
Ce Cahier fait suite celui intitul Facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : un
tat de lart [Daniellou et al. 2010]. Sur tous les domaines concerns par les FHOS, il propose une
srie de questions permettant dvaluer les forces et les faiblesses dun site dans le domaine. Il peut
guider la rflexion individuelle dun manager ou dun reprsentant du personnel. Mais il peut aussi
servir favoriser le dbat collectif sur tout ou partie des questions souleves. Ce nest pas un guide
daudit, mais un support la rflexion individuelle et collective pour continuer progresser dans le
champ des FHOS.
propos de lauteur
vi
vii
viii
ix
xi
xii
Avant-propos
our matriser les risques industriels, les entreprises ont dvelopp depuis de
nombreuses annes des mesures centres sur lamlioration continue de la
fiabilit des installations et la mise en place de systmes de management de la
scurit. Si des progrs incontestables ont t produits, les rsultats en scurit
semblent atteindre actuellement un palier qui ncessite, pour tre franchi, de mieux
prendre en compte les facteurs humains et organisationnels.
Une telle volution ne va cependant pas de soi :
lapproche industrielle se focalise encore parfois sur le comportement des
oprateurs, lerreur humaine et le respect des procdures, ngligeant la contribution positive de lhomme et limitant lapprhension de causes plus profondes
pourtant essentielles ;
les entreprises sont souvent marques par une forte culture technique et disposent trs rarement en interne de comptences dans le domaine des facteurs
humains et organisationnels ;
inversement, il existe encore peu de documents de rfrence conus pour
favoriser le transfert des acquis scientifiques vers les acteurs de la scurit
(industriels, syndicalistes, autorits de contrle, etc.).
LInstitut pour une Culture de Scurit Industrielle (Icsi) et la Fondation pour une
Culture de Scurit Industrielle (Foncsi) ont fait de la prise en compte des facteurs
humains et organisationnels un des axes majeurs de leur stratgie commune de
dveloppement de la culture scurit. Une premire tape a consist proposer une
vision renouvele de la scurit travers une synthse des connaissances scientifiques,
notamment empruntes aux sciences humaines et sociales. Elle sest traduite par la
publication en 2009 dun premier Cahier : Facteurs humains et organisationnels de
la scurit industrielle, un tat de lart [Daniellou et al. 2010, 2011].
Ce deuxime Cahier, Facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle,
des questions pour progresser , constitue un complment et une deuxime tape
plus directement tourne vers laction. Il invite en effet toutes les parties prenantes
de la scurit (salaris et leurs reprsentants, managers et membres de direction
dentreprises, experts scurit et autorits de contrle, etc.) sinterroger si possible
ensemble sur leurs propres pratiques et sur les modalits concrtes dapplication
des principes facteurs humains et organisationnels dans leur ralit de travail.
Il est le rsultat dun processus dsormais rd et qui a mobilis de nombreux acteurs
en deux grandes phases :
1. La Foncsi a dabord slectionn et financ Franois Daniellou, dont les recherches constituent des rfrences, dans le cadre de son appel proposition
vulnrabilits techniques, humaines, organisationnelles et recherche de scurit .
2. Lauteur a rdig un texte sur la base de son expertise et de son exprience.
Ce document a ensuite servi de rfrence de nombreuses interactions avec
des acteurs oprationnels venant dhorizons divers (responsables industriels,
reprsentants syndicaux, spcialistes issus dinstituts de recherche ou dexpertise, etc.) runis au sein du groupe dchange de lIcsi sur les facteurs humains
et organisationnels de la scurit.
xiii
Au final, ce nouveau Cahier propose des enjeux majeurs mais aussi des points de
vigilance et des bonnes pratiques bref, des repres concrets intgrer dans laction
par toutes les personnes convaincues que lamlioration de la culture de scurit
passe aussi par une meilleure prise en compte du rle de lhomme et de lorganisation.
Votre avis nous intresse ! Pour tout commentaire ou remarque permettant damliorer ce document, merci denvoyer un courriel cahiers@foncsi.org.
xiv
Remerciements
Prnom
Nom
Organisme
Ren
Amalberti
Aude
Ausanneau
Rhodia
Philippe
Balzer
Icsi
Michel
Bardou
Bouygues Construction
Jean-Michel
Beral
Rhodia
Francis
Berrocal
Force Ouvrire
Ivan
Boissires
Icsi
Damien
Burban
Air Liquide
Cynthia
Colmellere
Jean-Paul
Cressy
CFDT
Christophe
De Blignires
Total
Ren
Deleuze
Icsi
Luc
Delgove
Areva
Michel
Descazeaux
GDF SUEZ
Gilbert
De Terssac
CNRS
Didier
Faucon
EDF
Delphine
Favre
Amaris
Roger
Gachot
Icsi
Vincent
Gauthereau
Areva
Claude
Gilbert
CNRS
Jean-Marie
Giret
GDF SUEZ
Bernard
Heldt
SIAAP
Nicolas
Herchin
GDF SUEZ
Fabrice
Jubert
RATP
Valrie
Lagrange
EDF
Patrick
Lain
EDF R&D
Frderic
Laurens
GDF SUEZ
Jean-Christophe
Le Coze
INERIS
Guy
Migault
Rhodia
Jean-Claude
Motte
Icsi
Christian
Neveu
SNCF
Claire
Pelegrin
Airbus
Bernard
Petitpain
Total
Jean-Michel
Pesteil
Icsi
Michle
Planeix
Saipem
Myriam
Prom
Icsi
Jean-Claude
Rebeill
Icsi
Jean-Luc
Ru
CFDT
Gilles
Vacher
Icsi
Jean-Marc
Vaugier
Total
Pierre
Vignes
Foncsi
xv
xvi
Avant-propos
Introduction
1
xiii
1
1.2
11
1.3
13
Lengagement de la direction
15
2.1
17
2.2
19
2.3
21
2.4
23
2.5
27
29
3.1
Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ? 31
3.2
35
3.3
39
3.4
4 Un management directif-participatif
43
4.1
45
4.2
47
4.3
51
4.4
53
4.5
55
4.6
59
4.7
61
4.8
4.9
65
67
xvii
69
5.1
71
5.2
73
6.1
79
6.2
La maintenance en fonctionnement . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
6.3
85
6.4
89
6.5
91
6.6
97
La gestion du changement
99
7.1
101
7.2
103
xviii
105
8.1
107
8.2
111
8.3
115
Du diagnostic laction
119
Abrviations
121
Bibliographie
123
Introduction
Ce document
Le cahier Facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle, un tat de
lart (voir [Daniellou et al. 2010, 2011]2 ), rassemble les principales connaissances
ncessaires une approche de la scurit industrielle intgrant une rflexion sur le
travail humain et les organisations. Ce document lui fait suite, et renvoie sa lecture
(par le signe - suivi du titre du chapitre et/ou de la section concerns).
Il sagit, par ce deuxime volume, de favoriser la rflexion des acteurs de la
prvention3 sur le niveau de prise en compte concrte des FHOS dans leur
entreprise ou sur leur site. Sur une srie de thmes, les principaux enjeux FHOS sont
rappels, puis un ensemble de points de vigilance sont proposs.
Le prsent document prend particulirement ses exemples dans les industries de
processus continu. Beaucoup des questions pourront tre transposes par les acteurs
de la prvention dautres secteurs (par exemple transports, hpital. . .). Le texte a
t rdig pour le contexte industriel franais ; il appartient au lecteur dvaluer
quel point certains lments de rflexion sont transposables dans dautres contextes
culturels et rglementaires.
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
Lobjectif nest pas alors de trouver rapidement une rponse consensuelle chaque
lment de rflexion. Les enqutes de culture de scurit mettent souvent en
vidence lcart important entre les perceptions de la scurit par diffrents
acteurs. Cest la prise de conscience de cet cart et sa gestion qui importent, non
llaboration rapide dune vrit officielle qui recouvrirait artificiellement les
diffrences.
Les axes de rflexion qui sont recenss ici sont des invitations prendre des
cas concrets, les analyser collectivement et de faon contradictoire, et en
tirer des consquences pour laction4 .
Bien entendu, si certaines des informations sont recueillies par des entretiens avec des acteurs de
lentreprise, ceux-ci doivent bnficier des garanties habituelles dans les enqutes de sciences humaines :
libert de parole, anonymat des propos recueillis, et pas dutilisation de ceux-ci dans un but disciplinaire.
Introduction
Les thmes relatifs la concertation avec les riverains et les associations, la communication externe et les relations avec les responsables politiques ne sont pas traits
ici, bien quils aient toute leur importance dans les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle. Dautres documents de la Foncsi et de lIcsi leur
sont consacrs [Suraud et al. 2009 ; Castel et al. 2010 ; Piriou et Lnel 2010a ;
Zwarterook 2010 ; Piriou et Lnel 2010b, 2012a,b].
La structure du document
Le document est bas sur les points-cls FHOS de la politique de scurit industrielle, qui constituent le chapitre 11 du cahier prcdent. Il est structur en 9
chapitres constitus chacun de plusieurs fiches :
1. La scurit industrielle concerne deux domaines complmentaires : la scurit
aux postes de travail et la matrise des risques technologiques
2. Lengagement de la direction
3. La qualit du REX et le traitement des anomalies
4. Un management directif-participatif
5. Les instances reprsentatives du personnel
5
Compte tenu de son utilisation dans un grand nombre dentreprises, le systme dvaluation auquel
il sera fait rfrence est ISRS 6.0. Cette mention est uniquement destine permettre au lecteur de
faire un lien entre les thmes proposs ici et ceux qui sont voqus lors des audits. Elle ne saurait tre
interprte ni comme une recommandation dusage, ni comme un jugement de valeur sur le systme
en question.
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
Du diagnostic laction
Le dernier chapitre (9) invite, partir de ltat des lieux qui aura t effectu,
rflchir en termes daction.
Le but de la dmarche propose ici nest pas de standardiser une srie de bonnes
pratiques, supposes applicables partout. Il est de permettre aux acteurs de la scurit
industrielle de chaque entreprise ou site didentifier ensemble, au besoin de manire
contradictoire, des points forts et des faiblesses de leur situation actuelle, et de dbattre
afin de dfinir des priorits et des voies pour laction, susceptibles de contribuer le
plus efficacement une amlioration de la scurit industrielle.
Lgende
- renvoie un chapitre ou une section du cahier Facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle, un tat de lart [Daniellou et al. 2010].
* renvoie une fiche du prsent document.
Les points de vigilance reprs HH sont prioritaires par rapport ceux reprs H.
Les dysfonctionnements reprs s ont t souvent rencontrs dans des analyses
daccidents industriels.
1
La scurit industrielle concerne deux domaines
complmentaires : la scurit aux postes de travail
et la matrise des risques technologiques
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
Dans ce chapitre :
Fiche 1.1 : La prvention des accidents industriels majeurs a-t-elle une place
spcifique dans la politique de scurit ?
Fiche 1.2 : Les politiques dhygine, scurit et sant au travail servent-elles la
scurit industrielle ?
Fiche 1.3 : Existe-t-il des faiblesses sur les aspects techniques de la scurit
industrielle ?
1.1. La prvention des accidents industriels majeurs a-t-elle une place spcifique dans la politique de scurit ?
1.1 La prvention des accidents industriels majeurs a-t-elle une place spcifique
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
H Les arbres des causes des accidents du travail sont exploits en termes de scurit
industrielle [* Fiche 3.1 Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur
qualit ?].
Question
En quoi un mcanisme impliqu dans cet accident du travail aurait-il pu contribuer la gense dun accident majeur ou fragiliser la stratgie de scurit industrielle ?
Dans ce document, on appelle site un ensemble gographique, relevant de un ou plusieurs tablissements (au sens juridique) ayant la mme direction. On appelle unit un secteur de production
individualis sur le plan de la gestion (centre de profit). Dans certaines entreprises, ceci est appel un
atelier , un secteur , etc.
1.1. La prvention des accidents industriels majeurs a-t-elle une place spcifique dans la politique de scurit ?
s Le regard port par la direction sur le taux de frquence dans chaque unit est-il
susceptible de conduire localement des processus de non-dclaration, et donc de
non-analyse, de certains accidents du travail ?
Illustration
Danger de certains indicateurs (comme le nombre de jours sans accident ) qui
sont une forte incitation maintenir artificiellement des records en dissimulant
des vnements plus ou moins bnins.
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
10
1.2. Les politiques dhygine, scurit et sant au travail favorisent-elles la scurit industrielle ?
1.2
11
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
HH Les EPI sont effectivement ports, tant par le personnel organique de lentreprise
que par les salaris des entreprises extrieures.
Illustration
Les membres de lencadrement savent la fois intervenir pour rappeler la ncessit du port des EPI, et analyser et traiter les raisons qui peuvent expliquer quils
ne soient pas ports dans certaines circonstances.
Les membres des quipes dexploitation interviennent au besoin pour rappeler
leurs collgues ou aux salaris dentreprises extrieures la ncessit du port des
EPI.
H Le site offre en tout temps des vestiaires, des douches et des toilettes de bonne
qualit pour tous les travailleurs qui y interviennent.
Question
Chacun a-t-il les moyens de prendre un repas chaud pendant son poste ?
12
1.3. Existe-t-il des faiblesses sur les aspects techniques de la scurit industrielle ?
1.3
13
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
14
2
Lengagement de la direction
a d i r e c ti o n gnrale :
affiche une vision de la contribution humaine la scurit industrielle ;
affirme la ncessit de la favoriser par des conditions techniques et organisationnelles adquates ;
identifie la responsabilit du management dans le domaine de la scurit
industrielle ;
reconnat quaucun niveau de lentreprise ne dispose, seul, de toutes les
connaissances et informations ncessaires la scurit ;
communique rgulirement sur la scurit industrielle, organise sa promotion, reconnat et favorise les bonnes pratiques.
Dans ce chapitre
Fiche 2.1 : Quelle affirmation dune prise en compte des facteurs humains et
organisationnels de la scurit industrielle ?
Fiche 2.2 : Quel pilotage de la politique FHOS ?
Fiche 2.3 : Quelle conscience des forces et faiblesses de la culture de scurit ?
Fiche 2.4 : Quelle est la vraie vie du SMS ?
Fiche 2.5 : La hirarchie des rgles est-elle claire ?
15
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
16
2.1. Quelle affirmation dune prise en compte des facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle ?
2.1
17
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
H Les comits de direction, au niveau de lentreprise et du site, sont forms lapproche FHOS.
Question
Leurs membres ont-ils une bonne connaissance des leons FHOS que lon peut
tirer de lanalyse des grands accidents industriels ?
H La communication dentreprise sur les autres thmes est cohrente avec celle sur
la scurit.
Question
La priorit de la scurit industrielle est-elle rappele dans la communication
sur les objectifs et rsultats conomiques ?
18
2.2
H Les rfrents FHOS ont bnfici dune formation significative dans le domaine
des sciences humaines et sociales et de leur mise en uvre industrielle.
Questions
Les rfrents FHOS sont-ils inscrits dans des rseaux externes, qui assurent lactualisation de leurs connaissances, et une visibilit des pratiques dautres entreprises ?
Peuvent-ils, si ncessaire, se faire assister dun conseil externe ?
H Il existe, sur les sites, un rseau de correspondants FHOS en lien avec les rfrents
centraux.
19
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
20
[Simard 2000]
le comit de direction est persuad que la matrise des risques est globalement
trs bonne,
alors quune part importante du personnel dexploitation a le sentiment que
les risques sont moyennement matriss ;
le comit de direction est convaincu que le management prend des mesures
efficaces pour traiter les problmes de scurit signals,
alors que le personnel de terrain a une perception plus que mitige de la prise
en compte des alertes ;
le comit de direction est persuad dune bonne prsence du management sur
le terrain,
alors quune forte majorit des oprateurs peroivent que le management est
peu sur le terrain,
etc.
Lnorme travail que reprsente la mise en place dun SMS peut contribuer une
illusion de matrise de la scurit, voire des discours complaisants dautosatisfaction. Une culture de scurit intgre, au contraire, est une culture du doute,
de la conscience partage des risques et du fait que personne ne dispose seul des
informations ncessaires pour les prvenir. Cest une culture de la modestie et de la
ncessit de dialogue et de dbats.
Les acteurs essentiels dont les pratiques vont dterminer la culture de scurit sont :
la direction et lencadrement,
les salaris et leurs reprsentants.
Pour faire voluer de faon convergente les perceptions et les pratiques de scurit de ces acteurs, la principale mthode consiste les faire travailler ensemble
sur des projets concrets relatifs la scurit.
21
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
22
Selon le rfrentiel ISRS 6.0, llment 4 Analyse des tches critiques et procdures nest exigible
comme lment obligatoire qu partir du niveau 9 de certification, et llment 14 Ingnierie et
gestion des modifications qu partir du niveau 10. Une entreprise souhaitant valoriser lapproche
FHOS doit nanmoins choisir ces lments parmi les lments facultatifs (5 ncessaires pour le niveau
8).
23
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
24
25
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
26
Ou qui peuvent ltre de faon exceptionnelle, dans des cas particuliers, avec un processus de drogation
formel, bas sur une analyse des risques et la mise en place effective de mesures compensatoires, et
impliquant plusieurs signataires.
27
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
s Existe-t-il sur le site des rgles ou procdures qui sont rgulirement contournes,
au su de la hirarchie, pour permettre ou acclrer la production ?
Question
Y a-t-il dans les mmoires des cas o un manager a donn lordre oral de contourner une procdure sans le notifier par crit ? Si tel est le cas, il sagit dun point
critique FHOS qui doit tre analys et trait.
HH Y a-t-il des conflits ou des controverses sur les sanctions appliques en cas de
non-respect dune procdure [* Fiche 4.10 Quelle politique de sanctions ?] ?
Question
La diffrence entre erreur et faute est-elle claire pour tous les acteurs ?
s Les analyses dvnements font-elles apparatre des ambiguts ou des contradictions dans les procdures [* Fiche 3.2 Que disent les analyses dvnements ?] ?
HH Il existe un processus participatif pour la mise au point des procdures, au moins
pour les tches critiques [* Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?].
28
3
La qualit du REX et le traitement des anomalies
Dans ce chapitre
Fiche 3.1 : Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur
qualit ?
Fiche 3.2 : Que disent les analyses dvnements ?
Fiche 3.3 : Comment sont traites les alertes ?
Fiche 3.4 : Quelles suites sont donnes aux informations qui remontent du
REX ?
29
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
30
3.1. Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ?
3.1
Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ?
Les enjeux
La scurit industrielle repose sur un double processus [- Prambule, section Anticiper le prvisible et faire face limprvu] :
la scurit rgle, qui consiste anticiper le plus possible, grce aux connaissances des experts, des situations risques, et sy prparer par des dispositifs
techniques, organisationnels, et des procdures ;
la scurit gre, base sur la capacit de rponse en temps rel des situations
imprvues, partir des comptences des oprateurs et managers prsents.
Les leons tires des situations imprvues et de la rponse qui y a t apporte,
permettent de faire voluer le systme technique et lorganisation, et daccrotre la
rsilience de lensemble [- Prambule, section Anticiper le prvisible et faire face
limprvu].
Le retour dexprience sur un vnement sarrte trop souvent lidentification
dune erreur humaine [- Chapitre 7]. Or, la situation dans laquelle a t plac
loprateur joue un rle majeur dans le fait que celui-ci nait pas correctement identifi
le contexte, ou nait pu mener bien une action.
Le retour dexprience doit donc notamment chercher identifier :
des caractristiques des matriels qui contribuent augmenter la probabilit
dune erreur [- Chapitre 7, section 7.4] ou les consquences de celle-ci,
la non-disponibilit de certains matriels ou outils,
des ambiguts, manques, ou contradictions dans les procdures ou consignes,
des contournements de rgles, qui cette fois ont eu une consquence nfaste,
mais qui au fond taient habituels,
des interfaces entre mtiers ou quipes qui ont donn lieu une communication
dfaillante,
des caractristiques de lorganisation qui ont contribu lenchanement des
vnements dbouchant sur une situation non souhaitable.
Des points de vigilance
HH Quelle instance est garante de la politique de REX sur le site, et de la prise en
compte de REX externes pertinents ?
31
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
32
3.1. Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ?
HH Si lon prend les dix dernires analyses dvnements haut potentiel pour
la scurit industrielle sur le site ou sur lunit, combien dentre elles sarrtent la
mise en vidence dune erreur humaine ?
Questions
Combien remontent des dterminants techniques (conception ou tat des units,
systme de contrle-commande, tlcommunications. . .) ? Combien mentionnent
un effet de procdures inadaptes ou contradictoires ? Combien identifient des
facteurs organisationnels (rpartition des tches, organisation des interfaces,
ressources alloues et charge de travail, rdaction des contrats de prestation
de service, pressions de lencadrement, formation des acteurs. . .) ?
H Les leons issues du REX et les mesures prises font lobjet dune communication
sur le site et/ou dans lentreprise.
H Quels sont les autres mcanismes de retour dexprience que lanalyse dvnements :
quelle attention aux lanceurs dalerte [* Fiche 3.3 Comment sont traites les
alertes ?] ?
quelle animation des runions scurit des quipes [* Fiche 4.6 Quel droulement des runions de scurit ?] ?
quelle valorisation des remontes dinformation par le management, quelle
prsence du management sur le terrain [* Fiche 4.2 Quelle prsence de lencadrement sur le terrain ?] ?
quel mode de fonctionnement du CHSCT [* Fiche 5.2 Quel fonctionnement du
CHSCT ?] ?
quelle analyse en termes de scurit industrielle des donnes RH [*
Fiche 8.1 Quelles contributions de la gestion des ressources humaines la scurit industrielle ?] ?
quelle utilisation des donnes de maintenance (multiplication des interventions
sur certains systmes) ?
HH Les vnements survenus sur un autre site ou dans dautres groupes sont analyss, les leons en sont tires si des dterminants similaires existent sur le site.
33
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
34
H Y a-t-il des incidents lis une confusion entre matriels ou une ambigut dans
la prsentation de linformation ?
Question
Quelle est la qualit de la signaltique et de la prsentation de linformation sur
le procd ?
s Y a-t-il des incidents lis la coordination entre deux units, par exemple lors
dun transfert de produit de ou vers un bac ?
s Y a-t-il des incidents lis une maintenance insuffisante ou inadapte des matriels ? aux conditions de droulement et de rception des travaux pendant le fonctionnement de lunit ?
Questions
Y a-t-il beaucoup de capteurs dfaillants, dalarmes intempestives ?
Y a-t-il un problme de vtust de certains matriels ?
Y a-t-il une dgradation acclre des matriels lie un usage en dehors des
hypothses de conception ?
Y a-t-il un problme dinterface entre la maintenance et la production ? Y a-t-il
des incidents lis aux procdures de mise disposition et de permis de travaux ?
35
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
H Constate-t-on une multiplication dincidents impliquant la logistique, la manipulation et le transport des matires premires, les contenants de produits, la gestion
des dchets [* Fiche 6.6 Quelle logistique pour les flux matires et les dchets ?] ?
s Constate-t-on beaucoup dincidents lis des phases transitoires, des dmarrages,
etc. ?
Questions
Y a-t-il des habitudes dinhibition dorganes de scurit, de contournement des
procdures, pour assurer des phases transitoires plus rapides ?
Existe-t-il des consignes dexploitation spcifiques pour les phases transitoires
[* Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?] ?
Comment les comptences des quipes postes relatives aux oprations rares
sont-elles acquises et entretenues [* Fiche 8.3 Quelles mises en situation simules ?] ?
Y a-t-il des oprations critiques programmes cheval sur une relve dquipes ?
H Constate-t-on des incidents lis des contradictions, des ambiguts, des erreurs
dans les plans, rgles, procdures et consignes ?
Questions
Une rdaction participative des procdures, au moins pour les tches critiques
est-elle ralise [* Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?] ?
Quelles sont la qualit et laccessibilit de la base documentaire ?
36
HH Constate-t-on des incidents qui impliquent une situation risques qui avait dj
t signale mais qui na pas t traite ?
Questions
Quels sont nos mcanismes de traitement de lalerte [* Fiche 3.3 Comment sont
traites les alertes ?] ?
Lorganisation valorise-t-elle les signalements ?
37
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
38
HH Un processus de traitement des alertes est-il en place ? Les suites donnes sontelles communiques au lanceur dalerte, au management, et au CHSCT ?
Question
Les informations issues des alertes sont-elles combines avec celles provenant
du REX sur les vnements indsirables ?
H Une synthse des alertes et des suites donnes est prsente priodiquement au
comit de direction et au CHSCT.
39
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
40
3.4. Quelles suites sont donnes aux informations qui remontent du REX ?
3.4
H Quel budget est consacr aux actions correctives suite des vnements non
souhaitables ?
Question
Qui dcide de la mise en uvre des actions, valide leur ralisation ?
41
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
H Les analyses dvnements sont utilises pour la formation des nouveaux recruts.
Par exemple
Tout manager nouvellement affect est inform des rsultats danalyse des principaux vnements survenus sur le site et sur son unit.
H La cohrence des plans daction les plus importants est pilote au niveau du comit
de direction du site.
Plus prcisment
Le comit de direction a une vision globale des plans daction en cours.
Les plans daction sont dots des ressources ncessaires.
Des indicateurs de ralisation des plans daction sont disponibles et analyss.
Lachvement dun plan daction donne lieu une valuation de son efficacit.
42
4
Un management directif-participatif
h aqe manager (direction, encadrement de service, encadrement de proximit) joue un rle essentiel, larticulation des dynamiques descendante et
ascendante de la scurit industrielle. Chaque manager son niveau contribue
larticulation entre la scurit rgle (dfinition descendante dobjectifs et de
contraintes) et la scurit gre (prise en compte des ralits de terrain).
Le leadership scurit du management comporte notamment les aspects suivants :
lexpression dune vision de la scurit, compatible la fois avec la politique
de lentreprise et avec les spcificits du service ;
le fait de partager cette vision de la scurit, en articulant orientations
descendantes et retour dexprience dans un climat dcoute et de confiance ;
le fait dintgrer la scurit dans toutes les dimensions du pilotage du service
ou de lquipe ;
le fait de favoriser limplication de tous par lanimation de dynamiques
collectives autour de la scurit ;
lexemplarit en matire de scurit ;
la prsence sur le terrain, lattention aux difficults rencontres par les oprateurs dans lexcution des oprations, au cot humain de la performance ;
la capacit faire respecter les rgles cardinales de scurit, et analyser et
traiter les raisons du non-respect de certaines procdures ;
la gestion locale des ressources humaines, matrielles et financires, lattention aux signaux relatifs ltat de sant des individus et des collectifs,
lanticipation des volutions de la population, lorganisation du dveloppement des comptences ;
la reconnaissance des bonnes pratiques, des initiatives, des actions dexploitation ayant contribu viter un accident ;
une dmarche quitable et transparente vis--vis des comportements non
souhaitables ;
le devoir dalerte vis--vis de la hirarchie de rang suprieur lorsque la
scurit apparat fragilise.
43
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
Dans ce chapitre
Fiche 4.1 : Quel leadership scurit de la direction et de lencadrement
suprieur du site ?
Fiche 4.2 : Quelle prsence de lencadrement sur le terrain ?
Fiche 4.3 : Quelle articulation du directif et du participatif ?
Fiche 4.4 : Quelle implication des salaris ?
Fiche 4.5 : O en est lanalyse des tches critiques ?
Fiche 4.6 : Quel droulement des runions de scurit ?
Fiche 4.7 : Quelles visites hirarchiques de scurit ?
Fiche 4.8 : Lobservation des tches dans le cadre dune approche comportementale
Fiche 4.9 : Quelle relation aux mtiers ?
Fiche 4.10 : Quelle politique de sanctions ?
44
site ?
Les enjeux
Le dveloppement dune culture de scurit intgre repose sur la convergence des pratiques (les discours et les actes) en matire de scurit industrielle.
Parmi les acteurs dont les pratiques influencent le plus la culture de scurit, on
trouve en tout premier lieu la direction et lencadrement suprieur [- Chapitre 10,
section 10.1].
Des points de vigilance
HH Les membres du comit de direction du site vont rgulirement sur le terrain.
Questions
Disposent-ils dans leur bureau dune combinaison de travail, de chaussures de
scurit et des quipements de scurit leur permettant daller tout moment sur
les installations ?
Combien de fois par mois y vont-ils effectivement ?
La prsence de lencadrement suprieur sur le terrain se fait-elle de faon rgulire et banalise, ou uniquement sous forme dinspections solennelles ?
Le management local accepte-t-il comme normale la venue non annonce dun
membre du comit de direction dans son secteur ?
HH Lencadrement suprieur respecte strictement les consignes de scurit applicables lensemble du personnel.
Questions
Y a-t-il dans les mmoires des carts aux consignes de scurit faits loccasion
de la visite dun personnage important ? Des exemples doprations de maquillage provisoire de situations douteuses loccasion dune visite officielle ?
45
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
Question
La suite donne est-elle habituellement la recherche dun coupable, ou lanalyse
des mcanismes explicatifs et la recherche dactions correctives ?
46
47
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
H Y a-t-il dans les mmoires un passif li des styles de prsence sur le terrain
(sanctions) qui induisent une forme de mfiance ou de refus de cette prsence ?
H Quelles discussions ont eu lieu au sein des instances reprsentatives du personnel
sur le statut de la prsence du management sur le terrain ? Quelles garanties sont
donnes sur la politique de sanctions positives ou ngatives des comportements
observs [* Fiche 4.10 Quelle politique de sanction ?] ?
H Tous les chefs de service et ingnieurs de production disposent dans leur bureau
dune combinaison de travail, de chaussures de scurit et des quipements de scurit
leur permettant daller tout moment sur les installations.
Question
Combien de fois par semaine y vont-ils effectivement ?
H Quelle proportion du temps les chefs de quart passent-ils sur les installations
extrieures ?
Question
Les chefs de quart sont-ils forms la discussion avec des oprateurs ne respectant pas des rgles de scurit ?
48
49
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
50
4.3
51
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
HH Le dialogue direct des managers de production avec les reprsentants du personnel au CHSCT de leur secteur est-il favoris et habituel ?
H Quels espaces collectifs permettent aux cadres de discuter entre eux des priorits
qui leur sont fixes, dventuelles contradictions ou difficults dans leur mise en
uvre ?
Question
Quel rle de filtre intelligent est jou par le comit de direction du site entre
les directives du groupe et la ralit locale ?
52
Dans cette fiche, nous recensons les principaux domaines o la participation des
salaris est souhaitable pour la scurit industrielle. Chaque thme est dvelopp
dans une fiche distincte.
Des points de vigilance
H Des quipes dexploitation sont impliques dans la ralisation des analyses
HAZOP.
H Des quipes de production et de maintenance sont impliques lors de travaux
neufs ou de modifications des installations ou du systme de contrle-commande
[* Fiche 7.1 Quelle gestion des modifications et investissements ?].
HH Les quipes dexploitation sont impliques dans le recensement des tches
critiques, leur analyse, la dfinition des procdures correspondantes, et lobservation
de leur ralisation [* Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?].
HH Les quipes sont impliques dans la mise jour de la documentation.
HH Avant une opration sensible, une runion prparatoire ( briefing ) est organise
par le responsable hirarchique avec lquipe concerne, en associant au besoin les
spcialistes comptents.
Questions
Est-il banal qu la fin dune opration de production ou de maintenance,
lquipe discute avec sa hirarchie des difficults de ralisation rencontres ?
Des runions-bilans ( dbriefings ) sont-elles organises par la hirarchie n+1
aprs les oprations les plus importantes ? Ce bilan porte-t-il la fois sur latteinte des objectifs et sur les difficults rencontres ? La hirarchie n+2 a-t-elle
une information sur les points importants qui en ressortent ?
53
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
HH Les quipes sont impliques dans lanalyse des vnements et le REX [* Fiche 3.1
Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ?] ?
Questions
Quels mcanismes permettent aux oprateurs de signaler des situations risque,
et ventuellement de faire des suggestions pour leur amlioration ?
Les intresss bnficient-ils, dans un dlai adquat, dune information sur les
suites donnes [* Fiche 3.4 Quelles suites sont donnes aux informations qui
remontent du REX ?] ?
s Est-il admis et habituel quun oprateur refuse dexcuter une opration quand
les conditions ne sont pas remplies ?
Question
Quels exemples a-t-on de suites donnes une telle situation ?
H Limplication du personnel est un enjeu pour les membres du CHSCT [* Fiche 5.2
Quel fonctionnement du CHSCT ?].
54
4.5
Les tches critiques sont des oprations susceptibles davoir un impact immdiat
ou diffr sur la scurit industrielle. Il ne sagit pas seulement doprations de
production : la ralisation de certaines oprations de chargement, de transfert, de
maintenance, de mesure, de nettoyage, de gestion des dchets, etc., peut comporter
des risques importants [* Fiche 6.6 Quelle logistique pour les flux matires et les
dchets ?]. Le statut prioritaire donn aux procdures relatives aux tches critiques
contribue une hirarchie plus claire des rgles [* Fiche 2.5 La hirarchie des rgles
est-elle claire ?].
Dans certaines entreprises, le recensement et lanticipation des tches critiques sont
ralises par des experts , qui rdigent les procdures correspondantes. Cependant, une approche plus participative de ces tches contribue une meilleure
scurit :
lidentification dune partie des tches critiques par les quipes de production et
de maintenance garantit une bonne cohrence avec leur perception du risque ;
ceci nempche pas que des configurations risque exceptionnelles, qui nont
jamais t vcues par les quipes, puissent tre signales en complment par
les experts ;
la description de lenchanement souhaitable des oprations, si elle est ralise
par les quipes, intgrera les diffrentes sources de variabilit connues, et sera
donc plus raliste ;
la procdure crite par les quipes (et valide par les experts ) sera sans
doute plus applicable et a plus de chance dtre respecte ;
lensemble du processus constitue une formation des quipes, non seulement
la ralisation de la tche concerne, mais plus gnralement la rflexion en
termes danalyse des risques ;
cette approche des tches critiques est un excellent moyen de dvelopper
limplication du management avec un style directif-participatif.
Des points de vigilance
HH O en est le site ou lunit en termes de recensement des tches critiques ?
Questions
La liste est-elle tablie et connue ?
Cette liste fait-elle lobjet dun large consensus (experts, quipes, CHSCT. . .) ?
Cette liste inclut-elle des oprations dapprovisionnement, de transport, de transfert entre units, de maintenance, de nettoyage, de gestion des dchets ou des
contenants risque, etc. ?
55
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
H Lanalyse des tches critiques a-t-elle dbouch sur des modifications des installations ou des moyens de travail (ajout dun capteur, dun palan, dune motorisation. . .)
pour faciliter leur ralisation ?
HH Une procdure spcifique existe-t-elle pour chaque tche critique ?
Questions
Les procdures relatives aux tches critiques sont-elles nettement distingues des
autres ?
La procdure a-t-elle t tablie ou commente par les quipes dexploitation ?
Un test en grandeur relle de la procdure a-t-il t ralis avant sa validation ?
56
57
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
H Pour les tches critiques dont la ralisation est rare, notamment compte tenu
de lalternance des quipes postes, est-il prvu des mises en situation simules
[* Fiche 8.3 Quelles mises en situation simules ?] ?
Questions
La ralisation provoque dune tche critique peut-elle tre organise la charnire entre le dpart des travailleurs expriments et la prise de fonction des
nouveaux embauchs ?
Les chefs de quart organisent-ils priodiquement des entranements la gestion
des situations dgrades ?
58
4.6
H Ltat davancement des plans daction en cours (par exemple, analyse des tches
critiques) est discut.
Question
Les objectifs pour la prochaine runion sont-ils tablis ?
59
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
60
HH Est-il clair pour lencadrement local que sil a connaissance dune visite hirarchique de scurit prochaine, il ne doit en aucun cas modifier la situation pour
cette occasion ?
H Par qui le visiteur se fait-il expliquer les situations auxquelles il assiste ?
H Quel change a lieu ensuite avec la hirarchie locale et les quipes concernes pour
faire le bilan des situations perues comme surprenantes ou inacceptables, identifier
leurs causes et enclencher les actions souhaitables ?
H Quel retour ultrieur pour suivre la mise en uvre des actions correctives ?
H Quel partage dinformation et de savoir-faire entre les diffrents cadres ralisant
ces visites hirarchiques ?
61
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
62
4.8
63
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
64
4.9
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
66
67
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
68
5
Les instances reprsentatives du personnel
Dans ce chapitre
Fiche 5.1 : Quelle implication des organisations syndicales et des instances
reprsentatives du personnel ?
Fiche 5.2 : Quel fonctionnement du CHSCT ?
69
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
70
5.1. Quelle implication des organisations syndicales et des instances reprsentatives du personnel ?
reprsentatives du personnel ?
Les enjeux
La prvention des accidents graves ou majeurs peut constituer un objectif consensuel des relations sociales. Les mesures prises en matire de facteurs humains et
organisationnels de la scurit industrielle sont susceptibles de bnficier dun
large accord, et peuvent ouvrir la voie un meilleur dialogue social dans dautres
domaines.
Cela suppose, bien entendu, que la dfinition, la mise en place et lvaluation de
ces mesures soient elles-mmes effectues sur la base dune consultation relle
des instances reprsentatives du personnel. Le CHSCT est un interlocuteur naturel
en matire de scurit, mais limplication du comit dtablissement est galement
ncessaire, notamment dans la mesure o les questions organisationnelles sont de son
ressort. Pour les groupes internationaux, les structures de concertation internationale
sont aussi concernes.
Les organisations syndicales peuvent galement tre des interlocuteurs importants
en matire de scurit industrielle : leurs structures nationales et par branche
dveloppent-elles aussi une rflexion sur la prvention des accidents industriels,
qui peut entrer en dialogue avec celle de lentreprise.
Des points de vigilance
HH La politique de scurit industrielle est prsente et discute au comit dentreprise ou dtablissement et au CHSCT.
Question
Lorsque des changements organisationnels sont prsents au comit dtablissement, les enjeux en matire de scurit industrielle sont-ils discuts ?
H Les membres de la direction ont-ils des discussions directes avec les reprsentants
syndicaux sur la politique de scurit industrielle ?
Questions
Des membres de la direction sont-ils parfois sollicits pour, et acceptent-ils de
participer des runions syndicales sur la scurit industrielle ? Des reprsentants syndicaux sont-ils sollicits pour participer des sminaires dentreprise
sur la scurit ?
71
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
H Lorsquil y a des mouvements sociaux (grves), une discussion a-t-elle lieu entre
direction et reprsentants syndicaux sur les conditions dun arrt des installations
en scurit ?
Question
Y a-t-il dans les mmoires des exemples daction syndicale susceptibles de menacer la scurit industrielle du site (par exemple arrt brutal des installations pour
peser sur des ngociations) ?
72
73
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
H Lorsquils sont saisis par des salaris dune question relative une unit, les
membres du CHSCT discutent-ils dabord avec la hirarchie locale avant de porter la
question en sance plnire du comit ?
HH Le CHSCT est systmatiquement associ lanalyse des vnements affectant
ou susceptibles daffecter la scurit.
Question
Est-il destinataire des suites donnes ces analyses ?
H Le CHSCT fait, au moins une fois par an, un point avec le mdecin du travail sur
ltat de sant collectif sur le site et ses consquences possibles en termes de scurit
industrielle.
H Le CHSCT est associ aux visites des auditeurs du SMS, celles des inspecteurs de
la DREAL (ou quivalent suivant le secteur), la prparation et au droulement des
exercices sur les plans durgence interne ou externe, aux contacts avec les riverains
et les associations.
HH Dans les installations comportant un arrt annuel pour maintenance, le programme darrt et ses implications en matire de scurit sont discuts au CHSCT
[* Fiche 6.5 Quelle organisation des arrts pour maintenance ?].
H Le CHSCT fait-il usage de son droit lexpertise ?
Question
Si oui, le style des expertises ralises vise-t-il conforter un point de vue contre
un autre, ou enclencher une dynamique de rflexion et daction commune sur
les thmes concerns ?
74
75
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
76
6
Lorganisation de la conduite, de la maintenance, les
achats, la sous-traitance
Dans ce chapitre
Fiche 6.1 : Lorganisation de la conduite des installations
Fiche 6.2 : La maintenance en fonctionnement
Fiche 6.3 : Les achats et la politique industrielle de sous-traitance
Fiche 6.4 : Quel accueil des prestataires ?
Fiche 6.5 : Quelle organisation des arrts pour maintenance ?
Fiche 6.6 : Quelle logistique pour les flux matires et les dchets ?
77
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
78
79
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
Dfinition
H La formation des quipes les prpare ragir face une situation critique
[* Fiche 8.3 Quelles mises en situation simules ?].
H La configuration de la salle de contrle favorise-t-elle des changes entre les
oprateurs de salle et les oprateurs extrieurs ?
Questions
loignement des units et moyens de transport ? Surface disponible ? Locaux
communs ?
80
H Pendant le quart de nuit, une priode de repos est-elle autorise tour de rle aux
membres de lquipe ?
Par exemple
Un repos dans un lieu calme de 30 45 min dans la nuit amliore notablement
la vigilance et la capacit de raction en cas dimprvu. Il en va dailleurs de
mme dun repos de 30 min lors dun poste de jour.
81
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
H Certaines des oprations dexploitation sur les installations extrieures prsententelles des difficults critiques ?
Par exemple
Accessibilit, exigut, postures, efforts exercer, forte chaleur, existence de dangers imposant une prsence trs courte, travail en aveugle. . .
82
83
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
s Par qui est effectu le contrle des travaux avant remise en service ?
Question
Existe-t-il une procdure dessai et de requalification avant remise en service des
matriels les plus critiques aprs une opration de maintenance ?
84
85
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
H Le donneur dordres veille ce que les clauses de pnalit figurant dans les contrats
ne conduisent pas freiner la remonte, par les prestataires, danomalies constates
loccasion de la ralisation des prestations.
Questions
Existe-t-il une politique de communication incitant les entreprises extrieures
faire remonter les anomalies constates ? Ce retour dinformation fait-il partie
des critres de renouvellement des contrats ?
H La qualit des prestations, notamment en matire de scurit, est rgulirement value par des spcialistes internes du mtier concern, ou par le responsable technique
du contrat.
1
Pour plus de dtails sur lappel doffres, les modalits de choix, et la rdaction de contrats quitables,
voir le Cahier de la scurit industrielle la sous-traitance, guide daide la dcision [ICSI 2008].
86
H Une revue des contrats est rgulirement effectue par lensemble des services
parties prenantes (maintenance, exploitation, achats, scurit), et associe pour chaque
contrat lentreprise concerne.
Par exemple
Les indicateurs de qualit de la prestation sont examins, et les actions correctives ventuellement ncessaires sont dfinies.
87
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
88
6.4
le logement,
la mise disposition de locaux comprenant bureaux, sanitaires, douches,
rfectoire. . . (base de vie des entreprises extrieures),
les formalits daccs au site, le contrle des habilitations, ventuellement
associ une visite mdicale,
la formation spcifique la scurit,
la mise en place des plans de prvention,
la mise disposition dquipements particuliers,
laccueil technique par le service donneur dordres,
lattitude des salaris du donneur dordres vis--vis des sous-traitants,
les conditions du repli de chantier,
la gestion des dchets de chantier et des contenants,
le bilan aprs intervention.
H Des indicateurs sont mis en place pour valuer la qualit de la prestation daccueil.
Questions
Quelle proportion du temps des prestataires est passe en attente ?
Quelles difficults sont rencontres en matire de restauration, sanitaires, etc. ?
H La connaissance par les prestataires des bonnes pratiques dautres sites est
utilise comme source de suggestions.
H De quels interlocuteurs de lentreprise donneuse dordres disposent les prestataires
intervenant en dehors des heures de jour ?
H Un accident affectant un prestataire est-il trait de la mme faon quun accident
dun salari du donneur dordres ?
89
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
90
6.5
Alas, fortuits
Conception
Conditions
de
passation
des
marchs
Mise disposition
Anticipation
Ralisation
Analyse
Prparation
REX
REX
F i g u r e 6.1 Des enjeux FHOS toutes les tapes de la maintenance
Des questions
H Un membre du comit de direction a-t-il la responsabilit globale de la politique
darrt du site ?
HH Un chef darrt est-il nomm pour organiser la prparation, le droulement, et
le REX de larrt ?
91
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
Questions
A-t-il une bonne exprience des arrts antrieurs ? Dispose-t-il des REX correspondants ?
A-t-il le statut et lautorit ncessaires ?
La prparation de larrt
HH Une quipe multiprofessionnelle de prparation darrt est dtache longtemps
lavance.
Questions
Lquipe de prparation darrt associe-t-elle la conduite, les mtiers de la maintenance, lingnierie de site, le service charg de la scurit ?
Lquipe de prparation darrt dispose-t-elle de comptences et moyens logiciels de planification des activits de maintenance ?
Dispose-t-elle de la documentation jour, notamment PID (schma des tuyauteries et caractristiques de linstrumentation) ?
Dispose-t-elle de lhistorique des incidents techniques survenus depuis le dernier
arrt ?
Dispose-t-elle de locaux adapts ?
HH Les conditions de mise disposition, les consignations font lobjet dune tude
pralable par la conduite, en phase de prparation.
H Les chargs daffaires des diffrents mtiers de maintenance qui assurent linterface
avec les prestataires ont une vision globale du droulement planifi de larrt.
92
93
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
Le droulement de larrt
H Un ou plusieurs prventeurs sont-ils prvus sur le terrain ?
H La coordination des travaux relve-t-elle bien des attributions de la maintenance
(ou, le cas chant, des travaux neufs) ?
H La dlivrance des documents dintervention, permis de travaux, documents de
consignation est-elle fluide ?
Questions
Des files dattente importantes sont-elles observes ?
Les procdures, les logiciels, la disposition des locaux pourraient-ils tre amliors ?
Le mode de dlivrance des documents est-il compatible avec la srnit en
salle de contrle ?
HH La signalisation, ltiquetage, les accompagnements fournis, la qualit des cheminements et de lclairage permettent-ils aux prestataires de se dplacer et de se
reprer de faon sre ?
Questions
s Lidentification des matriels concerns par une intervention de maintenance
est-elle faite conjointement avec un membre de lquipe de conduite ?
La prsence de lexploitant est-elle systmatique lors de louverture de circuits
prsentant des risques pour les intervenants ?
HH Un bilan gnral de larrt est-il effectu afin de dfinir des actions damlioration ?
Questions
Ce bilan est-il discut en comit de direction ?
Les voies de progrs envisages comportent-elles une rflexion sur la politique
industrielle et les relations avec les entreprises prestataires [* Fiche 6.3 Les
achats et la politique industrielle de sous-traitance] ?
H Les REX des arrts antrieurs sont capitaliss sur au moins 12 ans et mis la
disposition de lquipe prparant chaque nouvel arrt.
95
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
96
6.6
HH Les flux de matires ou de dchets risques font lobjet dune analyse des tches
critiques et des procdures ncessaires.
Questions
Les vnements indsirables les concernant sont-ils analyss ?
Certaines oprations de mise en stock ou en dchets ncessitent-elles un contrle
et une autorisation pralables ?
97
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
98
7
La gestion du changement
o r s d e to u t p r o j e t de c o n c e p t i o n de nouvelles installations ou de
modification importante, la dimension FHOS est prise en compte.
99
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
Le dmarrage donne lieu une valuation FHOS (notamment les difficults rencontres) et des mesures correctives ventuellement. Une nouvelle valuation
est faite trois six mois aprs le dmarrage.
Dans ce chapitre
Fiche 7.1 : Quelle gestion des modifications et investissements ?
Fiche 7.2 : Quelle conduite du changement organisationnel ?
100
7.1
101
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
HH Une rflexion de type ergonomique est conduite sur la conception des installations (accessibilit des organes, accs linformation. . .).
HH Une rflexion de type ergonomique est conduite sur la conception du systme
de contrle commande et la prsentation de linformation.
HH Une rflexion prcoce a lieu sur lorganisation du travail, avec une simulation
de la ralisation des tches critiques.
HH La formation des quipes est prvue suffisamment tt avant le dmarrage.
H La disponibilit de lingnierie et des fournisseurs est organise pour la phase de
dmarrage.
H Une valuation de lensemble du processus est ralise quelques semaines aprs le
dmarrage.
102
7.2
103
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
Lorsquun changement organisationnel est prvu, une conduite de projet est mise en
place sur le site.
Plus prcisment
Une information-consultation du comit dtablissement et du CHSCT a lieu.
Un recensement pralable des tches critiques est effectu. Une simulation de
leur ralisation selon la nouvelle organisation a lieu.
La nouvelle organisation est-elle susceptible de mettre mal des boucles de rgulation informelles qui existaient auparavant ? De dresser des catgories les unes
contre les autres ?
Les modifications techniques ncessaires pour accompagner la nouvelle organisation sont values (ajout dautomatismes, motorisation de vannes. . .). Lanalyse de risques est actualise cette occasion.
Une valuation des collectifs et mtiers les plus affects est conduite.
Les volutions prvisibles de la pyramide dge par mtier sont anticipes.
Les dispositifs de formation des personnes concernes sont tudis et mis en
uvre de faon prcoce.
Les premires semaines de la nouvelle organisation sont values.
104
8
La gestion des carrires et des comptences
Dans ce chapitre
Fiche 8.1 : Quelles contributions de la gestion des ressources humaines la
scurit industrielle ?
Fiche 8.2 : Quelles politiques de formation ? Quel accueil des nouveaux ? Quel
accompagnement des dbuts de carrire ?
Fiche 8.3 : Quelles mises en situation simules ?
105
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
106
8.1
107
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
H Aprs un accident, la DRH contribue la mise en uvre dun soutien non seulement
la victime et ses proches, mais galement lensemble des membres de lquipe
concerne.
HH La DRH soutient la gestion locale des ressources humaines par les managers,
notamment pour la mise en place dun style directif-participatif [* Fiche 4.3 Quelle
articulation du directif et du participatif ?] ?
Questions
La DRH constitue-t-elle une ressource pour les managers qui rencontrent des
difficults dans la gestion du personnel de leur service ?
La DRH conduit-elle des actions avec lencadrement de terrain lorsquil apparat dans un secteur un turn-over excessif ?
Soutient-elle la rflexion des managers de terrain sur une formation gradue des
membres de leurs quipes ?
H Une rflexion est mene sur lintgration de la scurit industrielle dans laccueil
des nouveaux embauchs et la structuration des dbuts de carrires [* Fiche 8.2
Quelles politiques de formation ? Quel accueil des nouveaux ? Quel accompagnement
des dbuts de carrire ?].
H La DRH contribue au dialogue social autour de la scurit industrielle et au
fonctionnement du CHSCT [* Fiche 5.2 Quel fonctionnement du CHSCT ?].
108
109
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
110
8.2
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
peu forms la prsence sur le terrain, au dialogue avec les oprateurs, et aux
tches de management. Si cela conduit des difficults relationnelles au cours
des premiers mois, ils peuvent tre amens prendre leurs distances avec le
terrain, et se replier sur des activits de bureau et sur une attitude prescriptive.
Des obstacles aussi banals que la non-fourniture dune combinaison de travail
ou la non-matrise de lusage des EPI contribuent acclrer cet loignement.
Les oprateurs destins la conduite en salle de contrle sont parfois directement affects ce poste sur la base de leurs connaissances thoriques, sans
effectuer pralablement une priode comme oprateurs extrieurs (rondiers)
sur les installations. Or la connaissance de la configuration spatiale des installations et des conditions de droulement des oprations est une composante
essentielle dune coordination sre entre la salle de contrle et les rondiers.
Laccueil par le mtier, sous la forme de compagnonnage par un professionnel
expriment, est un puissant moyen de mise en place des rgles du mtier, en
particulier en matire de scurit. Mais le tuteur na pas ncessairement une
pleine conscience des connaissances quil met en uvre et des circonstances qui
peuvent favoriser la transmission. Une prparation au tutorat peut tre ncessaire.
Un contrle des acquis lissue de la formation peut tre mis en place.
s Le remplacement de professionnels partant la retraite par des jeunes est suffisamment anticip.
Question
Existe-t-il une priode suffisante de recouvrement ?
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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
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H Un responsable de la formation continue la gestion doprations rares ou dincidents est identifi pour chaque unit.
Question
Quel temps annuel chaque quipe peut-elle consacrer un entranement la
gestion doprations rares ou dincidents ?
Un moniteur de plonge rpte chaque semaine la piscine la conduite tenir en cas de syncope dun
membre de sa palanque.
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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
HH Les leons tires dun exercice sont utilises pour amliorer le suivant, et ont
aussi des consquences sur lexploitation quotidienne de lunit.
Question
Le CHSCT est-il associ au REX sur les exercices de crise ?
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H Les informations issues des exercices de crise sont capitalises avec lensemble du
processus de REX sur les vnements.
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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
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9
Du diagnostic laction
Il appartiendra aux responsables de dfinir ensuite les mesures qui leur semblent
susceptibles de faire progresser la culture de scurit du site. Les critres de choix
sont multiples :
H Il est possible que lurgence dun petit nombre dactions simpose, du fait de la
gravit de quelques constats, et de lexistence de solutions rapidement efficaces.
HH Certaines modalits daction seront privilgies, parce quelles permettront
tous les acteurs de voir une amlioration significative dans un dlai raisonnable.
Par exemple
Il vaut mieux boucler rapidement le cycle complet danalyse et de traitement
sur un nombre limit de tches critiques que de lancer une opration de longue
haleine sur toutes en parallle.
H Certaines formes daction pourront tre choisies parce quelles sont en phase avec
des chances du site (dparts en retraite massifs, investissement, arrt dcennal. . .).
Quelques suggestions peuvent tre faites sur les modalits de conduite des changements qui seront dcids :
H Dfinir linstance qui animera lensemble de la dmarche, maintiendra la dynamique, diffusera les informations, alertera au besoin le comit de direction sur les
difficults rencontres.
119
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
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Abrviations
CARSAT
CE
CHSCT
DP
DREAL
EPI
FHOS
GEc
Groupe dchange
GIE
HAZOP
ILO OSH
ISRS
OHSAS
PID
POI
PPI
PUI
REX
Retour dexprience
RH
Ressources humaines
SMS
TF
TRIR
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Bibliographie
123
Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser
Tazi, D. (2010). Externalisation de la maintenance et scurit : une analyse bibliographique. Cahiers de la Scurit Industrielle numro 2010-09, Institut pour
une Culture de Scurit Industrielle, Toulouse. ISSN 2100-3874. Disponible lURL :
http://www.icsi-eu.org/. 85
Zwarterook, I. (2010). Les risques et pollutions industriels sur le territoire dunkerquois : des perceptions la concertation . Cahiers de la Scurit Industrielle
numro 2010-07, Fondation pour une Culture de Scurit Industrielle, Toulouse,
France. ISSN 2100-3874. Disponible lURL : http://www.foncsi.org/. 3
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